医保服务指南（精选16篇）
1.医保服务指南 篇一
小孩医保怎么办理?
至于小孩医保怎么办理，居民可到户口所在地的社区居委会缴纳城镇医保，缴费时间为每年7月至11月，在校学生儿童由所在学校或托幼机构负责收取医疗保险费。
具体的小孩医保缴费标准，缴费时间等，可以向当地的社保经办部门咨询。
城市案例：深圳
小孩医保怎么办理?新生儿参保仅限于本市户籍的新生儿，其参保和享受待遇分为以下三种情况：
一、在入户1个月以内办理参保手续的，且能够提供出生证明和母亲身份证复印件的，可从其出生之月起缴费，并自出生之日起享受医疗保险待遇;
二、在入户1个月以内办理参保手续的，没有提供出生证明和母亲身份证复印件的，从申请当月开始缴费，并从缴费的次月起享受医疗保险待遇;
三、入户1个月以后办理参保手续的，从申请当月开始缴费，并从缴费的次月起享受医疗保险待遇。
2.医保服务指南 篇二
村村都有社保站,站站都有协理员,人人都有社保卡……市民能得到的社保服务,农民一样都不少。谈起城乡居民医保整合的好处,苏州农民都有这样的感受。
整合城乡居民医保,难度最大的莫过于实现城乡医保公共服务均等化。这是因为,农村的医疗保险服务体系因城乡经济社会发展差距和管理体制原因而先天落后,在软硬件建设和服务手段等方面与城市相比差距甚远。只有补齐农村这块短板,才会有城乡医保公共服务均等化可言,才能巩固和发展整合后的制度。苏州市把城乡居民医保整合作为加强农村社保服务体系建设的契机,同步实现城乡社保服务均等化。
两项领先的探索
在城乡医疗保障制度的建立和发展历程中,苏州有两项领先的探索。
一项是常熟县的归市乡于1955年创办的“村办村管”的合作医疗。与其他地区不同的是,作为传统的合作医疗,苏州在其后近50年的历程中从未间断,而且在所辖8县区全面发展,直到2003年升级为基本医疗保险性质的新型农村合作医疗制度。
另一项是吴中区2003年实施的城乡医保整合。这年,苏州被确定为国家综合配套改革试验区,要求加快城乡统筹步伐,实现城乡协调发展。8月,吴中区政府顺势而为,率先将农村合作医疗经办机构整合到社保部门,实现了城乡医保经办管理一体化。其后,昆山、太仓等其他7个县级市区先后跟进,均实现了由人社部门统一管理、社保机构经办服务的城乡居民医保一体化整合目标。苏州市社保中心每年组织一次10万市民评选社会保障十大亮点活动,其中,“打破城乡二元结构,建立城乡一体化社会保障体系”被评为2009年度十大亮点之一。由此可见,苏州早在这一年就基本实现城乡居民医保整合。目前,仅有常熟市城乡居民医保仍由卫生部门管理,不能不说是个遗憾。
值得一提的是,整合后的城乡居民医保一直保持“四稳四升”的态势:一是重复参保、重复补贴、重复享受待遇的现象得到根治,城乡居民参保率增势明显。2009年,全市城乡户籍总人口为634万,参保职工医保和城乡居民医保的总人数达723万。2010年参保总人数超出户籍总人口134万,大批外来务工人员放弃家乡参保,转而加入苏州医保,参保总人数达到768万,其中参加职工医保的人数为381万,参加城乡居民医保的人数为387万。到2014年底,全市参保总人数一直稳定在770万以上。值得一提的是,农村的一老一小、五保户、城市的低保户、重度残疾人等7万多名城乡特困居民的参保率达到100%。二是经办能力不断提升,基金规模明显扩大,年年实现收支平衡,略有结余。三是避免了经办机构重复设置、重复建设,在降低管理成本的同时,经办效率不断提升,387万参保城乡居民同职工一样全部实现持卡就医结算,农民通过手机、电视和设在村里的劳动保障服务站等便捷的方式,就可获得最新医保政策信息、参保缴费不出村。四是群众对经办服务的满意度不断提升,年年保持在98.8%以上。市人社局提出的关于“城乡统一,全民覆盖,增进公平,节约资源,降低成本,规范监管,抵御风险”的整合思路,已在实践中得到充分体现。
全村农民的感受
增进公平是整合城乡居民医保的核心目标,为城乡居民提供均等化的医保服务是增进公平的必然要求。特别是在经济发达的苏州,全市城乡居民平均收入差距是全国最小的。以吴江区为例,2013年城镇居民人均可支配收入为43439元,农村居民人均纯收入为21436元,城乡差距为2∶1。全市城乡居民收入差距仅为1.9∶1,远低于全国城乡平均收入3∶1的差距。富裕的农民,最现实、最迫切的诉求莫过于城乡均等化服务。苏州市在城乡医保整合中致力于城乡社保公共服务均等化,较好地满足了农民的迫切诉求。
吴江区盛泽镇黄家溪村农民蔡连生,是新农合从启动实施到与城镇居民医保整合全过程的见证者之一。问起“医保费在哪缴、看病在哪家医院、医疗费在哪里报销”等问题,42岁的蔡连生回答得颇为内行:“城乡医保合并后,村里开天辟地有了劳动保障协理员,负责收缴医保费、养老保险费和提供就业培训等服务;镇上有了劳动保障所,在镇行政服务中心大楼办公,10分钟就能走到;村里有卫生室,镇里有三级医院。”接着,他从口袋里掏出自己的社保卡说,从村卫生室到苏州市城区的三甲医院,都已实现刷卡结算,真正一卡通了。
青年村民杨新元本来是凑过来听记者采访的,可蔡连生的话音刚落,他便迫不及待地说:“曾几何时,社保卡还仅仅是城里人的专利。过去在医院,刷卡的都是市民,拿着一大把钱报销的都是农民,城乡差别太明显了。”刚从镇医院看病回村的中年农民周玉明接着说:“现在到医院看病,大家都刷卡,再也分不出市民农民。没想到社保卡来得这么快,更没想到一张卡把城乡差别抹平了!”杨新元分析认为,有卡与无卡的差别,体现在服务上,根源在制度上。只有建立城乡一体化的医保制度,才会有城乡一样的医保服务。
苏州市最近的一项医疗保险满意度问卷调查结果显示,刷卡结算以98.9%的满意度位居第一,高于医疗保障待遇水平98%的满意度近1个百分点。缘由何在?黄家溪农民蔡连生、杨新元、周玉明的感慨给出了答案:持社保卡就医结算,不仅具有减轻参保群众垫付医疗费用负担,安全、快捷、高效等看得见的优势,而且还承载着一项政治功能——城乡公平。群众把满意票投给社保卡,其实质是对城乡一体化的公平医保及城乡均等化的医保服务表达满意之情。
一村一站的平台
历史形成的城乡差距和管理体制产生的公共服务差异,导致农村的医保服务远远落后于城市。特别是在基层,城市的街道、社区普遍建成机构、人员、经费、场地、制度、工作等“六到位”的就业和社保服务体系,而农村的“六到位”基本上是空白。
苏州市人社部门抓住城乡居民医保制度整合的契机,本着缺什么补什么的原则,着力建立健全纵贯四级经办平台(市、区(市)、镇、村)、横连五大险种的社保组织体系。其中,村级经办平台因其离农民最近而又相当薄弱被视为重中之重,明确提出“镇镇建立劳动保障所,村村建立劳动保障服务站”,为社会保障公共服务的入村入户提供组织保障。
吴江区社保中心提供的一组数据显示:到2013年底,全区240个行政村配备在编的社保专职经办人员292名,其中大本学历以上的占56%,大专学历的占40%,共产党员90名,40岁以下的占89%。
与城乡居民医保制度整合同步,全市镇、村两级社保经办平台建设均取得良好效果:61个镇全部建成劳动保障所,工作人员平均为17名,其中编制内人员平均为53.2%,大专以上学历的占72.1%;建立村级劳动保障服务站1844个,已配备工作人员1865名,大专以上学历的占62.8%,村级劳动保障服务站建站率、村劳动保障工作人员到位率均达100%。在机构、人员全面落实的同时,经费、场地、制度、工作等也一应到位。其中,镇劳动保障所的工作经费由同级政府负责,村劳动保障服务站工作经费由镇村两级负责,均纳入年度预算,形成制度性安排;镇、村劳动保障服务平台均有操作性的管理制度和明确的职责任务,“六到位”的村级社保经办服务体系已经形成,被老乡们称为“家门口的社保中心”。
百分之百的专职
苏州将镇、村两级劳动保障服务平台的工作人员统称为劳动保障协理员。协理,并非配角,而是农村基层名副其实的社保服务主角。市、区(市)政府和人社部门十分注重其规范化和专业化建设。
一是经办人员专职化。要求每个行政村视人口多少,配备1-3名专职劳动保障协理员,并将这一条作为检验“六到位”是否落实的硬标准。目前在岗的1865名村级劳动保障协理员均为专职社保经办人员,专职化率已达到100%。
二是平台设置规范化。已经建成的61个镇劳动保障所、1844个村劳动保障服务站,均是政府设在农村基层的专门社保经办平台。镇、村聘用的协理员不仅是专职的,而且均是编制内人员,其工资待遇纳入财政预算。
三是招聘选用公开化。昆山市人社局制定的关于《昆山市劳动保障协理员管理办法》规定,所有协理员必须经过统一考试,择优聘用上岗,而且不搞老人老办法、新人新办法。依据这一规定,昆山市人社部门对已经持证上岗的大专学历以上的协理员组织了统一考试,重新择优聘用。人数仍不足的,面向社会公开招聘。苏州工业园区规定,村劳动保障协理员由镇政府组织、人力资源社会保障所负责招聘,受聘人员与镇人力资源社会保障所订立劳动合同,作为镇人社所的派驻人员到村工作,并与村里已有的专职人员互为AB角。
四是业务培训制度化。对协理员的培训由各区、市组织实施。提升了协理员的经办能力和职业素质。到2014年底,村协理员获得职业资格的有1622人,占87%,城市社区协理员获得职业资格的达92%。其中,全市村和社区协理员获得三级职业资格证书的达33%。
两个治理的亮点
如果说,一体化的城乡制度、沉到底的经办服务组织体系,是苏州推进社会保障治理体系和治理能力现代化的亮点,那么,打造“15分钟社保公共服务圈”,则是又一个亮点。
一是建立标准化的管理服务体系。苏州市社保中心被列为《社会保险服务总则》国家标准制订工作组成员单位,已建立包括社保行政、业务、财务、审计等内容的管理制度68项,覆盖各项业务的各个岗位和各个环节;制定出《苏州市社会保险经办业务规程》,已形成横贯五大险种、纵连四级经办平台的标准化工作体系和经办规范、流程顺畅、办事高效的有序化运行格局,为向参保单位和城乡居民提供便捷化、均等化、易得性的社保公共服务奠定了基础。
二是发挥金保工程的技术支撑功能。早在2012年7月23日,全市人社系统金保工程(一期)正式上线运行,为提升经办效能、拓展服务渠道提供了有力的技术支撑。金保工程实现了企事业单位职工、灵活就业人员、少年儿童、无业居民、被征地人员等城乡各类参保人员全覆盖,使人社系统行政部门与业务部门及业务部门之间的整体联动、资源共享得以满足,为社保、就业服务和劳动监察“三合一”管理提供技术支撑。可及时敦促用人单位按时参保、足额缴费,切实保障参保人员的合法权益。同时,“三合一”经办管理将用工登记、参保缴费等多个环节整合成一体化运行,给参保单位办理业务带来便捷和效率。
三是打造“网上e化服务大厅”。2012年初,苏州社保“网上e化经办服务大厅”启动运行,主要包括“网上申报、网上转移、网上就医管理、网上资格认证、网上属地管理、网上待遇支付”六项业务。到2014年底,“网上大厅”在提升经办效率、方便参保单位和群众方面发挥了显著作用。其中,“网上申报”使参保单位足不出户,可随时随地办理人员增减、年度缴费工资基数申报、数据查询等业务,到2014年底,市区参保单位网上参保申报累计达到24000多家、330多万人,网上办理业务1400多万条;“网上转移”使全市参保人员办理社保关系转移接续手续无需来回奔波,形成“人未到,标准化数据先到”的理想局面,3年来全市年均累计办理转出61万多人次、转入近60万人次;“网上就医结算”年均结付医疗费用4800多万元,涉及3万多人次。如今,“网上e化经办服务”已成为苏州社保经办服务主渠道和新常态。相应地,砖木结构的社保服务大厅已由人头攒动变得人头稀疏。
3.医保服务指南 篇三
医疗保险一直是我国社会保险的重要组成部分，医疗保险信息管理系统也是社会保险信息管理系统的重要组成部分。
由于各地的医保待遇政策的差异，各地医保系统的核心算法各不相同，必须通过在各地的服务之间交换数据才能准确地完成异地就医待遇计算。可是各个独立的系统采用的技术不同，采用的接口方式也不相同，所以无法简单地采用网络把这些独立的系统连接起来。为了实现这些独立的系统之间的通信，可以重新制作一个可以适应各地医保待遇算法的统一的程序框架，把各地的医保待遇算法“填充”进去；也可以封装现有的系统，通过统一的接口和互操作协议使原有系统可以互相理解。面对服务的架构才能够适应这种需求。
2 设计
2.1 面向服务架构
总的来说面向服务开发具有以下特点：
（1）重用：创建能够被各种应用重用的服务，提高服务的适应性。
（2）效率：较少改变原有系统，集中精力于数据共享，组合现有服务以达到快速创建新的服务与应用的目的。
（3）低复杂度：较少关心底层实现、执行环境，通过对服务建模和建立接口契约来连接系统。
（4）高操作性：将业务问题和技术问题尽量分离，使业务人员和技术人员通过服务契约进行高效协同。
开发服务与开发对象不同：因为一个服务，是由它与其他服务交换的信息而不是由一个方法的结构来定义的；服务定义所在的抽象层次必须比对象定义所在的抽象层次要高，因为这样可以把一个服务的定义映射到某种面向过程的语言、消息排队系统或面向对象系统上。理解服务定义的粒度也同样重要。一般来说，服务都会定义粗粒度的接口。相对于对象的调用来说，对服务的单次调用会接收更多的数据，消耗更多的计算资源，因为它需要进行执行环境的映射和xml处理等工作，而且对服务的访问通常都是远程的。当然，对象接口也可以是粗粒度的。关键在于，服务是用来解决应用的互操作问题以及用于组合新应用或者应用系统，而不是为应用创建具体业务逻辑。通过进行Web服务的聚合，可以发布封装了多个其他服务的Web服务。这样，可以将一个粗粒度的接口分解为多个细粒度的服务，或者，用多个细粒度的服务组合为一个粗粒度的接口。粗粒度的服务更适合用于发布，而细粒度的服务则更适合作为仅供前者使用的“私有”服务。
结合目前的医保系统，医保中心对医院端提供了许多功能，如门诊和住院登记、交易结算、药品目录下载、对账报表生成等。这些交易中有的在中心端和客户端之间的数据交换量很大，不适合作为实时系统的一部分进行封装。考虑到异地医保业务中，只有属地的医保中心待遇核心算法对异地的医保系统有意义，所以我们只要封装属地的医保中心待遇核心算法部分，作为我们新系统的服务。向异地提供一些如待遇审批、待遇结算等医保待遇核心功能即可，其它不涉及到账户消费的功能就不需要加入实时系统部分。
在努力减小业务中交换的数据量的同时，也要减少每次业务在属地和异地医保系统之间的往来次数。
2.2 结算中心
将各地的系统进行封装之后，还需要建立一个结算中心。其目的有二：
(1)由于医保业务的特殊性，每个业务请求都必须要被处理，所以系统不能采用自动发现服务的方式，需要有一个模块来登记和维护这些已知服务的信息，进行数据的调度。
(2)各地的医保的结算系统是独立结算的，异地之间的业务的结算信息要被记录，然后通过银行系统对这些结算记录进行冲减，这为保证数据一致提供了依据。
为了实现以上这两个目的，结算中心需要至少具备以下几个功能：服务登记、数据转发、保证事务完整性、保存交易记录。通过在已知的服务地址列表中检索某个描述，找到对应的地址作为请求的目的地址。如要进行异地医保垫付给用结算，可根据保存的请求数据记录，通过调用银行提供的接口来完成。
2.3 层次结构
实时系统可以在医院客户端和医保中心端之间加入一个中间层，通过这个中间层来完成对原有医保系统的封装，同时也利用这个中间层来完成对异地医保系统请求的转发。如果发现一个请求的属地信息不是本地，则直接请求转给结算中心。同时还要完成本地医保中心的数据和异地之间传输的xml之间的数据格式转换。
3 实现
3.1 各地医保系统改造
异地就医业务发生时由异地医疗保险系统要多传入一个异地的区域编号，这个编号可以是全国统一编制的，也可以是局部的结算中心可以识别的，然后调用上一级结算中心进行交易。属地医保中心要提供接口给结算中心调用。每一个医保中心都具备异地和属地的双重角色。具体改动如下表：
表1 原系统改动列表
3.2 结算中心功能
结算中心是一个独立的新增模块，要在省级或部级进行开发。结算中心负责连接各地的医保中心，接收并转发各地的异地医保请求，将这些请求保存起来而不保存返回的处理结果。同时还要和银行接口连接，根据保存的请求数据，完成异地医保垫付。
3.3 结算中心接口
结算中心对外接口由Tuxedo编制的服务程序提供。主要完成两个任务：向结算中心数据库内保存请求数据、解析请求串并转发到指定的医保中心服务器。对于数据库操作由Tuxedo自动完成事务控制。使用Tuxedo主要原因是Tuxedo支持C语言编制的服务，执行效率较高；而且Tuxedo的并发性能很好，可以满足大量数据交换的需要。
结算中心提供给各医保系统的是一个jar，无用户界面，要求输入输出必须遵守接口规范。程序文件名：ddb_interface.jar。此接口完成远程服务接口调用，用于医保中心java程序调用jar的相应接口，完成调用Tuxedo服务：将此jar在医保中心WebLogic服务器部署为EJB，完成医保中心处理Tuxedo调用。
在这个jar中一共有5个消息类和2个功能类。5个消息类分别为MessageRequest：与Tuxedo交互过程中使用到的交互消息请求对象；MessageResponse：与Tuxedo交互过程中使用到的交互消息回应对象；MessageBody：交互消息休；MessageRequestHeader：交互消息请求头信息；MessageRequestHeader：交互消息回应头信息。2个功能类为RemoteTusedoServiceClient：远程Tuxedo服务客户端接口，负责调用Tuxedo服务；DDBException：接口异常类。由于目前只是一个原型系统，所以没有异常类的具体实现。
3.4 数据封装
对数据的封装采用xml的格式，在信息头中包括了：数据来源地、数据目的地、请求类型、交易编号、交易响应码、错误措述等几个部分。信息体中又分为参数和数据项，数据项中有多个数据元素。设置数据项是因为WebLogic和Tuxedo进行数据格式转换时，不支持xml的元素属性，所以要把元素属性转化成元素。根据需要，这些xml的内容可以加密后传输，来提高安全性。
针对具体业务，以住院异地结算为例，请求方必须发送包括请求业务类型、住院流水号、个人编号、医疗费总额、符合基本医疗费用总额、自费金额、自付金额、结算日期等项，应答方必须发送包括应答业务类型、执行成功标识、统筹支付金额、个人账户支付、个人现金支付等项。这些数据项都是选取出的待遇计算所必须的重要数据项。
4 测试
4.1 测试环境
测试模拟同一省内两城市医保中心，通过省级办理异地业务，其中属地医保中心为两台Sun V20z，每台机器上安装WebLogic，建立一个Server，2个Server形成Cluster。异地医保中心的系统搭建方式与属地医保中心相同。省级交换中心为两台SumV20z搭建的Tuxedo Cluster。属地医保中心、异地医保中心和省级交换中心分别建立用户，共用一个数据库，数据库服务器机型为Hp4640。
4.2 测试软件
监控工具：
操作系统vmstat /mpstat/iostat/netstat/prstat、中间件WebLogic8.1.4Console、数据库Oracle9.2OEM、statspack。
负载生成工具：
模拟负载场景Loadrunner v8.0。
4.3 测试数据及分析
在测试这个场景时，通过处方数量一定（300条处方），逐步增加并发人数；并发人数达到100个用户时，逐步增加处方量进行分别测试。跟踪后台的出错信息，根据这些错误信息分析、定位原因。通过调整中间件配置、应用等，最终达到并发100个用户、每人处方量达到500条的要求。详细数据见表2。
通过观察表2中列出的数据看到，所有的交易请求都能得到响应，说明系统有效。随着并发用户数的增加，交易请求的最小响应时间变化不明显，最大响应时间逐渐增加，说明这个实验环境中，系统的并发处理能力有限，交易请求要在队列中等待，但最后还是可以成功被处理的。每种业务的最小响应时间和最大响应时间都有一定差距，随着并发用户数的增加这种差距明显增加，这种增加也不是线性的，主要由于测试服务器只有一台，没有进行负载均衡，在后台处理时采用随机抢先机制造成的。
5结语
面向服务的架构概念和J2EE、web service、xml、中间件的结合使其更实用有效，通过面向服务的架构来重组现有的医疗保险系统，对原系统改动小，而且技术复杂度低，可以降低开发和维护成本。利用结算中心进行调度，利用交易中间件来进行消息的转发，保证了系统的可靠和效率。实验证明方案切实可行，但在性能优化方面仍有提升空间。
参考文献
[1]Thomas Erl.
4.县医保局服务承诺 篇四
一、工作职责
承办全县基本医疗保险（含职工、居民）、生育保险、工伤保险及离休干部医疗保障服务工作，经办机构工作人员与医保参保对象比高出人社部统计的全国平均水平的170%，目前服务参保对象近16万人，工作任务相当繁重。
二、公开承诺
（一）杜绝“不作为、慢作为、乱作为”现象，实行首问负责、一次性告知、限时办结、分级管理、责任追究、绩效管理等制度，提供“便民、热情、规范、高效、廉洁”的一站式服务。
（二）推行服务大厅窗口AB岗工作制，工作人员实行挂牌上岗，工作人员因开会、出差或其它原因不在岗的，各股室要及时指定人员代行其职责，确保该岗位工作正常运行。
（三）加强廉政防控制度建设，实行政务公开。不准接受服务对象的吃请，不准接受钱物礼品，严禁“吃、拿、卡、要”。
（四）虚心接受群众监督，实行责任追究制度。设立意见箱、意见簿，公布举报投诉电话，听取参保人员和社会各界合理化建议和意见，自觉接受群众监督，相关处理结果将及时反馈给投诉人。我们将不断改进工作方法，主动听取各方意见，努力提升服务水平，不断推进医保事业的发展，更好地为全县广大参保对象做好服务工作，欢迎您多提宝贵意见与建议，联系方式：县医保局办公室电话或登录医保网。
三．工作业绩
在县委县政府的正确领导下，在主管局和省市业务主管部门的精心指导下，我局近年来先后获得了“ 2011全市工会系统先进班组”、“2011全市医疗、工伤、生育保险优秀单位”、2011全县居民医保民生工程、行风评议均进入全市（县）前三位次、“2012市级文明单位”、“2012省级为民服务示范窗口”、“2012县直工委表彰的先进基层党组织”等荣誉称号。
医保局宣
5.多措并举提升医保服务水平 篇五
我市多措并举提升医保服务水平
为了进一步的提升我市医保服务水平，促进我市医疗保险事业向精细化、人性化发展，市医保中心从工作能力、执行能力、管理能力、服务能力及内控能力五个方面进行提高和改进，使得我市的医保管理人员能够更好的服务于广大参保群众
2011年，市医保中心采取五项措施，不断提升医保工作服务水平。一是着力提高工作能力。通过开展“学业务、强素质、促服务”活动，提高经办人员工作能力。二是着力提高执行能力。规范居民医保参保登记、基金安全运行、定点医疗机构检查等各项工作运行机制，完善操作流程和信息系统。三是着力提高管理能力。加强医保平台和窗口建设，进一步规范业务流程，提升管理手段，优化经办模式，做到标准化、规范化、便捷化。四是着力提高服务能力。牢固树立服务利民理念，规范服务行为，简化办事程序，为参保者提供优质、便捷、高效的服务。五是着力提高内控能力。制定内控管理制度，加强医保运行内部监管，建立风险监控机制，完善参保人员待遇审核、支付信息，保障基金安全。
6.打通医保为民服务“最后一公里” 篇六
“以后看病买药不用跑远路了，省时省心还省钱。”近日，家住长沙县黄花镇东塘村72岁的吴清波爹爹少了一桩烦心事：在家门口的村卫生室看病买药可以直接报销，不用跑十公里外的镇卫生院。
吴清波爹爹给记者算了一笔账，今年初，东塘村卫生室开通门诊统筹结算以来，他购买了4次药，累计花费408元，医保报销282.5元，报销比例接近70%。“确实方便了不少，特别是年纪较大的村民。”东塘村卫生室负责人告诉记者，截至目前，该村卫室已结算1800余人次，医保基金结算约12万元。
村卫生室纳入门诊统筹结算一直以来都是医保部门延伸医保服务所面临的难题，去年底至今年以来，长沙县医保局会同卫健、大数据中心等部门，打通政策、管理、信息、监督堵点，率先全省推进村卫生室纳入医保门诊统筹工作。目前，全县已有41家村卫生室纳入门诊统筹结算，其中镇35家、城区6家。累计报销1.4万人次，报销80.66万元，打通了医保为民服务“最后一公里”。
延伸医保服务惠及的区域不止农村。家住星沙街道的王女士，按照原来的政策，需在参保地基层协议医疗机构才能报销，如今在离家更近的湘龙街道社区卫生服务中心看病就可直接报销。县医保局创新举措，结合城区参保居民居住地与户籍地分离现象较多的实际情况，打通了城区社区卫生服务中心基本医疗门诊统筹报销通道，覆盖城区12万参保居民。
除了在普通门诊统筹领域发力，在特殊门诊领域，长沙县针对慢特病人群范围广、购药报销不便捷的问题，进一步扩大特殊门诊服务协议药店范围,今年以来，新增特殊门诊协议药店36家，目前累计拥有57家特殊门诊药店，服务全县1.5万慢特病人群，实现镇街特殊门诊药店全覆盖。
7.医保服务指南 篇七
一、对医保服务协议词频分析中基本概念的厘定
(一)医疗服务产出分类
医疗服务产出分类有项目、病例组合和按人群分类管理三类。
1. 项目是医疗服务中的最小管理单位,通常以成本核算为中心。其分为诊疗、手术、护理、治疗、检查、检验、诊疗环境、设备、药品及耗材等类别,可以具体到每一个独立的操作或药物。从医疗服务的计划、预算、流程、激励、评估等核心管理环节来看,以项目为单位有利于简化操作、规范流程,也有利于医务人员或科室的成本管理,可以有效实施激励医务人员在操作环节上的创新等政策,方便每一项操作的绩效评估。其最大的缺点则是在地区级或大型医疗机构不易将项目与战略目标相结合对医疗服务进行评价和管理。
2. 病例组合是某类疾病及其完整治疗过程的组合。病例组合的诊断、流程和资源消耗近似,具有同质性。其易于让医务人员与患者和医疗保险机构对医疗服务的产出形成共识;方便医疗机构和临床科室制定医疗计划,也可以有效实施激励医务人员在操作环节上的创新等政策,适合进行医疗机构产出的绩效评价。不过,由于病例组合对分组技术要求较高,其不适应于医技科室的日常考核。
3. 按人群分类是在一定区域内按人口年龄和性别结构进行分类的一种方法。其适用于社区卫生服务中心和医疗保险机构的管理,也适合制定人群健康管理计划。由于其预算分配比较简单,可以有效实施激励医务人员在人群健康预防治疗体系上的创新等政策,尤其适合医疗服务的长期绩效评价。不过,由于其对管理人员的水平要求较高,其不适用于日常考核。
(二)支付制度
医疗保险费用支付制度是一个复杂的系统。支付制度形成的影响因素包括医疗服务产品的定义、价格形成机制、支付时间及与预算的关系等。支付制度按产出分类可以分为按服务项目付费、按病例组合付费和按人群付费;按价格形成的机制可以分为预定额、市场价格、招标采购价格和谈判价格付费;按支付的时间则分为预付和后付;与预算组合起来又分为预定额付费、总额预算付费、绩效预算付费等。
常用的支付制度有按服务项目付费、疾病诊断相关组与预定额付费和总额预付等三种。
1. 按服务项目付费是医疗保险机构为医疗机构在为患者服务过程中所提供的每一项服务付费。其优点是鼓励医疗机构和医务人员满足病人要求,向患者提供较好的服务,提高医务人员的费用意识,并促进医疗技术的发展。不过,其也常常导致过度医疗,使得医疗总费用难以控制。
2. 疾病诊断相关组与预定额付费是医疗保险机构以单个病例、日、人头为单位预先测算好额度并支付给医疗机构。其优点是有利于医疗保险机构评估医疗机构的服务,制定年度预算,提高医务人员的费用管理意识,促进医疗机构优化临床服务过程,降低治疗成本,提高效率等。缺点则是会抑制某些先进医疗技术的发展,对分组技术标准(诊断和操作分类)的要求较高。
3. 总额预付是指医疗保险机构按照医疗机构周边5至10公里服务范围内覆盖人群的性别、年龄结构和历史就诊情况计算出的应支付给医疗机构的费用总额。该支付制度适合医疗保险机构与大型医疗服务集团之间制定预算和实施结算,其可以提高医务人员对区域内人群罹患疾病的预防意识,提高整体卫生资源的使用效率,也可以用于评估各医疗机构所提供的医疗服务是否符合政府的卫生发展战略。不过其缺点也是显而易见的,就是某些严重疾病有得不到及时治疗的风险,而且该支付制度对医疗服务提供部门的管理者能力也要求较高。
二、对医保服务协议的词频分析
词频分析是20世纪20年代就出现的一种用于情报分析的研究方法,其认为关键名词能够反映文件所述的含义,动词则可反映对事物关注的强度,目前该研究方法被广泛运用于社会学研究。本文采用ICTCLAS词性分析软件对上述两个协议进行词性分析,通过u检验提取差异有显著性的词汇。
经过词频分析,可以看到:《2011年服务协议》被分成4305个词,《DRGs协议》被分成1578个词,两者共分成5883个词,使用词汇1040个。差异有显著性的词汇共有37个(见表)。其中,《DRGs协议》中名词的病、病例、组、种、DRG等词汇使用较多,动词的付费、分组等词汇使用较多;《2011年服务协议》中名词的规定、处方等词汇使用较多,动词的违反、不予等词汇使用较多。
三、对词频分析结果的讨论
1.名词描述与不同支付制度的主要含义一致
《DRGs协议》中名词的病、病例、组、种、DRG等词汇的使用,说明了疾病诊断相关组与预定额付费的核心是分组;《2011年服务协议》中规定、处方等词汇使用较多,这是因为按服务项目付费管理环节较多,医疗服务机构与医疗保险机构对此都出台了很多管理规定。
2.动词描述与执行强度有关
《2011年服务协议》中动词的违反、不予等词汇使用较多。如“超出基本医疗保险规定的住院床位费,超出部分甲方(医疗保险机构,下同)不予支付”,“故意拖延住院时间所增加的医疗费用甲方不予支付”,“符合出院条件的参保人员拒绝出院的,乙方(医疗机构,下同)应自通知其出院次日起,按自费病人处理,所发生的费用甲方不予支付”,“医疗机构擅自纳入支付范围的诊疗项目和服务设施所发生的医疗费用,甲方不予支付”,“对上传数据费用金额与报销凭证费用金额不符及不符合医疗保险政策规定的医疗费用,甲方不予支付”。
说明:词性中“n”为名词,“v”为动词。
《DRGs协议》中动词的分组、付费等词汇使用较多。如“乙方应在院内建立按病种分组付费管理组织体系和相关制度”,“开展内部按病种分组付费相关知识和业务培训,自觉遵守按病种分组付费的技术标准”,“按病种分组付费试行病组……共有108个”,“按病种分组付费管理的病例仍执行目前基本医疗保险药品、诊疗项目、服务设施三个目录”,“对试点医院在试点病种范围内发生的符合医疗保险报销范围的医疗费用,医疗保险基金实行基金预付”,“病种分组费用的定额支付标准,由参保人员支付和医疗保险基金支付两部分组成。参保人员支付部分包括住院起付线以下费用、封顶线以上费用、医保制度内规定个人按比例负担的费用。病种分组定额标准与参保人员所支付医保相关费用的差额部分由医疗保险基金予以支付”,“乙方对试行病种要制定临床路径,报市卫生行政部门确认……如治疗中发生意外,经鉴定为医疗事故的,医疗费用由乙方自行承担”。
3.对《DRGs协议》的基本判断
在协议中,疾病诊断相关组与预定额付费规定了定额支付,节约归己的原则,形成了医疗机构、医务人员与患者都成为药品和医疗耗材的需方的新局面。成本控制与医疗机构、医务人员的责任和权力逐渐统一,拒付(不予支付)逐渐会成为历史,而医疗保险机构的精力将专注于质量管理。这样,医疗保险机构与医疗机构之间此前过多因某个服务项目或药品使用不当的争吵将转移到市场份额和预算高低的角力。可以预见,两者之间的紧张关系将趋于缓和,但医疗机构之间的竞争将会加剧。
参考文献
[1]付婷辉,张修梅.北京地区剖宫产类似DRG分组研究[J].中华医院管理杂志,2006(22)3:158-160.
[2]村田忠禧,张会才.通过对字词使用的计量分析研究中共党史[J].中共党史研究,1999,4:79-84.
[3]邓珞华.词频分析-一种新的情报分析研究方法[J].大学图书馆通讯,1988(36)2:18-25.
8.医保药店和非医保药店价格差异大 篇八
非医保药店常被冠以“平价”之名，但这类药店的药售价有些比医保药店、社区医院要低，有些则比医保药店贵。我国药品销售渠道仍然是按照从药厂到代理商，再经过几级经销商，最后才到药店。在这种传统渠道里，药店进的货经过了一道道中间环节，药价早就被层层抬高，零售价自然也跟着水涨船高。但一些规模较大的非医保药店的药品采购模式和物流模式都比较省钱，而且利润加成很低，有的甚至不赚钱，主要靠薄利多销来获取利润。
建议：非医保人群买药的时候最好还是尽量不要选择医保药店，尤其是长期吃药的慢性病患者，长期在医保药店买“高价药”会成为一个很大的经济负担。非医保药店什么时候用得上？那就是突发小病的时候，比如头疼脑热、肚子痛等，可以就近到非医保药店买药。选择非医保药店最好也看它是不是连锁的，因为通常连锁药店价格相对会便宜一些。
9.医保服务工作人员的管理制度 篇九
二、病人住院后，一般情况下当日做出诊断，确定治疗方案，疑难病要在三天内确定诊断，要做到不延诊、不误诊、不漏诊、早诊断、早治疗。
三、凡需要会诊的病人，按医院会诊制度执行。
四、各种辅助检查要合理，坚决杜绝不必要的辅助检查及重复检查，所有的辅助检查必须下达医嘱，必要的重复检查病志要有记录。凡是基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目须由经治医生提出申请，科主任签字后，家属或患者签字。到医保科审批后方可实施。
五、在治疗上要到合理用药。所有用药必须有医嘱，不使用与本病无关的药品，如病情需要，病志中要做详细记载，严格执行《医保药品目录》表，在《药品目录》内的需药品须由家属或患者签字及科主任签字医保科同意，医保中心批准方可使用，不得使用“回扣”“促销”药品，否则后果自负。
10.医保服务指南 篇十
1、医疗保险最高支付限额是多少？
在一个参保缴费年度内，其基本医疗保险由统筹基金支付的最高限额为2.5万元，大额医疗保险年最高补助限额为3.5万元，以上两项年累计最高支付限额为6万元。
2、商业保险与城镇医疗保险是否有冲突？
对已参加商业保险的参保学生住院后，可以按居民医保的有关规定进行报销，再有商业保险进行二次报销。也可以先由商业保险进行报销，凭发票复印件和商业保险结算单，按照居民医保的规定进行二次报销。
3、异地发生的住院、急救、抢救费用如何报销？
因实习、寒暑假和因病休学等法定不在校期间，参保学生须在学校所在地之外住院、急救、抢救住院的，可选择居住地的定点医疗机构就医，先自行垫付发生的医疗费用，同时报告学院医务室，由学院报安宁区医疗保险局备案，所发生的医疗保险费用，符合医疗保险规定的部分，开学后到安宁区医保局由统筹基金按规定支付。
4、因病情需要是否可以转往外地就医？
参保学生因病情需要转往外地住院就医、并按规定在安宁区医疗保险局办理了转诊手续的，其在外地期间所发生的符合规定的医疗费用，由统筹基金按规定比例支付。
5、意外伤害如何报销？
在体育锻炼课外活动发生的非责任人意外伤害，其住院医疗费用按有关规定，到安宁区医疗保险局按规定办理审核、报销医疗费用。
6、什么情况下，统筹基金不予报销？
因交通肇事、医疗事故或其他责任事故造成的意外伤害，以及本人酗酒、吸毒、自伤、自残、打架、斗殴、违规违法等就医产生的医疗费用统筹基金不予支付。
7、定点医疗机构有哪些？
三级医院
兰州大学第一医院学第二医院人民医院甘肃省肿瘤医院
甘肃省中医医院甘肃省妇幼保健医院兰州军区陆军总医院
兰州军区陆军总医院安宁分院中国人民解放军第一医院武警总队医院兰州市第一人民医院兰州市第二人民医院
兰州市第三人民医院甘肃省人民医院
二级医院
甘肃省干部医疗保健院 兰州市妇幼保健医院兰州市肺科医院
兰州市中医医院兰州市安宁区人民医院 兰州市七里河区中医医院航空工业万里机电总厂职工医院兰州飞控仪器总厂职工医院 国营长风机器厂职工医院
兰州职业技术学院
11.异地医保的尴尬 篇十一
据统计，2005年，我国60岁以上人口达到1.44亿，全国参加医保的退休老人3761万。他们都遇到了类似老徐的尴尬。很多人本想和外地的儿女一起生活，但由于异地医保不互通的障碍，被迫独守“空巢”。
为何没有地方愿意接受退休老人医保转移
从江苏来北京之前，老徐在当地的医保部门咨询过，想把医保关系转出去。医保部门的工作人员说，医保关系的转移有严格的名额限制，每年只有大约5％。转多了，医保基金就无法平衡了。
老徐想转出来的，是当年在江苏交的那部分社会统筹。退休老人异地医保难，难的是社会统筹转移。目前，我国医保制度是统账结合的，缴费资金分拆成两块，社会统筹和个人账户。个人账户，职工交工资的2％，用人单位缴费为职工工资总额的6％，其中4％～5％计入社会统筹基金，1％～2％计入个人账户。个人账户用于支付参保人门诊医疗和药品费用。
对于个人账户部分，各地的管理也不尽相同。个人账户基金可以转移使用，也可以退还本人。北京市的医保个人账户，具体使用由个人掌握，医保部门不进行干预。而不少地方要求提供门诊和医药的费用单据，实报实销。异地居住的老人报销门诊费用都有难度，还要在规定的时限将单据寄回当地，错过了时间也无法报销。
劳动和社会保障部医疗保险司的一位负责人说，在全国各地，医保费用中退休老人比例约占30％左右。退休的老人越多，在医保支出中所占比例就越大。在职职工是往社会统筹中投钱，退休老人是从统筹中拿钱。一个出一个进，出于医保基金平衡的考虑，没有哪个地方愿意接受退休老人医保转移。
清华大学公共管理学院教授杨燕绥打个比方说，一个老人有两个儿子。能挣钱时，老人把钱都给了大儿子；而年老有病的时候，却要在小儿子家吃饭看病。我国的医保统筹制度与此类似。退休老人异地医保，到哪儿都是“白吃白喝”，谁也不欢迎。
地方经济差异阻碍异地医保
记者了解到，对于极少部分获得批准外出就医的病人，他们所能享受的医保报销比例也要比在当地医院看病低。河南省退休老人刘树远与当地医保部门多次交涉后，获准异地医保。但是，医保部门工作人员告诉他，只能在规定的两家医院看病，在其他医院不予报销。即使是定点医院，在北京医保目录但不在当地目录内的药品，也不予报销。医院治疗5万元之内可以报销，超过部分自付。北京劳动和社会保障局医保中心主任贾方红说，定点医院的收费水平不一，服务水平不一，基本药品目录不一，也是导致医疗保障保险异地报销难的原因。
我国的社保系统是按省建立的，医保是地市级统筹。由于地区经济发展水平和社会平均工资水平不平衡，各地缴费比例和支付水平不一，沿海发达地区与中西部贫困省区的医疗保障水平差距较大。在缴费比例方面，银川市单位缴费为6％，个人为2％，北京市单位缴费为9％，个人为2％，两地人均医疗保险筹资额，银川市为700多元，北京达到1700多元。
中国人民大学社会保障研究中心副教授韩克庆博士认为，在现有的制度安排中，退休老人当地看病，钱是从左兜放到右兜，而跨地区转移像“把钱放在别人兜里”。如果实行医疗保险异地报销，就会把附着在制度之上的地方利益抹杀掉，这就使得很多地方政府（特别是经济发达地区）都不愿意接受医疗保险的异地转移和报销。
医保全国联网受到地方和部门利益的干扰
不少人提出，退休老人异地医保的解决方案是，实行医保全国联网统筹。
韩克庆认为，单纯从技术手段看，实现医保全国联网，推进医疗保险信息化建设，理论上能够解决老年人异地就医难的问题。但是，这种思路往往受到地方垄断和部门利益的干扰。部分地区的社保基金用于投资，把资金转移到异地，转移的多了，影响当地的收益。
中国社会科学院拉美所所长郑秉文教授认为，我国各地经济发展水平差异很大，情况千差万别，实行异地医保尚不现实。目前，我国主要是以县市级统筹为主，远没有实现全国的水平，甚至就连省级统筹都没有实现。每个统筹单位的政策不一，这就造成异地就医非常困难的现状。
长期从事社保研究的郑秉文认为，我国医保统筹层次低，是造成异地医保转移难的根本原因。不提高统筹层次，医保转移接轨就不能顺利实现。在目前，第一步是将统筹层次提高到省级，为将来的全国联网医保奠定基础。
12.医保服务指南 篇十二
(一) 在管理创新上。
通过引入商业保险机构承办基本医疗保障服务, 可以使政府主管部门在统一的市场规则下, 实现公共服务的管办分离, 更好地履行监督管理职能, 避免政府机构既当裁判员又是运动员带来的诸多问题。同时, 通过公开招标等市场竞争机制的引入, 可进一步提高承办基本医疗保障服务的运行效率和服务效益。
(二) 在运行机制上。
商业保险机构是以市场为导向的经营机构, 要赢得市场竞争, 必须提高成本意识, 注重运营管理的效益与效率。商业保险机构一旦承办基本医疗保障服务, 势必最大限度地运用经营管理手段, 提高基本医保资金的使用效益, 降低运营成本, 赢得政府、市场和民众的认可。
(三) 在服务提供上。
商业保险机构承办基本医疗保障服务, 便于使基本医疗保障与各类补充医疗保险服务、商业健康保险和针对性的健康管理等服务, 实行管理对接、服务衔接, 更好地满足不同人群多样化的健康保障需求。同时, 商业保险机构推行的是全国统一管理, 利用遍布全国的服务网络优势, 能够对参保民众实现全国联网服务, 更快地推进异地缴费、异地转诊、异地理赔和关系转移等服务。
(四) 在风险控制上。
商业保险机构承办基本医疗保障服务后, 一方面, 可以在产品设计、与医疗服务提供者合作的方式、就诊管理、理赔管理、健康管理等方面, 采取多种风险控制技术手段和方法;另一方面, 可以使基本医疗保障服务与补充医疗保障服务在风险管理上紧密衔接, 实施从基本医保到补充医保、从费用补偿到健康管理服务等一整套医疗风险控制、健康风险管理措施, 提高风险控制效果。
二、不足
(一) 在医保协同配合上。
对于商业保险机构承办基本医疗保障, 很多政府主管部门和定点医疗机构还有一个认同过程。对于如何发挥三方优势, 更好地为参保人群服务, 在功能定位、工作职责、相互配合与协同上, 缺乏成熟的模式和操作规程, 容易出现承办的商业保险机构得不到政府主管部门有力的配合和支持, 医疗服务机构不接受没有公权力的商业保险机构的监督与奖罚, 影响商业保险机构承办后的实施效果。
(二) 在经营风险控制上。
商业保险机构介入基本医疗保险服务时间不长, 多数只在少部分地区承办, 服务的参保人群规模有限, 医疗服务数据不足。政府招标时如果不提供足够的既往医疗消费数据, 商业保险机构缺少准确判断的依据, 加之多数情况下商业保险机构对招标确定的收费标准缺乏应有的话语权, 经营风险控制上较为被动, 如果费率不进行年度动态调整, 容易出现长期经营风险。
(三) 在市场经营行为上。
13.医保服务指南 篇十三
为认真贯彻落实各级关于全面推进乡村振兴加快农业农村现代化有关要求，加快城乡基础设施一体化建设，推进城乡基本公共服务均等化，进一步完善统一的城乡居民基本医疗保险制度，健全重大疾病医疗保险和救助制度，我局根据实际情况，工作计划如下：
1、进一步健全医疗保障制度。健全三重医疗保障制度，落实基本医保保障待遇，巩固大病保险保障水平，加强医疗救助托底保障。进一步规范基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理政策，城镇职工与城乡居民执行统一的门诊慢特病病种及认定标准。落实“两病”门诊用药政策，对于参加我县城乡居民医疗保险，未达到门诊规定病种准入标准但仍需采取药物治疗的高血压、糖尿病患者的用药费用纳入医保报销，切实减轻“两病”患者门诊用药费用负担。
2、进一步优化公共服务能力。整合原医保中心与合管中心窗口，选址商会大厦建设新的医保服务窗口，以窗口标准化建设为契机，进一步规范经办服务，推行实施城乡居民“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。简化异地就医办理程序，城乡居民参保人员可根据病情、居住地、交通等实际情况，统一使用电话、国家医保服务平台、马鞍山医保中心微信工作号、安徽省政务服务网等渠道，自主选择就医地开通的.跨省定点医疗机构住院就医。
3、建立健全医保网格化管理。健全县、乡、村(社区)、组四级联动机制，建立医保服务网格，形成城乡居民参保登记、政策宣传、报销代办服务“全面覆盖、分级管理、层层履职、网格到底、责任到人”的网格服务体系。在服务的基础上，进一步强化网格监管职能，在村、社区等基础网格选拔产生网格监管员，方便群众举报和受理处置医疗乱象及欺诈骗保等违法行文。
14.职工医保和居民医保的区别解读 篇十四
一、参保对象
职工医保：
(1)国家机关、事业单位、社会团体、各类企业、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户(以下统称用人单位)及其职工(含雇工，下同)和退休(退职)人员;
(2)参加职工基本养老保险的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员(以下统称灵活就业人员);
(3)领取失业保险金期间的失业人员;
(4)其他按规定参保的人员。
居民医保：
本市户籍的城乡居民，除下列人员外，均可参加诸暨市城乡居民基本医疗保险：已参加本市职工基本医疗保险的、已参加异地基本医疗保障的。
非本市户籍的本市学校、幼儿园在册的学生(儿童)、婚娶嫁入人员和在本市在职的宗教教职人员也可参加我市居民医保。
二、缴费标准
职工医保：
我市机关、事业和省部属单位，单位缴费按工资总额的8%缴纳，在职职工个人缴费按上年度月平均工资(以下简称缴费工资)的2%缴纳;其他用人单位缴费按工资总额的5.5%缴纳，在职职工个人按本人缴费工资的1%缴纳;灵活就业人员缴费按全省在岗职工月平均工资(以下简称省职平工资)的5.5%缴纳。
(1)用人单位在职职工缴费工资按实计缴，其中低于省职平工资的，以省职平工资计缴;高于省职平工资300%的，以省职平工资300%计缴。用人单位在职职工缴费工资按规定由所在单位申报，职工个人缴纳的医疗保险费由所在单位代扣代缴。 省职平工资的参照标准为：每年1至5月份为上上年度省职平工资，6至12月份为上年度省职平工资。首次参保和续保的职工，以用人单位申报的月工资确定其个人缴费工资。
(2)大病医疗保险金的缴纳：参加职工医保人员，按规定缴纳的大病医疗保险金按省职平工资的0.4%缴纳，退休人员不缴费。
居民医保：
城乡居民医疗保险缴费标准每年公布一次，2016年统筹标准为年人均880元，其中参保人员以户为单位每人每年缴纳280元，各级财政每人每年补助600元。
三、缴费年限
职工医保：
参保人员按国家规定办理退休时，其职工医保基金的视作缴费年限和实际缴费年限累计须满20年(其中实际缴费年限须满5年)，方可享受退休人员医疗保险待遇。不足规定年限的，由用人单位或参保人员个人按规定一次性补缴后，方可享受退休人员医疗保险待遇。
居民医保：
缴纳一年享受一年。
四、个人账户金
职工医保：
参保人员的个人账户金按下列规定建立：我市机关、事业和省部属单位在职职工的`个人账户金为本人缴费工资的4%，退休人员为省职平工资的5%(不享受公务员补助的为6.5%);其他用人单位在职职工的个人账户金为本人缴费工资的2%;灵活就业人员为省职平工资的2%。其它用人单位、灵活就业退休人员的个人账户金为省职平工资的4%。参保人员的个人账户金从足额缴费的次月起按月划入。
居民医保：
居民医保不建立个人账户金。
五、门诊待遇
职工医保：
除个人帐户金可以在门诊使用外，一个医保年度内，我市参保人员在定点医疗机构普通门诊发生的政策范围内费用，起付标准以上至最高支付限额部分，在基层医疗卫生机构医疗的，在职职工(含灵活就业人员，下同)报销60%，退休人员报销70%;在其他定点医疗机构医疗的，在职职工报销50%，退休人员报销60%。普通门诊起付标准为400元，最高支付限额为5000元。
居民医保：
除市人民医院、市中医院、市妇保院、市计生指导站、市疾控中心外，参保人员在市中心医院和第二、第三、第四、第六人民医院就医的普通门诊医疗费用报销30%, 在市内中心卫生院以下基层医疗机构普通门诊报销50%;市内所有定点医疗机构门诊中药饮片及中医诊疗项目报销50%;药店购药不予报销。一个医保年度内，参保人员普通门诊的累计净报销限额500元(设年度累计起付线50元)。
六、住院报销比例
职工医保：
一个医保年度内，参保人员住院和特殊病种门诊发生的政策范围内费用，起付标准至5万元，在职职工报销80%，退休人员报销85%;5万元至10万元，在职职工报销85%，退休人员报销90%;10万元以上至最高支付限额部分，在职职工报销90%，退休人员报销95%，
居民医保：
成年人在本市城区外定点的社区卫生服务中心(卫生院、医院)医疗的报销80%;在其他定点医疗机构医疗的报销75%;未成年人报销比例为起付标准以上至8万元部分支付80%，8万元以上至最高支付限额部分支付90%。
每人全年累计最高支付限额为22万元(指符合支付范围的医疗费用)。
七、住院起付标准
职工医保：
(1)参保人员在定点医疗机构住院的起付标准为：三级医疗机构1000元，二级医疗机构800元，其他医疗机构和实行国家基本药物制度的乡镇(街道)社区卫生服务中心、卫生院及所辖服务站(以下简称基层医疗卫生机构)400元。
(2)同一医保年度内第二次住院的，第二次起付标准以入住医院起付标准的50%计算，第三次住院起不再计算起付标准;
(3)参保人员在不同级别医院住院的，个人自付费用必须达到高一级医院起付标准额度(包括家庭病床)后方可由统筹金按规定支付。住院期间发生转院的，起付标准按一次计算。从低级别医院转往高级别医院时，起付标准按高级别医院计算;从高级别医院转往低级别医院时，起付标准不再调整。住院期间跨医保年度的，起付标准、统筹金报销比例等均以出院结算日为准;
(4)设立家庭病床以后住院的或出院以后设立家庭病床的，起付标准均应分别计算。家庭病床的设立不跨年度，每半年计算一次起付线。
(5)特殊病种门诊的起付标准为400元。
居民医保：
参保人员在定点医疗机构住院的起付标准为：三级医院1000元，二级医院800元，其他医疗机构400元，同一医保年度内多次住院的，第二次起付标准以入住医院起付标准的50%计算，第三次住院起不再计算起付标准。特殊病种门诊起付线400元，每年度计1次。
八、大病保险
职工医保：
(1)参加大病医疗保险的人员，在一个医保年度内住院及特殊病种门诊累计发生的政策范围内费用，超过最高支付限额以上部分，大病医疗保险报销90%，报销费用上不封顶;
(2)一个医保年度内，住院和特殊病种门诊发生的政策范围内费用，在职职工个人负担1.5万元、退休人员个人负担1.2万元以上部分，大病医疗保险给予60%补助，最高补助额度为5万元。
(3)“格列卫”等15种特殊药品纳入我市大病保险。在一个医保年度内，医保参保人员使用特殊药品累计发生的总医疗费用，大病保险补助起付标准为2万元，最高限额为30万元，起付标准以上、最高限额以下的医疗费用，补助50%。
在一个医保年度内，医保参保人员使用特殊药品累计发生的总医疗费用在2万元(含)以下的，其8千元以上部分，补助50%;累计发生的总医疗费用在2万元以上的，最低补助6千元。
居民医保：
在一个医保年度内，城乡居民医保参保人员住院和特殊病种门诊发生的医疗费用，按我市城乡居民医保政策规定报销后，参保人员其个人累计负担的合规医疗费用超过2.45万元部分，由城乡居民大病保险予以补助，2016年我市城乡居民大病保险金实际支付比例为55%。
特殊用药报销：格列卫等15种药品纳入大病保险支付范围。在一个医保年度内，医保人员使用特殊药品累计发生的总医疗费用，大病保险补助起付标准为2万元，最高限额为30万元，起付标准以上、最高限额以下的医疗费用，补助50%;使用特殊药品总医疗费用在2万元(含)以下的，其8000元以上部分，补助50%;累计发生的总医疗费用在2万元以上的，最低补助6000元。
九、转外就医报销
职工医保：
(1)参保人员转外地定点医疗机构住院，或临时外出突发疾病在当地定点医疗机构急诊的，其符合职工医保基金支付范围的医疗费用，先由个人按特约医院自理5%、非特约医院自理15%后，再按规定结算;
(2)参保人员普通门诊和特殊病种门诊应在市内定点医疗机构医疗，确因疾病治疗需要转市外定点医疗机构门诊医疗的，先由个人按特约医院自理5%、非特约医院自理15%后，再按规定结算。
(3)2015年1月我市开始实施分级诊疗制度，(参保人需到外地定点医疗机构住院诊疗)未经转诊自行到绍兴市外就诊的，转外自负比例在原有基础上提高10%。
(4)一个医保年度内发生医疗费用，要求在次年的3月31日前到窗口报销。
居民医保：
(1)在杭州的省市级定点医疗机构及省内其他市县共150余家联网定点医疗机构住院治疗的，可凭身份证、社会保障卡(市民卡)、医保专用病历、转院证明等直接刷卡结算报销。未实时刷卡结算的，可持有效医疗费发票、费用汇总清单、出院记录、核准的转院证明、社会保障卡(市民卡)、身份证、代报人身份证等有关材料，到市社保局办理报销。
(2)参保人员在本市外医疗机构住院(含特殊病种门诊)，或临时外出突发疾病在当地医保定点医疗机构住院，其符合居民医保基金支付范围的医疗费用，按特约(定点)医院自理20%、非特约医院自理40%后，再按规定结算;未经转诊自行到绍兴市外就诊的，转外自理比例在上述基础上提高10%。一年内可多次报销、累加计算。
(3)一个医保年度内发生医疗费用，要求在次年的3月31日前到窗口报销。
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★ 新版医保目录公布！
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15.医保服务指南 篇十五
1 2008年-2011年北京市医疗服务供需变化情况
从2008年到2011年,总诊疗人口年均增长9.28%;次均门诊费用年均增长7.45%;出院人数年增长率为8.8 5%;次均住院费用年增长率为6.99%。结合表1、表2可发现,医疗机构数量、实有床位、卫技人员数的增长低于医疗服务量的增长速度,说明新医改举措实施以来,一定程度上提高了效率,减少了次均住院日,促进了病床的利用。同时全市医疗机构总诊疗人次数和出院人次数快速上升,排除进京就医的现象之外,北京市较高的医疗保障水平和不够精细的管理方式也间接刺激了医疗需求。另外,总额预付、总量控制等医保付费方式的采用,虽然降低了次均费用的上升速度,但激化了部分医患矛盾,也导致医疗机构可能存在分解门诊和住院以降低次均门诊/住院费用和次均住院日等指标的现象。北京市卫生机构数量、实有床位及每千人常住人口床位数变化情况见表1。
注:资料来源于《北京市卫生工作统计资料》和《卫生统计简编》;带*的项目不包含部队卫生机构及村卫生室。
2 北京市基本医疗保险实施现状
2.1 北京市基本医疗保险参保人数变化情况
目前,北京市基本医疗保险与国家宏观政策相一致,包括职工基本医疗保险制度(简称“职工医保”)、新型农村合作医疗制度(简称“新农合”)和城镇居民基本医疗保险制度(简称“城居医保”)。2010年“一老一小”和城镇无业居民的大病医疗保险整合为统一的城镇居民基本医疗保险;2011年市级和区县公费医疗人员全部纳入城镇职工医保;符合条件的外埠流动就业人员可以转移接续基本医疗保险关系;新生儿自出生之日起即可享受医保;城镇居民、灵活就业人员以及外地农民工的生育费用也已纳入基本医疗保险。2012年在北京市建立劳动关系的北京市及外地农民工参保。2008年-2011年北京市基本医疗保险参保人数变化情况见表3。
2.2 北京市基本医疗保险基金收支变化情况
从2008年-2011年,北京市医保基金收入年增长率为14.22%;支出年增长率为17.19%。随着医保待遇水平的提高,医保基金支出的增幅较高,2011年新农合已经出现当期基金失衡。基本医疗保险资金失衡,直接影响对参保人赔付的效率和额度,目前来看,医保基金的收支即将面临非常大的压力(见表4)。
2.2 2008年-2011年北京是医疗救助实施情况
2008年至2011年,北京市医疗救助的人数和费用支出逐年增加,一定程度上起到了补充基本医疗保险的作用(见表5)。医疗救助主要用于资助城乡低保人员、农村五保供养人员参加基本医疗保险,取消救助起付线,医疗救助报销比例从50%提高至60%,门诊救助报销最高2000元,大病住院救助额度由1万元提高到3万元,并且建立了城乡特困人员住院押金减免和出院即时结算制度(见表5)。
3 讨论和建议
北京的基本医疗保险制度,起点较高,政府支持力度大,面对人民群众多层次的就医需求,医疗保障更需要的是精细化、多层次的管理方式。
3.1 进一步提高基本医疗保险的统筹层次
从保险的理论上讲,医疗保险统筹层次决定社会保障资金的保障能力,高统筹层次,意味着社会保障资金的共济能力就越强,同时还体现了社会保障的公平程度、管理水平以及制度发展水平[1]。
2012年末,北京常住人口已经达到2069.3万人,其中,在京居住半年以上的外来人口773.8万人,增加31.6万人。GDP实现1.78万亿元,按常住人口算,全市人均GDP为87091元,达到中上等发达国家收入水平。另外,北京优势医疗资源占全国的25%[2],吸引了全国各地,甚至全球的患者前来就医。经济实力的提升、农村城市化进程的加快、农村人口的减少、丰富的医疗资源,为北京医保提高统筹层次,实现人群全覆盖提供了经济、人口、医疗服务基础。现行的医保政策还存在以下弊端:(1)制度体系有差异,城镇居民医保以个人为单位参保;新农合以家庭为单位参合,存在重复参保的漏洞。(2)管理机构有差异,人力社保部门和卫生部门分头负责管理,增加了行政管理的成本。(3)保障水平有差异,城镇居民医保实行市级统筹,参保缴费时间、财政补助标准、门诊报销制度、医疗保险基金管理和残疾人员缴费补助渠道“五统一”;新农合实行区县统筹,在筹资方式、定点医院、起付标准、报销水平等各方面各区县不尽相同,特别是对于城镇灵活就业人员来说,产生了新的矛盾。(4)服务能力有差异,城镇居民医保能够持卡就医、实时结算;新农合除部分地区试点开展实时结算,其它地区仍采用“后付制”结算方式。(5)基金安全有差异,城镇居民医保实行市级统筹,资金存量大,具有较强抗风险能力;而新农合实行区县统筹,稳定的筹资增长机制尚未建立,基金风险逐年加大。
笔者认为,一是考虑实际,兼顾未来,注重顶层设计,适当的提高统筹层次,建立省级统一的、涉及不同人群的医保基金筹资、保障待遇、转入及转出的相关办法、政策和专业化经办机构,贯彻落实“管办分开”,公平、公开的将目前在京的常住人口都纳入基本医疗保障体系。二是对于雇主或个人原因拒绝参加基本医疗保险的人群,建议利用政府的强制力使医疗保险缴纳与雇主或者个人缴税挂钩,从而要求在京的每个公民都参加。医疗保险作为一项风险共担的产业,全民参与对发展医药卫生事业和提高抵御医疗风险的能力方面,都起到巨大的推动和促进作用。
注:资料来源于《北京市卫生工作统计资料》和《卫生统计简编》。
注:资料来源于《中国劳动统计年鉴》和《北京年鉴》。
注:*城镇保险包括,城镇职工、城镇居民和公费医疗,2011年公费医疗融合进入城镇职工保险。
3.2 鼓励商业保险参与到医疗保险中
商业医疗保险作为社会基本医疗保险的有效补充,要充分发挥其在管理、人员、技术上的优势,但我国商业保险体系尚不完善,商业保险机构自身管理和运行也存在一定问题,且公众对商业保险机构的认识和接受度还不高。其在推广中存在盈利性过强、赔付手续复杂、机构的社会责任感不足等问题,如果把基金委托给商业保险机构管理,会普遍存在资金安全方面的担心。管理部门需要进一步解放思想,落实“政事分开”的要求,明确政府职能和商业保险职能,让商业保险参与到社会医疗保险管理。政府必须加强监管,这样才能保证社会基本医疗保险本身的公益性,同时有效的敦促商业保险公司履行其应尽的社会责任。
在不同的利益驱使下,目前北京基本医疗保险和全国一样,存在过度医疗和医疗资源浪费的情况。对于这种现象,辅以政府参与监管的商业保险,发挥“鲶鱼效应”,提升基金使用效率,发挥医保基金的更大效用。建立医疗服务需求者、医疗服务提供者和医疗服务付费者三方博弈的体系,形成参保居民、政府部门和保险公司共赢的局面。[3]
对于北京而言,建议按照“政府主导、资源整合、业务对接”的原则,政府抓住公平和效率两个重点,运用行政指令和市场调控手段,积极探索适合首都实际的、利用商业保险机构专业优势参与医疗保险服务管理的新模式,调动全社会力量,共同建设具有首都特色的,多层次、多支柱的医疗保障体系。特别要注意:一是健全商业保险与医疗保险合作的法律、法规;二是明确合作的权责关系;三是建立合作的风险防控体系,特别是对商业健康保险机构的遴选;四是完善合作的监管机制,如:加快推动商业健康险信息平台与“社会保障卡”系统对接;五是商业健康保险机构加强自身体系建设,同时政府加强对其的支持力度,引导其为特殊需求的人群提供富有特色和丰富的健康保险差异化产品和服务。
3.3 构造有序就医局面,降低诊疗成本
破解“看病难,看病贵”就是要建立科学的卫生服务体系,各类医疗卫生服务机构定位清晰、分工明确,推行分级诊疗、规范转诊制度,引导形成有序就医的局面。基层医疗卫生机构承担居民的公共卫生服务和基本医疗服务的职责,是居民健康的“网底”和“健康守门人”;区域医疗中心承担一定区域、一定人群的防病和治病等工作;大医院突破区域性限制,提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务。
北京市实行家庭医生式服务、慢性病管理等一系列的措施,至2012年基层就诊人次占全市就诊总人次的比重从5%提高到42%。现行公共卫生服务虽然也有政府补助,但社区人员积极性不高,居民不够重视。目前医保采用按项目付费支付,在社区报销比例已经到达90%[4]。各区县的区域医疗中心在当地提供常见病的治疗,2011年二级医院的就诊人次数增加了11%,但是从表1、表2依然能看出来北京主要医疗工作还是集中在大医院。
通过医疗保险基金这个杠杆撬动的恶性循环局面,需要根据现有的医疗卫生水平和疾病发展趋势,细化一、二、三级医疗机构的基本医疗保险报销政策和范围,推进医保支付方式的改革,在福利制度刚性需求的基础上,结合实际,有升有降的进行调整,推动基本医疗保险向基层医疗机构和社区医院倾斜。具体建议:一是试点先行,将建立健康档案、慢病管理等社区公共卫生服务项目纳入医保基金购买服务,探索按人头付费,总额预付等支付方式付费,结合政府对执行基本药物等制度的补助,平衡利弊。从长远来看,医疗保险费成为社区卫生服务的主要资金来源将更加合理,更加可持续。二是加大对区域医疗中心医保基金支付方式的改革,探索建立医保转诊机制,切实发挥区域医疗中心的地区优势。三是信息互联互通,提供防病治病跟踪服务。利用成熟的信息化手段将病历与人员挂钩,与成熟的医保信息系统对接并共享,将有利于规范医生诊疗和患者就诊行为,提高效率。
3.4 进一步完善医疗救助体系
为居民健康提供保障,医疗救助是社会医疗保险体系的重要补充部分。2012年北京市取消了救助报销起付线,并提高了住院救助报销比例与额度,简化了审批程序。但医疗救助与医疗保险制度体系的不同还是产生了一些实际问题,如:城镇医疗保险已基本实行社会保障卡实时结算,而医疗救助通常需要救助对象主动提交相关材料进行申请报批,因此在实际操作中存在救助不到位或不及时的问题,特别是95岁以上老人医疗保险以外自付部分的费用,应予以全额报销,但这也需要结算后按流程申报,比较繁琐。
针对上述问题,笔者建议:一是实现医疗保险与医疗救助一体化。在综合考虑人群救助需求变化趋势的情况下,整合资源,完善顶层设计,依据“先保险,后救助”的原则,完善与医疗保险对接。特别是建立了城乡大病保险制度后,做好制度衔接,变由下向上的救助者主动申报为由上向下的主动服务。二是扩充救助对象,如:罕见病、职业病等特殊病种,这些特殊病往往会伴随着因病致贫、因病返贫的现象。三是加大信息化支持力度。借助信息化技术实现不同管理部门对特困、低保、残疾、重病、特殊病等需救助人群的动态管理和信息共享。
参考文献
[1]袁妮.实现我国医疗保险市级统筹的建议[J].中国药房,2011,22(9):769-771.
[2]2011年度中国医院TOP排行榜[EB/OL].(2012-12-26)[2013-01-25].http://www.cn-healthcare.com/hospitalrank/column1.html.
[3]杨晨.完善我国医疗保险制度的探讨[J].中外医疗,2012,31(10):2-4.
16.医保的两极 篇十六
医保，是政府财政支出的一个重要部分，这个原本应该统一的医保制度，被人为分割为四块，将国人分为五个不同等级的群体
“当务之急还是“盖房子”。3月3日下午，中国医疗保险研究会副会长兼秘书长熊先军对来访的《中国新闻周刊》记者说。
1998年政府搭建了城镇职工基本医疗保险的平台，之后又分别在2005年和2007年启动了新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险，从而在框架上让医保制度得以完整。
目前，参加“新农合”的人群已经达到九成，今年将完成覆盖；城镇居民医保的覆盖率今年也将达到一半。
但在硬币的另一面，至少还有2.5亿人没有参加任何医疗保险；即使参加了“医保”的10.5亿人，也不时面临着缺医少药和报销比例偏低的问题。
一步跌进自费医疗的“地狱”
27岁的苗浴光在最近的一年里，运气差到了极点，命运两次捉弄了这位2006年从辽宁师范大学中文系毕业的研究生。
第一次发生在2007年1月29日的招考公务员体检。之前，她在大连海关的公务员考试中成绩优异，笔试第一，面试第二，只要过了体检这一关，就可以成为大连海关2007年新招3位公务员中的一位。
但体检中心的医生告诉她，血相偏高，建议立即复查。
4天之后，在大连工作的舅妈带她到大连友谊医院复查血常规，医生拿到结果后，没敢和苗浴光说实话，而是悄悄地告诉了她的舅妈。
那一天是2月2日，抚顺市新抚区公安局巡警大队一级警督苗福田和另两位同事一起，正开着一台警车巡逻。9时许，苗福田的手机响起，电话那边，女儿的舅妈说了好多话，他只记住了3个字：白血病。
半小时后，苗福田和妻子乘上了开往大连的虎跃“快客”，下午2时许到达，妻子和前来接站的苗浴光的舅舅抱头痛哭。
第一个疗程在大连展开，主要的工作是化疗。两个月的工夫，仅治疗费用，苗福田花去了5万元。
效果不理想，通过朋友的帮助，苗福田在2007年4月6日把女儿转到北京的解放军307医院继续治疗。次日，老苗回了一趟抚顺，找到昔日的几个同学，盼望着其中的某位同学能够盘下他开价15万的房子。同学塞给他几万块人民币，说：我们不要这房子，如果要了，就叫落井下石。
大剂量化疗的效果很理想。到6月中旬，常规检查已经无法发现体内的癌细胞，“全家人都感到欣慰”。到此时，治疗费用又增加了8万，这不包括一家四口在北京学知桥边每月两千元的租房费用。
苗浴光的姐姐大苗在北京联合大学教书，她和父亲一样，献出了自己的造血干细胞。通过配型，父女二人都可以帮助小苗进行骨髓移植。
在进行骨髓移植手术之前，还需要进行最后一次的腰椎穿刺。
6月25日，一种名为甲胺蝶呤的药物被注射进苗浴光的腰椎。
由于上海医药集团华联制药厂生产环节质量控制不严，将另一种只能用于静脉注射的药物——硫酸长春新碱——混进了甲胺蝶呤。腰穿之后第3天，苗浴光在走路时突然摔倒，自此以后，她的腿脚开始麻木，摔跤成为家常便饭。半年之后，当记者在苗家的出租房里见到苗浴光时，她的下肢已经彻底瘫痪。
小苗的脾气变得越来越坏，年过五旬的父母除了暗自垂泪，在已经瘫痪的小女儿面前不敢流露出一丝绝望的情绪。
3月2日下午，老苗重新核账：到目前为止，仅仅苗浴光的医药费已经达到了40万，全部是自费。
苗浴光的花费，并不是白血病患者中的顶级。来自汕头的对外经贸大学2004级本科生熊云(化名)，在受到“硫酸长春新碱”伤害之前就已经花费了50万元之巨，“好在学校报销了其中的30万”，熊云的母亲说。同时，在受到假药伤害之前，她已经成功地做完了骨髓移植手术。
东北人老苗觉得小女儿“点儿背”，和熊云相比，自己小女儿的旧患未除，又添新病；另外，“如果她早半年，辽师大会管她；晚半年，大连海关也会管她；都是公费医疗”。
在城镇职工基本医疗保险、新农合和城镇居民基本医疗保险三大医保体系之上和之下，分别是公费医疗与自费人群。苗浴光不幸就在后者中。她在2007年的两次“点儿背”，让她从天堂跌入了地狱。
公费也有级别
和已经当上大学老师的姐姐大苗一样，苗浴光从小就是一个好学的孩子，一直努力向上。19岁那年她考上大学，在不经意间结束了自己没有医保的历史。
2006年初，小苗一边找工作一边报考公务员，因为分心而没考上。次年，她全力以赴，终于在上千人的竞争中胜出，一只脚已经踏进了大连海关的大门。
“如果她的第二只脚也能踏进去，也不得这场病，我苗家就是生活最好最幸福的家庭。”老苗说。
仅从医保这个角度而言，成为公务员和成为大学生都是公费医疗，但后者属于事业单位。社保资深学者、武汉大学教授王保真告诉《中国新闻周刊》：“公务员看病由财政兜底，即上不封顶，花多少都可以按级别报销绝大部分。而事业单位虽然名义上也是没有封顶线，但因资金来自上面拨的人头费，往往不够，如果单位‘创收不足，医疗费报销就大打折扣。”
由此也就不难解释，为何对外经贸大学生熊云治病只能报销50万当中的30万，而一位权威经济学家却花费了中央政府千余万元。
“同时，公费医疗的费用长期以来没有公开，民众并不晓得，公务员们究竟看病花了多少钱。”王保真说。
对公费医疗的开销数字，《中国新闻周刊》曾经在卫生系统和劳动保障系统多方求证，均被婉拒。只有一位中央部委的相关负责人说了一个大概的数字：在我这里，每天一台宝马车。
换言之，仅仅这一个部委，一年就要花上亿元的医疗费用。
目前唯一在公开场合对这一数字有所披露的，是卫生部前副部长殷大奎。2006年9月，殷大奎在中欧国际工商学院健康产业论坛上“放炮”称,中国政府投入的医疗费用中，80%是为了850万以党政干部为主的群体服务的。当时，全国卫生总费用约为7000亿元/年，占GDP的5.6%。其中，政府投入占卫生总费用的17%，约1190亿元，这里面的80%——也就是952亿元，用在了850万党政干部身上，其他13亿人分享其余的20%——区区的238亿。
“福利是刚性的，很难削减。”王保真说。
三大医保体系的建立
上世纪60年代建立起来的农村合作医疗制度，随着改革开放而解体。从现代医保制度角度回顾，1998年前，中国人口被分割为两部分：拥有国家机关、企事业单位正式编制的人，他们享有公费医疗的权利；其他的，就是自费医疗人群。
曾经担任劳动和社会保障部医疗保险司副司长的熊先军回忆，1998年城镇职工医保——三大医保体系的第一个建立的起源，在于配合国企改制。
以1998年国务院44号文件(《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》)为标志，国企职工正式从公费医疗人群剥离出来，进入新成立的城镇职工医保体系。文件中这样规定：基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。
单位与职工两者相加之后的缴费，大约只占到职工工资总额的8%，是公务员这个比例(40%)的五分之一。
“作为城镇职工，一年所缴纳的医保费用总额平均约为1100～1200元”。劳动和社会保障部社会保障研究所一位研究人员对记者说。与公务员的华屋相比，城镇职工医保只能称得上是草屋。
后来推出的另两大医保体系——城镇居民医保和新农合，则是质量更差的草屋了。前者每年的保费约为250～300元，后者约为100元左右。
具体到报销比例，公务员由于财政兜底，平均可以报销医疗费用的90%左右；在城镇职工医保体系那里，这一比例是70%～80%，在城镇居民医保体系(俗称一老一小，指没有工作单位的城镇居民)那里是50%左右，到了新农合那则只有30%左右。
三大医保都是有封顶限制的，例如北京市城镇居民基本医疗保险就针对老人和儿童做了不同的限制，前者为7万，后者为13万。
此前，卫生部医政司原司长于宗河曾接受《中国新闻周刊》采访，对这一等级制度提出批评：政府应该保证每个公民的最基本的国民待遇，不应厚此薄彼。
他以上海的医保制度改革举例，公务员们在本世纪初即已纳入城镇职工基本医疗保险，考虑到福利刚性，公务员再另有医疗补贴，“起码逻辑上理顺了”。
但他同时也承认，改革不可能一蹴而就。多年来中央部委一直以各种借口不参加北京市城镇职工医保，成为改革的阻力之一。
“目前还有至少2.5亿人没有参加各种形式的医保，所以政府的重点在于雪中送炭。”王保真说。
熊先军坐在办公室里算了一笔账：城镇职工医保费用全部由用人单位和个人负担，政府除了在缴费部分免除税收，并无其他扶持；但在城镇居民和新农合方面，财政缴费占到了七到八成。“比如新农合，100元中，政府出了80元；北京的城镇居民医保，政府出了1400元当中的1100元”。
“财富的流向，应该说还是正在向弱势群体倾斜。”熊先军表示。
在草屋搭建之后，由于多种医保制度并存，其中的缝隙与重叠变得不可避免。尽管政府还没有具体的统计数据，但农民工两边都不参保或者两边都参保(城镇职工医保与新农合)的事例在各地都曾出现。
“我们也正在研究相应的办法，但解决起来绝非一朝一夕”，熊先军说，“新农合启动的时候标准只有50元，现在是100元左右，说明草屋正在加固。”