安全给药管理制度

安全给药管理制度（精选6篇）

1.安全给药管理制度 篇一

口服给药管理制度

1.注册在本医院内的护士才可执行给药操作；实习生、进修生必须在带教老师指导下进行给药操作；

3.给药必须在医嘱规定时间内执行，除开检查或手术延误； 4.给药前需进行评估（评估患者病情、治疗情况、体位、服药能力、服药方式）等，严格执行查对制度，检查药品质量，实行双人核对，保证药品与服药单一致，核对内容包括：患者床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、用药时间、药物质量、效期；

5.对于标识不清、过期的药品严禁发放；护士只能发放本院药房内取回的药品,不允许发放病人自带药品，除非医生有医嘱；

6、告知患者服药的目的、服药的方法及注意事项；

7、自理能力完好的患者，让其自行服药，护士确认方可离开；对于危重及不能自行服药的患者，护士应喂服；鼻饲的患者应将药品碾碎，从胃管注入；

7.患者若有疑问，护士应重新核对并作解答。8.增加或者停用某种药物，应及时告诉患者；

9.如果一次服用药物过多，与患者商量一次能吃几粒，在不违反服药原则的前提下，商 定服药顺序；

10.患者不在病室应将药物取回保管，并做好交班。一旦患者回来应及时发药；

11.若患者拒绝服药，应了解原因，并及时向主管医生反映； 12.护士发药时应高度专注，其他护士不得擅自打搅给药； 13.患者服药后，护士再次核对并在医嘱单或服药单签名确认 14.护士应随时观察服药效果及不良反应，及时和医生联系； 15.应用特殊药品时，护士应熟悉其药物性能、注意事项 及观察要点，必要时做好记录；

(1)健胃药宜饭前服用，助消化药及对胃黏膜有刺激性的药品宜在饭后服用，催眠药在饭前服用，驱虫药宜在空腹或半空腹时服用(2)缓释片、肠溶片，胶囊应整片吞服，不宜嚼碎服用

(3)对牙齿有腐蚀作用的药物，如酸类和铁剂，应用吸管吸服后漱口以保护牙齿

(4)对呼吸道黏膜起安抚作用的药物，服用后不宜立即饮水；(5)服用磺胺类药物的患者,告知患者服药后多饮水，观察有无过敏反应；

(6)服用强心类药品的患者，需要监测患者的心率、节律，脉率低于每分钟60次或节律不齐时，应暂停服用，并告知医生

(7)应用血管活性药物时，必须准备好相应的监测仪器，以便服药后的随时监测；

(8)应用化疗药物时，必须严格遵守防护原则。

2016年6月24日 护理部

2.安全给药管理制度 篇二

1 实验材料

1.1 动物

新西兰兔, 体重 (2.0±0.2) kg;豚鼠, 体重 (220±30) g;均由浙江中医药大学实验动物中心提供。

1.2 试剂与药品

克痛药膜:本院自制, 赋形剂为PVP-K30的65%乙醇溶液, 其余试剂均为AR。

2 方法与结果

2.1 皮肤急性毒性试验[2]

选取20只健康成年白色新西兰兔, 雌雄各半, 随机分成4组, 分别为完整皮肤药物组、完整皮肤赋形剂组、破损皮肤药物组、破损皮肤赋形剂组, 每组5只。家兔在受试前24小时背部两侧用Na2S脱毛, 每侧范围约为7×7cm2。给药前检查脱毛部位皮肤是否因脱毛而受伤, 受伤皮肤不做完整皮肤的毒性试验。破损皮肤组的家兔在皮肤消毒后, 用消毒手术刀作井字形划破表皮, 以皮肤出现轻微渗血为度, 于破损皮肤制备当天开始实验。将克痛药膜 (1ml/只) 直接涂于家兔背部两侧脱毛的皮肤区域, 赋形剂组涂以赋形剂 (1ml/只) , 每日3次, 观察家兔的一般活动表现, 皮肤黏膜、食量、二便及全身中毒和死亡情况。每只家兔分笼饲养, 并固定家兔颈部, 以免舔食背部药物, 使克痛药膜在背部保持完整, 并于次日涂药前揭撕下前一日的药膜。急性毒性试验检查方法与结果见表1。在给药后24小时内, 未见家兔中毒死亡, 继续观察, 连续7天, 未见家兔中毒表现和死亡, 表明本药物对家兔完整皮肤和破损皮肤均无明显的急性毒性反应。

2.2 皮肤刺激性试验

选取健康成年家兔5只, 每兔去毛100cm2, 分4区, 每区直径5cm, 4个区域分别是:完整皮肤的药物区和赋形剂区;破损皮肤的药物区和赋形剂区。于破损皮肤制备当天, 药物区涂克痛药膜 (1ml/只) , 赋形剂区涂赋形剂 (1ml/只) , 两侧涂抹面积相等, 涂好药物后用洁净纱布覆盖、并固定, 使克痛药膜在涂抹区保持完整, 分笼饲养。24小时后以温水洗净残留克痛药膜与赋形剂, 再经1、24、48、72小时观察给药部位有无出现红斑、水肿等情况及以上变化的恢复时间。家兔多次皮肤刺激性试验按以上方法进行, 采用每日涂药3次, 持续7天, 停药后观察1周。按照文献标准进行皮肤刺激反应评分与皮肤刺激性强度评价 [2], 分别计算各组的平均反应分值, 以此值作皮肤刺激性强度评价。结果显示药物对家兔的完整皮肤和破损皮肤单次给药后观察, 既无红斑形成, 也无水肿出现, 对皮肤刺激性指数为0;多次给药后观察, 对完整皮肤区, 克痛药膜区与赋形剂区对家兔的平均反应分值均为0分, 表明两者对完整皮肤无刺激性;对破损皮肤, 克痛药膜区与赋形剂区的皮肤可见轻微红斑, 1小时的反应平均分值均为0.20, 但48小时后反应平均分值均为0分, 表明轻微红斑是由基质对破损皮肤引起的, 停药1周后观察, 涂抹区均无色素沉着、皮肤菲薄及粗糙等情况, 见表2～3。

2.3 皮肤过敏性试验

取豚鼠30只, 雌雄各半, 分为3组:赋形剂组、克痛药膜组、2, 4-二硝基氯苯组, 每组10只。给药前24小时, 将豚鼠背部两侧脱毛, 去毛范围3cm× 3cm。致敏接触:将受试药物 (0.2ml/只) 涂于各组动物的背部左侧脱毛区, 涂药时动物单独饲养, 使药物与皮肤接触6小时, 第7天和第14天以同样方法重复一次。激发接触:于末次涂药后14天, 将受试药物 (0.2ml/只) 涂于背部右侧脱毛区, 6小时后去除受试药物, 即刻观察, 然后于24、48、72小时再观察皮肤有无红斑、水肿等过敏反应, 根据反应不同程度, 按公式计算致敏发生率[致敏发生率 (%) =过敏反应动物数 (只) / 受试动物数×100%]。结果按照文献皮肤过敏反应程度的评分标准与皮肤致敏率分类进行评分[2], 显示药物组和赋形剂组皮肤均未见任何异常, 整体亦无异常反应, 致敏发生率为0;1%2, 4-二硝基氯苯的阳性药物组用药后即刻和24小时观察部分出现轻或者中度红斑, 见表4。

3 讨论

涂膜剂是一种新型的药物透皮吸收给药制剂, 由于其工艺简单, 使用方便, 药效持续时间长, 避免其他给药方式引起的血药质量浓度“峰谷”现象, 降低不良反应, 成为目前新型给药系统的研究热点之一[3]。克痛药膜组方秉承传统伤科学术思想和长期临床实践, 根据君、臣、佐、使的配方原则结合现代制剂工艺, 不断总结筛选而成。方中元胡、白芷、血竭活血散瘀, 行气止痛为君药, 姜黄、重楼、大黄、焦栀子、黄柏清热解毒、凉血散瘀为臣, 水蛭、莪术逐血、破瘀、通经为佐, 配以冰片凉血散火为使, 诸药配合, 共奏清热消肿, 化瘀定痛的疗效[4]。通过家兔皮肤急性毒性试验结果表明克痛药膜外涂对完整皮肤家兔和破损皮肤家兔的行为活动、饮食、皮毛光泽等均无任何影响, 无家兔死亡, 未出现任何急性毒性反应;通过家兔皮肤刺激性试验结果表明, 克痛药膜对家兔的正常及损伤皮肤均无刺激性;通过豚鼠皮肤过敏性实验结果表明, 克痛药膜对豚鼠不引起皮肤过敏。由此可见, 克痛药膜是一种毒性和刺激性都很小、无过敏性、安全性较好的治疗急性损伤早期理想的透皮吸收给药制剂。

摘要：目的:评价克痛药膜皮肤给药的安全性。方法:通过家兔皮肤急性毒性试验、家兔皮肤刺激性试验、豚鼠皮肤过敏性试验, 观察克痛药膜皮肤给药的安全性。结果:未见克痛药膜对完整皮肤和破损皮肤产生毒性反应和皮肤刺激性反应, 不存在皮肤过敏现象。结论:克痛药膜是一种毒性和刺激性均很小、无过敏性、安全性较好的涂膜剂。

关键词：克痛药膜/毒性,皮肤刺激性试验,投药, 皮肤,兔,豚鼠

参考文献

[1]谢浩洋, 姒学东.克痛药膜的制备及临床应用.中国药物与临床, 2006, 6 (5) :362.

[2]李仪奎.中药药理实验方法学.2版, 上海:上海科技出版社2006:1018.

[3]李得堂, 唐洪梅, 蔡庆群, 等.疗筋涂膜剂的皮肤给药安全性评价.西北药学杂志, 2011, 26 (2) :118.

3.关于编写注射给药法教案的构想 篇三

中职学校学生主要有三大特点：一是自卑。大多数是初中毕业生中学习成绩较差，没有考上普高，认为自己太笨而自卑。二是厌学。学习目的不端正,理论学习难懂无趣，把职业学校当作避风港、混日子的安乐窝、谈情说爱的宝地。三是好动。具有鲜明的自我利益意识、积极主动的参与意识、强烈的个性表现欲望、大多吃苦耐劳、动手能力强。根据这些特点，在编写教案时力求提高教学效果，推行以下三种教学方法。

1、改以“老师授课”为中心为以“学生实训 ”为中心，推行技能先导法。

教案时间安排总的80分钟，学生实际操作50分钟，占62。5%，保证了学生实训时间。

教师在传授学生技能时，先传简单技能，这样学生开始容易学会，使学生充满学习信心，激发出学生的学习兴趣，在学生“想学”的基础上边做边进行相关理论知识讲解，再传授较复杂的技能、相关的理论知识，由浅入深，学生更容易学会。推行这种技能先导法，学生通过动手→遇到问题→解决问题→探索新知识的模式，先做后学、先会后学、先学后教，由被动接受知识改变为主动接受知识，学生主要通过问题解决的方式来掌握教学内容。充分调动了学生的积极

性，让学生眼、口、耳、手、脑并用，勤学善思，敢于动手，创建了快乐课堂，克服了厌学情绪，提高了学生自主获取知识的能力。学生不仅学到了教师传授的大部分学科知识，而且会学到许多其他知识。

2、改以老师个人负责课堂为老师和优秀学生组长齐抓共管，推行纠错法

根据实习场所、实习材料和学生数量，将实习班级分成几个组，从班中选几名优秀学生作为组长。教师首先观察组长操作情况，纠正错误，达到规范要求后，再循回指导其他学生。其他学生看到组长会做后，会充满学习信心，激发自己的学习热情，积极动手操作。老师要密切注意学生在操作时出现的这样或那样的错误，及时引导学生在知错中改错，在改错中防错，提高操作的准确性。组长组织组内学生练习技能，互相纠错，并维护本组课堂纪律。这样既可以达到教师无缝管理课堂的目的，又能避免学生以后使用相关技能操作失误。

3、改学生实训前老师讲授为播放优选视频、讲授相结合，推行多媒体法

教案除了学生操作50分钟以外，其余30分钟内有15分钟以上放视频。

4.安全给药管理制度 篇四

药物治疗是临床医疗工作中的重要组成部分，护士是药物治疗最直接的实施者和管理者，及时准确使用药物，并对药物治疗进行全程的安全管理，是护士重要职责之一，也是确保护理安全的重要环节。临床给药过程中如发生下列情况即被认为是给药错误：患者错误、给药途径错误、药物剂量错误、药物错误和给药时间有明显的偏差、漏服等。

护理给药错误原因分析

一、给药错误的根本原因是不遵守给药规章制度

1.护士未按“患者安全十大目标”要求，即至少用2种以上识别患者的方法来确认患者身份，仅以患者姓名或床号甚至凭个人印象来认定，导致用药错误的发生；患者使用的腕带形同虚设，部分患者不明白为何使用腕带，擅自去除腕带现象时有发生。

2.核对流程不规范。护士在给药过程中没有按“三查八对”要求认真地、逐项地完成核对工作，仅仅核对床号、姓名，而对药名、剂量、浓度、时间、用法，特别是对有效期没有认真核对；有的护士取药时凭经验、印象从固定的位臵取药，不认真核对药名或只核对药名不对剂量等，导致护理差错的发生。按要求许多环节需双人核对，如摆放药品、发放口服药及配臵静脉输液等，但在护士人员紧张时，一些特殊时间段（如每天上午是大批治疗最集中的时间段），或有些班次（如后夜班），未经双人核对的药物直接使用到患者身上的现象屡见不鲜。

3.不重视患者的疑问。有的患者在给药错误发生前，已向护士提出疑问，但未引起护士警觉，失去很好的纠错机会，以致错误无法挽回。这在一定程度上反映出护理服务理念有待进一步提高。

4.工作流程或医嘱不规范。如在核对口服药时听到铃声被迫中断对药，或更换液体时先签名再给药，从而导致错误发生。另外，药房发错药、医生开医嘱不规范或医护之间沟通不够等也是导致护士给药错误的原因。

二、给药错误的内在原因是护士队伍业务素质建设亟待加强 1.年轻护士经验不足。随着医院不断扩大，大批新护士加入到护理队伍中，年龄过于年轻化的现象凸显出来。工作1年内护士在带教老师的指导下，方能开展一些基础护理和最基本的护理操作，因此，发生给药错误的概率小。而1-2年护士刚取得执业资格证书，离开带教老师独立开展工作，在工作能力、知识水平、应急及人际沟通等方面的能力还不够强，这是导致1～2年护士发生给药错误率高的主要原因。因此，这一年限段的护士应加强监管。

2.护士工作生活压力过重,工作年限在5～10年的护士发生给药错误比例也较高，此工作年限段的护士尽管年富力强，但更多地承受来自个人感情、家庭和工作等方面的应激事件，还要面临学历教育、职称晋升等压力。因此，5～10年以内的护士发生给药错误的概率也较高，需要关注。

3.护士原有的药物知识欠缺。现代社会，新药层出不穷，再加之护士原本药物知识不足，不能完全理解用药过程中的要求，影响了对患者用药的安全。如：中效胰岛素，常规每日2次皮下注射；中性胰岛素为短效胰岛素，一般每日3次皮下注射，而有的护士常将两者混淆，发生张冠李戴。易善复（多烯磷脂酰胆碱）说明书上明确表示：“严禁用电解质溶液（生理氯化钠溶液，林格液等）稀释”，但护士如果缺少这方面的知识，就容易发生类似的给药错误。

4.药品通用名给临床护理工作带来的困惑。药品通用名的实施对多少年来习惯于使用商品名的护士，是一个新课题。药品通用名过于繁杂，难以书写、记忆；一品两规，容易混淆；通用名长，与医院信息系统的字段不相匹配，一些信息由于词条字段不够长而导致没有充分显示，如奥扎雷格氯化钠针，有80mg/100ml和80mg/250ml两种规格，由于受词条长度的限制，规格后半部分即100ml和250ml无法显示，给护士工作带来不便，且容易出错。又如门冬胰岛素注射液和门冬胰岛素R注射液、胰激肽原酶肠溶片与胰酶肠溶胶囊。药品名称相似，常容易发生错误。

三、给药错误的外在原因是现有的护理排班模式欠完善。据了解白班给药错误发生明显高于其他班次，这与白班治疗多、护理时段各项操作经手人员多、干扰大、工作量大、工作紧张等因素有关；而夜班治疗相对较少、操作经手人员少，环境相对安静，故差错较低。

由于工作负荷过重，护士在对一些时间要求较高的药物，过多依赖患者及其家属的提醒，如餐前胰岛素注射，在非内分泌病区，尤其是自备餐的糖尿病患者，常因患者餐前忘记呼叫护士而超时或遗漏注射。

护理给药错误防范

一、加强护理队伍的自律监管，提高护理队伍的整体素质。一要注重护士服务理念的转变，对在职护士的教育应始终坚持以“病人为中心”的思想，不断提升护士的法律意识和安全意识；实施护士分层次管理，加强护士的分层次培训，打造一支服务意识强、专业水平高的护理队伍。二要认真加强护理规章制度的落实，并加大护理质量检查力度。三要鼓励护士主动上报所有的给药错误，以便管理者对给药错误的资料进行分析，对组织系统进行改进，并让经验教训及有效的防范措施让临床护士分享。

二、创造良好的工作环境。保证患者安全护士必须做好各项核对工作，做到仔细谨慎，准确及时，在各种给药查对过程中都没有任何理由减少查对项目，尤其是药品有效期不能忘记核对。尽量保证护士站安静，以保证执行医嘱者不受环境的干扰。加强与患者的沟通，尊重患者的知情同意权，重视各种告知，增加护患之间的配合与信任，鼓励患者主动参与医疗，提高查对的有效性，减少护理给药错误的发生。

三、积极探讨高效科学管理模式，减少潜在护理风险。根据卫生部《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》的通知要求，采用扁平化排班模式，在已有人力基础上，改变人力结构，可以采用弹性排班、加强特殊时间段和薄弱时间段的护理力量；按照患者的要求安排护理人力资源等措施，以降低护理风险、减少给药错误的发生。

5.安全给药管理制度 篇五

赵滨红（郑州市中心医院药剂科河南 郑州 450007）

临床营养支持的研究和实施已经有30余年的历史。自二十世纪60年代末静脉高营养应用于临床后，营养支持的基础理论、应用技术与营养制剂等方面均有长足的发展。肠外营养(PN)与肠内营养(EN)已广泛应用于临床各科，使一些肠道功能有障碍的病人能获取营养。营养支持已不再是单纯供给营养的方法，而是治疗疾病的措施之一，有的甚至是一重要的措施，如治疗肠外瘘、短肠综合征、炎性肠道疾病等，它也是重症病人、慢性器官衰竭、消耗性疾病不可少的治疗。我院为郑州市一家三级甲等医院，自1997年将全胃肠外静脉营养(TPN)应用于临床以来，药师通过专业培训，参与查房、会诊，与医师共同讨论，制定TPN配方，百级空气净化下配制，对禁食病人所需营养素及供给量进行了广泛深入研究，确保了临床合理，安全，有效的使用TPN，收到明显效果，现总结如下： 1 临床资料

自1997年～2006年十年间，共配制TPN三升袋4388袋，年龄最小2天，年龄最大的张振华85岁；使用天数最短的2天，最长的陈志平150天；病因包括：短肠综合征、肠瘘、器官移植、胃肠道等重大手术的外科危重病人以及早产儿、孕娠早期剧烈呕吐、严重烧伤、癌症、心脑血管病等内科危重病人。其中外科危重病人占总使用TPN病例的80%以上。TPN处方的设计

肠外瘘、短肠综合征、炎性肠道疾病，严重创伤、感染、术后及多器官功能障碍综合征(ODS)等外科危重病人，机体处于高代谢高动力状态，组织细胞耗氧量增加，负氮平衡加重，大部分病人出现营养不良。与医师一起正确评价病人的营养状况是设计合理的TPN处方的前提，因此我们药师走入临床，根据病人的疾病的性质、严重程度、胃肠功能的改变、临床表现、生化指标及病人的体重、饮食情况、伤口愈合的表现等综合分析和评价病人的营养状况。再结合医师的临床治疗的需求，必需的需静脉给药的治疗药物所占用的液体量，来设计TPN各营养成分的比例及总热量，总液体量。

一般病人TPN每日需要量基本原则：热量20~40Kcal/(kg.d)，主要由葡萄糖和

脂肪供能．葡萄糖：葡萄糖作为能量底物供能有不可替代的作用，每1g葡萄糖能提供4 Kcal的热量，葡萄糖的输入量应在 2-4g/(Kg.d)，足量的葡萄糖可降低蛋白质的分解，过低将影响仅以其作为能源的脑细胞、红细胞和免疫细胞的功能。过高可能引起脂肪肝、肝功能损害等代谢并发症，也可能造成或诱发高血糖。但血糖过低的危害比高血糖更大。我们在进行血糖监测下常规在肠外营养液按 4-8g糖∶1u加入胰岛素，调节胰岛素的用量将血糖控制在 6.0-10.0 m mol/L 水平。一般用50%、10%、5%的葡萄糖输液调配。脂肪乳剂：脂肪的输入量应在1-1.5g／(Kg.d)，主要选用中长链脂肪乳，每克脂肪氧化可供能9Kcal,在非蛋白质热量中的比例一般不超过50％，以免导致高脂血症的发生。一般用20%、30%的脂肪乳或力能调配。氮量(氨基酸)0.1~0.3g/(kg.d),每输入1克氮即相当于摄入6.25克的蛋白质，每克蛋白质氧化后仅能产生4 Kcal热量，也即1克氮能提供25 Kcal热量,非蛋白热卡与氮量比值为100~150Kcal:1g;通常用11.4%、8.5%乐凡命调配。三大营养设定后，还要根据病人的血清电解质水平，添加氯化钾注射液、氯化钠注射液、葡萄糖酸钙注射液、硫酸镁注射液，避免或及时纠正钾、钠、氯、钙、镁等的紊乱，其中要尤其关注血钾水平。维生素在体内的含量虽少，但对维持正常代谢功能是非常重要的。维生素可分为水溶性维生素和脂溶性维生素。微量元素在临床上的重要性正日益受到重视，例如缺锌可延缓伤口愈合，锰缺乏会影响维生素K的活性，导致凝血时间延长，因此长期胃肠外营养治疗的病人，应重视微量元素（安达美）的补充。丙氨酰-谷氨酰胺是近几年出品的一种新型的氨基酸，能改善负氮平衡，增加蛋白质合成，维持肠道黏膜完整，调整免疫功能。另外，血清磷低于3.0~1.0mg/d时，病人首先是神经肌肉受累，周身疼痛，四肢麻木，僵硬，神志恍惚等，应及早纠正，常用的磷制剂为华瑞产的格利福斯注射液。

3.全胃肠外静脉营养液的配制

全胃肠外静脉营养液因需直接输入血液，因此必须符合《中国药典》2005版一部对输液项下的各项要求，特别是无菌要求，因此配制必须按照《医院制剂规范》》的要求在100级净化的条件下，严格无菌操作：1)每日配制前开启空气净化设备，紫外线消毒30分钟，净化间温度控制在18-260C，湿度控制在45％―65％之间,定期取空气样本做细菌培养监测沉降菌（1/皿）,定期更换高、中、初效空气过滤器，控制空气中的微粒数（≥0.5ūɡ 最大允许数3500个/立方米），最大限度减少将微生物及微粒带入TPN液中。同时TPN液的稳定性也是最为关注的问

题，七大营养液混合后是否会发生理化性质的改变，要查阅大量文献，制定配制操作规程，做到双人核对双人配制，严格按照操作规程的顺序将各成分混合均匀，例如:葡萄糖酸钙注射液、硫酸镁注射液不能与磷制剂直接接触，需分別稀释后加入三升袋中。配制顺序为：电解质、微量元素、胰岛素、葡萄糖、氨基酸；磷制剂、另一瓶氨基酸；脂溶性维生素溶解水溶性维生素、脂肪乳；将葡萄糖及氨基酸先注入到3L输液袋中，最后混入脂肪乳剂。

4.查房中的注意事项

4.1 对首次使用的病人，应同管床医师一起查看病人，了解病人的营养状况，现饮食情况；药物过敏史，既往药物不良反应，家族的药物不良反应史；并与病人亲切交谈，让病人及家属了解营养支持对提高危重病人的救治成功率,改善病人的预后与生活质量均有显著作用，提高病人的依从性并向病人交代输液过程中的注意事项。

4.2 认真阅读病历,详细了解病人的病史，用药情况，重点查看病人近期的血常规、肝功能、肾功能、大生化、血糖、血脂、蛋白、电解质等检测项目。掌握TPN处方设计的第一手资料。

4.3做好临床医师的配角，与医师充分交流,按医师临床治疗的需求设计的处方一定让医师认可签字。目前越是大型的医院，诊疗科目分得越细，医师的专业就越精深，在某些方面就有一定的局限性，由于我们长期注重TPN方面的查房，医师充分信任我们，有些医师要求药师直接设计TPN处方，遇到这种情况，不要当着病人的面或其他医护人员的面指指点点，可在医生办公室向医师说明处方设计的依据，请医师再站在医疗的角度审核处方，提出建议，医师认同签字后方可配制，而不能因医师过于信任，自行开具处方，切记药师是没有处方权的。

4.4 主动与护士沟通，告知护士配制时间及输液中的注意事项。预防并发症的发生，确保如期完成营养治疗计划。

5.体会

5.1 通过药师参与TPN处方的设计，提高了TPN处方的合理性

根据一份调查报告显示：医师常用的营养混合液中，部分处方不含3种基本成分之一；无任何处方使用磷制剂；而我院的TPN处方中三大营养要素葡萄糖、脂肪乳、氨基酸是必不可少的；在检测血磷的情况下，常规添加磷制剂。

5.2通过合理给药设计，提高了药物的稳定性

临床药师的药学知识和丰富的药物信息资料，可对药物的相容性、稳定性，配药的顺序进行合理设计，从而提高了TPN稳定性和相容性，降低了药物的治疗风险。

5.3充分发挥临床药师在合理用药工作中的作用

医院药学工作琐碎繁杂，人员紧张，在做好日常药品供应工作的前提下，如何开展临床药学工作，如何使开展的药学服务工作更具实效，因结合医院的实际情况选定服务方向。我们认为TPN是临床药师发挥优势的一个工作平台，也是开展药学服务的切入点。

5.4制剂室集中配制确保了用药的安全性

通过药师查房，设计好的TPN处方直接在符合GMP标准、依据药物特性设计的洁净室内，由受过专门培训的药学技术人员，严格按照操作程序进行配制的TPN,大大降低了获得性感染的发生率，防止微粒污染，最大限度降低了输液反应，确保TPN输液更安全、更有效，而目前国内绝大多数医院的TPN的配制是由护士在治疗室内完成的，无空气净化装置而较易造成药液污染。同时，由于操作者不具备药剂背景，缺乏药物稳定性概念，对各种药物相加顺序及混合后的相互作用注意不够，使得临床用药的危险性增加。

6.安全给药管理制度 篇六

同时为了能够顺利完成手术,保持手术视野的清楚,术中经常会使用止血带。研究显示,TKA术后的失血与手术创伤及止血带的应用有关,止血带的应用虽然减少了手术过程中的失血,但是会进一步促使纤溶 - 凝血失衡,导致纤溶过度激活[5],因此,应用纤溶抑制剂来减少TKA手术的失血量成为一种选择。

TKA术后失血主要是关节腔内的出血,虽然国内外已有在全膝关节置换围手术期使用氨甲环酸减少出血的相关报道,但其给药的最佳方法仍然存在争议,并且均是单一给药方式。目前,有关静脉注入并结合术后关节腔逆行注射氨甲环酸的有效性及安全性的研究尚未见文献报道。

本研究采用前瞻性随机对照研究,对2014年2月至2014年11月在西安交通大学医学院附属红会医院膝关节外科拟行单侧全膝关节置换术的女性骨关节炎患者采取不同的给药方式,比较两组显性失血量、隐性失血量、术后不同时间血红蛋白、输血患者比例、深静脉血栓和肺栓塞发生率。 研究目的是: a) 评估联合给药在降低单侧TKA术后失血量的有效性与安全性; b) 探讨联合给药的合理性。

1资料与方法

1. 1一般资料详细记录2014年2至2014年11月在西安交通大学医学院附属红会医院完成初次单膝关节置换的女性骨关节炎患者共140例。本研究经我院伦理专委会批准。 纳入标准: a) 患者术前血红蛋白、红细胞计数、血小板计数、 凝血指标等未见明显异常; b) 双下肢未发现血栓; c) 女性骨关节炎患者行单侧全膝关节置换手术。排除标准: a) 凝血功能不正常,血红蛋白低于正常; b) 患侧下肢有感染史者; c) 周围神经病变者; d) 严重的肝肾功能不全; e) 有血管栓塞史或血栓栓塞症( 含冠心病) 以及血栓高危患者; f) 正在使用抗凝药物; g) 有氨甲环酸或低分子肝素使用禁忌证者; h) 不能配合试验者。

手术医生、患者、麻醉医师、数据搜集者均不知分组情况, 通过电脑随机法将患者分为两组,每组70例。手术当日氨甲环酸0. 5 g由试验设计者注入10 m L的生理盐水中,对照组为等量生理盐水,两者外观完全一致。术后根据分组情况,将药物或生理盐水逆行注射到关节腔内同时夹闭引流管2 h。

1. 2手术方法所有患者均接受全身麻醉 + 股神经阻滞麻醉。手术由同一位主任医师完成,所有手术均在止血带下进行,压力设置为患者收缩压 + 100 mm Hg,全部采用标准膝前正中切口,髌旁内侧入路暴露关节腔,屈膝切除前交叉韧带及内、外侧半月板前角。股骨截骨采用髓内定位,根据术前测量决定术中股骨的外翻角度; 胫骨截骨采用髓外定位。根据假体类型选择不同的后倾角度。根据术前畸形进行软组织的松解,达到膝关节屈伸间隙的平衡以及内外侧的稳定。 假体选用后交叉韧带替代型非生物固定假体。松止血带前10 min,所有患者静脉注入氨甲环酸,伤口均采用可吸收线皮内缝合并加压包扎。根据随机分配结果,将氨甲环酸溶液或安慰剂生理盐水从伤口引流管逆行注入关节腔,同时将引流管夹闭。

1. 3术后处理引流管术后临时夹闭2 h。根据临床症状和实验室检测结果决定异体输血指征。如果患者出现明显的面色苍白、结膜及唇黏膜苍白、心慌、气促或血常规检查示血红蛋白低于80 g/L,则给予异体输血,并记录输血量。

所有患者均按照《预防骨科大手术深静脉血栓形成指南》进行正规抗凝治疗。术后24 h拔除引流管,术后即刻行踝关节主动活动及股四头肌等长收缩练习,术后至下地活动前均使用足底静脉泵,术后2 ~ 3 d在助行器辅助下行走,同时复查X线片。

1. 4观察指标a) 身高( m) 和体重( kg) ,术前测量所有患者的身高和体重,并据此计算出体重指数( body mass index, BMI) ,BMI = 体重 / 身高2( kg/m2) 。b) 显性失血量: 术中失血量加术后引流量再加上纱布棉垫称量的净增加量。c) 隐性失血量: 由于全膝关节置换术中全程使用止血带,因此术中失血量忽略不计,隐性失血量相当于计算出的总失血量减去显性失血量。总失血量 = 术前血容量 × ( Hct术前 - Hct术后) 。术前血容量 = K1 × 身高3( m) + K2 × 体重( kg) + K3。女性K1 = 0. 356,K2 = 0. 033 08,K3 = 0. 183 3。围手术期总失血量 = 总失血量计算值 + 异体输血量; 隐性失血量 = 围手术期总失血量 - 术中失血量 - 术后引流量。d) 血红蛋白变化: 术前、术后第1、3、5天复查血常规,血红蛋白值与术前的差值为血红蛋白变化。e) 术后5 ~ 7 d行下肢深静脉超声检查,筛查有无深静脉血栓,术后90 d内通过门诊及电话判断有无症状性深静脉血栓( 主要根据患者下肢的肿胀情况以及是否合并有下肢肌肉的挤压疼痛) 。

1. 5统计学分析采用SPSS 17. 0统计软件包进行统计学处理。符合正态分布的计量资料以均数 ± 标准差表示,显著性检验采用t检验。计数资料采用 χ2检验。检验水准 α 值取双侧0. 05。

2结果

2. 1两组患者术前一般资料比较两组患者的年龄、体重指数( body mass index,BMI) 、术前血红蛋白、术前血小板计数、术前凝血酶原时间( prothrombin time,PT) 和活化部分凝血酶原时间( activated partial thromboplastin time,APTT) 的差异均无统计学意义( P > 0. 05) ,两组手术时间的比较,差异无统计学意义( P > 0. 05,见表1) 。

2. 2两组患者术后观察指标的比较术后试验组与对照组显性失血量分别为( 210. 8 ± 94. 8) m L和( 316. 6 ± 92. 3) m L,差异有统计学意义 ( P < 0. 05 ) ; 术后试验组与对照组隐性失血量分别为( 596. 4 ± 92. 8) m L和( 746. 6 ± 96. 4) m L, 差异有统计学意义( P < 0. 05) ; 试验组与对照组输血人数及输血比率差异无统计学意义( P > 0. 05,见表2) 。术后90 d内两组患者均未发现症状性深静脉血栓形成和肺栓塞病例。

3讨论

膝关节是人体最大最复杂的关节,滑膜较多,血运丰富。 TKA手术创伤性大、截骨量多,且手术对象多为老年患者。 老年患者骨髓中红骨髓成分减少,造血功能差,对贫血的纠正能力差,这是TKA围手术期失血量较大,患者持续性贫血的直接原因。有报道称单侧TKA手术的失血量可达600 ~ 2 200 m L[6]。研究显示,TKA术后的失血与手术创伤及止血带的应用有关,使用止血带的优点在于能够创造清晰的术野,术中失血量极少,可以忽略不计,并且缩短了整个TKA手术时间,但是却增加了术后失血量。其原理可能是由于长时间的下肢静脉缺氧及松止血带后血管突然扩张导致血管内皮释放组织纤溶酶原激活物,促进纤溶发生,导致纤溶过度激活,增加术后出血量[7]。氨甲环酸 ( tranexamic acid, TXA) 是赖氨酸的合成衍生物,能与纤溶酶和纤溶酶原上的纤维蛋白亲和部位的赖氨酸结合部位强烈吸附,阻抑了纤溶酶、纤溶酶原与纤维蛋白结合,从而强烈地抑制了由纤溶酶所致纤维蛋白分解,结果使纤溶活性受到限制,进而达到止血的作用[8]。所以,使用抗纤维蛋白溶解药物氨甲环酸可减少全膝关节置换术后的出血和降低输血患者比例。目前许多学者的研究已经证实了这一点。但是,接受全膝关节置换的患者多为静脉血栓栓塞症( venous thromboembolism,VTE) 的高危人群,围手术期需要使用抗凝药物预防。全膝关节置换围手术期使用氨甲环酸止血和抗凝药物预防VTE是一对矛盾,使用氨甲环酸可能会引发对深静脉血栓形成和肺栓塞风险增高的担忧。不过有研究表明TXA抑制纤维蛋白溶解的作用主要是在伤口局部,而非全身循环系统[9],并且对静脉管壁没有影响[10]。

本实验的两组患者结果显示,应用氨甲环酸后失血量明显少于文献报道的以往未用药者。

在行TKA时,目前氨甲环酸的使用方法较为混乱,主要包括全身用药( 静脉滴注、肌内注射) 及局部用药( 关节腔冲洗或逆行灌注) 。本组患者采取静脉给药联合引流管逆行给药后临时夹闭,使药物能够在关节腔内存留时发挥一定的作用。药理学实验证实氨甲环酸使用后达峰值时间: 肌内注射30 min,静脉使用5 ~ 15 min[11]。Maniar等[12]比较术前、术中及术后不同时间点使用氨甲环酸的效果,结果显示松止血带前使用效果优于松止血带后使用。Roy等[13]比较关节腔局部使用氨甲环酸的临床效果,结果显示局部用药术后失血明显减少。但是目前还没有静脉联合局部给药对术后出血影响的报道。因此,本研究采取在松止血带前10 min按10 mg / kg剂量单次静脉滴注氨甲环酸同时术后关节腔逆行注射氨甲环酸0. 5 g,夹闭引流管2 h。结果显示,两组在术后隐性失血量及总失血量方面,试验组较对照组减少,两者比较差异有统计学意义。

氨甲环酸止血的效果和使用方法、剂量、次数等有重要关系,使用剂量越大、使用次数越多,其发挥止血作用的持续时间越长、止血效果越好,患者围手术期的出血越少,输血的风险越低[12]。但由于其抑制纤维蛋白溶解反应的特点,随着使用剂量或使用次数增加,患者发生VTE的风险也将随之增加。但是对于最佳的用法和剂量还处于探索阶段,尚无明确统一的定论。大部分的临床试验选择的剂量介于10 ~ 50 mg / kg之间,或是1 g,最多见的是10 ~ 20 mg / kg。氨甲环酸在TKA手术应用的最大担忧在于增加深静脉血栓( deep venous thrombosis,DVT) 的发生率。本研究常规使用下肢静脉超声显示两组患者术后14 d均未发现下肢深静脉血栓形成。因此,我们认为松止血带前10 min按10 mg/kg剂量单次静脉滴注氨甲环酸同时术后关节腔逆行注射氨甲环酸0. 5 g,夹闭引流管2 h。并不会增加DVT的风险。Meta分析也证实了以上结果[14]。

综上所述,TKA松止血带前10 min按10 mg/kg剂量单次静脉滴注氨甲环酸同时术后关节腔逆行注射氨甲环酸0. 5 g,夹闭引流管2 h能减少术后引流量、隐性失血量及总失血量,两组输血率比较差异无统计学意义,且并未增加DVT发生风险。对于本研究中输血率及输血人数两组之间差异无统计学意义,主要考虑可能和患者个体对失血耐受性的不同而导致的结果。同时考虑到性别因素对失血的耐受性可能也会有影响,所以,本研究只观察了女性患者。