医院感染16项核心制度

医院感染16项核心制度（精选4篇）

1.医院感染16项核心制度 篇一

目 录

1、首诊医师、首诊科室责任制

2、三级医师查房制度

3、疑难危重病例讨论制度

4、会诊制度

5、危急重病人抢救制度

6、手术分级分类管理制度

7、术前讨论制度

8、死亡病例讨论制度

9、查对制度

10、病历书写与管理制度

11、值班交接班制度

12、分级护理制度

13、新技术和新项目准入制度

14、危急值报告工作制度

15、抗菌药物分级管理制度

16、手术安全核查制度

17、临床用血审核制度

18、信息安全管理制度

首诊医师、首诊科室责任制

一、医师在接待患者就诊时应态度和蔼，认真检查，规范、妥善处置，认真准确、客观书写病历。对患者诊断处置措施以及患者提出的问题，应作必要可信的告知和解释，不得推诿拖延。

二、门诊首诊医师在接待急危患者而病情又不允许转送急诊科时，应立即就地组织抢救，同时向上级医师、相关科室部门报告，协助抢救，待病情稳定后再护送转运至急诊科或收入病房治疗。

三、对病情复杂不能明确诊断的患者，应请上级医师或相关科室医师会诊，共同协商，妥善处置。经会诊确属其他科室的患者，首诊科室应作必要的处置后，转科检查治疗。

四、对经检查确属错挂号的不属本科诊治范围的患者，首诊医师应向患者作必要的处置和解释后，转相应科室。

五、对错收科室的住院患者，首诊科室应在细致检查及必要的处置后，邀请相关科室医师会诊，经会诊确属错收的，会诊科室同意转科后，首诊科室应及时转诊并护送病员至相关科室。首诊科室在会诊和转诊期间，应保证有效治疗措施，不得延误、拖延治疗。

六、首诊科室、首诊医师在对急危重症病员进行必须的辅助检查、会诊、转诊期间，就给予积极必要治疗措施，不得延误治疗抢救，检查，转诊时应有医护人员护送至相关科室，转诊病人应当面交接，经接诊后方可离去。

七、急诊科医师接诊急危重症患者，应突出“急”字，首诊医师查体应简明扼要，抓住重点，迅速作出初步诊断，尽快给予必须的、有效可行的救治措施，并迅速向上级医师、医院有关部门汇报。涉及多科疾病的应迅速邀请相关科室会诊，经会诊后以某科疾病为主，由某科主持救治，其他科室协助。待病情稳定许可进行必须的检查或收住病房，应通知科室做好接诊准备，并由医护人员护送，其间不得终断救治措施。

三级医师查房制度

一、医院实行三级医师，即科主任或主任、副主任医师、主治医师、住院医师三级医师负责制。

二、、科主任负责全科的医疗、教学、科研等各项工作。每周必须查房1—2次，出专科门诊1—2次，以解决本科病房及门诊疑难和重症病人的诊断、治疗问题。对新入院的病人必须在72小时内作出诊断及治疗意见。

三、主治医师在科主任的领导下，协助科主任做好本科的医疗、教学、科研工作，领导治疗组完成医疗任务。每周查房2—3次，及时查看新入院及危重病人，决定本治疗组病人的治疗方案，手术实施。对于新入院的病人，必须在48小时内做出诊断及治疗方案。根据本科的实际，每周可安排出专科门诊1—2次。

四、住院医师受主治医师及总住院医师的领导，每日对所管的病人至少查房2次。及时查看新入院及危重病人，做好病情记录，对于新入院病人，必须在24小时内完成住院病历及各项检查，做出初步诊断和必要的治疗，并及时向主治医师汇报。

疑难危重病例讨论制度

一、临床病例讨论

1．医院应选择适当的在院、出院的病例举行定期或不定期的临床病例讨论会。凡死亡的病例必须做病例讨论。2．临床病例讨论会，可以一科举行，也可以几个科联合举行。

3．每次临床病例讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论人员，预作发言准备。

4．开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、中西医诊断、治疗等方面的问题并提出中西医分析意见(病历由住院医师报告)。会议结束时由主持人作总结。

5．临床病例讲座会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。

二、出院病例讨论

1．各科室定期举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查(每月 1—2 次)。

2．出院病例讨论会可按科举行(由主任主持)或分病室(组)举行(由主治医师主持)，经管的住院医师和实习医师参加。3．出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。①记录内容有无错误或遗漏； ②是否按规律顺序排列； ③确定出院诊断和治疗结果； ④是否存在问题，取得那些经验教训。

4．一般死亡病列可与其他出院病例一同讨论，但意外死亡的病例不论有无医疗事故，均应单独讨论。

三、疑难病例讨论会

凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

会诊制度

一、院内会诊

1．凡遇疑难病例，以及涉及他科病情时，应及时申请会诊。2．急诊会诊：被邀请人员必须在10分钟内到位。

3．科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集本科有关医务人员参加。

4．科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，应邀医师一般要在24小时内完成，并写会诊记录，提出诊断及处理意见。会诊医师解决问题有困难时，应及时请上级医师会诊。

5．门诊疑难病例，需会诊时，首诊医生先请本科上级医生会诊，由上级医师决定。若疾病与本科无关，可介绍他科会诊。

二、请院外医师会诊

1．在诊疗过程中，根据患者病情需要或患者要求等原因，需要邀请其他医疗机构的医师(上级医院专家教授)会诊时，经治 科室应当向患者说明会诊原因、费用等情况，征得患者及家属同意并签字。

2．申请会诊科室，填写《院外会诊申请单》报医务科，内容包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或邀请医师的专业及技术职务、任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况。

3．医务科审批后向会诊单位发出书面邀请函。必要时电话联系。4．会诊费用由患者或患者通过医院向会诊单位统一支付。

三、本院医师外出会诊

1．医院接到基层医院或其他医院会诊邀请后，医疗部根据需要选派有资质的医师参与会诊，必须在不影响本单位正常业务工作和医疗安全的前提下，并且选派的医师不能超出执业范围。会诊影响本单位正常业务工作但存在特殊需要的情况下，应当经医院领导批准。任何医师不得个人擅自外出会诊或手术等。

2．会诊医师接受会诊任务后，应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写会诊记录。

3．会诊医师在会诊过程中应当严格执行有关卫生管理法律法规、规章和诊疗规范、常规。4．医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请单位，并终止会诊。

5．医师在会诊过程中发现邀请单位的技术力量、设备、设施条件不适宜救治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备救治条件的医疗单位诊治。

6．会诊医师不得超出执业范围会诊。

7．会诊结束后，医师应当在返回本单位2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科主任和医务科(书面材料包括病人一般情况、病史摘要、检查、诊断及处理意见等)。

8．如果因条件所限不能派出会诊医师时，应当及时告知邀请医疗单位。

9．会诊收费按照陕价费发 L2002)52号《陕西省医疗服务价格管理暂行办法》之规定收取。

危重病人抢救制度

一、危重病人抢救工作应由经治（或值班）医师和责任（或值班）护士组织，重大抢救应由科主任或院领导参加组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真、分工协作。

二、抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医生或医院领导、迅速予以解决。一切抢救工作要做好记录，要求准确、清晰、扼要、完整、并准确记录执行时间。

三、医护要密切合作，口头医嘱护士须复述一遍，无误后方可执行。

四、交接班时，必须进行床旁交接，详细交接当前诊断、治疗及注意事项等情况。

五、各种急救药品的安瓿、输液、输血空瓶等用后要集中放在一起，以便查对。

六、抢救药品使用后要及时归还原处，清理补充，并保持清洁。

七、科室进行危重病人抢救应及时电话通知医务科或总值班，并填写病危通知书一式二份，交病人或家属一份，另一份保存在住院病历中。

手术分级管理制度

第一章 总则

第一条

为了加强医疗机构手术分级管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》等相关法律、法规、规章和规范性文件，制定本办法。

第二条

本办法所称手术是指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、缓解病痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或治疗措施。

第三条

医疗机构实行手术分级管理制度。手术分级管理目录由卫生部另行制定。第四条

本办法适用于各级各类医疗机构手术管理工作。

第五条

卫生部负责全国医疗机构手术分级管理工作的监督管理。县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域内医疗机构手术分级管理工作的监督管理。

第二章

手术分级及授权管理

第六条

医疗机构应当建立健全本机构手术分级管理工作制度，由医务部门负责日常监督管理工作。第七条

根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

第八条

医疗机构应当开展与机构级别和登记的诊疗科目相符的手术。第九条

三级医院可以开展各级手术，重点开展三、四级手术。

第十条

二级医院重点开展二、三级手术。作为区域性医疗中心的二级甲等医院如具备开展甲级手术的必要条件（包括场地、人员、设备等）的，经省级卫生行政部门批准后，可以开展部分四级手术。登记有重症医学科诊疗科目的二级甲等综合医院，如开展与其诊疗科目相适应的四级手术项目，应当向省级卫生行政部门提出申请，经批准后方可开展。

第十一条

一级医院（含卫生院）可以开展一级手术。具备麻醉科设置，并拥有性能良好的急诊抢救设备的一级甲等综合医院，如开展与其诊疗科目相适应的二级手术项目，应当向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门提出申请，经批准并向地市级卫生行政部门备案后方可开展。

第十二条

社区卫生服务中心、卫生服务站、中小学卫生保健所、门诊部、诊所、卫生所（室）、医务室等，除为挽救患者生命而实施的急救性外科止血或小伤口处置及其他省级卫生行政部门有明确规定的项目外，一律不得开展一级及以上级别的手术。

第十三条

择期手术患者，若需要全身麻醉（含基础麻醉）或需要输血的手术，其手术级别提升一级。若麻醉前评估（ASA）Ⅲ级（含Ⅲ级）以上，且需要全身麻醉支持，手术应在三级医院或经卫生行政部门批准可开展部分四级手术项目的二级甲等医院实施。

第十四条

医疗机构应当建立健全手术准入制度和审批流程，保障医疗质量的持续改进。

第十五条

医疗机构应根据手术类别、专业特点、医师实际被聘任的专业技术岗位和手术技能，经过专家组 临床应用能力技术审核后，授予医师相应的手术权限。

第十六条

医疗机构应当定期评价医师技术能力，适时调整医师手术权限，并纳入医师技术档案管理。第十七条

医疗机构开展涉及第三类和第二类医疗技术项目的手术，应当依照相应医疗技术审核标准的要求进行申报。

第十八条

需要非本医疗机构注册医师实施或参与手术的，应当按照卫生部及本地区的有关规定执行。第十九条

手术中术者和助手应密切配合。参加手术人员在术中对患者应高度负责不得谈论与手术无关的话题在患者紧张状态下更应严格执行医疗保护性制度。台上会诊时有关人员应随请随到如发生意外台上和台下医务人员要积极采取措施由主刀医师负责组织抢救，并酌情请示上级医师或报告有关领导协助处理。手术当中主刀或助手发生意外(如晕倒等情况),由在场的最高职称人员决定替代人员或启动人员紧急替代程序。

第二十条

严格执行查对制度防止差错事故。缝合前术者和助手应仔细检查术野内是否有活动出血和异物存留。手术结束要对患者的全身情况和手术情况做一全面严格检查。

第二十一条

登记有重症医学科诊疗科目的二级综合医院，遇有急危重症患者确需行急诊手术以挽救生命时，可以开展四级手术，并做好以下工作：

（一）自觉维护患者合法权益，认真履行知情同意的相关程序；

（二）请上一级医院进行急会诊；

（三）手术结束后24小时内，向该院的执业登记机关备案。第三章监督管理

第二十二条

医疗机构出现下列情形之一的，卫生行政部门不予医疗技术登记；已经准予登记的，应当及时撤销医疗技术登记：

（一）超出登记的诊疗科目范围的；

（二）未通过手术项目专家组临床应用能力技术审核的；

（三）在手术项目临床应用能力技术审核过程中弄虚作假的；

（四）虽通过审核，但由于人员、设备及场地等变化不再具备开展某项手术条件的。

第二十三条

医疗机构出现下列情形之一的，卫生行政部门应当立即责令其改正；造成严重后果的，依法追究医疗机构主要负责人和直接责任人责任：

（一）开展卫生行政部门废除或者禁止的手术项目的；

（二）未经卫生行政部门准入擅自开展第二类和第三类医疗技术中的手术项目的；

（三）擅自开展卫生行政部门明确要求立即停止的手术项目的；

（四）擅自开展应当申报并获准入方能开展的其他手术项目的；

（五）违反卫生行政部门其他相关规定的。

术前讨论制度

1、凡手术难度大、复杂、多科、新开展手术、有危险或手术方案难以确定手术、探查性手术、毁损性手术或者病情较重、年老体弱、合并其它重要疾病及有其它特殊情况的手术，必须提请科室进行术前讨论。部分手术风险极大的疑难、危重患者手术或涉及多学科合作的手术，需由科主任报请医务科组织院内有关科室的人员进行术前会诊讨论。一般手术的术前讨论可以在医疗组内进行。首次讨论难以确定合适的治疗方案者可进行多次讨论。

2、讨论前，手术医师应填写术前讨论申请单交科主任。讨论应在术前一周内组织进行，手术前一天必须完成。

3、术前讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，科室医护人员及有关人员参加，手术医师、护士长和负责护士必须参加。必要时可邀请麻醉科、影像科、病理科等其它科室的有关人员参加。特殊病例、特级手术及重点保健对象手术可请医务科或院领导参加讨论。

4、术前讨论要认真和缜密。经治医师应在讨论做好各项准备工作。在讨论前做好各项准备工作。在讨论中有重 点的介绍病情，提供有关病史、辅助检查资料，术前准备情况、手术指征、手术方案、预计术中可能出现的意外及并发症和相应的预防措施，手术方案选择、术前准备是否完善、麻醉方式的选择、手术室的配合、术中可能出现的困难、危险、意外情况及对策、术后观察事项、护理要求、手术并发症及防范措施、预后等提出针对性意见和建议，进行充分讨论。最后由主持人总结并确定手术方案、注意事项及防范应急预案。

5、经管医师准确将术前讨论情况主要是参加讨论人员发言的重点内容和结论性意见记录在病程记录中。科室（（术前讨论记录本））由科主任指定人员记录。要与病历记录相符。

死亡病例讨论制度

一、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。

二、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医疗服务部派人参加。

三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括中西医诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。

四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。

查对制度

一、临床科室

1．开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。

2．执行医嘱时要进行“三查八对" ：摆药后查。服药、注射处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。

3．清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4．用药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5．输血前，需经两人查对： ①查采血日期、血液有无凝血块或溶血及瓶有无裂痕。②查输血单位与血瓶签上供血者姓名、血型、血瓶号、血质量是否相符及配血交叉报告有无凝集。③查病人床号、姓名、住院号及血型。

二、药房

1．配方时查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2．发药时，查对药品、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄、并交代用法及注意事项。

三、检验科

1．采取标本时，查对科别、床号、姓名检验目的。2．收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3．检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。4．检验后查对目的、结果。5．发报告时，查对科别、病房。

四、放射科

1．检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2．治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3．发报告时，查对科别、病房。

五、针灸科及理疗

1．各种治疗时，耷对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2．低频治疗时，查对极性、电流量、次数。3．高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。4．针刺治疗时，检查针的数号和质量，取针时，检查针数和有无断针。

六、供应室

1．准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2．发器械包时，查对品名、消毒日期。3．发器械包时，查数量、质量清洁处理情况。

七、功能检查科(特殊检查室)有： 心电图、脑电图、B 超、超声心动、脑血流图、肺血流图、生理仪、多普勒彩超、颈颅脑血流分析仪一 TCD、心向量等。

1．检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。2．诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3．发报告时，查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室的查对制度。

病例书写制度 一、一般书写要求

1．病历记录一律用钢笔、蓝黑墨水书写。计算机打印的病历应当符合病历规范及保存的需求。2．按规定格式书写。

3．书写内容力求详细、系统、全面、可靠、重点突出、主次分明。4．语言简炼准确，记录必须用医学术语。

5．字体端正，标点符号、简化字必须以 “文字改革委员会”所公布的标准简化正确字为准，不得杜撰。6．不得随意涂改或剪贴，或上级医师批改要签名以示负责，一页批改三处以上需重写。

7．每次记录后医生必须清晰签署全名于右下方(无处方权医师、实习医师、进修医师书写的记录签名后，由指导教师签名)。

8．各种记录必须有完整日期，必要时记录时间。日期一律按年一月一日顺序，时间统一以24小时计算，用阿拉伯数字书写，如1992一02一05，13:15，记录时第一行字头在月份之下，第二行在年代之下。每页首均填写病人姓名，住院号，页数，再次入院者填写原住院号。

9．病历一律用中文书写，疾病诊断、手术名称一律用“国际疾病分类”第十版(ICD—10)所订为准，不得随意使用简称，如无正式译名的病名可用原文。药名可用拉丁文或原文。

二、病案完成时间的要求: 1．住院病历及入院记录于入院后24小时内完成；急症危重症6一12小时内完成，如患者危重不能详查，必须及时完成详细的病程记录，待病情许可后完成。

2．转科记录于转科前完成；转入记录24小时内完成。3．死亡记录于死亡后24小时内完成。4．出院记录出院时完成。5．病案首页与出院记录同时完成。

三、具体要求： 1．门诊病历书写要求

(1)要简明扼要，病员的姓名、性别、年龄、婚否、职业、籍贯、工作单位、住址填写完整。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，辅助检查、诊断或初步诊断及治疗，处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。

(2)间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并写明“初诊”字样。

(3)每次诊察，均应填写日期，急诊应加填时间。

(4)请求它科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

(5)被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签全名。

(6)门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签住院卡并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。(7)门诊医师对转诊病员应负责写转诊病历摘要。2．住院病历书写要求

(1)新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别等一般项目共十三项。主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、生活史、女病人月经史、生育住院病史、体格检查、化验检查、特殊检查小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签名。

(2)使用表格病历科室，要求项目齐全，有项必填。

(3)住院病历由实习生书写，经住院医生审查签名，并做必要的补充修改，住院医师另写入院记录(新毕业医师在见习期内完成十份住院病历，由科主任审核后方可转入写入院记录)，主治医师应审查修正并签名。(4)再次入院者应写再次入院病历。

(5)病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。

(6)病程记录包括病情变化，检查所见，鉴别诊断，上级医师对病情的分析及诊疗意见，治疗过程及效果。凡施行特殊处理时，要记明施行方法和时间。病程记录一般病人2—3天记一次，危重病人和骤然恶化病员应随时记录，由经治医师负责记载(如实习医师书写时，经治医师应修改并签名)，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签名。

(7)科内或全院性会诊及疑难病例的讨论，应做详细记录。请它科会诊由会诊医师填写会诊的记录并签名。(8)凡移交病员均由交班医师做好交班小结，填入病程记录内，阶段小结由经治医师负责填入病程记录。(9)凡决定转科、转诊或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科或转院记录，主治医师审查签名，转院记录最后由科主任审查签宇。

(10)各种检查报告单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

(11)出院记录和死亡记录应在当日完成。出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点，住院期间的病情转变及治疗过程，出院时情况，出院后处理方法和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要，治疗经过外，应记载抢救措施、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细的记录。

值班交接班制度

一、医师值班与交接班

1．各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师。

2．值班医师在上班前15分钟到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。

3．各科室医师在下班前，将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对危重病人应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日记。

4．值班医师负责各班临时性医疗工作和病员临时情况的处理，对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的处置。

5．值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处置。

6．值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。

7．值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未休息，根据情况给予适当补休。

8．每日清晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。

二、医技科室人员值班与交接班

1．各医技科室在非办公时间及节假日，须设有值班人员。2．值班人员每日在下班前十分钟到科室，接受需交办的医疗工作。

3．各医技科室在值班人员下班前应将处理事项记入交班簿，以便做好交班工作，值班人员对处理事项应做记 录，扼要记入值班日记。

4．负责各项临时性医技工作。

5．值班人员夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。各临床科邀请时应立即前往。6．遇疑难问题时，应请本科室上级主管医(技、检验)师处置。

7．每日清晨，值班人员应将值班情况重点向上一级医(技、检验)师报告，并交清尚待处理的工作。

分级护理工作制度

一、医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理能力确定患者的护理级别，根据患者的情况变化进行动态调整。

二、分级护理分为四个级别：特级护理（蓝色）、一级护理（红色）、二级护理（绿色）和三级护理（白色）。分别在病房一览表和患者床头牌上显示相应的护理级别。

三、护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。

四、护士实施的护理工作包括：

1.密切观察患者的生命体征和病情变化。2.正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应。3.根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助。4.提供康复和健康指导。

五、分级护理病情依据及护理要点

（一）特级护理 1.病情依据

（1）病情危重，随时发生病情变化需要进行抢救的患者。（2）重症监护患者。

（3）各种复杂或者大手术后的患者。（4）严重外伤和大面积烧伤的患者。

（5）使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监护病情的患者。（6）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。2.护理要求

（1）严密观察病情变化和生命体征，监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压。（2）根据医嘱，正确实施治疗、用药。（3）准确测量24小时出入量。（4）正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施。（5）保持患者的舒适和功能体位。（6）实施床旁交接班。

（二）一级护理 1.病情依据

（1）病情趋向稳定的重症患者。（2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。（3）生活完全不能自理的患者。（4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。2.护理要求

（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化。（2）根据患者病情，每日测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征。（3）根据医嘱，正确实施治疗、用药。（4）正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施。（5）对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。

（三）二级护理

1.病情依据（1）病情稳定，仍需卧床的患者。（2）生活部分自理的患者。（3）行动不便的老年患者。2.护理要求

（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化。（2）根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征。（3）根据医嘱，正确实施治疗、用药。（4）根据患者身体状况，实施护理措施和安全措施。（5）对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。

（四）三级护理

1.病情依据（1）生活完全自理，病情稳定的患者。（2）生活完全自理，处于康复期的患者。2.护理要求（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化。（2）根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征。（3）根据医嘱，正确实施治疗、用药。（4）对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。

医疗技术准入制度

一、为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，根据《医疗机构管理条例》等国家有关法律法规，结合本院实际情况，制定本医疗技术准入制度。

二、凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。

三、新医疗技术分为以下三类：

1.一类：一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制使用外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。

2.二类：限制使用技术(高难、高新技术)，指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。

3.三类：探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。

四、医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。

五、医院由医务科全面负责新技术项目的理论和技术论证，并提供权威性的评价。包括：提出医疗技术准入政策建议；提出限制使用技术项目的建议及相关的技术规范和准人标准；负责探索和限制使用技术项目技术评估，并出具评估报告；对重大技术准入项目实施效果和社会影响评估，以及其他与技术准入有关的咨询工作。

六、严格规范医疗新技术的临床准入制度，凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表”交医务科审核和集体评估。

（1）科室新开展一般诊疗技术项目只需填写“申请表”向医务科申请，在本院《医疗机构执业许可证》范围内的，由医务科组织审核和集体评估；新项目为本院《医疗机构执业许可证》范围外的，由医务科向省卫生厅申报，由卫生厅组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。

（2）申请开展探索使用、限制使用技术必须提交以下有关材料：

1．医疗机构基本情况（包括床位数、科室设置、技术人员、设备和技术条件等)以及医疗机构合法性证明材料复印件；

2．拟开展新技术项目相关的技术条件、设备条件、项目负责医师资质证明以及技术人员情况； 3．拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范和操作规程； 4．拟开展探索使用技术项目的可行性报告； 5．卫生行政部门或省医学会规定提交的其他材料。（3）探索使用技术、限制使用技术项目评估和申报： 1．受理申报后由医务科进行形式审查；

2．首先由医务科依托科室依据相关技术规范和准入标准进行初步技术评估；

3．各科室申报材料完善后15个工作日内由医务科组织专家评审，并出具技术评估报告； 4．由医务科向省卫生厅申报，由卫生厅和省医学会组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。

七、医院医务科职责：

1.医院医务科负责组织管理全院医疗技术准入工作，制定有关医疗技术准入政策、规划，协调并监督本制度的实施。2.按《医疗机构管理条例》、《医疗机构执业许可证》等法规要求，组织审核新技术项目是否超范围执业，如属于超范围执业，由医务科向省卫生厅申报，由卫生厅和省医学会组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。3.医务科组织科室和医院医保办等职能部门，参照省内或国内同级医院收费标准，填写收费标准申报表上报物价局。4.医院医务科负责实施全院医疗技术准入的日常监督管理，包括对已申报和开展的医疗新技术进行跟踪，了解其进展、协助培训相关人员、邀请院外专家指导，解决进展中的问题和困难等。

八、各科室每年按规定时间将本计划开展的医疗新技术项目报医务科，并核准和落实医疗新技术主要负责人和主要参加人员，填写相关申请材料。科室组织并督促医疗技术按计划实施，定期与主管部门联系，确保医疗新技术顺利开展。医疗新技术项目负责人要对已开展的技术项目做到随时注意国内外、省内外发展动态，收集信息，组织各类型的学术交流，及时总结和提高。

九、在实施新技术、新项目前必须征得病人或其委托代理人的同意并书面签名备案。

十、申报医疗新技术成果奖：

1.医务科每年底对已经开展并取得成果的医疗新技术，组织医院专家采用高效、公正的程序进行评审，对其中非常有价值的项目授予奖励并向上级部门推介。

2.医务科每年年底对以往已开展或已评奖的医疗新技术，组织医院专家进行回顾性总结和社会效益及经济效益的评估，对已失去实用价值或停止的医疗技术作出相应结论。

十一、违反本法规定，未经准人管理批准而擅自开展医疗技术项目的医师，按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《中华人民共和圉执业医师法》等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。

十二、本制度如出现与国家行政管理部门相关医疗技术准入制度相冲突的情况，按国家行政管理部门相关医疗技术准人制度执行。

危急值报告工作制度

一、“危急值”报告实行“谁发现谁报告”的原则。

二、医技科室人员在“危急值”报告前，应当做必要的验证，排除干扰，以免误报信息。

三、医技科室人员发现“危急值”情况，应当立即用电话将“危急值”结果通知病区医护人员或门诊主诊医师。

四、临床科室接电话人员在确认危急值无误后，应立即将“危急值”结果转告主管医师或值班医师。

五、临床医生在接到“危急值”报告后，应当及时结合病情，对“危急值”进行分析、验证。若与临床症状不符，要关注样本的留取是否存在缺陷，必要时应当重取标本进行复查;如果临床症状与检验结果相符，应迅速对患者进行有效的干预措施或治疗，以保障患者的生命安全。

六、技检科室、临床科室报告、接获、处置“危急值”的人员，应当在《“危急值”报告登记本》上详细记录:检验日期/时间、患者姓名、病案号/床号、危急值检查项目与报告结果、报告科室、报告人、接电话人、接电话时间、主管医师/值班医师、处理情况等项目。

七、临床、医技科室应当人人掌握“危急值”范围与报告、处置程序。

八、临床、医技科室的科主任、护士长是“危急值”报告、登记管理工作的第一责任人，应当经常检查“危急值”报告、登记和处置的执行。

九、科主任或科室质控医师应当及时追踪、督查主管医师/值班医师对“危急值”的处置情况，以确保干预措施或治疗落实到位，并在《“危急值”报告登记表》的复核栏签名。

十、医务科、护理部要定期和不定期的检查各科室“危急值”报告、登记和处置的执行情况，纳入各科室的月度医疗质量考核内容，并对有违规的医护人员进行单项处罚。

医院抗菌药物分级管理制度

根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、当地经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。

（一）分级原则

1．非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。2．限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方 面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。

3．特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于用药物者；药品价格昂贵。抗菌药物分级具体见附件二抗菌药物分级表。

（二）分级管理

1．“限制使用”的抗菌药物，须由主治医师以上专业技术职务任职资格的医师开具处方（医嘱）。

2．“特殊使用”的抗菌药物，须经抗感染或医院药事管理委员会认定的专家会诊同意后，由具有高级专业技术职称的医师开具处方（医嘱）。

3．临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。

4．紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，并做好相关病历记录。

手术安全核查制度

一、凡需施行手术的病员，术前必须做好必要的常规检查，明确诊断(难以在术前明确诊断者，应有明确的手术目的和实际意义)，并进行术前计论。凡较大或复杂手术，科主任均须召集术者、麻醉师和护理人员进行术前会诊计论。特大手术、新开展手术由分管院长组织计论。讨论内容包括：进一步明确诊断；了解病人及家属的 心理活动；手术适应症、指征及禁忌症；术式、麻醉方法；术中、术后处理和可能发生的问题及对策；确定术者和助手。

二、手术及麻醉医师，术前应详细检查病人，熟悉病人各项检查结果，充分掌握病情。

三、施行手术前必须征得家属或单位负责人签字同意(急症手术来不及征求家属和单位同意时，可由主治医师签字)，经科主任或分管院长批准执行。

四、各项术前准备工作，必须及时完成，如有休克、贫血等不利于手术的征象，均应及时准确处理纠正。

五、术者或第一助手应在术前一日开好医嘱(择期手术)，由护理人员负责实施(包括备皮等)。术者应详细检查手术前护理工作的实施情况，并用紫药水作好手术切口标记，必要时可协助手术室准备特殊 器械。

六、除急症手术外，手术前一天由主管医生填写手术通知单，送交手术室统一安排。麻醉人员应于术前一天看病人，了解病情，认真做好麻醉前准备工作，严格检查核对麻醉中所用一切物品，并做好急救工作(药品、器械)。对于重症患者，术后要观察病人苏醒情况以及给予必要的处理。

七、各级医师参加手术范围，低年资住院医师(本科毕业后工作三年、专科工作五年、医士工作七年)可担任一类手术(普通常规中小手术)的术者、二类手术(中度难度较大手术)的第一助手；高年资住院医师可担任二类手术的术者，一部分三类手术(难度比较大的手术)的第一助手；总住院医师、主治医师可担任三类手术的术者及指导住院医师进行一、二类手术；正、副主任医师担任四类手术(重大手术、新开展的手术及科研项目)的术者。

八、手术审批范围

1.一、二类手术由总住院医师或分管的主治医师决定安排手术员。2.三类手术由科主任或副主任医师安排参加手术人员。

3.新开展的重大四类手术，由科主任填写手术报告送业务院长审批后执行。4.凡致残性手术，应由科主任填写手术申请单报医务科登记，业务院长审查批准。

九、手术室护士负责按时将手术病员自病房接进手术室，包括准备好的病历、X线片等手术必需物品及资料。

十、手术室工作人员在手术开始前，应认真核对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左、右)、麻醉方法等。术中医、护、麻醉人中要集中精力，严肃认真，密切配合，术后须认真进行三核对(敷料器械、线卷)。

十一、手术室、麻醉科有责任把好术前准备关，准备项目不全者，应向手术医师提出意见，采取补救措施；缺少重要项目可能影响手术安全及效果者，有权拒绝手术。

十二、术者负有组织与指导全部手术过程，保证手术效果和病人安全的主要责任。其他人员必须听从术者的指挥，各行其职，不得失职或不按规程办事。遇有特殊情况依据性质分别由术者与麻醉师负责。

十三、当手术是在上级医师指导下，由低年医师或进修、实习医师任术者时，仍由上级医师对病员负完全责任，术者必须服从领导。

十四、术中出现意外情况，有可能危及病人生命安全时，应立即向上级医师或科主任、医务科、业务院长报告，以便及时组织抢救处理。

十五、病区护士应根据手术的性质，作好手术病员回病房前的一切准备工作，如病床、各种治疗器具(输液架、吸引器、吸氧设备、胃肠减压器等)。

十六、麻醉医师、巡回护士和术者待病人麻醉清醒及病情允许后亲自护送病人回病房，并分别向值班医师、护士详细交待手术和麻醉情况，病情、用药及注意事项，交接完毕后方可离开。

十七、手术医师在手术结束后，及时完整填写“病理标本送检单”，交与巡回护士，手术室护士负责准备标本容器，注入适量固定液，并负责将手续完备的标本及时送病理科检查。

临床用血审核制度

一、临床用血申请

1．严格掌握输血适应症临床医师应严格掌握输血适应症，区分紧急输血和择期输血的情况，确保输血的治疗作用：

(1)对慢性病患者血红蛋白≥10克，或红细胞压积≥30％不予输血：急性失血量在600ml以下，红细胞压积≥35％的患者原则上不输血。

(2)对慢性病患者血红蛋白<10克，可小量分次输血，应采用成份输血。2．履行知情同意程序

(1)决定输血治疗前，责任医师应向患者或其家属说明输血的用途、不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字后存入病历。

(2)无家属在场、患者无自主意识需紧急输血进行救治，应由责任医生将《输血治疗同意书》报总值班或医务科签字批准，并置人病历。

3．用血申请任何情况下输血，均需填写《临床输血申请单》由责任医师逐项填写，由主治医师以上人员核准签字，连同受血者血样送交输血科进行备血。

二、临床用血量审批及权限

1，预计单次用血量在800ml以内，由中级以上医师提出申请，报请上级医师核准审签；

2．单次用血量在800-1600ml的，由中级以上医师提出申请，报请上级医师审核，科室主任核准审签；

3．单次用血量超过1600ml，由中级以上医师提出申请，科室主任核准审签后，报医务部门批准。4．急诊用血需科主任医生审批。

三、标本及血液取送必须由医护人员或专职人员送输血标本、领取血液并核对签字，不得由患者或家属送输血标本或领取血液。

四、血液发放与签收配血合格后，由医护人员到输血科(血库)取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊、病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可取血。

2．凡血袋有下列情形之一者，一律不得接收：

(1)标签破损；(2)血袋有破损、漏血；(3)血液中有明显凝块；(4)血浆呈乳糜状或暗灰色：

(5)血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；(6)未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；(7)红细胞层呈紫红色：(8)过期或其他须查证的情况，3．血液发出后不准退回。

五、输血前查对

1．两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损、渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。

2．两名医护人员对患者进行核对：患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、床号、血型等，确认与配血报告相符，对神志清醒的患者要唱名核对，对神志不清的患者或儿童患者应得到主管医师证实确定无误后，用符合标准的输血器进行输血。

3．取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。

六、输血过程观察与记录

1．患者在输血过程中，经治医生应密切观察有无输血反应，若有异常立即采取措施，及时报告上级医师指导科理并记载于病历中。

2．疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师、总值班或报医务科，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查；(1)核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录：

(2)核对受血者及供血者血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验(包括盐水相和非盐水相试验)；

(3)立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；

(4)立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血液游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；(5)如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；(6)尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；

(7)必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量；

3，医护人员对有输血反应的应立即通知输血科，医师逐项填写患者《输血不良反应回报单》，并返还输血科保存。输血科每月统计上报医务科备案。

4．输血完毕后6小时，由护士(记录人)记录，医师(复核人)复核，填写医院《临床输血过程记录单》。

医院信息系统管理制度

（一）总则

1．为了加强医院信息系统的领导和管理，促进医院信息化工程的应用和发展，保障系统有序运行，制定本规则。2．本规则所称的信息系统，是由计算机及其相关配套的设备、设施构成的，按照系统应用目标和规则对医院信息进行采集、加工、存储、传输、检索等处理的人机系统（即现在医院建设和应用中的信息工程）。

3．医院信息系统管理是为了保障系统建设和应用，保障系统功能的正常发挥，保障运行环境和信息的安全，满足各工作站对系统操作和维护的全部活动。

4．各级各类医院根据本规则，结合医院不同的功能任务和医院信息系统规模大小，参照以下内容制定适宜于本医院的信息管理制度。

（二）组织管理

1．医院信息系统的组织管理机制是医院信息管理系统领导小组（简称领导小组）。2．领导小组由下列人员组成：

组长：院长/业务副院长

成员：医务、护理、信息、经营管理、药剂、计算机工程技术等人员。3．领导小组的主要职能和任务：（1）对医院信息系统建设和应用进行总体规划，审查和制定系统应用中有关人员职责、技术规范、工作流程、性能指标等工作规则和制度。

（2）加强对医院信息系统的组织领导、协调解决医院工程建设中和重大问题。

（3）审核、部署系统建设和应用中的重要活动，如规则计划，网络管理、系统配臵、人员培训等。4．医务部门领导在系统建设的应用过程中负责日常组织协调和管理工作。

5．信息管理部门负责人是系统建设和系统建设和系统应用的领导者和指挥者（简称系统负责人），应对所属人员实行分工负责。

6．信息管理部门工程技术人员全面负责系统规则、计划、系统配臵、系统调试、系统维护、安全管理、人员培训等技术管理工作。

（三）信息系统的技术管理

1．信息管理部门工程技术人员是信息系统技术管理的直接责任者，应以实现系统功能为目的，以满足用户需求为宗旨，对信息系统的操作和维护进行

2．信息系统内各类设备的配臵，由系统负责人提出配臵规划和计划，报有关领导审批后实施。

3．每一子系统或挂接的可执行程序在上网运行前，信息工程技术人员必须严格按照功能要求在备用服务器上全面调试，达到功能要求且排除一切可能的数据冲突后交用户实际上网使用。4．信息工程技术人员实行分工负责制。

5．管理部门各种设备由信息管理部门负责人管理或指定专人负责。6．系统管理员或机房值班人员负责服务器的数据备份和日结工作。

7．信息系统管理员负责各工作站模块登录口令密码的设臵并做好记录。工作站操作人员更换时，要立即做好口令的更改。

8．根据系统功能要求，系统负责人提出各子系统和模块的使用权限和使用分配方案，报请领导小组核准实施。9．系统负责人管理全面技术工作和运行管理工作，出现技术问题或故障，应

遵循《信息系统服务器故障应急处理规程》处理。

（四）信息系统安全管理

1．信息系统的安全管理包括：数据库安全管理和网络设备设施安全管理。

2．系统负责人和信息工程技术人员必须采取有效的方法和技术，防止网络系统数据或信息的丢失、破坏或失密。3．利用用户名对其他用户进行使用模块的访问控制，以加强用户访问网上资源权限的管理和维护。4．用户的访问权限由系统负责人提出，领导小组核准。

5．系统管理人员应熟悉并严格监督数据库使用权限、用户密码使用情况，定期更换用户口令密码。6．信息工程技术人员要主动对网络系统实行查询、监控，及时对故障进行有效的隔离、排除和恢复工作。7．所有进入网络使用的软盘，必须经过网络中心负责人同意和检毒，未经检毒杀毒的软盘，绝对禁止上网使用。对造成“病毒”漫延的有关人员，应严格按照《医院信息系统安全保护规则》有关条款给予经济和行政处罚。8．信息系统所有设备的配臵、安装、调试必须由信息工程技术人员负责，其他人员不得随意拆卸和移动。9．所有上网操作人员必须严格遵守计算机以及其他相关设备的操作规程，禁止其他人员在工作进行与系统操作无关的工作。

10．保持机房的清洁卫生，并做好防尘、防火、防水、防静电、防高压磁场、防低磁辐射等安全工作。11．信息工作技术人员有权监督和制止一切违反安全管理的行为。

（五）工作站管理

1．各工作站所有使用人员必须严格遵守《信息系统管理规则》、《医院信息系 统安全保护规则》、《信息系统工作站录入人员管理通则》各工作操作规程以及有关信息管理制度。

2．严格按照计算机操作使用规程进行操作。操作中必须做到精力集中，细致认真、一丝不苟、快速准确，及时的 完成各项录入工作。

3．经常保持各种网络设备、设施整洁干净，认真做好信息设备的日清月检使网络设备始终处于良好的工作状态。4．加强设备定位定人管理，未经信息工程技术人员允许，不得随意挪动、拆卸和外借所有计算机及相关网络设备、设施。

5．机房内严禁存放易燃、易爆、易腐蚀及强磁性物品；遇有临时停电及雷电天气，应采取保安措施，避免发生意外。

6．机房内不准吸烟、进食、会客、大声喧哗；严禁无关人员上机操作或进行其他影响网络正常运行的工作。7．严格交接班制度，工作中遇到的问题要及时报告。

2.医院感染管理核心制度全文 篇二

目

录

一、医院感染管理责任制度···································1

二、医院感染培训制度······································2

三、重点部门医院感染管理制度

1、手术室的医院感染管理制度····························3

2、消毒供应中心医院感染管理制度···············4

3、内窥镜室医院感染管理制度····························6

4、口腔科医院感染管理制度······························8

5、血透室医院感染管理制度······················9

6、重症医学科医院感染管理制度·························10

7、新生儿病房室医院感染管理制度·······················11

8、产房医院感染管理制度······························13

9、母婴同室医院感染管理制度··························14

10、门诊、急诊医院感染管理制度······················15

11、病房医院感染管理制度····························16

12、治疗室、处理室、换药室、注射室医院感染管理制度····17

13、感染性病房医院感染管理制度······················18

14、感染性疾病门诊医院感染管理制度··················19

15、检验科医院感染管理制度··························20

四、重点部位医院感染管理制度

1、控制呼吸机相关性肺炎制度·························21

2、控制手术部位感染规章制度·························22

3、控制泌尿道感染管理制度····························24

4、控制导管相关性血流感染管理制度····················25

五、医院感染病例监测、报告与控制制度···················26

六、医院感染暴发医院突发事件的监测、上报和控制制度········27

七、抗菌药物合理应用管理制度······················28

八、环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度········29

九、消毒隔离制度·········································30

十、消毒药械管理制度······································32 十一、一次性使用无菌医疗用品管理制度······················33

十二、手卫生管理制度······································34

十三、生物安全管理制度·································35

十四、医疗废物管理制度·································36

十五、医务人员职业暴露防护制度······················37

十六、医院感染质量控制与考评制度······················38

十七、多重耐药菌医院感染预防与控制制度····················39

医院感染管理责任制度

1、责任追究制

2、医院院长作为医疗安全和医疗质量的第一责任人，也是医院感染管理的第一责任人，应切实履行职责，严防医院感染暴发。

3、分管院长是医院感染管理的直接责任人，负责组织、协调监督有关医院感染管理各项规章制度的落实，将其纳入医院质量管理的核心内容和科室综合目标考评之中，常抓不懈，持续改进本单位医院感染管理工作。

医院感染管理培训制度

1、感染管理科必须制定对本单位工作人员的培训计划和考核制度。

2、对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训与考核。

3、加强连续教育和管理，医务人员参加预防和控制医院感染相关知识的连续教育课程，学术活动每年不少于6学时，勤人员每年不少于3学时，医院感染管理专职人员每年应接受培训的时间不少于15学时，医院感染管理委员会成员应不少于4学时。

4、医疗机构必须对新上岗、进修人员、实习生等进行岗前培训，时间不得少于3学时，考核合格后方可上岗。

5、医院感染委员会成员、专职人员每年至少接受一次省级以上专业知识培训。

手术室的医院感染管理制度

1、布局合理，符合功能流程和洁污分开的原则：消毒灭菌区、生活办公区与手术区，严格分开。污染区、清洁区、无菌区划分明确，有实际屏障、专用通道，区域间标志明确；

2、手术间天花板、墙壁、地面无裂隙、表面光滑，无暴露管道等，室内设备简洁，以满足手术需要为准。

3、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；每一手术间限置一张手术台，在实施器官移植或骨髓移植等手术，需要在一级特别净化手术室，达到100级净化下进行。

4、净化手术间内空气净化采用层流净化技术，并达到《医院洁净手术部建筑技术规范》（GB50333-2002）中的标准。定期更换合格的空气过滤器，空气应经过过滤、再循环和保鲜。

5、手术室内环境应保持清洁、卫生、无尘、无污染，严格限制进入手术间的人员数，手术间的门应及时关闭。

6、医务人员严格遵守无菌技术操作规程，实施标准性预防，进入手术室更换手术室专用工作衣、鞋帽、口罩，穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动。

7、手术室必须通过有效的医院感染监测，空气质量控制和环境清洁管理，以确保手术者的医疗安全。

8、手术室应当与临床科室等有关部门共同实施患者手术部位感染的预防措施，包括正确的准备皮肤，有效控制血糖，合理使用抗菌药物以及预防手术患者在手术过程中发生的低温等。

9、使用后器械进行初步处理，放专用密闭箱待供应室回收。

10、手术室医护人员在手术过程中必须穿防护用品，以保障医务人员的职业安全。

消毒供应中心的医院感染管理制度

1、CSSD必须实行集中管理模式，对医院所有重复使用的诊疗器械、物品统一由供应室处理和供应；

2、医院对外来器械的使用应建立管理制度，其清洗、消毒及灭菌由供应室统一处置；

3、消毒供应中心工作人员定时到使用科室收集使用后的器械、物品。回收来使用的器械、物品应使用封闭式的回收车或者收集箱，按照规定的路线封闭运送；

4、收回的污染器械、物品应及时进行清点、核查和记录，尽快进行去污处理，避免在使用科室清点、核查污染的器械物品，以减少交叉污染机率；

5、周围环境清洁、无污染源、相对独立；不宜建在地下或半地下，通风采光良好；

6、内部布局合理，分办公区和工作区。工作区域分去污染区、检查包装区、无菌物品存放区，三区划分清楚，各区标志醒目，区域间有实际屏障。实现由污到洁的工作流程，不得洁污交叉或物品回流；

7、天花板、墙壁、地面等应光滑、耐清洗，避免异物脱落。包装间、无菌物品存放间安装空气净化装置，每天工作结束对空气、物体表面等消毒2次，空气应达Ⅱ类环境标准；

8、专业技术人员和消毒员应持证上岗。严格执行无菌技术操作规范和工作标准，具备器械清洗消毒及个人防护等相关知识，接受相关的医院感染管理知识培训；

9、工作人员进行器械清洗操作时，加强自身防护，严格遵守标准预防原则，戴口罩、帽子，穿防渗透围裙和袖套；

10、使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录，定期对消毒灭菌效果进行监测；

11、认真执行检查制度，各种无菌包应包装完整，注明名称、灭菌有效日期。责任人，发放前必须认真检查，过期重新灭菌；

12、严格区分灭菌与未灭菌物品，定点放置，下收下送车辆洁污分开，每日清洗消毒，分区干燥存放；

13、特殊污染器械(炭疽、破伤风、气性坏疽等)应单独包装，并有明显标记，先高水平消毒后再清洗；朊毒体感染病人用后的器械按照《消毒技术规范》要求进行处置；

14、对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备、一次性使用无菌医疗用品等进行质量监督，杜绝不合格产品进入消毒供应室。一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间；

15、对消毒剂的浓度、常水和精洗用水的质量进行监测对自身工作环境的洁净程度和清洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施；对灭菌后成品的包装。外观及内在质量有检测措施；

16、建立质量控制过程的记录制度，记录应易于识别和追溯。灭菌质量记录保留的期限应大于3年；

17、使用后的一次性无菌物品等医疗废物不得进入消毒供应中心进行回收和转运处理：

18、配备流动水、洗手液等洗手设施，每一项操作前后应洗手或手消毒。

内窥镜室医院感染管理制度

1、设立病人候诊室(区)、诊疗室、清洗消毒室、内镜贮藏室等。内镜的清洗消毒应当与内镜的诊疗工作分开进行，清洗消毒室应当保证通风良好；

2、不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行、其清洁消毒工作应当分槽进行；灭菌内镜的诊疗应在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进行管理；

3、根据工作需要，配备相应内镜及清洗消毒设备。内镜及附件数量应当与医院规模和接诊病人数量相适应。使用的消毒剂、自动清洗消毒器械或者其他清洗消毒设施必须符合卫生部《消毒管理办法》的规定，一次性使用医疗用品不得重复使用；

4、医务人员应持证上岗，严格执行无菌技术操作规范，具备内镜清洗消毒方面的知识，接受相关的医院感染管理知识培训；

5、凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入无菌腔隙的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜和进入破损皮肤、黏膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等必须灭菌；

6、凡进入人体消化、呼吸道等与黏膜接触的内镜及其附件，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应当达到高水平消毒；弯盘一人一用一消毒；

7、灭菌后的附件应当按无菌物品储存要求进厅储存，储柜内表面或者镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙、便于清洁，每周清洁消毒一次。

8、每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒；每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽、工作台面、地面用消毒液擦拭并进行空气消毒；

9、采用化学消毒剂浸泡灭菌的内镜，使用的必须用无菌水彻底冲洗，去除残肖沏消毒剂；

10、内窥镜戊二醛消毒剂必须做到每日监测一次和每天使用前必须监测并记录。每月对灭菌物品进行检测，每季度对消毒效果、环境卫生学进行监测。

11、工作人员清洗消毒内镜时，应加强个人防护，穿戴专用工作服、防渗透围裙或外衣、口罩、帽子、手套等；

12、注水瓶及连接管采用高水平以上无腐蚀性化学消毒剂浸泡消毒，消毒后用无菌水彻底冲净残留消毒液，干燥备用。注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换。

13、内镜清洗消毒应有登记，登记内容规范。禁止使用非流动水对内镜进行清洗；

14、严格按《医疗废物管理办法》规范医疗废物管理，医疗废物交接有登记；

15、配备流动水、皂液等洗手设施，检查或治疗每一位病人前后应洗手或手消毒。

血透室医院感染管理制度

1、对透析用水和透析液必须每月进行一次细菌培养，每三个月必须对透析液和透析用水进行一次内毒素的检测，如存在严重隐患，应当立即停止收治患者，并将在院患者转出。

2、新入血液透析患者要严格询问病史，进行乙肝、丙肝及艾滋病等感染相关检查，对于HbsAg、HbsAb及HbcAb均阴性患者应给予乙肝疫苗的接种，对于HCV抗体阳性的患者应进一步行HCV—RMA及肝功能指标的检测，每半年对透析患者进行上述感染指标复查，慢性乙肝感染患者每年进行上述指标的复查。

3、血液透析室各区域划分明确，保持空气清新，地面物体表面保持清洁，遇污染时及时消毒，清洁区每日进行有效的空气消毒，每季度进行空气物体表面消毒剂和医务人员手检测。

4、医务人员进行诊疗操作时，应严格执行无菌技术操作规范，标准预防和手卫生规范及配备手卫生设施。

5、工作人员每年至少接受一次健康体检，必要时接种疫苗。

6、每次透析结束应更换床单、被单，对透析治疗区内所有物品表面及地面进行清洁消毒。

7、按照设备要求三个月对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，每次消毒冲洗后测定管路中消毒液的残留量，确定在安全范围内。

8、透析机使用后进行有效的水路消毒。

9、透析管路预冲后必须2小时内使用，否则要重新预冲，隔离使用需要重新消毒，重新使用消毒的物品应在消毒有效期内使用，超出期限的应当根据物品特性重新消毒或作为废物处理。

10、浓缩透析液在规定的有效期内使用，肝素、促红细胞生成素等药物现用现配。

11、严格执行一次性使用用品的规章制度。

12、医疗废物管理应当按照《医疗废物管理条例》及有关规定分类和处理，透析用水应排入医院的污水系统。

重症医学科医院感染管理制度

1`、严格执行手卫生规范及对特殊感染患者的隔离，严格执行预防、控制呼吸机相关性肺炎，血管内导管所致血行感染，留置导尿管所致感染的各项措施，加强耐药菌感染管理，对感染及其高危因素实行监控。

2、重症医学科的整体布局应该使放置病床的医疗区域、医疗辅助用房的区域，污物处理区域和医务人员辅助用房区域等有相对的独立性，以减少彼此之间的干扰和控制医院感染。

3、重症医学科应具备良好的通风、采风条件，医疗区域内的温度应维持在（24±1.5）℃左右，具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置，单间每床一套，开放式病床至少每二床一套。

4、对感染患者应当依据其传染途径实施相应的隔离措施，对经空气感染的患者应当安置负压病房进行隔离治疗。

5、重症医学科要有合理的包括人员流动和物流在内的医疗流向，条件允许的话可以设置不同的进出通道。

6、重症医学科应当限制非医务人员的探访，确需探访的应穿隔离衣，并遵循相关医院感染预防控制的规定。

7、重症医学科的建筑应该满足提供医护人员便利观察条件，在必要时尽快接触病人的通道，装饰必须遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮、防霉、防静电，容易清洁和符合防火要求的原则。

新生儿病房（室）医院感染管理制度

1、新生儿病室应当严格限制非工作人员进入，患感染性疾病者严禁入室。

通过有效的环境卫生学监测，包括新生儿病室空气生物监测、医护人员手和物体表面消毒剂的监测和医疗设备消毒灭菌等措施，减少发生感染的危险。

新生儿病室应当保持空气清新与流通，每日通风不少于2次，每次15-30分钟，有条件者可使用空气净化设施、设备。

新生儿病室工作人员进入工作区要换（室内）工作服、工作鞋。

2、新生儿病房按照规定建立新生儿病室医院感染监控和报告制度，开展必要的环境卫生学监测和新生儿医院感染目标监测。

针对监测结果，应当进行分析并进行整改。存在严重医院感染隐患时，应当立即停止接收新患儿，并将在院患儿转出。

3、病室使用器械、器具及物品，应遵循的原则：

（1）手术使用的医疗器械、器具及物品必须达到灭菌标准；（2）一次性使用的医疗器械、器具应当符合国家有关规定，不得重复使用；

（3）呼吸机温化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶应当每日更换清洗消毒，呼吸机管路消毒按照有关规定执行。

（4）蓝光箱和暖箱应当每日清洁并更换湿经液，一人用后一消毒。同一患儿长期连续使用暖箱和蓝光箱时，就当每周消毒一次，用后终末消毒。

（5）接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒。如雾化吸入器、面罩、氧气管、体温表、吸痰管、浴巾、浴垫等。

（6）患儿使用后的奶嘴用清水清洗干净，高温或微波消毒；奶瓶由配奶室统一回收清洗，高温或高压消毒；盛放奶瓶的容器每日必须清洁消毒，保存奶制品的冰箱要定期清洁与消毒。

（7）新生儿使用的被服、衣物等应当保持清洁，每日至少更换一次，污染后及时更换，患儿出院后床单要进行终末消毒。

4、病室应当根据相关规定建立消毒清洁制度，并按照制度对地面和物体表面进行清洁或消毒。

医务人员在诊疗过程中应当实施标准预防，并严格执行手卫生规范和无菌操作技术。

发现特殊或不明原因感染患儿，要按照传染病管理有关规定实施单间隔离、专人护理，并采取相应消毒措施。所用物品优先选择一次性物品，非一次性物品必须专人专用专消毒，不得交叉使用，医务人员在接触患儿前后均应认真实施手卫生。诊疗和护理操作应当以先早产儿后足月儿，先非感染性患儿后感染性患儿的原则进行。接触血液、体液、分泌物、排泄物等操作时应当戴手套，操作结束后应当脱掉手套并洗手。

新生儿病室的医疗废弃物管理应当按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。

感染病例监测、报告与控制制度

一、感染病例监测制度：

(1)医师必须做到凡住院患者由床位医师负责填写医院感染病例调查表。

(2)医师必须掌握医院感染诊断标准，实施前瞻性医院感染监控，持续性对住院病人实行监控，在全面综合性监测的基础上开展目标性监测。

二、感染病例报告制度：

(1)发现医院感染病例时，必须做好病例登记，并于24小时内填写 “医院感染病例报告卡”上报医院感染管理部门。

(2)当出现医院感染流行趋势时，必须立即报告。

(3)属于法定传染病的按《传染病防治法》规定上报。

三、感染病例控制制度：

(1)必须严格执行标准预防，执行消毒隔离，无菌技术操作规程等规章制度。

(2)必须严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》和本省《实施(抗菌药物临床应用指导原则)管理办法》等相关规定，做到正确合理使用抗菌药物。

(3)发现医院感染病例时，必须及时留送标本进行病原学检查及药敏试验，并积极救治患者。

(4)必须做好相关消毒隔离工作。

(5)必须遵循手卫生管理。

(6)必须加强全体医务人员职业卫生防护。

(7)必须做好病人、陪客及探视人员的管理工作。

(8)全院全体成员必须积极参加预防和控制医院感染知识培训。

消毒隔离制度

l、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，凡进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平，接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。

2、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌，用过的医疗器材和物品应先污染、彻底清洗干净再消毒或灭菌。

3、根据物品的性能，用物理或者化学方法进行消毒灭菌时应做到：(1)耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法，手术器具及物品，各种穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌：油、粉、高等首选干热灭菌，不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等。

(2)消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒方可选用化学方法。

(3)化学灭菌或消毒应根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效、消毒剂，使用前必须了解消毒剂的性能、作用，使用方法影响灭菌或消毒效果的因素等，配置时注意有效浓度，并按规定定期进行生物和化学监测，理换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。

(4)连续使用的氧化湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应用灭菌水。

(5)使用甲醛消毒、灭菌必须在甲醛消毒灭菌箱中进行，不可用自然挥发法，也不能用于无菌物品的保存，消毒灭菌箱必须有良好的甲醛定量加入和气化装置，必须有可靠的密闭性能，消毒灭菌过程中不得有甲醛气体漏出，甲醛有致癌作用，不宜用于室内空气消毒。

(6)环氧乙烷气体杀菌力强，不损害灭菌物品且穿盘力很强，多数不宜用一般方法灭的物品中电子仪器、光学仪器、医疗器械、内镜、透析器、书籍、皮毛、塑料制品、木制品、陶瓷和一次性使用的诊疗用品等均可用环氧乙烷灭菌器内进行。

(7)戊二醛适用于不耐热的医疗器械和精密仪器等消毒与灭菌，使用浸治法进行消毒或灭菌处理时，要求将清洗，晾干待处理的医疗器械及物品浸没于装有戊二醛的容器中加盖，灭菌处理浸泡10小时，无菌操作取出，用无菌水冲洗干净，并无菌擦干后使用，消毒处理一般10—45分钟，取出后用无菌水冲洗干净并擦干，使用过程中应加强戊二醛浓度检测，室内须通风。

4、医务人员遵循无菌技术操作的基本原则，熟练掌握无菌持物钳、无菌容器、无菌包的使用或戴无菌手套、取用无菌深液等基本操作技能，并保证无菌操作技术效果。

5、隔离制度

（1）严格传染病人和普通病人分开放置。（2）感染病人与非感染病人分区／室安置。（3）感染病人与高度易感病人分别安置。（4）同种病原体感染病人可同位一室。：（5）可疑感染病人必须单间隔离。

（6）根据疫病种类，病人病情，传染病病期分别安置病人。（7）成人与婴幼儿感染病人分别放置。

（8）隔离室病人所产生废物均视为感染性废物按《医疗废物管理条例》等规定进行处理。

医务人员职业暴露防护制度

1、结合我院职业暴露的性质与特点，制定医务人员职业性防护的具体措施：提供有针对性、必要的防护用品，保障医务人员职业安全。

2、对医院职工进行全员职业暴露与防护知识的培训。’

3、医院应为职业暴露伤害的医务人员提供相关健康检查和预防性治疗费用。

4、感染病科、血透室、新生儿病房、输血科、检验科等高危部门的医护人员以及从事医疗废物处置人员应每年接受一次健康体检，重点检查乙肝、丙肝、艾兹病等血液传播性疾病相关指标，并进行乙肝疫苗接种。

3.医院感染16项核心制度 篇三

三

项

制

度

目

录

第一部分 安全生产责任制度..................................................................1

1、站长安全管理职责..............................................................................1

2、安全员安全职责..................................................................................1

3、班组长岗位安全职责..........................................................................1

4、计量保管员的安全职责......................................................................2

5、会计和出纳的安全职责......................................................................2

6、设备管理员安全职责..........................................................................3

7、加油员和收银员的安全职责..............................................................3 第二部分 安全生产规章制度..................................................................4

1、安全生产工作例会制度......................................................................4

2、加油站安全教育培训考核制度..........................................................4

3、值班制度..............................................................................................5

4、安全检查制度......................................................................................5

5、事故隐患排查整改制度......................................................................5

6、防雷、防静电、电气设备管理制度..................................................6

7、电气线路的检查和管理制度..............................................................7

8、加油站动火安全管理制度..................................................................8

9、用电安全管理制度..............................................................................9

10、设备器材维护、管理制度..............................................................10

11、加油站消防安全管理制度..............................................................12

12、事故应急救援预案演练制度..........................................................13

13、安全工作考评和奖惩管理制度......................................................13

14、特种作业人员管理制度..................................................................13

15、劳动防护用品发放和管理制度......................................................14

16、岗位标准化操作制度......................................................................14

17、安全生产事故报告和调查处理制度..............................................14

18、职业卫生管理制度..........................................................................16 第三部分 安全操作规程........................................................................17

1、加油操作规程....................................................................................17

2、卸油操作规程....................................................................................18

3、计量操作规程....................................................................................19

4、加油站设备维护操作规程................................................................20

5、加油站安全用电规程........................................................................20

******加油站

三项制度

第一部分 安全生产责任制度

1、站长安全管理职责

（1）组织指挥本单位安全生产管理制度和操作规程。（2）保证本单位的安全生产资金投入的有效实施。（3）督促检查本单位的安全管理制度的建立、健全。（4）及时消除安全生产事故隐患。

（5）组织指挥并实施本单位的生产事故和应急救援预案。

（6）及时、如实报告生产安全事故。定期主持召开安全生产例会，听取岗位人员的安全生产工作汇报，协调解决安全生产中的重大问题，督促安全生产措施落实到位，确保生产工艺技术及安全设施、安全管理、人员素质符合安全生产要求。

2、安全员安全职责

（1）贯彻国家的安全法律、法规，模范执行上级和站内的各项安全管理制度，同时做好本站人员的安全教育工作。

（2）熟悉突发事故的处理程序，并能按照上级有关规定进行妥善处理。（3）确保本人和本站人员工均能熟练使用消防器材，会使用119、110、120等应急处理电话。

（4）组织每日的安全检查，发现事故隐患应及时向加油站经理汇报并采取相应的防范措施。

（5）确保当班时的消防器材、安全警示标志、安全设施和其他设备完好和有足够的数量。

（6）有责任制止“三违行为”。

3、班组长岗位安全职责

（1）在站长的领导下，负责组织领导全班员工开展各项经营、管理和服务工作，对本班组安全生产负责任。

（2）认真落实各项安全制度，协助站长对本班员工及顾客进行安全教

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三项制度

育、检查、监督各项安全措施的落实。

（3）熟悉防火及措施，加强对消防器材的管理，严防丢失和破坏，做到“四懂四会”。

（4）负责对本班人员进行班前班后教育，确保本班组员工充分了解工作中存在的危险，熟练使用消防器材，对作业中出现的违章现象及时纠正和处理。

（5）预防事故发生，若发现事故隐串或发生了事故，应及时向站长汇报。

（6）负责对本班作业场所进行全面清理，做好作业交接班工作。（7）负责潜在事故隐患的报告、管理、整改，及时消除事故隐患。（8）能组织指挥周密的灭火方案和特殊情况的应急处理措施。（9）有责任制止“三违行为”。

4、计量保管员的安全职责

（1）贯彻国家的安全法律、法规，模范执行上级和站内的各项安全管理制度。

（2）严格计算操作规程，防止泄露、跑油、冒油等事故发生。（3）雷雨天应停止计量，并关严计量孔盖。

（4）熟练使用消防器材，会使用119、110、120等应急处理电话。（5）熟悉突发事件处理程序，若发生突发事件，应及时上报，并能独立处理。

（6）积极参加各种安全教育和培训。

（7）熟悉必要的保卫和自我救护知识，掌握必要的消防和化学品知识。（8）有责任制止“三违行为”。

5、会计和出纳的安全职责

（1）贯彻国家的法律、法规，模范执行上级和站内的各项安全管理制度。

（2）确保加油站资金安全。

******加油站

三项制度

（3）熟悉突发事件处理程序，熟练使用消防器材。会使用119、110、120等应急处理电话。

（4）有责任制止“三违行为”。

6、设备管理员安全职责

（1）负责经常性的设备巡回检查，发现问题及时汇报并尽快处理。（2）定期清扫和擦拭设备并更换设备润滑油，做到勤检查、勤维护、勤保养。

（3）参照《石油库设备维护检修规定》的有关规定编制设备检修计划。（4）做好设备的检修记录，建立完善的设备和设施档案（5）完成站长交办的其它工作。

7、加油员和收银员的安全职责

（1）贯彻国家的法律、法规，模范执行上级和站内的各项安全管理制度。

（2）严格执行岗位操作规范和服务规范，避免加错油、走单、收假钞等事故发生。

（3）熟练使用消防器材，会使用119、110、120等应急处得电话。（4）熟悉突发事件处理程序，若发生突发事件，应及时上报，并能独立处理。

（5）积极参加各种安全教育和培训。（6）确保加油站营业现金的安全。

（7）熟悉必要的保卫和自我救护知识，掌握必要的消防和化学品知识。（8）有责任制止“三违行为”。

******加油站

三项制度

第二部分 安全生产规章制度

1、安全生产工作例会制度

为了加强安全生产监督管理工作，防止和减少事故，落实“安全第一，预防为主”的方针，结合本单位情况，制定以下例会制度：

（1）每月由站长召集各班组长定期召开一次安全生产会，专题研究单位的安全生产工作，分析预测本单位存在的安全隐患问题。

（2）由安全员汇报上月的安全生产工作情况，各班组长汇报当月情况。最后站长做总结，并布置下月安全生产管理工作任务。

（3）各班组长每月定期或不定期组织召开1-2次安全生产专题会。（4）每季度要如开2次以上的防火、消防安全专题会，进行专题研究，抓现场、抓重点部位、抓违章，排查重大隐患的整治措施会。

（5）单位在完成上级或本级组织的综合治理工作后，要及时召开总结大会，做到奖罚分时。

2、加油站安全教育培训考核制度

（1）加油站应坚持定期开展全面、正常的安全教育培训。（2）加油站应坚持开展安全月、安全周及安全日活动。（3）加油站各岗位员工须经过专门培训、考核合格后持证上岗。（4）新员工上岗前进行三级教育、脱岗转岗员工上岗前专题安全教育、从业人员再教育和再培训等。培训时间按国家相关要求执行。

（5）定期组织人员进行有关火灾、跑油、混油及紧急事态的处理办法的学习，并应每半年开展一次应急救灾或灭火演练。

（6）加油站安全教育的内容应包括油品知识、设备使用及维护知识，消防安全知识及其他相关知识。

（7）各类安全教育活动应做好记录，员工安全教育的考试、考核成绩应作为员工奖惩的依据。

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3、值班制度

为加强加油站夜间安全管理，提高加油站安全和服务水平，及时处理加油站的突发事件，特制定值班制度。

（1）加油站站长每周至少住站值班3天，其中1天必须为周六或周日。站安全大检查由站长组织并带领各班组负责人联合进行，必要时可邀请有关部门派员参加，大检查每周一次。

（2）值班期间，夜间应值班至22:00后，方可至休息室休息。（3）值班期间应每隔2～3小时对加油站各重点部位进行巡查，对加油区、油罐区、办公区、生活区进行巡视，并将巡查情况记录在《安全管理记录本》中。

（4）加油站平时每班均实行分片指定安全责任人，由站长不定期对加油站的各片的安全情况进行抽查，发现有安全隐患的，每发现一次扣罚20元，一个月内发现三次出现问题的，扣罚100元。

4、安全检查制度

（1）全站安全大检查由站长组织并带领各班组负责人联合进行，必要时可邀请有关部门派员参加，大检查每周一次。

（2）大检查应认真贯彻“预防为主”的方针，坚持自检自查为主，上级主管监督检查相结合的原则，分级落实安全工作。

（3）班组长每班对本班组所有工作岗位进行两次以上安全检查。（4）当班作业人员应加强对作业场所的监督与管理，违章行为和不安全因素，有权制止和向站长及有关负责人反映。

（5）分析研究解决问题，明确专人负责整改。

（6）要针对雨、雪、雾、雷电、大风等特殊时开展不定期安全检查。（7）每次检查要有详细的检查内容和整理结果的记录，并有有关人签字。

5、事故隐患排查整改制度

（1）事故隐患的范围包括：危及安全生产的不安全因素，导致事故发

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三项制度

生或扩大的设施，安全设施隐患，可能造成职业病或职业中毒的劳动环境等。

（2）站长、安全管理人员对事故隐患排查整改负主要责任。（3）隐患整改应涉及的内容：

1）国家法律、法规、标准及有资质的安全评价单位出具安全评价报告提出的整改意见。

2）单位通过自查发现的总是和隐患。

3）站长要组织制定事故隐患治理项目计划编制程序（包括编制计划、争取资金、安排实施）。

4）建立隐患评估，治理完成情况和效果考核验收等管理档案，隐患整改做到“四定”，对一时不能整改的事故隐患采取可靠的安全措施，加以监护。

5）事故隐患项目的验收和资金落实由站长负责。6）事故隐患整改资金的管理和使用由会计负责。

6、防雷、防静电、电气设备管理制度

（1）防雷管理：

加油站防雷应当符合下列要求：

1）储油罐应当设置房雷接地装置，防雷接地电阻不得大于10欧姆，防雷接地与电气设备保护接地共用接地装置的，接地电阻不得大于4欧姆；

2）建筑物、构筑物应当根据需要安装独立的避雷针或者避雷带； 3）进入变（配）电室的高压电路应当安装与设备耐压水平想适应的过电压（电涌）保护器；

4）信息系统配电线路的首、末端与电子器件连接时，应当装设与电子器件耐压水平相适应的过电压（电涌）保护器；

5）信息系统应当采用铠装电缆或者钢管配线，电缆金属外皮的两端或者保护钢管的两端均应当接地。

2、防静电管理：

1）加油站的下列设施设备应当设置防静电接地：

******加油站

三项制度

① 金属油罐及其通气管； ②加油站工艺设备； ③输油管道及阀门；

前款所列设施设备设有防雷接地的可以不另做防静电接地。（2）加油站设施设备的防静电接地应当符合下列要求：

①防静电接地、防感应雷接地和电气设备接地可以共同设置，防静电接地装置单独设置的，接地电阻不得大于100欧姆，防静电接地与防雷接地共用接地装置的，接地电阻不得大于10欧姆，防静电接地与电气设备保护接地共用接地装置的，接地电阻不得大于4欧姆；

②设施设备和车辆的防静电接地，不得使用链条类导体连线； ③防静电接地不得使用防直接雷引下线和电气工作零线； ④防静电接地的测量点位置不宜设在爆炸危险区域内；

⑤设备、管道的法兰连接螺栓少于5根的，应当设置防静电跨接连线； ⑥检修设备、管道可能导致防静电接地系统断路时，应当预先设置临时性接地，检修完毕后及时恢复。

⑦装卸油料的输油软管，应当使用耐油导静电软管，作业时软管两端的导静电钢（铜）丝必须与设备可靠连接并接地。

⑧进入爆炸危险场所，应当穿着防静电服、棉布工作服和防静电鞋，不得穿着两件以上易产生静电的内衣和尼龙、腈纶袜子；

⑨进入爆炸危险场所必须预先触摸人体消静电装置；

⑩严禁在爆炸危险场所穿衣、脱衣、拍打服装以及梳头、打闹。爆炸危险场所的地坪不得涂刷绝缘油漆，或者铺设非导静电的橡胶板、塑料板和地毯等。

（3）防雷防静电设施每半年检测一次。

7、电气线路的检查和管理制度

（1）合理使用劳动防护用品。

（2）工作前，检查工具，仪器是否合格可靠。

******加油站

三项制度

（3）任何电器设备，未经验电，一律视为有电，不准用手触摸。（4）检修前，应首先切断电源，挂上警示牌，验明无电后再工作。（5）电气设备金属外壳一律要有保护接地，并应良好。

（6）电气设备、配电箱、开关柜、变压器等附件，不准堆放易燃易爆物品和其他杂物。

（7）检修动力干线和变配电闸，必须严格按照有关规定执行。（8）检修用移动照明灯，其电压不得超过36伏，潮湿场所应使用12伏安全灯。

（9）单相、三相刀闸严禁带负荷操作，三股三色、四股四色橡皮线，一律以黑线作为接地保护线。

（10）使用电动机工具时，要戴好绝缘手套，并站在绝缘垫上工作。（11）遇有电气设备发生火灾时，要立即切断电源，再用二氧化碳灭火器灭火,严禁用水灭火。

（12）电气或线路拆除后，对可能来电的线头必须及时用绝缘胶布包扎好。

（13）检修结束时，及时清理工具和仪器，并检验无误后，方可移交使用。

8、加油站动火安全管理制度

（1）在加油站区域内进行电（气）焊等明火作业应办理动火审批手续。动火作业前，应经本单位负责人和安全部门审批。

（2）动火期间，安全监护人员应到现场监督，现场应挂警示牌。动火人员应按动火审批的具体要求作业，动火完毕，监护人员和动火人员应共同检查和清理现场。

（3）动火时作业场所应增设消防器材，放置于施工处。

（4）临近火灾、爆炸危险区域动火施工时，应隔离并注意风向，以防止余火飘入引起火灾。

（5）凡施工时须启、闭管线阀门设备，均应由值班站长员会同处理，******加油站

三项制度

施工人员不得擅自操作。

（6）动用火种时，值班站长及施工现场负责人不得离开现场。（7）将动火设备，诸如油罐、输送管线等的油品等可燃物彻底清理干净，并有足够时间进行蒸气吹扫和水洗，达到动火条件。

（8）与动火设备相连的所有管线，均应加堵盲板与系统彻底隔离、切断。

（9）油罐、容器动火，应做爆炸分析，合格后方可动火。动火前在外边进行明火试验，工作时容器外应有专人监护。

（10）动火点周围（最小半径15m）的下水井、水封井、隔油池、地漏、地沟等应清除易燃物，并予以封闭。

（11）电焊回路线应接在焊件上，不得穿过下水井或其他设备搭火。（12）高处动火（2m以上）必须采取防止火花飞溅措施，风力较大时，应加强监护，大于5级时禁止动火。

（13）动火开始前和动火结束后，均应认真检查现场条件是否变化，不得留有余火。

9、用电安全管理制度

（1）电气作业必须由经过专业培训、考试合格，持有电工特种作业资格证的人员进行。电气作业人员上岗，应按规定穿戴好劳动防护用品并正确使用符合安全要求的电气工具。

（2）变、配电房间必须制定运行规程、巡回检查制度，明确巡回检查路线，值班人员的职责应在规程制度中明确规定。

（3）不得利用管道和金属架做为支架铺设电气线路，任何人不准私自损折电线安装电气设备。

（4）不应随意拉设临时线路。

（5）定期对电气设备和设施进行检查，维护与保养，发现电气设施有老化现象，应迅速查明原因，及时排除事故隐患。

（6）雷雨季节前要对避雷设备进行全面检查，发现问题及时修复或更

******加油站

三项制度

换，雷雨天气巡检室外设备时，巡检人员必须穿绝缘靴，并不得靠近避雷装置。

（7）所有接地装置每年进行一次校检，对接地电阻大于10Ω的接地要及时处理，保证接地电阻在10Ω以下。防雷接地、防静电接地、电气设备的工作接地、保护接地等采用共用接地时，接地电阻小于4Ω。

（8）在对罐车进行装卸作业时，要先接好接地线，现进行操作。（9）在低压配电系统中，必须正确选择、安装、使用电流动作型漏电保护器，其运行管理从其规定。

（10）电气检修必须执行电气检修工作票制度，并明确工作票签发人、工作负责人（监护人）、工作许可人、操作人员责任。工作票必须经签发人签发，许可人许可，并办理许可手续后方可作业。

（11）不得在电气设备、供电线路上带电作业（无论高压或低压）。停电后，应在电源开关处上锁、拆下熔断器，并挂上“禁止合闸、有人工作”等标示牌，工作未结束或未得到许可，任何人不准随意拿下标示牌或送电。工作完毕并经复查无误后，由工作负责人将检修情况与值班人员做好交接后方可摘牌送电。

（12）更换熔断器，要严格按照规定选用熔丝，不得任意用其它金属丝代替。

（13）发电、供电过程中必须有专人监护。

（14）当外线停电后，及时断开配电柜中外电总闸和加油站内主要设备及大负荷设备的电源开关(如：加油机、加油区照明、微机等)。按发电操作规程启动发电设备。

（15）恢复外线供电，当外线来电时断开加油站内各主要设备及大负荷设备的电源开关(如：加油机、加油区照明、微机等)。注意观察外电指示灯及电压表变化情况，确认电压稳定后，按操作规程恢复供电。

10、设备器材维护、管理制度

为保证企业安全设施、设备的安全使用和定期维修特制定本制度。

******加油站

三项制度

（1）基本要求

1）维护、检修应使用防爆型照明设备。

2）进加油站区域内各类作业人员上岗时应穿防静电工作服，防静电工作鞋、袜；严禁穿带铁钉的鞋。严禁在爆炸危险场所穿脱衣服、帽子或类似物。

3）严禁在加油站吸烟及用明火照明。

4）机械转动部件应保证润滑良好，及时加油并经常清除可燃污垢； 5）输送可燃液体的管道，应定期进行耐压试验；

6）维修作业应使用防爆工具。严禁使用撞击易产生火花的工具。7）定时检测地下油罐泄漏和人孔阴井油气浓度，确认无油料溢出。8）人孔阴井内部不得积水或锈蚀，清除阴井内积水时，需使用防爆型电动设备或以手动为原则。

（2）清洗油罐

油罐清洗应有专业的清洗队伍进行，清洗作业遵守以下要求： 1）适时清洗油罐沉积物，装运不同油品应按规定进行清洗。清罐时必须按清罐安全要求进行，以防发生中毒和爆炸事故。

2）油罐清洗，应委托具备相应资格的专业公司依相关规定作业，清洗公司专门须指定并设置现场安全主管于现场指挥监督作业。

3）加油站地下油罐以密闭机械清洗为原则，动力机械以采取气动式为原则，若采用电气机具则应为防爆型式并实施接地。

4）清洗油罐所用的手持工具应为无火花安全工具，和全棉清洁用具。5）清罐油罐处，须设置施工标识，并严禁无关人员接近。

6）油罐清洗时应随时注意并测试油罐内、外油气浓度及采取必要安全防护措施。

7）油罐清洗后之残渣，应依废弃物清理法规处理。

8）油罐清洗作业期间，值班站长须在现场监督清洗作业过程。9）油罐清洗后，值班站长应立即检查所有部件已回复正常状态。

******加油站

三项制度

（3）加油机维修

1）加油机维修之前要切断电源，摘下皮带轮上的皮带。若所修的部位需要放油时，必须用容器收集燃油，防止燃油泄漏。

2）所需工具须摆放整齐，严禁乱放乱摔。

3）在维修加油机时，要注意不要划伤各金属零件、密封件及密封结合面，以免造成泄漏。在复装前，须将各零部件清洗干净，以免损伤部件。

4）在维修电器设备之后，要仔细检查线路，防止接错。

5）加油机、加油岛被进站车辆撞击后，应立即关闭电源进行检查，并立即通知维护人员检修。

（4）灭火器材维护

1）对安全设施灭火器、消防沙、灭火毯要求一月检查一次。2）灭火器材专人管理、及时更换或补充，不得做摆设，搞形式。

11、加油站消防安全管理制度

（1）制定安全消防制度、消防操作规程。

（2）实行防火安全责任制，确定本单位各岗位的消防安全责任人。（3）认真落实对职工的消防安全教育。（4）及时组织防火检查，及时消除火灾隐患。

（5）按规定配置消防设施、器材设备、消防安全标志并定期组织检验、维护。确保消防设施和器材完好、有效。

（6）保障疏散通道、安全出口畅通，设备符合国家规定的消防安全疏散标志。

（7）建立防火档案，确定消防安全重要部位，设置防火标志实行严格管理。

（8）实行每日消防巡检，建立巡检记录。（9）对职工进行消防安全培训。

（10）制定火灾和应急疏散预案，定期进行消防演练。

******加油站

三项制度

12、事故应急救援预案演练制度

（1）本加油站的事故应急求援预案演练每年进行一次。

（2）开展应急演练由站长提前一天组织演练准备，参加人员包括全站所有员工。

（3）由演练策划小组编制演练计划和方案，方案内容主要包括：假想事故类型及发生部位、应急人员分工、求援器材准备等内容。

（4）应急求援演练由站长组织实施，在实施过程中以录像或照片的形式进行记录；

（5）演练结束后由站长进行总结和讲评，以检查应急预案是否需要改进，编写演练报告。

13、安全工作考评和奖惩管理制度

加油站按要求建立安全工作考评和奖惩制度 考评：每半年由站长对员工进行一次工作考评。（1）奖励规定：

1）对安全生产工作中遵章守纪、年内未出现安全生产事故和做出突出贡献的从业人员给予奖励。

2）对本单位在安全生产方面做出突出贡献员工，每月可视情况奖励1-3名，每人次奖励金额为20-100元。

（2）惩罚规定

1）对违章管理和违章操作人员给予严肃处理。

2）对发现有“三违”行为的安全责任人和员工，给予经济处罚的同时，要严历追究责任。并进行经济处罚。

14、特种作业人员管理制度

（1）年满十八周岁，初中以上文化，身体健康。（2）持有专业培训机构培训合格上岗证。

（3）严格遵守特种设备安全操作规程和安全规章制度。

（4）每天使用前对所使用的设备进行一次检查，发现有故障时不得使

******加油站

三项制度

用。

（5）使用中随时观察设备是否正常，发现故障立即向本单位报告。（6）自觉做好特种设备的日常维护保养。

15、劳动防护用品发放和管理制度

（1）加油站要按照《劳动防护用品监督管理规定》定期向职工发放劳动防护用品

（2）员工要按照防护用品的使用规则和防护要求，正确戴防护用品，并做到“三会”：会检查、会使用、会维护保养；任何员工不得拒绝使用防护用品，更不能将防护用品随便送人。

（3）所有员工进入作业场所，都要按规定着装，不得穿短裤、裙子、拖鞋、凉鞋、光膀子等，对不按规定戴防护用品的，加油站将按规定予以批评教育和经济处罚。

（4）加油站必须用于配备劳动防护用品的专项经费，不得以人民币或者其它物品替代应当按规定配备的劳动防护用品。

16、岗位标准化操作制度

（1）积极参加国际、国家安全质量标准化认证活动。

（2）认真执行国家法律、法规和国家强制性标准，认真执行行业标准及企业所定标准。

（3）制定本企业的安全质量标准，并制宽实施方案，狠抓落实。（4）企业班组长岗位安全生产得到规范。

（5）安全设施、特种设备及各种机械设备的管理使用符合国家有关规定，按规定及时检验、检测、维修。做到安全使用。

17、安全生产事故报告和调查处理制度

为了贯彻执行安全生产法，做好安全事故的调查处理工作，维护企业的利益，保障职工的安全和健康，制定本制度。

（1）事故报告和事故调查

1）事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单

******加油站

三项制度

位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。

情况紧急时，事故现场有关人员可以直接向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。

2）事故发生单位负责人接到事故报告后，应当立即启动事故相应应急预案，或者采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失。组织抢救时一定要穿好必要的防护服，在保证自身安全的前堤下进行实救。

3）调查组经过充分的调查取证，查明事故发生的原因、过程和人员伤亡、经济损失情况，确定事故性质和责任，提出事故处理意见和防范措施建议，写出事故调查报告。在调查过程中，被调查的有关人员应如实提供证据、证言，不得拒绝。事故单位应尽可能地为事故调查组提供方便，不得干涉事故调查组的正常工作。

4）事故档案由安全管理部门统一保管，包括事故现场检查纪律、旁证材料、影像资料、技术鉴定、化验分析材料、仪表记录、调查材料、会议记录、登记表及事故报告书等。

5）安全管理部门负责各类事故的统计，并主管、协调、监督各类事故的调查和处理工作，确保该制度的有效执行。

（2）事故处理

1）事故处理应按照“四不放过”原则进行，防止类似事故发生。凡属责任事故，均要追究责任。

2）事故责任者的认定应根据事故发生的原因，对照本单位安全责任制进行分析，一起事故涉及各方面责任时，则分清主次轻重，分别予以追究。

3）凡是违章操作，玩忽职守，违反安全责任制和劳动纪律，擅自拆除、毁坏、挪用安全装置和设备，造成本人或他人轻伤，根据情况轻重，分别给予责任者罚款或纪律处分。

4）凡有下列情形之一，造成部门职工轻伤或重伤的，根据情节轻重给

******加油站

三项制度

予部门负责人（包括安全员、班组长）扣发奖金、罚款和纪律处分：

①未按规定对职工进行安全教育，职工不会操作或不懂安全操作规程； ②违章指挥，强迫职工违章作业；

③设备有缺陷，作业环境不安全，安全装置不齐全；

④对已发现的隐患既没有采取有效防护措施又不上报予以及时解决。

5）凡是发布违反劳动保护法规的指示、决定和规章制度，无视安全部门的警告，未及时消除隐患或管理混乱而酿成重大或重大以上伤亡事故的，追究厂领导者的责任。

6）对于事故的责任者，如果有毁灭、伪造证据，破坏、伪造现场，干扰调查工作或者嫁祸于人的，利用职权隐瞒事故、虚报情况或故意拖延不报的，对如实反映事故情况的人员进行打击报复的从重处罚。

18、职业卫生管理制度

（1）加油站按规定建立职业病防治责任制。站长对做好职业病防治工作负全面责任。

（2）站长要组织全站人员积极预防和减少作业场所职业危害，为职工创造符合画家职业卫生标准和卫生要求的工作环境和条件，并积极采取措施保障职工获得职业卫生保护。

（3）加油站要在经营场所和有关设施、设备上设置符合国家标准或行业标准的安全警示标志。

（4）安全警示标志应当明显、保持完好、便于从业人员和社会公众识别。

（5）建立健全职业卫生档案职工健康档案，积极配合职防定期对工作场所职业病危害因素检测和评价，建立健全职业病危害事故应急求援预案。

（6）定期组织职工进行身体健康检查。

******加油站

三项制度

第三部分 安全操作规程

1、加油操作规程

（1）基本要求

1）加油机运转时，电机和泵温度应保持正常，计量器和泵的轴封应无明显泄露，汽油加油流量不应大于60L/min。

2）加油机机件应保持性能良好，油气分离器及过滤器应保持功能正常，排气管应畅通、无损，泵安全阀应保持压力正常。加油员在使用加油机前，应检查加油机运转是否正常及有无渗漏油品现象，并要保持加油机的整洁。

3）加油岛上不得放置收录音机，电扇、延长线、冷藏设备等一般电器设备及其他杂物。

4）有加油车辆进站时，加油人员应站在加油岛上以防被撞，作业人员避免穿过两车中间。

5）客车进站加油时不得载有乘客。6）禁止使用绝缘性容器加注汽油、煤油等。（2）加油

1）车辆驶入站时，加油员应主动引导车辆进入加油位置。当进站加油车停稳，发动机熄火后，方可打开油箱盖，加油前加油机计数器回零后，启动加油机开始加油。

2）加油作业应由加油员操作，不得由顾客自行处置。

3）加油时应避免油料溅出，尤其机车加油时应特别注意不可溅出油料溅及高温引擎及排气管。

4）加油时若有油料溢出，应立即擦拭，含有油污布料应妥善收存有盖容器中。

5）加完油后，应立即将加油枪拉出，以防被拖走。

6）加油前及加油后应保持橡皮管放置于加油机上，防止被车辆压坏。7）当加油、结算等程序完成后，应及时引导车辆离开加油岛。

******加油站

三项制度

8）站内有人吸烟或使用移动电话时，应立即停止加油。

9）摩托车加油后，应用人力将摩托车推离加油岛4.5m后，方可启动。10）加油站上空有高强闪电或雷击频繁时，应停止加油作业，采取防护措施。

2、卸油操作规程

（1）基本要求

1）应具备密闭卸油的条件。2）防静电接地设施完好。

3）油罐车车辆正常，防火防静电设施完备。4）卸油作业所需消防器材配备齐全。5）雷雨期间不得进行卸油作业。（2）卸油

1）油罐车进、出加油站或倒车时，应由加油站人员引导、指挥。2）油罐车应停放于卸油专用区，熄火并拉上手剎车、于车轮处放置轮挡；并使车头向外，以利紧急事故发生时，可迅速驶离。

3）卸油过程中，卸油人员和油罐车驾驶员不应离开作业现场，打雷时应停止卸油作业。

4）向地下罐注油时，与该罐连接的给油设备应停止使用。卸油前应检查油罐的存油量，以防灌油时溢油。卸油作业中，严禁用量油尺计量油罐。

5）卸油作业中，必须有专人在现场监视，并禁止车辆及非工作人员进入卸油区。

6）检查确认油罐计量孔密闭良好。

7）油罐车进站后，卸油人员应立即检查油罐车的安全设施是否齐全有效，油罐车的排气管应安装防火罩。检查合格后，引导油罐车进入卸油现场，应先接妥静电接地线夹头接线并确实接触。

8）油罐车熄火并静置15min后，卸油员按工艺流程连接卸油管及油气回收管及接头，将接头结合紧密，保持卸油管自然弯曲；经计量后准备接卸；

******加油站

三项制度

按规定在卸油位置上风处摆放干粉灭火器。

9）卸油前，核对罐车与油罐中油品的品名、牌号是否一致，各项准备工作检查无误后，能自流卸油的不泵送卸油。

10）油罐车驾驶员缓慢开启卸油阀卸油。卸油员集中精力监视、观察卸油管线、相关闸阀、过滤器等设备的运行情况，随时准备处理可能发生的问题。

11）卸油时严格控制油的流速，在油面淹没进油管口200mm前，初始流速不应大于1m/s，正常卸油时流速控制在4.5m/s以内，以防产生静电。

12）卸油完毕，油罐车驾驶员应关闭卸油阀；卸油员应先拆卸油管与油罐车连接端头，并将卸油管抬高使管内油料流入油罐内并防止溅出。盖严罐口处的卸油帽，收回静电导线。收存卸油管、油气回收管时不可拋摔，以防接头变形。

13）卸油完毕罐车静置5min后，卸油员引导油罐车启车、离站，清理卸油现场，将消防器材放回原位。

14）待罐内油面静止平稳后，通知加油员开机加油。15）卸油时若发生油料溅溢时，应立即停止卸油并立即处理。16）卸油时如发生交通事故、火灾事故、爆炸事故、破坏事故和伤亡事故等重大事故，应立即停止卸油作业，同时应将油罐车驶离加油站。

17）在卸油过程中，严禁擦洗罐车物品、按喇叭、修车等，对器具要轻拿轻放，夜间照明须使用防爆灯具。

18）卸油口未使用时应加锁。

19）根据进站油品核对单及油品交运单，填好进货验收登记表和分管保管账。

3、计量操作规程

（1）夜间量测油罐时应使用防爆型照明设备。（2）停止使用与油罐相连的加油机，（3）卸油后，待稳油15min后方可计量。

******加油站

三项制度

（4）进行油品采样、计量和测温时，不得猛拉快提，上提速度不得大于0.5m/s，下落速度不得大于1m/s。

4、加油站设备维护操作规程

（1）准备工作

1）详细询问故障现象，理解故障情况，判断故障点。

2）备好所需维修工具，器材、备品、备件穿好工作服，危险区域作业必须使用防爆工具。

（2）维修作业

1）切断设备电源，悬挂警示标志，作业时应将拆卸零件顺序计真检查，清洗、保养部件，损失严重应立即更换。全过程要接好余油，减少油污，并严禁敲击硬金属器物。

2）必须动火时，要按规定办理动火手续。待批准后，先降低油气浓度至安全标准以下，备好消防器材，专职监护人到场后方可动火。

（3）结束作业

1）维修后应急时试机。试机正常经有关人员验收合格后，方可投入使用。

2）作业完清理现场、清点工具。须做到工完、料净、场地清、剩余零配件及时入库。

5、加油站安全用电规程

（1）电气作业必须由经过专业培训、考试合格，持有电工特种作业资格证的人员进行。电气作业人员上岗，应按规定穿戴好劳动防护用品并正确使用符合安全要求的电气工具。

（2）变、配电房间必须制定运行规程、巡回检查制度，明确巡回检查路线，值班人员的职责应在规程制度中明确规定。

（3）高压设备无论带电与否，值班人员不得单人移开或越过遮栏进行工作。若必须移开遮栏时，必须有监护人在场，并符合设备不停电检修安全距离要求。

******加油站

三项制度

（4）雷雨天气巡检室外设备时，巡检人员必须穿绝缘靴，并不得靠近避雷装置。

（5）在高压设备或大容量低压总盘上倒闸操作及在带电设备附近工作时，必须由两人进行，且由经验丰富的人员担任监护。

（6）在低压配电系统中，必须正确选择、安装、使用电流动作型漏电保护器，其运行管理从其规定。

（7）电气检修必须执行电气检修工作票制度，并明确工作票签发人、工作负责人（监护人）、工作许可人、操作人员责任。工作票必须经签发人签发，许可人许可，并办理许可手续后方可作业。

（8）不得在电气设备、供电线路上带电作业（无论高压或低压）。停电后，应在电源开关处上锁、拆下熔断器，并挂上“禁止合闸、有人工作”等标示牌，工作未结束或未得到许可，任何人不准随意拿下标示牌或送电。工作完毕并经复查无误后，由工作负责人将检修情况与值班人员做好交接后方可摘牌送电。

（9）不应随意拉设临时线路。

（10）更换熔断器，要严格按照规定选用熔丝，不得任意用其它金属丝代替。

（11）发电、供电过程中必须有专人监护。

（12）当外线停电后，及时断开配电柜中外电总闸和加油站内主要设备及大负荷设备的电源开关(如：加油机、加油区照明、微机等)。按发电操作规程启动发电设备。

4.十四项医疗核心制度 篇四

一、首诊负责制度。

二、三级医师查房制度。

三、疑难病例讨论制度。

四、会诊制度。

五、临床输血管理制度。

六、危重患者抢救制度。

七、手术分级管理制度。

八、术前讨论制度。

九、死亡病例讨论制度。

十、查对制度。

十一、医生值班、交接班制度。

十二、新技术准入制度。

十三、病历书写规范与管理制度。

十四、分级护理制度。

一、首诊负责制度

1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。

3、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门及时组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

5、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。二、三级医师查房制度

1、建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师、科主任）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

2、主任医师（副主任医师、科主任）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师、科主任）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。

3、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师、科主任）临时检查患者。

4、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内再次查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师、科主任）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

5、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。

6、查房内容：①、住院医师查房，要求对所管患者进行系统查房。要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。②、主治医师查房，要求对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。③、主任医师（副主任医师、科主任）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。

三、疑难病例讨论制度

1、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

2、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

3、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

4、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

四、会诊制度

1、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。

2、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。

3、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。

4、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。

5、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医疗服务部同意或由医疗服务部指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医疗服务部，由其通知有关科室人员参加。

会诊时由医疗服务部或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医疗服务部原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。

应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一

年举行≥2次，由医疗服务部主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。

6、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关规定执行。

五、临床输血管理制度

1、《临床输血技术规范》是临床输血管理的重要依据。

2、病人输血前应做血型、输血四项(又称输血前检查)：ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同)、血型血清学检查。报告单贴在病历上，作为重要的法律依据，以备日后信息反馈及资料备查。

3、病人输血应由经治医师根据输血适应症制定用血计划，报主治医师审批后，逐项填写好《临床输血申请单》，由主治医师核准签字后，连同受血者血样于预定输血日期 前或每周一、三、五上午九点之前由相关人员交输血科备血。每张申请单只能预约一天的用血量，电话及口头申请预约不予受理。

4、预定计划3天内有效，如需改期需重新预定。

5、决定输血治疗前，经治医师应向病人或其家属说明输同种异体血出现不良反应和经血传播疾病的可能性，征得病人或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识的病人紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。

6、AB型血、血小板、RH(D)阴性等其他稀有血型的血制品，需慎重考虑用血量，输血科不储血。原则上预定多少，用多少。若输血科按预约要求已备好上述血制品，申请者又取消用血计划，在血制品的有效期内未能调剂使用，造成血制品报废，血费从预订科室收入中扣除。

7、急诊用血和没有预约的用血，申请者须先与输血科联系是否有库存血，若无库存血，由医师完成输血前各项准备工作(补充完善申请单、输血四项化验单、血型化验单、合血单)。输血科派专人去血液中心取血或由血液中心派人紧急送血，所需车费由受血者负担，主管医师必须向受血者或其家属、陪人作好解释工作，确保有关费用的及时收取、取血工作的顺畅。若出现逃费情况，从申请者劳务费中扣除。

8、确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室／门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。输血前由医师填写合血单，连同病人的血标本由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对。

9、输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常规检查病人的RH(D)血型，准确无误时可进行交叉配血。

10、每张合血单只能合一袋血。两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。

11、凡遇有下例情况必须按《全国临床检验操作规程》有关规定作抗体筛选试验：1.交叉配血不合时；2.对有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者。

12、配血合格后，由医护人员到输血科(血库)取血。取血与发血的双方必须共同核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室／门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。病人的陪人和家属、实习生不能取血。

13、血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2—6℃冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。

14、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。

15、输血时，由两名医护人员带病历共同到病人床旁核对病人姓名、性别、年龄、住院号、病室号、病室／门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，用符合标准的输血器进行输血。

16、取 回的血应尽快输用，不得自行储血。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其它药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静 脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：（1）减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；（2）立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

17、输血科接到有关输血异常情况的通知时，输血科医技人员应及时赶到现场，同医护人员一起及时检查，治疗和抢救，并查找原因，做好记录；保存好输血反应回报单，每月统计上报医务办。

18、输血科室应做好血袋回收工作，至少保存一天，集中处理。

六、危重患者抢救制度

1、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。

2、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医疗服务部或院领导参加组织。

3、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。

4、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

5、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

七、手术分级管理制度

（一）、手术分类：根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：

1、一类：手术过程简单，手术技术难度低的简单小型手术。

2、二类：小型手术及手术过程不复杂，技术难度不大的中等手术；

3、三类：中型手术及一般大型手术；

4、四类：疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。

（二）、手术医师分级：所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。

1、住院医师

2、主治医师

3、副主任医师

4、主任医师。

（三）、各级医师手术范围：

1、住院医师：担当一类手术的术者，二、三类手术的助手。

2、主治医师：担当二类手术的术者，在副主任医师的帮助下，可担当三类手术的术者，四类手术的助手。

3、副主任医师：担当三类手术的术者，在主任医师的帮助下，可担当四类手术的术者。

4、主任医师：担当三、四类手术的术者。

（四）、手术审批权限：

1、一、二类手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。

2、三、四类手术及特殊手术：须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医疗服务部备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。凡属下列之一的可视作特殊手术：（1）手术可能导致毁容或致残的。（2）同一患者因并发症需再次手术的。（3）高风险手术。（4）本单位新开展的手术。（5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术。（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等。（7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续。

八、术前讨论制度

1、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。

2、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。

3、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。

4、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。

九、死亡病例讨论制度

1、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。

2、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医疗服务部派人参加。

3、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。

4、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。

十、查对制度

（一）、临床科室

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

2、执行医嘱时要进行“三查七对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度--

六、查对制度）确保输血安全。

（二）、手术室

1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。

2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。

3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。

4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。

（三）、药房

1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

（四）、血库

1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。

（五）、检验科

1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。

2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

4、检验后，查对目的、结果。

5、发报告时，查对科别、病房。

（六）、病理科

1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

4、发报告时，查对单位。

（七）、放射科

1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

3、发报告时，查对科别、病房。

（八）、理疗科及针灸室

1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

4、针刺治疗前、后，检查针的数量和质量和有无断针。

（九）、（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）

1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。

2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时查对科别、病房。

其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。

十一、医生交接班制度

1、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师、低年资副主任医师，三线值班人员为科主任、主任医师或高年资副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。

2、病区均实行24小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。

3、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

4、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线值班医师不能解决的困难，应请三线值班医师指导处理。遇有需经治医师协同处理的特殊问题时，经治医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医疗服务部。

5、一线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。二线、三线值班医师可住家中，但须保持通讯通畅，接到请求电话时应立即前往。

6、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。

7、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。

十二、新技术准入制度

1、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。

2、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医疗服务部。

3、医疗服务部组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。

4、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。

5、新业务、新技术实施过程中由医疗服务部负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。

6、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医疗服务部提交总结报告，医疗服务部召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。

7、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。

十三、病历管理制度

（一）、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。

三级病历质量监控体系：

1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。

2、二级质控部门为医政科质控办，负责对门诊病历、运行病历、存档病案每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。

3、三级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每月进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对兵力内涵质量的审查。

（二）、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范（试行）》（卫医发[2002]190号）、《医疗机构病历管理规定》（卫医发[2002]193号）及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

（三）、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。

2、平诊患者入院后，经治医师应及时查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有1-2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。

4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

（四）、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。

（五）、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。

（六）、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

十四、分级护理制度 1．特别护理

1.1、适应对象：病情危重，需随时观察，以便进行抢救的病人，如严重创伤、各种复杂疑难的大手术后，器官移植、大面积烧伤和“五衰”等。1.2、护理内容：1.2.1、设立专人24小时护理，严密观察病情及生命体征。1.2.2、制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写特别护理录单。1.2.3、备齐急救药品和器材，以便随时急用。1.2.4、认真细致做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。2．一级护理

2.1、适应对象：病情危重需绝对卧床休息的病人，如各种大手术后、休克、瘫痪、昏迷、发热、出血、肝肾功能衰竭和早产婴儿等。2.2、护理内容：2.2.1、每15～30分钟巡视病人一次，观察病情及生命体征。2.2.2、制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写特别护理记录单。2.2.3、按需准备抢救药品和器材。

2.2.4、认真细致做好各项基础护理，严防并发症，满足病人身心两方面的需要。3．二级护理

2.1、适应对象：病情较重，生活不能自理的病人，如大手术后病情稳定者，以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。3.2、护理内容：3.2.1、每l一2小时巡视病人一次，观察病情。3.2.2、按护理常规护理。3.2.3、生活上给予必要的协助，了解病人病情动态及心态，满足其身心两方面的需要。4．三级护理

4.1、适应对象：轻症病人，生活基本能自理，如一般慢性病、疾病恢复期及手术前准备阶段等。