压疮预防及护理流程

压疮预防及护理流程（共11篇）

1.压疮预防及护理流程 篇一

压疮易发难治，但压疮是可以预防的。预防压疮要做到以下几点：①教育病人认识压疮发病机制，认识防压的重要性。②建立感觉代偿功能。③进行系统的防压训练，养成防压习惯。④运用防压、减压辅助器具：⑤经常检查，早期发现。

预防经验，归纳为以下四句话：认识病因，自觉防治；减少压迫，身不离垫；定时翻身，变换体位；天天检查，早期发现。这四句话易懂易记，可作为预防压疮的要点。

（一）护理目标

1、预防褥疮的发生或恶化。

2、促使褥疮伤口愈合。

（二）护理措施

1、预防褥疮

（1）促使病人活动或移动。不能移动的病人，协助其翻身，每2小时一次；稍能活动的病人鼓励在床上活动，或在家属帮助下进行肢体锻炼。

（2）指导病人正确的翻身方法，勿拖动，以免摩擦使皮肤破损。

（3）久卧或久坐时，应在骨突处置小垫，以防局部受压，可用纱布垫架空脚跟。

（4）每天用红花乙醇按摩骨突处，预防褥疮的发生。

（5）保护皮肤清洁，每天用温水拭净皮肤，对被排泄物和汗液弄脏的衣服应及时更换。皮肤干燥者可用滋润霜涂擦。

（6）必要时可用水垫或气垫床。

（7）给予充足的营养。给予高蛋白。高热量饮食，不能进食者可用鼻饲法或静脉外营养。

2、促使褥疮愈合

（1）Ｉ期褥疮：用红花乙醇按摩局部皮肤，每天２次。应用气垫架空淤血部位，避免局部再受压，指导病人在床上进行肢体锻炼。

（2）Ⅱ期褥疮；用红汞涂擦破溃处，以收敛皮肤，促进局部皮肤愈合。或用鸡蛋膜覆盖破溃处。有水泡者用无菌针筒抽吸水泡内液体，消毒针眼处并用无菌纱布覆盖。

（3）Ⅲ、Ⅳ期褥疮：应伤口换药。选择合适的敷料盖住伤口，在伤口处直接加压。以免病人出血不止（肝癌病人凝血功能差）。每日用油性抗生素伤口换药，并观察伤口愈合情况，如一星期内无好转可作伤口细菌培养，以寻找敏感抗生素。

褥疮（又称压疮，压力性溃疡）是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。皮肤褥疮在康复治疗、护理中是一个普通性的问题。临床分期 按成过程分为三期

其形成过程分为红斑期、水泡期和溃疡期三期。褥疮的预防极为重要，主要以精心护理为基础。不同分期的症状说明：

褥疮I度（红斑期）：全身的受压部位表现为局部瘀血，皮肤呈现红斑。若在此期除去压力此改变在48小时内消失。

褥疮II度（水疱期）：受压部位出现大小不等的水泡，皮肤发红充血，用手指压时不消退。

褥疮III度（浅溃疡）：溃疡不超过皮肤全层，因溃疡基底部缺乏血液供应，呈苍白色，肉芽水肿，流水不止。

褥疮IV度（深溃疡）：涉及了深筋膜和肌肉，受累组织因缺血而坏死呈黑色，因细胞的感染，病变常侵犯骨质，形成骨膜炎或骨髓炎。1．药物治疗

（2）碘酊具有使组织脱水促进创面干燥、软化硬结构的作用。将碘酊涂于创面，每日2次。2.分期治疗

一期的临床表现以局部皮肤暗红色、肿胀、灼热、疼痛为主症，皮肤的完整性尚未破坏，及时治疗，有望完全恢复正常而不溃烂，这就是褥疮一期的表现。治疗应首先应增加患者的翻身次数，以改善局部血液循环，纠正缺血缺氧，还要尽可能去除导致褥疮的病变因素。其次用过氧化氢液擦拭创面，再用生理盐水清洗创面，用75%酒精消毒褥疮周围皮肤，再用无菌纱布覆盖。

二期的临床表现是以局部皮肤紫红色、水肿为主症。瘀血久滞可成瘕，所以也每见皮下硬结；水肿甚时可使皮肤变薄，故又常见出现水疱，水疱不小心极易破溃，从而又可引发感染。此期治疗应注意保持皮肤洁净，严防引起感染。未溃破的水疱要尽量减少摩擦，以防破裂；大水疱可用注射器抽取疱内液体，以保护皮肤不受损伤。此期又称炎性浸润期，说明最易引起感染，如有感染，可静脉滴注有效抗生素。先用生理盐水清洗创面，有水泡未破者，则用无菌注射针头将水泡刺破，再将消毒纱布浸入新液中，取两层纱布敷于创面，每3—4小时用注射器抽取药液滴于敷料之上，以保持覆盖伤口的纱布湿润。提示：尽量保护好表皮，所用纱布应采用无菌医用纱布；使用新液之前先用生理盐水将创面洗干净；采用软枕或垫圈将患处腾空，避免纱布覆盖处拖拉、受压。再次换敷料时可用生理盐水将纱布再次湿润后揭下，防止敷料与创面发生粘连。

治疗炎性浸润期压疮患者，临床多用0．5%碘伏消毒，使创面干燥，但此法容易使伤口脱水，不利于上皮细胞生长，易使生物活性物质丢失，减慢愈合速度。不覆盖纱布则容易造成皮肤与床铺等形成擦伤，覆盖纱布又容易导致敷料与创面粘连，再换药时易导致机械损伤，增加患者疼痛感，甚至会扩大创面。目前认为，在无菌条件下持续湿润，有利于创面上皮细胞生成，加速坏死组织脱落，显著促进肉芽组织生长和创面的愈合。所以持续湿敷的方法适合用于治疗炎性浸润期压疮。

三期又称浅度溃疡期，是褥疮比较严重的阶段，治护均较困难。由于褥疮早期失于发现，加之以后又治不如法，致使病变局部表皮水疱逐渐扩大，以致破溃暴露出真皮，真皮极易感染，感染后原有的黄色渗出液表面可有脓液覆盖，并逐渐形成溃疡，开始出现疼痛。治疗首先应用防褥疮气垫床并2h翻身1次，避免受压，保持皮肤干燥、清洁，床单清洁、平整无皱褶。再有效地抗感染，以防病情继续发展。使用足量有效的抗生素的同时，局部每天换药2次，换药时遵循无菌技术操作规程。上午先用双氧水、0．2‰呋喃西林溶液清洗褥疮创面，若有坏死组织先剪去后再清洗，局部均匀涂碘伏，用频谱治疗仪局部照射20min，最后覆盖无菌纱块。下午常规清刨及频谱照射后，用浸有新液的纱块贴在创面上，再覆盖无菌纱块。当创面逐渐缩小，不宜再用纱块时，直接将新液滴于创面。碘伏溶液由碘和载体结合而成，对细菌、芽孢、病毒、真菌、霉菌孢子及原虫均有较强的杀灭作用，对皮肤黏膜无刺激性。新液则具有通利血脉，养阴生肌的作用，能促进血管新生，促进肉芽组织生长，改善创面微循环，加速病损组织修复及增强机体免疫功能．临床土主要用于各类溃疡创面的愈合。用频谱仪照射有利于血液循环，消炎镇痛。此法污疗褥疮治愈率高，疗程短，促进肉茅组织生长，使用方便，无副作用，促进愈合，是治疗褥疮的较好方法。

四期处理原则是清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长，先用生理盐水清洗创口，再用络合碘对创口消毒。适当清创清除坏死组织，可用外科法、机械法及化学酶法、自溶法等。外科扩创是最有效的方法，锐物清创最迅速，可用手术刀或剪子除去腐肉及痂直至暴露健康组织后使用新液。主要是快速促进创口的修复。当使用了康复新湿敷后,渗液逐渐减少，周围红肿消退后结痂形成。随着治疗次数的增加,局部症状改善明显。3．物理疗法

①氧疗利用纯氧抑制创面厌氧菌的生长，提高创面组织中氧的供应量，改善局部组织代谢。氧气流吹干创面后，形成薄痂，利于愈合。方法：用塑料袋罩住创面，固定牢靠，通过一小孔向袋内吹氧，氧流量为5－6L/分钟，每次15分钟，每日2次。治疗完毕，创面盖以无菌纱布或暴露均可。对分泌物较多的创面，可在湿化瓶内放75%酒精，使氧气通过湿化瓶时带出一部分酒精，起到抑制细菌生长，减少分泌物，加速创面愈合的作用。

②气垫床疗法：使用气垫床的普及率低也不能从根本上解决问题。且气垫床移动使用不便，价格昂贵，透气性差，易导致病人皮肤因汗液潮湿粘连，病人背部有不舒适感，长期耗电、有噪音，令病人烦躁，影响休息。绝大部分气垫床对褥疮无任何治疗功效。

③人工护理 ：每1～2小时定时对病人进行翻身，按摩受压皮肤，劳动量大，需要护理人员有高度责任心；定期为病人清洁皮肤，实际护理中，由于病人行动不便，很难保证皮肤清洁。

④紫外线光疗法： 理疗目的:小剂量紫外线通过直接杀菌作用,刺激损伤部分细胞释放出刺激生长因子及加强正常细胞的代谢功能,从而达到促进创面愈合的目的.大剂量紫外线照射可通过强红斑量反应控制感染,促进坏死组织蛋白质分解脱落,从而达到创面清洁,有利愈合的目的.4．外科手术

对大面积、深达骨质的褥疮，上述保守治疗不理想时，可采用外科治疗加速愈合，如手术修刮引流，清除坏死组织，植皮修补缺损等。

护理

（1）主要原则是定期翻身、减压，强调体位及翻身，经常更换体位，每2～3h翻身一次，局部可使用气垫、气圈等。对长期卧床的患者，最好使用翻身床、褥疮防治气垫床。翻身床可帮助护理人员对患者进行左右翻身，三折板翻身床翻身时减少了对病人皮肤的摩擦，可以有效减轻病人受压迫皮肤的损伤，对恢复褥疮病有显著效果。变换体位。褥疮防治气垫床系由双气囊构成，通过交替充气和排气，帮助患者缓慢翻身，从而避免局部长时间受压，起到有效改善受压部位血液循环，防止褥疮发生或发展的目的。临床上，我院对长期卧床的患者（尚未发生褥疮），使用翻身床和褥疮防治气垫床，尚无一例发生褥疮。（2）保持床铺平整、清洁、干燥、无碎屑也是防治褥疮的重要环节，同时也要保持患者的皮肤清洁和干燥。一般情况下，定时采用50%酒精按摩骨骼凸出部位的皮肤，如骶尾部、髋部、枕部、肩胛部、肘部、足跟等，以促进局部血液循环，避免或减少褥疮的发生。（3）补充营养、保持高蛋白饮食，防止机体分解大于合成，以促进伤口愈合，收到比较理想的康复疗效。（4）除局部换药外，配合红外线照射。照射距离离患处约30cm，每日1～2次，每次30min，也能取得显著效果。照射时应随时观察局部情况，以防烫伤 疾病预防

1、勤翻身

实施有效到位的翻身来间歇性地解除局部压迫，是预防褥疮最为有效、关键的措施。一般卧床病人每1—2小时翻身一次，发现皮肤变红，则应每小时翻身一次，左、右侧卧、平卧、俯卧位交替进行，并用软枕、气枕、水枕、气垫圈、海绵圈等垫在骨突出部位，可起到局部悬空、减轻压力作用。坐轮椅的病人可在足底放一个海绵垫，臀下软枕（垫）或创生源防褥疮垫，每15—20分钟变换重心1次，应阻止病人长时间坐轮椅（2小时以上），在可能的情况下，让病人站立，行走10分钟。

2、正确实施按摩

平卧时，将手放入臀下，掌心向下向上均可。充分感受皮肤温度和受压力情况，并上按摩皮肤5分钟，每20分钟重复一次。左、右侧卧时，侧身要侧到位，半平半侧（斜侧）应用软枕支撑腰背部，对皮肤颜色、温度、质地正常的受压部位可用50%红花酒精倒入掌心，两侧由轻→重→轻按摩5—10分钟；发现皮肤变红，则不宜进行皮肤按摩，可悬空压红部位，一般解除压力30—40分钟后皮肤颜色可恢复正常。皮肤持续发红、发绀、更不宜按摩、以免加重损伤。

3、床褥、床单的要求

卧床病人的床褥要透气，软硬适中、吸水性好，可用气垫床（卵窝形为佳）、高密度海绵床垫，床单应为纯棉，另外在床单上可铺一条纯棉浴巾，便于更换。

床单保持平整、干燥、清洁、无皱折、无渣屑、无杂物；气垫床充气软硬要适度，过度充气反而可使皮肤受压增加。为病人更换床单时应防止拖、拉、拽，以防损坏皮肤。

4、保持皮肤清洁干燥完整

预防褥疮的方法多种多样，我们通常使用的方法是温水擦浴每天1—2次，擦洗时不可用刺激性强的清洁剂，不可用力擦拭，以防损伤皮肤。对易出汗的腋窝、腹肌沟部位，可用小毛巾随时擦拭。为防止皮肤损伤可在局部扑“强生”婴儿护臀粉或痱子粉。大便失禁者，及时洗净肛周皮肤，涂上强生婴儿护臀粉或护臀霜，即可有效防治肛周和会阴縻烂、湿疹；小便失禁者可使用bt型高颈透气接尿器；应用热水袋热敷，水温应在50℃，并用毛巾包好，热敷时间30分钟，应经常观察热敷部位皮肤情况，不能长时间在一个部位热敷，以防烫伤。用冰袋降温时，冰袋应放在颈部两侧、腋窝、腹股沟处。冰敷时间以10—30分钟为宜，放置时间不可过长，以防冻伤。

5、加强营养

①给予高蛋白、豆类。②多食用植物油，有润肠功效，利于缓解便秘。③选用富含植物纤维的食物如粗粮、蔬菜、水果、豆类等。④食用富含维生素b1的食物瘦肉、动物内脏、新鲜蔬菜等。⑤多食果汁、新鲜水果、果酱、蜂蜜等刺激肠蠕动。⑥多喝水、饮料，以免大便干燥。⑦必要时少食多餐，以利消化吸收。⑧凡伴有消化不良、肠炎、腹泻、便秘的病人，宜多食用酸奶。

6、早发现，早治疗

褥疮早期皮肤发红，采取翻身、减压等措施后可好转。当皮肤出现浅表溃烂、溃疡、渗出液多时就应及时到医院接受治疗。

2.压疮预防及护理流程 篇二

1 压疮的发生是一个渐进的过程, 依据组织损害程度可分为三期

淤血红润期:也称Ⅰ度压疮, 表现为受压部位皮肤呈暗红色, 并伴有红、肿、热、痛, 皮肤感觉麻木。判断标准为:解除局部的压力30 m in后, 皮肤颜色不能恢复正常。该期损伤仅限于表皮。

炎性浸润期:也称Ⅱ度压疮, 此期损伤至皮下脂肪层, 受损皮肤呈紫红色, 皮下有硬结。皮肤因水肿而变薄, 并有炎性渗出, 形成大小不一的水疱。水疱破溃后, 表皮脱落形成潮湿红润的溃疡面。

溃疡期 (浅度) :也称Ⅲ度压疮, 此期浅层组织感染、化脓, 脓液流出后, 形成溃疡。

溃疡期 (深度) :也称Ⅳ度压疮, 此期较严重, 全层皮肤及骨骼、肌肉及肌腱、韧带等发生坏死, 溃疡可深达骨面, 坏死组织发黑, 脓性分泌物增多, 有臭味。若细菌及毒素侵入血液循环还可发生败血症和脓毒血症, 危及生命。

2 压疮发生危险性的评估

2.1 危险因素

活动受限:是发生压疮的一个重要因素, 也是发生压疮的独立危险因素。

意识状态改变或感觉障碍:患者意识改变后不会主动改变体位。意识模糊、混乱或昏迷的患者自理能力下降, 皮肤破溃的可能性增加。皮肤感觉功能障碍, 此时患者对感觉、不舒适的症状不敏感, 而对压力刺激不敏感, 不会及时移动身体缓解压力, 因而容易发生压疮。

营养不良或水代谢紊乱:营养状况是影响压疮形成的一个重要因素。长期营养不良, 肌肉萎缩, 皮下脂肪变薄, 皮肤与骨骼间的填充组织减少, 压疮发生的危险性增加。过度肥胖者卧床时体重对皮肤的压力大, 也容易发生压疮。机体脱水时皮肤弹性变差, 在压力或摩擦力的作用下容易变形, 而水肿的皮肤由于弹性、顺应性下降, 更容易损伤。

皮肤受潮的刺激:大小便失禁, 伤口分泌物增多, 出汗等使皮肤潮湿, 皮肤防御能力下降, 细菌容易繁殖, 皮肤容易发生破溃和感染。

体温升高:体温升高, 机体新陈代谢增高, 细胞对氧的需要增高, 使已有的组织缺氧更加严重。

应用矫正器械:矫正器械对肢体产生压力, 粗糙的表面摩擦皮肤, 容易使肢体血液循环受阻, 而发生压疮。

全身缺氧:慢性阻塞性肺疾患、CO中毒等患者由于机体处于缺血、缺氧状态, 局部组织受压后则容易发生压疮。

2.2 高危人群

压疮易发生的高危人群包括老年人、瘦弱者、营养不良、贫血者、糖尿病者、肥胖者、意识不清和服用镇静剂者、瘫痪者、水肿者、发热者、大小便失禁者、因医疗护理措施限制活动者。

2.3 易发部位

以枕外粗隆、脊椎体隆突处、肩胛部、骶尾部、足跟、足趾部、踝部、肋骨、耳部、膝关节处、男性外生殖器、女性乳房、髂前上棘常见。对压疮易发部位要做到勤查看, 勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理、勤交班, 加强护理。

3 压疮预防

3.1 保护皮肤, 避免局部长期受压。应鼓励和协助卧床患者经常更换体位, 至少每2 h翻身1次, 必要时每小时翻身1次。避免摩擦力和剪切力, 翻身时勿拖、拉、推, 以免损伤受压处皮肤, 在易受压部位垫软枕等[1]。对消瘦患者, 在骨隆突处垫软枕, 降低骨隆突处局部皮肤压力。注意软枕要足够大, 以免影响局部血运。受压部位皮肤发红时, 翻身后用红花油倾倒于手掌中少许, 用手掌的大鱼际部位向心性进行按摩受压皮肤10 m in～15 m in, 也可以用按摩精油、痱子粉按摩[2]。保持皮肤干燥清洁, 翻身后观察受压部位, 记录局部皮肤情况, 每日早、晚用温水擦浴并按摩1次, 保持润洁。加强对会阴部、腋窝等部位的清洁护理, 擦洗时, 水温适宜, 用力得当, 避免皮肤烫伤、搓烂。床单位应保持柔软、平整、无皱褶, 清洁、干燥、无渣屑。大小便失禁的患者, 尽量减轻局部皮肤的刺激, 正确使用便器, 以防擦伤皮肤。大小便后应及时冲洗并擦干, 可涂油或痱子粉等[3]。

3.2 促进皮肤血液循环, 常翻身可避免局部皮肤持续受压, 有效改善受压部位皮肤的血液循环及缺氧状况。进行局部按摩, 以改善局部血液循环, 按摩时动作要轻柔, 避免损伤受压皮肤, 每次10 m in, 每日2～4次。应避免对骨骼隆起处皮肤和已经发红的皮肤进行按摩, 以免加重皮肤损伤。

3.3 加强营养, 给予高维生素、高蛋白、易消化的食物。

4 压疮的护理

Ⅰ度压疮, 皮肤受压而出现红、肿现象。措施:积极祛除病因, 减少局部受压, 避免摩擦、潮湿等刺激, 保持皮肤润洁, 增加患者翻身次数。改善组织代谢, 应用湿热敷、红外线照射, 20～25 m in/次, 2次/d, 可有效改善受压部位血液循环。由于此时皮肤已经受损, 故不提倡局部按摩, 防止造成进一步的损害。此期是压疮治疗的重要时期, 如护理得当, 可有效防止压疮进一步加重。

Ⅱ度压疮, 受压皮肤为紫色即红肿不退, 有水疱形成和表皮的破损。措施:保持局部皮肤润洁, 避免继续局部受压。改善局部皮肤血液循环, 使用0.9%生理盐水清洗, 0.2%碘伏消毒, 对较大水疱消毒皮肤后, 用无菌注射器将疱内液体抽出, 涂以0.1%氯已定或0.02%呋喃西林溶液, 用无菌纱布覆盖包扎, 保持创面干燥。新鲜创面未感染, 有分泌物时, 采用0.9%生理盐水清洗、消毒治疗, 使用适当抗感染药物。避免局部应用抗生素, 以免影响肉芽组织生长。如护理到位, 治疗及时, 此期压疮可有效地转归。

Ⅲ度或Ⅳ度压疮, 此期以解除压迫, 控制感染, 去除坏死组织和促进肉芽组织的生长为治疗护理原则。措施:可用无菌生理盐水清洗伤口, 动作要轻柔, 避免损伤新的肉芽组织。换药包扎, 临床上常用一些特制的薄膜、敷料来覆盖创面, 适用于局部有渗出的压疮。一些溃疡专用的抗菌贴如银离子敷贴, 有特殊的抗菌颗粒, 可起到杀菌的作用。大面积的压疮或久治不愈者可考虑手术清除坏死组织, 行皮瓣移植, 以促使伤口愈合。

参考文献

[1]李星, 万虹.不宜翻身病人应用水垫预防压疮[J].护理研究, 2005, 19 (5B) :910.

[2]陈维英.基础护理学[M].第3版.南京:江苏科学技术出版社, 1996:98-99.

3.压疮的预防及护理 篇三

【关键词】 压疮；预防护理

文章编号：1004-7484（2013）-12-7622-02

1 定 義

压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。

2 好发人群及部位

松原市中医院推拿按摩科赵东奇压疮多发于长期卧床、脊髓损伤、慢性神经系统疾病（主要为脑血管疾病）、体质虚弱、各种消耗性疾病及老年患者。若有低蛋白血症、大小便失禁、骨折、营养不良、缺乏维生素、吸烟等更易发生。好发部位有：①仰卧位时好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处尤其好发于骶尾部。②侧卧位时好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。③俯卧位时好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。④坐位时好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。

3 压疮的分度

3.1 可疑深部组织损伤 皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。

3.2 压疮Ⅰ期 在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑，但皮肤完整，深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同。局部有红、肿、痛、麻木感。

3.3 压疮Ⅱ期 局部皮肤紫红色，皮下有硬结、有水疱易破损；表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水疱或表浅的溃疡。

3.4 压疮Ⅲ期 全层伤口失去全层皮肤组织，除了骨肌腱或肌肉尚未暴露处，可见皮下组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦道。浅表溃疡，有黄色渗液，感染时有脓液，疼痛。

3.5 压疮Ⅳ期 全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨头、肌腱或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂，有潜行、窦道。感染向周边、深部扩散，可深达肌层、骨面，坏死组织发黑，有臭味，可致败血症。

3.6 不可分期压疮 全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐烂（黄色、黄褐色、灰色、绿色、褐色）和痂皮（黄褐色、褐色、黑色）覆盖。

4 压疮的预防与护理措施

4.1 压疮的预防

4.1.1 减轻压力解除压迫是预防压疮的主要原则，又是治疗压疮的先决条件。尽管各种坐垫、床垫及支具不断改进，各种翻身床、气垫床的应用取得较好的效果。但最基本、最简单有效的预防措施是护理人员给病人翻身。翻身方法：对于病情稳定者定期给予翻身，采取翻身循环卧位，即翻身间隔时间根据局部受压和肢体的情况，每2h一次，严格按时间进行。翻身交替顺序为：右侧位30，一左侧位30，一平卧位，并配合软垫垫起，每种卧位持续1-2h，可相应保证了枕部、肩胛部、髂嵴、股骨粗隆、骶尾部及足跟的有效血液循环，从而减小易发部位的压疮的风险。

4.1.2 保持床单位平整、干燥、无褶皱，并使患者舒适。

4.1.3 皮肤清洁 温水擦浴每天1-2次，擦洗时不可用力以免损伤皮肤。

4.1.3 营养支持 压疮出现的主要因素之一就是营养不良。此时患者肠内营养出现不良的状态此时需要及时的给患者供应静脉营养，因为胃肠内的营养要全面，此时可以给患者进食一些富含锌、钙和高维生素、高热量等物质。为患者的康复提供各种丰富的食物减少压疮的发生，提高皮肤的抵抗能力。

4.2 压疮的护理

4.2.1 医护人员在治疗压疮时，要坚持综合的治疗方法，在对患者进行局部治疗时还要加强对全身的治疗的方法，通过对患者的创面的部位进行无菌条件下的湿润可以促进上皮组织的形成，通过组织的生长和创面的愈合可以促进压疮的创面的湿润的程度，促进上皮组织细胞和创面肉芽组织的愈合。通过临床调查发现，患者反映通过湿润疗法可以促进治疗时间的缩短同时可以减少换药的次数。在治疗的过程中通过采用多种敷料，促进皮肤局部供血量的增加，从而提高局部的湿润度，通过对皮肤分泌物的吸收保证皮肤正常的PH值可以降低压疮出现的概率。如果上述情况还是不能解决问题，就需要采用外科手术来治疗，从而加速皮肤的愈合。

4.2.2 物理疗法 医护人员为了降低患者发生压疮的发生的概率，可以通过物理疗法，促进患者的血液的循环，通过高频治疗可以增加患者皮肤的抵抗的能力，通过高频疗法，促进患者体内已经坏死的蛋白质和脂肪出现液化，以此加强创面的愈合。

4.2.3 心理护理 患者在患有压疮时一般都有着一定的心理问题，此时医护人员需要对患者进行一定的心理开导和心理护理是非常必要的。病人在得知病情之后会产生抑郁，此时医护人员要对患者积极的讲解压疮等有关疾病的治疗方法和解决措施降低患者心理焦虑状况，并且通过压疮知识的治疗降低压疮的复发率。

5 护理体会

作为一名护理人员要有高度的责任心，密切观察患者的病情变化，及早发现问题，及时采取有效措施，尽可能减少患者痛苦。我们护理人员要及时评估患者的皮肤情况，向患者及家属介绍压疮的发生、发展及治疗护理的一般知识，避免压疮的发生。

参考文献

[1] 崔炎.护理学基础.人民卫生出版社，2002：157-162.

4.王倩 压疮的预防措施及护理 篇四

压疮的预防措施及护理

就读院校：宁夏医科大学

年级：2014级本科 班级：（2）班 姓名：王倩

日期:2017年8月18日

压疮的预防措施及护理

一、压疮的定义

压疮又称压力性溃疡、褥疮，是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。

二、压疮的危险因素

1、压力因素（1）垂直压力

引起压疮最主要的原因是局部组织遭受持续性垂直压力，特别在身体骨头粗隆凸出处。如果长期卧床或坐轮椅、夹板内衬垫放置不当、石膏内不平整或有渣屑、局部长时间承受超过正常毛细血管的压迫，均可造成压疮（2）摩擦力

摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层。当病人在床上活动或坐轮椅时，皮肤可受到床单和轮椅垫表面的逆行阻力摩擦，如皮肤被擦伤后受到汗、尿、大便等的浸渍时，易发生压疮。（3）剪力

所谓剪力是一个作用力施于物体上后导致产生一平行反方向的平面滑动，是由摩擦力与垂直压力相加而成。它与体位关系密切，例如平卧抬高床头时身体下滑，皮肤与床铺出现平行的摩擦力，加上皮肤垂直方向的重力，从而导致剪力的产生，引起局部皮肤血液循环障碍而发生压疮。2.营养状况 全身营养摄入不足，出现蛋白质合成减少、负氮平衡、皮下脂肪减少、肌肉萎缩，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，引起血液循环障碍出现压疮。如长期发热及恶病质等。3.皮肤抵抗力降低

皮肤经常受潮湿、摩擦等物理性刺激（如石膏绷带和夹板使用不当、大小便失禁、床单皱褶不平、床上有碎屑等），使皮肤抵抗力降低。

三、压疮的临床表现 1.易发部位

（1）仰卧位好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。

（2）侧卧位好发于耳部、肩峰、肘部、肋骨、髋部，膝关节的内、外侧及、内外踝。

（3）俯卧位好发于耳、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。2.临床分期

（2）第一期压疮（淤血红润期）——“红、肿、热、痛或麻木，持续30分钟不褪”在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。

（3）第二期压疮（炎性浸润期）——“紫红、硬结、疼痛、水疱”，真皮部分缺失，表现为一个浅的开放性溃疡，伴有粉红色的伤口床（创面），无腐肉，也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱。（4）第三期压疮（浅度溃疡期）——表皮破损、溃疡形成。典型特征：全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确，可能包含有潜行和隧道。

（5）第四期压疮（坏死溃疡期）——侵入真皮下层、肌肉层、骨面、感染扩展，典型特征：全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，伤口床的某些部位有腐肉或焦痂，常常有潜行或隧道。

四、压疮的防护措施

1、预防措施

（1）告知患者或家属可能出现压疮的危险性，讲解注意事项。（2）定时协助翻身更换体位，减轻皮肤受压，保持床单位整洁、干燥、平整。

（3）根据患者情况选择合适的防压工具如气垫床、棉垫、麦麸垫、保护膜。

（4）指导家属合理膳食，以增强营养，必要时协助胃肠外营养。（5）协助患者翻身时，避免拖、拉、推等动作。放置便器时应轻放、轻取，时间不宜过长，以防止因时间过长阻碍血流而导致组织损伤。（6）对于高危压疮的患者，应进行压疮评分，防范“患者压疮评估记录表”并进行随访记录。加强各班皮肤护理，填写翻身记录情况。

2、护理措施

（1）1期压疮 处理原则：①改变体位，每两小时翻身，避免局部组织受压。②采用红外线、紫外线或烤灯照射的物理疗法，以促进局部血液循环，③加强全身营养。（2）2期压疮 处理原则：为保护创面和预防创面感染。①水泡的处理，未破溃的小水泡应尽量减少局部受摩擦，让其自行吸收。大水泡，则应在无菌条件下，用注射器穿刺抽吸泡内渗液后，覆盖无菌辅料。②破溃创面的处理：消毒创周皮肤，清洁创面，然后根据创面有无感染，选用无菌辅料覆盖或抗生素，纱布湿料或湿润烧伤膏、多爱夫，康惠尔溃疡贴等外敷，但不主张用甲紫，一面促使感染像深部组织发展。

（3）3期和4期压疮

5.压疮的预防和护理 篇五

□ 胃肠外科

黄桂芳 王珑

压疮的预防和护理在护理领域仍是难题，且在全球范围来看压疮的发病率与15年前相比没有下降的趋势，它不仅降低病人的生活质量，而且巨大地消耗医药，同时也反映着病人在医院里所接受的整体护理的质量。

一、压疮的概念

美国的NPUAP(国家压疮咨询委员会)在 2007年2月的会议上对压疮下的定义压疮(pressure sores):是皮肤和/或皮下组织的局部损伤，通常发生在骨突出处，是压力的损伤结果，或者是压力和剪切力和/或摩擦力的共同作用结果。

二、压疮的病理学

压疮的病理实质是:受累部位皮肤软组织的缺血缺氧性坏死.一般认为≥毛细血管平均压4.27kPa(32mmHg)的持续压力,即能引起内皮细胞损伤及血小板聚集.形成微血栓而影响组织血供，导致组织缺氧。

三、压疮的危害

增加病人痛苦，降低病人生活质量；增加经济负担；影响病情，引起脓毒败血症，甚至危及生命。发生压疮的老年人比无压疮的老年人，死亡率增加4倍，如压疮不愈合，死亡率增加6倍。

四、引起压疮的原因

（一）局部性因素

1、压力

压力(主要指垂直压力)是导致压疮发生最重要的因素。压力主要施加于骨的突起部位，是否发生压疮与受压的持续时间密切相关。事实证明，只要施加足够的压力，并有足够长的时间，任何部位均可发生压疮。一般认为≥毛细血管平均压4.27kPa(32mmHg)，即可阻断毛细血管对组织的灌注，导致组织缺氧。Cinsdule提出，在9.3kPa(70mmHg)压力下组织持续受压2小时以上，就能引起组织不可逆损伤。

2、剪切力

剪切力是指不同层次或部位的组织发生不同方向运动时产生的一种力，是引起压疮的第二大因素。剪切力的发生与体位关系密切。当仰卧位头部被抬高30度，身体下滑倾向时；坐轮椅身体前移倾向时，可在骶骨及坐骨结节部产生较大的剪切力。剪切力主要作用于深层组织，引起组织的相对移位，造成浅筋膜深部血管扭曲，切断较大区域的血液供应，导致组织氧张力下降。它比垂直方向的压力更具危害。剪切力与压力共存时比压力单独存在时皮肤动脉血流减少得更多。

3、摩擦力

摩擦易损害皮肤的保护性角质层，而增加对压疮的易感性。床单、床垫皱褶不平，存在渣屑，搬运时拖拉病人，均易产生较大摩擦力。

（二）全身性因素

1、感觉障碍；

2、运动障碍；

3、意识障碍；

4、血液循环不良；

5、营养不良；

6、皮肤外部环境改变(潮湿或过度干燥)；

7、心理应激因素；

8、高龄；

9、精神抑郁；

10、吸烟：

11、疼痛；

12、医疗护理因素。

五、压疮的预防

（一）危险因素评估

预防压疮的发生要有合适的评估工具，利用评估工具预测有可能发生压疮的人群，以便于及时采取相应措施，避免压疮的发生。常用的评估工具有Norton压疮危险评估表、Waterlow’s压疮危险评估表和Braden压疮危险评估表，评估时间：入院时、3-7天、当情况有变化时进行评估，评估表（略）。

(二）预防措施

1、健康教育

护士可与病人和家属一起对发生压疮的可能性作出共同的评估，让病人和家属了解皮肤护理与压疮的关系，以及压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识，让病人与家属变被动为主动，积极参与自我护理。

2、皮肤护理

建立翻身卡，每天对皮肤情况作系统的监测，做好骨突部位皮肤的观察和记录。保护好受潮湿因素影响的皮肤，予温水及中性清洁剂清洁皮肤，尽可能保持局部皮肤干爽清洁，皮肤干燥者可用润肤霜或润肤膏外涂，在护理操作中应避免额外对皮肤增加压力，不主张按摩骨头隆突处，可用皮肤保护膜、保护粉或保护垫。

3、减压护理

减压用品：轮流充气床垫、水床、海绵垫、小垫子、胶枕、小枕头。1997国外文献报道，橡胶气圈没有显示出能减缓压力，不建议使用。

卧位选择：定时翻身可使躯体各部位间歇性解除压力，是预防压疮的最有效措施。翻身技巧：侧卧位成30°时，枕部、双肩胛、双足跟的压力减至最低，并给予小枕头、小垫子、保护垫减轻足后跟的压力，抬高床头不超过30°，用膝枕、挡脚枕把翦力减至最低，翻身或搬动病人时可通过提起床单来抬高病人以减小剪切力与摩擦力。

4、加强营养：进行营养评估，提供足够的热量、蛋白质、维生素和微量元素。

六、压疮的分期

美国国家压疮顾问委员会2007发布的压疮分期如下：

可疑深部组织损伤：

紫色或茶色局限区域的压之褪色的完整皮肤或血泡归因于压力和/或剪切力导致的深部软组织损伤。这一部分区域的组织在之前较周围组织可能会有疼痛，湿软，变硬，温度较高或较低。

Ⅰ期

皮肤完整且无苍白变化，常在骨隆突处出现局限性红斑区。深色皮肤可能没有明显的苍白改变，它的颜色可能和周围的皮肤不同。

这个部位有疼痛、变硬、表面软、与周围的组织相比，发热或冰凉。对于肤色较深的个体可能难以鉴别，显示个体处于危险中。

Ⅱ期

部分真皮厚度的缺失呈现为一个浅的开放的溃疡，并且有一个粉红色的创伤部位，无组织脱落，也呈现为一个完整的或开放/破裂的充血性水疱。

表现为有光泽的或干燥的表浅溃疡，没有组织脱落或擦伤，这个阶段不能描述为皮肤撕裂、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或表皮脱落。

*青肿表示可疑的深部组织损伤

Ⅲ期

失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可以看得见。组织脱落也可以表现出来，但是组织脱落的深度不太明确。可能包括皮下剥离和窦道。

第Ⅲ期压疮的深度随解剖位置的不同而变化。鼻梁、耳朵、枕部和踝部没有皮下组织，因此第Ⅲ期溃疡可能是表浅的。相比之下，脂肪明显过多的区域第Ⅲ期压疮可能就非常深。骨腱是看不见的或不可以直接触及。Ⅳ期

失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。组织脱落或焦家痂可能出现在创伤部位的某些部分。通常包括皮下剥离和窦道。

第Ⅳ期压疮的深度随解剖位置的不同而变化。鼻梁、耳朵、枕部和踝部没有皮下组织，所以溃疡比较表浅。第Ⅳ期溃疡可延伸至肌肉和（或）支撑结构（如筋膜、肌腱或关节囊），可导致骨髓炎。可以看见或直接触摸到外露的骨或肌腱。

不可分期阶段

失去全层皮肤组织，溃疡的底部被伤口床的腐痂（包括黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和（或）痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖。只有足够的腐痂或痂皮剥落，才能确定真正的深度和分期。

七、压疮处理原则

1.鉴定压疮的成因

2.排除/减少引起压疮的因素

3.确定临床目标——根据整体病情

测试题：

一、是非题

1、压疮的主要因素是剪切力（）

2、压疮由压力、剪切力和摩擦力共同存在时才发生的（）

3、侧卧位成30°角，五个点的压力减至最低（双足跟、枕部、双肩胛）()

二、选择题

1、压疮预防第一步（）

A、加强护理管理

B、重视基础护理

C、评估病人情况

D、营养支持

2、持续压力多少时即能引起内皮细胞损伤及血小板聚集.形成微血栓而影响组织血供，导致组织缺氧（）

A、26.7kPa

B、9.3kPa

C、13.3kPa

6.压疮预防与护理知识问答 文档 篇六

1、什么是压疮？ 答：压疮是皮肤或潜在组织由于压力，或者复合剪切力或摩擦力而导致的损伤，常发生在骨隆突处的局限性损伤。

2、压疮发生的原因是什么？ 答：目前认为发生压疮的原因主要包括： 外在因素：压力、剪切力、摩擦力、潮湿 内在因素：感觉缺失、营养不良、年龄大、组织灌注差、皮肤情况、体温、活动力等有关。

3、如何预防压疮的发生？ 答： 人，进行针对性的护理

使用压疮危险因素评估表，筛查高危病缓解或移除压力源：适时翻身，使用

免除摩擦力、剪

改善病人营各种减压物品，包括各种减压垫、气垫床等

切力：正确翻身、保持尽可能低的抬高床头角度 养 做好潮湿、失禁的管理

规范健康皮肤护理：有压疮风险病人每天常规皮肤检查,尤其骨隆突处、避免拿捏按摩骨隆突部位等 对患者家属实施压疮预防知识健康教育

4、你院有否使用压疮危险因素评估工具？使用何种评估表？ 答：我院对所有入院病人均实行压疮危险因素评估，全院统一使用BRADEN 评分表。

5、BRADEN 评估表的评分项目是哪几项？评分做高分为多少，最低分是多少分？ 答：BRADEN 评估表的评分项目共6项，包括：感知、活动能力、活动方式、营养、潮湿、摩擦力和剪切力。该评分表最高分为23分，最低为6分。

6、BRADEN 评分非常危险、高危、中危、低危分别是几分？ 答：非常危险：9分或以下 高危：10-12分 中危：13-14分 低危：15-18分

7、如果使用BRADEN评分，该病人为9分，请问护士如何处理？ 答：

1、根据压疮预防指南，采取预防措施，包括： 使用体表压力缓释设备如气垫床，每班观察并记每天评估、记录录皮肤状况、预防措施，床边交接皮肤情况 评分值 加强翻身、保护足跟、潮湿的管理、营养的管理、摩擦力和剪切力的管理等

2、填写压疮高度危险报表，上报造口、伤口核心小组成员，同时汇报给护士长和科室压疮指控员

8、在什么时候进行

BRADEN评分？ 答：新病人入院、转科需要评估；评分18分以上的病人在病情发生变化时再次评估；评分13-18分，每周评估一次，病情变化随时评估；评分≤12分，高度危险，每天评估。

9、临床护士发现新病人有压疮，如何处理？ 答：

1、责任护士评估病人，根据压疮伤口护理指南采取伤口护理措施，并记录。

2、填写压疮报表，上报造口、伤口核心小组成员，同时汇报给护士长和科室压疮质控员

3、科室讨论后认为伤口处理有困难的，可要求造口、伤口小组成员进行会诊。

10、是否可以使用气圈和按摩的方法来预防压疮？ 答：研究结果证明气圈和按摩的方法对压疮的预防没有作用，2009NPUAP压疮预防指南也建议不要使用上述方法预防压疮。

11、你院压疮管理架构是怎样的？ 答：我院压疮管理模式：成立以护理部质量控制委员会、造口伤口护理小组、科室压疮质控员的三级质控架构。

12、压疮培训的内容与形式？ 答：我院自2007年开始进行压疮知识的培训，每年3-4次，内容为理论知识与实践技能，理论知识培训包括：压疮预防新进展、压疮危险因素评估表的使用、压疮新分期、压疮伤口护理、伤口评估、伤口愈合基础知识、现代敷料的应用 ；实践技能包括：压疮的分期、伤口的评估与测量、换药技术、各种敷料的识别与应用、案例分析等内容。造口、伤口小组负责培训科室压疮质控员，每年考核，科室压疮质控员负责科内护士的培训与考核。

13、压疮上报流程？

责任护士进行皮肤评估发现压疮 汇报科室质控临床护士采取压疮护填写压疮情况报告 员、护士长 理措施并记录 通过院内网24小时内上 报分管的小区成员，

14、你院压疮质控如何进行？

答： 科室质控员每季度自

造口伤口护查，重点科室每月自查，对存在问题进行整改；

理小组每年2次全院检查，对存在问题提出整改措施汇报护理部，护理部通过护士长会议反馈。

7.压疮的危险因素及预防护理进展 篇七

1 压疮的危险因素

1.1 病人的自身因素

1.1.1 年龄因素

病人年龄越大, 皮肤松弛干燥, 缺乏弹性, 皮下组织萎缩变薄, 皮肤易损性增加, 极易发生压疮。国内学者研究证实, 压疮发病率与年龄呈正相关[2]。与美国国家压疮顾问小组 (NPUAP) [3]的报道相符。据统计, 40岁以上病人较40岁以下病人压疮发病率高6倍或7倍[4]。

1.1.2 营养不良因素

营养不良的病人易出现蛋白质合成减少, 皮下脂肪减少, 肌肉萎缩, 受压时局部缺少肌肉脂肪组织的保护, 引起血液循环障碍, 增加了压疮发生的危险性。Fife等[5]研究显示, 血清白蛋白<35 g/L的病人压疮发生率为21.45%, >35 g/L的病人压疮发生率为7.7%。

1.1.3 感觉障碍因素

病人的感觉受损可造成机体对过度受压的疼痛刺激敏感性下降, 引起变换体位次数减少甚至不变换体位, 造成局部皮肤的长期、过度受压, 容易发生压疮。

1.2 力学因素

力学因素包括压力、剪切力、摩擦力3种, 而压力是造成皮肤破损的最主要因素, 不论任何部位, 局部压力达到足够大和足够长时间都可发生压疮。

1.2.1 压力

压力代表物体垂直作用在单位面积上的力, 垂直压力作用于皮肤是导致压疮发生的重要因素。有学者用体积描记器测得毛细血管压为16 mmHg～33 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa) , 当外在压力大于毛细血管压时, 毛细血管和淋巴管内血流减慢, 导致氧和营养供应不足, 代谢废物排泄不畅[6]。国外学者研究提出, 外界阻断毛细血管的压力是导致压疮的最主要原因之一, 并指出70 mmHg的压力持续2 h可以造成缺血性损伤, 并可能导致压疮的发生[7]。

1.2.2 剪切力

体位固定时身体因重力作用而发生倾斜, 深筋膜和骨骼趋向下滑, 而椅子或床单的摩擦力使皮肤和浅筋膜保持原位, 从而产生了剪切力[8], 剪切力持续30 min以上, 即可造成深部组织的不可逆损害[9], 剪切力和压力并存时, 则压疮发生的危险性更大。

1.2.3 摩擦力

摩擦力身体重心向反方向移动时对皮肤的牵拉作用所产生的力。摩擦力可破坏皮肤的角质层, 造成皮肤破损, 从而增加压疮的发生几率。搬动病人时拖、拽、扯、拉动作, 或床铺有渣屑、皱褶不平等均产生较大的摩擦力[10]。

1.3 理化因素

潮湿是引起压疮的重要理化因素。持续暴露在潮湿的环境中, 可使皮肤软化而降低抵抗力, 皮肤的屏障作用削弱[11], 增加压疮发生的几率。Williams[12]认为, 引起皮肤潮湿的各种原因, 如出汗、大小便失禁、伤口渗血、渗液等, 均可导致压疮的发生。有研究表明, 潮湿皮肤的压疮发生率是干燥皮肤的5倍[13]。

1.4 照顾者对压疮的认知程度

有资料表明, 压疮的发生、发展与病人及家属掌握压疮相关知识存在着密切的关系[14]。梁海英等[15]调查显示, 居家卧床病人照顾者普遍缺乏压疮知识, 尤其是对压疮防护知识认知程度更低, 其中42.9%的照顾者不知道如何预防压疮的发生, 45.4%的照顾者不知道正确的翻身方法, 40.6%的照顾者不知道发生压疮后应如何护理;48.6%的照顾者不了解如何为病人增加营养。

2 预防及护理措施

2.1 采用循证护理方案

循证护理又称实证护理, 是受循证医学影响而产生的护理概念, 是以有价值的、可信的科学研究结果, 提出问题、寻找实证、运用实证将可利用的最适宜的护理研究依据、护理人员的个人技能以及病人的实际情况、价值观和愿望这三个基本条件有机地结合起来, 制订出一套完整的护理方案, 其核心是运用最好的科学证据为病人提供服务。近年来循证护理实践已经在临床广泛开展[16]。制订循证护理方案的程序[17]。①确立循证问题:压疮;②检索证据:根据所提出压疮这一问题, 查阅有关文献资料, 找出有关压疮的原因及预防方法;③评价证据:对查阅资料中证据的真实性、可靠性、实用性、科学性进行综合分析与评价;④应用证据:通过严格评价, 得出真实可靠的证据, 并与以往的护理知识、经验和病人的实际情况相结合, 制订出最佳的个体护理方案。

2.2 成立压疮专业小组

压疮专业小组是近年来发展起来的对压疮管理的改革, 它的成立更完善了压疮的管理方法, 使压疮的管理更制度化、规范化、程序化、个性化、科学化[18]。实践证明, 压疮专业小组的成立, 对压疮的预防与护理实施系统的监管, 能有效地降低压疮的发生率[19]。压疮专业小组的主要职责包括:对护士进行压疮防治知识培训;组织评估、确认难免压疮;组织复杂难治性压疮护理会诊;查看压疮风险预警病人;制订压疮预防及护理措施, 并指导、监督落实[20]。

2.3 做好压疮的预测和评估, 正确识别压疮高危人群

近年来, 国内外学者都意识到评估病人身体状况及识别高危人群, 是预防压疮的关键。采用与病人或家属沟通、临床观察、体检、营养监测、应用评估量表的方法对病人进行评估, 综合分析发生压疮的危险因素, 以及时发现压疮高危者。临床上常用的压疮危险因素评估表有Braden量表、Waterlow量表、Norton量表等。Braden量表的信度较高, 因此被临床广泛应用, 它评估的内容有6个条目, 分别是移动度、活动度、营养状况、水分浸渍、感知觉、剪切和摩擦力, 总分23分, 得分越低发生压疮的危险性越高。

2.4 减轻局部压力

2.4.1 翻身

翻身是最有效的压力解除方法, 翻身间隔时间一般为1 h～2 h翻身1次。可以通过评估病人皮肤及全身情况来确定翻身时间, 2h翻身如局部皮肤出现可见性充血反应, 即皮肤出现轻微压红能够在15 min内消退, 则可认为病人的皮肤可以耐受2 h的压力, 如15 min内压红不消褪, 翻身时间应缩短至1 h或30 min。翻身时避免拖、拉、推等动作。与侧卧位相比, 将病人侧倾30°并用枕头支撑保持这样的体位, 避免骨突起部位受压, 有效地分散压力, 因而减低了压疮的风险[21]。邵培双等[22]研究显示, 采取仰卧位身体向左或向右倾斜20°～30°与仰卧位交替的方法进行翻身, 可有效预防早期压疮发生。仰卧位抬高床头时不应超过30°, 脚底、膝部垫上软枕, 把剪切力减至最低。

2.4.2减压器具的应用

采用各种减压器具, 如水垫、气垫床、按摩床式气垫床、海绵垫、交替压力床垫等来代替普通床垫, 已成为护理工作中防治压疮的共识, 这些减压工具主要通过压力重新分布, 减少剪切力、摩擦力, 增加透气散热的性能, 缓解局部受压, 从而达到预防压疮的目的。但具体如何选择最佳减压工具仍有待研究。值得提醒的是易受压部位不宜使用气垫圈, 因其会影响圈内皮肤的血液循环, 反而使中心区呈淤血状态。气垫圈或皮圈不透气, 并妨碍汗液蒸发, 对压疮有害无益。

2.5避免皮肤受刺激

传统观念认为, 对受压及骨隆突部位进行按摩可促进血液循环, 但国外护理不主张对受压部位进行按摩, 认为按摩无助于防止压疮, 还易加重局部组织的损伤。床单位保持清洁、干燥、平整、无皱褶, 保持皮肤清洁、干净, 避免潮湿刺激。大小便污染时, 及时更换清洗, 清洁皮肤时, 忌用刺激性强的清洁剂, 避免用纱布类粗纤维材料反复刺激皮肤。

2.6加强营养

维生素可促进伤口的愈合, 蛋白质是机体组织修补所必需的物质, 矿物质有利于慢性溃疡的愈合, 应摄入富含维生素、高蛋白的食物, 适当补充矿物质, 以增加机体抵抗力。

2.7认知教育

8.骨科病人压疮预防及护理体会 篇八

关键词：压疮护理压力高危

【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）12-0224-01

压疮是指由压力、摩擦力、剪切力和浸渍所引起的缺血坏死性皮肤损害，严重时可因继发感染引起败血症而危及生命。因此，对患者必须加强皮肤护理，防止和降低压疮的发生。

1临床资料

2012年1月至2012年9月，本院骨科收治病人中压疮高危人群为58例。其中男28例，女30例，年龄48岁到76岁，经过我们的预防干预，只发生1例Ⅰ度压疮，在全科护士的精心护理下及时得到缓解。

2压疮好发的部位及高危人群

压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切关系。

2.1疼痛患者为避免疼痛而减少肢体活动。

2.2昏迷、瘫痪患者自主活动丧失，长期卧床，身体局部组织长期受压。

2.3肥胖者身体过重使承重部位的压力增大。或者是身体瘦弱、营养不良者受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护。

2.4大小便失禁，皮肤经常受到潮湿、污物的刺激。

2.5老年人肢体活动减少，皮肤松弛干燥、缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤易损。

2.6石膏固定或行牵引固定的患者翻身和活动受限。

2.7水肿患者水肿降低了皮肤的抵抗力，并增加了承重部位的压力。

3骨科患者压疮易发部位

骨科病人因牵引固定或疾病原因65%～75%需要长期卧床成为压疮发生的高危人群，原因如下。

3.1骶尾部压疮。列骨科压疮首位。骨科病人多需卧硬板床休息，如脊髓损伤，胸腰椎骨折，下肢牵引固定及手术后病人。骶尾部成为病员身体主要支撑点。

3.1.1骶尾部的生理结构是导致压疮发生的直接原因。骶尾部无肌肉附着，缺乏脂肪保护，紧贴床铺，另一方面，骶尾部属视野不易察觉处，如果不能做到及时翻身抬臀减压，极易发生压疮。

3.1.2病员自身条件导致压疮的客观原因。患者高龄，瘦弱，肥胖，营养不良等都是压疮发生的高危人群。

3.2臀部压疮。骨科下肢骨折病人牵引的使用比较常见，因此患侧的活动受到限制，患侧的臀部发生压疮的概率比较大。

3.3足跟压疮。多由牵引石膏固定所致，体质瘦弱，营养不良，合并糖尿病等患者是易发人群。

4护理

压疮一旦产生，护理起来非常的麻烦，病人也非常的痛苦，所以我们要防患于未然，时刻警惕着压疮的出现。

4.1加强相应护理，增强护理人员的责任意识。

4.1.1护理评估，积极评估病人的危险因素是预防压疮的关键。

4.1.2建立床头翻身记录卡，制订统一表格，每次翻身后及时在相应的表格里标记，并详细记录受压部位皮肤情况。

4.2加强基础护理，采取正确的护理措施。

4.2.1加强卫生护理，保持床单平整，清洁，干燥，保持病员皮肤清洁。

4.2.2夏季，应保持病房适宜的温度，避免患者长期处于高温环境中。

4.2.3使用便盆时，避免生拉硬拽，指导病人正确抬臀，必要时在便盆边缘垫布垫，以免擦伤皮肤。

4.2.4对行牵引固定患者，及时调整牵引，保持体位正确有效，可协助与指导患者穿衣裤，避免皮肤牵引带或固定带与皮肤直接接触，或在易卡压处放置海绵垫，减轻局部组织受到的压力。

4.3科学使用预防压疮的用具。

4.3.1电动充气式气垫床接通电源后，垫内气体的流动可降低皮肤与床垫的剪切力并能起到全身按摩的作用。

4.3.2用R型垫翻身的病人取侧卧位时，将R型垫置于背部，成30°斜侧体位，左右两侧，交替进行。

4.4其他护理措施。

4.4.1对病人护理、指导不充分也是压疮的易发因素。向病人及家属讲解压疮的临床表现以及护理的要点，使之重视和参与压疮早期的各项护理，积极配合治疗。

4.4.2饮食营养不良是导致发生压疮的内因之一，也是直接影响压疮愈合的因素，良好的膳食是改善患者营养状况，促进创面愈合的重要條件。及时补充机体能量营养物质，有利于损伤的恢复及预防压疮的发生。

4.4.3间歇性解除压力是有效预防压疮的关键。对能自行翻身的病人，2h协助翻身一次。在搬动病人时注意身体各部分的位置，避免拖、拉、扯、拽病人，将病人侧倾30°并用R型垫支撑的体位。每次翻身后用50%酒精，用手掌大、小鱼际肌处紧贴皮肤、压力均匀地按向心方向按摩受压部位，每次按摩3～5min。

4.5根据压疮分期，采取针对性治疗措施。

4.5.1瘀血红润期护理原则是去除危险因素，避免压疮继续发展。增加翻身次数，避免局部过度受压，改善血液循环，可采用湿热敷、红外线照射等方法。

4.5.2炎性浸润期护理原则是保护皮肤、预防感染。对未破的小水泡要减少摩擦，防止破裂，促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。

4.5.3浅度溃疡期护理原则是清洁创面，促进愈合。可用鹅颈灯照射疮面，照射后以外科无菌换药法处理疮面。还可采用新鲜鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜等贴于疮面治疗。

压疮重在预防，通过对家属讲解压疮的发生、发展及预防和护理知识，使他们也学会和掌握预防压疮的技能，积极参与压疮的预防和护理。同时，加强管理提高全体护理人员对压疮的充分认识和重视，着重提高护士的判断力、观察力、理解力及工作技能，熟悉压疮的好发部位，评估高危人群，工作中做到有的放矢，预防压疮的发生，做好病人的皮肤护理。

参考文献

[1]李伟.压疮护理新进展[J].护理进修杂志，2002，17（1）：20-21

9.压疮预防及护理流程 篇九

2.器官移植病房的消毒下列哪项是错误的(C)A．每8小时用0.5%过氧乙酸擦拭 B．每天用电子消毒器照射3次 C．每次电子消毒器照射2小时 D．患者所用的被：服需高压灭菌 E．保持室内干燥

3.唇裂整复术的最佳年龄为(A)A．6～12个月 B．18～24个月 C．3岁 D．>4岁 E．>5岁

4.传染性非典型肺炎病例出院参考标准中体温正常应为几天以上(E)A．1天 B．2天 C．3天 D．4天 E．7天

5.下列激素中不是肾脏分泌的是(B)A．促红细胞生成素 B．促肾上腺皮质激素 C．前列腺素 D．1，25(OH)2 D3 E．肾素

6.颅内压增高患者头痛的特点应除外(D)A．持续性 B．阵发性加剧 C．低头时加重 D．清晨较轻

E．咳嗽或喷嚏时加重

7.日常生活中不属于促进健康的行为是：(C)A．求医行为 B．病人角色行为 C．不断增加营养 D．戒除不良嗜好

8.医院感染主要发生在(D)A．门诊、急诊患者 B．探视者 C．医务人员 D．住院患者 E．陪护人员

9.遇热后易破坏的药物是：(C)A．酵母片 B．黄连素 C．青霉素

D．盐酸肾上腺素

10.痛风的首发症状是：(B)A．痛风石 B．急性关节炎 C．痛风性肾病

D．尿酸性尿路结石

11.关于医院污物的处理原则，下列哪项是错误的(D)A．防止污染扩散 B．分类收集 C．分别处理

D．少量医疗垃圾可与生活垃圾一同处理 E．尽可能采用焚烧处理

12.骨折的局部症状不包括：(B)A．畸形 B．弹性固定 C．骨擦音 D．异常活动

13.下列有关胰岛素使用注意事项中，错误的是：(A)A．未开启的胰岛素应冷冻

B．预混胰岛素使用前应充分摇匀，如需短效与长效胰岛素混合使用，应先抽吸短效胰岛素后再抽吸长效胰岛素并充分混匀

C．可选择上臂、大腿前外侧、臀部、腹部脐周5cm内不注射等处皮下注射 D．胰岛素注射器及注射笔要合理使用，避免因重复使用而造成局部感染 14.肝昏迷早期膳食应(C)A．禁食豆类 B．禁食鱼类 C．低蛋白膳食 D．低钾膳食 E．低钠膳食

15.下列哪种疾病最易引起无痛性血尿(C)A．肾结核 B．肾结石 C．肾癌

D．肾母细胞瘤 E．肾脓肿

16.用于限制患者坐起的约束方法是(E)A．加床栏 B．约束腕部 C．约束踝部 D．固定双膝 E．固定肩部

17.下列降压药最易引起直立性低血压的是。(C)A．利血平B．甲基多巴 C．胍乙啶 D．氢氯噻嗪 E．可乐定

18.毛细血管采血法常用于(A)A．血常规检查 B．血培养

C．血中电解质检查 D．肝肾功能检查 E．血糖测定

19.一70岁老年人，测得血压为150/90mmHg，应考虑为(A)A．正常血压 B．临界高血压 C．高血压 D．低血压 E．脉压减小

20.输入血制品前不需要进行血型鉴定和交叉配血试验的是(D)A．浓集红细胞 B．红细胞悬液 C．洗涤红细胞 D．血浆 E．全血

21.龋病是指牙体硬组织在以细菌为主的多种因素影响下发生的一种：(D)A．急性破坏性疾病 B．慢性破坏性疾病

C．急性进行性破坏性疾病 D．慢性进行性破坏性疾病

22.胆汁中起主要作用的成分是：(C)A．胆固醇 B．胆色素 C．胆盐

D．其他无机物

23.为预防血液透析后发生上行尿路感染，告诉患者养成定时排尿的习惯，具体时间为(A)A．每4～6小时1次 B．每2～3小时1次 C．每6～8小时1次 D．每2小时1次 E．每8～12小时1次

24.高热患者应用冰袋降温时，冰袋不能放置在(D)A．前额 B．头顶 C．腋下 D．心前 E．腹股沟

10.压疮诊疗及护理规范 篇十

一、定义

压疮是指局部组织长时间受压致血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。

二、好部部位：

压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无股肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。

仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。

侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。

俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。

坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。

三、高危患者

高危患者（重危、长期卧床、活动不自如、老年、肥胖、水肿、大小便失禁等）有预报和防范措施，评估分值达到高危值，填写“预报表”并跟踪监护。

四、诊断

（一）瘀血红润期：瘀血红润期又称为1期压疮。受压部位出现暂 时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。

（二）炎性浸润期：炎性浸润期又称II期压疮。如红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转紫红色，压之不褪色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。

（三）溃疡期：溃疡期又称III期压疮。根据组织坏死程度又可分为浅度溃疡和坏死溃疡期（深度溃疡期）。

浅度溃疡期：表皮水泡破溃，可显露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。

坏死溃疡期：坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩展，浸入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者引起脓毒血症或败血症，危及患者生命。

五、治疗原则：局部治疗为主，辅以全身治疗。

（一）全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。

（二）局部治疗

局部治疗和护理，加强防范措施，促进愈合，减轻患者痛苦。

淤血红润期：去除病因，使压疮不能继续发生

防止局部继续受压，使用气垫床，增加翻身次数 保护皮肤及床单位的清洁干燥平整 局部皮肤用透明贴或减压贴保护

增加营养摄入，给与高蛋白、易消化的食物

炎性浸润期：保护皮肤，无感染发生

用水胶体（透明贴、压疮贴）敷料覆盖

未破小水泡应减少摩擦和局部继续受压，以防破裂感染 大水泡者应在无菌操作下抽出液体，再用无大水泡者应在无菌操作下抽出液体，再用无菌敷料包扎

翻身、变换体位时避免拖、拉、推等动作，根据情况选择红（紫）外线照射治疗促进上皮组织修复

浅度溃疡期：局部疮面清洁，疮面覆盖保温敷料，促其愈合，创面喷

洒贝复剂，每日换药

坏死溃疡期：疮面清洁，无坏死组织，局部引流通畅

感染疮面处理方法正确，1—2天更换敷料1次，局部 敷料清洁，每周1次做分泌物细菌培养及药物敏感试验 局部吸氧法使用方法正确（用塑料袋罩住疮面并固定四 周，通过小孔向袋内吹氧，氧流量5—6L/min，每日薄2次，每次15min 大面积深达骨骼的压疮，应配合医生消除坏死组织

1、阏血红润期：去除危险因素，避免压疮加重。可采用湿热敷、局部按摩等方法，但按摩力量要轻柔，防止造成新的皮肤损害。对瘀血时间过长难以恢复的患者可以应用凡士林油纱布保护创面。水胶体敷料可作为治疗保护创面，但必须在皮肤充分清洁前提下使用，因为容易造成过于潮湿的环境，导致新的皮肤损害。

2、炎性浸润期：保护皮肤，防止感染，防止感染是本期的关键治疗。

（1）减少摩擦，防止水泡破裂，促进水泡自行吸收，大水泡可用无菌注身器抽出泡内液体内，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。

（2）创面无感染时，可以单纯应用凡士林油纱布覆盖伤口；在伤口没有过多潮湿或渗出时也可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。

脓性渗出，但没有气味，这时药物和创面作用的结果，是正常反应。

3、浅度溃疡期：清洁创面，促进愈合。

（1）用生理盐水棉球清洁创面后使用凡士林纱布，金霉素软膏、鞣酸软膏等促进创面愈合，防止感染。

（2）在无感染情况下，伤口没有过多潮湿或渗出时可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。

（3）创面有感染时，在生理盐水棉球清洁后，应用局部抗菌药物进行治疗，并使用磺胺嘧啶银霜外用。创面应用磺胺嘧啶银时会有蛋白样渗出（看似脓性渗出，但没有气味），这时药物和创面作用的结果，是正常反应。

4、坏死溃疡期：去除坏死组织，促进肉芽组织生长。可用生理盐水或1：2000洗必泰溶液清洗疮面，再用磺胺嘧啶银霜等治疗。对于溃 疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，再进行换药处理。感染的创面应采集分泌物作细菌及药物敏感试验，根据结果选用药物，一些中药剂（长皮膏）也可应用于压疮的治疗。对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生消除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。特别注意不主张应用无抗菌作用溶解坏死组织药物，防止感染加深创面或感染扩散。

六、护理规范

（一）压疮的预防

1、皮肤清洁卫生、完整性好、无异味、无瘙痒。

2、防范措施落实到处

（1）床单位清洁干燥平整

（2）高危患者建立床头的翻身卡，每2h翻身一次。有记录，记录体位与实际情况相符，翻身，交换体位时避免拖、拉、推等动作。（3）患者处于各种卧位时应采用软枕或其他设施垫于骨突处（4）根据病情给气患者使用气垫床

（5）平卧需抬高床头时，一般不高于300，半卧位时足底垫枕屈髋300，并在髋窝下垫软枕

（6）长期卧床患者每日进行主动或被动全范围关节活动，体位放置正确，舒适安全，肢体处于功能位

（二）压疮监控：实施二级监控，有压疮诊疗常规

1、实施护理部——护士长的二级监控，有监控记录

2、病区2h内“褥疮预报表”上级护理部

3、每班护士在落实预防措施后在护理病程记录中应有描述

4、护士长每周有监控记录，并指导和督促预防措施的落实，跟踪并记录，高危患者有预报和防范措施，评估分值达到高危值，填写“预报表”并跟踪监护。

5、每月的护士长手册上对预防、发生、治疗压疮的情况有登记分析。

6、护理部每月下科室检查，对疑难问题应组织护理专家会诊，并有记录。

7、难免压疮必须有预报单，经护理部评估确认，护理措施到位，有监控和记录

（三）健康教育：患者及家属了解压疮发生、发展预防知识和护理措施

1、告知患者及家属压疮发生、发展的预防知识和护理措施

2、指导患者自我护理，采取有效的预防措施（经常改变体位、定时翻身、经常自行检查皮肤状况及保持身体和床褥的清洁卫生等）

3、指导患者合理膳食、进高热量、高蛋白、高维生素饮食（1）营养指导：良好的营养是创面愈合的重要条件，应给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。对于营养不良以及长期卧床或病患者，应给予充足的营养，可补充瘦肉类等高蛋白食物；西红柿、茄子、红薯等高维生素膳食；不能进食者在营养师的指导下给予鼻饲，或采用支持疗法。

（2）保持正确的体位：增加翻身次数，避免局部过度受压。因疾 病所采取的被迫体位，应每半小时至2小时改变体位一次，减轻皮肤受压时间。

（3）避免局部皮肤刺激：内衣柔软、透气，保持清洁干燥；床单整洁平整、无皱折、无碎屑；对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单；使用尿片者，必须保持尿片清洁、干燥，及时更换。

（4）规范操作：使用便器时，应选择无破损便器，不要强塞硬拉，必要时在便器边缘垫上软纸或布垫，以防擦伤皮肤；翻身时，动作轻柔，避免擦伤皮肤，正确实施按摩；患者处于各种卧位时应采用软枕、水垫或其他垫于骨突处；平卧需抬高床头时，一般不高于300，半卧位时足底垫枕屈髋300，并在髋窝下垫软枕；长期卧床患者每日进行主动或被动范围关节活动，体位放置正确，舒适安全，肢体处于功能位；根据病情给与患者使用气垫床。

（5）遵医嘱实施抗感染治疗，预防败血症。

（6）加强心理护理预导，鼓励患者树立信心，勤翻身。（7）健康教育：向患者及家属讲解压疮各期的进展规范、临床表现以及治疗、护理的要点，使之能重视和参与压疮早期的各项护理，积极配合治疗。危重病人安全管理措施

1、危重病人入院、转科由所在科室的护士，先电话通知接收科室，并护送病人至病房。接收科室护士接到电话后立即通知医生、准备好病床及抢救用物，并做好病人病情交接。

2、认真落实分级护理制度。

3、危重病人出科做任何检查应由医护陪同前往。

4、遇急、危重病人病情发生异常，医生如果不在场，护士除立即通知医生外，应迅速根据患者的情况采取各种抢救措施，如吸氧、吸痰、建立静脉通道等。

5、配合医生抢救时，护士应做到沉着、冷静、敏捷，并注意语言严谨，避免引起医疗纠纷。

6、对谵妄、噪动和意识障碍的病人，合理使用防护工具，防止意外发生。牙关紧闭、抽搐的病人，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时暗化病室，避免因外界刺激引起抽搐。

7、危重病人抢救时，尽量避免病人家属在场，以免影响抢救工具的进行，必要时通知家属，听取家属意见

8、做好基础护理，严防护理不当而出现的并发症

9、护士在工作中严格执行三查七对制度，准确执行医嘱，确保病人的医疗安全，并保持工作的连续性，严格交接班，同时做到谁执行，谁签字，谁负责。

10、加强巡视病房，严密监测病人生命体征，及时准确地记录病情，严禁对病历进行涂改、隐匿、伪造、销毁等。压疮风险评估与报告制度

疮风险的评估：对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、高龄老人、危重、强迫体位者入院或大于手术后当天内必须完成初次评估(用Braden压疮风险护理，病情严重者每天评估，病情稳定者当评估值达危险临界值时，应48—72小时进行评估，直到评估值至正常范围，当病情发生变化时随时评估。

报告制度和程序：

1、一旦病人评估值达危险临界值，要逐级上报，低风险向护理组长报告：中度风险向病区护士长报告，高度风险向质控部报告。

2、院内发生或发现院外带入III期压疮，须报告病区护士长，并在24h内报告质控部，并填写好《压疮报告单》，院外带入I、II期压疮需于72h填写《压疮报告单》报告质控部。

3、会诊制度

（1）对护理效果不明显或III期压疮、疑难病例需质控部会诊并提供指导。

（2）对皮肤高危患者发生院内压疮时，由质控部监督护理。（3）质控部组织2人以上会诊，对其压疮的发生进行定性，讨论并最终定为难免压疮或者可避免压疮。

4、对院内或院外发生的压疮，均要使用《压疮（伤口）护理单》。

5、压疮的处理：I、II期压疮由临床护士在护士长的指导下处理，III期或者疑难伤口由质控部组织临床护士进行处理。

6、对有可能发生压疮的高危病人，科室填写《压疮风险护理单》，积极采取预防措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。

7、病人出院或死亡后，将《压疮风险护理单》和《压疮（伤口）护理单》及时归入病历保存，《压疮报告单》交由质控部。

8、质控部负责到科室核查并记录。如科室隐瞒不报，一经发现按护理质量管理相关规定处罚。难免压疮，实行三级报告制度。

申报条件：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫，生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重。

属严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或儿可以申报难免压疮。

申报程序：科室护士长根据申报条件向质控部书面报告难免压疮病例，质控部组织成员到病区核实，批准后登记在册。

跟踪处理：对批准的病例由质控部组织院内护理会诊，制订预防措施，护士长根据病人具体情况组织实施，质控部每周1—2次查房听取护长汇报，对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。

危重病人抢救制度

1、危重病人的抢救工作应由主治医师或副主任医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。

2、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医师或医院领导，迅速予以解决。一切抢救工作必须做好记录，要求准确、清晰、完整，并准确记录执行时间。

3、医护人员要密切合作，口头医嘱护士复述一遍，确认无误后方可执行。

4、各种急救药物的安瓿、输液输血空瓶等要集中放置，以便查对。

5、抢救物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清洁。

6、新入院或病情突变的危重病人，应及时报告医务科，节假日或夜间报告医院总值班，并填写病危通知单一式二份，一分交病人家属，另外一份存档。

11.压疮的预防和护理 篇十一

【关键词】压疮；预防；护理

【中图分类号】R473.12

【文献标识码】B

【文章编号】1004-4949（2014）09-0338-01

压疮（pressure ulcer）又称压力性溃疡，褥疮，是由于人体局部组织部位长时间受压迫作用，导致血流缓慢障碍而产生的皮肤或深层组织坏死。多发生于无肌肉包裹或肌肉层较薄，缺乏脂肪组织保护又经常受压的骨隆突处。压疮是长期卧床病人最常见的并发症，不仅增加了病人的痛苦，降低生活质量，增加了经济负担，严重时可继发感染。随着现代生活水平的提高，患者自我保护意识的增强，压疮在临床上也被视为符合标准护理的证据，也就可能引发护患纠纷，而预防发生也成为压疮护理工作的重点。护理人员必须针对病人情况作出整体的评估，制定出妥善的护理措施并进行实施，以获得满意的效果。

1压疮的评估：

1.1对高危人群的评估：积极评估患者情况是预防压疮的关键。如疼痛、发热及神经系统疾病患者易患压疮，另外年老体弱、大小便失禁、肥胖及营养不良的患者都是高危人群。

1.2高危因素的评估：如果存在意识障碍，活动受限、营养不良、大小便失禁及生活自理能力下降等患者，护理人员应加强针对性的防护，预防并发症的发生。

1.3易患部位的评估：加强受压部位的护理也是预防压疮的关键。

2压疮的预防：

2.1防止局部皮肤长期受压：

向病人或家属讲解定时翻身的必要性，做到定时翻身，此方法对大多数病人适用，简单、经济、有效。根据病情1-2小时翻身一次，患者可按仰卧—左侧卧位-俯卧-右侧卧位的顺序翻身，患者翻身侧卧位，背部与床铺的角度以45度为宜，人体与床呈30度角，以减轻局部压力，可在病人的背部，臀部垫以软枕，海绵垫，利用物体对臀部产生的弹力来缓冲重力对骶骨的压迫。翻身时同时注意观察受压部位的皮肤是否有改变，每2小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、拽、推等动作，防皮肤受伤。也可使用气垫床，减压垫，对于身体极度消瘦的患者，可以在骨隆突处预防性的使用泡沫敷贴或水晶胶体敷料。

2.2避免不良刺激

保护皮肤清洁干燥：仰卧位时病人抬高床头或半卧位时，身体下滑倾向，坐轮椅病人的身体前移倾向，均能使骶尾部和坐骨结节产生较大的剪切力，剪切力只要持续30分钟，即可造成组织的损坏，为了减轻剪切力造成的压疮，尽可能使床头抬高的角度减少，床头抬高角度应小于45度角，以减少尾部的剪切力。另外做到皮肤清洁，床单清洁干燥，平整无渣屑。及时清理大小便，分泌物，使用尿不湿者及时更换，出汗者及时擦干，更换衣服；不宜让病人直接睡在橡胶单或塑料布上。

2.3加强全身营养支持

营养不良在压疮患者的发生发展中仅次于压力为第二大因素，合理的膳食是改善患者营养状况，促进创面愈合的重要条件。因此须给予高热量，高蛋白，高维生素，高锌饮食，高纤维，易消化的饮食。保证充足的营养，增强患者的抵抗力。对不能进食的患者，给予鼻饲，低蛋白血症患者可静脉输入血浆和白蛋白，以增强机体抵抗力。

2.4促进皮肤血液循环

对长期卧床的患者，应每日进行主动或被动的全范围关节运动练习，以维持关节的活动性和张力性，并给予背部及受压部位按摩（皮肤破损部位禁止按摩），温水浴，以促进血液循环，减少压疮发生。

2.5加强健康教育

向压疮高危患者及其家属讲解压疮方面的知识，使其了解压疮预防的重要性，向他们讲解压疮的发生发展及预防和护理方面的基本知识。使其能够检查易发部位的皮肤状况并作出判断，能利用简易可行的方法来减轻皮肤受压程度，能够按计划进行身体的活动。

3 压疮的护理：

压疮的护理方式可根据压疮的分期及伤口程度而有所差异，但是有效地去除局部压力是成功护理压疮伤口的基础。另外须积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染，创面处理，原则是控制局部感染，改善局部循环，使结缔组织再生修复。

3.1淤血红润期：为压疮初期。局部皮肤受压，出现暂时血液循环障碍，表现为红肿，热，痛及麻木。此期皮肤无破损情况，为可逆性改变。此期护理要点是去除压力，增加翻身次数，避免局部继续受压，避免摩擦，潮湿和排泄物的刺激，改善局部血液循环，可采用湿热敷，或红外线紫外线照射。局部皮肤用透明贴加以保护。

3.2炎性侵润期：此期皮肤表现为红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，受压部位因淤血变成紫红色，有皮下硬节或水泡形成。水泡一旦破溃，可见潮湿红润的创面，病人有疼痛感。此期护理时未破的水泡要减少摩擦，防止破裂，促进水泡自行吸收。大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒皮肤，用无菌敷料包扎。

3.3溃疡期：静脉血回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，组织缺血，缺氧。轻者表皮水泡破溃，出现真皮组织感染，浅层组织坏死，形成溃疡。重者坏死组织发黑，有脓性分泌物。可向深部扩散，甚至到达骨骼，更严重者可出现脓毒败血症。

3.3.1浅度溃疡期：清洁创面，促进愈合，解除压迫，保持局部清洁干燥，物理疗法，可用神灯照射，氧气吹向创面30分钟，然后局部消毒后，涂抹美宝等创面治疗。

3.3.2坏死溃疡期：护理原则是清除坏死组织，促进肉芽组织生长，保持引流通畅，促进愈合；对于溃疡较深，引流不畅者，应用双氧水冲洗伤口，以抑制厌氧菌的生长；对于大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织，病给予抗炎，改善循环等障碍。

4 压疮的治疗

4.1物理治疗：

氧气吹气疗法：用塑料袋或一次性杯子罩住创面并固定，向袋里或杯子里吹氧气，氧流量8～10L/min，每日2次，每次15～20min钟，经观察，每次吹氧后创面组织明显变红润。

红外线照射：每日2次，每次20～30min，距离创面30～40cm，既能达到治疗效果，又能避免烫伤。

4.2药物治疗：治疗原则是抗菌消炎，促进创面愈合。西药如百多邦，消炎膏等。也可采用中药治疗，治疗原则是活血化瘀，去腐生肌，如如意金黄散、珍珠散等。

4.3手术治疗：适用于三期压疮，处理原则为清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织生长。基本措施是清洁创面，敷药，无菌敷料包扎。

5 小结

综上所述，压疮是由于身体突出部位组织长期受压，导致局部组织持续缺血缺氧及营养不良等导致的组织坏死。压疮不仅影响疾病治疗，严重者可并发感染，出血甚至危及生命，故了解压疮的发生发展及预后和所发生的危险因素是预防和护理压疮的关键，在压疮护理过程中落实积极有效的预防措施，可以避免压疮的發生。一旦发生压疮，应根据压疮的程度采取相应的措施，避免压疮进一步发展。

参考文献

[1]冯维娇，夏静芳，管文倩 改良式敷药方法治疗Ⅱ～Ⅲ期压疮的护理。护士进修杂志 2014.5