医院等级档案盒脊背

医院等级档案盒脊背（5篇）

1.医院等级档案盒脊背 篇一

中医医院等级评审材料准备清单

第一部分

第一章

1.1、1

医院中长期发展规划

制定《****中医医院十二.五发展规划》

：规划必须经由职代会通过、院务会通过议内容息化

1.2、红头文件、要有会议记录、会

2项、中医治未病、信1.2.1

制定3年工作计划《*****中医医院工作计划》中长期发展规划统一、要包含发挥中医特色优势、提高临床疗效的具体措施、有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施1.2.2并措施落实、要有原始材料

制定《*****医院中医重点专科、学科暨加强中医药人才培养计划》

3年

工作计划中要有发展中医重点专科、学科、中医药人次培养等材料现在工作计划中

要有资金投入等

1.2.3制定《*****医院中医药特色发挥与提高中医临床疗效调研分析报告》

3年

每年对影响中医特色优势和提高临床疗效的关键问题有调研分析性措施。要下发文件 1.2.4制定《中医类别执业医师技术档案》

每年对医院对中医药特色指标包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例

1.3、1.3.1制定《发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效鼓励考核制度》

比例等件

发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度必有须实施、要求大家知晓

★1.3.2制定《科室综合考核目标》

目标考核中必须有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标

1.3.3制定《绩效工资管理方案》将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中

1.4、1.4.1制定《对口支援方案》、《对口支援实施细则》、《对口支援考评办法》、《对口支援协议》、《对口支援计划》、《中医药适宜技术对口支援培训教案、资料、照片、登记、签到》等

对口支援要有制度、措施、计划、协议书、影像资料、人员培训记录、签到等1.4.2★1.4.311号1.4.4广工作1.4.5第二章

★2.1*****中医药大学联合培训、制作培训证书、试卷、签

制改革规划暨实施方案》4项中医药工作指标要求。

是否开展中医药技术下乡、人员支援、技术培训

开展中医适宜技术推

2012〕到、影像材料等。制作医院人员中医明细

2.2.1制定《中医药人员队伍建设规划》

2.2.2在医院和科室计划中体现

见医院及科室工作计划

2.2.3制定《重点专科

人及继承人选拔与激励制度

医院有重点专科人选要有资料、会议记录、符合该制度

2.2.42.3、2.3.1制定《中医医院中医类别医师考核制度》、《中医医院中医类别医师考核制定《师承教育计划》

师承制度、有计划和措施

3年

教案》、《中医医院中医类别医师考核登记》、《中医类别考核人员签到簿》 自2011年开始进行医师定期考核2.3.2、照片、其他资料等

制定《中医住院医师规范化培训计划》、《规范化培训教案》、《签到簿》、展、我院自行培训

照片等注明：中医师规范化培训2.3.3中医药专业技术人员“三基”培训

2.3.4查看中医药专业技术人员继续教育档案

继续教育学分达100%手册、学分统计表、学分证 2.3.5非中医药类别执业医师中医药基本知识与技能培训

有非中医技术人员培训与考核的培训档案

2.3.6建立《中医药专业技术人员技术档案》。

第三章

★3.1、科室命名符合规范。规范科室命名与标牌 核查荣誉称号等

3.2.1、按照《二级中医医院医疗设备配置标准》要求核查门诊、急诊、病房设备设施

门急诊、病房符合要求3.2.2建立《医院各科室人才机构一览表》

科主任、护士长、学术带头人、继承人符合要求建立完整的人事档案

3.2.3建立《医院中医药特色服务项目统计表》

中医特色服务项目

3.2.4归档病历 3.2.5科室建立《病例讨论登记》

5份讨论病例3.2.63.3、★3.3.1各科室制定《XX科常见病及中医优势病种中医诊疗方案》

体现在病案书写中，要查阅本5份

按照不同职称进行继续教育。

可以考虑制定5个非中医科室至少3个

必须是科室前五位的疾病3.3.2各科室至少委派3人

常见病及中医优势病种中医诊疗方案》以备检查 3.3.3诊疗方案在临床中应用

即诊疗方案在病历中有所体现要查阅3份运行、归档病历

3.3.4科室依照《xxxxx科常见病及中医优势病种中医诊疗方案》每年以文字形式进行分析、总结、评估、进一步优化方案。3.3.5各手术科室制定《xxxxx科xxxxx病围手术期中医诊疗方案》

手术科

室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案手术期中医药治疗

3.4、3.4.1围科室制定《xxxxx科中医临床路径》、科室人员熟记、在病历中体现、建立患者进入路径的登记簿

制定至少2个中医临床路径方案、定期进行总结、分析要查病历

3.4.23.4.33.5、3.5.1---3下发《中医病历书写基本规范》

中医病历情况

入院记录四诊完

整、首程、病程记录体现理法方药一致

3.5.4---5下发《中医处方书写基本规范》

处方书写符合规范20张门诊处方

3.6、3.6.13.6.2---3张中成药处方

3.7、中医医生掌握相关理论、对本科常见病、多发病掌握情况。医师3.8、建立《*****医院设备清单》3.9、3.9.1制定《*****医院中医诊疗项目表》

中医医疗技术项目大于等于40种

★3.9.2志

3.9.3在50%的临床科室建立“中医综合治疗室”

门诊设立中医治疗区

考准备针灸推拿科统计表

非药物治疗大于10%

8类、设备必须使用

3名

1年10份归档病历

1年20察医院的基本配置设备、服务项目

3.10、3.10.1

常年应用的医疗机构中药制剂≥10种

★3.10.2

门诊处方中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%。3.10.3中药饮片处方数占门诊人次的比例≥50%。方

第四章

4.1、4.1.1 设立省级重点专科一个、市级重点专科一个绍、学科带头人介绍、科室服务项目介绍床位设置

确定重点专科要有文件

不少于30张床

4.1.24.1.330张

60%

建立《中医诊疗设备清单》

按照《中医医院医疗设备配置标准》要

求配备中医诊疗设备4.1.4重点专科中医人员达70%重点专科学术带头人要求学术团体任职证书等

带头人在学术团体任职的文件

10份运行病历或门诊病历

70%。

查上统计资料 4.1.54.1.6

100%60%4.1.7

专科服务量在相应级别中医同专业科室中领先增加

查三统计资料造 4.2、4.2.14.2.24.2.3现在工作计划中 4.2.4本专科收治病种前列

4.3、4.3.1疗方案疗效评价 重点专科《优势病种、常见病诊疗方案》必须要重点去做

每科3种诊

2项落实情况

重点专科要制定《专科建设发展规划》《重点专科工作计划》。要体现具体措施

重点专科患者人数要比非重点高

4.3.2

科室主任、责任医生、医生3人熟练本科室诊疗方案 ★4.3.3

诊疗方案在临床中得到应用 4.3.4

定期效进行分析、总结和评价4.4、3份运行病历

医临床疗4.4.制定《学术继承工作计划及实施措施》《名老中医学术继承人个人资料》《名老中医学术经验资料》《名老中医学术思想及临床实践资料》 本专业领域中医诊疗技术文献挖掘整理应用资料

4.5

制定《专科技术及特色疗法操作规范》、2名医师掌握、中药制剂至少2种第五章

5.1

建立《中西医结合医院药事管理委员会》合医院药事管理委员会职责》

中西医结XX科中药制剂研究计划》

中西医结合医院药事管理委员会会议纪要》中西医结合医院临床中药使用监督、评价管理办法》

5.2.1 设立中药饮片库房

立中药饮片库房工作制度

设立中药饮片调剂室

设立中成药库房度

设立中成药调剂室建立中药周转库工作制度。

设立中药煎剂室

设立中药周转库

5.2.2

中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室建立通风扇、吸尘设备、地漏和垫层、灭火器等设施

5.2.3

中药饮片调剂室大于80平5.2.4

中药房设备合格

5.2.5-5.2.6-5.2.7

中药房人员人事、技术档案、人员学历、资质

5.2.8

药械科要建立以中药为主要内容的培训制度、培训计划、培训教案、培训照片、培训登记、培训签到、考核试卷、考核登记

5.3.1

建立《中西医结合医院中药饮片采购制度》档案、中药入库清单、评估记录

5.3.2

建立《中药饮片验收制度》5.3.3

建立《中药饮片储存管理制度》5.3.4

建立毒性饮片管理制度和登记

40平

5.3.5

建立《处方饮片调剂制度和操作规范》5.4

使用小包装中药饮片 5.5.1

建立《煎药室工作制度》煎药室《质量控制和检测工作制度及记录》

5.5.2

完善煎药室布局5.5.5

建立煎药室操作记录

5.6

建立中药饮片调剂给付制度

5.7.1

建立委托加工5.7.2

5.8.1

成立专职临床药师

300种

5.8.2

建立《中药安全性监测管理制度》和《中药不良反应事件报告制度》建立《中药不良反应报告记录》

5.8.3

建立《中药处方评价制度》和《中药处方评价记录》5.8.4

建立《中药及中药合理应用知识宣传手册》

第六章 中医护理

时间要求： 前三年 20112012-2013近一年目前至去年同期 本--2013 上--2012

6.1参照《中医医院中医护理工作指南（试行）》开展中医护理工作。

6.1.1制定落实《指南》的计划与具体措施（可体现在医院工作计划中）。2011、2012、2013年医院和护理部工作计划 医院中医护理发展规划 落实《指南》的具体措施

6.1.2明确护理管理部门的中医护理管理职能和管理人员职责。

护理部管理职能

各级护理管理人员工作职责

护理人员掌握自己的工作职责、岗位职责

6.1.3病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达到0.4:1的要求。

全院实际开放床位数

全院护理人员总数及病房护理人员总数 随机抽查1个病区排班

6.1.4制定护理人员中医药知识与技能的培训计划，体现不同层次人员的培训内容与学时要求，定期考核，措施到位。

护理人员中医药知识与技能培训计划

护理人员中医药知识与技能培训课程安

排表 接受 中医药知识与技能培训护理人员名单 护理人员中医药知识培训课件

护理人员中医药知识培训笔记（与课程、时间必须相符）护理人员接受中医药知识培训后学分证、结业证复印件

★ 6.1.5积极开展中医护理技术操作，科室开展中医护理技术项目不少于2项。

科室开展的所有中医护理技能操作项目必须有医嘱； 科室中医特色护理技术及中医特色护理技术项目一览表； 科室中医特色护理技术项目相关资料；

科室开展情况记录（中医护理工作量统计表等）

科室开展推行中医特色护理技术项目的工作评价、分析改进

★ 此项为关键性核心指标，资料必须齐全、符合临床工作实际、护士熟练掌握应用，病人评价满意，效果好。

6.1.6开展中医特色护理质量评价工作。

中医护理质量评价标准；

中医护理质量评价内容按《中医院护理工作指南》要求； 评价原始记录、分析、改进材料；

6.1.7建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工作的协调机制，并定期（至少每年1次）召开会议。

有定期协调机制；

有会议记录、协调机制落实到位。

6.2执行《中医护理常规 技术操作规程》，积极开展辨证施护。

6.2.1制定中医护理常规并组织实施。

科室有《中医护理常规 技术操作规程》 科室优势病种

优势病种等常见病中医护理常规 全院各科室优势病种中医护理常规

6.2.2积极开展专科中医特色护理，包括为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导。

病区根据专科特色制定中医健康教育处方 采取多种形式，开展有效的康复和健康指导

★每一位护理人员必须熟悉掌握本科室优势病种与中医护理常规内容，熟练应用于病人，健康指导到位，方式方法病人容易接受，将书面指导与口头宣教记录相结合。

6.2.3在入院评估等资料中，体现辨证施护内容。

入院评估、护理记录等资料中要体现与该疾病证型相吻合的辨证施护措施

6.3护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。

6.3.1护士掌握本科常见病的中医护理常规。

现场考核2名护士（含1名护士长）。

中医护理技术目录 中医护理技术操作规程 中医护理技术操作详细标准

6.3.2护士掌握中医护理技术操作。

按照护理操作百分制打分表进行打分，每项操作得分≥85但<90分，每人扣1分； ≥80但<85分，每人扣3 分； <80分，每人扣5分。

6.3.3护士能提供具有中医药特色的康复和健康指导。

现场考核2名护士。

护士不能提供具有中医药特色的康复和健康指导，不得分； 内容不完整，酌情扣分（每人最少扣 0.5分，最多扣2分。）第七章 略第八章

8.1、8.1.1

见医院发展规划和工作计划

8.1.28.2、8.2.1康咨询与指导区域、健康干预区域、辅助区域

8.2.28.2.3康状态辨识及其风险评估设备

中医健康评估设备

健康咨询与指导设备

健康宣教宣传栏

选择配置4名人员

中医3人、至少一名高年资主治医师

健

备及信息网络系统等设备

健康干预设备

各类针灸、拔罐、刮痧板等器具中医治疗设备等

8.2.48.3、8.3.18.3.28.3.38.3.48.4、8.4.15项 局合理

8.4.2

第二部分

第一章

一、医院设置

1.1.1、1.1.1.11.1.1.★1.1.2

按照1994年标准

备医疗机构许可证、人员名单、执业证、设备

二、医院服务

1.2.1、1.2.1.11.2.1.21.2.1.31.2.1.41.2.1.51.2.2、1.2.2.11.2.2.21.2.2.31.2.3、1.2.3.11.2.3.21.2.3.31.2.4

营养、配餐、煎药服务

1.2.5三、应急管理

1.3.、计划、标识

部分合作制度、流程

3年统计资料

1.3.21.3.2.11.3.2.2、总值班室有职责、工作流程图、各种突发事件流程

1.3.3、1.3.3.11.3.3.21.3.3.31.3.4、医院有应急指挥系统或应急预案

1.3.5、1.3.5.11.3.5.2四、临床医学教育

1.4.1课件、设备、经费、签到、培训证1.4.21.4.31.4.41.4.5第二章 患者安全

2.12.1.1★2.1.22.1.3

建立专科交接登记制度2.1.42.2、★2.2.1麻醉医生、护士

2.2.2核2位医生

2.3、2.3.1员各1 2.3.22.3.3流程

考核2名医师

2.4、2.4.12.4.2第三章

医疗质量

一、医疗质量管理组织与制度

3.1.1人

3.1.23.1.3记录

二、医疗技术管理

3.2.1技术项目审批、管理流程

3.2.23.2.3

管理、有档案

有文件

2级医疗质量管理机构

2为护士

5项处理记录

3.2.3.1

有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案

3.2.3.2

制定新技术、新项目准入管理制度

三、医技科室质量管理

（一）3.3.1.130

3.3.1.1.3

提供24小时急诊检验服务分钟出报告免疫项目≤2小时出报告

3.3.1.1.4

检验项目、设备、试剂及校准品管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。3.3.1.2.1

有实验室安全管理制度和流程

3.3.1.2.2

实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染

3.3.1.2.3

个人防护

实验室制订各种传染病职业暴露后的应急预案、措施并详细记录处理过程

3.3.1.2.4

实验室制定消毒措施品的有效性

3.3.1.2.5

无化学危险品管理制度、实验室化学危险品管理、废弃物、废水的处置符合要求

3.3.1.3

由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动。证件

3.3.1.4

检验报告及时、准确、规范3.3.1.5

成立质量与安全管理小组

所有POCT项目均应开展室内质控和院内比对实验参加室间质评

（二）务满足临床需要

24小时急诊影像服

资质

定期监控各种消毒用

3.3.2.1.1

《放射诊疗许可证》务

3.3.2.1.2

放射人员档案

3.3.2.1.3

制定科室无紧急意外抢救预案

3.3.2.2.1

建立健全各项放射规章制度和技术操作规范质量控制

3.3.2.2.2

有定期校正和维护记录3.3.2.2.3

采用多种形式3.3.2.3.1

医学影像诊断报告及时、规范3.3.2.3.2

有重点病例随访制度并落实年材料

3.3.2.4.1

制定医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度

395%

通过环境评估

3.3.2.4.2

有受检者和工作人员防护措施

3.3.2.4.3

制定放射安全事件应急预案并组织演练

四、其他科室质量管理

（一）3.4.1.1

制定手术医师资格分级授权管理制度与程序制分级授权管理

手术医师对授权知晓率100% 3.4.1.2

实行患者病情评估与术前讨论制度

3.4.1.2.2

根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论案 1年3份手术病历

1年3份手术病历

3.4.1.2.3

落实患者知情同意管理的相关制度与程序 3.4.1.3.1

有重大手术的手术目录

3.4.1.3.2

有急诊手术管理的相关制度与流程3.4.1.4

有手术抗菌药物应用管理制度3份手术病历

3.4.1.5.1

术后首次病程记录于术后即时完成完成手术记录

1年3份手术病历

24小时内

诊手术绿色通道

1年3.4.1.5.2

手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程

100%并记录

（二）能力评价3.4.2.1.1

制定麻醉医师资格分级授权管理制度和再授权机制

3.4.2.1.2

麻醉科人员档案

3.4.2.2.1

有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度

查阅相关资料近1年3份手术病历

3.4.2.2.2

由有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估3.4.2.3

履行患者麻醉前的知情同意

3.4.2.4.1

有麻醉过程中的意外与并发症处理规范 3.4.2.4.2

执行手术安全核查3.4.2.4.3

有麻醉效果评定规范与规程

（三）果评定

3.4.3.1

执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范

3.4.3.2

感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定传染病防治专家组

3.4.3.2.2

人员配备应符合国家有关规定传染病防治专家组

3.4.3.2.3

落实门、急诊预检分诊制度完整

3.4.3.3.1

为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品

3.4.3.3.2

按照《医疗废物管理条例》要求

3.4.3.4

开展对传染病的监测和报告工作

有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作

有相关制度

3.4.3.5.1

定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练

3.4.3.5.2

开展常见传染病及重大传染病预防知识的教育和咨询

（四）输血管理

3.4.4.1 具备为临床提供24小时服务的能力供血液行为

与指定供血单位签订供血协议 3.4.4.2.1 开展对临床医师输血知识的教育与培训3.4.4.2.2

执行输血前相关检测规定

血型及感染筛查

1人

3年

五项、HCV、HIV、梅毒抗体、查5份输血病历3.4.4.2.3

建立输血适应症管理规定

务人员输血适应症掌握3.4.4.3.1

制定血液贮存质量监测规范与信息反馈制度 3.4.4.3.2

制定临床输血过程的质量管理监控制度与流程

1名医务人员

3份运行或归档输血病历

3.4.4.3.3

制定控制输血感染的方案与实施情况记录 血病历

3.4.4.4.1

制定输血申报登记和用血报批制度息记录完整

大量用血报批审核率100%10U履行报批手续

3.4.4.4.2

制定输血前的检验和核对制度3.4.4.4.3

制定紧急用血预案

2人

2人

3份运行或归档输3.4.4.5.1

制定输血前检测和输血相容性检测管理制度

3.4.4.5.2

做好相容性检测质量管理测室间质评

(五)3年

3.4.5.1.1

建立医院感染管理组织，负责院感管理工作

1准备医院的感染质控小组一览表、科室质控小组成员名单。

2科室质控小组及科室质控医生、护士的职责

3定期召开会议 有会议记录

3.4.5.1.2

制定相应规章制度及工作流程，落实院感预防与控制措施。1准备医院感染管理控制、医院感染病例监测登记报告和反馈、环境监测、在职教育、医院感染监督检查与考核等相关制度。医院感染预防和控制措施。

2医院感染病例报告流程

3医院感染管理持续改进记录本，院感监测及监督检查反馈表。

3.4.5.2

开展医院感染预防控制知识的培训与教育

1培训制度、计划、大纲、教材。

2科室院感管理知识培训本，有本科室的培训记录。

3.4.5.3.1

医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。

1重症医学科（ICU、急诊ICU、神经外科ICU、新生儿重症监护室）开展目标性监测，要有监测方案，工作流程。

2细菌耐药性监测:检验科每季度为临床科室提供耐药菌和抗菌药物敏感性报告。

3科室准备医院感染病例报告登记本（及时登记医院感染病例、手术部位医院感染病例，同时报告.）

4全院的医院

感染病例监测情况统计表（院感科每季度为临床提供）3.4.5.3.2

开展重点环节、重点人群与高危险因素的监测

1重点部门（手术室、产房、血透室、导管室、重症医学科、肺病科、手术科室）准备手术部位、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路、血管、导管相关血流感染的预防控制措施并实施。

3.4.5.3.3

制定医院感染暴发报告流程与处置预案

1医院感染暴发流程

2医院感染暴发处置预案

3医院感染暴发控制措施

4医院感染暴发应急演练（重点部门）5医院感染暴发报告制度

3.4.5.4

执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动

1手卫生管理制度

2手卫生管理制度实施规范

3手卫生监测制度

4手卫生培训记录

5手卫生调查、考核情况

6洗手池旁配干手物品.治疗车、病历车配速干手消毒剂。

3.4.5.5.1

制定多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进（3年资料）

1多重耐药菌医院感染管理制度

2多重耐药菌医院感染的预防控制措施

3常见耐药菌感染的隔离措施

4多重耐药菌医院感染的管理流程

5建立多重耐药菌登记薄

3.4.5.5.2

建立多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制

1多部门共同参与的多重耐药菌管理联席会制度

2科室准备耐药菌感染病例报告登记本（及时登记感染病例并报告）

3提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告（每季度)，重点科室：重症医学科（ICU、急诊ICU、神经外科ICU、新生儿重症监护室）、肺病科、血透室、口腔科、感染科、导管室的医生要掌握前五位的感染病原菌及耐药率，细菌耐药监测预警机制。

3.4.5.5.3

开展预防多重耐药感染措施培训。培训笔记 培训记录 3.4.5.6

建立抗菌药物合理使用的管理组织，制定管理制度

1有医院抗菌药物临床应用专项整治活动方案

2抗菌药物临床合理应用管理制度

3抗菌药物临床应用分级管理制度

4抗菌药物监管的协作机制

5Ⅰ类手术抗菌药物预防应用规范

6围手术期抗菌药物预防使用规定 3.4.5.7.1

制定全院及重点部门消毒与隔离制度，并落实到位。

1结合本科室要求，建立消毒隔离制度，医疗废物管理制度。

2准备紫外线空

气消毒，物表消毒，消毒剂浓度监测登记本，医疗废物转运、交接登记本，空气、物表、手的生物监测报告单。

3.4.5.7.2

消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准要求

1消毒供应中心管理规范

2消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范

3消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准

4监测原始记录与报告

五、病历（案）质量管理

3.5.1

从事医疗或管理中级以上专业技术职务任职资格的人员负责病案科/室

3.5.2.1

对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息

为急诊留观患者建立病历

3.5.2.2 每位住院患者有姓名索引系统

每位患者有唯一识别病案资料的病案号

3.5.2.3

患者出院后踪记录。

3.5.3.1

制定病历书写质控管理目标盖率≥95%

95%

3个工作日内归档率≥903.5.3.2

制定病历书写质控管理制度及记录

3.5.3.3

建立病历质量控制与评价组织的质控医师

3.5.3.4

制定病历书写质控管理持续改进措施。定期对病历质量总结、分析、评价

3.5.4.1

采用国际疾病分类与代码、中医病证分类与代码与手术操作分类对出院病案进行分类编码

3.5.4.2

建立出院病案信息的查询功能

第四章

药事管理

4.1.1

制定药品采购供应管理制度与流程定 “药品处方集”和“基本用药目录”4.1.2

有药品效期管理相关制度与处理流程

药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置

4.1.3

制定相应的麻醉药品、精神药品、放射性药品、医用毒性药品等“特殊管理药品”管理制度专”管理

4.1.4

有存放于急诊科、病房急救室用药4.1.5

制定药品办理退药的相关规定录

4.2.1

医师处方签名或签章式样应留样备案 4.2.2

医师开具处方规范完整性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合规定

4.2.3

按照《医院处方点评管理规范

制定医院处方点评制度

定期对西药处方和病历进行点评★4.3.1

药事管理组织下设抗菌药物管理小组医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核

4.3.2

医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标行奖惩管理

4.3.3

医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度并检查落实情况

4.3.4

门诊患者抗菌药物使用率≤20%2小时

30%

使用率≤60%

3各科

“麻、精”药品未实行三级管理和“五4.3.5

制定目录外抗菌药物临时采购相关制度与程序

医院抗菌药物采购目录向卫生、中医药管理部门备案

4.4.1

制定药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序按照规定报告药物不良反应和药害事件

4.4.2

建立有效的药害事件调查、处理制度、程序

第五章

护理质量管理

5.1护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。

5.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。各层次护理管理岗位职责明确并实行考核。

有在主管院长领导下的护理组织管理体系，定期召开护理管理会议，对护理工作中的问题有改进措施。有目标管理相关支撑资料

有各层次护理岗位职责并有考核原始资料

5.1.2逐步建立护理垂直管理体系，有相关工作方案。

有护理垂直管理组织体系及实施方案并落实到位。

5.1.3实施护理人员分级管理，制定并落实分级护理岗位职责，护理人员知晓本岗位的职责要求。

有护理人员分级管理制度及实施方案 有各层级护理人员岗位职责及工作要求

5.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。

5.2.1有护理单元护理人员的配置依据和原则，依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。

护理人力配置原则，实地查看护士分管患者护理级别符合护士能级水平

护理人力弹性调配方案 人员紧急调配预案

5.2.2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。

随机抽查护士长知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容； 各层次护理管理部门有权限紧急调配人力资源；

有护理人员有储备，对储备人员有培训、有调配记录。

5.3根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，并定期评估。

5.3.1制定符合医院实际的分级护理制度，护理人员掌握分级护理的内容。

有分级护理制度相关内容;分级护理内容公示;有护理级别标识、患者护理级别与病情相符；

随机抽查护士知晓分级护理制度、工作规范和工作标准的主要内容。

5.3.2科室对分级护理落实情况进行定期检查并有记录。

查阅近1年相关资料，并实地考查。未进行定期检查或无记录，不得分； 记录不全面，扣1分。

5.3.3主管部门对分级护理落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。

查阅近1年相关资料，并实地考查。未定期检查、评价、分析记录，不得分； 少于每月1次，扣0.5分。

分级护理检查标准及记录 分级护理质量评价

5.4实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。

★5.4.1医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。

优质护理服务实施方案；

优质护理服务实施保障措施，措施要切实可行。★ 此项为关键性核心指标，资料必须齐全、符合临床工作实际。

5.4.2优质护理服务病房覆盖率≥30%。

优质护理病房要按优质护理病房建设要求开展工作； 每名护理人员负责病人数量符合要求。

5.4.3根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施护理。

护理人员对实施责任制护理知晓、理解程度； 本科室、本岗位职责要求与履职情况； 抽查护理人员，检查所管患者病情诊疗信息基本掌握程度与基础护理措施到位情况，结合病人实际，给予患者康复和健康指导情况

5.4.4有危重患者护理常规，护理措施到位，安全措施有效，记录规范.有完善的护理交接制度，护士在各种护理操作中严格执行

有健全的身份识别制度，危重患者佩戴腕带，护士在护理操作前应至少同时使员工两种患者身份识别方法

知晓患者护理常规、能准确、连续、有效地为患者实施护理 对危重患者评估和安全防范措施

病情危重患者转运有医护人员陪同，并有交接记录 高风险、有创性操作有风险告知制度

及时客观填写危重患者护理记录，符合书写要求

5.4.5护士掌握基本护理技术（如静脉输液、口腔护理、测量血压、吸氧等）。

护士对本科室常用基本护理操作要熟练掌握

5.5有手术室、消毒供应中心（室）护理质量管理标准与监测措施。

5.5.1建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。

手术室相关制度、工作职责；

手术室相关安全核查制度、标本管理制度、交接制度、安全用药制度等； 手术室突发事件应急预案；手术室安全操作规程；

消毒隔离制度；手术室质量管理标准；手术室质量管理监测记录评价； 有考核原

始记录。

5.5.2消毒供应中心（室）建立完善的规章制度、工作职责、工作流程，有护理质量管理与监测的有关规定及措施，质量控制过程的记录符合追溯要求。

消毒供应室规章制度和工作职责； 消毒供应室工作流程；

清洗、消毒、灭菌、监测制度； 工作人员在职继续教育制度； 消毒供应室质量标准； 检查记录与持续改进措施。

第六章

医院管理

6.1.1 《医疗机构执业许可证》时进行医疗机构校验

6.1.2 根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动入及监督管理的相关制度

★6.1.3质证

6.2.1

医院将信息化建设列入医院建设的总体目标工作计划 制定卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定

2.医院等级档案盒脊背 篇二

一、医院档案与等级评审的关系

(一) 档案资源是医院等级评审的重要依据

医院档案是医院在日常工作活动中所形成的原始记录。档案工作贯穿于医院管理工作的各个环节, 档案管理的质量和水平在一定程度上体现了医院管理水平的高低。根据《医院分级管理办法》中的要求, 档案管理作为医院等级评审申报时的一项必要条件, 直接关系到医院等级评审工作是否顺利进行。档案作为医院等级评审的基础依据, 是评价医院各项工作的重要参考, 在等级评审活动中意义重大。

(二) 档案规范化、标准化的管理是医院等级评审的基础条件

医院等级评审是对医院管理、医疗技术、医疗服务等整体水平的一次全面检验, 也是对医院档案管理工作的一项全面的检查验收。医院等级评审过程中评审专家要通过听汇报、看资料、实地察看、理论考试和现场抽查等方式, 对检查标准中各项指标进行打分, 所采取的一个重要方法就是查看历来医院管理的各类资料, 所以这就对医院档案管理工作提出了很高的要求。档案资料准备的是否全面、标准、规范直接影响到到评审工作的顺利开展, 因此档案管理的规范化、标准化是一项基础条件和前提条件。

(三) 档案资源的系统化是医院等级评审的关键

根据医院等级评审标准及实施细则的要求, 评审内容涉及到医院管理的各个方面, 包括行政管理、临床医疗、妇幼保健、医技管理、后勤管理等几大类。在评审的准备及实施过程将会产生大量档案资料, 将这些大量无序化的档案资料进行有序管理凸显重要。并且评审对档案资料的系统化要求较高, 尤其是要根据评审框架内容对档案资料进行系统化管理, 这样才能更好地服务于医院等级评审, 因此档案资源的系统化是一项关键性工作。

(四) 档案的充分、有效利用是医院等级评审的灵魂

档案的有效利用是其灵魂所在, 这也是档案管理的最终目的。医院等级评审包括初评及复评两个环节。档案管理人员要认真、细致、系统、完整地收集医院等级创建活动中的各种资料以备初评, 初评中特别要认真整理评审专家提出的意见和建议, 以及整改记录, 以备复评。同时针对在评审中产生的大量资料, 有针对性的做好这些资料的收集、整理及编研工作, 对指导今后的复审工作具有重要意义。因此只有做好这些评审档案资料的管理, 充分发挥档案自身价值并在评审中有效利用, 才能使档案在医院等级评审中起到事半功倍的作用。

二、目前医院档案管理存在的主要问题

根据文献回顾分析发现我国医院档案管理存在的问题主要集中在以下几个方面:第一, 档案管理制度不完善, 更缺乏系统性。第二, 档案管理意识淡薄, 丢失与损坏风险并存。第三, 档案管理软硬件设施不全, 影响档案管理质量。第四, 档案电子化管理程度较低, 无法实现电子化管理。第五, 档案管理人员配备不足, 业务素质参差不齐, 缺乏专业基础教育和继续教育。第六, 档案开发利用滞后, 未充分挖掘档案价值, 发挥其服务功能。

三、构建服务医院等级评审的档案管理体系

通过以上对医院档案与等级评审的关系分析, 以及目前医院档案管理存在的不足之处, 发现医院档案管理的质量和水平在一定程度上影响医院等级评审工作, 不利于医院等级建设和自身档案管理的发展, 因此借鉴相关经验探讨构建了服务医院等级评审的档案管理体系, 来整合医院档案资源, 从而更有效的服务医院等级评审。体系框架图详见图1。

(一) 组织体系

主要包括档案管理的任务目标、管理理念、管理制度、组织设置这四个方面。

1. 任务目标。

要以服务医院等级评审为根本点, 以促进医院档案管理规范化、系统化为关键点, 以提供系统、规范、全面、有效的医院档案服务为根本任务, 建立健全任务目标体系。在做好总体规划的同时, 根据各个评审阶段的不同要求做好任务目标的具体计划。从机构到个人, 从整体到个体, 建立健全整个任务目标体系, 为服务医院等级评审做好指向标。

2. 管理理念。

正确的档案管理理念是做好档案管理服务医院等级评审工作的前提条件和思想条件。要强化档案管理意识, 转变传统的档案管理观念, 树立正确的管理理念。积极贯彻以人为本的科学发展观, 贯彻“前瞻性、主动性、及时性、全面性、追踪性”的服务理念, 为医院等级评审工作做好档案服务。

3. 管理制度。

制定并完善包括档案收集、整理、归档、保管、借阅、销毁等各环节的规章制度, 使档案管理工作从制度上进行规范化、系统化、程序化。规范档案管理的各个流程, 对各个环节进行质量控制, 促进医院档案管理工作向制度化、规范化发展。

4. 组织设置。

建立健全医院档案管理职能机构, 成立医院档案管理委员会, 设立领导小组, 对整个医院各部门档案管理工作实行统一的指导与协调。同时从组织架构上建立健全医院三级档案管理网络, 从机构到科室再到个人, 对各个管理环节进行组织控制。

(二) 支撑体系

主要包括五个方面, 即政策支持、资源架构、设施配备、技术支持和人才建设。

1. 政策支持。

这是实现档案管理工作快速发展的起点和先决条件。医院领导重视档案工作, 在政策上给予支持, 能够激发档案管理人员的工作热情和积极性, 营造良好的档案管理氛围, 保证医院全体职工参与档案管理工作。鼓励和培育档案管理人才, 实现有效工作激励制度。同时积极争取在档案管理方面的政策支持与资金支持, 提升档案管理工作条件。

2. 资源架构。

参考借鉴医院等级评审标准的相关框架, 以及相关经验, 对医院档案资源进行分类归纳, 建立了纵横档案资源架构系统, 横向档案资源架构系统详见图2。纵向档案资源架构系统从院级、部级、科级三级纵向延伸, 院级档案包括机构、组织、制度、文化、党建档案等;部级档案包括人事、财务、科教档案等;科级档案包括临床业务、医技、药剂、保健档案等。

3. 设施配备。

一个有效的档案管理体系需要配置一套有效的档案设施。不仅包括档案管理的环境设施, 如防水、防潮、防虫等设施;更重要的是档案管理的方式及手段, 即现代化的硬件设备及技术手段, 如计算机、打印机、复印机、扫描仪等。因此对档案管理的设施设备进行有效配置, 对档案管理的现代化具有非常重要的实际意义。

4. 技术支持。

不仅包括档案管理系统建设, 还有档案的管理方式方法理论体系。一方面是档案管理的软件基础, 利用医院档案管理系统, 实现档案的自动化管理。另一方面借鉴先进管理技术及方法, 如:知识管理在档案管理中的应用等。通过利用这些技术方法提高档案管理的质量和水平, 深入挖掘档案价值, 提升档案利用水平及层次。

5. 人才建设。

人才是实现发展的根本, 也是实现医院档案管理的重要支撑。首先, 医院档案管理人员不仅要有档案管理专业知识, 同时还应具备一定的医学专业知识。其次档案人才队伍结构的合理化也是人才队伍建设的重点。因此要汲取素质高、能力强的人才到管理队伍中去;合理化档案管理人才队伍结构;加强档案人才的培养与继续教育。

(三) 服务体系

档案为医院等级评审提供服务的方式及交流途径。

1. 服务方式。

主要是形成“主次相依、多层次结合”的服务方式。一是提供直接型的档案服务, 包括提供原始性的档案材料, 经过加工的二、三次档案材料, 如制度汇编、专刊等。二是特色型的档案服务, 如专题评审汇报、专题档案材料等。三是延续型的档案服务, 根据等级评审的反馈意见, 提供整改后的相关档案服务。

2. 交流途径。

主要是指医院档案管理与等级评审两者之间的沟通交流方式。主要包括两个途径:一是直接交流, 即通过面对面的形式进行交流, 也包括通过现代化手段 (如电子通讯手段) 的即时交流。直接交流便于医院档案管理者及时、准确地把握等级评审决策者的意见或建议, 是提供服务最直接的渠道。二是间接交流, 包括多个方面, 如通过报告、专刊等的交流, 这种方式通常提供的档案资料服务较全面, 且质量和水平有保障;但对服务的及时性、准确性等有一定的影响。

四、研究小结

本次研究所提出的档案管理体系是基于我国医院等级评审标准及实施细则的基本框架所建, 该体系不仅有利于医疗机构等级评审中档案资料的管理, 服务于医院等级评审;同时也利于医疗机构自身档案建设的进一步发展。对于医院档案管理有一定的理论参考意义。从另一方面来讲, 本研究的参考数据有限, 不能完全概括医疗机构档案管理的实际情况, 这对档案管理体系的构建有一定的影响。同时该体系还需在实践应用中得到验证并进一步完善和细化。

参考文献

[1]楼俏菡.档案工作在等级医院评审中的重要性[J].现代医院, 2011, 11 (4) :139-140.

[2]朱娅.档案管理与专科医院等级评审[J].办公室业务, 2012, 9:192.

3.弯弯的脊背 篇三

爷爷当过兵,退休以后就一直在田间劳作。

他年轻时身强力壮,但在岁月的磨砺下,那宽阔的脊背似乎变得瘦小了,像贫瘠的盐碱地,眼窝也深陷下去,银丝爬上了他的头顶。随着年岁日增,爷爷的身体越发虚弱,每天夜里的哮喘也越发频繁了。

因为他已经经历了六十多载的春去秋来。

我最担心他的老去。

可是他已经老了。我多么希望看到孤独地呆在偏远乡村的爷爷,眼睛里何时不再泛起那阵形单影只的忧郁,寂寞。

于是,每年的假期,我一定会去故乡看望他老人家,跟他住在一起。有时住一天,有时住一个月。我的到来让他欣慰不已,他总是乐呵呵的。

我记得那个假期结束的一天,爷爷舍不得我离开,踌躇着送我到溪头。

乡间巴士的停靠站在对岸,此时上游正涨水,前往对岸的石板桥早已被水淹没,只有脱了鞋趟水步行过这段哗哗流动的溪流。

我打算脱鞋涉水,但溪水很急,爷爷坚持决定要背我过去。

我不同意,担心爷爷负担不起我的重量。他颤颤巍巍地蹲了下来,搀着我。我微微朦胧的眼前,还是那双苍老的手扶起我的手臂,将我移到他瘦弱的背上。

我的眼圈红了。

我伏在爷爷背上趟水过河。这时我听到了太多太多声音:溪水流动的潺潺声,爷爷粗重的喘息声,汽车飞驰过公路的喇叭声,风吹过树叶的声音,我愧疚的心在胸腔里咚咚直跳的声音,心里滴答滴答的水珠掉落的声音……我的双眼早就已经变得模糊不清。那双肩的力量仿佛越来越小,但我仍紧紧依附在那上面。

这脊背,这我所依附的弯弯的脊背,承载了多少年华,多少负担?它承载过扁担、锄头,承载过岁月、责任,现在,它又承载着我,承载着浓浓的亲情……

我被爷爷放了下来,他累的直不起腰,半蹲在停靠点向我挥手。

“以后放假啊,可要再来啊——啊。”

从前行的车窗回望,傍晚的灯火,越发斑驳,爷爷也早已融入夜幕中。

4.医院等级档案盒脊背 篇四

1、坚持集体领导和个人分工相结合的原则，委员要充分发表自己的意见。对重大问题要在充分酝酿讨论的基础上通过表决形成决议。当意见分歧双方人数相当时，可再次复议或报请上级党委决定。

2、党委会要认真贯彻党的路线、方针、政策，研究落实上级党委文件精神；对办院方向，精神文明建设和行业作风建设，思想政治工作，统战及群团组织建设，干部任免、调动和奖惩，重要财务支出，大型设备购置，规模较大的基建维修项目论证，群众福利等重大问题；以及上级领导机关规定应由党委负责的问题进行讨论。

3、党委成员要不断加强思想、组织和作风建设，坚持密切联系群众，多为群众办实事，办好事，坚持深入调查研究，及时发现并解决问题，提高工作效率。

4、研究讨论纪委提请党委研究或决定的重要问题。

5、召开党委会必须有半数以上委员参加，委员之间要经常互通有无，交流信息，及时掌握全院各项工作进展情况。

6、党委对医院行政业务工作实行保证监督，属于行政业务具体问题由院务会讨论、院长决策。

纪检委工作制度

1、维护党的章程，检查医院对党的路线、方针、政策和决议的贯彻落实情况。

2、协助党委研究和解决医院党风方面存在的问题，每半年对全院进行一次检查，年末进行一次大检查，并向院党委和卫生局纪检委汇报。

3、协助院党委搞好党政班子廉政建设，做好对同级班子和党员的监督工作。

4、协助院党委采取多种形式对党员的党性、党风、党纪教育，还要经常了解党员遵纪守法情况。

5、在认真搞好民主评议党员的基础上，并要妥善处置不合格党员，每年进行一次。

6、认真管理党员的控告申诉，以及群众对党员的检举控告，并要搞好党员违纪案件的处理。

7、经常深入基层，密切联系群众，调查研究，不断提高政策水平和解决问题的能力。

党委办公室工作制度

１、认真贯彻落实党的路线、方针、政策，组织全院职工进行政治理论学习，不断提高思想政治素质。

２、负责完成党委的工作计划、总结，组织起草党委各种文件及科室月工作要点，做好会议记录。

３、加强和改善党的思想政治工作，制定思想政治工作计划，检查监督计划的实施，不断研究探索思想政治工作的规律、特点和方法，总结思想政治工作经验。

４、抓好党的思想建设、组织建设和作风建设，充分发挥党支部的战斗堡垒和党员的先锋模范作用。在组织发展中，本着“成熟一个发展一个”的原则，坚持发展党员公示制和责任追究制，严格党员标准，保证质量，并搞好积极分子培养考核。

５、负责抓好宣传报道、来信来访、普法学习及统战工作。６、抓好支部书记的自身建设工作，每月定期召开支部书记月例会。７、定期召开科室会议，传达医院精神，研究布置总结科室工作。８、围绕党委中心工作，搞好调查研究，为领导决策提供参考意见。９、及时完成党委及上级部门安排的各项工作。

院级党员领导干部参加双重组织生活制度

1、每位院级党员领导干部除按时参加党组学习、民主生活会外，都要参加所在党支部、党小组的组织生活，自觉接受党组织和党员的监督，因工作忙不能参加者事先请假，事后补课。

2、在党委、党支部、党小组生活会上，每个院级党员领导干部都要以普通党员身份，主动向各级党组织和党员汇报自己的思想和工作情况。

3、坚持领导班子半年一次民主生活会制度，交流思想，沟通感情，理顺关系，增进团结，提高班子凝聚力和战斗力。每次生活会要抓住一两个突出问题进行整改。

院党委民主生活会制度

为了加强党的组织制度建设，健全党内民主，加强党内监督，发挥党组织的战斗堡垒作用，根据有关规定，制定本制度。

1、民主生活会的主要内容：

民主生活会主要是围绕贯彻执行党的路线、方针、政策和决议的情况；加强领导班子自身建设，实行民主集中制的情况；艰苦奋斗，清正廉洁，遵纪守法的情况；坚持群众路线，改进领导作风，深入调查研究，密切联系群众的情况及其他重要问题，结合领导班子成员的自身情况，进行检查、总结，统一认识，开展批评与自我批评。

2、参加民主生活会人员

院党委（支部）委员。根据会议内容和实际需要，可适当确定列席人员。

3、召开会议的要求：

民主生活会每半年进行一次，原则上要在规定的时间内自行安排时间进行。如因特殊原因不能按时召开的，要及时向上级党委说明情况，并及时进行补开。

4、民主生活会要把握以下环节： 1)做好会前准备工作。

民主生活会召开前，党组织主要领导应确定开会时间和主要议题，并提前将会议议题上报上级党委，待同意后，再把会议时间和议题通知参加会议的每个成员，并要求认真准备发言提纲。对因工不能参加会议的要交书面发言材料。

党组织在会前，应采取多种形式，广泛听取党内外群众意见，并将意见整理归纳后在生活会上予以通报，并提出整改措施，给群众答复。班子成员之间要开展谈心活动，沟通思想，做好引导工作，防止矛盾激化。

2)参加会议的成员应本着团结——批评——团结的方针，围绕会议主题，开展批评与自我批评，要实事求是地指出各自的缺点和不足，分清是非，提高认识，严以律己，宽以待人。党政主要领导同志，要增强民主意识，带头开展批评与自我批评，依靠班子自身的力量解决班子成员内部的矛盾和问题。列席人员可以对领导班子及其成员提出意见和建议。

3)要针对生活会上检查的问题，制定整改措施，在适应的范围内向干部和群众通报，接受群众监督。

4)民主生活会的检查与考核

上级党员领导干部要按分工和纪委、党委部门的同志，在必要时应参加基层党组织民主生活会。纪委、党委部门要每年检查、调阅一次基层民主生活会记录，对基层班子召开民主生活会情况予以通报。

院领导班子联系群众制度

1、每个班子成员要努力发扬党的实事求是、密切联系群众的优良传统，转变作风，深入基层，树立领导就是服务的思想。

2、坚持医疗和行政查房制度，把问题解决在基层，为一线服好务。

3、坚持每周一院长接待日制度，接待患者和职工的来访，认真听取群众意见，做好群众的思想工作。

4、定期调研，分析党员和职工群众的思想动态，研究解决新问题、新情况，把联系群众情况做为考核评价领导班子的重要内容。

5、关心群众生活，积极主动为职工群众解决一些实际问题和生活上的困难。

院领导班子学习制度

１、院领导班子成员要加强学习，坚持自学与集中学相结合，不断拓宽知识面，提高政治、业务水平和决策能力。

２、班子成员要按时参加院理论中心组学习，每季度集中学习一次，时间不少于半天。３、要按时参加支部组织的政治理论学习，要求职工学习的，领导班子要带头学。４、要制定学习计划，理论中心组学习由党委书记主持，党委办公室安排具体学习时间。５、坚持理论联系实际的原则，结合工作、思想和改革等实际问题，边学习、边改进、边提高。

6、每年组织一到两次参观学习，学习兄弟单位有关医院改革、精神文明、医院管理等方面的先进经验。

党员教育制度

1、运用党课的形式坚持对党员进行党的基本知识、党的基本路线、方针、政策教育，不断提高广大党员素质，发挥好先锋模范作用。

2、运用现代化的声像设备和活泼多样的教育形式把党课搞活，从实际出发，注意教育效果。

3、要坚持必要的理论灌输教育，不断提高党员的政治理论水平，突出抓好党性、党风、党纪和法制教育，做廉洁的表率，端正党风。

4、党办制定出党课教育计划，按计划落实讲课人，落实讲课内容，写出党课教材，联系党员思想实际进行有针对性的教育。

5、注意抓好正反典型教育，向先进人物学习，弘扬正气，以反面典型为镜子，警钟长鸣。

“三会一课”制度

1、支部委员会，每月召开一次以上。由党支部书记主持。主要内容是：学习党的路线、方针、政策；讨论决定重大事情；总结部署工作；研究党员发展、转正和自身建设问题。

2、党员大会，每季度召开一次。由支部书记主持。主要内容是：学习上级党组织有关文件，传达会议精神；通报支部工作情况，听取党员意见和建议，部署工作；讨论通过党员发展、转正事宜。

3、党小组会，每月召开1-2次。由党小组长主持。主要内容是：学习上级组织有关文件；汇报党员个人思想和工作情况，开展批评与自我批评；酝酿党员发展、转正情况。

4、党课，每季度进行一次。参加人员为全体党员和入党积极分子。授课内容是：传达党的文件，党纪党风和党的有关知识教育、表彰先进人物、播放有教育意义的电视录相等。

５、党委班子生活会每半年召开一次。

支委会生活会每半年召开一次。党小组生活会每半年召开一次。

民主评议党员制度

根据省委组织部印发的《民主评议党员工作细则》，特制定我院民主评议党员制度如下：

1、根据中央和省市委的要求，每年进行一次民主评议党员工作。

2、民主评议党员工作要把对党员的教育、管理、监督融为一体，与“创先争优”、“党员建功立业”等活动相结合。党支部、小组随时记载党员在上述活动中的表现，作为评议时的依据。

3、民主评议党员工作要紧紧围绕经济建设这个中心，通过教育、考核和评价每个党员在医疗实践中发挥先锋模范作用的情况，不断解决党员队伍中存在的与党的基本路线和党章要求不相适应的问题以及消极腐败行为，提高党员素质，纯洁党员队伍，增强党组织的凝聚力和战斗力，为促进医院改革提供坚实的组织保证。

4、民主评议党员要正确运用批评与自我批评的武器，坚持原则，实事求是，与人为善，达到自我教育，自我提高，互相帮助，共同进步的目的。

5、所有党员都应参加所在支部的民主评议活动。党员干部要带头触及矛盾，找准问题，虚心听取别人意见，自觉接受党内外群众的监督。

6、民主评议党员的基本内容是：

（１）是否具有坚定的共产主义信念，认真履行党员义务，按时交纳党费，参加党的组织生活；能否贯彻执行党的基本路线及方针政策，在政治上同党中央保持一致，并脚踏实地做好本职工作，全心全意为人民服务。

（２）是否刻苦学习思想政治理论，钻研业务技术，不断更新知识，精益求精，成为技术和工作骨干，挑大梁，做模范，为事业发展和三个文明建设做出贡献。

（３）是否解放思想、勇于探索，站在改革前列，维护改革大局，正确处理国家、集体和个人三者利益关系，做到个人利益服从党和人民的利益，局部利益服从整体利益，在个人利益同党和人民的利益发生矛盾时，自觉牺牲个人利益。

（4）是否切实地执行党的决议，严守党纪、政纪、国法、廉洁自律、克己奉公，自觉抵制不正之风，杜绝“吃、拿、卡、要”和“冷、硬、顶、推”等问题，有高尚的医德医风。

（５）是否密切联系群众，关心群众疾苦，艰苦奋斗，是否团结协作，关于团结不同意见的人一道工作。

7、民主评议党员要评出格次，对优秀党员通过适当的方式进行表彰奖励，对基本不合格党员限期一年改正，对不合格党员应视情况给予处分，直至开除党籍。

8、预备党员同正式党员一样参加民主评议活动，但不定格次。经评议确实不具备党员条件的，可提前取消预备党员资格。

党支部书记月会制度

支部书记月会是及时贯彻党委决议，互相沟通情况和协调各项工作的会议，为了开好这个会，特做如下规定：

１、每月第一周周二上午为支部书记月会，会议时间一般不超过两小时。２、会议由党委书记或党办主任主持，党办成员，各基层支部书记参加会议。

３、每两周一次工作会议，各支部向党委汇报半个月来工作完成的情况和下两周的工作要点，会上党委书记或党办部署有关工作。

４、定期组织学习、培训，拓展知识面，交流学习体会，总结工作经验，探索工作新方法、新途径。

５、做好会议记录，需要各部门协作完成的任务，做出明确分工，确定完成期限和标准。

党支部委员会制度

１、支部委员会在支部大会召开前或休会期间，负责领导和处理支部的日常工作，确定支部大会议题和内容。

２、支委会每月召开一次（特殊情况除外），由党支部书记主持，专人负责记录。３、会议内容：

（１）贯彻落实院党委和支部党员大会的决议；（２）制定月、季、年工作计划和完成的措施；（３）听取支部委员所分管工作的汇报；

（４）研究分析党员、职工的思想状况，提出教育措施；

（５）研究确定非党积极分子，制定发展计划，做好发展党员和预备党员转正等项工作；（６）讨论党支部的其它有关事宜；

４、支委会要坚持民主集中制的组织原则，坚持重大问题集体讨论决定，在集体领导下，坚持以支部委员分工负责，做好支部工作。

５、支委民主生活会每季度召开一次，由支部书记主持，专人负责记录，党办每半年检查一次生活会记录。

６、支委生活会要围绕贯彻党的方针政策和上级指示精神，以及廉政建设、党风党纪等情况，开展批评与自我批评，沟通思想，交换意见，及时纠正工作中的失误，增强支部班子的团结。

７、支委会要认真做好记录，党办定期检查考核支部工作完成情况，并作为支部升级达标的依据。

支部党员大会制度

支部党员大会是支部的领导机关，为了更好地执行党章的有关规定，发扬党内民主，发挥支部党员大会的作用，特做如下规定：

１、支部党员大会一般每季度召开一次（特殊情况例外），由党支部书记主持。２、会议内容：

（１）学习讨论党的路线、方针、政策和法律法规，以及党委和上级党组织的决议指示，结合实际制定措施。

（２）讨论和批准支委会工作报告。

（３）讨论、决定对党员的表彰和处分，接收新党员和预备党员的转正。

（４）选举支部委员会和出席上级党代表大会的代表；讨论撤换不称职的支部委员和党员代表。（５）讨论决定党支部的其它重大问题。

３、会前要由支委会确定会议议题，议题要明确，中心要突出，并将会议内容和要求事先通知全体党员。

４、会议必须充分发扬民主，党员对支部工作要充分发表意见，认真讨论，并提出批评和建议，最后按少数服从多数的原则，做出决议。决议必须经实到会正式党员的半数以上通过，方能有效。

５、支部党员大会做出的决定，会后要抓落实，凡涉及需要保密的，任何人不得向外传播。６、支部党员大会上要认真做好会议记录，党办每半年检查一次。

党小组会议制度

１、党小组会是党员组织生活的重要组成部分，是组织实现党支部的决议，保证党支部各项任务完成的基础。２、党小组会一般每月召开两至三次（特殊情况除外），由党小组长主持。３、活动内容：

（１）学习马列主义、毛泽东思想，学习邓小平理论，学习“三个代表”和党的路线、方针政策及决议，学习党的基本知识，时事政治，法律法规和文化科学知识。学习有关文件，传达上级指示。

（2）传达支部决议，讨论贯彻上级有关文件精神。

（3）分析党小组每个党员所包保的职工思想状况，了解群众的意见和要求，制定相应措施。（4）协助党支部做好党员民主评议工作，非党积极分子的教育考察，接收新党员和预备党员的教育、考察和转正工作。

（5）党员汇报思想、工作，学习和执行党的决议情况，组织督促党员按时参加党的各种活动，按时交纳党费。

（6）小组会要尽可能安排得形式多样，内容丰富，达到即丰富党员生活，又教育党员的目的。（7）每季度召开一次党小组生活会，会前要确定一两个中心议题，通知全体党员做好准备，会上党员领导干部要带头开展批评与自我批评，会后要开展谈心活动，把会上和会下结合起来，达到弄清思想、帮助同志，增强团结的目的。

４、党办每半年检查一次，检查结果作为评先进党小组的主要依据。

积极分子培养考核系列制度

确定积极分子制度

1、凡申请入党者，必须向党组织提出书面申请，经过三个月以上时间考核后，符合积极分子条件，方能吸收为积极分子。

2、一般积极分子由党小组或团组织向党支部推荐，支委会经过认真衡量和审议，确定入党积极分子，在支部党员大会上公布，并上报党办备案，及时领取《积极分子登记表》，由党支部按项目填写，并妥善保管。

3、重点积极分子由支委会提名，支部党员大会讨论，上报党办。

4、计划发展对象由支委会提名，支部党员大会讨论，上报党办进行超前考核，审查讨论后确定。整顿积极分子队伍制度

1、党支部、党办年末分析研究积极分子队伍及管理教育情况，及时解决存在问题。

2、党支部年末进行集中整顿，包括思想整顿、组织整顿，要求坚持标准，严格筛选、调整，不断扩大积极分子队伍，提高素质。

3、制定发展计划，落实培养措施。一般积极分子指定一名正式党员负责培养，重点积极分子和计划发展对象应指定两名正式党员负责培养，党支部按规定对积极分子进行培养教育，对表现突出、符合党员条件的，经严格考核，支委会认真讨论后，纳入下一年发展计划。考核写实制度

1、建立考核档案。凡是积极分子都要建立考核档案，对积极分子的入党申请书、自传、思想汇报、积极分子登记表、政审材料及本人向党组织交待、说明问题的材料等有关材料都要装入档案，由党支部妥善保管。

2、严格考核、写实。对一般积极分子每年考察写实一次，对重点积极分子每半年考察写实一次，对计划发展对象每季度考察写实一次。考核写实由党小组进行，考核后要及时填入《积极分子考察表》，并签字盖章。

3、考核写实要突出本人特点，切忌千篇一律，党小组对积极分子每年、对重点积极分子每半年、计划发展对象每季度要进行一次面对面的讲评。谈话与汇报制度

1、一般积极分子每年以书面形式向党组织汇报一次思想、工作情况，重点积极分子每半年汇报一次，计划发展对象每季度汇报一次。

2、对提出入党申请者，党支部要派人谈话，进行鼓励，提出要求。

3、对积极分子，特别是重点积极分子和计划发展对象，培养人要每月谈一次话，肯定成绩，指出缺点，明确努力方向。

4、党支部要定期听取党小组、培养人的汇报，督促检查工作。积极分子管理教育制度

1、党的积极分子日常管理工作由党支部负责，集中培训由党办负责。

2、支部要有组织、有计划地组织积极分子活动，每月活动一次，要有记录。

3、经常组织积极分子参加党内学习、会议和活动，经常分配给他们一定的社会工作或艰巨的任务，交任务，压担子，使其在实践工作中经受锻炼和考验。

4、对表现一般和有问题的积极分子由党支部书记负责谈话，有针对性地教育。严格履行入党手续制度

1、吸收积极分子入党，要按规定进行培养、考察。

2、对发展对象要实行超前考核，采取个别谈话、民主测评等形式，广泛征求党内外群众意见。

3、必须经过短期集中培训和党的基础知识考核。

4、严把入口关。党支部对发展对象必须做到材料齐全，手续完备上报党办；党办审查有关材料，严格考察，切实把好每一道“关口”，严格坚持党员标准，审查后将材料上报局党办审查，确定是否履行入党手续并通知支部。

5、接收新党员入党必须经过支部大会讨论，并作出决议。

6、党委审批新党员后，要及时通知党支部。支部书记要找新党员谈话，通知党组织批准日期、入党时间、预备期限、怎样交纳党费、编入党小组过组织生活。党办要及时为预备党员举行入党宣誓。

预备党员教育考核系列制度

考核写实制度

1、建立预备党员考核档案，设预备党员考察表。

2、考核由党小组进行，季度考核写实一次，及时填入《预备党员考察表》并签字盖章。

3、考核写实要突出本人特点，内容要具体，分析要深刻，每个季度都能看出进步的幅度，避免空话套话，考察发现问题，及时帮助教育。谈话和汇报制度

1、党支部书记、党小组长要经常找预备党员谈心，了解思想、工作和履行党员义务情况，转达党内外群众意见和反映。

2、预备党员应通过组织生活、个别谈心或书面材料等形式，每个季度向党组织汇报一次思想、工作、学习情况。

3、支委会要定期听取党小组的汇报，掌握新党员的质量。预备党员管理制度

1、预备党员的管理教育工作由党支部负责，集中培训由党办负责。

2、严密党的组织生活，预备党员要自觉参加党的组织生活，自觉接受党内生活的锻炼和党组织的帮助与监督。

3、对外单位调入的预备党员要加强管理，转正前要把原单位的表现了解清楚。培养教育制度

1、举办新党员学习班，有计划地进行教育。

2、通过上党课进行党的基本知识、党员标准、党的优良传统和作风、党的路线、方针、政策、党风党纪、廉政建设及怎样做一名合格的共产党员的教育。

3、进行实际考核。分配预备党员一定的社会工作和交办具体任务，在实际工作中进行考察了解，考察结果作为能否转为正式党员的依据。严格履行转正手续

1、预备党员在预备期满前及时提出转正申请。

2、预备党员转正必须在预备期满后分别召开党小组会及支部大会，申请转正的预备党员必须到会。

3、预备党员转正前要采取民主测评、个别谈话等形式广泛征求党内外群众意见。

4、严把转正关，严格审查预备党员转正有关材料，考察预备党员的表现，了解入党时党支部大会提出的缺点，克服改正情况，全面衡量是否具备转正条件。

5、预备党员转正前必须参加新党员宣誓，参加党的基本知识测验。

6、党委审批预备党员转正后，要及时通知支部，支部书记和组织委员要同新党员谈话，通知审批结果及党龄起始时间，并向支部党员大会宣布。发展党员工作责任制度

为做好发展党员工作，我们对积极分子和预备党员采取了“五级管理责任制”。即党委、党办、党支部、党小组、培养人五级管理，各负其责。

党委：负责指导发展党员工作，审定发展计划，定期召开党委会研究、布置和检查发展党员工作，并严格按程序审批发展对象及预备党员转正事宜。

党办：负责掌握积极分子队伍状况，对积极分子和预备党员集中培训，对计划发展对象、预备党员转正进行超前考核，严格履行入党手续，严把入口关，对基层党支部组织发展工作定期检查、考核。

党支部：负责积极分子和预备党员的培养、教育和考察工作，管理好档案。党小组、培养人：负责对积极分子和预备党员的日常培养、考核、写实等项工作。党委书记责任制

1、要把发展党员工作纳入党委工作日程，定期研究、布置和检查，保证发展党员工作的指导思想和政策方针的贯彻落实。

2、加强对发展党员工作的宏观指导，审定发展计划。

3、要深入基层调查研究，了解新情况，总结新经验，把发展党员工作提高到一个新水平。

4、定期听取党办对发展党员工作情况的汇报，认真分析、研究积极分子、预备党员的培养、考察及公示情况，及时解决存在问题。

5、主持召开党委会，严格审查发展对象和预备党员转正的材料，认真听取考察人的汇报，逐一讨论、审批。组织干事责任制

1、切实做好发展党员的基础工作，把着力点放在挑选、培养和考察积极分子上，不断壮大队伍，提高素质。

2、定期检查、指导基层支部对积极分子、预备党员的培养、教育、考察和积极分子队伍整顿等项工作。定期把发展党员工作特别对新党员质量和计划执行情况向党委汇报。

3、抓好积极分子、预备党员的集中培训，定期举办积极分子、预备党员学习班，进行党的基本知识、党员标准、党的优良传统和党风党纪等方面教育。

4、经常深入基层和积极分子、预备党员交朋友、谈心，了解他们的思想状况，有针对性地做好思想政治工作。

5、对党支部上报的计划发展对象进行超前考核，全面衡量，根据考核情况，拟定发展计划，向党委汇报。

6、对发展对象、预备党员要严格履行入党和转正手续，认真审查支部上报的材料，保证手续健全、材料齐备。

7、严格按照发展党员公示制度的要求对发展对象进行公示，及时向党委汇报公示结果。

8、向党委汇报考察情况，党委讨论后作出决议，及时办理手续，通知党支部。党支部书记（组织委员）责任制

1、把发展党员工作做为一项经常性工作，切实纳入支部的工作日程，认真抓好。

2、要深入宣传、全面贯彻新时期发展党员工作的指导思想和方针，切实搞好发展党员工作。

3、年末对积极分子队伍进行思想整顿和组织整顿，搞好积极分子队伍建设，认真做好发展党员的基础工作，把着力点放在挑选、培养和考察积极分子上，不断壮大队伍，提高素质。

4、定期分析、研究积极分子队伍建设和预备党员的思想工作情况，及时解决存在问题。

5、建立档案。将积极分子、预备党员的有关材料装入档案，妥善保管。积极分子调动工作时，原党支部将其档案材料及时全部转给调入单位党组织。

6、制定发展计划，落实培养措施。对一般积极分子指定一名正式党员负责培养，对重点积极分子、计划发展对象指定两名正式党员负责培养。

7、定期检查、指导党小组对积极分子、预备党员考察、写实工作以及对重点积极分子、计划发展对象、预备党员定期讲评工作。

8、有计划、系统地组织积极分子、预备党员进行学习，通过参加组织学习会议、分配社会工作等多种形式，交任务、压担子，使其在实际工作中经受锻炼和考验。

9、定期听取党小组长和培养人的汇报，经常检查他们的工作，不断总结发展党员工作的新经验。

10、严格履行入党和转正手续，做到手续健全，材料齐备，上报党办。党小组长责任制

1、在党支部的领导下，认真贯彻落实新时期发展党员工作的指导思想和方针，切实搞好组织发展基础工作。

2、认真落实对积极分子、预备党员培养、考察措施，做好经常性的培养、教育和考察工作，定期检查培养人的工作。

3、对提出入党申请的人，要及时找其谈话，经过考核，确认符合积极分子条件，由小组党员讨论，并向党支部推荐。根据积极分子成熟情况，可向党支部建议将其列入重点积极分子或计划发展对象。

4、认真考核写实。对一般积极分子每年考察、写实一次；重点积极分子每半年考察、写实一次；计划发展对象每季度考察、写实一次；督促培养人及时填写《积极分子考察表》。要经常找积极分子谈话，转达党内外群众意见。

5、对预备党员每个季度党小组讲评一次，认真填写《预备党员考察表》，及时组织党小组讨论，提出预备期满能否转为中共正式党员的意见，形成材料，上报党支部。培养人责任制

1、认真了解和考察所负责培养的积极分子、预备党员对党的认识、入党动机、思想素质、现实表现，政治历史、家庭成员和联系密切的主要社会关系的情况，并如实向党小组、党支部汇报。

2、经常对所负责培养的积极分子、预备党员进行党章、党纲和党的基本知识等方面教育，帮助提高对党的认识，端正入党动机。

3、经常找所负责培养的积极分子、预备党员谈心，了解其思想情况，肯定成绩，指出缺点和努力方向，并转达党员和群众的意见、反映，定期考察写实，及时填写《积极分子、预备党员考察表》。

4、定期向党小组、党支部汇报所负责培养的积极分子、预备党员的培养、教育和考察情况，根据积极分子成熟情况，向党小组或党支部建议列为重点积极分子或计划发展对象。

思想政治工作制度

1、思想政治工作在党委统一领导下，党、政、工、青、妇齐抓共管，形成行政抓条，党务抓块，工青抓活动，书记院长抓全面的强有力的思想政治工作体系。

2、院党委要把思想政治工作摆到重要议事日程上，讨论决定思想政治工作计划，检查实施情况，分析职工队伍的思想状况，并解决工作中的问题。

3、党委实行思想政治工作四级责任制：（1）党委包支部班子成员；

（2）支部委员包科主任、护士长和党小组长；（3）党小组长包本组党员；

（4）党员包群众（按责任区落实到人头）；

4、加强政工干部队伍建设，配齐配强政工干部队伍。坚持政工干部例会制度，以会代训，提高政工干部思想和业务素质。使政工干部具有八种能力：

（1）具有分析判断和概括能力；（2）具有一定的组织和领导能力；

（3）具有沟通和协调左右之间，上下之间及内部外部之间关系的能力；（4）具有一定的知人善任、辨别是非、果断处事的能力；（5）具有头脑清醒、思维敏捷、远见卓识的应变能力；（6）具有不畏艰险、敢抓敢管、开拓进取的能力；

（7）具有懂业务、会管理，把思想工作做到业务工作中的结合能力；

5、思想政治工作原则：

（1）坚持实事求是，理论联系实际的原则；（2）坚持思想政治工作与业务工作相结合的原则；（3）坚持身教重于言教，身教言教相结合的原则；（4）坚持思想工作同解决群众切身利益相结合的原则；（5）坚持物质鼓励与精神鼓励相结合的原则；（6）坚持表扬与批评相结合的原则；

（7）坚持思想教育与必要的组织处理相结合原则；

6、思想政治工作方法 六必谈方法

（1）出现违纪现象必谈；（2）思想上出现反复波动时必谈；（3）家庭和本人生活上遇到困难时必谈；（4）工作遇到困难和矛盾时必谈；（5）婚丧嫁娶生育时必谈；（6）有成绩受到表扬时必谈； 五必访方法

（1）职工生病住院时必访；

（2）家庭发生矛盾或生活有困难时必访；（3）婚丧嫁娶生育时必访；（4）无故旷工必访；

（5）出现违章违纪现象时必访； 三结合方法

（1）组织教育和家庭教育相结合；（2）解决思想问题和实际困难相结合；（3）严格解决和耐心细致的说服教育相结合； 典型教育方法

（1）注重培养典型、树立典型、宣传典型。

（2）组织全院职工向先进典型人物学习，赶超先进，弘扬正风正气。灵活多样方法

思想政治工作力戒死板教条，要尽量多组织一些报告会，演讲会、知识竞赛、参观、访问、开展丰富的文体活动等丰富多彩的教育形式，寓教于文、寓教于乐。既要发扬传统好的方法，又要灵活、务实、创新。

职工队伍思想状况分析制度

１、为使思想政治工作有地放矢，讲求实效，每半年要对全院职工队伍的思想状况进行一次分析，及时掌握职工的思想动态，有针对性地做好思想政治工作。

２、由各党支部负责，以党小组为单位，组织党员分析职工思想状况，把分析的情况向党支部汇报。各党支部汇总之后向院党委汇报，并由院党委和各支部书记共同分析全院的职工思想倾向。

３、每个党员要对责任区内所包群众的思想变化、职工家庭成员间、夫妻关系以及生活状况做到心中有数，对重点帮教对象要重点分析。

４、针对存在的问题，采取解决措施，制定教育计划，化消极因素为积极因素。

５、进一步落实思想政治工作责任制，做好过细的思想政治工作，广泛开展谈心活动，并积极解决职工的实际问题，减少后顾之忧。

６、每半年召开一次职工队伍思想状况分析会，院党委对全院职工的思想状况进行重点分析，研究解决的办法，制定加强教育的措施。

职工政治理论学习制度

1、凡全院在职职工，都必须参加党的路线、方针、政策以及形势任务等政治理论学习，树立学习工作化，工作学习化，终身学习的理念，不断提高全体职工的政治觉悟，思想素质、理论水平和道德水准。

2、规定每月最后一周周三为政治理论学习日，一般不超过两个小时。

3、由党委办公室制定出政治理论学习计划，按计划组织学习。

4、采取集中学习与分散学习相结合的方法，集中学习由院里统一组织全院性的理论辅导，形势报告和教育录像等，分散学习以支部为单位，由支部书记组织本支部职工按计划学习、讨论。

5、建立学习考勤制度，因病因事不能参加者，应提前向党委或党支部请假，做好个人学习笔记，学习情况每半年检查一次。

6、各支部建立学习记录本，记录参加学习情况、学习内容和讨论情况。

党建工作检查汇报制度

1、医院党委每年要结合院内开展的各项活动对各支部工作进行一次全面检查，各支部要每季度向院党委汇报工作情况。

2、检查和汇报的主要内容： 1）支部班子建设情况；

2）党员的管理教育和模范作用情况； 3）党组织生活落实情况； 4）党风、党纪情况；

5）党的积极分子培养教育和新党员发展情况。

3、检查方法：

1）查阅支部会议记录和小组会议记录； 2）听取支部书记和小组长的汇报； 3）征求党内外意见。

4、党支部每半年对各小组进行一次检查，党员结合自己的思想工作和学习等情况，每季度向小组汇报一次。

5、党委和支部要及时通报检查情况，表扬先进，批评落后，促进党建各项工作的落实。

党费收缴使用管理制度

党费的收缴、管理和使用是党的建设中一项十分严肃的工作。只有认真做好这项工作，努力实现党费管理和使用工作的制度化，规范化，标准化，才能发挥党组织在党的建设中的服务作用。根据中组部和中共吉林省委组织部《关于党费收缴、管理和使用的细则》及我院所属党组织的情况，特制定本制度。

凡有固定收入的党员，必须按工资比例交纳党费。

没有经济收入或交纳党费有困难的党员，由本人提出申请，经党支部批准，可以少交或免交党费。

党员交纳党费的有关规定：

1)新入党的党员交纳党费的时间应该从支部大会通过为预备党员之日开始交纳党费，原是共青团员的预备党员，在预备期间只交党费，不交团费，如果当月交了团费，可以从下一个月开始交纳党费。

2)流动党员在外期间，凭正式组织关系向外出所在党组织交纳党费。党员出国定居，从停止党籍之日起即停止交纳党费。

3)持党员组织关系证明信的党员，应向党组织关系所在的党支部交纳党费。党费的收缴办法：

1)各支部要由组织委员（不设委员会的由支部书记承担）坚持按月收缴党费。离退休党支部可以每季上缴一次党费，时间必须在每季度最后一个月的25日前完成上缴党费的工作。

2)党员应自觉地向所在党组织交纳党费。如有特殊情况不能亲自交纳或不能按月交纳时，经所在党支部委员会同意，可以委托其党员代交、予交、补交、补交时间不得超过6个月。

3)交纳党费是党员的义务，党员应自觉履行，对无故不交纳党费的党员要及时进行批评教育、限期改正，并及时向上级党组织报告。对进行批评教育后仍旧不交纳党费的，根据《党章》连续六个月不交纳党费者按自行脱党处理的规定进行处理。

“创先争优”制度

“创先争优”即党内开展的创先进党支部，先进党小组，争做优秀共产党员的活动。

1、“创先争优”活动要紧紧围绕增强党组织的凝聚力、战斗力、增强党员的先进意识，发挥党员先锋模范作用，保证医院各项任务完成来进行。

2、“创先争优”活动，以为期限。每年的年初到年终，做到季度检查，半年初评，全年总结表彰。采取自检与统一检查相结合的方法。

3、制定考核细则，评比条件，每年进行充分修改填入新的内容，收到实际效果。

4、党委和支部要高度重视，要加强领导，党委委员要抓好分管支部的工作，坚持质量，抓好典型，注重效果。

5.等级医院复审汇报材料 篇五

等级医院复审汇报材料

#####各位领导、各位专家：

首先，我代表医院领导和全体职工对复审组各位领导和专家来我院检查指导工作表示最热烈的欢迎，同时也对各位专家长期以来对我院工作的指导与帮助表示最衷心的感谢!

根据《河南省医院评审办法》的文件精神，我院按照《河南省二级综合医院评审标准实施细则》的标准要求，结合河南省《医疗机构管理条例》，认真对各项工作进行了自测自评。现就医院被评审为“二级”医院以来特别是近三年来的工作做一简要汇报。

一、洛阳牡丹妇产医院简介

洛阳#####是由#####管理，经卫生厅批准成立的一所集医疗、科研、预防、保健、咨询等为一体的妇产专科医院。医院环境优雅，设备完善，医资力量雄厚，总投资亿元，建筑面平方米，开放床位张。内设微创妇科、家化产科、新生儿科、新生儿重症监护室、妇科门诊、中医科、心理咨询等

个科室。现有职工

名，其中副高以上职称

名，中级职称

名，博士生

名

。建院 年来，医院一直秉承“为社会服务、替患者着想、让群众满意”的医疗宗旨，凭借权威的妇产科专家团队、精湛的医疗技术、完善的医疗服务设施、舒适的就医环境以及全新的人性化服务理念，着力为女性提供了一个“温馨、舒适、便捷”的现代化医疗环境！医院是“洛阳市母婴保健定点医院”、“洛阳市医保、新农合定点医院”。曾先后荣获“省行风建设先进单位”“洛阳市卫生系统先进单位”等多项荣誉认证。

二、依法执业、加强医院管理 提高运行绩效

一）规范执业，医疗安全风险在可控范围内。医院完全按照上级批准的执业范围设置科室，无超范围执业情况发生。更无对外承包、承租合作等医疗项目，这些都为患者提供信赖、满意的服务，树立医院的服务品牌提供了有力保障。

二）各项药物指标符合各项工作标准。

医院有较完善的基本药物制度及月检测表和考核资料。有较完善的基本药物管理制度，抗菌药物分级管理目录。成立有以业务院长为组长的药事委员会，确定有各级医师使用抗菌药物权限，下发有基本药物实施及考核方案。此外药事委员会还定期对临床和各科室用药情况进行检测，以确保基本药物制度的贯彻落实。医务科、药剂科加强对处方的检查，加强处方点评工作，这些举措有效控制和降低了我院“药占比”比例，规范了临床用药，目前我院药占比为 %，抗菌药物占药品收入比例控制在 %以内，基本药物使用比例为 %，均达到了省、市下达的医院“十大指标”的标准要求。

三）医院感染防治工作扎实。我院责控感的韩优勤主任在不断完善医院感染管理制度、控感知识培训制度的同时，认真开展控感知识培训及医院感染监测工作。每季度进行相关人员控感知识培训，每日深入科室督导检查，及时发现临床科室在感染管理中存在问题，指导改进。每月进行总结、分析。这些措施极大地提高了医务人员严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作意识。为有效预防和控制医院感染，杜绝医源性感染暴发提供了有力保障。我院自建院至今，无发生医院感染暴发事件。我院的医疗废物由专收人员按时到各科室对医疗废物进行分类、收集、登记，然后安全转运到医疗废物暂存处。

五）医疗机构内部价格管理落实到位

严格执行《医疗机构内部价格管理暂行规定》等国家物价政策，建立由机构领导、价格管理部门和有关药物采供部门组成的管理体系，建立健全医药价格调价管理制度、医疗服务成本核算和成本控制管理制度，新增医疗服务项目价格申报制度、价格公示制度、费用清单制度、医药价格自查制度、价格投诉管理制度、价格管理奖惩制度以及医药价格政策文件档案管理制度，科学管理、合理控制医疗服务成本。

六）建立适合我院实际情况的患者投诉及处理制度。我们在医院醒目位置设立投诉举报电话，自觉接受群众监督。设立医患纠纷调解办公室，成立医患纠纷调解领导小组。一年来，我院医患沟通办公室、专家组、医院三种级别的医疗纠纷处理方式共化解各种医疗矛盾20例，全年患者满意度达到 %以上。

三、多措并举，确保医疗质量不断提升，力争让百姓多些满意

一）抓质量，注重医院规章制度的落实。

多年来，我们一直努力全面落实医院各项管理制度，规范医院医疗活动，提高医院管理水平。具体做法是：实行每周三业务院长查房制度，坚持医护质量督导制度，每月一次院内专家的督查工作2.坚持一年 次业务培训，以提高医务人员防范意识，降低医疗投诉和医疗差错发生率，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故的发生；3.加强病历书写制度，加强病历首页的书写培训工作，使其临床医护人员更好的掌握和应用首页的相关内容和要求；4.加大五个专业《医疗安全、控感、药事、护理、输血》委员会的管理制度，定期组织委员会成员召开会议，及时通报、反馈相关信息，进一步提升执行力力度。

二）抓素质教育，提高员工的职业素质和业务素质水平。（1）每年安排 次员工素质教育培训，内容包括《做最优秀的员工》《医疗安全和风险》、《人文精神》、《护理人员素质》、《为自己工作》等等，涉及职工生活、工作、学习方方面面。为落实培训的效果，医院还把素质教育培训与评先选优挂钩。以提高全院职工的自身修养、综合素质，提高了分析、解决问题及做人做事的能力，从而打造了一支全心全意为人民服务的、高素质员工队伍。（2）继续抓好业务学习工作，进一步提高我院医务人员整体素质。我院的继续教育内容划分为自我教育+院内教育+专家教育三部分，自我教育是鼓励员工多看书、多自学，倡导以科室为单位做好员工继续教育；院内教育包括院内优秀专家（副高以上职称）讲课及国内优秀专家网络视频教育。专家教育包括请国内省内知名的专家到我院讲课等。通过这三种方式，用更新的内容与形式，吸引更多人员加入，达到激励与教育的更好效果。

三）抓服务细节，继续提升优质服务品质。

（1）医院每季度召开一次各个专业委员会的相关会议；各行政职能科室将定期与不定期深入临床，倾听他们的意见建议，努力改进工作方式方法，为临床科室更好地服务患者提供强有力的后勤服务保障。

（2）适合我院实际情况的医疗机构群众满意度第三方评估机制----经营部持续坚持患者就诊后各个科室回访的管理，以进一步巩固医院形象。

（4）每年结合各科室专业特点组织实施，创新服务举措，主动服务，持续促使护理服务质量提高，为增收创效营造好环境。进一步落实“五主动”（主动介绍、主动宣传、主动宣教、主动解疑、主动沟通），推动护理服务升级。

（5）几年来，我院保持每月进行出院患者满意度服务调查问卷。及时了解患者对优质护理服务的评价，对患者提出的意见和建议给出满意的答复。每月对优质护理工作开展情况进行检查，及时分析总结整改。

四、加强医德医风行风建设，做救死扶伤的白衣天使

一）思想是行动的指南，有什么样的思想就有什么样的行动。医院注重积极宣传医德医风的政策法规和典型案例；同时下发文件和召开全院大会组织广大职工学习了《八荣八耻》，开展了治理商业贿赂专项整治活动。使广大职工在思想上树立起正确的人生观、价值观、荣辱观。要求广大医护人员服务矿工的热情，从行为仪表、言谈举止上规范了职工的行为。其次大力建设医院文化，形成了医院全体职工的共同价值观，如医院精神是“救死扶伤、爱心奉献”，医院服务理念是“患者至上、诚信第一”，医院道德理念是“敬业诚信、博爱奉献”，同时也加强了廉洁文化建设，这样从企业文化上规范了医务人员的道德行为；同时各科利用交班会和政治学习会重温学习卫生部下发的《八不准》和省卫生厅下发的《十不准》以及《医院各类人员医德规范》；医德医风办对新分配人员和实习生也进行系统的医德医风教育，这样使我院的医德医风教育达100%。

二）完善制度，使行风建设有了切实的制度保证

为促进医务人员对医疗法规的学习有效预防医疗事故的发生，医院制定了全年学习活动方案。为进一步明确工作职责，先后制定和完善了首诊医生负责制、服务承诺制。为加大社会对我院行风建设的监督力度，我们制定了与有关部门联系制度，并聘请了行风建设监督员；为及时正确解决患者上访投诉，我们制定了医疗纠纷、差错、事故处理工作方法；为提高医疗护理质量，我们制定了各病种的医疗护理常规、各种医疗护理质量管理制度、各项急诊急救工作制度。通过努力，使管理从过去经验化管理步入了制度化管理的轨道，在行风建设工作上人人有职责，处处有人抓。

三）大力宣教，营造氛围，使行风建设成为医务人员的自觉行动

为使全社会对卫生院的工作能够给予大力支持和有效的监督，为给我院行风建设营造出一个良好的氛围，我们十分注重宣传舆论作用。每年都要通过在公开宣传栏、网站、LED显示屏向全社会公开承诺我们的优质服务、无伪劣假药等，争得全社会的广泛监督指导。为加强全社会对医院的有效监督，我们聘请了医德医风监督员定期争征求他们对我院行风建设的意见，不断改进我们的工作。向部分出院的患者发放征求意见卡对我院的行风建设进行问卷调查，来了解我院行风建设情况，加强我院的行风建设。我们还设立了举报箱、举报电话。在医疗服务上实行了患者选择医生制度，为方便患者自由选择医生，我们在门诊设立了医院专家榜。通过大力宣传，组织学习和采取各项便民措施，在我院营造了一个良好的行风建设氛围。为患者热情服务现在已经成为了每个医务人员的自觉行动。

四）突出重点，强化措施，纠正行业不正之风工作再收成效

在行风建设上我院始终以整治群众反应强烈的问题为重点，以解决收红包、吃请、收礼、生冷、硬、顶等热点为重点，建全制度，强化措施认真加以解决，并以此带动全院纠正行业不正之风工作全面展开，并取得了成效。

汇报完毕，谢谢