2017医保制度

2017医保制度（共17篇）

1.2017医保制度 篇一

2017国家版医保目录发布

等了足足8年，《人力资源社会保障部关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）的通知》终于落地。新康界 · 2017/02/24 18:21文：新康界综合

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是的！等了八年的最新版的医保目录终于发布了！

等了足足8年，《人力资源社会保障部关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）的通知》终于落地。此次调整小到产品销售、大到企业未来发展，将受到重大的影响，我国1.5万亿的药品市场格局即将被重构。

早在2016年9月30日，人力资源和社会保障部就发布了关于《2016年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案(征求意见稿)》公开征求意见的通知。《意见稿》中提到2016年底前完成医保药品目录调整工作，2017年修改完善基本医保用药管理办法，逐步建立规范的药品目录动态调整机制。

对于药企而言，新增或被踢出最新版医保目录的药品，未来市场表现最快一年内就可以明显看出，一旦自家药品被纳入医保目录，快速放量也就成为了必然。2009版的医保目录就催生了数十个销售额过10亿的品种，新版目录的诞生也意味着我国1.5万亿的药品市场格局即将被重构。此前，各种小道消息频出，有的说用量巨大、不良反应问题较多的中药注射剂被调出的风险相对较大；有的说部分存在较多可替代品的高价药品很有可能被踢出等等。所以，大家看看下面的完整目录名单，看看之前的各种猜测是否一致。人力资源社会保障部关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）的通知

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团人力资源社会保障厅（局），福建省医保办：

《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2009年版）》印发以来，各级人力资源社会保障部门认真贯彻落实药品目录要求，不断规范和完善医保用药管理，对保障参保人员的基本用药需求、维护基金平稳运行、促进医药行业的健康发展等发挥了重要作用。为贯彻全国卫生与健康大会精神，建立更加公平可持续的社会保障制度，稳步提高基本医疗保障水平，促进医疗服务和药品生产技术进步和创新，逐步建立完善基本医疗保险用药范围动态调整机制，根据《中华人民共和国社会保险法》、《工伤保险条例》以及《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕15号）等法律法规和文件的规定，我部组织专家进行药品评审，制定了《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）》（以下简称《药品目录》）。现就有关问题通知如下：

一、严格药品目录支付规定。《药品目录》分为凡例、西药、中成药、中药饮片四部分。凡例是对《药品目录》的编排格式、名称剂型规范、限定支付范围等内容的解释和说明，西药部分包括了化学药和生物制品，中成药部分包括了中成药和民族药，中药饮片部分采用排除法规定了基金不予支付费用的饮片。参保人员使用目录内西药、中成药及目录外中药饮片发生的费用，按基本医疗保险、工伤保险、生育保险有关规定支付。国家免费提供的抗艾滋病病毒药物和国家公共卫生项目涉及的抗结核病药物、抗疟药物和抗血吸虫病药物，参保人员使用且在公共卫生支付范围的，基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金不予支付。

二、规范各省药品目录调整。各省（区、市）社会保险主管部门对《药品目录》甲类药品不得进行调整，并应严格按照现行法律法规和文件规定进行乙类药品调整。《药品目录》调整要坚持专家评审机制，坚持公平公正公开，切实做好廉政风险防控，不得以任何名目向企业收取费用，不得采取任何形式的地方保护主义行为，行政主管部门不得干预专家评审结果。

各省（区、市）应于2017年7月31日前发布本地基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录。调整的数量（含调入、调出、调整限定支付范围）不得超过国家乙类药品数量的15%。各省（区、市）乙类药品调整情况应按规定报我部备案。

各统筹地区应在本省（区、市）基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录发布后1个月内执行新版药品目录，并按照有关规定更新纳入基金支付范围的医院制剂清单。

三、完善药品目录使用管理。各统筹地区要根据辖区内医疗机构和零售药店药品使用情况，做好目录内药品对应工作，及时更新完善信息系统药品数据库。各省（区、市）要结合异地就医直接结算等工作，加快应用《社会保险药品分类与代码》行业标准，建立完善全省（区、市）统一的药品数据库，实现省域范围内西药、中成药、医院制剂、中药饮片的统一管理。

各地要结合《药品目录》管理规定以及卫生计生等部门制定的处方管理办法、临床技术操作规范、临床诊疗指南和药物临床应用指导原则等，将定点医药机构执行使用《药品目录》情况纳入定点服务协议管理和考核范围。建立健全基本医疗保险医疗服务智能监控系统和社会保险药品使用监测分析体系，重点监测用量大、费用支出多且可能存在不合理使用的药品，监测结果以适当方式向社会公布。发挥药师作用，激励医疗机构采取有效措施促进临床合理用药。各省（区、市）要按照药品价格改革的要求加快推进按通用名制定医保药品支付标准工作。各统筹地区可进一步完善医疗保险用药分类支付管理办法。对乙类药品中主要起辅助治疗作用的药品，可适当加大个人自付比例，拉开与其他乙类药品支付比例差距。对临床紧急抢救与特殊疾病治疗所必需的目录外药品，可以建立定点医疗机构申报制度，明确相应的审核管理办法，并报上级人力资源社会保障部门备案。

四、探索建立医保药品谈判准入机制。我部将对经专家评审确定的拟谈判药品按相关规则进行谈判，符合条件的药品纳入医保支付范围，名单另行发布。

各地在《药品目录》调整工作和组织实施过程中，遇有重大问题，应及时报告。本文件印发后，《关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知》（人社部发〔2009〕159号）文件同时废止。

2.2017医保制度 篇二

提高基本医疗保险管理能力和服务水平。统一规划, 推进基本医疗保险标准化和信息系统建设。提高基金统筹层次, 鼓励有条件的地方探索省级统筹。提高医保机构管理服务能力。总结实践经验, 大力推进异地就医结算, 逐步推开省内异地就医直接结算。选择在部分省份试点, 探索建立跨省异地就医即时结算机制。

继续鼓励以政府购买服务的方式, 委托具有资质的商业保险机构经办医疗保障管理服务。鼓励企业、个人购买商业大病补充保险。鼓励商业保险机构发展基本医保之外的健康保险产品。

3.医保制度不平等鸿沟何时弥合 篇三

数据显示，2011年中国的医疗保障已有32亿美元的缺口，2014年预计该缺口将扩大至122亿美元，2017年缺口将升至401亿美元，到2020年缺口将达到730亿美元。

由于1950年-1990年是中国人口出生的高峰期，这个时间段出生的人将在今后30多年内步入老龄期，中国的老龄化进程也将持续加快，预计到2050年左右老齡人口会超过4亿。

研究表明，老龄人口的人均医疗费用是年轻人医疗费用的3～5倍，中国的老龄人口正快速增长，老龄人口数量的增加以及老龄人口患病率的上升。

此外，在食品安全、环境污染、生态破坏等问题越来越突出的时代背景下，未来个人在医药方面的消费支出也会增多。

目前，中国医保有四种形式：公费医疗、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗。不同的医保制度是医疗资源分配不公的表现之一，这样不仅有损公平，也有损效率。

人人都有权享受维持身体健康的基本医疗服务，“看病难，看病贵”已严重困扰着普通民众的正常生活。尽快将公务员公费医疗、城镇居民医保、新农合、职工基本医保并轨为一元化的全民医保能缩小社会各阶层的巨大福利差距，也有利于推进社会发展。

碎片化的医保现状：四种医保制度

目前中国医保体系覆盖总数已经超过13亿人，构建起世界上规模最大的医疗保障网，但由于医保多轨制使得医疗资源分配不公，普通民众的正常生活面临“看病难，看病贵”的困扰。

现行医保有四种形式：公费医疗、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗。这种不同的制度安排不仅有损公平与效率，也无法适应全球化、市场化背景下人口流动、身份变换的现实需要。

无论工人、农民、还是公务员都同为劳动者，同样为社会作贡献，却分别享受不同待遇的保障制度，这显然有失公平。医保多轨制，使得体制内人员尤其是公务员群体能够依靠体制长期享受超国民福利，企业职工和城市居民、农民不仅需要缴费为自己的医保买单，也需要纳税负担体制内人员的相当一部分医疗服务。

长此以往，不仅制度本身公平性备受考验，民众还会随着时间的推移、负担的加重分化成体制内外压迫与受压迫两大阶层，所以废除医保多轨制、取消公务员的超国民福利待遇能缩小体制内外阶层的巨大收入差距，有利于推进社会发展，让所有国民而不仅仅只是公务员分享到改革的成果。

公费医疗现状：一人公费 全家享受

长期以来，机关与事业单位游离于基本医疗保险之外，实行公费医疗制度。公费医疗由国家与用人单位包揽职工的医疗费用，为职工健康承担无限责任。

公费医疗造成医疗资源与财政资金的巨大浪费，小病大看、动辄住院、“一人生病，全家买药” 等过度医疗现象。

公费医疗也成为部分官员的致富捷径：有退休干部，每天都到医院开药，然后卖给药店，退休十几年天天如此，风雨无阻。中科院报告曾表示全国党政部门有大量各级干部长期请病假，一年开支超过数百亿元，这都是公费医疗制度造成巨大浪费的明证。

在中国政府投入的医疗费用中，多数是为以党政干部为主的群体服务。而普通民众看病难、看病贵。公费医疗的存在使得医疗资源配置失衡，这样造成巨大的社会不公。对这种社会不公应该及早进行制度性调整，公费医疗制度向医疗保险制度的并轨实际就是向社会公平的靠拢。

截至2012年2月，中国31个省区市中至少有24个已取消公费医疗，全部参加医疗保险，其他省份也正在逐步取消公费医疗，实现医保并轨，这意味着体制内外的医保差距将缩小。

医保制度应加快实行并轨改革

随着城市化进程的加快和城乡居民生活水平的提高，民众要求打破原有的城乡二元体制，实现城乡居民包括外来务工人员子女享受同一医疗保障水平，缩小城乡差距，享受公平就医的愿望也非常强烈。

目前，城乡居民基本医疗保险的二元制度设计，难以彰显社会保障的公平性。城乡居民因户籍和身份的不同，在个人缴费标准、补偿范围、报销比例等方面存在明显的政策差异，带有典型的二元结构特征，既不利于城乡平衡发展，也不利于社会公平。

由于参保管理和信息系统的不统一，部分城郊失地农民和外出务工人员既参加新农合又参加城镇居民医疗保险；还有部分农村未成年人既在学校参加城镇居民医疗保险，又在家参加新农合，这种重复参保增加了部分民众的经济负担。

结语

推进城乡公共服务一体化应尽快将公务员公费医疗、城镇居民医保、新农合、职工基本医保并轨为一元化的全民医保。这样不仅可以节约社会资源，降低医保制度运行成本，还能实现社会福利公平。

在现代文明社会里，人人都有权享受维持身体健康的基本医疗服务。尽快实现医保制度并轨改革，弥合医保制度不平等鸿沟是保障医疗公平的题中之意。

4.2017医保制度 篇四

近日，省政府办公厅印发《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》(简称《办法》)，2017年1月1日起我省将全面实施城乡居民基本医疗保险制度。根据办法，一个结算年度内，城乡居民基本医疗保险(不含城乡居民大病保险)累计最高支付限额统一为15万元;生育医疗费用(含产前检查费)给予一次性补助，平产最高补助1300元，剖宫产最高补助1600元。

一、【参保标准】

个人缴费标准每年150元

《办法》明确规定：整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理的“六统一”。2017年1月1日起，全省统一执行城乡居民医保新政策。城乡居民医保实行政府补助和个人缴费相结合的筹资方式，筹资标准不低于570元/人(其中个人缴费不低于150元)。

明年是我省整合城乡居民医保制度全面实施的第一年，原新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险政策及相关规定同时废止。原参加城镇居民医保和新农合的居民，其个人账户或家庭账户余额可以继续使用。

湖南城乡居民医保参保对象

除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。具体包括农村居民、城镇非从业居民、在校大中专学生、在湘长期居住的外省户籍人员，以及国家和湖南省规定的其他人员。在参保形式上，原则上以家庭为单位参保缴费，大中专学生以学校为单位参保缴费。城乡居民基本医疗保险实行年缴费制度，每年8月1日至12月31日为下一年度的参保缴费期。参加城乡居民基本医疗保险的人员不得同时参加城镇职工基本医疗保险，不得重复享受医疗保险待遇。

湖南2017年参保缴费期限

目前，2017年度城乡居民医保缴费已经启动，个人缴费标准统一为每人每年150元，参保缴费期截止到2017年2月28日。

二、【报销比例】

县级医疗机构不低于70%，市级不低于60%

《办法》规定，城乡居民医保基金设置住院起付标准：乡镇卫生院、社区卫生服务机构不低于200元;县级医疗机构不低于500元;市级医疗机构不低于1000元。逐步完善起付标准动态调整机制，原则上当年度起付标准控制在上年度均次住院费用的10%至20%。一个结算年度内多次住院的，累计起付标准以省级定点医疗机构最高起付标准为限额。

参保居民在统筹地区基本医疗保险定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费，起付标准以上的部分，由城乡居民医保基金按比例支付：乡镇卫生院、社区卫生服务机构不低于80%;县级医疗机构不低于70%;市级医疗机构不低于60%。

同时，参保居民在省级定点医疗机构住院，起付标准按照上年度各省级定点医疗机构住院次均费用的10%左右确定，且不低于1500元，政策范围内住院医疗费支付比例不低于50%，具体支付标准由省人力资源和社会保障厅会同省财政厅根据各统筹地区城乡居民医保基金运行和参保居民就医情况合理确定。因突发疾病急诊抢救转为住院治疗的，急诊抢救医疗费用与住院医疗费用合并计算;急诊抢救死亡的，对政策范围内的医疗费用，视同住院医疗费用按规定报销。

年度看病最高报销15万元

另外，根据《办法》 一个结算年度内，城乡居民基本医疗保险(不含城乡居民大病保险)累计最高支付限额统一为15万元。

三、【生育补助】

生育医疗费用 最高一次性补助1600元

《办法》规定，新生儿在出生28天内(含28天)取得本省户籍并按当年度城乡居民医保个人缴费标准一次性缴纳基本医疗保险费，可自出生之日起享受基本医疗保险待遇。另外，城乡居民医保基金对参保居民符合计划生育政策规定的生育医疗费用(含产前检查费)给予一次性补助，平产最高补助标准为1300元，剖宫产最高补助标准为1600元，按单病种包干管理，在定点医疗机构实行即时结算。

四、【展望】

省内异地就医有望即时结算

《办法》要求，建立省内异地就医即时结算周转金制度，异地就医即时结算周转金纳入财政专户管理;建立全省统一的异地就医即时结算制度，实现全省范围内异地就医即时结算。省内异地就医即时结算办法由省人力资源和社会保障厅商省财政厅另行制定。

按照国家统一部署，做好跨省异地就医即时结算工作。各级城乡居民医保经办机构要密切配合，切实加强异地就医监管。

五、【提醒】

这些不属医保报销范围

应当从工伤保险基金中支付的;

应当由第三人负担的(第三人不支付或无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金支付后，有权向第三人追偿);

应当由公共卫生负担的;

在境外就医的;

国家和我省规定不予支付的其他情形。

异地就医、转诊需及时备案

提醒参保居民，因外出务工、长期在外地居住、转省外医疗机构治疗等特殊情形在异地就医时发生的政策范围内住院医疗费用，可比照统筹地区同级别定点医疗机构相关标准予以报销，但需报参保地城乡居民医保经办机构同意备案。

未按照分级诊疗制度有关规定办理转诊手续的(危急重症患者抢救除外)，城乡居民医保基金支付比例相应降低15个百分点。在非基本医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用原则上不予支付(危急重症患者抢救除外)。

5.医保刷卡制度 篇五

一、要按医疗保险管理规定按时，准确录入并传输数据，保证数据的准确与完整确保参保人员持医疗保险卡（IC卡）进行购药及结算匠准确性：每天及时上传下载数据，重点是每年初必须先下载全部数据后才能开始刷卡；

二、使用医保计算机系统，为参保人员提供规范收据和购药明细，并保存两年以上，严禁在联网接入设备安装与医咻结算无关的软件，严禁联网设备与国际互联网联通，严禁在联网篡改结算数据及IP地址等参数，严禁通过专网对信息及网络系统进行攻击和破坏。

三、应在药店显要位置悬挂人力资源和社会保障进政部门统一制作的定点零售药店标牌，以方便患者辩认购药，不得拒绝参保不修改密码，不得代替参保人员输入密码，同时对基本医疗保险药品作明显标识及明码标价，区分甲、乙类药品，营业员要佩带服务标志，文明用语，为患者提供优质服务，并设参保人员意见投诉箱。

四、必须配备专（兼）职医疗保险管理人员和系统管理人员，从事药品质量管理，处方调配等岗位的工作员必须经过专业培训。符合州市药品监督管理部门的相关规定并持证上岗；营业员须对医保政策，对所经销的药品的用途、用法、用量及注意事项熟悉并正确宣传医保政策，帮助参保人员解决购药困难。

五、根据国家有关法律，法规及规定，为参保人员提供基本医疗保险用药处方外配服务，营业时间内至少有1名药师在岗，无偿提供政策咨询、圈存、修改密码、医保卡余额查询等服务。

六、要保证基本医疗保险药品目录内药品的供应，经营品种不少于城镇职工基本医疗保险用药目录的80%，并提供基本医疗保险药品备药清单，包括药品商品名，通用名和剂型等详细资料向药店备案，药品合格率须符合国家有关标准，不得发生假药案件。

七、从符合规定的渠道采购药品，保证体系，严格药品验收，储存、零售管理，确保药品安全有效。

八、严格执行国家规定的药品政策，实行明确标价，接受人办资源和社会保障部门及医保经办机构，药品监督部门、物价部门、卫生部门等有关部门的监督检查及参保保员的监督。

九、参保人、证（居民身份证）卡（医保IC卡，不同）相符，发现就诊者与所持卡，证不符时，应拒绝配药，因病情原因医保人员本人不能亲自前来开药的，其委托人须持委托书，方能按规定开药，经查验证有关项目所持处方相符无误后调剂的处方必须由药师审核签字以备核查。

十、医保人员到药店购药时，应认真按照以下原则给药，急性病限3天量，慢性病限7天药量，相同治疗效果的药品原则上不能超过2种，辅助的药不能超过2种。

6.医保管理制度 篇六

根据辽劳社〔2001〕123号关于《辽宁省驻沈省直机关事业单位基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》的文件要求,特制定辽宁省公安厅卫生所医保管理制度如下:

一/实行首真亦是负责制,医务人员必须热情接待参保患者,及时抢救危重病人,不许借故推诿。

二/医务人员接诊时,必须核对《省直单位职工医疗保险就医手册》和IC卡，做到人、册、卡三者相符，杜绝假冒顶替就医行为。

三、医务人员在诊疗过程中，必须按照医疗保险诊疗项目、用药范围、服务设施范围和医保就医管理暂行办法，因病施治、合理检查、合理用药、合理收费。

四、门诊用药量，原则上急性病3日量，慢性病7日量，肝炎、肺结核、精神病等不超过28日量。

五、门诊医生必须根据参保患者的需要用药，能用甲类药品治疗的，不得用乙类药品；必须使用乙类药品的，须向参保患者或患者家属说明是病情需要，以及个人必须负担的10%或20%自付部分，经患者同意后方可使用。

六、门诊医生对参保患者实施的各种医疗设备检查，必须有检查结果记录，并在每项申请单上标出“医保”字样，以便保存。

七、门诊医生因病情需要，使用基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目、服务设施和药品时，必须先征求参保人员同意，并严格履行病人签字制度。

7.建设城乡公平的医保制度 篇七

城乡差距是中国最大的差距之一。对此,农民的感受最深。就说看病吧,世世代代的农民过去没有医疗保险,看到在城里工作的人能报销医疗费用,没有不羡慕的。羡慕之余也产生了一种低人一等的感觉,于是,年老的家长便教育年幼的孩子要好好上学,长大了也到城里工作。现在农民也有医保了,家长还是教育孩子要好好上学,到城里工作。为什么呢?说到底还是个城乡差距问题。

再拿医保来说。农民虽然都参加了新农合,但跟城里人相比还是有差距。一是差在报销上,市民和职工报销的医疗费比农民高多了。当然,说到底还是农民个人缴的钱少,在政府对市民和农民的参保补助拉平的情况下,个人缴钱多少直接影响报销水平。这个,我懂,我也是这么向农民兄弟解释的。但仔细想想,农民为什么缴线少呢?表面看是个经济能力或收入多少的问题,农民的人均纯收入比市民的可支配收入少多了,实际上还是城乡差距问题。这种城乡差距不是农民造成的,农村的生产力落后有很深的历史根源。因此,缩小城乡差距不能光靠农民。我最爱听工业反哺农业、城市反哺农村这种说法。只有城市和农村共同努力,缩小城乡差距的步子才能走得更快。二是差在看病条件上。虽说村里有了卫生所,但治不了大病,农民看大病还得到城里的大医院,多花路费、住旅馆费等,看病的负担比城里人大多了。

为此,我建议政府应该多给农民参保补助,通过多筹集资金提高报销水平;多为村卫生所、乡镇卫生院、县医院这些离农民近的医疗机构投资,多为农村培养医疗专业人才,让离农民最近的医疗机构和医生有看好病的能力。

8.美国医保制度与奥巴马医改进程 篇八

当杂志社编辑建议我写一篇关于美国医疗保健制度方面的文章时，我脑海中首先闪现的是托尔斯泰的小说《安娜 ·卡列林娜》里这句经典的开场白。如果国家可以比作家庭，在评判医保制度这个问题上，没有哪个国家是真正幸福的。而美国现行的医保制度也许让其首当其冲， 成为不幸中的不幸。这也是由许多特定因素决定的。

下面这些最新的数据足以证明上述的观点。但需要注意的是，有些数字因出自不同的官方统计而有所差异，但它们显示的总体趋势更具洞见和说服力。

一、2015年，美国的医保支出高达3万亿美元，人均9523美元。根据欧塔罗研究所（Altarum Institute）1915年4月公布的数字，该项支出占美国GDP的18.2% （中国为5.6%），经合组织 （OECD） 成员国平均为9%。

二、但是，从人口的平均寿命来看，根据2014年的最新官方数据，美国为78.8岁，而经合组织成员国平均为80.6岁。美国的人口寿命排在世界第31位。

三、美国有3300万人，即占总人口10.4%的人没有参加任何医疗保险（据2015年的人口普查）。

四、根据2011年世界药品报告，占世界人口5%的美国人消费掉全世界75%的处方药品。

五、令人更为震惊的是，年龄在50～64岁之间的美国妇女中，四分之一的人患有抑郁症[据2013年6月20日哥伦比亚广播公司（CBS）调研]。常言道：“不幸福的妻子等于不幸福的家庭。”根据美国医学学会杂志2015年11月的报告，从1999年到2012年美国抑郁症患者占人口百分比从6.8%增长到13%。

世界各国人们， 包括美国人， 对上述事实深感不解。如同不幸的家庭一样，其原因多半千头万绪，且交织在一起，难以梳理。为了让读者对美国现行的医保制度有一个较全面的认识，笔者尽量排除个人观点，列举事实和观察结果。即便如此，文中的成见，偏颇，乃至逆耳之处，在所难免，欢迎指正。以下是个人对复杂多元的美国医保制度的分类解读。

由雇主提供的医疗保险

最近的统计数据表明，65岁以下的美国人中有55%的人享受雇主提供的健康保险。因为个人负担的月保险费很低，因此他们是最幸运的群体（除富豪阶层外）。一个包括不满26周岁孩子的家庭月保费从零到几百美元不等，保险范围含牙齿和视力保护。各个雇主提供保险的保单差别主要体现在自付金额上，从每年几百美元到几千美元不等。

然而，由于近几年美国总体医保开支持续增长，即使这些比较幸运的参保群体也感到日益增加的经济负担。这种压力来自每年增加的自付金额上。对一个雇员来说，雇主提供的平均年保险费为6435美元，其中雇员承担18%。近年来由于雇主采纳了提高自付额的保险计划，有效逐步地调整了健康保险总支出的分摊比例，更多的负担转移到雇员身上。

笔者受雇于一家财富100强的美国大企业。本人的健康保险是免费的，公司每年为每位员工交纳的保费超过10000美元，包括牙齿和视力保健。每年我的医疗支出从未超过保费的十分之一，但是公司交纳的保费却逐年增加。显然许多人的医疗开销高得多。这看起来是一个完美的制度——不需要这笔费用的人，情愿置身度外， 靠医保度日的人也无需感到内疚；而保险行业利润丰厚并不断高薪招聘员工去做那毫无创造性的工作。这看起来似乎是一个“三赢”的局面，这种局面至少可维持到半数以上的美国人身体过胖或健康恶化之前。届时，这个世界第一大经济体也已濒于破产的边缘。

从2015年1月开始，拥有50名以上正式员工的私有企业必须为员工投医疗保险，否则将交纳税务罚款。这是奥巴马医改政策的雇主支付法令。

政府为穷人和老年人提供的医保计划

美国政府提供的这个计划分两部分：医疗补助制度和老年医保制度。

医疗补助制度（Medicaid），是旨在帮助低收入家庭的社会福利制度，是由联邦政府出资，州政府管理的联合计划。由于该计划包括长期护理，因此可以为符合条件的老年人支付养老院费用。

有资格享受医疗补助的人必须符合联邦政府规定的收入和资产条件。各州对申请人的资格有不同的标准和评审程序。一旦获得批准，病人可以免费接受治疗。但是，由于政府规定的费用过低，程序繁杂，医生不得不尽量减少接纳享受医疗补助待遇的病人。因此，多年以来，越来越多的医生对这类患者的态度消极， 或者把它看作是帮助低收入群体的慈善之举。

老年医保制度（Medicare），是为年龄在65岁以上的4400万美国老人以及身有残疾的年轻人服务的一项社会医保计划。获得此项计划保险待遇的条件是65岁以上的美国公民，或在美国居住至少五年以上的永久居民。该医保计划有几种选择，但都比较适合中等收入家庭，因为其资金主要来自美国政府。参保人的月保费依其收入水平确定，一般年收入10万美元的个人每月交纳的保费约150美元，视其选择的险种而定。凯泽家庭基金提供的数据显示，2015年老年医保制度的支出占联邦预算的15%，相当于每年5400亿美元。

美国国会已经决定，从2018年开始，享受老年医保的人群中，收入最高的5%的人，年保费增加30%。

医疗补助计划和老年医保计划都是依据约翰逊总统签署的，于1965年7月30日通过的社会保障法案而创立的。

个体工商业者和受雇于小企业的人的医疗保障

根据平价医疗法案（ACA），雇用正式员工人数不足50人的业主不需要为雇员提供健康保险。在美国大约有96%的企业雇用的正式员工数量不足50人。

我的一个朋友，是一位成功的个体企业家，在加州居住多年。他直言不讳地表示出对美国医保制度的纠结。作为个体商户（美国大约有1000万人），他属于自行负担医保的群体，也因收入高没有资格享受ACA补贴。 经过比较，他选择直接向保险公司投保，因为与ACA计划相比，保费低，手续简单。但是，目前他和太太每月的保费约为900美元，比几年前增长了近30%，而每年自付额已经超过5000美元，有增无减。这其中还不包括牙齿和视力保健。而他和太太身体好，又很少去看病， 因此表明自己和家人是奥巴马医改的受害者。美国的确拥有世界一流的医疗设施，需要时可随时享用。但为了解除健康上的不测所带来的担忧， 人们应为此付出多高的代价呢·

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凯泽家庭基金提供的2014年

各种医保投保人 占全美人口的百分比概览

雇主提供保险，包括雇员本人和靠其赡养的家人：参保人数49%。

医疗补助制度：参保人数19%。

老年医保制度：参保人数13%。

其他公共项目，包括军人和退伍军人：参保人数2%。

非团体人员，包括个人和靠其赡养的家庭成员购买的非团体保险：参保人数6%。

没有参加任何医保的人数：占人口的10.4%，大约为3300万人。

近几年来，最后一组未参保人数之多这个问题引起各方热议；人们从政治、经济乃至伦理道德的视角争论不休。

奥巴马医改： 高尚的理想，先天的缺陷

来自受社会主义意识影响较重的民主党的奥巴马总统，不畏艰险，毅然签署了平价医疗法案（ACA），于2010年3月23日通过立法。自此，该法案被世人称为奥巴马医改。ACA的宗旨是为3300万未参保的美国人提供健康保障，这些人大部分是低收入者，许多人患有疾病。该法案的另一个目的是希望降低美国医保总支出。奥巴马的初衷固然无可厚非——但许多美国人并不这么认为。平价医疗法案签署生效后的六年里，它所引发的争议远超过它所能解决的矛盾。

奥巴马最初的愿望是要通过增加参保的人数来降低医保总支出，达到平价医保目的。但事与愿违，医保总支出却逐年上升。《华尔街日报》2016年8月13日的评论文章指出，遍布美国49个州的私人保险公司，都把2017年的保费提高， 其提高额度从18%至23%。结果ACA投保人数比预期下降了近一半。因为这项法案以奥巴马命名， 因此他难辞其咎。但实际上，错误根源在法案的设计上，不论从哪方面衡量其目标都难以实现。

ACA中最大胆的，也是最具争议的部分是强制个人参保法令。其核心就是所有的美国人都必须购买健康保险，否则要交纳税务罚金，从而解决现行的许多年轻人和健康人选择自己不掏腰包购买健康险，而老年体弱病人又无资格或买不起保险的难题。ACA的另一个法令是私人保险公司不得拒绝患有疾病的人参保，低收入者将享受政府补贴。这个道理很简单：让年轻健康的人与年老体弱的人一起参保，增加资金储备规模，从而确保私人保险公司有合理的盈利能力，而无需大幅度提高老年人和慢性病群体的保费。

然而现实证明，2014年，ACA强制个人参保令正式生效以来，并没有达到设计者当初预计的效果。其主要原因是，对未参保的中等收入家庭而言，ACA保险太昂贵。政府补贴起点为个人年收入47520美元；或四口之家的家庭年收入为98200美元。而那些刚过补贴起点的中等收入个人或家庭须将税后收入的18%用来购买ACA保险，而每个投保人每年自负金额在5000美元以上，还不包括牙齿和视力保健。总之，目前大约有1200万美国人参加了ACA保险计划，其中1000万人享受政府补贴。（据《经济学家》杂志，2016年9月期刊）

不需多久，年轻和健康的人发现他们在保险上花了太多冤枉钱。如男性必须购买女性保健险，女性购买前列腺癌险等， 这如同巧取豪夺。因此这些人投保的积极性大大减弱，甚至宁愿缴纳税务罚金也不参保。更糟糕的是，许多人想出应付这个制度的方法。他们只在需要进行昂贵手术或患上严重疾病之前才签保险合同，然后在认为不需要时就放弃。保险公司深受其害，昂贵的索赔额很快就耗尽了ACA计划带来的尴尬的保费收入。因此，保险公司开始大幅度提高保费，取消一些险种，甚至为了摆脱困境从许多州撤出，结果造成数以万计的美国人要么只有几种险别可供选择，要么承受暴涨的保费，最后再次沦为无保险人群。

面临这种现实，无党派国会预算办公室（CBO）对2016年的ACA参保人数的估测，从2100万大大降低到1300万。除非发生重大的变革，否则恶性循环的态势会越加明显。

为什么美国的医疗保健如此昂贵

美国医疗保健如此昂贵的原因之一是在过去的60年里美国人的生活方式发生了不可逆转的变化。人们在汽车里度过的时间超过步行，打电子游戏的时间超过户外运动，对所谓“奇效”药品的依赖超过健康的生活习惯。因此，人们在健康上的支出60年来翻了一番，占GDP 的18%（2016年），而且据报道很快将会达到20%。

60年前，医疗开支主要用于危及生命或可治愈的疾病上。 现在，人们对生活质量的过高期待导致保健支出上升到一个全新的水平。疾病种类扩大，包括了膝关节或髋关节置换，减肥，甚至疗效可疑的延长寿命的理疗。这种趋势是自然的，也是高度文明和发达社会的反映。人人都期望长寿和健康，希望到80岁时仍然有良好的身体可以打网球和高尔夫球。虽然当今在技术上可以做到这一点，但付出的代价昂贵。与全世界发达国家一样，美国人口老龄化问题必然使未来医疗保健的成本进一步上升。

再来谈谈价格远高于其他任何国家的美国处方药。其主要原因是美国在药品定价上始终坚持市场化原则，而其他发达国家则采用政府管制。因此，美国人均药品支出比邻国加拿大高44%，尽管加拿大在文化和生活方式上与美国最为接近。另一方面，制药企业在高额利润的驱动下，将更多新药的研发和生产放在美国本土。但近年来，新药研发的投入成本更高、时间更长。很显然，较容易研发的药品已经被做完了。

2016年的研究表明，开发一种新药并获得上市批准所需要的平均成本高达25.58亿美元，高出2003年估值145%。结果是，在世界用于新药研发的开支中，美国占42%，在全世界获得美国食药管理局（FDA）批准使用的新药中，有43.7% 是在美国本土药厂研发生产的。

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但是，当某种新药的定价达到天文数字时，例如， 吉利德制药厂（Gilead Sciences）开发的一种叫做索瓦尔第（Sovaldi）治疗丙型肝炎的新药定价是每粒1000美元，如果一个疗程为12周，需要84000美元。在这种情况下， 保险公司就必须提高保费，致使全美国社会不得不为此买单。

另一个现象似乎与人们的生活方式有关。在中国和其他亚洲国家，清晨在公园里有很多人打太极拳或进行其他健身活动。然而， 此时美国的公园则是鸟类和松鼠的乐园。倒是美国的健身房里挤满了在走步机上大汗淋漓健身的人，不过其中大部分人是三分钟热度，只是为了完成新年锻炼计划。几个月后，他们又回到汽车里，通过免下车通道购买快餐、药品，洗衣，办理银行业务，甚至采购鲜果蔬菜。世界上没有哪个国家能有这样的便利，但也为此付出了代价。根据美国疾病控制中心的报告，20岁以上成年人中70.7%超重，包括肥胖症（2013年—2014年数据）。

医疗健康保险是否应该与其他类型的保险一样，目的是预防灾难而不是修补磨损？汽车保险是一个明显的例子。没有一家保险公司为磨损的轮胎或耗尽的电池承保。同时，保险公司对危险的驾驶员收取的保费远高于成熟有良好记录的驾驶员。在我女儿满16岁加入我们家庭汽车保险计划那年，我们的保险费总额增加300%。在医疗保险行业，研究表明，年龄64岁以上的人的医疗开支是年龄在21岁以下的人的六倍之多。但现行的健康保费结构远没有体现出这两类群体之间的风险差别。仅此一点就足以打击年轻健康者的投保积极性，同时又间接地鼓励了年老体弱者更多地依赖医疗保险，而不是通过积极改善个人生活习惯，如饮食和运动来保持健康。当然，健康保险要比汽车保险复杂得多。首先，90%的汽车交通事故是人为错误导致的，因此过错方必须承担责任。但是，人们患上慢性疾病应是谁的过错呢？

前景与建议

尽管前景看上去如同黑夜中忽暗忽明的萤火虫， 但有些建议已经摆在桌面上了，诸如让更多的普通药物在专利到期后快速投放市场，促进市场竞争。有研究表明，一种非专利药的生产厂家多达12家，他们之间的竞争可以使市场价格在三年内降低90%。但这个过程代价高昂，旷日持久。目前非专利药从申请到获得食药管理局 （FDA） 批准的时间一般为4年。要缩短这个时间并非易事。 FDA作为美国政府机构，人力财力都极度匮乏。2014年10月之前申报的3000多种非专利药物目前仍在待批中。

美国还应该考虑销售欧盟等其他发达国家批准的药物。例如，一个名为EpiPen的专门治疗严重过敏反应的医疗器，在美国的定价为每对608美元，而该医疗器的专利权早在几年前就到期了，只是因为市场上没有同类产品与之竞争才如此昂贵。而它的同类产品Jext pen在欧洲的售价仅为每对34至67美元。不难想象，如果允许Jext pen进入美国市场，对美国政府和消费者无疑是一个双赢局面。

近几年来还有一些新的迹象，即保险公司开始对吸烟者收取较高的保费，对不吸烟者则给予优惠。许多大企业在办公楼里设置了健身房，在周围修建了跑步人行道供员工使用，这些只是朝正确方向迈出的一小步。学者、政治家、医疗专业人员都意识到这一点，但要做出实质性的改变绝非易事。 另一个不确定因素是即将到来的总统选举，它将对美国医保改革的方向产生重大影响。如果民主党获胜，他们决心继续实施ACA计划，将投入更多的资金作为补贴。相反，共和党的决心是立刻废止奥巴马医改政策，用一个新的、但并未澄清的计划取而代之。

最后的诊断

不论下一届总统是谁，他或她做出什么承诺，一个简单的诊断足以让未来看上去暗淡无光：即日趋老龄化的社会。投入更多的资金不会带来更好的结果，特别是将这些钱用来治疗疾病而不是预防疾病。复杂的政治与权力争夺只能让情况变得更糟。

尽管如此，仍然还有最后一剂药方，那就是意志力：即选择更健康的生活方式。如不愿将自己的命运交给政客决定，不甘心受制于制药公司摆布的话，唯有选择健康的生活方式并持之以恒。这对国家与个人都是一个长久、理性的选择。

9.医保奖惩制度 篇九

为了更好的贯彻医疗保险政策，把医院医保工作做的更好，根据目前我院的医保工作情况，特制订以下奖罚制度：

一、门诊医生医保工作处罚措施。

1.用药与病情不符、违反医保限定支付用药适应症的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人负担。

2.医生未按规定核对医保病人，导致人、卡不相符的，被医保经办机构核实并扣款的，被扣除的费用全额由当事人负担。

3.违反医保规定门诊配药未按急性病3天量、慢性病7天量、规定的特殊病种不超过1个月量，以及医生开药超量、分解处方、分解就诊人次的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人负担。

4.未按特殊病种相关文件规定执行，把非特殊病种的药品、检查、治疗等纳入特殊病种范围报销的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人负担，治疗、检查费当事人负担50%。

5．推诿、拒诊参保患者，患者投诉并经核实的，扣当事人50元。6.违反基本医疗保险规定，采取不正当手段开药(以药易药等)，经医保经办机构核实并扣款的，扣当事人处方金额全部费用。

7.将不属于医保报销范围的病人（计划生育、怀孕期间保健等）给予医保支付的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人负担，治疗、检查费当事人负担50%。

8.不遵守基本医疗保险有关规定的其他行为，被医保经办机构审核扣款的并经申诉无效的，视情节严重，扣除当事人50%-100%医疗费用。

二、病区医生及科室医保工作处罚措施。

1.医嘱无记录、有记录有收费无报告单、医嘱记录书写不规范、护理无记录的，每发现一例扣除科室50元。

2.临时医嘱未按医保规定开据超量处方的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由科室负担。

3.诊断及病程记录与医保病人用药指证不符、违反医保限定支付用药适应症的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由科室负担。

4.对于使用基本医疗保障服务范围外的自费药品及诊疗项目，医务人员事先未征得参保患者知情同意未签定自费用药、诊疗项目自愿书的，每例扣除科室50元。

5.医保病人使用特殊缝线、植入性材料以及单价在200元以上的卫生材料，使用后科室未在病历上贴条码的，每例扣科室50元。

6.出院带药未按规定执行的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由科室负担。

7.弄虚作假，将医保病人医疗保险不予支付的病种按医保读卡记账收治入院，将医疗保险不予支付的药品及诊疗项目列入医疗保险支付范围。以及收费人员、科室及医生知情不报，隐瞒事实的。被医保经办机构查实并扣款的，扣相关责任人50%费用。

8、不符合入院和重症监护病房的标准的、分解住院的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的费用全额由科室负担。

9.违反医疗价格收费规定、重复或分解收费的，超范围检查、治疗的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由科室负担，治疗、检查费用50%由科室承担。

10.不遵守基本医疗保险有关规定的其他行为，被医保经办机构审核扣款的，视情节严重，扣除科室50%-100%的医疗费用。

三、每发现一例冒名顶替住院的，经医保经办机构核实备案的，奖励500元。

四、季度内每月医保月考核得分都在95分以上者，奖励科室季度奖500元。

五、主要医保管理指标：药占比、次均费用、中成药占比、平均住院日、自费费用占比等，不达标者，按与各科室签订的医保管理责任书奖惩。

六．本制度于2014年7月1日开始执行，原制订的奖罚措施与本制度相矛盾的以本制度为准。

10.城乡医保管理制度 篇十

为保证医疗服务质量，加强医疗保障管理，医院健全医疗保障管理制度，成立医保领导小组及医保办事处，严格遵守省、市城乡居民基本医疗保险的各项规章制度。

一、医院加强医疗保险政策的学习和宣传，定期培训考核，坚持“以病人为中心”的服务准则，热心服务，在诊疗过程中严格执行各项政策，合理检查，合理用药，合理治疗，合理控制医疗费用。

二、严格执行医保政策，在显著位置对医保政策、补偿政策、患者补偿情况、就医流程、常用药品和诊疗收费价格进行公示。

三、医院在为参保人员提供医疗服务时应实行身份核实制度，经治医生或护士负责对收治的患者进行身份核实，如发现住院者与所持证件不相符合时，应及时报告医保办，杜绝出现冒名顶替现象。如因帮助参保患者弄虚作假、造成医保基金流失，追究相关人员责任。医保办核对有效证件、社会保险卡及医疗保险证及医保系统信息是否一致，如不一致联系医保中心更正。

四、医院严格遵守药品处方限量管理的规定：急性病不超过7日量、慢性病不超过15日量、需长期服药的慢性病不超过30日量，不得带注射济（胰岛素除外），同类药品不超过2种；住院病人出院时不得带与本次住院病情无关的药品。

五、严格掌握入出院指征，执行首诊负责制和转诊审批制度，严把入院标准不得为不符合指征的参保居民收入院，不得出现挂离床现象，及时为符合出院条件的住院参保居民办理出院手续，不允许故意拖延住院时间增加的医药费用。要严格执行逐级转诊审批，控制不应转诊的病人外转，为符合转诊条件的患者办理相应事宜。

六、做到合理检查，对大型设备检查要建立分级审批制度，避免为参保居民做不必要的重复检查。认真执行相关告知制度，对于参保病人自费、大型检查等项目履行告知同意签字手续，因自费药品或大型检查未签字造成病人的费用拒付，则由主管医师负责赔偿。

七、严格控制住院医疗总费用，各科室要按照医院制定的次均费用指标严格控制好费用，对超标人员医院将按照相关规定进行处罚。

八、严格控制药品比例，各科室要按照医院制定各科药品比例指标进行控制；严格控制自费药品比例，原则上不使用自费药品；严格内置材料及特检、特治工作，要求尽可能使用国产、进口价格低廉、医保材料目录内产品，对药品比例超标人员医院将按照相关规定进行处罚。

九、严格执行物价标准收费政策，不能分解收费、多收费、漏收费、套用收费，因乱收费造成的拒付费用由科室承担。

11.浅谈城镇职工医保制度模式 篇十一

关键词：医疗保险体系,费用筹措机制,费用支付方式,管理体制

医疗保险制度改革是经济体制改革的重要组成部分。根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》界定的“低水平、广覆盖、双方负担、统帐结合”的基本原则, 借鉴国内外医疗保险制度改革的正反经验, 笔者认为, 我国医疗保险制度改革模式应当是多元协调混合型模式, 这种模式的关键在于建立一种保障方式多层次、保障资金多渠道、支付方式科学、管理办法有效的医保运行机制。

1 建立多层次的医疗保险体系

根据实际情况, 我国的多层次医疗保险体系应包括以下三个层次。

1.1 基本医疗保险

这是多层次的医疗保险体系的基础也是国家医疗政策的重要组成部分, 属于法定性质的政府行为, 以强制性实施为主财源主要来自强制筹集的保险费。基本医疗保险坚持“低水平, 广覆盖”的原则, 强调“公平优先、兼顾效率”, 只承担基本医疗的保障职责, 即限于提供适应绝大多数参保职工必要医疗需求的、医疗服务机构采用成熟的和适宜技术所能提供的、医疗保险基金有能力支付费用的医疗服务。

1.2 补充医疗保险

这是完整的医疗保险体系的不可缺少的组成部分, 是在基本医疗保险的基础上在经济效益许可的条件下, 由企业 (行业) 为职工、职工为个人自愿出资组成补充医疗保险基金, 为弥补基本医疗保险的水平不足以支付巨额医疗费而建立的补充性医疗保险形式。在我国现阶段, 应抓紧建立的补充医疗保险形式有:一是“超大病”补充医疗保险, 主要用于解决基本医疗保险封顶线以上的医疗费用, 减轻重病职工负担, 保障其基本生活;二是“大病”补充医疗保险。对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说, 还是困难重重。为了减轻重病职工负担, 保障其基本生活, 企业 (行业在有条件的情况下, 有必要建立职工大病专项金, 实行统筹使用, 对困难者予以资助。

1.3 商业医疗保险

随着基本医疗保险制度的建立, 当前应重点突出主要的险种有: (1) 特种疾病保险。针对一些风险容易预测、发生率较低, 但疾病费用较大的疾病而设计的险种, 主要目的是为了在发生灾难性病症时保障投保者的治疗, 以免由于经济原因使治疗受到影响。比如肿瘤、心脑血管意外病症。 (2) 康复保健医疗保险。主要为满足一些高收入人群或团体超出基本医疗需求以上的高水平的和特殊保健的医疗需求而设计的险种。如有些病房的设施将比较豪华, 相应的收费标准也高, 基本医疗保险不可能承担这部分费用, 部分高收入人群就可通过参加康复保健医疗保险得到相应的待遇。

2 建立合理的医疗保险费用筹措机制

基本医疗保险必须坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则, 本着“最基本的筹资水平、最基本的医疗服务”的理念, 由用人单位和职工双方按工资的一定比例共同负担。基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合, 基本医疗保险金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的医疗保险费, 全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分, 一部分用于建立统筹基金, 一部分划入个人帐户, 具体划入比例根据个人帐户支付范围和职工年龄因素确定。

补充医疗保险和商业医疗保险由国家给予政策, 鼓励用人单位和个人积累, 资金组合方式可以灵活多样, 可个人参保可由用人单位与个人各付一部分保险金有条件的单位也可全部由用人单位为职工投保, 并以此作为稳定职工、吸引人才的有力措施。

3 建立科学的医疗费用支付方式

医疗保险难搞, 难就难在医疗费用的支出控制。医疗消费具有即时性、难预测性、道德风险大的特点。一些试点城市的社会统筹基金大量超支, 都与缺乏有效的医疗费用制约有很大关系。实践证明, 建立科学的医疗费用支付方式是医疗保险健康发展的重要环节。

3.1 制定基本医疗保险的用药、诊疗和医疗服务设施的标准

现代的医疗科学技术发展很快, 几乎天天都有新药、新的诊疗手段出现。基本医疗保险只能根据保证基本医疗需求和与医疗保险基金筹措水平相适应来确定用药、诊疗和医疗服务设施的范围和给付标准。在选择基本医疗保险药品和诊疗项目的具体方法上, 国际最近流行用经济学的评价方法, 综合考虑和比较药品或治疗技术的成本效果。基本医疗保险的界定是医疗技术问题, 但更是经济学上的问题, 可以预计, 成本效果的评价方法和思想理念将影响未来基本医疗的界定和选择。

3.2 实行基本医疗保险“板块式”的统帐结合方式

即个人帐户和统筹基金之间割断关系, 实行独立分别运作, 分别核算, 风险各自负责。个人帐户管小病, 主要用于门诊医疗服务和统筹基金起付标准以下的住院医疗服务, 个人帐户用完后, 全部自负。统筹基金管大病, 主要用于起付标准与最高支付限额之间的住院和门急诊大病医疗服务, 个人也要负担一定比例。

3.3 选择按病种付费的结算办法

12.医院医保科工作制度 篇十二

一、负责医保参保人员就医的管理工作。

二、负责协调医院各科室贯彻落实基本医疗保险（职工、居民、农民）的各项规定，并制定本医院相应的医疗保险管理办法。

三、负责审查参保人员就诊的人、证、卡及专用病历，并对包括慢性病、离休人员保健对象在内的门诊处方进行审核

四、负责审核住院参保人员及其病种是否符合《城镇职工基本医疗保险住院病种目录》所列疾病，审核人、证是否相符，对住院参保人员特殊检查、特殊治疗及使用特殊药品进行审批。

五、负责统计参保人员住院医疗费用的开支情况，并按照市医疗保险管理办法及其配套文件的要求，将各种审批材料和统计报表按时报送各级部门审核，并办理结算手续。

六、负责对参保人员就医过程及医务人员诊疗过程进行监督，并协助医疗保险经办机构进行检查。

七、接受市劳动行政部门和市医疗保险经办机构的业务指导、监督和

检查。

八、积极宣传医疗保险政策，使参保人员和医务人员配合医疗保险管理机构和定点医疗机构共同搞好医疗保险工作。

九、负责做好/医保帐务年终申报、年审、总结工作。

十、负责同各级医保核算中心进行医保帐务的对帐工作

1、在上级主管部门和 医院领导的指导下，认真贯彻执行和积极宣传医保政策和法规。

2、坚持以病人为中心，以质量为核心的服务宗旨，认真负责，树立良好的医疗作风和服务态度，关心体贴病人。

3、认真核对医疗证，及时办理有关住院手续，做到人证相符，杜绝冒名顶替。对于急症先入院的，在三天内补办相关住院手续。

4、严格审批转诊制度；把好医保病人的转诊关，转诊病人一定要科主任签字，主管院长审批后方能转出。

5、定期下科室了解医保病人的住院、用药情况，严格控制好大型、重复的检查和不合理的用药现象。禁止挂床住院。

6、严格掌握意外伤害的纳入范围，严禁为交通事故、医疗事故、他伤、犯罪、酗酒、吸毒、自杀自残等不属意外伤害范围的病人办理审批手续。属意外伤害住院须填写意外伤害申报表，24小时内上报医保中心。

13.医保系统管理制度 篇十三

1、医保信息系统必须遵照网络中心的统一要求进行使用。

2、网络中心负责医保信息系统的安装、维护及管理。负责医保信息系统管理人员、操作人员的操作培训。

3、系统管理员、前台操作人员上岗前必须参加医保信息系统管理、操作的培训。非管理人员和操作人员在未经许可的情况下，不得使用医保设施，访问医保信息系统或本机数据库。

4、设专人负责对医保信息系统进行定期维护。包括对操作系统杀毒，对数据进行日常备份。

5、医保系统电脑为专机专用，与医保无关的软件一律不得在医保信息系统电脑上安装、使用。

6、医保系统操作人员不得在未经许可的情况下访问数据库。不得对医保系统数据库信息（包括中心数据库，本地数据库）进行修改或删除。不得将医保信息系统的信息资料外传。

7、医保线路为专线专用，任何人员不得通过不正当手段非法进入医保信息系统网络。

14.刍议建立医院医保档案管理制度 篇十四

提出建立医院医保档案管理制度命题, 是新形势对医院基础管理工作的要求。

新在哪里?一是医疗服务对象已经从上世纪90年代的非参保人员占绝大多数, 过渡到今天的参保人员为主体。从医院医疗收入角度看, 医保基金支付参保患者的医疗费用已占到医院收入的60%以上, 有些医院甚至达到90%。而且来自医保基金的付费是稳定可靠的, 没有欠费。二是医药卫生体制改革要求全民基本医保发挥基础性作用, 包括发挥医保支付制度改革对医疗服务行为的激励约束作用、医疗保险的监督制约及奖惩作用等。再细分, 新内容就更多了, 如医保支付制度改革不是医院要收多少钱参保患者就交多少钱, 而是由医保经办机构作为第三方, 代表患者向医院购买服务, 购买的价格和付费的方式通过谈判确定。所谓谈判就是讨价还价, 而不是哪一方一口价。更重要的是, 医保对医院实行总额预算管理已成定势。面对这些新问题, 医院必须转变管理理念, 加强医保管理, 而医保档案管理是医院医保管理乃至全面管理的一项基础工作。它可以为医院决策层和管理层作出科学的医保决策、实现科学的医保管理, 进而为促进医院与医保的共同发展提供真实可靠的信息与史料服务。这是从其重要性来看的。

再从现状看, 尽管医保对医院生存与发展的关联越来越紧密, 各级医疗机构对医保服务越来越重视, 但对医保档案的建立并未引起足够的关注。有两种情况:一是不少医院没有建立专门的医保档案, 而是将有关的医保资料与医院的医政、医技、医管等资料混在一起, 没有将医保方面的资料区分开来, 单独建档。二是有些医疗机构将医保资料不视为档案材料, 随用随扔。

究其原因, 一是基本医保由城镇职工扩展到全民覆盖是一个渐进的过程, 建立职工医保时, 参保患者在就医总人数中仅有百分之几的比例, 医院根本没有把医保放在眼里, 更谈不上加强基础管理了。二是全民医保目标的实现来得太突然, 包括医疗机构在内的社会各界尚未做好准备, 特别是缺乏思想上的准备。迄今为止, 各级医疗机构面对全民医保, 还处在疲于应付的初始阶段, 专业化、规范化的医院医保管理尚未提上议事日程, 更无系统性的规划。即使医保工作做得好的医院, 在建档方面也没有引起重视。一项对4个省57个统筹地区226家医疗机构的抽样调查表明, 自从职工医保制度实施以来, 建立医保档案的医疗机构仅有22家, 仅占抽样调查医院的10%。因此, 提出建立医保档案管理制度, 具有现实的针对性。

一些医院不重视医保档案管理, 并非偶然现象, 有其历史原因。长期以来, 医院普遍存在着重医疗技术发展、重经济效益、重病历档案管理, 而疏于医院文书资料和其他综合档案资料的管理。医院领导认为档案不直接产生经济效益, 花费很多的人力财力得不偿失;医生也是注重医疗专业技术的提高, 注重专业论文的发表而缺乏对文字和史料的保存或上交, 形不成完整的档案资料。

2 建立医保档案的内容

医院医保档案的内容, 应以医院的医保服务为主线和脉络, 着眼于医保与医院的共同发展。具体可分为:

医保政策和法律法规档案, 包括国家、省、统筹地区出台的法律法规、具体政策、管理规章制度等, 做到方便查阅, 又能从历年的政策中看出其演进走向;

医院医保服务档案, 包括医院医保决策及管理制度, 管理机构、医疗服务流程和质量、医保服务医师情况、规范服务情况等;

参保患者就医档案, 包括参保人员年龄结构, 就医频次, 医疗费用情况, 各类参保人群疾病谱, 住院和门诊特殊病患者人数、总医疗费用、药占比、检查费占比等;

医院医保绩效档案, 包括典型案例、医保分级管理评定档次, 参保患者的满意度测评、获得的荣誉称号等;

本院的医保研究和创新成果, 包括论文、新成果证书等;

总之, 在医院的各项活动中, 凡是与医保有关或沾边的信息资料都应该归档保存。有些信息资料在当时看来好像价值不大, 但随着时间的推移, 价值不断升级的信息资料占比将会越来越大。

3 建立医保档案的步骤

3.1牢固确立“建档用档”的理念。以有效利用为目的, 加强医保病案的规范化建设。为此, 医保病案必须实现统一收集, 统一整理, 统一管理。做到病案书写规范, 收集完整, 归档科学, 排列有序, 调阅方便。实现出院病历归档制度化, 严格执行病历的借阅登记制度, 及时催交归还。加强病历档案的科学整理, 大力开发病历档案信息资料, 及时准确地提供利用。

3.2坚持高起点, 建立电子档案。在计算机技术日新月异的今天, 特别是在追求效率的现代社会背景下, 人们越来越青睐网上查询各种各样的信息资料。这就要求我们适应时代特点, 致力于建设电子化的医保档案, 以发挥其容量大、查询效率高等特点。

3.3建立健全管理制度。健全档案管理规章制度是确保档案管理规范化和可持续的可靠保障, 可对档案管理工作起到激励与约束作用。首先要建立完善的归档制度, 确立档案收集的范围、分类方式。各部门各科室要指定兼职档案管理员, 负责本科室档案资料的收集整理工作, 定期向医保档案室或综合档案室移交。其次要建立对医保制度改革发展进程的跟踪制度。由于医保正处于一种特定的发展和转型期, 如由城乡分割转向城乡一体化、由经办管理资源分散走向资源整合、由扩大范围转向提升质量等, 拓展档案的归档范围是档案工作的新课题。如由扩大范围转向提升质量对医疗服务提出了哪些新要求, 医保管理部门出台了哪些新的政策举措和管理规章, 医院采取了哪些落实措施, 开展了哪些活动, 取得了哪些效果等, 都属于档案资料的收集范围。第三要建立医保各种文书资料的收集上交制度, 做到不遗漏、不丢失、不损坏。第四要建立责任制, 把医保档案管理作为医院医保乃至医院全面建设的一项重要内容纳入考核体系。

摘要：建立医院医保档案管理制度, 是全民医保背景下实现医院与医保共同发展的一项基础性工作。要牢固确立“建档用档”理念, 坚持高起点, 建立电子档案, 建立健全管理制度。

关键词：医院,医保档案,内容,步骤

参考文献

[1]冯惠玲.电子文件管理教程[M].北京:中国人民大学出版社, 2001.

[2]冯惠玲, 张辑哲.档案学概论[M].北京:中国人民大学出版社, 2006.

[3]黄存勋, 倪道善, 等.文档一体化[M].成都:四川大学出版社, 2000.

15.医保考评及奖惩制度 篇十五

一、医保病人住院登记制度

1.首诊医生在开具入院证时,应详细询问病人,入院证上的年龄、单位等信息原则上应与《医保手册》一致。2.入院收费处根据“入院证”和病人身份信息办理入院登记（注明收费种类)。3.病员入住科室后主管医生和接诊护士再次进行人证核对。4.参保

人员住院未办理医保住院登记的住院费用将按医保政策不予报销。

二、医保病人住院申报制度

1、病员按医保程序办理入院登记后医保科专人每天向医保经办机构申报(节假日顺延)。

2、对于因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、性传播疾病和交通事故、医疗事故引发的不属医保报销的伤病，主管医生接诊后仔细询问和检查，在病历中如实记录致病原因并按规定程序上报

三、医保告知签字制度

医务人员熟悉了解医保政策、尊重病人的知情权，尽到告知义务，否则病人或医保拒付的医疗费用由当事人和所在科室承担告知内容

1、主管医生在制定治疗方案时使用部份支付的诊疗项目、乙类药品、自费项目、超医保最高限价材料等必须告知病人或家属征得同意，自费项目须签字认可。

2、住院期间要求病人遵守医院和医

保管理规定，不应擅自离开病区。

3、医保报销比例、封顶线等。

四、医保病人转诊转院制度

参保病员在我院就诊，因技术水平、设备等条件限制，须转上级医院就诊的须由专科医生提出申请，科内三名医生会诊，（其中一名必须是科主任）填写医保病人专用转院申请表并附相关检查报告（复印件），由医务部审查、医保科登记盖章后方

可到医保经办机构办理转院手续。

五、医保特殊诊疗项目和特殊用药规定因病情需要病人须使用特殊检查、特殊治疗、特殊用药和特殊材料，主管医生应按规定填写申请表，由科主任审核签字后报医务部审批，医保科登记后报医保局备案（急诊、抢救例外，48小时补办），未及时履行手续发生的相关费用医保不予支付。

1、特殊药品（如血液、蛋白类制品等）、单剂量超过200元以上的特殊用药（如生长抑素，个别价格昂贵的抗生素等）；

2、特殊检查如：MRI、数字减影血管造影（冠脉造影，介入治疗）、CT检查等；

3、特殊治疗如：支架植入术、起搏器植入术、腹腔镜手术、人工晶体置换术等；

4、特殊材料如：人工瓣膜、人工关节、人工晶体等，单价单次使用1000元以上的医用材料（如血管内导管、支架等）。注：

特殊材料单价在1000元以上的报销时，需附该材料的购进发票复印件。

六、医保用药管理规定

1、临床用药应与本次住院的主要诊断和病历记载一致；不得在医嘱外开药，不得跨科室开药、搭车开药和超限量开药；控制用药品种，尤其是疗效不确切、价格昂贵的辅助药。要严格掌握用药指征和梯度，按照医保政策和抗生素使用原则，尽量使用价廉质优、疗效肯定的甲类药品；不得引导病人使用高档进口药和新药、特药、广告药，对《四川省基本医疗保险药品目录》中规定限制使用范围的药品应符合限制使用范围，凡超范围使用视为自费药品，医保不予支付，同时告知病人或家属征得同意并签字。

2、出院带药：一般疾病不超过3天、慢性疾病不超过7天，药品

金额不超过150元，不能超范围、超剂量、超金额出院带药（结核病除外）。出院不允许带静脉用药。

3、住院期间不允许开大处方、人情方，对于病员未用完的药品应及时予以退减（退减药品需注明理由，经医务部签字同意）。

4、原则上非急诊、抢救药品应由主管医生开具。

5、门诊慢性特殊疾病病人由专科医生按规定限量用药，开具医保专用处方，并记录在门诊病历上。

6、保证药品质量，执行国家公示的药品零售价格。

7、基本医疗保险的药品备用率不低于70%，药品应分类划

价，以满足参保病人的需要。

七、医保病人收费管理规定

严格执行物价收费标准，不得随意增加项目、自立项目、分解项目、重复收费、乱

收费，收费清单与医嘱、记录、处方相符。

医保考评及奖惩制度

为了更好地贯彻执行医疗政策，把医院医保工作做得更好，根据目前

医保工作情况，特制定下考评奖罚制度：

1． 无医保病人自费项目同意书，每例罚款50元。

2． 乙类药品、自费药品未征求病人同意、未签字者，每例罚款20

元，同时承担病人及医保中心不能报销和支付的费用。

3． 特殊检查（MRI、CT、彩超、多普勒、超声心动、24小时动态

心电图、心电监护等）、特殊治疗（输血、血透、腹透治疗、高压氧、体外循环、射频消融、心脏搭桥、球囊扩张术、体外震波碎石、各种

介入治疗、核素治疗、直线加速回放疗等）未签字或在病程记录中未

详细说明理由，无检查报告单每例罚款50元，同时承担所检查费用。

4． 药品费占医疗总费用的比例不能超过49%，按分科所定药物比

例，药品自付部分不能超过药品总费用20%，超标者，每例罚款100

元。

5． 杜绝挂床住院和冒名顶替住院现象，违规者，每例罚款200元，如科室杜绝了冒名顶替住院情况，每例奖励200元。

6． 抗生素使用合理：不合理合使用药效相同的药物者；同时使用两

种或两种以上昂贵抗生素；每例罚款50元。

7． 出院带药未上医嘱，超标准带药的，每例罚款100元（出院带药标准：省医保3-4个品种，急性病不超过15天量，慢性病不超过30天量；市医保3-4个品种，急性病不超过7天量，慢性病不超15天

量）。

8． 意外伤害未经医保办和省、市医保中心审批纳入了医保的病人，每例罚款50元。

9． 所有内置材料，科室未填写内置材料审批表，未经医保办或医保中心审批，每例罚款200元。如医保中心拒付，科室承担内置材料费

用。

10． 住院病人满意度调查<85%，罚款100元，>95%以上奖励100

元。

11． 将以下不属于基本医疗保险支付范围疾病纳入医保，每例罚款200元，并扣除该病人住院总医疗费（美容、非功能障碍性疤痕整形术、工伤、交通事故、自杀、他杀、误服、故意伤害、与职业有关的所有疾病、生育、宫内孕、斜视、性病）。

医疗机构医保人员工作职责

1、在主管院长领导下和医保中心的指导下，具体实施本院医疗保险管理工

作，定期分析检查医疗质量和相关政策落实情况。

2、严格执行医疗保险有关政策规定，端正医德医风，提高服务质量，秉公办事，不徇私情，全心全意为参保人员服务。

3、积极做好医疗保险差错事故的防范工作，对已发生的差错及时调查，并向主

管院长及医保中心汇报，不断提高医疗保险管理质量。

4、负责实施对医疗保险相应业务科室的政策指导和培训工作。

5、接待参保人员的来信、来访和投诉，协助医保中心做好调查核实工作。

6、负责参保人员外地转诊、特殊疾病、超规定出院带药、治疗型家庭病床、特殊检查、大病医疗保险进入预警线范围的审核申报工作。

家庭病床医生岗位职责（保健部）

1、要具有强烈的职业责任感和高尚的职业道德，为离休干部提供及时、方便、放心、优质的家庭医疗服务。

2、由于病情需要建立家庭病床的病人，需经保健室医生开据住院证，由内勤人

员完成入床登记，填写床位牌，并协助办理住院手续。

3、凡住院病人由科内统一安排管床医生。管床医生对患者要有高度的责任心和同情心，仔细检查患者，在24小时内完成病例首页，首次病程记录，开出医嘱

及治疗方案，一周记病程两次以上。

4、每周查床一次，病情严重者要每天查床，病情突然变化或有需要时，管床医生应随叫随到，及时处理并填写病程日志。管床医生遇特殊情况不能到时，要安

排机动医生落实出诊。

5、对疑难患者应及时向科主任汇报，组织科内会诊，会诊要有详细记录。根据

病情需住院者，管床医生负责联系，必要时送入病房。

6、对于患者的病情、诊断、治疗、愈后情况及需作进一步检查的情况，要及时向家属交待，病人若有送药和送检验结果及其它合理要求的应给予满足。

7、严格执行规定的用药范围和用药量合理用药，避免开大方、重复、重叠用药和分解处方或与病情不符的用药，每次最大开药量为一周，用药情况要详细记录

在病程中，杜绝医嘱外用药、检查、治疗和开搭车药。

8、认真做好交接班。全体医生要顾全大局，团结协作，维护院科集体利益，对治疗方案有异议的，应经科会诊后调整治疗方案，并向病人合理解释。以保证病

16.美国医保制度 篇十六

美国医疗服务体制是市场化与政府作用的产物。作为超级大国，美国在科技和经济领域中具有优势地位，成为各国纷纷效仿的榜样，然而其医疗保险制度，却不被许多研究者看好。

美国的医疗保障是以民间的私营医疗保险为主，政府辅以对特殊群体的社会医疗保险与补助。美国约40%的医疗费用来自私营医疗保险计划，即使是政府医疗保险计划，其很多操作工作也是由私营医疗保险公司去执行的。这些私营保险公司主要分为两类：非营利性健康保险公司，如蓝盾、蓝十字公司，及营利性商业保险公司。它们只提供对较低费用的医疗项目的保险服务，对一些昂贵的医疗服务项目则设立单项保险。

政府对特殊群体的社会保险和医疗救助主要分为：医疗照顾制度（Medicare）和医疗救助制度（Medicaid）。美国的医疗照顾制度包括医院保险和补充医疗保险两部分，前者的资金来源于社会保障工资税，后者的25%来自申请人的投保金，余下的75%由政府一般收入解决。该制度是对65岁以上，及65岁以下因残疾、慢性肾炎等疾病而接受社会救济金的人群提供医疗保险。保障的范围包括大部分的门诊及住院医疗费。医疗救助制度是政府对低收入人群、失业人群和残疾人群提供的医疗服务项目，联邦政府支付55%、州政府支付45%，以便对上述人群实行部分免费医疗。此外，还有工伤补偿保险、某些少数族裔免费医疗、军人医疗计划等特殊医疗保障项目。

美国的医院有公立、私立之分，主要提供住院医疗服务。公立医院包括各级政府和公立大学办的医院，由政府拨款，占美国医院总数的约30%；私立医院有非营利性和营利性之分，分别占医院总数的约55%和约15%。非营利性医院一般由私立大学、宗教团体及其他非营利组织经营；营利性医院主要服务对象是具有支付能力的患者。

美国医疗服务体制的市场化有其自身的优势，能够通过供需双方的博弈，最大限度地满足人们的不同消费需求。另外，它是在强有力的管制条件下进行的，医疗质量安全方面有较好的保证。由于将新技术、新设备的研发成本计入生产成本，将医疗行为与经济利益、处罚机制和诚信制度挂钩，极大地促进了医疗技术水平和服务质量的提高。但是市场化也带来服务和保险的不公平，而且价值规律和市场竞争对这一市场的影响也是有限的，在这个市场中，医生对医疗服务的消费有最终决策权。美国的经验表明，将医生收入与市场挂钩是产生各类问题的根源。

17.2017医保制度 篇十七

一、全流通领域执行“黑名单”制度

从药品耗材 (含进口) 的供货生产到配送, 从医保定点医药机构到医保医师全流通领域执行“黑名单”制度, 发生违规行为的机构, 将被列入全省医疗保障管理系统“黑名单”。

(一) 关于药品耗材 (含进口) 供货生产企业

有下列行为的药品耗材 (含进口) 供货生产企业, 列入全省医疗保障管理系统“黑名单”:

1. 不执行“两票制”, 虚开增值税发票, 进行“过票洗钱”;

2. 生产的药品耗材通过代理商以底价包销、层层代理促销方式, 由医药代表以回扣、财务等方式贿赂医保定点医疗机构人员进行报销;

3. 贿赂医疗保障管理系统人员;

4. 不守诚信, 无正当理由不按时供货。

(二) 关于药品耗材配送企业

有下列行为的药品耗材配送企业, 列入全省医疗保障管理系统“黑名单”:

1. 不执行“两票制”, 虚开增值税发票, 帮助不法药商“过票洗钱”;

2. 恶意配合药品耗材 (含进口) 生产企业贿赂医务人员;

3. 贿赂医保定点医疗机构医务人员;

4. 贿赂医疗保障管理系统人员;

5. 无正当理由不履行协议, 不按时配送。

(三) 关于医保定点医疗机构

有下列行为的医保定点医疗机构, 列入全省医疗保障管理系统“黑名单”:

1. 诱导、激励医生开“大处方”、“大检查”、“大化验”, 导致过度医疗;

2. 制造假病历、分解住院、挂床住院、虚增就诊人次、虚开票据、虚假用药等;

3. 单位领导及相关管理人员收受药商回扣。

(四) 关于医保定点药店

有下列行为的医保定点药店, 列入全省医疗保障管理系统“黑名单”:

1. 与医务人员相互串通, 欺骗患者至药店购买回扣药品, 共同侵害患者利益;

2. 伪造外配处方等违法违规手段骗取医疗保障基金;

3. 采取违法违规手段套取参保人员个人账户资金;

4. 贿赂医疗保障管理系统人员。

(五) 关于医保医师

有下列行为的医保医师, 列入全省医疗保障管理系统“黑名单”:

1. 违背医学本质, 违反医疗规范, 开“大处方”、“大检查”、“大化验”;

2. 收受药商回扣;

3. 与不法药商勾结, 利用医疗、医药的特殊性, 欺骗患者至指定药店购买回扣药品;

4. 恶意借用、套用他人医师代码开具处方。

二、重点推行“两票制”

2016年4月, 国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务的通知》 (国办发〔2016〕26号) , 要求全面推进公立医院药品集中采购, 优化药品购销秩序, 压缩流通环节, 综合医改试点省份要在全省范围内推行“两票制”, 积极鼓励公立医院综合改革试点城市推行“两票制”, 鼓励医院与药品生产企业直接结算药品货款、药品生产企业与配送企业结算配送费用, 压缩中间环节, 降低虚高价格。福建作为综合医改试点省份, 率先在全省范围内推行“两票制”, 2017年1月1日起, 福建所有药品耗材 (含进口) 供货生产企业、药品耗材配送企业均必须严格执行“两票制”, 严禁虚开增值税发票, 帮助不法药商“过票洗钱”。

“两票制”是指生产企业到流通企业开一次发票, 流通企业到医疗机构开一次发票, 一共开两次发票。“两票制”实施的主要目的:一是通过有效压缩药品流通环节, 减少药厂到医院流通环节, 压缩、挤掉中间的水分, 从而提高药品流通效率, 压低虚高的药价;二是遏制“挂靠走票、倒票洗钱”等违法行为, 规范药品流通秩序, 防止一些不法经销商利用假药、次药进行低价竞争, 扰乱正规市场, 保障患者用药安全。通过“两票制”改革, 逐步建立一种健康的药品流通模式, 使行业发展更规范、科学、合理, 保障就医患者的合法权益。

三、明确“黑名单”处理措施

凡被列入全省医疗保障管理系统“黑名单”的单位和个人, 将在媒体和网站上进行公布。具体处理措施如下:

1.全省医疗保障管理系统医保基金拒绝支付被列入“黑名单”的药品耗材 (含进口) 供货生产企业所有产品货款, 并取消全省医保定点医疗机构的供货资格;

2.医保基金拒绝支付被列入“黑名单”的药品耗材配送企业货款, 并取消全省范围药品耗材配送资格;

3.医保基金拒绝支付被列入“黑名单”的医保定点医疗机构医保费用, 并解除医保定点协议;

4.医保基金拒绝支付被列入“黑名单”的医保定点药店医保费用, 并解除医保定点协议;

5.医保基金拒绝支付被列入“黑名单”的医保医师处方医保费用。