乐山市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书

乐山市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书（9篇）

1.乐山市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书 篇一

执业药师考试辅导《药事管理与法规》

城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法

第二条 点医疗机构处方，在定点零售药店购药的行为。

第三条 合理控制药品服务成本；方便参保人员就医后购药和便于管理。

第五条 愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的零售药店，应向统筹地区劳动保障行政部门提出书面申请，并提供以下材料：

（一）药品经营企业许可证、合格证和营业执照的副本；

（二）药师以上药学技术人员的职称证明材料；

（三）药品经营品种清单及上一业务收支情况；

（四）药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料；

（五）劳动保障行政部门规定的其他材料。

第九条

第十条 定点零售药店应配备专（兼）职管理人员，与社会保险经办机构共同做好各项管理工作。对费用发生情况。

第十一条 售药店有义务提供与费用审核相关的资料及帐目清单。

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2.乐山市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书 篇二

点医疗机构和定点零售药店服务协议文本的通知

劳动和社会保障部

中华人民共和国劳动和社会保障部关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店服务协议文本的通知

各省、自治区、直辖市劳动（劳动和社会保障）厅（局）：

为指导各地切实做好定点医疗机构和定点零售药店的确定和基本医疗保险服务管理工作，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕14号）。《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕16号），我部制定了《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议文本》和《城镇职工基本医疗保险定点零售药店服务协议文本》，现印发给你们，并就有关问题通知如下：

一、各统筹地区劳动保障部门负责认定基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店的资格。社会保险经办机构按规定在具备资格的医疗机构和零售药店范围内选择定点，并参照本通知印发的协议文本，依据本地区医疗机构、药店的实际情况，与定点医疗机构、定点零售药店签订服务协议。

二、在确定定点医疗机构和定点零售药店时，既要考虑医疗保险行政管理和事务经办的需要，更要考虑参保人员就医、购药的方便，并做好有关方面的协调工作，争取社会各界的理解和支持。

三、在协议执行中，社会保险经办机构应严格履行协议规定的职责，并监督定点单位遵守协议的有关条款。定点医疗机构或定点零售药店如果严重违反协议且影响到公共利益时，社会保险经办机构可以单方面解除协议，并做好有关善后工作。

四、各地要结合实际，研究制定对定点医疗机构和定点零售药店的综合考评办法，加强对医疗服务的监督，不断提高服务质量。

各地在执行过程中如发现问题，要及时研究解决，并向我部社会保险事业管理局反映。

甲方：统筹地区社会保险经办机构

乙方：××定点医疗机构

为保证广大城镇参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）、《×××城镇职工基本医疗保险实施方案》的有关规定，甲方确定乙方为基本医疗保险定点医疗机构，签订如下协议。

第一章 总则

第一条 甲乙双方应认真贯彻国家的有关规定及统筹地区政府颁布的城镇职工基本医疗保险管理办法及各项配套规定。

第二条 甲乙双方应教育参保人员和医务工作者自觉遵守医疗保险的各项规定；甲乙双方有权向对方提出合理化建议；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。

第三条 乙方依据国家有关法律、法规及本协议为参保人员提供基本医疗服务，加强内部管理，制定执行基本医疗保险政策法规的相应措施，为参保人员就医提供方便；乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，并配备专（兼）职管理人员，与社会保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作；乙方有责任为甲方提供与基本医疗保险有关的材料和数据；甲方如需查看参保人员病历及有关资料、询问当事人等，乙方应予以合作。

第四条 甲方应及时向乙方提供与乙方有关的参保人员名单及相关资料，按规定向乙方拨付应由甲方提供的医疗费用，及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。

第五条 本协议签订后，乙方在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌，设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“基本医疗保险投诉箱”，将基本医疗保险的主要政策规定和本协议的重点内容向参保人员公布。

第六条 乙方所使用的有关基本医疗保险的管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，并留有同甲方管理系统相连接的接口，能够满足甲方的信息统计要求（甲方与乙方间的计算机通讯费用（网络费用）由甲乙双方协商解决）。甲方负责组织与基本医疗保险计算机管理有关的人员培训。

第二章 就诊

第七条 乙方诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。

第八条 乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务；参保人员投诉乙方工作人员态度恶劣的，乙方应认真查实，如情况属实，按照有关规定严肃处理。

第九条 参保人员在乙方就诊发生医疗事故时，乙方应自事故发生之日起×日内（具体期限由各统筹地区规定）通知甲方。乙方多次发生医疗责任事故并造成严重后果的，甲方可单方面解除协议。

第十条 乙方在参保人员就诊时应认真进行身份和证件识别。

（一）乙方在参保人员办理门诊挂号或住院登记手续时应认真审查医疗保险卡并根据甲方提供的名单审查该证件是否有效，凭无效证件就诊发生的医疗费用甲方不予支付；

（二）乙方在参保人员就诊时应进行身份识别，发现就诊者与所持医疗保险证身份不符时应拒绝记帐并扣留医疗保险证件，并及时通知甲方。

第十一条 乙方应为参保人员建立门诊及住院病历，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查；门诊处方和病历至少应保存2年，住院病历至少应保存15年。

第十二条 乙方应使用由甲方规定的基本医疗保险专用处方笺、专用收据和结算单等。

第十三条 乙方必须保证为在本医疗机构就医的参保人员提供符合基本医疗服务

范围的住院床位。

第十四条 乙方应严格掌握住院标准，如将不符合住院条件的参保人员收入院，其医疗费用甲方不予支付；乙方如拒收符合住院条件的参保人员，有关责任由乙方承担。

第十五条 乙方应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，故意拖延住院时间所增加的医疗费用甲方不予支付；参保人员拒绝出院的，乙方应自通知其出院之日起，停止记帐，按自费病人处理，并及时将有关情况通知甲方。

第十六条 乙方因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊手续，对符合转诊条件，乙方未及时转诊造成参保人员损害的，乙方应承担相应的责任。

乙方将有能力诊治的病人转出，转出后的医疗费用由乙方支付（病情已过危险期，经甲方及参保人员同意，转入级别较低的定点医疗机构的情况除外）；实行按病种付费的疾病，转出后的医疗费用由乙方负责支付。

第十七条 实行按病种付费的疾病，15日内因同一疾病重复住院的，只按住院一次结算费用，参保人员对出院决定有异议时，可向甲方提出，费用暂时自付。第十八条 乙方向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费用时，应征得参保人员或其家属同意（应签文字协议）。

第三章 诊疗项目管理

第十九条 乙方应严格执行国家、省、自治区、直辖市及统筹地区关于诊疗项目管理的有关规定。

第二十条 参保人员在甲方其他定点医疗机构所做检查的结果，乙方应充分利用，避免不必要的重复检查。

第二十一条 医生为参保人员进行检查治疗的收入不得与医生及医生所在科室收入直接挂钩，甲方查实乙方违反本条规定的，可拒付相关费用，并将相关项目排除在约定项目外，情节严重的，甲方可单方面中止协议。

第二十二条 在本协议签订后，乙方新开展超出协议规定的诊疗项目，如该项目在劳动保障部门规定的基本医疗保险诊疗项目内，接以下原则处理：

（一）乙方向甲方提出增加诊疗项目的申请；

（二）甲方根据乙方的申请进行审查，审查过程中乙方应提供甲方审查所需的有关资料，并为甲方进行实地考察提供方便；对于乙方提供的资料，甲方有保密的义务；

（三）甲方接到乙方申请后应在20个工作日内完成审查过程（不含乙方因资料不齐补报的时间），如不同意申请，应通知乙方，并说明理由；如同意申请，应同时确定给付标准，及时通知乙方；如甲方超时限未答复视为同意。

第四章 药品管理

第二十三条 乙方应严格执行本省、自治区、直辖市基本医疗保险用药范围的规定，超出的部分甲方不予支付。

第二十四条 乙方应按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最长不超过24周量的原则给药。

第二十五条 乙方应允许参保人员持本医疗机构医生所开处方到定点零售药店外购药品，不得干涉参保人员的购药行为，外购药品的处方应书写规范，使用汉字，字迹工整，并加盖乙方门诊专用章。

第二十六条 乙方提供的药品应有小包装，符合基本医疗保险关于剂量的规定。第二十七条 乙方使用本院生产的、并列入当地基本医疗保险用药范围的医院制剂，其费用甲方按照规定给予支付；乙方新生产的医院制剂如申请进入基本医疗保险用药范围可参照本协议第二十二条的规定办理申报手续。

第二十八条 报销范围内同类药品（通用名相同，商品名不同）有若干选择时，在质量标准相同（如符合ＧＭＰ标准）的情况下，乙方应选择疗效好、价格较低的品种。

第二十九条 乙方违反物价政策，所售药品价格高于国家或省级物价部门定价的，差额部分甲方不予支付。

第三十条 乙方为参保人员提供的药品中出现假药、劣药时，药品费及因此而发生的相关的医疗费用甲方不予给付，并向药品监督管理部门反映；乙方或其工作人员非法收取药品回扣的，一经查实，甲方应扣除该种药品的全部费用。

第五章 费用给付

第三十一条 甲乙双方应严格执行统筹地区制定的基本医疗保险费用结算办法的有关规定。

第三十二条 乙方应在每月×日前，将参保人员上月费用及清单报甲方，由甲方进行审核。

第三十三条 甲方定期对门诊及外购药品处方进行随机抽查，抽查比例不低于处方总量的5％，对违反规定的费用按比例放大后在给付时扣除。

第三十四条 参保人员在乙方就诊发生医疗事故的，按照医疗事故管理办法处理，由于医疗事故及后遗症所增加的医疗费用甲方不予支付。

第三十五条 参保人员投诉乙方违反规定不合理收费，甲方查实后，乙方应负责退还。

第三十六条 甲方查实乙方违反本协议规定虚报费用或医护人员串通参保人员骗取医疗保险基金的，应在偿付时扣除违约金额，并报有关行政部门处理；触犯刑律的，甲方应向司法机关举报。

第三十七条 乙方负责收取应由参保人员个人负担的医疗费用，并使用专用收据。第三十八条 实行按病种付费的疾病按统筹地区费用结算的有关规定给付。第三十九条 甲方应在接到乙方费用申报×天内向乙方拨付合理医疗费用的90％，其余10％留作保证金，根据年终考核审定结果最迟于次年×月×日前结清。

第六章 争议处理

第四十条 本协议执行过程中如发生争议，乙方可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，向同级劳动保障行政部门申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。

第七章 附则

第四十一条 本协议有效期自××年×月×日起至××年×月×日止（1年）。第四十二条 协议执行期间，国家法律、法规有调整的，甲乙双方按照新规定修改本协议，如无法达成协议，双方可终止协议；协议执行期间，乙方的注册资金、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。

第四十三条 甲乙双方无论以何种理由终止协议，必须提前×日通知对方。

第四十四条 协议期满前1个月内，甲乙双方可以续签本协议。

第四十五条 本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。

第四十六条 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

甲方：统筹地区社会 乙方：定点医疗机构

保险经办机构

（签章）（签章）

法人代表：（签名）法人代表：（签名）

年 月 日 年 月 日

甲方：统筹地区社会保险经办机构

乙方：××定点零售药店

根据劳动和社会保障部、国家药品监督管理局颁发的《基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕16号）的有关规定，为保证零售药店更好地为参保人员提供基本医疗保险范围内的用药服务，甲方确定乙方为基本医疗保险定点零售药店。经甲乙双方协商，签订协议如下：

第一条 甲乙双方应严格遵守《中华人民共和国药品管理法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》、《××城镇职工基本医疗保险实施方案》及相关法律、法规，严格执行国家、省、自治区、直辖市规定的药品价格政策。

第二条 乙方根据国家有关法律、法规及本协议规定，为参保人员提供基本医疗保险用药处方外配服务，必须做到药品质量合格、安全有效。

乙方必须配备专（兼）职管理人员，并配备与基本医疗保险相配套的计算机硬件系统，相关的软件由甲方负责提供。

第三条 甲方应及时向乙方通报基本医疗保险政策的信息和调整情况以及参保人员的变动情况。

第四条 乙方应在药店的显要位置悬挂甲方统一制作的定点零售药店标牌，以方便患者辨认购药。

第五条 参保人员持本人定点医疗机构医生开具的处方（以下称外配处方）到乙方调剂，乙方需要查验其基本医疗保险证件有关项目是否与所持处方相符，准确无误后才能予以调剂。

第六条 参保人员持外配处方到乙方调剂，乙方要严格按照国家处方调剂的有关规定，给予认真调剂。如因调剂不当出现药事责任由乙方承担。

第七条 乙方无正当理由，不得拒绝参保人员按外配处方调剂的请求，若认定外配处方配伍或剂量有疑义时，要告知参保人员，由原开处方的医生修改后再给予调剂。

第八条 参保人员持外配处方到乙方调剂，乙方因各种原因不能完成处方调剂时，应告知参保人员并负责联系其他定点药店进行调剂。

第九条 参保人员持定点医疗机构外配处方到乙方调剂药品时，乙方调剂完毕后，应开具收据并留存根以备核查。

若需要支付现金（药品需参保人员个人负担部分）或其个人帐户已用完需用现金支付时，乙方要开具现金收据。

第十条 乙方按规定（月、双月、季）将参保人员使用个人帐户在乙方购药费清

单交送给甲方以备核查（内容包括：参保人员姓名、保险证号、处方医疗机构、处方张数、药品品名、数量、药费等）。

第十一条 乙方向甲方交送审核的药费中，有下列情况之一者由乙方负责：

（一）处方与基本医疗保险证明相关的资料项目不符，乙方仍予以受理；

（二）参保人员持用伪造、变造或外观上足以辨认为不实处方，乙方仍予受理；

（三）未依照处方调剂；

（四）调剂的处方不属于基本医疗保险给付范围；

（五）出售的药品中出现假药、劣药；

（六）违反国家物价政策，售出药品价格高于国家定价，其差价部分应予追回。第十二条 乙方有出售假药、劣药、以物代药等不依照处方调剂以及药店与医院合谋骗取医疗保险金等违规情况，相关费用甲方不予支付。并视情节轻重，建议劳动保障部门责令其限期改正或取消其定点资格。

第十三条 甲方如发现重复核付的药品费，应在下期支付款中扣除追回。

第十四条 甲方应于乙方送达药品费申请之日起×日内办理暂付事宜，暂付款按审核后总额的90％按期支付给定点药店，其余10％留作保证金，根据年终考核审定情况最迟于次年×月×日前结算。

第十五条 乙方向甲方申请支付参保人员调剂处方药品费，应定期向甲方申报药品费清单申请核付。

第十六条 甲方为了审查医疗保险给付需要，请乙方提供说明，或派人赴乙方查询或调用调剂记录、处方、帐单、收据及有关文件资料，乙方应详细说明并提供有关文件及资料，不得拒绝。

第十七条 在协议期内，乙方地址、名称变更应事先通知甲方，并终止协议，同时持变更登记相关证件到甲方重新办理申报手续。如乙方被吊销《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》，自吊销之日起终止协议。乙方变更法人代表者，自药品主管机关核定之日起，视同特约主体变更，甲乙双方应改签协议或终止原协议。

第十八条 双方无论以何种理由终止协议，必须提前×日通知对方。

第十九条 甲乙双方在药品费结算或遇违约出现争议时，可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，向同级劳动保障行政部门申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。

第二十条 如乙方违反国家有关法律、法规，则按有关规定处理。

第二十一条 本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。

第二十二条 本协议有效期1年，自××年×月×日起至××年×月×日止。第二十三条 协议期满，经双方协商，可以在协议期满前1个月内续签。第二十四条 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

甲方：统筹地区社会 乙方：定点零售药店

保险经办机构

（盖章）（盖章）

法人代表： 法人代表：

3.乐山市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书 篇三

(定点零售药店类)

甲方： 张家港市社会保险基金管理结算中心 法定代表人或委托代理人： 地址： 张家港市华昌路3号 邮政编码：215600 联系电话：

乙方： 法定代表人或委托代理人： 地址： 邮政编码： 联系电话：

二0一四年六月

张家港市医疗保险定点零售药店服务协议

甲方：张家港市社会保险基金管理结算中心 乙方：（药店）

【依据】为保证医疗保险参保人员享受基本医疗服务，维护参保人员合法权益，加强医疗保险基金管理，构建和谐医、保、患关系，促进医疗保险及医疗卫生事业健康发展；根据《社会保险法》的规定，结合部、省、市人力资源和社会保障、卫生药监、物价等部门关于医疗保险相关文件精神，就医疗保险服务有关事宜经甲乙双方协商一致，签订本协议。

第一章 总则

第一条 甲乙双方应认真贯彻国家的法律法规，严格执行《中华人民共和国药品管理法》相关实施条例及本市颁布的医疗保险相关管理办法和各项配套规定，共同为参保人员提供医疗保险服务。

【甲方义务】第二条

甲方应做好医保政策的宣传、告知、指导工作,并通过多种宣传形式让乙方及时了解医保政策调整、操作变化以及动态管理等信息和情况，并为乙方提供咨询服务，认真听取乙方意见。

第三条 甲方应加强医疗保险基金管理，完善医疗保险基金支付办法，及时审核结算、拨付医疗费用。经常深入乙方了解医保工作状况，听取意见和要求，优化流程,简化手续,不断改进和提高医保管理服务水平。

【组织领导】第四条 乙方应根据国家相关法律法规，建立健全医疗保险管理服务机构，由单位主要负责人全面负责医保工作，配备专（兼）职人员管理医保各项业务，有明确的职能和岗位责任制。同时加强内部管理，制定执行医疗保险政策法规的相应措施。

第五条 乙方要充分认识医疗保险定点药店计算机远程监控工作的重要性，切实加强领导，明确分工，落实责任。同时应配合做好远程监控系统安装调试工作并保证设备正常运行。甲方要保证远程监管平台的实时联网、信息共享，从而实现对定点药店的配药行为和药品购、销、存情况的全面监控。

【从业人员】第六条 乙方应做好医疗保险政策培训，制定详细、具体的医保政策培训计划，甲方配合乙方做好医保工作人员的上岗培训。

【医保宣传】第七条 加强医疗保险政策宣传。乙方应在本单位显要位置设置医保政策宣传栏，药品价格公示栏，并及时更新内容。设立医保政策咨询服务台和投诉箱，并有专人负责。公开

向社会作出药品质量、价格、服务“三承诺”，全部药品实行明码标价并在“商品标价牌”上对医保药品作规范化的明确提示。公布定点单位诚信服务承诺，医保举报奖励办法和双方监督举报电话号码，向参保人员宣传医保政策和规定。

【信息系统】第八条 双方实行计算机联网。乙方应配备满足医保工作要求的计算机管理系统，包括硬件设备、通讯设备及附属设施。乙方的计算机管理系统软件应与甲方的信息系统相匹配，并按甲方规定的时间和技术要求，完成计算机信息系统调整、升级及维护工作，安装正版计算机防毒、杀毒软件并定期更新（至少每月一次），做好病毒防治工作；未经允许，乙方不得安装一切其他软件或私接外网，不得私自接驳医保专用线路及更换软件。

第九条 乙方应明确医保计算机信息管理责任人，对计算机信息管理系统提供技术保障。并应按照甲方相关规定，及时、准确地做好药品库的对照和维护工作。

第十条 双方应保证计算机信息管理系统24小时正常运行。乙方出现故障应主动及时排除，必要时通报甲方协调解决。

第十一条 乙方应维护参保人员的合法权益。参保人员合理要求退费时应予同意，并使用市民卡作退费处理，禁止不划卡直接退付现金，杜绝医保基金流失。

【配合监督】第十二条 双方应积极引导和构建医疗保险诚信服务体系，促进和维护医保患三方和谐发展的良好局面。双方均有权向对方提出合理化建议，检举和投诉对方工作人员的违规行为。

第十三条 乙方不得在店堂内和仓库内摆放生活用品，不得以定点药店的名义进行变相药品促销广告宣传，不得以现金、礼券及生活用品等进行医疗消费的促销活动。

第十四条 双方应严格执行《社会保险法》和苏州市及我市医疗保险相关政策法规，做到坚持原则，程序合法，处事有据，公开公平。甲方有权对乙方的医保服务行为、环节的合理性、必要性等实施检查，对检查中发现的问题及时指出，并根据医疗保险的相关规定进行处理，帮助整改，共同规范服务行为，努力营造诚信、规范、有序、和谐的医保环境。

第二章 配药管理

【基本要求】第十五条 乙方应认真贯彻国家、省、市规定的药品价格政策，严格执行本市医疗保险用药范围及其限价规定，推行配售平价药品，为参保人员提供质量合格、安全有效的药品，保障参保人员身体健康，使参保人员得到更多实惠。

【药师管理】第十六条

药师在为参保人员办理购药手续时，应认真进行身份识别，核对市民卡，发现配药者与所持的市民卡不符时，原则上应谢绝配药，特殊情况下，确需委托代配药的，要记录代配人姓名、身份号码、联系电话等基本信息备查。虚假冒名的购药费用，甲方不予支付,已结算的费用由甲方予以追回。

【约定服务】第十七条 医疗保险定点零售药店必须提供24小时的配药服务，定点零售药店的药品经营品种应达到1200种以上，其中基本医疗保险用药品种应占80％以上。（定点药店药品经营品种不包含中药饮片）

【知情同意】第十八条 乙方应以降低参保人员个人负担为原则，确因病情需要使用部分自负或全自费的药品时，须在配售药品前向参保人员解释清楚，履行自费告知制度，其费用由参保人员个人承担，不得使用市民卡结算，已结算的予以追回。同时乙方应在每次配售药品时，核对上次购药记录，严禁重复、超量购药。

第十九条 乙方对外配处方配伍或剂量有疑义时，要告知参保人员，由所开处方的医生修改后再给予调剂。若因具体原因不能完成处方调剂时，应告知参保人员或帮助联系其他定点零售药店进行调剂。因调剂不当出现药事责任由乙方承担。

【配药记录】第二十条 参保人员在购买非处方药品时，药师应提供必要的用药指导。参保人员持医保处方配药时，药师要核对处方是否规范，有无医师签名盖章，医保病历无记载的不予配售、处方明显不合理的不予配售。

【票据管理】第二十一条 甲方可定期或不定期通过业务经办、统计、调查获取医疗保险工作所需的数据，有权采取查阅、记录、复制与医保基金收支、管理相关的资料，有权询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关资料，有关单位应当及时、如实提供与医疗保险有关的资料，不得拒绝调查或变相推诿（购药资料包括购药合法票据、加盖有供货单位印章的电脑销售清单、通用名、商品名、剂型、规格、批号、有效期、生产厂商、购货日期、购货数量、购进价格等），并将相关材料妥善保存两年以上，以备核查。连锁公司门店对公司配送的药品，应附配送清单、调拨单等规范票据。做到账目、发票、销售、库存相符。乙方在五个工作日内不按甲方要求提供全部的相关资料，甲方有权暂停支付相关医疗费用。

【处方管理】第二十二条 乙方应严格执行《处方管理办法》的相关规定，参保人员配售药品时，门诊处方量一般急性病3天，慢性病7天，中药煎剂不超过10剂；需长期服药的某些慢性病（如结核病、高血压、糖尿病等）可延长到30天；每张处方不得超过5种药品（同类药品不超过2种）。

【药品拆零】第二十三条 乙方根据病情需要对最小包装药品拆零的,应当做好拆零记录,并将包装、标签和说明书保存至药品销售或者使用完毕。药品拆零后的盛装物或者包装物表面应当注明药品通用名称、剂型、规格、批号、用法、用量、使用期限等内容。

第二十四条 甲方通过医保智能审核平台对乙方的配药服务行为进行监管。甲方主要通过性别、年龄、超品种数量、违反项目匹配、中药单复方支付审核及数量品种超量、重复用药、频繁取药、药品超量、处方药管理、频繁刷卡等方面进行监管，在监管过程中发现乙方有违反审核规则的将予以扣回。

第三章 结算与考核

【费用结算】第二十五条 甲方对符合规定的医疗费用结付95%，其余5％留存款按考核结果予以相应拨付。出现数据有误时，乙方应积极配合，及时核准。

【考核】第二十六条 甲方采取指标考核、日常检查（日常检查、举报查处及现场检查）考核和信息考核方式，对乙方进行考核。考核采取百分制，考核90分及以上的，甲方将5%留存款全额结付给乙方；考核90分以下，每降低1分甲方扣减5%留存款的3%。

指标考核主要包括小金额占比情况、医保药品经营数量情况、医保药品备药率情况、内刷卡次均费用情况、内医保率情况、处方药配售的规范情况等。

第四章 违约责任

【医保拒付、暂停结算】第二十七条 乙方应严格执行《社会保险法》，不得以欺诈、伪造疾病资料或者其他违规手段获取医疗保险待遇或医疗保险基金支出。甲方对乙方查实后的以下违规行为，有权责令退回获取的医疗保险基金，并可处予限期整改、扣除相应分值、暂停医保划卡结算、终止医保服务协议的处理。同时视情况处以违规费用2-5倍的经济处罚。情况严重的，提请人力资源和社会保障部门取消医保定点资格。

甲方发现乙方在服务过程中有下列行为之一者，责令退回获取的医疗保险基金，要求乙方限期整改，同时发现一次扣除日常检查考核分5分。

（一）工作人员未挂牌上岗的；

（二）夜间拒绝为参保人员提供配药服务的；

（三）不记录或不核实配药情况，导致重复、超量购药的；

（四）药师不按规定审方、验方，擅自更改处方配售药品的；

（五）未按医疗保险相关规定上墙公示的；

（六）工作人员不了解或曲解医疗保险政策及管理规定，或进行错误宣传的；

（七）检查时无法提供或提供不全医保相关资料的；

（八）检查时医保药品备药率不达标的；

（九）店堂内处方药、非处方药、外用药、内服药摆放混乱的。

甲方发现乙方在服务过程中有下列行为之一者，责令退回获取的医疗保险基金，要求乙方限期整改，同时暂停乙方医保划卡结算一个月，扣除日常检查考核分10分。暂停医保划卡结算期间，乙方应在显著位置张贴暂停医保划卡结算告示。

（一）疑似以药易药、以药易物的；

（二）内部管理不善，制度混乱的；

（三）店堂内发现非本店工作人员市民卡的；

（三）对检查不配合、不提供相关原始材料或凭证的；

（四）采用空划卡、小金额划卡，故意拉低次均费用的；

（五）检查时发现ＧＳＰ税控系统库存与实际库存不相符的；

（六）医保药品财务台帐混乱，票据不全的；

（七）检查时无药师在岗的；

（八）未认真查验市民卡，导致冒名购药；或因特殊情况委托配药，未做好登记备查工作的；

（九）店堂或仓库内发现摆设生活用品等超范围经营物品的；

（十）首次恶意破坏监控设备、故意遮挡摄像头、擅自改动营业场所布局，造成离线、影像不满意、监控不到位的；因非主观原因造成监控离线，拖拉维修申报或拒不维修的；

（十一）未按规定安装计算机防毒、杀毒软件并定期更新的；

（十二）擅自更改与医保信息系统相关的软硬件设备或计算机数据，但未造成严重后果；

（十三）变更银行账号未及时申报导致医保结算费用无法下拨的；

（十四）当年被卫生、药监、物价等相关部门处罚的。

甲方发现乙方在服务过程中有下列行为之一者，责令退回获取的医疗保险基金，要求乙方限期整改，同时暂停乙方医保划卡结算三个月，扣除日常检查考核分15分。暂停医保划卡结算期间，乙方应在显著位置张贴暂停医保划卡结算告示。

（一）与参保人员串通冒名购药的；

（二）销售物品未按规定纳入GSP税控系统的；

（三）检查时发现ＧＳＰ税控系统库存与实际库存严重不相符的；

（四）店堂存放大量市民卡的；

（五）当年被卫生、药监、物价等相关部门处罚两次及以上；

（六）内第二次被甲方予以暂停医保划卡结算的。

甲方发现乙方在服务过程中有下列行为之一者，责令退回获取的医疗保险基金，要求乙方限期整改，同时暂停乙方医保划卡结算六个月，扣除日常检查考核分20分。暂停医保划卡结算期间，乙方应在显著位置张贴暂停医保划卡结算告示。

（一）擅自更改与医保信息系统相关的软硬件设备或计算机数据造成较严重后果，或将医保专用线路接驳未经允许的计算机等相关设备的；

（二）被卫生、药监行政部门审核暂缓校验药品经营许可证的；

（三）内第三次及以上被甲方予以暂停医保划卡结算的。

【中止结算关系】甲方发现乙方在服务过程中有下列行为之一者，终止医疗服务协议，暂停乙方医保划卡结算，违规费用及当考核款不予支付。同时提请人力资源和社会保障部门取消其医保定点资格。

（一）违反《药品管理法》及相关法律规定，出售假冒、伪劣、过期、失效药品和医疗器械，以及从非法渠道购进药品和医疗器械危害参保人员健康的；或违规销售含麻制剂、抗菌药物造成严重不良后果的；

（二）违反规定以药易药，或采取以药易物手段直接或变相销售家用电器、化妆品、食品（含保健食品）、生活日用品、医疗器械等，套取医疗保险基金数额巨大的；

（三）伪造涂改相关医疗保险凭证,弄虚作假，或采用空划卡后现金退付等手段，套取医疗保险基金的；

（四）转借医疗保险POS（服务终端）给非定点药店使用或者代非定点药店POS刷卡，套取医疗保险基金的；

（五）将定点药店承包、出租、转让给其他单位或个人经营的；

（六）经查实，以社会基本医疗保险定点零售药店的名义进行药品促销广告宣传；或以现金、礼券及商品等进行医疗消费促销活动的；或药店销售的药品、医疗器械等在电视、电台等大众媒体上发布违法广告的以及店堂内有未经批准发布的涉及药品、医疗器械广告的。

（七）拒绝安装并使用定点零售药店进销存GSＰ税控系统的；医保内两次发现药品进货记录、销售记录、实时库存记录、台账资料及电脑数据不符的；

（八）拒绝安装定点药店远程监控系统的；或不经同意擅自移动、改装或变更监控系统设备的；两次恶意破坏监控设备、故意遮挡摄像头、擅自改动营业场所布局，造成离线、影像不满意、监控不到位的；

（九）恶意攻击医保网络，造成网络瘫痪或数据破坏的；

（十）被行政主管部门注销或吊销药品经营许可证的；

（十一）药店变更事项未经市食品药品监督管理及工商行政管理部门审核确认或未及时到市人社部门或市社保中心办理变更手续的；

（十二）GSP认证证书到期后未通过GSP再认证的；或在张家港市药品经营企业信用等级评定中连续两年评定为二星级（含二星级）以下的；或未按规定办理年审手续的；或医疗保险服务协议到期后未按规定续签的；

（十三）经市人社部门认定的其他严重违反医疗保险规定的行为。

【个人处罚】第二十八条 甲方若发现乙方的从业人员在医疗服务过程中违反医保规定的，可处以通报；对情节严重或有下列行为之一的，可提请相关部门取消其从业资格，对其提供医疗服务中所发生的医疗费用不纳入医保结算:

1、协助非参保人员冒充参保人员配售，并结算医保费用的；

2、串通参保人员伪造或篡改处方或医疗费用收据等，骗取医保基金的；

3、其他严重违反医保规定的行为。

【处罚建议】第二十九条

甲方在医疗服务监管中，如发现乙方或乙方工作人员违反社会保险基金管理等法律法规，可向人力资源和社会保障、卫生行政部门提出行政处罚建议，涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。

第五章 争议处理

【争议处理】第三十条 本协议履行过程中双方发生争议，可以协商解决；协商未达成一致意见，可以依法向我市仲裁委员会申请仲裁，或向人民法院提起诉讼。

第六章 附则

【时效】第三十一条 本协议有效期自2014年7月 1日起，至2015年6月30日止。【相关调整】第三十二条 本协议执行期间，国家、省、市医疗保险法规、政策有重大调整的，双方按照新规定协商修改本协议。若无法达成一致，双方协商后可提前终止协议。在协议期间，乙方单位名称、地址、法人代表等发生变化时，应在10个工作日内通知甲方。乙方若2个月以上

不发生、不核准结算费用且未办理相关手续的，甲方暂停向乙方结算费用。乙方超过六个月不发生、不核准结算费用且仍未办理相关手续的，甲方报请人力资源和社会保障行政部门取消其定点资格。

【解除、续签协议】第三十三条 协议期间，甲乙双方无论以何种理由解除协议，必须提前一月通知对方。协议期满前一个月，甲方可根据对乙方履行协议情况的考评结果，作出续签或缓签协议的决定，并通知乙方。

【补充】第三十四条 本协议未尽事宜，双方协商一致后，以换文形式进行补充，双方签字盖章确认后，与本协议具有相同法律效力。

【备案】三十五条 本协议一式两份，双方各执一份，具有同等效力。

甲方：张家港市社会保险

乙方：

基金管理结算中心

（盖章）

（盖章）法定代表人（签名）：

法定代表人（签名)： 年 月 日

4.乐山市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书 篇四

银川市劳动和社会保障局：

根据银川市统筹城乡居民医疗保险政策规定，我院申请加入银川市统筹城乡居民医疗保险定点医院，现将我院基本情况报告如下：

一、基本情况：

宁夏阳光老年病康复专科医院是经自治区卫生厅批准成立的一所集医疗、预防、康复、保健为一体的以老年病康复为主导的二级专科医院。现业务用房建筑面积5000平方米，现设有内科，外科，妇科，癫痫病专科，中西医结合科，糖尿病专科，心脑血管专科，疼痛专科、男性功能科，老年康复科，中医科，检验科，放射科，理疗科，等科室，并有病床100张。现有职工64人，其中主任医师1名，副主任医师5名、执业医师2人，执业护士12人，主管药师2人。并购置各类大中型医疗设备13台，完全可以满足各科室临床工作需要。

二、可用资源：

我院始终坚持贯彻为民服务的方针政策，坚持“厚德从医，医德共济”的宗旨，发挥专家组优势，对外开展内、外科、妇科、男性科常见病、癫痫病、老年康复、临终关怀等诊疗和护理服务，突出三结合即中西医结合、高新技术和传统技术结合，治疗与康复结合，全力打造为健康需求者，尤其是老年患者全程爱心服务的品牌优势，形成了一整套自己的防治体系和治疗特色，开业至今从未发生过医疗事

故。

我院在技术力量、现有设备上能够方便患者就医，目前已开通城镇居民及城镇职工医疗保险，地理位置交通方便、管理规范有序、服务质量优良、群众满意、院内干净卫生，始终为病人提供安全、舒适、优质的服务。

三、保障措施：

加强对医保信息系统建设，建立健全统筹城乡居民医疗保险的管理协调机制，加强医疗质量管理，我院将不断改进服务水平，以广大患者为中心、以高效的治疗水平为广大患者治疗、服务。

强化科室功能建设，发挥科室功能一体化作用，严格执行银川市统筹城乡居民医疗保险有关规定，在就诊住院时，严格按照各项规章制度落实，因病施治、合理检查、合理用药。

加强和完善医疗的信息系统建设，对我院医务人员进行全方面的培训，从整体上提高信息系统管理、专业人员素质、医疗队伍建设。

加强人才培养和引进，组建一支技术精、素质高、服务好的人才团队。弘扬医德、遵纪守法，自觉接受上级主管部门的监督检查和业务指导。

特此报告，请审批！

宁夏阳光老年病康复专科医院

5.乐山市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书 篇五

第一条

为了进一步规范和加强基本医疗保险定点医疗机构审批和管理，根据劳动和社会保障部、卫生部和国家中医药管理局有关规定，制定本办法。

第二条

基本医疗保险实行定点医疗机构管理。确定基本医疗保险定点医疗机构的目的是，为参加基本医疗保险的人员服务，方便参保人员就医，保障参保人员基本医疗需求，维护定点医疗机构正常工作秩序，控制医疗费用不合理增长，确保基本医疗保险基金安全。

第三条

定点医疗机构是指经劳动保障行政部门审查确定后，与社保经办机构签订了服务协议的、为参保人员提供基本医疗服务的医疗机构。

第四条

申报定点医疗机构应具备以下条件：

（一）非营利性医疗机构依法取得《医疗机构执业许可证》，营利性医疗机构依法取得《医疗机构执业许可证》和《营业执照》；

（二）符合区域医疗机构设置规划；

（三）符合医疗机构评审标准；

（四）遵守国家、省、市有关医疗服务管理的法规和标准，有健全完善的管理制度，配有相应的管理人员和设备；

（五）严格执行国家、省、市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格；

（六）近两年无行政部门的违规处罚。

第五条

符合本办法第四条规定条件的医疗机构，均可自愿申请基本医疗保险定点医疗机构。申请时应提供以下材料：

（一）《成都市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构申请书》；

（二）卫生行政部门的《定点医疗机构执业资格审查表》和《定点医疗机构执业资格审查推荐表》；

（三）非营利性医疗机构执业许可证副本，营利性医疗机构执业许可证和营业执照副本；

（四）单件（套）在5万元以上的医疗仪器设备清单；

（五）上一诊疗服务数量统计表；

（六）上一有关财务指标情况表；

（七）服务能力介绍资料；

（八）符合医疗机构评审标准的证明材料；

（九）社区卫生服务机构经卫生行政部门批准设置的批文和证明材料；

（十）药品监督管理部门和物价部门监督检查合格的证明材料；

（十一）劳动保障行政部门规定的其它材料。

第六条

劳动保障行政部门确定定点医疗机构，应按照合理布局，择优定点，方便就医，便于管理，兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用，保证医疗服务质量的原则，在自愿申报并符合本办法第四条规定条件的医疗机构中合理选择。

第七条

劳动保障行政部门应根据参保人员数量、基本医疗保险基金的支付能力、医疗保险计算机网络的承受能力等因素，确定定点医疗机构的审批时间和审批数量。

第八条

定点医疗机构的申报、确定程序是：

（一）劳动保障行政部门在决定受理申报前30日内向社会公告；

（二）公告期满后，由市政府政务服务中心劳动保障窗口受理申报材料；

（三）劳动保障行政部门组织社保经办机构对申报的医疗机构进行考核；

（四）劳动保障行政部门会同卫生行政部门按照本办法第六条规定的原则确定名单，并向社会公布；

（五）社保经办机构与劳动保障行政部门确定的定点医疗机构签订服务协议并联网。

第九条

锦江、青羊、金牛、武侯、成华区和高新技术产业开发区（以下简称六城区）范围内的医疗机构，由市劳动保障行政部门审批并颁发资格证书和标牌；其他区（市）县的定点医疗机构，经当地劳动保障行政部门审定后，报市劳动保障行政部门备案并颁发资格证书和标牌。六城区社保经办机构在市劳动保障行政部门确定的定点医疗机构范围内，合理选择定点医疗机构签订服务协议。

第十条

定点医疗机构经有关部门批准合并或分立的，应自批准之日起15个工作日内持有关批文及本办法第五条规定的材料到市劳动保障行政部门办理审批手续。

定点医疗机构名称、法人代表或主要负责人、医院等级、床位数量和科室、5万元以上设备等发生变化的，应自批准之日起15个工作日内到市劳动保障行政部门办理变更登记手续。

第十一条

定点医疗机构资格证书有效期为两年，到期验证续效。期满前两个月，定点医疗机构向劳动保障行政部门提出续效申请，逾期未提出续效申请的，中止基本医疗保险业务，暂停服务协议；逾期两个月未验证的，定点医疗机构资格失效，服务协议终止。

被撤销或停业的定点医疗机构，原持有的《定点医疗机构资格证书》和定点标牌自动失效，劳动保障行政部门予以收回。

第十二条

参保人员可在劳动保障行政部门会同卫生行政部门确定的定点医疗机构范围内自主选择医疗机构就医，并自主决定定点医疗机构或持处方到定点零售药店购药。

第十三条

定点医疗机构应认真落实基本医疗保险制度的有关规定，规范医疗行为；严格履行服务协议，与社保经办机构共同做好参保人员的医疗保险管理工作；严格遵循合理检查、合理用药、合理治疗的原则，为参保人员就医提供相应的医疗服务；严格按照规定的收费标准进行收费，使用基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目和乙类药品，使用基本医疗保险不予支付费用的项目和药品，应当征求参保患者的意见，并如实出具注明自费项目的收费凭证。社保经办机构对参保人员就医情况进行调查和审核，定点医疗机构应予配合，并有义务提供诊治资料及相关账目清单，不得弄虚作假，不得发生下列行为：

（一）违反基本医疗保险政策规定；

（二）违反诊疗项目、药品使用范围与价格政策和医疗收费标准等有关规定；

（三）将应由参保人员个人负担的医疗费用计入统筹基金支付范围；

（四）不按参保人员实际病情提供医疗服务或超出协议约定的服务范围；

（五）提供虚假医疗保险费用结算发票、报表；

（六）擅自给参保病人做未经批准的部分支付费用的诊疗项目（抢救可先做后补）；

（七）不按规定验证患者身份，导致他人冒名住院结算医疗费用；

（八）限制参保人员处方外配；

（九）将不符合入院指征的病入收治入院，或无故拒绝、推诿、滞留病人；

（十）违反劳动保障行政部门规定的其他行为。

第十四条

社会保险经办机构应按照基本医疗保险有关政策规定，及时与定点医疗机构签订协议、结算费用、加强管理。对参保人员的医疗费用发生情况定期检查和审核，对违反规定的费用，不予支付；已经支付的，予以追回；情节严重的，报请劳动保障行政部门按本办法第十五条的有关规定处理。

第十五条

劳动保障行政部门应依据《成都市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医保业务管理考核办法》，每年组织有关部门对定点医疗机构的服务行为、服务质量、服务标准适时进行检查考核。对违反基本医疗保险政策规定的，可视不同情况给予批评教育，或暂停基本医疗保险业务，或取消定点零售药店资格。

第十六条

6.定点零售药店申请书 篇六

为了健全本企业质量管理体系的内部审核机制，促进本企业质量管理体系的完善，确保质量管理体系文件符合GSP的要求，根据《国家药品质量管理规范》，《药品零售企业GSP认证检查评定标准》和药品零售企业GSP现场检查项目（试行）》好医生大药房审核小组于2013年1月18日在全面细致的情况下，重点审核了以下六个方面的内容。

一.管理职责

建立了以经理为组长质量管理员为成员的质量领导小组，负责建立了本店的质量体系和质量方针，即放心的药品，满意的服务，同时制订了GSP管理目标和实施计划，在元月十八日以前完成了所有的质量管理文件的编制及相关表格的填写工作，完成了部门硬件工作的改造，并严格按照依法批准的经营方式和经营范围从事药品经营活动。

二.人员与培训

经理和质量管理员都具备药师职称，质量管理员兼验收员，营业员兼养护员，都是中专以上文化程度，全部人员在职在岗。企业本身十分重视员工的教育培训工作，制订了培训计划，组织了学习和考试，全体员工进行了健康检查，并建立了教育档案和健康档案。

三.设施和设备门店营业面积为80平方米宽敞整洁，营业用货

架柜台齐备标志醒目，室内安装了空调风扇，添置了灭蚊灯温湿度计灯养护仪器，并建立了温室度记录档案。

四.进货与验收

按照GSP的要求，我们对首营企业建立了档案，药品验收按照要求做好了记录，对药品购进票据进行了装订成册。

五.陈列与储存

药品陈列的货架做到了清洁卫生，处方药与非处方药，内服药与外用药，药品与非药品分类摆放整齐，标签放置准确。

六.销售与服务

销售药品是，严格按照国家规定，抗生素大输液粉针剂凭处方销售，对其他处方药做了处方药销售登记，对顾客采取了定期和不定期的回访，并进行了记录：对不良反应的药品，我们制订了不良反应报告表，对不合格药品进行单独存放；每个月都对药品进行养护记录对重点药品建立了养护档案；近效期药品建立了近效期催销表和专柜，并设置了易串味专柜拆零专柜和拆零药品登记；店堂里还公示了服务公约，公布了监督电话，设置了咨询台和意见簿。

7.乐山市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书 篇七

工作自检自查报告

我药店于近期接到了菏泽市牡丹区人力资源和社会保障局关于对全市基本医疗保险定点医疗机构和零售药店进行考核的通知。接到通知后我店领导高度重视，组织全体职工认真学习了《菏泽市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理办法》、《关于对全市基本医疗保险定点医疗机构和零售药店进行考核的通知》（菏人社字【2016】14号）、《菏泽市牡丹区基本医疗保险定点零售药店服务协议书》等文件，并根据《通知》要求对我店2015基本医疗保险相关工作进行了全面自查，现将自查开展情况汇报如下：

药店基本情况：按规定悬挂定点零售药店证书、公布服务承诺、公布社保投诉电话；《营业执照》、《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》、《社保登记证》均在有效期内；每季度按时报送“定点药店服务自评情况表”；药店共有店员3人，其中，从业药师2人，营业员1人，均已签订劳动合同，按规定参加社会保险。

领导高度重视医疗保险工作，认真贯彻与医疗保险经办机构签订的定点服务协议，并按照要求做好了相关工作：（1）严格遵守《中华人民共和国药品管理法》，严格执行医保卡刷卡管理的相关规定；（2）认真组织和学习医保政策，正确给参保人员宣传医保政策，没有出售任何其它不符合医保基金支付范围的物品；（3）店员积极热情为参保人员服务，没有出售假劣药品，至今无任何投诉发生；（4）店内卫生整洁，严格执行国家的药品价格政策，明码标价。在我店全体职工的共同努力下，我店医疗保险相关工作越来越完善正规，但还存在一些问题和薄弱环节：（1）电脑技术使用掌握不够熟练，特别是店内近期新调入药品品种目录没能及时准确无误地录入电脑系统；（2）在政策执行方面，店员对相关配套政策领会不全面，理解不到位，学习不够深入具体，致使实际上机操作没有很好落实到实处；（3）服务质量有待提高，尤其对刚进店不久的新特药品，保健品性能功效了解和推广宣传力度不够；（4）药品陈列有序性稍有不足。

针对以上存在问题，我们店的整改措施是：（1）加强学习医保政策，经常组织好店员学习相关的法律法规知识、知法、守法；（2）提高服务质量，熟悉药品的性能，正确向顾客介绍医保药品的用法、用量及注意事项，更好地发挥参谋顾问作用；（3）电脑操作员要加快对电脑软件的使用熟练操作训练。（4）及时并正确向参保人员宣传医保政策，全心全意为参保人员服务。

最后希望上级主管部门经常给予我店工作指导，多提宝贵意见和建议。谢谢！

菏泽市**医药连锁有限公司***药店

8.乐山市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书 篇八

制度编号：JLYT-RL-01-01-2013

发布版本：A 吉林油田公司基本医疗保险定点药店管理规定

第一章

总

则

第一条 为加强吉林油田公司基本医疗保险定点零售药店管理，合理利用医药资源，根据《城镇职工基本医疗保险定点药店管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕16号）和《吉林省城镇职工基本医疗保险定点药店管理实施细则》（吉劳社发字〔1999〕10号）的相关规定以及《吉林油田公司基本医疗保险管理办法》，制定本规定。

第二条 本规定所称吉林油田公司基本医疗保险定点药店

发布日期：2013年6月17日

实施日期：2013年6月17日

（以下简称定点药店）是指经吉林油田公司（以下简称公司）确定，为吉林油田参保人员提供用药服务并承担相应责任的零售药店。

第三条 为加强定点药店管理工作的组织领导，公司成立定点药店领导小组，并下设办公室。

公司定点药店领导小组组长由公司主要领导担任，副组长由公司分管社保业务的主管领导担任，成员由工会、纪委、审计、企业法规、财务、卫生、社保和吉林油田总医院等部门和单位的主要负责人组成。负责定点药店设立方案、管理规定的审定，定点药店确定过程监督，定点药店的审批等工作。

公司定点药店领导小组办公室设在吉林油田社会保险中心（以下简称社保中心）。负责制定定点药店设立方案，制（修）订定点药店管理规定，审查药店资格，组织签订服务协议，与定点药店结算费用和对定点药店进行监督、检查、考核等日常管理工作。

第四条 确定定点药店的原则

（一）保证药品种类和质量的原则；

（二）药品价格合理公开的原则；

（三）择优选取公平竞争的原则；

（四）方便参保人员就医购药的原则。

第二章

申报审批程序

第五条 确定定点药店的条件

（一）持有《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》，并达到国家《药品经营质量管理规范》（GSP）标准；

（二）遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量；

（三）严格执行国家、省（自治区、直辖市）规定的药品价格政策，经物价部门监督检查合格；

（四）具备及时供应基本医疗保险用药、24小时提供服务的能力；

（五）能保证营业时间内至少有1名药师在岗，营业人员需经地级以上药品监督管理部门培训合格；

（六）严格执行吉林油田基本医疗保险有关政策规定，有规范的内部管理制度，配备满足基本医疗保险需要的计算机软硬件设备和网络环境；

（七）除具备上述条件外，同时应符合下列要求： 1．油田定点药店应在松原市定点药店内选定； 2．药店具有一定规模，注册资金50万元以上；

3．药品经营种类不少于吉林省医保药品目录规定的90%； 4．药品来源厂家直配，价格合理，保证质量； 5．药店有一定经营实力，信誉度高，连锁店3个以上； 6．药店必须在油田职工宅区内经营，营业面积200平方米以

上。

第六条 凡符合定点药店条件，愿意承担吉林油田参保人员基本医疗保险定点服务的药店，可以向吉林油田社保中心提出书面申请，填写《吉林油田基本医疗保险定点药店申请书》，并提供以下材料：

（一）药品经营企业许可证、营业执照的副本及复印件；

（二）《药品经营质量管理规范》（GSP）认证证书及复印件；

（三）药师以上药学技术人员的职称证明、执业证书原件和复印件，营业人员的国家职业资格证书原件及复印件；

（四）药品经营品种清单及上一年度业务收支情况；

（五）地市级药品监督管理部门、物价部门年检合格的证明材料；

（六）经营场所的产权或租赁手续；

（七）法人代表（负责人）、医疗保险专（兼）职管理人员、药学技术人员、营业员名册；

（八）松原市定点零售药店资格证书原件、副本原件及复印件；

（九）要求提供的其他相关材料。

第七条 社保中心根据药店填写的《吉林油田基本医疗保险定点药店申请书》及所提供的申请材料，依据定点药店确定的原则

与条件，提出确定定点药店的建议，并报送公司定点药店领导小组审批。

第三章

日常管理

第八条 确定为定点药店的，由社保中心与其签订《吉林油田基本医疗保险定点药店服务协议》，同时发放《吉林油田基本医疗保险定点药店》标牌和《吉林油田基本医疗保险定点药店资格证书》，并通过信息网络系统向吉林油田参保人员公布定点药店名称、地址及其服务范围、内容。

第九条 定点药店服务协议包括服务范围、服务内容、服务质量、收费标准、医疗费用结算办法以及医疗费用审核与控制等内容，协议中明确双方的责任、权利和义务。协议有效期为一年。

第十条 定点药店应将定点药店标牌悬挂在醒目位置，并在营业场所张贴基本医疗保险药品价格目录表，便于参保人员购药和社保中心监督检查。

第十一条 定点药店为参保人员提供基本医疗保险处方药品外配服务和非处方药品购药服务。提供服务时，要对开具外配处方的参保人员的身份进行核对，核对外配处方上参保人员姓名、年龄等信息是否与本人身份证一致，核对无误后，方可予以调剂。无正当理由，不得拒绝为参保人员提供处方外配服务，对外配处方配药或剂量有异议的，要告知参保人员，并建议由原开据处方的医生确认（或修改）后再给予调剂。

第十二条 定点药店依照《吉林油田基本医疗保险定点药店服

务协议》的约定，每季度向社保中心报告参保人员处方外配购药和非处方购药服务情况，要将外配处方单独管理，并保存附有电脑清单的外配处方两年以上，以备核查。

第十三条 社保中心按照基本医疗保险有关政策和协议按时足额向定点药店结算参保人员发生的费用；对违反吉林油田基本医疗保险政策规定的费用，社保中心不予支付。

第十四条 定点药店服务期内从业人员发生变动的，须在从业人员签订劳动合同后15个工作日内，向社保中心提供其执业资格证书原件及复印件。

第十五条 社保中心对定点药店进行监督检查时，定点药店应当如实提供与费用审核有关的账目清单等各项资料。

第四章 考核评价

第十六条 社保中心在每个年度定期对定点药店进行两次考核，分别在6月份和年底前完成。

第十七条 对定点药店的考核采取社保中心监督检查和参保人员评议两种形式。考核内容包括服务管理和服务质量满意度两项。其中，服务管理包括组织管理、参保人员购药管理、售药结算、服务质量、网络维护等内容；服务质量满意度包括购药证件及手续查验、服务态度、药品质量及价格等内容。

（一）社保中心监督检查考核。由社保中心组织相关业务人员根据《吉林油田基本医疗保险定点药店服务管理考核标准》（附

件1）进行百分制量化考核，并以此作为社保中心监督检查考核分值。

（二）参保人员评议考核。由社保中心组织一定数量的参保人员填写《吉林油田基本医疗保险定点药店服务质量满意度问卷调查表》（附件3），并根据《吉林油田基本医疗保险定点药店服务质量满意度问卷调查评分标准》（附件2）统计得分情况，并以此作为参保人员评议的考核分值。

第十八条 定点药店年度考核的总分值为100分，社保中心监督检查分值占每次考核分值的60%，参保人员评议分值占每次考核分值的40%。

第十九条 社保中心根据各定点药店年度考核结果，确定保证金返还比例。

（一）年度考核分值在90分以上（含90分）的，保证金100%返还；

（二）年度考核分值为89-70分的，在90分的基础上，每低1分扣减5%的保证金；

（三）年度考核分值69分（含69分）以下的，保证金不予返还。

第二十条 定点药店有下列情形之一的，社保中心将向定点药店提出警告，并暂停3-6个月的医疗服务，待整改验收合格后，恢复定点药店服务资格。

（一）接受参保人员或其他人员持多卡消费的；

（二）出现以药易药、以药易物等违规现象的；

（三）开大处方，超规定剂量（7日量）开药的；

（四）年度考核分值在79分（含79分）-70分的；

（五）违反国家、省及市物价政策，售出的基本药物价格高于国家定价的；

（六）其他违反吉林油田基本医疗保险政策、规定情形较轻的。

第二十一条 定点药店有下列情形之一的，取消定点药店服务资格。

（一）因资质发生变化达不到本规定准入条件的；

（二）向参保人员销售伪劣药品的；

（三）与参保人员勾结，套取现金的；

（四）年度考核分值69分（含69分）以下的；

（五）发生违法及违反吉林油田基本医疗保险政策、规定情形较重的。

第二十二条 社保中心对定点药店服务资格实行年度审查制度，年度审查结果作为药店续签服务协议的主要依据；年审不合格的，取消定点服务资格。

第二十三条 取消定点服务资格的零售药店，两年内社保中心不再受理其重新定点的申请。

第五章

附

则

第二十四条 社保中心与定点药店发生的争议，可由双方协商

解决；确实难以协调的，可通过司法途径进行解决。

第二十五条 本规定由公司社会保险中心负责解释。第二十六条 本规定自下发之日起实施。

编写部门：社保中心 编 写 人：李存田 审 核 人：兰

9.乐山市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书 篇九

【发布日期】2000-11-14 【生效日期】2000-11-14 【失效日期】 【所属类别】地方法规 【文件来源】中国法院网

合肥市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法

（二000年十一月十四日）

第一条 第一条 为加强和规范城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理，根据《合肥市城镇职工医疗保险制度改革实施方案》，制定本暂行办法。

第二条 第二条 定点医疗机构，是指经省或市劳动保障行政部门会同市卫生行政部门审查合格，并与市医疗保险经办机构签订协议，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。

第三条 第三条 定点医疗机构确定的原则是：保障职工基本医疗需求、方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用促进医疗卫生资源的合理配置，提高医疗卫生资源的利用效率，有利于控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。

第四条 第四条 下列取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构可以申请定点资格：

（一）经省、市卫生行政部门审核批准的市属和市辖区属医疗机构；

（二）经市卫生行政部门审核同意后，由市辖区卫生行政部门批准的市属和市辖区属医疗机构；

（三）经市卫生行政部门批准或审核同意后，由市辖区卫生行政部门批准的，具有对外开诊能力的医疗机构；

（四）由市卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构；

（五）经军队主管部门批准并在所在地卫生行政部门备案的，有资格开展对外服务的军队医疗机构。

第五条 第五条 定点医疗机构应具备以下条件：

（一）严格遵守国家和省、市有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；

（二）严格执行国家和省、市物价部门规定的医疗服务和药品和价格政策，经市物价部门监督检查合格；

（三）严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备了负责基本医疗保险的专（兼）职管理人员和相应设备；

（四）具备计算机网络连接终端。

第六条 第六条 申请定点资格的医疗机构应填报《合肥市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构申请书》，并提供以下材料：

（一）《医疗机构执业许可证》副本；

（二）大型医疗仪器设备清单；

（三）上一业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均门诊人次费用、住院人次、出院者平均住院床日及平均床日费用、出院者平均住院医疗费等）以及可承担医疗保险服务的能力；

（四）医疗机构等级评审的证明材料；

（五）市药品监督管理部门和物价部门监督检查合格的证明材料；

（六）劳动保障行政部门规定的其他材料。

第七条 第七条 劳动保障行政部门会同卫生行政部门根据申请及提供的各项材料，对医疗机构进行审查，审查合格的，由劳动保障行政部门发给基本医疗保险定点医疗机构资格证书，并向社会公告，供参保人员选择。

第八条 第八条 医疗保险经办机构与定点医疗机构签订协议。协议有效期一年。协议应包括以下内容：

（一）医疗服务人群；

（二）医疗服务范围、内容与质量要求；

（三）医疗费用结算办法；

（四）医疗费用的审核办法和管理措施；

（五）双方的权利和义务，以及违约责任；

（六）其他。

签订协议后发给定点医疗机构标牌。

任何一方违反协议，双方均有权解除协议，但须提前3个月通知双方，对方亦应在3个月内办理解除协议手续，由医疗保险经办机构通知有关参保人员并报市劳动保障行政部门备案。

第九条 第九条 定点医疗机构必须设置统一的医疗保险标志，使用统一样式的处方、结算单，设立专门的医疗保险窗口，实行挂号、诊疗、划价、记账、交费和取药一条龙服务。

第十条 第十条 定点医疗机构要根据基本医疗保险用药目录、诊疗项目及医疗服务设施范围和标准，坚持因病施治、合理检查和合理用药，制定管理措施，建立双向转诊制度和医疗服务、医疗收费等内审制度及监控机制，加强内部管理，规范医疗行为。

第十一条 第十一条 定点医疗机构，要接受医疗保险经办机构对参保人员医疗费用的检查和审核，提供审核所需的诊治资料及账目清单。

第十二条 第十二条 定点医疗机构与参保人员发生医疗保险争议，可提请仲裁委员会仲裁。

第十三条 第十三条 劳动保障行政部门会同卫生行政部门对医疗机构定点资格实行年审，对违反城镇职工基本医疗保险有关政策规定和本暂行办法的定点医疗机构，可视不同情况，责令其限期整改或取消定点资格。

第十四条 第十四条 定点医疗机构资格证书、标牌申请书由劳动保障行政部门统一制作。定点医疗机构使用的医疗保险专用处方和外配处方由卫生行政部门根据劳动保障行政部门的式样要求，统一印制。

第十五条 第十五条 本暂行办法由市劳动保障行政部门负责解释。

第十六条 第十六条 本暂行自发布之日起实施。