病历质控季度小结

病历质控季度小结（共10篇）（共10篇）

1.病历质控季度小结篇一

病历质量环节质控方法及质控点

一、病历质控环节

根据医疗质量检查流程和可行性，把病历质控环节分解为3级。

一级环节：

病历质量监控分为病案首页、住院志、病程记录、医嘱和医嘱单，重点检查有无严重缺项。

二级环节：

1、病案首页：

主要分为病人一般情况，门(急)诊诊断，入院时情况，入院诊断，入院确诊日期，出院诊断，医院感染名称，病理诊断，损伤、中毒原因，诊疗效果转归、诊断符合情况，抢救及抢救成功标准，住院诊断治疗、手术各诊断符合性等。

2、住院志：

书写形式(入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、24小时内入院死亡记录)分为主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史(月经及婚姻史)、家庭史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、诊断等。

3、病程记录：

分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录(小结)、死亡记录、死亡病例讨论记录等，其他记录包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查(治疗)同意书等。

三级环节：

将二级分解内容再次细化，如主诉中迫使病人就诊的主要诊断及时间描述的准确性，词语使用是否恰当，现病史中与本次疾病有关的主要诱因，起病情况，伴随症状，有鉴别意义的症状及体征描述等，三级分解是在二级基础上进一步细化，直至直接记录，主要看能否体现出病历内涵质量及医疗水平。

制定检查表格：

根据质量控制办公室发现日常检查存在的主要隐患，如核心制度落实情况不力，针对性制定三级医师查房制度检查表、手术患者病历检查表、危重疑难病历管理检查表，每次查房针对一个问题进行检查，计算达标率。

二、质控方法

1、重点对象：

新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人。

2、重点岗位：

门诊人流术、产科、新生儿科、ICU、骨科、麻醉科等。

3、重点环节：

(1)时限控制点，针对整个医疗过程中诊断医疗质量关键要素，采用能够体现医疗时效性指标进行控制。

(2)查房质控点：三级医师查房制度完成情况，出诊会诊制度落实情况，三日内确诊率等。

(3)手术质控点：术前讨论、术前告知、术前谈话、术前小结、手术记录、术后记录、术前三日查房记录、主刀医师术前查房记录、主刀医师及上级医师签字时效性、准确性等。

(4)麻醉质控点：麻醉术前访视、麻醉记录。

(5)会诊质控点：请会诊记录、会诊记录、会诊到达时限、会诊医师职称、专业等。

(6)抢救质控点：抢救记录、抢救成功记录、抢救参加人员姓名、技术职称、抢救时间及处理措施、上级医师签名等。

(7)输血质控点：输血(全血、成份血)适应症、禁忌症掌握、输血前九项检查、输血告知输血不良反应回报、输血记录、护理操作记录、输血双查对制度等。

4、抗生素合理使用：实施抗生素分级管理落实情况，限制性及非限制性使用药物情况，病原学检查及药敏试验、预防性使用抗生素时限及品种。

5、现场处理：对环节质控每份病历存在缺陷记录在册，当事人在现场立即修正，当事人不在现场，由上级医师及科主任确认，转告并修正，24～４８小时内再复查。

6、及时反馈：对环节质控发现问题，及时汇总，结合终末质控情况，提出整改措施，作出月报季评，院周会及质量管理委员会上通报，予以奖惩兑现。

2.病历质控暂行指标篇二

一、质控内容

1、医嘱修改

包括医嘱开立时间、医嘱内容、签收时间、执行时间等的修改和删除。

2、超期病历管理

对医生书写病历行文进行管理，规则暂订对以下项目质控：

⑴ 《入院记录》：应当于患者入院后24小时内完成；授予科主任延后时限24小时内完成的权限。

⑵ 《死亡记录》：应当于患者死亡后24小时内完成；授予科主任延后时限24小时内完成的权限。

⑶ 《首次病程记录》：应当于患者入院8小时内完成；授予科主任延后时限8小时内完成的权限。

⑷ 《日常病程记录》：对病情稳定患者至少三天一次；授予科主任延后时限24小时内完成的权限。

⑸ 《术后首次病程记录》：应当术后8小时内完成；授予科主任延后时限8小时内完成的权限。

⑹ 《手术记录》：应当在术后24小时内完成；授予科主任延后时限24小时内完成的权限。

3、七天病历归档

系统会默认将出院五天后（护理站打出院标志后）的病历自动进行归档，授予科主任延后时限两天内完成的权限。

4、运行病历监控

医务处可以对所有运行病历进行环节的质控，并对不符合规定的病历发送整改意见。

5、病历中不能出现的内容

控制病历中不能出现不应该出现的表述内容。例如：男性患者不能出现“月经史”、女性患者不能出现“前列腺”等内容。

6、病历中必须有的内容

控制病历中必须有的内容不能缺失。例如：入院记录中若有缺失这些项目时，病历不能保存，在书写病历时将给予提示，如主诉、现病史、既往史、婚育史、家族史、诊断等信息。

7、矛盾词汇的质控

控制病历中不能出现前后表述矛盾的词汇。例如病历中描述了“意识昏迷”，后面又有“听力正常”、“应答切题”等描述；或者男性患者出现了“子宫”等描述，系统会自动提示医生。

二、质控解决方案

1、医嘱修改和医嘱修改记录

⑴ 所谓的医嘱修改是指对审核后的医嘱的修改；⑵ 审核过的长期医嘱如有需要修改可以进行停止操作；审核过的临时医嘱如有需要修改可以进行作废和取消操作；所有的操作打印时都会留下来痕迹。

⑶ 如出院时需要修改上述操作记录痕迹，科主任需提交申请报告到医务处，医务处审批后进行统一修改。

2、超期病历

⑴ 所有的病历记录都需要找到相对应的模版进行建立，如果不对应病历无法审核；

⑵ 病程记录需要每天都按照相应的模版每天建立，不可以连续书写，如果连续书写病程将无法审核；

⑶ 超出病历书写医师时间权限后，先向本科室主任申请，通过科主任的工作站进行操作。此项操作系统中均有记录。

⑷ 病历记录如果已超过科室主任的权限，需要发送申请，发送申请后会自动弹出打印申请单界面。医生打印出来申请单后科主任签字确认后，提交给医务处，医务处进行审核后发放权限。

3、五天病历归档

⑴ 系统默认会将出院五天后（护理站打出院标志后）的病人自动进行归档；授予科主任延后时间两天。在此时间段内，医师在自己工作站或可登陆科主任工作站，对病历进

行记录、整理，及时归档。

⑵ 如有七天归档后需要查看及修改病历的行为，需要科主任填写申请单提交到医务处后，医务处进行审核后发放权限。

4、其它内容的质控

其它的质控项目内容如果不符合规定，系统会有提示，需要按照提示进行相对应的修改，如果不修改病历不能保存。

三、监督考核：

医务处质控系统是为确保病历书写的规范、及时性，提高病历书写的质量，医务处将加强监督考核，超时限记录纳入医疗质量考核，对申请医务处修改权限的情况，视情节轻重给予处罚。

医务处

3.病历质控年终工作总结篇三

1、qa架构调整：

为了更好的发挥品质监督与保证工作，qa内部将原iqc，qe，qa（出货检查）以及ipqc四部分重新组合为三部分，分别为iqc，ipqc（制程监督与控制），qa（品质保证，由原qe和qa人员组成）。吕广付擅长qc管理，吕广付不再担任qe主任，而仅负责ipqc业务。qe和qa的保证工作直接向质控部经理负责。这样就可以清晰的分为来料，制程和出货控制三部分，以及贯穿整个链条的qa保证工作。

2、贯彻品质理念，提升品质意识：

贯彻品质理念，提升品质意识，我们采取加大培训的力度，内容主要包括质量体系文件和品质理念的宣导。

3、提升品质专业技能能力：

培训qa内部员工，提升整体的品质知识水平，以及分析问题和解决问题的能力。培养有潜质的qe成为好的帮手，提升他们的知识层面，以及各种管理及事物处理技巧。

4、主抓品质目标的达成情况以及对策的有效性：

过程品质目标的达成情况是体现一个工厂制程能力的重要衡量标准，所以过程能力提升是诸多工作中的重点。今年的实际战果是94.2%，本计划达成95%。

5、提升来料质量水平：

由于过去的一年，我主要沉淀了基础的管理以及内部事务和客户沟通处理，来料问题处理参与的较少，在接下来的一个里，我将与问题较多，供货较大的供应商进行系列的沟通，以稳定来料水平及提升供应商管理能力。

6、提升领导力和团队协作能力：

通过培训，学习，以及组织业余兴趣小组及活动等来增进同事间彼此了解，必要情况下也可以组织跨部门的横纵向互动活动。

7、计划增设qe一名：

由于公司的产品种类不断增加，原qa组织架构中未单独设立品质保证工作人员，都是以质量检验为基础的组织架构，所以如果业务量上升的话，将拟招聘一名qe人员，要求是具备体系维护及环保专业技能。现有的一名qe尚在培训中，由于其学习进度缓慢，恐一年内都无法独立负责工作。另外一名环保qe技术员也是在学习中，考虑问题以及专业知识离我们的要求还相差很远。

8、关于工作的其它建议：

（1）建议公司领导层召开部门经理会议，重述各部门之间的客户关系，以及强调各部门的责任和义务，并明确各部门对qa/ipqc发现问题具有不可争辩的解决的义务，以改善现在的不好的情况，诸如“qa发现问题，责任部门部分同事会怀疑是qa造成的（当然或许会有，如果有，我发现一定会严肃处理。）或者“ipqc发现问题，导致发生口角”，这都是不好的现象，破坏了部门间的团结。

（2）建立品质管理基金。

建立品质管理基金的目的，主要是对那些对品质改善有积极作用的员工，或者降低成本提升效率等方面起到积极作用的，将会根据事件影响程度给予一定的奖励，当然这个项目必须要经过品质部门的验收。具体事项有待领导批准后作进一步的策划。

病历质控年终工作总结篇二

20xx，质控科在院长、分管院长的领导下，积极开展医疗质量控制工作。以医疗工作为核心，制定医疗质量管理办法，建立医疗质量监控指标体系和评价方法，组织医疗质量检查、考核，评价医疗指标的完成情况。具体工作总结如下：

一、创建二甲等医院工作

1、制定我院创建二级甲等医院的实施方案，供全院进行讨论，并认真组织实施。

2、组织召开二甲专题会议，认真学习“海南省二级综合医院评审标准”，并对“标准”进行责任分解分工。具体落实到责任领导和个人。

3、指导全院各科室创二甲工作资料的收集、整理，制作统一的标签。

4、组织医院创二甲中的二次自评，通过自评结果不断完善科室工作，为二甲医院创建成功提供保障。

5、协调各科室在创二甲的考核项目，督促创二甲工作按计划推进。

二、制定医疗质量考核办法

为全面落实医疗核心制度，保障医疗质量，提高医疗质量管理水平。我科制定下发了《临床医疗（医技）质量考核方案》并且每月组织质控科人员对全院临床科室和医技科室的考核方案进行检查评分，各项医疗质量检查结果与综合目标考核进行挂钩。

三、环节质量的监控

质控科每个月定期对门诊处方，全院临床科室运行病历的环节部分，申请单及报告单，开展医疗质量检查，重点落实十三项医疗质量核心制度。全年共检查门诊处方1000张，合格率97%。全年共检查运行病历915份，未发现丙级病历，检查缺陷病历252份，检查缺陷申请单158份；对检查中存在的问题，按我院《住院病历质量管理实施细则》规定的奖罚细则给予奖罚。20xx年8月至12月共检查护理病历213份，对检查中存在的问题与护理部沟通反馈，并提出相关整改措施。

四、开展“抗菌药物专项整治工作”

根据卫生部《医院抗菌素临床应用专项整治活动方案》，质控科制定了本院《医院抗菌素临床应用专项整治活动方案》，与各临床科室负责人签订了抗菌药物合理应用责任状，医生签署合理使用抗菌药物承诺书。积极开展抗菌药物门诊处方、住院医嘱专项点评。每月定期检查各临床科室全部归档病历，全年共检查归档病历9334份，根据医院实际情况制订《抗菌药物临床合理应用奖惩制度》，对不合理用药的医生和科室进行排名公示，扣发科室和个人当月绩效工资，完成各项指标较好的科室和个人给予奖励。

经过一年多的抗菌素临床应用专项整治活动，已取得明显的效果，各项安全指标大部分超额完成，个别指标接近完成。

五、检查有关规章制度的落实

定期对全院临床科室和医技科室的医疗质量实施登记并进行检查，对发现质量登记本未按要求完成者按标准扣除分值。

六、终末质量的监控

制定病历归档制度及各项医疗指标，并按照相关规定进行监控人，各项指标都能按规定完成。

七、定期通报医疗质量及抗菌药物临床合理检查情况

每月定期对各项环节质量检查及抗菌药物临床合理检查情况，汇总向全院通报。对存在的问题进行通报，对各科室提出合理化建议，不断促进医疗质量的提示。

八、存在的问题

1、没有每季度对医疗质量指标进行评估和原因分析。

2、没有定期召开质控员会议，及时听取科室医疗质量控制意见。

3、临床路径工作监管和督查工作不到位，对临床路径的实施情况没有定期汇总、分析。

病历质控年终工作总结篇三

一、总结引言

20xx年，质控部在较20xx年减少2名QE，一个SQE，一个文控主任的情况下，各项工作基本在保持了去年的水平上，收获小小的进步。

二、总结部份

1、标准统一方面：

质控部在过去半年中每周一三五17：00~17：30分进行的来料与过程标准磨合取得不错的成绩，在这项措施推出后，生产线投诉的类似“标准不统一”的事情得到了很好的预防。

2、增设IPQC职能组：

增设IPQC组，加强过程质量状况监督，进一步推动了品质事故的迅速处理，可以有效地完善信息反馈机制。目前由于IPQC建立伊始，IPQC人员的专业知识以及能力质素尚不能达到要求，发挥作用有限。这也是20xx年努力的一个方向。

3、客户投诉：

客户投诉13次，20xx年为19次，无批退品质事故发生。虽然客户投诉少了，但是我们的出货数量也减少了，明年将会以客户占出货批次或者数量的多少来统计，这会更好的体现我们的产品品质状况，相对来说也是比较科学的统计方法。

4、客户一次验货合格率：

客户验货合格率为97.11%，较去年降低了0.44%。降低的主要原因是LEEDS灯罩外观一直不能满足要求所致。由于去年全年客户验货合格率为97.55%，所以在去年管理评审时提升目标到98%，今年未达到目标，这将会成为今年的主要目标，全力达成。

另外考虑到，我司的产品相对同行的产品外观要求颇严格，综合品质成本考虑，我们会采取平缓的放宽外观标准，在不让客户察觉的情况下逐渐回归产品的正常要求水平。

5、QA一次验货合格率：

QA一次验货合格率为95.3%，较去年的92.17%有很大的提高，提升约3.13%。这与公司领导支持的一系列改善是分不开的。从效率提升，历史遗留问题的不断跟进和处理，工程部，生产技术，采购，QA都做出了相应的贡献。

6、过程合格率：

过程综合合格率为94.2%，较去年的93.6%提升了0.6%，虽然效果不是很明显，但这也正体现了过程能力的提升，体现了我们增设IPQC的价值，也是提升QA验货合格率和客户验货合格率的前提，是重中之重。

7、来料检验合格率：

来料检验合格率为97.11%，较去年的97.31%下降了0.2%。下降的主要原因是引进了LEEDS灯罩以及新客户PINEWOOD的奥达塑胶、镜片和摄像头。

三、存在的问题

内因：由于部门人员质素参差不齐，给管理上带来一定的难度。以及大多呈现偏内向性格的特点，再加之专业能力质素水平整体不高，造成了与其它部门沟通解决问题时效果不理想，这是我们自身必须克服的问题。再加之我的经验尚浅，相信这一切在20xx年将会有不错的改观。

外因：第一，公司产品种类繁多，批量小，以及产品生命周期短，给品质管理带来了一定的难度；

第二，人员品质意识不高，未做到全员参与，发生品质问题就认为是品质人员该解决，而与己无关，这样的品质意识亟待提升；

第三，供应商多而杂，质量管理水平不高，物料问题多，这也给品质管理带来了一定的困难。

第四，程序文件以及职责不熟悉，这也是公司管理水平的一种体现，所以让全员都熟悉标准的作业流程，将会是今年工作的一个重点。

四、20xx年部门努力的方向计划纲要

针对过去一年的品质工作总结，从以下几个方面来提升品质水平。

1、QA架构调整：

为了更好的发挥品质监督与保证工作，QA内部将原IQC，QE，QA（出货检查）以及IPQC四部分重新组合为三部分，分别为IQC，IPQC（制程监督与控制），QA（品质保证，由原QE和QA人员组成）。吕广付擅长QC管理，吕广付不再担任QE主任，而仅负责IPQC业务。QE和QA的保证工作直接向质控部经理负责。这样就可以清晰的分为来料，制程和出货控制三部分，以及贯穿整个链条的QA保证工作。

2、贯彻品质理念，提升品质意识：

贯彻品质理念，提升品质意识，我们采取加大培训的力度，内容主要包括质量体系文件和品质理念的宣导。

3、提升品质专业技能能力：

培训QA内部员工，提升整体的品质知识水平，以及分析问题和解决问题的能力。培养有潜质的QE成为好的帮手，提升他们的知识层面，以及各种管理及事物处理技巧。

4、主抓品质目标的达成情况以及对策的有效性：

过程品质目标的达成情况是体现一个工厂制程能力的重要衡量标准，所以过程能力提升是诸多工作中的重点。今年的实际战果是94.2%，本计划达成95%。

5、提升来料质量水平：

6、提升领导力和团队协作能力：

通过培训，学习，以及组织业余兴趣小组及活动等来增进同事间彼此了解，必要情况下也可以组织跨部门的横纵向互动活动。

7、计划增设QE一名：

由于公司的产品种类不断增加，原QA组织架构中未单独设立品质保证工作人员，都是以质量检验为基础的组织架构，所以如果业务量上升的话，将拟招聘一名QE人员，要求是具备体系维护及环保专业技能。现有的一名QE尚在培训中，由于其学习进度缓慢，恐一年内都无法独立负责工作。另外一名环保QE技术员也是在学习中，考虑问题以及专业知识离我们的要求还相差很远。

五、关于工作的其它建议：

1、建议公司领导层召开部门经理会议，重述各部门之间的客户关系，以及强调各部门的责任和义务，并明确各部门对QA/IPQC发现问题具有不可争辩的解决的义务，以改善现在的不好的情况，诸如“QA发现问题，责任部门部分同事会怀疑是QA造成的（当然或许会有，如果有，我发现一定会严肃处理。）或者“IPQC发现问题，导致发生口角”，这都是不好的现象，破坏了部门间的团结。

2、建立品质管理基金。

4.病历书写质控管理持续改进措施篇四

各科室：

为了规范医院病案管理，提高病案书写质量，进一步完善病案管理委员会专项工作，现我院成立病案管理委员会。

一、委员会人员组成主任：罗建国

副主任：万秋平罗勇董渝姜运生吴元峥委员：刘海民何建黄慧何情元方陈英雷静

陈维黄建兰刘星星孙李娇翁云霞熊文轩徐成余芳陈江涛李兵红

二、委员会职责

1、审核制订医院病案管理工作的总体规划。包括病案编号系统，病案排列方式与方法的确定，疾病分类方法的选定等。

2、审查和修改适合本院病案管理的一切规章制度。

3、督促检查病案管理制度的执行情况。

4、拟定审核医疗业务系统各种表格的内容和形式。

5、定期组织各种形式的病案质量检查，评议病案书写质量和病案管理质量，并征对存在的问题提出整改意见。

清江医院病历书写质控管理方案

一、病历书写质控工作的重要性

病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。

（一）病历书写的作用

是临床实践的原始记录,是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，是医疗纠纷不可替代的原始证据。高质量的病历来源于高标准、严要求。书写完整而规范的病历，是提高临床医师业务水平的重要途径。医院把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。

（二）目前病历质控工作中存在的问题：（1）科室领导重视不够

（2）病历质控人员质控不到位，流于形式。（3）医务人员对病历书写要求掌握不够（4）惩罚力度不够

二、病历书写质控的流程管理

（一）医院建立三级病历质量管理体系。

第一级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。

第二级：病案室负责各科室病历的及时性。第三级：成立病历质量管理委员会，院长任主任，由主任指定相关专业人员为成员，具体负责病历质控。

（二）明确各级质控组织的职能

各科室病历质量管理组长负责所有出科病历的质量审查签字。病案室负责各科室病历的及时性。病历质量管理委员会病历书写质控负责人对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对考核结果做出汇总。

（三）明确病历质控内容及标准

检查标准的法律依据

1、《江西省住院病历内涵质量评估标准》

2、《医疗机构病历管理规定》

3、《中华人民共和国执业医师法》

4、《医疗机构管理条例》

5、《医疗事故处理条例》质控内容

（1）检查重点是医疗核心制度落实情况，如三级查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制度（2）医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况

（3）各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录

（四）明确评价标准及奖惩措施

1、病历分级标准：《江西省住院病历内涵质量评估标准》

2、病历奖惩标准：第一次查到不合格病历或没在规定期限内完成病历，对本人提出警告；第二次全院通报并处罚款50元/份；第三次待岗一个月，待岗期间发基本工资，到病案室培训。

3、病历评比结果公示

医务科不定期组织各科科主任交叉查病历，奖优罚劣（1）建立反馈表，内容包括检查数、科室排名、平均分、每份病历缺陷内容，奖惩金额数等。（2）每次有报告及整改措施。

5.病历质控季度小结篇五

1、每个科室每位医生挑选两份病历。

2、住院时间为1~2周的病历。外科必选手术病历。

3、一般选择C、D型病历，如没有C、D型病历则选B型病历，4、优选本科室病历，如1病室选妇科病历，2病室选产科病历，3病室选普外病历，4病室选神外病历、5病室选传染病病历，7病室选呼吸内科病历，8病室选神内病历，9病室选骨科病历，11病室选心内科病历，12病室选泌外科病历，13病室选消化内科病历，14病室选脊柱外科病历。

5、优选临床路径病历，如二病室优选计划性剖宫产病历，三病室、十二病室优选腹股沟疝手术病历，六病室优选小儿支气管肺炎病历，七病室优选慢阻肺病历，九病室、十四病室优选股骨颈骨折、腰椎间盘突出手术病历，十病室优选白内障囊外摘除联合人工晶体植入术病历。

6、死亡病历必查。

终末质控检查科主任安排：

一、外科系统采用交叉检查方式：1病室（妇科）主任查2病室（产科）病历，2病室主任查1病室病历，3病室（普外）主任查12病室（泌外）病历，4病室（神外）主任查10病室（五官科）病历，9病室（骨外）主任查14病室（脊柱外科）病历，10病室主任查4病室病历，12病室主任查3病室病历，14病室主任查9病室病历。

一病室（妇科）←————→二病室（产科）三病室（普外）←————→十二病室（泌外）四病室（神外）←————→十病室（五官科）九病室（骨外）←————→十四病室（脊柱外科）

6.2015年第1季度质控总结篇六

本季度质控小组按照上季度工作计划执行，对上季度制空检查出现的问题已经做出整改，继续对图像质量、报告书写质量、技师对操作规范的掌握应用、机器设备的维护保养等进行检查和质控，CT及MR阳性率、诊断符合率统计分析。召开质控小组会议2次，并对存在的问题提出整改意见。具体内容如下：

1、进行图像质量、报告质量检查，并分析原因。

2、检查设备维护和保养及运行情况；

3、召开科室质量管理与安全小组会议1次；

一、主要质控指标完成情况

1、设备运行完好率：100％

2、急救药品完好率：100%

3、检查结果及时率≥90%

4、CT检查阳性率：见阳性率及手术符合率统计表

5、CT检查诊断符合率：见阳性率及手术符合率统计表

6、MRI检查阳性率：见阳性率及手术符合率统计表

7、MRI检查诊断符合率：见阳性率及手术符合率统计表

二、质控指标完成情况分析（重点图像质量、阳性率、诊断符合率）

（一）各项工作量完成情况见阳性率及手术符合率统计表

图像及报告质量评价一）、存在的问题

1）、图像质量问题：患者检查体位不规范；胶片打印时窗宽、窗位选择不当。

2)、报告质量问题：影像描述不符合规范（病灶的位置、大小、毗邻关系未加以描述，如泌尿系结石患者，必须描述结石的位置及大

小）。二）、原因分析

1）、上机人员缺乏诊断知识。

2）、后处理人员只求速度、完成任务，不注重图像质量。3）、诊断医师为提高速度，引用模板后不仔细阅读。

4）、实习医师还不能完全规范化书写影像报告，签审报告的上级医师时有不仔细。5）、疾病的不典型。三）、改进措施：

1）、加强医师、技师责任心，加强学习，不断提高业务水平。

2）、做好实习、进修医师的教学、报告签审工作。3）、尽量做好检查前准备。

4）、带教老师做好实行进修人员的带教工作。

（二）、诊断符合率评价

一）CT、MRI符合率与不符合对照

详见阳性率及手术后符合率统计表

二）、诊断不符合原因分析：

CT、MRI检查诊断符合率分析：本季度共随访CT、MRI各90人次，每月各30人次，均为住院病人，其中CT不符合6例，MRI不符合5例。误诊原因分析如下：

1）、医生因素：对疾病的认识及经验不足。

2）、设备因素：不适合或检查不充分，该做进一步检查的一定要做全。

3）、疾病的不典型因素。三）、改进措施： 1）、加强专业知识学习。

2）、阅片时要遵循一定的顺序，全面观察，防范漏诊；必要时进一步检查，提高诊断符合率。

3）、扫描必须按照相应的操作规范操作。

（三）、质控活动改进措施：

一）、加强技术操作规范、报告书写规范、危急值管理制度、设备管理、放射防护及安全管理相关知识的学习及执行情况的监督检查，提高全体职工的执行力，养成规范工作的自觉性和习惯。

二）、医务部检查存在问题进行追踪：

1）、病人满意度调查结果不理想，医务人员必须尽自己最大努力，为患者提供最好的医疗服务。

2）、科室人员基本信息已重新归档、整理。

三、2015年四季度质控小组活动计划：

1、针对第三季度质控检查出现问题的整改情况进行追踪检查；

2、组织学习科室诊疗指南；

3、组织学习科室规章制度、职责；

4、每月对图像质量、报告质量进行评价，制定个人与绩效挂钩实施方案；

5、做好大型设备阳性率及影像诊断手术符合率统计与分析；

6、坚持晨读片、疑难病例讨论。

7、加强洗手、心肺复苏、全院应知应会学习。

7.室内质控小结分析篇七

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• – – • • – – 每一个质控项目都有分析小结，而不是总的一份分析小结每一次分析小结都是质控工作质量的一次提高有的放矢

回顾性的小结，承前启后

“本月质控良好” 不是一个合适的分析评语，质控良好以什么为标准？有无失控

回顾一个月的质控情况，翻阅失控记录观察：

平均值与靶值的关系

当月计算SD与设定SD的关系

一个月质控曲线的形态与各质控点的分布情况质控曲线的波动有无周期规律性

应该是无明显周期规律性的图形

出现某种周期规律性波动就应进一步分析，多数与试剂的质量有关

两个水平质控曲线间的情况

质控曲线某一段有不符合随机分布的质控点

连续多点分布在靶值线的上方或下方连续多点朝一个方向（趋势性）

新批号质控品启用第一个月的分析小结

• • 重点评价设定的靶值与SD是否合适，如不合适提出明确的修正值，并在下一个月开始新的设定值

小结中一定要明确表明是新批号质控品启用的第一个月每月分析小结（发生过失控的）• • • 小结中首先要将失控的情况反映，根据失控记录的情况简明地回顾。

例如：“本月x日（或第x次）发生失控，估计可能的误差来源是…，采取措施后回复到在控状态” 再分析质控曲线的情况

每月分析小结（没有发生失控的）

小结中可写“本月

30次质控中未发生失控情况，系统状态稳定，没有明显误差。”

再分析质控曲线的情况

每月分析小结例子

• 质控曲线的波动有规律性

• 分析：本项目的质控曲线呈周期性的波动，经查，与试剂的更换有关，新试剂装载后，质控值升高（或降低），以后逐天下降（升高），提示该试剂稳定性不良。以后要注意及时更换试剂，或每天定标，或选用其他性质稳定的试剂。

每月分析小结例子

• 质控数据点的分布不符合随机原理

– 连续多点分布在靶值线的上方或下方 – 连续多点朝一个方向（趋势性）

– 分析：本月虽然无失控情况发生，但有连续多点分布在靶值线的上方或下方（或其他情况），估计可能有某种较小的系统误差存在，(由于不符合多规则的失控规则，故未作失控处理)，已作了适当的处理

每月分析小结例子

• 质控数据点的分布不符合随机原理

– 没有超过±2s的点

• 分析：本月没有发生失控，但所有的质控点全部在±2s内，质控曲线的形态正常，计算SD基本与设定SD接近，认为本月的质控情况正常。

• 分析：本月没有发生失控，但所有的质控点全部在±2s内，质控曲线的形态正常，计算SD明显小于设定SD，认为本月内该项目的精密度较好，质控情况应属正常。要注意以后的精密度情况，若SD仍然较小，有必要再调整SD的设定。

每月分析小结例子

• 质控情况正常，无特殊可评价的情况，也无失控

• 分析：本月没有发生可检出的误差，分析状态稳定，质控曲线的形态正常，处于受控状态。

每月分析小结例子

•平均值较明显的偏离了靶值，但无失控

8.病历质控季度小结篇八

一．存在问题

1.护士长管理：护士长当天未及时调整黑板上分管病人的护士名单。

2.病房管理：病房环境乱；各种登记本护士长签字不全；紫外线登记本监测记录有漏项；个别病区冰箱内有多只抽有肝素盐水注射器，未注明日期时间及药名，个别冰箱内胰岛素有过期；利器盒日期及时间不全，或过期使用；考核护士六部洗手法有漏项或不规范，洗手的时刻掌握不好。

3.护理安全管理：个别病区少数患者未佩戴腕带，静脉管路标识不全或已超过3天；个别病区提前溶药；个别病区输液底单提前扔掉，核对制度执行落实欠佳；护理巡视单护士有提前签字现象；患者转科登记表有漏项。

4.优质护理服务：提问责任护士，病情观察要点不够全面，心理护理及延伸性护理内容少；提问责任护士工作内容（病情观察、基础护理、治疗、康复、健康指导），回答有漏项；提问技术操作并发症及应急处理措施，回答欠佳。二．整改措施

1.根据上述存在问题，与病区护士长沟通，及时纠正。

2.针对不达标项，向外

一、外

二、消化、高压氧病区发放不合格项通知。

3.指导相关科室作出不合格项原因分析及纠正措施，并复查纠正措施落实效果。

4.护理部组织全院护士长培训，从护士长质量管理手册的书写方法、护理记录规范化书写、延伸性护理介绍、分级护理制度、落实优质护理服务持续改进等方面5位护士长做了专题小讲座，统一思想认识，以利于今后护理工作的开展。

护理质控组

9.病历质控季度小结篇九

科室健康教育资料不全，护士对健康教育资料不知晓；病人评价记录诊断书写不符要求，健康教育评价内容不符；病人健康教育处方发放不及时，病人有需要健康教育处方未及时发放；根据病人不同疾病阶段需求实施健康宣教未落实，病人健康教育反馈不达标，特殊治疗向病人交代注意事项不清；出入院指导落实不到位入院指导病人反馈不全，护理人员健康教育培训落实欠缺。原因分析：

健康教育资料不全，内容单一，未体现科室特点，护理人员对本科健康教育资料等熟悉不够；健康教育评价内容及书写统一性不够，糖尿病人健康教育评估记录个别病区仍未将糖尿病诊断写明；对健康教育重视不够，在对于病人不同疾病阶段需求实施健康宣教方面无针对举措，工作欠具体；对有特殊治疗病人的注意事项等告知工作落实不到位；健康教育相关措施落实不到位，特别是重点环节的指导及出入院指导等，流于形式，病人接受欠缺；健康教育病人掌握及反馈情况有所改善，但老年病区反馈率仍不够。护理人员健康教育培训开展落实欠缺，科室重视不够。

整改措施：

1.将存在的问题反馈给各病区；

2.健康教育内容和资料进一步补充全面，同时考虑科室特点，并结合多种形式，使病人易于接受掌握；

3.加强护理人员工作责任心，确实落实相关制度，对健康教育资料及处方等及时发放；

4.要求各病区统一记录单书写格式，进一步统一评价记录单书；糖尿病人要求写诊断；

5.对病人健康教育时落实教育相关内容，提高病人的反馈掌握情况；

6.根据病人不同疾病阶段实施针对性健康教育，可根据各科室特点，制订有针对性，具体操作性好的方法和举措，形成制度和流程，便于掌握操作；

7.加强相关知识的培训学习，特别是低年资护士的培训及考核力度；