病案首页质量控制管理

病案首页质量控制管理（精选10篇）

1.病案首页质量控制管理 篇一

住院病案首页数据填写质量规范（暂行）

第一章 基本要求

第一条 为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，制定本规范。

第二条 住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。

住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。

第三条 住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。

第四条 住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。

第五条 住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。

第六条 疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。

使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版ICD-10和临床版ICD-9-CM-3。第七条 医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。

第二章 填写规范

第八条 入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。

第九条 诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。

出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。第十条 主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。

第十一条 主要诊断选择的一般原则

（一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。

（二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。

（三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。

（四）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。

（五）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。

疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。

（六）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。

第十二条 住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：

（一）手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。

（二）非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第十条选择主要诊断。

第十三条 肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：

（一）本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断。

（二）本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。

（三）本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。

（四）本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。

第十四条 产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。

第十五条 多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。

第十六条 多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。

第十七条 以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其他诊断。

第十八条 其他诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况，包括并发症和合并症。

并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后者即为前者的并发症。

合并症是指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病，后发生的疾病不是前一种疾病引起的。合并症可以是入院时已存在，也可以是入院后新发生或新发现的。

第十九条 填写其他诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病。

第二十条 下列情况应当写入其他诊断： 入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；现病史中涉及的疾病和临床表现；住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见；对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。

第二十一条 由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗出院的，原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊疗计划执行的原因（疾病或其他情况等）写入其他诊断。

第二十二条 手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。

多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应当填写在首页手术操作名称栏中第一行。

既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写。

仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作。

第三章 填报人员要求

第二十三条 临床医师、编码员及各类信息采集录入人员，在填写病案首页时应当按照规定的格式和内容及时、完整和准确填报。第二十四条 临床医师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负责。

第二十五条 编码员应当按照本规范要求准确编写疾病分类与手术操作代码。临床医师已作出明确诊断，但书写格式不符合疾病分类规则的，编码员可按分类规则实施编码。

第二十六条 医疗机构应当做好住院病案首页费用归类，确保每笔费用类别清晰、准确。

第二十七条 信息管理人员应当按照数据传输接口标准及时上传数据，确保住院病案首页数据完整、准确。

2.病案首页质量控制管理 篇二

HQMS指标

HQMS数据来源分为两类,一来自于医院每日上传的案首页数据,二是医院手工填报的汇总数据。其生成指标共分为七大类:

住院死亡类指标

住院重返类指标

医院感染类指标

手术并发症指标

患者安全类指标

医疗机构合理用药指标

医院运行管理类指标

其前五类指标数据,均来自于病案首页。

首页填写常见的问题

ICD是(The International Classification of Diseases)国际疾病分类的字头的缩写,是世界卫生组织(WHO)制定的疾病分类方法,是疾病分类的国际统一标准。HQMS系统,大量的数据都是来自于病案首页的ICD-10疾病编码,首页填写不当,势必导致其生成的指标不准确。

1 ICD-10主要诊断和主要手术选择的不当:

HQMS与其它统计软件一样,是根据出院者的主要诊断(第一诊断)及主要手术(第一手术)进行分类的,因此,主要诊断及手术的选择,是保证HQMS指标准确性的基础。无论病人有多个诊断,但出院主要诊断、主要手术只有一。关于出院诊断的排列顺序,传统医学与ICD-10有差异。按传统医学是遵照病人疾病的发生、发展轨迹进行排列的,因此,初发病往往成为主要诊断,而ICD-10要求将病人住院时间最长,花费医疗费最多,对健康危害最大的疾病作为主要诊断。

例1某病人的诊断排列,临床医生的排列往往如下:

(1)慢性支气管炎

(2)肺气肿

(3)肺源性心脏病

ICD-10以肺源性心脏病为主要诊断,而临床医生则是把初发病-慢性支气管炎作为主要诊断。病人死亡出院,显然以慢性支气管炎这类低风险死亡的诊断作为主要诊显然是不符死亡原因的。

例2主要手术(操作)选择

一个股骨颈骨折病人,入院时进行了清创缝合,一周后作了股骨头置换手术,医生书写如下:

(1)清创缝合

(2)股骨头置换

如果按照这个顺序排列,数据进入HQMS的主要手术是清创缝合,而HQMS重点监测的手术-股骨头置换却不能统计到。因此,正确的选择主要诊断及主要手术,是确保HQMS指标准确的基础。

2出院诊断填写不确切:

出院诊断填写不确切,常见的有:

(1)恶性肿瘤病人再次入院放疗、化疗后,仍然以恶性肿瘤作为出院诊断,而正确的应该是恶性肿瘤放疗、化疗Z5类编码。

(2)骨折术后再次入院取钢板等,仍然以损伤作为出院诊断,而正确的应该是取出内固定物Z47类编码。

(3)产科出院病人没有婴儿编码z37编码,或在有产科疾病的情况下仍将O80-O84作为主要编码。

(4)没有很好的应用ICD联合编码,特别是多处损伤的病人,没有进行联合编码,不能反映病人的损害程度。

3与HQMS有关的数据统计项未完整填报:如,新生儿需要入院体重,凡有Z37附加编码的必须有婴儿体重编码等。

以上问题,均导致HQMS数据来源的不准确,影响了产出指标的质量。

加强病案首页质量,提高HQMS指标的准确性

1广泛培训临床医生,要求按ICD-10的编码原则,正确选择主要诊断及主要手术,将在本次住院中,对患者健康危害最大,花费医疗费用最多,住院时间最长,消耗医生精力最多的疾病,选择为主要诊断。加大病案编码员的培训力度,要求持证上岗。卫生行政单位不定期抽查医院出院病案首页疾病编码的准确性。

2在电子病案案首页中,引入计算机逻辑检查,对以下重要项目实施检查,杜绝逻辑错误,如:

(1)出生28天内的新生儿才允许P编码,必须填报入院体重。

(2)入院及出院诊断疾病编码栏,只能出现以A_U,及Z字母打头的诊断码;门(急)诊诊断编码、入院诊断编码、主要诊断编码、其它诊断编码各项编码范围应为:A~U开头和Z开头的编码;损伤中毒原因只能以V、W、X、Y开头的编码。

(3)当主要诊断或者其它诊断编码出现O80-O84编码,且无流产结局编码出现O00-O08编码时,其它诊断编码必须有分娩结局编码Z37,当其它诊断编码为Z37,或(年龄不足1周岁的)年龄≤28天,或入院日期减出生日期≤28天时,新生儿出生体重不能为空。

(4)男病人的门(急)诊诊断编码、入院诊断编码、主要诊断编码、其它诊断编码不能使用以下编码:A34;B37.3;C51-C58;C79.6;D06;D07.0-D07.3;D25-D28;D39;E28;E89.4;F52.5;F53;I86.3;L29.2;M80.0-M80.1;M81.0-M81.1;M83.0;N70-N98;N99.2-N99.3;O00-O99;P54.6;Q50-Q52;R87;S31.4;S37.4-S37.6;T19.2-T19.3;T83.3;Z01.4;Z12.4;Z30.1;Z30.3;Z30.5;Z31.1-Z31.2;Z32-Z37;Z39;Z87.5;Z97。

(5)女病人的门(急)诊诊断编码、入院诊断编码、主要诊断编码、其它诊断编码不能使用以下编码:B26.0;C60-C63;D07.4-D07.6;D17.6;D29;D40;E29;E89.5;F52.4;I86.1;L29.1;N40-N51;Q53-Q55;R86;S31.2-S31.3;Z12。

(6)我院将管理制度与计算机技术相结合,提高病案首页数据的正确性

3.病案质量控制与评价 篇三

1 建立病案质量控制与评价组织

我院针对病案质量与医疗安全建立专门的病案质量控制与评价组织：简称为“一个体系、四级质控”。一个体系：完善院、科监管组织体系的建设，对病案质量进行检查、评估、分析，拿出针对性措施进行全程监督、考核、评价、反馈、总结，持续改进并组织实施。四级质控：一级临床科室对运行病案进行质量自控；二级医政办、职能部门对运行病案进行质量监管；三级病案室对归档病案进行质量评估；四级病案质量管理委员会对病案进行质量监督。实行院级、职能部门、科室自我检查管理的监控网络，落实层层有人负责、环环有专人管理的责任追究制。确保病案质量有人管、有目标、有检查、有结果、有奖惩。保证病案质量监控工作落到实处。

2 建立病案质量控制与评价评估系统

3 建立病案质量控制与评价管理目标

3.1 一级临床科室对运行病案进行质量自控：

自控时间：每半个月

自控范围：临床科室100%的病案

具体办法：每个病区指定主治医师为质控医师，由质控医师轮流进行病案质量控制，由科主任、护士长协同进行监控。对不规范或缺页缺项的病案，及时通知医师完善。送交病案室的病案不能缺页，不能有丙级病案。质控医师认真填写《临床科室病案书写质量自查本》，并每半月将自查情况汇总一次，通过内网上传医政办和病案室。由医政办将病案自查结果和医院职能部门的日常业务评估成绩相结合，作为科室工作评定指标。

3.2 二级医政办、职能部门对运行病案进行质量监管：

监管时间：每月一次

监管范围：临床科室10%的运行病案

具体办法：医院职能部门组织抽调主治医生以上医务人员组成检查组对临床科室运行病案进行质量抽查。每份病案每项错误扣罚10元，没有错误的病案每份奖励50元。检查的结果和存在的问题以简报和院周会的形式反馈。监控的结果与医师年终考核和职称评定相结合。

3.3 三级病案室质控人员对归档病案质量评估：

监管时间：日常工作日

监管范围：100%归档病案

具体办法：我院病案室从病案管理阶段过渡到了病案信息管理高级阶段，负责为科、教、研、职能部门提供医疗信息服务，同时负责归档病案书写质量质控工作。病案室病案质控人员严格按照河南省卫生厅颁布的《河南省病案书写基本规范实施细则（试行）》（卫办综发豫卫医〔2011〕107号）要求，准确评估每一份归档病案。认真记录每位临床医师病案书写存在的问题，填写《临床医师归档病案存在问题记录表》，及时通知督促临床医师到病案室完善病案，同时要求临床医师认真阅读《临床医师归档病案存在问题记录表》内容并签字。通过查找病案质量缺陷分析造成病案缺陷原因，最终能达到弥补病案缺陷，避免病案缺陷再次发生。

病案室质控人员对归档病案质量评估分为两个部分：病案首页填写和病案医疗记录。对病案医疗记录质量控制与评价是永恒的主题，任何阶段都是重点监控的部分。现阶段电子病案、临床路径、信息化管理及未来按病种付费的一段时间，要求医师准确填写病案首页，特别是诊断与手术、操作名称的完整填写，主要诊断与主要手术正确选择，要求病案室编码员对诊断与手术准确编码。因此，现阶段，病案首页填写和病案医疗记录质量控制与评价同样重要。我院对病案首页的填写加大管理力度，分为以下几个方面：

①严格按照卫生部的统一标准上报数据：我院使用的病案首页格式是由卫生部统一制定，很多项目是为了满足医院统计信息要求设定。因此，病案首页信息是医院统计最重要的基本数据，保证基础数据的质量，做到规范、准确、及时和完整，提高全院医疗工作人员的认识和责任感，规范制度、强化目标、细化流程。自2012年2月起，我院病案室正式使用全国新版病案首页，将住院病案首页内容录入医院信息系统并保存。同时期，根据卫生部要求更换《全国最新国际疾病分类词库》，并印成册发放给临床科室，作为各临床科室国际疾病和手术操作分类工具书，病案室定期对临床医师进行疾病分类和手术分类的培训，使临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类，对病案疾病诊断编码有了进一步的正确认识。2013年起，根据国家卫生部医管司要求，更换《北京最新手术操作分类词库》，对手术操作进行编码，配合卫生部医管司开展的医疗服务监管信息网络直报工作，实现了病案首页数据和卫生部医院质量监测系统自动对接。

②保证病案首页信息的正确性：对病案首页质量控制是现阶段病案室工作重中之重，通过病案质检人员、编码人员、录入人员三个工作环节进行把控。首先，病案室质控人员通过查阅病案医疗记录，核对病案首页基本信息填写，存在问题立即通知医师进行完善，完成第一层的把关。其次，病案室编码员通过重点查阅入院记录、出院记录、手术记录、检查报告单、病理报告单，核对病案首页疾病诊断、手术操作名称和主要诊断、主要手术选择，并进行正确编码；对疑难疾病与手术，通过和主管医师、科主任沟通或查阅有关医学相关专业资料等方式，确定正确编码；对编码员自己不能确定的编码，通过大家分析、讨论方式，确定正确编码，完成第二层的把关。最后，病案首页编码录入员通过病案首页录入质控系统纠正错误编码，并将正确的患者基本信息和准确编码录入病案首页管理系统，完成最后的把关工作。

③努力提高病案首页编码的正确性：病案室提高编码员编码质量分为四步。核对疾病分类编码：每月定期抽取每个编码员一定的数量病案，对照编码员在系统中编码和病案进行核对；分析编码员存在问题：把核对编码中发现的问题，进行分析、总结、整改，并记录形成病案室疾病分类学习内容与相关医学基础知识学习相结合，进行内部业务培训；指导编码员进行编码：对出现的问题举一反三，对每个人进行教育，避免其他编码员再犯同样的错误；制定评价编码员正确率图表：为进一步提高编码准确率，病案室将编码员编码的病案数量和编码员编码存在问题用柱形图表示，对编码员的准确率进行追踪评价，通过这种方法，编码员的准确率平均达到99.7%。我院病案首页基本信息填写完整、准确，主要诊断选择正确率达到100%，编码准确率高达99.7%，为医院医疗基本信息能顺利上传国家卫生部医管司，通过“三甲动态评审”奠定了基础。

3.4 四级病案质量管理委员会对病案质量监督：定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，收集临床科室对病案管理工作的意见和建议。根据病案书写规范，及时提出对临床医师和护理人员写好、用好病案的要求。组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流病案书写和病案管理经验。

4 制定多种病案质量控制管理办法

根据我院实际情况，医院出台了多个管理办法，包括《郑州大学第二附属医院病案控制和示踪制度》、《郑州大学第二附属医院病案评比办法》、《郑州大学第二附属医院病案归档奖惩办法》等规章制度，确保病案质量控制工作持续有序地开展。

5 开展病案管理持续改进工作

“三级甲等”医院评审中，我院取得了好的成绩，病案质控工作方面展现了许多工作亮点，为了持续改进，进一步提高病案书写质量，医院病案质量管理委员会召开会议，统一了检查检验报告单电子版格式，完善了输血病程记录、介入治疗记录等电子病案模板。职能部门加大了病案书写监管力度，由主管院长带队，各职能部门联合定期对临床科室进行检查，评估是否达到标准。通过对比分析，找出差距，嘉奖鼓励先进，对不断发现问题随时对质量目标标准和制度进行修改，确立新的目标，促进病案质量管理良性循环，保证病案质量控制的效果。

总之，病案质量管理是我院质量管理的重要内容，根据我院实际情况，建立质控组织、质量标准、评估体系，制定管理目标、管理办法，进行全员病案质量教育、医护人员专业培训，定期评价、总结、反馈病案质量，灵活运用全面质量管理的基本方法“PDCA”循环法，监控诊疗全过程，促进医疗持续改进，为公众提供安全可靠的医疗服务。

4.病案首页质量控制管理 篇四

病案首页填写上报存在的问题及整改措施

根据四川省卫生计生统计数据综合采集平台反馈的数据，我院病案首页7月份评分得分：67.01分。病案首页填写上报主要存在以下问题：

一、病案首页基础得分：99.79分 1.身份证号未填写等：扣0.16分 2.转入机构未填：扣0.01分

3.离院方式-医嘱转院：拟接收机构名称未填：扣0.01分

4.疾病诊断编码为：C00-C97，D00-D48时，病理诊断编码未填：扣0.03分

二、病案首页上报情况考核（-3.73分）

病案上报人数：773人次，住院系统提取的出院人次：820人。扣3.73分（上报率不合格，最低扣0分，最高扣15分）。

三、病案首页合理性考核（-20分）1.离院方式不规范：扣5分（最高扣5分）

2.离院转院机构名称信息不标准：扣4分（最高扣5分）3.入院转入机构名称信息不标准：扣2分（最高扣5分）4.手术操作：扣5分（最高扣5分）

5.抗菌药物费用合理性：扣10分（最高扣30分）6.费用未细分项目：扣1分（最高扣10分）

四、病案首页编码考核（-9.05分）

1.O80-O84编码：只有当其他编码不出现O###编码情况下，才能作为主要编码（扣4分）2.肿瘤及形态学编码：肿瘤编码及对应的形态学编码错误或不对应（扣5分）3.当诊断编码有S00-T98时，损伤的外部原因编码不能为空（扣0.05分）

整改措施：

一、上报出院数据与系统提取出院数据差异 规范出入院及转科流程：

1.患者收入科室，因各种原因（满床、属他科疾病等）未处置转科的病人：加强疾病归属科室的甄别以避免。

2.患者入院缴费治疗后不满一天，退费出院的情况：书写24小时出入院病历。3.入院后未产生治疗费用，患者因各种原因放弃治疗：加强医患沟通，严格把握住院治疗指征，防控过度医疗。

经过院委、医务科等讨论后，规范了上述流程，但个别医生未重视，下一步工作加强学习，改变以前的工作习惯。

二、病案首页部分项目合理性 1.经上月整改后，目前首页填写的合理性依然存在严重问题。2.加强病案首页质控。

3.严格落实病人身份信息核查制度。

4.就病案合理性的问题，各科室开展自查和专会讨论，提高医生的重视程度，就常见的逻辑性错误进行培训。

三、病案首页编码

1.通知所有临床科室的医生：鼓励在疾病诊断、疾病诊断编码甄选中存在疑问的，积极主动联系病案室老师获得帮助。

5.病案科质量管理制度[推荐] 篇五

一、质量是建科之本，质量建设是科室建设的基础，全科工作人员要不断强化质量意识，自觉遵守规章制度，严格操作规程，保证病案管理工作的质量和水平。

二、定期向全科人员宣传信息管理的重要性，保证信息的采集、整理和利用，符合信息管理的要求。

三、每个工作组建立相应的病案交接制度，对于不合格病案及欠缺病案要及时查找原因，妥善处理并记录。

四、建立、建全质量体系所需的文件、流程及岗位职责，定期进行业务学习。

五、病案交接、疾病编码录入应二人核对。

六、每个工作组要根据全面质量管理体系的原则和工作职责、流程结合工作要求，建立全面管理步骤。

6.医院病案质量管理委员会工作计划 篇六

1、规范医院病历质量管理工作，首先要求建立健全医院病案质量管理制度并由分管领导安排相关人员负责落实，使该项工作常态化，要求各科室每月对出院病案进行质控自查、登记、形成报告表，院质控小组每月对现症病案、归档病案进行抽查并向科室以书面形式反馈、每季在医疗质量分析会上对病案质量检查情况进行分析，提出整改措施。

2、加强病案规范书写培训，培训可从两个方面着手：一是院内培训，以科室为单位经常进行学习讨论，在平时的工作中对照《住院病历质量评价标准》客观、真实、准确、及时、完整地书写病案，在实践中不断提高病历书写质量。二是质控中心在每年上半年举办一期培训班，重点放在规范病案内容的书写。

3、加强病案质量检查，每季一次工作例会，分析工作开展及各自的病案质量管理情况。年底医院组织人员对各单位进行交叉检查，内容包括：

①病案质量管理工作，查有关资料，看是否做到长效管理。

②病案质量（归档病案、现症病案、）并对相关情况分析反馈。

7.病案管理质量控制的现状与改进 篇七

1 制定病案管理质量的任务,保证监控的重要性

1.1 存在的问题

1.1.1 对病案质量管理的经验不足

由于病案管理工作在我国起步较晚,所以现在很多单位的病案质量控制工作还处于初级阶段,没有明确的标准和规章制度。

1.1.2 对病案质量控制工作的认识不强

对每个环节控制的不严谨,工作岗位的不明确,实施质量标准的不科学等,导致了病案质量参差不齐,有些管理态度不端正的甚至导致了病案的丢失,严重影响了病案的使用价值,也使病案失去了实际存在的价值。

1.2 改进措施

随着近年来我国病案资料服务于医教研、社会保障体系、法律案件、各种鉴定等频繁使用。对于建立健全病案管理质量的措施,具体分为以下5点。

1.2.1 制定病案质量目标和质量标准

根据病案工作的性质和规律,制定病案质量管理的总体目标,结合每个工作岗位的实际情况,制定岗位目标,加强管理质量的意识,充分调动各级医务人员的积极性,建立健全病案管理质量体系和安全有效的医疗管理机制,保证质量目标的实现。

1.2.2 加强医务人员对病案管理质量的意识

为了提高医务人员的质量意识,加强医务人员质量管理相关理论和专业知识的教育和培训,明确管理人员对病案质量的责任和义务,注重病案形成全过程的环节质量,自觉遵守职业道德,各尽其责,使病案整体质量不断提高。

1.2.3 完善各项规章制度

以国家卫生法律法规为依据,结合病案工作的实际,制定和完善一系列病案管理质量和各级人员岗位责任制,把各项工作规范到位,按规章制度,把质量管理落到实处。

1.2.4 建立指标体系和评估体系

检查是否达到设定的标准,不断地发现问题,按照质量控制的目标,标准和制度进行修改,使质量体系更加完善。

1.2.5 定期总结,反馈

对质量实施过程中的成绩和问题,进行总结、反馈、评价和分析,找出差距,奖励鼓励先进,对存在的问题进行客观分析,总结提高,促进病案管理质量的良性循环,保证病案质量控制的效果[2]。

2 如何加强病案管理书写质量的控制方法

2.1 存在的问题

2.1.1 医生的责任心不强

由于临床医生工作繁忙,有些医生缺乏责任心或基础不扎实,致使病案记录不能及时的完成,按照科学化病案管理的规定,医师在通知病人出院后的24 h内,要将病人出院病案统一送到病案室。由于医生对病案质量的意识很淡薄,认为病人病治好了,痊愈出院就可以了,自己的也就完成任务了,把写病案当成了负担,从而导致了病历迟迟不归的现象。2.1.2医生书写病历不规范不认真医生没能认真学习《病案书写基本规范》,没有按照基本要求的内容逐步逐项纪录[3],对病案首页的填写不准确,包括整个病案中病人的姓名、年龄、性别、病案号等等,可能一本病案当中的姓名或性别不一致,造成张冠李戴的现象。在诊断的选择方面,医生可能没选对主要诊断,错将其他诊断误认为主要诊断,对病历的统计工作和对DRGS的研究造成了不良的影响,干扰了医保部门对医院的付费,严重的可能造成医疗机构的经济损失。对病案内容书写的不规范、不真实、不准确,甚至缺少医生签字,逻辑不符等这些现象都是医生应该重视的。

2.1.3 医师法律意识不强

目前随着医疗服务水平的提高,医疗事故也层出不穷,而病案的价值往往被医生所忽视,忽视了它能够作为有力证据由院方向法院提供,而给医院带来不必要的经济和名誉的损失。

2.1.4 医院领导对病案质量控制不够重视

大多数院领导只重视临床科室的扩建和改进,只看到了医疗技术水平能给院里带来实际的经济效益,很少有领导重视病案质量的建设。如果没有病案质量的控制将会使病案资料的质量严重下降。

2.2 改进的措施

2.2.1 对医师、相关医务人员进行岗前培训

学习法律法规严格要求按照《病历书写基本规范》的要求,认真仔细,规范书写病历,要求各项记录的及时准确,字迹工整清晰,内容真实可靠。

2.2.2 加强对病案管理专业知识的培训

目前该单位对主要疾病的诊断格外重视,通知医院医师定期培训ICD-10疾病分类和ICD9-CM-3手术分类及病案质量控制的相关知识,让每个科室都拿到最新版本的专业教科书,在医师没有把握选择疾病主要诊断的同时,能自己查阅书籍,每本书籍上都留有本院病案管理人员的联系方式,有问题随时解决,逐步提高病案编码的准确率。

2.2.3 成立病案管理委员会

由院长为监管的最高领导,使医院的病案质量控制工作受到医院领导的高度重视,加强病案管理工作的现代化建设,为病案管理提供必备的基本设施建设,配备现代化的管理设备,引进专业化的卫生管理人才。

2.2.4 制定奖惩制度

将病案质量控制的成绩与每个科室完成病案的优劣情况及时报告给病案委员会,有此部门进行监督管理,鼓励病历写的优秀医师,惩罚书写不合格病案的医师,让晋升职称和病案书写相挂钩。

2.2.5 建立四级病案质量控制制度

病案委员会作为病案质量管理的最高权力组织,主任委员和副主任委员定期或不定期,定量或不定量,普查与抽查全院各科病案,审查和评估各科的病案质量,特别是内涵质量。从中吸取经验教训,总结经验,提高内涵质量。对不合格的病案和反复书写病案不合格医师,应采取措施。发挥病案质量管理委员会的指导作用,不断提高病案的内涵质量和管理质量[4]。

3 结论

病案质量控制是医院管理的基础,也是医疗水平和医疗服务的保证,高质量的病案不仅能够反映一个医疗机构的治疗水平、管理水平,体现全院医务人员的工作能力和配合的默契程度,还能作为原始资料为医疗保险报销以及医疗纠纷等提供有力的证据。诸多领域对病案的频繁使用,足以体现病案资料珍贵的使用价值。我们应当加强病案管理质量的监督和管理,对质量管理出现的实际问题,做出合理的反馈,不断改进创新,逐步增强病案质量,进一步挖掘病案资料的潜在价值。努力缩小我国和国外发达国家病案管理水平的距离,根据我国病案专业的实际情况,取他人之长补己之短,不断提高自身的病案质量控制水平,力争把我国病案质量提升到一个更高的层面。

摘要：病案质量管理作为医院管理的重要组成部分,在医疗服务过程中起着举足轻重的作用。病案管理质量控制能严格查找病案的质量和内容缺陷,分析总结造成缺陷的原因,按照制定的标准进行修改,最终达到弥补缺陷的目的,使病案资料的内在质量和外在价值达到更高的标准;其对医院管理水平也起到了巨大的推动作用;因此我们要重视病案质量控制工作的建设,加大对病案质控的力度,使病案资料充分发挥其特有的价值。

关键词：病案质量,病案资料,病案管理,质量

参考文献

[1]王旭光.近三年病案利用情况的启示[J].病案专业论文集,,2012(12):11-13.

[2]刘爱民,主编.医院管理学-病案管理分册[M].北京:人民卫生出版社,2011:132.

[3]张红宇,赵国光,李小莹.以主治医师查房考试为契机提高病历质量[J].中国病案,2011(12):9-10.

8.病案首页质量控制管理 篇八

一、对象及方法

(一) 探究对象。

以2013年5月—2014年5月本院7个科室325份病案的具体管理工作为探究对象, 自2013年11月起实施病案质量控制的强化管理活动, 将2013年5月-11月118份病人病案设立为对比组;将2013年11月-2014年5月207份病人病案设立为实验组。对比组:男性病案61份、女性病案57份;实验组:男性病案113份、女性病案94份。对病人病案一般性资料展开比较, 未见突出性差异 (P>0.05) , 两组能进行同期探究。

(二) 方法。

对各例病人病学材料进行审核, 将两组病案资料汇总整合。从2013年11月起开展病案质量控制的强化管理活动, 以归档形式将实验组病案收纳入质控科室, 然后定期对病案实施巡查及质量评分。对比组则以传统常规型方法施行病案管理。期间比对两种管理下病案质控问题的出现情况, 并探究科学、合理的解决及优化办法。

(三) 效果评分。

病案质控管理的具体评分标准分成三种级别, 即甲级病案、乙级病案、丙级病案。各级评分项目涵盖了入院材料填写、病程信息、住院医护资料、出院记录等的填写情况。甲级病案评估分超出90分, 乙级病案评估分介于70-89分间, 丙级病案评估分低于70分。

(四) 统计学研究。

运用SPSS21.0版统计软件对本次所有相关的调查数据予以整合处理, 当中, (±s) 表示计量数据, (n/%) 表示计数资料;运用2检验组间计数资料的对比, 计量资料比较通过t检验, 组间数据对比差异显著时表示为P<0.05。

二、结果

经评估, 两组各科室病案的评估等级情况如表1所示, 表中看出:实验组207份病案中, 甲级病案占93.72%, 乙级病案占5.31%, 丙级病案占0.97%。对比组118份病案中, 甲级病案占80.51%, 乙级病案占10.17%, 丙级病案占9.32%。评比可知, 实验组病案评估等级情况优越于对比组, 差异明显 (P<0.05) 。

三、讨论

病案质控检查中发现, 本院各科室病案资料的管理缺陷有以下几点:病案信息缺失、书写方面有错误、填写字母未区分大小写、病人或家属栏未签字、填写字迹较潦草、医师查房记录缺失等。本着病案质控的标准化、规范化理念, 做出以下几方面改进解决措施:

(一) 健全病案管理策略方法。

病案信息的优化管理纳入业务流程中后, 能够将书写、储存、归档、复审等一系列操作环节统筹于质量控制工作当中, 并以简易方法反馈病案的具体管理问题, 并规范病例书写的速率、质量, 使病案资源得以科学调配, 减少或杜绝资源浪费、管理重叠等现象, 进而优化病案管理总体水平。

(二) 增强医务工作者的制度、法律意识。

因病例数据、各类资料的书写关乎后续医疗操作及康复体检的开展情况, 但病案材料中常常涉及庞杂数据, 且书写时间紧促, 这为医务人员带来较大管理难度。为此, 病案书写与管理必须依靠法律、条例制度等为支撑, 规避医护工作者与病人间出现的纠纷因素, 减少人员管理因素方面的问题, 使各岗医务人员自身的制度、法律意识得以增强。

(三) 引入流程重组新型管理方法开展病案质控工作。

为提升各科室病案的书写质量, 可引用流程重组新型管理方法开展病案质控工作, 流程重组即对医院业务施行根本性思考及彻底性再设计, 让病案管理整合于重组的业务流程当中, 逐步完善病例书写-传送-审核环节的具体工作, 使病案书写更具效率性、质控性, 规避病案管理中的浪费因素, 减少拖沓、延误管理工作的现象。

(四) 依据每个科室特征开展个性化的病案管理。

医院中有很多科室、部门, 这些科室所涉及的病案资料各有差异性, 不可运用同一种执行规范对其实施管理。因此, 质控科室依循每一科室的具体工作特征, 拟制个性化的管理施行流程, 以保证各科室的病案得以有效管理, 同时增强科室工作者的管理主动性与服务效率性。

(五) 合理配置管理人员及科学分配任务量。

病案质量降低的因素中, 人员配置及任务分配不合理也是其中之一。因为病案书写属文字量相当庞大的工种, 书写人员既要具备较强文字表达功底, 又要不断增强自身逻辑思维。为减少沉重病案书写任务对医护人员构成的压力及疲惫影响, 医院需合理配置病案管理人员, 进而科学分配任务量, 以降低或规避书写时的纰漏、错误。

此调研活动评估结果是:实验组207份病案中, 甲级病案占93.72%, 乙级病案占5.31%, 丙级病案占0.97%。对比组118份病案中, 甲级病案占80.51%, 乙级病案占10.17%, 丙级病案占9.32%。实验组病案评估等级情况优越于对比组, 差异明显 (P<0.05) 。

综合所述, 将质控管理具体措施妥善落实于医院病案的管理流程中, 可提升各科室病案的等级水平, 有助完善病历书写、调配管理的整体实施质量。

参考文献

[1]王文君, 周道平, 徐舒曼, 等.基于logistic模型分析住院医师病案首页填写质量影响因素[J].中国卫生统计, 2016, 33 (2) :261-263.

[2]何伟, 马艳凯, 赵慧智, 等.校验功能和绩效考核对病案统计质量的影响[J].中国病案, 2014, 15 (12) :11-12.

9.病案首页质量控制管理 篇九

1 资料来源与分析方法

资料来自我院2009年1月-8月间电子病案DAS软件核查结果。资料真实、可靠、完整。其间出院电子病案11665份, 发生错误937份, 存在缺陷966处, 病案首页缺陷率为8%。

应用排列图方法对收集的966处缺陷记录进行分类统计, 比较影响病案首页缺陷最高项目及最低项目并进行排列, 以区分影响病案首页缺陷的主要因素、次要因素及一般因素。对病案首页缺陷的原因进行分析。

2966处缺陷的原因分析

见表1

3 排列图分析

以病案首页缺陷的原因为横坐标, 966处缺陷为纵坐标, 作条图, 以累积构成比为纵坐标做折线图。再以横坐标为基准将条图和折线图两者结合, 绘制出排列图, 见图1。

图1可见, 造成病案首页填写缺陷1-5项累积构成比在26.09%-79.92%之间称为主要因素, 计A类。6-7项累积构成比在87.48%-91.62%之间称为次要因素, 记为B类。8-10项累积构成比在94.87%-100.00%之间称为一般因素, 记C类。见表2。

4 讨论

4.1 病案缺陷 (1) 首页填写空项如:

有院内感染和手术并发症, 而未填感染和并发症的治疗结果。录入了联系人, 却没有录入联系人的联系电话、地址和邮编。有输血次数, 没有血型录入。 (2) 首页填写错误。如:人员类别和身份不一致;工作单位与隶属大单位录入不一致;治疗结果不为死亡时, 出院方式选择死亡;在职标志录入不符合实际;出院诊断中疾病编码有重复。 (3) 首页填写不符合逻辑。如:有病理诊断或手术, 未录入出院病理诊断符合情况或术前术后的诊断符合情况;无手术情况, 却录入了术前术后的诊断情况;治疗天数大于住院天数;患者病危与病重天数之和大于住院天数等。

4.2 增强质量意识。

加强各类人员的职业道德教育, 使全体工作人员充分认识病案首页在医疗文书中的重要性, 它是患者在院治疗全过程的综合概括, 是统计上报工作的基础数据, 是医疗行为的法律凭证。

4.3 建立健全制度。

制定各工作站的操作流程和工作制度, 明确工作站人员的职责, 注重从数据操作源头抓好数据质量。

4.4 落实管理制度。

根据各项工作制度, 加强首页管理质量监控, 落实相关措施。与责任制考核挂钩, 奖优罚劣。同时加强三级医生对病案首页录入质量的检查和监督作用。

摘要：运用排列图对病案首页的缺陷进行原因分析, 找出影响病案首页缺陷的关键因素和次要因素, 并对966处缺陷进行分析和总结, 把影响病案首页缺陷的因素限制在可控制范围内, 提高病案首页填写质量。

关键词：病案首页,缺陷,排列图,原因分析

参考文献

[1]曾祥伦, 曾连山.病案信息在现代医院发展过程中的作用[J].中国医院统计, 2003, 11 (3) :276～277.

[2]周琦, 张雪莲.部分护理文书书写360处缺陷的排列图分析[J].中国医院统计, 2009, 16 (2) :149～150.

10.病案首页质量控制管理 篇十

报告

宁南县中医院针灸科2013年第四季度共上交病历176份，甲级病历176份，乙级病历0份。

一、不足之处

（一）医疗方面

1.上级医师查房记录中生命体征与入院时相同，说明未认真记录上级医师查房（2013002777）。

2.首页未签名，评分表信息不完整，无月经表达式，10月2日程漏签名（2013002672）。

3.出院记录主诉与入院记录主诉不一致（2013002773）。

4.首页空格（2013002805、2013002898）。

5.高血压病史需长期干预，未在现病史之后另写，入院记录及病程记录漏签名，病程中未写

6.出具体方药及剂量（2013002882）。

7.病程记录中审核医师漏签名，中成药未辨证（2013002768）。

8.副主任医师查房记录的记录时间错误（2013003036）。

9.院感表漏签名（2013003052）。

10.患者血糖高未复查，出院前无上级医师查房记录（2013003223）。

11.尿常规在病程记录中与出院记录不一致（203003036）。

12.出院记录中入院记录不准确（2013003188）。

13.病历顺序不正确（2013003281）。

（二）护理方面

1.医嘱缺护士签名（2013002775）。

2.首次护理记录舌质淡紫写成淡紧（2013002747）。

3.体温单缺血压、体重记录（2013002763）。

4.缺出院当日8:00生命体征记录（2013002777）.5.病员2天未在办理自动出院（2013002776）。

6.一般护理记录缺护士签名（2013007875）。

7.首次护理记录缺项2处（2013003003）。

8.病员糖尿病病史，本次入院血糖也高，但在危重护理记录中从头至尾无体现病员有糖尿病史，糖尿病饮食护理，糖尿病人服药指导等（2013003332）。

二、整改措施

1.严格执行三级医师负责制，在医疗工作中不断强化安全管理的意识。

2.科主任、护士长、质控医师、质控护士要加强对病案的监督，现场质控，现场指导。发现问题及时纠正。

3.对病案书写有缺陷者的整改，并及时追踪整改效果；

4.各级医师应加强责任心，努力提高自身业务水平，特别是提高对疾病的分析讨论、鉴别与判断能力，加强对病历内涵表达的提炼，严格履行有关病历书写及医疗质量管理制度；