工伤管理流程

工伤管理流程（13篇）

1.工伤管理流程 篇一

工 作 流 程

一、工伤办理流程

1.一般工伤：工伤发生后，安全环保部派车，我们安排款项同伤者到市立医院，直接送员工到急诊处就诊，然后到门诊部缴费，办理就诊卡（收据要收好，以后退卡需以此单据为依据）。拿就诊卡及病历给主治医生进行就诊，就诊完毕请主治医生开疾病证明书（疾病证明书要到门诊缴费处盖章，以后工伤认定或报账必须要提交的）。员工完全康复后，到医院缴费处退卡，退卡时要打印清单、发票。如有住院，出院10天后到住院部15楼复印出院资料（如果经办人代为复印出院资料，需带经办人身份证和伤者身份证原件）。

2.工伤发生金额在200元以上要送工伤认定（工伤后一个月内必须办理）。工伤认定流程：

① 准备文件：企业法人营业执照复印件一份、工伤说明两份（以公司名义一份，以个人名义一份）、工伤认定申请书（轻伤3份，重伤2份）、伤者员工合同复印件一份、伤者身份证复印件一份、疾病证明书复印件一份（重伤有住院者，疾病证明书如果字迹太草，需多复印一份出院小结）、重伤还需提供材料清单一式两份。

② 以上文件均需加盖公司公章，文件准备完毕后，送劳动局进行工伤认定，轻伤劳动局当场就可审批完毕，直接领取经审批的工伤认定书。重伤则另外等劳动局通知进行工伤

鉴定（工伤鉴定需目击证人和伤者本人亲自到场），工伤监定完毕之后，等工伤认定审批，审批完成后，劳动局会电话通知公司经办人去领取工伤认定书。

3.工伤认定完成后，拿工伤认定决定书原件（劳动局签发）、工伤申请表原件（重伤）、病历复印件、伤者身份证复印件、疾病证明书原件、《企业职工因工伤残（亡）待遇申报审批表（表十七）》一式三份、医疗发票原件（另外复印一份给社保局盖章后带回，报账时需交财务）、清单正本、出院资料。以上资料准备完毕后，交社保局即可。等次月15日到社保局查询审批情况。

4.社保局审批完成后，领取审批完毕后的《企业职工因工伤残（亡）待遇申报审批表（表十七）》，然后连同发票复印件（有社保局或泰康盖章的）、工伤事故报告，填写付款申请单，到财务报账。所有领导签字后，所有报账资料扫描电子存档后，原件交财务部。工伤处理完毕。

2.工伤管理流程 篇二

1 临床资料

我中心于2008年成立, 设病床130多张。是我市工伤患者定点康复机构。主要收治康复期的工伤患者。我中心自成立以来, 共收治工伤康复患者约1000多人次, 年龄在16～53岁, 平均年龄25岁;学历水平文盲～大专, 平均学历初中。他们大多来自偏远农村地区, 综合素质偏低, 生活陋习较多, 对病房的管理及康复治疗带来诸多不便。

2 方法

2.1 内容

针对工伤康复患者的生活陋习, 我中心采取了一系列的整改措施, 具体如下:

(1) 建立激励奖励机制, 对违反住院管理制度的患者进行登记;每月进行一次名单总结, 予自觉遵守制度者每月50元的伙食奖励 (以饭卡充值形式发放) 。

(2) 为丰富工伤康复患者的工娱生活, 开办了公娱室, 设有报刊阅读, 象棋、围棋、电脑上网等娱乐设施, 每天19:00～22:00开放, 并有医务人员值班。

(3) 定期举行“关爱工伤职工”活动, 在我国的传统佳节 (如中秋节、端午节等) 组织工伤康复患者聚餐或茶话会, 并送小礼物以示慰问, 使他们感受到节日的温暖。

(4) 每月组织一次工休座谈会, 听取他们对我们服务的意见及建议, 并作出相应的整改措施。使他们积极参与到管理当中, 提高自主意识。

(5) 在夏天及秋天6:30～7:30组织所有行动方便的康复患者进行户外太极拳训练, 既可锻炼身体, 又杜绝“睡懒觉”现象。

(6) 定期组织集体健康宣教, 通过多媒体或讲座形式进行相关内容的宣教。

(7) 制定新的请假外出规定, 请假超过24h者, 需出示企业请假证明。对擅自外出者电话联系本人及通知企业负责人。

(8) 组织学习烟草的危害, 在入院宣教中明确病区的吸烟区及禁烟区, 并由工作人员组成禁烟小组, 不定时进行巡查并对吸烟者进行劝导宣教。

2.2 效果评价方法

在整改措施落实2个月后, 采取问卷调查的方式, 反馈工伤康复患者及医务工作人员对生活管理整改措施的评价。问卷均以陈述题的方式, 以是、否作答。其中选取整改措施落实前入院超过半月的患者50人, 发出问卷50份, 回收问卷50份, 其中有效问卷46份, 有效率为92%。医务工作人员中发出问卷40份, 回收40份, 其中有效问卷37份, 有效率为92.5%。

3 结果

3.1 工伤康复患者对生活管理整改措施的评价见表1。

3.2 医务工作人员对生活管理整改措施的评价见表2。

4 结论

通过生活管理整改措施的落实, 工伤康复患者的行为举止文明多了, 精神面貌焕然一新, 康复治疗的积极性提高了。患者与医务人员的距离也拉近了, 患者与患者间的关系也拉近了, 创造了一个和协的良好的医院社会环境[1]。病房管理井然有序, 营造了一个安静整洁舒适的康复病房。做好康复患者的生活管理, 既有利于患者的康复, 也有利于医务人员工作的开展与落实。

摘要：目的 探讨适用于工伤康复患者的生活管理措施。方法 通过对工伤康复患者不良生活习惯的分析, 采取有针对性的管理整改措施。整改措施落实2个月后, 通过问卷调查方式, 反馈工伤患者及医务工作人员对整改措施的评价。结果 生活管理措施有效可行, 能营造出一个舒适和谐的医疗环境。结论 做好工伤康复患者的生活管理, 可以提高患者治疗的积极性, 有利于患者的康复, 也有利于医务人员工作的开展。

关键词：工伤康复患者,生活管理

参考文献

3.工伤管理流程 篇三

工伤问题,谁都不愿意发生,然而在企业的日常作业中,却又无可避免的不幸又发生了。从管理角度来看这个个案,面对复杂的工伤处理作业,相关的赔偿金额在法律程序尚未定谳之前,双方的劳资关系、沟通作业究竟应该如何操作才能确保企业的利益与保障员工的安全?

工伤保险是指国家和社会为在生产、工作中遭受意外事故和职业病伤害的劳动者及其家属提供医疗服务、生活保障、经济补偿、医疗和职业康复等物质帮助的一种社会保险制度。

一、台商应对大陆工伤保险的认识

有鉴于台商对大陆法律规定的工伤保险认识不足,以下就大陆工伤保险的属性、原则及重要内涵稍加多所著墨:

(一)用人单位为员工办理社会保险是法律强制性规定,工伤保险是其中的一个险种。实践中常有台商咨询,谈到员工不愿意买社会保险,并且书写自愿放弃的切结书,是否有效?由于社会保险是强制性保险,书写切结书的行为是无效的。

(二)工伤的认定实行的是无过失责任赔付原则,即工伤性质的认定不受是否存在主观责任的影响。因此,即使员工是因违反操作规程而引发事故造成其人身伤害,也仍应认定为工伤。实践中常有台商询问员工无上岗证操作叉车(堆高机)或未经允许擅入操作区域而发生身体伤害,此种因员工过错所发生的身体伤害,仍然会被认定为工伤。

(三)享受工伤待遇不以行政程序完成工伤认定为必然前提。假如用人单位和工伤职工均未在法定时限内提出工伤认定申请,并不意味着工伤职工丧失工伤待遇资格和权利,法院有权审查确认工伤。使得那些确因工受伤的职工可以经由司法救济的途径和管道,其依法应当享有的劳动权益会得到法院的确认和支持。

(四)用人单位未为员工办理工伤保险,假如因而发生工伤事故,经工伤确认及劳动能力鉴定后,用人单位可能要负担全部的费用(除了原本要由用人单位负担的费用外,再要承担原本由工伤保险基金负担的费用。)

二、什么情况下,员工受到伤害可以认定为工伤?

(一)根据2004年施行的《工伤保险条例》第14条规定,职工有下列情况之一的,应该认定为工伤:

1、在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;

2、工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;

3、在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;

4、患职业病的;

5、因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;

6、在上下班途中,受到机动车事故伤害的;

7、法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

(二)同法第15条规定,职工有下列情形之一的,视同工伤:

1、在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;

2、在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;

3、职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的。

(三)同法第16条规定,职工有下列情形之一的,不得认定为工伤或者视同工伤:

1、因犯罪或者违反治安管理伤亡的;

2、醉酒导致伤亡的;

3、自残或者自杀的。

三、工伤保险费率

《工伤保险条例》规定,国家根据不同行业的工伤风险程度,确定行业的差别费率。高风险行业(如采矿)费率较高,低风险行业(如商饮、金融)费率较低。但考虑到目前各地产业结构不同,实行全国统一的行业差别费率尚不具备条件,因此授权给地方一级政府根据行业工伤风险与企业工伤事故率的差别率和浮动费率规定本区的工伤保险费率。工伤保险费由企业按职工工资一定的比例缴纳,各地规定略有不同,职工本人不必缴纳工伤保险费,工伤保险费列为管理费用。下表为部分城市企业负担的工伤保险费率:

四、工伤保险待遇规定

按照《工伤保险条例》规定,企业为员工投保工伤保险后,发生工伤事故,且通过工伤认定与劳动能力鉴定后,工伤职工可以依法享受工伤待遇。分为以「用人单位」(例如企业)和以「工伤保险基金」的两个支付单位。

兹以东莞市为例说明。一些工伤费用的项目与补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。因此呈现出地方的差异性,台商应当参考企业所在地地方政府的规定。

五、案例分析

笔者最近接不少台商的工伤个案,种类不一而足:

(一)某企业未为员工办理工伤保险,因而发生工伤时的赔偿费用,由企业全部负担问题。

这个案例发生在不少的台商身上,有些员工则是刚进入公司没几天来不及投保社会保险,就发生工伤事故,企业就要负担庞大的医疗费用以及接着下来的各种名目的工伤补助金。法律上的预防之道在于签订劳动合同后就要马上替员工办理社会保险。

(二)某企业为员工办理社会保险,却因发生工伤,未在规定的时间内(一个月)申请工伤认定而必需全额负担赔偿费用问题。

笔者刚刚被咨询过这个工伤事故案例,根据《工伤保险条例》规定,用人单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内,向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。用人单位未在规定的时限内提交工伤认定申请,在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。法律上的预防之道在于发生工伤或疑似工伤事故时,应把握申请时效。

(三)某企业按规定办理社会保险,某员工发生工伤,企业也依鉴定的伤残等级支付工伤医疗及伤残就业补助金,但该员工不满意,在当地黑律师指导下诉之法律仲裁之问题。

这个案例是因为该员工不满法定的补助金额,转而向当地黑律师求助,而提起劳动仲裁,后来仲裁裁决,员工败诉,企业仍然只须支付那笔费用而已。这个案例能够圆满收场是因为法律最后支持企业原先的决定,法律成为劳资沟通的最佳模式。而东莞的案例就没那么幸运了,东莞的该名员工在等待法院二审判决期间,被公司要求搬离宿舍(这个要求是对的,因他已经与公司解除劳动合同,双方不存在劳动关系。)就在沟通过程当中,劳资双方频起冲突,以致引发命案。

(四)某企业应征员工面试操作不当被截一根手指头算不算工伤之案例。

这个案例是应征员工发生的身体伤害问题,由于尚未签订劳动合同,亦无劳动关系,在此期间发生的意外伤害事故不能算是工伤,也不能按照工伤保险制度的规定处理,而是应当依照人身损害赔偿的相关法律规定处理。

六、预防管理对策方向

2008年《劳动合同法》实施以来,大陆正式进入「法制管理」的时代,台商对于劳动法律的规定,不能再漠视,而是要以正面的心态面对各种法律、法规的条文规范,并将法律的规定融入在企业的规章制度与组织文化里面,作为未来员工管理的基础。兹就本文意旨,提出台商应该建立的管理策略方向:

(一)台商或HR主管对工伤保险的法律程序要清楚

4.苏州工伤报备流程 篇四

第一阶段：工伤备案

事故发生后，用人单位应在30日内至劳动工伤部门填写《工伤事故备案表》，进行书面备案。

第二阶段：工伤认定

用人单位进行工伤备案后，需准备以下材料提交劳动部门，进入工伤认定流程：(材料准备时间比较宽泛，苏州目前没有规定期限，原则上会尽快)申请工伤认定需提交以下材料

一、劳动合同文本复印件或事实劳动关系有效证明

二、受伤害职工《居民身份证》复印件

三、医疗机构出具的受伤害后诊断证明（如：初诊病历及其封面、出院记录、检查报告单等）或者职业病诊断（鉴定）书（复印件）

四、工伤认定申请表填写好，并加盖用人单位的公章

五、目击（了解）事故的两个证人出具的有关事故证言，以及两个证人《居民身份证》复印件

六、用人单位申报时，提供电脑打印的关于事故的调查报告（事故调查报告应写清楚事故时间、事故地点、事故经过、事故原因、诊断医院、诊断时间、受伤具体部位、诊断结果等）

七、填写好《申请工伤认定证据清单》

机动车伤害工伤认定需提交下列材料

凡职工受到机动车事故伤害的，除提交《劳动合同书》或《事实劳动关系证明》、《居民身份证》、受伤后医疗机构诊断证明、事故调查报告、《工伤认定申请（表）》等外，还需提供：

1、公安交警部门出具的《交通事故责任认定书》或《交通事故损害赔偿调解书》

2、属公交事故肇事者逃逸的，需提交公安部门出具的交通事故逃逸证明

3、在上下班途中受到机动车事故伤害的，需提交单位工作时间表、用人单位至居住地的正常路线示意图（标明：单位地点、居住地点、事故发生地点）

4、属因工外出办事的，需提交单位“派工单”、“出差通知书”等能证明因工外出的原始证明材料

5、属个人驾驶机动车的，需提交机动车驾驶证、行驶证

要求：

1、应提供复印件，同时请带好原件，以供核对

2、所有材料用纸，一律应采用A4纸

第三阶段：劳动能力鉴定

单位提交完整的工伤认定材料后，劳动部门会在2-3个月内进行认定，最终下达《工伤认定决定书》，《工伤认定书》下达之日起满3个月后，用人单位填写《苏州市职工因工劳动能力鉴定申请表》，同时附以下材料：

1、社保机构出具的发生工伤之日工伤职工已参加工伤保险及缴费工伤保险费的证明；

2、工伤职工身份证复印件；

3、伤残职工完整连续的原始病历、诊断结论等有关材料复印件；

4、《工伤认定决定书》

劳动部门对材料审核后，通知用人单位去鉴定中心缴纳280元/人的鉴定费用，对工伤职工进行劳动能力、伤残等级进行鉴定。

5.工伤申报流程 篇五

发生工伤

1.第一时间报告部门领导，联系行政人事部安排车辆，送工伤人员去工伤指定医院治疗；

2.联系行政人事部工伤经办人员，由工伤经办人员说明工伤就诊要求；

3.如遇特殊情况，由个人先垫付医药费及交通费，次日将发票交至工伤经办人员代为报销，报销后由财务转账至个人工资卡内。4.就诊后需医院开具疾病证明书（医务科盖章）、病历、费用发票、费用清单、药品清单、住院的需出院小结。

5.就诊时切勿使用个人医保卡，就诊所用药品应为医保内规定的药品。工伤认定

6.就诊后由工伤员工本人写事情经过，A4纸写，字迹工整，写明工伤发生的时间、地点、发生的经过，并提供身份证复印件一份（正反面复印）。

7.发生工伤后，由所在部门提供至少2人的旁证材料，旁证材料及事情经过需口径一致，并提供身份证复印件一份（正反面复印）。由部门负责人监督，7个工作日内交至行政人事部工伤经办人员处。

8.事情经过、旁证材料及医院就诊时开具的所有医疗发票、清单，统一交至行政人事部工伤经办人员，由经办人交至工伤保险处进行工伤认定。

9.工伤认定申报，规定期限为一个月内，逾期将无法申报，因个人原因导致逾期，追究其相关责任人的责任，所产生医疗费用由该责任人承担。工伤鉴定

10.需劳动能力鉴定的员工在工伤认定下来后，本人填写《工伤康复对象确认申报表》及《劳动能力鉴定申请表》，再由医院主治医生填写并盖章后，到工伤伤残鉴定医院进康复检查，确认是否需要康复治疗。

11.工伤经办人提交鉴定申请材料至工伤保险处，1-2个月内，工伤保险处电话通知单位，具体鉴定的时间及相关要求，单位接到通知后，将通知工伤员工本人，工伤员工接到通知后，按照要求，及规定的时间到指定医院进行劳动能力鉴定。

12.鉴定结果将于1-2月内由工伤保险处通知单位经办人领取。工伤医疗费及工伤待遇申报

13.鉴定结果出来后，由单位经办人提交工伤医疗费及工伤等级待遇申报材料。

14.有工伤等级员工将按照相关规定待遇给予申报。15.未鉴定到等级的，只报销医疗费用。

工伤指定医院

1． 南昌市洪都中医院（推荐）2． 中国人民解放军第九四医院 3． 南昌市第一医院（推荐）4． 江西省中医学院附属医院 5． 南昌大学第一附属医院 6． 南昌大学第二附属医院 7． 江西武警总队医院 8． 南昌市第二医院 9． 南昌市第三医院

6.工伤案件流程 篇六

一、法律咨询—工伤→是否存在劳动关系？

有劳动关系直接

↓

申请工伤认定：（工伤认定申请表）

1、受伤职工身份证复印件

2、单位营业执照复印件

3、劳动合同书复印件或者事实劳动关系证明

4、事故现场及职工受伤后的全身照

5、证人证言两份

6、医疗机构证明材料

只有事实劳动关系

↓

向事故发生地申请劳动仲裁或向人民法院起诉，要求确认事实劳动关系。

1、受伤害职工身份证复印件

2、单位营业执照复印件

3、事故现场及职工受伤后的全身照

4、证人证言两份

5、证明劳动关系的相关证据材料

6、医疗机构证明材料

二、申请劳动能力鉴定 ↓

准备证据材料向劳动能力鉴定委员会申请鉴定

三、申请劳动仲裁

↓

事故发生地申请（收集本次工伤相关的证据材料）

四、起诉至人民法院

↓

仲裁结果不服或仲裁仲裁未受理

7.工伤管理流程 篇七

一、工伤保险基金的筹集

根据《工伤保险条例》和《劳动和社会保障部、铁道部关于铁路企业参加工伤保险有关问题的通知》, 铁路运输企业以铁路局或铁路办事处为单位集中参加所在地市级统筹地区的工伤保险。工伤保险基金筹集原则是以支定收, 收支平衡。沈阳铁路局工伤保险基金按照国家、各铁路办事处所在地市和铁路局的有关规定筹集, 以企业工资总额作为缴费基数, 实行差别和浮动费率。即工伤保险费根据行业发生事故及职业病的风险类别、频率制定费率, 并且由用人单位缴纳, 职工个人不缴费。工伤保险经办机构根据用人单位上一轮工伤保险费的使用、工伤发生率等情况, 在劳动部规定的行业费率范围内对费率进行浮动。

二、工伤保险基金支出在运行过程中存在的问题

现阶段工伤保险待遇支出主要包括:工伤医疗费, 生活护理补助费, 伤残补助金, 伤残津贴, 辅助器具配置费, 遗属抚恤金, 丧葬补助金, 一次性工亡补助等费用支出。从发展趋势分析, 应包括康复性治疗费、事故预防监察费用和储备金等。工伤保险基金支付的方式, 一是工伤医疗费, 康复性治疗费等的支付, 由医疗机构与社会保险经办机构结算。二是伤残补助金, 伤残津贴, 遗属抚恤金等, 由社会保险经办机构直接发放给工伤职工或委托银行、邮局、社区进行社会化管理。

1. 定点医疗机构管理体制不完善, 产生工伤医疗不合理支出

工伤医疗实行定点医疗机构管理, 相关部门制定了考核细则以及结算办法, 尽可能规范工伤医疗费用支出行为, 但是在实际工作中仍存在工伤医疗费支出不合理的问题。

由于医疗机构追求的是利润最大化, 因此在传统的卫生医疗体制下, 医疗机构普遍养成了“以药养医”、“以检查养医”的习惯, 尽管新的医疗保险制度已经开始运行, 但医疗机构靠药品和检查收入来补贴经费不足的运行机制依然没有从根本上得到解决。一些定点医疗机构为了增加收入, 采取分解住院、降低入院标准、用药档次偏高、用药量偏大、用药时间偏长、部分药物可用可不用、就医资格作假 (即冒名顶替) 、住院床位作假 (即挂床住院) 、诊断升级、增加检查项目、票据处方作假、医疗明细医疗文书作假等手段, 这些问题的存在都会导致住院费用的增加, 大量增加了工伤保险基金的不合理支出。

2. 工伤预防和工伤康复缺失, 工伤基金结余过大

工伤保险在维护职工权利方面发挥了较大作用, 但暴露出工伤补偿与工伤预防和工伤康复相结合机制以及基金管理制度还不健全的问题, 有些地区基金结余很大。据有关资料反映, 工伤保险基金现已有几百亿的累积结余。有这么多结余, 而没有动起来, 这就有问题了。《工伤保险条例》, 法规只是确认了工伤保险具有工伤预防和工伤康复功能, 但如何体现工伤预防功能从而“促进工伤预防”, 实际上没有具体和明确的表达, 尤其是对工伤保险的预防和工伤康复费用没有明确规定, 实质上难以促进工伤预防和安全生产。一些地方政府已经就相关问题在进行探讨实践, 但由于工伤保险方面法律不健全, 资金短缺, 正在进行试点的城市对未来工伤补偿机制的走向产生了困惑。沈阳铁路局工伤保险缴费大于待遇支出, 有部分结余, 要加大事故预防和工伤康复费用等基金支出和建立储备金制度, 而不能仅仅用降低缴费比率的方法减少结余, 消弱工伤保险的保障作用。

三、加强工伤保险基金的措施

1. 加强定点医疗机构内部管理, 建立竞争的准入机制

在工伤医疗服务行为中, 医院和医生处于主导地位, 需进一步强化、细化协议管理, 量化指标, 明确双方的权利和义务, 不断规范医疗服务行为, 不断提高服务质量;医院要严格执行工伤保险政策, 认真履行与工伤保险经办机构签订的服务协议;医院要加强医务人员的业务知识和工伤保险相关政策的学习, 杜绝工伤医疗费用的不合理支出, 医疗机构与工伤保险经办机构应建立诚信等级制度和“警示”制度, 对违反工伤保险政策的医院采取通报、限期整改等措施。我局已建立了工伤定点医疗机构的竞争准入机制和退出机制, 按服务协议和有关政策对医疗机构进行监督, 才能增强医疗机构的责任感, 建立规范有效的制约机制, 进一步规范定点医疗机构的医疗服务行为, 保证定点医疗机构的规范操作。

2. 加强对工伤医疗费用支出的审核

加强定点医疗机构工伤医疗支出的审核, 应把握好工伤医疗保险基金费用审核和医疗服务管理两个环节。合理确定审核依据, 明确审核内容和院企双方责任, 同时充分合理利用费用控制手段。工伤保险基金医疗费用的审核, 不能只单纯按标准审核费用, 工伤保险的结算管理也不能仅限于票据管理, 必须对医疗服务进行审核、管理与控制。因此, 工伤医疗费用支出审核的内容应包括定点医疗机构门诊处方、入出院标准、住院病历和特殊检查治疗等医疗服务管理内容, 具体量化结算审核的定额管理控制指标, 以此作为结算审核的依据。

3、工伤保险补偿应和工伤预防工伤康复相结合, 盘活工伤保险基金

工伤预防和工伤康复, 是工伤保险的两个重要内容。防患于未然, 减少工伤发生率, 从而降低工伤保险的费率, 促进文明生产, 是从根本上搞好工伤保险的“治本之策”;而工伤康复, 则是工伤治疗的延伸和提高, 内容包括生理康复、心理康复和职业康复, 是促进工伤职工回归社会, 提高其生活质量的一种手段。工伤保险最直接的任务是经济补偿, 保障伤残职工和遗属的基本生活。同时要做好事故预防和医疗康复, 保障职工安全与健康。从长远角度看, 工伤预防、补偿、康复三者结合起来, 形成一条龙的社会化服务体系, 是我国工伤保险发展必然趋势。在我国, 工伤预防和工伤康复都未能得到其应有的重视, 工伤保险仅仅侧重在工伤赔偿方面, 与世界先进国家相比, 我国工伤保险制度建设还有较大差距。

工伤保险条例明确工伤康复作为工伤保险的三大任务之一。但条例没有明确工伤康复的强制性措施。前几年广东市敢为人先作为, 进行了大胆探索和实践, 出台了工伤康复管理实行办法, 但无强势的法律地位, 很难贯彻实施。工伤保险作为政府强制实行的社会保险应明确工伤康复的法律地位。如制定工伤预防和工伤康复管理办法明确工伤预防费开支和工伤康复的适用范围、对象、待遇, 以及康复计划、经费的监督管理, 健全财务制度和审计制度, 设专门科目、专款专用, 才能对员工有足够的号召力, 同时盘活工伤保险基金。

4、建立工伤保险储备金制度

工伤保险经办机构应研究建立工伤保险储备金制度, 增强基金对重特大恶性工伤事故和突发性群体事故的风险抵抗能力。工伤保险实行现收现付制度, 并确定了“以支定收, 收支平衡“的原则确定缴费。在现实生活中, 工伤事故的发生具有不确定性。为了避免当期突发事件时, 工伤保险基金难以支付的情况, 应研究建立风险储备金制度, 当储备金不足支付时, 由统筹地区的人民政府垫付。储备金提取具体比例, 应根据地区发展水平和用人单位的安全生产的实际情况分析确定, 既要防范风险, 又要防止浪费贬值。

8.工伤理赔流程 篇八

一、报案：(适用本地或异地工伤)

1、报案：发生工伤，单位必须第一时间在12小时报

2、医院：发生工伤时，单位必须第一时间对员工进行就近入院抢救，医院必须是镇级以上公立医院，或当地基本医疗认可的医院均可;就近入院抢救时，一定要盖上“急诊章”;

3、就医：就诊时需告知医生当时症状及发生的经过;

二、就诊

1.病历：请保存好病历原件(盖上急诊章，不写工作单位);2.发票：请保存好所有的发票原件，即医院的收费收据原件;3.用药清单：如是门诊治疗，请在每次门诊交费后及时要求医院打印“用药清单”，并完好保存原件;4.用药清单：住院治疗请在治疗结束后一次性打印“用药清单”(出院小结);5.用药：请按医保用药范围，进口药不可报销;6.诊断证明书：第一次就诊后，请要求诊断医生马上写“诊断证明书”，并保存原件(不写工作单位，只写伤者姓名即可);7.检查报告书：如有拍照检查，如：x光、ct等，请完好保存“检查报告书”原件;8.注意事项：所有的病历、诊断证明书上不出现工作单位，只出现伤者姓名即可。

三、工伤申报、理赔手续的办理

1、单位资料：

l 15天内提供详细书面报告，填报《工伤事故申报表》;l 员工病历复印件;l 诊断证明书(第一次入院时医生所开具的)原件;l 事故说明书，伤者本人签名，手印;证明人一、二，签名，手印;l 工伤员工提供本人《身份证》复印件;

2、医疗终结后凭《工伤认定申请表》、《诊断证明书》、医疗发票、住院费用清单(属交通事故的，需提供《交通事故责任认定书》和《道路交通事故赔偿调解书》)，填报《工伤保险待遇申报表》;

3、工伤死亡的，凭死亡证明原件及复印件，填报《死亡待遇申报表》。

4、职工因工伤亡，在市医务劳动鉴定机构作出鉴定结论后三十个至六十日内，轻伤在医疗期满后三十日内，由我司到清远社保办理申领待遇手续。

四、赔款到帐

1、上述资料齐全后，由我司到清远社保办理申领待遇手续;

2、社保在收到理赔资料后，三十个工作日内做出理赔处理及转帐，并通知我司。

9.工伤保险经办流程 篇九

工伤医疗（康复）和辅助器具配置流程

第一条 职工发生伤害事故3日内，用人单位在向有关部门报告的同时，向参保地工伤保险经办机构报《重庆市工伤事故伤害报告表》（表4-3），并配合劳动保障行政部门参与工伤事故的调查和进行早期工伤医疗管理。

第二条 用人单位向参保地工伤保险经办机构报《重庆市工伤事故伤害报告表》后，于30日内向社会保障行政部门申请工伤认定。（这一点非常重要，我们在平时工作中遇到的由于这个原因而没报销到费用的现象非常多，因为根据《工伤保险条例》第十七条之规定，“用人单位未在规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担”。意思就是说只要你们没在30日内提出工伤认定申请，那么在工伤职工受伤到提出工伤认定申请时，这段时间内产生的费用就要由你们用人单位买单，但在用人单位提起工伤认定申请后的待遇由工伤保险基金支付）

第三条 进行了劳动能力鉴定的工伤人员，单位或者个人对鉴定结论不服的，在收到鉴定结论之日起15日内向市劳

动能力鉴定委员会提出再次鉴定的申请，我们以市劳动能力鉴定委员会的结论作为核定待遇的依据，并且如果等级发生变化的，基金报销其再次鉴定所产生的费用，包括市鉴定委员会收取的鉴定费和再次鉴定时的检查费用。第四条 工伤职工就医程序：

一、职工受到事故伤害后，应到我区工伤保险协议医疗机构就诊；如果需住院的，在住院职工定点医院申报表》档，并由工伤保险中心开具《工伤职工就医介绍信》到定点医疗机构，由医疗机构垫付工伤职工的住院医疗费用，并且在工伤职工出院后直接由医疗机构与工伤保险中心结帐。用人单位只需把相关资料交给医院，减轻了单位的费用和跑手续的负担。

二、情况危急时，工伤职工可到就近的医疗机构抢救，待病情相对稳定后疗；

三、特殊情况不能转入协议医疗机构的，用人单位应在入院后5日内填写《重庆市工伤医疗特殊情况申报表》4-4），向参保地工伤保险经办机构报告，由工伤保险经办机构协调处理。

四、长期派驻市外工作的工伤职工，应选择的工伤保险协议医院作为治疗工伤的定点医院，并填写《重

5日内填写《重庆市工伤（表4-5）报工伤保险经办机构登记存,再按规定转往工伤保险协议医疗机构治（表1-2家当地

庆市工伤职工异地定点医院申报表》（表4—6）报参保地工伤保险经办机构登记存档。

五、工伤职工因病情需要在当地转诊、转院的，向参保地工伤保险经办机构申请，填写《重庆市工伤职工转诊转院审批表》（表4-7），经参保地工伤保险经办机构批准后实施；需转往市外和市级转诊医院就医的，由工伤保险经办机构将《重庆市工伤职工转诊转院审批表》报市工伤保险经办机构批准后方可实施。

第五条 工伤职工因伤情需要，使用目录中药品单价在100元以上的、单项治疗费用（含医用材料）和单项检查在1000元以上的、特殊项目（心脏彩超、动态心电图、ECT、核磁共振、彩色多普勒血管检查、介入放射检查治疗、电子内窥镜检查、高压氧舱治疗）以及超工伤保险三个目录等项目，由定点医院主治医师填写《重庆市工伤医疗特种项目（药品）审批表》（表保险经办机构批准后使用。抢救危重病人可先行使用，但应在3个工作日内补办手续。第六条 工伤职工治疗工伤一次性住院医疗费超过元、康复费超过1万元、住院时间每超过庆市工伤医疗特殊情况申报表》向参保地工伤保险经办机构申报。

第七条 工伤职工需要进行医疗、身体机能、心理康复治

4-9），经科主任签署意见，报工伤

日时,CT和2万30填写《重

疗的，应填写《重庆市工伤职工康复治疗申请表》（表4-10），这个表要医疗机构提出建议，参保单位提出意见，报工伤保险机构批准后，携带工伤认定书，身份证复印件和住院病历到市工伤保险中心，由市中心指定医院进行康复治疗。第八条 工伤职工旧伤复发需要治疗并由劳动能力鉴定委员会确认属于旧伤复发的，应填写《重庆市工伤职工旧伤复发治疗申请表》（表4-11），由就医的协议医疗机构提出诊断意见，经参保地工伤保险经办机构批准后进行治疗。第九条 工伤职工需要到辅助器具配置机构配置辅助器具时，本人申请，经劳动能力鉴定委员会确认，填写《重庆市工伤职工配置辅助器具申报表》及《重庆市工伤职工辅助器具配置清单》，报参保地工伤保险经办机构审批后，持《工伤认定书》、《身份证》及审批表，到辅助器具配置协议服务机构配置辅助器具，费用由辅助器具配置机构垫付，结算也是他们和工伤保险中心直接结算。所以，为了让那种重伤的工伤职工在今后的生活中能更方便，你们遇到这种情况可以打电话咨询我们，看是否适合配置辅助器具。

待遇审核与支付流程

待遇审核与支付包括享受待遇资格审核与验证、医疗（康复）待遇审核、伤残待遇审核、工伤辅助器具安装与配置审核、工亡待遇审核和待遇支付等内容。第一条 享受工伤保险待遇的条件：

(一)该职工在发生工伤时单位已参保，并足额缴纳工伤保险费；

(二)参保单位已在事故发生或职业病诊断（鉴定）后的规定时间内申请了工伤认定,劳动保障行政部门认定为工伤并已发工伤认定决定书或工伤证；

(三)劳动能力鉴定机构出具的劳动能力鉴定（确认）结论。（这点需要注意的是，鉴定结论出来的时候该职工一定要处于参保状态，不然就无法报销伤残待遇。这样的情况我们在工作中遇到很多，用人单位与工伤职工解除劳动关系后马上就停保，但是劳动能力鉴定结论还没出来，造成待遇不能报销。所以虽然鉴定和报销都存在一定的滞后性，但建议用人单位在报销的待遇到帐后才去停保，不管你们是否解除了劳动合同。）

第二条 进行医疗伤残费用报销时，要求其提供以下证件和资料：

（一）《重庆市工伤保险待遇申领表》（表

（二）《工伤保险医疗费用结算单》并把医疗发票原件粘贴在后面。这两个表都需要加盖单位公章。

（三）居民身份证或户口簿复印件；

（三）工伤认定结论复印件；

（四）劳动能力鉴定（确认）结论复印件；

（五）经工伤保险经办机构审批同意的涉及工伤职工的）

5-1

所有审批手续报表。

（六）住院工伤职工提供住院病历（医院存档的，一般是找医院医保科复印）；门诊工伤职工提供门诊病历。

（七）住院工伤职工提供住院费用总清单（结帐时医院要打印）；门诊工伤职工提供药品处方。

第三条 工亡职工享受待遇需提供的证件和资料：供养亲属的范围在18号）《因工死亡职工供养亲属范围规定》

（一）《重庆市工伤保险待遇申领表》

（二）工伤认定结论复印件

（三）工亡职工户口和身份证复印件

（四）工亡职工死亡医学证明和火化证

（五）供养亲属户口复印件

（六）供养亲属（男丧失劳动能力的鉴定结论（这里的无生活来源证明需要供养亲属户口所在地的街道办事处或乡镇政府加盖公章，完全丧失劳动能力鉴定结论是由劳动能力鉴定委员会出具）

（七）供养亲属在读学校出具的在校学生证明

（八）供养亲属委托书（划给单位）第四条 工伤医疗（康复）费审核办法

（一）日常审核工作中应根据病历复式处方签、治疗项目、病程记录、各种检查报告单、收费

年的60女（第

55）无生活来源证明或完全

；邮局存折复印件

（门诊、住院病历）、2003《劳动和社会保障部令》

清单、及相关申报审批手续等资料按费用项目逐项进行审核。

（二）工伤医疗（康复）费审核的具体操作方法：

1、审核提交的资料是否完整，真实有效，有无假发票等现象。如资料不完整，应通知补齐；如资料缺乏真实性，审核为不予支付。

2、审核工伤职工医疗（康复）治疗是否按规定履行相关的应申报审批手续，如发现有应申报未按要求申报的，所产生的相关费用，审核为不予支付。

3、审核工伤医疗（康复）治疗是否符合《工伤保险诊疗项目目录》、《工伤保险药品目录》、《工伤保险住院服务标准》规定；是否有超工伤保险药品、诊疗、住院标准目录，如有超出目录范围又未履行相关审批手续的，超出部分审核为不予支付。

4、审核药品、诊疗、住院标准的价格是否符合《重庆市药品价格手册》、《重庆市医疗服务价格手册》等规定，如不符合规定，超出部份审核为不予支付。

5、未经相关有权机关批准的医院自定项目、新开展的检查、治疗项目、自制药品等，审核时不予支付。

6、审核药品、诊疗、住院服务标准是否虚设、超量、重复、分解、替换，如有以上现象审核为不予支付。

7、审核病历记录是否真实、完整；复式处方笺上工伤

职工或家属是否签字认可；病历医嘱与费用清单、处方笺、检查报告单是否相符，如仅有收费记录，而无相关病历记载或处方笺、检查报告单的，视为搭车药或搭车检查;审核病历医嘱记载所用的药品、诊疗是否是诊断治疗工伤或职业病所需，如有以上不合理现象审核为不予支付。

8、审核工伤职工的工伤医疗费是否是治疗非工伤引发的疾病，如属于治疗非工伤引发的疾病，审核为不予支付。

9、审核药品是否超过门诊开药30天用量的规定，如有超量，超量部份审核为不予支付。

10、工伤医疗（康复）治疗中如有特殊材料费的，对照医院提供的特殊材料产品说明书，如是国产的，按照医保标准的1.5倍报销，如是进口的，按医保标准报销。

11、工伤职工治疗工伤的用血费，审核时只通过平价用血费，用血补偿金由用人单位支付，通过以上医疗（康复）费用审核，费用符合规定、真实合理的，审核为准予支付。

第五条 伤残工亡待遇包括一次性伤残工亡补助金、伤残津贴、生活护理费和供养亲属抚恤金等内容，伤残津贴、生活护理费从作出劳动能力鉴定（确认）的次月开始支付，供养亲属抚恤金从工亡职工工亡的次月开始支付。标准我就不一一讲了，现在新的工伤保险条例通过温家宝总理签署的《中华人民共和国国务院令》（第10天用量或出院带药工伤保险基金不予支付。号）公布后，2011年

586

1月1日后受伤的工伤职工就要按照新的标准执行，这次《工伤保险条例》的修改在享受待遇方面第一大大提高了部分工伤待遇标准特别是工亡职工的待遇（比如将一次性工亡补助金标准调整为上一全国城镇居民可支配收入的20倍。以2010年19109元计算，约为38万元。同时为了避免工亡职工与伤残职工待遇相差过大，根据工伤保险基金的承受能力，在提高一次性工亡补助金标准的同时，也适当提高了一次性伤残补助金标准：一级至四级伤残职工增加人工资，五级至六级伤残职工增加至十级伤残职工增加人单位支付的待遇项目、增加了由工伤保险基金支付的待遇项目，给用人单位减轻了相当大的负担单位支付的一次性工伤医疗补助金、住院伙食补助费和到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费，改由工伤保险基金支付。二是为了加强工伤预防，从源头上减少工伤事故和职业病的发生，将工伤预防费用增列为工伤保险基金支出项目，主要用于工伤预防的宣传、培训。第六条 工亡职工供养亲属发生下列情况停止享受抚恤金，用人单位或工亡职工供养亲属应在丧失享受条件的当月向参保地工伤保险经办机构报告，并填报《重庆市工伤保险待遇减少人员表》

（一）工亡职工子女年满个月的本人工资。）18个月的本人工资，七级）（一是

个月的本321；第二减少了由用将原来由用人。：

周岁且未完全丧失劳动能

力；

（二）工亡职工子女就业或参军；

（三）工亡职工配偶再婚；

（四）工亡职工子女被他人或组织收养；

（五）工亡职工亲属死亡；

10.工伤管理流程 篇十

1 工伤医疗管理存在的主要问题

1.1 工伤医疗费占基金支出的比例偏高

根据青岛市2010年到2015年工伤医疗费支出分析,工伤医疗支出占基金总支出的平均比率为36.4%,其中2 0 1 0 年、 2 0 1 1 年分别达到43.6%,43.7%。目前,工伤医疗费占基金支出的比例仍为30%左右。市级工伤医疗费每年以22%的速度递增,增速较快,2013年为15%,2014年为8%。

1.2 工伤医疗费开支不够合理

对2015年工伤医疗费支出情况进行分析,发现存在以下不合理的现象:一是个别医疗机构的特殊检查和特殊治疗费用占到医疗费总支出的21%。例如:同是胫骨骨折使用的内固定钢板,材料费从五千元到两万元,而一个人工全髋关节材料从两万五到六七万元不等。医生在使用同一品种的医用耗材时,往往选择价格高的,甚至过量使用。二是存在滥用药物,小伤小病大用药,普遍使用新药、特药、洋药,超量开药,搭车开药等现象,药品支出占到总医疗费用的54%,明显过高。三是存在过度医疗,开大处方等现象。比如:个别医师对手术病人不分病情,大剂量常规使用兰索拉唑;给一个头部外伤的病人全身做CT, MRI检查等。四是个别医院受经济利益驱动,故意延长职工住院时间等。

1.3 工伤医疗费流失与浪费严重

一是协议医疗机构大量存在冒名、挂名就医,伪造病历骗取工伤医疗待遇等现象。二是部分医疗机构在治疗过程中存在诱导消费等行为。三是存在工伤职工就一个伤情在不同的医疗机构反复治疗、反复开药的现象。

2 原因分析

2.1 医疗机构受经济利益的驱动

工伤保险对工伤职工实行无责任补偿原则,个别医疗机构受经济利益因素驱动,为了增加本单位的经济收入,将工伤医疗收入与医护人员自身的待遇直接挂钩,增加了过分提供医疗服务获取最大利益的可能性,其表现就是诱导消费、误导消费、开大单,将只需门诊治疗的小伤进行住院治疗等。

2.2 经办和监管力量薄弱

工伤保险基金能否安全平稳运行,与工伤保险经办机构的管理有着直接的关系。青岛市现有参保人数236.7万人,2014年工伤救治人员1.67万,且逐年在增加。青岛市现有工伤保险经办人员仅38人,有的经办人员还是兼职,真正从事病历审核的人员不足20人,平均每人每年要审核800多份病例,而从事病历审核的人员中还有一部分不是医学专业,个别区市甚至一个医学专业人员都没有。在现有的经办力量下,只能对医疗机构上传的信息进行抽查,同时还要对70多家工伤协议医疗机构进行监管,难度可想而知。目前,对协议医疗机构和工伤职工的监管仅局限于病历审核、信息上传筛选、现场抽查等,很难实现对整个救治过程的监管。

2.3 部分工伤职工过度消费严重

大量医疗违规行为的另一原因,是个别工伤职工的驱利心理作祟,同时反应出政策规定和惩罚措施不够完善。比如:个别工伤职工认为自己是因工作受的伤,为单位做出贡献,对伤病治疗效果的期望值过高,执意坚持特殊用药、特殊治疗且拒绝出院。还有个别工伤职工与单位之间因待遇问题产生分歧,以不出院作为对单位表达不满的一种手段等。由于工伤医疗和基本医疗保险没有制定相应的衔接政策,工伤职工治疗非工伤发生的医疗费用一般按工伤医疗支付。另外,现行政策对医疗违规行为在行政处罚上力度不够,刑事处罚上又没有对骗取社保基金做出明确规定,欺诈骗保者违规成本很低,不足以起到震慑医疗违规行为的作用。

3 对策建议

通过对协议医疗机构医疗违规行为分析,不难看出,加强对医疗机构的监督和管理,是当下工伤保险工作的重要问题,必须采取有力措施,有效遏制工伤医疗违规行为。

3.1 建立对医疗机构的约束机制

控制工伤医疗费用支出的关键在于对协议医疗机构的管理。一是要建立严格的“准入”、“退出”机制。协议医疗机构是贯彻执行工伤保险医疗政策的前沿阵地,选定什么样的医疗机构作为协议机构,直接影响工伤保险医疗政策的落实。因此要建立严格的准入条件,对评估符合准入条件的才能纳入。同时,对违反规定的,要采取退出机制。通过建立科学的“准入”、“退出”机制,促进各协议医疗机构之间的合理、公平竞争,增强危机感和遵守工伤保险政策规定的意识。二是加强与医疗机构的协议管理。服务协议要明确工伤保险协议医疗机构的权利与义务,包括:范围、内容、质量、费用结算、审核与控制、违约责任、争议处理、服务协议的解除或终止条件等。要细化工伤保险协议管理内容,要求医疗机构严格查验职工的身份证、社会保障卡和工伤认定等相关证明材料,确保人、证、卡相符,杜绝挂名、冒名住院等现象;要求医疗机构严格控制入、出院条件,不得任意延长住院时间;要求医疗机构在病历现病史中详细记录工伤事故发生时间及原因,并出具诊断证明书,明确伤害部位和伤害程度等。因冒名、挂名,过度医疗,开大处方等产生的医疗费用,工伤保险基金不予支付。对于情节严重的,解除服务协议。三是督促协议医疗机构建立严格的内部管理制度。要求其将工伤职工就医情况及费用结算情况及时上传,实现对医疗费用的实时监控。

3.2 强化“三个目录”的管理

要在基本医疗规范的基础上研究制定符合工伤医疗特点、与《工伤保险医疗管理办法》相配套的明确具体的工伤保险“三个目录”,使工伤医疗监管工作更加明确、具体、规范,便于操作。首先要严格执行工伤保险药品目录,严格控制特殊检查和特殊治疗,需要做特殊检查、特殊治疗的,需单位批准并报工伤保险经办机构审查同意,防止过度使用大型检查项目。其次是对工伤职工因伤情需要安置内固定钢板等手术特殊材料的实行最高支付限额管理。要优化工伤医疗结算方式,探索部分病种实行单病种结算,确保工伤医疗的合理性。比如:对尘肺病实行单病种结算;对工伤骨折内固定材料取出术实行定额结算。

3.3 强化工伤医疗费支出监管

受人员编制限制,很难实现对工伤医疗费用支出的全方位监控,为此要探索运用“互联网+”的思路,实现对工伤医疗费用的信息网络监控。一是建立多种工伤医疗费审核机制。建立工伤保险医学专家审核制度,对存在过度医疗的机构,组织医学专家进行医疗合理性审核;建立考核机制,加强对协议医疗机构的日常管理和医疗费的审查,改变过去只审核病历的单一监管方式,避免工伤医疗费的不合理支出。二是实现对工伤医疗救治过程的信息动态监控。研究建立医疗机构服务监控系统,建立电子病历档案,及时录入参保人员的诊断、住院医疗用药等工伤保险经办机构所需要的基础信息。对协议医疗机构HIS数据通过软件进行全程在线监控,实现对工伤职工诊治及用药情况的实时监控,发现问题及时提醒。三是规范工伤职工的就医行为。职工认定工伤后,确需门诊继续治疗的,应当使用工伤保险专用病历,避免重复开药、超量开药等现象;工伤职工在外地或转往外地治疗的,应按规定办理相关手续,未按规定办理的,工伤保险基金不予支付;职工在治疗工伤期间,治疗非工伤、不符合工伤保险“三个目录”、外购药品、不按规定使用专用病历等发生的医疗费,工伤保险基金不予支付。为避免工伤职工利益受损,与基本医疗保险部门建立相应的移交制度,对治疗非工伤所发生的医疗费用,符合基本医疗保险政策的,按基本医疗保险的有关规定予以报销。四是要充分发挥稽查队伍的作用。实行平时稽查和重点稽查相结合的稽查方式,深入病房接受参保病人的政策咨询,检查有无冒名住院、“挂床”住院问题,是否做到药与病、份与量相符等,发现问题立即纠正或处理。

3.4 提高经办人员专业化水平

工伤医疗管理是工伤保险经办过程中一项难度较大的工作,它要求经办人员不仅熟练掌握工伤保险政策法规,还应具备一定的医学知识。因此,需要逐步引入“内行”参与管理,把既懂医疗、又会管理的人才陆续配置到工伤保险管理岗位上,充实和壮大工伤医疗专业管理队伍,不断提升专业化管理水平。

摘要：控制工伤医疗费用支出的关键在于加强对协议医疗机构的管理。要建立严格的“准入”“退出”机制。明确医疗机构的权利与义务。加强对医疗机构日常管理和医疗费的审查,改变过去只审核病历的单一监管方式。

关键词：工伤医疗费,过度消费,控制监管

参考文献

[1]天津市社会保险基金管理中心课题组.关于医疗保险欺诈与反欺诈问题的研究报告[R].2005(5).

[2]周慧文.我国工伤保险基金收支及可持续性分析研究[R].2008.

11.申请工伤保险待遇流程 篇十一

一、申请工伤保险待遇时，应提供以下材料，并交验原件：

1、填写《厦门市工伤保险待遇审核表》或《一次性工伤医疗补助金申请表》；

2、工伤确认书复印件；

3、劳动能力鉴定书（属轻伤职工在医疗终结后自愿放弃劳动能力鉴定的，提供《厦门市工伤职工医疗终结临床体检与诊断表》）原件；

4、身份证复印件；

5、医疗机构提供的医疗费发票和住院费用总清单原件及经批准转外就医的交通费发票原件、住宿费发票原件；（医疗费发票由商业保险机构报销留存的，提供加盖该机构公章的分割单据及原始票据客户联复印件，并提供申领人的的书面情况说明方可受理手续）

6、病历、出院小结复印件，或死亡证明和户籍注销证明复印件；

7、职工社会保障卡复印件；首次参加工伤保险的职工（3个月内）发生工伤，还应出具地税部门已受理的登记申报单（加盖用人单位公章）；

8、属建筑企业参保职工的，应提供职工《职业技术资格等级证书》复印件；

9、申请待遇转入个人账户的，提供本人签名的银行卡复印件及单位转账说明；

10、申请定期待遇（一至四级伤残职工及工亡职工的供养亲属），提供有“银联”标志的厦门本地银行卡复印件

11、属交通事故的，提供交通事故经济赔偿调解书（交警部门盖章）或人民法院判决书复印件；

12、属其他第三者责任导致的，提供人民法院的判决书或其它经济赔偿协议书（调解书）等有效证明；

13、属建筑企业48小时内紧急临时用工发生事故的人员，还应提供由地税机关、劳动保障行政部门、建设管理行政部门共同确认的《参保工程项目未及时申报名册职工工伤按参保职工处理申请确认表》原件；

14、退休（退职）职业病职工，提供本市劳动保障行政部门批准的《退休（职）审批表》复印件。

15、职工因工下落不明，其供养亲属确有生活困难，申请预支一次性工亡补助金的，需提供单位及所在地居委会（或村委会）出具的证明。

二、申请供养亲属抚恤金待遇的，应提供以下材料，并交验原件：

1、供养亲属户口薄和身份证复印件；

2、家庭成员与工亡职工关系的有效证明；

3、无经济来源的，或由工亡职工生前提供主要生活来源的，提供街道办事处、乡镇人民政府民政部门出具的证明

原件；

4、属遗腹子的，提供医疗机构出具的出生证明原件；

5、属孤寡老人或孤儿的，提供街道办事处、乡镇人民政府出具的证明原件；

6、已满16周岁、未满18周岁的，提供就读学校出具的就学证明或相关部门出具的未就业证明原件；

7、属养父母或养子女的，提供户籍所在地公证部门出具的《公证书》原件；

8、属完全丧失劳动能力的，提供劳动能力鉴定机构出具的《劳动能力鉴定书》原件。

三、属特殊情形的，还应提供相应情形的审批资料：

如：《延长停工留薪期确认书》、《厦门市工伤职工特殊医疗、康复费用核准表》、《旧伤复发确认书》、《医疗依赖确认书》、《厦门市工伤保险转外就医审核表》、《职业病诊断证明书》、《康复治疗确认书》、《配置辅助器具确认书》、《厦门市工伤保险职工购置安装康复器具核准表》

附件下载：

申请基金先行支付工伤待遇书.doc

(新表1)待遇审核表(1-4级、含死亡).doc

5级以下轻伤(新表2).doc

一次性工伤医疗补助金申请表(新表3).doc

一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金补助申请表.doc

工伤保险转外就医审批表（新表4）.doc

厦门市工伤保险转外就医核准表.xls

厦门市工伤医疗费分割单据.doc

购置安装辅助器具审核表.doc

一次性计发全部供养亲属抚恤金待遇申请表.doc

厦门市工伤职工医疗终结临床体检与诊断表.doc

厦门市工伤职工特殊医疗、康复费用核准表.doc

工伤异地就医申报审核表（新表6）.doc

12.关于发生工伤事故后流程 篇十二

工伤保险赔偿有关事项的通知

发生工伤事故后办理工伤保险赔偿主要分四个流程： 第一步：发生工伤时的材料报送。

第二步：工伤认定。

第三步：工伤职工医疗报账。

第四步：工伤鉴定。

一、发生工伤时电话及时报工伤保险调查科邹科长：137 8693 0333）并在24小时内报送以下材料：

1、《工伤事故快报表》一式四份。

2、《邵阳市职工（视同）工伤认定审批表》一式四份。

3、身份证复印件3份。

4、医疗机构诊断证明书一式三份。

5、近期半寸免冠照片4张。

6、施工现场（在场人员）的证明材料（本人签字）。

7、《工伤手册》注：拿本人相片到征稽科办。

8、伤者病历资料（复印件一份）。

二、工伤认定应准备以下材料：（谢科长：136 0747 8428）

1、受伤害职工的身份证明。

2、用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照复印件或者工商行政管理部门出具的查询证明。

3、与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料。

4、医疗诊断证明或者职业病证明书（或者职业病诊断鉴定书）。

5、在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力伤害的，提交人民法院判决书或者公安部门的证明或者其他证明。

6、在上下班途中，受到机动车事故伤害的，提交公安交通管理等部门的证明。

7、因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或者其他证明；因发生事故下落不明，提出因工死亡申请的，提交人民法院宣告死亡的证明材料。

8、在工作期间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。

9、在抢险救灾等维护国家利益，公共利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交民政部门或者其他相关部门的证明。

10、因战、因公负伤致残的转业、复员军人，到用人单位后旧伤复发的，提交革命伤残军人证及县级以上医疗机构对旧伤复发的诊断证明。

三、工伤职工医疗报账（胡科长：158 7396 5131）

门诊报账提供以下材料：

1、居民身份证或户口簿（复印件）。

2、《邵阳市职工（视同）工伤认定审批表》。

3、《工伤事故快报表》。

4、《工伤保险诊疗手册》。

5、医疗诊断证明书或者职业病诊断证明书（或者是职业病诊断鉴定）。

6、发票原件。

7、双联处方。

住院报账：

除提供1、2、3、4、6等资料外，还须提供：

8、工伤职工的医疗（康复）结算清单、每天费用清单、费用明细总清单，入院记录和出院小结。

9、《邵阳市工伤保险职工住院申请审批表》。

10、《邵阳市工伤保险职工特殊检查和特殊材料申报审批表》。

11、《邵阳市工伤职工住院治疗费用追加审批表》。

转诊、转院报账

除提供1、2、3、4、6、8、10等资料外，还须提供：

12、《邵阳市工伤职工转诊转院审批表》。

旧伤复发报账：

除提供1、2、3、4、6、8、10等资料外，还须提供：

13、《邵阳市工伤职工旧伤复发住院审批表》。

四、工伤鉴定

初次鉴定资料准备：

1、工伤认定证明。

2、申请人身份证明。

3、医疗机构出具的诊断证明及门诊、住院病历。

4、个人申请鉴定书面报告。

5、其他和鉴定有关的资料。

再次鉴定：对市劳动能力鉴定委员会的劳动力鉴定结论不服的，在收到鉴定结论之日起15日内向省劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定。

市人力资源和社会保障局地址：

大祥区民族路二巷市人力资源和社会保障局办公楼八楼。电话：0739-5319931（市局工伤保险科）

传真：0739-5319931

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13.工伤申报流程 篇十三

☆.应在事故发生之日起30天内进行申报（填写所有资料、表格切记用黑色水笔）

一． 网上申报

二． 填报《工伤认定申请表》，注意，首页封面单位名称处要盖章，里页受伤员工签名处和证明人处均要按手印，单位盖章。

三． 提供材料：

1．劳务关系证明（如：工卡，工作证、盖章的工资表、单位盖章的从事本职工作的证明、或身份明确的同事的证明等。）

2．首诊病历本（医疗诊断书）及有关检查报告书或职业病诊断证明书（鉴定书）复印件，并验原件。

3．员工的身份证或居住证复印件，并验原件；证明人的身份证复印件，并验原件。

4．考勤卡复印件，并验原件。（复印件上要盖章）

5．现场目击证人的证言（按社保局的表格填写，证明人要按手印）或其他旁证（如，物证，书证，照片，录音）

6．旁证：受伤部位照片（要照到全身）

四． 认定OK，社保局将通知去领认定书（单位一份，员工一份）

1．如员工自愿不做劳动能力鉴定，则填写《自愿不做劳动能力鉴定书》（社保局领表），签名，按手印。

2．如达到骨折，则必须做鉴定。在社保局领取《工伤劳动能力鉴定申请》，由员工填写，上方需签名、按手印，单位盖章，下方选择送达方式处亦需签名并按手印。并按要求提供照片。

3．社保局授理鉴定申请后，会告知鉴定时间。员工按要求的时间到指定的医院进行鉴定。

4．得到鉴定结论后，单位一份，员工一份，社保局一份。

5．再把以下资料，带到社保局进行报销：

1）病历本（要自行复印留底，原件社保局将收走）

2）医院的收款收据（要有医院盖章）、费用清单（必须有，并有医院盖章），挂号单（如挂号单上未收诊金，则不给报），以上单据必须一对一，并和病历上的医生的诊断全部按日期能对得上。

3）劳动能力鉴定结论1份。

4）工伤认定书1份（只是提供给社保局验看，不会收走）。

5）如果报销费用是给员工，要带员工收款账号；如果是付到公司，则需要对一下账号是否正确。

6）经办人要携带自己的身份证明，社保局将会查看办事人身份。