病案工作制度

病案工作制度（精选8篇）

1.病案工作制度 篇一

病案室工作制度

一、贯彻落实国家法律法规和卫生行政部门、医院的规章制度。

二、制定并落实病案科管理工作的各项规章制度和岗位职责，每一岗位有具体明确的工作描述。工作人员必须坚守岗位，不得随意脱岗，管好病案，防止丢失。

三、负责病案资料的收集、整理、归档、借阅供应、对外复印、分类编码、质量监控、索引登记、存储等，满足患者、医务人员、行政部门、保险及法律等对病案的需求。

（一）严格遵守病案回收制度、借阅制度、复印制度等，热情接待外来查访人员。

（二）保守病案的一切秘密，不得随意泄露患者隐私，不许利用工作之便随意借阅病案。

（三）按规定外借的病案，应定期催还、归档，保管好病案信息资料。

（四）各种编码要认真仔细，遇到模糊的编码分类，应阅读病程记录或与临床医师联系，保证编码准确，减少误差。

（五）定期检查上架的病案，对插错、漏档、破损的病案及时纠正和修复。

（六）住院病案要长期保存。应保持病案库房清洁、病案排放整齐，做到室内通风、干燥，防止病案腐烂、虫蛀、火灾。

四、依法收集医疗统计数据，进行统计分析并及时提供各种病案信息。

五、负责审核病案中的各种病历纸张是否符合医院要求。

六、加强业务知识学习，提高病案管理质量。

2.病案工作制度 篇二

一、介绍三种病案归档方法

(一)按姓名归档。

把患者的姓名作为病案的归档方式和检索方法,这种方法一般只适用于患者数量且流动量很少的诊所。

(二)按户口集中存放。

多见于街道保健机构,病案按户主的居住地址存放在病案架上。以上两种方法均不适用于较大规模的医院。

(三)按号码归档。

这种归档方式最常见,可分为顺序号归档系统、单一归档系统、系列单一号归档、尾号归档、尾号切口病案排列归档、中间号归档等方式。

二、介绍我院的病案归档方法

(一)我院采用顺序号归档方法。

此种方法病案号至关重要,某些工作人员缺乏细心,将病案封面的病案号书写颠倒,特别对于病案号位数较多的病案,如将183483写成18438等。若不注重检查核对病案号,就容易造成病案管理工作的各个环节中一错再错,最终导致归档入库错误。我科领导十分重视病案管理工作,为杜绝病案封面书写错误,现采用条形码技术,避免人为造成不必要的错误。同时将条形码技术用于病案管理后,病案的回收、归档、借阅等各个环节均得到了规范、简便,为病案管理工作人员减轻工作压力,提高工作效率。

(二)运用色标编码管理。

于病案侧面做标识,使用10个颜色代表“0-9”10个数字,颜色和数字可由医院自行匹配,我院使用千位、万位、十万位这三个数字进行色标编码,数字根据病案号从左至右,色标从上至下一一对应,运用色标编码管理,有效防止病案归档入库错误的现象,便于病案的查找,同时提高病案管理工作质量。但要求色标编码人员要认真细致,思想集中,不要赶时间,看准病案号,一旦发生错误,造成错位归档,将不容易被发现,因此归档上架前需反复核对。

(三)我院病案库房分为活动库房和非活动库房。

活动性库房存放约一年的病案,需要定期将活动病案转移至非活动库房,病案转移工作量大,非活动库房的病案使用率相对较低,要求工作人员认真对病案进行顺架,及时发现归档错误的病案并复位,如果是色标编码有误,应及时更正色标编码,方便今后病案的查找和供应。发现归档病案不在病案架上,又无示踪卡,应及时查阅登记本或计算机,掌握病案的去向并作示踪卡标识。

三、病案出入库房的管理工作

(一)病案的保管。

是为了更好地为使用者提供所需要的病案信息,才能体现病案的价值,因此要做好病案的借阅登记和示踪卡的提醒工作,对病案实施有效管理,掌握每份借出病案的流动情况,病案库房管理还需防止病案的遗失,部分医务人员借阅病案长期不还,造成交叉借阅困难及病案遗失或丢失部分病案的现象。虽然病案遗失是极少数现象,但后果不堪设想,病案是具有法律效力的文书档案,又是患者就医情况的重要凭据,病案丢失将会给医院带来很大的安全隐患。

(二)提供病案复印服务。

是病案管理的一项重要内容,随着病案的复印率越来越高,病案出入库房的频率也直线上升,由于复印工作量大,复印结束后病案归档入库要防止错位上架。每取出一份病案,病案工作人员均在病案库做好标识,便于病案快速归位,病案归位时需对照前后病案号是否正确。

(三)严格控制无关人员出入病案库房。

病案记录着患者的健康情况,包含患者的大量个人隐私资料,对患者隐私权的保密是病案工作人员的职业道德要求,加强病案库房管理工作,防止非法途径进入病案库房窃取患者的资料。

病案库房是病案长久的存放所,病案是医疗、教学、科研、保险以及医疗纠纷等方面的重要证据档案,具有很强的法律性。病案从归档入库后,库房管理工作的任务是最大限度地保护病案的安全性和完整性,保障病案的使用价值,便于开发医疗信息资源。

摘要：病案是记录有关患者健康状况的重要档案,科学规范地保存病案是为了更好地利用,发挥病案的使用价值.正确将病案归档入库、及时准确提供病案给需求者是病案管理工作中重要的任务之一.本文通过对病案库房管理工作中的常见归档方法的探讨,旨在提高病案库房管理的工作质量,保证病案正确归档入库以便病案的供应与查找。

关键词：病案库房,病案归档,管理工作

参考文献

[1]高蕊.加强病案归档管理的做法和体会[J].当代医学,2011(17).

[2]杨光.探讨条形码技术在医院病案管理中的应用[J].科技创新导报.2014(25).

[3]王鸿,凤庞琳,孙波.浅谈病案管理中出现的问题[J].基层医学论坛,2013(17).

[4]李英,李亚东.提供病案服务应注意的问题[J].临床合理用药,2013(6).

3.病案保密制度与患者隐私权的探讨 篇三

[关键词] 病案；保密；患者；隐私；隐私权

文章編号：1004-7484（2014）-03-1798-02

1 病案的保密

病案是医务人员的工作记录，是具有法律效力的医疗文书，所有参与病案完成的医护人员，医技人员以及病案管理人员等，都要自觉维护病案资料的安全，都有维护患者信息的义务。病案及其信息资料属国家所有，医疗机构所有。病案所包含的资料是患者生活中的一部分，它记载了患者大量的隐私，任何关于患者的私人信息都不得随意泄露，必须得到患者的同意才能够转给他人。《医疗机构病案管理规定》第6条指出：除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其它任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。除非在某些特殊情况下，可以允许合法人或机构使用病案。对病历资料保管或处置不当可引发医患纠纷，医疗机构面临承担民事责任的风险。如为癌症患者募捐，调用患者信息时，必须说明调阅人的情况，调用病案的目的。以下案例也可以说明问题：新婚不久的李女士因妇科病住院治疗，出院后其配偶为报销在为其复印病历时，发现了入院记录中记载有李女士曾经流产的内容，其配偶对此并不知情，后与李女士离婚。李女士遂以医院侵犯了其隐私权为由提起诉讼。本案涉及因病历资料保管处置不当致使患者隐私权受到侵害的情况。因此，对医院病案的保密离不开对患者隐私的尊重和对患者隐私的保护，将病案保密制度认真执行与保护患者的隐私权相结合，是每一个医护工作者的职责。

2 病人的隐私与隐私权

2.1 隐私 隐私就是一个人不允许他人随意侵入的领域，是最高级别的患者的秘密。《中国大汉语词典》中“隐私“解释为不愿告人，不愿公开的个人的事。如个人身体的某些部分，个体健康状况（包括生理心理缺陷和特殊疾病，性病，妇科病等难言之隐），不愿意告诉他人或不愿意公开的有关人格尊严的私生活秘密（包括夫妻性生话，未婚先孕，堕胎，性功能缺陷等），个人的婚恋，家属情况，个人某些行为和决定，心理活动等私人信息可以是隐私。隐私是无形的，是精神性人身要素。隐私就是个人的身体和精神与他人保持一定的距离，并不被别人观察，不被他人侵入的领域。

而每个人的生活都离不开医院。患者到医院就医，由于医师提供的是一种与患者的生命健康密切相关的医疗服务，患者也会配合医师进行诊疗，完全如实的陈述自己的病情及相关情况，将本属于个人隐私的各项信息披露给医师，被记录到病历资料中，这就决定了医务人员在执业过程中很容易知晓患者的隐私。而病历资料一旦被泄露出去，病人的隐私也随之曝光。

2.2 隐私权 隐私权就是公民有与公共利益无关的一切个人信息，个人领域不受他人侵扰的权利。私人的信息，包括家庭住址，工作单位，电话号码，身份证号等不能散播。患者的家庭生活和社会关系以及财产秘密等都有权拒绝他人侵扰。隐私权是人格权的一部分，属于绝对权力，是自然人自出生具有民事权利能力始即享有的民事权利。患者隐私权，是指在医疗机构的诊疗过程中，患者享有的对其个人的、与公共利益无关的个人信息、私人活动和私有领域进行支配的一种人格权。患者隐私权包括：隐私隐瞒权，患者对自己的隐私有隐瞒权，使其不为他人所知；隐私利用权，患者可利用自己的隐私，满足自己在精神物质上的需求；隐私支配权，患者可支配自己的隐私，准许或不准许他人知晓或者利用自己的隐私；隐私维护权，当患者自己的隐私被泄露或者被侵害的时候，有权寻求司法保护。随着社会法制的完善，公民隐私保护意识逐渐增强，对患者隐私权的保护越来越受到社会关注。近年来由患者隐私权引起的医患纠纷屡见报端，引发了社会各界人士的激烈探讨。

3 保护病人隐私的相关法律法规及规定

我国对隐私权保护的立法是一个渐进的过程。隐私权的法律规定从无到有。权利的保护也是走过了从起初被纳入名誉权的保护范畴至成为与名誉权相比肩的一种独立的人格权得到法律明确规定予以保护的历程。随着时代的进步以及公民个人法律意识的觉醒，隐私权的地位与保护越来越受到立法机关的重视。

1982年12月4日施行的《中华人民共和国宪法》第38条规定：公民的人格尊严不受侵犯。

1987年1月1日施行的《中华人民共和国民法通则》第101条规定：公民享有名誉权，公民的人格尊严受法律保护。

《侵权责任法》第62条规定：“医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任”。《中华人民共和国执业医师法》第22条明确规定，医师在执业活动中要“关心，爱护，尊重患者，保护患者的隐私是医师在执业活动中应履行的义务”。第37条：“泄露患者隐私，造成严重后果的，根据情节将会受到有关处分，轻者可给予当事人警告或责令暂停6个月以上1年以下执业活动，情节严重的，可吊销其医师执业证书。”显然我国法律对隐私权的保护是毋庸置疑的，隐私权作为自然人的一种人格权，应予以保护。

4 常见隐私权被侵犯

医生询问病情时被候诊患者或他人无意听到；令患者众目之下脱衣进行体格检查；化验报告随时公开，引起各种隐私被披露；未经患者同意的医学观摩；少数医护人员以口头形式宣扬患者隐私；以书面形式如科研论文等公开患者隐私；病案人员因工作疏忽造成病案损坏，丢失，被盗；应用电子病历时由于网络系统的不完善，密码被他人窃取而使患者隐私被泄露。临床科研中病历资料的使用等均有可能涉及患者隐私。还有病案借阅复印制度没有严格执行，导致患者病历资料外泄，泄露患者隐私。

5 加强病案保密制度及对患者隐私权的保护

在社会法制意识日益增强和维权意识日益普遍的今天，只有充分了解病人隐私权以及相关问题，才能减少医患纠纷，推进医院建设。医疗机构和相关人员做好病案的保密管理，既是病案管理的一项制度，也是医务人员的职业道德要求。因此要依法使用病案，完善病案查阅，借阅复印制度并严格执行这些制度。绝不允许任何人因私人关系而将病历随意让人查阅甚至是复印，而随意泄露病人隐私，这是要承担法律责任的。为确保患者隐私不被泄露，必须强化法律法规意识提高道德修养，加强职业道德教育。加强保密意识提高职业自律性。加强保护病人隐私的相关法律法规建设，加强相关的卫生行政法规的学习及宣扬，提高全体医务人员的法律素质。《希波克拉底誓言》：“我在职业中私下看到的和听到的一切都不应该泄露，我会坚守秘密而不告诉任何人”。保护患者的隐私，对培养和建立医患之间的信任关系十分重要，这也是我们应尽的义务。

参考文献

4.病案复印制度 篇四

一、如有需要，下列人员和机构可以申请复印或者复制《医疗事故处理条例》规定的病历资料：

1、患者本人或者代理人；

2、死亡患者近亲属或者代理人；

3、保险机构、律师事务所；

4、职称评定机构；

5、本院医务人员用于医疗、教学、科研时；

6、公检法部门。

二、受理申请时，申请人应当按照下列要求提供有关证明材料：

1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。

2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，申请人与患者代理关系的法定证明材料。

3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明，申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。

4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明，死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。

5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料，合同或者法律另有规定的除外。

6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

三、医务部受理申请后按照规定进行审批，给予同意复印或复制病案的相关手续。

四、病案室依据医务部审批同意书，提供相关的病案资料，复印或复制内容必须严格按照《医疗事故处理条例》中的相关规定执行。

五、病案复印或复制必须由病案室工作人员将所需复印或复制的病案资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人、医务部工作人员共同在场的情况下复印或复制，经核对无误后，加盖病历复印专用章。

5.死亡病案讨论制度 篇五

1、讨论时限

①一般情况下，患者死亡1周内进行；

②特殊情况（医疗纠纷、猝死病例）应及时讨论，形成初步意见，同时动员家属做尸检，凡同意尸检的家属必须在尸检志愿书签字，然后保留于病历中。

2、参加人员

①一般死亡病例，由科主任或副主任医师及以上主持，全体医师参加； ②疑难病例或有纠纷病例，由科主任主持，科室所有医师和有关的医技、护理人员参加，特殊情况由医务科、质控科、护理部及相关科室派人参加。

3、讨论内容

死亡病例讨论必须明确以下问题，即死亡原因、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当、应吸取的经验教训。

4、讨论程序

①经治医师汇报病例，包括：入院情况、诊断及治疗方案、病情的演变、抢救经过等。

②管床主治医师、医疗组长补充入院后的诊治情况，对死亡原因进行分析。

③其它医师发表对死亡病例的分析意见。④主持人对讨论意见进行总结。

6.病案管理制度 篇六

2、病案归档前必须经专职质控医师审核签字,并由专职电脑录入员将病案首页内容输入电脑。

3、负责出院病案的登记,做好姓名索引卡、疾病索引卡、手术索引卡以及疾病分类icd-10编码工作。

4、负责再入院病案的`借阅和为医院医疗、教学、科研提供有关病案资料。

5、病案室工作人员每月应清理催收一次,各种借用病案应坚持借阅制度。病案送回时要进行检查,发现有丢失、缺面、污损、涂改要及时指出、追回、纠正并要报告病案室负责人。

6、认真做好病案保管工作。保持病案的清洁整齐、干燥、通风、做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。

7.病案工作制度 篇七

1 电子病案概述

电子病案 (electronic medical record, EMR) , 是已在临床广泛使用的现代化病案管理方式, 也是医院信息化管理的核心内容[1]。完整的电子病案系统由电子病案与HIS系统集成, 包括医学图像处理系统 (PACS) 、医学病理系统、医学检验系统 (LIS) 、医学超声系统及病案管理系统。

研究表明, 电子病案可显著提高医生工作效率, 避免手工记录病案造成的时间及人力资源浪费, 为医生诊断及治疗患者节省宝贵时间[2]。但胡凯君[3]研究显示, 虽然电子病案使用方便, 优点较多, 但其仍具有相关问题需引起重视, 如电子病案记录过程中需经常使用复制、粘贴功能, 此举可极大降低医生对病案记录工作负担, 提高书写效率, 但若原始病案本身具有书写质量问题, 在复制、粘贴过程中又未发现并及时改正, 则将造成大量记录错误, 甚至影响疗效或/和引起医疗纠纷, 不利于医患关系和谐稳定发展。因此, 对电子病案系统进行必要的质量控制, 是保障电子病案准确性、降低医疗事故及医患纠纷的关键因素[4]。

2 电子病案质量控制措施

传统病案质量控制方法是由专业人员定期或不定期抽取病案进行审核, 从而达到质控目的。但此法所需人力较大, 且不利于及时全面掌握病案质量, 仍有部分质量未达标病案不能够及时发现, 降低医院整体水平, 若日后出现医疗纠纷无法提供准确法律证据[5]。研究显示, 将病案质控功能加入电子病案系统是今后电子病案质量控制的主要趋势[6]。

2.1 质控内容

电子病案质控内容包括患者入院产生的各项记录完成情况、电子病案书写规范、电子病案归档情况及其他质控等。

2.2 质控方法

2.2.1 完成时限质控

如入院24 h未完成入院记录、入院8 h未完成首程记录、入院48 h内未完成主治医师首次查房记录、新入院前3 d未每日记录病程记录、入院72 h内未完成 (副) 主任医师首次查房记录、病历召回修改情况、癌痛规范化治疗病历质控情况、终末不合格病历、会诊记录未按时完成情况等。电子病案管理系统实时对患者入院后各个时间段所需完成的电子病案情况进行监督, 若发现在规定完成时限内出现未完成的电子病案, 系统将在该医生所使用欢迎界面弹出醒目提示或发出警告, 督促其尽快完成病案。

2.2.2 书写规范质控

根据《病历书写基本规范》制定适合本院的电子病案规章制度, 对电子病案明确定量内容进行监督, 提供系统自动检测及医师自检功能, 其中系统自动检测可将具有缺失项的不合格病案筛选出后, 于书写人员终端欢迎界面进行醒目提示, 限时完成修改并再次进行自动检测[7]。

2.2.3 病案归档质控

待患者出院后, 系统自动提示病案管理人员将电子病案打印完成后寻找医师手工签字, 之后回收归档封存, 保障电子病案与手工病案同步归档, 提高病案管理室工作完成度及工作效率。

2.2.4 其他质控

由电子病案管理系统定期对本时间段内全院记录的所有电子病案进行评分, 内容包括病案完整性、书写规范性、缺失项返修情况、病案记录及时性等, 建立完善的奖惩机制, 对于评分较低的病案记录人员进行适当惩处, 而评分较高者则给予适当奖励, 展示优秀电子病案, 以便提高医护工作者记录电子病案积极性, 提高电子病案质量[8]。

3 电子病案质量控制意义

对电子病案进行必要的质量控制可获得的相关效果: (1) 提高医疗安全性。电子病案系统中融入质量控制功能, 可将以往终末期病案质量控制转变为各环节实时质量控制, 及时纠正电子病案中存在的问题及错误, 有效监控医疗质量, 降低医疗事故及医患纠纷发生率。 (2) 提高工作效率。利用电子病案系统进行质量控制, 可对电子病案由建立至完成全过程进行实时监督, 极大减轻医院内部及上级部门对病案质量的监督及管理工作, 提高各部门工作效率。 (3) 提高电子病案系统利用率及相关性。由于电子病案质量控制功能是建立在电子病案系统及医院信息管理系统基础上, 因此可与各个子系统进行高度融合, 有效保障医院内部对信息数据的交换及利用, 使医师掌握患者入院至出院所经历的各个医疗活动实施情况[9]。 (4) 规范书写。医护人员严格按照电子病案书写要求记录, 提高病案书写质量, 有效降低病案缺项、迟交病案等情况, 最终提高医疗管理质量[10]。 (5) 提供科研依据。病案是医疗机构进行科研工作的重要依据, 对电子病案进行质量控制, 可有效保障科研工作中所需资料真实性、准确性, 为科研工作提供有效的参考资料[11]。

修燕等[12]研究表明, 除利用电子病案系统对病案进行质量控制外, 病案监督及记录人员自身素质也将影响病案质量。因此应定期组织电子病案相关工作人员进行学习, 讲解病案质量控制重要性, 掌握先进病案管理理念, 总结病案记录工作经验, 探讨日常工作中可能出现的病案记录相关问题并提出解决办法。若条件允许可定期外派工作人员相互交流工作经验, 吸收先进管理理念及方法, 提高病案记录水平, 保障病案记录质量。

8.病案的管理研究 篇八

【关键词】病案；病案管理；管理系统

【中图分类号】R19 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0861-02

医疗机构在提高医疗技术水平的同时，必须要加强对机构内部的配套管理，病案管理是其中极为重要的环节，对医院管理有四个方面的重大意义。

1 医院面临越来越严峻的竞争压力，而病案管理为医院竞争提供必要的信息来源和技术支撑。对医院管理来说，必须重视病案管理，积极展开病案信息利用以提高其业务水平，拓展市场，增加竞争力。

2 为医疗纠纷的正确快速解决提供依据。病案作为法律依据，在维护医患权益方面有着重要的作用，可以确保公正判断。

3对于病案中及其丰富的医疗信息，如果能够在保证医患双方的利益的同时得到最大程度的共享，将大大促进医疗机构和医疗事业的发展。

4 病案管理从管理机制和模式上进行改革和突破，以适应时代的要求，充分挖掘病案的潜质，为社会医疗卫生事业服务。

病案的种类和特点

病案包括门（急）诊病案和住院病案两种，我院主要保管住院病案。住院病案是患者在住院诊治的过程中形成的，因信息量大，资料完整，是医院病案的主体。病案的形式包括文字、图表、图像、录音等，载体包括纸张、缩微胶片、磁盘、光盘等介质或设备。随着病案管理和科技发展的加快，病案的形式和载体也必然会越来越丰富。

病案属于档案并具备档案的特点：1.是国家档案宝贵财富的一个重要组成部分。2.是各种医疗活动真实的、历史的记录，也反映了患者的发病过程、诊断经过和治疗效果，是反映各类疾病发生和发展的第一手原始资料。3.是按一定要求集中起来保管的医疗记录材料，具有内在联系，客观、全面地反映实际情况的整体。4.是确定、鉴别病案与病人之间的医疗关系以及医师对病人的诊断是否具有充分的依据，是否能保证给病人以最优良的质量并能取得良好的治疗效果的第一手资料。5.具有使用价值。反映了该院目前医疗科学的现状，也为医疗、教学、科研积累了丰富的资料，为医院管理提供服务。

病案管理工作与方法

住院病案的整理是一项极细致的工作，病案管理人员要负责对病案书写质量做鉴别分析，督促医务人员提供完整的病案，在整理分析病案时，都必须检查各项记录是否完整，根据法规要求每一册出院病案所涉及科别的项目必须填写完整；每一种疾病的常规检查和必要的特殊检查一定要齐全；所有外科手术中切除的组织必须有病理报告；每项记录必须注明日期并有医师签字。这样才能保证病案记录的完整性，既为病人的继续医疗提供有效的医疗资料，也能保护病人、医务人员及医院的法律权益。对出院病案的整理在质和量上高要求，病案管理者要求具备一定的基础医学和临床医学知识，对正确的病案记录有详细的了解，能够根据病案记录分析病案内容的完整性，并按要求整理出合格的病案。一份住院病案应包括五个部分：1.病案首页：病人的资料；2.医疗部分：医师对疾病诊断治疗的记录；3.检验记录：各种检查化验的记录和报告单；4.护理记录：护理人员对病人的观察、处置、护理的各项记录；5.各种证明文件：如手术报告、证明书等。病案的整理工作包括对病案内的各种材料按规定顺序进行排列。

病案的保存

病案的保存在病案管理工作中是一个全球性的问题。通常认为，只要医疗、法律、科研和教学需要，病案就应该保存，但由于病案无止境地发展，与储存空间形成了一对矛盾。1982年我国卫生部颁发的《全国医院工作条例》中规定：“住院病案原则上应永久保存”。1994年，卫生部发出的第35号令关于《医疗机构管理条理实施细则》中对病案的保存再次做出了明确的规定：“医疗机构的门诊病案保存不得少于15年，住院病案的保存不得少于30年”。作为病案管理部门从积累资料的观点出发，病案保存的时间当然是越久越好。如北京协和医院保存着自 1914年以来近一个世纪的病案。这些病案有些仍在提供医学教研使用，同时对研究近一个世纪以来医学发展及我国的社会、政治历史情况都具有一定的价值。使用缩微化、电子化、网络化的先进管理手段能使病案在更大程度上得到保存，但是目前我国大部分医疗机构还无法大规模使用这些手段。所有病案其实都不一定具有同等保存的价值。要求是对标志着医院发展史上有重大突破或进展；有较高科研教学价值的或罕见、疑难病例，典型病命名以及重要人物或著名历史人物的病案要重点地保管，应根据医院的实际情况进行妥善处理。

病案的保存方法

1.运用先进技术作为传统病案保存手段的延伸。要想尽可能多和久的保存病案，甚至无限期保存所有病案，必须借助于现代化的管理手段，利用缩微胶片或数字化光盘来存储病案信息。否则，再多的库房也无法承载时刻增长的病案。现阶段要做到病案保存的完全数字化是不现实的，数字化技术可作为传统纸质病案的辅助管理手段，从保存成本和保存效果等多方面来考虑使用。

2.对病案进行鉴定和销毁。这一方法要求病案管理人员要及时做好活动病案与非活动病案的转换工作，按要求做到活动性病案架上的病案均为活动性病案。并将保存期满的非活动病案通过医院领导及病案委员会决定对其处理。可以对病案中的内容在明确无保存价值后做选择性的部分销毁，如只保存病人的身份证明资料和摘要等；或保存到光盘后销毁其原件。病人最基本的资料应尽可能长时间地保存，甚至永久保存。在没有条件进行数字化保存病案的医疗机构，这种方法仍需要一定的存放空间，但可减少病案封皮，将10到20份省略后的病案集中放在一个病案封皮内，并做好标记。

总之我国传统的病案管理事业不管是从管理理论还是管理实践发展得比较成熟。但是目前正面临着新的挑战，.电子病案是病案在信息时代发展的必然趋势，目前仍处于起步阶段。我们应该确定电子病案的法律地位，认可其法律意义和证据价值；其次是要從管理和技术上保证其法律意义和证据价值不被破坏，保持其原始性、真实性和完整性；然后，进行分阶段的发展，从病案的电子化，到数字化，到网络化，从单纯的病案信息的输入、查找和统计，到形成一个病人完整的、包括各种形式资料的健康记录，到可以为一个完整的医疗程序提供智能化服务，这两条路线最终将导向真正意义上的电子病案的形成，这有利于病案管理进一步为医院管理服务，提高医疗水平、简化医疗手续、提高办事效率。

参考文献：

[1] 宁传英.关注电子病案的发展〔J〕中国病案，2007，8（2）.

[2] 阳红，任福祥.浅谈电子病历与现代病案管理〔J〕.西南军医，2006，（8）.