中医诊所自查报告

中医诊所自查报告（精选13篇）

1.中医诊所自查报告 篇一

XX县中医医院

“心衰病专病建设”项目自评报告

根据上级文件通过扶持一批县市级中医重点专病项目，更好地发挥中医药特色和优势，提高中医药治疗水平，进一步提升我区中医医院服务能力和临床疗效，使中医药更好的保障城乡人民群众健康，现将我院“心衰病专病建设”项目建设情况自查工作总结如下：

一、重点专病所在科室基本情况：

心脑肺病科始建于XX年，2012年医院根据国家等级医院评审要求将我科更名为心肺脑病科。心脑肺病科设有专家门诊1个、专科门诊1个、心肺脑病科治疗室1间、急救室1间、病床XX张。现有医护人员XX名，主任医师X名，副主任医师X名，主治医师X名，住院医师X人，副主任护师1名，主管护师2名，护师5名，护士5名；具有本科学士学位8名。专科业务用房约XX平方米，其中门诊约XX平方米，包括专科门诊诊室、综合治疗室；住院部约XX平方米，设有专科病床X张，抢救室X间。

学术带头人：XXX主任医师，XX年出身中医世家，XX年跟随伯父学习中医，XX年参加工作，XX年毕业于新疆中医学院中医专业，主任医师。原任XX县中医医院门诊科主任，针灸科学术带头人，医院党支部委员。从事临床42年，擅治内、妇、儿疑难杂病，擅长针灸推拿，中西医结合治疗，为XX县中医医院名老中医专家工作室领衔人，继承人2名，XX年获得全国基层名老中医专家传承工作室建设项目，工作室已申报自治区级和州级科研项目四项，研发了五种制剂，开展了十项新技术，现已在全院推广应用。发表学术论文多篇，其中针刺腰痛穴并咳嗽治疗急性腰扭伤获中国医药科技成果二等奖，获世界华人医学优秀论文大赛华人论文创新发明金奖，之后曾被选入《中华国医导医指南》、《中国专家人名词典》、《中华说.中国百业领英才大典》等。

学科带头人：XX副主任医师，心脑肺病科主任，毕业于新疆医科大学，大专学历。一直从事临床内科工作。XX年赴北京首都医科大学附属安贞医院心内科学习一年。擅长：冠心病、心绞痛、高血压病及内科常见危重急病的诊治。主要中医特色：

科室以“调和气血阴阳”法为中医理论核心、以胸痹、咳嗽、中风等为重点病种，形成了有中医特色优势的诊疗方案，诊治方面注重突出中医特色。以“调和气血阴阳”法为理论核心的治疗胸痹、咳嗽、中风的中医药治疗体系，并制定出了一系列治疗有效的协定处方，如：血府逐瘀汤加减，止嗽散加减、补阳还五汤加减，在临床上得到广泛应用，取得良好疗效。开展运用耳穴压豆与中药外敷治疗，在临床上被广泛应用并起到了良好的治疗效果。本科同时还开展中药内服、中药灌肠、养生保健、针灸、拔罐、刮痧等中医特色疗法；制定了可行的有中医特色的养生茶、饮食。

二、项目概况

（一）、自查工作开展情况

我院成立了项目实施工作自查领导小组，由院长任组长，负责项目自查的全面工作、副组长由副院长担任，负责项目自查工作具体督导，成员由财务科长和项目负责人组成，负责资金使用、信息、档案、文件等核对工作，按照《新疆维吾尔自治区中医、维吾尔医重点专病检查评估标准》要求对项目的实施情况逐项进行了自查工作。我院能够严格按照下达项目内容实施工作，保证工作质量和项目资金管理要求。充分发挥中医药特色优势，提高了中医药服务能力和技术水平，能够更加有效的为当地居民的开展中医药服务。

（二）、项目基本情况：

1、项目名称：中医中药治疗对早期心衰的控制

2、中央财政拨款共计资金XX万元，地方财政拨款X万元，现已全部落实到位。

3、近年，按照项目实施的要求，项目工作正在有序实施，项目

组成员严格按照项目有求，规范心衰病的诊疗方案，整理病案，评估疗效，充分发挥了基层中医药人员主力军的作用，对心衰病的诊疗能力得到了很大提高。通过对中医治疗心衰病治疗的专病建设，更加规范化中医治疗心衰病的规范，培养具有扎实临床技能和专业特长的中医药人才队伍。

（三）、项目执行情况

1、项目进展情况：目前项目带头人积极组织项目组成员，严格按照项目有求，规范心衰病的诊疗方案，整理病案，掌握按心衰不同病期选择治疗方案。加快中医治疗心衰病的研究工作，加强中医诊疗心衰病的深入研究，提高心衰病的治疗效果，XX年心衰病门诊人次184人、住院人次196人。中医治疗率≧XX%，中草药使用率≧XX%。针对诊疗学术思维、发病机理、诊断标志、诊疗常规、护理常规、疗效标准进行研究，成功发表论文2篇。

2、项目工作任务及目标：根据项目设计及规划，制订了5年计划，围绕项目目标，第一年以科室医师掌握按心衰不同病期选择治疗方案，主要以1.稳定期：多见“气阴两虚”、“心肾阳虚”、等证候也可见到数脏同病。2.急性加重期：常见多种诱因而出现“痰饮阻肺”、“气虚血瘀”、“心肾阳虚”等证候，制定诊疗方案，规范诊疗方案，统计病历，评估疗效。第二年我科医师要掌握按心衰不同病位选择治疗方案。右心衰：以体循环静脉瘀血和肺循环低灌注为主。表现为下垂性水肿和肝肿大等消化道淤血引起的症状和体征，严重者可发生心源性休克。常见证候为阳气虚脱、心肾阳虚、气阴两虚等。左心衰;以肺循环淤血和体循环低灌注为主。表现为呼吸困难、咳嗽咯血、乏力易倦和中药脏器功能减退等。常见证候为心肺气虚、痰饮阻肺。全心衰：常以一侧心衰为主要标现，一般有肝大、肢肿，但呼吸困难可轻可重。常见症候为心肾阳虚、痰饮阻肺。

3、提高医疗质量管理水平：完善医疗规范和医疗质量管理体制：建立专病医疗核心小组，核心小组由学科带头人、科主任和专病骨干组成。同时，建立医疗质

量质控监督员制度，进行内部监督，定期巡查和抽查。成立疑难危重并列的医疗安全控制机制，对所有疑难危重并列进行的每月一次的专家会商制度(（第一年完成）。完善专病门诊服务及随访制度，提高病例随访质量：加强患者专病门诊服务，尤其是加强病例随访质量。建立随访门诊档案或数据库，随访病例失访率控制在5%以下。（第二年完成）

4、进一步系统建立名老中医传承及名老中医工作室:XX年X月成立《XX名老中医工作室》，XX年X月获批XX县第二批高层次人才工作室；XX年X月成功申报并获批《全国基层名老中医传承工作室》。加强名老中医经典方剂、经验方剂的传承、创新。大力发展及引进中医人才，建立一支经验丰富，科研能力较强的中医心病科人才梯队，将中医药治疗心衰病的经典方剂、经验方剂，提高患者的依从性及疗效。

5、人才队伍建设：加强具有中医实践经验和科研能力的人才培养，选派XX主治医师前往自治区人民医院为期三个月进修学习。XX年引进中医专业本科毕业生3名，现已全部掌握按心衰不同病期选择治疗方案。开展乡镇卫生院《中医适宜技术》培训班、培训人员15人次。

项目建设有县卫生局项目科负责对我院项目实施进行监督管理和效果评估，建立了绩效考核机制，加强项目经费管理，做到了专款专用。

（四）项目实施的社会效果、投入产出

通过对心衰病专病建设项目的实施，中医采用望闻问切，结合天时地气，动态地对每个心衰患者进行评估，因人制宜，采用汤、膏、丸、散等不同剂型进行治疗，还可指导患者采用食疗、外治、艾疗等方法减轻症状、改善体质，存在一定优势。西医和中医在缓解心衰患者气促、水肿等主要症状效果都很明显。但心衰常常伴有诸多其他症状，如口干口苦、头晕、心悸、乏力、胸闷、腹胀、腰膝酸软等，西药根本无能为力；同时许多心衰患者因忧虑病情而导致抑郁焦虑，出

现失眠、精神压抑、出汗等，这些又严重影响了心衰患者的生活质量。而若以中医药辨治处置，往往更为有效。治疗3～7天后，若患者气促肢肿缓解，进入稳定期，此时可通过辨证使用口服中成药和中药汤剂治疗。经10～12天治疗后，一般患者可缓解出院，此时即处于康复期，坚持服用中成药或中药汤剂，辅以中医食疗、中医养生等维持终生治疗，可提高生存质量，减少再住院率及死亡率。同时改善患者看病难，看病贵的热点问题。

三、项目实施和资金管理

中医中药治疗心衰病建设项目的顺利实施，与上级部门的大力支持和院领导的高度重视密不可分，我院制定了《心衰病诊疗方案》，确立工作目标，对项目建设工作的积极性极大提高。在资金管理上，严格遵循财务管理制度，实行单独建账、单独核算、专款专用。项目负责人能够充分认识资金的重要性和特殊性，以高度的责任感、使命感和工作热情管好每一分钱，定期组织有关人员研究如何合理使用经费和如何加强对项目经费预算，并会同有关人员对财务和合规性和效果评价，确保项目的顺利进行。

1.仪器设备购置情况：XX。2.人才队伍建设情况：XX。

3.医疗技术推广情况：开展《中医适宜技术推广》培训班投入1万元。

4.其他资金支出情况：资料费、论文发表、科研申报、远程会诊平台建设等投入1万元。

四、项目建设存在的问题

1.受医院规模限制，未能配备MIR、中心监护系统、心血管造影系统一套、心脏电生理程控刺激仪、临时起搏器等，专科检查治疗设备有待完善和添置。

2.目前中医治疗心衰病，仍停留在传统的中药熬制汤剂口服为主，对患者治疗的依从性很低，加快心衰病的新制剂及创新制剂的研究，对中医治疗心衰病的传统方、经验方、秘方进行挖掘、整理、帅

选，研究出对心衰病疗效确切的新制剂。

3.引进心内科急需的人才，用多种方式形成心内科技术专家团队，积极开展新技术引进和科研项目开展，通过各种方式加强心衰病中医治疗的新技术引进，资金设备上予以扶植，争取有关部门地支持帮助。

4.信息网络配置落后，专科所用电脑暂时未上网，导致医疗资源无法共享，学术交流有时难以参与，有关专科的新技术和成果的引进、推广、应用受到影响。

5.暂时未完成过省厅级的科研，未主办过省市级以上的学术研讨会议的任务。

XX县中医医院 XX年X月XX日

2.中医诊所自查报告 篇二

1 一般情况

作为甘肃中医学院医教研工作的重要学术窗口, 《甘肃中医学院学报》自创刊以来, 一直把反映学院的科研成果及动态、学术优势、学术特色作为己任, 着眼于质量、效益的影响, 遵循“坚持理论与实践相结合”的报道原则, 力求促进学院医、教、研水平的提高, 为振兴中医繁荣和发展中医药学术起到举足轻重的作用。《甘肃中医学院学报》2000年荣获《CAJ-CD规范》执行优秀奖, 2009年荣获全国高校科技期刊优秀编辑质量奖。

《甘肃中医学院学报》在编排方面也力求做到规范化。从量和单位的使用到编排格式的规范, 不断进行改进。从2005年起不断增加英文摘要的篇数, 基本做到所有高质量的稿件均附有英文摘要, 这不仅为中医药走向世界起到了很好的桥梁作用, 也为国际著名检索系统检索中医药科技论文奠定了基础。

2 2004年至2008年《甘肃中医学院学报》载文量、总被引频次和影响因子分析

见表1。

载文量指在指定时间范围内发表文献的总篇数, 等于可被引文献量与非可被引文献量之和。《甘肃中医学院学报》的载文量由2004年的139篇提高到2008年的149篇, 提高了7.2%。总被引频次指某期刊自创刊以来发表的全部可被引文献在统计年被第Ι或第Ⅱ类统计源期刊引用的总次数, 可以显示该刊被使用和受重视的程度。《甘肃中医学院学报》5年间总被引频次从234次大幅度增加到400次, 增加了70.9%。影响因子指某期刊前2年发表的论文在统计当年的被引用总次数与该期刊在前2年内发表的论文总数之比, 是国际上通行的传统期刊评价指标, 又可称作2年影响因子 (IF2) , 该指标是一个相对统计平均值, 可克服期刊由于历史长短、期刊不同及载文量多少所带来的偏差。一般来说, 影响因子越大, 期刊整体的学术影响力和作用也越大。我刊的影响因子由2004年的0.13到2008年的0.290, 增加了1倍多。这些数据表明, 《甘肃中医学院学报》的影响力不断扩大, 整体水平也在逐年上升。

3 2004年至2008年《甘肃中医学院学报》基金论文比、即年指标、被引半衰期及Web即年下载率分析

见表2。

基金论文比, 指某期刊在指定时间范围内发表的各类基金资助的论文与全部论文的比例, 是整体反映该期刊论文在我国科技创新活动中的重要性指标。由于“中国知网”从2005年才开始统计该指标, 因此4年间《甘肃中医学院学报》的基金论文比增加不明显。即年指标, 又称当年指数, 指某期刊在统计当年发表论文的被引用次数与该期刊当年发表的论文数之比, 本指标反映了期刊的即年反响率或受关注度。因即年指标有时效性, 当年发表的论文上传到网上, 再被作者引用一般都需2年以上, 故该指标数值比较小, 或为0。被引半衰期, 指该期刊在统计当年被引用的全部次数中, 较新一半的引用数是在多长时间段内累计达到的, 是测度期刊老化速度的一种指标。需要注意的是, 该指标通常不是针对个别文献或某一组文献, 而是指某一学科或者专业领域的文献总和而言的。5年间《甘肃中医学院学报》的被引半衰期变化不大, 说明刊物在更新上还需再上一个台阶。Web即年下载率, 指来源期刊在统计当年出版上网并被全文下载的篇次总和与该期刊当年出版并上网的文献总数之比, Web即年下载率可测度上网期刊的即年扩散速率, 是研究期刊在网络环境下传播效率的一个新指标。《甘肃中医学院学报》Web即年下载率从2004年的8.8上升到2008年的24.0, 大幅度提高, 说明随着计算机和网络的普及, 《甘肃中医学院学报》刊载的文章被越来越多的读者关注、下载和引用。

从上述的统计数据看, 《甘肃中医学院学报》的整体水平近年来有较大的提高, 取得了很好的社会效益。但也要看到《甘肃中医学院学报》与其他科技类期刊相比, 还存在着不少差距:在全国中医院校学报中的排名还比较落后, 单位和个人对期刊的关注度有待提升, 基金论文占的比重较低。我们在今后的办刊过程中, 应继续把握“理论与实践并重, 普及与提高兼顾, 突出中医特色, 突出地方特色”的办刊宗旨, 以弘扬中医药学术、促进中医药科技进步为根本任务, 充分依靠我院以及国内著名的中医药专家队伍, 采取认真严谨的办刊态度, 始终把刊物的社会效益放在首位, 追求办刊质量, 通过不断加强刊物自身的学术建设、编排质量和印刷质量, 使《甘肃中医学院学报》真正成为广大师生的良师益友, 成为反映我院医疗、教学、科研成果的窗口[1]。

摘要：叙述了《甘肃中医学院学报》2004年至2008年5年间办刊的一般情况, 并从载文量、总被引频次、影响因子、基金论文比及被引半衰期等指标, 分析《甘肃中医学院学报》5年间取得的成绩和存在的不足。

关键词：《甘肃中医学院学报》,引证报告,学报建设

参考文献

3.中医诊所自查报告 篇三

一基本情况

湿疮（湿疹）是国家中医药管理局确定的第一批优势病种之一，从2013年01月到2013年11月，荔波县中医医院皮肤科开展了中医优势病临床诊疗方案的实施工作。期间接受湿疮（湿疹）中医诊疗方案管理的住院患者共有56例，完成56例，平均住院日9.6天。

应用的主要治疗方法有：口服中药汤剂、口服中成药、静脉滴注中药注射液、红外线照射、灸法、蛇床子洗剂湿敷熏洗等。

二诊疗方案应用情况分析

（一）主要治疗方法应用情况

完成湿疮（湿疹）的56例病例中，采用的主要治疗方法应用情况如下：中药饮片使用率100%，中成药（包括中药注射液）使用率24%，特色疗法使用率83.1%，辨证施治率100%。

其中，采纳的关键中医治疗方法情况如下：辨证选择口服中药汤剂56例（100%），辨证选择口服中成药11例（19.6%），静脉滴注中药注射液20例（35.7%），灸法治疗40例（81.4%），红外线照射24例（88.8%）、其他疗法6例（22.7%）。

（二）应用情况分析

按照应用比例将依从性分为三个层次：好（>75%），中等（25%—75%）和差（<25%），采纳的关键中医治疗方法的依从性均为好或中等。具体而言，依从性好的治疗方法包括：口服中药汤剂、口服中成药、中药湿敷、中药熏洗等；依从性中等的治疗方法有：红外线照射、针灸等其他疗法。

依从性好的治疗方法，分析其原因，具有以下特点：1.治疗方法的疗效有症状减轻快的特点，医生的依从性好，如清热解毒利湿止痒法治疗湿热浸淫证及脾虚湿蕴证湿疮（湿疹）的疗效比较肯定，应用较好；2.治疗方法能广泛被患者所认可，因此患者及医生的依从性好，口服中药汤剂、口服中成药、中药湿敷、中药熏洗得到很好的实施；3.国家相关政策如医保政策的支持，为治疗方法的实施提供了保障。

分析依从性中等的治疗方法的原因，主要有以下二个方面：1.某些治疗方法有其临床应用的适应症和禁忌症，并非所有的患者均可应用，只有部分符合条件的患者才能够采纳，因此应用比例较低，如红外线照射不适用于头面部及会阴部湿疮（湿疹）的治疗，针灸不适合于湿疮（湿疹）皮疹遍布全身患者的治疗；2. 某些疗法虽然体现了中医药治疗的特色，但尚未经过大样本临床使用，从而有待于进一步对其临床使用观察总结，如其他疗法中的穴位贴敷。

三疗效评价与分析

（一）总体效果评价

完成中医优势病湿疮（湿疹）临床诊疗方案的56例患者中，症状改善56例（100.0%），体征改善56例（100%），临床痊愈10例（17.8%），好转46例（82.1%）。临床痊愈及好转占病例总数的100%。

（二）、疗效评定

参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.2-94）。

（三）.疗效分析

采用以上评价标准和方法对治疗效果进行评价，主要疗效点为：以症状改善、皮疹改善程度为近期主要评价指标。对疗情况效分析如下：

1、改善症状

56例患者潮红、丘疹、痂皮、水疱、渗出、瘙痒症状均改善56例（100%）；

案例1：黄某，性别：男，龄：70岁，职业：农民，因"右前臂及右大腿多发水疱疹伴瘙痒1月"入院。自1月来右前臂及右大腿出现多发水疱疹伴瘙痒，粟粒至黄豆大小，部分皮疹破溃及结痂，破溃处少量渗出，渗液清亮，周围皮肤淡红色，皮温较高。精神饮食夜寐欠佳，二便调。发现高血压10年，最高血压190/110mmHg，自服药物降压，具体不详，现无无头晕、头痛，无心悸、气促、胸闷、乏力等症状。专科情况：P：56次/分，BP：138/90mmHg，右前臂及右大腿多发水疱疹伴瘙痒，粟粒至黄豆大小，部分皮疹破溃及结痂，破溃处少量渗出，渗液清亮，周围皮肤淡红色，皮温较高。无脓疱、刺痛。入院诊断：中医诊断：湿疮，湿热浸淫证；西医诊断：1.湿疹2.原发性高血压1级，危组。予中药口服汤剂及中药熏洗以清热解毒，利湿止痒；静滴复方甘草酸甘处理。经治疗6天，出院时瘙痒消失，皮疹痂皮脱落，无新发皮疹。

案例2：莫某，女 ，48岁，农民，因"左小腿散在性皮疹伴瘙痒1年"入院。1年来左小腿无明显诱因出现散在性皮疹伴瘙痒，瘙痒呈阵发性，夜间为重，皮疹呈米粒大小，淡红色，高出皮面，皮温不高，无破溃及渗出，无脓性疱疹。精神夜休欠佳，饮食可，大小便正常。查体：T：36.8℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：110/70mmHg，左小腿散在性丘疹，皮疹呈米粒大小，淡红色，高出皮面，皮温不高，无破溃及渗出，无脓性疱疹。入院诊断：中医诊断：慢性湿疮，湿热浸淫证， 西医诊断：慢性湿疹。给予中医中药：1）外用中药汤剂蛇床子洗剂熏洗，以清热利湿，解毒止痒为治则；2）灸法：艾条悬灸神阙穴，以扶正祛邪；3）穴位贴敷：清热解毒，利湿止痛。目前患者病情平稳，经治疗后皮疹已消退，已无瘙痒感，原皮疹处皮肤可见褐色色素沉着，办理出院。

案例3：何某，男，48岁，农民，因“双下肢多发丘疹伴瘙痒15天，加重1天"入院。查体：T：36.4℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：140/90mmHg，双下肢多发淡红色丘疹，部分皮疹破溃及有少量淡黄色渗出液，周围皮肤浸渍发白，皮温不高，左足轻度水肿。入院诊断：中医诊断：湿疮，湿热浸淫证，西医诊断：湿疹并发感染。给予中医治疗：中药汤剂口服以清热解毒、利湿止痒，温灸神阙穴以扶正祛邪，静滴甘草酸苷，经治疗，现患者，无瘙痒、疼痛，无新发皮疹，查体：T：36.5℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：128/80mmHg，皮疹结痂，部分痂皮脱落。予办理出院。

2、病例基本信息表

四中医药的作用分析

（一）湿疮（湿疹）临床治疗难点分析

皮疹消退慢及易于复发是本病临床治疗的难点；短期内很难有突破性的进展。西医对湿疮（湿疹）干预的目的在于抗炎、止痒。可用抗组胺药、镇静安定剂等，急性期可用钙剂、维生素c等静滴或普鲁卡因静脉封闭，有感染者加用抗生素。皮疹消退慢及易于复发仍是本病临床治疗的难点。

（二）中医药的作用分析

从疗效分析中可以看出，本診疗方案采用中医综合治疗方案进行辨证论治，以促进皮疹脱落消退；对于本病易于复发的难点，今后的治疗重点是应尽量注意避免各种可疑致病因素，发病期间应避免进食辛辣腥发食物及饮酒，避免过度烫洗。减少了并发症发生机会，改善了临床症状，从而提高了患者的生活质量。

五方案外本专科中医技术方法应用情况

（一）穴位贴敷的临床应用情况

本专科经配合使用穴位贴敷治疗观察，发现56例患者中，有10例患者采用了该治疗方法，使用率占29%，治疗后瘙痒和皮疹症状改善有明显时间缩短的表现，同时，可增加医疗收入。

4.个体诊所自查总结报告 篇四

个体诊所自查总结报告

本人的个体诊所在卫生局的正确领导和关心支持下，紧紧围绕为人民服务的精神，扎实做好诊所的各项工作，现具体工作总结自查如下。在卫生局有关部门的领导下,认真学习执业医师法的有关内容,高度重视其它个体诊所在医疗活动中出现的医疗纠纷问题,按医师法的规定的范围行医,不超范围行医。自己在工作中,不断的深入学习和研究医学理论,并且与实践相结合.本人能够很好运用医学常识为广大患者服务，并在工作中也感到了人民群众对诊所的期望，自己深深的体会要为患者更好的服务就要不断的加强医疗新知识、新技能的学习。本人持证上岗，按执业范围行医，在自查中发现了一些共性问题：一是个体医疗诊所医药处方填写不完善。二是个体诊所的药品管理不规范。三是个体诊所的室内外卫生清扫不及时，物品摆放杂乱。医疗垃圾管理的重要性。针对上级通报的这些问题我们通过自查整改，安排专人管理。有效地促进了诊所的管理和服务质量的提高，使个体医疗诊所在管理方面得到了全面提升，杜绝一切隐患。本诊所还存在不足，房屋布局不合理，医药知识的宣传不足，今后在工作中，积极学习，并且为广大患者提供质量好，价格低廉的医疗服务，在区卫生局的大力支持和帮助下努力争创优秀的个体诊所。

5.中医药工作自查报告 篇五

一、基本条件建设

1、我院自2012年成立中医科，于2016年新建中医馆。

2、我院中医科设置中医诊室2个，中医治疗室1个（包含针灸治疗室、推拿刮痧拔罐治疗室、康复锻炼治疗室）。

3、我院中医科目前配备设备：针灸治疗床、推拿按摩刮痧治疗床、颈椎、腰椎牵引设备、消毒器械、针灸器具、拔罐刮痧器具、肢体功能锻炼设备。

4、我院药房、配备了独立中药房，配备了中药柜，目前有中药320余种、中药颗粒、丸、制剂108种。

二、中药人才队伍建设

1、目前我院有中医执业医师1名、中西医执业医师1名。两人于2018年已考取中医主治医师职称。

三、中医药服务能力

1、我院目前能够提供基本的中医药服务，门诊工作中能运用中医理论辩证论治常见病、多发病。能够开展针灸、按摩、理疗、埋线、刮痧、拔罐、康复锻炼。

2、结合公共卫生要求开展老年人中医体质辨识，及日常保健的指导工作。

3、经统计我院2017年中医门诊就诊人数1800余人，中药处方2600余份。住院患者150余人。比例25%左右。

四、目前存在的困难和问题

1、基层中医药人才短缺。以我院为例。临床医师6人、中医医师2人。

2、中医中药工作硬件设施薄弱。

3、缺少规章制度及具体实施措施。

2、由于人员紧缺未开展中医预防保健工作。

3、由于人员紧缺未开展公众健康中医药咨询工作。

4、未对中医健康教育进行宣传并在宣传栏内展示。

5、未对我辖区内群众开展中医药养生保健宣传。

五、对下一步中医工作的建议

1、加大力度中医硬件设施建设力度。

2、加强中医药专业人才的引进力度，及时补充新鲜血液。

3、增加针对中医人员的培训力度。

4、提高中医药的门诊及住院报销比例。

汾阳市医疗集团杏花分院

6.县中医医院持续改进自查报告 篇六

开展二级中医医院持续改进自查报告

为巩固我院等级评审成果，进一步加强医院内涵建设，突出我院中医药特色，发挥中医药优势，提高中医临床疗效，提高整体服务和管理水平，切实做好持续改进各项工作，一年来，我院对照《二级中医医院、中医专科医院持续改进检查评估实施细则》，专门成立持续改进检查评估工作领导小组，在全院范围内进行了全面细致的自查，现将自查报告汇报如下：

一、医院基本情况

医院现有职工242人，其中，***县专业技术拔尖人才1人，中医研究生1人，在读中医研究生1人，副高职称4人，中级职称54人。开设了内一科、内二科（儿科）、外科、骨伤科、妇产科、推拿科（壮医科）六个病区，设有脑病科、肺病科、心血管病、脾胃病、针灸推拿、骨伤、痔瘘、五官等独具特色的临床科室。开设病床138张。医院中医妇科、骨伤科获得自治区基层中医民族医重点专科称号，壮医科为第二批基层中医民族医重点专科建设项目。医院拥有螺旋CT、彩超、CR、C型臂、电子胃肠镜、全自动生化分析仪、五分类全自动血细胞分析仪10万元以上大型医疗设备30多台，中医诊疗设备11大类，27个品种。

各科室应用中西医结合技术，开展甲状腺次全切除术、胃大切术、胃癌根治术、结肠癌根治术、胆囊切除术、胆总管切口取石术、肾输尿管切开取石术、经尿道前列腺电切气化术、子宫切除术、子宫肌瘤剔除术、卵巢囊肿剥除术、腰椎间盘髓核摘除术、钉棒系统内固定术等技术项目。在全县率先开展无痛胃肠镜检查技术及镇痛分娩术。各学科在熟练使用西医诊疗技术的同时辩证施治，综合运

用中药内服及推拿、针灸、刮痧、拔罐、中医熏烫等中医外治方法开展本专科中医特色疗法。

二、自查情况

依照《二级中医医院、中医专科医院持续改进检查评估实施细则》，从中医诊疗水平、中医药特色及综合管理指标、持续改进三个方面进行了全面细致的自查。

（一）中医诊疗水平

1.严格中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，在诊疗活动中采用中医四诊，中医治疗率符合达标，病历中有四诊内容，无重复用药或不合理用药情况，医务科每月不定期抽查门诊病历，对不合格病历进行处罚。

2.各科室中医诊疗方案和诊疗方案基本要素齐全，并严格执行，各诊断、治疗思路、方法和技术应用与诊疗方案相符，首次病程记录和病程记录理法方药一致，上级医师如期指导下级医师开展诊疗活动。

3.严格执行病历讨论制度，科室积极开展病历讨论，每一科室每月不少于一次疑难病例讨论，以中医内容为指导，记录齐全。

4.积极开展中医护理辨证施护和中医护理技术操作，全院各科室共开展20个病种的中医护理方案，每科室开展中医护理操作技术均达5项以上。

（二）中医药特色及综合管理指标

1.我院共有执业医师63人，其中中医类别执业医师38人，中医类别执业医师占执业医师总人数60.3%，2014年和2015年招聘中医类别医生共10名。

2、全院药学专业技术人员共15人，其中中药专业技术人员9人，占60%。护士人力资源配备与医院功能和任务一致，床护比达到1:0.4。

3、院级领导3人，中医药专业技术人员2人，占中医药专业技术人员的比例是66.67%。

4、临床科室主任10人，其中具有中医类别执业医师资格6人，临床类别执业医师均经过西学中培训。2014年和2015年我院共派25名卫技人员到上级医院进修学习。

5、我院共开展各类中医诊疗项目55项。

6.全院范围内采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例为15.52%（≥10%）。

7.门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例为66.8%（≥60%）；中药饮片处方占门诊处方总数的比例30.1%（≥30%）。

5.我院中药房面积为94.8平方米。

6.与我院承担的公共卫生服务项目中的中医药管理服务、慢病管理、老年人健康档案管理相结合，探索制定糖尿病、高血压两个病种高危人群中医治未病服务技术方案并严格对照实施。

7.急诊急救工作严格落实首诊负责制，检诊规范，处理及时得当，并积极运用穴位注射、雾化吸入及辩证使用生脉注射液等中医药诊疗方法。

8.按照国家相关规定，逐步完善医院信息管理系统(HMIS)。2013年以来，在原有收费管理模块基础上，增加运行医护管理模块、电子病历模块，实现医院系统与城镇职工基本医疗保险模块和农村新型合作医疗管理模块正常对接。2015年10月已向***市公安部门申报信息系统安全等级保护备案。

（三）持续改进

自我院2013年11月份迎接自治区中医药管理局二级中医医院等级评审后，医院根据评审小组反馈的意见，针对存在的问题，制定了整改计划和措施，由相关负责人主要负责整改和落实。并根据制定的整改计划逐步进行实施，各项存在的问题已初步得到改善。

1.发挥中医药特色优势的措施方面，医院加强中医对口支援及中医适宜技术推广工作，从2014年起，每月1-2次组织中医骨干到各乡镇各村屯开展中医壮医药“进社区、进农村、进家庭”活动，使基层百姓实实在在感受到中医中药简便廉验的独特魅力，得到群众的欢迎。派遣脑病科主任***、感控科主任****到***卫生院进行对口支援驻点工作。医院专门成立了适宜技术推广领导小组，组织专家每年开办一期中医适宜技术推广培训班，对全县各乡镇卫生院的专业人员、村医进行中医适宜技术培训，定期派人到卫生院、村卫生室开带教示范。

2.人才队伍建设方面，加大中医药人才引进和培养。2014年引进一名全日制针灸专业硕士研究生，两年来3名中医骨干参加自治区中医骨干培训班已学成回院，在脑病科、脾胃病科、推拿科等学科成为成为科室骨干或学科带头人。

3、科室建设与管理方面。按照中医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理，加强重点学科建设。2014年骨伤科从外科病区独立出来，按照骨伤科建设与管理规范，配备了骨科床、肢体康复训练器、牵引床、中医综合治疗室等必须基础设备，加强骨科人才培训和依靠上级专家团队的带教，诊疗方面突出中医

骨伤特色，部分县域外病源因慕名来院诊治。在建设的壮医科在中期评估中获得了良好等次。

4.加大中医临床路径和中医诊疗方案推广实施力度。全院各科室增加了临床路径病种数，目前全院临床各科至少开展有3个优势病种及2-3个临床路径，纳入医院工作计划及绩效考核，全院共开展有13个病种的临床路径，18个优势病种。内一科已在探索在医院系统管理临床路径。

5、药事管理方面加强处方点评工作，抗菌药物专项整治取得成效，我院门诊、住院抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度（DDD）、Ⅰ类切口预防抗菌药物使用率、使用时机、疗程等各项指标均符合达标。

6.医院依法依规开展职业活动，制定并落实保证患者安全的查对制度，手术安全核查、风险评估制度，危急值报告等核心制度，医务科及护理部对核心制度落实进行日常督查，并纳入绩效考核。

7.加强督导检查、反馈整改力度。通过每周科主任例会，将检查发现问题反馈并提出整改意见，职能科室对整改落实情况持续追踪。

三、存在的问题

通过自查，我院尚存在一些问题和不足。主要表现为以下几方面：

1.学科发展不平衡，人才结构也有待于进一步优化。发挥中医药特色优势作用及效果与中医药品牌有待进一步加强和着力打造。

2.部分中医病历文书书写欠规范，部分病历书写过于简单。

3.部分规章制度需进一步完善和落实。

4、无本院中药制剂。

5、未开通接受或提供远程中医技术指导业务。

6、医院信息系统全面建设有待完善，目前还缺LIS系统、PAS系统。

尽管我院各项工作取得了较好的成绩，但与党和人民的要求仍有不少差距。面对新的形势和新的任务，面对严峻的挑战和考验。我院将严格按照《中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案》要求，加强内涵建设，全面提高医疗质量，努力改善人民群众的就医感受，培养一支技术精良的医疗技术队伍，尽职尽责为保障人民的健康服务。

***县中医医院

7.中医诊所自查报告 篇七

1 资料与方法

收集我院2013年1月-2014年12月中药注射剂不良反应报告68例, 统计功能主治与临床诊断的相符率、患者的性别与年龄、用法用量、溶媒选择、ADRs发生时间及累及系统/器官等, 然后对用药监护的重点内容进行讨论。

2 结果

2.1 药品功能主治与临床诊断的相符性

涉及中药注射剂品种16种, 分为活血化瘀通脉、益气复脉、强筋健骨、清热解毒4大类。68例ADRs报告中超功能主治的病例6例, 故功能主治与临床诊断的相符率为91.2%。

2.2 患者性别与年龄分布

男37例, 女31例, 男女比例为1.2∶1。其中, 0~17岁4例 (占5.8%) , 18~39岁10例 (14.7%) , 40~59岁25例 (36.8%) , ≥60岁29例 (42.6%) 。

2.3 ADRs发生时间分布

ADRs发生时间0~15min 32例 (占47.0%) , 16~30min 21例 (30.9%) , 31~60min 8例 (11.8%) , >60min 7例 (10.3%) 。

2.4 给药途经与剂量及溶媒选择合理性

静脉滴注67例 (98.5%) , 肌内注射1例 (1.5%) 。溶媒选择合理59例 (86.8%) , 不合理9例 (13.2%) 。给药剂量:药品说明书推荐的剂量范围下限者18例, 在推荐剂量范围上限者28例, 在推荐剂量范围中间剂量者17例, 超说明书剂量1例, 低于说明书剂量4例;即92.6%患者的用药剂量符合药品说明书要求, 7.4%不符合要求。

2.5 ADRs累及系统/器官

68例共发生134例次累及各系统/器官的ADRs, 其中全身性损害22例次 (16.4%) , 皮肤及附件46例次 (34.3%) , 心血管系统6例次 (4.5%) , 呼吸系统32例次 (23.9%) , 神经系统10例次 (7.5%) , 消化系统18例次 (13.4%) 。见表1。

3 讨论

3.1 中药注射剂为监护重点

2010年9月29日国家食品药品监督管理局为全面提高中药注射剂的安全性、有效性和质量可控性, 为规范和指导中药注射剂安全性再评价工作, 组织制定了《中药注射剂安全性再评价生产工艺评价等7个技术原则 (试行) 》[1]。中国药学会医院药学专业委员会《用药安全项目组》发布的《高危药品分级管理策略及推荐目录》, 将中药注射剂列入“高危药品”C级管理目录, 提示加强中药注射剂的管理与用药监护具有非常重要的临床意义。

3.2 中药注射剂的辨证论治用药监护

目前, 临床上中药注射剂大部分处方是由对中医药了解不深的西医医师开出的。由于西医医师缺乏中医药基础理论知识, 在应用中药注射剂时不能做到辨证论治, 往往是根据药品说明书中的内容盲目用药, 这无疑是增加中药注射剂ADRs发生几率的原因之一[2]。西医医师应加强中医药基础理论知识学习与提高, 或应用中药注射剂时申请“中医专家”会诊, 以中医理论为指导, 遵循辨证论治的原则安全、有效地应用中药注射剂。本文发现68例ADRs报告中8.8%的功能主治与临床诊断不相符。

3.3 老年人群是用药重点监护对象

本文显示中药注射剂ADRs主要集中在中老年患者 (40岁以上的中老年患者占79.4%) 。由于老年人的组织器官生理机能衰退, 对药物敏感性增加, 尤其是肝肾功能均有不同程度减退, 致使药物在老年人体内的药动学和药效学特征发生变化, 加之老年人多数存在基础疾病, 合并用药现象比较普遍。因此, 临床用药中应加强对中老年患者的用药监护。

3.4 加强重要时间节点的用药监护

本文68例ADRs报告显示, 发生开始静脉滴注后30min内的ADRs报告53例 (77.9%) 。据报道[3~5], 中药注射剂不良反应主要有两类:过敏反应和类过敏反应, 两者均可迅速产生局部或全身性症状。但有研究表明类过敏反应发生率远高于过敏反应。类过敏反应不需预先接触抗原物质也无需抗体参与, 致敏原可直接作用于肥大细胞和嗜碱性粒细胞而释放组胺和类胰蛋白酶等生物活性介质, 但类过敏反应的反应强度随反复暴露次数的增多而减弱, 甚至消失。类过敏反应组胺等生物活性介质的释放量和药物静脉注射的速度有关, 临床症状表现与血液组胺浓度有关。当浓度>100ng/ml时就会出现严重全身反应, 主要是组胺作用于心血管及呼吸系统出现的症状[6]。因此, 在临床用药监护中, 用药前仔细询问患者过敏史, 对过敏体质者慎用;在用药过程中, 静脉滴注速度不宜过快, 浓度不宜过高, 密切观察患者用药反应。因此, 开始用药的30min内是加强ADRs监测的重要时间节点, 如发现异常者, 应即刻停药, 并采取积极救治措施, 防止ADRs向严重方向发展。

3.5 中药注射剂溶媒选择的用药监护

本文68例ADRs报告的应用途径主要是静脉给药, 因此中药注射剂的溶媒选择应根据注射液本身酸碱等特性, 严格遵照说明书选择适宜的溶媒稀释。如参麦注射液、复方丹参注射液等偏酸性, 与0.9%氯化钠注射液配伍后可能会因盐析作用而产生大量不溶性微粒, 故一般应用5%葡萄糖注射液稀释后静脉滴注;复方苦参注射液、灯盏花素注射液等偏碱性, 则宜用0.9%氯化钠注射稀释后缓慢滴注, 避免与p H值过低的液体配伍使用, 以免有效成分析出形成沉淀而发生ADRs[7]。临床应加强中药注射剂用药监护, 严格遵守《中药注射剂临床使用基本原则》, 能口服、肌内注射给药者尽量不静脉给药。静脉给药的溶媒选择方面应充分考虑到药物之间相互作用、配伍特性等问题。

3.6 中药注射剂用法用量的用药监护

依据本文病例报告的给药剂量分布情况, 给药剂量在说明书推荐剂量范围上线者居多, 甚至有超剂量用药1例, 如注射用灯盏花素说明书用法、用量中指出静脉注射给药每次20~50mg, 每天1次, 而68例中1例给药剂量达到每次100mg, 每天1次。这种超说明书用药潜在风险很大, 因此临床医师在给药时应使用安全剂量, 以免超剂量用药引起不必要麻烦, 甚至医疗纠纷。

通过本文对68例ADRs报告分析发现, 中药注射剂在中老年患者发生率较高, 给药途径以静脉滴注给药为主, ADRs大多数发生在给药后的30min内, ADRs主要有全身性损害、皮肤及附件、呼吸系统、心血管系统、消化系统、神经系统反应等。临床应避免超说明书用药, 加强用药人群和溶媒的选择, 严格按照药品说明书规定的剂量用药, 并加强用药监护, 发生用药不适反应及时处理, 只有这样才能保证患者用药安全。

关键词：中药注射剂,不良反应,用药监护

参考文献

[1]国家食品药品监督管理局.关于印发中药注射剂安全性再评价生产工艺评价等7个技术指导原则的通知[J].药物不良反应杂志, 2010, 25 (1) :43-46.

[2]梅全喜, 曾聪彦.由“鱼腥草注射液紧急停用事件”引发的思考[J].中国药房, 2006, 17 (15) :1124-1126.

[3]李黎明, 金若敏, 李小月, 等.中药注射剂类过敏反应实验研究进展[J].中药药理与临床, 2012, 28 (1) :187-190.

[4]徐良额, 杨红健, 张喜平, 等.中药注射剂不良反应原因与免疫机制[J].中国乡村医药, 2016, 23 (1) :80-85.

[5]Szebeni J.Complement activation-related pseudoallergy:a new class of drug-induced acute immune toxicity[J].Toxicol, 2005, 216 (2-3) :106-121.

[6]周联, 罗霞, 王青, 等.中药注射液引起过敏的机制及评价方法[J].药物流行病学杂志, 2009, 18 (3) :151-154.

8.中医院网上采购药品自查报告 篇八

关于我院药品网上集中采购自查报告

我院自今年3月份以来，药品采购在严格执行省、市、区有关文件精神的基础上，按医改办【2011】02号、卫发【2011】335号和卫发【2012】41号文件要求，进行合理采购使用药品，根据--卫规财发【2012】357号--省纠风办关于开展全省药品网上集中采购工作专项检查通知，我院立即组织相关科室对基本药物网上采购执行情况进行自查，现将自查报告汇报如下：

基本药物采购政策执行情况

为促进基本药物采购工作的有序顺利开展，我院基本药物实行经药剂科主任审核确认，主管院长审批后，进行网上点配，并按规定配备使用；非基药根据《医院处方集》每周编制书面《药品采购计划》，由当地定点商业公司按要求配送，各公司所配送的药品均严格分类执行国家发改委最高限价、省非基药采购网平台价格和省基药采购网平台价格，医院按国家规定的标准顺序加价使用。医院绝无超计划、标外和无故超价采购现象；也无弄虚作假、擅自用非中标药品替代中标药品的现象和价格违规行为。

自今年3月以来，--公司和--医药等4家商业公司基本上保障了我院的药品供应，配送率在95%以上，配送时效率98%。截至2012年10月31日，医院共采购药品000万元（不含中药饮片）；其中基药000万元。网上采购基药总金额000万元，基药使用率为55.16%，计

划内采购100%。

供应配送情况

由于配送公司基药数量有限，有时会出现点配后，配送公司因体格问题无法送货或送给的数量与点配的数量不一致等断货缺货现象，给临床使用造成一定的影响，也影响到网上点配使用率。

药品签收和验收入库及货款结算情况

药品采购工作人员在接收到配送企业配送的药品后，能做到及时验收并进行网上确认。库房保管按计划验收入库、审核做账；在完成基本药物采购交易后，我院财务部门积极配合市结算中心，认真核算基本药物采购数额并及时上缴货款，网上手续做到及时完备，无挪用和违规使用药款的现象；

总之，近两年来，我院在市区两级政府的正确领导下，认真贯彻落实医改的政策方针，不折不扣地严格执行药品集中采购配送的相关文件精神。从全面全力支持地方经济建设这一中心出发，始终做到按程序规范采购药品，确保了医院医疗用药和国家基本药物制度的顺利实施，更好地为广大人民群众的健康服务。

000中医医院

9.中医诊所自查报告 篇九

开展持续改进检查评估工作自查报告

为巩固我院三级乙等等级医院评审成果，进一步加强内涵建设，突出我院中医药特色，发挥中医药优势，提高中医临床疗效，提高整体服务和管理水平，根据甘肃省卫生厅《转发国家中医药管理局关于印发三级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则的通知》（甘卫中函„2013‟173号）要求，切实做好检查评估阶段各项工作，对照《三级中医医院、中医专科医院持续改进省级检查评估实施细则》，我院专门成立持续改进检查评估工作领导小组，并在近日，在全院范围内进行了全面细致的自查，现将自查报告汇报如下：

一、医院基本情况

医院现占地面积18000㎡，建筑面积28000㎡，固定资产约7546万元，拥有职工411人，卫生专业技术人员362人，其中高级职称28人，中级职称80人，中医药人员占专业技术人员的82.1%。有甘肃省中青年学术技术带头人2名，甘肃省名中医2名，武威市名中医2名。医院核定床位400张。设有15个职能科室、32个专病门诊，设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、针灸科、推拿科、骨伤科、肛肠科、康复科、麻醉科、血液净化科等16个临床科室，30个二级临床专业。并附设有凉州区社区卫生服务中心2所及武威市体检中心和武威市康复中心。医

种实行中医临床路径管理并制订了本科室的中医临床路径和实施方案。

5.积极开展中医护理辨证施护和中医护理技术操作，每科室均开展4项以上中医护理操作技术。

（二）中医药特色核心指标

1.我院共有执业医师93人，其中中医类别执业医师56人，中医类别执业医师占执业医师总人数60.2%。

2.全院范围内采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥ %。

3.门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例为50%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例30%。

（三）持续改进

1.自我院2012年7月份迎接国家中医药管理局三级中医医院评审后，医院根据评审小组反馈的意见，针对存在的问题，制定了整改计划和措施，由相关负责人主要负责整改和落实。并根据制定的整改计划逐步进行实施，各项存在的问题已初步得到改善。

三、存在的问题

通过自查，我院尚存在一些问题和不足。主要表现为以下几方面：

1.学科发展不平衡，人才结构也有待于进一步优化。发挥中医药特色优势作用及效果与中医药品牌有待进一步加强和着力

打造。

2.部分病历文书书写欠规范，部分病历书写过于简单。

3.医院感染管理仍需进一步加强，仍需进一步加强对抗生素临床用药管理，加强传染病报告制度，强化全院感染防控意识。

4.各项规章制度需进一步完善和落实。

5.中医在疑难、危重症病人诊治过程中的指导作用有待进一步加强。

尽管我院各项工作取得了较好的成绩，但与党和人民的要求仍有不少差距。面对新的形势和新的任务，面对严峻的挑战和考验。我院将严格按照《中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案》要求，加强内涵建设，全面提高医疗质量，努力造就一支人民满意的德技双馨的医疗技术队伍，尽职尽责为保障人民的健康服务。

10.中医诊所自查报告 篇十

完成情况自查报告

根据《2010年市直医疗卫生单位工作目标考核细则》(信卫[2010]40号)文件精神，按照市卫生局的要求，较好地完成了各项工作目标任务，现将自查情况汇报如下：

一、考核指标完成情况

1、共性目标考评得分294分。各科室认真落实我院与市局年初签订的工作目标责任书的要求，在党建、行风建设、作风建设、精神文明建设、信访稳定工作、安全生产工作、计划生育工作、新闻宣传工作、卫生文化建设、老干部工作方面均做到有效落实，较好地完成各项目标分值。

2、业务工作目标考评得分658分，基本完成了各项工作目标。2010年完成业务收入2865万元，同比增长295万元，增长率为11.47%；完成医疗收入1462万元，药品收入1351万元，其他收入52万元；其中门诊业务收入1475万元，住院业务收入1338万元，完成门急诊15.18万人次，出入院病人4164人次；收入结构比例中医疗收入占51.03%，药品收入占47.15%，其他收入占1.82%。

3、我院共性目标和业务目标共计1000分，自查扣48分，实得952分。

二、工作完成情况

（一）异地建设项目工作成效显著

在市委、市政府的高度重视下，在市卫生局和市直各部门的大力支持下，项目建设工作成效显著：门诊综合楼主体已完成验收；一号病房楼及综合站房主体已完工；完成了项目二期50亩征地工

作；门诊综合楼、一号病房楼以及综合站房的装饰工程、电梯安装工程、消防工程等紧张有序的组织了施工建设。按形象进度计算，项目累计完成投资了近3100万元，完成了总投资计划（7000万元）的44%，完成了2010全年投资计划（3000万元）的103%。通过省发改委、省中管局、市建委、重点项目办的检查验收，对我院重点项目建设工作给予充分肯定。

（二）加强了人才引进和人才培训工作

医院不断加强了“人才兴院、人才强院”发展战略，取得了明显成效。一是明确了人才工作思路，构建医院人才工作长效机制，完善了一系列加快人才队伍建设的优惠政策。医院结合实际，制定了《关于加强医院人才队伍建设的暂行办法》，明确了医院今后一个时期人才引进的重点、原则、方式、方法和优惠政策，此《办法》具有较强的实用性和可操作性，为下一步吸引人才提供政策保障；二是加强了人才引进培养工作力度，注重人才储备和开发。通过公开招考和人才市场引进了2名硕士研究生、6名本科生、10名专科生充实到临床一线，进一步改善了我院人才队伍的学历、层次、年龄结构。同时，配合专科专病项目建设，全年选拔了15名优秀中青年业务骨干，派往具有国家、省级较高水平的医疗机构进修深造；三是加强了柔性人才的引智工作。我院先后邀请了10余名省内外专家、教授来我院进行相关专业的培训授课，指导手术百余人次，为我院的整体医疗技术水平的提高起到了至关重要的作用；四是积极搭建了人才脱颖而出的平台。按照引进一个人才、搭建一个平台、制定一个规划、建设一个专科的思路为他们提供展现自我、体现价值的机遇和平台。通过制定优惠政策，在经济上采取倾斜的政策，在感情上积极关心他们的切身利益，在事业上最大限度的创造工作条件和工作环境，营造了人才工作良好氛围。

（三）加强了医疗服务质量管理，确保医疗安全

一是强化了医疗质量管理。坚持依法执业，严格专业人员和技术的准入制度，用管理评价标准对照检查,重点加强了医疗核心制度的落实。组织学习了医疗卫生法律法规、岗位职责、各项规章制度。共组织业务专题讲座8次，培训人员500人次；二是注重了加强医疗安全教育，医疗风险的防范，使医疗纠纷明显减少，实行了医疗事故责任追究制和经济连带赔偿制，加强了医患沟通，取得了患者的理解与支持；三是积极开展了健康教育、职业教育、社区卫生服务工作。到社区进行卫生服务宣传6次，参加人员100人，义诊咨询群众2000多人次，发放健康教育宣传资料10000份；四是加强了护理质量管理。建立完善修订了医院护理工作制度56项，应急预案流程28个。组织全院护理人员学习《医疗事故处理条例》、《护士条例》等相关法律法规。共培训14期，参加培训798人次。五是加强了院感管理。成立了《市中医院春季传染病防控工作领导小组》、《市中医院手足口病防控工作领导小组》和《市中医院甲型H1N1流感防控工作领导小组》。全年无院感流行事件发生。加强了对无菌技术的督查，严格执行了医护人员职业防护制度，规范了医疗废物运送流程。组织院感知识培训8次，参加培训307人次，院感病例发生率控制在0.5%以下。

（四）加强了“医保”和“新农合”工作

我院重点加强了“医保”和“新农合”管理工作。一是各项政

策法规得到了落实，内部管理进一步规范。杜绝了冒名住院、挂床住院及分解住院行为的发生。二是自觉接受了医保和新农合管理部门的监督。及时将住院病人的费用及治疗信息上报医保和新农合管理部门。三是改善了服务条件，优化了报销流程。医院专门成立了门诊慢性病管理科，配备了2名慢性病诊治医生，制定了多项管理和服务措施，减少了患者报销环节，医保和新农合住院报销窗口推行了一站式服务模式，方便了患者报销。四是控制了自费项目使用，提高了报销比例，增加了医保和新农合业务收入。全年完成医保门诊17659人次，住院871人次，医保收入5642265.62元，人均住院费用3797.17元，自费项目比例为4.4％；完成新农合出院补偿1013人次，医疗费用总计2984350元，人均住院费用2946.05元，补偿比例35%。

（五）深入开展了行风建设工作

我院加大行风建设工作力度，为广大患者提供更加优质的服务。一是结合医院实际，制订了《行风建设工作意见》，与各科室签定了《行风建设责任书》、《社会服务三级承诺书》进一步明确了工作责任，做到了有诺必践，违诺必究，以满足广大患者的就医需求；二是对行风工作加强了督促检查，每月对全院的行风工作落实情况进行了一次全面检查，对存在的行风问题及时整改；三是定期开展了患者问卷调查工作和 “电话回访”工作。今年共开展患者调查问卷3次，患者对医院各项医疗服务的综合满意率平均为96%。各病区出院患者电话回访率达到了90%以上。

（六）积极开展了创先争优工作

自市卫生局部署开展创先争优活动以来，我院高度重视，按照活动要求，认真组织实施，保证了创先争优活动积极开展。一是进行了周密安排。召开了党总支扩大会议，认真研究，传达上级部门实施意见和领导讲话精神。根据上级部门有关要求，结合我院实际，制定了《关于信阳市中医院深入开展创先争优活动的安排意见》，从指导思想、目标任务、主要内容、实施步骤及创建措施、组织领导五个方面活动进行了安排，提出了具体要求，进一步明确了创建目标，细化了创建措施，丰富了创建内容，明确了创建活动的方向，为全面推动活动深入扎实开展奠定了基础。二是加强了组织领导，保证活动顺利开展。成立了以党总支书记姚少清为组长，班子其他成员为副组长、各支部书记为成员的的创先争优活动领导小组，领导小组下设办公室，具体负责对活动督查指导、综合协调和宣传报道等工作。三是认真完成了创先争优活动的各项规定动作。为把创先争优工作扎实推进，我院围绕目标要求，召开了全体党员大会和创先争优座谈会，组织全体党员开展红色教育等一系列活动。通过此项活动，达到了推进医院发展，促进医院和谐，加强基层支部建设等目的。

（七）积极参加了药品耗材医疗设备等集中招标采购工作 一是做好了药品、卫材、试剂等采购供应，切实满足临床与病人需求；二是所有药品严格执行了省统一集中招标采购及西药15%、中成药25%顺行加价规定，无标外采购、无违反物价政策；三是严格执行了耗材集中招标工作；五是严密组织了医疗设备的招标采购，医院投资580多万元，购置了大生化、五分类全自动血球分析

仪、进口百胜四维彩超、高清数码腹腔镜、制药设备、C型臂、透析设备、监护设备等。

（八）积极开展了医院文化建设

为贯彻落实国家中医药管理局《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》、《中医医院中医药文化建设指南》文件精神，增强医院文化建设内涵，提高医院核心竞争力，加快医院可持续发展的推动力。一是加强了核心价值体系建设。面向社会、医院开展了征集院训、院歌、院徽的活动，先后共有100余人次参加，共收到院训78件、院歌3首、院徽35枚。经过医院组织评审，我院确定了能够体现中医院核心价值观的院训、院歌、院徽等医院文化建设的相关内容和体系。二是加强了环境形象建设。医院积极营造浓郁的中医药文化氛围，弘扬中医药历史，传播中医药核心理念，收集整理了名医名言警句，宣传介绍中医药基本知识、养生保健方法，以及中医药防治常见病、多发病的方法，常用中药的识别和功效、中药煎煮常识，通过展板、书画作品、制作中医始祖张仲景雕像等形式，不断加强了环境形象建设。通过这些举措，达到了弘扬中医药文化、增强了医院凝聚力和文化认同感的目的，极大的促进了医院的精神文明建设。

（九）圆满完成了其他工作

1、医院选派了医务人员对口支援卫生院建设，与卫生院签订了对口支援协议，并给每个乡卫生院捐增了5000元现金。从人力、物力、技术等各方面支持基层医院的发展。全年共举办和参加各种义诊、健康教育咨询、中医中药中国行等主题卫生宣传活动10余次。

2、完成了省中管局对医院“执业许可证”的校验检查工作。组织并顺利完成了2010国家中医类别医师资格实践技能考试1029人的考务工作。

3、圆满完成了信阳市门诊慢性病2000多人的年审工作。

4、计划生育工作各种目标落实到位，与各科室签定了计划生育目标管理责任书，完成了全院育龄妇女110人的康检工作，全年无一例计划外怀孕和计划外生育，年终获得卫生局组织的计生工作书法、摄影比赛第一名，荣获辖区计生管理工作先进单位、先进个人。

5、工会组织认真维护职工合法权益，积极落实职工利益，组织落实职工福利的发放，开展了对单亲女职工子女进行“六一”儿童节关爱活动，并争取省级先进个人3名、市级劳动模范1名、市级先进个人3名，三八妇女劳动节组织了春游爬山比赛，锻炼了体质增强了广大女职工的爱院意识。

6、医院投资了27万元，完成了门诊楼电梯安装工作。

7、完成了药库、制剂室的改造及行政办公用房的整体搬迁工作。

8、完成了全院固定资产清查工作。

9、完成了市局交办的 “六城联创工区路综合治理”工作。

10、完成了手足口病防治应急保障。

11、完成了全国第六次人口普查工作。

12、医院加强了新闻宣传和信息报送工作。共报送信息31篇，报纸上共发表20余篇，及时宣传报道了我院在改革发展中取得的新成绩和新突破，树立了良好形象。11月份我们又顺利开通了医院的官方网站，向社会敞开服务窗口。

13、加强了医疗安全和安全生产的监督检查及各种安全隐患的排查和整改。医院投资40多万元，安装变压器一台，更换了灭火器干粉64具，新装应急灯4盏，更换新式应急灯10盏，确保了全年平安稳定。

三、存在的问题

1、项目建设的配套资金的兑现落实仍然有很大困难，如期完成项目建设的难度较大。

2、医院管理评价和医院行风评议工作任务艰巨。医院现状离标准相差甚远，想取得好名次仍然面临巨大困难和挑战，满足临床需求。

3、医院专业技术人才和管理人才匮乏的局面仍然十分突出，人才引进门槛过高、程序复杂严重影响了医院正常的人才队伍建设和业务的正常开展。学科牵头人、专业技术骨干、一般的专业技术人员均引进不畅，管理干部后备人才严重不足。

4、医患关系仍十分紧张，医闹现象仍时有发生，临床医生如履薄冰，医院头疼不已。

5、患者欠费现象十分突出，医院面对突发公共卫生事件和“三无”病人时处境尴尬。

6、新农合和城镇居民医疗保险的门槛费太高，中医院的优惠政策落实不到位。

7、干部队伍建设和一线人员服务意识有待加强。持续开展医院文化建设，提升医院文化内涵任重而道远。

四、医院对2011年卫生工作建议

1、制定完善医疗纠纷干预机制，规范医疗纠纷处置。要切实降低医疗纠纷的发生，完善纠纷定性方法，落实相关责任人的责任追究，加强医院医疗正常秩序。

2、加快人才梯队的培养建设。请求市局依据中医院的实际，适当降低部分稀有专业和小专科的学历层次，以便尽快改善中医院的人才结构。

3、提高医疗服务质量。要围绕群众反映的热点、难点问题，不断研究新措施，提高医疗服务质量，努力提高社会满意度。

4、做好卫生应急工作。进一步健全卫生应急组织体系，积极开展卫生应急培训和演练工作，加强突发公共卫生事件监测预警和信息报告工作，确保各类突发事件均能得到及时、高效、妥善处置。

5、加强卫生行风工作。推进医院文化建设，深入开展廉洁文化进基层、争创廉洁文化示范点活动。

6、继续做好“以病人为中心，以发挥中医的特色优势”为主题的医院管理年活动，加大对中医院工作的扶持力度。

11.中医诊所自查报告 篇十一

“以病人为中心，发挥中医药特色优势 提高中医临床疗效”持续改进活动

自查总结

根据川中医药发（2014）6号《四川省中医药管理局关于进一步加强中医医院持续改进活动的通知》及川中医药办发（2014）73号《四川省中医药管理局关于开展省级重点专科（专病）项目和中医医院持续改进活动督导检查的通知》，结合我院二级甲等中医医院评审中存在的问题，我院再次组织学习了国家中医药管理局《实施方案》和《实施细则》等相关文件，召开全院动员大会，成立领导小组，制定具体实施方案，全院上下共同参与，对照细则分解任务，责任落实到人，全面实施自查整改，但仍有16条整改落实不到位，需扣分59分，自查得分941分，具体细则自查如下。

一、发挥中医药特色优势的措施（50分，得分43分）

（一）医院落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施

医院工作计划中应用国家中医药管理局印发的中医临 1 床路径和诊疗方案的具体措施落实不到位。

（二）建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化

中医类别执业医师门诊诊疗行为较规范，能够体现中医理念和思维中，个别医师在执行国家中医药管理局印发的中医诊疗方案时辩证思路与理法方药不一致。

（三）加强中医对口支援及中医适宜技术推广工作

1、开展中医适宜技术推广、人员交流、优势病种中医诊疗方案推广等中医对口支援工作中，部分工作不到位，不够深入。

和观义镇、卧龙镇、定远乡、金龙场乡、马迎乡五个乡镇卫生院进行对口支援，并推广中医适宜技术，每年派出中医骨干，下基层进行指导，并接受我院的培训。

2、加入国家中医适宜技术视频网络平台，积极组织全院人员参加课程培训，参加相关视频会议，建立了完善的考勤制度和视频会议记录，但由于硬件基础设施不到位，暂无法与基层乡镇卫生院开展中医技术指导工作。

二、队伍建设（60分，得分52分）

（一）护理人力资源配备与医院的功能和任务一致

1、病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达到0.4:1，由于我院为基层二级甲等中医医院，人才缺口一致束缚 2 着医院的发展，现在处于招人难，留人难的现状，现目前全院护理人员72人，全院开放床位184张，护理人员总数与病区实际开放床位数比为0.39:1。

2、ICU护理人员与床位数的比例不低于2.5-3:1，我院现目前ICU护理人员8名，开设床位4张，护理人员与床位数比为2:1。

（二）积极开展中医药人员中医药继续教育与培训及非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训。

中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和危急重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。在自查工作中，个别医师中医诊疗技术和方剂掌握不全面。

三、科室建设与管理（180分，得分170分）

（一）按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理，加强重点专科建设。

1、不同层次中医类别执业医师的中医临床水平和能力达到要求，在自查工作中，个别医师中医临床水平与能力有所欠缺。

2、上级医师正确指导下级医师开展中医临床诊疗活动。在查房记录中上级医师辩证分析和用药要点讲解不全面。

（二）研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药 3 处方数：中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。

常年应用的医疗机构中药制剂≧5种（有中药制剂批号但未生产的品种不计算在内），我院由于“5.12”汶川特大地震，将原制剂室损毁，现在暂无院内制剂。

四、中医临床路径和中医诊疗方案推广实施（540分，得分509分）

（一）实施国家中医药管理局制定的中医临床路径。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。

住院科室积极开展中医临床路径工作，现目前我院实行中医临床路径管理的科室为3个，全院开展中医临床路径达到9个，并根据医院实际情况制定中医临床路径实施方案。

（二）在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案基础上，结合本院实际实施中医诊疗方案，总结评价中医临床疗效。

1、在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案基础上，结合本院实际，各科室都选择了3个以上重点病种组织实施。并按要求认真实施中医诊疗方案。我院有7个临床科室，现目前只有3个科室开展中医临床路径管理，全院共开展9个中医临床路径。

2、按照国家中医药管理局相关要求，对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估。在进行分析、4 总结和评估的工作中，工作不够深入、分析不够到位。

（三）在国家中医药管理局印发的中医护理方案的基础上，结合本院实际实施优势病种中医护理方案，积极开展辨证施护和中医护理技术操作。

在国家中医药管理局印发的中医护理方案中选择优势病种20个组织实施。我院中医护理方案不全。

五、药事管理（60分，得分58分）

（一）按照要求积极使用小包装中药饮片。

小包装中药饮片品种达到390种。

（二）制定并落实处方点评制度，合理应用抗菌药物。

Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用率>30%。

六、其他（110分，得分109分）

（一）加强医院检验、影像、病理质量与安全管理，开展室内质量控制并落实到位。

根据医院规模和任务配备医学影像技术人员，人员梯队结构合理。医师、技术人员和护士配备与医院规模和任务不相符。

（二）对二级甲等中医医院评审中发现的问题进行整改。

1、根据医院评审中发现的问题已向四川省中医药管理局的递送了《关于“二级甲等中医医院”评审反馈问题的整改报告》。

2、提高中药饮片使用比例。评审后，按照专家组的反馈意见，医院领导班子进一步重视中医特色建设，突出“简、便、验、廉”的特点，以中医药临床应用情况作为评价医院和科室中医药工作的中药考核指标，针对我院中药饮片金额占全院药品使用金额比例未达到20%问题，我院结合实际情况，给予以下整改措施：一是明确要求中药使用比例；二是加大中药使用情况检查力度；三是医院积极鼓励医务人员应用中医药技术和药物为患者服务，并实行一定的物质奖励。经过持续整改，医院中药使用占比达到21.3%。

3、积极加大重点专科建设力度，打造优势品牌。为加强我院重点学科建设，提高我院业务水平，通过进一步完善和强化重点专科建设，带动医院的技术发展与进步，我院骨伤科、儿科作为省级重点专科（在建）单位，为医院赢得了良好的社会声誉。根据我院重点专科建设发展相关规划，在未来三年内，投入专项资金重点着力建设我院骨伤科、儿科2个重点专科（在建），完全达标，成为名符其实的省级重点专科。

4、切实发挥中医药特色优势，提高中医服务质量。针对此项工作我们进行了如下整改：一是积极鼓励和支持各科加大开设中医特色服务项目；二是医师中医病案书写质量；三是提高中医诊治率，门诊中医治疗率不低于85%，病房中医治疗率不低于50%；四是鼓励各病区积极在临床中使用非药物中医治疗技术； 6 五是个临床科室应制定本科室至少3个以上优势病种诊疗方案；六是重点专科单病种书写中西医结合病历≥95%。

5、加大人才队伍建设。我院从以下几个方面进行了整改：一是加强医师“三基”知识培训力度，尤其注重中医类别医师的培养；二是我院各科室将选派1-2名人员到三级甲等医院进修学习；三是逐步有计划的开展实施住院医师规范化培养工作；四是截止本月我院通过招考和特招专业技术人员9名。

6、扎实开展“治未病”工作。针对“治未病”工作用房紧张、人员相对短缺的实际情况，医院决定在紧张的业务用房中再调剂面积约20㎡的诊室供 “治未病”科开展工作。已顺利通过人事招考一名治未病科医师。现目前我院“治未病”科已购进中医经络检测仪和中医体质辨识系统，共计8万余元，现目前两套设备已正常开展工作。

7、其他方面

（1）绩效分配方面：从绩效工资上实行按岗位、工作量、服务质量、工作绩效，中医药特色优势发挥等相结合的方式进行分配。

（2）文化建设方面：医院加大对中医药文化氛围建设的投入，严格按照国家中医药管理局《临床科室文化建设指南》要求，完成了与科室业务范围相适应的科室介绍、医师推介、预防保健知识宣传等工作。

7（3）医院信息化平台系统建设方面：今年川中医药办发（2014）65号《四川省中医药管理局关于开展2014年中医数字化诊疗平台建设的通知》文件已经将我院列入中医数字化诊疗平台建设单位。

七、存在的问题

根据《实施细则》，我院认真组织自查，对存在的暂时无法解决的问题，认真梳理、汇总为以下10条。

1、中医类别执业医师在诊疗过程中个别医师在执行国家中医药管理局印发的中医诊疗方案时辩证思路与理法方药不一致。

2、在开展中医适宜技术推广、人员交流、优势病种中医诊疗方案推广等中医对口支援工作中，部分工作不够细致，不够深入。

3、我院虽然国家中医适宜技术视频网络平台，积极组织全院人员参加课程培训，参加相关视频会议，建立了完善的考勤制度和视频会议记录，但是学习效果不甚理想，没有将所有的知识很好的融入到实际临床工作中。但由于硬件基础设施不到位，暂无法与基层乡镇卫生院开展中医技术指导工作。

4、由于我院为二级甲等中医医院，人才问题困扰着束缚着医院的发展，现在处于招人难，留人难的现状，现目前全院护理人员72人，病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达 8 到0.38:1左右。

5、中医类别执业医师对本科疑难病和危急重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。在自查工作中，个别医师中医诊疗技术和方剂掌握还不够不全面。

6、我院由于“5.12”汶川特大地震，将医院原制剂室损毁，现在暂无院内制剂。

7、我院有一级临床科室7个，现目前我院实行中医临床路径管理的科室为3个，全院开展中医临床路径9个，并根据医院实际情况制定中医临床路径实施方案。由于各种原因，其余4个科室还未开展中医临床路径工作。

8、在国家中医药管理局印发的中医护理方案中选择优势病种20个组织实施。我院中医护理方案不足20个。

9、在合理用药方面，Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用率高于30%，虽然成下降趋势，但是仍然高于指标要求。

10、根据医院规模和任务配备医学影像技术人员，医师、技术人员和护士配备与医院规模和任务不相符。

12.中医诊所自查报告 篇十二

专项清查自查报告

我院在接收到《XXX市卫生和计划生育委员会关于印发XXX市中医医院中药饮片采购验收专项清查方案的通知（X卫中医〔XXX〕X号）》后，即根据《XXX市中医医院中药饮片采购验收专项清查方案》要求，认真组织，周密安排，对我院中药饮片采购验收进行专项清查，现将自查报告汇报如下：

一、自查目标

开展全院中药饮片采购验收专项清查，督促落实各项管理制度，进一步规范我院中药饮片的采购、验收行为，确保人民群众的用药安全和中医临床疗效。

二、自查内容

（一）中药饮片采购

1.我院以制定中药饮片采购制度并遵照执行，由专职人员承担中药饮片采购管理工作，定期对采购人员进行中药药事相关法律法规培训。每月根据临床用药需求制定中药饮片采购计划。采购程序均符合相关规定。

2.我院坚持公开、公平、公正原则考察选择XXX医药有限公司、XXX有限公司两家作为我院中药饮片供货商。两家供货商的资质均符合要求。并有供货商的《药品生产许可证》、《企业法人营业执照》和销售人员的授权委托书、资格证明、身份证等复印件。

3.医院对供应单位资质进行验证审查存档，医院与中药饮片供应单位每年签订“质量保证协议书”；我院根据《中药饮片供货单位质量评估制度》每季度对两家供应单位供应的中药饮片质量进行评估。评估结果均符合要求。

4.医院不存在从中药材市场或无生产经营资质的单位和个人采购中药材或中药饮片的情况，不存在购进使用包装标签信息不完整的中药饮片情况。

5.配送公司不存在以次充好，我院没有为个人或单位谋取不正当利益的情况。

（二）中药饮片验收

1.我院以制定中药饮片验收制度并遵照执行，由专职人员承担中药饮片验收管理工作，定期对验收人员进行中药药事相关法律法规培训。每月根据临床用药需求制定中药饮片采购计划。验收程序均符合相关规定。

2.我院购进的中药饮片，验收入库时均在《中药饮片验收记录表》对饮片品名、生产日期、产品批号、质量检验报告等进行登记。

3.我院验收人员对购入的中药饮片未发现假冒、劣质情况。不存在使用掺杂、回收药渣再销售、以次充好、虫蛀、霉变等假冒、劣质中药饮片情况。

三、存在问题

1．每年对采购、验收人员进行一次中药药事相关法律法规培训，培训力度不足

2．因硬件设施问题，医院未开设中药饮片检验室。

四、整改措施

1.我院对采购、验收人员每年至少进行两次以上中药药事相关法律法规培训，并对其进行考核。

2.将是否开设中药饮片检验室上报院领导，由院委会根据我院实际协商解决。

XXX中医院

13.中医诊所自查报告 篇十三

某某市中医院建立于XXXX年，是某某中医药大学第N附属医院、某某中医药大学第N临床医学院。医院于XXXX年全国首批通过国家三级甲等中医医院等级评审，并于XXXX年再次以优异的成绩首批通过国家三级甲等中医医院等级复评，是一所集医疗、科研、教学、预防保健于一体的综合性国家三级甲等中医医院。

20XX年，医院根据某某省卫计委《关于印发某某大型中医医院巡查工作方案（20XX—20XX）的通知》（某卫中医发[20XX]

X号）精神，严格对照细则，加强组织领导，以问题为导向，坚持实事求是，认真开展自查，现将本次自查情况总结如下：

一、细节入手，真抓实干，主要工作亮点纷呈

（一）落实四个“全面”，稳步推进医院反腐倡廉建设

1.全面完善反腐倡廉体系建设，强化院外、院内监督。医院将反腐倡廉工作作为医院重要工作任务来抓，从健全机制入手，层层明确责任，定期监督检查，不断深入贯彻落实党风廉政建设和反腐纠风工作目标责任制。20XX年4月，医院成立了纪检监察室，配备了专职纪检监察人员和办公设备。通过聘请院外监督员、在全院各病区设立行风建设意见本和意见箱、公布投诉监督电话、每周固定开展院领导接待日等，畅通了社会监督渠道；坚持开展患者满意度调查、出院患者电话回访、院领导每周深入临床科室进行政工查房等，完善了院内监督机制；医院的反腐倡廉体系建设得到了进一步巩固和强化。

2.全面开展廉政风险防控工作，筑牢反“四风”、反腐败防线。医院严格贯彻落实中央八项规定和《党政机关厉行节约反对浪费条例》，先后制（修）订了《某某市中医院借款和差旅费开支管理制度》、《某某市中医院公车管理制度》、《某某市中医院公务接待管理制度》、《某某市中医院进一步改进工作作风，密切联系群众实施细则

》等系列文件。在全院干部职工中开展了住房清理和会员卡清退、整治“吃空饷”专项活动；在全体党员干部中开展了“纵酒”和“玩风重”整治工作，全院中层以上领导干部签订了《整治“会所中的歪风”党员干部个人承诺书》；严格落实领导干部个人事项报告制度。在元旦、春节、中秋等重要节点，强化对公款送礼、公款吃喝、公车私用等不正之风的警示教育和监督检查。

加强对重点部门、重点岗位、重点环节的管理和监督，制定了《某某市中医院深入开展医药购销领域商业贿赂专项治理工作方案》、《重点部门和重要岗位人员定期轮换制度》、《单位一把手四不直管制度》、《廉洁购销公约制度》、《某某市中医院医药购销领域商业贿赂不良记录制度》、《医疗设备、医用耗材、基建项目采购招标制度》等系列制度。落实《廉政风险防控工作实施方案》，多次邀请市检察院、反贪局领导到院开展预防职务犯罪专题讲座；组织医院中层干部、重点岗位人员到某某监狱进行警示教育、填写《廉政风险识别和自我防控表》。

3.全面推行“三重一大”制度，规范权力运行。医院将“三重一大”列为班子建设的重要内容，将其与党风廉政建设、预防职务犯罪和推进医院科学发展紧密结合起来，对涉及医院发展建设中的重大事项、关系到职工切身利益的重要问题，坚持民主集中、坚持群众路线、坚持依法决策、坚持责任追究的原则，做到集体领导，集体决策。建立健全“三重一大”事项集体讨论工作机制和党委、行政领导班子议事规则，实行“一把手”末位发言,院长办公会、党政联席会、职代会的决议，通过院内公示、院周会传达、党务公开等方式主动向本单位干部职工公开。

4.全面加强医德医风建设，塑行业清风正气。医院贯彻落实医疗卫生行风建设“九不准”和《医疗机构从业人员规范》，组织了全院专题学习，制订了《XX市中医院落实加强医疗卫生行风建设“九不准”实施方案》，定期对开单提成、违规收费、参与推销活动、违规发布医疗广告、违规私自采购使用医药产品、违规接受社会捐赠、为商业目的统方、收受回扣、收受患者“红包”等“九不准”行为进行自查自纠，并向上级纪检监察部门汇报自查自纠情况。

医院将医德医风建设纳入综合目标管理，建立健全了医德医风考核制度，明确了考评标准与考评办法，将考评结果与医务人员的评先评优、晋职晋升、岗位聘用以及定期考核相挂钩。坚持开展“诚信、规范、零投诉”科室评选活动；各级医师与患者签订了《医患双方不收和不送“红包”协议书》；严格落实《大额医疗费用开支征求患者同意制度》、《住院费用清单制度》，各项医德医风建设工作落到了实处，获得了患者及家属的肯定，仅20XX年，医院收到患者的感谢信47封，锦旗41面，书法作品及镜屏5副，退还患者红包37次，金额XXXXX元。

（二）坚持公立医院公益性，始终把维护人民群众健康权益放在第一位

医院坚持“以病人为中心，发挥中医特色优势，中西医并重，提高临床疗效，协调发展”的办院思路，秉承“诚信、仁爱、和谐、自强”医院精神，以救死扶伤为己任，将公平可及和群众受益作为各项工作的出发点和立足点，积极为百姓提供安全、质优、价廉的中医药卫生服务。

自20XX年起，医院在床位紧张的情况下，仍坚持腾出一部分病床用于开设“惠民病房”，对持有最低生活保障金领取证、农村特困户救助证、五保户证等有效证件的困难患者减免住院医疗费用，八年来共减免XX余万元；20XX年，医院成为某省“贫困家庭残疾儿童救助行动”手术定点医院，先后为XXX名贫困残疾儿童实施了救治手术；20XX年医院成为某省残疾儿童救助“七彩梦行动计划”定点康复机构，相关科室严格落实行动实施方案，为贫困脑瘫儿童提供康复训练，并多次组织社会融合活动，帮助脑瘫和自闭症患儿尽快融入社会。坚持开展公益活动。仅20XX年，医院开展或参加了各类义诊XX次，受益群众XXXX余人次。组织了志愿者服务、无偿献血、防艾宣传、爱心助学等公益活动，组织各类志愿服务活动XXX人次，服务时间累计达XXXX小时。

坚持深入开展对口支援、基层中医民族医重点专科建设和对口联系贫困县工作。结合各基层单位实际情况，周密筹划组织，加大对口支援工作力度，细化工作实施方案，提升支援工作内涵。20XX至20XX年，在我院的指导和帮助下，基层医院新建一批专科、治疗室、检查室：某某县中医院骨科、儿科、治未病科；某某县中医院血透室、皮肤科、ICU；某某县中医院骨科、消化胃肠镜检查室。指导、帮助某某县中医院骨伤科开展了“壮医经筋疗法治疗腰源性椎间盘突出”新技术、某某县中医院骨伤科、某某县中医院内科的专科诊疗水平，规范了专科的常见病诊疗常规，医院内部管理也得到很大的提升。医院针对各受援医院具体需求，合理安排人员参加对口支援工作，每位派驻医务人员均驻点连续三

个月或以上时间，不定期了解支援医务人员的工作情况及工作业绩，保证对口支援工作真正落到实处。医院还定期组织专家团到受援医院开展教学查房、疑难病例讨论、示教手术、专题讲座等活动。同时，在抗震救灾、传染病防控、突发公共卫生事件处置中，医院均出色地完成了上级行政部门布置的任务。

（三）多措并举，突出发挥中医药特色优势

中医药特色优势是中医医院生存和发展的根本，我院在长期的探索实践中逐步形成了一套以中医药考核鼓励政策为引导，以中医药人才梯队建设为保障，以中医重点专科建设为主体，以中医药文化宣传为依托，以中医药科研为支撑的发挥中医药特色优势体系。

1.我院医院“十二五”、“十三五”规划及工作计划中，明确了医院发展的战略目标，有发挥中医药特色优势的具体措施。

2.医院制定完善了发挥中医药特色优势的鼓励和考核制度，引导科室“先中后西，能中不西”。院科二级核算中加强了对中医外治、中药饮片、院内中药制剂等中医药特色应用的综合考核。

3.狠抓中医药人才培养和梯队建设，多层次、多渠道地培养和引进人才。我院现有某省名老中医3人、某省名中医6人、某市名中医9名；中医类别执业医师293人，占执业医师比例为60.16%；中药人员84人，占药学人员比例为70.59%；护理人员684人，护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训比例为95.3%，各临床科室医护人员配置符合要求。

医院加强了医务人员的培训和考核工作，每季度定期开展医师、护士业务学习，并进行考核；认真开展住院医师规范化培训及轮转，夯实医务人员的专业理论和专业技能基础，提高医疗护理水平。根据《中医医院中医类别医师定期考核内容》要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。大力开展中医药继续教育工作，全院医务人员继教活动达标率为100%。

积极选送优秀人才外出学习、培训。20XX年至20XX年，医院共选送了X名青年业务骨干赴德国、匈牙利学习；通过委培的方式培养硕士X人、博士X人；建立优秀青年人才库，设立人才培养基金，落实优秀青年人才待遇，首批入库的XX名优秀人才现已迅速培养成长为业务骨干。

大胆“筑巢引凤”，大力引进优秀中医药人才,近三年来，医院共引进优秀本科生XXX名、硕士XX名、博士X名。

20XX年，医院获批成为某某市中医药民族医药人才小高地建设单位，为区域中医药、民族医药的人才培养打造了良好的平台，为医院发挥中医药特色优势提供了有力的人才保障。

4.医院以重点专科为发挥中医药特色优势的主体，突出重点专科的示范引领作用，使全院各专科的中医药特色工作都取得了较大发展。

医院的脾胃病科为国家中医药管理局“十五”重点专科；骨伤科为国家中医药管理局“十一五”重点专科；肾病科、脑病科为国家中医药管理局“十二五”重点专科建设项目，中医预防保健科为重点专科培育项目；肿瘤科为省中医药管理局重点专科建设项目。

各专科制定有切实可行的建设发展规划和工作计划，逐年对专科优势病种诊疗方案进行优化，大胆扩宽中医思路，积极挖掘中医药、民族医药特色疗法，准确辨证论治，大力开展中医综合治疗。脾胃病科重点以《温病条辨》和《伤寒杂病论》为理论基础，指导专科选方用药，开展药穴指针、以俞调枢、经络刮痧等疗法，20XX年科室参与了X个国家脾胃病重点专科重点病种诊疗方案及临床路径的临床验证工作，科室制定的嗳气病中医诊疗方案获得同行专家普遍认可；骨伤科以“脊柱整体辨治”为核心，灵活运用小针刀疗法、微调手法按摩推拿、平衡罐及新灸法、埋线疗法等，形成了独特的专科特色优势；肾病科加大滋肾潜阳活血泄浊法和固肾化瘀汤的临床应用研究，开展中药结肠透析治疗；脑病科首创“急救—中西医治疗—康复”一体化的脑血管病治疗模式，在中风及中风后遗症治疗中充分发挥“

醒脑开窍针法”、“薄氏腹针”的治疗作用，疗效显著；中医预防保健科根据四时变化，五运六气更替对人体产生的影响，提出经气法时概念，建立中医外治法经气法时辨治体系，通过我院自主研发的某某市中医预防保健服务网络平台为患者提供个体化、整体性的中医“治未病”预防保健服务；肿瘤科是某省中医药防治肿瘤创新平台副组长单位，科室发挥中西医特色，开展射频消融技术治疗肝癌、肺癌，扩展“癌痛散”等中药的运用，减少放、化疗副作用，有效了提高患者生活质量。

同时，医院还积极推广“冬病夏治”、“夏病冬治”、中药“四时膏方”等特色中医药服务，在某某地区形成了响亮的中医药特色品牌。各护理单元还积极开展“杏林早班车”、“脾胃养生操”、“安睡足浴护理”、“温阳益气枕”、“中药健康课堂”等中医特色护理服务，在促进患者康复方面取得了满意效果。

5.医院高度重视中医药文化的建设工作，认真落实国家中医药管理局《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》、《中医医院中医药文化建设指南》及相关文件要求，将中医药文化建设作为医院总体发展规划的重要组成部分和发挥中医药特色优势的重要依托。

医院结合自身特点及桂中地域文化特点，将中医药文化融入医院精神，并在医院发展战略、院歌、院徽、员工行为规范、临床医疗护理工作要求及医院建筑装潢中加以体现。同时，医院还通过举办各种社会活动，传播中医药文化，借文化平台，向人民群众宣传中医药特色。其中20XX年12月，医院成功举办了以“弘扬中医药文化，服务百姓健康”为主题的首届某某中医药文化节。文化节活动邀请了X名来自北京、上海、武汉等地的中医药名家，全院职工、区内XX名同行和XXXX多名市民共同参与。通过这次活动使广大市民对中医药文化、中医药特色诊疗技术有了进一步的了解，极大地推动了中医药特色的发挥、发展。

重视中医药文化传播平台的建设，努力把医院自身就打造成一个特色鲜明的中医药文化宣传教育基地。重新对各种宣传板报、标牌、健康手册进行设计制作，使中医药特色更突出，内容更通俗易懂，让老百姓知道中医、了解中医、相信中医。调整院报版面，扩大宣传范围、加大宣传力度；在《XX晚报》开辟“养生道”专栏、在《XX今报》开辟科室巡礼专栏、在广播电视上推出系列报道，推介中医名家、名科，宣传中医养生保健知识；今年三月推出了“养生道”微信公众平台，首期推出的中医院整体介绍就突破了XXXX人的点阅量。接下来医院计划与电视媒体合作开办电视专栏“中医养生堂”，邀请市内外中医名家录制访谈节目，大力宣传中医药，使广大市民感受浓郁的中医药文化氛围，接受中医药文化的熏陶。

6.针对临床诊疗中遇到的实际问题、治疗难点，医院积极组织开展中医临床科研工作，不断提高临床疗效，为发挥中医药特色优势提供了强有而力的支撑。20XX至20XX年，我院共申请各级别课题XXX项，获得立项XX项，项目经费共XXX万元，其中脾胃病科的《XX的作用机制》、脑病科的《XX的作用研究》、风湿病科的《XX的影响》获国家自然科学基金课题；骨二科《XX作用机制研究》、肾病科《XX的机制研究》获某省自然科学基金。三年来，共结题、验收项目XX项，获得科技成果XX个，其中达国内领先XX个、达国内先进XX个。获X省医药卫生适宜技术推广奖二等奖1项、三等奖4项；获某某市科技进步一等奖2项、二等奖3项、三等奖9项。

（四）精益求精，强化管理，优化服务

医院及医务人员依法执业，严格按照某省卫计委核定的诊疗科目执业，各科室命名规范，医疗护理制度体系和质量管控体系健全，通过以“中医医院管理年”、“三好一满意”、“三级中医医院持续改进”等活动为契机，开展“医疗质量提升年”、“职责制度落实年”等工作，不断强化医院内部管理，大力推进信息化建设，优化服务模式，有效地提高了医疗质量、信息自动化和医疗服务水平。

1.提高医疗质量水平。医院梳理、完善了各级人员职责和各项主要规章制度，重新修订13项核心制度，完善《员工手册》，将医院核心价值融入人员职责和规章制度之中，建立起科学、严谨、规范、全面、可操作性强，适应现阶段医患关系，利于调动干部职工工作积极性和创造性的职责、制度体系。

制定落实医疗质量管理考核标准及细则。医务部、护理部把医疗安全和医疗护理质量监控关口前移，深入科室一线，重点抓好科室医疗、护理质量管理监控，每月通过医务会、护士长会议，定期分析总结安全、质量监管情况。突出科室主任为科室医疗安全、医疗质量管理第一责任人的作用，将医疗安全、医疗质量监控情况与科室负责人的任职、考核、绩效挂钩，实行考核评定，强化科室主任的质量管理责任感，激发工作主动性。

狠抓首诊负责、医疗二线班、全院会诊、急会诊、医患沟通等制度的落实，加强医疗隐患上报工作，建立起医疗风险排查、评价及处理机制。加强医疗技术临床应用管理。建立完善了新技术准入、手术分级管理等制度，建立了医疗技术档案、手术医师管理档案，严格执行医疗技术准入制度，20XX年9月我院申报并通过了三、四级妇科内镜诊疗技术、三级以上综合介入治疗技术、三级及以上外周血管介入诊疗技术、神经血管介入诊疗技术、人工髋关节置换技术、三维适形放射治疗技术、调强放射治疗技术。

建立了医疗技术风险预警机制，杜绝医疗事故的发生，确保医疗安全。

以病历书写格式规范和内涵质量为核心，通过环节质量交叉查房、组织病历书写规范化培训、举办病历书写比赛、狠抓“一票否决”项目检查等举措，稳步提高病历书写质量。每月对质控检查情况进行总结，对发现的病历书写瑕疵公开点评、批评，对“问题病历”和“问题医师”持续追踪，责成整改。仅20XX年，抽查运行病历XXXX份、终末病历XXXX份，病历甲级率达XX.X%；开展护理定期质控共XXXX项次，总合格率达

XX.XX％，入出院诊断符合率、证候诊断准确性、辨证论治优良率、甲级病案率、处方合格率等均高于三级甲等医院标准。

护理部规划护理质量持续改进工作，根据不同专科制订

不同的专科监测指标，重点对院内跌倒、坠床、择期手术并发症进行质量指标监控，对围术期护理常规及技术规范，工作流程进行了重新修订，并对重点环节应急管理制度、应急预案进行培训并演练。开展“品管圈”比赛，推广运用科学简便的方法解决护理工作实际问题，对问题整改进行质量追踪、对护理关键环节进行实时监控，提高护理质量管理的效能。

2.提高信息自动化水平。医院高度重视信息化建设，建立了医院管理信息系统（HMIS）和医院资源管理信息系统（HRP）及相关子系统，为医院高效管理提供过了全面支撑；建立了基于电子病历(EMR)的信息平台，极大方便了临床医护人员，提高了临床工作效率。启用门诊“一卡通”系统，实行全面预约，简化就诊流程，方便患者就诊。

3.提高医疗服务水平。医院认真组织实施“进一步改善医疗服务行动计划”，以推进预约诊疗服务、畅通急诊绿色通道、大力推广优质护理、倡导人文医学，改善患者就医体验为重点，努力做到让人民群众快捷就医、安全就医、方便就医、明白就医。

医院自20XX年11月开展预约诊疗服务，六年来医院通过加强门诊医师出诊管理，提升门诊导诊服务质量，提高预约诊疗服务信息化水平，加大预约诊疗宣传力度，不断完善预约诊疗工作。20XX年6月，在我院的“服务提升月”活动中，为了解决患者反映的挂专家号难、需凌晨排队挂专家号的的问题，院领导带领门诊、医务、保卫、信息、总务等部门，多次凌晨进行调研，现场走访排队患者，找准问题关键点，立即制定整改措施着手进行整改，通过增加专家预约号源，增设二部预约电话，安排专人接听，调整门诊信息系统，通过门诊LED屏、某某中医院官方网站及时公布专家出诊信息等，彻底解决了患者凌晨排长队挂专家号的问题。20XX年12月医院正式实行门诊全预约，所有门诊医师号源全部开放预约，患者可根据自身需求以及医师号源情况提前三天预约，所预约的就诊时间可精确到分钟，实施当月门诊预约量就达XXXXX人次，较20XX年XX月同比增加了XXXX人次，增长了XXX%。20XX年，医院还陆续启用了“X医院”APP预约系统和网上预约，极大地方便了患者院就诊，缩短了候诊时间，提高患者通过率，有效解决了患者“挂号难、看病难”的问题。

对急诊科进行了用房布局调整与流程再造，改建后的急诊科与门诊布局更为合理，流程更为快捷。与市城中交警大队合作，开通“120急救生命通道”，打破交通瓶颈，畅通急救通道；实施优先救治，对危重病人实行“先抢救，后结算”；统一指挥调度，加强各学科协调配合，确保急救服务的“无缝对接”。

倡导人文关怀，院领导率先垂范，抓“人文查房”，要求查房时对患者要做到“看望、问候、倾听、俯身”。全面深化优质护理服务，制定实施《XX市中医院20XX年优质护理服务工作方案》。优质护理服务病房覆盖率达到XXX%，全面实行“以病人为中心的”责任制整体护理服务模式，增进护患沟通，为患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。

加强保洁和控烟工作，简化就诊流程图，重新装修部分诊室、检查室和治疗室，更新老旧电梯，更新候诊座椅、增加绿色观赏植物，增加灯光照明，增设指引标识，就医环境明显改善。在门诊各楼层增设挂号分诊台和收费窗口，增加自助挂号机、查询机和检验报告自动打印机，方便门患者在同一楼层内完成挂号、就诊、缴费、检验结果打印等，避免了患者就诊时上下楼多次往返。

免费发放健康教育处方，免费为患者提供一次性杯子和饮用水；合理安排专家门诊，坚持无双休日医院和无节假日门诊；药房、收费处及相关医技科室，在上午门诊病人高峰时段和节假日期间实行弹性工作制，提早上班，延迟下班；医院与某某市邮政局合作，开展邮政快递送代煎中药上门服务；设立医患办公室，及时妥善处理患者投诉；设中药饮片用药咨询处，全方位为患者提供服务。在各病区设入出院结算窗口，让患者在病区内就能迅速办完入院手续和出院结算；延长住院热水供应时间；对医院食堂进行整改，开展饮食指导，丰富饭菜种类；患者总体就医体验得到明显改善。

二、发现不足，即查即改，整改工作务求实效

医院的各项工作虽然取得了显著成绩，但我们依然清楚地看到医院在高速发展过程中存在的不足。

一是医院门诊量、住院量增长较快，医院占地面积狭小，部分病房设施陈旧，难以满足医院发展和患者就医的需要。

我院将全力做好医院的基础设施升级改造工作，力求全部指标达到国家标准。同时，医院东院建设项目在国家中医药管理局、某省卫计委、市委市政府高度重视下，已于20XX年12月动工，现已进入主体施工该阶段，工程进展顺利，预计于20XX年底建成，投入使用后将彻底解决医院基础建设滞后的问题。

二是随着我院医疗业务的进一步增长和东院建设项目的启用，各专业、各层次技术人才的缺口进一步扩大。

医院将继续加大人才的培养和引进力度。完善青年优秀人才库建设，将更多优秀青年人才纳入库中培养。坚持“送出去、引进来”，将优秀业务骨干作为重点“苗子”培养，想方设法送出到国内外顶尖医疗机构学习深造；优化、落实人才引进政策，积极引进医院紧缺人才。发挥名老中医作用，坚持中医“师带徒”工作，落实带徒老师待遇，定期对学徒跟师学习情况进行检查、考核。发挥人才小高地作用，通过“传、帮、带”打造专科人才队伍。