城乡居民医保业务培训

城乡居民医保业务培训（共13篇）

1.城乡居民医保业务培训 篇一

2013年城乡居民医保报销

重庆城乡居民医保（新农合、大学生医保）怎么报销？重庆城乡居民医保（新农合、大学生医保）报销比例？重庆城乡居民医保（新农合、大学生医保）报销多少？重庆城乡居民医保（新农合、大学生医保）政策？带着这凝问，本人了解了有关医保情况。找到有关政策如下：

重庆新兴医院是市级城镇职工医保(社保)定点医院,起付线低,门槛费只要200元,报销比例高:退休报销95%，在职报销90%；还可申请医疗援助。

重庆新兴医院在渝北城乡居民（新农合、大学生）医保最高报销90%的基础上，自费部分可申请民政救助，自费按70%救助。

一、参保对象：户籍在本市且未参加城镇职工医疗保险的城乡居民，包括中小学校、职业学校、特殊教育学校在册学生、托幼机构在园幼儿、新生儿，均应在户籍所在地以家庭为单位选择同一档次参加城乡居民合作医疗保险。

二、参保缴费时间：2012年9月1日至12月20日为2013集中参保缴费时间。母亲当年已参保缴费的，其新生儿自出生之日起自动随母亲参保，并在其母亲限额内享受待遇。新生儿可独立参保。

三、参保缴费标准： 重庆城乡居民医保（新农合、大学生医保）怎么报销？重庆城乡居民医保（新农合、大学生医保）报销比例？重庆城乡居民医保（新农合、大学生医保）报销多少？重庆城乡居民医保（新农合、大学生医保）政策？一档：个人筹资60元/人·年；二档：个人筹资150元/人·年。

四、医保待遇： 重庆城乡居民医保（新农合、大学生医保）怎么报销？重庆城乡居民医保（新农合、大学生医保）报销比例？重庆城乡居民医保（新农合、大学生医保）报销多少？重庆城乡居民医保（新农合、大学生医保）政策?

（一）待遇享受时间：参保缴费后从2013年1月1日起直至12月31日享受居民医保待遇。超过规定时间全额缴费参保的，从其完清费用之日起满90日后享受居民医保待遇至当年12月31日。

（二）普通门诊补偿标准。普通门诊实行定额报销，标准为60元/人·年，当年未使用或有余额，可跨结转使用。对未连续参保缴费的，从未连续缴费的参保年起，将其定额报销未使用的资金调整为统筹基金，不再结转使用（余额归零）。普通门诊在定额报销额度内不设报销比例。

（三）住院补偿标准。一档：一、二、三级医院补偿比例分别为80%、60%和40%；二档：一、二、三级医院补偿比例分别为85%、65%和45%。一、二、三级医院住院起付线分别为100元/次、300元/次、800元/次。全年每人累计补偿最高限额：一档为7万元，二档为11万元。对孕产妇发生的费用`，给予每人100元产前检查、400元住院分娩定额补助。

（四）特殊（重大和慢性）疾病补偿标准。取得城乡居民合作医疗保险特殊疾病医疗证并在选定定点特病医院就诊的，享受特病门诊待遇。重大疾病门诊医药费执行与住院相同的报销比例和起付线，起付线一年计算1次（以最高等级医院计算），封顶线与住院合并计算；儿童重大疾病住院和门诊的累加封顶线一档10万元，二档15万元。慢性疾病门诊医药费不设起付线，一、二、三级医院报销比例分别为80%、60%、40%，年报销限额为1000元/人·年，同时患两种或两种以上特殊疾病的，每增加一种，年报销限额增加200元。

（五）补偿程序：市内定点医院发生的费用，在医院直接结算；市外发生的费用，每月20日至30日期间的工作日到县行政服务中心医保窗口报销，须提供当地财政或地税监制的发票原件，加盖鲜章的入出院证及出院记录、费用总清单和医院级别证明，以及社会保障卡和居民身份证复印件等资料。

五、就医管理：

（一）参保人员在本县定点医院和市内二级及以下定点医院住院，由本人自主选择。

（二）在市内县外三级定点医院住院，报当地社保所（合管办）同意，或由诊治定点医院出具转诊证明；参保人员长期居住市外，可在居住地定点医院住院，并在住院之日起5个工作日内，向县医保中心申请办理外诊登记手续。以上情形，对未申报登记或未经同意的，其住院起付线提高5%，同时报销比例下降5个百分点。

（四）外伤病人提供由所在村（居)委会出具的外伤证明（说明外伤时间、地点、经过以及村委会联系人电话等，同时加盖村、居委会及乡镇社保服务机构鲜章）及本人承诺书，县内医治交医院，市外医治交医保中心。

六、基金不予补偿范围：在国外或港、澳、台地区治疗的；在非定点医院发生的医疗费用；不符合城乡居民合作医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准的医疗费用；各种美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等费用；假肢、义眼等康复性器具费用；因违法犯罪，服用、吸食或注射毒品的医疗费用；酗酒、打架斗殴、自杀自残、机动车交通事故、医疗事故、工伤事故、司法鉴定、劳动能力鉴定发生的医疗费用；各种减肥、增胖、增高、保健按摩等项目费用；计划生育手术、不孕不育症、性功能障碍的诊疗项目，各种性病治疗费用；因重大疫情、灾情发生的医疗费；有第三责任人负责的医疗费用；国家、重庆市医疗保险政策规定的其他不予支付费用的情形。

2.城乡居民医保业务培训 篇二

早在2007年我国启动城镇居民基本医疗保险制度之初,部分地区(如江苏太仓、成都、重庆等地)就有感于居民医保与新农合制度内容较为趋近,积极把握历史机遇,着眼于城乡一体化发展,较早地探索推进了两样制度的融合归并,在全国率先建立了城乡统一的居民基本医疗保险制度,为其他地区树立了榜样。

2010年社会保险法出台,明确将新农合定位于基本医疗保险制度,各地在整合城乡一体化发展的理念下,以多种形式加快推进了基本医疗保险制度的城乡整合。到2011年底,全国实现城乡整合的省达到5个、地市41个、县级区域162个。

党的十八大和十八届三中全会以来,各地进一步围绕深化改革和加快建立更加公平可持续的社会保障目标,加快推进了基本医疗保险城乡整合建设步伐。到2015年底,全国共实现居民医保城乡整合的省级区域达到8个、地级市39个,县级整合区100余个。

回顾起来,尽管中央有要求、舆论有宣传、学界有期待,整合制度建设和实现城乡统一管理早已成为大势所趋,但是,由于缺乏顶层设计、决策部门管理体制分割、原有制度整合层次低等原因,实践之路并非坦途。各地的进展,一直是以地方自下而上、自主探索推进的,在行政管理体制、制度模式设计以及经办服务等方面,逐步形成了日渐多样化的格局。

首先,从管理体制看,已开展基本医疗保险城乡整合的地区,其行政管理职能有人社部门主管、卫生部门主管、卫生部门和人社部门配合共管以及在人社与卫生部门之外另建政府独立机构专门管理四种类型。由人社部门主管的有9个省(区、直辖市)、34个地级市、70个县;由卫生部门主管的有4个地级市、37个县;有5个整合地区由同级人民政府下属的医改机构直接管理;也有2个地区整合了城乡医保的经办服务机构,在行政职能上依然分别对应上级人社和卫生部门,形成所谓的共同管理局面。

其次,从基本医疗保险制度整合程度看,大多数地区是将原城镇居民医保与新农合整合为一个统一的城乡居民基本医疗保险制度,与城镇职工医保制度分开运行,但其具体制度设计又分为一制一档型、一制两档型和一制三档型等多种模式。其中一制两档一般分别对应着原来的新农合和城镇居民的制度筹资及对应的待遇保障水平,基金池有的合并在一起,有的分开核算。一制多档的制度安排,一般允许城乡居民可在各标准间自主选择,不同的筹资水平对应不同的待遇保障标准。也有个别地方突破更加彻底,如广东省东莞市将职工医保、新农合和城镇居民医保三制合一,在统一的经办管理服务机构下,实行根据收入能力缴费、财政补贴以及基金池的合并,形成了高度整合的“三网合一”模式。

资料来源:根据各地政策整理。

再次,从负责提供具体服务的组织机构——基本医疗保险经办机构来看,已开展城乡整合的地区,其机构属性有人社局下属医保中心或社保经办中心;有卫计委下属新农合经办机构或医保中心;有人社部门与卫生部门共同管理的经办机构;有直属政府的经办机构;也有委托商业保险公司代办承接服务等多种模式(见表1)。各地涌现出来的多种模式,大有“乱花渐入迷人眼”之势。

2 现状解析

从管理和制度设计的视角来看,各种模式纷呈,地区差异主要是由于决策部门管理体制分割、缺乏顶层设计和制度整合层次低等原因造成的。而从行政管理的驱动路径来看,则呈现出以下鲜明特点:

我国已开展医疗保险城乡整合地区的实践经验主要有以“统一行政管理体制推动制度整合”、以“整合经办机构驱动制度整合”和以“同级人民政府直接推动基本医疗保险城乡整合”三种。三条道路,不同驱动力量决定着制度模式和经办服务的微观抉择。

大多数地区在推动基本医疗保险城乡整合过程中,均是先行统一城乡居民基本医疗保险的行政管理职能,然后整合新农合与城镇居民基本医疗保险制度设计,继而建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。如宁夏回族自治区城乡医保制度整合前,新农合由卫生部门主管。为加快推进实现基本医疗保险城乡一体化目标,宁夏于2010年在石嘴山、固原两市开展基本医疗保险城乡整合试点,将全区新农合业务统一划归人社部门整合管理,先行整合统一管理体制,并于2011年起在整个自治区范围建立了包括管理体制、制度框架、政策标准、支付结算、信息系统、经办服务“六统一”,一制三挡型的城乡居民基本医疗保险制度。而安徽宁国市、福建莆田市等地,则将行政管理职能划归卫生部门主管,同样进行了制度整合。目前,因职工医保归人社部门管理,大多数已开展居民医保城乡整合的地区,均采取了将新农合行政管理职能划归人社部门主管的模式。而先行整合行政主管部门,再以行政力量推动制度整合,也成为推进城乡整合最为普遍的经验。

第二种是跳出人社和卫生分割管理体制的掣肘,在市政府下面成立专门医改机构,直接领导和推动医保城乡整合。如福建三明市。该市组建了隶属于市政府的医疗保障基金管理中心,整合了全市属于不同部门的24个医保经办机构,由市财政局代管,进而建立了一制一档型的城乡统一的居民基本医保制度,城乡居民享受同等医保待遇。

第三种是少数地区在维持现行行政管理体制的情况下,通过先行统一经办管理业务和经办管理机构,同样实现了医保制度整合。即在维持现有人社、卫生分管城、乡医保的职能分工不变的情况下,先行整合城乡医保经办机构。以陕西省延安市、贵州黔西南州为典型代表。两地均先行将新农合和居民医保的业务经办机构整合,再由经办机构驱动制度整合,分别形成了一制三档和一制一档的城乡居民医保制度。

3 经验反思

虽然上述地区的城乡整合探索取得了积极进展,但也存在一些问题值得关注。

3.1由于缺乏全国层面的制度顶层设计,当前居民医保城乡整合,均是以地方行政力量主导,自下而上推动

先行试点地区为后跟进地区树立了榜样,但同时也因其地方驱动路径差异,导致各地的整合模式“五花八门”。而地区差异的扩大,也增大了后跟进地区的制度选择和设计的难度,一些地区等待观望、争议不断,实际进展缓慢。当下,居民医保城乡整合亟待加强顶层设计,凝聚共性经验。

3.2不同的驱动力量对制度模式设计和经办管理服务产生着主导性影响

从制度设计来看,将整个医保的行政管理、经办服务均统一到人社部门的地区,在制度设计上较为强调居民的可接受程度和可行性,具体的制度设计有一制一档、一制两档、一制三档等多种形式。经济相对落后、城乡差距大、城镇化率低、医疗资源分布不均的地区,特别是中西部落后地区,多采取一制两档或一制多档模式,允许参保对象自主选择缴费档次及对应的不同待遇保障水平。也有少数地区为体现不同群体经济收入差距,实行差别缴费,如要求城镇居民参加缴费额高的档次而农村居民可自由选择。

从经办服务来看,多数人社部门统管的地区,均按照职工医保的制度模式,对整合城乡居民医保制度也设置了起付线、封顶线和医疗费用的共担机制,以及城乡整合后群众医保待遇“就高不就低”原则。

从适用目录方面,人社部门主导下的整合,一般是采用职工医保的“三目录”进行整合。卫生部门主导下的整合,一般参照执行原新农合药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准。个别地方如湖北省鄂州市根据不同缴费档次,执行不同的目录,一档待遇执行新农合目录,二档待遇执行职工目录。

3.3从整合效果看,城乡居民经济收入、筹资负担、实际需求以及医疗卫生资源利用的可及性方面,仍有差异

由于当前阶段各地整合的主要目标是统一管理、整合资源、节约成本,缩小城乡政策差距,确保城乡居民制度参与机会均等,因此,正在推进的居民医保城乡整合,重点是解决分散管理体制下城乡居民重复参保、管理信息系统重复建设、财政投入重复补贴等问题。理论上,只要是实现了城乡制度的统一管理,上述目标皆可实现。实践中,三种驱动路径殊途同归,即是明证。然而,更为关键的问题是,城乡居民医保制度整合之后,一体化制度面前,城乡居民待遇保障一视同仁,确保了结果公平,但城乡居民经济收入、筹资负担、实际需求以及医疗卫生资源利用的可及性方面,仍然会有差异。因此,城乡整合后,面向农村居民的医疗服务资源配置问题,以及城乡居民实际筹资负担的公平性问题,应当摆在整合中更为突出的位置加以解决。要特别防范那些在制度整合前由于规模效应城镇居民医保制度自身都难以持续的地区,整合后发生城乡居民之间福利分配不公问题。

总之,围绕“推动实现城乡居民保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源的利用更加有效”的整合目标,要真正实现城乡公平发展,“国发[2016]3号文”所提出的“六统一”仅仅只是开始,未来的路,依然任重道远。

摘要：当前阶段全国各地自行推进的居民医保城乡整合,在行政管理、制度设计以及经办服务方面,存在多样化的格局且有进一步扩大差异的趋势,其中以地方行政力量主导的三种路径,在推动城乡制度整合、规范管理服务、提高医疗资源的利用上发挥了重要作用。但是,回顾现实路径,居民医保城乡整合,在制度顶层设计、制度公平等方面,仍然面临着一些新的问题。为了能够更加清晰地描述和反映我国实践中的居民医保城乡整合,本文将从行政管理、制度建设、经办服务三个维度,分别予以研究分析。

关键词：医疗保险,城乡整合,驱动路径

参考文献

[1]仇雨临,黄国武.从三个公平的视角认识医疗保险城乡整合[J].中国卫生政策研究,2013.02.

[2]袁涛,仇雨临.从形式公平到实质公平:居民医保城乡整合路径反思[J].社会保障研究,2015,01:55-60.

[3]马营.广东省医疗保险城乡整合一体化建设的做法及启示[J].卫生经济研究,2011,04:29-30.

[4]申曙光,易沛,瞿婷婷.社会医疗保险制度整合模式与制度运行效率研究——来自A市的微观证据[J].金融经济学研究,2014,03:57-66.

[5]李亚青.医疗保险制度整合是否有利于弱势群体——基于双重差分模型的实证分析[J].财经科学,2013,02:81-90.

3.银川城乡居民医保缴费时间及标准 篇三

明年2月29日截止缴费标准有所增加

从银川市医保中心了解到，度银川市城乡居民医保开始缴费了，缴费时间截至202月29日。特别注意的是，已参保的城乡居民应在规定时间内缴纳医疗保险费，否则明年会断保，无法享受医保支付待遇。

缴费标准相比增加

和的缴费标准相比，20的分别是增加一档14元/年，二档13元/年，三档26元/年。增加后的标准为一档84元/年，二档233元/年，三档466元/年。

往年已经参加了我市城乡居民基本医疗保险的普通人员，持家庭所有参保人的第二代身份证或户口簿，直接到指定的银行缴费即可。新参保的人员，应带上家庭参保成员户口簿、第二代身份证、相片以及学生证明、残疾有效证件、享受低保的有效证件等有关材料，先到居住地街道办事处(居委会)、乡镇(村委会)设置的社会保障经办网点办理参保登记手续，然后再去指定银行缴费。

特困人员应先开具《银川市城乡居民基本医疗保险特困人员缴费核定单》，然后在规定的缴费时间内到指定的银行缴费。市辖三区指定缴费银行是黄河银行各营业网点。

两县一市缴费地点

永宁县：辖区黄河银行各营业网点。贺兰县：辖区工商银行(城镇居民)、农业银行(农村居民)各营业网点。灵武市：辖区建设银行(城镇居民)、黄河银行(农村居民)各营业网点。

部分特困人员直接享受三档医疗待遇

按照年度的城乡居民医保缴费标准，城镇三无人员和城镇贫困家庭中二级以上重度残疾人员、农村五保对象和农村贫困家庭中二级以上重度残疾人员，可以带上相关证明和材料，在居住地街道或乡镇办理登记、核定，无需再个人缴费，可直接享受三档医疗待遇。

另外，未成年人和在校学生可以选择一档或三档缴费，其中按一档缴费后，享受二档医保待遇。城镇成年居民只可选择二、三档标准缴费，并享受相应档次的医保待遇。

低保、优抚对象等特困人员参加医保，在缴费标准上有不同补贴，可参照上述标准缴费并享受相应待遇。

三个档报销待遇各有不同

当前我市城乡居民医疗保险的支付待遇按照一、二、三档有不同的报销比例，最高支付限额分别是一档7万元、二档12万元、三档16万元。另外，在不同级别的医院看病，起付标准也是不一样的，其中，一级、二级、三级乙等(含宁南医院、自治区中医医院、银川市中医医院)和三级甲等定点医疗机构住院起付标准分别为：200元、400元、700元和1000元。

按照不同医院的报销比例来看，参保居民就医时，首诊选在一级定点医院更划算，起付标准低，报销比例高。

4.城乡居民医保业务培训 篇四

一、统一参保办法。

城乡居民基本医疗保险基金筹集工作由县（区）政府负责，具体操作流程由县（区）负责制定。

1.城乡居民基本医疗保险参保费用每年征缴一次，参保对象应在规定时间内缴纳个人参保费用。

2.参保对象应以户为单位在户籍（或居住地）所在地办理参保手续，已参加基本医疗保险的除外。本市区域内就读的全日制中小学（幼儿园）和各类高等学校的学生，在所在学校办理参保手续。

3.本市户籍新生儿出生后，可在户籍所在地申请参加当城乡居民基本医疗保险，参保时需全额缴纳当个人参保费用，其中出生三个月内参加的，自出生之日起享受当年新参保人员待遇；出生三个月后参加的，自参加之日起享受当年新参保人员待遇。

4.本市户籍退伍军人、大中专毕业生等人员，可在缴费截止后，在户籍所在地申请参加当城乡居民基本医疗保险，参保时需全额缴纳当个人参保费用，在缴费次月起，享受当年新参保人员待遇。

5.持有《最低生活保障证》、《困难群众救助证》或二级及以上《中华人民共和国残疾人证》的人员，经当地有关部门确认后应保尽保，个人参保费用由当地财政部门负责解决。

二、统一医保。

从2012年起，城乡居民基本医疗保险统一为当年的9月1日至次年的8月31日。

三、统一筹资标准。

建立与经济社会发展相协调、与城乡居民医疗需求相适应的城乡居民基本医疗保险筹资增长机制，逐步提高筹资水平和保障水平，按照个人缴费和政府适当补助的方式，筹集城乡居民基本医疗保险基金。

1.城乡居民基本医疗保险基金的组成：（1）个人缴纳；（2）政府补助；

（3）公民、法人、其他组织的捐赠；（4）其他收入。

2.筹资标准为：成年人每人每年560元，其中个人缴纳200元，各级财政补助360元。未成年人每人每年460元，其中个人缴纳150元，各级财政补助310元。市财政按照各县（区）实际参加城乡居民基本医疗保险的人数，给予每人每年15元补助。

四、统一待遇水平。

城乡居民基本医疗保险定点单位指定点医疗机构和定点零售药店，定点医疗机构分市内定点医疗机构和市外定点医疗机构，市外定点医疗机构分市外我市定点和市外我市未定点当地医保定点，定点零售药店仅限市内。参保人员在定点单位发生的医疗费用按规定办法享受医疗待遇，在非定点单位发生的医疗费用不纳入基金支付范围。成年人在市外我市未定点当地医保定点的医疗机构就医，发生的符合医保支付规定的医疗费用，先由个人承担10%，再按相应规定比例享受医疗待遇。

1.基金最高支付限额。基金最高支付限额为参保时上全市城镇居民人均可支配收入的6倍。在同一医保内，成年人普通门诊医疗费用、住院医疗费用、特殊病种门诊医疗费用和住院分娩医疗费用的报销之和不得超过基金最高支付限额。未成年人普通门诊医疗费用、住院医疗费用、特殊病种门诊医疗费用、意外伤害门诊医疗费用、意外伤害残疾及意外伤害身故的报销之和不得超过基金最高支付限额。

2.成年人医疗保险待遇。

（1）住院医疗待遇。成年人在定点医疗机构住院，起付标准为：三级及相应医疗机构1000元，二级及相应医疗机构800元，二级以下及相应医疗机构300元。同一医保内第二次及以上住院的，其起付标准为相应级别定点医疗机构的50％，且不低于300元。

成年人在市内定点医疗机构住院治疗发生的符合医保支付规定的医疗费用，基金支付比例为：二级以下及相应医疗机构，起付标准以上部分，支付80%。二级及相应医疗机构，起付标准以上部分，支付70%。三级及相应医疗机构，起付标准以上至6万元（含6万元）部分，支付55%；6万元以上部分，支付60%。在市外定点医疗机构住院治疗发生的符合医保支付规定的医疗费用，基金支付比例为：起付标准以上至6万元（含6万元）部分，支付45%；6万元以上部分，支付50%。

成年人在定点医疗机构住院一次持续超过90天的，以90天为一次结算周期。

（2）普通门诊医疗待遇。成年人普通门诊在市内定点医疗机构和定点零售药店发生的符合医保支付规定的医疗费用，基金支付比例为：首次参保的支付10%，连续参保的支付20%。其中在我市实施国家基本药物制度、实行药品零差率销售的定点乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、一体化管理村卫生室就诊发生的医疗费用支付35%。普通门诊在市外定点医疗机构发生的符合医保支付规定的医疗费用，基金支付10%。

（3）特殊病种门诊待遇。成年人患特殊病种经确诊后，在定点医疗机构和定点零售药店发生的符合特殊病种门诊支付规定的相关门诊医疗费用，基金支付50%。

（4）异地居住人员在办理异地居住手续后，在市外定点医疗机构住院和普通门诊发生的医疗费用，按市内相应定点医疗机构支付比例报销。参保人员外出期间在医疗机构急诊发生的医疗费用，按市内相应定点医疗机构支付比例报销。

3.未成年人医疗保险待遇。

（1）住院医疗待遇。未成年人在定点医疗机构住院，其住院医疗待遇享受不分医院等级和市内外定点，住院起付标准统一为300元；发生的符合医保支付规定的医疗费用，基金支付比例为：起付标准以上至1万元（含1万元）部分，支付70%（二级以下及相应医疗机构支付80%）；1万元以上至3万元（含3万元）部分，支付80%；3万元以上部分，支付90%。未成年人在定点医疗机构住院一次持续超过90天的，以90天为一次结算周期。

（2）普通门诊医疗待遇。未成年人普通门诊在市内定点医疗机构和定点零售药店发生的符合医保支付规定的医疗费用，基金支付的比例为：首次参保的支付10%；连续参保的支付20%。其中在我市实施国家基本药物制度、实行药品零差率销售的定点乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、一体化管理村卫生室就诊发生的医疗费用支付35%。普通门诊在市外定点医疗机构发生的符合医保支付规定的医疗费用，基金支付10%。

（3）特殊病种门诊待遇。未成年人患特殊病种经确诊后，在定点医疗机构和定点零售药店发生的符合特殊病种门诊支付规定的相关门诊医疗费用，基金支付60%。

（4）意外伤害门诊。未成年人（限在校学生）在参保期间因意外伤害在定点医疗机构门诊治疗，发生的符合医保支付规定的门诊医疗费用超过50元以上部分支付80%，基金最高支付限额为5000元，超过此限额外的门诊医疗费用按普通门诊支付比例报销。

（5）意外伤害身故。未成年人在参保期内因意外伤害导致死亡的，基金支付2万元。

（6）意外伤害残疾。未成年人（限在校学生）在参保期间因意外伤害引起残疾的，按残疾程度支付残疾保障金，基金最高支付限额为2万元，支付标准参照《中国人民银行关于下发人身保险残疾程度与保险金给付比例表的通知》（银发〔1998〕322号）规定。

意外伤害身故和意外伤害残疾保障金之和在同一医保内基金最高支付金额为2万元。

4.特殊病种范围。（门诊特殊病种的诊断标准和治疗规范另行制定）本办法规定的特殊病种为：（1）白血病；

（2）全身各系统恶性肿瘤；

（3）先天性心脏病和慢性肺源性心脏病；（4）心功能不全三级及以上；（5）再生障碍性贫血；（6）血友病；

（7）肝硬化功能失代偿期；

（8）慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；（9）脑血管意外后遗症；

（10）颅脑及脊柱外伤后遗症；（11）颅内及椎管内占位性病变；（12）精神分裂症；

（13）重症情感性精神障碍；（14）儿童孤独症；（15）系统性红斑狼疮；（16）重症肌无力；

（17）肺结核（免费政策外治疗费用）；

（18）10岁内苯丙酮尿症患儿定点购买特制的低苯丙氨酸奶粉费用；（19）器官移植术后抗排异治疗；

（20）艾滋病机会感染（国家规定的免费抗病毒治疗除外）。

要求享受特殊病种门诊医疗待遇人员，须由各县（区）社会保险经办机构鉴定并办理确认手续。

6.推进和落实城乡居民重大疾病医疗保障试点工作，提高城乡居民重大疾病的综合保障力度，有效减轻重大疾病患者的医疗负担。全面推开尿毒症、儿童白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染8类大病保障工作，参保人员在重大疾病医疗保障指定医疗机构住院发生的符合规定的医疗费用，基金支付75%。具体办法及其他重大疾病保障与救助另行规定。

7.健康体检。参保人员可按有关规定享受免费健康体检服务。

五、统一经办规程。

统一全市城乡居民基本医疗保险业务经办规程和管理制度，建立全市统一的城乡居民基本医疗保险信息管理体系，实现全市城乡居民基本医疗保险“一卡通”结算。

1.参保人员在实行计算机联网管理的定点单位就诊发生的医疗费用，应凭医保卡等相关证明，按医保有关规定在定点医疗机构刷卡结报，个人只付自负部分医疗费用，按规定应由基金支付部分，由各县（区）经办机构与定点医疗机构结算。

2.参保人员在未实行计算机联网管理的定点单位就诊发生的医疗费用，先由个人自理，再凭本人有效身份证明、医保卡、医疗费用发票原件、医疗费用汇总清单、出院小结、门诊病历等到各县（区）经办机构服务窗口结报。

3.县（区）经办机构间开展医疗费用代办结报服务。参保人员在未实行计算机联网管理的定点单位就诊发生的医疗费用，可选择在户籍地或居住地经办机构办理结报手续，代办结报支付的资金，由代办地县（区）经办机构向户籍地县（区）经办机构结算。

4.参保人员在市外定点医疗机构就医，需在县（区）经办机构办理转诊转院手续。市级社会保险管理经办机构负责对县（区）社会保险经办机构的业务指导，制定和规范城乡居民基本医疗保险业务经办规程，实现经办业务规范化、标准化和专业化，提升管理服务水平和能力。

六、统一定点监管。

统一和扩大全市定点医疗机构范围，明确准入和退出机制。原城镇居民医疗保险和新型渔农村合作医疗确定的定点医疗机构和定点零售药店，原则上均为全市城乡居民基本医疗保险定点单位。加强定点单位监管，促进定点医疗机构规范医疗服务行为，控制医药费用不合理增长。

七、统一基金管理。

5.城乡居民医保业务培训 篇五

城乡居民医保全省“一卡通”的开通，结束了城乡居民医保异地就医先行垫付，社保手工报销的历史。今后参保人员若有就医只需携带社会保障卡和1寸照片，到县社保局办理相关医保专用病历等相关手续，即可到全省各联网医疗机构住院实时刷卡结报。

据了解，为使广大参保人员就医报销更加便利，早在3年前，我县就启动了“医保一卡通”工程。2012年1月，先行实现了城镇职工基本医疗保险参保人员全省“一卡通”。2014年，县人力社保局根据上级安排，有效实施城乡居民医保全省“一卡通”工作。

为了城乡居民基本医疗保险全省“一卡通”的上线，从2014年6月以来，县人力社保部门积极做好三方面的工作措施，一是与市级社保部门的政策、业务流程的积极梳理，二是对县内数据整理、数据匹配等积极的扎实准备工作，三是派专职人员赶赴杭州、温州等市外省内的三级医疗机构，对城乡居民基本医疗保险全省“一卡通”进行对接洽谈。通过系统、全面、分步骤分阶段有计划地进行安排工作以确保2015年1月1日系统顺利上线。

据介绍，县人力社保局根据上级部门、省级医院的要求，我县城乡居民到市外医院住院治疗，必须携带“三证”即社会保障卡、医保专用病历、转院证明。

★ 统一城乡医保制度

★ 医保工作总结

★ 医保年终总结

★ 医保年度总结

★ 建立完善城乡基本医疗救助制度

★ 石家庄市城乡居民转院介绍信

★ 新版医保目录公布！

★ 医保员工年终总结

★ 重症医保申请书

6.城乡居民医保业务培训 篇六

看病花钱少了,是基层百姓尤其是农村居民对此次医改的最大感受。这得益于医改的核心理念,即把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供。该理念意味着我国要建立起覆盖全民的医药卫生公共产品的供应保障体系,满足人们的基本医疗需求。全国各地以基本药物制度为切入口,破除“以药补医”的旧机制,同时进行全民基本医保的体系建设,推行基本公共卫生服务均等化,公立医院改革进行试点。

如今,改革进行了三年,基本医疗卫生制度的框架初步建立,满足基本医疗需求的公共产品实现了制度上的全面供应。如全民基本医保体系初步建立,13亿人有了医保,覆盖了95%的城乡居民;基层医疗卫生机构初步回归公益性,医院、医生的收入不再从药品销售收入上获取,而是由多渠道的补偿机制补足;基本药物零差率销售在所有政府办基层医疗卫生机构实现;基层医疗卫生服务体系健全,农村三级医疗服务网络初步形成,城市有完善的社区卫生服务体系,基本医疗服务的可及性、便利性大大提高;从今年起,基本公共卫生服务逐步以年人均40元的标准进行均等化供应,10大类40余项服务以免费形式逐步向全国居民提供。

百姓难以承受的大病,此次医改也不断提高保障水平。94%的县提高了农村儿童白血病和先天性心脏病患者保障水平,困难家庭患儿看病费用实际补偿比例从2008年的40%提高到70%—90%。201 1年又将终末期肾病、重型精神疾病等6类重大疾病纳入试点范围,超过20万名患者获得补偿,实际补偿比例接近65%。

7.城乡居民养老保险业务经办须知 篇七

从起，全县统一采用刷卡收费，不再现金收费。

1、续费人员：续费人员名单以《续费人员花名册》为准，有其信息的交费，没有其姓名的不交费;鼓励引导续费人员逐步提高缴费档次，多缴多得，长缴多得。

2、新增人员：20新增缴费人员，按规定办理先办理参保登记手续，新增人员在《新增缴费人员花名册》中登记其信息和缴费金额，不得在《续费人员花名册》上登记。因业务系统内没有新增人员参保信息，暂不能实行刷卡收费，各村协办员要按照“先参保登记、后刷卡交费”的方式进行操作。

3、补费人员：20度达到领取年龄的人员允许其补交其所欠年度的保险费，没有达到领取年龄的不得补交;补交费人员登记在《补交费人员花名册》上，必顺标清其补费的具体年度。补交费人员暂不实行刷卡补费，补费仍以现金方式收取，协办员将所收保费汇至农行指定帐户，或通过各乡镇所安装的POSS机转至农行指定帐户。建议各村先收取到龄人员和补费人员的保险费，确保到龄人员按月发放养老金。

4、村干、村医缴费：村干部和村医缴费仍按原定的缴费标准缴纳，各村协办员要积极动员、提醒村干部和村医及时缴纳本年度保险费，确保村干、村医缴费补贴优惠政策落实到位。从年开始，任期村干部名单以县委组织部提供的为准，缴费的补贴，不缴费和达到领取年龄的不予补贴;村医名单以卫生局提供的名单为准，缴费的补贴，不缴费的不补贴，达到领取年龄的按规定发放乡村医生补助。因实行刷卡收费，不再标注村干部、村医身份。

5、收费截止时间：根据省社保局规定每年3月底前完成全年收费工作的精神，我县要求各村3月底前完成收费及相关资料的报送工作，超过3月份将不再收费。未按规定时间缴费、补费的人员，按本年度中断缴费处理。坚决杜绝不经过协办员登记，私自到银行补交费的现象再次发生。

二、待遇发放

1、集中上报到龄人员名单：到龄人员将本年度保险费交完后，各村协办员统一将本年度符合待遇领取条件人员的名单及相关资料一并上报各乡镇所，乡镇所审核后上报县中心退管股;不符合发放条件的人员，协办员一律不得上报，并督促其完善相关待遇领取手续。

2、办理领取手续所需资料：《待遇申请领取表》一份、新、老农保《缴费证》原件、农行惠农卡复印件一份。

3、基础养老金补发规定：

(1)新农保或城居保制度实施时已年满60周岁，在《闻喜县城乡居民基本养老保险实施办法》发布之日(.1.1)前未领取国家规定的基本养老保险待遇的，应通知其在办理参保登记手续后，按规定办理待遇领取手续，从次月起按规定发放基础养老金。

(2)存在中断缴费的到龄人员，应及时补费，并从补费的次月起发放基础养老金(个人帐户养老金予以补发，基础养老金不补发)。

(3)正常缴费人员但不及时办理待遇领取手续的，从其办理待遇领取手续的当月起发放基础养老金，所欠月份的基础养老金不予补发。

(4)进行待遇核定时，发现《缴费证》上登记的缴费记录与信息系统缴费记录不符的，经核实，属协办员误登的，由协办员负责协调解决，并从参保人符合领取条件的次月起发放基础养老金，欠发月份不予补发。

4、农行惠农卡办理：

(1)达到领取年龄的参保人员应及时到农行营业厅办理惠农卡，以确保养老金按月发放。

(2)业务系统应用后，系统信息姓名与其惠农卡的姓名不符的，请查看其养老金是否按月正常发放，若停发应及时核对，重新办理新卡的，应将新卡号报县中心退管股。

(3)目前，我县养老金发放仍然通过农行惠农卡发放，各村协办员应把好领取卡号审核关，不得上报社会保障卡号，也不能到农行去注销惠农卡。

三、退保转移

1、死亡退保：参保缴费人员死亡后，其直系亲属应在30日内携带死亡证明、新、老《缴费证》或《领取证》原件及复印件、代办人的身份证和农行卡复印件等相关资料到县中心服务大厅办理退保手续。

2、机关、企业退休人员退保：凡是国家正式工作人员和已办理企业养老保险退休手续的人员，如果缴纳过农村养老保险费的，请及时办理退保手续。

3、跨县养老保险关系转移：参保人员，在缴费期间户籍迁移、需跨县(市、区)转移城乡居民养老保险关系的，可在迁入地申请转移养老保险关系，一次性转移个人账户全部储存额;已按规定领取待遇的人员，无论户籍是否迁移，其养老保险关系不转移。

4、外出务工人员养老保险关系转移：凡在外务工参加企业养老保险的人员，返乡时，请将你的养老保险关系转移至县企业养老保险中心，按企业养老保险的缴费标准缴纳;若因经济困难不能按规定缴纳的，应在本村参加城乡居民养老保险，待其达到法定退休年龄时，再进行转移接续。

5、重复参保处理：参保人员既参加城乡居民养老保险，又参加了企业职工养老保险的，保留一份养老保险关系，待其达到城镇企业职工法定退休年龄时，符合哪种养老保险待遇领取条件，按规定再进行转移衔接，中间不转移、不退保。

四、死亡人员月零报告制度

协办员应在每月15日前将本村本月《死亡人员零报告表》上报各乡镇所，各乡镇所在20日前上报县中心服务大厅;对不按时上报零报告的村，一旦查出有死亡不报等情况，由协办员负责追回多领的养老金，追不回的，从协办员的工作补助中扣除。

五、基金安全管理

1、今年实行刷卡收费，坚决不允许协办员再以现金收费;对于补交费人员，因银行代收系统暂不支持补交费，协办员可以用现金收费，但必须在2日内将所收取的保险费缴汇至(POSS机转账)农行指定帐户，不得长存长放，若发生被盗、丢失等情况，责任由协办员承担。

2、―20仍有个别村存在花名册金额与银行缴款单金额不符的情况，要求各村协办员认真整理本村历年来的《缴费明细表》，并与县中心开据的保险费收据核对，若有差错，请及时到县中心财务室和档案室进行核对。

3、若发现协办员将收取的保险费长存长放、贪污挪用等情况，视情节轻重，严肃处理，构成犯罪的，依法追究其刑事责任。

六、城镇居民业务经办要点

(一)参保登记

8.城乡居民医保业务培训 篇八

符合参保条件的城乡居民参保登记业务操作流程

(一)符合参保条件的城乡居民携带户口簿和身份证原件及复印件（身份证和户口簿复印在同一张A4纸上，一式一份），一寸彩照两张（城镇三张），重度残疾人等特殊参保群体还需带相关证件及复印件一份到户籍所在地（居）委会提出参保申请，选择参保缴费档次（当年参保缴费档次选定后不可变更，次年可变跟），填写《农村社会养老保险参保登记表》（表一）或《城镇居民社会养老保险参保登记表》（表二）以下简称《参保登记表》，严格按照填表说明认真填写。

申请参加城乡居民社会养老保险的居民有村（社区）协办员为其办理相关手续。

（二）村（社区）协办员

初审申请参加城乡居民社会养老保险的相关材料，在《参保登记表》《参保登记汇总表》上签字、盖村委会、社区公章，将《参保登记表》《参保登记汇总表》及户口簿、身份证复印件和照片等材料一社、村为单位按组整理后，于每月10日前上报乡镇事务所审核。

1、协办员检查的主要内容：（1）申请参保居民的户口簿、身份证原件是否为本村（社区）户籍、是否16周岁以上。（2）参保登记人员是否参加城镇职工基本养老保险，是否为在校学生。（3）申请参保居民的户口簿、身份证复印件是否一致。（4）《参保登记表》项填写是否齐全、真实，有无漏项。（5）检查参保居民是否为重度残疾人等特殊群体。（6）检查《参保登记表》项填写是否规范，无误后，在《参保登记表》上加注意见、签字，盖村委会公章。

9.城乡居民医保业务培训 篇九

早与晚 , 拿什么作 界定标准 呢?一个是时间标准。8个省级地区均在2014年及以前就整合了,与未整合的省份相比就是早。但是,时间对谁都是公平的,在同等的时空里,为什么其他省份至今未整合? 差别在于第二个标准,也是实质标准,即改革定力——看准了的事, 不等不靠,不受干扰,果断决策, 一以贯之地勇往直前。这就是8个省份“早整合”的定力!

天津的整合定力及对区域整合的助推效用

天津市的整合,首先统一管理体制。2008年6月20日,市委市政府决定,全市新农合工作职能整体划转人社部门管理。10个月后的2009年4月17日,以政府令颁布的地方法规——《天津市城乡居民基本医疗保险规定》,其核心要义是整合城镇居民医保和新农合制度,建立城乡一体、省级统筹的居民基本医保制度。这标志着天津健全全民医保体系的改革在市委市政府的决策和部署下,走向法治化的正确轨道, 从“城乡人人享有”向更高阶段 “城乡人人公平享有”迈出历史性一步。

值得深思的是上述两个时间节点:

一个是2008年6月20日。此前, 国家层面尚未对城乡居民医保整合作出部署,连说法也没有;将新农合管理职能整体划转人社部门统一管理,当时尚无国家法律依据, 社会保险法的颁布是2010年10月的事;2009年4月下发的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发[2009]6号),提出“探索建立城乡医保一体化的行政管理体制”,并未明确归谁管;就全国而言,当时尚无省级层面的整合经验可供借鉴。天津市委市政府的决策为何既符合两年后颁布的社会保险法,又符合四年后党的十八大和十八届三中全会《决定》精神?

“没有法律有基本规律、没有文件有基本原则、没有经验有底气。”天津的同志告诉记者,规律就是城乡经济社会统筹协调发展的大趋势,社会保险的普遍性、公平正义属性和制度模式就是应当遵循的基本原则,市委市政府的决策与基本规律、基本原则高度契合。

据了解,为实现城乡经济社会统筹发展,天津当时不光整合城乡居民医保,区域经济也在进行整合。2009年,将原塘沽区、汉沽区、大港区和开发区、保税区、高新区整合为滨海新区。此时,城乡一体、省级统筹的医疗保险,与滨海新区经济开发、高新技术和高附加值的战略定位十分吻合,为数以万计的专业技术人才、高技能人才和劳动力资源流向新区开辟了宽阔的体制通道。据统计,从2009年以来,全区就业人口平均每年增加10万左右,到2014年底达138万,其中流入的人力资源为49万人,占全区就业人口的35%以上。到2014年底,新区常住人口达到278万,而户籍人口仅有118万,流入的常住人口超过户籍人口160万,并按照市里的规定,在新区参加了医疗保险。 一项关于“您来新区的理由”千人问卷调查设计了6个选项:就业岗位多、收入较高、医保报销多、购房便宜、物价较低、子女入托入学方便。结果显示,选择前三项的有848人,占收回问卷932份的91%。 其中,“医保报销多”一项,是指多层次的保障体系。新区参保人员除享受全市统一的基本医保、大病保险、医疗救助待遇外,区里还建立了重特大疾病补充保险。从2015年1月1日起,区财政按每人每年15元标准全额划拨资金,建立重特大疾病补充保险基金。参保患者可享受基本医保、“大病保险”、医疗救助、重特大疾病补充保险四个层次的医疗保障。其中,重特大疾病补充保险的最高报销额度20万元。 此举进一步增强了全民医保的可持续发展后劲和新区的吸引力,今年春节过后,近50万返乡过年的外来劳动力一个不少地返回工作岗位, 没有出现其他地方发生的“技工荒”“民工荒”。

人才和劳动力的无障碍流入, 为经济快速发展提供了源源不断的人力资源支撑。新区成立以来, GDP由2009年的9200亿元增加到2014年的1.6万亿元,增长73.9%, 平均每年增长12.3%。GDP总量已占到全市的40%。

另一个时间节点是2009年4月17日。天津市人民政府令这天颁布。 在当时国家没有医保立法的情况下,出台地方法规,依法实施整合和建设城乡居民医保,在省级是头一家;将整合后的城乡居民医保管理体制划归主管社会保险的人社部门,天津市最早;从决策到实施, 一直在市委市政府的决策和部署下运行,体现了党的领导。综合分析这几个关键因素,与我们正在践行的“四个全面”高度契合。

整合对医保可持续的根基效应

公平可持续的全民医保,首先是参保机会即权利公平,其次是公共服务均等化,最后是待遇公平。 整合是实现这三个要义的必由之路和基础。整合后的天津城乡居民医保实行政策统一制定、经办统一管理、信息系统统一运行、基金统一核算。“四个统一”对制度的公平可持续发挥了根基作用。

首先是困难群体应保尽保有了统一的体制保障。将5类群体界定为必保对象:(1)城乡低保户和特困救助人员中的重度残疾人;(2)单亲家庭;(3)失独家庭;(4)农村五保户;(5)城市“三无”人员。对5类群体的个人缴费,政府给予全额补助,且按最高档次参保, 发生的住院和门诊特定病种医疗费用按最高档次报销。2014-2015年, 全市5类群体共有7.43万人享受政府全额参保补助,支出的补助资金为1.64亿元。全市城乡居民参保率一直稳定在96%以上,其中5类困难群体年年实现应保尽保。在城乡居民医保整合中一并实现的基本医保与医疗救助一体化,增强了保障功能。仅2014年享受医疗救助的参保困难群体就达79.54万人次,支付医疗救助金1.63亿元,使他们实现了 “看得起病”。

其次是筹资和待遇水平稳步提升。设计学生儿童档、成年高档、 成年中档和成年低档四个筹资和待遇档次。筹资标准由2009年的100元、560元、350元、220元,增加到2015年的740元、1290元、990元和760元。待遇水平方面,以成年三个档次为例,政策范围内的住院费用报销比例由2009年新农合时的平均30%,提高到2014年城乡居民66%, 其中在社区医疗机构的报销水平最高达到76%。2014年,共有44.82万人次成年居民享受住院待遇,统筹基金共支付17.15亿元;有831.67万人次享受门诊待遇,其中13种门诊特殊病待遇人数达到306.56万人次,统筹基金共支付3.72亿元。城乡居民按照权利义务相对等的原则共享一体化带来的实惠,公平感油然而生。

第三是实现医保公共服务城乡均等化。城乡不均等,其实是农村不如城市,对农民不公平。整合为实现城乡公共服务均等化奠定了根基。目前已建成从市到18个区 (县)、243个乡镇(街道),并延伸到行政村、城市社区的四级社保经办服务体系,包括组织体系、信息系统。其中,乡镇(街道)劳动保障服务中心由政府统一规划、财政出资建设,农民与市民一样享受均等的社保公共服务。

整合倒逼医改的连锁效应

在健全全民医 保体系的进 程中,天津有两项体制机制改革成为全国的范例。一项是前面所述的城乡居民医保整合,另一项是“三位一体”的医保监管体系和机制创新。成立专职化、专业化的医疗保险监督检查所,是“三位一体”中的组织体系创新,市委市政府对此高度重视和大力支持,拥有编制50个,是医保系统实力最强的监督检查机构;智能化“电子眼”监控系统是“三位一体”中的科技创新, 该系统对城乡2000多家定点机构、 3.5万名医保医师和药师、1000多万城乡参保人员实现全覆盖,可对39大类、245小项的医疗保险医疗医药服务行为实施全过程、全方位的实时监控;建立健全包括行政监督、 社会监督、司法监督在内的监管制度,是“三位一体”中的制度创新。

“ 三位一体 ” 监管体系 和机制,是医保治理体系和治理能力现代化的集中体现,对于保护医保基金安全、充分发挥基金的使用效率起到事半功倍的作用。

以“电子眼”实时监控系统为例。仅2012-2014年就筛查出可疑线索50余万条。为充分利用这一海量信息资源提升治理体系和治理能力现代化,医保一直抓住两个着力点:首先针对可疑线索,依法实施医保稽查,共追回违规基金1400余万元,并处罚金660万元,避免基金损失近4亿元。其次创新监管机制, 让医保与医疗互动起来,共同规范医疗保险医疗服务行为,提升治理能力。互动的实现路径在实践中不断拓展。

一是,创新医保与医疗机构的 “约谈制”,促进互动。对于“电子眼”发现的可疑线索,医保监督检查所对有关医疗机构负责人实行 “约谈”。它的特点在于“三个转化”:一是能及时将“电子眼”实时监控所产生的海量信息转化为医保管理和治理的实际措施;二是能及时抓住“电子眼”发现的违规苗头进行整改,将违规苗头转变为规范化服务,避免“苗头”演变为违规违法案件;三是体现提醒与警示、诫免与规劝,而不是处罚,让医方自我纠错,实现由被监管对象向自我管控的转变。3年间共约谈定点机构892家,其中有732家以医保规定为准绳建立起相关制度,其余160家也以院长督查、内部通报等方式落实约谈措施,使违规苗头得以及时整改。同时,依托现代通信技术开发建立的医保监管服务平台, 为全市2000多家定点机构和万名医保医师提供直通式和零距离的网络化通信服务。通过群发、为某一特定对象发送、专题性发送等形式向医师和药师发送信息,第一时间提醒和警示他们规范诊疗行为,提高服务质量。2014年,市监督检查所集中发送短信38次,涉及医师和药师18万人次。

二是,创新行政执法与刑事司法的“衔接制”,促进互动。通过 “电子眼”提供的线索,3年间共立案查处违规定点机构309家,处理违规医保医师和药师815人次;分析核查疑似虚假门诊特殊病鉴定登记11483人;先行保存违规的药品证据150余种共计1600余盒药品,全部移交药监执法部门集中销毁。行政执法和刑事司法的衔接产生两方面效应:一方面,通过依法追究责任, 强制被查处单位执行医保法规;另一方面,对其他医疗机构和医务人员起到警示和威慑作用。

三是,创新网络化监控与社会化监督的“结合制”,促进互动。 电脑网络举报与电话举报、信箱举报、来访举报等,构成四通八达的举报网络,促进法治观念、利益共同体观念不断增强,使社会监督渐成公民责任和社会风尚。2012-2014年,共接待投诉举报1200余件,来电来访举报14500人次。社会监督使医疗服务提供方产生“监督就在我身旁”的畏惧,迫使其不敢违规。

“ 三位一体 ” 监管体系 和机制,集提醒与警示、诫免与处罚、 管理与治理相结合,人性化与法治化相统一,是一套既有本地特色又具普遍借鉴意义的创新之举。受到李克强总理的充分肯定,要求在全国推广。

值得一提的是,“三位一体” 监管体系是在城乡居民医保整合、 基本医保实现统一管理的基础上建立起来的,具有覆盖城乡的功能和效力。

10.城乡居民医保业务培训 篇十

——城乡低保业务规范管理的内容——

城乡居民最低生活保障制度，是指政府对家庭人均收入低于当地最低生活保障标准的贫困居民，按照标准给予差额补助的一项新型社会救助制度。城乡低保业务规范管理的内容主要是“四个规范，两项制度”，即规范的工作程序，规范的工作内容，规范的工作台帐，规范的工作档案和居（村）委会工作人员联系城乡低保对象工作责任制度，城乡低保对象定期申报制度。

一、规范的工作程序

工作程序是必做的规定动作，具体流程：居（村）委会一级负责申请受理、入户调查、民主评议、一榜公布（五天）、填表上报或说明不享受理由，上述工作必须在15个工作日完成；镇、办事处（林场）负责初审，时限15个工作日，其中含将初审结果返回居（村）委会进行二榜公布（五天）；区民政局负责复核审批，时限15个工作日，其中含将复审结果返回居（村）委会进行三榜公布（五天）。这里要强调的是对明显不符合申报条件的申请对象，居（村）委会工作人员做好宣传解释工作，不进入申报审批程序，对在入户调查、民主评议中不符合条件的，说明理由不予以上报，上报到镇、办事处（林场）的镇、办事处（林场）要抽查不低于20%的面，镇、办事处（林场）上报到区民政局的区民政局要抽查不低于10%的面，抽查不合格率在50%以上的责令重来。

在工作责任上，建立实施申报审批责任卡制度。每道工作程序的每道工作环节都要责任到人，签名确认，实事求是记载相关信息，做到环环有责任，环环有监督，确保每项工作的每个环节落到实处不走样。

二、规范的工作内容

简单的讲就是每道工作程序必须做什么，怎么做，具备哪些必备条件。

1、户主申请。具体要求概括起来四句话：必须受理，资料齐备，严格审查，分类处理。必须受理和分类处理在工作程序讲解中已作表述，这里不再重复，目前我区在申请时要求提供的材料和证件：（1）申请人居民户口本，户主及家庭成员居民身份证，验明原件，留存复印件；（2）家庭成员收入证明；（3）残疾人提供残疾人证；（4）大病医疗诊断证明；（5）年满18周岁的在校生学生证复印件;（6）其他需要提供的证明。

2、居（村）委会调查。具体要求：及时入户、访看结合、如实记录、签名确认。这一工作要求10天内完成，要将调查核实情况如实记录，调查人必须3人以上，申请人也要对调查结果签名确认。

3、民主评议。具体要求：建立小组、公平评议、确定类别、不走过场。各居（村）委会都要建立一个群众信任且相对固定的民主评议小组，由居（村）委会干部、居（村）民小组长及能主持公道的党员群众代表11—13人组成，本月各居（村）委会评议小组名单必须上报各镇、办事处（林场）及区民政局存档。评议内容：一是听取调查人员的情况汇报；二是核准共同生活家庭成员的人均收入；三是评议其享受类别。评议活动要保证公开、公平、公正，评议结果当场公布，镇、办事处（林场）管队干部要到场监督，民主评议要有专用记录本，每次评议都要形成规范的记录，参加评议人员逐个亲笔签名确认。

4、三榜公示。具体要求：基本内容齐全，位置集中醒目，公示形式规范，结果存档备查。基本内容包括户主姓名，家庭住址，保障人数，保障类别。今年各居（村）委会都要建立永久性的公示宣传栏，有条件的每榜公示情况要拍照存档备查。

5、镇、办事处（林场）初审和区民政部门审批。具体要求：逐户审查，重点抽查，分类审批，打卡发放。对居（村）委会干部及亲属申请吃低保的，除按正常程序经过评议、公示、镇、办事处（林场）初审外，还须由居（村）委会或镇、办事处（林场）向区民政局说明理由，经区民政局调查核实确实符合条件的方可享受。

6、动态管理和年检年审。具体要求：分类管理，掌握变化，及时调整，依规办理。将动态管理纳入日常性工作，及时掌握保障对象家庭成员的健康状况、就业收入变动情况。动态管理原则上一个季度进行一次，每年年底结合动态管理，由区民政部门对所有保障对象进行一次年检年审，重先认定，换发新证。

三、规范的工作台帐

目前基层应具备的台帐主要有：岗位人员责任分工，低保工作基本情况一览表，会议记录本，民主评议记录本，群众来信来访记录本，低保申请受理登记本，低保对象自觉申报登记表，《保障金发放花名册》，《保障金按月发放汇总表》，《保障对象进出、低保金增减停人员汇总表》。

四、规范的工作档案

1、档案分类：文书档案、业务档案、声像档案、电子档案、会计档案。

文书档案包括上级的政策规范性文件，本级工作中产生的计划、总结、各类统计报表。

业务档案包括按市局《暂行办法》规定的以户为单位建立的审批类档案，民政部门停发、增发、减发低保金的审批表和有关审核材料，低保对象花名册，动态管理及年检年审表等。

会计档案包括低保金的预算、决算，划拔凭证，发放领取名册等。声像档案和电子档案我区目前条件暂不成熟，这里不再述说。

2、档案管理的基本要求：制度健全、分类明确、归档及时、内容齐全、整理规范、检索方便、保管安全、充分利用八个要求。

五、低保工作人员联系低保对象工作责任制

低保工作人员对低保对象实行三包，即包干负责政策宣传到位，家庭基本情况清楚，动态管理及时。对包干联系的对象要按分类管理的要求定期走访，经常了解其家庭成员构成、就业及收入、身体状况等情况，并根据掌握的情况及时填写《城市（农村）居民最低生活保障异动情况申报审批表》，提出保障对象进出、保障金增减及停发意见，提交居（村）委会民主评议和逐级上报审批。

六、低保对象定期自觉申报制度

低保对象自觉以季度为单位向所在的居（村）委会申报家庭成员构成、就业及收入变化情况，填报《自觉申报表》，每季度第一个月的1—10日为自觉申报时间，居（村）委会工作人员逐户进行登记。低保对象家庭上述规定内容发生变化，户主应在变化后的30天内向居（村）委会申报，否则，管理审批机关按规定处理。连续两个季度不自觉申报的视为自动放弃低保待遇，区民政部门从第三季度开始停发低保金。

实施城乡低保业务规范管理，工作很多，我们必须：

（一）克服思想障碍，增强开展规范管理活动的自觉性；

（二）加强协调配合，自觉接受上级业务部门的指导和监督；

（三）加强领导，周密安排，搞好规范管理活动的组织实施；

（四）着力提高素质，为民搞好服务。

11.娄底职工医保及居民医保报销比例 篇十一

【信息发布机构】：娄底市社保局

【咨询举报电话】：0738-8262197、8262190

娄底医保报销比例是多少?

城镇职工医保报销比例

门诊报销比例：在定点医疗机构看门诊及医保协议零售药店购药的，可用本人的个人帐户基金支付，个人帐户用完后，再用现金支付。

特殊病种报销比例：患有特殊病种目录所列疾病病程较长，需长期服药治疗的，可按规定申报、经评审符合条件的，可享受特殊病种门诊医疗待遇。

住院报销比例：

一级医院 二级医院 三级医院 起付线标准(元) 400 600 800 0-1万元 87% 85% 83% 1-6万元 96% 64% 92% 6-18万元 94% 94% 94%

【备注】：

1、医保年度内二次以上住院的，起付标准为200元，最高支付限额(封顶线)为18万元，封顶线以上的费用，医保基金不再支付。

2、基本医疗保险“三个目录”外及起付线标准内的费用，由患者个人负担。

城镇居民医保报销比例

门诊：已实行门诊统筹的，一年内在城镇居民门诊统筹定点医疗机构发生的门诊医疗费用，在600元内的，按50%报销。

住院：

社区或乡镇医院 一级医院 二级医院 三级医院 起付线标准(元) 100 200 300 600 统筹支付比例 75% 75% 70% 60%

【备注】：城镇居民一年内住院费用累计最高支付限额为8万元。

特殊病种报销比例

A类：根据病情和治疗方案确定报销多少。

B类：年度门诊医疗补助费限额5000元，每月不超过420元。

C类：年度门诊医疗补助费限额为4000元，每月不超过330元。

D类：年度门诊医疗补助费限额3000元，每月不超过250元，

E类：人均每月100元的标准。

【备注】：B/C/D类报销比例为退休人员75%，在职人员70%。

最新医保报销问题解答

娄底居民医保住院报销比例是多少?起付线标准为多少?

娄底居民医保住院报销比例分别为 75% 、70%、60%，起付标准分别为100元、200元、300元、600元。具体报销比例根据医院等级来确定，比如一级医院报销比例为75%，起付线为200元。需要说明一下的是城镇居民一年内住院费用累计最高支付限额为8万元。

我是湖南娄底人，前段时间伯伯不小心摔了一跤，现在腿断了，已经在住院治疗。我伯伯参加的居民医保，现在在二级医院住院，请问医保可以报销多少?

按照规定娄底城镇居民医保参保人在二级医院住院治疗报销比例为 70%，起付线为300元。

本人一直在湖南娄底上班，公司帮我们买了医保，我想知道参加职工医保的买药可以报销多少?

12.居民医保工作总结 篇十二

首先感谢您们在百忙之中到安富街道检查指导城镇居民医疗保险工作!下面我就今年上半年医保工作开展情况作一简要汇报：

一、主要做法

(一)明确责任，加强组织领导。医保工作作为最重要的民生工程之一，街道领导高度重视，成立了以分管领导为组长的医保工作领导小组，强化医保工作组织领导。科学分解目标任务，明确各社区、各部门的工作职责，并签订目标责任书，将居民医疗保险工作纳入街道对社区和联系社区干部的综合目标考核，确保此项工作按计划有序推进。

(二)创新途径，注重宣传实效。一是扎实开展“三进”宣传活动，提高群众参保知晓率。安富街道积极组织各社区医保专干，针对不同参保对象的实际情况，制定和实施个性化宣传方式，扎实开展居民医保政策“三进”宣传活动(即“进街道、进社区、进家庭”)。二是床戏创新宣传途径，广泛发动居民群众积极参保。街道充分利用社区党员骨干、青年志愿者、老年协会、热心群众、居民健身队等人际脉络，采用群众喜闻乐见、通俗易通的宣传形式，多途径、多形式大力宣传城镇居民医疗保险工作，如在街头闹市拉横幅，在街巷口、小区内宣传栏张贴参保通知，制作黑板报、电子广告屏、挨家挨户向群众发放宣传资料、节假日活动表演等方式，营造浓厚的医保政策宣传氛围，让广大居民深入了解城镇居民医保惠民工程带来的好处和实惠，引导广大居民积极主动参保。

(三)先行先试，化被动为主动。在参保扩面工作中，

针对传统工作模式存在的局限性——坐等居民前来参保，街道劳保所大胆创新，力争化被动为主动，探索出一种全新的工作方式——“上门办理”参保。即摸清辖区内居民人口基数，初步掌握符合参保条件的居民人口结构，将低保户、残疾人等弱势群体作为居民参保工作的重点，有的放矢地督促指导各社区结合实际在永宁西村、金娟小区、火炬生活区、上坝棚户区等地，开展登门入户的方式为其讲解居民医保相关政策，办理医保参保手续，为弱势群体医保应保尽保拓宽了渠道，变被动登记为主动登记，在群众中树立了亲民、爱民的人性化服务口碑，取得良好效果。

(四)构建系统，提高办公水平。一是维护升级居民医疗保险网络系统。联系广电网络公司，借助网络信息传输优势，对社区居民医疗保险网络系统进行全面排查、维护、升级，确保社区医保网络畅通，方便居民办理医疗保险;二是构建三级医保服务平台。建设区社保局、街道、社区三级医保服务平台，建立医保参保网络信息QQ群，在线解答参保相关政策，及时公布医疗保险最新政策法规和工作进度，宣传基层参保先进经验，即时解答社区及居民群众参保办理程序和就医中出现的问题，实现医保工作渠道的多样化;四是加强业务培训，提升服务质量。街道组织社保专干进行业务知识和操作程序等技能培训，深入学习掌握政策标准、让每个经办人员准确把握政策、熟悉业务流程、提高服务质量。

二、工作成效

按照区上的安排要求，从20xx年我街居民医疗保险工作相继启动，到目前，我街5个社区全部实施，参保人数达到7761人，参保率达到96.25%。收缴医疗保险费49.6582万元。，享受医保待遇的达2279人次，支付医疗保险待遇29万元，医疗费报销比例平均60%以上，有效保障了居民的基本医疗需求，得到了广大老百姓的普遍欢迎和衷心拥护。我街居民医疗保险工作开局良好，基本建立起了科学合理的政策体系和运行机制，为全面建立城镇居民基本医疗保险制度奠定了较好的基础。

三、存在问题

城镇居民医保在实际工作中存在的主要问题有：一是政策宣传力度还不够大，群众参保意愿还需要引导;二是各社区参保进度存在差距，完成效率不一致;三是空挂户问题增加了工作难度。未参保人员按户口所在地的摸底统计数据中，包含了部分已未在户口所在地居住的居民，如上坝社区公正街、天新街已坼迁，纳溪酒精厂、农药厂、安富食品公司、航运公司、粮站等已改制、关闭、破产企业集体户居民，大部分居民已不在户口所在地居住和生活，难以 联系，但户口仍未消除;四是医药费用报销制度亟待完善。部分居民参保后感觉报销程序复杂繁琐，纷纷抱怨，医药费用报销制度的不完善，让医院与社保部门缺乏有效衔接，居民在报销医药费用的时候阻碍重重，使还未参保居民的参保信心大打折扣，在一定程度上影响了居民参保积极性。

四、工作打算

“踏实工作，认真落实”仍然是安富街道开展居民医疗保险工作的态度，在学习中抓落实，在落实中见成效，持续、高效推进城镇居民医保的加速、提速工作。

横向来看，主要是搞好医保政策宣传，提高居民知晓率，调动群众积极性，从而提高参保率;同时将原有的督导组分为两队，设立小队组长，负责组织指导、督查督办城镇居民医保工作;充分发挥社区网格化管理优势，实行分片包干制，直到任务完成为止;进一步完善每日一报的工作通报制度，加强沟通协调和信息反馈，推动工作责任措施的落实和目标任务的完成。

纵向来看，一是要加强经办人业务水平，培养工作技巧，客观准确地传达医保政策，最大化地动员群众参保;二是进一步完善各经办点的业务办理制度，规范服务流程，方便群众办理参保手续。同时切实抓好待遇兑现工作，协助参保人完善患病住院费用报销手续，让群众得到真正实惠，对未能及时兑现的群众做好解释工作。

13.城乡居民医保业务培训 篇十三

从2006年建立新农合制度算起，我区城乡居民医保已实施了11年，逐步建立了“政府组织引导，社保机构经办，乡镇部门配合，群众积极参保，全市统筹联网”的居民医保管理运行机制，参保范围和群众受益面越来越广，基金规模和保障力度越来越大。截止今年9月底，全区共有86万余人缴费参加2017年度居民医保，筹集个人参保费用近1.36亿元；

共有126万余人次参保居民门诊就医，报销门诊费用6200余万元；

有11万余人次参保居民住院，共报销住院费用2.82亿元，另外城乡居民大病保险还报销了1700余万元，城乡居民医保普通门诊个人账户积累了4000余万元。可以说，居民医保是群众受益最大、受益最广的一项民心工程，对于减轻群众医疗负担，破解“看病难、看病贵”问题，缓解因病致贫、因病返贫现象，维护社会稳定发挥了积极作用，已经成为民生保障不可或缺的重要一环。要实现居民医保工作持续健康发展，其基础和前提就是要组织群众积极及时参保缴费。各乡镇街道、区级相关部门、有关单位要充分认识居民医保参保缴费工作的重要性，精心组织、统筹安排，把所有参保对象都纳入居民医保的保障范围，做到应保尽保。

二、认清形势，正视当前工作中存在的困难和问题

尽管城乡居民医保发挥的作用越来越大、效果越来越好，但受外出务工异地参保、以个人身份参加职工医保、外出参军、异地上大学等一些客观因素影响，近几年，我区城乡居民医保的参保人数逐年下降。2016年市上下达我区参保目标任务是89.8万人，实际完成了88.97万人，差8千多人；

2017年市上下达参保目标任务88.03万人，实际只完成86.33万人，还差1.7万人。与往年相比，2018年度的参保筹资工作面临的形势更加严峻。

从客观因素上看有以下几个方面原因：一是个人缴费标准提高。根据市人力社保局、市财政局、市民政局《关于做好2018年城乡居民合作医疗保险参保筹资工作的通知》（渝人社发〔2017〕220号）精神，2018年全市居民医保个人缴费标准为一档180元，二档450元，比上年分别提高了40元和100元。缴费标准不断提高，给参保缴费动员工作增加了一定难度。二是医保政策有所调整。过去，普通门诊定额包干标准和一档缴费标准一致，当年没用完的余额可以全部结转到次年使用，群众比较接受。从去年开始，实行普通门诊统筹，个人参保缴费140元，其中门诊定额80元没用完的可以结转使用，门诊统筹60元在基层医疗机构定点使用，没用完的不能结转了，有部分群众可能对政策的变化不理解，一时无法接受。加之今年的缴费标准提高，医保待遇政策调不调、调多少，目前为止尚不明确，市上正在研究之中。待遇标准不明晰，也给参保筹资宣传解释工作带来一定压力。三是受医改影响推迟了今年的参保筹资工作进程。根据市委市政府统一部署，今年6月全市启动实施和平稳推进了公立医院综合改革，各级人力社保部门承担了艰巨的改革任务和维稳压力。也导致与往年相比，今年城乡居民医保参保筹资工作的时间安排相对滞后，9月中下旬市上才出台参保缴费标准及民政资助参保政策，全区的参保工作安排也较往年推迟了近一个月，使参保筹资工作时间更紧、压力更大。

从主观因素上看存在以下几个方面问题：一是重视程度不够。居民医保工作实施已久，个别乡镇街道存在惯性思维，对参保缴费工作的长期性、复杂性以及参保工作面临的新形势、新情况认识不足，未把这项工作纳入议事日程，没有及时对工作中遇到的问题进行研究处理，人员落实不到位，经费保障不到位。二是宣传发动不足。近几年居民医保政策变化不大，参保缴费工作也按部就班，部分乡镇街道就容易忽视宣传发动工作的重要性，宣传不力，覆盖不够，导致部分群众对居民医保政策理解不透彻，影响其参保的主动性和积极性。三是服务质量不优。部分基层干部作风不实，工作不主动，坐等群众上门参保，对群众关心的政策没有及时解答，对工作中遇到的问题没有及时研究解决，参保资金上解不及时、参保人员信息核对不准确等问题时有发生。

上述问题，务必引起大家高度重视，切实采取有效措施加以解决。对客观存在的困难，要认真研究，积极应对；

对主观存在的问题，更要采取整改措施予以纠正。各级各单位要充分认清形势，加大工作力度，创新工作方法，赶上工作进度，真正将城乡居民医保参保筹资这件民生实事办好、办实。

三、把握重点，确保各项工作目标任务圆满完成

尽管今年参保筹资工作面临着一些新形势，存在着一些新的困难，但我们也要认识到，近年群众医保意识、参保意识也不断提高，这是我们工作的最大优势，我们在清醒看到困难的同时，更要增强工作信心。要按时、保质、保量完成市上下达的参保目标任务，关键是要从以下四个方面加大工作力度。

（一）加大宣传力度。要把深入宣传动员、激发广大群众的参保热情摆在突出位置，宣传工作既要有深度、广度、密度，更要注重形式的多样性、方法的细致性和时间的持久性。人力社保部门统一印制了宣传海报和宣传单资料，各乡镇街道在启动参保缴费、上门宣传发动的同时，要确保海报张贴进村居、进小区、进单位，宣传单发放到户、到人。尤其是城区的几个街道，单位密集、小区较多、人口集中，一定要安排居委会主动联系辖区单位和小区物管，在醒目位置张贴宣传海报。各部门、各单位也要进一步增强做好居民医保参保筹资工作的责任感，认真做好本单位职工家属参保的宣传发动；

努力做好贫困帮扶对象的宣传发动，并可结合实际情况对其个人应缴纳的参保费用给予适度资助，力争实现帮扶对象应保尽保。区教委要发文落实各中小学校及托幼机构的宣传发动责任，各中小学校及托幼机构要充分发挥集中宣传发动的阵地优势，有效利用日常教学管理中与学生家长的沟通平台，对城乡居民医保参保缴费及医保待遇相关政策进行广泛宣传，敦促在校学生应保尽保，切实保障广大在校学生的切身利益。长江师范学院与工贸职业技术学院，要在宣传发动上狠下功夫，结合大学生在校管理实际情况，充分利用校园网站、广播、专栏及其他有效方式，深入开展大学生医保参保缴费及医保待遇政策宣传，发动更多在校大学生缴费参保，防止出现参保大学生人数不增反降的情况。要坚持问题导向，通过宣传发动让参保群众认识到，个人缴费额度虽有所增加，但各级财政对参保居民的补助标准增幅更高，始终是政府在出“大头”为参保群众的医疗费用买单。对上年度未参保居民，要找准原因，因势利导，确保宣传工作没有盲区。

（二）加大保障力度。一是强化人员保障。各乡镇、街道，区级相关部门要落实分管领导和具体工作人员，把业务能力强的驻村干部和对居民医保政策熟悉的基层医务人员充实到居民医保参保缴费工作队伍中来。二是强化基础保障。要尽可能掌握辖区内人员的基础信息，特别是在外务工人员的动态和参保状况，低保、五保、特困、重残等困难群体的基本信息更要核对准确无误。三是强化后勤保障。各单位要落实必要的经费和设备，尽量通过网络系统完成参保登记，提高工作效率。四是强化服务保障。要统筹兼顾方便群众办事与确保基金安全的关系，在规范办事流程、简化办事程序上下功夫，保证参保居民能按时享受医保待遇，用热情、便捷、高效、优质的服务，赢得参保群众对居民医保事业的信任。

（三）加大督导力度。区政府将从相关部门抽调人员，成立城乡居民医保参保筹资工作督查组，分片负责对各乡镇街道参保筹资工作实施指导和督查。各乡镇街道务必以全区分解的参保人数为目标，组织各村居开展好城乡居民医保参保筹资工作，要结合辖区实际，成立工作督查组，分组分片对辖区村居开展指导和督查，确保在规定时间内完成参保目标任务。同时，要建立参保进度周报制度，各乡镇、街道每周四下午3点前上报参保筹资工作进展情况，区社保局及时汇总后报区政府，并在全区进行通报。各乡镇、街道要切实加强资金监管，保证基金的安全完整，必须严格执行专户储存等资金收缴统一规定，切实做好资金的汇总、清理、催收、上解等工作。