2023年第二季度医疗安全不良事件预警通报

2023年第二季度医疗安全不良事件预警通报（精选3篇）

1.2023年第二季度医疗安全不良事件预警通报 篇一

第55页4.2.44.2.4.1【C4】

市医院关于对3例典型医疗不良事件的预警通报 本年度共接到23例起医疗不良事件。其中存在医疗安全隐患且具有典型教育意义的有3例，均因医务人员不认真执行医疗规章制度，对医疗技术操作常规不熟悉，医疗工作中不细心、不严谨、不虚心、不请示，基础不牢、粗糙蛮干，造成的医疗隐患事件。这些隐患存在严重医疗风险，极易造成医疗纠纷甚至是医疗事故。为了使我院医疗质量与医疗安全的不断提高，现将典型事件通报如下，望引以为戒。杜绝累世时间的发生。

事件

一、事件发生地点：医技部门（特检科）

事件过程：患者在检查过程中，突然出现呼吸、心跳骤停，随后进行心肺复苏，因B超无急救设备与药品，科室人员只能采取人工呼吸，胸外按压，同时通知临床科室医护人员前来协助抢救，经过集体努力，抢救成功。

事件

二、事件发生地点：急诊科病房

事件过程：入院当日晨会后查房时，发现患者不在病房，询问通病房患者，了解到患者液体输完后自行拨针回家。随后电话联系得知，自述症状好转，要求出院。

事件

三、事件发生地点：

事假发生经过：患者与孕2产1孕39w，腹部阵痛2小时与2013年5

月5日11：00来院，当时检查宫口开2cm，接诊医师

赵雪松向患者交代目前还未进入产程，随后产妇回家后

自行分娩，随后要求医院开具出生证明。

通过以上3例存在医疗风险事件，全院医务任运要以此为警戒。杜绝在今后的工作中发生此类事件。加强业务学习，进一步提高了医务人员的业务素质。同时积极组织、引导科研工作，提高科研意识。使全体医务人员的业务知识水平和科研水平进一步提高。同时加强《医疗事故处理条例》及相关法律法规知识的学习，组织医疗纠纷案例分析，使大家在时间里中受启发、受教育，提高了广大职工的风险意识和医疗纠纷防范意识。杜绝医疗事故的发生，将医疗纠纷降到最低限度。

2.2023年第二季度医疗安全不良事件预警通报 篇二

一、第二季度共发生护理不良事件9例，其中跌倒3例，给药差错2，例针刺伤3例，操作不当1例。

二、原因分析：

1、新护士责任心不强，业务不熟练，马虎造成操作失误

2、未执行三查八对

3、护士责任心不强，工作应付了事

4、护士长未自检自查

5、新护士监管力度不强

三、整改及防范措施：

1、及时总结经验，对常犯同类错误护士护士长查找原因，科内讨论同类错误常犯原因，分析原因，制定改进措施

2、护士长及时自检自查，护士经常巡视病房，责任护士提高自身素质，巡视不流于形式

3、每班护士互相监督，及时发现问题，及时解决问题

4、经常性学习核心制度，实施常规工作流程，预防为主，建立健全规章制度

5、完善沟通机制，正确执行医嘱，电脑医嘱常刷新

6、特殊时段（节假日、周日等），护士长合理排班，保证人员充足

3.2023年第二季度医疗安全不良事件预警通报 篇三

地点：小会议室

参加人员：护理部全体人员、不良事件上报科室护士长、压疮小组成员、静脉小组成员

主持人：贾文敏主任

内容：

一、贾主任通报本季度存在12例不良事件

1、跌倒2： 呼吸内科一患者，陪人扶助去卫生间时，患者突然晕厥，陪人未扶住患者而跌倒，无摔伤；另一患者陪人跟随去卫生间，踏台阶时扭伤脚踝，拍片未伤及关节，软组织肿胀涂抹赛肤润，抬高制动。

2、坠床1：神经内一科患者91岁，系一氧化碳中毒脑梗死患者，反应迟钝，晃掉床栏杆，自己下床时摔倒，其陪人扶起，造成尺骨鹰嘴处骨折，给予石膏固定。

3、丢失1：小儿外科一患儿，其奶奶在走廊内陪同玩耍时走丢，即可启动患者外出时应急预案，积极查找，于患儿走丢约25分钟从妇科找到，有妇科值班护士通知小儿外科。

4、护理人员职业伤8：①神经内一科3例：实习同学加药时安瓿刺伤；一护士拔针时刺伤；一护士处理废物时，肌内注射针头刺伤。②监护室2例一护士膀胱冲洗拔出针头时刺伤；一护士整理病床时针刺伤，针头未及时处理造成。③心胸外科1例实习同学静脉注射时重新盖帽造成针刺伤。④普二科1例一护士静脉注射时针刺伤。⑤感染科1例实习同学拔针时刺伤。

二、整改措施

1、防范跌倒、坠床患者首先应做好新入病人的全面评估，并做好患者动态的观察与评估，同时做好宣教，根据患者病情做好如厕陪护宣教；床档损坏及时通知后勤维修，反应迟钝、精神障碍的患者，做好陪护宣教，交代家属24小时陪护，并加强巡视。

2、科室发放小心跌倒、坠床警示牌，《患者跌倒（坠床）危险因素评估记录表》，请各科室严格对照标准落实。也是二级复审标准所要求的。

3、发现患儿走丢，立即启动应急预案，通知医生及总值班，记录在交接本上，严格按要求巡视病房，做好患儿家属的安全宣教，对 语言表达能力不清的患者应加腕带。

4、护理人员要认真学习职业防护制度及锐器刺伤后处理流程。同时科室发生不良事件当事人要首先报告护士长，不得隐瞒，及时补救，将事情的后果降至最低。

本季度上报不良事件较少，希望各科室积极上报，不要因为工作忙，发生事件已处理完毕，不会留有纠纷而不上报。

三、追踪评价（4月份质量检查时督导反馈）

1、抽查病人，跌倒、坠床高危患者，均已悬挂小心跌倒（坠床）警示牌，个别评估单评估不规范。

2、抽查小儿外、感染科、儿科、神经内科等部分语言表达能力不清的病人均已带腕带。

3、抽查5名护士均知晓职业防护制度及锐器刺伤后处理流程。备注：

1、输液反应、输血反应、液体外渗、静脉炎见2012年第一季度

静脉治疗总结分析

2、压疮见2012年第一季度压疮总结分析