外科质控方案

外科质控方案（共8篇）

1.外科质控方案 篇一

富新镇卫生院

2011外科病历书写质控总结

一、存在问题：

1、病历书写基本要求方面：病历文书字迹潦草、难认，个别医师签字难辨医学术语使用不当，病历中仍存在刀刮涂改现象。病历中必须有上级医师签字的地方未签字，在架运行病历时发现病历书写不及时。

2、入院记录：病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺序不连贯，不能详细描述发病后诊疗经过及结果，入院症见及中医望闻切四诊资料搜集不全，中医术语使用不恰当，体格检查只注意阳性体征的描述，重要的阴性体征忽略不描述较多见，未系统进行各个脏器描述，个别病例检查不全面、不仔细，漏查项目仍存在，该查的病理征不查，专科检查书写内容太简单。辅助检查不全，诊断简写现象存在。诊断未及时修正。

3、首次病程记录：中医辨病辩证依据及西医诊断依据不够充分，鉴别诊断内容不确切，依据不充分，有的无鉴别诊断或写“无需鉴别”，诊疗计划不全面，达不到诊疗规范要求，中药未写明煎服法。

4、病程记录：不能及时全面的记录病情变化，如体温达39度，病程无记录，加减中药未进行辩证分析，各种重要检查项目及病理报告结果未记录，也无分析记录。医嘱的修改或新下医嘱未记录，或只记录未阐述理由。各种检查或治疗手段未阐述执行的理由，使用中药无用药要点讲解记录，中药方有改变时未及时撰写处方，使用中药特色疗法记录不具体，使用中成药不进行辩证，个别病例理法方药不一致，术前讨论及各种讨论内容不全面，过于简单，出院小结中不描述切口愈合情况。

5、出院记录；诊疗经过内容简单，出院诊断有漏填现象，出院医嘱内容太简单，未写明出院带药药名、用量、用法、疗程、总量及用药过程中需注意事项，对需要复诊的病人不写随诊期限等。

6、医嘱：有的医嘱内容不全，方剂未及时记录医嘱中，医嘱修改不及时，如禁食医嘱未及时停止，手术、换药等临时医嘱无执行者签名。

7、各种检验检查单：常规检查项目不全，有的有医嘱无相应的检查报告单或有检查单无医嘱。

8、抗生素使用不合理，不合理的原因为外科手术病人预防性用药时间过长，未及时复查血常规，没有用药分析等。

二、改进措施

（一）加强质控力度，科室要引起高度重视，医务人员要加强责任心。

（二）积极加强中医基础学及中医诊断学等的学习，中医病历书写基本规范的要求书写病历，全面提高我科水平，对责任人进行相应的处罚。

（三）加强科内病历三级质控力度，加强三级医师责任意识，各负其责，层层把关，提高病历书写质量。

（四）、各科室主任及上级医师应加强审核、指导工作，不要把质控病历流于形式，要认真审阅并修改后方可签名，才能提高病历质量。

（五）应加强手术病人管理，将《手术安全核查表》中要求的内容做到实处，不要流于形式，严格执行手术分级管理及手术资格的准入，杜绝越级手术的情况发生。

（六）应按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理使用抗生素，避免发生滥用抗生素的现象。

2.外科质控方案 篇二

关键词：门诊处方,病区医嘱,合理用药,三级质控

卫生部《处方管理办法》(以下简称“办法”)中明确指出“处方包括病区用药医嘱单”;“医疗机构应当建立处方点评制度,对处方实施动态监测及超常预警、登记并通报不合理处方,对不合理用药及时干预”。为提高医疗服务质量,保障合理用药及安全用药,维护患者利益[1],我院制订并实施处方“三级质控点评方案”,对我院处方的总体质量进行考评。并根据此方案对我院2014年1月-2014年12月就医患者的门诊处方及病区用药医嘱进行抽样点评分析,以促进我院合理用药水平的提高,从而保障患者的用药安全。

三级质控点评方案的建立

一级质控:药师记录处方,对处方的规范性及合理性进行点评,填写一级处方评价表,记录相应内容,干预出现的问题。方式:电话通知处方医生修正及面对面与医生交流问题。

二级质控:由临床药师完成,每月随机抽查门诊处方及出院患者病区医嘱,填写门诊处方评价表及点评表,干预不合理用药。在《临床药讯》上公布相应结果,并将书面材料交至相关科室;对不合理处方及异常使用药物实施动态监测及超常预警。①建立我院“门诊处方质控点评标准”。按卫生部《医院处方点评管理规范(试行)》要求,确定每月门诊处方抽查方式及样本量,并从不规范处方,用药不适宜处方,超常处方3个方面对处方进行点评,填写处方点评工作表,建立考评标准。②建立我院“病区医嘱质控点评标准”。按卫生部《医院处方点评管理规范(试行)》要求,确立本院病区医嘱抽样及点评标准,保证每月点评出院病历绝对数不少于30份,病区医嘱单抽样率不少于1%。根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题,重点监控抗菌药物的使用,建立抗菌药物专项点评制度,确定点评的范围和内容。

三级质控:按照《医院处方点评管理规范(试行)》要求,成立处方点评工作小组,由主管院长任组长,医务科主任及药剂科主任为副组长,相关科室如医院药学、临床微生物学等多学科专家组成处方点评专家组,提供技术咨询。将存在的问题进行汇报总结,提出改进方案并进行上报。

我院三级质控点评成果分析

三级质控成果:按“门诊处方质控点评标准”“病区医嘱质控点评标准”要求,对2014年1-12月门诊处方及病区医嘱抽取样本量如下:门诊处方抽取1 200份,病区医嘱抽取3 433份。病区医嘱中抗菌药物应用不合理指标,见表1。

由表2可看出,我院2014年门诊处方中不合理用药主要集中在:①用药不适宜处方中“2-1.适应证不适宜的”,出现错误177例次,占41.75%;②用药时间过长,即“无特殊情况下,门诊处方超过7 d用量,急诊处方超过3d用量,慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量,未注明理由的”,此种错误出现109例次,占25.71%;③开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的;此种错误出现50例次,占1 1.79%。

有效控制指标:按卫生部抗菌药物临床应用专项整治要求,做得较好的项目,见表3

尚未达标指标:①门诊处方存在问题:a.适应证不适宜的,如患者,男,43岁,诊断为慢性阻塞性肺疾病急性发作,医师处方:莫沙必利;患者,女,42岁、诊断为甲亢,医师处方:地榆升白片;b.使用时间过长,即无特殊情况下,急诊处方超过3d用量,门诊处方超过7 d用量,慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量,未注明理由的;c.处方未写临床诊断或临床诊断书写不全,如患者,女,65岁,诊断“待诊”,医师处方尼美舒利、伐昔洛韦、甲芬那酸、加巴喷丁和炉甘石洗剂;②病区医嘱存在问题:a.Ⅰ类切口手术围手术期使用品种不符卫生部38号文件要求,其中使用频次较高的品种为“拉氧头孢、头孢唑肟、克林霉素膦酸酯、阿莫西林克拉维酸钾、哌拉西林他唑巴坦”等,均属错误使用;b.Ⅰ类切口手术术后使用时间过长;c.Ⅰ类切口手术术前给药率低(剖宫产手术除外);④联用抗菌药物不适宜

结果与体会

我院于2014年1月开始成立质控小组,实施“处方三级质控点评方案”。为加强处方书写质量,促进合理用药,医院对全院医生进行了“处方规范书写”专题讲座、“抗菌药物合理使用”讲座、“合理用药知识”培训讲座。医院定期召开医疗质量分析会,点评不合理用药及处方,对医嘱书写情况进行总结。《临床药讯》为药剂科每季度的宣传形式,向全院医生宣传合理用药知识。对于在点评过程中发现的可能涉及不合理使用、甚至违规使用的药品,根据规定实行药品限量使用管理,确定药品使用数量,使用后、药品根据各科室的不同提交书面申请,处方点评工作小组抽查药品使用量处方:适应证是否适宜、用法与用量是否适宜、遴选的药品是否适宜、联合用药是否适宜、是否按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方等[2]。

目前各级医院已经执行《医院处方点评管理规范(试行)》,方式方法大同小异。依照三级处方点评模式,确保工作合力、公正、有效,加强质量改进,增强医务人员对药品使用的责任感,严格调剂处方用量,促进合理用药,提高治疗水平和质量,降低医疗费用,提高患者对医院的信任度,改善医患关系[3]。

参考文献

[1]章萍,陆瑶华,郭澄.医院病区药房《处方管理办法》的实施和体会[J].中国药房,2008,19(7):552-553.

[2]姚冰,彭晓燕,李晓波.1000份住院病历点评[J].中国药物应用与监测,2011,8(2):113-116.

3.血站质控和安全输血 篇三

输血是临床上治疗和抢救患者常用的医疗措施，在许多情况下成为必不可少、不可替代的救治患者的措施，但血液又可以成为致病物质的载体，成为传播传染病的高危因素。因此输血的安全性成为一个令人关注的问题。

输血可引起乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、甲型肝炎病毒（HAV）、人类免疫缺陷病毒（HIV）、巨细胞病毒（CMV）等的病毒感染；现代医学仍面临着病毒的“窗口期”问题。所谓“窗口期”，是指人体感染上肝炎、艾滋病等病毒后，体内产生相应的抗体要有一段时间，在此期间因尚未产生抗体或抗体效价甚低而不能检出，这段时间就被称为“窗口期”。在这个期间，病毒不能查出，但可以感染和使人致病。如果患者在“窗口期”内献血，这种血液是查不出问题的，但当它输入人体后，就可能使受血者染病。对于“窗口期”，采血机构一直在致力于提高设备和试剂的灵敏度，以缩短这个时间，实际上先进的国家和地区确实有效地缩短了某些病毒的“窗口期”，但是没有人能完全消除它。

提供安全的血液是预防输血传染病的重要措施，为此国家颁布了《中华人民共和国献血法》、《血站管理办法》（试行）。按照《中华人民共和国献血法》、《血站管理办法》等法规要求，全国血站系统实行统一的、严格的规范化管理。血站认真学习《献血法》与输血相关的新技术、新知识，为确保用血和血制品安全打下坚实的理论基础，同时投入大量人力、物力、财力做工作，在确保血液质量的关键环节上下工夫。认真落实输血和血液制品有关的制度。实行血站技术人员和相关检测人员的全员考核，并实行采供血人员执业资格制度。在采供血所有方面，包括血型定型，配合性试验，血液成分制备和血液制品的保存和运输中实施规范管理和操作，血站和输血科（血库）不得发出未标有供血者姓名、血型、血液品种、采血日期、有效期、采血机构名称及许可证号的血液。

严格筛选检测血液是提高输血安全的有力措施，目前我国血液检测采用的方法已基本上和国际接轨，影响检测水平和质量的因素主要有两个，一是检测技术和试剂。新的检测技术的应用和现有检测技术的改进可以使检测水平和质量明显提高，将进一步提高病毒检出率，减少漏检，从而进一步减少输血传播病毒的危险。另一方面检测的质量管理对血液的安全同样有重要的影响。检测的质量管理包括试剂，仪器，人员和检测的室内质控及室间质量评估。只有做好检测的质量管理，才能在所使用的技术、试剂和仪器的条件下获得尽可能理想可靠的检测结果，将所有应该能检出的病毒阳性血液检出并排除在外。血站按照卫生部规定的检测项目，在严格质量控制系统下，做好血液的筛选、复检工作。以消除人工操作造成的各种误差的可能性。严格选择各种检测试剂，质控科对各种试剂都进行批检，规范了操作人员的技术操作，并做好内部的质量控制工作。从献血者登记到血液发到临床要经过几十个环节，各环节相互制约，形成了一套完整的质量控制系统，这其中任何环节的疏忽，都会影响血液安全。血站制定了各类工作人员、各种岗位职责和工作制度以及各种技术操作规范，质控科对各关键指标进行检测和监督。

血液和血液制品的病毒灭活。对血液和血液制品进行病毒灭活是很有必要的，也是进一步减少经输血传播疾病，提高输血安全性的重要措施。

无偿献血制度的实施是提高输血安全，减少输血传播病毒危险的根本措施。根据国际及国内的先进经验，输用无偿献血者捐献的血液，受血者感染肝炎的危险性大大低于输注有偿献血者的血液，所以应向全社会大力宣传无偿献血。

目前输血感染纠纷被诉诸法院寻求法律途径解决的民事案件日趋增多。发生输血感染事件后，血站、医疗机构和医务人员是否要承担民事赔偿责任，关键是在该事件的发生过程中，血站、医疗机构和医务人员是否存在过错。要从法律的角度明确什么样的行为属于血站、医疗机构和医务人员的违法行为，血站一方面要加强血源管理，严格落实规章制度和操作规范；另一方面强化自我保护意识，血站内部应加强原始资料的保存和管理。只有这样才能避免在医疗诉讼中处于不利地位。

从技术角度分析，目前残存输血危险的一个重要原因是科学技术发展水平的限制，还不能将所有被病毒污染的血液通过常规检测检出并排除。要全面實施无偿献血和加大科技投入与创新来解决这些问题，控制输血传染病源头的无偿献血；严格筛选血缘，对献血者既往史调查、体格检查和严格的血液检验，必须采取以上综合性的措施，通过这些努力才能进一步减少输血传播疾病的风险.使血液安全性不断提高。

参考文献

1席惠君，叶萍.临床输血学.北京：科学技术文献出版社，2006：17.

2中华人民共和国献血法，1998.

4.年医疗质控方案 篇四

2017年医疗质控方案

这次会议，既是绩效考核落实会，也是2017年的医疗质控会。

2016年医务管理工作在院领导的正确领导下，大力支持下，各科室密切配合下，取得了一定的成绩：

一是健全了质控组织，组建了以科室副主任为骨干的院级质控组织；

二是质控到位，坚持每周五下午对全院的医疗质量进行全方面的检查，达到全覆盖，共组织检查活动达40余次，并及时召开医疗质量通报会，对我院的医疗质量有了积极的促进作用。

三是管理下沉，充分发挥了二级质控作用，坚持每月对各科室进行考核，坚持每月出一期质量通报，使科室管理工作逐步规范；

四是以病历质量为抓手，抓好环节质量和终末质量控制，全年共检查的病历300余份，发现问题病历100余份，对问题病历按照《病历质控标准》进行了评分，并进行了督导整改，使我院的甲级病历率逐步提高。

五是组织培训到位，组织全院医师参加院级培训三次，组织年轻医师进行病历书写并进行了点评工作。以科室为单位经常性的组织业务学习，讲座，年轻医师的三基水平得到了很大提高，今年考过执业医师达5人，执业助理医师达6人。

六是医疗安全得到保证，降低不良安全事件的发生，召开了医疗安全分析会及医疗纠纷的预防技巧培训会，医疗纠纷发生率比往年大幅度下降，今年共发生纠纷4起，医疗投诉11次，都得到了有效妥善的处置。

虽然取得了一定的成绩，但也存在了诸多不足，主要是制度落实不足，执行力不强，奖惩兑现不到位。

2017年的医务管理工作到底怎么进行；医疗质量如何保证；如何确保医疗安全；医院绩效考核办法怎么落实；省卫计委确定的重点问题专项整治怎么抓；我们医院的突出问题怎么整改；管理制度、执行力如何着陆。是这次会的主要议题：

我认为：开展如何工作，归根结底就是游戏规则，只有定好的游戏规则，操作起来才便于执行。【玩有玩的规则：比如：打牌有打牌的规则：10元还是20元，上楼还是不上楼，查叫还是不查叫等等，这些规则都要提起讲好，操作起来就不会赖皮。】【管理有管理的规则：如来自管理思维中，一个小聪明毁掉的前程的小故事：“有个女孩刚毕业就去了法国，开始了半工半读的留学生活，渐渐地，她发现当地的公共交通系统的售票处是自助的，也就是你想到那个地方，根据目的地自行买票，车站几乎是开放式的，不设检票口，也没有检票员，甚至连随机性的抽查都非常的少。她发现了这个管理上的漏洞，或者说以他的思维方式看来是漏洞，凭着自己的才聪明劲，精确地估算了这样的一个概率：逃票而被查到的比例大约仅为万分之三。从此之后，她便经常逃票上车。四年过去了，名牌大学的金字招牌和优秀的学业成绩让她充满了信心，开始频频的进入巴黎一些跨国公司的大门，推销自己。这些公司先是热情有加，然而数日后，却又婉言相拒，一次次失败，是她愤怒。最后一次，她冲进了某公司人力资源部经理办公室，要求经理对于不录用给一个合理的理由，然而，结局却是她始料不及。因为查了她的信用记录，发现有三次乘公交车逃票被处罚的记录，给出的结论是，不尊重规则，且善于发现规则中的漏洞并恶意使用，不值得信任。”】第一个例子，就是要提前制定规则，大家在一起才会玩的开心，不会扯皮。今天我们在这说的就是制定规则的过程；第二个例子，就是要遵守规则，发现漏洞不要恶意使用。在今后的医务管理中，就是要遵守规则，就不存在得罪人了。同时，更不要发现漏洞不要恶意使用。在以前的检查中，就有这样的现象发生，这个星期到我们科室检查了，下个星期就不会来检查，质量开始下滑，书写不及时。为了堵住这个漏洞，今年的检查实行随意性和随机性，不定时。对于工作不配合的，也可以盯着某一个科室，直到消灭漏洞为止。上午我在办公室看电子病历，下午到科室抽查纸质病历，指着靶子打。而且到那个科室没有规律。也就是说，既然到了某个科室，是带着问题去的，也必然会查到问题。当然，这个游戏规则也包括我们的执行者，如果不能严格执行，就会失去制定规则的意义。

今天，我们探讨的是我们医院在医务管理上的规则。2017年的医务管理工作：是以质量管理为主线，以《医院绩效考核办法》为蓝本，以重点问题专项整治为抓手，重点整治我院存在的突出问题。重点是强化落实。强化执行力度。尊重游戏规则，尊重管理规则。

《医院绩效考核办法》中，对于医疗质量考核给了8分值，如何运用好这8分值，是2017年医疗质量管理工作的重点，也是制度落实的关键点。对于医疗环节指标中的10分值，医务管理也占了很大的分值，如运行病历上交及时性，出院7日内未上交扣0.1分，一月内仍未上交扣1分，实际是扣1.1分，占了很大的份额；抗生素使用达标率（住院病人不超过60%，门诊病人不超过20%），随机抽查10归档病历，（几率还是相当的高）每上升1%扣0.1分；工作纪律对于医务部分主要是各种培训，迟到、早退扣0.1分，缺席再扣0.1分。临时性任务不服从安排的一次扣0.5分。

医疗质量考核8分值将以月考核、病历质量及核心医疗制度执行考核为主。

一是加强月考核，主要考核科室的质量管理，以落实科室几大质控的记录本为主。每月20日科室考核。满分100分，占绩效考核分值的20%。

1）、医疗质量持续改进记录本：（25分）

要求：质控记录完整，无缺项。每周科内质控检查一次，内容完整，检查涉及科室管理方方面面，改进措施得力，操作性强，有对上周的改进效果评价分析。

处罚：缺一周未记录扣8分，缺一项扣2分，记录不符合要求每项扣1分；考核时找不到记录本或未在住院科室，扣25分。

2）、会诊记录本：（5分）

要求：会诊记录登记完整，会诊医师处未填写，扣申请科室的分值。

处罚：缺一项扣1分，一月内无会诊病例不得分。考核时找不到记录本或未在住院科室，扣5分。

3）、交接班记录本：（15分）

要求：每天对交接班一般项目填写完整，对于新入院、手术、分娩、危急重病人做到班班有交接，内容必须包括主诉，生命体征及体格检查，处理及观察和注意事项等。交接班记录做到医护相符。

处罚：整天无交接记录扣5分，整次未交接扣3分，扣缺一个病人未交接完整扣2分，交接不完整，一般项目漏填每处扣0.5分。考核时找不到记录本或未在住院科室，扣15分。

4）、疑难病例讨论记录（5分）

要求：病区应单独设立“疑难病例讨论记录本”，参加疑难病例讨论的人员应有三级医师及相关科室人员，记录本有讨论记录。（要有分人意见、总结结论），记录要求：对确诊困难或疗效不佳病例进行讨论（无疑难病例，轻重找重病历，每月必须有一例进行讨论）。科主任或具副主任医师以上职称医师主持。内容包括：讨论日期、主持人、参加人员、专业技术职务、症状、体征、检查和检验结果等在鉴别诊断中的意义、讨论情况、鉴别诊断意见。

记录应有主治医师以上人员审核签名。

处罚：

记录一处不符合要求扣0.5分，一月内无讨论病例扣5分，考核时找不到记录本或未在住院科室，扣5分。

5）、死亡病例讨论记录（5分）

要求：病区设“死亡病历讨论记录本”。

死亡病例均有讨论记录。死亡病例讨论应在病人死亡后一周内进行。死亡病例讨论由科主任或具有副高以上职称医师主持。内容包括：注明“死亡病例讨论记录”、讨论日期、主持人、主要参加姓名、技术职务、讨论意见。

处罚：记录一处不符合要求扣0.5分，有死亡病例未讨论一例病例扣5分，超过一周扣3分，考核时找不到记录本或未在住院科室，扣5分。

6）、危急值管理：（10分）

要求：科内设“危急值登记本”。接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。并正确执行。同时，要对危急值进行处理、分析及效果评价，并在病程中记录。

处罚：漏登1人次扣4分,登记不规范、漏项、错项每处扣2分，未在病程中记录扣5分，记录不到位每处扣2分，考核时找不到记录本或未在住院科室，扣10分。

7）、病案质量管理（20分）

要求：科室设有病历检查记录本，按病历质量评价标准，每月对运行病历和终末病历进行质控检查，各不少于20份；

处罚：无运行病历和终末病历检查记录本，不得分，缺一份扣1分；考核时找不到记录本或未在住院科室，此项不得分。

8）、医疗纠纷及投诉管理（15分）

要求：应单独设立“医疗差错事故登记本”，记录完整，准确。及时报告，及时处置医疗不良事件。积极全程配合处理发生的医疗纠纷。

处罚：无医疗差错事故记录本不得分，记录不完整扣4分，未及时报告扣4分，未及时处理扣4分，不配合处理扣6分，未全程参加，缺一次扣3分。考核时找不到记录本或未在住院科室，此项不得分。

二是以病历质量为抓手，不断提高医疗质量，对运行病历和终末病历进行不定期检查，按照《湖北省病历质量评分标准》进行评分。实行量化考核。逐步消灭丙级病历，减少乙级病历，达到提高甲级病历率的目的。（未按时完成的病历重点查，完成了的病历重点查病历的逻辑性，主要治理乱检查乱治疗问题，表现在病程记录的书写上，未防止病程记录粘贴复制，应付完成病历书写，对病程记录书写情况重点检查，病程记录要做到一问一答，重点检查，重点治疗要有医嘱，病程中要记录为什么要检查，治疗，结果要有记录、分析。凡是复制粘贴，不符合逻辑的病程记录，视为未书写病程【符合逻辑的病程基本要求：医嘱上的内容诊疗在病程中有记录分析。必须做检查、治疗要与医嘱一致，医嘱与收费一致，并在病程记录中进行记录并分析】）满分100分，占绩效考核分值的40%。

1）、抽查发现丙级病历，给予重处，一份丙级病历扣5分，同时，书写者本人脱产科室到医务科上班一周，如一个科室出现2份以上丙级病历，2人同时到医务科上班，科室排不开班次的，主任、副主任亲自上一线班，参加排班，主要是因为未履行管理职能不到位。

2）抽查发现乙级病历，扣3分，3）随机抽取归档病历和日常随时检查运行病历，按照《湖北省病历质量评分标准》进行评分，甲级病历率为达到90%，每下降1%扣2分。

注：病历的完成及时性，是以书写打印的为准，只完成电子病历而未打印的视为未及时完成；病历是指运行病历和归档病历；检查方式是不定期、定时，随机抽取科室。

三是加强核心制度落实，对于违反核心医疗质量或执行制度不到位进行考核。主要以重点问题专项整治为抓手，重点整治我院的重点问题

1）依法执业的问题：主要表现在签字与冠签方面。一是该患者或是患者家属需要签字的地方，无患者签字，或签字不符合逻辑的（主要表现为张冠李戴、无委托签字、按指印无注明）每处扣2分，医务人员代签的发现一次扣5分；二是病历书写者该签字而未签字的一处扣2分，签字不易辨认的一处扣1分；三是无执业资质，需要有执业资质及时冠签而未冠签的，每处扣3分，有执业资质，需要上级医师签字而未签字的每处扣1.5分。未签时间或时间签写不完整，每处扣1分。

2、三级医师查房制度：三级医师查房包括主治医师查房记录、医师日常查房记录、副主任或主任医师查房记录。

主治医师查房要求：主治医师首次查房在患者入院48小时内。常规查房：对病危者要随时查看，记录至少每天一次；对病重者每日会隔日1次；对一般患者可每周2次。内容包括：a补充的病史和体征；b诊断依据与鉴别诊断的分析；c诊疗计划与更改诊疗计划的具体意见。

副主任医师查房要求：每周至少1次，主要解决危重疑难病症的诊断和治疗问题，决定重大手术的方案，组织术前讨论等。

主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录的内容，主任医师查房记录与主治医师首次查房记录内容不能雷同。

处罚：缺首次上级医师查房，一次扣4分；上级医师查房频次到不到者，一次扣2分；查房记录内容雷同的视为缺一次查房，查房内容缺项，一项扣2分，诊断依据不充分或无依据扣2分，鉴别诊断的分析不到位扣2分。

3、会诊制度：

要求：1）病情涉及他科的或转科患者必须邀请会诊，科间紧急会诊10分钟内到位，院内组织的大会诊10分钟内到位。2）会诊单含申请会诊记录和会诊记录。申请会诊记录一般项目齐全，有病历简介、初步诊断、诊疗情况、会诊理由和目的，申请会诊科主治以上职称医师签名。3）会诊记录有会诊意见，会诊医师的科别、会诊时间及会诊医师签名。4）会诊医师的资质。5）病程中记录要有会诊意见及会诊的执行情况。

处罚：需要会诊而未患者的一例扣6分；会诊人员不能及时到位的，一次扣2分；会诊申请单书写不规范的，每处扣1分；会诊意见不及时一次扣2分；会诊医师的资质不够的一次扣2分；会诊意见未在病程中记录的一次扣2分；会诊执行情况不到位的一次扣2分。

4、危重病人管理：

要求：70岁以上高龄患者、1岁以下患儿入院，必须行告病重。病情严重者需告病危；告病重、病危概念必须清楚，告知内容需在病程中记录，并有家属签字。对危重病人应及时发书面病危/病重通知书。签字及时间完整。通知书及时送到患者手中。

处罚：该告病危/病重而未告知的，一次扣5分，在纠纷投诉中有因未告知的原因，一次扣10分；通知书上告病重、病危概念不清楚得，一次扣2分；通知书项目不全的，缺一项扣1分，涉及需要医患签字的按签字方案再扣分；告知内容未在病程中记录的一次扣3分，病程未按告病危/病重要求次数书写者，按病程书写要求扣分；通知书未及时送到患者手中的，一次扣5分。

5、围手术期管理制度：

要求：a术前有反映第一术者、麻醉医师看过病人的病程记录。术前进行评估，病情严重或涉及他科的病情（除本身的外科疾病，涉及心脑肺肝肾等重要脏器的病变）要及时组织会诊，确保医疗安全；b病情较重、中等难度以上或新开展的手术（二级以上手术）应有术前讨论记录，一般手术需要有术前小结，内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、术中可能出现的意外及防范措施、参加讨论者姓名、职称、讨论日期、记录者及上级医师签名；c有手术同意书和麻醉同意书。内容包括术前诊断、手术名称、并发症、手术风险、患者（委托人）签名、具有医师执业证医师签名，有主治或主治以上医师签名；d.手术记录：术后由术者于24小时内完成，特殊情况由第一助手书写，但必需有术者签名。写明手术标本的去向；e术后及时书写术后首次病程记录；f术后连续3天每天至少记录1次，3天内要有手术医师查房记录；g择期手术，术前头一天要麻醉评估，术后进行访视，麻醉记录项目齐全，有麻醉医师签名；h择期手术，术前要准备充分，确保上午9时准时开台，急诊手术随叫随到，自通知时间起，不超过10分钟，较大手术必须要有上级医师到场，上级医师到场时间不超过15分；j重大、致残、新开展的手术实行报备审批制度。K手术开始前，必须完成术前病历资料。

处罚：a术前无反映第一术者、麻醉医师看过病人的病程记录，按缺首次上级医师查房，一次扣4分，病程记录内容缺术者、麻醉师看病人的内容，一次扣2分；b病情严重或涉及他科的病情未及时组织会诊的，一例扣6分；c缺术前小结或术前讨论的一次扣6分，用错文书的一次扣6分，内容不完整的一次扣1分；d缺手术同意书的扣10分，告知内容不完整的一条扣2分，患者签字内容不完整、不全面一次扣3分，其他项目缺一项扣1分，涉及医患签字的，按签字要求再扣分；e缺手术记录的一次扣6分，超过24小时书写的一次扣4分，书写内容不完整，一处扣2分，不是由术者或第一助手书写的，发现一次扣3分，第一助手书写的，检查时发现术者未签字的，再扣2分；f缺术后首次病程记录的，一次扣4分，检查时发现术后未及时完成的，一次扣2分；g术后无术者查房的，缺一次扣4分；h术前麻醉评估不及时到位，术后未进行访视，发现一次各扣4分，麻醉记录项目填写不齐全，缺一项扣2分，麻醉医师签名的扣分按依法执业扣分标准执行（书写者该签字而未签字的一处扣2分，签字不易辨认的一处扣1分；无执业资质，需要有执业资质及时冠签而未冠签的，每处扣3分）h择期手术，超过上午9时开台，划分手术室和手术科室责任，9时以前麻醉没做好，是手术室的责任，麻醉做好了未开始手术是手术科室的责任，每迟到10分钟扣一分。急诊手术主要是考核手术室，自通知时间起，不超过10分钟，较大手术上级医师到场时间不超过15分，每超过1分钟扣0.5分；j重大、致残、新开展的手术，一例未报备审批扣5分（以到医务科盖章为准，事后补办视为未审批）。K手术开始后，未完成术前病历资料的，视为丙级病历，按丙级病历进行处罚。

6、知情同意告知制度

要求：a特殊检查治疗病例及各种有创操作应有患者（含代理人）签署意见并签名的知情同意书；b特殊检查治疗病例及各种有创操作知情同意记录按“规范”书写，操作并在病程中记录：c选择或放弃抢救措施（包括要求出院、转院且存在一定的危险性）应有患者近亲属签署意见并签名的医疗文书；d由其他人签署知情同意书的，应有患者签署的授权委托书，委托书应填写完整。

处罚：a特殊检查、治疗及各种有创操作无同意书的扣8分，同意书内容不完整，一处扣1分，签署意见存在漏洞扣4分，无授权委托签名的扣8分；b特殊检查、治疗及各种有创操作记录未在病程中记录的，一次扣5分；c选择或放弃抢救措施无患者近亲属签署意见并签名的医疗文书，一次扣8分；d委托书签署不规范或缺陷的，一处扣2分。

7、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危急值制度、交接班制度按月考核进行扣分。

这份质控方案涉及到医务管理的方方面面，也是日常医疗工作中的具体要求，在日常工作中，只要按照要求落实到位，我们医院的医疗质量将会得到很大的提升。再加上有良好的的服务，精湛的医疗技术，医疗安全将会得到很好地保障。

5.胸痛中心一级质控方案2018 篇五

1.急诊或120首次心电图完成并远程传输时间<10min 2.从急救现场或救护车远程传输心电图至胸痛中心的比例>30% 3.抽血化验肌钙蛋白检验报告时间<20min 4.直接PCI：FMC-to-B<90min 5.转诊PCI：FMC-to-B<120min 6.冠脉溶栓：D-to-N<30min;(如预计FMC-to-B≧120min或无介入条件)7.导管室开放时间<30min 8.CT室开放时间<30min 9.心脏超声开放时间<20min 11.经救护车入院（包括呼叫本地120及由非PCI医院转诊患者）且接受PPCI治疗的STEMI患者，绕行急诊和CCU直达导管室的比例>30%；绕行急诊比例达到50%。自行来院且接受PPCI治疗的STEMI患者，绕行CCU直接送入导管室的比例>50%。

12.超过50%的STEMI患者接受再灌注治疗（包括溶栓治疗和初次PCI），在医疗接触中确诊的患者中，该比例应当大于95%。13.针对ACS患者的再灌注策略：

（1）STEMI：应当根据发病时间选择再灌注策略。若D2B时间小于90分钟可选择PCI，而当D2N时间小于30分钟时可选溶栓疗法。（2）NSTEMI/UA：应当根据NSTEMI/UA患者不同的危险分层选取相应的再灌注方法。极高危患者应当在2小时内行PCI；高危患者应当在24小时内尽快行PCI；中危患者需要在72小时内行择期PCI；低危患者应当进行早期保守治疗。用药评估：注意用药，包括抗血小板、β-阻断、ACEI / ARB以及他汀类药物。

15.门诊医师数据录入数量、质量控制：分诊及时，首次心电图完成<10min，并远程传输时间100%。数据录入准确及时，保证真实性及可溯源性，急性心梗、主动脉夹层、急性肺栓塞上报率100%，急性胸痛漏报率<5%.16.数据员数据录入数量、质量控制：数据录入准确及时，保证真实性及可溯源性，胸痛数据2天内完成录入，急性心梗、主动脉夹层、急性肺栓塞上报率100%，急性胸痛漏报率<5%.17.急性心肌梗死住院患者死亡率呈下降趋势。

6.外科质控方案 篇六

关于进一步推进科级质控工作实施方案的

通 知

各科（处）室：

为进一步加强对临床和医技科室的质量与安全管理，逐步规范并完善科级质控管理的长效机制，发动全院、全员积极参与医院的质控管理，充分发挥一线质控小组对医疗、护理质量的督导作用，实现职能部门与临床科室之间的协同与互动，全面提升医院质量管理水平和管理力度，现制定本方案请遵照执行。

附：《张家口市第一医院进一步推进科级质控工作实施方案》

张家口市第一医院 2016年6月3日

张家口市第一医院

进一步推进科级质控工作实施方案

一、成立院级质控督导组

组 长：乔春友

组 员：李森林 杨 青 岳树春 王玉萍 董陆玲 万伟庆

李菁晶

秘 书：张振红 下设办公室：质控办 成 员：赵莉君 孙宝峰

管理工具组：陈 枫 周万先 房 涛 郭凌云 赵莉君 陈 欣 行政督导组：张振红 张红岩 郑紫磊 韵国萍 刘美荣 俞风华 祁 竞 赵莉君

行政医辅组：王秀赟 赵志军 邵月萍 刘晓兰 祁润林 祁润林

常 军 徐 炜 邢 伟 杨 杨

内 审 组：陈 枫 周万先 蒋晨姝 彭 一 张晓东 王紫薇

宋 娜 李林臣

副院长分管科室：

李森林：心内一科、心内二科、心内三科、心内四科、呼吸科、导管室、心电图室

杨 青：手术麻醉科、骨一科、骨二科、心胸外科、乳腺科、供应室、高压氧室

岳树春：重症医学科、普外一科、普外二科、泌尿外科、五官科、急诊科、超声科

董陆玲：内分泌一科、内分泌二科、老年病科、肾内科、消化科、病理科、输血科

王玉萍：妇科、产科、儿科、检验科、核医学科、门诊服务中心 万伟庆、李菁晶：神经外科、神内一科、神内二科、康复科、放射科、CT中心

备 注：为了让科室在质控工作中尽快熟悉和运用管理工具，将管理工具组的成员分配到副院长分管的科室中，协助完成工作。

李森林—周万先 杨 青—房 涛 岳树春—郭凌云

董陆玲—赵莉君 王玉萍—陈 枫 万伟庆—陈 欣

二、职责 1.管理工具组

（1）对科室质控工作中运用的管理工具和统计学的方法给予辅导。（2）对科室质控分析报告的内容给予指导。2.行政督导组

（1）检查临床医技科室在质控活动中对院级制度和规范的落实情况。（2）对科室质控活动中检查、分析、整改、总结的具体内容给予指导性意见。

3.行政医辅组

（1）检查临床医技科室在质控活动中对院级制度和规范的落实情况。（2）对科室质控活动中检查、分析、整改、总结的内容给予指导性意见。（3）收集临床医技科室在质控活动中需要行政医辅、后勤保障解决的问题和意见。4.内审组

（1）对于科室工作中自查、改进、总结的佐证资料给予指导性意见。（2）对三甲评审条款在科室质控工作中的落实给予辅导，使科室准确掌握评审标准含义。

（3）对科室质控工作是否体现持续改进成效给予评价。

三、科室质控会议要求

1.科室质控会议每月至少召开一次，科室安排好会议的日期后，通过质控平台上报质控办，由质控办通知主管院长及参加会议的相关人员，如期参会。2.科室质控会议主要督导科室的医疗质量问题。由科主任主持，各质控小组组长发言，上会讨论的内容主要有：（1）科室质控的难点和重点问题。（2）需医护共同协调的问题。（3）需修改的科级制度与流程。（科室的重点质控问题需要有日常的查检表作为数据依据）

3.参加会议的人员要对上会的内容进行讨论、分析并形成决议，同时保存会议的原始记录。科主任要对会议讨论的内容及时间进行把控，并对各质控小组的发言做出总结。

4.会后，科主任指定会议记录人员，整理会议记录，形成质控会议报告，通过电子质控平台上报至职能科室和质控办。

四、主要督导要求

1.科室成立质控小组，并有明确的分工和职责，小组成员知晓职责。2.质控小组按照年度计划进行活动，定期总结分析，上会讨论，形成报告。3.将本科室的质控重点结合全面质量管理的检查内容，确立质控会议讨论的主题。在质控活动中，需有统计和收集数据的查检表，通过讨论需提出对科室的质量改进，建设性意见和建议。4.督导组成员就上述问题对本次会议给予可操作性的指导意见。5.督导组在参会的同时，要收集临床科室对质控管理的意见和建议。

五、督导组汇总

每月底，各督导组将全院各科室质控会议督导检查情况进行汇总，筛选优秀科室树立标杆，为各科室提供可参考和借鉴的活动组织和记录模板。对未按要求召开月度质控会议的科室及未参会的督导组人员，将定期在院级质控会上进行通报。

张家口市第一医院

7.血细胞分析仪的校准及质控 篇七

【关键词】血细胞分析仪；校准；误差

全自动血细胞分析仪快速、方便、精确度高，是人工无法替代的阻抗法三分群。血液分析原理是溶血素破坏RBC后，根据白细胞体积大小通过计数通道时所产生的脉冲大小来对WBC进行分类计数。显微镜下计数WBC是在油镜下通过观察细胞大小、形态、染色质的结构特点，胞浆的着色特点，有无核仁等对白细胞进行分类。不同的仪器直方图是不同的，但只要是白细胞直方图出现R1、R2、R3报警，都要进行形态学复检。异常白细胞直方图只是让检验者粗略判别各类白细胞比例或有无明显异常细胞，进而进行形态学复查时注意这些变化的真正意义，而不能仅凭白细胞直方图的变化来进行诊断。血液分析仪只对典型的血液病做出提示性诊断，以便作进一步检查。如果使用不配套的试剂导致直方图不典型或对报警掌握不够，就会忽视血涂片造成漏检甚至误检。

1资料与方法

1.1样本来源：健康人及临床患者新鲜抗凝全血(EDTA-K2，抗凝真空负压采血管采集)。

1.2方法：仪器校准：用校准参考仪器MEK7222-K型血细胞分析仪之进口原装配套校准品对其进行校准，再在该仪器上将健康人新鲜抗凝全血连续测定11次，弃去第1次结果，计算其余10次各指标之均值作为新鲜血参考定值。用此定值新鲜血代替校准品对BC-5500及ABX-60两台血细胞分析仪进行校准(样本采集到校准完成4小时内结束)。

1.3比对试验：选取临床患者高、中、低值5份新鲜抗凝全血在上述校准后的各台仪器上与其他样本一同测定(测平行样取均值)。以MEK7222-K型血细胞分析仪所测结果为标准，分别计算BC-5500及ABX-60两台血细胞分析仪所测结果之偏差(CV%)。

2结果

用新鲜血校准的BC-5500、ABX-60两台血细胞分析仪之检测结果与校准参考仪器MEK7222-K分析仪之检测结果配对比较t检验，均为P＞0.05，表明差别无显著性意义；RDW最大CV值为3.8%，PLT最大CV值为6.9%，MPV最大CV值为14.6%，其余各项指标CV值均＜3.0%，五项基础指标之偏差均小于卫生部临检中心允许的可接受范围：WBC＜2.8%、RBC＜2.5%、HGB＜2.0%、HCT＜2.6%、PLT＜6.9%。

3讨论

血细胞分析是临床最常用的实验室检测指标，其结果的准确与否直接影响到多种疾病的诊疗。全自动血细胞分析仪由于计数准确，精密度高，操作简便、快速，因而发展迅速，已逐渐取代传统手工方法，成为临床实验室的主要检测手段。但由于生产血细胞分析仪的厂家多，各自使用的测定原理和方法不尽相同，导致其测定结果及参考范围有所差异。国内各医院使用不同厂家和型号的血细胞分析仪已成为普遍现象，致使分析结果呈现不同程度的差异，给临床跟踪观察与对比带来困难。

血细胞分析结果只有直接或間接地溯源至参考方法，才能保证检测结果的正确性和不同仪器间结果的可比性。血细胞分析仪校准品是权威部门认可的标准物质，只能用于与之配套的同一品牌型号的仪器，由于其价格昂贵、有效期短、进口入关手续复杂而不能及时获得等问题，使其难以在实验室推广。

所谓自动血细胞分析仪实际上就是一台比较器，它将实测数据与校准数据进行比较，继而得出检测标本的分析结果。由此可见，校准物在仪器测定结果的准确是否上起到决定性作用。最好的校准品是经ICSH推荐的参考方法定值的新鲜人体血液：①氰化高铁血红蛋白法测定血红蛋白(HGB)。②微量红细胞压积法测定红细胞比容(HCT)。微量计数板手工计数RBC和WBC。③相差显微镜计数血小板，该新鲜血适用于各种型号仪器的校准。有报道可购买一台性能最佳血细胞分析仪之配套校准品校准该仪器，再以该仪器作为校准参考仪器取得新鲜血各项参数用于其他多台仪器的校准。上述比对结果显示：用新鲜血校准的BC-5500及ABX-60两台血细胞分析仪与校准参考仪器MEK7222-K分析仪各参数间进行配对资料t检验，均为P＞0.05，表明差别无显著性意义；五项基础指标之CV值均小于卫生部临检中心允许的可接受范围：尤以WBC、RBC、HGB、HCT四项指标的符合性最好。因EDTA-K 2抗凝血中，血小板体积不稳定，随时间延长而增大，可能是导致PLT、MPV偏差较大的主要原因。

实验结果证明，用配套校准品校准一台性能最佳血细胞分析仪，再用新鲜血在该仪器上取得参数后去校准其他多台分析仪可取得满意结果，该方法既简便易行又经济实用。

参考文献

［1］彭明婷,谷小林,等.不同方法校准血液分析仪结果比较.中华检验医学杂志,2000,23(1):35-37.

［2］叶应妩,王毓三,申子瑜,等.全国临床检验操作规程.南京:东南出版社,2006:47-81.

［3］顾可梁,陈军浩,谷俊侠,等.医学实验诊断学进展.南京:东南大学出版社,2000:47-53.

［4］展风霞,王谦,杨晓静,等.新鲜全血代替效准物在多系列血液分析仪上的应用.临床检验杂志,2003,21(3):167.

［5］彭明婷,申子瑜,等.血细胞分析溯源体系的建立及有关问题的探讨.中华检验医学杂志,2004,27(3):132-133.

8.外科质控方案 篇八

【关键词】质控小组； ICU； 质量控制

【中图分类号】R47　【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2012）10-0070-02ICU

是医院的核心科室，其工作质量的好坏直接影响病员的生命安全，它既是衡量全院医疗质量的重要内容，也是评价医院整体医疗实力的一个重要标志。所以ICU里应该有严密的护理管理知识，健全的制度和严格的无菌技术管理，才能高标准地完成日益复杂的抢救任务。如何提高ICU的护理质量，成为护理管理中的核心问题。

护理在医院治疗过程中起着很重要的作用，而护理的质量更是重中之重。护理工作涉及到很多方面，护理的质量也是受到诸多因素的影响，每个环节的质量产生决定了护理终末质量。我科作为二级甲等医院的综合ICU，现今对ICU质量管理模式进行了改革，有原先的护士长一人统一抓管理转变为现在的质控小组管理，要求护士人人参与护理质量管理，提高了管理效率，降低了管理成本，对各级护理人员实现了全面考核，现将具体做法介绍如下：

1ICU护理质量管理方案

1.1指导思想：按照国家卫生部颁发的《医院护理质量评价指南》和医院管理体系质检标准为依据，不断完善我科护理质量管理体系，突出"以病人为中心"的护理概念，体现科学的管理内涵，力求管理标准更科学严谨，管理方法更简便、易行，管理效果达到病人满意。

1.2组织结构

1.2.1人员组成

组长：王秀花

成员：　杨站稳 王巧菊 王志红 李记芬

1.2.2小组职责

①严格检查督促本病区护理人员执行护理工作程序标准和流程。②定期（每周）和不定期对护理质量及考核情况进行抽查和评价。③定期（每月25日）召开质控会议，对共性和有争议的问题进行讨论，布置质控重点。④对护理质控会议上确定的意见，组织全科护理人员执行。⑤每月向护理部报告护理监控结果，及奖罚意见，提出整改措施并对整改效果进行跟踪验证.

1.2.3分工

①考试考核：王志红

②消毒隔离：李记芬

③护理文书：杨站稳

④病房管理：王巧菊

⑤病人质量：王秀花

1.3检查方法：按护理质量检查标准进行检查。

1.3.1周查：每周小组各成员按分工项目按月计划检查一次，有记录。

1.3.2随机查：平时医院各个部门，医院各领导，科室主任及护士长发现的护理问题，有记录。

1.3.3周查、随机查结果计入个人评价表，每人出现3次同样错误应写出书面检查。

1.4考评要求

1.4.1检查者要严格按照各项护理质量标准逐项检查，体现公平公正和公开的原则。

1.4.2对发现的问题及时通报当事人，督促其改正。

1.4.3对周查、随机查情况于当月末（25日以后）由组长汇总交护理部（月质量分析记录）

1.4.4 实施： 首先护士长在全科中选拔优秀的ICU护理人员，她们即要有扎实的专科理论知识和过硬的技术操作技能，而且要有一定的责任心及洞察分析能力，能敢于指正，不徇私舞弊。然后护士长对选拔出来的全体质控小组成员进行质量管理及质控理念的培训，明确标准，掌握方法，质控小组每月按质控标准对自己负责的质控小组的护理质量全面考核［1］，分析原因，提出整改措施。每月底再由护士长汇总组织召开全科的护理质量分析会，各小组汇报考核结果，指出问题存在的原因和整改措施，护士长对各小组工作进行评价，让全体护理人员都知道本月发生的事件，从而吸取教训，提醒今后的工作。质控小组在下月进行质控时不仅要对本月进行质控，而且要对上月发生的问题进行追踪质控，并在月底分析会上　总结指出且应在指控本上有所体现。对管理好和工作好的小组和同志给予表扬鼓励，但对连续发生的差错要追踪责任人，并与奖金和年初的聘任挂钩。对差错易发生环节应集全体人员智慧，积极讨论和分析，举一反三，指出有效的防范和整改措施，及时修正考核标准，确保质量控制管理的持续改进。

2结果

实施了这一质控模式，大大提高了ICU护理质量，特别是服务态度，规章制度的执行力，护理带教，沟通技巧，工作主动性和责任心，自身修养等方面有明显改善，如ICU无菌包合格率达100％，无菌手术切口感染率小于0.05％，空气、医务人员手、手术器械的消毒灭菌质量在各种检查中全部合格，巩固了护士的基础理论和专科理论知识，提高了技术操作水平，特别是专科配合的熟练程度大为提高，得到了手术医生的一致好评，手术间布置规范统一，杜绝了过去物品用后隨意放置使用时找不到却无法确定责任人的现象，降低了质控管理难度，提高了管理效率，使质量控制的各个环节得到了管理［2］，更有效地防范了医疗差错事故的发生，加强了护理安全。

3体会

3.1实施质量控制，掌握标准，高质量完成护理工作：科室每位护士都参与到护理质量管理中，提高了护士的质量管理意识，问题意识，改进意识及全员参与质量管理的意识，充分调动她们的积极性和主动性。同时通过质控小组每月的检查，将存在的问题作详细记录，使其他护士及时了解自己在护理质量方面存在的缺点与不足，然后在以后的护理工作中会采取更有效的改进措施。这样就会使护理工作时刻处于一个受控的状态。不断完善各项质控管理措施，使每位护士在工作中有章可循，各项规范要求养成了护士良好的工作习惯，会使护士严格按照护理质量控制的标准完成护理工作，不断提高自己的护理质量，最后使得ICU的护理质量管理不断的完善加强，是护理工作逐渐走上科学化、规范化的道路。

3.2强化了护理人员参与管理的意识： 业务素质得到加强 护士在参与管理后，发挥了她们在质控中的骨干作用，也促进了她们加强自身业务学习。同时请她们负责培养帮助年轻护士提高业务水平，进行传帮带，能互相促进，互相监督，对存在的问题及时指正，加强护士的主观能动性及协作精神，促进了护护关系。同时也减轻了护士长部分繁重事务。通过实施用护士参与管理质量控制的方法，激发了护士的积极性和创造性，增加了护士的成就感，有利于护士的成长与提高，改变了管理者和被管理者的关系，增加了管理透明度，将质量的重点放在查找护理缺陷，分析原因和质量持续改进上，从而使护理质量得到提高。

3.3护理质量得到提高： 满足了患者的健康需要 科室质控组在实施质量控制过程中，注重质量的自我控制［3］，保证了各项制度及护理措施的有效落实。在工作中将病人的满意度来衡量护士工作的标准，能使护士加强责任心，时刻将病人是否得到最佳护理作为工作指标，工作中主动与病人沟通，提供人性化的服务，从而使病人的满意度提高。参考文献

［1］王念坚，陈立梅.质控小组在ICU护理质量控制中的作用［J］.中外医疗，2010，29（6）：162.

［2］陈卫东.科室质控小组在护理环节质量控制中的作用［J］.当代护士（专科版），2009，11：178-179.