医保工作管理制度

医保工作管理制度（精选11篇）

1.医保工作管理制度 篇一

医保管理工作制度

根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险工作的有关规定。

一、认真核对病人身份

参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手 册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使 用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。

二、履行告知义务

对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。

三、严格执行《四川省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》

不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。

四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。

每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过3日量，慢性疾病不超过7日量。院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，出院带治疗性药品，一般不超过5日量执行。

五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。

六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。

七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。

八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。

九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。

十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。

十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。

对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。

医保办工作制度

1、认真贯彻执行国家、劳动保障部门颁布的城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。

2、不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。

3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。

4、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。

5、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。

6、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。

医保办工作职责

1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。

2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。

3、负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。

4、根据有关医保文件精神，严格掌握医保病种范围和用药范围，确保参保人员享受基本的医疗保证和优质的医疗服务。

5、规范医疗行为，确保医疗安全，保证工作序的运行。

6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。

基本医疗保险管理规定

1、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。

2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡，并及时通知医保办。

3、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。

4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定，依据诊断标准客观做出诊断，不得随意降低标准或弄虚作假。正确使用特定病种门诊病历处方，认真做好记录。

5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗，征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签定协议的，由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。、医保目录内的同类药品由若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。、严格执行医疗质量终结检查制度。、认真做好医保目录通用名的维护工作。新购药品应及时调整医保类型并上传至医保管理中心。、按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支付的住院费用，做到申报及时、数据准确

10、做好医保网络系统运行正常，数据安全。

基本医疗保险就医管理规定、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人如果是医保病人要核对持卡人和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的医疗卡就医，并对来人进行耐心的解释。、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用老药、常用药和甲类药。

3、坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不

规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。

4、对处方用药有怀疑的病人，请他在医疗保险用药范围的明细表中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。

5、对门诊持《职工医疗保险特定病种门诊病历处方本》的病人，严格按审批得病种对症用药，认真掌握药品的适应症、用药范围和用药原则，坚持执行低水平、广覆盖、保障基本医疗需求的原则。

6、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征的医保病人的统一，以避免医保病人个人担的费用增加。

计算机系统管理员职责

1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全站医保计算机设备的运行状态。能排除一般故障。对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解决，并如实记录。

2、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。

3、认真学习医保各项规定，熟练使用应用程序，经常对目录库进行必要的检查及维护。

4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上传处理，由医保管理中心统一进行控制。

5、定期向医保管理中心上传药品和诊疗项目库，以便进行核对。

6、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行。

门诊刷卡工作人员职责

（医保管理部分）

1、认真核实医保病人的IC卡，正确输入病人基本信息。

2、严禁私自涂改医保比例、药品目录、医疗项目、费用金额等，对医保病人的医疗费用应在认真仔细审核的基础上严格按照医保规定进行录入及结算。

3、负责核查医保病人的真实性。

4、工作期间不允许其他非操作人员进行违规操作。保证系统正常运行，规范、正确的进行计算机操作。

5、当日工作完成后，应及时汇总医保与非医保收费金额，并将收费及时解交银行。

医保病人身份核对制度

1、临床科室收治参保病人必须核对病人身份，防止冒名顶替。

2、核对被保险人的资料后将病人的IC卡及身份证明文件的复印件附在病历中。

3、被保险人出院后其IC卡及身份证明文件的复印件应附在病历中归档。

4、长时间住院参保病人阶段结算重新入院，被保险人的IC卡及身份证明文件的复印件可重新复印附在运行病历中。

医保管理联席工作制度

1、病案室、统计室工作制度（l）做好病历保存工作，不得丢失。

（2）负责给每位就诊的医疗保险者建立病历，并在病历首页上加盖“医疗保险”专用章，而与普通病人加以区分，便于管理。

（3）对检查医疗保险病历提供借阅支持。（4）提供相应统计数据。

2、门诊部工作制度

（l）负责登记好每位医疗保险的门诊、住院患者就医信息。（2）出诊医师必须按照《处方管理办法》进行诊疗，在门诊病历上如实记录医疗保险、患者每次就诊的诊疗项目，要求门诊病历与处方相符合。

（3）门诊医师严格执行医疗保险的各项规章制度，不得出现作假情况。

（4）做好医疗保险的宣传及解释工作。

3、结算人员工作制度

（1）临床各个科室结算人员必须对患者的住院费用与医嘱进行认真核对，在患者出院当日进行准确结算。

（2）医保办及住院处相关结算人员审核无误后方可与患者结算住院费用。

（3）住院处指定相关结算人员定期向上级医保部门报送结算信息及纸介，并负责查找未结算人员名单，使上级医保中心及时划拨已发生的住院费用。

4、药械科工作制度

（l）按照《处方管理办法》进行管理。（2）认真核对医疗保险处方，分别保存。

（3）药品单价费用超百元或每张处方超500 元需到医保办审核，盖章批准方可领药。此处方要单独存放以备检查用。

（4）为检查提供相应处方。

5、医务科工作制度

（l）负责医疗保险患者的医疗质量。

（2）定期组织对门诊及住院病历进行合理用药、合理检查、合理治疗的检查工作。

（3）配合医疗保险政策，做好宣传和解释工作（4）负责医疗保险的医疗纠纷的处理工作。

（5）做好单病种诊断治疗、病历书写、费用限制等管理工作与检查工作。

6、计算机室工作制度

（l）负责医疗保险网络的维护工作。

（2）负责医疗保险软件的建设，包括预算、联系、软件的开发。

（3）负责全院网络的建设工作。

（4）负责计算机的培训、维修工作，保证医疗保险工作的顺利实施。

医疗保险病历、处方审核制度

1、医保住院患者均需由主管医师、主治医师按医保管理规定，审核无误后办理出院。

2、出院后的所有病历均由医保办再次审核，违纪者按院内医疗保险处罚标准进行处罚。

3、医保办定期到病房检查医疗保险患者的诊疗情况。

4、每月对医疗保险处方进行抽查，按《处方管理办法》及《医保管理处罚标准》进行管理。

医疗保险结算制度

（一）门诊的费用结算

1、门诊医疗费用结算统一采用社保（IC卡）或现金支付方式结算。由被保险人每次到门诊就医时，出示本人IC卡直接与定点医疗机构结算或直接支付现金结算。

2、属于特殊病种的门诊结算，收费员应核对被保险人的特定病种医疗卡，把相关的诊疗

数据通过大医保结算系统上传到社保结算中心，根据返回的信息结算。

（二）住院的费用结算

1、被保险人入院时，住院收费处应核实被保险人的IC卡及相关身份证明文件，在规定的时间内为被保险人办理住院登记手续，并将资料及时市社保局。因特殊原因，未能及时上传资料的，应在获得有关资料的同时，报市社保局备案后，按规定的程序办理登记手续。

2、被保险人出院时，应根据有关规定，通过大医保结算系统，将相关的结算数据上传至医保结算中心进行结算，收取被保险人住院费用总额中被保险人应自付的部分，被保险人或其家属在社会保险住院结算单上签字作实。其余属于基金支付的部分由市社会局与定点医院机构结算。

3、每月的被保险人住院结算情况、收费明细资料和有关的住院资料应按时送报市社会保险经办机构审核。

4、在被保险人办理住院登记及结算时，有任何疑问，收费员应文明用语，耐心解答，多向被保险人宣传新的医疗保险政策。医疗保险政策宣传及培训制度

1、政策宣传制度

（1）宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等。（2）宣传形式包括以下几方面：每年进行

2次全院性质医保试题解答活动；在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容；定期整理医保政策解答，装订成册进行发放，向患者发放医保住院须知；通过院内导报及网络进行宣传；请上级医保中心人员进行来院讲座、由医护人员向患者进行宣传及医保办开通咨询热线等。

2、培训制度

（1）对新来的工作人员及进修医生均进行岗前培训、考试，合格上岗。

（2）每月一次对医保专管员进行培训。（3）参加上级医保中心组织的各种培训活动。

医疗保险奖惩标准

违纪处罚标准：

1、处方使用：工伤、公费医疗及医疗保险使用医疗保险专用处方医疗保险处方上出现自费药品，扣发工资20 元。

2、用量： 1）急性病3 天量； 2）慢性病7 天量；

3）出院带药不得超过两周量。

由科主任签字把关。处方超量每项扣发工资10元。无科主任签字把关者，扣发奖金50 元。

3、开药原则：

1）不得重复开药。〔两次看病间药量未使用完又开同样的药）。2）不得分解处方。同一天开两张（含两张）以上处方的同一种药 3）用药必须与诊断相符。4）不得超医师级别开药。

出现违规、不符者每次每项扣发奖金50元。

4、大额处方管理：

不得出现大额处方〔超（含）500元〕，特殊情况需审批盖章。出现未审批的大额处方 每次每项扣20元。

5、处方书写: l）一张处方只限开5种药。2）处方内不得缺项。

3）书写处方的剂量用法要规范。例：单位剂量x 总量／每次使用剂量、途径、用法。4）诊断必须用中文书写。

违规者每次每项扣发工资10 元。

6、门诊病历;l）患者看病必须建门诊病历。

2）开药、检查、治疗必须在病历中如实记载。①不建病历扣工资100元，并补齐； ②无如实记载每次每项扣发工资20 元。

7、贵重药品使用原则: 单价超（含）100 元贵重药品的使用必须先审批（抢救除外），并有病程记录。违规者每次每项扣发工资20元。违纪处罚标准:

8、自费药或部分自付药使用原则: 凡使用自费药或部分自负的药品时，必须在《住院患者应用自费或部分自负项目签字表》上有病人或病人家属同意使用意见或单位同意报销的有效签章。违规者每项扣发工资50 元。

9、大型检查：

1）凡进行大型检查大于等于200元的检查必须先办理审批手续； 2）凡进行大型检查必须主任以上人员同意使用意见。违规者每次每项扣发奖金50 元。

10、病历费用检查

1）严格将费用与医嘱核对，以医嘱计价为准，在出院前将不符的药物退还或补充。

2）严格核对各项检查单、化验单，以回报单作为收费的依据。因此应及时追回报告果，并贴在病历上。在出院前将未做的检查，及时取消其收费。3）出院带药必须写在临时医嘱上，否则拒报。

11、不许出现作假情况：用药、检查、治疗时必须杜绝出现弄虚作假者（包括写假病历号、假诊断、假化验单等。不许隐瞒事实或阻挠院方和上级医保中心正常检查和管理工作。发现作假者扣发所在科室500元／次；曝光于社会，给医院造成不良影响者，根据情节严重情况扣发所在科室收入，严重者给予行政处罚。

住院患者医疗保险管理制度

一、住院医疗保险患者身份确认制度

1、医疗保险身份确认证明：患者本人的《基本医疗保险手册》。

2、患者住院期间，其《宁波市基本医疗保险手册》交付到医疗保险办公室，出院后交还给患者。遇到特殊情况需要外借时，需补足押金，否则一律不准外借。

二、医疗保险住院押金管理规定

1、手续齐全时，住院处可以按照医疗保险患者身份办理住院手续。住院患者的身份输入要求按照医疗保险的身份输人。已确认身份的医疗保险患者住院押金收取标准（元／人次）

2、住院期间根据病情及用费情况进行追收押金。

3、制定收缴押金数额的依据：

三、医疗保险住院患者缴费及结算管理制度

1、患者住院后，首诊负责的医护人员首先要察看计算机内该患者的身份，并再次明确该病人是否为医疗保险患者。

2、通知患者将《医疗保险手册》立即送到院医疗保险管理办公室，以确定其医疗保险身份。

3、经确认后的医疗保险患者，其押金金额可以出现负数，当住院押金不够时，仍可进行录入；但未经院医疗保险管理办公室最终确认医保身份的医疗保险患者，在用药、检查、治疗中也要严格按照医疗保险有关规定执行，但住院费用要全额缴足，押金按照100％收取，不能出现欠费现象。

4、科室有责任对确认身份的医疗保险患者的费用进行监控，对欠费及押金不足的患者进行追缴，当出现患者欠费情况后，应立即采取措施，通知病人交费，如不交费可采取控制欠费的措施。凡因科室管理不当造成欠费，其欠费金额由责任科室及责任人承担与追收。

5、出院结算时，必须按照医保办提供的该患者医疗保险身份进行医疗保险住院费用的分割结算。未确认身份者，按照住院费用全额结算。

四、医疗保险自费协议管理规定

医疗保险患者住院后，因病情需要使用部分并负担自费的项目，则必须由责任医师与患者或其家属签署自费协议，签署内容要完整，不许非有效法人代签。自费内容如下：

1、使用自费药品或使用不符合适应症药品及进行自费检查、治疗的项目。

2、使用《基本医疗保险药品目录》中部分自费药品，个人要先负担 10％的费用。

3、进行彩超及单价超过100元（含200元）的大型检查，个人负担 20％的金额。

医保领款人签字制度

1、对于直算患者补偿款由本院出纳发放。

2、医保补偿款原则上应由患者本人持有效证件（医保本、IC卡、身份证）及相关单据前往医保办公室进行核算后领取；

3、工作人员核对其医保本、IC卡和身份证无误后，由本人签字领取并填写身份证号和联系电话；

4、患者本人因故不能签字，可在核对其相关证件后，以印鉴代替签字，并填写身份证号和联系电话；

5、患者本人因故不能亲自办理者，代领者需提供代领人身份证，并填写身份证号和联系电话.医保病人就诊流程

(门诊)

（一）、病人持有效证件（医保本、IC卡）前往定点医疗机构门诊；

（二）、医生查验证件；

（三）、医生诊疗，开具处方；

（四）、收款室划价，刷卡；

（五）、药房审核用药是否正确、经济、合理；

（六）、发药，病人遵医嘱。

(住院)

（一）、病人持有效证件（医保本、IC卡、身份证）前往定点医疗机构；

（二）、医生查验证件；

（三）、医生诊疗，符合入院条件开具专用诊断建议书；

（四）、医保工作人员审核患者相关证件及诊断建议书，符合入院标准者盖章同意，医保办审核同意后患者办理入院手续；

（五）、患者入院接受诊疗，医保工作人员日常监督；

（六）、急危重症病人可先入院，两日内补齐相关手续；

（七）、患者出院，携相关材料前往医保办办理相关手续。

医保卫生材料审批管理制度

1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批同意(已经批准的除外)。

2、审批流程：

（1）由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表”，表中材料名称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等项目需填写完整，科主任签署意见。

（2）财务科根据相关规定，审核并签署意见。（3）分管领导审批同意购置并签署意见。

3、已经审批的卫生材料再次使用时无需审批。

4、未经医保审核、分管领导审批同意的卫生材料在临床使用后所产生的不能列入医保支付等情况由申请科室负责。科主任为第一责任人。

财务管理制度

一、严格遵守国家的各项财经政策、法律和法规，严格按财经制度办事，严禁贪污、挪用公款。

二、认真贯彻执行中央、省、市、区医保工作的财务政策，遵守各项规章制度。

三、按电脑自动生成的上月实际补助费用报表，扣除违规补助费用后，逐月向县合管办申报拨付补助基金。

四、每月公示一次本单位住院补助兑付情况。全方位接受职能部门审计和群众监督。

五、负责医保中心交办的各项任务。

六、加强院内财务监督检查和业务指导，确保补偿资金的运行安全。

七、负责院内发票、卡、证、表册的管理与监督。

八、配合做好卫生、财政、审计等有关部门对医保基金收支和结余情况的监督检查工作。

2.医保工作管理制度 篇二

一、医保管理工作的难点

1. 医保监督机制还不成熟。

由于现阶段阳煤医保的各定点医疗机构属于公立性医院, 各医疗机构为了生存与发展, 为了获取更大的医疗保险经费, 有些医院就会发生违规行为的现象。对这些违规医院, 医保机构不会取消其资格, 这就极大地加重了监督的困难, 使得医保机构出现监管不力的现象, 造成了资金的流失。

2. 对医院约束和管理力度不够。

医保机构对医疗机构实行总量控制, 定额支付制度, 限制了医药费用总额, 确保了医疗统筹资金不超支。但对医药费用的结构, 医药费用发生的效率以及所产生的效益, 考核管理不足, 导致医院更愿意将医药费用用在成本低, 而利润高的治疗费、检查费以及其它已投资设备的各种项目上, 药费所占的份额被尽可能压低, 造成职工诊疗用药单一。

3. 存在免费医保卡泛滥使用和冒卡就医的问题。

为满足离休干部、符合离休条件的建国前参加工作的退休老工人、四级以上退休工残人员这些企业中的特殊群体就医的需要, 企业为他们办理了免费医保卡, 即就医过程中的所有项目都是免费的, 全免人员看病、开药无论花多少钱, 自己不花一分钱。一些不自觉的人认为“这是自己的待遇不花白不花, 花起来很随便”, 滋长了免费医疗卡滥用的不正之风。一方面一人全免全家受益, 小病大养, 空挂床住院, 医生给患者开大处方等等;另一方面将磁卡借给亲戚朋友, 而医院由于就医者数量多, 对医保卡的管理不成熟, 医院很难做到核对是否是本人持卡就医。因此, 出现了许多没有医保卡的员工或非本企业人员借用医保卡的现象, 冒名开药、冒名检查、冒名住院的现象比较严重。造成了医疗费用的大幅增长, 不仅给社会带来不正当的风气, 也给企业增加了医保费用上负担, 造成医疗统筹金的大量流失和浪费。

4. 如何监督医疗行为和收费的问题。

完全依靠患者自己去监督医疗行为和收费, 不可能也不现实。由于医患双方的信息不对称, 即患者缺乏对医疗服务的质量和数量进行事先判断的知识和能力, 在求医的过程中, 患者缺乏对医疗服务的提供者所提供服务的质与量是否符合自己病情的准确信息。另一方面患者在接受治疗时不能讨价还价, 其偏好与选择同在市场上选购其他物品与服务不一样, 对医疗卫生服务的选择完全处于一种被动状态, 很难控制医疗服务的种类与数量。在这种情况下, 当医院和医生的收入与其所提供的医疗服务数量相联系时, 在利益驱动下, 医院提供过度服务、乱收费, 医生给患者开大处方、小病大医就成为一种必然出现的情况。

5. 医院的医疗收费缺乏监督。

虽然山西省有医疗收费标准, 国家有药品最高限价, 但是除了物价局和药品监督局每年一次的象征性检查外, 其它时间就没有了监督。导致医院在利益驱动下, 擅自提高标准, 巧立名目乱收费、随意收费等。

二、医保管理的对策

1. 建立实时有效的监督管理机制。

在医院的运营过程中, 大多数医院实行“以药养医”的制度, 这种机制为医保管理工作造成了很大的难度。此外, 由于大多数患者缺乏医药知识, 难以摆脱对医生的依赖, 而这就会造成医保基金的大量浪费, 医保部门必须对这种状况形成有效的监督控制和实时的跟踪, 建立有效合理的监督机制。对社会反映大, 问题多的病人, 重点病种进行重点检查, 对有疑问且难以确定的问题, 应进行全面跟踪检查, 在实行过程中发现违规的问题应及时做好登记, 做好监督工作。

2. 更新医保观念, 不断开拓新思路。

由于医疗政策的不断调整和完善, 定点医疗机构的医疗服务观念往往随着政策调整发生变化, 在管理工作中医疗保险机构也应根据医保政策的调整和医疗机构服务观念的变化而不断探索管理工作新思路, 调整管理办法, 研究新措施, 不能停留在原始的管理办法上。否则就不可能发现新问题、新矛盾, 管理工作就会处于被动的局面。

3. 建立全免人员的激励政策。

对离休干部、符合离休条件的退休老工人、因工全残退休职工给予一定的健康激励政策, 除个人账户外每年另加注4000元的年度医疗金, 用于住院押金和医疗费用结算, 年度医疗金余额到当年12月底结清, 余额的50%奖励给本人。

4. 不断完善医保的信息平台, 建立实时动态监测平台。

为了满足“实时管理”的需要, 必须完成计算机“实时管理”系统, 对住院病人的医疗、检查、用药情况实行监察, 对反复住院病人进行监控, 对特殊病种、特殊治疗随时备案登记。

(1) 设立医院药品量化管理功能, 医保药品在最初录入时按照药品最小规格进行了处方量的控制, 计算机系统对所有医保药品的最大处方量自动设限 (急性病用药3日量, 慢性病用药15日量) , 系统自动计算用药天数并做记录, 职工开医保药受到量化限制, 在系统记录时间内, 不得重复开药。这样就使大处方、冒名开药、乱开药的现象明显减少。

(2) 设立慢性病系统化管理监控。职工患指定的慢性病, 医保中心根据按国家慢性病诊断标准进行确认后录入计算机系统, 系统对慢性病与特定用药进行对应, 未登记慢性病的患者, 就医对相应的特定用药不予划价, 合理地管理了特殊药品。

总之, 医保费用的控制是对医疗工作的考验, 如何利用有限的资金为参保人员提供更好的医疗待遇成为医保工作的难题, 这就需要医保机构、医院管理机构、全体医务人员乃至参保职工的配合, 共同去探索和尝试更为合理有效的管理途径。

摘要：医疗保险管理工作是民计民生的大事, 涉及到广大参保职工的切身利益, 关系到企业的和谐发展和稳定。如何利用有限的资金为参保人员提供更好的医疗待遇成为医保工作的难题, 文章就企业医保管理工作中存在的问题进行了探讨。

关键词：医保管理,参保职工,管理对策

参考文献

3.医院医保管理工作的语言艺术 篇三

【关键词】医院；医保管理；语言艺术

随着生活水平逐步提高，人们对健康医疗的要求也逐渐增高，如何让自己的健康医疗有所保障，一直是人们关注的焦点。为了确保人民群众享受基本医疗体制，我国实行了国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》制度。通过让群众享受医疗保险制度以降低人民群众的经济负担。其对参保人员的生育、外伤、疾病等产生的费用予以报销。此费用由个人、工作单位、国家三者一起承担。专门设立医保报销单位予以实施监管报销。

随着医疗保险制度的开展和实施，相应的矛盾也随之出现，这就要求医院医保管理工作者不仅要熟练掌握医学知识和医保政策，还要懂得管理和计算机方面知识，并且要具有很强的费用意识，更要有较强的语言表达能力和良好的语言艺术修养。古人云：“良言一句三冬暖，恶语半句六月寒”，可见语言之重要。医保管理离不开语言，其技巧与艺术体现在说与写中，蕴涵于沟通和协调之内，语言艺术运用得如何，对医院医保管理工作的成效起着举足轻重的作用。

1对全院员工的医保政策宣传培训

目的：让员工掌握医保政策，重视医疗保险，让医生对医保政策从了解到掌握再到熟练应用。

1.1压力类语言掌握医保政策是医生上岗条件，不懂医保政策，无法为医保患者服好务，熟练掌握医保政策是避免医患、医保矛盾发生的根本条件。

1.1理解类语言病人需求心理逐渐提升，维权理念逐步增强，老百姓看病难看病贵的矛盾都集中在医院，《医疗事故处理条例》规定：出现医疗问题都倾向于弱势群体——患者。纷繁复杂的医保政策给医保工作人员带来了一定的工作压力，协调好“医”、“保”、“患”的关系存在一定难度。

1.3解释类语言医生的职责是为患者治病，医生要理解患者的想法、满足患者需求，研究如何把患者的病治好；医生在诊疗病人的过程中，要清楚医疗费用的使用和支出情况，并向病人耐心做好解释。

1.4忠告类语言医生如果因为不掌握医保政策而出现问题，后果要由医生来承担。这就要求医保工作人员要熟练掌握医保政策和医保精神。

1.5技巧类语言对患者要仔细倾听他们的意见，要耐心予以解释，要学会对患者讲病和说病。接诊时对病人完善检查，更不要急于安排入院，让患者做好心理准备。

2对患者咨询和投诉的解答和解释

2.1患者询问“急诊费用如何报销？”等，如果你工作正忙着，可以礼貌回答：“请您先看宣传栏，如果哪里不明白我再给您解释”；如果你有时间，就要热情接待，认真解释，语言要诚实可信，态度要友善。

2.2患者詢问“医保住院自己要花多少钱？”等，可以笼统解释，留有余地，不给自己的工作增加麻烦；如果患者拿出单据，那就要仔细地按照项目讲解明白。

2.3个别患者误解医保政策而质问“急诊费用为啥不给报销？凭啥不给往外地转诊治疗？”。遇到这样问题的患者，工作人员要态度和蔼，语言谦卑，语气柔和，语调要低，语速要慢。①对理性较强的患者，只要把政策解释清楚，对方都可以满意。②对经济条件差、医疗花费高的患者，要有同情心认真解释医保政策。③对于不理解、蛮不讲理的人要耐心、细心地给予理解和安慰，医保政策解释准确，逻辑严谨，拿出文件与患者一起查阅，必要时予以复印。

2.4对待患者的抱怨不满和投诉的谈话①倾听并且做好登记，以便总结经验，更好地完善医保管理制度。②换位思考：站在对方的角度讲话，让患者有亲切感，拉近彼此间的距离。③调查处理：很多矛盾经过调查才得出真实结果，避免矛盾的升级。④给说法：对无理投诉或误解要解释清楚，争取做到让患者满意；对医院确实存在问题要予以纠正并表示歉意，承揽过错，并向医院领导汇报。⑤禁忌：抵触和生冷语言，通过语言的艺术化解矛盾，避免矛盾升级。

3院内科室间沟通协调

3.1职责不清的工作，要用谦虚和请教的语言让对方对工作任务理解认同。确实存在沟通困难可以通过主管领导出面，困难问题可以迎刃而解。

3.2职责明确是其他科室范围内的工作，可以协助对方，并在适当场合、领导面前肯定兄弟科室的工作成绩。

4与上级医保管理机构的语言艺术和技巧

4.1争取政策合理调整。用理论依据和事实依据说话。

4.2争取政策性补偿。拿出政策超支报告，用数据说话。

4.3对违反规定被扣罚处理的申辩，语言要平和。

4.医保办工作制度 篇四

一、认真贯彻执行国家和湖南省政府全民医保政策规定及各项规章制度，具体负责代表医院协商签订各类全民医保“定点医疗服务协议”，根据政策要求制定医院相关具体管理制度、措施及奖惩办法，并检查、督促落实。

二、负责根据医院“全民医保管理综合考评办法”和“全民医保管理综合考评实施细则暂行规定”进行医保综合考评。

三、积极主动配合各级医保经办机构、农合办工作，及时提供与医疗保险、新农合有关的数据，反馈参保、参合病人意见，协调处理好与各级医保经办机构、农合办、参保、参合病人的关系。

四、积极向参保、参合人员宣传基本医疗保险、新农合有关政策规定，热情接待各类全民医保病人，解释政策为病人排忧解难，及时处理参保、参合病人投诉，落实整改措施并予以反馈。

五、负责制定并落实全民医保政策培训规划，组织全院医务人员进行全民医保政策、制度的学习与培训。

六、组织接待全省各级医保经办机构、农合办有关医疗保险、新农合工作的指导、监督和检查。

七、通过HIS系统全程动态管理全民医保各类病人费用发生情况，实行医疗保险服务目标责任管理机制，杜绝医保违规行为。

八、严格执行《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《湖南省基本医疗保险诊疗项目范围》、《湖南省基本医疗保险服务设施支付标准》，做好医保诊疗项目匹配工作，检查督促药品目录匹配，确保医保支付比例准确无误。

九、根据各医保、新农合协议要求制作各类全民医保病人费用结算分析报表，按时呈报各级医保经办机构、农合办，并督促落实结算费用到账。

十、配合政府做好全民医保政策的调整和医保支付方式的改革工作，调整服务方式，优质服务全民医保病人。

十一、完成上级交办的其他任务。医保办主任工作职责

一、在主管院长的领导下，具体负责全院医疗保险服务工作，负责组织执行政府关于各类医疗保险的相关政策规定，负责与全省各级医保经办机构、农合办、全国各异地安置医保人员、往来联系单位签订定点医疗服务协议并组织落实。

二、根据各级医保经办机构、农合办定点医疗服务协议的政策要求，制定医院相关的规章制度、措施及奖惩办法，并检查、督促落实。

三、配合各级医保经办机构、农合办工作，及时提供与医疗保险、新农合有关的数据，反馈参保、参合病人意见。

四、组织接待全省各级医保经办机构、农合办对医院医疗保险、新农合工作的指导、监督和检查，负责进一步规范化、科学化管理医保工作。

五、负责医院医保、新农合接口的运行、药品及诊疗项目的匹配管理工作。

六、负责审核参保、参合病人住院医疗费用分析报表，检查、督促与各级医保经办机构、农合办费用的结算。

七、组织医务人员学习基本医疗保险、新农合有关政策规定，向参保、参合人员宣传基本医疗保险、新农合有关政策规定。

八、督促检查参保、参合病人管理服务责任制的实施，组织接待参保、参合病人投诉和咨询，提出整改措施并予以反馈。

九、负责制定医保办工作计划，进行工作总结。

十、负责组织科室人员的业务学习和人员培训。

十一、指导督促并考核全科人员管理工作。

十二、协调本部门与其他部门工作关系。

十三、完成上级交办的其他任务。

十四、文明礼貌服务，举止端庄、语言文明、态度和蔼、关心病人。

十五、遵纪守法，廉洁奉公，不以工作之便谋私利。

医保办副主任工作职责

一、在医保办主任的领导下协助主任负责科室各项管理工作。具体分管医疗保险信息系统建设及医院医保管理综合考评工作，落实各项考评指标。

二、负责督促检查各医保专干日常管理工作及工作进度。

三、负责编辑《医讯》中医保部分，组织各医保专干每月统计分析临床科室各类参保、参合病人均次费用、药品比例、自付比例等指标，将相关数据及当月医保政策执行情况反馈到各临床科室并实施奖惩落实。

四、负责组织全院医务人员学习医疗保险、新农合有关政策规定，向参保、参合人员宣传医疗保险、新农合有关政策待遇，接待、处理参保、参合病人咨询和投诉。

五、负责组织接待全省各级医保经办机构、农合办来院检查工作，落实违规操作的整改。

六、负责科室的内务管理，规范相关制度，并建档建制。

七、负责与全省各级医保经办机构建立良好的协作关系，负责组织、接待全省各医保中心的各项检查，对检查情况及时反馈和总结，对发现的问题督促临床科室整改。

八、负责大医保信息系统建设，配合信息科完善医院医保信息系统，确保医保网络的顺利运行。

九、协调本部门与其他部门工作关系，完成上级交办的其他任务。

十、文明礼貌服务，举止端庄、语言文明、态度和蔼、关心病人。

十一、遵纪守法，廉洁奉公，不以工作之便谋私利。湖南省直医保专干工作职责

一、在医保办主任的领导下负责湖南省直医疗保险各项管理工作，负责宣传省直医疗保险有关政策和规章制度。

二、指导、监督各临床科室省直医疗保险管理制度执行情况，负责各临床科室之间的协调工作。

三、负责湖南省医疗保险管理综合考评工作，提出考评意见及整改措施，督促医务人员正确执行医保政策。

三、负责省直各类医保病人住院病志、费用清单的审核以及特殊项目的审批，审核后及时上报医保中心并将审批结果反馈临床科室。

四、负责接待处理省直医疗保险方面的来电、来访、咨询、设诉、宣传等工作。

五、负责省直各类医疗保险统计报表，分析每月、季度及年终结算信息，根据医保病人费用控制指标落实超标处罚。

六、负责省直医疗保险相关文件整理，做好档案管理。

七、负责与湖南省医保局建立良好的协作关系，负责组织、接待省医保局的各项检查，对检查情况及时反馈和总结，对发现的问题督促临床科室整改。

八、负责与出入院结算中心、信息科、药剂科的联系，配合医保网络系统维护专干、药剂科信息管理人员做好医院各项收费项目、药品的匹配工作。发现信息系统问题及时报告信息科进行维护，确保医院医保信息系统的良好运行及数据的正常上传、下载。

九、完成上级交办的其他工作。

十、文明礼貌服务，举止端庄、语言文明、态度和蔼、关心病人。

十一、遵纪守法，廉洁奉公，不以工作之便谋私利。长沙市医保专干工作职责

一、在医保办主任的领导下负责长沙市医疗保险各项管理工作，负责宣传长沙市医疗保险有关政策和规章制度。

二、指导、监督各临床科室对长沙市医疗保险管理制度执行情况，负责各临床科室之间的协调工作。

三、负责长沙市医疗保险管理综合考评工作，提出考评意见及整改措施，督促医务人员正确执行医保政策。

四、负责长沙市各类医保病人住院病志、费用清单的审核以及特殊项目的审批，审核后及时上报医保中心并将审批结果反馈临床科室。

五、负责接待处理长沙市医疗保险方面的来电、来访、咨询、设诉、宣传等工作。

六、负责长沙市各类医疗保险统计报表，分析每月、季度及年终结算信息，根据医保病人费用控制指标落实超标处罚。

七、负责长沙市医疗保险相关文件的整理，做好档案管理。

八、负责与长沙市医保局建立良好的协作关系，负责组织、接待长沙市医保局的各项检查，对检查情况及时反馈和总结，对发现的问题督促临床科室整改。

九、负责与出入院结算中心、信息科、药剂科的联系，配合医保网络系统维护专干、药剂科信息管理人员做好医院各项收费项目、药品的匹配工作。发现信息系统问题及时报告信息科进行维护，确保医院医保信息系统的良好运行及数据的正常上传、下载。

十、完成上级交办的其他工作。

十一、文明礼貌服务，举止端庄、语言文明、态度和蔼、关心病人。

十二、遵纪守法，廉洁奉公，不以工作之便谋私利。

长沙市所辖县、市医保专干工作职责

一、在医保办主任的领导下负责长沙市所辖县、市医疗保险各项管理工作，负责宣传长沙市所辖县、市以及医疗保险城乡一体化有关政策和规章制度。

二、指导、监督各临床科室对长沙市所辖县、市医疗保险管理制度执行情况，负责各临床科室之间的协调工作。

三、负责长沙市所辖县、市医疗保险管理综合考评工作，提出考评意见及整改措施，督促医务人员正确执行医保政策。

三、负责长沙市所辖县、市各类医保病人住院病志、费用清单的审核以及特殊项目的审批，审核后及时上报医保中心并将审批结果反馈临床科室。

四、负责接待处理长沙市所辖县、市医疗保险方面的来电、来访、咨询、设诉、宣传等工作。

五、负责长沙市所辖县、市各类医疗保险统计报表，分析每月、季度及年终结算信息，根据医保病人费用控制指标落实超标处罚。

六、负责长沙市所辖县、市医疗保险相关文件的整理，做好档案管理。

七、负责与长沙市所辖县、市医保中心建立良好的协作关系，负责组织、接待长沙市所辖县、市医保中心的各项检查，对检查情况及时反馈和总结，对发现的问题督促临床科室整改。

八、负责与出入院结算中心、信息科、药剂科的联系，配合医保网络系统维护专干、药剂科信息管理人员做好医院各项收费项目、药品的匹配工作。发现信息系统问题及时报告信息科进行维护，确保医院医保信息系统的良好运行及数据的正常上传、下载。

九、完成上级交办的其他工作。

十、文明礼貌服务，举止端庄、语言文明、态度和蔼、关心病人。

十一、遵纪守法，廉洁奉公，不以工作之便谋私利。工伤保险专干工作职责

一、在医保办主任的领导下负责湖南省直、长沙市区工伤职工或疑似工伤职工诊治管理服务工作，以及全省危重工伤职工和疑似工伤职工的转诊抢救管理服务工作，具体负责医院“工伤保险病人就暂行规定”的落实。

二、负责工伤保险相关政策的宣传，组织临床医务人员的培训并及时通报工伤保险政策的变化情况。

三、负责负责工伤保险管理综合考评工作，提出考评意见及整改措施，督促医务人员正确执行工伤保险相关政策。

四、负责接待处理工伤保险方面的来电、来访、咨询、设诉、宣传等工作。

五、负责接待工伤保险病人来院就医，严格掌握工伤保险病人入院标准，负责工伤保险病人急诊抢救绿色通道的畅通。认真核实病人单位住院介绍信、身份证、工伤认定书，根据医生的入院诊断确定工伤保险病人费用结算方式。

六、负责全省疑似危重工伤职工以及各类突发事件造成的群体工伤病人转诊我院或会诊的工 作。

七、负责工伤保险病人住院病志、费用清单的审核以及特殊项目的审批，审核后及时上报医保局工伤保险管理部门并将审批结果反馈临床科室。

八、负责工伤保险各类统计报表，分析费用结算情况，落实工伤保险医疗费用的到帐

九、负责工伤保险相关文件的整理，做好档案管理。

十、负责与各级医保局工伤保险管理部门建立良好的协作关系，负责组织、接待各级医保局工伤保险管理部门的各项检查，对检查情况及时反馈和总结，对发现的问题督促临床科室整改。

十一、负责与出入院结算中心、信息科、药剂科的联系，配合医保网络系统维护专干、药剂科信息管理人员做好医院各项收费项目、药品的匹配工作。发现信息系统问题及时报告信息科进行维护，确保医院医保信息系统的良好运行及数据的正常上传、下载。

十二、完成上级交办的其他工作。

十三、文明礼貌服务，举止端庄、语言文明、态度和蔼、关心病人。

十四、遵纪守法，廉洁奉公，不以工作之便谋私利。

新型农村合作医疗专干工作职责

一、在医保办主任的领导下负责全省各卫生局农合办转诊我院新农合病人医疗管理服务工作，具体落实医院“新农合即时结报工作管理办法（暂行）”。

二、指导、监督各临床科室对新农合管理制度执行情况，负责各临床科室之间的协调工作。

三、负责接待处理新农合方面的来电、来访、咨询、设诉、宣传等工作。

四、负责新农合管理综合考评工作，提出考评意见及整改措施，督促医务人员正确执行医保政策。

五、负责新农合病人住院病志、费用清单的审核以及特殊项目的审批，审核后及时上报农合办并将审批结果反馈临床科室。

六、负责新农合各类统计报表，分析每月、季度及年终结算信息，对新农合病人的住院次均费用、平均住院日、药品比例等指标进行统计评估。

七、负责新农合相关文件的整理，做好档案管理。

八、负责与全省各级农合办建立良好的协作关系，负责组织、接待各级农合办的各项检查，对检查情况及时反馈和总结，对发现的问题督促临床科室整改。

九、负责配合政府新农合联网结算运行工作，进一步科学简化新农合病人就医操作流程，逐步达到与HIS接口双向传输。

十、负责农村重大疾病定点救治申报及相关管理工作。根据《中南大学湘雅三医院农村大病医疗救治工作暂行管理办法》的规定审核并办理相关手续。

十一、完成上级交办的其他工作。

十二、文明礼貌服务，举止端庄、语言文明、态度和蔼、关心病人。

十三、遵纪守法，廉洁奉公，不以工作之便谋私利。外地医保专干工作职责

一、在医保办主任的领导下负责全省各地市、县医保中心转诊我院医保病人的医疗管理服务工作，具体落实湘雅三医院 “外地医保病人就医管理规定”以及双向转诊工作。

二、指导、监督各临床科室对外地医保管理制度执行情况，负责各临床科室之间的协调工作。

三、负责接待处理外地医保方面的来电、来访、咨询、设诉、宣传等工作。

四、负责外地医保综合考评工作，提出考评意见及整改措施，督促医务人员正确执行医保政策。

五、负责外地医保病人住院病志、费用清单的审核以及特殊项目的审批，审核后及时上报当地医保经办机构并将审批结果反馈临床科室。

六、负责外地医保各类统计报表，分析每月、季度及年终结算信息，对外地医保病人的住院次均费用、平均住院日、药品比例等指标进行统计评估。

七、负责外地医保管理相关文件的整理，做好档案管理。

八、负责与全省各医保中心建立良好的协作关系，负责组织、接待各医保中心的各项检查，对检查情况及时反馈和总结，对发现的问题督促临床科室整改。

九、完成上级交办的其他工作。

十、文明礼貌服务，举止端庄、语言文明、态度和蔼、关心病人。

十一、遵纪守法，廉洁奉公，不以工作之便谋私利。

医保网络系统维护专干工作职责

一、在医保办主任的领导下负责医院信息系统中湖南省直、长沙市基本医疗、生育、离休干部、工伤医保、异地就医、新农合网络信息系统诊疗项目的匹配维护。督促检查并及时处理药品匹配中的问题，协调解决各类医保网络信息系统运行中的问题。

二、负责科室各类报表、统计数据的录入工作，负责每月呈报各医保中心网络结算医保病人费用分析报表的录入工作。

三、负责医保信息系统的运行稳定，根据医保政策的调整及时向信息科提交医保信息系统建设功能需求。

四、负责与各级医保经办机构的医保系统软件开发工程师的沟通协调工作。

五、负责科室内勤工作和电脑维护工作。

六、负责接待网络结算医保病人费用查询，及时处理因网络故障导致的医保病人医疗费用结算错误。

七、完成上级交办的其他工作。

八、文明礼貌服务，举止端庄、语言文明、态度和蔼、关心病人。

九、遵纪守法，廉洁奉公，不以工作之便谋私利。

城乡居民医保专干工作职责

一、在医保办主任的领导下负责城乡居民（含全省其他地区城镇居民医保）医疗保险管理服务工作，负责宣传城乡居民医疗保险有关政策和规章制度。

二、指导、监督各临床科室对城乡居民医疗保险管理制度执行情况，负责各临床科室之间的协调工作。

三、负责城乡居民医疗保险管理综合考评工作，提出考评意见及整改措施，督促医务人员正确执行医保政策。

四、负责城乡居民医保病人住院病志、费用清单的审核以及特殊项目的审批，审核后及时上报医保中心并将审批结果反馈临床科室。

五、负责接待处理城乡居民医疗保险方面的来电、来访、咨询、设诉、宣传等工作

六、负责城乡居民医疗保险各类统计报表，分析每月、季度及年终结算信息，根据医保病人费用控制指标落实超标处罚。

七、负责城乡居民医疗保险相关文件的整理，做好档案管理。

八、负责与长沙市医保局建立良好的协作关系，负责组织、接待长沙市医保局的各项检查，对检查情况及时反馈和总结，对发现的问题督促临床科室整改。

九、负责与出入院结算中心、信息科、药剂科的联系，配合医保网络系统维护专干、药剂科信息管理人员做好医院各项收费项目、药品的匹配工作。发现信息系统问题及时报告信息科进行维护，确保医院医保信息系统的良好运行及数据的正常上传、下载。

十、完成上级交办的其他工作。

十一、文明礼貌服务，举止端庄、语言文明、态度和蔼、关心病人。

十二、遵纪守法，廉洁奉公，不以工作之便谋私利。

异地就医联网结算医保专干职责

一、在医保办主任的领导下负责全省各地市、县医保中心转诊我院医保病人的医疗管理服务工作，具体落实“中南大学湘雅三医院异地就医医保联网结算暂行管理办法”。

二、指导、监督各临床科室对异地就医管理制度执行情况，负责各临床科室之间的协调工作

三、负责异地就医管理综合考评工作，提出考评意见及整改措施，督促医务人员正确执行医保政策。

四、负责异地就医联网结算病人住院病志、费用清单的审核以及特殊项目的审批，审核后及时上报省医保局并将审批结果反馈临床科室。

五、负责接待处理异地就医联网结算方面的来电、来访、咨询、设诉、宣传等工作。

六、负责异地就医联网结算各类统计报表，分析每月、季度及年终结算信息，根据医保病人费用控制指标落实超标处罚。

七、负责异就医联网结算以及大医保系统建设相关文件的整理，做好档案管理。

八、负责与湖南省医保局以及全省各地医保中心建立良好的协作关系，负责组织、接待全省各医保中心的各项检查，对检查情况及时反馈和总结，对发现的问题督促临床科室整改。

九、负责与出入院结算中心、信息科、药剂科的联系，配合医保网络系统维护专干、药剂科信息管理人员做好医院各项收费项目、药品的匹配工作。发现信息系统问题及时报告信息科进行维护，确保医院医保信息系统的良好运行及数据的正常上传、下载。

十、完成上级交办的其他工作。

十一、文明礼貌服务，举止端庄、语言文明、态度和蔼、关心病人。

5.医保科工作职责及工作制度 篇五

1、在院长领导下，督促检查组织实施全院的基本医疗保险、合作医疗工作。

2、经常督促检查，按时总结汇报。

3、深入各科室了解和掌握情况。宣传政策，督促各种制度的执行，定期检查，采取措施，提高医疗服务质量，严防差错、纠纷。

4、监督、检查全院工作人员对基本医疗保、合作医疗各项规定的执行情况，组织培训本院职工掌握政策和有关规定。

5、建立从挂号起经诊查、审核、划价、收款、取药、观察静脉输液等处置、记录，直到住院一条龙服务。

5、严格控制医保超支，努力争取与下达的指标相吻合。依照规定开处方、办外转、外购药、特批检查及审批单据。

6、及时填写传染病、结核病、癌症病人报告卡及相关类登记。

7、领导本科人员的政治、业务学习。指导、监督、审核、检查、协调、处理参保、参合人员的各种问题。

8、及时向院长、分管副院长提出奖惩、处理意见，批准后负责检查实施。

9、定期就医保工作中的热点、难点等问题向主管院长汇报，以求解决。

10、完成院长、分管副院长布置的临时工作。

医保科工作人员职责

1、在科长的领导下，实施科内各项具体事务。

2、拟订相关业务计划，经科长批准后负责实施。

3、负责各项政策细则的整理、督导及实施。

4、认真执行和积极宣传城镇职工、城镇居民、工伤保险及新型农村合作医疗的各项政策、规章制度，耐心细致做好指导解答工作。

5、审核参保职工、参保居民、工伤职工及参合农民住院是否符合规定并办理相关手续；负责住院处方及特殊检查、治疗、医材及特、适、贵重药品的审批、审核工作。

6、负责住院参保职工、参保居民、工伤职工及参合农民的身份核查，监督自费控制、告知及执行情况。

7、严格执行物价部门统一的收费标准，不分解收费及乱收费。

8、负责审核、办理参保职工、参保居民、工伤职工及参合农民的出院结算手续。

9、将住院病人信息及时上传给市区医保中心及各县合疗办。

10、负责向医疗保险经办机构及工伤保险经办机构定期报送城镇职工、城镇居民基本医疗保险及工伤保险执行情况。

11、负责向各县合疗经办机构定期报送新型农村合作医疗执行情况。

12、负责科内各类文件、档案的登记、整理、归档、保管。

13、汇总各类资料进行统计分析，上报相关部门。

医保科工作制度

1、认真履行办公室职责，执行合作医疗的各项方针政策，努力学习业务知识。

2、爱岗敬业，工作踏实、认真、严谨，按时按质完成本职工作,做到忠于职守、通晓业务、秉公办事、热情服务。

3、严禁以职谋私，优亲厚友。

4、认真遵守作息时间和考勤制度，坚守工作岗位，提高办事效率。工作人员的请、销假制度与医院的一致。

5、对工作认真负责，严格按照规定时限完成医药费用的审核、上报工作，接待群众热情礼貌，杜绝“门难进、脸难看、事难办”现象的发生。

6、工作时间严禁干私活、打牌、玩游戏等娱乐活动。

7、加强网络管理，不准私自更改程序。凡人为或过失造成系统瘫痪者，追究当事人的责任。

8、关心集体，爱护公共财物，励行节约，反对浪费，凡破坏公共财物者，必须照价赔偿。

9、维护团结和睦的人际关系，同事之间要互相尊重、互相爱护、互相帮助。

10、工作中因不负责任或故意违反上述规定，造成责任事故的，视其情节轻重，给予相应处分。

6.门诊部主任医保管理工作制度 篇六

《社会医疗保险制度与操作手册》内容之一

15．门诊部主任医保管理工作制度

1.在院长领导下，负责门诊部的社会医疗保险管理工作。

2.组织制定门诊部的工作计划。经院长、分管副院长批准后组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

3.负责领导组织、检查门诊社会医疗保险患者的诊治和急诊、危重、疑难病员的会诊和抢救工作，维护农民工及住院医疗保险专门诊室、转诊诊室的就诊流程。

4.定期传达周会关于社会医疗保险的政策与办法，传达院管会、医保办对门诊部提出的工作建议和要求，协调各科关系，督促检查医务人员贯彻各项社会医疗保险制度、医护常规、技术操作规程；整顿门诊秩序，改进医疗作风，改善服务态度，熟悉各种操作程序，方便参保人就医；做好门诊医保质量工作，不断提高门诊社保医疗护理质量，严防差错事故。

5.按照综合医院的特点，制定门诊各项工作制度，采取有效措施，改善服务态度，提高医疗质量，缩短病人候诊时间。

6.负责安排“门诊大厅一站式服务”的管理、值班医师安排；做好病人特检盖章并把关、医保咨询等工作。

7.监督门诊工作人员做好社保患者人卡相符，杜绝冒卡就医，对综合医疗保险患者个人账户超年平工资的，做好其可以为具备市医保的父母、配偶、孩子的支付门诊医疗费用；对住院医保、农民工医保的转诊做好解释工作。

8.协同有关工作人员组织门诊医务人员到所属地段、工厂、机关、学校建立医保协作关系。

9.组织新入职医务人员的业务学习，将各种社保文件归档，妥善安排进修、实习人员的与医保相关联工作。

10.负责接待处理参保人在就医过程中发生的矛盾及来访，接待和处理门诊的群众来访、社会医疗保险投诉工作。

7.医保工作管理制度 篇七

1 传统管理模式下的医保预算管理

上海2002年开始试行医保总额预算管理,到2005年逐步推行总额预付,实现激励与约束机制并举。医保预算管理办法包含“年初预算、按月预付、过程监控、动态调整、年终清算”五大核心环节。实施之初,按照传统的政府管理模式,自上而下颁布行政指令,推行预算管理,包揽了全市几百家医院的年初预算和年底清算。一方面使医保部门陷入琐碎的具体事务性工作中,耗时耗力,效率较低;另一方面也限制了医院对医保预算管理的参与程度,少数医院个性问题未能得到兼顾。由于缺乏可以发挥自治作用的社会组织以及有效的沟通渠道,容易引发对立情绪。

2 以治理思路构建医保预算管理协商谈判机制

2.1 从传统管理向治理的转变

上海医保预算管理实践中遇到的困难表明,传统的“一元主导、单方负责”型管理已不符合社会发展的需要。在社会保障尤其是医疗保险领域,群众健康需求的多元性、疾病医疗的不确定性、多方利益博弈的冲突性、费用控制效果影响的双重性,都决定医保管理难以由任何一个行为主体独立完成。只有多行为主体共同参与,才能实现风险防范、利益调节、责任共担,化解管理矛盾,达成公平可持续的综合管理目标。

在原有市场价格机制和医疗机构运行体制不合理条件下,医院想通过医疗行为获取更多的收入,医保管理部门力图用低廉的费用为参保人群购买优质的医疗服务,查处医院的不合理医疗行为。传统意义上的医保与医院被定位为非合作博弈的双方,在一定程度上会形成对立。协商机制的引入可以使医疗服务的购买方和提供方(医保与医院)通过对话谈判达成共识,对医疗服务的范围、价格、质量等问题进行规范,明确双方责、权、利,变非合作博弈为合作博弈,真正实现“多元协商、平等契约,一致行动、共同担责”,变管理为治理。

2.2 探索建立医保预算协商谈判机制

2008年,上海市创建医保预算管理谈判新机制,探索医保统筹组织、医院自主协商的工作新模式,简政放权、放管结合、优化服务,进一步提高政策内容的公正性、管理流程的规范性和工作机制的协同性。医保预算管理谈判机制要点如下。

2.2.1推荐代表

上海医保定点医院共有500多家,难以实施一对一的协商与谈判。经反复论证,在原有管理模式基础上提出渐进式改革办法,适当选取典型医院开展协商谈判。依据实践经验,将医院协商代表总人数控制在40人左右,并覆盖到不同级别、不同类别、不同隶属关系的医院。2008年,我们分两轮进行了医院代表推荐。第一轮,经全体三级医院院长推荐产生13名三级医院院长代表;第二轮,依托区县医保管理部门推荐,上海医保统筹调控,产生19名一、二级医院院长代表。三级医院和区县一、二级医院院长代表人数比,基本与其医疗保险医疗费用构成比接近。

2.2.2协商谈判

为充分保障医院代表话语权,在医院代表中组织推荐具有丰富医院行政管理经验和统筹协调能力者担任组长,委托组长组织开展协商谈判。通过充分调研、征求意见、协调沟通,组长的组织工作为协商谈判奠定了良好基础,提高了各方对协商谈判结果的接受程度。同时不断对医院代表和组长人选进行微调,确保医保预算控制管理中的矛盾得到及时解决。

2.2.3以公开促公平,推进“四个公开”

一是公开年度基金收支预算和医院预算安排总体计划,增进医保和医院双方对费用宏观管理目标的共识;二是公开全市医院预算指标核定及实际执行情况,推进医院管理自律和相互监督,夯实医院自我评价和自主协商分配的工作基础;三是公开全市医院预算分配全过程,通过医院推荐的代表,综合不同医院意见和情况,自主协商确定医院医保预算指标;四是公开年终清算全过程,从清算原则的确定,到清算方案的拟定和具体清算结果,均与医院代表协商讨论确定。

2.2.4以透明促共识,实行“三轮协商”

第一轮 , 由全体医 院代表协商。平衡兼顾各级医院的上一年预算和执行情况,确定三级医院和一、二级医院预算总额划分比例。此轮协商中区县医保管理部门负责人列席并听取有关意见;第二轮,由三级医院和一、二级医院分别进行分组协商。三级医院代表协商分配具体医院的预算,一、二级医院代表协商确定各区县预算总额;第三轮,由各区县医保管理部门在充分听取意见基础上,组织辖区内一、二级医院,共同协商分配既定的预算总额,确定区域内各医院的预算指标。

2.2.5结果透明

医院代表协商后确定的预算分配方案,按照医保预算管理“三重一大”(即重大问题决策、重要干部任免、重大项目投资决策、大额资金使用)工作程序,经上海医保办办务会议审定后下达。各区县医保办组织召开辖区内医院医保分管院长会议,通报协商分配情况,明确下达医院预算。

2.3 实现基于数学模型的科学预算

为进一步推进医保预算管理工作的科学化和精细化水平,实现现代化医保治理,2013年,联合卫生等相关部门,委托复旦大学完成医疗保险医疗费用数学模型建模工作。向全市各医院广泛采集20102014年财务、信息、病案和20042014年的医保历史数据,内容包括医疗机构卫生资源情况、医疗机构服务提供情况、重点病种服务提供情况、市级临床医学中心服务情况等,覆盖医院管理运营的各个方面。在完成数据采集后,将数据移交研究团队,启动建模工作,通过多因素分析和综合推论,揭示医疗费用管理的内在规律,科学反映参保人员基本医疗需求和费用流向变化,保障医保预算适应医院费用变化趋势和合理发展需要。

3 主要成效

3.1 提高医院参与度,实现医院主动控费

通过在医保管理部门和定点医疗机构之间建立集体谈判协商机制,定点医疗机构对医保部门的信任度得到加强。公开的预算指标分配过程,使预算管理公平性、合理性进一步提高,共性和个性问题得到有效平衡,保证了预算管理的执行力。同时,随着医保预付改革的不断深入,约束-激励复合机制的形成,医院自主管理能力得到提高。院方通过细化临床单病种费用分析、院内处方耗材点评等办法,优化治疗方案,在保证医疗质量的基础上主动控制费用过快增长,进而实现了医保与医院的合作共赢。目前,上海市医保基金收支总体平衡,2008-2013年全市医疗保险医疗费用平均增速13%,略高于本市同期GDP的平均增速,对保障参保人员基本医疗、协同推进新一轮医改发挥了积极作用。

3.2 转向医保治理,营造良好医改环境

公开透明的协商谈判机制,科学系统的数学建模推动了上海医保的治理创新。医保管理由纯粹自上而下的行政管理变为上下结合的多方参与,政府与社会一致行动、通力合作,共同实现控费用、求发展、可持续的改革目标。在此过程中,通过实践获得了大量有益经验,对完善多元协商机制、责任共担机制、行政监管机制做了进一步探索,为全面完成医保治理转型、协同推进新一轮医改夯实了基础。

4 几点思考

4.1 提高社会参与度,实现多元共治

医保治理转型的核心在于处理好政府和市场的关系,要使市场在资源配置中起决定性作用,并更好发挥政府监督管理职能。我们将在预算协商机制中进一步提高医院等社会各方的参与程度,调动以医院为代表的社会力量的积极性、主动性、创造性,建立健全决策权、执行权、监督权既相互制约又相互协调的权力结构和运行机制,实现公平竞争、多元共治。

4.2 全面实现科学化管理,提高治理水平

在现有基础上,还需要通过科学手段,实现精细化治理。一是完善数学建模,通过科学、系统、缜密的综合分析,把握医疗保险医疗费用管理的内在规律,去伪存真、由表及里、由远及近,借助科学手段降低信息不对称风险。二是提高医保谈判能力,医保管理人员应当具有深厚的专业知识和高超的谈判技巧,对预算管理协商谈判实现全面把握有效控制,通过制度设计和能力提升提高谈判的科学性、公平性。

4.3 构建信息化监管平台,深化医保改革

8.医保工作管理制度 篇八

关键词：医院；医保；患者；理财；统计学

一、统计和医保统计的内容方法

1.统计的基本含义

所有的理论知识都要在实践中得到运用，其在实践中的指导地位对其根本性质有很强的巩固作用。理论和实践的结合，是所有事物发展的真理，统计也一样，其实际应用是统计学发展的关键内容。

2.医保统计含义内容

统计学的基础和数学息息相关，但是根本上还存在一定差别。数学所研究的内容是一些抽象的数量规律，但统计学所研究的是数量之间的规律；数学研究的具体方法的单纯的演绎，统计学最主要的方法是归纳。医保管理工作中的统计对象包含很多内容，主要有普通无社保和参保患者两种。参保患者当中又有城镇职工和城镇居民两种参保患者。在具体医保管理工作中可以使用大量观察，统计分组，综合指标和归纳推断等多种统计学方法。

二、根据统计学分析目前医院医保管理的现状

医保改革二十年的发展，所取得的成绩受到社会大众的广泛关注。从整体上看，医疗服务领域中竞争和民间力量大肆进入，为其整体供给能力的提高起到推动作用，另外还使其技术装备水平和医务人员素质能力得到显著提高。再有医院所有制结构和管理体制的变化以及多层次的竞争对医疗服务机构和工作人员的积极性也有促进作用，使得其整体工作效率得到明显提高。通过统计学的应用服务分析得出目前我国医疗卫生事业所面临的主要问题就是现行的医疗服务体系和保障制度不能满足群众的实际需求，“看病难和看病贵”的问题始终没能得到有效解决，细致分析主要有以下几种表现形式

首先，卫生资源整体不足，结构配置不合理，不能满足经济发展的具体要求。中国所占的人口比重是世界的两成以上，但是卫生总费用和世界卫生总费用相比只占百分之二的份额。

其次，医疗保障体系不完善，群众医疗负担大。现在我国已经构建了基础的城镇职工医疗保障体系，但其覆盖范围小。新农合的医疗制度也没有完全影响到所有的农村人口。另外非公经济的从业人员，尤其是外来务工人员基本都没有医保覆盖。最后就是城市中的下岗、失业和再就业人员也欠缺医疗保障。

再次，社会资金不容易进入到医疗卫生领域，多渠道办医格局不易形成。政府本身不应该也不能完全的掌握所有医疗单位，一定要通过对社会资源的吸收和组织，更好的充分的使用社会资源，促进市场机制作用的发挥，融合多种资金渠道发挥社会医疗事业。

综上所述，现在医院，特别是民营医院在激烈的市场竞争环境的影响下，吸引患者的关键除了是要有先进的医学水平和技术能力，还要具备的就是医疗费用的报销能力。医院医保的报销范围、标准和比例都是影响所有参保患者决定的关键，统计学能凭借自身的职能细致分析这些方面的特点，为患者提供可参考的有效地选择标准。

三、统计学在医保管理中服务群众的具体作用

我国整体卫生资源分布不均匀，大多数地区存在“看病难和看病贵”的问题，所以医院统计部门要重点分析这些方面存在的问题，为政府决策和医院运营提供有效可参考的数据内容和理论建设。

首先，统计学能够帮助完善医保政策。只有通过实际的数据统计才能进一步引导医院降低看病卖药的费用，可以通过部分病重住院费用单病种结算，药品限价的方法，强化社保基金的有效利用和合理使用。

其次，统计学能够帮助多元化医保模式的引入。有了统计学职能的支持，我们可以效仿国外先进的医保模式，开展保健储蓄，健保双全，保健基金等多元化的医保模式，这些方式的引入能够保证我国医保工作的顺利有效地运行。统计学可以支持我国医保管理工作实施个人账户和统筹基金的费用缴纳和管理。依靠统筹基金保证大病人群的基本医疗，依靠个人账户引导参保人员限制自身的医疗费用，这样才能从根本上完善整体运行。

再有，统计学方法能支持保险和患者理财的顺利实施

虽然个人账户和社会统筹的资金有限，但是我们可以通过设立商业补充保险保证基本保险之外的医疗费用的之处。要强化引入政府的政策引导，在医院具体运用过程中结合统计学的具体内容和方法，采集并分析社保患者的不同数据和信息，为患者和医院提供更好的理财方法。

结论

新的医疗改革的大环境下，医保工作的开展和完善是关系到民生发展的关键问题。作为医院要认清统计学工作在其中起到的重要作用，通过分析统计数据总结目前医保工作的现状，进一步通过统计学数据完善相关工作内容，实现医院工作水平的整体提升。

9.医保定点药店管理工作总结 篇九

一、在店堂内醒目处悬挂“医疗定点零售药店”标牌和江苏省医疗零售企业一致“绿十字”标识。在店堂内明显地位悬挂一致制造的“医疗保险政策宣传框”，设立了医保意见箱和赞扬箱，公布了医保监督电话。

二、在店堂明显地位悬挂《药品运营答应证》、《营业执照》以及从业人员的执业证实。

三、我店已经过省药监局《药品运营品质治理规范GSP》认证，并按要求建立健全了药质量量治理领导小组，制订了品质治理制度以及各类治理人员、营业人员的继续教育制度和定期瘦弱检查制度，并建立与此相配套的档案材料。

四、致力改善服务态度，进步服务品质，药师(品质担任人)坚持在职在岗，为群众选药、购药提供瘦弱咨询服务，营业人员仪表端庄，热情接待顾客，让他们买到安全、释怀的药品，使医保定点药店成为面向社会的文化窗口。

五、盲目遏制、杜绝“以药换药”、“以物代药”等不正之风，规范医保定点运营行为，全年未发生违纪守法运营景象。

六、我药店未向任何单位和个人提供发票、运营柜台。销售处方药时凭处方销售，且经本店药师审核后方可调配和销售，同时审核、调配、销售人员均在处方上签字，处方按规定保存备查。

七、严厉执行国家、省、市药品销售价格，参保人员购药时，无论选择何种领取形式，我店均实行同价。

八、尊重和听从市社保治理机构的领导，每次均能准时出席社保组织的学习和召开的会议，并及时将下级精神贯彻传达到每一个员工，保证会议精神的落实。

10.医保工作管理制度 篇十

渑池县医保中心：

2011年，我店在社保中心的正确领导下，认真贯彻执行医保定点药店法律法规，切实加强对医保定点药店工作的管理，规范其操作行为，努力保障参保人员的合法权益，在有效遏制违规现象等方面带了好头。现将执行情况总结如下：

一、在店堂内醒目处悬挂“医疗定点零售药店”标牌。

二、在店堂显著位置悬挂《药品经营许可证》、《营业执照》以及从业人员的执业证明。

三、我店已通过省药监局《药品经营质量管理规范GSP》认证，并按要求建立健全了药品质量管理领导小组，制定了质量管理制度以及各类管理人员、营业人员的继续教育制度和定期健康检查制度，并建立与此相配套的档案资料。

四、努力改善服务态度，提高服务质量，药师（质量负责人）坚持在职在岗，为群众选药、购药提供健康咨询服务，营业人员仪表端庄，热情接待顾客，让他们买到安全、放心的药品，使医保定点药店成为面向社会的文明窗口。

五、自觉遏制、杜绝“以药换药”、“以物代药”等不 1

正之风，规范医保定点经营行为，全年未发生违纪违法经营现象。

六、我药店未向任何单位和个人提供经营柜台、发票。销售处方药时凭处方销售，且经本店药师审核后方可调配和销售，同时审核、调配、销售人员均在处方上签字，处方按规定保存备查。

七、严格执行国家、省、市药品销售价格，参保人员购药时，无论选择何种支付方式，我店均实行同价。

八、尊重和服从市社保管理机构的领导，每次均能准时出席社保组织的学习和召开的会议，并及时将上级精神贯彻传达到每一个员工，保证会议精神的落实。

综上所述，2011年，我店在市社保处的正确领导监督下，医保定点工作取得一点成绩，但距要求还须继续认真做好。2012年，我店将不辜负上级的希望，抓好药品质量，杜绝假冒伪劣药品和不正之风，做好参保人员药品的供应工作，为我县医疗保险事业的健康发展作出更大的贡献。

渑池县鼎信大药房

11.医保制度：环球同此凉热 篇十一

复旦大学欧洲中心常务

副主任

岁末年初，国内媒体公布了过去一年中百姓最为关注的社会问题排名，医保取代往年的就业、反腐问题跃居首位。联想起中央政治局专门的医保学习会以及胡锦涛主席的重要讲话，可以毫不夸张地说，当下医保已成为中国百姓和领导最为心忧的话题。

无独有偶，在医保制度的发源地德国，履新的默克尔政府一揽子改革举措中首个亮相的也是医保制度的改革，引起朝野纷争，医生上街游行，患者抱怨不断，成为继世界杯后令生性沉稳的德国人沸腾的新热点。

医保制度之所以如此吸引公众的眼球，无非一是因其重要性，二是由于目前各国医疗保障制度不完善。健康之于众生，正如德国著名哲学家叔本华那句脍炙人口的名言：“健康并非生活全部，如无健康则一切皆为虚无。”关于各国医疗保障制度，尽管在决定人的健康的因素中，医疗只占８％，远在个人行为和生活方式（６０％）、遗传（１５％）和社会、经济因素（１０％）等之后，但作为维持健康和抢救生命的最为直接的手段却最受重视。因而，以提供医疗保健服务为核心的包括医疗服务、医疗保险、医药等“三医”在内的医疗保障制度模式及其绩效，自然也就成为各国民众或诟病或赞许的热议对象。

当今全球的医疗保障制度普遍突出的问题，集中在财政的可持续性和制度的公平性（卫生服务的可及性）上。前者来源于医疗费用的持续攀升，造成入不敷出。世界卫生组织报告数据显示：全球医疗费用占ＧＤＰ的比重从１９４８年的３％增至近年的近１０％。究其原因：有日益加剧的老年化的困扰，医疗、医药技术进步的助推，以第三方付费为偿付特征的医保制度的缺陷，以及人们健康观念的嬗变和对“人人享有卫生保健”承诺的认识深化。而公平性的问题，主要反映在医保程度和医保制度的覆盖面上。

从具体国家来看，各国实行的医保制度差异颇大。追根溯源，从１８８３年德国在俾斯麦领导下颁布《疾病保险法》，建立起世界上首个社会医疗保险制度以来，先后分别形成了以德国、英国、美国和新加坡为典型代表的四大医疗保障制度模式：社会医疗、全民医疗、商业医疗和强制储蓄式医疗保障模式。四大模式各具特点，其中德国模式覆盖面宽，主要由雇主、雇员各自分摊、缴纳医保费用来筹资，社会自治医保机构地位突出；英国模式覆盖全民，筹资则通过一般税征集，政府对医保的参与度高、控制力强；美国模式除服务６５岁以上老年人群的医疗照顾计划和覆盖贫困人口的医疗资助计划外，主干是面对中产阶层的商业医保，覆盖面相对较低；新加坡模式则突出强制储蓄筹资方式。

综观四类医保模式的绩效表现，著名经济学家费尔德斯坦的结论恰如其分：“现今世界上没有一个国家的医疗保险制度是完美的和可以作为榜样仿效的。”德国模式的缺陷是费用上涨过快；英国的弱势则凸现在广覆盖、高公平性遭遇有限的政府预算约束，由此引起医疗服务效率低、看病候诊时间长；美国模式弊端则不仅费用高昂，２００３年人均逾５７１１平价美元，且公平性差，至今尚有１４％的国民没有医保；新加坡模式的短处则是互济性弱、且资金价值受金融市场影响大。

有鉴于此，各国先后展开了具有针对性的改革。费用上涨过快的德国祭出了提高患者自我承担的部分，在医院、医生间引入竞争机制的抑价利器。公平性高、但效率低的英国通过引进“内部市场竞争”的方式，加强竞争、提高服务效率。公平性差、费用高的美国多届政府都试图将覆盖面扩大到全民，克林顿总统在任内专门组成了以希拉里为首的医改委员会，通过推行“管理式保健”，微观上遏制费用飞涨。新加坡通过增加政府投入的做法增强筹资的公平性。一句话，都在提高效率和公平上下功夫。

笔者以为：各类模式的趋同正好为我们的医改提供了思路：抓住医疗服务领域改革这个核心，加大政府对公共卫生和初级医疗的投入，同时逐步将覆盖面扩大到包括农民在内的所有公民，加大公平性。