新医保操作手册（精选6篇）
1.新医保操作手册 篇一
为进一步减轻参保职工大病医疗费用负担, 近日, 江西省人社厅出台《江西省城镇职工大病医疗保险暂行办法》, 将于2012年1月1日起施行。
《办法》规定, 江西省城镇职工大病医疗保险实行市级统筹。保费主要由用人单位承担, 与城镇职工基本医疗保险费一并缴纳, 缴费基数为统筹地区上年度社会平均工资, 费率为缴费基数的0.5%左右。参保职工发生的超过城镇职工基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额的医疗费用, 大病医保基金对符合要求的按照90%的比例支付, 年度内最高支付限额不低于15万元, 其中基本医疗保险统筹基金支付不低于6万元。 (闵谦) ■
2.通过大数据探索医保监管新途径 篇二
对此，以浙江杭州、广东湛江、四川成都为代表的地区，悄然开展了一场以信息化为手段、全方位、实时监控参保者医疗保险使用情况的“智能监管平台”的改革实践。
用大数据规范诊疗行为
2013年7月，成都市医保局与广州中公网医疗信息技术有限公司（简称广州中公网公司）合作开发智能审核信息系统。经过半年的准备，于2014年1月1日起，分批启用审核规则，分步推进定点医疗机构按项目付费的住院医疗费用智能辅助审核。
具体做法是，将住院医疗费支付标准、药品说明书、“三目”（即三大目录，药品目录、诊疗目录和耗材目录）限定症、人社、卫生行政主管部门有关规章制度、药品应用时限等制成规范化程序，将医疗费纳入智能审核系统，对不符合限定条件的费用明细，系统予以自动拒付，对可疑费用明细做标识，提示审核人员做重点审核。
“2014年1月至今，经智能辅助审核信息系统处理的医疗费用明细数据累计5亿多条，并逐一进行处理，有力打击和震慑了违规行为。”成都市医保局副局长李家喻强调，智能监管系统不是单纯为了违规扣款，而是为了规范医院的诊疗行为。
另一组数据也佐证了这种预期效果，即成都医保对定点医疗机构医疗费审核的扣款率，2013年是1.5%，从2014年1月到现在，下降到0.5%。
显然，基金智能监管平台的实施，旨在重构医保对医疗费用审核监管的全新模式，最终达到遏制“过度诊疗”行为、控制医疗费用不合理上涨，规范诊疗行为目的，并为将来医保谈判购买性价比高的医疗服务奠定技术和提供数据支撑。
用大数据支撑医疗谈判
医保对诊疗单据的“智能”审核，并不仅仅是监管的信息化，其蕴含更高的医保能力指向：科学决策政策调整及建立谈判机制。
而医疗保险谈判是以医保付费方式和标准为核心内容，而付费方式的改变、支付标准的确定和调整，需要大量医疗服务利用和费用支付的经验、数据的精细统计分析作为支撑。利用大数据支持医疗服务和药品价格谈判、深化支付方式改革、促进分级诊疗和医保服务资源合理配置。
尽管是以信息化为抓手，但对相关决策者而言，依托智能辅助审核及延伸功能建设，促进了医保由单向管理向共同治理的转变，才是其真正的目标。
“我国医疗保险进入强监督建机制的治理阶段。”杨燕绥——清华大学教授称，医保治理即指医疗保险利益相关人长期合作与共赢的过程。实现这个治理过程，需要一个标准的、规范的、信息化的操作与监督系统，打造多方合作的工作平台和运行机制。
而对于引入信息化手段建立全程智能审核系统的作用，专家的判断是，“用现有法律法规和政策标准指导、约束和了解医生处方行为过程，做到事前提示、事中监控和预警、事后惩罚与改善，彻底走出医保和医生信息不对称和类似行政监督手段的困境。”
“无论医生在公立机构或私立机构，在大机构或社区小机构，在本地机构或外地机构，只要用医保基金的钱，必须进入智能审核系统，医保人可以用第一手信息和数据与医院和医生对话。”专家表示，医保的监管能力与治理机制中的很多问题，都能通过智能审核杠杆撬动起来，找到解决之道。
3.北京医保手工和上传报销操作 篇三
医疗保险报销，是每年年底HR社保人的一个必备工作。但这也是一件并不简单的技能，本文，51社保网就来为大家详细介绍，北京医保手工和上传报销操作。
一、需要手工报销的几种情况：
（1）、参保后尚未发社保卡期间，凭《临时领卡证明》就医看病的情况；（2）、急诊未持社保卡就医的情况；（3）、企业账户社保费用未能及时缴纳出现企业欠费导致社保卡不能正常实时结算；（4）、手工报销卡交上去了或是补换新社保卡期间产生的医疗费用；（5）、定点药店外购药（处方上一定要加盖外购章）；（6）、异地安置员工产生的医药费用；
以上六种均需通过软件进行报销，报盘去社保进行申报费用。
二、不同情况下手工申报医疗报销需要准备的资料：
◎申报全额垫付们、急诊医疗费用：
1、社保卡（已启用社保卡参保人员提供）；
2、处方底方（急诊需要提供急诊处方底方）；
3、外伤费用需要提供受伤原因经过，盖单位公章及急诊病例；
4、原始机打收费票据（附有财政印章）；
5、检查、治疗费、材料费、化验费用明细；
6、北京市医疗保险转诊（院）单（转诊人员提供）；
7、急诊诊断证明；
8、《北京市医疗保险手工保险费用审核表》或《北京市医疗保险门诊上传费用审核表》；
9、《北京市基本医疗保险手工报销费用明细表》或《北京市基本医疗保险门诊上传费用明细表》；
10、报盘文件。
◎申报普通住院费用
1、社保卡（住院类业务已启用社保卡的参保人员提供）；
2、医保手册（未启用社保卡的参保人员提供），现在医保手册已经停用，可不提供；
3、住院费用结算单；
4、原始机打收费票据（附有财政印章）；
5、出院诊断证明；
6、北京市医疗保险转诊（院）单（转诊人员提供）；
7、外院检查治疗证明；
8、医院开具的北京市医疗保险费用全额结账证明。◎申报急诊留观费用：
1、社保卡（住院类业务已启用社保卡的参保人员提供）；
2、医保手册（未启用社保卡的参保人员提供），现在医保手册已经停用，可不提供；
3、药品处方底方；
4、原始机打收费票据（附有财政印章）；
5、检查、治疗费、化验费、材料费用明细；
6、急诊留观证明；
7、北京市医疗保险转诊（院）单（转诊人员提供）； ◎申报异地住院医疗费用：
1、社保卡（住院类业务已启用社保卡的参保人员提供）；
2、医保手册（未启用社保卡的参保人员提供），现在医保手册已经停用，可不提供；
3、住院费用明细汇总清单（加盖医院公章）；
4、原始机打收费票据（附有财政印章）；
5、外埠定点医疗机构的出院诊断证明；
6、转诊转院单；
7、外院检查诊疗证明；
8、外出就医原因证明（异地安置及长期驻外人员不提供）。◎申报门诊特殊病费用
1、社保卡（住院类业务已启用社保卡的参保人员提供）；
2、医保手册（未启用社保卡的参保人员提供），现在医保手册已经停用，可不提供；
3、药品处方底方；
4、原始机打收费票据（附有财政印章）；
5、检查、治疗费、化验费、材料费用明细；
6、北京市医疗保险费用全额结账证明；
4.医保卡新规定 篇四
为了进一步规范我市医疗保险定点医疗机构、零售药店依法经营行为，保障基本医疗保险基金的安全运行，市人力资源和社会保障局下发文件，规定从 9月1日起，对于医保IC卡代刷其他非定点机构商品、套取医保基金等违规行为，主管部门将给予严查和处罚。
近日，市人力资源和社会保障局下发了《关于禁止医疗保险定点机构销售非医药商品和医保卡大额消费实名制的通知》。《通知》规定，禁止定点医疗机构和零售药店销售化妆品、生活用品等非医药和医保卡代刷其他非定点机构商品及套取现金。医保IC卡每次或每日累计支付超过500元时，需出示持卡人《居民身份证》及代刷卡人《居民身份证》，并进行实名登记。凡销售化妆品、生活用品等非医药和医保IC卡代刷其他非定点机构商品及套取现金的定点医疗机构、零售药店停网6个月，进行整顿，并扣除当月10%的全部考核款，年底视考核情况根据“两定机构”考核办法和《服务协议》规定酌情扣除年底考核款，情节严重者或一个年度内累计停网两次者取消定点资格，并规定一年内不得再次申请定点机构。对医保IC卡每次或每日累计支付超过500元未进行实名登记的定点医疗机构给予停网两周的处罚，对因盗用他人医保卡造成当事人损失的，视情节程度扣除当月10%考核款和年底考核款。
[医保卡新规定]
5.新医保操作手册 篇五
关键词：医疗保险,大病医保,改革,政策
我国的医疗保险制度有着自己鲜明的特点, 具有独特的板块结构, 这是在其他国家中很难见到的。这种板块结构的外在的表现特征就是公费医疗、劳保医疗、合作医疗等多种医疗保险全方位立体化的出现, 但是各种医保的受众又有着很多不平等的情况出现。除全民保健的普及面最大, 基本能惠及全民外, 其他的医保基本都在各为各的保险对象服务。公费医疗覆盖机关、事业单位, 这种医保的主要对象很明显都是公务人员, 也就是所谓“公家人”。劳保医疗的主要覆盖人群是城市职工, 而新农村合作医疗则是覆盖农村, 面对的是最广大的农民。因为各种医疗保险的资金来源渠道不同, 所以对参保人的惠及程度也不相同, 享受待遇的对象不同, 普及面也不一样, 这种体制必然会出现一些问题。这些问题也有着中国化的特点:首先是因为平均主义的思想, 所以浪费现象惊人。很多参保人员本来是小病, 可是非要当成大病治, 浪费了很多医疗资源。其次是参保人的职业、身份不同而有不同的参保政策, 这在一定程度上没能体现公平。我国的医疗保险正是由于这种板块结构的特点, 所以也出现了与之相对应的自己的问题。由此可见, 新医保政策的出台迫在眉睫。
一个医疗保险政策成功与否的标准是这项政策在大病医保方面是否取得了成功。因为矛盾的主要方面往往决定了这个事物的性质和发展方面。而大病医保就是医疗保险中的重中之重, 是矛盾的主要方面。所以要了解和剖析我国的医疗保险政策, 从大病医保作为一个切入点, 是一个有效的途径。
一、旧医保政策中大病医保分析
1、旧医保在大病医保方面取得的成绩。
首先要肯定的是旧的医疗保险政策在大病医保方面是取得了很多的成绩的。在我国历史上, 从来没有哪一个时代有今天这么多的医疗保险的普及面, 这就是一个创举!我们国家经历了漫长的封建统治, 在任何一个朝代, 老百姓的医疗都得不到保障, 人们的生存很大程度上是作为一个自然人的状态呈现的。封建时代的医术存在很大的局限性, 是一个不争的事实。很多在今天看来很容易攻克的医学难题, 在古代都是一个个能让老百姓致死大病。国人一直引为为豪的望、闻、问、切能解决的问题毕竟很有限。总而言之, 我国的医疗保险取得的成绩在历史上任何一个朝代都是不可能取得的, 是一个伟大的创举。它的成绩不但表现在普及面上面, 还表现在医疗知识的普上面。因为全民医疗保险的推行, 很多之前对医疗保险没有概念的普通人, 对医疗保险有了一个新的认识, 这也是过去的医保政策的一个功绩。
2、旧的保险政策存在的问题。
旧的医疗保险存在的问题不但但表现在理论层面出现了漏洞, 而且在政策的推行方面, 也有很大的问题。正是在推行方面的具体问题, 我们才进一步反思理论层面的漏洞。在引言中提到的我国医疗保险所具有的特点, 其实也是旧的医疗保险政策所存在的问题。板块结构过于明显, 这是一个很大的问题。很多的医保政策因为这种板块结构而各自推行, 各正为政, 给老百姓带来了很多问题。前文我们在分析板块结构时已有有所陈述, 这里, 我们主要谈一谈其他的问题所在。
政企不分是一个很严重的问题。凡是市场经济国家, 都应该发挥市场的主体调控作用, 政府不干预或很少直接管理企业的微观经济活动, 政府的工作只是进行经济的宏观调控而不能进行细微的具体干预。如果事事由政府出面, 那就回到了不进步的那个时代, 这样的话, 我国的市场经济就成了一句空话和一个花架子, 这都是我们所不愿意看到的情况。政府的工作是加强社会事务的管理, 完善自己宏观的政策, 尤其是通过建立和完善医疗保险体系, 为广大人民和经济发展提供良好的社会环境, 营造一个良好的氛围。在我国的医疗中, 经常可见如××公费医疗门诊部、××企业医院、××学校医院等字样。政府要办的事情, 由单位办, 这样做的后果就是加重了单位负担, 与企业的目标背道而驰。企业的主要目标是想尽办法进行盈利, 为社会和员工创造财富。如果企业用很多的人力、物力、财力投到医疗保险这一领域, 是一个很大的浪费, 起码说这个企业把工作中的轻重问题进行了倒置。
另一个很大的问题是旧医保在大病医保方面的。旧的医保政策在大病医保方面的问题是和我国医保政策中的板块结构相联系的。正是因为板块结构的出现, 所以很多的主要政策不能统一, 尤其是在大病医保的方面, 表现的甚为突出。有些单位大病医保可以报百分之五十, 而有些单位只报百分之三十, 这样就存在着百究之二十的差异。大病的医疗费用惊人, 所以百分之二十差异也是很大的一笔费用在。这种不统一的对待大病医保的问题, 在旧的医疗体系中长期存在着, 是一个不得不解决的问题。
二、新旧医保体系的对比性研究
1、新的医保政策变化陈述。新的医疗保险政策的出台, 和旧的医疗保险政策之间有着不少的差异和变化, 其和旧的医保政策相比, 优化的特点也体现的比较明显。
首先, 住院医保适用群体扩大。身患大病要及时医治, 这是人之常情, 但却成了广大弱势群体的一个大问题。新出台的住院医疗保险政策在这一点上面功不可末, 这个政策很大程度上照顾了广大的弱势群体。政策中将单独参加住院医疗保险的适用群体从原来的失业人员扩大到四类人员, “一是本市范围内与各类用人单位形成劳动关系的非本市户籍的外来务工人员;二是本市范围内各类用人单位中已参加企业职工低标准养老保险的本市户籍在职职工;三是具有本市非农户籍的城镇灵活就业人员;四是失业人员。”这样以来, 广大的外来务工人员在那些他们身为异乡人的大都市生存能更加有安感, 他们的幸福度才会实实在在的增加。
其次, 设立待遇享受等待期。为防止医疗保险的风险, 对有关参保人员设立了待遇享受等待期。这个政策的出台, 也为患大病的病号提供了一个机会和缓冲时间。个体工商户及其雇工、失业人员在待遇享受等待期内又中断缴费的, 在恢复缴费后须重新计算等待期。此政策为因种种原因中断缴费的人员提供了一个再次享受相关医保的机会, 是一个很人性化的改变。
其实新的医保政策还有着很多细微的变化, 但是这两项是和大病医保直接相关的。在对待大病医保的问题上面, 新的政策显然比旧的政策要优化很多, 我们有理由相信新政策能深入民心。
三、新医保实施层面的一些措施
1、政府方面的主导。
一个政府在政策的推行方面一定是占主导的地位的。只有政府的主导, 才能保证政府在推行的时候, 不会因一些集团或个人利益而得到歪曲或者错误的推行。但是政府的主导作用一定要得到正确的理解, 所谓的政府主导只是在宏观方面的控制力上面, 而不是要政府事事亲为。前面我们提到旧的医疗保险推行中, 政府很多事情做不到位, 只能由单位来做, 就这加重了单位的负担, 妨碍了其主要目标的实现。目前, 各级政府和部门中过分强调自己的宏观调控职能, 其没有重视企业单位在医疗保险业的作用, 这样无疑是计划经济时期行政性控制的翻版。必须明确, 政府宏观调控不是资源配置的前提, 配置资源的主体是市场, 而不是政府。政府的干预力度, 很难拿捏, 如果干预的过多, 这就让市场经济中的市场作用得到削弱, 市场经济名存实亡。如果政府在医疗保险这一块, 干预过少, 那也是一个问题, 就会出现了前文中我们提到的, 本该政府要做的事, 由企业单位来做, 无疑加重了企业的负担。
2、商业保险参与其中。
我国的市场经济中, 要发挥商业保险的作用, 实现医疗保险的实现途径多元化发展。除了基本的医疗保险之外, 我们应当鼓励人们购买合理合法的商业保险, 这对基本的医疗保险也是一个很好的补充作用。但基本医保在支付个人住院医疗费用时, 有着很明显的界定和严格的标准, 起付标准和封顶线, 只对起付标准以上、封顶线的适用范围内的病号实行报销, 不在范围内不能受理;其次, 基本医保对报销范围也做出限制, 很多药物可以报销, 但有些药物不能报销, 起码在这个阶段不能报销。因此, 要想满足人民现在更多元化的参保需要和获得更全面的医疗保障, 商业保险的参与就变得很有必要了。
3、慈善机构和公益层面。
尽管有着多方面的医疗保险, 但大病往往要花费巨额的医疗费, 有了慈善机构和种种公益活动, 能解决很大一部分的医药费, 帮助那些有实际困难的病人。比如李亚鹏、王菲夫妻设立的“嫣然基金”就能很有效果的帮助那些有兔唇的孩子们。我们也应当多鼓励民间这种慈善机构的兴起, 扶植他们的发展。
四、结语
新的医疗保险政策的有着很多优化的方案, 特别是在对待大病医保方面, 新的医保政策能更大程度上切实的为老百姓, 特别是为弱势群体有更多的着想。新的医保政策的实行, 要全方位的共同努力, 要有政府主导, 同时发挥市场的能动性作用, 让商业医疗保险参与到整个的医疗保险体系当中来。我们完全有理由相信, 新的医疗保险政府能给人民带来福祉。
参考文献
[1]刘慧侠、赵守国:《我国政府介入医疗保险的政策研究》.中国软科学.2001年第11期。
6.新医保操作手册 篇六
关键词：新医改 公立医院 医疗卫生制度
一、新医改概述
新医改是我国为适应社会发展，满足广大人民医疗卫生要求而做出的长远期战略改革举措，新医改将减轻居民医疗负担作为实行医改的近期目标，树立起以缓解居民“看病难、看病贵”为目的的医改理念，将建立和完善覆盖面更为广阔的医疗卫生制度，为人们提供方便、有效、安全、低廉的医疗卫生服务作为其长远目标和落脚点。
新医改在实行过程中严格落实服务人民保障人民利益的宗旨，制订了近期工作的重点内容，主要包括以下几点：实现全民医保，实现城镇居民和职工参保率达90%以上，并对个人缴费标准和报销比例做了适当的调整；建立和完善与我国国情相适应的药物制度，通过研究决定科学制定基本药物目录，将遴选出来的药物纳入到医疗保险报销目录中，并逐步扩大基本药物的覆盖面；加强基层医疗服务体系的建设，适当提升经费标准，增加用于公共卫生事业的投入；大力促进公共卫生服务的公平化和均等化；在公立医院进行试点推行，对公立医院的管理制度、管理水平、监管机制、等进行全面改革。促进医疗保险多元化发展格局的行形成。
二、新医改下公立医院的改革现状
新医改在2009年制定时就作出了将公立医院作为改革试点的决定，并确定了至2011年新医改在公立医院全面展开的发展状况。通过制度层面、管理层面等方面的逐步改革，我国已经基本形成了医疗保险的新形势。但是具体来看，我国的公立医院医改仍存在着诸多问题，虽然个别省市级的公立医院进行了一系列的创新并取得了成效，但是省级试点并没有制定完善的改革实施措施。此外，公立医院的行政化是影响其改革的重大阻碍，政府部门对公立医院实行“管办分开”仍存在很大的误解，并且在具体落实时没有经验可循，使公立医院的改革严重缺乏积极性和创造力。
三、新医改环境下公立医院的改革途径
公立医院在适应新医改过程中要不断调试自身的发展方向和角色定位，把握好事业单位性质和市场化操作的平衡点，逐渐去除公立医院的行政化发展态势，切实将服务人民、提升医疗服务质量作为发展的最终目标。
在制定改革措施时，首先要全面了解公立医院在新环境中所面临的机遇和挑战。公立医院一般规模较大，资金投入和技术投入相对较多，因此其发展水平基本反映了国内甚至国际医学研究和医疗水平，承担着重要的公共卫生服务职责。市场化程度的逐渐加深和政府对公立医院的重点扶持为其发展带来了很大的机遇，但是也应该看到公立医院受到的限制比较明显，特别是事业化管理模式的制约使公立医院的内部管理和控制效率低下，医疗市场竞争的加剧、病源逐渐向基层医院转移、定额制度的实施等是公立医院发展和改革面临的最大障碍。
基于以上分析，公立医院在适应新医改的发展途径中要始终将宏观的医疗卫生网络构建、去行政化和具体的管理方式进行有机的结合，通过精确定位、发展特色医疗服务项目等实现公立医院的在新形势下的健康发展。
（一）积极完善医疗网络建设
大型公立医院通常具有技术、资金、人才、信誉等方面的优势，应该通过内容管理水平和服务质量的提升、医疗设施的完善、制度建设和标准化实施争取成为示范性医疗中心，并与各级医疗单位形成合作关系，构建起具有自身特色的医疗网络。这种医疗网络的构建方式可以是帮扶、协作、兼并或者联营等方式，涉及面要涵盖乡镇医院、县级医院、社区医疗中心等，逐步形成医疗集团式的网络格局。这种格局的形成具有多方面的优势，它既可以增强自身抵御风险的能力，也能够带动基层医院的发展，同时，也可以在最大程度上实现资源的有效配置和利用。
（二）去行政化改革
新医改方案的实施从总体上带来了两方面的变化，即医疗保障的变化和医疗体制的变化，从目前我国医改的状况分析，这两方面呈现出不协调的发展趋势。医疗保障改革发展较为稳健，但是医疗体制的改革却举步难行，这种现象在公立医院体系中表现的更为明显，长期以来我国公立医院行政化运行方式和管理制度是造成体制改革难以前进的根本原因。目前我国的公立医院面临着行政市场化的挑战，要想取得突破必须严格按照“管办分开”的基本原则去掉公立医院的行政化倾向。落实去行政化的关键是实现公立医院的“法人化”，也即是将公立医院与卫生行政部门的行政关系进行重新的定位，对于公立医院的医疗服务、人事招聘、资产购置等独立承担其民事和刑事责任，并尽力避免公立医院陷入“伪市场化”的发展道路中。
（三）把握好自身定位
医保改革对于以往竭力建设综合性医院的发展理念提出了挑战，很有可能会使众多的公立医院出现资源配置不合理甚至是资源浪费的状况。因此公立医院要进行精准的市场定位，突出专科优势，着力打造一专多能或者多专多能局面的形成，摆脱传统“大而全”模式的影响。把握好自身定位一方面要求公立医院要寻找出适合自身发展的途径，另一方面要求其必须加强自身优势领域的建设，保证自身拥有强大的核心竞争力。具体来说，综合性公立医院可以向专科医院转型，集中资源发展重点学科领域。此外还要加强中医药品牌的建设，吸收更为广阔的病源。
四、结论
新医改是我国实行的利国利民的重大举措，对于完善我国医疗卫生体系建设、提升全民身体素质具有重要的意义。公立医院是新医改的重点，同时也是难点，传统事业单位的运行模式严重制约了其在新形势下发展个改革。通过构建医疗网络、去行政化、准确定位灯一些列措施，可以使公立医院的改革极大地满足新医改的要求。
参考文献：
[1]朱夫，万祥波，丁旭辉.试论新形势下医院医改与医保的关系[J].中华医院管理杂志，2009（09）
[2]杨彩玲.公立医院补偿机制的历史化分析及思考[J].河南师范大学学报（哲学社会科学版），2013（02）