二甲复审整改报告

二甲复审整改报告（精选7篇）

1.二甲复审整改报告 篇一

药剂科二甲复审工作总结报告

2013年3月27日迎来全国县级中医院二级甲等中医院检查评审工作。在此之前医院领导下达部署了硬性任务，确保二甲评审任务顺利通过。我们知道二甲评审任务十分艰巨复杂，我们药剂人步调一致知难而进，依据评审细则认真研究，每一个节点细细分析，不漏过一个环节的要点，细化制作完善迎检评审资料，我们所做的迎检评审资料做到精心准备，力争让二甲评审专家组满意，力求评审一次通过让医院领导满意。在此次迎检二甲复审过程中，评审专家组对药学工作进行了全面细致的审核评价，评审专家组对药剂科工作和二甲评审资料进行了详尽的阅审，评审专家组对药剂科评审资料给予充分的首肯，认为评审资料内容各项制度、流程、质量检查表格式管理条理清晰，资料条目有秩有序，资料准备全面充分。同时评审专家组指出存在的不足，有待补充和改进意见。

1、存在的不足，中药饮片调剂室面积硬件不达标、未安装除尘设备、防积水设施不够完善、消防设备落实不到位。

2、煎药室面积硬件不达标、房屋结构煎药区与生活区域配置不合理，紫外线消毒灭菌灯距地面高于2米不符合要求。

3、西成药库麻醉药品储存未按要求使用保险柜，应立即更换现在使用的铁皮柜。

4、改进处方点评工作，对处方评价、开具不合格的处方，应给予医师处方在医院内部小范围显著位置公示和处罚，不合格处方（因未见处罚公示、时间、地点、不合格处方、记录），不合格处方应有复印件公示。

5、专家组建议，医院应培养临床药师，开展药学信息与咨询服务，进行对病人用药教育，宣传、指导、安全合理用药。监测抗菌药物分级管理临床应用，指导抗菌药物临床分级管理合理安全使用。

6、临床药师应监测药品不良反应和药害事件的报告工作。

7、对药剂科工作提出的要求是，药品采购、验收、药品安全、储存质量等工作制度、操作流程、质量检查管理记录。进一步细化完善提高质量管理。

9、专家建议，医院在药剂科内设立专门的处方点评和抗菌药物分级管理小组，抗菌药物分级管理设专人负责，统计临床抗菌药物使用率，并且每月对抗菌药物使用的临床医师进行排名，每月对抗菌药物品种临床使用前十位进行排名，（包括门诊、病房、一类切口围手术抗菌药物临床预防使用率的统计），同时做出抗菌药物使用超常预警，对抗菌药物使用提出干预整改措施。

药剂科2013、3、30

2.二甲复审汇报材料 篇二

尊敬的各位领导、各位专家：

您们好!今天，我们非常荣幸地迎来了自治区等级中医医院评审组的领导及专家们对我院进行 “二甲”医院复评验收！这既是对我们工作的一次检阅，也是各级领导对我院发展的关心与支持，更是我们学习知识的一次好机会。在此，我代表蒙山县中医医院全体职工向您们表示热烈的欢迎和衷心的感谢！

根据自治区中医药管理局对医院等级评审和复审工作的文件精神，我院严格对照《二级中医医院评审标准实施细则》（2013年版），认真进行了自查自纠，自评得分928分，符合复审条件，现就医院近年来的工作做一简要汇报。

一、医院情况简介

（一）基本情况

蒙山县中医医院始建于1985年6月，医院位于321国道旁边，蒙山县城中心地带；医院占地面积5,417.94m2，建筑面积9,781m2，业务用房建筑面积8,201平方米，固定资产2,663万元。编制床位100张,实际可开放床位128张。现有职工总人数176人：其中在编职工105人，聘用71人。有卫生专技人员138 人，副高级职称2人、中级职称70人。荣获“广西中（壮）医优秀临床人才”称号2人。临床执业医师38人，中医类别执业医师24人，占执业医师总数63%。药剂人员12人，中药专业8人，占药剂人员总数67%。建院近30年来，通过历届领导班子及几代中医人的不懈努力，医院逐步发展成为具有鲜明中医药特色的集医疗、康复、教学、科研、预防于一体，具有较强实力的县级中医医院。承担着蒙山县及毗邻金秀、藤县、平南、昭平、荔浦等县约30万人的医疗、急救和中医药服务。医院于1998年12月被评为自治区“文明单位”； 2000年8月被评为国家“爱婴医院”；2000年12月被评为国家二级甲等中医医院； 2012年9月被评为自治区“和谐单位”。

（二）管理机构与科室设置

医院设院长1人、党支部书记1人（院长兼）、副院长2人、工会主席1人（副院长兼）、副书记1人、院长助理1人。党、团、工会、妇委会等组织健全。

医院共设臵职能部门12个、临床科室7个、医技科室6个。职能科室设院办公室、党办、人事科、医务科、质控科、财务科、科教科、护理部、医院感染管理科、信息管理科、总务后勤科、设备科。

医技科室有药剂科、手术麻醉科、放射科、检验科、功能科、消毒供应室。门诊部设内科、外科、妇产科、儿科、骨伤科、针灸科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、推拿科。

住院部设内科、外科、妇产科、康复科、眼耳鼻咽喉科五个临床科室；其中妇科为自治区第一批基层中医重点专科，今年骨伤科、康复科也获得第二批自治区基层中医（民族医）重点专科建设项目。

（三）设备配套

拥有GE全身CT、DR，500mAX线机、奥林巴斯电子胃镜、肠镜、全自动生化分析仪、西门子及日立彩色多普勒B超诊断仪、B超定位水囊式体外冲击波碎石机、牙科综合治疗机、急救器材、中医药设备等大中型医疗设备 50多台，中医特色诊疗设备9类20种近100件。设备总值近1000万元。

目前我院医院规模、科室设臵、人员结构、设备设施等相关指标均已达到二级甲等中医医院标准要求。

（四）业务指标

1.2013年全年医疗门诊107，198人次（其中急诊8，061人次），较2012年增加10.9%。住院4，841人次，较2012增加3.5%。开展手术925例，较上年增加9.7%。床位病床使用率为76%。业务总收入3，435万元，较2012增加8.56%；药品比例占35％，较2012年下降了4.3%。

二、工作举措

（一）领导重视，组织落实

梧州市卫生局、县委、县人民政府以及县卫生行政部门高度重视蒙山中医药事业发展与我院等级医院复评审工作，各级领导多次亲临我院指导工作，同时将我院“二甲”医院复评审工作纳入了全县“创建全国基层中医药先进单位”的重要工作来抓。为贯彻落实《国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》精神及加快推进我院“二甲”医院复评审工作，县卫生局开设培训班2期，专门安排我院中医技术骨干为乡镇卫生院及村卫生所培训中医药人员。我院更是高度重视，成立了“二甲”复评审工作

领导小组及“二甲”办公室。分为管理组、医疗组、护理院感组、医技设备组、药剂组五个工作组。形成“多管齐下、统筹兼顾、分级负责”的组织保障体系与工作格局。

（二）宣传发动，全员参与

召开了全院“二甲”复评审动员大会，定期召开工作专题会，研究解决工作中存在的问题和困难。自启动以来，职工热情高涨，上下联动、人人支持、个个参与，确保了“二甲”复评审工作的有序开展。

（三）制定方案，把握标准

按照国家中医药管理局《二级中医医院评审标准实施细则》（2013年版）要求，制定了《蒙山县中医医院“二甲”复评审工作实施方案》，由“二甲”复评审工作领导小组进行具体布臵，层层分解，落实责任领导、责任科室、责任人员，做到内容明确、标准统一、目标一致。

（四）立足实际，齐抓并举

结合医院实际，与开展“三好一满意”和“优质护理服务”活动相结合，在抓好医疗质量的同时，狠抓“医德医风”和“行风建设”。注重齐抓并举、促进发展。

（五）全程跟踪，限期整改

院领导班子将日常督导和持续改进作为“二甲”复评审工作的重要手段并贯穿于始终。对专科建设、医疗护理质量、病历处方书写质量、院感流程改造、中医药文化建设以及资料收集整理等进行全程跟踪督导。不定期召开工作会议，认真剖析存在的问题，提出具体措施与要求，限期整改，重点加强对软件资料、运行病历、三基培训、科室管理、核心医疗制度以及急救演练等方面的整改。保证我院“二甲”复评审工作达到预期效果。

三、重点任务

（一）积极采取措施，发挥好中医药特色优势作用

1、医院中长期发展规划中，确定了医院发展战略，明确发展目标，体现中医药特色发展方向。工作计划，有发挥中医药特色优势和提高临床疗效的具体措施，将中医药参与治疗率、处方书写合格率、中药饮片和配方颗粒使用率纳入科室医疗质量考核范畴。并体现在科室综合考核目标中，同时与绩效工资挂钩。

2、开展的中医诊疗技术项目53项。

3、以创新“创先争优”活动为载体，多次组织名老中医、技术骨干、专科医师等

医务人员共30余人，深入乡镇、对口支援单位、社区、村屯等开展义诊服务，三年来共义诊约5000余人次，发放中医药宣传资料20000余份，免费发放药品价值约3万多元。

4、积极开展对口支援和基层中医药适宜技术推广应用。三年来，培训乡村医生60多人次，讲课10多次，推广适宜技术4项。

（二）加强医疗质量管理，持续改进各项工作

1、以开展“医院管理年”活动为契机，把医疗质量管理放在首位，建立健全医疗质量管理各级组织，明确职责，认真落实。发挥院、科、二级质控作用，落实医疗质量定期检查考评制度，采取定期检查与随机抽查方式进行检查考评，针对查出的问题及时反馈、限期整改。

2、坚持强化首诊负责制、疑难病例、死亡病例讨论制、三查七对制度等医疗核心制度的落实。实行月考核制度。

3、强化三级查房制度。坚持院长行政、业务查房制，每月不定期、有重点、有计划地检查各科医疗质量管理工作。

4、加强对病历质量管理，严格执行《中医病历书写规范》。科主任对全科出院病历做终末质量检查，做到不合格病历不出科。

5、加强检验科质量控制工作，规范实验室制度，做好室内质控工作。加强临床用血管理，严格执行临床输血各项制度。

6、开展优质护理服务，实行护士长值日班制，对每日新入、危重、抢救、手术病人等实行严格床头交接班制度，加强晨晚间护理工作；加大护理查房和督导、检查的力度，坚持每月召开护士长例会，对查出的问题及时提出并加以整改。

7、严格执行院感各项规章制度，加强重点科室、部门的监测工作，对各科医疗废物终末消毒、毁形、回收工作设专人负责。定期组织院内感染知识讲座，对全体医务人员进行院内感染知识培训及新入人员进行岗前培训，有效地防止了医院内感染的发生。

8、规范药事管理，确保临床合理用药。成立了药事管理与药物治疗学委员会，指导临床合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》，将临床科室用药情况纳入医疗质量管理指标进行考核。

9、有计划进行“三基”考试训练，所有医、技、药、护人员参加，并将考试成绩与绩效工资挂钩；不定期举办院内各类知识讲座、护理专题讲座等；积极参加区、市有关部门组织的学术活动及培训班，强化素质，提高业务能力。

（三）加强临床科室和重点专科建设

1、按照国家中管局《关于中医医院与临床科室名称的通知》要求，重新规范全院科室名称，制作更换了具有中医特色的导向标识标牌。

2、加强重点专科建设，根据实际确定了妇科、骨伤科、康复科为我院重点专科。这些科室除了得到上级专项建设资金外，医院在人员、设备等方面也给予了大力支持，以促使、保证这些专科在原有基础上取得更大的发展，特别是康复科主要采用针剌、艾灸、推拿、火罐、小针刀、理疗、膏药穴位贴敷、中药熏蒸等中医传统治疗方法，结合牵引、康复训练等，在治疗脑外伤后遗症、中风偏瘫、颈肩腰腿痛综合症等病症上收到较好的临床效果，充分体现了中药“简、便、验、廉、效”的优势，受到患者的普遍赞誉。

3、各临床科室确定了本专科中医优势病种2-3个，并分别制定了相应的中医诊疗（护理）方案，共开展中医诊疗服务项目53项。

4、积极开展中医“治未病”工作。以康复理疗科为龙头，对每位体检对象提出相应的医疗和饮食调理的建议；结合专科优势，推行“冬病夏治”理念，针对各种慢性虚寒性疾病，以及冬季、冷天发作或加重的疾病，都达到良好的“治未病”效果。

四、管理措施

1、依法执业，根据《医疗机构执业许》登记范围开展诊疗活动，医师、护士没有无证执业和超专业范围执业现象。严格执行卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。

2、积极推进行风建设，开展多种形式的医德医风、反腐倡廉教育及行风评议活动。近年来医院无违法乱纪行为现象出现。

3、实行院务公开制度，认真落实“三重一大”执行制度，医院重大项目投资、重大决策、人事任免和大额资金使用等交由职代会讨论决定。

4、积极开展“三好一满意”及“优质护理服务”活动，严格落实医疗核心制度，加强医患沟通，有效防范医疗纠纷发生。医疗质量、服务质量得到较大提高，患者满意度调查满意率大于90%。

5、加强医院信息化建设和财务管理，依法规范医院经济活动。成立了信息科和信

息化建设领导小组，完善经济核算办法，提高经济管理水平，控制医疗成本，降低医药费用，努力减轻病人负担，执行信息公开制度，增强医疗费用和服务透明度，自觉接受患者及社会公众监督。

6、加强急诊、急救管理，完善急诊科各项工作制度，保持应急通道通畅和急救、生命支持系统仪器设备处在待用状态。

7、加大对人才培训力度，积极开展新业务、新技术。采用请进来、送出去的办法，积极培训人才。近几年连续每年投入3—5万元专项人才培养经费，先后派出10余名技术骨干赴区内外上级医院等进修学习和请上级专家到院进行指导。各科专业技术得到了明显提高，同时开展了多项新技术和新业务。

8、弘扬和传播中医药文化，积极倡导“中医为本、质量至优、精诚服务、惠予民众”的医院宗旨和“厚德、奉献、传承、创新”的医院院训。对主要就诊场所进行了精心装饰，悬挂体现中医药文化核心价值体系、诊疗行为规范、中医药文化知识、中华名医、中医养生保健、中医名言警句、格言等字画牌匾，竭力彰显传统中医内涵，提升医院整体形象。创作了“悬壶济世，我们是中医人”的院歌，正在酝酿“院徽”。

9、组织职工开展游园活动、气排球比赛、中医护理技能及中医药知识竞赛等活动，丰富了职工文化生活，增强了医院集体凝聚力。

各位领导、各位专家，以上就是我们的工作汇报，经过这些年的努力，我们取得了一些成绩，这与上级主管部门的大力支持和各位专家的大力指导以及全院职工的辛勤工作是分不开的。同时我们也深深感到在工作中还有很多不足，困难也很多。我们深信通过这次医院等级复审，经过专家们的认真指导，必将对我院今后的工作起到积极的推动作用，我们将以此为今后工作的新起点和新动力，珍惜这次学习机会，不断持续改进，完善自己，把我院建设成为中医特色明显、人民群众满意、政府放心的二级甲等中医医院。

谢谢大家！

蒙山县中医医院

3.二甲复审工作自检 篇三

4.4.1药品采购供应管理制度与流程，固定供应商，药学部门统一采购供应商，适宜储备。有

4.1.2效期管理相关制度、流程，控制措施和记录；高危药品目录，高危药品统一标志。有

4.1.3“特殊管理药品”管理制度、安全设施。有

4.1.4 存放各科室急救备用药品管理和使用制度及领用、补充流程。有。（需要各科室配合）

4.1.5病房退药相关规定，退药有效管理，及记录。有（记录需要补充完善）

4.2.1 医师处方签名留样备案，并在处方和医嘱的签字与留样一致。有。

4.2.2 处方书写规范完整。（抽查处方，不符合要求扣分，需医务科要求，药剂科监督完成）

4.2.3处方点评制度，实施细则及执行记录。

4.3.1 抗菌药物管理小组，人员合理，职责明确，对医务人员培训及考核。有（医务科合作完成）

4.3.2 对抗菌药物合理用药纳入医疗质量管理考核指标。有 4.3.3 制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、分级管理制度、并检查落实 有

4.3.4 门诊患者抗菌药物率≤20%、住院患者抗菌药物使用率≤60%、Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用率≤30%。

4.3.5抗菌药物向卫生、中医药管理部门备案，按目录采购，有特殊使用，启动临时采购程序。有

4.4.1 不良反应与药害事件监测报告管理制度与程序，并照规定报告。有

4.4.2 建立有效的药害事件调查、处理程序。

二甲复审自查（中药药事管理）

5.2.1.中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。有

5.2.2 中药房环境，及通风、除尘、防积水及消防设施。

5.2.3 中药饮片调剂室≥80平米；中成药调剂室≥40平米，使用面积与医院规模适应。

5.2.4 设备与医院规模和业务要求适应。5.2.5 中药人员配备与医院规模和业务相适应。

5.2.6 中药房负责人中，有主管中药师及以上专业技术职务任职资格人员。有

5.2.7 各岗位人员任职资格。

5.2.8 以中药内容为主的在职教育培训制度和培训计划，并组织实施。5.3.1 中药饮片采购制度、采购程序符合相关规定，供应商资质齐全并定期评估。有

5.3.2 中药饮片验收管理制度健全并落实。有

5.3.3 中药饮片储存管理规范，制度及设施条件，定期养护。有 5.3.4 毒性中药饮片管理是否符合国家相关规定。符合 5.3.5 调剂制度及操作规范。5.4.1 使用小包装中药饮片

5.5.1 煎药室工作制度和操作程序，质量控制、监测工作。（有制度和程序，监测工作需要完成）5.5.2 煎药室布局合理，配备完善，流程合理。（满足）5.5.3 煎药室定期消毒。确保清洁。清洁程序及记录（有）5.5.4 煎药室面积有本医院相适应。

5.5.5 煎药操作记录完整、操作方法符合要求。有 5.6 严格执行中药饮片处方用名和调剂各付有关规定。

5.7.1 配备有负责临床药学工作的药师，提供中药咨询服务，促进中药合理使用。

5.7.2 中药安全性检测管理制度和不良反应事件报告制度，并按规定报告。

4.二甲复审材料格式标准 篇四

一、材料题目

一般用2号宋体字加粗加黑，做到词意完整，切合材料 内容大意，排列对称，长短适宜，间距恰当。

二、材料正文：

材料的具体内容。每自然段左空２字，回行顶格，数字、年份不回行。正文以小3号仿宋体字，文中如有小标题用小3号仿宋字加粗加黑。

三、档案盒标签：

档案盒标签文字字体用宋体，大小为48号，加粗加黑，标签纸张大小以刚能放进文件盒侧面标签夹为准。

医院等级评审办公室

5.二甲复审材料准备指南 篇五

1号文件盒：科室概况

② 室介绍（应包括科室床位数、医护人员结构及科室工作开展情况）。②科室中长期发展规划。③科室每年工作计划；工作总结（以上材料按年份进行归档）。必须包括2014年和2015年。

④每年医院与科室签订的业务目标管理责任书。⑤科室制定的奖惩制度。

2号文件盒：技术档案及相关复印件（执业资格）

本科室所有卫生技术人员的执业资格证书、职称证书、特种专业技术岗位上岗证、具有毒麻处方权的医师名单；担任各类专业学术委员会职务的聘任证书复印件。3号文件盒：交接班记录本

交接班记录必须有交、接班医师（本院注册医师）签字。内容包括床位、姓名、性别、年龄、主要诊断及值班期间病人的病情变化，诊治处理过程，交班时情况，需要接班者继续处理事宜等。记录按危重病人、新入院病人、手术后三天的病人、其他病人顺序记录，填写内容不能漏项，不能写“无特殊交班。” 4号文件盒：疑难病例讨论记录盒

对诊断不明确或疗效不佳的病人进行疑难病例讨论，内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见（发言顺序）及主持人小结意见等。5号文件盒：死亡讨论记录盒

凡死亡病例，应在患者死亡一周内进行死亡病例讨论。讨论内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等，主持人小结中必须有经验教训的记录。

6号文件盒:术前讨论记录盒 应有：

①宝鸡市第三人民医院《术前讨论制度》

②术前讨论记录（记录要求见《医疗核心制度》）③大手术登记（）3级及以上）7号文件盒：危急值登记盒

① 宝鸡市第三人民医院《危急值和重要检查报告相关规定》、《危急值报告制度》 ②危急值报告制度管理小组 ③危急值报告登记本 ④职能部门的监管记录 ⑤科室的持续改进记录

包括培训记录、签名、课件、流程； 查登记本、病历和医技科室要求一致 8号文件盒：临床路径病历记录盒（1）目录

（2）上级下发的相关文件

（3）临床路径小组成员及分工表

（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本

（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录本（7）临床路径定期评估记录本

（8）临床路径患者的入组率和入组完成率（9）临床路径检测指标汇总表（10）职能部门的监管记录（11）科室的持续改进记录 培训、签名、课件

以下是4.4.1.1—4.4.2.1细则要求：

1、有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。

2、按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，有临床路径实施的相关制度与程序明示。

3、将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、成为质量管理的重要内容。

4、指定部门负责上述工作。（C)明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职责与分工，有多部门间和科室间的协调机制。（B)有事实与记录证实“临床路径与单病种质量管理工作”是由院长或业务副院长主持下实施的。（A）

1、至少按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，作为参照路径，各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于5个病种的临床路径管理。(1)第一诊断为腹股沟疝。

(2)第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）行阑尾切除术。(3)第一诊断为下肢静脉曲张行手术治疗。

(4)第一诊断为胆总管结石行胆总管切开取石术+T管引流术。

(5)第一诊断为良性前列腺增生行经尿道前列腺电切术（TURP）术。(6)第一诊断为肾结石行经皮肾镜碎石术（PCNL).(7)第一诊断为股骨干骨折行股骨干骨折内固定术。(8)第一诊断为腰椎间盘突出症行椎间盘切除术。

(9)第一诊断为凹陷性颅骨骨折行开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清除术或骨折复位固定术。

(10)第一诊断为高血压脑出血行开颅血肿清除术。

2、有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。

3、对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。

4、抽查相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程（C)

按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，作为参照路径，医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于7个病种的临床路径管理。（B)单病种覆盖病种应包含本细则第七章第三节所列的五个单病种。（A)）

9号文件盒：不良事件上报登记盒(1)目录

（一）有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工程流程，并让医务人员充分知晓。

（二）有激励措施，鼓励医务人员上报不良事件。

（三）对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对的持续改进。（2）上级下发的相关文件

（3）不良事件上报管理小组成员及分工表（4）不良事件上报登记本（5）职能部门的监管记录（6）科室的持续改进记录 培训、签名、课件

10号文件盒：质控与质控小组活动记录盒

质控小组作为科室总活动小组另外增加成立以下小组：医疗管理、病案管理、医疗安全、院感管理、药事管理、输血管理。各小组要求

1、管理制度

2、小组职责

3、小组组织成员及分工

4、工作计划

5、培训内容签到

6、活动记录

7、对应职能科室监管

8、评价整改每季度一次监管评价、每月小组自评检查 文件夹1：各科室医疗质量管理方案、各科室医疗质量管理小组、科室质控小组成员名单（包括医疗质控小组、病案质控小组、医疗安全小组、院感管理小组、药事管理小组、输血管理小组、科室抢救小组）及其职责、各管理小组人员分工。各小组要有计划、活动内容及签名

文件夹2：质控小组工作记录本：主要包括科室质控小组对本科室核心制度落实、病历、合理用药、输血等方面的检查工作记录。文件夹3:

一、科室每月1次质控会议记录：包括医疗质量、安全、病案质量、院感、输血、护理、药剂等方面，内容有每月自查、医院反馈、科室奖惩记录、科室整改情况、对科室自身工作下一步要求。

科室每月业务工作开展统计指标记录

以下是4.2.5.2细则要求：（接受质量管理相关技能培训（C)，有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室大于40%（B),应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床、医技科室大于60%（A)。）支撑材料C

1、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。

2、有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。

3、有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规范、诊疗规范。

4、进行质量与安全管理培训与教育（C).支撑材料B

1、质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。

2、职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析、反馈。（B)支撑材料A 有完整的质量管理资料体现持续改进成效。（A)

二、《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。4.5.6.3细则要求： 支撑材料C

1、有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。

2、将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。

3、病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。

4、将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。

5、有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。（C)支撑材料B

1、有住院病历质量监控与评价的信息化系统。

2、职能部门监管职能，有评价、分析、反馈及整改措施。（B）支撑材料A 甲级病历率≥90%，无丙级病历。（A）

文件夹4：科会记录本 记录时间、地点、主持人、参会人员、会议内容等（如传达上级有关文件、院里的有关决议、政治学习内容等）。另外增加成立以下小组活动：

11号文件盒：业务学习培训登记盒

业务学习记录本（每月至少两次，每一次学习培训必须有培训时间、地点、内容、主持人、内容、参加人签字。）

12号文件盒：危重病例抢救记录登记与上报记录盒 ①科室登记本

②职能部门的监管记录

③科室的持续改进记录每季度一次整改评估 13号文件盒：必备技术指标

按照《二级综合医院等级评审标准（2012版）》关于技术项目的要求，进行本科室开展技术项目的统计，要附目录。14号文件盒：三基培训与考核

三基培训及考核记录（季度一次）。

1、三基培训考核制度

2、科内每周学习一次每月考核一次

3、内容为学习湖南科学技术出版社编的三基培训考核试题，科内诊疗规范，科室应知应会内容等

4、全院性考核季度一次

15号文件盒：各种预案（消防、值班替代等）

预案必须有具体责任人，处理流程，选择性演练记录。突发应急预案及处理程序：

① 宝鸡市第三人民医院《突发事件应急预案》、《医疗风险预警方案》、《处理医疗纠纷预案》、《非医疗因素事故防范预案》、《非医疗因素事故病员伤情认定制度》、《医患沟通制度》、《事先告知制度》。②《紧急情况下人员替代方案》

③科室根据医院《突发事件应急预案》制定的本科室相关预案，包括传染病、火灾、停电、停水、地震、治安事件、医疗设施故障等方面。培训、签名、课件

16号文件盒：主要病种的急救流程 内容：

1、全院通用性的急救流程

医务科下发昏迷、休克、心率失常病种急救流程

2、本科室主要病种的急救流程 17号文件盒：本科室诊疗规范

①现用（具体名称及出版社）诊疗指南；

②文件夹：根据该指南及本科室具体情况制定本专科常见疾病的诊疗规范。培训、签名、课件

18号文件盒：本科室工作量报表

1、科室各类医疗统计报表（2014年起科室报表）。

2、前五位病种管理记录本（2014年至目前的内容，按统计。）19号文件盒：文件汇编

文件夹1：医院转发的上级部门文件。文件夹2：医院所发各种院字头文件。文件夹3：各职能科室所发文件。20号文件盒：本科室规章制度

（1）医疗管理规章制度（医务科统一发给各科）

（2）医务科下发的“病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、发的”抗菌药物临床合理应用“手册等

（3）质控记录本：含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准（4）2014年每月至目前质量检查反馈给科室的检查结果（5）科室质控本

（6）2014年至目前质控信息 培训、签名、课件

21号文件盒：科研、教学资料

文件夹1：宝鸡市第三人民医院《科学技术研究计划管理方法》、《关于申报科技成果奖的规定》以及本科室人员近三年开展科研课题的资料及获奖情况。文件夹2：本科室人员发表的论文复印件，并按做好分册目录。①宝鸡市第三人民医院《教学制度汇编》。

②对到本科室参加住院医师规范化培训、实习医师轮转及进修生进修的人员名单进行登记。实习带教本，要求记录实习生带教老师姓名、职称，实习期间带教计划。如每周实习工作安排、转科考试（核）等，带教计划可采用表格式。本科实习结束后应及时给予考评。③本科室受医院或其他机构指派，进行理论教学授课的资料。22号文件盒：排班表

23号文件盒：会诊登记本

包括上级医院会诊、本院内会诊、派出院外会诊的

重点记录请进来的会诊，记录时间、患者姓名、性别、年龄、住院号、拟请某科或某院医师的姓名、职称，然后将会诊结论详细记录。派出去的会诊，记录派出时间、某科或某院、医师姓名、职称。

24号文件盒：梯队建设计划及继续教育等

科室梯队建设计划、青年医师培训计划、科室人员继续教育工作的登记表（含科室人员外出学习进修、参加学术会议的登记）及个人进修、参会总结。25号文件盒：药物及输血不良反应登记盒 文件夹1：药物不良反应管理

① 宝鸡市第三人民医院《药品不良反应报告监察制度》。

②药物不良反应登记本：药物不良反应及时登记并填表上报，内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、发生时间、诊断、用药情况（内容包括用药时间、名称、规格、剂量用量、用法、不良反应表现），同时记录处理方法及转归，及时上报药剂科。③抗生素的管理记录本

（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责

（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录

（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2014年起）A、使用量排名前三位的抗菌药物品种 B、每月住院患者抗菌药物使用率 C、抗菌药物使用强度

D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率 E、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率 F、门诊使用抗菌药物处方比例 G、每季度抗生素的耐药品种排位（6）处方和医嘱点评制度执行表

④基本药物的管理记录本：使用品种、使用率、存在问题、改进措施 ⑤毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况

⑥高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品德管理制度及使用记录 文件2：输血不良反应管理

① 宝鸡市第三人民医院《临床用血审核制度》、《预防控制输血感染方案》

②输血不良反应登记本：输血不良反应及时登记并填表上报，内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、发生时间、诊断、输血情况（包括输血的时间、名称、规格、剂量用量、用法、不良反应表现），同时记录处理办法及转归，及时上报检验科。培训、签名、课件、职能部门监管记录及科室持续改进措施。26号文件盒：医疗技术管理、手术管理 文件夹1：

① 宝鸡市第三人民医院《新技术准入、审批制度》、《新技术新项目监督管理制度》、《新技术新项目开展安全保障方案》、《新技术新项目损害处置预案》。

②科室各新技术新项目的申报材料、安全保障方案、新技术项目开展前评估资料、医疗技术损害处置预案、知情同意书、以及职能科室追踪管理评价的反馈资料，科室每半年必须对新开展的技术项目进行总结，直到该技术项目转为常规开展技术为止。文件夹2：

① 宝鸡市第三人民医院《手术分级管理制度》、《缩短择期手术前平均住院日的措施》；按照《手术分级管理制度》，对本科室各级医师能开展的手术项目进行规定；

②《非计划再次手术管理和控制制度》，科室对非计划再次手术的监测、原因分析及管理记录。

细则4.6.8.3要求支撑材料C

1、有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。

2、将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。

3、把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。

4、对临床手术科室医师与护士培训。（C)支撑材料B 职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。（B）支撑材料A 有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。（A）

文件夹3：《重大手术报告审批制度》，科室开展重大手术时上报医务科及相关领导的审批资料。

文件夹4：《医疗技术准入管理记录》 ①目录

②上级下发的相关文件

③二类以上技术准入申请书及批准文件 ④科室的一、二、三类技术目录 ⑤职能部门的监管记录 ⑥科室的持续改进记录

文件夹5：《科室各级医师医疗授权档案》 1）目录

2）上级下发的相关文件 3）各级医师医疗授权表 4）各级医师处方授权表 5）各级医师手术授权表 6）各级医师操作授权表 7）一类医疗技术授权档案

8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表 9）院内授权管理登记（POCT授权名单）10）职能部门的监管记录 11）科室的持续改进记录

27号文件盒：医院感染与传染病管理

① 控相关资料：宝鸡市第三人民医院《消毒隔离制度》、《医院感染易感人群高危因素监测感染预防措施》、《医院感染暴发流行控制措施》。

②感控登记本（内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、病原菌、发现时间、依据、报卡人）。

文件夹2：传染病管理

① 染病相关资料（《传染病防治法》、宝鸡市第三人民医院《院内传染病疫情报告制度》、《传染病管理制度》、近年来暴发流行的各类传染病诊疗规范）

②传染病登记本（内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、传染病病种、发现时间、依据、报卡人）。

培训、签名、课件、职能部门监管记录及科室持续改进措施。感控资料盒目录见附件二

28号文件盒：医疗安全 文件夹1 ①医疗纠纷登记本（内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、引起纠纷或投诉的原因、处理方案及结果）；

②医疗安全管理委员会每季度给科室的反馈。③差错事故登记本

要求记录差错事故发生的时间、地点、对象、责任人、处理情况及应吸取的教训和今后的对策。文件夹2 医务人员职业安全

② 保护医务人员职业安全制度》、《职业暴露处理程序》。②宝鸡市第三人民医院《职业暴露登记表》。

4.2.6.1细则要求：

1、根据质量与安全管理目标，制定教育培训计划。

2、开展院科两级的质量与安全教育和培训，有记录（C)。

定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训，培训效果明显。（B)经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管理人员能运用PDCA方法持续改进质量管理工作，员工能够主动参与。（A)29号文件盒：政策法规学习

文件夹1：国家法律法规摘要、医院制定的规章制度及岗位职责。文件夹2：

政策法规学习记录：记录学习时间、地点、主持人、内容、参加人签字，每月至少两次。培训、签名、课件

30号文件盒：设备管理 文件夹1：

①仪器设备（包括办公设备）档案。

②仪器设备维修登记本（内容包括维修时间、记录）。

文件夹2;存档各次POCT检验项目的比对记录（检验科反馈）。31号文件盒：医院服务 文件夹1：

① 宝鸡市第三人民医院《医院服务承诺》、《医院向社会的服务承诺》、《医务人员医德考评制度》、《关于行业不正之风的处罚条例》。②医德医风登记本（内容包括科室收到患者感谢信、锦旗及拒收红包记录以及科室人员受各级部门级医院表彰记录）。

文件夹2：医德医风学习记录本：医院要求学习的医德医风文件学习记录。文件夹3：健康宣教，科室每季度一期宣传栏图片及文字资料存档。职能科室监管记录

32号文件盒：住院超过30天患者科室讨论记录（细则4.5.6.5）

1、对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。

2、科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价的分析记录。

3、有职能部门监管。（C)职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。（B）根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。（A）见附件三

以上各文件盒内科、外科、功能科、医技科室及特诊科室可能略有增减。督查内容：

1)目录

2)上级下发的相关文件 3)各种制度

4)各种记录及登记本 5)培训记录 6)签名或签到

7)职能部门的监管记录 8)科室的持续改进记录

电子版参考资料

一、科室管理资料电子版

各科室参照附件四书写

二、医疗质量管理

各科室参照附件五书写

三、医疗安全管理

各科室参照附件六书写

四、医疗技术管理

各科室参照附件七书写

五、科室培训

各科室参照附件八书写

六、抗生素管理

各科室参照附件九书写

七、医疗技术自查表

6.检验科二甲复审准备材料 篇六

一、规章制度

1、《医疗机构临床实验室管理办法》

2、新项目审批及实施流程

3、实验室安全管理制度和流程（各场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则）

4、检验科各岗位职责

5、实验室生物安全工作流程

6、易燃、易爆物品的储存使用制度

7、各种传染病职业暴露后应急预案（包括应急措施及处理流程）

8、消毒制度

9、标本溢洒处理流程

10、实验室废弃物、废水的处理流程

11、微生物菌种、毒株的管理规定与流程

12、微生物实验室菌（毒）种应急预案

13、化学危险品的管理制度

14、化学危险品溢出与暴露的应急预案。

15、检验报告双签字制度

16、检验科复查制度

17、检验报告单书写制度

18、检验与临床的科间协调会议制度

19、试剂与校准品管理制度 20、试剂与校准品使用登记制度

21、试剂与校准品专门管理，明确的岗位职责。

22、质量与安全管理小组的职责，工作计划，质量体系文件

23、实验室与护理部、医院感染控制部门共同制定标本采集运输指南。

24、实验室标本接受、拒收标准与流程。

25、实验室与护理部、医院感染管理部门有对标本的采集、运输、接受等有监管流程与记录。（根据监管情况，针对存在问题落实整改措施）

26、实验室室内质控规则。

27、临床化学、免疫学、血液学、和凝血实验的质量控制流程

28、血涂片评价和分类计数的质量控制流程

29、细菌、分枝杆菌和真菌监测的质量控制流程 30、尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程

31、临床检验项目标准操作规程

32、检验仪器的标准操作、维修规程。

33、新项目实施后的跟踪、听取临床对新项目设置后合理性意见，改进项目管理

二、科内准备材料

1、检验科质量与安全管理小组记录本（要有安全记录）

2、安全制度与流程管理培训记录。

3、检验科设置安全员，负责各个场所安全

4、安全相关活动记录本（严格执行安全规程、定期安全检查、定期研究安全管理）

5、各种设施定期维护保养记录本（保障正常）

6、实验室工作人员健康档案管理（A级）

7、设置实验室消防安全员（C级）

8、实验室消防安全检查记录本（定期检查灭火器的有效期、定期检查各种电器、电路的安全隐患、安全通道畅通）（B级）

9、消防安全知识与基本技能的培训与演练（可以记在质量与安全管理小组记录本上，有内容、人员，不足之处，改进措施、影像记录）（A级）

10、实验室对工作人员进行职业暴露的培训及演练（相关记录）（B级）

11、有职业暴露处置登记及随访记录本（有职业暴露的案例分析及改进意见，可以记录在质量与安全管理小组记录本上）（A级）

12、各种消毒用品的有效期监测本（定期）

13、各种消毒记录

14、实验室废弃物、废水的处理责任人明确（）

15、实验室废弃物、废水定期检查登记本，依结果进行整改（B级）

16、微生物实验室菌（毒）种专人管理（）。

17、微生物实验室菌（毒）种样品收集、取用有相应的过程记录（登记本）。微生物实验室菌（毒）种样品收集、取用有相应的过程记录完整，无意外事件发生。（A级）

18、建立化学危险品清单和安全数据表。

19、化学危险品指定专人管理（）；专门的储存地点；使用情况做专门记录（化学品使用情况记录本）

20、针对医务处对化学危险品的监管，改进危险品管理工作。（A级）

21、培训及考核记录完整，有授权的人员定期评价，工作人员无超权限范围操作。

22、检验科复检记录登记本。

23、检验科标本分析前不合格标本登记本

24、检验科检验报告单自查记录本（定期）

25、检验科标本接受和拒收记录。

26、标本处理和保存专人负责（）；标本废弃记录。

27、储存标本冰箱温度检测登记本（每4-6小时登记一次）

28、检验科标本交接记录

29、专人负责仪器设备保养、定期校准、维护与管理记录

三、科内达标情况

1、本院不能提供特殊检验项目，可以委托其他三级甲等医院提供服务，或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，必须有室内与室间质量控制及结果回报时限等保证条款。

2、每年根据临床科室需求，经论证后及时推出新项目。（B级）

3、每季度向临床科室通报细菌耐药情况（A级）

4、每半年向临床征求对项目设置的合理性，持续改进。

5、进行恰当的方法学验证保证准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参考范围设定等各项技术参数均能符合临床使用需求。

6、仪器、试剂三证均在有效期内。

7、新项目开展应至少包括以下几个步骤：（1）新项目开展前应收集相关的检验资料；（2）

征求相关临床科室专家意见；（3）评估新项目开展的意义；（4）评估开展该检验项目所需人力、设备及空间资源。（5）核定该项目开展所需仪器、试剂的三证是否齐全。（6）核定该项目的收费情况或在卫生与物价行政部门备案情况。

8、新项目开展符合规范，审批资料完整。

9、安全制度与流程管理、检验科各岗位职责知晓率100%。

10、相关人员对暴露后的应急预案措施及处置流程知晓率100%。

11、消毒办法与消毒用品的使用掌握率100%。

12、实验室生物安全分区合理，有明确的实验室生物安全等级标志。

13、实验室生物安全工作流程合理，无交叉污染。（A级）

14、设置有结核监测实验室，则应至少达到P2实验室标准。（A级）

15、实验室配置安全防护设施：

（1）按照行业规范，根据不同工作性质，进行个人防护。

（2）配备洗眼器、冲淋装置、及其其他急救设施及耗材，并保证以上设施科正常工作。

（3）设立适当的警示标志、对生物安全、防火防爆安全、化学安全等作出充分警示。

（4）如果开展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的检测，保证使用放射性同位素是患者和工作人员的安全性。

（5）根据不同工作性质对相关工作人员继续培训。

6、根据实验室等级设置个人防护，能有效执行。（B级）

7、实验室出口处设有手部消毒设备。（B级）

8、设置专门的储藏室、储藏柜。

9、相关人员对化学危险品的管理制度、化学危险品溢出与暴露的应急预案的知晓率≥95%。

10、医院明确规定临床检验工作人员的资质；大型生化分析仪操作人员持证上岗；（C级）；科室负责人具备检验专业副高及以上技术职务（A级）。

11、医院明确规定临床检验工作人员的资质与能力要求

12、大型生化分析仪操作人员经过考核后持证上岗（C级）

13、生化室≥80%的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证（B级）

14、检验科负责人具备检验专业副高及以上技术职称（A级）

15、不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核、对通过考核的人员予以适当授权。（检验科）

16、选择并授权具有相关资质、经验丰富及较高技术水平和业务能力的人员负责检验全程质量控制工作及结果解释工作。（检验科）

17、实验室采用量值溯源，校准验证，能力验证或室间质评，实验室间的对比等方式充分。（C级）开展室内质评与室间质评，保证检验质量。（B级）；室内质评与室间质评结果达到质量控制目标。（A级）。

18、严格执行检验报告双签字制度（急诊除外）；指定经验丰富、技术水平和业务能力较高的人负责检验报告的审核。（C级）。

19、审核重点识别分析前阶段，由于标本不规范所带来的结果错误；对于识别出的分析前不合格标本，应保留相关记录。保留相关的复检记录。

20、根据审核结果进行整改的措施，持续改进检验报告质量（可以定期写在科内质量与安全小组记录本上）

21、明确检验报告时限：临检常规项目≤30分钟出报告；生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告；微生物常规项目≤4个工作日出报告；明确规定特殊项目清单，特殊项目的监测，原则上不应超过2周时间；提供预约监测。时限符合率≥90%。（B级）

22、对于检验报告时限的检查存在的问题持续改进有成效。（可以定期写在科内质量与安全 小组记录本上）

23、检验报告单格式规范，统一：有书写制度；报告单提供中文或中英文对照的监测项目名称；检验报告采用国际单位或权威学术机构推荐单位，并提供参考范围；检验报告单包含充分的患者信息、标本类型。样本采集时间、结果报告时间；有双签字。（C级）检验报告合格率≥95%。（A级）

24、实验室与临床建立有效沟通机制，通过多种形式和途径（电话、网络、参与临床查房、现场宣讲、提供网络资料等）及时接受临床咨询、宣传新项目的用途、解答临床对结果的疑问。

25、定期对咨询情况和沟通信息进行总结分析，针对共性问题，进行培训。

26、建立检验与临床的科间协调会议制度，（有记录）每年1-2次。

27、试剂与校准品全部符合法规规定的国家标准，获得相应的批准文号；医院统一采购，途径合法；有使用登记制度；无因试剂和校准品管理问题影响检验结果的准确性的情况发生（A级）

28、构建本科质量与安全管理小组，（有科主任与具备资质的质量控制人员组成，可以覆盖各实验室）；质量与安全管理工作计划并实施；建立质量体系文件（质量手册、程序文件、标准操作规范和记录表格等）；有质量与安全监控指标（并定期进行量化评估）；质量与安全小组人员知晓本岗位职责100%。质量与安全管理资料完整，体现持续改进成效。

29、对标本全程跟踪、检验结果回报时间（TAT）明确可查。储存标本的冰箱有温度24小时监控

30、标本采集、运送规范，标本合格率≥95%。（A级）；标本交接记录完整，标本保存符合规范。

31、室内质控覆盖实验室全部监测项目及不同标本类型；保证每监检测批次至少有一次室内质控结果；室内质控报告有负责人签字（）。

32、室内质控重点项目：采用质量控制鉴别病毒鉴定实验中的错误检验结果；病毒鉴定的实验室须保留相关记录；对未知标本进行血清学监测时，须同时进行已知滴度的血清阳性质控和阴性质控。

33、定期评估室内质控各项参数及失控率。（B级）室内质控文件齐全，记录完整（A级）

34、有效处理失控，应详细分析失控原因，处理方法及评估临床影响，提出预防措施，持续改进。（B级、A级）

35、参加本区域内室间质量评价及能力验证活动。室间质量评价及能力验证活动应覆盖实验室内全部检测项目及不同标本类型。（C级）参加地区或省级室间质量评价或能力验证活动。（A级）

36、明确无法提供相应评价的项目目录/清单；对无法提供相应评价计划的项目，应有替代评估方案。

37、使用的仪器、试剂、和耗材应当符合国家有关规定。

38、仪器设备规范操作合格率≥95%。（A级）。

39、对所有POCT项目开展室内质控，并参加室间质评，对超出允许范围的应及时进行校准和纠正，有工作记录；定期对POCT结果进行比对，并包括大型仪器检测结果与各POCT点之间的比对，并明确比对的允许偏倚。（B级）40、POCT项目比对≥95%。（A级）。

41、建立实验室信息管理系统，与医院信息系统联网；实验室信息管理系统贯穿于检验全程管理。

42、提供自助取化验报告单系统；标本使用条形码管理（B级）

43、实验室数据至少保留3年以上在线查询资料。

四、职能部门监管情况

1、职能部门对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查，对存在的问题及时改进。（）

2、职能部门对开展新项目监管及记录。（）

3、医务处对实验室生物安全工作流程监督检查。（B级）

4、院感科对各种消毒用品的有效期监测本（定期）、各种消毒记录的检查、分析、反馈、整 改（B级）（）

5、院感科对微生物实验室菌（毒）种专人管理、收集、取用、应急预案监管记录，改进措 施。（）

6、医务处对化学危险品的管理制度、化学危险品溢出与暴露的应急预案、化学危险品使用 情况记录监管。（）

7.二甲复审应知应会资料 篇七

医务科 2015.03

目 录

等级医院评审相关政策 等级医院评方法 员工如何应对检查 医务人员重点记忆的内容 医疗规范及法律法规

二甲评审现场可能访谈的内容

第一章 等级医院评审相关政策

一、等级医院评审的概念

医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。

二、等级医院评审机构及成员

医疗机构等级评审委员会是评审医疗机构等级的专门机构，由卫生、财政、物价、人力社保、科技、编委办等部门组成，评审委员会实行主任委员领导下的民主评议制。

三、等级医院评审的目的和意义

（一）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。

（二）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。

（三）医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。

第二章 等级医院评审方法（追踪法）

一、看框架、要通读、悟理念、抓重点、学方法、先知后行、持续改进。

二、以前的重点是质量控制，2012医院评审标准重点关注质量改进。

三、新的关注点：(1)医院系统管理和整体服务水平；（2）强调科室质量管理的作用；（3）质量监控指标数据的应用；（4）持续质量改进。

四、方法：追踪检查法、逐项检查、文档审查、数据分析、人员访谈、明查与暗访等多种方式。

五、追踪检查法的操作：（1）追踪患者、专项管理系统；

事件改进情况等。

第三章 员工如何应对检查

一、如何应对检查者得提问：

1.保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。

2.只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。

3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。4.必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。5.回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。

6.在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。8.要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。9.科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。

二、如何应对评审专家的文件审查：

1.科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。2.全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。

3.检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。

4.在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时示谢意。

三、迎检准备中对全院职工的要求（必须掌握项目）1.牢记本人岗位职责。2.牢记本人岗位相关制度。

3.熟知本岗位质量标准和改进的方法。

4.知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。

5.参加值班者（含行政总值班、医疗总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备。6.接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度≥95%。7.仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。8.做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备。9.全员正确掌握灭火器的使用方法。10.全员正确掌握心肺复苏技术。11.全员正确掌握六步洗手法。

8、围手术期管理措施到位。

9、麻醉工作程序规范，术前准备充分，麻醉意外处理及时，输血合理，麻醉复苏实施全程观察。

四、如何提高患者用药的安全性？

1、病房及抢救室药柜存放的品种、数量、使用、补充、核查和多余药品的处理均应有相应的规范和记录。

2、毒剧、精神、麻醉药品存放、登记与管理制度健全、落实，符合法规要求与行政规章规定，严格管理和登记。

3、病房药柜注射药、内服药、外用药与消毒药严格各自分类分开放置。

4、存放的高危药品不得与其它药物混放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等）肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，禁止与其他药品混合存放，且有醒目标志。

5、病房及抢救室抢救用药，按药理作用或用途分类放置，标志醒目。

6、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都有严格核对程序并认真遵循。

7、在开具与执行医嘱（或处方）时要注意药物过敏史和配伍禁忌，相关警示标识醒目。

8、进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁忌、控制静脉输注流速、预防输液反应。

9、病房建立重点药物用药后的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序、且有文字证明。

10、药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的咨询服务指导。

五、完善医务人员与患者的有效沟通，全面提高患者就医知情率的措施：

（一）认真落实医患沟通制度，针对患者及家属普遍存在担忧多，信任少，敏感和有争议的问题，以科学为基础进行有效沟通。

（二）住院医师接诊病人后认真向病人介绍自己，及时将病情、初步诊断、治疗方法，可能出现的并发症等告知病人，并计入病程记录。

（三）各种有创治疗和检查必须在实施操作前向病人或家属交待术中、术后可能出现的并发症，医疗意外及医师在操作中采取的应对措施，将内容计入病程记录、并签字。

（四）认真落实高风险环节签字制度

1、为了充分尊重病人的知情权、同意权、在诊疗环节中实施规范性签字制度，如《输血同意书》、各种穿刺检查同意书、《特殊检查同意书》、门诊各类手术同意书等，向病人告之内容要全面，可能发生的并发症及医疗意外，并要求患者及家属签字。

2、对高风险医疗环节，除尊重病人知情权、同意权，同时也要尊重病人的拒绝权。病人明确表示不同意的手术和操作，原则上不做。

3、住院病人不准请假离院回家。

（五）紧急抢救急危重症的特殊情况下，对医生下达的口头临时医嘱，护士应向医生重复背诵述，执行时护士、医生双重检查核对药品（尤其是在超常规用药情况下）并保留药物空瓶，以便抢救完毕后核对。事后应准确记录。

六、对接获的口头或电话通知的“危急值”或其他重要的检查（包括医技科室其他检查）结果，必须规范、完整地记录检查结果和报告者的姓名与电话，进行确认后方可使用。

七、卫生部关于创建平安医院“九项要求”的内容

1、要切实加强医德医风建设。良好的医德医风是卫生行业的立业之本,和谐的医患关系之源,医疗卫生行业必须首先从自身做起,发挥行业的优良传统,采取有力措施,加强医德医风建设。

4、需要使用设备或耗材的，医务人员应为患者提供设备和材料的相关信息。让患者对操作有所了解，以确认设备及耗材和患者身份具有唯一对应性，以及和相应费用的对应性。

5、药物治疗时，医务人员应告知患者用药目的与可能的不良反应，鼓励患者主动获取安全用药知识，充分体现患者的知情权，并邀请患者参与用药时的查对。

6、护士在进行护理和心理服务时，应告知患者护理操作的目的、操作的步骤以及如何配合及配合治疗的重要性。

7、鼓励患者在就诊前向医务人员提出洗手要求。

8、医务人员应引导患者在就诊时提供真实病情和真实信息，并向患者宣传提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。

9、对儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾患者，医务人员应采用语言提醒、搀扶、请人帮助和警示标识等办法邀请患方主动参与防止患者跌倒的活动。

10、定期向患者举行医疗健康教育讲座，宣传参与医疗安全活动的知识。

十一、患者有哪些权益？

人格受尊重权、诊疗服务知情同意权、医疗服务选择权、隐私权、生命权、医疗资讯获得权、医生诊疗行为被告知权、投诉权、民族习惯和宗教信仰受尊重权。

十二、入院谈话要求

由住院首诊医师完成。首诊医师接诊病人后，应简要自我介绍和简要科室特色介绍。根据病人提供的病史、查体及检查资料，综合分析，将初步诊断、拟订治疗方案，可能发生的病情变化以通俗易懂的语言进行沟通。

十三、保护患者隐私制度

1、隐私权是患者的合法权益，护理人员在工作中有义务维护患者的隐私权，为病人保守医疗秘密，实行保护性医疗。医务人员既是病人隐私权的义务实施者，同时也是病人隐私的保护者。

2、患者告知护理人员的心理、生理的隐私情况，患者有权要求护理人员为其保密，医护人员要履行为其保守秘密的义务，不得在任何场所、任何时候向外泄露。

3、非工作必须不得提及患者隐私，注意保护患者的自尊，树立良好的职业道德形象。

4、任何时候不得议论、取笑患者隐私，更不能扎堆谈论，最大限度保护病人不受伤害。

5、在必要情况下要向患者保守或暂时保守病情及治疗产生的不良后果，注意保护病人不受心理上的刺激。

6、特殊病人（如癌症病人）我们有义务配合家属对其保守与疾病相关的秘密，以避免病人产生精神负担及心理压力，影响治疗效果。

十四、保护患者隐私措施

为使患者的隐私得到切实保护，医务人员应当做到以下几点：

1、医务人员未经患者本人或家属同意，不得私自向他人公开患者个人资料、病史、病程及诊疗过程资料。

2、医务人员要注意言谈中不得擅自议论患者及家属的隐私。

3、对特殊疾病的病人，医务人员床头交接时不应交接医疗诊断，应为患者保守医密。

4、对异性患者实施隐私处处置时，应有异性医务人员或家属陪伴。

5、危重症病人在更换被服、衣物、翻身时，应尽量减少暴露。

6、为患者处置时要拉帘或关闭治疗室的门。

7、住院病室要尽量做到男、女患者分开。

5、当患者的宗教和民族活动已经影响医院工作秩序和其他患者的就医环境时，医务人员应做好劝导工作，劝导过程注意方式方法，避免粗暴干涉。

十九、我院预约复诊的流程

1、门诊预约复诊流程：诊治医生告知患者何时复诊——登记患者资料及复诊时间——复诊前一天电话通知——挂号交费——预约成功。

2、出院患者预约复诊流程：诊治医生告知患者何时复诊——患者到护士站预约——登记复诊医生及复诊时间——复诊前三天电话通知——预约成功

二十、门、急诊在突发意外紧急情况处理预案

1、当发生突发意外情况时，及时上报医务科或行政总值班。听从医务科或院总值班的指挥，统一组织有关人员到现场进行援救。

2、门诊各科要每天安排好突发意外情况备班人员，全体人员在接到医院总值班通知后，立即到医院或指定地点参加救治工作。

3、各科门诊、急诊，参加抢救人员，在接到院总值班命令后，立即做好各项抢救准备工作，保证各抢救程序进展顺利。

4、各科室备班人员要保证通信畅通，随时听从命令。当发生突发意外情况接到命令后，相关科室必须在10分钟之内到达抢救集合点或急诊室，参加抢救，同时将本专业患者收入病房。科室之间不得以任何理由推诿病人。

5、有专人负责医疗器械及急救药品，抢救所用的医疗器械一周检查一次，如有损坏及时检修，相关人员要精通使用，急救药品要每月检查一次，保证抢救工作万无一失。

6、医院突发意外紧急情况值班电话：白天报告医务科、夜间及周末报告行政总值班。

7、急诊室和各科门诊，要定期进行对“突发意外情况”处理措施的培训和演练，同时要有明确的记录。

二十一、我院急诊绿色通道救治范围

1、急性脑血管病（急性脑出血或急性大面积脑梗塞）

2、急性心血管疾病（急性心力衰竭、严重心律失常、高血压危象、急性心肌梗塞等）；

3、严重呼吸困难（急性左心衰、哮喘持续状态、气管异物、自发性或损伤性气胸、肺栓塞等）；

4、急性大出血疾病（大咳血、上消化道大出血、子宫功能性大出血、凝血机制障碍致组织或器官大出血、外伤性大出血等）；

5、急腹症（需紧急手术的）；

6、急性休克、昏迷；

7、严重急性中毒；

8、抽搐、癫痫持续状态

9、其他经专家认定属于急诊抢救范围的病情。二

十二、我院危重患者抢救制度

1、对危重患者，应做到详细询问病史，准确掌握体征，密切观察病情变化，及时进行抢救。

2、抢救工作应由值班医生、科主任、护士长负责组织和指挥，并将病情及时报告医务科、护理部。对重大抢救或特殊情况（如查无姓名、地址者、无经济来源者）须立即报告医务科、护理部及分管院长。

3、在抢救过程中，应按规定做好各项抢救记录，须在抢救结束后6小时内补记。

4、各科应有抢救室、抢救车及抢救器械专人保管，做好急救、抢救药品、器械的准备工作，随

方可转院，并按出院办理手续。

2、病人转院时，可带病历摘要，如因治疗需要可按规定复印相关客观诊疗资料。

3、病情较重的病人转院时，应派人护送，并带急救药品器材，途中有危险者不得转院。二

十七、医嘱查对制度的内容

1、微机录入后应做到班班查对，两人核对，无误后签名。

2、医嘱需医生下达护士核对后方可执行。对可疑医嘱，必须查清后再执行。

3、一般情况下，医生不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，医生确认无误后方可执行，并保留曾用过的空安瓿瓶，经检查核对后再丢弃，抢救病人结束后须督促医师及时补开书面医嘱。

4、指定执行时间的临时医嘱应严格在指定时间内执行。医嘱执行后执行人注明执行时间并签名。

5、医嘱需班班核对，每周总查对两次。

6、护士长定期抽查医嘱录入正确情况及执行查对情况。

二十八、服药、注射、输液查对制度的内容

1、服药、注射和输液前必须严格三查七对。

2、备药前要检查药品有无变质，安瓿针剂有无裂痕，有效期和批号，如不符合要求或标签不清者不得使用。

3、摆药后必须经第二人核对方可执行。发药时应协助病人服下后，方可离开。

4、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，执行后保留安瓿；同时使用多种药物时要注意有无配伍禁忌。

5、注射、发药时必须携带针卡、药卡，如病人提出疑问，应及时查清后方可执行。

6、重整后的注射单、服药单，需经两人核对。二

十九、输血查对制度的内容

１、采集配血标本前需将贴好标签的试管连同临床输血申请单携至病人处，当面核对床号、姓名、标本联号、输血史，无误后才能采血。

２、病区内同时有两名以上病人需配血，必须逐一分别进行。

３、送血标本和取血必须由医生、护士送取，不得交由病人或家属送取，并与血库执行交接、查对、登记手续。

４、取血时必须和输血科工作人员共同查对报告单上病人的姓名、床号、住院号、血型及供血员姓名、血型、血袋号和核对交叉试验结果，确实无误后方可取血。

５、取血时应查对采血日期、血型、血量、血液的类型等是否与输血记录单相符、交叉试验结果，并注意血液有无凝血块、溶血、血袋有无渗漏。

６、取回后，必须二人再次核对无误后签名方可执行。

７、输血前在床旁，再次核对床号、姓名、询问输血史，确认无误后，方可输入，并悬挂血型标记牌。

８、开始输血时速度宜慢，床边观察10分钟后方可离去。在输血全过程中都必须严密观察输血反应，如有反应应立即停止输血，一边做相应处理，一边通知血库重新检验交叉配血。输血完毕后保留血袋24小时备查。三

十、手术室查对制度的内容

1、接病人时，必须查对科别、床号、姓名、诊断、手术名称、术前用药。

2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

1否正常，操作是否正确；核查检验标本是否有错，检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。

在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，要立即电话通知临床科室人员“危急值”结果，并在《危急值报告登记本》上逐项做好“危急值”报告登记。

记录报告：检查日期、患者姓名、住院号、科室床号、检查项目、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目，并将检查结果发出。三

十九、临床科室的“危急值”报告程序

1、临床科室人员在接到“危急值”报告电话后，应在临床科室《危急值接收登记本》上做好记录，同时及时通知主管医生或值班医生。

2、主管医生或值班医生如果认为该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对病人进行检查；如认为检验结果不符，应关注标本留取情况。必要时，应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符，应在30分钟内结合临床情况采取相应处理措施，同时及时报告上级医师或科主任。

3、主管医生或值班医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施。

4、临床、医技科室在实际诊疗工作，如发现所拟定“危急值”项目及“危急值”范围需要更改或增减，需及时与质控办联系，以便逐步和规范“危急值”报告制度。四

十、医疗安全（不良）事件定义

医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，发生本可避免的涉及医疗安全的不良事件/缺陷，涵盖医疗、护理、医院感染、药品、医疗器械和设备、公共设施、后勤保障、治安和其他事件。医院通过自愿的、不具名的报告途径获得显性或隐性医疗安全（不良）事件信息，对不良事件、安全隐患的信息进行及时处理、定期分析，提出防范措施。四

十一、医疗安全（不良）事件上报原则

1．主动性：医护人员应积极主动地向主管部门报告显性或隐性的医疗安全（不良）事件。2．非惩罚性（或激励性）：对主动报告医疗安全（不良）事件的医护人员，不给予责任追究和处罚；对主动发现并及时报告重要医疗安全（不良）事件和隐患，避免严重不良后果发生的医护人员给予奖励。

3．保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。四

十二、我院医疗（安全）不良事件划分类别

1、病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。

2、不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。

3、意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。

4、辅助检查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。

5、手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。

6、医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。

7、其他非上列导致医疗不良后果的事件。四

十三、医疗安全（不良）事件主管部门及职责

质控办：负责每月统一收集、核查全院各职能部门受理的医疗安全（不良）事件，对汇集的不良事件和安全隐患信息进行分析，发布警示信息，提出防范措施；定期组织对员工进行不良事

3四

十九、接待患者投诉注意事项

1、妥善接待投诉的患者并对患者的投诉表示接受。

2、邀请投诉者到投诉接待室坐下。

3、仔细耐心听取投诉者的诉说，保持目光接触，并将投诉记录成书面的文件。

4、重复投诉者的投诉内容，无论什么原因，应先向投诉者道歉。

5、如果投诉者要求见院长，应该找比自己高一级职位的同事来处理。

6、尽快地解决问题，提供一种以上的解决方案让投诉者选择。

7、如果不能马上解决问题，要告知投诉者医院将要采取的步骤和可能花费的时间。

8、表示对投诉者的感谢，感谢他为医院带来的经验，帮助医院改善不足。

9、将投诉过程记入《涡阳县人民医院投诉受理登记表》，以便日后跟踪服务，总结经验。五

十、重大投诉的范畴：

1、严重医疗质量问题，并已造成不良后果者；或虽未造成不良后果，但引起患者极大的不满，造成恶劣影响者；

2、患者直接向媒体、上级行政部门进行投诉者；

3、服务态度恶劣，恶语伤人，甚至与患者争吵引起的投诉；

4、严重违反医德医风规定造成的投诉；

5、非医疗因素导致的不良后果（如患者滑倒致骨折、触电、自杀）；

6、由于医务人员过错造成经济赔偿的投诉。五

十一、医疗事故的定义

是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。五

十二、医疗事故的分级

根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级： 一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；

二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的； 三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的； 四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。

五

十三、手术安全核对如何进行？目的是什么？

（1）手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作；（2）手术安全核查的目的是严格防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误，保障每一位手术患者的安全，避免因手术后的并发症及死亡，最终实现保障患者健康和医疗安全。五

十四、实施手术安全核查的内容及流程

（1）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

5六

十一、院内普通会诊及急会诊时限是多少？ 普通会诊：24小时；急会诊10分钟。六

十二、术前讨论的病例选择

1、所有在院接受择期手术治疗的患者一般都要经过术前讨论会诊。术前讨论分科内术前讨论会诊、院内术前讨论会诊。

2、有以下情况的必须进行术前讨论：

（1）

三、四级手术，危重、疑难、致残、病情较复杂、重要器官摘除、截肢、预计术后出现并发症风险较高的手术及65岁以上患者。

（2）属于本科室开展的新型手术项目，或开展较少，预后难以确定的手术。（3）未确定病变性质的探查手术或术中可能改变术式的手术。（4）患者一般状况差，或涉及多个脏器疾病的手术。（5）确定需要院内专家组或全院会诊、外请专家的手术。（6）属于本科室少见病种或罕见病种的手术。（7）有教学、科研意义的手术。

（8）部分特殊患者，因社会需要或特殊原因提请术前讨论的手术。六

十三、多学科诊疗会诊范畴

下列情况必须申请医务科组织院内多学科综合会诊：

1、临床确诊困难（一般入院后超过3天不能确诊）或疗效不满意的疑难、危重患者；

2、特殊需要或患者病情危重、复杂，需要三个或三个以上学科共同参与诊治。

3、恶性肿瘤患者；

4、拟邀请院外专家会诊或院内多科室会诊（超过3个专业）的病例；

5、出现严重并发症的病例；

6、已发生医疗纠纷、医疗投诉或可能出现纠纷的病例。六

十四、加强医疗环节质量的“四重点”管理工作内容

1、不断加强急诊科、手术科室等“重点部门”的质量管理工作。

2、不断加强以新入院患者、急危重症患者、特殊患者为重点的“重点患者”管理。

3、切实加强以有创诊疗、临床用血等诊疗环节为重点的“重点环节”质量管理工作。

4、加强对节假日、夜间等特殊时间断的“重点时间”质量管理工作。六

十五、处方书写必须符合下列规则：

（一）处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。

（二）每张处方只限于一名患者的用药。

（三）处方一般用钢笔或蓝色或蓝黑炭素墨水笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。

（四）处方一律用规范的中文或英文名称书写。不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。

（五）年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。

（三）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；

（四）需要使用稀缺资源；

（五）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。七

十一、立即停止医疗技术临床应用的情形：

1、该项医疗技术被卫生部废除或者禁止使用；

2、从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用；

3、发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果；

4、该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患；

5、该项医疗技术存在伦理缺陷；

6、该项医疗技术临床应用效果不确切；

7、省级以上卫生行政部门规定的其他情形。七

十二、医疗技术损害处置步骤

1、立即消除致害因素

2、迅速采取补救措施

3、尽快报告有关领导

4、组织会诊协同抢救

5、迅速收集并妥善保管有关原始证据

6、加强沟通，及时反馈

7、积极配合，听从指挥，统一协调

8、及时报告卫生行政主管部门

9、全面检查、总结教训

10、做好医疗事故技术鉴定或应诉准备

11、维护医疗秩序保护医院设施

12、加强药品等器材的评估

七

十三、医疗技术风险预警的目的及范围

1、目的：及早发现医疗技术风险，加强预警监控，防止医疗事故，确保医疗安全。

2、范围：医疗服务过程中存在或出现的可能发生医疗失误或过失导致病人死亡、伤残以及躯体组织、生理功能和心理健康受损等不安全事件的危险因素，无论不良后果是否发生以及患者是否投诉，均属预警监控范围。七

十四、我院新技术的界定范围：

（一）使用新试剂的诊断项目；

（二）开展三类以上医疗技术的项目；

（三）创伤性的诊断和治疗项目；

（五）使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目；

（六）其他可能对人体健康产生重大影响的新技术项目。七

十五、高风险技术操作的许可授权范围：

93、妥善安排好加床患者需要的各种物品

4、保证好加床患者的医护人员配备

5、加快床位周转

6、严格规范诊疗行为

7、及时进行辅助检查 八

十二、患者病情分级： 一级：（濒危病人）

1.病人情况：有生命危险。生命体征不稳定需要立即急救。如心搏呼吸骤停、剧烈胸痛、持续严重心律失常、严重呼吸困难、重度创伤大出血、急性中毒及老年复合伤。2.处理：进入绿色通道和抢救室。

3.目标反应时间：即刻。每个病人都应在目标反应时间内得到治疗。二级：（危重病人）

1.病人情况：有潜在的生命危险，病情有可能急剧变化。如心、脑血管意外；严重骨折、突发剧烈头痛、腹痛持续36小时以上、开发性创伤、儿童高热等。2.处理：诊室优先就诊。

3.目标反应时间：<10分钟。即在10分钟内给予处理，能在目标反应时间内处理95％的病人。三级：（急症病人）

1.病人情况：生命体征尚稳定，急性症状持续不能缓解的病人。如高热、呕吐、轻度外伤、轻度腹痛等。

2.处理：候诊区候诊。

3.目标反应时间：<15分钟。能在目标反应时间内处理90％病人。四级：（非急症病人）

1.病人情况：病情不会转差的非急诊患者。2.处理：可在急诊候诊或去门诊候诊。

3.目标反应时间：<30分钟。能在目标反应时间内处理90％病人。八

十三、急诊服务区依据功能结构，应科学划分为几区？

（1）红区：抢救监护区，适用于一级和二级病人处置，快速评估和初始评化稳定。

（2）黄区：密切观察诊疗区，适用于三级病人，原则上按照时间顺序处置病人，当出现病情变化或分诊护士认为有必要时可考滤提前应诊，病情恶化的病人应被立即送入红区。（3）绿区：即四级病人诊疗区。八

十四、我院在实施双向转诊中的职责

l、负责向各乡镇卫生院及社区卫生服务中心和社区居民推荐医院专家，承担社区医疗顾问。

2、负责接诊社区卫生服务中心转诊的患者，使转诊患者得到及时、有效的诊治。

3、社区卫生服务中心如遇急重症患者，根据病情，将病人转我院急诊，以保证及时、有效的抢救治疗，急诊科任何医务人员不得延误及推委病人。急诊科负责双向转诊首次接诊工作,并认真填写《双向转诊登记表》,可以追踪到患者，便于随访。

4、根据病情，医院认定确能转回社区的病人，转出科室把关，科室应安排副主任医师以

（六）获取工资报酬和津贴，享受国家规定的福利待遇；

（七）对所在机构的医疗、预防、保健工作和卫生行政部门的工作提出意见和建议，依法参与所在机构的民主管理。

九

十、医师在执业活动中必须履行哪些义务？

（一）遵守法律、法规，遵守技术操作规范；

（二）树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务；

（三）关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私；

（四）努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平；

（五）宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。

九

十一、医疗机构可以为申请人复印或者复制的哪些病历资料？

门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

九

十二、医疗机构不得提出会诊邀请的情形：

（一）会诊邀请超出本单位诊疗科目或者本单位不具备相应资质的；

（二）本单位的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的；

（三）会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；

（四）省级卫生行政部门规定的其他情形。

九

十三、医疗机构应当在１２小时内向县卫局报告哪些医疗过失行为？

（一）导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故；

（二）导致３人以上人身损害后果；

（三）国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他情形。九

十四、医疗事故处理途径有哪些？

医患双方共同协商解决；（2）卫生行政部门调解；（3）向法院起诉。九

十五、疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，应当如何处理？

（1）医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；（2）需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定；（3）疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。

九

十六、患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的的处理方式？ 应当在患者死亡后４８小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至７日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。

九

十七、何谓医疗仪器的两级保养制度？

答：分为一级保养由科室设备管理员完成每周一次，二级保养由设备管理员和器械科工程师完成三月一次。

九

十八、生命支持类、特种设备类和大型设备安全巡查周期是多少？ 答：三个月巡检一次。

第五章 相关医疗规范及法律法规

39、六步洗手法是什么？

答：（1）掌心相对，手指并拢，相互揉搓；（2）手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；（3）掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；（4）弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；（5）右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；（6）将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。

10、洗手的指征？

答：（1）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；

（2）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；

（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后；

（4）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；（5）手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后；（6）进入或离开病房前；（7）处理药物或配餐前。

11、手消毒指征？

答：（1）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；

（2）出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；

（3）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；（4）双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；（5）需双手保持较长时间抗菌活性时。

12、何谓医务人员的职业暴露？发生职业暴露后的处理流程？

答：职业暴露是指医务人员以及有关工作人员在从事临床医疗及相关工作的过程中意外被艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎和梅毒等血源性传染病感染者或患者的血液、体液污染了皮肤或者黏膜，或者被含有病原体的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被感染的情况。

13、依据《医疗废物管理条例》的规定，医疗废物分为几类？容器标记及颜色？

答：医疗废物分为五类：感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物。容器标记及颜色：“感染性废物”黄色，“病理性废物”黄色，“锐器”黄色，“放射性药物性废物”红色，“化学性废物”黄色。感染性废物应置黄色塑料袋内，损伤性废弃物应置防渗漏、耐刺容器内密封运送，送医院医疗废物暂存点。

14、利器伤损伤后报告及用药程序？

答：利器伤发生后→局部处理→急诊科就诊→填写锐器伤上报表→报感染办→到预防保健科注射疫苗。

15、开展临床新技术项目需经哪个部门审批？

答：医务科组织医院医疗质量管理委员会审批，新技术项目涉及伦理问题的均需经过医院伦理委员会论证。

16、《抗菌药物临床应用管理办法》何时施行？抗菌药物分为哪三级？

答：自2012年8月1日起施行。抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。

5照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。②医师在执业活动中须履行下列义务：

（一）遵守法律、法规，遵守技术操作规范；

（二）树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务；

（三）关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私；

（四）努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平；

（五）宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。

24、《医疗废物管理条例》①是哪年颁发的？②其作用是什么？③什么是医疗废物？④医疗废物分为几类以及如何分袋处理？

答：①《医疗废物管理条例》已经2003年6月4日国务院第十次常务会议通过，自公布之日起施行。

②为了加强医疗废物的安全管理，防止疾病传播，保护环境，保障人体健康。

③医疗废物，是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。

医疗废物分类目录，由国务院卫生行政主管部门和环境保护行政主管部门共同制定、公布。医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位，应当依照《中华人民共和国固体废物污染环境防治法》的规定，执行危险废物转移联单管理制度。

医疗废物集中处置，对医疗废物进行登记，登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年。④感染性（黄色袋）、药物性（黄色袋）、病理性（黄色袋）、损伤性（利器盒）、化学性（黄色袋）、放射性物质（红色袋）。、25、《医疗事故处理条例》①是哪年颁布的？②其作用是什么？③医疗事故是指？④处理医疗事故的原则是什么？⑤医疗事故分为几级？

答：①《医疗事故处理条例》自2002年9月1日起施行。

②作用：为了正确处理医疗事故，保护患者和医疗机构及其医务人员的合法权益，维护医疗秩序，保障医疗安全，促进医学科学的发展，制定本条例。

③医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

④处理医疗事故，应当遵循公开、公平、公正、及时、便民的原则，坚持实事求是的科学态度，做到事实清楚、定性准确、责任明确、处理恰当。⑤根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级： 一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；

二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的； 三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的； 四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。

26、卫生部、公安部关于维护医疗机构秩序，打击医闹不良行为的情形：

（一）在医疗机构焚烧纸钱、摆设灵堂、摆放花圈、违规停尸、聚众滋事的；

（二）在医疗机构内寻衅滋事的；

7②为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。③医院感染的重点部门：感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、产房、内镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。

33、《医师外出会诊管理暂行规定》①是哪年颁布的？②其作用是什么？③什么是医师外出会诊？

答：①《医师外出会诊管理暂行规定》自2005年7月1日起施行。

②为规范医疗机构之间医师会诊行为，促进医学交流与发展，提高医疗水平，保证医疗质量和医疗安全，方便群众就医，保护患者、医师、医疗机构的合法权益。

③医师外出会诊是指医师经所在医疗机构批准，为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。医师未经所在医疗机构批准，不得擅自外出会诊。

34、《医师资格考试暂行办法》①是哪年颁布的？②医师资格考试分为？③考试类别为？④考试方式为？

答：①1999年7月6日颁布。

②医师资格考试分为执业医师资格考试和执业助理医师资格考试。

③考试类别分为临床、中医（包括中医、民族医、中西医结合）、口腔、公共卫生四类。④考试方式分为实践技能考试和医学综合笔试。

35、《国家突发公共卫生事件应急预案》①是哪年颁布的？②其作用是什么？ 答：①2006年2月28日发布。

②作用：有效预防、及时控制和消除突发公共卫生事件及其危害，指导和规范各类突发公共卫生事件的应急处理工作，最大程度地减少突发公共卫生事件对公众健康造成的危害，保障公众身心健康与生命安全。

36、《病历书写基本规范》①是哪年颁布的？②病历是指？③病历书写是指？ 答：①2010年3月1日颁布。

②病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

③病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

37、《医疗机构临床用血管理办法》①是哪年施行的？②其中的临床用血是指什么？③医疗机构临床用血的原则是什么？ 答：①2012年8月1日施行。②临床用血是指全血和成份血。

③医疗机构临床用血应当遵照合理、科学的原则，制定用血计划，不得浪费和滥用血液。医疗机构临床用血，由县级以上人民政府卫生行政部门指定的血站供给。

38、“急诊绿色通道”内容是什么？ 答：及时、安全、便捷、有效。

39、卫生部医德规范的内容是什么？

答：（1）救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。（2）尊重病人的人格与权利，对待病人不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同

三 患者安全

28.5名医护人员→患者身份识别（标识）制度规定

门诊及住院患者→医护人员实施诊治时是否陈述患者（你）的名字？

29.1)至少5名医护、药剂师→有关开具医嘱和澄清有疑问医嘱流程的规定。2)至少3名医护人员：紧急情况下口头医嘱管理规定与流程 30.1)危急值（定义）：是指这种检查结果出现时，患者可能正处于生命危险的边缘状态或疾病有重要的变化，需要临床医护人员紧急采取及时，有效的治疗措施，否则，可能失去最佳的抢救机会，甚至出现严重后果。所以将表示可能危及生命的试验数值称为危急值。2)访谈：危急值报告发出与接获科室（相关科室各2人）→相关制度和流程

危急值管理项目表 : 31.访谈：手术科室（至少6名医护人员）→手术部位标识制度与流程

实地查看：3位手术患者手术部位标识

32.访谈：手术科室医护各3人、麻醉师各2人→手术“三步安全核查”

实地查看：手术安全核查表，手术风险评估及相关记录等

33.1)名词：手卫生→医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

手卫生设施→用于洗手与消毒的设施。包括洗手池、水龙头、流动

水、清洁剂、干手用品.手消毒剂等。

2)手卫生依从性→监测五点：接触患者前后,接触患者周围环境，如：

床单位后,接触患者血液、体液等后,无菌操作前应该进行而未进行手卫生 的比例 3)现场查看：至少6名医院职工（医护、医技、后勤、行政管理等）→手

卫生（6步洗手法）

34.访谈：医生、护士、医技和药剂人员至少各2人

麻醉、精神、放射、医疗用毒性药品使用管理制度和程序

35.访谈：门急诊、医生、护士及药师各3名 处方或用药医嘱转抄、执行核对

制度及程序

36.抽查考核：药物配伍禁忌

37.访谈：至少4名病区医护人员→患者风险评估（跌倒、坠床、压疮等）相关制度及防范处置程序

（名词：

1、高危患者

2、住院患者风险评估

3、压疮）

38.访谈：医护、医技、行政、后勤等各2人→医疗安全（不良）事件报告制度

及流程。﹝名词：医疗安全（不良）事件﹞

39.访谈：职能部门、科室主任╱护士等各2名→重大不安全事件原因分析 40.1)抽查考核：（至少5名医护人员）→患者患者参与医疗安全

关于医务人员履行告知，引导患者参与医疗安全活动责任与义务针对患者病情向患者及其亲属提供相应的健康教育，并提出供选择的诊疗方案→主动邀请患者参与医疗安全活动 2)访谈：门诊、住院患者及其亲属各2名---患者参与医疗活动知晓内容

四 医疗质量安全管理与持续改进

41.访谈： 1)3个科室主任→科室质量与安全管理重点，措施与改进成效 2)各级各类人员岗位职责

42.访谈：科主任→医院医疗质量管理与持续改进考核方案内容，科室突出问题，如何反馈与改进

43.抽查：参加2个科室早交班了解交班制度、疑难、死亡讨论、术前讨论等核心制度落实情况 44.访谈：2~4个医疗管理制度（履盖本院医疗全过程）

45.访谈：任一员工→主要风险制定的相应制度，流程，预案或规范

46.访谈：1)医、护、员工及管理人员→“患者安全目标”相关内容，要求知晓

率100％

2)5名员工：考核员工的患者安全服务意识

47.访谈：科主任→应用质量管理技能开展质量管理与改进活动（PDCA方法）

3、相关制度的培训与考核 65.抽查：10份手术中用血病历

（三）传染病管理相关内容 66.访谈：门、病房医生各2名 1）传染病疫情报告制度与流程。2）分级防护规定与措施 3）职业暴露应急预案和处置流程

67.访谈：4个科室各1名医生、1名护士、1名保洁员

――医疗废物分类和处理、注意事项

68.实地查看： 1）传染病网络直报系统（门诊部）

2）抽查：内、儿、感染、急诊、门诊日志和出入院登记的传染病30例，与网络直报系统核对，报告率为100% 69.访谈：2名医护人员对传染病知识、上报、处理及职业防护知晓情况。70.抽查：5名医护人员考核传染病防治知识与技能、传染病处置流程

（四）中医管理相关内容

71.1）中医科医务人员2名：中医科工作制度／高位职责／诊疗规范／质控工

作本院中医特色病种、方案、相关专利等。

2）中医门诊和病房护理人员：中医护理常规和操作流程给，体现中医特色

3）中药房工作人员：中药质量管理相关制度／不良反应监测／煎药室工作（有无外包业务）

（五）药事管理相关内容

72.抽查3-5个科室或病区：备用药品是否专人管理，高危药品警示标识 73.访谈：医、护、药师各一名：①特殊药品的三项，“五专”管理制度。②“特

殊药品”的应急预案。74.访谈：急诊、手术室及2个科室负责人:急救等备用药品管理和使用制度，具 体执行情况，管理措施

75.访谈：医生、护士各1名→有需要召回的药品品种，是否知晓处置流程

（如立即停用，与药剂科联系等）

76.访谈：1）护士对患者用药过程中的反应如何记录并与医师沟通？ 2）护士用药前有无知情告知，给药时是否按时发药并说明用法？ 77.访谈：门诊、病房药师“四查十对”执行情况

78.访谈：门诊病人3名→发药后是否有用药指导及注意事项 79.访谈：5名医师―抗菌药物分级管理及临床应用管理制度

（并追踪内、外、妇、儿各1名病人的抗生素使用情况）80.访谈：2名医师、2名药师、医务科／药剂科负责人各1名 81.―抗菌药物处方权及调剂资格管理制度授权程序

（六）输血管理相关知识：

82.访谈：输血科1人、医生、护士各3人①输血相关法律、法规、制度及流程

②输血不良反应处理规范／流程③应急用血预案（院总值班及相关负责人）④用血与输血管理流程⑤采集血标本的流程⑥输血适应症（合理用血）83.个案追踪：5份输血病例

（七）病案管理相关内容

84.访谈：1）门诊、急诊、住院医生各1名，有关规范书写病历的知识

2）病案室及医护人员：住院病历复印管理及病案借阅管理规定 3）临床医师各3名：《病历书写基本规范》主要内容（三基培训）

4）医护人员3名：“住院病历首页”各项信息（医院相关制度规定）