科室护理质控分析汇报

科室护理质控分析汇报（共4篇）

1.科室护理质控分析汇报 篇一

儿科护理质控工作小结

新年的钟声即将敲响，2011年的工作也将接近尾声。回顾一年来的工作，既紧张又充实，既忙碌又喜悦。在院领导、护理部，护士长的正确带领下，实施开展了护理质控的自查工作，认真抓好护理质量，努力提高护理水平，经过护士姐妹们的努力八大质控小组的工作都有了成效，现总结如下：

1、各质控小组组织定期活动，加强护理质量管理，促进护理质量持续改进。

2、进一步完善了护理工作制度、护理人员职 责、护理质量标准等。

3、制订了护理质量管理方案、护理质量管理目标及护理质量评价标

准

4、各位护理质控小组人员及个人认真履行职责，做好本小组的护理质控工作。

5、定期开展质控结果反馈会议，小组每月进行全科护理质量检查一次，平时随机抽查，或一星期检查一次，并把质控情况进行反馈，针对存在问题进行原因分析，提出整改措施，复查整改效果，每月做好质控小结。

6、提高了护理人员自我质量控制的自觉性，严格执行护理工作规章制度及护理技术操作规程，从思想上重视了医疗护理安全，严格执行查对制度，无重大护理 差错事故发生。

虽然在2011年的工作中取得了巨大的成效，但是在将来2012年的工作中还将继续努力，为认真贯彻落实 2011 年医院工作重点，围绕“以病人为中心，以质 量为核心”，不断加强护理 工作的科学化、标准化管理，促进护理质量全面提高，我们还应该做好以下工作：

1、更新护理管理和服务理念，提高护理质量。做到以人为本，注重 人性化服务，深入开展好“病人满意在科室”的活动。

2、工作中注重加强与医生的沟通，收集病人信息，取得理解、信任和支持，不断提高内部服务质量，以便更好的配合治疗，3、加强护理质量安全管理，保证年事故发生率为零。

4、制定严格的科 室规章制度，定期组织差错事故讨论分析，针对反复出现的问题提出 整改意见，杜绝差错事故的发生。

5、利用晨会、护理业务学习等多种形 式增强护士的服务意识，做到主动服务，热情接待，细心介绍。

6.结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，如病房管理，基础护理，危重病人，消毒隔离，护理文件的书写，急救物品管理，护理安全管理等，每月进行护理质量考核并进行分析，制定相应的整改措施。

7。护士长，科室护理质控员随时进行监督及时纠正护理工作中存在的问题，对问题突出的在晨会上进行通告，让护士知道及解决的方法。8.每月定期对各种物品及药品，急救车进行检查，及时发现过期物品及药品，以保证医疗护理安全。

9.实行护士长，科室质控员的质控网络，逐步落实人人参与质量管理，实现安全质控的目标。

10.发挥护理质量监控小组的作用，注重环节质控和重点问题的整改效果追踪。实行平时检查与每月检查相结合，重点与全面相结合的原则。

11.加大落实，督促，检查力度，注意对护士操作流程质量的督查。抓好质控管理，做到人人参与，共同把关，确保质量，充分发挥护理质控员的工作，全员参与护理管理，有检查记录，分析，评价及改进措施。

12.完善对护理缺陷，护理纠纷的 管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。

13.加强医疗护理法律法规的培训，一提高护理人员的法律意识，依法从护，保护病人及护士的自身合法权利。

14.加强护理人员正规操作，并进行考核。及时发现操作中存在的问题并进行纠正。

15.每日对护理文件书写进行检查，出院病历由治疗班护士初审，护士长最后复审后交病案室。

16.建立护理安全管理，每月进行护理安全知识培训，讲解院内院外护理问题，以强化护理人员的安全意识，并健全安全预警工作，及时查找护理安全隐患，实行每周重点查找安全问题，并进行分析，提出改进措施。

2.科室护理质控分析汇报 篇二

关键词：护理,科室环节质控,质量影响

随着中国老龄化的加快及饮食结构的调整, 各种慢性病及手术类疾病明显上升, 对护理的需求及层次也越来越高。如何加强护理各环节的质量控制, 从而更好的提高医护服务质量是患者的需求, 也是医疗改革的动力所在。当下中国的新医改正在全国如火如荼的进行, 有效的科室环节质控是深化医药卫生体制改革的重要一环, 关系着医院工作的生命线。重视环节质量, 按医疗过程和规律强化质量管理对于高风险的医疗行业来说, 是及时发现和有效处理各类风险、避免各种压力的有效途径。下面就我院在护理方面采取的科室环节质控方法分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院有效科室环节质控实施后的2010年1月至2011年12月收治住院患者200例, 其中男108例, 女92例;年龄22~76岁, 平均49岁;内科患者65例, 外科患者47例, 妇科患者42例, 手术室28例, 其它18例。以有效科室环节质控实施前的另200例患者为参考对象, 男102例, 女98例;年龄24~80岁, 平均52岁;内科患者68例, 外科患者42例, 妇科患者38例, 手术室32例, 其它20例。实施前后的医院整体布局、医护人员未发生明显变化。两组从年龄、性别、手术类型、病种选择等方面比较差异不大 (P>0.05) , 具可比性。

1.2 实施的必要性

1.2.1 健康是人发展的基础, 医疗卫生事业关系到人民群众的身体健康, 与人民群众切身利益密切相关, 是贯彻落实科学发展观, 构建社会主义和谐社会的重要内容。

1.2.2 深化医药卫生体制改革, 加快医药卫生事业发展, 是贯彻落实科学发展观、促进经济和社会全面协调可持续发展的必然要求和人民生活质量改善的重要标志。

1.3 方法

1.3.1

协调各科室间的相互配合, 对于一些重点科室如手术室、麻醉科、急诊室、ICU、检验科、产房、换药室、治疗室等严格按照岗位责任制的要求做好重点监督。加强医师、药师、护士与患者及相互间的沟通, 建立医院内部各药房及各科室间协调机制, 源头上减少事故差错发生, 走程序化、规范化的操作步骤, 建立门诊与住院护理、诊疗、药品供应系统的协调机制。

1.3.2 基础质量控制。

由于基础护理技术在护理工作中应用最多、最广泛, 常规上护理人员对此较忽视, 应加强对护理人员的教育, 不断提高对基础护理技术重要性的认识。将基础护理工作更加规范化, 遵循有利于节省人力、物力、时间, 使患者舒适, 符合科学性的原则;根据每项技术操作的目的、要求、性质和应该取得的效果制定操作规程;严格遵守无菌的原则;通过训练和考核使护士熟练掌握每项技术的操作规程, 实现操作规范化, 提高效率和质量。为确保质量性, 重点建立健全质量监控制度, 并认真组织落实。

1.3.3 专科质量控制。

专科护理是指临床各专科特有的基础护理知识和技术。具有专业性强、操作复杂、高新技术多等特点。在专科护理管理中应以科学性、先进性、适应性、可行性为原则, 以患者为中心, 提高专科诊疗技术管理。具体实施中制定疾病护理常规既要切合实际, 实用可行, 能满足技术发展的要求, 具有一定的适应性。重点抓好技术培训和技术规程建设。

1.3.4 护理信息管理。

常态化组织学习护理信息管理的有关知识和制度, 加强对护理信息管理重要性的认识, 自觉地参与护理信息管理。健全垂直护理信息管理体系, 做到分级管理, 实行护士一护士长一护理部主任负责制。加强护理人员的专业知识、新业务、新技术的学习, 提高护理人员对信息的收集、分析、判断和紧急处理的能力。

1.3.5 预防护理缺陷的管理。

护理缺陷指在护理活动中发生技术、服务、管理等方面的不完善或过失。应加强管理及防范, 严格贯彻操作规程和各项查对制度, 提高护理人员业务能力和技术水平。完善护理记录书写, 加强病案保管。加强责任心教育, 预防发生缺陷。建立护理缺陷登记报告制度, 发生护理缺陷后, 积极采取补救措施。

注:*P<0.05

1.3.6 护理风险质量管理。

更新护理人员风险管理意识, 规范护理记录, 履行告知义务, 学习《医疗事故处理条例》, 对潜在风险因素及时评估、分析。

1.4 统计学方法

采用SPSS13.0统计学处理, 计量资料以表示, 且进行t检验, 以P<0.05有统计学意义。

2 结果

见表1。

3 讨论

有效科室环节质控是提高护理质量、减少护理缺陷的根本保证。其是按护理质量标准、护理工作流程对护理过程进行监督、评价与纠正偏差的管理过程。由表1结果得出, 我院实施有效科室环节质控措施后, 差错事故显著减少, 护理纠纷、护理投诉明显减少, 护理质量明显提高, 而护士工作压力反而还较之以前有所减少。

在实施科室环节质控过程中, 基础护理管理容易忽视, 其所包含的内容含盖量大, 包括患者出、入院处置;各种准备;患者的清洁与卫生护理;生命体征测量;各种注射的穿刺技术;无菌技术;给药法及给氧、吸痰、止血包扎等常用抢救技术。直接关系到患者的主观感受和病情体会。当然, 临床护理中最关键的是专科护理质量控制, 专科护理技术培训是专科护理管理的重点。应切合实际制定专科护理技术培训计划, 并保证计划的落实, 提高专科护理技术水平, 制定各项专科诊疗技术规程。护理风险贯穿在护理操作、处置、配合抢救等各个环节和过程中[1]。具有风险水平高、风险不确定性、风险后果严重等特性。护理环节在保证治疗效果的同时, 提升患者过程体验的主要措施就是安全管理和人性化的紧密结合, 解决措施也应该立足于全方位考虑。

现代护理学的发展, 护理治疗在分工上更精细, 流程上更复杂, 应加强各环节的质控, 从而得到最好的结局。实践中我们也体会到, 患者最看重的无疑是治疗效果和治疗过程的体验。通过严格的安全管理, 我们保证了护理的质量, 通过运用人性化护理, 把“人性化”融入到工作全过程。

应推动形成医院功能区分合理、协作配合、互相转诊的服务体系。在医疗服务体系发展的各个环节加强政府宏观调控, 实现医疗服务机构及资源的合理分布[2]。科室环节质控在某种意义上是一种管理学, 一种控制论。实际操作中, 我们也应借鉴现代社会管理制度中的某些得力手段。其中所含的公平公开、平等协作、高效、科学化的现代管理理念很适合应用于医院护理及科室环节质控当中。

综上, 有效科室环节质控是提高护理质量、减少护理缺陷的有效途径, 能减少差错事故, 有利于加快患者病情治疗及病情康复。

参考文献

[1]蔡学联.护理实务风险管理[M].2版.北京:军事医学科学出版社, 2005:5.

3.医院科室质控工作总结 篇三

一、工作职责

1、质控科在院长、主管院长的领导下，对全院医疗质量进行全程监控；根据医院的总体发展，我们科对全院的病历、处方进行严格质控，并对处方的点评情况进行总结、评估。并提出季度、季度内阶段性质控重点目标，对医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。

2、制定全院医疗管理的规章制度、规划、标准和主要措施，负责组织协调医院质量管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。

3、质控科在主管院长的领导下，具体组织实施全院临床医疗、护理的质量管理工作。负责拟定全院医疗质量管理实施方案，并经常督促检查，按时总结汇报。深入各科室了解医疗质量情况，督促各科室对照医疗质量标准自查，制定达标方案。负责组织处方、病历书写、临床用药、预防用药、门诊、急诊质量检查工作，定期分析总结及时向院长汇报。完成院领导交办的相关其他工作。本科室的职员认真仔细检查病历主页、抗菌药物审批单、手术护理记录、医嘱记录、手术化验单等，把好质量关，发现问题及时修正。深入门诊、科室，督促各科室的主管医生认真书写。为了加强医疗质量控制和医疗质量安全管理。并在以下方面加大了力度：病历的书写、三级医师查房、手术的审批、手术的分级管理、抗菌药物的审批和分级管理、处方书写、疑难病例的谈论、医患沟通等。

二、集体努力

1、医院：为了进一步加强医院合理用药的指导，监督和管理规范临床医师用药行为，减少和避免药物不良反应的发生，减少或缓解细菌耐药性的产生，保障临床用药安全、有效、经济适当，提高医疗质量最大限度降低药品费用，制定了以下措施：

（一）严格执行抗菌药物分级使用管理原则，把本院限用品种分为非限制使用，限制使用和特殊使用三类，填写抗菌药物申请审批单制定

（二）建立抗菌药物专项整治领导小组及成员，对抗菌药物使用情况进行转向点评，由质控人员平日点评工作记录每日对考评情况进行总结，纳入医院绩效综合质量考评，进行奖罚。

（三）每日微机数据库中统计出医院抗菌药物销售金额前十名药品一级开具抗菌药物金额前十的医生进行排名公示，对抗菌药物使用进行分析，并上报主管院长及医务科进行科学处理

（四）对开具抗菌药物金额前十名医师采取科学处理

（五）加强合理应用抗菌药物的知识培训

通告药讯、新药介绍，岗前培训，厨房规范书写培训及典型病历下发等形式，有医务科组织教育培训，每次内容自定，进行考试考核，指导临床合理用药从而提高医院各类人员合理使用抗菌药物的综合素质。

2、各科室：在医院的大力控制下，抗菌药物的使用在各科室也得到了控制，尤其是头孢甲肟、头孢西丁钠的用量得到了控制，现在各科室的医师基本做到根据指证用药，如有应用抗菌药物的必要，也能逐级的使用。但偶尔还有个别的医师依然使用高档抗菌素，望医师从群众的根本利益出发，从百姓的身体状况出发。

3、质控科：质控科主要从以下几方面进行检查，质控

（1）有无使用抗菌药物指证

（2）预防用药选择时间

（3）抗菌药物品种选择

（4）抗菌药物使用剂量、周期、途径、频次

（5）抗菌药物分级管理情况

（6）更换抗菌药物有无病程记录与医嘱是否相符

（7）联合用药合理性

同时对典型病历进行点评。下发反馈通报，采取干预和反馈结合的方法进行检测，提前审核抗菌药物处方或医嘱，直接干预医生处方或病历进行整改

本全院共检查各类处方4585张，其中合格处方3986张，不合格处方554张，合理率87%（没有达到标准95%），抗菌 药物使用强度45（规定范围不超过40），门诊抗菌药物比例13%达标，住院抗菌药物使用率54.5%达标，以上数据在整改之前有很多不规范，不达标的，现在已经有了明显的改善和提高。

三、奋斗目标

在全院医务人员的共同努力下，我们的医疗质量有很大的提高，我们科室也会继续努力，为医院的医疗质量的提高献出自己的力量。

质控科 2012-12-17篇二：医院质控科工作总结

医院质控科工作总结

医院质控科工作总结

质控科成立于2003年，是医院医疗质量管理的部门之一。分管医院医疗质量控制、医疗安全隐患监控。

一、工作职责：

1、质控科在院长、主管院长和医疗质量管理委员会的领导下，对全院医疗质量进行全程监控;根据医院的总体发展战略，提出、内阶段性质控

重点目标、并为其制定考核标准;对医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。

2、制定全院医疗质量管理的规章制度、规划、标准和主要措施，负责组织协调医院质量管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。

3、参与多层次质控：第一、院级质控，参与行政查房、每月发布全院质控报告(含医疗运行数据、质控重点目标、医疗缺陷点评、医疗隐患警示);第二、履行质控科职能，依据行政查房、科主任月考核结果、各类随机抽查结果，扣发奖金、向科室或全院发<质疑通知单>、<整改通知>，并随机复查;第三、联合临床医技进行整改：依据药剂科的处方点评、医保办的医嘱点评、医护人员对不合理用药的反映，确定重点监控的药品目录。

4、构建多防线质控：第一道防线：对常见病和常见术种，采取临床路径管理模式，即医疗质量的全

控制;对高风险环节，必须执行一揽子预防干预方案，即医疗风险的环节控制。第二道防线：同时公示对个案的诊断质量和治疗决策点评、以及相应权威的诊断路径、诊疗策略，即主动过程控制。最后一道防线：惩戒造成可预见、可预防疏失的个人，即终

5、持续改进高风险医疗环节的监控：多层次干预院感(外源性、内源性、抗菌素相关性院感)，预防严重并发症、预警潜在危重病症、警示急救环节误判、甄别三无处置(无证、无益、无效)、监控外科预防用抗菌素等。

6、质控人员的资质培训：质控员仅凭自己的专业能力甄别自己认定的医疗缺陷(真性、假性、不确定性)会导致甄别盲区、结论多样化。因此，依据循证证据(合理证据、获益证据、安全证据、质疑证据、否定证据)、警示信息(相互影响、医学矛盾、临床假象、临床危象、诊疗乱象、容易被忽视的问题、假性检查结果)确定评审标准，逐步使质控趋向系统化、标准化、实效性。

末控制。

二、科室的组织结构

主任医师1名，返聘副主任医师2名，医师2名，护师2名，工作人员1名。

质控科科长职责

在院长领导下，具体组织实施全院临床医疗、医技、护理等质量管理工作。负责拟定全院医疗质量管理实施方案，并经常督促检查，按时总结汇报。深入各科室了解医疗质量情况，督促各科对照医疗质量标准自查，制定达标方案。

协同医务科、护理部负责检查全院医务人员的业务训练和技术考核工作，及有关医疗、护理、质量考核、考评工作。

督促检查药品、医疗器械的质量和管理工作。

负责组织处方、病历书写、临床用药、预防院内感染、门、急诊质量检查工作，定期分析情况，及时向院长汇报。

负责全院质控员培训工作。

完成院领导交办的相关其他工作。

质控科质控员职责

在科长领导下，具体协助搞好全院医疗、护理质控质量工作。

认真仔细检查病历前三页及危重、一般护理记录单、手术护理记录单及化验单把好病历质量关，发现问题及时修正。

深(转载于:医院科室质控工作总结)入门、急诊、临床各科室了解医疗护理考核并统计危重病人的抢救率的工作。

每月作好门、急诊、临床、医技、非临床的质控报告。

做好并完成每天科长所交给的各种工作任务。篇三：科室_质控总结

针灸科2013年质控总结

医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理科室根本目的。医疗质量是医院的生命线，医疗水平的高低、医疗质量的优劣直接关系到医院的生存和发展。2013年以来科把减少医疗质量缺陷、及时排查、消除医疗安全隐患及杜绝医疗事故当作重中之重的工作。2013年具体质控工作做到了如下几点：

1、成立科室质量管理组织，设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗、护理、教学、病案的质量实行全面管理。定期每周逐一检查登记和考核上报。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。负责制定与修改医疗事故防止与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。

2、科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导和监督检查。建立健全科室医疗质量控制小组的质量监督、考核体系。负责全科质量管理工作。每周定期逐一检查登记和考核上报。加强医疗质量管理坚持平时检查与月、季、年质控相结合，严把环节质量关，确保终末质量关。“抓三基”、“促三严”。

3、健全各项规章制度。严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执

行各种诊疗护理技术操作规程常规。重点对核心制度的执行进行监督检查。

4、健全感染管理制度和传染病管理，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

5、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。

6、科室医疗质控小组定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

7、建立完整的医疗质量管理监测体系，责任落实到个人。各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理分级管理及考核，提出改进意见及措施。对检查出的问题，及时登记并提出整改意见，真正做到奖罚分明，明确责任，落实到个人。篇四：质控科工作总结(2013年)2013年质控科工作总结 2013年创建三级医院，在这个过程中学习、摸索、不断学习、改进管理的方法思路，分析、理解、应用三级医院的条款标准，提升了管理技能；方向正确，思路清晰，管理有据可循。通过三级医院的创建，全面提升了质控科对业务科室的检查水平，实现pdca，并取得可喜的成绩。

2013年质控科在院长、主管院长和医疗质量管理委员会的领导下，对全院医疗质量进行全程监控;根据医院的总2013年创建三级医院，在这个过程中学习、摸索、不断学习、改进管理的方法思路，分析、理解、应用三级医院的条款标准，提升了管理技能；方向正确，思路清晰，管理有据可循。体发展战略，提出、内阶段性质控 重点目标、并为其制定考核标准;对医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。

建立了一个由院长负责领导、职能科室参与全面监控，科主任、护士长实施管理，全员个个参与的二级质量监控体系。为使这一监控体系发挥有效的作用，医院调整了医疗质量管理委员会的成员，充实了业务骨干和管理专家；质控科按照三级医院的评审标准，结合质量考核方案，对被检查科室的工作质量标准有针对性、有重点地进行检查。如临床科室重点查住院病历、诊疗常规、危急值、临床路径、单病种等；医技科室重点检查技术工作质量，报告单书写质量等，并将检查结果及时反馈给科室。每月进行一次质量考评，考评结果每月汇报一次，把医疗考核质量与奖惩挂钩。这样，有了完善的质量管理体系对医疗质量管理起到了保证的作用。

现将2013年质控工作总结如下：

一、督查科室质控小组活动。每周一至周三根据院发2号文件要求，对全院临床、医技、药械、麻醉科质控小组活动进行督导检查。检查科室质控小组活动记录、对存在的问题分析、评估及整改情况。重点检查科室根据质控方案自查的情况，发现问题及时整改。2013年全院各科每月都进行了质控活动，对本科室存在的一些缺陷能够及时整改，随着创建三级医院工作的不断深入，医务人员思想理念发生着变化，不断认识科室内部质量管理的重要性，由被动向主动管理转变。质控科采取工作形式多样化（督导、检查、面对面沟通、征求各级医师意见），深入临床，倾听医务人员建议、牢骚，把这些作为工作的着重点，进一步改进工作思路和方法，为临床、医技科室提供帮助与服务。随着创建三级医院工作的深入，科室质量 与安全小组增加了监管项目，涵盖24项内容：1）电子病历规范书写及内涵质量管理；2）临床路径管理；3）危急值管理；4）重点病人、重点病种管理；5）申请单、报告单检查；6）医疗核心制度管理；7）各项记录本规范书写；8）住院超过30天患者管理；9）手术分级管理（手术权限动态管理、大手术上报、围手术期管理）10）新技术、新项目管理；11）患者拟归档病历管理；12）合理用药及抗生素使用管控；13）重要医嘱更改、大型检查适应症异常辅助检查结果分析记录；14）输血质量管理；15）护理管理；16）医院感染管理；17）危重病人管理；18）ⅰ类切口抗菌药物使用管控；19）手术病人安全管理（手术病情评估、手术治疗计划、方案、术后并发症及预防措施）；20）手术质量评价（按《安徽省三级综合医院评审标准细则2012年版》p107---4.6.8.2进行评价）；21）医疗安全管理； 22）病情评估制度；23）分析评价大型设备检查阳性率（ct、mrt、dr、dsa、cta、ect等）；24）医师分级管理。

二、诊疗常规应用检查。通过对首次病程录、第一次上级医师查房、大型检查适应症及结果分析、日常病程记录的检查，对诊疗常规进行分析。重点检查疑难危重病历、危急值管理、临床路径管理、手术病历及新入院病历，发现问题，现场反馈，并责成被查科室制定出整改措施，限时整改。

三、医技科室质量检查。医技科室质量管理由于专业性强，专业内容

多，管理比较棘手，院领导把医技科室管理纳入2号文件综合目标考核之中，那么职能科室跟进、加大检查督导力度。质控科每月抽查报告单书写、“危急值”管理等，抽查结果，现场反馈，并责成科室限时整改，医技科室质量管理已见成效。

四、麻醉科术后病人巡视管理。麻醉科质量管理由于专业性强，又是

手术过程中的重要一环，非常重要。对于手术病人术后要重点巡视呼吸情况、循环稳定、恶心呕吐、声音嘶哑、下肢肋力恢复、脊麻后头痛、尿潴留等。每月对在院的术后病人进行随机随访，考查麻醉科此项工作开展的情况。其检查结果纳入麻醉科综合目标考核。

五、药械科质控活动监查：每周督查药械科室对本科室的监管项目及

内容，参与临床抗生素规范化使用的检查、管理、指导工作。

六、《临床路径》实施的管理。根据淮北市卫生文件要求，我院自2010 年8月份到目前在部分临床科室开展部分病种临床路经实施工作。成立了组织，明确了职责，根据我院实际，本着先易后难，选择诊断明确、手术或处置方式差异小，疗效确切无并发症的社区获得性肺炎、终未期尿毒症、急性st段抬高性心肌梗死、特发性血小板减少性紫癫、房间隔缺损、腹股沟疝、甲状腺腺瘤、自然分娩、计划性剖宫产、母婴abo血型不合溶血病11个单病种的临床路径。十月份又根据省卫生厅文件要求，增加了股骨颈骨折（股骨头置换）的临床路径管理。此项工作分时间、阶段逐步深入，目前开展情况良好。经过近二年此项工作开展的过程中，存在着一些问题，医务人员由于日常医疗工作较紧，而进行临床路径管理的病人按表单开医嘱填写表单，要与患者多次沟通等，增加了工作量，还有部分患者对临床路径管理认识不够瞧，认为限制他们使用药品、限制检查，可能会耽误他们治病等，因此，造成入经率偏低，入径完成率偏低。

七、“危急值”管理。“危急值”是指该辅助检查结果显示患者正处于生命危险的边缘状态的指标；临床检验“危急值”是2009年患者重大安全目标管理的其中之一，是医疗安全管理的关健点，我院5个医技科室分别制定了“危急值”的项目及范围。辅助科室发现“危急值”后，应首先核查检验标本的相关信息，检查仪器性能有无异常，操作过程各环节是否规范，必要时重复测定检查，排除上述可能的异常后，立即电话通知临床医护人员（住院病人通知病区护士，门急诊病人通知经治医生或分诊护士），有条件的嘱咐其在网络查看结果，并安排人员尽快送出书面报告（报告上加盖“危急值”印章）。在《危急值报告登记本》上记录下列内容：患者姓名、住院号、病区及床号、危急值项目及检查结果、报告者姓名、接电话人员姓名、检查日期时间、通知科室时间（时间均应记录到时、分）、复检情况等备查。病区护士接到检查科室电话通知后，立即通知经治或值班医生，同时在《危急值报告记录本》中记录。内容包括：患者姓名、住院号、床号、危急值项目及检查结果、电话通知人姓名、时间、通知经治或值班医师的时间、接到检查报告时间及送报告人员姓名等（时间均记录到时、分）。记录护士及经治或值班医师均应签署全名备查。经治或值班医师接到通知后，及时对“危急值”予以相应处置，将处置情况记录于病程记录，并报告上级医师。病程录中应记录上记录上级医师对危急值的分析处置意见，要进行追踪观察并记录在病程录中。危急值管理中存在的突出问题：医技科室与急诊科之间的矛盾，针对此现象，通过应知应会内容检查提问，绝大多数医务人员都能背诵，掌握危急值的管理制度与流程。

八、学习、解析三级医院标准

通过三级医院评审标准的学习及解析，心中更明了，思路更清晰。把 三级医院的标准作为日常工作的尺度，通过督导检查及全院医务人员的共

同努力，使我院的医疗质量跃上新台阶，为晋升三级医院打下坚实的基础。2012年9月11日院部召开动员大会，正式进入创建三级医院阶段，本部门条款解析，按照条款进行督导检查，建立资料盒，针对条款准备资料，在创建的同时，提升质量管理，保障医疗质量，顺利完成三级医院评审检查。质控科工作得到专家认同。

九、完善组织建设、建立医疗质量规范化管理体系

1、根据工作需要及时对质量监控网络进行调整，2、完善院科两级质量管理责任制，3、制定全面医疗质量控制方案、考核标准及检查流程，4、将医疗质量检查纳入医院综合目标考核中。使医疗质量管理纵横交织，网络覆盖面广，辐射到每个角落，进入规范化管理的轨道。

质控科是医院医疗质量管理的部门之一，分管医院医疗质量控制。2013年质控科完成了全年各项目标任务，并围绕医院等级评审，大力推进医疗质量水平的提高，为全院医护人员创建了一个有序、规范的工作环境，为病人提供了一个更加温馨、舒适的诊疗环境。为医院的效益做出了贡献。质控科

二零一三年十二月十二日篇五：医院质控科2013工作总结

佳县人民医院质控科工作总结

我院质控科于2013年9月份刚刚成立，是医院医疗质量管理的部门之一。分管医院医疗质量控制、医疗安全隐患监控。

一、工作职责：

1、质控科在院长、主管院长和医疗质量管理委员会的领导下，对全院医疗质量进行全程监控;根据医院的总体发展战略，提出、内阶段性质控重点目标、并为其制定考核标准;对医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。

2、制定全院医疗质量管理的规章制度、规划、标准和主要措施，负责组织协调医院质量管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。

3、参与多层次质控：第一、院级质控，参与行政查房、每月发布全院质控报告(含医疗运行数据、质控重点目标、医疗缺陷点评、医疗隐患警示);第二、履行质控科职能，依据行政查房、科主任月考核结果、各类随机抽查结果，扣发奖金、向科室或全院发<质疑通知单>、<整改通知>，并随机复查;第三、联合临床医技进行整改：依据药剂科的处方点评、医保办的医嘱点评、医护人员对不合理用药的反映，确定重点监控的药品目录。

4、构建多防线质控：第一道防线：对常见病和常见术种，采取临床路径管理模式，即医疗质量的全面控制;对高风险环节，必须执行一揽子预防干预方案，即医疗风险的环节控制。第二道防线：同时公示对个案的诊断质量和治疗决策点评、以及相应权威的诊断路径、诊疗策略，即主动过程控制。最后一道防线：惩戒造成可预见、可预

防疏失的个人。

5、持续改进高风险医疗环节的监控：多层次干预院感(外源性、内源性、抗菌素相关性院感)，预防严重并发症、预警潜在危重病症、警示急救环节误判、甄别三无处置(无证、无益、无效)、监控外科、骨科预防用抗菌素等。

6、质控人员的资质培训：质控员仅凭自己的专业能力甄别自己认定的医疗缺陷(真性、假性、不确定性)会导致甄别盲区、结论多样化。因此，依据循证证据(合理证据、获益证据、安全证据、质疑证据、否定证据)、警示信息(相互影响、医学矛盾、临床假象、临床危象、诊疗乱象、容易被忽视的问题、假性检查结果)确定评审标准，逐步使质控趋向系统化、标准化、实效性。

二、科室的组织结构

本科室总共3人，其中主治医师1名，新分配大学生2名。(一)科长职责

1、在院长领导下，具体组织实施全院临床医疗、医技、护理等质量管理工作。

2、负责拟定全院医疗质量管理实施方案，并经常督促检查，按时总结汇报。

3、深入各科室了解医疗质量情况，督促各科对照医疗质量标准自查，制定达标方案。

4、协同医务科、护理部负责检查全院医务人员的业务训练和技术考核工作，及有关医疗、护理、质量考核、考评工作。

5、督促检查药品、医疗器械的质量和管理工作。

6、负责组织病历书写、临床用药、预防院内感染、门、急诊质量检查工作，定期分析情况，及时向院长汇报。

7、负责全院质控员培训工作。

8、完成院领导交办的相关其他工作。(二)质控员职责

1、具体协助搞好全院医疗、护理质控质量工作。

2、认真仔细检查病历前三页及危重、一般护理记录单、手术护理记录单及化验单把好病历质量关，发现问题及时修正。

3、深入门、急诊、临床各科室了解医疗护理考核并统计危重病人的抢救率的工作。

4、每月做好门、急诊、临床、医技、非临床的质控报告。

5、做好并完成每天科长所交给的各种工作任务。

三、工作落到实处 1、9月份科室成立以来，我科首先把之前纸质版的的相关文件（如佳县人民医院医疗质量控制方案、运行病历考核表、终末病例考核表以及各科室医疗质量考核细则等）整理成电子版。

2、我科于9月份到各科室下发佳县人民医院质量控制考核细则。

3、我科下发通知各科室须成立质量控制小组并上报质量控制小组名单，以及制定质量控制方案，并与次月15日已将各科室质量控制方案整理归档。

4、每月给内科、外科、妇产科、儿科以及骨科分发医疗质量考

核自查建议、临床科室对医技科室评分表、质量控制报表等相关表格，并与下月中旬整理归档。

5、每月将质量控制报表下发各科室，并与次月中旬整理归档

6、由于我科新进大学生对工作的不了解，所以我科每月中旬定期进行学习《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》等相关知识，加强我科新进大学生在职教育，注重基础知识培训，提升整体素质。

四、为 “二甲”复审做好准备工作

明年我院将迎来 “二甲”复审，质控科应评审要求，逐步建立健全质控科应有的文字资料。

五、积极参与医院精神文明建设，支持医院工作

1、积极参加“我运动、我健康”的广场舞比赛。

2、积极参与县工会组织的“关爱女工广场舞培训”。

3、配合医院领导做好医院医疗质量安全控制。

4、积极配合绩效考核相关工作的施展。

六、工作中存在的不足及改进措施

1、由于科室新成立，很多制度不完善，落实起来比较困难。

2、新进人员对本科室具体工作还不甚清楚，工作中阻力比较大。

七、改进措施 1、2014年我科室将制定更加完善的质量控制相关制度，同时希望各科室积极配合我科工作。

2、加强我科工作人员对本科室相关工作的熟悉度并清楚掌握本

科室职责。

4.上传市人民医院科室质控员制度 篇四

为了增加我院质控人手、加强我院医疗质量环节控制，实现不断的质量改进，并加强年青医务人员的质量教育，为医院培养后备管理人员，现建立临床科室质控员制度：

一、质控员的设置：

每个临床科室设质控员一名。

二、质控员的管理与考核：

1.质控员由各科主任推荐主治医生或高年资住院医师担任。

2.质控员在科主任及医务科的双重领导下工作。

3.质控员任期为一年，任期满时由医务科长作出考评鉴定。

三、质控员的奖惩：

1.聘用期内，由院部向每位质控员发放津贴300元/每月。

2.任期结束，由医务科考评每位质控员，合格者发放证书并解聘，不合 格者次年续聘一年，津贴减半。仍不合格者，解聘并永不再聘用质 控员。

3.由医务科组织的质控住院病历（含归档、运行病历），出现乙级、丙 级病历时，按照规定给予质控员相应的处罚。

4.由医务科组织的质控住院病历，评为甲级病历者，每份给予质控员相应的奖励，并通报全院给予表扬。

5.年底设优秀质控员奖，对综合考核前三名者，给予奖励100元/每人。

四、质控员职责：

1.定期接受医务科的质控教育、培训、文件传达、每月质控会议。

2.负责监控本科／区的医疗质量动态，及时向科主任汇报并反馈 至医务科，为科主任及医务科工作提供决策依据。

3.按广东省病历书写与管理规范及本院制定的标准，做好科室病历自查 工作，并对本病区出院病历进行检查，并签署病历首页“质控医师”项。

4.登记并反馈相关科室医疗文件质量（CT、X光、B超、血液检验项目 申请单、报告单等），统计有关指标（如诊断符合率）。

5.随机点评本科／区门诊处方合格率（30张／月）。

6.登记并报告本区／科的医疗差错及友科投诉情况。

7.收集改进医疗质量的合理化建议。

8.协助科主任进行质控教育。