医院医保相关政策

医院医保相关政策（精选11篇）

1.医院医保相关政策 篇一

加县情、院情

医保付费方式改变对医院发展的影响及对策探讨

国内医保政策的改革主要是医保机构与医院结算方式改变，目前，国内医保主要付费方式有按住院床日付费、按诊次付费、按病种付费、按人头付费、总额预付等。以前我市均采取按照人头付费，现在，对住院和门诊医保结算方式均实行总额预付。

总额预付是指由医疗保险部门通过与医疗机构协商，来确定医疗机构在一定时期内医疗服务费用的总额预算，医疗机构向参保人员提供规定的医疗服务，并相对自主地确定预算款的使用。这种付费方式需要医保对医疗机构提供的服务量有高度的控制权。总额预付要求医院自觉控制医疗费用，有利于医保部门控制基金总额支出，总体上有益于医保机构的管理，避免医保机构的基金风险。

一、总额预付医疗机构具体结算方式及指标解释

（一）结算方式：年初确定该各医疗机构的结算方式，按月结算、年终清算。

1、总额预付月结算：每月根据其截至上月末当期预算额和月结算的累计实际发生额情况，按以下方式结算：

（1）对其当期累计统筹基金实际发生金额小于或等于当期累计预算额的，当月统筹基金应支额=当期累计实际发生总额-截止上月末累计实际支付总额。

（2）对其当期累计统筹基金实际发生金额大于当期累计预算额的，当月统筹基金应支额=当期累计预算额-截止上月末累计实际支付总额。

2、总额预付年终清算：

（1）全年统筹基金应支额=全年统筹基金发生额-住院统筹基金发生额*（年初下达住院统筹基金报销率指标-住院实际统筹基金报销率）

注:当年初下达住院统筹基金报销率指标≤住院实际统筹基金报销率时，则全年统筹基金应支额=全年统筹基金发生额。

（2）住院统筹基金应支额=住院统筹基金发生额-住院统筹基金发生额*（年初下达住院统筹基金报销率指标-住院实际统筹基金报销率）

注:当年初下达住院统筹基金报销率指标≤住院实际统筹基金报销率时，则住院统筹基金应支额=住院统筹基金发生额。

举例说明：

医院全年统筹基金发生额为100万，住院统筹基金发生额为60万，年初下达的报销率为50%，实际报销率为48%。

则全年统筹基金应支额=全年统筹基金发生额（100万）-住院统筹基金发生额（60万）*（年初下达住院统筹基金报销率指标50%-住院实际统筹基金报销率48%）

全年住院统筹基金应支额=住院统筹基金发生额（60万）-住院统筹基金发生额（60万）*（年初下达住院统筹基金报销率指

标50%-住院实际统筹基金报销率48%）

对完成考核指标且全年统筹基金应支额小于预算额的，以统筹基金应支额作为预算执行额，并按结余预算额的一定比例结转其下年使用。

对未完成考核指标的，以全年统筹基金应支额作为预算执行额，结余的预算额不结转，纳入统筹基金统一管理使用。

（3）定点医疗机构全年统筹基金应支额大于预算额的，按以下办法对超支额进行考核计算：

定点医疗机构实际应得金额=预算额度+（超支额-不予支付的超支金额）*补偿系数 ①超支额的考核计算

定点医疗机构予以支付的超支金额=定点医疗机构超支额-定点医疗机构不予支付的超支金额

定点医疗机构不予支付的超支金额=住院统筹基金应支额*[（次均医疗费用-年初下达次均医疗费用指标）/次均医疗费用+A(年初下达住院大病率指标-住院大病率)+(人次人数比-年初下达人次人数比指标)/人次人数比]+特病统筹基金发生额*[（月人均医疗费用-年初下达月人均医疗费用指标）/月人均医疗费用+B(年初下达特病大病率指标-特病大病率)] A=4.0(一二级医疗机构);B=1.4(各级医疗机构)注：如定点医疗机构不予支付的超支金额为负数时，则不予支付的超支金额为零；如定点医疗机构不予支付的超支金额超过本医疗机

构超支总额，则不予支付的超支金额等于超支总额。

②定点医疗机构不予支付的缓付金金额=a+b+c+d+e a=住院统筹基金实际发生总额×（次均医疗费用-年初下达次均医疗费用指标）/次均医疗费用

b=住院统筹基金实际发生总额× A(年初下达住院大病率指标-住院大病率)c=住院统筹基金实际发生总额×(人次人数比-年初下达人次人数比指标)/人次人数比

d=特病统筹基金实际发生总额×（月人均医疗费用-年初下达月人均医疗费用指标）/月人均医疗费用

e=特病统筹基金实际发生总额× B(年初下达特病大病率指标-特病大病率)] 举例：

一、如果发生指标综合评估在规定的范围内，则缓付金全额支付。

某二级医院预算额度为1200万，实际发生金额为1500万（住院发生1000万，特病发生500万），则预拨金额为1200万。

年初下达考核指标：住院次均费用指标为5000元，住院大病率为1%，住院人次人数为1.2，特病月人均费用600元，特病大病率为5%，报销率50%。

实际发生：住院次均费用指标为4500元，住院大病率为1.1%，住院人次人数为1.18，特病月人均费用550元，特病大病率为4%，报销率50%。

年终则通过清算公式对全年的费用进行清算，得出实际补拨金额。报销率扣除=1000万*（50%-50%）=0 该定点医疗机构不予支付的超支金额=（1000 万-0）× [（4500-5000）/4500+4(1%-1.1%)+(1.18-1.2)/1.18]+500 × [（550-600）/550+1.4(5%-4%)]=1000 ×(-13%)+500 ×(-7.6%)=-168万

注：如出现定点医疗机构不予支付的超支金额为负数或零时，则超支金额全额支付。

举例

二、如出现指标综合评估超过规定范围，则按超出比例进行相应扣减。

某二级医院预算额度为1200万，实际发生金额为1500万（住院发生1000万，特病发生500万），则暂未支付金额为300万；

年初下达考核指标：住院次均费用指标为5000元，住院大病率为1%，住院人次人数为1.2，特病月人均费用600元，特病大病率为5%，报销率为50%。

实际发生：住院次均费用指标为6000元，住院大病率为2%，住院人次人数为1.22，特病月人均费用700元，特病大病率为4%，报销率49%。

年终则通过清算公式对全年的费用进行清算，得出实际补拨的超支金额。

报销率扣除=1000万*（50%-49%）=10 该定点医疗机构不予支付的超支金额=（1000万-10万）×

[（6000-5000）/6000+4(1%-2%)+(1.22-1.2)/1.22]+500 × [（700-600）/700+1.4(5%-4%)]= 217万

则不予支付的超支金额为217万，予以支付的超支金额为290-217=83万。

注：如定点医疗机构不予支付的超支金额超过本医疗机构暂未支付金额总额，暂未支付金额全额不予支付。

（2）补偿系数=总额预付调节金额/所有定点医疗机构需补拨的超支金额之和。

注：总额预付调节金额≤0时，不补拨超支金额；补偿系数>1时，按1计算。

（3）总额预付调节金额＝年初预计备用金-项目实付和单病种结算超预算金额

二、总额付费存在以下问题：

（一）加大医院的资金风险：

医疗机构可能承担过多的资金风险，多看病人，可能意味着医院垫付给病人的统筹基金不能完全收回（目前我市医保报账均采取是由医院网上垫付直补），原因为：一是医保统筹发生额超过医保支付能力，二是医保规定的各项指标不一定能完全完成。

（二）削弱医院的竞争力

优质医院为了防止总额预付资金超支，保证医保资金的总额完全到位，医院可能采取不收治费用高，治疗难度大的疑难患者，甚至可能采取少收治或不收治医保患者，导致医保患者只能选择有足够总额

预付基金的医院就医，削弱医疗机构之间的竞争力。

（三）降低医疗服务质量，影响患者的治疗效果：

对于需要治疗的患者，由于受医保资金的限制，可能少用或者不用药，少检查甚至不检查，引起治疗不足；由于实行总额预付，医疗机构控制医疗费用的自觉性得以提高，但同时可能会为了节约成本而降低医疗服务质量。

三、针对医保付费方式政策改变的对策：

（一）认真分析前几年医保运行情况，制定切实可行的预计数据指标，与医保部门讨价还价，有理有据，同时还要注意医院业务增长情况进行预测，便于制定预付总额。

（二）制定相应的对策，根据医保规定的考核数据，对各科室提出相应的要求，并制定奖惩措施，与绩效挂钩，现就我院对医保付费方式改变的对策与大家分享：

1、规范门诊及住院病人日常用药： ①门诊患者日常用药：

所有门诊病人注射治疗药品费用低于150元/人/天，原则上每次只开一天药品，且不允许院外带药，口服药物低于300元/次（处方量限一周内），不允许分解开药。急救部和急诊科属抢救病人的限三天内可不受此限制，但必须有抢救记录。

医保重大疾病特病、慢性病特病及农合重大疾病特病处方单张处方给药剂量不超过31天的实际用量，一个自然月份累计处方给药剂量不超过33天的实际用量；农合慢性病特病口服药物低于300元/次（年报销金额为1000元）。

② 住院患者日常用药：

除医嘱为病危病人及禁食病人以外，所有住院病人每天注射用药不得超过250元。

口服药物从处方之日起算，一次处方量不得超过一周常规用量，且一周内不得再次开具处方。

出院带药，以第一诊断疾病所需药物为主，不得带与本次住院所患疾病无关的药品，且不超过7天用量，特病不超过14天用量，不超过5种药物，合计金额不得超过500元（原则上不允许带注射药物）

2、制定科室每月考核指标：

根据医保指标要求情况，对各科室制定了相应指标，主要从增加出院人次、降低次均费用、提高报销比例、降低药占比（含医保，农合）等方面入手，达到了很好的效果。

3、制定并落实奖惩措施： 1）违反药占比奖惩措施：

①惩罚：严格按照科室核定药占比执行，对未完成指标的科室及个人，按以下标准处罚到科室医师。

每月总收入×药占比核定指标＝每月核定药品收入； 每月实际药品收入－每月核定药品收入＝超额药品收入； 超额药品收入×30％＝每月处罚绩效工资总额； 经抽查违反门诊病人日常用药，按每人次100元处罚； 经抽查违反住院病人日常用药，按每人次200元处罚。②奖励：全院每月扣发绩效工资总额，按完成指标的科室及个人总数奖励给完成指标的科室及个人。

全院处罚绩效工资总额÷全院完成药占比核定指标总数＝每完成药占比1％应得奖励；

每完成药占比1％应得0奖励×超额完成药占比总数 ＝每月奖励绩效工资总额；

每月全院所有集体临床科室及个人门诊医师分别核算。③调节：未完成指标的科室及个人，可以在次月开始的二个月内努力调节，总数三个月内平均如完成指标，由院方返还被扣绩效工资，平衡月份以每年自然季度为准。

④完成全年指标的科室及个人给予适当奖励，未完成指标的科室及个人给予适当惩罚，具体奖惩幅度由院长办公会决定。2）违反各项指标奖惩措施：

住院病人每月考核指标严格按照规定指标执行，完成任务者，按每项指标奖励科室编制人数100元/人/项。

达不到指标者：

按每科室编制人次100元/人/项扣发绩效工资。超过比例20%以上者，按200元/次/项扣发。超过比例30%以上者，按400元/次/项扣发。任何一项指标超过比例40%以上者，科主任免职。

医保月均出院病人低于5例（含5例）实行只惩不奖。住院病人每月考核指标奖惩必须同时执行到医生、护士个人。

通过以上措施，我院取得了良好的效果，各项考核指标完全达标，医保费用完全得到支付。

2.医院医保相关政策 篇二

1 资料与方法

1.1 调查对象

对上海某区六家二、三级综合性医院,2010年5月-2011年4月普外科5种常见手术病种(胆囊切除术、阑尾切除术、疝气修补术、甲状腺切除术、胃肠肿瘤术)出院病历,采取随机表方法抽取病历779份。其中,胆囊手术病例171份,阑尾手术病例179份,疝气修补术病例175份,甲状腺手术病例121份,胃肠手术病例133份。

1.2 调查内容和方法

5种常见手术病种住院费用及各分类费用;分类费用包含术前、术后72小时内及术后72小时后三个阶段的不合理费用;不合理费用又分为用药、检查、化验、治疗及收费5个方面。判断各类不合理费用的依据是卫生部等相关部门颁布的相应法规和规范等。

1.3 统计方法

所有数据采取epidata双份录入,数据采取均数,采用SPSS13.0软件包进行数据统计分析。

2 结果

2.1 六所医院普外科五个病种住院费用

779例患者中,男性468人,女性311人,平均年龄55.80岁,标准差为16.04岁,平均住院天数11.25天,标准差7.27天。平均医疗费用为13315元,标准差为12837元,其中医保基金支付的平均费用10855元,标准差为10237元,自费平均费用2448元,标准差为3430元,医保基金支付的费用占总费用的百分比为83.10%,标准差为12.95%。在医保基金支付的费用各小项分类中,药费费用最高,为4951元,标准差为7468元,治疗费最低,均值为333,标准差为777元。在自费费用分类中,手术材料费用最高,均数为2029元,标准差为2976元(见表1)。

2.2 五个病种外科手术病人医疗费用均数比较

五个病种手术病人医保基金支付的费用最高的是胃肠肿瘤术,达34823元,标准差为17714元,阑尾手术费用最低,为5139元,标准差为2129元,医保基金支付的费用所占百分比平均为82.72%。在胃肠肿瘤、胆囊和阑尾手术中,药费与手术材料费居前;在甲状腺和疝气手术中,手术材料费与药费居前(见表2)。

2.3 五个病种外科手术病人自费费用均数比较

五个病种手术病人的自费医疗费用最高的是胃肠肿瘤术6912元,标准差为6014元,阑尾手术费用最低490元,标准差为445元。在各类疾病手术自费费用中,手术材料费最高(见表3)。

2.4 各阶段不合理费用比较

根据五个不合理分类,可以看出术前、术后不同阶段的不合理情况特点:在术前阶段,不合理化验次数和金额居前;在术后72小时内,不合理用药和不合理收费次数和金额居前;在手术72小时后至出院阶段,不合理用药次数和金额居前。从整个住院期间来看,不合理用药金额居首(见表4)。

2.5 五个病种医保支付的不合理费用占比分析

不合理费用占医保支付费用的平均比例为12.61%,不合理费用均值为1479元。在五个手术病种中,胃肠肿瘤术不合理费用最高,不合理费用最低的是甲状腺切除术。而从不合理费用占医疗总费用比值来看,阑尾切除术居首,最低的为甲状腺切除术(见表5)。

2.6 各医院不合理费用比较

从六家医院不合理费用的绝对值和不合理费用占整个费用的比例来看,B医院最高,F医院最低,B医院与F医院均为二级综合性医院,从目前执行的上海市医疗机构物价收费标准来看不存在任何区别,因此不合理费用的差异主要反映在医院之间执行医保政策的差异(见表6)。

3 讨论

由于上述5个手术病种占了普外科手术病种的80%以上,因此,本研究的数据基本可以呈现普外科住院手术患者医疗费用的特点及不合理现状。

3.1 摸清规律,增强监管的针对性。

本研究发现,(1)在术前阶段,不合理化验次数和金额居前;在术后72小时内,不合理用药、不合理收费次数和金额居前;在手术72小时后至出院阶段,不合理用药次数和金额居前。从整个住院期间来看,不合理用药金额居首。(2)分析不合理费用金额,胃肠肿瘤术不合理费用最高,最低的为甲状腺切除术。而从不合理费用占医疗总费用比例来分析,阑尾切除术居首,最低的为甲状腺切除术。(3)医院间不合理费用及占比比较,不合理费用金额与占比均成正比,如B医院的不合理费用及不合理占比均排在6家医院首位,F医院的不合理费用及不合理占比均排在6家医院最后。这提示在不同环节、不同病程与医院间,须对不合理费用占比高的病种与医院加大监管力度。

3.2 筛选出控制不合理费用的指标作为监控指标。

一类是药品控制指标,如药占比、药品种类等;一类是检查检验指标,如大型检查、重复检查等;一类是住院病人总费用、次均费用等。医保监管要在控制这几类指标的合理性上下功夫,并将医院和医生合理检查、合理用药、合理诊疗情况作为考评医保定点医院信用等级、定岗医师诚信管理的重要依据。

3.3 把监管与培训、临床路径管理与支付制度改革结合起来。

通过加强对医务人员医保政策培训、临床路径与病种付费相结合等综合措施,控制医疗费用的不合理增长。调查发现,在定点医院发生的不合理收费案例中,出于对医保政策不了解的约占30%,说明政策培训的必要性。目前,卫生系统试行的临床路径管理尚未与医保支付制度改革有机结合起来。实际上,临床路径具有规范医疗行为和规范医疗费用使用的双重作用,医保机构与医院要共同做好结合的文章。

摘要：目的:弄清综合性医院普外科手术病人的医疗费用构成及不合理费用现况。方法:随机抽取上海某区六家医院普外科手术病历779份,采用双人检查法,以临床诊疗路径及相关医政、医保法律法规为依据,对住院费用清单及病历记录进行逐项检查,统计医疗费用构成及不合理费用的特点。结果:五种手术医保基金支付的费用占总费用的平均比例为82.72%±12.95%。不合理费用占医保基金支付费用的平均比例为12.61%±10.10%。不合理费用均值为1479±2225元。术前阶段,不合理化验频次及金额居前,分别为:3.02±2.81次、173±218元;术后72小时内,不合理用药和不合理收费频次及金额居前,分别为:2.53±1.79次、584±570元和2.90±1.94次、251±455元;术后72小时至出院阶段,不合理用药频次及金额居前,分别为:1.91±2.21次、754±1681元。比较不同医院间不合理费用占比发现,最高为17.21%±11.23%,最低为2.96%±4.69%,差异有统计学意义。结论:医疗保险监管应在规范医疗行为中区别病种、不同环节与不同医院,增强监管的针对性。

关键词：医疗保险,住院病人,普外科手术,医疗费用,不合理费用

参考文献

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[2]上海市人力资源和社会保障局.上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010年版)》(沪人社医发[2010]59号)[E].2010.

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[4]卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知(卫办医政发[2009]38号)[E].2009.

[5]中华医学会.临床诊疗指南外科学分册[M].北京:人民卫生出版社,2008.

[6]姜建国,缪银山.职工医疗保险中医疗服务行为分析与监管对策研究[J].南京医科大学学报(社会科学版),2006(2):51-54.

[7]陈珮.医疗机构医疗保险费用合理使用的分析和探讨[J].中华综合医学杂志,2005(6):1150-1151.

[8]唐丽萍,张国宁.规范定点医院医保管理合理控制医疗费用增长[J].现代医院管理,2011,09(1):45-47.

3.医保政策 篇三

一、医保住院费用报销：

1、住院起付线：

职工、居民起付线600元，少儿起付300元

2、报销比例：

在职职工=（总费用-600-自费费用）*88%

退休职工=（总费用-600-自费费用）*90%

居民报销=（总费用-600-自费费用）*60%

少儿报销=（总费用-300-自费费用）*60%

3、大病统筹基金报销：

符合宝鸡市城镇职工、居民基本医疗保险规定的医疗费用，统筹基金年最高支付限额为：职工13万，居民3万，职工最高支付限额13万元以上30万元以下，居民最高支付限额3万元以上13万元以下由大病互助基金按90%报销。

二、医保药品报销比例:

1、医保药品大类分为甲、乙、丙三大类。

甲类药品按统筹比例报销

乙类药品先自付15%，剩余的再按统筹比例报销

丙类药品全部为自费药品，不纳入医保统筹报销

2、医保项目

高新技术检查，按分段报销比例纳入统筹基金支付范围。

单次费用200元（含200元）以内的直接纳入医保基金支付范围；

200元以上至1000元（含1000元）的个人负担10%

1000元以上部分个人负担20%

特殊材料

国产的特殊材料费用超过2000元至10000元（含10000元）的个

人负担20%

进口或合资的特殊材料费用2000元以上的部分个人负担50%后，剩余费用纳入基本医疗保险基金支付。

三、离休干部：

1、离休干部续住院天数:

离休干部住院超过15天后，必须持离休干部住院审批单去市医保

处换取新的审批单，方可继续住院治疗。

离休干部门诊检查，超过100元的，必须在发票和处方上加盖医

保科离休干部审核章。

四、女工生育：

五、院外检查：

在科室领取一份大型院外检查申请单，然后由主管院长、医教科

科长、医保科科长签字并由医保科盖章。

市区内的可以直接做检查，市区外的必须由市医保处审批。

在其他医院检查后，病人拿门诊检查单、发票、院外检查审批单

交到医保科报销。

六、异地安置：

1、办理条件：

在职职工因公派驻外地工作一年以上；

职工退休后再外地予以安置的；

职工退休后随子女在外地居住一年以上的。

2、办理程序：

由参保人员向单位申请，领取并填写《异地安置人员基本情况表》（一式三份）。

由参保单位签署意见，注明情况。每年1月1日至3月31日保参保地医保经办机构审定确定。

异地安置人员资格每年确定一次，原则上不得变动。如有变动，需重新按上述程序申请确认。

七、转诊转院业务办理手续

1、符合下列条件之一的，方可办理转诊转院：

多方会诊仍不能确诊的疑难病症；

我市无足够条件诊治抢救的危重病人；

因病情需要做某项检查或治疗而卧市不具备条件的；

我市无条件开展治疗的疾病。

2、宝鸡市具备转诊转院资格的医院名单；

宝鸡市中心医院、宝鸡市中医医院、解放军第三陆军医院宝鸡市人民医院（限眼科疾病）

宝鸡市妇幼保健院（限妇科、儿科疾病）

宝鸡市康复医院（限精神类疾病）

3、转诊转院办理程序：

4.职工医保新政策 篇四

用人单位及其职工参加城镇职工医疗保险，由用人单位到万盛经开区社会保险局办理参保手续。

二、医疗保险的缴费基数是怎样规定的?

职工缴费基数按本人上年度月平均工资核定;新设立单位的职工和用人单位新增的职工按照本人起薪当月的工资核定。本人上年度月平均工资或起薪当月的工资低于上年度全市社平工资60%的，按照60%核定。超过上年度全市社平工资300%的，按照300%核定。

三、医疗保险费是怎样构成的?

由基本医疗保险费和大额互助医疗保险费构成。

四、医疗保险的缴费费率是多少?

(一)基本医疗保险费

用人单位按缴费基数的8%(从5月1日起企业为7.5%)缴纳。在职职工个人按缴费基数的2%缴纳。

(二)大额互助医疗保险费

1.个人(包括在职职工和退休人员)每月缴费5元。

2.在职职工由用人单位按基本医疗保险缴费基数的1.5%缴纳。

3.退休人员由用人单位按本单位在职职工平均缴费基数的1.5%缴纳。

五、怎样才能正常享受医疗保险待遇?

(一)用人单位及其职工按照规定缴纳医疗保险费后，职工从缴费的次月起享受医疗保险待遇。

(二)用人单位及其职工欠缴医疗保险费的，从欠费的次月起停止享受医疗保险待遇。用人单位及其职工在3个月内足额补缴应缴纳的医疗保险费的，按规定支付有关医疗保险待遇;超过3个月以上足额补缴的，参保人员个人账户资金按规定补计，从欠费到补缴期间发生的医疗费用，医疗保险不予支付，对职工造成的损失，由用人单位承担。

六、退休时医疗保险待遇要注意哪些?

按照《重庆市人力资源和社会保障局关于城镇职工医疗保险有关问题处理意见的通知》(渝人社发〔〕228号)文件精神，单位职工应在其办理完退休审批手续之月将退休人员退休证、退休审批表和年限认定表(该表电子件可在群共享下载)拿到职工医保科(咨询电话48283011)办理缴费年限的认定，逾期未办理的，将从其办理完退休审批手续的次月起暂停其医保待遇。

七、随单位参加了职工医疗保险的参保人员离开了单位后，医保该怎么接续?

随单位参加了职工医疗保险的参保人员在离开单位后，可到户籍关系所在地的医疗保险经办机构办理医疗保险接续手续，以个人身份参加职工医疗保险。

特别提醒：在离开单位，参保中断3个月内接续参保并补缴断缴期间医保费的，可不中断待遇享受。超过3个月接续参保的，将从再次连续缴费之月的第7月起享受医保待遇。

八、个人账户怎样使用?

职工和退休人员参保后，医疗保险经办机构要为每个参保人员建立个人账户，个人账户统一使用社会保障卡(简称社保卡)进行管理，社保卡由参保人员自己保管。

九、职工医疗保险补缴可以吗?

医疗保险是可以补缴的。国家开始实行医疗保险制度大约在前后。医疗保险一般不用补交，但是各地区的规定不同，有的地区规定必须补缴，有的地区规定可以补缴，也有的地区规定不到退休时间不准补缴，是否需要补缴，应当视本地区的规定而定。

医疗保险在退休时必须积累一定的缴费年限(含视同缴费年限)，一般规定为-30年，并且实际缴费年限必须达到5年(或)，才可以在退休以后免费终身享受医疗保险保障待遇。如果在退休时的累计缴费年限不足规定要求，可以按当时的费率标准补交所差的医疗保险缴费年限。

5.扬州居民医保新政策 篇五

4月1日至6月20日集中缴费

居民医保参保工作每年集中进行，市区居民医保参保缴费工作集中缴费时间从4月1日起到6月20日。

参保对象为：具有市区户籍且不属于城镇职工基本医疗保险参保对象，未参加新型农村合作医疗保险的市区居民，市区各类学校的在校学生(由所在学校于9月1日至10月15日集中办理登记、申报手续)。

首次参保

凭相关证件进行资格认证

首次参保的人员，需要哪些手续?新生儿自出生之日起3个月内须完成登记、缴费并到账。代办人可凭申请人户口簿、监护人身份证原件及复印件，前往申请人户籍所属社区(江都区含各镇劳动保障所)进行参保资格认证，填写《扬州市城镇居民基本医疗保险申请登记表》。

其他社区居民，在每年登记缴费期内，凭户口簿、身份证原件及复印件，前往户籍所属社区(江都区含各镇劳动保障所)进行参保资格认证，填写《扬州市城镇居民基本医疗保险申请登记表》。

符合参保条件的人员，经区级医保经办机构确认输机后，可凭户口簿或身份证前往合作银行网点缴纳保费。

缴费标准

一般居民个人缴纳400元

据介绍，今年缴费标准仍然按照老年居民个人缴300元，一般居民个人缴400元，少儿及新生儿个人缴80元的标准执行。

征缴期内缴费到账的，待遇享受期为完整的医保年度，即社区居民为7月1日至次年6月30日;新生儿自出生之日起三个月内缴费到账的，待遇享受期自出生之日起至当期医保年度结束之日止。

待遇标准

最高支付限额为18万元

与往年相比，今年多了“门诊诊察费”这一报销内容。参保人员持社会保障卡(在校学生持医疗保险证)在扬州城区公立医院改革单位门诊就诊，由统筹基金报销门诊诊察费6元/人次。

目前，居民医保最高支付限额为18万元(从起算，居民连续参保第三年起，一个医保结算年度内基金最高支付限额增加1万元，增加的限额最高不超过3万元，中断参保即取消增加的限额，重新计算)。一级、二级、三级和转外定点医院住院起付标准分别为150元、300元、600元和800元。其中，参保的在校学生，少儿、新生儿在当地定点医疗机构住院起付标准统一为150元。

热点问题

转外就医咋办?

6.加强职工教育, 落实医保政策 篇六

1 保证职工医保教育, 将医保的政策深入落实到每一名医务人员工作中去

1.1 医保政策是国家和社会根据一定的法律法规, 为向保障

范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。主要包括报销范围、报销条件、对定点医疗机构和参保人员的相关要求等等。城镇职工基本医疗保险每一年都有相关政策的制定和调整, 医保政策详细而繁杂, 必须依靠长期反复的教育和督导才能巩固效果。在全民医保的环境下, 参保人员希望尽可能多地使用可报销的诊疗活动以减少其经济负担。因此, 也就必然要求所有医务人员对报销范围、报销条件以及相关的医保政策充分掌握, 对政策不了解会影响政策的执行效果。

1.2 医院针对医保教育所采取的主要教育模式有以下几种:

举行医保政策讲座、开会布置医保工作、科内医保文件传达、院内宣传栏进行宣传等形式。另外利用医院内网系统, 医院每一名医务人员均有自己的信息工作站, 全院所有的信息工作站通过内网相互连接。院方设立了内网共享文件夹, 其中包括医保的相关政策法规以及医技诊疗报销范围, 使医院的所有职工, 尤其是医务人员, 能够熟练掌握和运用医保政策。避免医患之间因医保报销问题而产生的纠纷, 保障医疗秩序的正常运行。

2 合理控制医疗费用是做好医保管理工作的关键

2.1 加强对参保人员的就医服务与管理, 严格患者出入院标准。

在参保人员就诊时, 对参保人、证、卡, 有效核对, 保证一致, 对患者进行医保政策宣传, 让参保人员了解医保政策和就医的各项规定, 树立因病施治, 合理消费的意识, 并使参保人员明白基本医疗保险保的是“基本医疗”, 就是因病施治, 进行合理的检查、用药及治疗。不能不根据病情需要, 盲目要求医生多开药、开贵药, 这样不仅不能对症治疗, 还会给自己和医保基金造成浪费。

2.2 建立健全医院内部的各项监督管理制度, 通过完善内部

监管机制, 加强内部总控结构的调整, 是合理控制医疗费用的重中之重。医务人员必须端正服务态度, 为患者提供优质服务, 必须熟练掌握和运用医疗保险政策, 增强医保意识, 避免在医疗行为中, 只管看病不管费用。根据《巴音郭楞蒙古自治州基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》, 制定本院医合保管理办法, 要求医院相关科室认真遵照执行。一是要正确认识医保总额预算管理工作的目的和重要意义, 高度认识医保总额预算管理工作的重要意义;二是要严格按照医院的部署要求开展临床工作;三是要切实加强医院内部医保管理工作, 同时各临床科室之间也要相互学习、相互交流, 逐步转变管理策略, 提高管理能力。每月医保办都将医保相关指标汇总报医院领导, 对控制较好的科室进行表彰, 如有管理不到位者, 科室、医生将按比例承担由于违反协议和超支定额医疗费用的处罚后果。这样, 有效加强了医院医保管理和遏制医疗费用的不合理过快增长。

2.3 合理控制巴州城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊费用。

按照规定范围进行门诊特殊慢性患者治疗及用药规定, 要求患者亲自来院就诊, 开嘱医生把关, 按门诊处方注射剂带药量不超过1周, 口服药品带药量不超过30 d, 患者签字拿药。杜绝“一人公费, 全家享用”以及过度的医疗消费等不规范行为, 有效控制了医疗费用的不合理支出。

2.4 执行科学规范的结算办法。

根据收治患者疾病不同, 执行社保部门要求, 按不同的方式结算费用, 有普通病种定额结算、单病种结算、腹腔镜手术定额结算、临床路径限额结算病种结算等方式。严格规范诊断, 治疗结束, 住院处完成出院结算, 医保办每月按照要求向医疗保险经办机构提供医院住院结算清算申请单、住院清算汇总表、清算申请表、医院住院费用月报表、住院发票、住院医疗费结算审核表、住院费用明细清单、疾病证明书、患者医疗卡、有效身份证明、住院患者病历首页、出院小结、手术记录、特殊阳性检查记录单、高值耗材使用申请表等资料复印件以备审核, 审核无异议, 月底同社保部门结算医院垫付费用。

3 经常与社保部门沟通交流, 对医院医保管理中的问题和不足及时整改

目前本院的基本医保虽然取得很大的成绩, 但相对于人民群众的医疗需求, 离改革的目标, 还有一定的距离, 这一方面受限于经济的承受能力, 另一方面则受限于目前的医疗环境, 致使本院基本医保统筹基金垫支压力很大, 希望社保部门能给以帮助解决。

4 体会

7.2010年医保政策培训报告 篇七

会上，医保局的李医师主要讲了《杭州市基本医疗保障办法》；而金医师则主要讲了保障办法的《实施细则》和《违规行为处理办法》。两位医保局领导留了电话（）以方便企业学员咨询。

此次培训主要针对2010年1月1日实施的市医疗保障办法及实施细则和违规行为处理办法展开，主要的知识点如下：

基本医疗保障制度包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和医疗困难救助制度（即3+1模式）。

符合参保条件的用人单位和个人，应当在纳入参保范围的三个月内，到社保经办机构办理参保手续。参保人员自缴纳职工医保费的次月起，享受职工医保待遇。持有有效期内《杭州市困难家庭救助证》（以下简称《救助证》）或二级及以上《中华人民共和国残疾人证》（以下简称《残疾证》）的，自到社保经办机构办理登记手续的当月起，所应缴纳的职工医保费由政府全额补贴。

各类企业、民办非企业单位和参照企业参保的单位（以下简称企业单位），每月按当月全部职工工资总额（以下简称单位缴费基数）的11.5%缴纳职工医保费。在计算企业单位缴费基数时，职工当月工资高于上全省在岗职工月平均工资（以下简称省平工资）300%以上部分，不计入单位缴费基数；低于60%的，按60%计入。其中缴费基数总额的0.2%用于重大疾病医疗补助，剩余部分用于建立统筹基金和个人帐户。

在职职工按本人上月平均工资的2%缴纳职工医保费，本人上月平均工资低于上省平工资60%的，按60%核定，超过300%的，按300%核定。职工个人应缴的职工医保费由用人单位按月代扣代缴，用于建立个人帐户，其中六级及以上残疾军人不缴纳。

参保人员每人每月缴纳3元重大疾病医疗补助费，用于建立重大疾病医疗补助基金。其中持有有效期内《救助证》或二级及以上《残疾证》的予以免缴的免缴。自愿参加医疗困难救助的职工医保参保人员每人每月缴纳1元，与重大疾病医疗补助费一并缴纳。

在职职工个人账户当年资金由两部分组成：一部分为个人按月缴纳的2%；另一部分根据不同年龄段，按本人上月平均工资的一定比例划入。具体划入比例为：35周岁（含）以下的0.4%；35周岁以上至45周岁（含）的0.7%；45周岁以上的1%。

个人账户当年资金用于支付符合医保开支范围的普通门诊（含急诊，下同）医疗费；个人账户历年资金用于支付符合医保开支范围，按规定应当由个人承担的普通门诊、规定病种门诊和住院医疗费。

参保后，应当连续缴纳职工医保费至按月领取基本养老金。符合参保条件，未在规定时间内办理参保手续，或连续中断缴费三个月的，视为中断参保。在中断后办理参保手续并连续缴费满六个月（以下简称等待期）后，方可享受医保待遇。因参保人员个人原因中断参保的，可按规定补缴满中断期间职工医保费，不计算中断年限。职工医保费的补缴费率（不含个人缴纳的个人账户部分）按办理补缴手续时的标准确定；补缴基数为上年省平工资，在办理补缴手续时，应同时补缴重大疾病医疗补助费。

企业单位参保人员、灵活就业人员和协缴人员在办理退休手续时应一次性缴纳门诊统筹启动资金。其中，协缴人员和持有有效期内《救助证》或二级及以上《残疾证》的灵活就业人员，按2038元的标准缴纳，其他参保人员按3396元的标准缴纳。

参保人员退休时，缴费年限不足20年的，在办理养老金领取手续后的三个月内，一次性补缴满20年的，可继续享受医保待遇。未在三个月内办理补缴手续的，视作中断参保，在办理补缴手续并连续缴费满六个月后，方可享受医保待遇。

在一个结算内，参保人员发生的符合医保开支范围的住院医疗费按以下规定办理：（1）最高限额（以出院日期为准累计计算）为15万元。（2）承担一个住院起付标准，具体为：三级及相应医疗机构（以下简称三级医疗机构）800元，二级及相应医疗机构（以下简称二级医疗机构）600元，其它医疗机构及社区卫生服务机构300元。

个人账户当年资金不足支付或无个人账户当年资金的，由个人承担一个门诊起付标准。具体为：（1）退休前的参保人员为1000元；（2）企业和参照企业参保的退休人员为300元，其中建国前参加革命工作的老工人为150元；（3）其他退休人员为700元，其中建国前参加革命工作的老工人为350元。参保人员退休当年，其门诊起付标准按退休前后实际月份计算确定。当个人实付的门诊起付标准已超过应支付部分超过部分按80%的比例划入其个人帐户历年资金。例如：

1）有一位参保人员在2010年1月份到达退休年龄，缴费年限超20年，其门诊起付标准为： 300/12×11+1000/12×1=358.33元

如缴费年限不足20年，在2010年4月办理补缴手续，其门诊起付标准为:300/12×8+1000/12×4=533.33元

如在2010年5月办理补缴手续，其门诊起付标准为: 300/12×1+1000/12×11=941.66元

2）有一位参保人员在2010年1月份到达退休年龄，缴费年限超20年，1月31日其门诊起付标准累计支付已600元。其门诊起付标准为：300/12×11+1000/12×1=358.33元

计入历年帐户的资金为：（600-358.33）×80%=193.34元

2月份其基本信息中，门诊起付标准累计支付600元，本年帐户结余0，历年帐户结余193.34元，固化门诊起付线358.33元。

临时外出3个月以内的参保人员，需住院治疗的，应在15天内到市医保经办机构办理登记手续。外出期间，在本市以外的直辖市、省会城市、计划单列市二级及以上医疗机构发生的符合医保开支范围的门诊和住院医疗费用，先由个人自理10%，再按《办法》第十九至二十三条有关规定结算。

长住外地3个月以上的参保人员，应到医保经办机构办理登记手续。其在工作或居住地的定点医疗机构发生的医疗费，由个人全额支付后，到医保经办机构按规定办理结算。其中，企业在职和退休人员的门诊医疗费由市医保经办机构委托杭州市企业退休人员门诊医疗服务中心（中山中路198号，电话87807786）按规定办理结算，并对该机构实行协议管理、定额考核、弹性结算。

8.医院医保相关政策 篇八

2012年1月1日起，《石家庄市城镇职工基本医疗保险实施细则》、《石家庄市城镇居民基本医疗保险实施细则》正式实施，诸多亮点惠及民生。考虑到市民对新政策可能不甚了解，石市医保中心对其中的重要条款予以了解读。

1、职工医保新政策的缴费有何变化？

答：新政策的缴费较旧政策无变化，用人单位仍按8%缴纳；在岗职工个人仍按2%缴纳，灵活就业人员统一仍按8%缴纳。

2、职工医保新政策的普通门诊统筹如何报销？ 答：新政策建立了普通门诊统筹，具体政策是：（1）起付标准一级及以下医疗机构700元，二级医疗机构900元，市属三级医疗机构1000元，三级医疗机构1300元；（2）报销比例一级及以下医疗机构90%，二级医疗机构85%，三级医疗机构80%；（3）报销限额在职职工为1500元，退休人员为2500元。

3、职工医保慢性病政策有何变化？

答：新政策规定慢性病（15种）和普通病共设一个起付标准；慢性病门诊支付比例按普通病门诊医疗费的支付比例执行；慢性病种门诊医疗费的限额按病种分两类，分别为1500元和2500元；患有两种以上慢性病的，支付限额就高计算，限额不累计。

4、职工如何选择普通病和慢性病门诊定点？

答：普通病种、慢性病病种门诊就医，由参保职工自主选择同一家基本医保协议医疗机构作为本人的门诊定点医疗机构，按自然一定一年不变，发生的医疗费直接在定点医疗机构结算，个人负担部分使用现金或个人账户支付。因病情需转诊的，门诊协议医疗机构应予以转诊，所发生的医疗费由转诊协议医疗机构按规定报销。

在非本人定点医疗机构或零售药店发生的普通病和慢性病医疗费，不予报销。

5、职工医保大额医疗保险有何变化？

答：职工医疗费超过基本医保统筹基金支付限额以上的部分，赔付由原来的85%提高到90%。在一个结算内赔付医疗费的限额由原来的14万元提高到20万元。

6、居民医保新政策个人或家庭缴费有何变化？

答：在校中小学生及18周岁及以下非在校居民，基本医保费市区为每年每人由原来的50元调整为40元。驻石高校在校大学生缴费标准为每年每人由原来的50元调整为20元。其他不变。

7、职工医保的住院待遇有何变化？ 答：（1）基本医保统筹基金最高支付限额由原来的6.5万元提高到20万元。（2）统筹基金支付在职职工住院医疗费的比例变化如下表：

退休职工新旧政策都是在在职职工支付比例上增加3个百分点。基本医保统筹基金支付最高比例为92%。（3）《河北省基本医疗保险诊疗项目范围》规定的支付部分费用诊疗项目中肾透析个人先自付10%降低为5%；使用单价在1000元及以上的一次性医用材料的医疗费个人先自付由原来的30%降低为20%。

8、居民医保新政策普通门诊的待遇有何变化？ 答：在校中小学生及18周岁及以下年龄非在校居民起付标准由原来的200元调整为100元，其他居民起付标准为200元；支付比例为50%，累计支付限额每年每人由原来的500元提高到800元。

9、居民如何选择普通门诊？ 答：居民普通病种门诊就医，应选定在二级及以下协议医疗机构（原来在一级协议医疗机构），一年不变。因病情需转诊的，应予以转诊，所发生的医疗费由转诊协议医疗机构按规定报销。

10、居民医保新政策的住院待遇有何变化？ 答：（1）基本医疗保险统筹基金支付限额由原来的3.5万元提高到为12万元。

（2）居民产前检查及住院分娩医疗费，由基本医保基金限额支付，标准如下：自然分娩及门诊检查费由原来的600元提高到1000元，难产（胎头吸引、产钳助产）及门诊检查费由原来的800元提高到1500元；剖宫产及门诊检查费由原来的1000元提高到2000元。

11、居民医保大额补充医疗保险有何变化？

9.城乡医保一体化步骤及政策建议 篇九

关键词：城乡一体化,医疗保障体系,方案

党的十七大提出推进城乡经济社会统筹协调发展一体化战略,探讨城乡医保一体化的实施步骤势在必行。

1 因势利导积极推进一体化

构建城乡一体化医疗保障体系,既要抓住已经成熟的时机大力推进,又要选择正确的步骤和政策措施科学推进,走规范、衔接、统一的路子。

1.1 规范城乡各项医保制度

城乡三项基本制度的规范运行,是实现统筹协调发展的重要基础,依据应当是社会保险法律法规。要在社会保险法等法律法规框架下,稳定职工医保;完善城镇居民医保,将大中小学生纳入其内;提高新农合保障能力和管理水平,使个人现金负担降至30%以下。现在有一种苗头:看到城镇居民医保和新农合的并轨是大势所趋,有的地方产生了放松管理和等待整合的现象。其实,加强规范化管理才能为整合创造良好的前提条件。

1.2 有序衔接城乡医保制度

县级或地级统筹地区范围内,保持现有法定的职工医保、城镇居民医保和新农合制度,同时促进城乡衔接,消除县(市)、区之间的差异,城区与乡镇之间的差异。消除差异的路径是实现覆盖对象、保障项目、待遇标准、医疗救助、经办管理的“五统一”。这是目前苏州市的成功做法,尽管城镇居民医保与新农合尚未完全并轨,但由于实现了“五统一”,体现了管理上的一体化,城乡参保居民在苏州各统筹地区间就医实现了一卡通。

1.3 统一城乡居民医保制度

将城镇居民医保与新农合“并轨”为城乡居民医保制度,由现有的职工医保、城镇居民医保和新农合三元格局整合为职工医保、城乡居民医保二元格局。有的提出实行“大整合”,即将城乡各项医保制度整合为城乡全民“一元化”的医保制度,这将是一个相当长的过程。

1.4 谁整合谁受益,早整合早受益

只有建立统一的城乡居民医保制度,才能发挥大数法则效应,增强制度的抗风险能力,才能不断缩小城乡医保差距,建立公平和谐的医保制度,促进可持续发展。天津市城镇居民医保制度与新农合并轨后,一举改变了原新农合10个区县的手工操作方式,将网络服务平台迅速拓展至全部涉农区县,大大减轻了参保患者就医的垫资压力;管理水平明显提升,制度整合前,新农合住院率达10.09%,整合后的城乡居民医保住院率下降到6.95%,下降了3.14个百分点;次均住院费用支付比新农合提高101.8%,个人负担率比新农合降低2.8个百分点。这些数据表明,整合城镇居民医保和新农合制度,已经显示出政策和经办管理优势。宁夏、成都、杭州等地,也取得了类似的整合绩效。实践告诉我们,谁整合谁受益,早整合早受益。

2 城乡医保一体化与“人人享有”关联密切

新医改文件提出人人享有基本医疗卫生服务和基本医疗保障服务。然而,城乡分设、管理分离的制度设计难以实现人人享有。

2.1“漏保”、“断保”与重复参保并存

目前在全国范围,“漏保”、“断保”或重复参保现象肯定存在,而且绝非一城一乡的个别现象。但是,究竟有多少人“漏保”、“断保”或重复参保,谁也说不清,想说清都难。难的根本症结在于管理缺乏城乡统一性。

由此可见,在城乡制度分设、管理分离的情况下,想建立稳定的参保机制是困难的。解决“漏保”、“断保”和重复参保问题,推进城乡医保一体化势在必行。这已被实现城乡一体化地区的实践所证明。从老百姓“人人公平享有”出发,我们应该坚定不移地走城乡一体化之路。

2.2 基本医疗保障的刚性与尺度

城乡一体化的医保制度,其保障能力和保障水平肯定要强于和高于城乡分设的医保制度。但在实现城乡医保一体化后,基本医疗服务和基本医疗保障即“保基本”这个原则不可动摇。根据相关文献解读,基本医疗服务是指“在一定条件下财政根据经济社会发展水平、卫生服务能力和大多数人的卫生服务要求,保证向全体人民提供一定水平的、负担得起的、成本低、效果好的医疗服务”。通俗地讲,所谓基本医疗服务就是:从需要来说是必不可少的,从服务来说是能够提供的,从经济上来说是可以负担的。这里的“必不可少”就是刚性,“能够提供”和“可以负担”就是尺度。

3 有关政策措施的跟进

3.1 加强论证、监督和评估

城乡医保一体化是一项重大的管理体制改革,应遵循科学发展观,首先搞好论证,建立群众参与、专家论证、政府决策的程序,不宜搞单一的专家论证,更不宜搞单一的“领导拍板”;在城乡医保整合过程中,要加强对基金的监管,防止制度整合过程中的基金流失和浪费;对整合后的城乡居民医保制度,要进行分析评估,及时发现问题,做好完善工作,确保新制度稳健运行。近年来,有不少有识之士提出要加快城乡统筹步伐,但缺乏顶层设计,各地的探索总体来看还处在散兵游勇状态。这是城乡医保一体化尚未形成整体推动格局的关键症结所在。

3.2 发挥付费方式引导就诊的作用

城乡医保一体化为参保者就诊提供了更大的平台,但也容易出现无序就诊现象。因此,要在加快调整区域卫生发展规划的同时,发挥医保付费方式的导向作用,按照“就近自愿择医”的原则,引导参保者与基层医疗卫生服务机构签约首诊服务,协同推进门诊首诊制、分级就诊制、双向转诊制,结合实施门诊统筹,实行按人头付费。结合卫生部实施的临床路径管理实行住院和门诊慢病按病种付费。

参考文献

[1]徐荣凯,曹荣桂.中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定学习辅导材料[C].北京:人民卫生出版社,1997,181-182.

[2]周寿祺.基本医疗卫生服务均等化的条件、问题和建议[J].中国卫生政策,2010,3(7):52-56.

10.城乡居民医保政策明白纸 篇十

一、筹资政策

（一）缴费标准：2018年个人缴费标准为每人190元，政府补助资金标准待上级下达后公布。2017年的政府补助为每人450元。

（二）参保范围：具有我县户籍的、除职工医保以外的城乡居民和在我县长期居住的外县户籍人员。

（三）集中缴费期：每年9月1日至12月31日。

（四）缴费地点：户籍所在地村委会，城镇户籍的缴所在乡镇人社所。

（五）新生儿参保：新生儿父母任何一方参加本市医保，新生儿出生当年不缴费；新生儿出生当年或6个月内办理参保手续可自出生之日起享受待遇。6个月以后且不是出生当年办理参保缴费的，自参保缴费（含政府补助）之日起满3个月后享受医保待遇。

（六）新生儿参保需提供以下材料：（1）乡镇（街道）人社所开具介绍信；（2）出生证明和小孩户口页的原件、复印件；(3)一寸照片一张。

（七）补缴政策：集中缴费结束后又参保的，需全额补缴当年包括政府补助在内的基本医疗保险费，且缴费满3个月后方可享受待遇。

二、医疗待遇政策

2018年扩大药品、医疗目录范围，按照最新医保药品、医疗目录执行。

（一）门诊报销

1、普通门诊：在村级、乡镇级定点医疗机构报销比例50%，每人每年基金支付封顶120元。

2、门诊慢性病：①病种：恶性肿瘤的门诊放化疗；肾功能衰竭透析治疗；器官移植患者的抗排异治疗；白血病；血友病；帕金森综合征；扩张型心肌病；风湿性心脏病；慢性肺源性心脏病；肝硬化；脑瘫；再生障碍性贫血；系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一）；类风湿性关节炎（活动期）；糖尿病（合并感染或有心、肾、肝、神经并发症之一）；高血压病三期（有心、脑、肾并发症之一）；脑血管病；结核病（在治疗疗程内）；重症肌无力；冠心病；重性精神疾病。②申报程序：持近三年以内的住院病历及相关检查单据、医保卡、身份证到当地乡镇卫生院申报，每年两次。③待遇：门诊医疗费按照65%的比例报销，内，恶性肿瘤的门诊放化疗、肾功能衰竭透析治疗、器官移植患者的抗排异治疗、白血病、血友病、重性精神疾病门诊医疗费与当年住院报销费用合并计算，共计12万元封顶，其它慢性病种报销1万元封顶。

3、学生儿童意外伤害待遇：①意外伤害门诊。学生、儿童因意外伤害发生的门诊急诊医疗费用，在居民医疗保险基金支付范围内累计超过100元以上的部分，由居民医疗保险基金支付90%，在一个保险内最高支付限额为1000元。②意外伤害住院。参保学生因意外伤害住院，无第三方责任人的，统筹范围内的住院医疗费用由基本医疗保险基金支付50%，最高支付限额为6万元

（二）住院报销

1、起付标准：一级医院（乡镇）200元，二级（县）医院500元、三级医院900元。内第二次住院的，起付标准减半，第三次住院的，不再设起付标准。

2、报销比例：起付标准以上，乡镇医院报销80%（基本药物费用支付90%）；县级医院报销70%；三级医院报销60%。因疾病住院，每人每年报销12万元封顶。意外伤害无第三方责任人的，起付线以上部分按50%报销，年封顶线6万元。

3、住院管理：①聊城市内凭居民医疗保险卡、身份证（户口簿）可自主选择定点医院。因急诊、抢救等就近到非定点医疗机构就医的，要在入院后5个工作日内，向县医保处备案，待病情稳定后转往定点医疗机构继续治疗。②参保人员因病情需要转往市外定点医疗机构治疗的，对恶性肿瘤治疗、心脏疾病安装永久性起搏器、冠心病冠状动脉搭桥手术治疗、心脏疾病介入治疗、心脏疾病射频治疗、心脏瓣膜病手术治疗、先天性心脏病手术治疗、白血病、器官移植、颅内（或椎管）内占位性病变、血友病、腹主动脉支架手术、重度烧伤等特殊病种，患者或家属可携带医疗保险证（卡）、近期诊断或检查结果等，直接到医疗保险经办机构办理转外就医手续。对其余病种，转外就医需提供当地最高级别的定点医疗机构或本地三级综合医疗机构或市级专科定点医疗机构副主任医师以上开具的建议转诊证明。

三、大病保险

（一）地点：中国人民财产保险股份有限公司冠县支公司。

（二）材料：身份证或户口簿，医保卡，住院发票、城乡居民医保结算单，银行卡或存折，费用汇总明细，病历复印件。

（三）报销比例：全省统一，由省级确定。2017年，经医保报销后，内个人负担合规医疗费用累计1.2万元－10万元报销50%，10万元－20万元报销60%，20万以上部分报销65%。每人每年报销30万元封顶。

四、法律责任

参保居民等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取居民医疗保险待遇的，由人力资源社会保障部门责令退回骗取的居民医疗保险基金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，取消违规人享受当年的医疗保险待遇；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

冠县医疗保险事业处

11.医院医保相关政策 篇十一

01.转诊证明或异地定点医疗机构就医介绍信一个疗程有效；需回原收诊医疗机构住院复诊的，不用办理转院手续，但应在复诊前到社会保险机构办理复诊备案手续；需再次转诊市外就医的，需重新办理转诊审批手续。（）

02.定点医疗机构被市社会保险机构作出限期整改、通报批评的，该评定内其信用等级直接评定为B级。()

03.定点时间不满一年的新增定点医疗机构，评定期内不予评定。()

04.定点医疗机构为农民工医疗保险结算医院的，本部应建立农民工医保、住院医保门诊专门诊室，以改善服务并提高医疗费用控制力度。（）

05.AA级定点医疗机构按其上月平均医保费用的80%（AA先进单位为90%）预先拨付医疗保险偿付费用，并实行差额结算。()

06.各定点医院社保目录内药品的种类数（西药种类按通用名计算、中成药种类按药品标准中的正式名称计算）与医院库存的所有药品种类数之比应不低于80%。（）

07.定点医疗机构因违反社会保险有关规定及本协议各项条款造成的违规费用及违约金，社保机构可在偿付给定点医疗机构的医保费用中扣除。如当月偿付费用不足以支付违约金的，则由定点医疗机构将违约金一次性返还。（）

08.对确需做大型医疗设备检查和治疗的患者，必须由定点医疗机构专科医生或急诊科医生申请并填写《深圳市社会医疗保险门诊大型医疗设备检查和治疗项目审核、报告申请单》。（）

09.AA级定点医疗机构按其上月平均医保费用的60%（AA先进单位为80%）预先拨付医疗保险偿付费用，并实行差额结算。（）

10.定点医疗机构为农民工医疗保险结算医院的，本部应建立农民工医保、住院医保门诊专门诊室。（）

11.定点医疗机构的违规费用及违约金，市社会保险机构可在偿付给定点医疗机构的医保费用中扣除。（）

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12.定点医疗机构信用等级分为AAA、AA、A、B和C级五个信用等级，并实施分类管理。（）

13.定点医疗机构发生“将可以记账的医保范围内项目费用由参保人自费”的违规，应向市社会保险机构支付违规费用数额1倍的违约金。（）

14.定点医疗机构对参保人的门诊诊疗应遵循先做一般检查治疗，后做门诊特检项目的原则。（）

15.基本医疗保险住院治疗时需要使用社会医疗保险目录外的药品，不必征得参保人或其家属同意签名。（）

16.市社会保险机构对定点医疗机构的门诊特检费用实行总量控制，控制指标为参保人全年特检总费用（包括20%自付部分）与全年门（急）诊人次的比值（简称“门诊特检费用标准”）。（）

17.深圳市基本药品目录中的“甲类目录”和“乙类目录”按国家和广东省基本医疗保险用药目录执行。（）

18.定点医疗机构为参保人提供医疗服务时，必须出具财政或税务部门监制的正规医疗服务结算收据（发票），但不必附费用明细清单。（）

19.各农民工、住院医保就诊点应在其HIS系统上开发调用社保机构开发的门诊次数和金额接口，及时取得参保人最近的就医次数和消费金额；对多次前来就诊的参保人，应在其挂号单上进行标注，医生在接诊时根据病情合理诊疗。（）

20.市社会保险机构对定点医疗机构提交的药品进行准入，包含对药品商品名与社保统一名称的对应及价格的核定。（）

21.定点医疗机构应及时为符合临床出院标准的参保人办理出院手续，如出现符合出院标准而拒不出院的参保人，定点医疗机构可向社保机构申请社会医疗保险专家委员会鉴定。（）

22.各种不孕（育）症、性功能障碍的诊疗项目费用属于医保偿付项目。（）

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23.定点医疗机构被暂时中止或终止社会保险协议的，分别扣除与社会医疗保险服务质量挂钩5%医疗费用的50%或100%。（）

24.市社会保险机构对定点医疗机构的参保人住院医疗费用偿付，采取按住院次均医保总费用标准偿付的方法（部分长期住院的精神分裂症病人采取按病种标准包干方式结算的除外）。（）

25.被取消定点医疗机构资格的，1年之内不重新批准为定点医疗机构。（）

26.定点医疗机构使用植入体内的医用材料时，在病历中准确记录相关病情、使用种类及数量即可。（）

27.参保单位、参保人未足额缴交或中断缴交医疗保险费的，自未足额缴交或中断缴交的次月1日起，参保人停止享受医疗保险统筹基金支付的医疗保险待遇，但可继续使用其个人账户余额。（）

28.医保办应配备专门负责社会保险工作的专职管理人员，300张床位以上医疗机构配备专职管理人员2人.（）

29.定点医疗机构不得为持非本人社会保障卡就医者提供社会保险住院和门诊医疗服务。（）

30.未婚患者的流产、引产、保胎、宫外孕、分娩等费用属于医保记账项目。（）

31.各种医疗鉴定：医疗事故鉴定、精神病等法医学鉴定、医务劳动鉴定、伤残等级鉴定、职业病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、各种验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定等费用属于社保基金偿付范围。（）

32.定点医疗机构处方书写、诊疗单据项目填写与电脑录入不相符或药品进出货有出入，经核实有违反医疗保险规定行为（换购药品、换购物品或套取现金等）的，视情节轻重应向社保机构支付6-10倍违规金额的违约金。（）

33.每家医院病种住院次均医保费用在该院普通住院次均医保费用标准3倍以上、病例数40例以上的，纳入病种结算。（）

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34.参保人住院应采用电脑记账支付。无特殊原因不得将可以记账支付的费用让参保人先垫付现金后回社保部门审核报销，由此引起的现金报销费用，总结算时纳入定点医疗机构当年住院费用核算，同时纳入信用等级评定。（）

35.住院医疗保险或农民工医疗保险参保人，因病情需要，经结算医院转诊到其他非结算医院发生的门诊医疗费用可以刷卡记账。（）

36.社保机构应建立对定点医疗机构核验社保卡通报表扬制度，在一个医疗保险内，定点医疗机构将保存好的冒卡就医原始材料提交社保机构，社保机构对典型事例进行通报表彰。（）

37.每年1月，社保机构根据信用等级评定结果，以各医疗机构上月平均医保费用为基础，扣除上已经预付的金额后，对定点医疗机构医疗费用实行预付，进行差额结算。（）

38.定点医疗机构应妥善保存所发生的所有医疗保险参保人的处方、检查、治疗、费用单据1年以上.（）

39.市内二级医院住院起付线为300元。（）

40.社保机构在检查或取证过程中，定点医疗机构故意拖延、拒绝提供相关资料或提供虚假资料而影响调查取证工作的，社保机构可暂停其社会保险定点资格，限期整改。（）

41.慢性肾功能衰竭维持性血透治疗，参保人可在市社会保险机构选定的血透定点医疗机构中，任意选择其中一家医院做血透治疗。（）

42.定点医疗机构必须分类保存所发生的所有医疗保险参保人的处方单、治疗单、检查报告单等单据3年以上，以备不定期进行专项检查。（）

43.住院参保人出院带药限于社会医疗保险目录内、属于治疗本人疾病所需的药品，一般不超过10日量，因疾病疗程确需增加带药量的须经就诊定点医疗机构的医保办同意，但最长不超过30日量。（）

44.定点医疗机构信用等级分为AAA、AA、A三个信用等级，并实施分类管理，奖励金额纳入市社会保险机构的部门预算。()

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45.综合医疗保险参保人个人账户积累额达到1个月市上在岗职工月平均工资，其超过部分用于父母、配偶及子女门诊就医服务时，定点医疗机构应要求就诊者出具本人的社会保障卡，且统一以就诊者名字挂号就诊，医疗收据应同时显示就诊者姓名与参保人姓名。（）

46.尸体料理费、尸体冷藏费不属于社保基金偿付范围。（）

47.市社会保险机构对定点医疗机构进行常规抽查发现定点医疗机构出现违规行为的，均按1-3倍扣除违约金。（）

48.定点医疗机构使用植入体内的医用材料时，应在病历中准确记录相关病情、使用种类及数量，并在病历中附上材料的条型码或标签。（）

49.定点医疗机构的医院制剂可以在各医疗机构使用。（）

50.经申请同意，用人单位可以选定多个社康中心作为住院医疗保险或农民工医疗保险参保员工的门诊就医点。（）

51.参保人在住院期间经医院同意，在医院门诊或院外发生购买社保药品目录内的药品费用，需提供相关病情记录，由主诊医生提出申请，科主任签字，医保办核准后盖章，参保人先垫付现金，在住院期间内回医院报销，纳入当次的住院费用。（）

52.对违规情节严重造成社会保险基金损失的，市社会保险机构有权立即取消定点医疗机构（科室、门诊部或社康中心）的社会保险定点资格。（）

53.综合医疗保险参保人个人账户积累额达到2个月市上在岗职工月平均工资，其超过部分可以用于父母、配偶及子女住院就医服务。（）

54.市社会保险机构聘请的社会保险监督员，对定点医疗机构社会保险政策执行情况只能进行明查，不能暗访。（）

55.市社会保险机构对定点医疗机构进行全面检查发现定点医疗机构出现违规行为的，按1-3倍扣除违约金。（）

56.定点医疗机构可以给出院参保人带一些化验、检查、治疗等项目。（）

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57.参保人住院时，定点医疗机构因治疗需要使用社会医疗保险药品目录外的药品时，需征得参保人或其家属同意并签字；未征得参保人或其家属同意使用社会医疗保险药品目录外的药品所发生的费用从定点医疗机构的偿付款中扣除，并返还参保人。（）

58.工伤参保人因工负伤享受的工伤医疗及康复医疗待遇费用由医疗保险基金支付。（）

59.伽玛射线（γ射线）立体定向治疗（Gamma Knife）属于深圳市规定的门诊大型医疗设备检查和治疗项目。（）

60.定点医疗机构为深圳市外定点医疗机构的，在为我市社会医疗保险参保人提供住院医疗服务时，对参保人持有有效的市外就医手续的，包括《深圳市社会医疗保险市外转诊审核申请表》或《深圳市社会医疗保险参保人到广州定点医院就医介绍信》，对其住院医疗费按规定刷卡记账，记帐比例不降低。（）

61.未向市社会保险机构办理申报手续，或已申报但未得到市社会保险机构核准使用的各种检查治疗项目及医院自制药品的费用医保不予偿付。（）

62.定点医疗机构在错、漏记账以及电脑系统或社会保障卡不能正常记账的情况下，应在对社会保险参保人做好说服解释工作的同时，采取让参保人先交现金然后退费记账等应急措施，为参保人办理补、退手续，保障参保人的正常就医。（）

63.就（转）诊交通费、会诊交通费、急救车费、担架员随急救车出诊费等属于社保基金偿付范围。（）

64.定点医疗机构为深圳市外定点医疗机构的，社保机构对其住院费用偿付标准，以当地医疗保险部门与该医院签订协议偿付标准为基准，结合地区差异适当调整。（）

65.没有大型医疗设备检查和治疗项目的定点医疗机构，其住院病人确需做大型医疗设备检查和治疗项目的，可由专科医生开具大型医疗设备检查和治疗项目申请单，经市社会保险机构核准后，再到配有大型医疗设备检查和治疗项目的定点医疗机构诊治。（）

66.社保机构对定点医疗机构进行常规抽查发现定点医疗机构出现违规行为的，按照协议书规定的1倍、2倍、3-5倍违约金进行违规处理；社保机构对定点医疗机构进行全面检查发现定点医疗机构出现违规行为的，按1-3倍扣除违约金。（）

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67.参保人出院后，定点医疗机构认为由于疾病原因确需在10日内再入院的，由主诊医生开具入院通知书，经科主任签字同意、定点医疗机构医保办核准盖章，并在定点医疗机构医保电脑系统上进行“十日内住院登记”操作后住院。（）

68.在门诊大病认定过程中，诊断医院、参保人弄虚作假的，其所作的认定无效。（）

69.已知认定为工伤的员工，接诊医生应要求工伤员工提供身份证和《深圳市工伤认定书》。（）

70.定点医疗机构被暂时中止或终止社会保险协议的，分别扣除与社会医疗保险服务质量挂钩5%医疗费用的60%或100%。（）

71.各定点医疗机构下属定点社康中心，基本医疗保险药品目录内药品应达400种以上。（）

72.由社区门诊统筹基金在一个医疗保险内支付给每个住院医疗保险参保人的门诊医疗（含急诊）费用，总额不设上限。（）

73.在定点医疗机构信用等级评定中，分值在150分以上未评为AAA级的单位定为AA级，分值为120-150分的，定为A级，120分以下的定为B级。()

74.农民工医疗保险参保人转往市外就诊的，应经原结算医院同意。（）

75.参保人门诊大病确认后，应在我市定点医疗机构门诊就医，没有任何例外。（）

76.定点医疗机构销售假、劣药品或过期药品的，视情节轻重应向社保机构支付3-5倍违规金额的违约金。（）

77.一位在深圳市人民医院经过门诊大病确认的肾衰血透析患者,因他要移居宝安区，他可以直接到宝安区人民医院门诊进行血透记账。（）

78.只要成功进行了门诊大病认定，不管其参保类型如何，其报销（或记账）的比例均一样。（）

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79.AAA级定点医疗机构可以免检。()

80.定点医疗机构在招标采购药品时，应优先选择社保药品目录范围内临床疗效好、价格合理的药品，同品种规格的中标药品中选购最高价格和次高价格的药品数量所占比例应不超过30%。（）

81.在定点医疗机构信用等级评定中，得分在180分以上的单位评定为医疗保险信用等级AAA级单位。()

82.市社保机构和卫生行政部门可根据工伤医疗及康复事业发展需要共同制定相应的诊疗规范和收费标准，经物价部门审核后公布执行。（）

83.参保人住院时出示了社会保障卡，但因电脑系统故障、参保人数据异常或其他情况导致无法记账，定点医疗机构应告知参保人先垫付现金，待系统、数据正常后回社保机构办理补记账手续。（）

84.参加综合医疗保险的退休人员享受的地方补充医疗保险退休补助可用于本人的健康体检。（）

85.离休人员、1－6级以上残疾军人、门诊大病患者、父母门诊医疗账户用于支付子女门诊医疗以及综合医疗保险参保人社康就医的处方、检查治疗单等，定点医疗机构应分别单独存放。（）

86.定点医疗机构为深圳市外定点医疗机构的，在为我市社会医疗保险参保人提供住院医疗服务时，对参保人未持有有效的市外就医手续的，对其住院医疗费按规定刷卡记账，记帐比例比本条前项所述报销比例降低40个百分点。（）

87.超3倍摊入住院次均医保费用标准=超过普通住院次均费用标准3倍以上部分80%的总和÷医保住院总人次。（）

88.在门诊大病的认定过程中，门诊大病诊断证明书一定需要专科诊断小组组长签字。（）

89.经申请同意，住院医疗保险或农民工医疗保险参保人门诊可以绑定2个社康中心。（）

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90.社保部门可根据区域卫生规划及医疗需求，采用谈判、购买等形式，选择技术好、信誉高、收费合理的医疗机构作为社保部门选定项目的指定机构。（）

91.市社会保险机构对定点医疗机构的门（急）诊人次按同一参保人在同一医院就诊4小时内所有的划账记为一个门诊人次计算。（）

92.定点医疗机构发生“病历记载不清、病历未记载却有收费、重复收费、分解收费”的违规，应向市社会保险机构支付违规费用数额1倍的违约金。（）

93.已知认定为工伤的员工在门诊治疗先交现金，治疗终结后有关费用到社保机构核销。（）

94.定点医疗机构为参保人提供医疗服务时，必须出具财政或税务部门监制的正规医疗服务结算收据（发票）并附费用明细清单。（）

95.门诊人次、住院人次包括综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险的门诊人次和住院人次。（）

96.定点医疗机构发生“病历造假”的违规，应向市社会保险机构支付违规费用数额3～5倍的违约金。（）

97.深圳市营利性定点医疗机构应执行深圳市非营利性定点医疗机构的价格政策。（）

98.定点医疗机构工作人员在为参保人提供医疗服务时，应认真查验社会保障卡是否与本人相符，参保人委托他人代开药的，应要求被委托人出具参保人的社会保障卡和门诊病历本，电脑收费时，账户设有密码的直接输入密码，未设臵密码的需核对被划卡账户参保人的身份证原件，同时乙方应核对被委托人的身份证原件并要求其将身份证号填写在所开具处方的背面，签名、留联系电话。（）

99.定点医疗机构发生“虚开、买卖、转让门诊和住院票据”的违规，应向市社会保险机构支付违规费用数额3～5倍的违约金。（）

100.“地方补充目录”的药品应是“甲类目录”、“乙类目录”以外临床疗效好、地方习惯使用、价格合理的药品。（）

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101.医保外配处方开具当日有效，特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。()

102.定点医疗机构不具执业医师资格的人员、被暂停或取消社会保险处方权的医生开具社保处方的，应向社保机构支付违规费用数额1倍的违约金。（）

103.定点医疗机构在招标采购药品时，同品种规格的中标药品中选购最高价格和次高价格的药品数量所占比例应不超过30%。（）

104.住院医疗保险、农民工医疗保险绑定社康的门诊处方、治疗单、检查报告等可以存放在一起。（）

105.具有开具肿瘤转诊介绍信资格的定点医疗机构，为患肿瘤需转往广州定点医疗机构就医的参保人办理肿瘤转诊介绍信手续，并进行电脑转出登记操作。（）

106.参保人月普通门诊就诊次数累计15次以上的（每4小时人次）的，市社会保险机构可进行调查。（）

107.定点医疗机构应严格执行所在地物价部门制定的各项医疗服务价格标准。（）

108.综合医疗保险参保人经定点医疗机构核准在门诊做大型医疗设备检查和治疗的费用，由定点医疗机构按80%列入医疗保险记账范围（做CT和核磁共振平扫 ＋ 增强扫描时，只能一次性收取检查费、造影剂药品费用和核准的材料费用）。（）

109.肾脏、心脏瓣膜、角膜、骨、皮肤、血管、骨髓移植费用不属于医保偿付项目。（）

110.定点医疗机构发生“将不符合住院标准的参保人收入住院治疗”的违规，应向市社会保险机构支付违规费用数额2倍的违约金。（）

111.每月末，定点医疗机构可自行在网上医院打印医疗保险医药费用偿付结算表，并与社保机构实际支付的上月医疗费用进行核对。（）

112.市外转诊时应按所转诊的项目治疗，若再转诊的无需再开具转诊证明。（）

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113.市社会保险机构定期制定《参保人对深圳市社会医疗保险服务满意度问卷调查表》和《参保人对深圳市社会医疗保险服务满意度问卷调查表评分标准》进行评分，参保人的评分占信用等级评定总分值20%。()

114.各定点社康中心（含独立门诊部、诊所、医务室，下同）的国家基本药品目录（包括广东省增补基本药品目录）内药品应达到100%。（）

115.农民工医疗保险参保人同时参加生育医疗保险。（）

116.农民工医疗保险参保人转诊到结算医院以外的定点医疗机构（特指转诊目标医院）住院时予以刷卡记账；当需再次转诊到另一家定点医院，必须到结算医院再次办理定向转诊手续，才能在再转入的医院刷卡记账。（）

117.定点医疗机构工作人员在为参保人提供医疗服务时，应认真查验社会保障卡与本人是否相符，拒绝为非本人社会保障卡就医提供社会保险医疗服务。（）

118.参保患者进行门诊大病认定就必须要到市社会保险机构办理有关手续。（）

119.深圳市基本药品目录中“甲类目录”和“乙类目录”按国家和广东省基本医疗保险用药目录执行。（）

120.新开展的诊疗项目按《深圳市社会医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办法》执行，诊疗项目未经申请准入的，其费用不得记入医疗保险账内。（）

121.定点医疗机构新增医疗保险诊疗项目临床使用至少一年以上才能向社保部门提出申请。（）

122.农民工医疗保险参保人同时参加地方补充医疗保险。（）

123.对被取消定点资格的医疗机构，自取消定点资格之日起两年内不予审批社会医疗保险定点资格。（）

124.市社会保险机构对定点医疗机构进行监督检查时，定点医疗机构应及时提供全部所需要的信息、数据、资料、档案以及其他各种相关材料。（）

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125.参保人自办理参保手续、足额缴交医疗保险费后当月1日起享受本办法规定的医疗保险待遇。（）

126.因自杀、故意自伤、自残（精神病除外）、打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他违法乱纪等行为引起的一切费用；因他人侵害行为造成伤害的医疗费用；由于工伤、交通事故、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目费用，医保不予偿付，但由上述原因引起的一切后续治疗费用属于医保偿付项目。（）

127.社会保险处方单应填写参保人的社会保障卡电脑号或卡号，且应加盖带有医生工号的签章或签名后书写医生工号。（）

128.定点医疗机构为参保人提供医疗服务时，应在挂号单上打印参保人的社会保险参保类型。（）

129.简易门诊医生填写的《深圳市社会医疗保险门诊大型医疗设备检查和治疗项目审核、报告申请单》，其费用市社会保险机构不予偿付。（）

130.定点医疗机构应有一名医院领导负责社会保险医疗服务管理工作，配备社会保险专职管理人员。（）

131.生育医疗保险参保人在本市定点医疗机构就医时需出具本人社会保障卡、本人身份证、病历本、结婚证和计划生育服务证（计划生育证明）。（）

132.定点医疗机构应提供输入密码的小键盘，以供参保人输入社会保障卡密码。（）

133.定点医疗机构未按照《国家疾病临床诊断和治疗指南》使用诊疗、药品或辅助药品以及使用与疾病无关药品的，应向社保机构支付违规费用数额2倍的违约金。（）

134.住院医疗保险、农民工医疗保险参保单位，以及无用人单位的住院医疗保险参保人，应当选定一家定点医疗机构为门诊就医的定点医疗机构。（）

135.对于参保人有犯罪嫌疑的，市社会保险机构有权将其移送司法机关处理。（）

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136.因他人责任造成伤害所发生的医疗费用医疗保险基金的不予支付。（）

137.已知认定为工伤的员工，接诊医生应将工伤员工《深圳市工伤认定书》认定编号留在入院通知书上。（）

138.各种器官或组织移植时，其购买器官源或组织源费用属于医保偿付项目。（）

139.动态心电图属于深圳市规定的门诊大型医疗设备检查和治疗项目。（）

140.转诊证明或异地定点医疗机构就医介绍信可以多次使用。（）

141.所有生育医疗保险参保人分娩住院人次都纳入住门比标准。（）

142.市社会保险机构对B级定点医疗机构不予奖励，不予偿付质量挂钩金，加大监督检查力度，定期检查为每两个月一次，检查数量为病历处方数量的30%，并督促其进行整改。()

143.定点医疗机构信用等级需变更的，市社会保险机构应自确认其信用等级变更之日起30日内通过市社会保险机构网站和其他媒体公布变更结果。()

144.门诊大病病历本均应按要求认真填写，参保人门诊大病病历本用完后由诊断医院给予审核更换。（）

145.参保人因肾功能不全（尿毒症期）需要进行门诊血液透析的，可以在我市任何具有透析条件的医院进行血液透析。（）

146.住院期间参保人经医院同意在院外其他医疗机构进行各类检查、治疗（含大型设备检查治疗）发生的医疗保险范围内费用，费用结算时，住院医院应在住院期间内按外送医疗机构的项目收费标准在医保系统内提交该诊疗项目并在项目后标明外送，纳入当次住院费用一并结算。（）

147.心脏起搏器、人工心脏瓣膜、人工关节、人工晶体、心血管内导管、心血管内支架、心血管内球囊七项可支付的特殊材料费用按月单独偿付，不纳入病种住院次均医保费用标准和普通住院次均医保费用标准，进行总结算。（）

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148.综合医疗保险参保人个人账户积累额达到1个月市上在岗职工月平均工资，其超过部分用于父母、配偶及子女门诊就医服务时，该处方背面应留下就诊者（或监护人）姓名、联系电话并注明与参保人的关系。（）

149.基本目录分为“甲类目录”、“乙类目录”，其中“甲类目录”的药品应是临床治疗必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品；“乙类目录”的药品应是可供临床治疗选择使用、疗效好、同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。（）

150.社区门诊统筹基金可用于门诊体检。（）

151.市社会保险机构可对定点医疗机构违规医生作出如下处理：要求其书面检查、警告、通报批评、暂停或取消其社会保险处方权等。（）

152.农民工医疗保险、住院医疗保险门诊的6%质量挂钩金，结合调剂金考核分值进行年终总结算。（）

153.挂号费、特诊诊金费、门诊及住院病历工本费等项目社保基金不予偿付。（）

154.门诊人次、住院人次包括：综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险的门诊人次和住院人次。（）

155.定点医疗机构使用的医院制剂为广东省食品药品监督部门批准生产的，可向市社会保险机构提出申请，列入医疗保险记账范围。（）

二、单选题

01.市社会保险机构对定点医疗机构进行常规抽查发现违规行为：违反物价政策及定点医疗机构所在地物价标准，以及不按物价部门规定的非营利性医疗机构收费标准收费的，定点医疗机构应向市社会保险机构支付违规费用数额（）倍的违约金。

A.1 B.2 C.3 D.4

02.定点医疗机构经连续3次病历处方抽查，其合格率低于多少，该评定内其信用等级按序下调一个等级？（）

A.B级单位低于75%

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B.A级单位低于80% C.AA级单位低于85% D.AAA级单位低于90%

03.一生育保险参保人未婚分娩，以下哪种说法是正确的（）

A.可以享受生育保险待遇、凭相关资料到社保机构报销 B.不能享受生育保险待遇

C.可以享受生育保险待遇、办理出院时记账

D.可以享受生育保险待遇、结婚后凭结婚证等相关资料到社保机构报销

04.对住院医疗保险和农民工医疗保险门诊医疗费用，市社会保险机构按绑定参保人数划入社区门诊统筹基金金额的（）与定点医疗机构按月定额结算。

A.85% B.90% C.100% D.95%

05.市社会保险机构对定点医疗机构进行常规抽查发现违规行为：未按照《国家疾病临床诊断和治疗指南》使用诊疗、药品或辅助药品以及使用与疾病无关药品的，定点医疗机构应向市社会保险机构支付违规费用数额（）倍的违约金。

A.4 B.1 C.2 D.3

06.市社会保险机构对定点医疗机构进行常规抽查发现违规行为：给出院参保人带化验、检查、治疗等项目的，定点医疗机构应向市社会保险机构支付违规费用数额（）倍的违约金。

A.3 B.4 C.1 D.2

07.在门诊大病的认定过程中，医院环节办理时限最长不得超过多少个工作日？（）

A.10 B.7 C.5 D.15

08.市社会保险机构不定期对定点医疗机构“（）日内再入院”参保人的住院情况进行专项检查。

第15页（共71页）A.10 B.20 C.5 D.15

09.少年儿童和大学生，参加以下哪种医疗保险（）

A.综合医疗保险 B.住院医疗保险 C.劳务工医疗保险 D.生育医疗保险

10.综合医疗保险参保人个人账户积累额达到1个月市上在岗职工月平均工资，其超过部分用于父母、配偶及子女门诊就医服务时，定点医疗机构应要求就诊者出具本人的社会保障卡或少儿医保卡，以（）名字挂号就诊。

A.参保人和就诊者 B.参保人或就诊者 C.就诊者 D.参保人

11.参保单位、参保人未缴交医疗保险费的，自未缴交的什么时候起，参保人停止享受医疗保险统筹基金支付的医疗保险待遇？()A.当月的1日 B.次月的1日 C.当月的15日 D.次月的15日

12.农民工医疗保险参保人住院发生的列入基本医疗保险记账范围的医疗费用，在住院起付线以上、统筹基金最高支付限额以下的部分，由基本医疗保险大病统筹基金按住院医院级别支付不同的比例，市内一级医院支付比例是多少？()A.80% B.85% C.95% D.100%

13.下列药品中，农民工医疗保险参保人住院使用时，不能记帐的是：（）

A.深圳市地方补充医疗保险药品目录中的药品（药品统一编码中的d类药）B.国家基本医疗保险药品目录中的甲类药品（药品统一编码中的a类药）C.广东省人力资源和社会保障部门增补的药品（药品统一编码中的c类药）D.国家基本医疗保险药品目录中的乙类药品（药品统一编码中的b类药）

第16页（共71页）

14.定点医疗机构新增医疗保险诊疗项目必须符合相关条件后，可向市社会保险机构提出申请，列入医疗保险诊疗项目范围：以下哪项条件是错误的？（）

A.临床使用至少半年以上

B.属于经广东省或本市卫生行政部门批准使用的新技术、新设备； B已由政府主管部门制定收费标准 C.已由政府主管部门制定收费标准

D.大型医疗设备检查和治疗项目为已获得国家、广东省、本市卫生行政部门核发的配臵许可证和应用质量许可证的

15.基本医疗保险参保人月普通门诊就诊次数累计()次以上市社会保险机构可以进行调查。

A.10 B.20 C.15 D.25

16.住院医疗保险、农民工医疗保险参保人就诊时，医生应把握哪些诊疗原则？（）

A.用最贵最好的药、尽量多的检查 B.根据参保人要求开药 C.少开药、多开检查

D.合理检查、合理治疗、合理用药

17.参保人在定点医疗机构就医时发生医疗事故的，经鉴定定点医疗机构负主要责任或完全责任的，定点医疗机构应在鉴定确认之日起（）日内书面通知市社会保险机构。

A.10 B.15 C.20 D.5

18.市社会保险机构对定点医疗机构进行常规抽查发现违规行为：将不符合急、危、重症参保人收住重症监护（ICU、CCU）病房的，定点医疗机构应向市社会保险机构支付违规费用数额（）倍的违约金。

A.3 B.1 C.2 D.4

19.社会保障卡一次刷卡能记录（）次消费。

A.2 B.3

第17页（共71页）C.1 D.4

20.市社会保险机构对定点医疗机构进行常规抽查发现违规行为：乙方工作人员未核验就诊病人社会保障卡、导致非本人社会保障卡发生医疗保险记账（即冒卡记账），造成社会保险基金损失的，定点医疗机构应向市社会保险机构支付违规费用数额（）倍的违约金。

A.3 B.2 C.4 D.1

21.市社会保险机构对定点医疗机构进行常规抽查发现违规行为：检查、治疗、用药等与病情不符的，定点医疗机构应向市社会保险机构支付违规费用数额（）倍的违约金。

A.2 B.3 C.1 D.4

22.下列说法错误的是：（）

A.如定点医疗机构对低于最高支付标准的床位按最高标准记账的，社保机构对超收部分的费用不予支付 B.综合医疗保险、住院医疗保险、生育医疗保险、少儿医疗保险、统筹医疗保险、工伤医疗参保人支付的床位费最高支付标准按深圳市社会医疗保险办法执行

C.定点医疗机构为参保人提供的低于或等于社会保险床位支付标准的床位数，应不少于总床位数的80％ D.定点医疗机构应严格执行床位费收费标准，对低于最高支付标准的床位按最高标准记账

23.下列关于参保人住院治疗，错误的是：（）

A.住院医疗保险参保人需住院的，可在市内任何一家定点医疗机构治疗 B.综合医疗保险参保人需住院的，可在市内任何一家定点医疗机构治疗 C.农民工医疗保险参保人需住院的，应在选定社康中心的结算医院治疗 D.住院医疗保险参保人需住院的，应在选定社康中心的结算医院治疗

24.下列哪项属于基本医疗保险可偿付的项目？（）

A.住院诊金 B.药膳费

C.住院病历工本费 D.护工费

25.市社会保险机构对定点医疗机构进行常规抽查发现违规行为：病历中各类（含会诊开出的）检查、治疗项目，不能提供明细清单的，定点医疗机构应向市社会保险机构支付违规费用数额（）倍的违约金。

第18页（共71页）A.4 B.2 C.1 D.3

26.社会医疗保险药品目录中的药品，应是临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应的药品，下列哪一项不是必备条件？（）

A.广东省食品药品监督部门批准生产的医院制剂，或经广东省食品药品监督部门批准调剂采购的院外制剂

B.国家药品监督管理部门批准生产或进口的药品 C.《中华人民共和国药典》收载的药品 D.疗效好、价格合理的普通药

27.基本医疗保险不予偿付的治疗费用有以下哪些？（）

（1）各种器官或组织移植时，其购买器官源或组织源费用；

（2）除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节之外的人工器官安装和臵换的费用；

（3）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、骨、皮肤、血管、骨髓移植以外的器官和组织移植费用。器官和组织移植时供体的所有检查和治疗费；（4）近视和斜视矫形术费用；（5）戒烟、戒毒的费用；

（6）气功疗法、音乐疗法（住院精神病人除外）、平衡医学疗法、营养疗法和各种磁疗等辅助性治疗项目费用；

（7）人工肝治疗；

（8）抗肿瘤细胞免疫疗法※（如LAKE细胞治疗等），体液免疫治疗、基因治疗。A.（1）（3）（4）（6）（8）B.（1）（3）（4）（5）（7）

C.（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）D.（2）（3）（4）（5）（6）

28.少年儿童和大学生参加住院医疗保险，以下哪种情况下不能享受住院医疗保险待遇（）

A.因医疗事故造成伤害的

B.住院期间，参保人因病情需要，经医院同意，在院外其他医疗机构进行目录内诊疗项目的 C.因病危、急重病在港、澳、台地区诊治的

D.因在市外探亲、度假期间患病在市外医疗机构住院，并在入院后1个月内办了登记的

29.定点医疗机构和定点零售药店为参保人用药时应遵守相关规定：慢性病一般不超过多少量？（）

A.4天 B.5天 C.6天 D.7天

第19页（共71页）

30.市社会保险机构每几年对定点医疗机构的信用等级评定一次？()A.4 B.1 C.3 D.2

31.定点医疗机构有下列违规行为之一的，应向社保机构支付违规费用数额2倍的违约金：（）

（1）定点医疗机构工作人员未核验就诊病人社会保障卡、导致非本人社会保障卡发生医疗保险记账（即冒卡记账），造成社会保险基金损失的（由社保机构检查发现的冒卡就医，除将记账改为自费外，定点医疗机构仍要承担相应违约金）；

（2）将可以记账的医保范围内项目费用由参保人自费，或将不可以记账的医保范围外项目进行医保记账的；将不符合社保偿付范围的疾病进行记账支付的；将低于最高支付标准的床位按最高支付床位标准记账的；

（3）将不符合住院标准的参保人收入住院治疗的；将门诊费用记入住院收费的；参保人一次住院的费用分两次或以上分解记账的；挂床住院，即参保人未住院检查治疗或社保机构同一天内3次检查参保人都无故不在病房的；将不符合急、危、重症参保人收住重症监护（ICU、CCU）病房的；

（4）检查、治疗、用药等与病情不符的；治疗单、报告单、实际用药情况与医嘱不相符的；病历记载不清、病历未记载却有收费、重复收费、分解收费的；疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假的；

（5）电脑录入的参保人基本信息、收费项目等与医疗记录不相符的，或因定点医疗机构电脑系统不完善、操作不规范等引起的录入数据与实际费用不相符的；

（6）违反物价政策及定点医疗机构所在地物价标准，以及不按物价部门规定的非营利性医疗机构收费标准收费的；

（7）不具执业医师资格的人员、被暂停或取消社会保险处方权的医生开具社保处方的。A.（1）（2）（5）（6）（7）

B.（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）C.（1）（3）（4）（5）（7）D.（1）（3）（4）（6）（7）

32.各定点社康中心（含独立门诊部、诊所、医务室，下同）的国家基本药品目录（包括广东省增补基本药品目录）内药品应达到（）

A.100％ B.95% C.85% D.90%

33.定点医疗机构被暂时中止或终止社会保险协议的，分别扣除与社会医疗保险服务质量挂钩5%医疗费用的（）。

A.20％或40％ B.40％或80％ C.50％或100％ D.30％或60％

第20页（共71页）

34.市社会保险机构对定点医疗机构进行常规抽查发现违规行为：擅自为未取得定点医疗资格的下设或其他医疗机构开通医保记账的，定点医疗机构应向市社会保险机构支付违规费用数额（）倍的违约金。

A.2～4 B.3～5 C.1～3 D.4～6

35.市社会保险机构对定点医疗机构进行常规抽查发现违规行为：参保人一次住院的费用分两次或以上分解记账的，定点医疗机构应向市社会保险机构支付违规费用数额（）倍的违约金。

A.3 B.1 C.4 D.2

36.300（含300）张床位以上的医保办，应配备专职管理人员（）人及以上。

A.3 B.2 C.1 D.4

37.下列哪项门诊检查需要医保办（或由医保办授权门诊部）审批后方可记帐？（）

A.电子胃肠镜检查 B.肝胆脾胰彩超检查 C.鼻内窥镜检查 D.活动平板心电图

38.下列关于市社会保险机构对AAA级定点医疗机构进行的信用等级管理，错误的是：（）

A.年终结算时全额偿付与社会医疗保险服务质量挂钩的5%医疗费用

B.通过社会保险机构网站及其他媒体向社会宣传AAA级定点医疗机构特色科室、医疗专长

C.采取定期检查和不定期检查相结合的方式对其医疗保险服务内容进行监督检查，其中定期检查为每年一次，检查数量为病历处方数量的1% D.按医疗机构上月平均医保费用的95％预先拨付医疗保险偿付费用，并实行差额结算

39.A级定点医疗机构定期检查为每季度一次，检查数量为病历处方数量的百分之几？（）

A.10% B.5% C.20%

第21页（共71页）D.15%

40.参保人出院后几天内再次住院要到医院医保办审批？（）

A.3周 B.10天 C.1周 D.2周

41.市社会保险机构对定点医疗机构进行常规抽查发现违规行为：挂床住院，即参保人未住院检查治疗或甲方同一天内3次检查参保人都无故不在病房的，定点医疗机构应向市社会保险机构支付违规费用数额（）倍的违约金。

A.3 B.4 C.1 D.2

42.定点医疗机构有下列违规行为之一的，应向社保机构支付违规费用数额1倍的违约金：（）

A.未按月上传病历首页以及系统提交的社会保险处方医生名单及工号不全的

B.药品进货、退货发票、明细清单不齐全，提供药品盘点表和药品台账账目不全的 C.将低于最高支付标准的床位按最高支付床位标准记账的

D.未按照《国家疾病临床诊断和治疗指南》使用诊疗、药品或辅助药品以及使用与疾病无关药品的

43.定点医疗机构和定点零售药店为参保人用药时应遵守相关规定：门诊急性病一般不超过多少量？（）

A.4天 B.3天 C.5天 D.2天

44.以下哪种情况，该评定内信用等级按序下调一个等级：（）

A.病例处方抽查合格率低于75% B.被暂停或取消定点资格的

C.在信用登记评定中有弄虚作假行为的

D.被市社保机构作出限期整改、通报批评处罚的

45.市社会保险机构对定点医疗机构进行常规抽查发现违规行为：电脑录入的参保人基本信息、收费项目等与医疗记录不相符的，或因乙方电脑系统不完善、操作不规范等引起的录入数据与实际费用不相符的，定点医疗机构应向市社会保险机构支付违规费用数额（）倍的违约金。

第22页（共71页）A.3 B.2 C.4 D.1

46.根据《关于将深圳市少年儿童及大学生医疗保险纳入住院医疗保险的通知》规定，深圳市少年儿童及大学生医疗保险自（）开始纳入住院医疗保险。

A.2010年9月1日 B.2010年1月1日 C.2007年1月1日 D.2007年9月1日

47.市社会保险机构对定点医疗机构进行常规抽查发现违规行为：销售假、劣药品或过期药品的，定点医疗机构应向市社会保险机构支付违规费用数额（）倍的违约金。

A.4～6 B.1～3 C.2～4 D.3～5

48.定点医疗机构的资格和服务协议有效期不超过（）

A.4年 B.3年 C.2年 D.1年

49.定点医院社保目录内药品种类数（西药种类按通用名计算、中成药种类按药品标准中的正式名称计算）与医院库存的所有药品种类数之比应不低于（）

A.85％ B.75％ C.70％ D.65％

50.100-300（含100）张床位的医保办，应配备专职管理人员（）人及以上。

A.2 B.1 C.4 D.3

51.社会保险参保人住院，定点医疗机构应要求参保患者出示（）。

A.本人的社会保险卡

第23页（共71页）

B.本人的身份证

C.本人的户口本和社会保险卡 D.本人的身份证和社会保险卡

52.定点医疗机构应要求来诊的参保人出示什么？（）

A.他人社会保障卡、门诊病历本 B.门诊病历本 C.社会保障卡

D.本人社会保障卡、门诊病历本

53.下列关于社保机构对定点医疗监督检查结果处理，错误的是：（）.A.定点医疗机构应在接到违规扣款项目清单后10个工作日内完成与社保机构的反馈并签字确认

B.定点医疗机构及时反馈的，社保机构应对反馈意见予以重视，并于接到反馈意见后的10个工作日内完成双方沟通并签字确认，社保机构按双方沟通后的违规扣款项目及金额执行扣款

C.定点医疗机构逾期未签字确认的视作认同，社保机构将按提供给定点医疗机构的违规扣款项目及金额执行扣款

D.定点医疗机构应在接到违规扣款项目清单后15个工作日内完成与社保机构的反馈并签字确认

54.定点医疗机构为参保人提供的低于或等于社会保险床位支付标准的床位数，应不少于总床位数的（）

A.70％ B.80％ C.60％ D.50％

55.市社会保险机构对定点医疗机构进行常规抽查发现违规行为：虚开、买卖、转让门诊和住院票据的，定点医疗机构应向市社会保险机构支付违规费用数额（）倍的违约金。

A.2～4 B.1～3 C.3～5 D.4～6

56.住院医疗保险、农民工医疗保险参保人在选定的医疗机构发生的门诊（含急诊）属于基本医疗保险药品目录的费用处理正确的是：()A.诊疗项目或医用材料单项价格在120元以下的，由社区门诊统筹基金支付70% B.乙类药品由社区门诊统筹基金70%支付

C.单项价格在120元以上的，由社区门诊统筹基金支付120元 D.甲类药品由社区门诊统筹基金70%支付

57.住院医疗保险、农民工医疗保险参保人的在选定社康中心发生的门诊（含急诊）属于基

第24页（共71页）

本医疗保险目录内诊疗项目或医用材料的费用，单项价格在120元以上的，由社区门诊统筹基金支付多少？（）

A.90元 B.80% C.90% D.120元

58.市社会保险机构对AA级定点医疗机构按下列方式进行信用等级管理，错误的是：（）

A.按医疗机构上月平均医保费用的60%（AA先进单位为80%）预先拨付医疗保险偿付费用，并实行差额结算

B.信用等级评定分数在170分以下的，年终结算时偿付质量挂钩金的80%；分数在170分以上的，年终结算时全额偿付质量挂钩金。量为病历处方数量的30% C.采取定期检查和不定期检查相结合的方式对其医疗保险服务内容进行监督检查，其中定期检查为每半年一次，检查数量为病历处方数量的30% D.对分数由高至低排列的前1/3家AA单位授予AA先进单位称号

59.市社会保险机构对定点医疗机构进行常规抽查发现违规行为：对“限制使用范围”药品,不按限制范围使用的，定点医疗机构应向市社会保险机构支付违规费用数额（）倍的违约金。

A.1 B.2 C.3 D.4

60.门诊诊疗应遵循先做（），后做门诊特检项目的原则，保证门诊特检诊断结果达到国家规定的阳性率。

A.普通检查治疗 B.一般检查治疗 C.必要检查治疗 D.专项检查治疗

61.对住院医疗保险和农民工医疗保险门诊医疗费用进行总结算时，在一个医保内无严重违规行为、为参保人提供满意医疗服务，社区门诊统筹基金使用率为()以下的，100%结转下年使用。

A.50% B.60% C.80% D.70%

62.下列关于每月医保住院费用结算，说法正确的是：（）

（1）每月普通住院、病种住院实际医保人次费用低于每月标准支付住院费用的，按当月标准住院医保记

第25页（共71页）

账费用支付

（2）每月普通住院、病种住院实际医保人次费用低于每月标准支付住院费用的，按当月实际住院医保记账费用支付

（3）每月普通住院、病种住院实际医保人次费用超过住院次均医保标准费用时，按每月标准支付住院费用支付

（4）每月普通住院、病种住院实际医保人次费用超过住院次均医保标准费用时，按每月实际支付住院费用支付.A.（1）（4）B.（2）（3）C.（2）（4）D.（1）（3）

63.市社会保险机构对定点医疗机构进行常规抽查发现违规行为：将可以记账的医保范围内项目费用由参保人自费，或将不可以记账的医保范围外项目进行医保记账的，定点医疗机构应向市社会保险机构支付违规费用数额（）倍的违约金。

A.1 B.3 C.2 D.4

64.下列关于医保费用结算，不正确的是：（）.A.市社保机构按月支付定点医疗机构各类已核准应支付费用总额的90% B.农民工医疗保险、住院医疗保险门诊的质量挂钩金，结合调剂金考核分值进行年终总结算

C.质量挂钩金根据《深圳市社会医疗保险费用结算办法》和《深圳市医疗保险定点医疗机构信用等级评定办法》等办法进行总结算

D.总结算均以一个医保为结算单位

65.在为参保人提供社会保险支付范围外医疗服务以及植入体内的医用材料时，严格履行“告知”义务，征得参保人或其家属同意并签字确认。未签自费告知书而发生医疗费用纠纷的，由（）负责解决。

A.以上均正确 B.参保人

C.市社会保险机构 D.定点医疗机构

66.市社会保险机构对定点医疗机构进行常规抽查发现违规行为：病历造假，即在病历上编造参保人的基本情况和诊疗情况，使病历内容与真实情况不相符的，定点医疗机构应向市社会保险机构支付违规费用数额（）倍的违约金。

A.3～5 B.2～4 C.4～6 D.1～3

第26页（共71页）

67.参保人住院时出示了社会保障卡，但因电脑系统故障、参保人数据异常或其他情况导致无法记账，定点医疗机构应告知参保人先垫付现金，待系统、数据正常后回（）办理补记账手续。

A.定点医疗机构

B.定点医疗机构和社保机构 C.定点医疗机构或社保机构 D.社保机构

68.医保办配备专门负责社会保险工作的专职管理人员，300（含300）张床位以上医疗机构配备专职管理人员至少几人？（）

A.2 B.1 C.4 D.3

69.下列关于参保人门诊就医，错误的是：（）

A.住院医疗保险参保人门诊可以到市内任一家定点医疗机构刷卡就医 B.住院医疗保险参保人门诊应在选定社康中心就医

C.综合医疗保险参保人门诊可以到市内任一家定点医疗机构刷卡就医 D.农民工医疗保险参保人门诊应在选定社康中心就医

70.住院医疗保险和农民工医疗保险参保人因病情需要发生的门诊输血费，___列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。（）

A.90% B.70% C.60% D.80%

71.定点医疗机构有下列违规行为之一的，社保机构根据其违规行为和违规情节，予以警告、限期整改或通报批评等处理，并纳入信用等级评定综合考评：（）

A.给出院参保人超范围、超剂量带药的

B.定点医院社保目录内药品种类数与医院库存的所有药品种类数之比低于85%的 C.将不符合急、危、重症参保人收住重症监护（ICU、CCU）病房的 D.对“限制使用范围”药品,不按限制范围使用的

72.参保人在住院期间需做大型医疗设备检查和治疗的，由定点医疗机构根据病情确定使用，退休人员按多少比例列入医疗保险记账范围？（）

A.80% B.90%

第27页（共71页）C.85% D.95%

73.下列哪些特殊材料可按月单独偿付，不纳入病种住院次均医保费用标准和普通住院次均医保费用标准，进行总结算：（）

（1）心脏起搏器（2）人工心脏瓣膜（3）人工关节（4）人工晶体（5）心血管内导管（6）心血管内支架（7）心血管内球囊.A.（1）（3）（5）（7）

B.（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）C.（1）（2）（3）（5）（7）D.（1）（3）（4）（6）（7）

74.定点医疗机构在招标采购药品时，应优先选择社保药品目录范围内临床疗效好、价格合理的药品，同品种规格的中标药品中选购最高价格和次高价格的药品数量所占比例应不超过（）。

A.10% B.20% C.50% D.30%

75.定点医疗机构因违反医疗保险规定被暂停定点资格的，如需恢复定点资格，应当在暂停期满前（）个工作日内向市社会保险机构提交恢复资格申请书、违规整改情况报告以及改进措施报告。

A.10 B.15 C.5 D.20

76.少年儿童和大学生参加住院医疗保险，由社区门诊统筹基金在一个医疗保险内支付给每个住院医疗保险参保人的门诊医疗（含急诊）费用，总额不得超过（）元。

A.1500 B.800 C.1000 D.500元

77.市社会保险机构对定点医疗机构进行常规抽查发现违规行为：外伤参保人的病历中无受

第28页（共71页）

伤经过描述或证明材料的，定点医疗机构应向市社会保险机构支付违规费用数额（）倍的违约金。

A.2 B.3 C.4 D.1

78.市社会保险机构对定点医疗机构进行全面检查发现乙方出现违规行为的，按（）倍扣除违约金。

A.2～4 B.3～5 C.1～3 D.4～6

79.农民工医疗保险参保人住院发生的列入基本医疗保险记账范围的医疗费用，在住院起付线以上、统筹基金最高支付限额以下的部分，由基本医疗保险大病统筹基金按住院医院级别支付不同的比例，市外医院支付比例是多少？()A.80% B.90% C.70% D.60%

80.市社会保险机构对定点医疗机构进行常规抽查发现违规行为：不严格执行《处方管理办法》、《深圳市社会医疗保险用药管理办法》和社会保险及本协议有关规定，超社保药品目录以及超出社保政策规定范围用药的，定点医疗机构应向市社会保险机构支付违规费用数额（）倍的违约金。

A.1 B.4 C.2 D.3

81.市社会保险机构对定点医疗机构进行常规抽查发现违规行为：治疗单、报告单、实际用药情况与医嘱不相符的，定点医疗机构应向市社会保险机构支付违规费用数额（）倍的违约金。

A.4 B.3 C.2 D.1

82.生育保险参保人在享受生育保险待遇时，以下哪种说法是正确的（）

A.只有符合计划生育政策的条件下才能享受生育保险待遇

第29页（共71页）

B.只要在深圳发生的生育保险费用都能享受生育保险待遇 C.只有深圳户籍的方可享受生育保险待遇

D.只有在深圳发生的生育保险费用才能享受生育保险待遇

83.参保人住院时因病情需要做基本医疗保险诊疗项目使用单价在1000元以上的一次性医用进口材料的，按其实际价格的多少记账比例列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围，但有进口普及型价格的，记账金额最高不超过进口普及型价格。()A.40% B.80% C.60% D.90%

84.定点医疗机构的购药清单须列明：（）

（1）药品的通用名、商品名、剂型、规格、（2）批号、有效期、生产厂商、供货单位、（3）购货数量、购货日期、购进价格（4）药监部门规定的其他内容.A.（1）（2）（3）B.（1）（2）（4）C.（1）（3）（4）D.（1）（2）（3）（4）

85.对住院医疗保险和农民工医疗保险门诊医疗费用进行总结算时，在一个医保内无严重违规行为、为参保人提供满意医疗服务，社区门诊统筹基金使用率为90%以下，（）及以上的，结余部分40%归乙方，60%结转下年使用。

A.70% B.85% C.60% D.80%

86.市内三级医院的住院起付线为?()A.400 B.300 C.100 D.200

87.综合医疗保险参保人经定点医疗机构核准在门诊做大型医疗设备检查和治疗的费用，由定点医疗机构按多少比例列入医疗保险记账范围？()A.90% B.70% C.60%

第30页（共71页）D.80%

88.市社会保险机构对定点医疗机构进行常规抽查发现违规行为：将不符合住院标准的参保人收入住院治疗的，定点医疗机构应向市社会保险机构支付违规费用数额（）倍的违约金。

A.1 B.4 C.2 D.3

89.下列关于定点医疗机构为参保人提供服务的要求，错误的是：（）

A.在为参保人提供社会保险支付范围外医疗服务以及植入体内的医用材料时,须征得参保人或其家属同意并签字确认

B.未签自费告知书而发生医疗费用纠纷的，定点医疗机构和当事人无责任，不必承担相应医疗费用 C.在为参保人提供社会保险支付范围外医疗服务以及植入体内的医用材料时，严格履行“告知”义务 D.定点医疗机构应尽可能使用社会保险支付范围内项目，切实减轻参保人的负担

90.参保人住院期间在医院门诊或院外发生购买社保药品目录内的药品费用，错误的是：（）.A.费用纳入住院医院当次的住院费用 B.由参保人先垫付费用

C.需提供相关病情记录，经所住医院主诊医生提出申请，科主任签字，医保办核准后盖章

D.须在住院期间内，凭医保办核准证明、原始收费收据及其清单、本人的社会保障卡，到社保机构核准报销

91.参保人出院后，定点医疗机构认为由于疾病原因确需在10日内再入院的，由（）后住院。

A.由主诊医生开具入院通知书，经科主任签字同意、定点医疗机构医保办核准盖章，并在定点医疗机构医保电脑系统上进行“10日内住院登记”操作 B.主诊医生开具入院通知书，医保办核准盖章

C.主诊医生开具入院通知书，医保办核准盖章，并在医保电脑系统上进行“10日内住院登记”操作 D.主诊医生开具入院通知书，经科主任签字同意

92.下列实行按病种标准包干的方式结算，无论实际人次费用多少均按标准支付的是：（）.A.部分专科医院的产科分娩病种费用，含属于生育医疗保险可支付范围项目的所有费用 B.长期住院的精神分裂症病人

C.心血管外科手术病种费用，含病人住院期间的全部费用，即基本医疗保险费用和自费项目费用的总和（深圳市人民医院和孙逸仙心血管医院）D.长期住院的老年患者

93.市社会保险机构对定点医疗机构进行常规抽查发现违规行为：血透记录单背面未附收费

第31页（共71页）

收据的，定点医疗机构应向市社会保险机构支付违规费用数额（）倍的违约金。

A.4 B.2 C.1 D.3

94.参保人在定点医疗机构就医时发生医疗事故的，经鉴定定点医疗机构负（），由此引发的医疗费用应由定点医疗机构承担。

A.完全责任的 B.主要责任的

C.主要责任或完全责任的 D.次要责任的

95.市社会保险机构对定点医疗机构进行常规抽查发现违规行为：超量用药、重复用药、分解处方、给出院参保人超范围、超剂量带药的，定点医疗机构应向市社会保险机构支付违规费用数额（）倍的违约金。

A.1 B.3 C.2 D.4

96.门（急）诊人次按同一参保人在同一医院（）小时内就诊发生的所有划账记为一个门诊人次计算。

A.3 B.5 C.2 D.4

97.关于医保办配备专门负责社会保险工作的专职管理人说法正确的是：（）

A.必须有两名副高以上临床医师 B.必须有一名正高以上临床医师 C.必须有一名主治以上临床医师 D.必须有一名副高以上临床医师

98.市社会保险机构对定点医疗机构进行常规抽查发现违规行为：将低于最高支付标准的床位按最高支付床位标准记账的，定点医疗机构应向市社会保险机构支付违规费用数额（）倍的违约金。

A.2 B.1 C.4 D.3

第32页（共71页）

99.以下哪种情况，该评定内信用等级直接评定为B级：（）

A.被市社保机构作出限期整改、通报批评处罚的 B.被暂停或取消定点资格的 C.病例处方抽查合格率低于75% D.在信用登记评定中有弄虚作假行为的

100.下列哪项属于基本医疗保险不予偿付的项目？()A.血管内支架

B.器官移植中器官源的费用 C.人工晶体

D.价格较高的进口人工晶体

101.下列哪项属于基本医疗保险可偿付的项目？（）

A.预防服药 B.床边测血糖 C.职工体检 D.义齿修复

102.社会保险参保人住院，定点医疗机构应要求参保患者出示?()A.本人的户口本和社会保障卡 B.本人的社会保障卡

C.本人的身份证和社会保障卡 D.本人的身份证

103.参保人办理入院手续时不能提供社会保障卡，应在办理入院手续之日起几日内提供，逾期不提供的，其住院医疗费用不予记账？()A.2 B.4 C.3 D.1

104.以下说法符合信用等级评定为B级单位的是：（）

A.检查数量为病历处方数量的20% B.通报批评

C.定期检查为每两个月一次

D.年终结算时偿付质量挂钩金的50%

105.下列关于参保人因患肿瘤转往广州定点医院就医，错误的是：（）

第33页（共71页）

A.具有市外就医介绍信开具资格的定点医疗机构，应按照《关于对广州部分医院授予我市医保定点医疗机构资格的通知》规定，为患肿瘤需转往广州定点医疗机构就医的参保人办理肿瘤转诊介绍信手续，并进行电脑转出登记操作

B.对参保人未持有有效的市外就医手续的，市外定点医疗机构对其住院医疗费按规定刷卡记账，报销比例降低20个百分点

C.不按规定为参保人开具转诊介绍信的，经调查核实后，按违反医疗保险规定处理，情况严重的暂停或取消诊断医院资格

D.对参保人未持有有效的市外就医手续的，市外定点医疗机构对其住院医疗费按规定刷卡记账，报销比例降低40个百分点

106.基本医疗保险参保人住院期间，定点医疗机构（）让住院病人到其门诊或住院部另行购药。

A.可以 B.不可以 C.审批后可以

D.在特殊情况下可以

107.定点医疗机构有下列违规行为之一的，应向社保机构支付违规费用数额1倍的违约金：（）

A.未提供门诊或住院医疗费用明细清单或提供的清单不符合要求的 B.参保人使用植入体内的医用材料，病历中未粘贴其标签条形码的

C.处方书写不符合《处方管理办法》规定以及未登记社会保障卡卡号或电脑号的 D.治疗单、报告单、实际用药情况与医嘱不相符的

108.参保人办理市外转诊就医时，以下那种说法是错误的？()A.任何一种疾病的转诊证明可以多次使用 B.市外转诊时必须按照转诊的项目进行治疗 C.转出医院应为三级以上的定点医疗机构 D.所患疾病本市能治疗的，不得要求市外转诊

109.住院人次包括符合入院标准和病种住院标准的实际住院人次数和由医院转往外地治疗的病人人次数。每月标准支付住院人次=当月4小时门诊人次×住门比，全年标准支付住院人次=全年4小时门诊人次×住门比。下列关于住院人次，不正确的是：（）.A.每月实际住院人次未超过当月标准支付住院人次时，每月支付住院人次=当月实际住院人次 B.全年实际住院人次未超过全年标准支付住院人次时，全年支付住院人次=全年实际住院人次 C.全年实际住院人次超过全年标准支付住院人次时，全年支付住院人次=全年实际支付住院人次 D.每月实际住院人次超过当月标准支付住院人次时，每月支付住院人次=当月标准住院人次

110.市社会保险机构对定点医疗机构进行常规抽查发现违规行为：病历记载不清、病历未记载却有收费、重复收费、分解收费的，定点医疗机构应向市社会保险机构支付违规费用数额（）倍的违约金。

第34页（共71页）A.2 B.1 C.3 D.4

111.以下哪种费用不能由生育保险基金支付（）

A.分娩住院的婴儿费用 B.产前检查 C.产后访视 D.计划生育手术

112.各定点医院社保目录内药品种类数（西药种类按通用名计算、中成药种类按药品标准中的正式名称计算）与医院库存的所有药品种类数之比应不低于（）

A.90% B.85% C.50% D.75%

113.市社会保险机构对定点医疗机构进行常规抽查发现违规行为：利用电脑系统盗取社保统筹基金或利用社保信息系统等手段将医疗费用记入他人名下的，定点医疗机构应向市社会保险机构支付违规费用数额（）倍的违约金。

A.2～4 B.4～6 C.3～5 D.1～3

114.对于信用等级较高的定点医疗机构，以下哪项不属于奖励范围：（）

A.简化结算程序

B.新项目（技术）优先准入 C.降低结算预留额度 D.下次评定免考

115.对住院医疗保险和农民工医疗保险门诊医疗费用，市社保机构按绑定参保人数划入社区门诊统筹基金金额的95%与定点医疗机构按月定额结算。总结算时，在一个医保内无严重违规行为、为参保人提供满意医疗服务，对当年实际门诊费用低于社区门诊统筹基金划入金额的办法结算，说法正确的是：（）.A.社区门诊统筹基金使用率为80%以下60%及以上的，结余部分30%归定点医疗机构，70%结转下年使用 B.社区门诊统筹基金使用率为90%及以上的，结余部分50%归定点医疗机构，50%结转下年使用

C.社区门诊统筹基金使用率为90%以下80%及以上的，结余部分40%归定点医疗机构，60%结转下年使用 D.社区门诊统筹基金使用率为60%以下的，80%结转下年使用

第35页（共71页）

116.市社会保险机构对定点医疗机构进行常规抽查发现违规行为：将门诊费用记入住院收费的，定点医疗机构应向市社会保险机构支付违规费用数额（）倍的违约金。

A.1 B.4 C.2 D.3

117.定点社康中心（含独立门诊部、诊所、医务室）的国家基本药品目录（包括广东省增补基本药品目录）内药品应达到（）

A.95％ B.85％ C.100％ D.90％

118.定点医疗机构及时反馈的，市社会保险机构于接到反馈意见后的（）个工作日内完成双方沟通并签字确认，市社会保险机构按双方沟通后的违规扣款项目及金额执行扣款。

A.20 B.10 C.5 D.15

119.市社会保险机构对定点医疗机构进行常规抽查发现违规行为：参保人使用植入体内的医用材料，病历中未粘贴其标签条形码的，定点医疗机构应向市社会保险机构支付违规费用数额（）倍的违约金。

A.3 B.1 C.4 D.2

120.定点医疗机构为参保人提供记账的诊疗项目必须符合：（）

A.医疗机构执业证核准诊疗项目范围内的诊疗项目 B.以上都必须符合 C.物价收费规定

D.《深圳市社会医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办法》（深劳社规【2008】24号）

121.下列哪项治疗项目可以进行医保记账：（）

A.气功疗法、音乐疗法（住院精神病人除外）、平衡医学疗法、营养疗法和各种磁疗等辅助性治疗项目费用

B.心脏瓣膜、人工晶体、人工关节的安装和臵换的费用 C.近视和斜视矫形术费用

第36页（共71页）

D.各种器官或组织移植时，其购买器官源或组织源费用

122.门诊做大型医疗设备检查和治疗的，先由专科医生或急诊科医生填写申请单，经科主任签字，定点医疗机构医保办（医务科）审核后方可进行检查和治疗。急诊抢救病人可先做检查，但须在几个工作日内补办审核手续？()A.6 B.4 C.3 D.5

123.医保办配备专门负责社会保险工作的专职管理人员中，必须有一名（）以上临床医师。

A.副高 B.正高 C.初级 D.中级

124.市社会保险机构对定点医疗机构进行常规抽查发现违规行为：处方书写、诊疗单据项目填写与电脑录入不相符或药品进出货有出入，经核实有违反医疗保险规定行为（换购药品、换购物品或套取现金等）的，定点医疗机构应向市社会保险机构支付违规费用数额（）倍的违约金。

A.4～6 B.1～3 C.2～4 D.3～5

125.定点医院结算标准中，门诊人次不包括（）.A.住院医疗保险参保人的门诊人次 B.综合医疗保险参保人的门诊人次 C.农民工医疗保险参保人的门诊人次 D.生育医疗保险参保人的门诊人次

126.定点医疗机构有下列违规行为之一的，视情节轻重应向社保机构支付违规费用数额3-5倍的违约金：（）

（1）虚开、买卖、转让门诊和住院票据的；

（2）利用电脑系统盗取社保统筹基金或利用社保信息系统等手段将医疗费用记入他人名下的；处方书写、诊疗单据项目填写与电脑录入不相符或药品进出货有出入，经核实有违反医疗保险规定行为（换购药品、换购物品或套取现金等）的；

（3）病历造假，即在病历上编造参保人的基本情况和诊疗情况，使病历内容与真实情况不相符的；（4）销售假、劣药品或过期药品的；

（5）擅自为未取得定点医疗资格的下设或其他医疗机构开通医保记账的；（6）采取其他违规手段增加社会保险基金不合理支出的。

第37页（共71页）

A.（1）（3）（4）（6）

B.（1）（2）（3）（4）（5）（6）C.（1）（4）（5）（6）D.（1）（2）（4）（6）

127.在门诊大病的认定过程中，门诊大病诊断证明书除接诊医师外还需要专家小组的几位成员签字确认？（）

A.4 B.1 C.2 D.3

128.对住院医疗保险和农民工医疗保险门诊医疗费用进行总结算时，在一个医保内无严重违规行为、为参保人提供满意医疗服务，社区门诊统筹基金使用率为80%以下，（）及以上的，结余部分30%归乙方，70%结转下年使用。

A.70% B.40% C.50% D.60%

129.参保人到定点医疗机构门诊就医时，以下哪些行为是不允许的？()（1）将本人社会保障卡转借他人使用（2）要求超量开药（3）要求修改病历（4）要求以药换药

（5）要求开非治疗性药品 A.（1）（2）（3）（4）B.（2）（3）（4）C.以上都是 D.（1）（2）

130.定点医疗机构有下列违规行为之一的，视情节轻重应向社保机构支付违规费用数额3-5倍的违约金：（）

A.疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假的

B.电脑录入的参保人基本信息、收费项目等与医疗记录不相符的，或因定点医疗机构电脑系统不完善、操作不规范等引起的录入数据与实际费用不相符的

C.病历造假，即在病历上编造参保人的基本情况和诊疗情况，使病历内容与真实情况不相符的 D.病历记载不清、病历未记载却有收费、重复收费、分解收费的

131.下列关于住院期间参保人因病情需要，在院外其他医疗机构进行各类检查、治疗（含大型设备检查治疗）的医疗保险范围内费用，错误的是：（）

第38页（共71页）

A.凭报销证明材料以及检查医院的检查、治疗单据、原始收费收据、本人的社会保障卡，到所住医院核准报销

B.经所住医院主诊医生填写检查、治疗申请单，写明病情需要，科主任签字，医院医保办核准盖章后（作为参保人报销证明材料）C.由患者先垫付费用

D.费用摊入检查医院的住院平均费用标准，年终总核算

132.社会保险参保人住院，定点医疗机构应要求参保患者出示（）。

A.本人的身份证

B.本人的身份证和社会保险卡 C.本人的身份证或社会保险卡 D.本人的社会保险卡

133.定点医疗机构有下列违规行为之一的，应向社保机构支付违规费用数额2倍的违约金：（）

A.使用社保支付范围外项目之前，未向参保人或家属征询意见并经其签名同意的 B.给出院参保人带化验、检查、治疗等项目的

C.定点医疗机构工作人员未核验就诊病人社会保障卡、导致非本人社会保障卡发生医疗保险记账（即冒卡记账），造成社会保险基金损失的

D.应提供而不能提供处方、病历等检查所需材料的

134.农民工医疗保险参保人住院发生的列入基本医疗保险记账范围的医疗费用，在住院起付线以上、统筹基金最高支付限额以下的部分，由基本医疗保险大病统筹基金按住院医院级别支付不同的比例，市内二级医院支付比例是多少？()A.100% B.90% C.95% D.85%

135.农民工医疗保险参保人住院发生的列入基本医疗保险记账范围的医疗费用，在住院起付线以上、统筹基金最高支付限额以下的部分，由基本医疗保险大病统筹基金按住院医院级别支付不同的比例，市内三级医院支付比例是多少？()A.90% B.80% C.70% D.60%

136.定点医疗机构有下列违规行为之一的，社保机构根据其违规行为和违规情节，予以警告、限期整改或通报批评等处理，并纳入信用等级评定综合考评：（）

A.病历（含血透病历）中未留参保人社会保障卡及身份证（正面）复印件、未填写“人卡相符”的

B.在招标采购药品时，同品种规格的中标药品中选购最高价格和次高价格的药品数量所占比例超过20%的

第39页（共71页）

C.挂床住院，即参保人未住院检查治疗或社保机构同一天内3次检查参保人都无故不在病房的 D.将门诊费用记入住院收费的

137.对住院医疗保险和农民工医疗保险门诊医疗费用进行总结算时，在一个医保内无严重违规行为、为参保人提供满意医疗服务，社区门诊统筹基金使用率为（）及以上的，结余部分50%归乙方，50%结转下年使用。

A.85% B.95% C.80% D.90%

138.下列哪项治疗项目可以进行医保记账：（）

A.心脏瓣膜、人工晶体、人工关节的安装和臵换的费用 B.人工肝治疗

C.近视和斜视矫形术费用

D.气功疗法、音乐疗法（住院精神病人除外）、平衡医学疗法、营养疗法和各种磁疗等辅助性治疗项目费用

139.少年儿童和大学生参加住院医疗保险，在本市定点医疗机构诊治后有下列情形之一的，不能转往市外医疗机构就诊？（）

A.经本市三级医院或市级专科医院检查会诊仍未能确诊的疑难病症 B.本市三级医院或市级专科医院目前尚未开展技术的病种 C.本市医院可以治疗，但家属要求转诊

D.本市三级医院或市级专科医院目前无设备或技术诊治的危重病人

140.下列关于医保住院费用核定，说法不正确的是:（）.A.实际住院医保总费用低于住院次均医保总费用标准80%的，支付节约部分的30% B.实际住院医保总费用为住院次均医保总费用标准的90%及以上的，支付节约部分的60% C.实际住院医保总费用为住院次均医保总费用标准的80%以上90%以下的，支付节约部分的40% D.实际住院医保总费用超过住院次均医保总费用标准的，按标准支付

141.对于生育保险参保人可享受的生育保险待遇中，以下哪项是错误的（）

A.取出宫内节育器 B.未婚流产

C.取出皮下埋植避孕剂 D.放臵宫内节育器

142.经卫生行政管理部门批准同意变更单位名称、法人代表、机构性质、执业地址以及合并或分立的定点医疗机构，应自批准变更之日起（）个工作日内携带有关批准文件，到市社会保险机构重新办理变更登记手续。

第40页（共71页）A.20 B.40 C.10 D.30

143.定点医疗机构有下列违规行为之一的，应向社保机构支付违规费用数额1倍的违约金：（）

（1）不严格执行《处方管理办法》、《深圳市社会医疗保险用药管理办法》和社会保险及本协议有关规定，超社保药品目录以及超出社保政策规定范围用药的；超量用药、重复用药、分解处方、给出院参保人超范围、超剂量带药的；对“限制使用范围”药品,不按限制范围使用的；未按照《国家疾病临床诊断和治疗指南》使用诊疗、药品或辅助药品以及使用与疾病无关药品的；（2）应提供而不能提供处方、病历等检查所需材料的；

（3）使用社保支付范围外项目之前，未向参保人或家属征询意见并经其签名同意的；

（4）病历中各类（含会诊开出的）检查、治疗项目，不能提供明细清单的；病历（含血透病历）中未留参保人社会保障卡及身份证（正面）复印件、未填写“人卡相符”的；血透记录单背面未附收费收据的；因生育住院的病历里未附婚育相关证明材料复印件和计划生育证明原件的；参保人使用植入体内的医用材料，病历中未粘贴其标签条形码的；外伤参保人的病历中无受伤经过描述或证明材料的；（5）给出院参保人带化验、检查、治疗等项目的；

（6）为生育医疗保险参保人提供医疗服务时，超范围记账的。A.（1）（2）（3）（5）B.（1）（3）（5）（6）C.（1）（2）（4）（5）

D.（1）（2）（3）（4）（5）（6）

144.农民工医疗保险参保人住院时，因病情需要做基本医疗保险诊疗项目使用特殊医用材料、进行人工器官的安装或臵换、使用单价在1000元以上的一次性医用材料的，为进口材料时，无进口普及型价格的，按其实际价格的多少列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围？()A.60% B.90% C.30% D.50%

145.市社会保险机构对定点医疗机构进行常规抽查发现违规行为：疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假的，定点医疗机构应向市社会保险机构支付违规费用数额（）倍的违约金。

A.4 B.2 C.3 D.1

146.市社会保险机构对信用等级为B级定点医疗机构加大监督检查力度，定期检查为每几个月一次？（）

第41页（共71页）A.1 B.3 C.4 D.2

147.定点医疗机构在招标采购药品时，应优先选择社保药品目录范围内临床疗效好、价格合理的药品，同品种规格的中标药品中选购最高价格和次高价格的药品数量所占比例应不超过()A.5％ B.20％ C.10％ D.15％

148.参保人出院后几天内再次住院要到医院医保办审批？（）

A.15 B.10 C.30 D.7

149.下列关于市外转诊，不正确的是：（）.A.具有市外转诊资格的定点医疗机构，应按双方协商由社保机构核准转诊的疾病目录执行

B.由社保机构核准转诊的参保人转诊的基本医疗费用由社保机构负责核准报销，记入定点医疗机构当月支付的住院总人次和总费用

C.由社保机构核准转诊的参保人转诊的基本医疗费用由社保机构负责核准报销，不记入定点医疗机构当月支付的住院总人次和总费用

D.由定点医疗机构核准转诊的参保人转诊的基本医疗费用先由社保机构核准报销，然后按相应办法与定点医疗机构结算

150.《计划生育证明》由以下哪个部门开具（）

A.市社保局生育保险和统筹医疗处 B.民政部门 C.计生部门

D.社保局分局医保科

151.市社会保险机构对A级定点医疗机构按下列方式进行信用等级管理，正确的是：（）

A.年终结算时偿付质量挂钩金的50% B.定期检查为每季度一次，检查数量为病历处方数量的5% C.年终结算时偿付质量挂钩金的60% D.定期检查为每季度一次，检查数量为病历处方数量的10%

第42页（共71页）

152.住院医疗保险和农民工医疗保险参保人因病情需要发生的门诊输血费，多少列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围?()A.80% B.60% C.70% D.90%

153.信用等级评定为A级单位，年终结算时偿付质量挂钩金的百分之几？（）

A.60% B.90% C.70% D.80%

154.根据社会医疗保险“权利与义务相对应”的原理，住院医疗保险、农民工医疗保险参保人应该（）。

A.只能到选定的社康中心就医

B.能到所有定点医疗机构就医，这样比较方便

C.当医生不能满足需求时，参保人要充分表现出不满，并且大吵大闹，直到达到目的 D.可以要求做自己计划做的检查，开自己想要的药品

155.市社会保险机构对定点医疗机构进行常规抽查发现违规行为：应提供而不能提供处方、病历等检查所需材料的，定点医疗机构应向市社会保险机构支付违规费用数额（）倍的违约金。

A.4 B.1 C.3 D.2

156.参保人自办理参保手续、足额缴交医疗保险费后什么时候起享受医疗保险待遇？()A.当月的1日 B.当月的15日 C.次月的15日 D.次月的1日

157.定点医疗机构应在接到违规扣款项目清单后（）个工作日内与市社会保险机构进行反馈，逾期未反馈意见的视作认同，市社会保险机构按提供给定点医疗机构的违规扣款项目及金额执行扣款。

A.5 B.15 C.10

第43页（共71页）D.20

158.定点医疗机构有下列违规行为之一的，视情节轻重应向社保机构支付违规费用数额3-5倍的违约金：（）

A.将不符合社保偿付范围的疾病进行记账支付的 B.检查、治疗、用药等与病情不符的

C.利用电脑系统盗取社保统筹基金或利用社保信息系统等手段将医疗费用记入他人名下的

D.将可以记账的医保范围内项目费用由参保人自费，将不可以记账的医保范围外项目进行医保记账的

159.按普通住院次均费用标准结算的参保人，一次住院的医保费用超过定点医疗机构普通住院次均费用标准（）倍的，超出部分的90％，按服务项目结算，其余的10％纳入定点医疗机构普通住院次均医保费用的计算范围。.A.4 B.1 C.3 D.2

160.医保办配备专门负责社会保险工作的专职管理人员，100-300（含100，不含300）张床位医疗机构配备专职管理人员至少几人？（）

A.2 B.4 C.3 D.1

161.定点医疗机构应（）将本机构具社会保险医疗处方权的医生姓名及工号上传至医保信息系统，并对其进行更新和维护。

A.每月定期 B.每年定期 C.不用 D.及时

162.定点医疗机构为参保人用药，下面哪方面正确：（）

A.门诊慢性病最长不超过两月量

B.住院参保人出院带药限于社会医疗保险目录内、属于治疗本人疾病药品，一般不超过7日量 C.门诊急性病一周量

D.住院参保人出院带药限于社会医疗保险目录内、属于治疗本人疾病药品，一般不超过半月量

163.住院医疗保险、农民工医疗保险参保人的在选定社康中心发生的门诊（含急诊）属于基本医疗保险目录内诊疗项目或医用材料的费用，单项价格在120元以下的，由社区门诊统筹基金支付多少？（）

第44页（共71页）

A.90元 B.80% C.90% D.120元

164.定点医疗机构被暂时中止或终止社会保险协议的，分别扣除社会医疗保险服务质量挂钩5%医疗费用的（）

A.25%或50% B.30%或60% C.40%或80% D.50%或100%

165.市社会保险机构对定点医疗机构进行常规抽查发现违规行为：将不符合社保偿付范围的疾病进行记账支付的，定点医疗机构应向市社会保险机构支付违规费用数额（）倍的违约金。

A.3 B.4 C.1 D.2

166.定点医疗机构应妥善保存所发生的所有医疗保险参保人的处方单、治疗单、检查报告单等单据（）。

A.无具体要求 B.2年以上 C.3年以上 D.1年以上

167.以下选项中属于《深圳市社会医疗保险门诊大病管理办法》中规定的第二类门诊大病的是？()A.糖尿病

B.慢性肾功能不全 C.冠心病

D.高血压病（Ⅱ期及Ⅲ期）

168.急诊抢救病人需门诊做大型医疗设备检查的，可先做检查，但须在多少个工作日内补办审核手续？()A.10 B.3 C.15 D.5

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169.市社会保险机构对定点医疗机构进行常规抽查发现违规行为：使用社保支付范围外项目之前，未向参保人或家属征询意见并经其签名同意的，定点医疗机构应向市社会保险机构支付违规费用数额（）倍的违约金。

A.3 B.2 C.4 D.1

170.参保人享受生育保险时，其发生的生育保险记账范围内的项目由生育保险基金支付比例为()A.95% B.80% C.100% D.90%

171.下列关于定点医疗机构费用结算，不正确的是：（）.A.定点医疗机构要于每月15日前及时将核对无误的医疗费用数据报表报送市社保机构，申请费用结算 B.如需更改结算偿付资料，应于申请费用结算前，以书面的形式通知市社保机构并提供相关依据

C.社保机构按月支付定点医疗机构各类（包括普通门诊、门诊特病、门诊特检、普通住院、病种住院等）已核准的应支付费用总额的95% D.未按时报送资料造成医疗费用不能按时结算的，由定点医疗机构承担责任

172.定点医疗机构应对需要住院的参保人进行及时治疗，推诿参保人的，由（）承担拒收所造成的全部责任。

A.参保人

B.定点医疗机构

C.参保人和定点医疗机构 D.市社会保险机构

173.下列哪项属于基本医疗保险可偿付的项目？（）

A.激光皮肤治疗仪 B.极短波治疗

C.舱外高流量面罩吸氧 D.一次性产垫

174.门诊诊疗应遵循（）的原则。

A.只做一般检查治疗，不做门诊特检项目 B.先做门诊特检项目，后做一般检查治疗 C.先做一般检查治疗，后做门诊特检项目 D.同时做一般检查治疗和门诊特检项目

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175.下列关于参保人委托他人代开药的处理，说法正确的是：（）

A.账户设有密码的，直接输入密码，并核对被委托人的身份证原件 B.账户未设密码的，须核对被委托人的身份证原件 C.账户未设密码的，须核对被委托人的社会保障卡原件

D.账户设有密码的，直接输入密码，不须核对参保人的身份证原件

176.市社会保险机构对定点医疗机构进行常规抽查发现违规行为：不具执业医师资格的人员、被暂停或取消社会保险处方权的医生开具社保处方的，定点医疗机构应向市社会保险机构支付违规费用数额（）倍的违约金。

A.3 B.4 C.2 D.1

177.门诊做大型医疗设备检查和治疗的申请单应按有关规定什么时候报市社会保险机构？()A.每年7月 B.每年1月 C.每月上旬 D.每月中旬

178.住院期间参保人经定点医院核准，同意参保人在院外其他医疗机构进行各类检查、治疗（含大型设备检查治疗）发生的医疗保险范围内费用，由参保人先垫付现金，再回（）报销。

A.参保人单位 B.市社会保险机构 C.该定点医院

D.市社会保险机构或该定点医院

179.定点医疗机构有下列违规行为之一的，应向社保机构支付违规费用数额2倍的违约金：（）

A.超量用药、重复用药、分解处方、给出院参保人超范围、超剂量带药的

B.违反物价政策及定点医疗机构所在地物价标准，以及不按物价部门规定的非营利性医疗机构收费标准收费的

C.病历中各类（含会诊开出的）检查、治疗项目，不能提供明细清单的 D.外伤参保人的病历中无受伤经过描述或证明材料的

三、多选题

01.定点医疗机构新增医疗保险诊疗项目同时符合下列条件的，可向市社会保险机构提出申

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请，列入医疗保险诊疗项目范围：()A.大型医疗设备检查和治疗项目为已获得国家、广东省、本市卫生行政部门核发的配臵许可证和应用质量许可证的

B.属于经广东省或本市卫生行政部门批准使用的新技术、新设备 C.以上选项均正确

D.已由政府主管部门制定收费标准 E.临床使用至少6个月以上

02.下列哪种情形，我市市外定点医疗机构对参保人住院医疗费刷卡记账，记帐比例不降低（）

A.参保人持有有效的《深圳市社会医疗保险参保人到广州定点医院就医介绍信》 B.参保人持有有效的《深圳市社会医疗保险市外转诊审核申请表》 C.参保人未持有有效的市外就医证明，病情不属于急病抢救

D.参保人持有有效的《深圳市社会医疗保险参保人异地就医定点医疗机构登记表》 E.参保人未持有有效的市外就医证明，但病情危急，需急诊抢救

03.下列关于市社会保险机构对AAA级定点医疗机构进行的信用等级管理，正确的是：（）

A.按医疗机构上月平均医保费用的95％预先拨付医疗保险偿付费用，并实行差额结算

B.采取定期检查和不定期检查相结合的方式对其医疗保险服务内容进行监督检查，其中定期检查为每年一次，检查数量为病历处方数量的1% C.授予AAA级先进单位称号并给予奖励

D.通过社会保险机构网站及其他媒体向社会宣传AAA级定点医疗机构特色科室、医疗专长 E.年终结算时全额偿付与社会医疗保险服务质量挂钩的5%医疗费用

04.下列哪项治疗项目不可以进行医保记账：（）

A.各种器官或组织移植时，其购买器官源或组织源费用 B.人工肝治疗

C.近视和斜视矫形术费用

D.心脏瓣膜、人工晶体、人工关节的安装和臵换的费用

E.气功疗法、音乐疗法（住院精神病人除外）、平衡医学疗法、营养疗法和各种磁疗等辅助性治疗项目费用

05.定点医疗机构有下列违规行为之一的，社保机构根据其违规行为和违规情节，予以警告、限期整改或通报批评等处理，并纳入信用等级评定综合考评：（）

A.将不符合急、危、重症参保人收住重症监护（ICU、CCU）病房的

B.在招标采购药品时，同品种规格的中标药品中选购最高价格和次高价格的药品数量所占比例超过20%的 C.给出院参保人超范围、超剂量带药的

D.对“限制使用范围”药品,不按限制范围使用的

E.定点医院社保目录内药品种类数与医院库存的所有药品种类数之比低于85%的

06.参保人到定点医疗机构门诊就医时，以下哪些行为是不允许的？（）

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A.要求超量开药 B.要求以药换药

C.将本人社会保障卡转借他人使用 D.要求开非治疗性药品 E.要求修改病历

07.以下哪类药品不纳入社会医疗保险药品目录：（）

A.血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救、抢救除外）B.用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂 C.主要起营养滋补作用的药品

D.部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类 E.各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂

08.下列关于市社会保险机构对A级定点医疗机构进行的信用等级管理，正确的是：（）

A.授予A级先进单位称号

B.检查数量为病历处方数量的15% C.按医疗机构上月平均医保费用的40％预先拨付医疗保险偿付费用，并实行差额结算 D.定期检查为每季度一次

E.年终结算时偿付质量挂钩金的60%

09.西药部分第1021号的“抗蛇毒血清注射制剂”包括：（）

A.抗蝮蛇毒血清注射剂 B.抗五步蛇毒血清注射剂 C.抗银环蛇毒血清注射剂 D.抗眼镜蛇毒血清注射剂 E.抗蝰蛇毒血清注射剂

10.定点医疗机构对（）的门诊处方、治疗单、检查报告单等，应分类存放。（）

A.综合医疗保险参保人社康就医 B.离休人员、一至六级残疾军人

C.参保人门诊医疗账户用于支付父母、配偶及子女门诊医疗 D.农民工医疗保险和住院医疗保险参保人绑定社康就医 E.门诊大病参保人

11.下列哪些属于基本医疗保险不予偿付的医疗费用：（）

A.各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用

B.由于工伤、交通事故、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目费用

C.住院病人应当出院而拒不出院，经医疗保险专家委员会鉴定后确定应当出院的，从确定出院之日起发生的一切医疗费用

D.各种不孕（育）症、性功能障碍、变性手术的诊疗项目费用 E.未婚患者的流产、引产、保胎、宫外孕、分娩等费用

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12.定点医疗机构在医疗服务过程中出现违反社会保险有关规定和协议条款情形的，市社会保险机构除追回违规金额、拒付相关费用外，视情节轻重、违规次数、造成影响及基金损失程度，有权对定点医疗机构及其违规部门（科室、门诊部或社康中心）分别作出（）处理：（）

A.警告、限期整改 B.通报批评

C.暂时中止或终止社会保险服务协议

D.情节严重构成犯罪的，移交司法机关处理 E.承担相应违约金

13.定点医疗机构在参保人（）时应核验社会保障卡，确保就医参保人员身份与出示的社会保障卡相符合。（）

A.挂号

B.结算医疗费用 C.住院 D.就诊

E.进行检查、化验

14.列入本市社会医疗保险药品目录中的药品，有下列情形之一的，由市社会保险机构从社会医疗保险药品目录中予以删除：()A.国家药品监督管理部门吊销《进口药品注册证》的 B.在地方补充目录增补评审过程中有弄虚作假行为的 C.国家和省级药品监督管理部门撤销批准文号的

D.国家、广东省、本市药品监督管理部门禁止生产、销售和使用的 E.以上选项均正确

15.以下属于门诊特病的是？（）

A.帕金森症

B.慢性肾功能不全（尿毒症期）门诊透析 C.珠蛋白生成障碍

D.器官移植术后（抗排异反应治疗）E.恶性肿瘤门诊化疗、化疗、核素治疗

16.定点医疗机构在医疗服务过程中出现违反社会保险有关规定的，社保机构可采取以下措施：（）

A.对定点医疗机构违规科室、门诊部或社康中心作出警告、限期整改、通报批评、暂时中止或终止社会保险服务协议、承担相应违约金的处理

B.情节严重构成犯罪的，移交司法机关处理 C.追回违规金额，拒付相关费用

D.对定点医疗机构作出警告、限期整改、通报批评、暂时中止或终止社会保险服务协议、承担相应违约