学习煤矿事故案例

学习煤矿事故案例（精选6篇）

1.学习煤矿事故案例 篇一

煤矿安全事故案例

学习记录

2011年1月2日

学习事故案例，吸取经验教训

12月22日3时20分，贵州省毕节地区威宁县孔家沟煤矿发生一起顶板事故，造成5人死亡。该矿为基建矿井，初步分析，该矿在停产整顿期间违法组织生产导致顶板垮落。

12月26日19时40分，贵州省黔南州瓮安县宏福煤矿发生一起瓦斯燃烧事故，造成4人死亡。该矿为低瓦斯矿，属资源整合矿井。初步分析，该矿以掘代采，局部通风机安设不到位导致瓦斯积聚，加之使用非阻燃电缆，电缆接头产生火花导致瓦斯燃烧。

12月27日1时40分，贵州省六盘水市钟山区粮源煤矿发生一起顶板事故，造成1人死亡、4人下落不明。该矿407东运输巷掘进工作面采用木支护，因支护强度不够发生冒顶。

12月27日23时40分，山西省晋中市介休市鑫裕沟煤业有限公司发生瓦斯燃烧事故，造成12人死亡。该矿为低瓦斯矿，属资源整合矿井。该矿擅自启封井下密闭后发生瓦斯燃烧。

12月28日1时55分，云南省楚雄州双柏县麻栗树煤矿发生煤与瓦斯突出事故，造成5人死亡、6人下落不明。该矿鉴定为低瓦斯矿井，但在石门揭煤时发生煤与瓦斯突出。

以上5起事故的发生，暴露了当前一些地区煤矿通风和瓦斯管理不到位、顶板管理工作薄弱、隐患排查不细致等突出问题，同时也暴露出对资源整合、技改矿井安全监管不严格，打击非法违法生产工作存在薄弱环节和漏洞。为深入贯彻落实中共中央办公厅、国务院办公厅关于做好2010年元旦、春节期间有关工作的通知和《国务院安委会办公室关于认真贯彻落实中办国办通知精神高度重视并切实做好2010年元旦、春节期间安全生产工作的通知》（安委办明电〔2009〕97号）精神，深刻吸取事故教训，切实加强煤矿安全生产工作，有效防范和坚决遏制重特大事故，确保元旦、春节期间煤矿安全生产形势平稳，特提出以下要求：

一、进一步加强资源整合和基建技改矿井的安全管理。各地区、各单位要切实加强对煤炭资源整合工作的领导，进一步明确对资源整合矿井的监管职责。纳入资源整合的矿井，必须先关闭后整合；实施整合的矿井，要按建设项目进行管理。要严格煤矿重大建设项目安全核准、建设项目安全设施“三同时”审查和安全生产许可。对于煤矿建设项目，凡是重大项目未经安全核准的，一律不得立项；安全设施设计未经审查合格的，一律不得开工；未经验收合格的，一律不得投产。要严防借整合之名拖延或逃避关闭，严防整合期间突击生产，严防边施工边生产，严防验收走过场。

二、进一步深化瓦斯治理工作。各级煤矿安全监管、煤炭行业管理部门和煤矿安全监察机构要督促煤矿企业严格执行“先抽后采、监测监控、以风定产”的瓦斯治理方针，健全完善“通风可靠、抽采达标、监控有效、管理到位”的瓦斯综合治理工作体系。特别要督促煤与瓦斯突出矿井认真贯彻落实《防治煤与瓦斯突出规定》（国家安全监管总局令第19号），严格落实两个“四位一体”综合防突措施（区域突出危险性预测、区域防突措施、区域措施效果检验、区域验证；工作面突出危险预测、工作面防突措施、工作面措施效果检验、安全防护措施），切实做到先抽后采、不抽不采、达不到抽采指标不采，不采突出面，不掘突出头。要严格瓦斯等级鉴定工作，包括低瓦斯矿井都要高度重视瓦斯治理工作。要合理进行采掘部署，严禁以掘代采和风流断路、短路、多次串联等现象。要加强瓦斯检查，严禁超限作业，及时淘汰失爆、老化的机电设备。

三、全面加强煤矿顶板管理工作。各煤矿企业要严格落实采、掘工作面工程质量责任制，严格执行质量验收制及敲帮问顶制度，及时淘汰木支护等落后支护方式。要加强采掘工作面的地质工作，摸清构造变化，进行地质预报，防止地质构造变化引发顶板事故。严禁采煤、掘进和巷修工作面空顶作业；加强回采工作面上下出口支护管理，采用特殊支架支护，根据需要在靠煤壁处支设贴帮柱或临时支柱，并尽量减少顶板事故多发地点的工序，严禁平行作业。要定期分析支护质量方面存在的问题，制定改进的具体措施。维修或更换支护设备时，要采取安全防护措施。

四、依法严厉打击非法违法生产行为。有关部门要按照深化安全生产“三项行动”的要求，进一步加强领导，层层落实责任，深入开展打击非法违法生产行为专项行动，严厉打击煤矿非法开采、违法生产等行为。要把安全执法与安全治理结合起来，在重点打击非法违法生产、经营、建设行为的同时，对安全治理过程中的重大隐患和问题，要及时组织联合执法、专项执法督促解决。要严厉打击乱采滥挖、盗采资源等非法、违法行为，发现有弄虚作假、超层越界等非法违法采矿行为的矿井，要依法取缔关闭，没收非法所得，触犯刑律的要移交司法机关，依法追究刑事责任。

五、进一步加强煤矿安全监管监察。各级煤矿安全监管、煤炭行业管理部门和煤矿安全监察机构要牢固树立安全发展理念，健全和落实各项安全生产制度，强化企业安全生产主体责任和行业安全监管责任，严密防范生产安全事故，并在元旦、春节前后集中开展安全生产隐患排查和整改治理行动。对发生事故的煤矿，要按照“四不放过”原则和“依法依规、实事求是、注重实效”的基本要求，及时查明原因，深刻吸取教训，严肃追究责任，并充分发挥事故调查处理的警示教育作用，用事故教训推动工作，有效防范和坚决遏制重特大事故，确保煤矿安全生产形势进一步稳定好转，为明年工作开好局、起好步、打好基础。(铁煤集团大隆矿综采二队)

2.学习煤矿事故案例 篇二

煤矿安全监控系统用于监测甲烷、风速、风压、风门、主要通风机、局部通风机等,当瓦斯超限或通风机停风时,切断相关区域电源并声光报警,在瓦斯防治中发挥着重要作用。但部分煤矿没有按照《煤矿安全规程》和《AQ1029煤矿安全监控系统及检测仪器使用管理规范》等规定正确安装、使用、维护与管理系统,存在着传感器数量不足、报警与断电浓度设置不正确、不使用断电闭锁功能、瓦斯超限报警后不将煤矿井下作业人员撤离危险区域等问题,从而酿成死亡事故[1,2,3,4,5,6]。

山西洪洞瑞之源煤业有限公司(原洪洞县新窑煤矿)“12·5” 特别重大瓦斯爆炸事故就是典型的案例。该矿9号煤层没有设置煤矿安全监控系统,因此不能及时发现瓦斯超限,停电撤人;不能发现无风作业,提前预警。2007-12-05T23:07,该矿井下发生特别重大瓦斯爆炸事故,造成105人死亡, 18人受伤[7]。

1 概况

山西洪洞瑞之源煤业有限公司位于山西省临汾市洪洞县左木乡红光村,批准开采2号煤层,事故前实际开采2号和9号煤层。2号煤层平均厚度为2 m,采煤方法为壁式炮采;据2006年瓦斯等级鉴定,瓦斯绝对涌出量为1.81 m3/min,相对涌出量为3.91 m3/t,为低瓦斯矿井;煤尘具有爆炸性,煤层自燃倾向性等级为Ⅰ级,属于容易自燃煤层。9号煤层平均厚度为2 m,以掘代采,采用三轮车运输,由于该煤层为非法越层开采,因此未进行瓦斯等级、煤尘爆炸性及煤层自燃倾向性鉴定。9号煤层没有设置煤矿安全监控系统。

2 爆炸时间认定

据安全监控系统记录及证人证言,经分析认定,该次事故的发生时间为北京时间2007-12-05T23:07。主要依据如下:

(1) 据事故当班调度证言,事故发生时在调度室感觉到“爆炸声在脚底震动”,给矿部打完电话后时钟显示23:05,在调度室门口看到平硐井口白烟冒得很厉害。

(2) 据安全监控系统总回风巷瓦斯传感器监测数据,5日23:06瓦斯浓度为0.2%,23:09瓦斯浓度已增至2.34%。经比对,安全监控系统时间比北京时间快1 min;甲烷传感器反应时间及系统传输时间按1 min计算,爆炸时间应为23:07。

3 爆炸事故类别认定

据现场勘查,经分析认定,该次事故类别为瓦斯爆炸事故,煤尘参与爆炸。主要依据如下:

(1) 40 m掘采面巷高达7 m,离地2 m处瓦斯浓度达0.4%,根据瓦斯在巷道中的分布状态,巷道顶部瓦斯浓度更高,明显高于其它工作地点;另外,40 m掘采面巷道长度为40 m,无风作业,表明40 m掘采面有瓦斯积聚条件。

(2) 爆炸冲击波造成井下人员伤亡、部分通风设施损坏、机电设备和三轮车位移。

(3) 爆炸产生了高温火焰和CO有毒气体。据现场勘查,爆源区域附近有明显高温过火痕迹;据临汾市救护大队副大队长证言,事故后临汾救护队6日07:30下井救灾,到达2号煤层采煤工作面时CO体积分数为0.2%;据《尸体检验报告》和《救护报告》,大部分人员死亡属CO中毒死亡。

(4) 40 m掘采面巷口里帮、巷道内两帮有大量煤结焦遍布;40 m掘采面外巷道中有煤结焦现象,具有煤尘参与爆炸的明显特征,表明煤尘参与爆炸。

4 瓦斯爆炸爆源认定

据现场勘查及相关记录,经分析认定,瓦斯爆炸爆源位于9号煤层40 m掘采面。主要依据如下:

(1) 瓦斯爆炸冲击波沿9号煤层40 m掘采面由里向外传播,以40 m掘采面巷口为界向两边巷道传播,沿40 m掘采面进风下山自下向上传播,沿9号一平巷、9号进风平巷、9号一部胶带运输巷、进风绕道、主斜井由里向外传播。

(2) 40 m掘采面有瓦斯积聚条件。

(3) 40 m掘采面巷道两帮煤结焦遍布;距工作面约20 m处发现一电钻,电缆线过火严重;距工作面约15 m处发现展开的放炮线,放炮线有一断头,有明显过火痕迹;40 m掘采面有煤靠煤壁自由跨落堆放。上述现象表明40 m掘采面有明显过火痕迹,且具有引爆火源的条件。

(4) 据《尸体检验报告》、《救护报告》和救护队员笔录:① 2号煤层巷道无明显破坏,尸体无烧伤和创伤痕迹;② 9号煤层胶带运输巷和回风巷无明显破坏,尸体无烧伤和创伤痕迹,第三部带式输送机机头向9号煤层10号岩巷方向倾倒;③ 9号煤层以掘代采面尸体有烧伤,但40 m掘采面区域尸体烧伤严重。

5 瓦斯与煤尘积聚原因分析

据现场勘查及安全监控系统监测数据,经分析认定,9号煤层40 m掘采面无风作用,造成瓦斯积聚,达到爆炸浓度界限。瓦斯爆炸产生的冲击波扬起巷道沉积煤尘,煤尘参与爆炸。主要依据如下:

(1) 9号煤区域通风系统十分混乱。全负压风流只流经主要运输巷,运输巷上、下部区域被多条纵横巷道切割成小块。该煤层采用以掘代采面,又没有控制风流流向的设施,全负压风流难以扩散,进入以掘代采面区域。上述因素造成事故区域40 m巷道进风下山、40 m掘采面进风平巷及40 m掘采面处于微风或无风状态。

(2) 40 m掘采面巷道长为40 m,附近未发现专门为该作业地点供风的局部通风机,巷道内未发现风筒布,表明爆源处事故前没有进行通风,巷道处于无风状态。

(3) 40 m掘采面巷道里高外低,迎头高达7 m,离地2 m处瓦斯浓度达0.4%,根据瓦斯在巷道中的分布状态,巷道顶部瓦斯浓度更高,瓦斯浓度明显大于其它工作地点。

(4) 5日23:06总回风巷瓦斯浓度为0.2%,23:09瓦斯浓度增至2.34%,23:12瓦斯浓度达2.55%,表明事故发生时爆源处瓦斯浓度很高。瓦斯浓度增加原因主要是爆源处瓦斯爆炸后,残余瓦斯与爆炸气体产物随爆炸冲击波传播。

(5) 因40 m掘采面迎头煤层变厚,巷道高度增加,由巷口的5 m增至7 m,造成瓦斯涌出量增大。

(6) 9号煤层无防尘系统,据现场勘察和临汾市救护大队乡宁中队副中队长证言,9号煤层各巷道煤尘沉积、积聚严重。

6 瓦斯爆炸引火源的认定

经现场勘查、证人证言和救护报告,经分析认定,40 m掘采面放炮产生火焰,引爆瓦斯。主要依据如下:

(1) 据9号煤区队长证言,9号煤层掘进落煤作业包括打钻、放炮落煤、装煤、运煤等过程,放炮时间不定;作业时,炮眼没有按规定要求使用炮泥封堵,而是使用碎煤等封堵,放炮会产生火焰。

(2) 据现场勘察,40 m掘采面有煤靠煤壁自由跨落堆放;距工作面约15m处发现一卷展开的放炮线,一直延伸至40 m掘采面进风平巷;放炮线有一断头,有明显过火痕迹。上述现象表明40 m掘采面已经完成放炮作业。

(3) 据《救护报告》,40 m掘采面进风平巷有2名遇难人员,有严重烧伤痕迹;据9号煤区队长证言,9号煤层每个以掘代采面一般有2人作业,1人主要负责打眼、放炮、装车,另1人主要负责运输。

(4) 40 m掘采面未发现其它引火源。据现场勘察,40 m掘采面自迎头至巷口,没有发现三轮车;距迎头约20m处发现一煤电钻,电缆线过火严重;但据《救护报告》,40 m掘采面巷道内未发现遇难人员,且迎头有煤靠煤壁自由跨落堆放,事故发生时没有使用煤电钻作业的迹象。

7 瓦斯爆炸波及范围及分析

7.1 波及范围

据现场勘查,该次瓦斯爆炸发生在9号煤层40 m掘采面,瓦斯爆炸波及范围主要为9号煤层40 m掘采面、40 m掘采面进风平巷、40 m掘采面进风下山、9号一平巷、9号二平巷、9号进风下山、9号进风平巷、9号煤仓、9号绕道、9号一部胶带运输巷、主斜井。另外,瓦斯爆炸产生的有毒有害气体,扩散至2号煤层生产区域。

据煤矿安全监控系统监测数据,5日23:09,2号煤层回采工作面瓦斯浓度由正常情况下的0.33%增至0.75%,并继续缓慢上升,23:27达到1.37%,这表明在爆炸冲击波作用下,部分爆炸生成的有毒气体已由9号煤层→9号煤层胶带运输巷→暗斜井→2号煤层集中巷,进入2号回采工作面。

7.2 2号煤层部分人员撤离措施及分析

唐队共24人,在2号煤残采区工作,平时由总回风巷进、出。据证人证言,爆炸发生后,在总回风巷口3部绞车外3人受伤。调度值班人员通知,就近由进风区撤退。唐队首先打开与柳沟矿已采区密闭,发现无法撤离;6日03:20打开2采区上山密闭撤离,21人于4点升井;受伤人员中1人直接从总回风巷升井,另外两人随后打开密闭撤离。

2采区上山密闭通2号煤层主要进风大巷,由于主要通风机于5日23:30前恢复通风,密闭打开,造成付平硐进风经密闭进入唐队生产区和总回风巷,从而总成短路。另外,通柳沟矿的密闭打开,进一步降低了主要通风机稀释有害气体的有效风量,减少了2号煤层生产区的新鲜风供风,致使事故扩大。

由于事故矿井较长时间内有害气体得不到有效稀释,后来采用柳沟矿风井回风,此时,因该矿主要通风机停止运转,风流不再短路,矿井内大部分有害气体得以稀释,这一过程也进一步证明打开密闭造成风流短路的判断是正确的。不难看出,打开密闭使唐队23人安全撤离,但减少了2号煤层生产区的有效风量,增加了2号煤层回采工作面人员的损失。

8 事故教训

(1) 该矿9号煤层采用非正规以掘代采面方法,无局部通风机通风,9号煤层10个工作地点多头无风作业,造成瓦斯积聚。

(2) 9号煤层“一通三防”技术管理十分混乱,没有合理稳定的通风系统和通风设施,没有“一通三防”管理制度和相关通风、瓦斯、安全报表。

(3) 9号煤层掘进、落煤作业中,炮眼不按规定要求使用炮泥封堵,不执行“一炮三检”和“三人联锁”等规定。

(4) 9号煤层巷道煤尘积聚严重,无防尘措施和设备,造成积尘在冲击波作用下飞扬并参与爆炸,这是事故扩大的主要因素。

(5) 9号煤层没有设置煤矿安全监控系统,不能及时发现瓦斯超限,停电撤人。

(6) 该矿非法盗采,逃避监察监管,是9号煤层存在重大隐患、长期得不到整改的主要原因。

(7) 发生事故后,未按规定及时报告,而且盲目进行施救,扩大了事故,造成救灾人员的大量死亡。

(8) 井下机电管理混乱。9号煤层区域发现电缆不使用防爆接线盒连接,井下大量使用非防爆三轮车,煤电钻不使用综保。

(9) 严重超定员组织生产,井下作业人员远远超出政府有关部门文件规定。

(10) 劳动组织管理极为混乱,采掘工程违规承包,各包工队之间下井人数、作业时间各自为政,互不干涉;工人固定性差,流动性很大,没有落实工人培训制度;矿井无正规的交接班制度和入井登记制度。

9 结语

3.煤矿事故案例学习心得体会 篇三

要严格用工制度，建立健全考核、培训、持证上岗制度。定期对上岗职工进行强化性的安全技术岗位培训，使每一个职工从理论上都明白本岗位上每一个工序的技术要求和规程措施上的安全要求。安全培训不能流于形式，走过场，或只求数量，不求质量，培训结束要进行考试，考试成绩合格，发给资格证书，持证上岗;考试不合格，继续培训，直至合格为止。

同时，理论培训应与实用技术有机结合，加强岗位技术练兵，定期组织职工进行技术比武，对于优胜者给予重奖，以调动职工学技术、学业务的进取性，促使他们在岗位上按标准规定进行作业。要以岗位应知应会为根本，以提高现场操作技能为核心，使职工掌握岗位操作的基本要领和对突发情景的应变本事。要根据依法治矿的要求，着重对职工进行安全法律法规和安全规程、措施的教育，让第一位职工都学法、懂法、守法，不断提高全员的安全法律法规意识，增强依法规范安全行为的自觉性。

4.煤矿重大事故案例 篇四

（一）矿井基本概况

山东华源矿业有限公司1957年投产，2004年3月破产改制重组，独立运营。公司性质为股份制企业，总股本全部由参与重组的员工出资，公司组建时，股本构成中高层管理人员占10%，中层管理人员占20%，员工占70%。

矿井核定生产能力78万吨/年，立井、斜井混合开拓，共有三个立井、皮带斜井、东都立井和二个风井，设-210m、-450m和-860m三个水平。事故灾难发生前，-210水平生产已基本结束，-450水平为生产水平。-860水平正在开拓。该矿共有4个采区，分别为：-210水平四采区、-450水平一采后组下山采区、-450水平八采区、-450水平九采区。布臵4个采煤工作面和12个掘进迎头，该矿井最大垂深1117m，工作面距井口最远距离11099m。

截止2006年底矿井保有资源储量3477万吨，可采储量543万吨，矿井可采煤层有2、4、6、11、13、15煤层，实际开采煤层4、6、11、13煤层，其中：4煤层厚1.8～2.2m，平均厚2m，6煤层厚0.8～1.05m,平均厚1.00m。11煤层厚为1.60～1.90m。

地质报告预计山东华源矿业有限公司正常涌水量863m3/h，最大涌水量1122m3/h，矿井实际平均涌水量573m3/h。矿井为分级接力排水。-210m排水泵房安设9泵5管，水仓容量为5100 m3,最大排水量3150 m3（D450-60×7型水泵3台，D450-60×8型水泵6台；Φ219mm排水管2趟，Φ273mm排水管2趟，Φ325mm排水管1趟）。-450m排水泵房安设5泵2管，水仓容量为5380 m3。（D450-6×5型水泵5台，Φ273mm排水管2趟）。-450m水平以下一采后组在-700m

3安设2泵2管，水仓容量为360 m（DM85-45×7型水泵2台，Φ159mm排水管，Φ219mm排水管各1趟）。九采在-671m安设3泵2管，水仓容量为221 m3（DA1-100×10型水泵2台，100D45×7型水泵1台，Φ159mm排水管2趟）。

（二）事故灾难发生经过及抢险救援过程

1、事故灾难发生经过

2007年8月16、17日，新泰市连续两天集中强降雨，导致山洪暴发，流经华源矿区的柴汶河水位暴涨漫过河岸，漫溢的洪水冲蚀河岸，掏空基础，冲开约65米的决口，冲入落差约5米的岸外低洼处，在洪水强烈冲刷作用下，形成三个集中溃水点溃入井下。

8月17日14时30分许，正在巡查水情的华源矿业有限公司技术科副科长接西都煤矿电话，称柴汶河岸洪水外溢，立即赶往现场，并向调度室值班员报告险情。14时31分，－210m水平残采轨道绞车房绞车司机汇报残采轨道出水，立即向副总经理张灿君、总工程师谢清孝、调度室主任娄元彪、副主任庄和东汇报。张灿君接报告后，当即安排－210m水平残采轨道绞车房人员在绞车房待命等待救援，-210m新四采区及-450m二采下山采区其他人员撤至-450m水平。14时54分，－450m水平通防工区报告一采后组总回发现水情，张灿君安排－450m水平一采后组及-860m延深区域人员撤离。16时46分，因－450m水平水流大，猴车无法运行，张灿君安排－450m水平所有人员向东都方向撤离，与八、九采区人员一起沿－160m轨道上撤。

17时左右，总经理徐勤玉等4人从井下去张庄方向查看撤人情况，遇到从张庄方向撤离的王奎涛等20余人，一起往东都方向撤离。17时30分左右，徐勤玉等人连同八采、九采撤离人员一起撤到-160m轨道下车场。徐勤玉安排其他人员立即升井，留下4人与自己在-160m轨道下车场三岔门处等待其他撤离人员。19时左右，张庄井区域各地点通讯中断，徐勤玉等5人一边观察水情，一边等待，20时50分，没再发现后续撤离人员，最后从东都井升井。此时已淹没-860米、-450米水平。

23时05分，-210m水平泵房氧气含量不足，按指挥部的要求关闭了泵房防水闸门，保持强排。因水势过大，在泵房排水的16人及救护队员被迫从管子道撤离。18日凌晨1时30分，-210米水平被淹。19日7时30分，井下水位升至+92.6m，矿井被淹。该矿井最大垂深为1117米，工作面距井口最远距离为11099米，由于溃水流量大、速度快，水流湍急，增加了撤人难度，当班井下作业人员756人，有584人安全升井，172人被困井下遇难。

2、事故灾难抢险救援过程

事故灾难发生后，胡锦涛总书记、温家宝总理和回良玉副总理、***、华建敏国务委员、郭伯雄军委副主席相继做出重要批示，要求尽快调集设备和人员，采取各种必要措施，尽一切努力抢救井下被困人员。国务委员兼国务院秘书长华建敏，国家安全生产监督管理总局局长李毅中、国家煤矿安全监察局局长赵铁锤同志立即带领有关人员连夜赶赴事故现场，指导抢险救援工作。

山东省委、省政府接到事故灾难报告后，立即启动了应急救援预案。省委书记李建国，省委副书记、代省长姜大明，省委常委、常务副省长王仁元，省委常委、副省长王军民，省委常委、省委秘书长王敏，济南军区司令员范长龙，省军区司令谈文虎，省武警总队队长戴肃军，省有关部门领导带领有关人员以及泰安市、新泰市和新汶矿业集团公司主要领导迅速赶赴现场，成立了由姜大明同志为总指挥的现场抢险救援指挥部，在国家安监总局的具体指导下，果断采取“堵、“排”、“救”、“停”的抢险救援措施。紧急调集解放军、武警官兵、当地干部群众和煤矿职工6700余人一起全力以赴封堵决口，在约65m宽的垮塌处，共下沉载石卡车27辆，船舶1艘，投入铁笼480个、编织袋20余万只、土石方2万立方米。至19日凌晨3时38分，经过36小时紧张抢险，决口成功堵住。同时，在国家安监总局的协调下，先后从河南、河北、山西等地调集14台大流量高扬程水泵，从胜利油田调集了4台高速钻机，加快矿井排水。调集了3个矿业集团公司7支救护队伍、黄河河务局2支抢险队赶赴现场进行抢险救援。为防止上游水库垮坝，指挥部连夜紧急撤离了柴汶河两岸低洼处20万村民，组织沿柴汶河低洼处的矿山全部停产撤人。至10月14日，累计排出水量622万立方米，矿井水位为-85.89m，与最高水位相比下降了178.49m。

（三）事故灾难发生的原因

经气象、水利、地质和采矿等方面专家组成的专家组，对溃水矿井周围的地形地貌进行GPS测量，对溃水通道采用地质雷达探测，查阅了水利、地质、气象、采掘工程等方面的资料，对事故灾难前后当地的降雨量，柴汶河上游洪水汇集情况，河道行洪能力，河岸决口处地形地貌和岩石特征，溃水区域的地表特性、地层岩性及溃水通道的形成等因素进行了全面的分析和论证。总的认为，导致这起严重自然灾害引发的事故灾难，主要原因为：

一是突降暴雨。今年进入主汛期以来，新泰市降水明显增多，降水量为192.2mm，较常年多一倍，16日4至18日6时，柴汶河上游又突降大暴雨，降水量为262.3mm，三天降雨量为50年一遇，而且主要集中在17日2时至15时，这一时段降雨量占本次降雨量的70%，为70 年一遇。二是山洪暴发。柴汶河上游北、东、南三面环山，土层薄、地表植被不发育，水土保持能力差，加之地形坡度大，大面积出露的古老变质岩持水能力差，降水易于汇集，雨水汇集后流速湍急，形成的地表径流量大，导致山洪暴发。

三是河水猛涨。山洪暴发后，17日9时柴汶河上游东周水库在水位比汛末允许蓄水位低0.07m时,开始泄洪，14时30分达到最大泄洪流量538 m3/s，水库下游降水通过渭水河、平阳河、东周河、东干渠、西都冲沟等汇入柴汶河，最大洪峰流量1840 m3/s，大大超过柴汶河的行洪能力1089 m3/s，导致柴汶河最高水位超过河岸高程0.85m，洪水漫溢。

四是河岸决口。柴汶河河岸决口处位于磁莱铁路柴汶河大桥上游335 m处左岸，该处多河交汇同时来水，流量大、流速快，水流紊乱湍急，对河岸形成强烈冲刷剥蚀；该处河岸地层以砂性土为主，结构松散、粘结性差、透水性强，易渗漏，容易被流水侵蚀。洪水漫溢后，很快将河岸基础掏空，最终被冲开65m决口，洪水冲入落差约5m的岸外低洼处。

五是洪水淹井。河岸决口后，洪水巨大冲刷力造成约4.4万立方米的冲刷区，形成了三个集中溃水点：第一个在冲刷区的西南端，形成了直径约50米、深度10米左右的锅底状塌陷坑，其坑底明显见到地层断裂下陷；第二个在冲刷区的南端，形成了一个直径为80米、深6-8米的塌陷坑；第三个是水流在通过废弃砂立井周围受阻时，形成强大涡流，将砂立井井筒周围剥离近12米深，形成约60米长、30米宽、10米深的塌陷坑。洪水通过三个集中溃水点沿空洞裂隙进入井下。溃入井下的水量约1260万立方米，砂石和粉煤灰约30万立方米，导致淹井。综上所述，华源矿业公司“8.17”溃水淹井事故灾难是一起严重自然灾害引发的事故灾难。

二、枣庄市薛城区枣庄防备煤矿有限公司“7.6”重大火灾事故

2011年7月6日18时45分，枣庄防备煤矿有限公司（以下简称防备煤矿）井下发生重大火灾事故，造成28人死亡，直接经济损失2850万元。

事故发生后，党中央、国务院高度重视，张德江副总理作出重要批示。国家安全监管总局局长骆琳、副局长兼国家煤矿安监局局长赵铁锤、国家煤矿安监局副局长兼总工程师王树鹤等领导同志连夜赶赴事故现场，指导事故抢险救援工作。

省委书记、省人大常委会主任姜异康，省委副书记、省长姜大明，省委常委、副省长王军民，省委常委、秘书长王敏等领导同志和有关厅局负责人以及枣庄市委、市政府主要负责同志立即赶到事故现场，迅速启动应急预案，成立了以副省长王军民同志为总指挥的防备煤矿“7.6”火灾事故抢险救援省市联合指挥部。在抢险救援期间，副省长郭兆信、省长助理周齐、吴鹏飞以及山东能源集团、枣矿集团主要负责同志一直在现场参加指挥抢险救援。

按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《煤矿安全监察条例》（国务院令第296号）等法律法规规定，并经山东省人民政府领导同意，成立了由山东煤矿安监局局长王端武任组长，山东煤矿安监局、省监察厅、公安厅、安监局、煤炭工业局、总工会等有关部门人员组成的防备煤矿“7.6”重大火灾事故调查组，邀请山东省人民检察院派员参加了事故调查，聘请5名专家组成专家组协助事故调查。

在有关部门、单位的配合下，事故调查组经过调查取证和技术分析，查清了事故原因,认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议和整改防范措施。

经国家煤矿安全监察局局长办公会议和国务院安委会办公室主任办公会议二次审定，11月8日，国家煤矿安全监察局对此起事故进行了正式批复，主送山东省人民政府。11月14日省政府办公厅收到批复，现省政府正在准备下发文件，对事故进行处理。

（一）事故单位概况

防备煤矿隶属于山东安泰煤业集团有限公司（以下简称安泰集团）。安泰集团前身，山东安泰煤业有限公司成立于2008年12月。2009年11月，薛城区政府以薛政发„2009‟57号文件批准安泰煤业有限公司由薛城区直接管理，承担所属煤矿安全管理责任。2010年8月，改为安泰集团，下属独立核算单位6个。其中，生产矿井4个，分别为防备煤矿有限公司、夏庄煤矿有限公司、二一五煤矿有限公司、二一五煤矿有限公司西井。企业核定生产能力63万吨/年，2010年生产原煤57万吨。2011年1-6月生产原煤25.5万吨。安泰集团取得了安全生产许可证、企业法人营业执照。

防备煤矿位于枣庄市薛城区陶庄镇，1984年建井，1986年3月1日正式投产，矿井设计生产能力6万吨/年。2010年6月完成技改，技改后设计能力15万吨/年。2010年7月16日通过了山东煤监局鲁南监察分局安全设施验收，2010年10月通过了省、市、区煤炭管理部门竣工验收。2010年生产原煤6.2万吨，2011年1-6月生产原煤4.6万吨。全矿现有在册职工486人，其中原煤生产职工324人。

矿井井田南北走向长0.79km，东西倾斜宽0.79～1.2km，面积0.74km2。本区煤系地层为石炭系太原群，可采和局部可采煤层有6层。现开采煤层2、14层，2煤为复采煤层，煤厚0.6-5.6m，14煤厚0.5～1.6m。2010年末剩余保有储量489.17万吨，剩余可采储量98.82万吨。

矿井采用一对立井开拓，多水平上下山开采。事故前，-117水平开采井田西部14煤1400采区，-250水平开采井田东部2煤2500采区。1400采区布臵1个回采工作面和2个掘进工作面；2500采区布臵4个掘进工作面。

矿井通风与安全监控系统。矿井通风方式为中央并列抽出式，主井进风，副井回风，总进风量为2840m3/min，总回风量为2968m3/min。2煤开采区域通风系统为一进一回，进风量1178m3/min，回风量1236m3/min。矿井为低瓦斯矿井，瓦斯绝对涌出量0.3m3/min，相对涌出量2.54m3/t。2煤、14煤属自燃煤层，自然发火期六个月。矿井安装了KJ76N安全监测监控系统，2008年进行了升级改造，并与薛城区煤炭局联网。安装使用了KJ289-K入井人员定位系统、井下无线通信系统、瓦斯智能巡检系统和语音报警系统。

矿井供水、消防和防尘系统。矿井地面有2个静压水池，其中，一个位于工业广场东部，水池容积200m3；另一个位于风井上井口附近，水池容积50m3。井下消防与防尘供水共用同一管路，井下管路按规程要求安装到各采掘及其他作业地点，其中，矿井主要大巷采用2吋钢管供水，采掘工作面采用1吋钢管供水。

矿井压风系统。矿井压风系统采用地面集中和井下局部相结合的供风方式，地面安装2台空气压缩机，分别为L-11/7型、配用65kW电动机；VF-10/7型、配用55kW电动机。通过φ80×6无缝钢管送至井下分风点，再至各用风点。井下2煤431运输下山底部车场与250平巷交叉口处安设1台9m3/min的移动式空气压风机。该空气压缩机于2009年11月下井，平时较少使用。2011年6月上旬，为供251正巷掘进使用，将空气压缩机由250平巷和251正巷交叉口往里拐弯处挪至431运输下山底部车场与250平巷交叉口处。该处巷道为梯形断面，上净宽2.2m，下净宽2.7m，净高2m。采用工字钢棚加木背板、竹笆和石棉瓦背帮背顶支护，处在进风风流中。

事故当班下井共91人。其中，1400采区入井人员55人全部安全升井；2500采区入井人员36人，8人安全升井，28人被困。

（二）事故发生及抢救经过、善后情况

2011年7月6日13时，防备煤矿各班组召开班前会，安排任务后下井工作。17时，机电科副科长吴丕磊接到井下电话告知，431运输下山底部车场与250平巷交叉口处空气压缩机发生冒烟，随后安排机修工赵中元前去修理。赵中元到达现场时，空气压缩机已经停止运行，便将风包和调节阀之间的铜管卸下检查，发现管路被积炭堵塞，用铁丝捅通后装上，启动调试，观察10多分钟后离开上井。18时40分左右，2500运输下山绞车司机胡乐瑞和把钩工彭明正、张峰、陈秀群发现431运输下山底部车场与250平巷交叉口处有烟雾，以为是空气压缩机漏气，遂到2500采区变电所，胡乐瑞和值班电工胡安礼分别将两路馈电切断。此时，空气压缩机处烟雾加大，5人沿回风巷撤离。在回风巷遇到2500回风下山绞车司机闫伟和把钩工赵德明、陈安华。胡乐瑞和彭明正让其他人原地等待，二人沿回风巷经联络巷绕到431运输下山底部车场处查看，发现空气压缩机已经着火（尚未引燃附近巷道顶板及两帮的竹笆和木背板），立刻让431底部车场躲避硐室内的把钩工杨勇打电话向调度室汇报，时间约18时45分，这时听到空气压缩机方向传来一声巨响，所有人沿431运输下山迅速撤离。胡乐瑞、胡安礼2人又到431运输下山顶部绞车房各拿1个灭火器，返回空气压缩机旁灭火（距离空气压缩机最近约5m）。此时，看到空气压缩机附近钢棚上方和两帮的竹笆和木板也都起火。胡乐瑞等人用灭火器灭火未能控制火势。

约18时45分，调度员秦枭接到事故汇报后，向矿值班领导杨成宝进行了汇报，未用矿井通讯电话通知井下撤人。19时，矿值班领导杨成宝发现副井出现烟雾，到调度室后，通知在井下带班的副矿长杨成春及在井上的副矿长范光法分别到着火点组织施救。范光法、杨成春得知空气压缩机着火后，分别带人到着火点附近支援灭火，但未能有效控制火源火势。19时30分，矿总工程师卢庆文通知了在家中的矿长王绍平，王绍平随即向安泰集团副总经理陈秀亭进行了汇报，20时左右到达矿调度室，询问了有关情况。20时22分向枣矿集团救护大队求援，20时32分向薛城区煤炭局进行了汇报。20时30分左右，14煤区域人员因井下停电陆续撤出升井。

枣矿集团救护大队接到召请电话后，先后派出3个小队于21时10分到达事故现场展开救援。随后，省、市、区政府及有关部门领导迅速赶赴现场，立即启动应急预案，成立了省市联合抢险救援指挥部。指挥部下设抢险救援组、技术专家组、安全保卫组、医疗救护组、后勤保障组、安抚善后组、宣传组等工作小组，制定了事故抢险救援实施方案，调集全市及各方力量全力组织施救。枣庄市、薛城区公安、武警全力维护矿区治安和保障抢险救援工作的顺利进行。事故抢险救援分为三个阶段，一是事故初期救援阶段，采用反风和直接灭火。二是采用密闭控制、压注阻燃材料和注水等快速灭火相结合的方法，控制火势发展，新打通救援通道。三是救援通道贯通后，未形成有利的救援条件，用调风方法控制火区已无法确保灾区救援救护队指战员的安全，7月22日，抢险救援省市联合指挥部决定采取封闭火区的方法，转入灭火救援。事故抢险救援从7月6日18时45分开始，截止7月22日14时，历时17天，先后出动了枣矿、兖矿、新矿、淄矿、肥矿集团5支矿山救护大队，41个小队，545名救护指战员参加抢险救灾。在抢险救灾过程中，由于灾区条件极为复杂，造成3名救护队员因高温中暑牺牲。

事故发生后，经枣庄市政府核实井下共有28人被困。根据山东省卫生厅生命迹象识别专家组的评估意见，8月30日枣庄市政府确认防备煤矿井下被困矿工28人全部遇难。为全力做好被困矿工家属的安抚工作，安泰集团、防备煤矿于7月31日前，与28户被困矿工家属签订了赔偿协议。至此，抢险救援和善后处理工作结束，社会秩序稳定。

（三）事故原因及性质

（一）直接原因

空气压缩机着火，引燃用于巷道支护的竹笆和木板，进而引燃煤炭，并形成大面积的火区，产生大量有毒有害气体。

（二）事故性质

经调查取证、技术分析，认定此事故为一起责任事故。

第三讲 事故教训

一、安全生产意识淡薄

（一）对安全生产工作的极端重要性和复杂性认识不足，一些地方和企业安全生产责任制和防范措施没有落到实处。多年来，山东省末发生重大洪涝灾害，近几年来也没有发生特大安全生产事故，一些地方政府、部门和企业产生了麻痹松懈思想，政府和企业的两个主体责任在某些环节没有得到坚决、全面地落实，抓安全生产的力度不大，措施不得力，监管不到位，而正是这些基础基层安全生产责任制的不落实，在严重自然灾害发生时，暴露出许多薄弱环节，造成洪水淹井人员伤亡。

（二）对严重自然灾害可能引发事故灾难重视不够，缺乏防范。政府各部门之间、部门和企业之间对自然灾害的发生缺乏有效、快捷的信息共享和协调联运机制，气象预报、防洪预警和灾害预防机制不够健全，手段落后，应对暴雨和山洪的防汛方案措施针对性不强。对自然河道的危险河段排查不够，尤其是对曾出现过险情的区段没有采取有效整治和监控措施，行洪河道堤岸不稳固，承载能力低。河道汛期巡查工作不落实，没有及时发现险情。

（三）设备把关和岗位值守不严

１．防备煤矿非法使用无生产许可证、无产品合格证、无煤矿矿用产品安全标志的空气压缩机；未按照有关规定进行检测检验；违规放臵在周围存在可燃物品的巷道内。

2.事故当班井下空气压缩机司机脱岗，发生火灾后没能立即采取停机和灭火措施。

二、安全责任制不落实

（一）企业安全生产责任制不落实，没有严格执行国家有关法律法规。改制以来，华源矿业公司末向上级有关部门主动反映和报告安全生产工作情况。对突发性自然灾害可能给矿井安全造成的危害，对水库、河流可能发生泄洪、河岸溃口给矿井安全带来的威胁，估计不足，认识不到位，隐患排查整治不彻底。应急预案不完善，矿井防洪预案中汛期险情不全，抢险措施针对性不强，没有灾害性天气停产撤人的应急措施。企业没有严格贯彻落实国务院安委会、省政府及省安委会关于灾害性天气停产撒人的要求。8月17日，即使数次接到上游水库泄洪通知的情况下，仍安排正常生产。事故发生时，井下作业人员比有关规定多61 人，再加上151名检修人员，增加了事故灾难的遇险人数。发现井下透水后，没有及时做出一次性撤离升井的决定。而是分三次下达撤人命令，延误了部分人员的最佳撤离时机。事故灾难发生后，没有在规定时间内按程序立即上报，贻误了当地政府在第一时间组织抢救的时机。

（二）防备煤矿应急措施不力，没能采取果断、有效的撤人措施。从7月6日18时40分发现空压机冒烟，到20时22分向枣矿集团救护队求援，历时1小时42分，撤人措施不落实，致使2500采区28人被困。没能组织有效灭火；未向专业救护队及时求援，致使火势失控。

（三）煤矿安全管理混乱。防备煤矿未建立空气压缩机安全生产责任制和岗位责任制； 安泰集团隐患排查不到位；驻矿安监员和安全管理人员对防备煤矿井下旧空气压缩机安设在有可燃物的巷道中，存在的安全隐患未发现，在组织的安全大检查和日常安全检查中失察。

三、防范监管不到位

（一）对严重自然灾害可能引发事故灾难重视不够，缺乏防范。政府各部门之间、部门和企业之间对自然灾害的发生缺乏有效、快捷的信息共享和协调联运机制，气象预报、防洪预警和灾害预防机制不够健全，手段落后，应对暴雨和山洪的防汛方案措施针对性不强。对自然河道的危险河段排查不够，尤其是对曾出现过险情的区段没有采取有效整治和监控措施，行洪河道堤岸不稳固，承载能力低。河道汛期巡查工作不落实，没有及时发现险情。

（二）隐患的排查治理工作措施不到位，力度不够。当地政府对河道中树木和障碍物隐患的排查整治工作力度不够，治理不彻底，直接影响了河道的行洪能力；华源矿业公司对于历史上采砂形成的洼地及其积水这一隐患对井下作业的危害严重性认识不到位，对煤矿安全监察机构多次下达的隐患整改指令落实不到位，仅限于填平使之不再积水，没有针对该位臵地质条件复杂而采取根治措施，同时，也没有制定针对性的应急预案。当地有关部门对历史上煤矿私挖乱采造成的事故隐患排查治理不彻底，给矿井安全埋下了重大隐患。

四、制度和管理还存在不少漏洞

（一）河砂和煤炭资源管理存在漏洞。对溃水区内的河砂资源，当地政府没有明确的监管部门，有关部门也没有依法行使相关职能，查处整治力度不够。对过去存在的煤矿违法违规超层越界开采破坏防水岩层，滥采保安煤柱等行为底数不清，整治力度不够，同时存在多个煤矿在同一井田范围内开采的状况，给矿井埋下重大隐患。

(二)对破产改制的煤矿企业安全生产监管责任不清，安全生产管理弱化。华源矿业公司由新矿集团张庄煤矿破产改制成为股份制企业后，泰安市面上人民政府确定“破产改制重组的山东华源矿业公司仍由新矿集团公司管理”，新矿集团公司以与华源矿业公司无资本联结关系等情况为由，制定了《关于华源矿业公司作为新矿集团松散层企业管理的通知》，对华源矿业公司的管理采取一事一议及“不告不理”的原则，在安全管理方面，仅负责上级有关安全生产通知的下达，末与华源矿业公司签订安全生产目标管理责任书，末对华源矿业公司实施安全生产监督检查和考核，也没将这种管理方式，尤其是末将安全生产管理方面的实际情况书面告知泰安市政府。2006年3月，省政府办公厅鲁政办发明电[2006]35号文件明确规定，“关闭破产后新重组为非国有企业且继续从事煤炭开采的，其安全监管职责由企业所在地政府负责”，泰安市政府和新矿集团均未就落实华源矿业公司的安全生产监管职责采取措施，造成了华源矿业公司安全生产监管的主体不清、实际监管缺失。

（三）防备煤矿应急措施不力，没能采取果断、有效的撤人措施。从7月6日18时40分发现空压机冒烟，到20时22分向枣矿集团救护队求援，历时1小时42分，撤人措施不落实，致使2500采区28人被困。没能组织有效灭火；未向专业救护队及时求援，致使火势失控。

（四）煤矿安全管理混乱。防备煤矿未建立空气压缩机安全生产责任制和岗位责任制； 安泰集团隐患排查不到位；驻矿安监员和安全管理人员对防备煤矿井下旧空气压缩机安设在有可燃物的巷道中，存在的安全隐患未发现，在组织的安全大检查和日常安全检查中失察。

（五）煤矿安全监管部门安全监管责任不落实，隐患排查不力。枣庄市及薛城区煤炭工业局对隐患排查治理不到位；监管部门对防备煤矿使用旧空气压缩机并安放在有可燃物的巷道中等问题失察。

（六）各级政府未认真履行属地管理责任，工作存有漏洞。陶庄镇政府对驻矿安全督查员未认真履行职责的问题监督检查不力；薛城区政府对有关职能部门和陶庄镇政府没有认真履行安全生产监管职责督促指导不力，工作存在薄弱环节和漏洞。

（五）对策措施和建议

１、严格落实安全生产责任。要认真贯彻《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》，全面落实企业安全生产主体责任，并把责任层层落实到每个生产环节、每个工作岗位，真正做到不安全不生产。要强化有关部门和地方的安全监管责任，领导干部和监管工作人员要敢于负责。发生生产安全事故，要根据情节轻重依法依规严肃追究有关领导干部、企业负责人和相关人员的责任。对关系安全生产的重点部位、关键岗位，要配强干部和管理人员，确保有人负责、有得力的人负责、能负得了责。特别是要落实好煤矿领导干部带班下井制度。真正履行好下井带班领导的岗位责任。２、严格落实《煤矿安全生产调度员十项应急处臵权》 为切实提高煤矿安全应急处臵水平，最大限度地保护职工生命和财产安全。山东省煤炭工业局在关于授予煤矿调度员十项应急处臵权的通知（鲁煤安调„2009‟218号）中，制定下发了《煤矿安全生产调度员十项应急处臵权》。

煤矿调度人员值班期间，接到安全监测监控系统报警或基层区队、安检员、瓦斯检查员和汛期地面巡视员等汇报时，凡涉及下列险情之一的，不需请示领导，有权下达某个生产区域或整个矿井立即停止生产，撤离作业人员的调度指令，然后再按规定向值班领导和矿长以及上级部门汇报。

1、汛期本地区气象预报为降雨橙色预警天气或24小时以内连续观测降雨量达到50mm以上；或受上游水库、河流等泄洪威胁时；或发现地面向井下溃水的；

2、井下发生突水；或井下涌水量出现突增、有异常情况，危及职工生命及矿井安全的；

3、井下发生瓦斯、煤尘、火灾、冲击地压等事故的；

4、供电系统发生故障，不能保证矿井安全供电的；

5、主要通风机发生故障；或通风系统遭到破坏，不能保证矿井正常通风的；

6、安全监测监控系统出现报警，情况不明的；

7、煤层自燃发火有害气体指标超限或发现明火的；

8、井下工作地点瓦斯浓度超过规定的；

9、采掘工作面有冒顶征兆，采取措施不能有效控制；或采掘工作面受冲击地压威胁，采取防冲措施后，仍未解除冲击地压危险的；

10、有其他危及井下人员安全险情的。

自本通知下发之日起，煤炭企业要立即作出部署安排，煤矿调度室必须有本煤矿安全生产第一责任人对值班调度员在出现险情时有权立即停产撤人的授权书，授权书一式两份，双方各执一份。

5.煤矿事故案例分析 篇五

乌海能源公司利民煤矿“10.29”

运输事故案例分析

2014年10月29日19点10分左右，神华乌海能源公司利民煤矿发生一起运输事故，造成一人死亡，一人重伤，直接经济损失38.58万元。

一、矿井概况

乌海能源公司利民煤矿2006年矿井核定生产能力为30万吨/年，事故点架线式电机车：型号ZK7-6/250，一次串拉16个1吨U型罐。巷道情况：平巷，断面6.2～8.4㎡，距离580m，北巷煤仓车场长100m，断面9.8㎡。轨道及道岔：大巷单股道，车场双股道，道轨及道岔均为24kg/m。北大巷煤仓：高度22m，直径4m，容积234m3松散煤重1.2～1.3t/m3。

二、事故经过

2014年10月29日9点大连高端科技发展有限公司现场负责人刘东岩及施工人员王自胜、解坤、李文军四人入井，为利民煤矿安装井下人员定位系统，在斜井井筒底部布置监控电源线，调整基站和电源位置。

2014年10月29日15点利民煤矿准备队队长常学山组织召开班前会，安排4点班从主斜井底提升三辆杂物车升井，从地面下放两辆水管车。16点30分，开始从地面下放钩头车，16点40分绞车司机张秀莲、赵建霞通过摄像头发现斜井井筒有人行走，立即停止绞车运行，并通知调度室，调度员王亮电话通知斜井底把钩工宋立君斜井里有人员活动，要求立即将斜井内人员撤离，宋立君到斜井将大连高端科技公司施工人员刘东岩、王自胜、解坤带离至斜井井底车场后恢复运输，17点08分钩头车下放到井底车场。17点15分宋立君在第一钩重车提升后，到车场处推车，这期间王自胜带领解坤进入斜井867米处作业，王自胜在梯子上调整巷帮电源箱，解坤扶梯子。宋立君于18点45分回到斜井底信号硐室，18点50分发信号下放水管车。19点10分左右，斜井钩头车挂了一辆小板车和一辆装有水管的大平板车下放至867米处时，将解坤和梯子撞倒，解坤被装有水管的板车拖至900米处。宋立君听到王自胜呼救后，打停点信号，钩头车在917米处停止。19点55分解坤被救升井，20点25分经鄂托克旗第二人民医院抢救无效死亡。

三、事故原因

1.直接原因

大连高端科技发展有限公司王自胜、解坤在矿方上午9点告知必须12点30分停止作业升井和16点20分下放钩头车时再次勒令其停止作业后，擅自进入斜井井筒作业，并且在听到斜井井筒绞车启动声光信号后，仍然未撤出作业地点。关于事故的详细原因正在调查之中。

2.间接原因

（1）持证上岗，岗证匹配是安全作业的基本要求（2）安全意识差，不听指挥

图1安全事故示意图

四、技术点评

1、立即停产整顿，对煤矿各生产系统、运输系统、外委施工作业区域进行全面排查，对全矿运输把钩人员进行重点培训，严格考核。

2、组织相关人员，进一步剖析事故发生的根本原因，深刻吸取事故教训，查找运输管理、安全管理方面存在的漏洞，完善运输管理和外委施工管理制度。

3、进一步加强承包商管理，严格审批安全技术措施，落实外委施工监管责任。完善交叉作业安全管理规定，制定并落实交叉作业安全措施，确保危险源辨识全面、管控到位。

4、重新梳理公司各岗位安全生产责任制，进一步明确外委施工管理职责，加强业务保安职责的落实和考核，严格落实区队、矿领导带班职责，加大安全监管力度，严厉打击三违行为。

5、对全体干部、员工进行安全再教育，重点加强岗位标准作业流程、岗位危险源培训，进一步落实作业现场安全管理制度。

6、针对本起事故原因，对全矿系统性危险源、岗位危险源重新进行再辨识，结合以往事故教训持续进行案例警示教育。

五、学习本门课程的心得体会及建议

矿作为一个高危行业，由于生产环境的特殊性，条件多变性和不可知性，发生事故的机率较高，安全工作历来成为全社会关注的话题。

《煤矿事故调查技术与案例分析》为我们介绍了相关案例，让我们明白煤矿灾害事故的消极影响远远超过了经济范畴，每发生一起事故，都会引起国内外各界的广泛关注，使煤矿企业形象受到巨大损害，企业市场亲和力受到削弱，严重的影响了煤炭企业后续发展的动力。我国严峻的安全生产问题还造成不良的社会影响和严重的环境危害，成为社会不稳定的因素。煤矿事故是我们毕业后从事的工作要面临的难题，所以我们更要严于律己，让自己对生活、对学习、对未来的工作做到更好。

6.煤矿事故典型案例 篇六

（内部使用）

阳煤标志

阳煤职教中心（党校）安培部编

0 典型事故案例汇编

前 言

本书对阳煤集团2003年到2014年发生的顶板、通风、瓦斯、放炮、机电、运输等45起典型事故案例进行了汇编。每起事故一般由事故经过、事故原因、事故教训、防范措施和事故点评五部分组成，参加培训人员应牢记血的教训，珍爱生命。在工作中，务必强化“红线意识”，牢固树立“三个敬畏”，认真贯彻各项管理制度，落实各项安全责任。

本书可作为阳煤集团煤矿主要负责人、管理人员、工程技术人员、职工等人员的培训教材。

本书由阳煤集团安全技术培训中心组织编写，在编写过程中得到了阳煤集团副总经理、安监局局长杨乃时等领导的大力支持，受到集团公司安监局，生产技术部、机电动力部、通风部、地质测量部、职教部的大力支持和帮助，在此表示衷心感谢！

限于编者水平及资料的局限性，恳请使用本书的老师和学员批评指正。

典型事故案例汇编

编审委员会

主

任：杨乃时

副主任：翟治红 马宏福

武学刚

路永胜

付书俊

边俊国

成员：王华平

王宝军

李建生

高寿旺

王文华

李文斌

苏宇亮

聂建国

主

编：王华平

王宝军

编

审：李文斌

王文华

苏宇亮

许东明

张世登

穆素祥

赵金晶

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目录

第一章 顶板事故................................1 第一节 新元公司“2.19”顶板事故................1 第二节 长沟公司“11.8”顶板事故................2 第三节 元堡公司“2.15”顶板事故................3 第四节 新景公司“11.4”顶板事故................5 第五节 二矿“5.16”顶板事故....................6 第六节 一矿“9.15”顶板事故....................8 第七节 石港公司“3.26”顶板事故................9 第八节 宏厦一建“1.10”顶板事故...............10 第九节 二矿“7.22”顶板事故...................10 第二章 瓦斯事故...............................11 第一节 三矿裕公井“8.14”瓦斯爆炸事故....................12 第二节 寺家庄公司“6.10”煤与瓦斯突出事故............15 第三节 新景公司“10.26”瓦斯窒息事故......................16 第四节 宏厦一建“5.5”瓦斯窒息事故..........................17 第五节 新景公司“6.19”煤与瓦斯突出事故................19 第六节 寺家庄公司“1.7”瓦斯爆炸事故......................20 第七节 五矿“5·20”违章放炮事故...............................22 第八节 赵家分区“5·13”煤与瓦斯突出事故..............23 第三章 机电事故...............................25 第一节 一矿“2.16”机电事故.........................................25 第二节 新景矿“2.27”电弧伤人事故.............26 第三节 新景矿“12.7”弧光短路伤人事故........26 第四节 五矿广场站6KV母线短路事故..............28 第五节 发供电分公司“9.5”触电、高坠事故.......29

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第四章 运输事故...............................30 第一节 三矿“7.19”运输事故.........................................30 第二节 新景矿“10.23”运输事故...................................30 第三节 三矿“11.11”运输事故.......................................31 第四节 三矿“3.30”运输事故.........................................32 第五节 新元公司“6.25”运输事故.................................32 第六节 石港公司“8.26”运输事故.................................34 第七节 二矿“9.4”运输事故...........................................34 第八节 宏厦一建“9.25”运输事故.................................35 第九节 三矿 “1·14”运输事故.....................................36 第十节 一矿“10.2”运输事故.........................................37 第十一节一矿“5.29”运输事故........................................37 第五章 水害和火灾事故.........................39 第一节 伟峰煤业“7.31”透水事故.................................39 第二节 开元公司“11.21”瓦斯燃烧事故......................40 第三节 长沟公司“7.24”火灾事故.................................40 第六章 选煤厂事故.............................42 第一节 二矿“1.30”事故.......................42 第二节 二矿“10.17”事故......................43 第三节 二矿“3.12”事故.......................43 第七章 其它事故...............................44 第一节 二矿“10.31”安装事故.......................................44 第二节 二矿“1.20”拆架崩伤事故.................................45 第三节 五林井“5.26”重伤事故.....................................46 第四节 开元公司7·30事故.............................................47 第五节 新景矿“7.16”起吊事故........................................47 第六节 二矿“3.29”事故....................................................50

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第一章 顶板事故

第一节 新元公司“2.19”顶板事故

一、事故经过

2008年2月19日早六点班，新元公司综采一队出勤53人。跟班队长李某和工长苏某对当班工作任务作了具体安排。人员到达310101工作面后，跟班队长李某、跟班安监员梁某巡查时都发现了56#到58#支架处的顶板不好，需要维护，但都没有及时安排处理。按照班前会的安排先在进风顺槽放顶。中午13点左右，跟班队长李某安排工长苏某带人对工作面56#---58#液压支架处的顶板进行维护。当时该处的空顶较高，苏某在未采取临时支护等安全措施的情况下，爬到支架上用木头构顶支护顶板，姜某和朱某负责给支架上的苏某递送木料，崔某等人负责往工作面运送木料。在姜某、朱某给苏某递了三根木料的时候，55#—58#架处煤帮空顶处发生塌顶，冒落下来的煤和矸石将姜某全身埋住，同时埋住了朱某的双腿。跟班队长李某等立即赶来组织人员把姜某抢救出来，姜某在送往医院抢救途中死亡。

二、事故原因

1、工作面构顶时没有采取临时支护等防范措施，操作人员违章进入煤帮空顶区作业，是造成事故的直接原因。

2、现场管理混乱，没有严格按照《作业规程》和技术措施组织生产，作业现场发现隐患没有及时处理，是造成事故的主要原因。

3、安全生产责任制、干部下井跟班带班制度落实不到位，安全教育和培训不力，工人安全保护意识差，是发生事故的重要原因。

4、业务部门对现场安全监督检查不到位，作业现场存在违章行为不能及时予以制止或消除，是造成这起事故的又一重要原因。

三、事故教训

工长苏某未执行敲帮问顶，在未进行临时支护的情况下带头违章进入空顶区作业，是对自己，对员工生命的不负责任。因此首先要通过加强职工岗位操作、规程措施和安全知识的培训学习，提高职工的自保互保安全意识和岗位操作技能水平，增强对安全隐患的认识，才能真正做到正规操作，安全操作。

这起事故反映出个别队干、安监员等基层管理人员明知工作面有重大隐患，却不在现场把关，导致工长带头违章，引发事故。因此要严格按照各种规章制度履行职责，执行跟班巡查和走动式管理，把握工作面现场的重点，难点，发现安全隐患及时决策、组织处理，并对实施过程进行监督管理，制止违章作业。

四、防范措施

1、人员进入煤帮作业前，必须支设可靠的临时支护，严禁空顶作业。

2、落实现场管理人员的跟班带班职责和隐患排查制度，重点抓好关键和安全薄弱环节的跟班管理。

3、加大对员工安全教育和岗位操作技能培训力度，提高员工安全意识和操作技能。

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4、加强监管部门对施工现场的监督管理力度，杜绝违章指挥，违章作业的现象。

五、事故点评

1、思想认识不到位。班前的安全预想工作安排不细，预想不周，加上现场操作人员安全意识淡薄，未意识到冒顶区的危险程度，对违章作业视而不见，忽视了安全隐患对自身安全构成的危险，自保互保意识差，蛮干，图省事。

2、技术管理不到位。构顶措施贯彻执行不到位，作业人员未掌握操作标准和程序，构顶前未检查煤壁及顶帮情况，也未及时采取有效的临时支护措施，存在随意性，盲目性。

3、现场管理不到位。跟班队干班前会虽然做了安排，但下井进入工作面后未及时安排处理冒顶区域，造成冒顶区顶板空顶时间长，加剧了煤壁的塑性破碎程度，为后面的事故埋下了伏笔；处理重大隐患没有跟班队干和安监员现场监督指挥和把关，当班工长在未进行敲帮问顶和采取临时支护的前提下，带头进入空顶区违章作业。

第二节 长沟公司“11.8”顶板事故

一、事故经过

2010年11月8日八点班，长沟公司采煤队出勤38人。工长雷某安排周某带领杜某、冯某在工作面回进风退锚放顶。到达回风落山后，发现密柱以里三排钢带顶板完整未退锚。周某安排冯某观察顶板，他和杜某在第二排密柱煤帮侧回掉一根单体柱，在第一排密柱煤帮侧回掉两根单体柱，并将回下的单体柱分别支设在第一排密柱以里第二、三排钢带下。10时左右，周某叫杜某送液，冯某在密柱外观察顶板，自己进入落山开始退锚。11时25分，在退完4个φ15.24mm锚索锁具（（落山侧第一排钢带的3个和第二排钢带巷帮的1个），准备安退锚器退第一排钢带的第一根φ17.8mm锚索时，突然发生冒顶，落山侧冒落区的碎矸涌出将周某埋压，抢救过程中又发生二次流矸，待12时03分周某被救出来时已窒息死亡。

二、事故原因

1、违章进入落山退锚放顶，被涌出的矸石埋压窒息，是造成事故的直接原因。

2、上一班违反作业规程要求，没有“先退锚、后回柱”，而是只回柱不退锚，形成2.4米长的悬顶，是造成事故的主要原因。

3、作业人员安全意识淡薄，现场隐患没有得到足够重视，是造成事故的重要原因。

4、队组劳动用工安排不合理，由参加工作未满一年的新工人负责现场安全监护，也是造成事故的一个重要原因。

三、事故教训

1、零点班未按照回采程序操作，只回柱不退锚放顶，造成落山悬顶，留下隐患。周某未严格按照作业规程在新旧密柱间进行退锚放顶，违章进入密柱以里退锚造成事故。其余两人没有制止违章，安全意识淡薄，自保互保不到位。

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2、在实际工作中，指挥生产的管理干部要对出现的隐患认识到位，巡查到位，发现违章行为要及时制止，不能抱有侥幸心理。对于重大隐患要盯在现场采取有效措施进行处理。

四、防范措施

1、继续强化操作要领、事故案例和作业规程的学习，进一步提高员工的操作技能，增强他们的安全防范意识，做到正规操作。

2、根据生产工序的要求，合理调配班组岗位用工，关键工序、关键岗位一定要安排足够的有实践经验的工人担任，防范因新工人多，技术岗位人员缺乏造成的安全隐患。

3、强化各级安全生产管理人员的安全责任落实，加强隐患排查整改力度，及时发现、整改生产作业现场安全隐患。

五、事故点评

1、本起事故我们可以看出，假如上一班按照作业规程要求退锚放顶，就不会形成2.4米长的悬顶，也不会有周某的密柱以里退锚；假若现场操作人员在操作过程中，能够按照《作业规程》要求不进入切顶密柱以里作业，这起事故就不会发生；假若当班队干、工长、安全员或是在场的其他人员，只要有一个人出来制止周某的违章行为，这起事故同样能够避免。

2、在实际工作中，从基层领导到操作人员有相当一部分人习惯了、干惯了，明知故犯违章，还有的经验少，技术素质差，瞎干胡干，很容易造成事故。从这起事故警示我们，安全意识、操作技能的学习培训力度还需加强，要想不违章，首先得学习正规作业的规范和程序。自保、互保、联保的意识也是建立在对隐患的认知基础上的。

3、安全管理的各项制度还没有真正落到实处，跟班队干、安全员以及安监员没有盯住薄弱环节，安全监督不到位。

第三节 元堡公司“2.15”顶板事故

一、事故经过

2012年2月15日八点班，元堡公司综采队出勤23人，班前会由党支部书记王某主持，安排当班主要工作是加强工作面两端头维护，搞好质量标准化，并强调了各工种的安全注意事项。随后当班人员于7点10分入井，8点整在工作面交接班后，工长葛某安排支架工、机组工机尾调架，其他人员清煤搞标化。10：30分开始机组从60架往前开始割煤，机组拉了一次机头后约12点50分，葛某发现进风端头顶板压力增大，有下沉现象，随即指挥李某、段某等8人进行维护。在打起第一架维护棚的时候，葛某发现支柱支设不合格，要求重新支设，在回撤原棚梁下最后两根柱时顶板突然垮塌，将段某、李某、葛某三人掩埋。经过全力抢救，事故最终造成葛某、李某死亡，段某受伤。

二、事故原因

1、在维护顶板时，没有严格执行“先支后回”的规定，临时支护强度不够且质量不高，是造成事故的直接原因。

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2、采煤工作面端头地质条件发生变化时，施工作业规程及安全技术措施未及时变更支护形式，未采取加强支护措施，是造成事故的主要原因。

3、进风顺槽巷道超高，在超前支护难度大、顶板管理困难的情况下，未研究并采取针对性的技术措施，是造成事故的重要原因。

4、员工安全意识不强、安全培训教育不到位，未研究相应的技术措施，也是造成事故的一个原因。

三、事故教训

工长葛某对顶板隐患判断不准，且维护顶板也未严格按照规程措施执行，导致发生事故。因此，人员维护顶板前首先要在可靠的支护下操作，先支后回，保证退路畅通，并且操作期间必须设有经验的专人观察顶板。

四、防范措施

1、在维护顶板前，必须打好临时支护，并严格执行“先支后回”的规定，保证退路畅通。

2、采煤工作面端头地质条件发生变化时，必须及时制定安全技术措施变更支护，明确安全操作注意事项。

3、加强基层干部及员工的岗位操作技能、安全培训力度，转变干部员工观念，提高现场管理水平和操作技能。

五、事故点评

1、认识上不到位。该工作面是元堡矿的第一个生产工作面，对地质条件、顶板、煤层特性认识不充分，元堡矿地质条件相对复杂，一是断层非常发育，落差较大，断层面附近层理节理紊乱复杂，顶板破碎；二是局部顶板有分化现象，顶板整体性差，强度低，自承载能力弱；三是煤层厚度大，原来设计的锚索未锚固在稳定层位，支护效果差，没有引起重视。

2、技术管理不到位。规程措施对于超前及端头支护的形式和要求方面，存在漏洞。一是超前支护和端头支护没有进行强度校核；二是现场顶板条件发生变化后，没有明确相应的措施；三是对于端头支护规程中没有规定采用交错跨溜抬棚支护。

3、现场管理不到位。一是这起事故发生前，顶板的压力就比较大，属于明显的隐患，但是没有引起各级管理人员的足够重视，没有及时采取加强支护措施；二是违章指挥和违章作业，没有执行“先支后回”的

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要求；三是安全监督不到位，现场安全监管人员没有盯住薄弱环节。

第四节 新景公司“11.4”顶板事故

2013年11月4日10时20分，山西新景矿煤业有限责任公司80204综采工作面发生一起顶板事故，造成1人死亡。直接经济损失贰佰点五万元（200.5万元）。

一、事故经过

2013年11月4日零点班，新景公司采煤工区综采三队当班出勤17人。跟班队干张某和工长李某到工作面进行了检查后，安排各岗位正常开机。7:30将机组开到65#架（前滚筒）时，在63#架处的记录工刘某发现工作面56#架—60#架煤帮塌顶，随后告知队长苏某和工长李某安排停机，组织工作面作业人员和维护回、进风人员从回风往工作面运料进行顶板维护。

8:30分备好构顶材料后，队长苏某和工长李某现场指挥从56#架往机尾方向构顶维护顶板。分别在57#、58#、60#、61#架上用锚链各穿一根单体柱作为固定梁，然后，对57#、58#、60#和61#架进行蓬顶。

10时，将4架支架蓬好顶后，开始对59#、60#架进行蓬顶，先在59#架下固定好锚链，由宋某和刘某站在59#架和60#之间面向煤帮进行构顶，王某站在59#架下给宋某和刘某递板木，就在构顶过程中，从59#架顶板滚下1.2×1.0×0.9的矸石，王某躲闪不及被矸石压住，随后，队长苏某和李某立即指挥现场人员用单体柱顶开矸石，将王某救出后进行急救，在护送上井途中死亡。

二、事故原因

1、构顶时，人员违章站在空顶处作业，是造成事故的直接原因。

2、队长、跟班队干、工长现场指挥生产均未按构顶措施组织施工，是造成事故的主要原因。

3、员工自保互保意识不强，队组现场安全管理混乱，对员工违章作业未及时制止，盲目作业，是造成事故的重要原因。

三、事故教训

1、维护顶板时，现场指挥者必须严格按措施组织施工，要及时制止员工违章空顶作业。

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2、跟班队干、工长、安监员负责本班的安全隐患排查，发现事故隐患，须立即采取相应措施，防止事态扩大。

四、防范措施

1、生产队组处理顶板事故时，必须按照规程措施相关规定严格执行，维护顶板时，人员必须站在支架完好地点进行作业，严禁空顶作业。

2、生产队组要学习规程措施和顶板管理有关规定，使每位员工认识到顶板管理的重要性，真正吸取事故教训。

3、各队组安排工作必须先安排安全工作，现场有隐患时先排除隐患再组织生产。

五、事故点评

1、新景公司“11.4”采煤顶板事故是一起发生在靠近煤壁附近的局部冒顶。工作面56—60架冒顶片帮，片帮最大深度为1m，冒落高度约为4.5m。分析认定事故性质为责任事故。

2、现场安全管理不到位。工长、安全员对员工违章作业未及时制止。

3、技术管理不到位。队长、技术员（跟班队干），现场指挥生产未按措施组织施工。

4、区队领导对日常安全管理、员工安全培训和员工的不正规操作教育不到位。

第五节 二矿“5.16”顶板事故

2014年5月16日，阳泉煤业（集团）股份有限公司二矿西四尺区71310综采工作面发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失为壹佰零伍万捌仟圆整（105.8万元）。

一、事故经过

2014年5月16日四点班，西四尺区综三队当班出勤16人。班前会上，队长安排跟班对干带领本班人员到71310工作面先过构造，然后打眼放炮。因71310工作面处于过陷落柱构造期间，队长强调了有关安全注意事项，打眼时要进行敲帮问顶，必须打贴帮柱。跟班队干苏某也强调了工作面过构造打眼放炮及各个岗位的安全注意事项。

作业人员到达71310工作面。苏某安排出矸割煤过构造。约19时30分，一共割3刀煤，把上班放炮松动的矸石割完后便停止割煤，机组停在机尾处，随后闭锁机组和工作溜。

苏某安排现场作业人员对91#-101#液压支架之间构造打眼放炮，在91#至101#液压支架下方构造岩壁打贴帮柱。打完贴帮柱后，苏某安排两组人员从工作面构造两边开始打眼。苏某带田某、刘某领一组从91#液压支架往机尾方向打炮眼，副工长王某带魏某和王某（死者）一组，从101#液压支架往机头方向打眼。副工长王某三人在施工5#炮眼过程中，魏某站在电缆槽上操作风钻，副工长王某站在溜槽和100#液压支架底座之间，手抓汽腿和风管协助魏某打钻，王某（死者）先是按眼，待钻杆进入煤壁后又站在齿轨上手扶钻机协助魏某操作钻机。约20时10分，钻杆钻进煤壁0.3m左右，此时，在距顶板0.9m的煤壁处掉落一块900×500×550mm大小的矸石，矸石将王某砸倒在齿轨上，脚伸到刮板输送机里，头靠在电缆槽上，冒 6

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落的大块矸石挤压在胸前。当时，王某脸朝上，头朝向采空区方向，脚朝向煤壁方向。

副工长王某和魏某立刻喊其他人过来救人，跟班对干苏某和其他作业人员赶来后，搬开王某身上的矸石，当时王某意识清楚、能说话。约20时20分苏某打电话汇报了西四尺调度，并组织当班人员用担架把王某抬到车场坐人车上井。21时王某被救升井，21时10分送至阳煤集团第三医院，17日0点12分经医院抢救无效死亡。

二、事故原因

1、工人在贴帮柱数量严重短缺且敲帮问顶工作不严不细的情况下施工炮眼，被滚落的矸石砸中胸部至死，是造成事故的直接原因。

2、作业现场安全管理混乱，作业人员未严格执行规程措施，工作面临时支护不到位，是造成事故的主要原因。

3、各级管理人员走动巡查不力，对工作面过陷落柱构造安全控制重点重视不够，未能及时发现和排查现场事故隐患，是事故发生的重要原因。

4、安全教育培训不够，作业人员现场安全意识淡漠，麻痹大意，自保互保意识不强，防范能力差，是事故发生的重要原因。

三、事故教训

1、现场施工人员必须严格执行安全技术措施，增强安全意识，严格正规操作。

2、各级管理人员必须严格落实各项安全生产责任制和岗位责任制，加强对矿重点区域的现场监督和检查，加强安全控制重点的管控，严格执行现场隐患排查制度。

四、防范措施

1、现场作业应严格按照规程措施规定执行，正规操作，杜绝违章指挥和违章作业。

2、强化各级安全管理人员岗位责任制的落实，严格走动巡查，加强现场隐患排查，确保安全检查不留死角、不留盲点，动态解决现场隐患。

3、强化职工安全教育和培训，提高员工安全操作素质和自保互保意识，增强安全防范能力，确保生产作业安全。

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五、事故点评

1、二矿“5.16”采煤顶板事故是一起发生在地质构造破坏带附近的局部冒顶。分析认定事故性质为责任事故。

2、未严格执行规程措施，工作面临时支护不到位，造成事故发生。

3、跟班队干、安监员现场安全监督检查不到位，没有及时发现和制止违章行为。

4、区队领导对职工正规操作要求不严，安全管理和对职工安全教育培训工作不到位。

5、矿、区、队对71310工作面过构造安全监督检查不到位。

第六节 一矿“9.15”顶板事故

一、事故经过

2008年9月15日，一矿掘进二队在8809尾巷施工，跟班队干周某到达工作面后，发现巷道顶板压力大，有网包，于是周某组织工人进行处理。处理过程中，周某让工长杜某用综掘机截割头挑起网包，自己则用钻杆将活矸捅漏。随后又让工人魏某、张某去煤头抬锚索钻准备补打锚索。此时，巷道顶板突然冒落，将魏某和正在补打帮锚杆的穆某埋压致死。

二、事故原因

1、顶板破碎产生网包后，现场人员处理网包没有由外向里逐排进行，顶板冒落将作业人员埋压致死，是造成事故的直接原因。

2、现场处理网包没有安排专人观查顶板情况，没有把危险区域的作业人员撤出，安全防护意识不强，是造成事故的主要原因。

3、隐患排查治理工作不到位，未及时处理巷道顶板隐患，是造成事故的重要原因。

三、事故教训

1、处理顶板隐患必须由外向里逐排进行。

2、处理顶板隐患必须安排专人观查顶板情况，安全退路必须畅通，并且危险区域严禁有其他作业人员。

3、严格落实隐患排查制度，发现隐患必须制定措施及时处理。

四、防范措施

1、要加强生产过程中的地质预测预报工作，做到及时发现、及时汇报、及时处理。

2、加强顶板管理，在遇到顶板破碎带时，现场作业必须有跟班领导指挥，并安排有经验的工人密切观察顶板的动向，严格按规程、措施作业。

3、维修巷道时，在架设好临时支护的前提下，严格执行由外到里、逐排进行的原则。

4、强化作业规程和专项措施的编制、审核工作，规程和措施内容要全面具体，具有针对性、及时性和可操作性。

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五、事故点评

1、发生事故的巷道支护强度不够，锚索排距偏大，造成顶板出现网包。按集团公司规定，15煤上层巷道，锚索排距不大于1.6米，而现场排距为3.2米，违反了集团公司规定。

2、处理顶板隐患时，没有安排专人观察顶板情况，没有撤出危险区域的作业人员，并且没有在网包下支设临时支护，造成冒顶伤人。

3、工人魏某和张某经过岗前培训，明知空顶作业的危险性，但没有拒绝跟班队干周某的违章指挥，造成魏某被埋压。

#第七节 石港公司“3.26”顶板事故

一、事故经过

2009年3月26日，石港公司开拓队在15108高抽巷施工。零点班工长岳某安排李某、刘某负责在茬岩打注锚杆和打进度眼。茬岩留有4米多的空顶，在还未支设临时支柱的情况下，李某和刘某往空顶下拉钻机和管路，做打锚杆前的准备工作，期间顶板突然出现离层，掉落一块岩石，将二人埋压致死。

二、事故原因

1、作业人员在没有支设临时支护，没有进行敲帮问顶的情况下，违章进入空顶区，顶板掉矸把人埋压致死，是造成事故的直接原因。

2、跟班队干没有落实隐患排查制度，没有及时处理茬岩的隐患，是造成事故的主要原因。

3、队组没有执行正规循环作业，没有及时支护顶板，茬岩空顶距超过规定，是造成事故的重要原因。

三、事故教训

1、作业人员不能进入空顶区作业，打锚杆前必须严格执行敲帮问顶制度，并支好临时支护。

2、必须严格落实隐患排查制度，发现隐患必须及时处理。

3、严禁放起身炮，放完炮必须及时支护，茬岩空顶距不能超过规定。

四、防范措施

1、规范个人操作行为，强化现场管理。本起事故暴露出个人违章行为仍然是安全管理的重点，各级干部职工要严格落实责任制，加强职工应知应会知识培训，强化现场管理，举一反三，深刻汲取事故教训。

2、严格执行规定，及时消除隐患。加强重点部位、关键工序的安全指挥和监督检查，严格执行集团公司的有关管理要求的规定，及时排查和消除隐患。对不能认真履行职责的干部和特殊岗位人员，要严肃追究责任。

3、开掘队组必须加强临时支护管理，必须保证临时支护装置安全可靠。

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4、每个班的跟班队干都要认真组织好生产，保证生产安全有序，严禁放起身炮，放完炮必须及时支护。

五、事故点评

1、队组没有坚持正规循环作业，四点班放了两次炮，放完第一炮后没有及时支护就又放了第二炮，造成茬岩处空顶距超过规定。

2、队组违章放起身炮，放起身炮一是顶板不能及时支护，空顶时间长，容易离层，二是残炮、瞎炮不能及时处理，为下一班留下重大安全隐患。

3、跟班队干接班后应先进行隐患排查工作，发现隐患及时处理。

4、工人安全意识不强，打锚杆前，应严格按照规程要求进行敲帮问顶和支设临时支护，严禁空顶作业。

5、班组安全员没有在日常工作中起到安全把关作用，默许违章操作行为；安监员现场监督检查不力，为操作人员违章蛮干提供了可乘之机，现场隐患得不到即时发现和消除。

第八节 宏厦一建“1.10”顶板事故

2010年1月10日，宏厦一建矿建二分公司71队在五矿赵家回风立井施工过程中，发生一起顶板事故，造成一死一伤。

一、事故经过

2010年1月10日，五矿赵家分区回风立井施工的矿建工程第二项目部71队零点班，当班出勤14人。跟班副队长任某对当班人员做了具体分工并安排当班任务放炮、出矸、平底、脱模、打混凝土。

凌晨1时50分井下放炮后，跟班副队长任某、当班安监员（兼瓦检工）岳某等6人开始下井扫盘，处理井帮危岩，处理完毕后凌晨2点35分开始出矸、平底。

凌晨到4时30分左右时已出矸平底13罐。由于抓岩机有一片叶片插销脱落，班长吴某（死者）、安全员王某（伤者）、张某、周某四人蹲在靠风筒帮位置开始安装插销及抓岩机叶片。约5时，一块2.2m×2.2m×0.6m的大块矸石从距底板1.2米高处片帮落下，将正在安装抓岩机叶片插销的吴某、张某、王某压在石头下。在一旁的周某立即联系跟班副队长任某、技术员陈某等人组织抢救。先将王某救出升井送往阳煤集团总医院，随后抢救吴某。由于压在吴某身上的矸石较大、较重，技术员陈某安排人员用液压千斤支起矸石救出吴某，立即升井送往五矿医院，经抢救无效死亡。

二、事故原因

1、放炮后作业人员对井壁检查不细，更帮不彻底，没有发现存在的离层的岩石和片帮隐患，空帮作业没有及时采取措施，发生片帮伤人，是造成事故的直接原因。

2、作业规程中没有明确临时支护的形式，现场空帮作业、各级技术管理把关不严是造成事故的主要原因。

3、现场安全管理、监督检查，以及员工的互保联保不到位是造成事故的一个重要原因。

典型事故案例汇编

4、宏厦一建及矿建第二分公司各级分管领导管理、监督检查、安全教育均不到位，工程监理和项目法人单位没有严格履行安全监管责任，也是造成事故的一个重要原因。

三、事故教训

这起事故告诉我们，小隐患如溃坝的蚁穴管通，大隐患如吃人的猛虎饿狼。小隐患处理不好就可能酿成大祸，大隐患发现不了可能会殃及员工生命。作为现场施工领导、安监人员一定要把发现隐患、处理隐患作为重要职责，严密现场监控，防患于未然，为员工创造一个安全的施工环境。

四、防范措施

1、宏厦一建所有矿建施工作业地点全部停产整顿，自查隐患、完善作业规程及安全技术措施。

2、科学决策立井施工工艺，明确立井施工过程中的临时支护的形式，完善安全技术措施。

3、宏厦一建对各分公司工地要重新修订审批《作业规程》和安全技术措施。

4、加强各级的安全宣传教育及对职工的安全知识和正规操作的再培训，提高职工的安全自保互保意识。

5、严格执行敲帮问顶制度，明确专人对井帮更帮监护。

五、事故点评

1、宏厦一建“1.10”掘进顶板事故是立井围岩片帮造成的，分析认定事故性质为生产责任事故。

2、技术管理不到位。《五矿后备区赵家风井回风立井作业规程》中对临时支护形式的规定模棱两可，形成现场空帮作业。该规程汇编过程不严不细，审批把关不严。

3、现场管理不到位。现场人员对井帮检查不细，没有发现和及时消除离层片帮隐患，空帮作业没有及时采取措施。

4、安全教育培训不到位。职工的安全自保互保意识不强。

第九节 二矿“7.22”顶板事故

2012年7月12日13时42分，二矿丈八区掘四队在施工81007内错尾过程中，发生一起顶板事故，造成2人死亡。

一、事故经过

二矿丈八区掘四队掘进81007内错尾巷，在遇到陷落柱前已掘进674m，采用锚杆、锚索、金属网、钢带联合支护。

掘进工作面在7月12日遇到陷落柱。7月14日0点班陷落柱段冒落8.5m长、宽3.2m、3—7m高。队里编制了冒落段的支护补充措施。7月15日开始在冒落段套支棚距0.8m的梯形铁棚。截止7月22日8点班，陷落柱往外支设单棚4架，无炭柱段共支设对棚12架。

7月22日8点班，丈八区掘四队出勤28人。班前会由队长王俊义主持召开，安排跟班队干尚某带领4人在81007内错尾巷的第12架棚上方蓬顶。下井接班后，尚某根据现场情况安排高某往棚梁上面放板木，另外两名工人在棚下递板木。13时42分，顶板冒落将正在进行蓬顶作业的高某、宋某埋压，2人经抢救无 11

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效死亡。

二、事故原因

1、作业人员维护处理冒顶巷道时，违章在空顶下向梯形棚上蓬顶，顶板再次冒落将作业人员埋压，是造成事故的直接原因。

2、在处理冒顶过程中，采取的措施针对性不强，没有相应的强化监督检查措施，现场维护顶板指挥和作业人员经验不足，技术素质不高，没有按规定安排有经验的工人进行监护，是造成事故的主要原因。

3、掘进工作面在遇到地质破碎带时，采取的技术措施不合理，支护形式选择不当，仍采用锚杆锚索支护，且没有改变支护参数，造成7月14日巷道顶板大面积冒落（7.0米*3.0米），是造成事故的重要原因。

4、安全教育培训不够，作业人员安全意识淡薄，自保互保意识不强，防范能力差，是造成事故的重要原因。

5、岩性探测和矿压观测等基础性工作缺失，也是造成事故的重要原因。

三、防范措施

1、加强顶板管理工作，在通过地质破碎带时及时采取加强支护措施，保证支架与顶帮之间的空隙塞紧、背实，彻底消除顶板事故隐患。

2、强化重点区域的现场监督和检查，加强临时支护，严格执行敲帮问顶制度，严禁空顶作业。

3、严格规程措施编制审批，及时对工作面顶板进行离层监测和锚固力试验，指导队组采取针对性加强支护措施。

4、强化教育和培训工作，增强安全防范意识，提高人员素质，杜绝违章指挥和违章作业。

四、事故点评

二矿的这起事故，使集团公司安全状况更加严峻，事故反映出规程措施编制审批、干部现场履行职责、隐患排查信息系统运作、管理技术人员技能素质、员工安全意识和正规操作行为等方面存在的诸多问题，这也是近年来安全事故暴露出的共性问题。集团公司要求各单位以这起事故为鉴，结合事故案例警示教育活动的开展，举一反三，吸取教训，防止类似事故发生。

第二章 瓦斯事故

第一节 三矿裕公井“8.14”瓦斯爆炸事故

2003年8月14日12点35分，山西阳泉煤业（集团）有限责任公司三矿裕公井扩二区南六正、副巷发生一起重大瓦斯爆炸事故，造成28人死亡，2人受伤，直接经济损失246万元。

一、事故经过

2003年8月13日下午，三矿分管采煤的副总工程师李×了解到扩二区南六第十三横贯剩3.3米掘透，次日八点班排放K7210切巷瓦斯大约需要半个班时间。为准备15日探放裕公井扩二区K7208尾巷积水，李×安排通风区防尘队队长李××14日八点班下探放水钻机，安排裕公井机电副主任高××派人，排完瓦

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斯后接火、试钻。

14日0时10分，南六第十三横贯掘透。

14日早6时，针对第十三横贯掘透的情况，通风区班前会上，区长尹××安排裕公井K7210切巷排瓦斯有关事宜，计划1个小时排完瓦斯，让防尘队队长李××乘9时30分的车下钻机。散会后，通风四队队长杨××安排7人八点班到十三横贯打板墙、二十五横贯排放切巷瓦斯；防尘队队长李××安排13人运输、安装切巷的探放水钻机。

调度站碰头后，相关队组相继召开班前会，对八点班的工作任务和安全注意事项进行安排部署，综掘四队安排11人到十三横贯进行补支护、清煤，二十五横贯清煤、连接设备和调试。机电队安排2人负责给钻机接线；准备队安排8人到南六，其中5人检修风管和连接水管，2人在副巷检修信号线，技术员1人在几个作业点之间巡查。除上述通风区21人、裕公井21人外，到南六工作的还有安监处1名安监员和生产技术科协调钻机安装工作的技术员1人，在南六正副巷作业的人员分属7个队组（单位）。

9时40分左，通风四队王××在十三横贯处看见通风四队修护工刘××（遇难者）等人正在搬运作板墙的材料。1小时后，王××到达二十五横贯，队长杨××（遇难者）等人已经在K7210工作面切巷口打开栅栏，准备排放瓦斯。

10时55分，准备队尹××等5人处理完破损风管后，离开南六，副工长李××（遇难者）、电工范××（遇难者）2人留在副巷检修信号线，技术员赵××（遇难者）巡查。

11时左右，防尘队副队长周××（遇难者）带人将钻机、钻杆等设备运到切巷口，等待排放瓦斯后，将钻机安装到切巷里，为第二天探放水做准备。30分钟后，防尘队工长杨××等8人离开南六，周××等5人继续等待。

11时50分左右，现场人员开启28KW局扇排放切巷瓦斯。12时35分，南六副巷发生瓦斯爆炸。

二、事故原因

1、K7210准备工作面切巷从 8月8日切巷停工停风后至8月14日已封闭六天，积存大量高浓度瓦斯。在排放切巷瓦斯过程中，未按规定控制瓦斯浓度，再加上人工控制风筒“三通”排放瓦斯的不均衡性，致使南六副巷风流瓦斯浓度达到爆炸界限。在该区域作业的准备队两名电工违章操作，带电检修信号电缆时，接线盒产生短路火花，引发瓦斯爆炸。这是造成事故的直接原因。

2、排放瓦斯没有严格执行停电、撤人、设警戒的规章制度。现场有多个队组同时作业，缺乏统一协调的调度指挥，工作程序紊乱，信息不畅通，各自为阵，是造成事故发生和扩大死亡人数的主要原因。

3、“一通三防”安全责任制不落实，管理制度不健全，安全第一思想树立不牢，职工安全教育不够，未处理好安全与生产的关系，重生产，轻安全，抢进度，思想麻痹松懈，是造成事故严重后果的重要原因。

三、事故教训

1、按规定排放K7210准备工作面切巷内的瓦斯至少需要3个小时以上。但当班从11点50分开始排放，13

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到12点35分发生事故时，仅用45分钟就基本排完切巷内瓦斯。由于超限排放瓦斯，致使南六副巷内风流瓦斯浓度超过规定，若干区段内达到爆炸界限，为瓦斯爆炸提供了重要条件。

2、排放瓦斯是一项危险度相当高的工作，必须事先切断电源。但是，有关人员无视安全生产有关规定，排放瓦斯时竟然没有断电，电工带电作业产生火花引爆瓦斯。

3、集团公司总经理赵石平分析指出，矿井内工作地点排放瓦斯必须事先撤离人员，这是矿井安全工作常规。但“8.14”瓦斯爆炸事故发生前，现场存在“多国部队作战”的现象。多个队组同时在排放瓦斯危险区域作业，没有统一的协调指挥，顾此失彼，现场管理混乱，为事故最终发生埋下了隐患。如果撤离与瓦斯排放无关的人员，伤亡人数即可降至最低。

四、防范措施 1、8月15日上午，阳煤集团立即召开了由公司所属单位主要负责人参加的安全紧急会议，通报了事故情况，提出了防止事故和保证矿区稳定的11条具体措施。

2、从8月15日开始，三矿全矿停产整顿，其它矿除部分采煤队为保证民用瓦斯继续生产外，其余生产队组一律进行了停产整顿。

3、阳煤集团董事长、总经理、各副总经理带领安监、生产、机电、通风等部室负责人分赴六个矿，重点对井下安全隐患和“一通三防”薄弱环节进行了督察,同时集团公司成立三个安全整顿督察组，深入各单位，对安全反思活动和井下现场整改情况进行了全面督察。4、9月2日，集团公司董事长、总经理亲自主持安全大会，要求全公司迅速开展“安全教训大反思、安全工作大整改、安全扛旗大讨论”的活动，并对开展安全生产整顿和强化“一通三防”现场管理工作进行安排部署，各矿由副总以上领导带队，组织拉网式安全大检查，对井上井下查出的工程质量问题和安全隐患进行整改。在现场检查整改的同时，层层召开安全反思会，查找思想差距和管理漏洞；认真组织员工结合“8·14”事故开展安全讨论和培训，制定个人安全生产保证；生产技术部门对现行的作业规程、安全技术措施组织全面复审和完善；各矿对加强领导值班指挥、干部跟班上岗、抓“三违”指标考核等方面进行明确规定；开展领导干部、通风管理人员《煤矿安全规程》和集团公司《通风瓦斯管理实施细则》的再学习、再培训。

5、进一步严格事故的追查分析处理制度，规定对发生轻伤的生产队组全队停产整顿；发生重伤的井区，全井区停产整顿；发生1人死亡事故的，全矿停产整顿。重伤以上的事故，由公司安监局牵头组织，按照“四不放过”原则进行扩大分析，对在“一通三防”方面严重违章指挥和严重违章作业的人员一律开除，永不再重新录用。

6、四季度全公司围绕“安全”这个中心工作以班队为单位、以现场为落脚点、以程序化和制度化为内容，制定出到年底以前的安全保证措施，努力实现井上井下、生产辅助、方方面面安全生产无事故，及早摆脱事故的阴影，扭转安全生产的被动局面。

五、事故点评

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“8.14”瓦斯爆炸事故是阳煤建企以来最大的一起瓦斯爆炸事故。这是阳煤历史上最大的一次事故，也是性质最为恶劣的一次事故。事故惊动了全国，把几代阳煤人努力的成果——全煤系统瓦斯治理的一面旗帜、25年未发生重大瓦斯事故的业绩中断了，阳煤集团的声誉受到了极大的损害。

阳煤集团对瓦斯治理工作一直是高度重视的，先后制定了一系列的通风瓦斯管理规章制度，并不断修订完善了《通风瓦斯管理实施细则》。只要落实到位，事故完全可以避免。

按规定排放瓦斯必须停电、撤人、设警戒，并控制浓度排放。但是有关人员无视排放瓦斯的有关规定，事故现场，多工种交叉平行作业、违章带电作业、排放瓦斯“一风吹”，终于酿成大祸。

“8.14”瓦斯爆炸事故暴露出从部分领导到现场操作人员对瓦斯的危害性淡漠了，对瓦斯治理的重视程度弱化了，在“一通三防”管理上也时紧时松，时好时坏，有规章不落实，有制度不贯彻，有措施不执行。

第二节 寺家庄公司“6.10”煤与瓦斯突出事故

2009年6月10日5时17分，寺家庄公司井下南一盘区15201进风副巷综掘工作面发生一起较大煤与瓦斯突出事故，死亡4人，直接经济损失人民币200万元。

一、事故经过

2009年6月10日零点班，综掘三队15人和通风队2人（一人为跟班瓦检员，一人为放炮员）于零点30分到达15201进风副巷掘进工作面。当班工长何某和瓦检员等检查工作面符合安全条件后，何某安排了当班工作任务。在补打了两个卸压孔、16根锚杆和打了10个炮眼后开始放震动炮。3时40分进行第二个循环放炮。4时40分开始用综掘机刷邦出煤。5时17分发生煤与瓦斯突出，4名矿工被煤炭埋压，全部遇难。

二、事故原因 1、15201工作面进风副巷掘进头靠近地应力大、瓦斯富集的向斜轴部，掘进机刷帮作业引发了煤与瓦斯突出，是造成事故的直接原因。

2、现场施工人员对瓦斯地质构造认识不清，矿防突管理及技术人员对掘进遇地质构造后没有及时制定针对性防突措施，仍按原有防突措施执行，未能消除突出危险，是造成事故的主要原因。

3、领导对执行防突措施不够重视，防突监管责任落实不到位，对掘进揭露地质构造后未能及时上报分析，盲目施工，赶时间、抢任务，是造成事故的重要原因。

三、防范措施

1、要建立健全防突管理制度和各级岗位责任制，建立健全目标考核体系。

2、要建立区域性防突技术体系，始终坚持防突工作“区域防突措施先行，局部防突措施补充”的原则，做到“不掘突出头，不采突出面”。

3、必须构建适合防突工作需要的可靠通风系统，包括通风设施，通风构筑物局部通风和采掘工作风量充足，通风系统优化等方面。

典型事故案例汇编

4、要建立健全突出矿井培训体系。培训对象包括矿级领导干部、中层领导干部和基层工人。通过培训，提高全体职工安全意识和保安能力。

5、寺家庄煤矿要认真汲取这起事故的沉痛教训，深刻反思。要认真贯彻落实国家关于安全生产的一系列法律、法规，始终坚持安全生产方针，严格遵守依法办矿秩序，防止类似事故发生，确保社会和谐稳定。

6、要建立健全防突工作的组织体系。设立负责防突地质的副总工程师，协助总工程师完成防突地质方面的工作，建立专门的防突办公室，专门负责防突工程设计，防突工程施工监理，防突工程的验收，消除突出危险性评价；专门负责各类抽放工程的施工，防突预测和效果检验，负责防突技术参数的测试和防突技术档案管理等工作。

四、事故点评

寺家庄公司15201进风副巷掘进头已靠近向斜轴部，该区域为瓦斯富集区，地应力集中，突出危险性增大。矿防突管理部门和技术人员并没有及时研究制定针对性的防突措施，防突监管责任落实不到位。

现场对突出煤层没有严格执行两个“四位一体”综合防突措施，存在员工对煤与瓦斯突出的机理、规律、预兆和瓦斯地质构造认识不够，经验不足等问题。局部防突管理不到位，采取的措施未能有效消除突出危险，造成煤与瓦斯突出。

第三节 新景公司“10.26”瓦斯窒息事故

一、事故经过

2010年10月2日，新景公司芦北进风井由于罐笼改造需要将入风量下调，系统调改方案得到集团公司批复后，封闭了15煤二北石门采区。18日，矿副总经理许某因掘进三队的衔接问题，与总经理助理兼通风部部长张某商议准备启封二北石门采区。25日通风二队队长张某打电话告王某尽快报批排放瓦斯专项措施，并通知通风二队书记高某，让他在下午通风部碰头会联系启封闭墙排瓦斯事宜，但高某没有联系。

26日6时20分，高某参加矿衔接碰头会，许某就二北石门迟迟未排放瓦斯一事批评高某和掘进三队书记李某。会后高某对李某说准备当天排瓦斯，随后高某参加了通风部早碰头会，也没有通报二北石门排放瓦斯事宜。7时许，王某拿《二北石门采区排瓦斯安全技术措施》找到总工程师冯某审批签字后返回队部。

7时10分，张某在队部办公室安排副队长孔某带领张某、吕某等四人去二北石门启封闭墙，排放瓦斯，仅强调了先拆回风1闭墙、后拆进风2闭墙的措施要求。随后，孔某等人乘坐人车入井。约9时20分，孔某到二北石门火药库向通风部调度报到，并且询问哪个部长跟班排瓦斯。调度员郝某说没有收到排瓦斯专项措施，不能排瓦斯，孔某没有理会。郝某随即向通风部当日值班长付某汇报，说二北石门在措施未下发的情况下违章排放瓦斯，付某没有作任何安排。期间通风部主任工程师张某在审批其它措施过程中得知当班没有贯彻排放措施，也通知调度停止排放工作，但没有落实是否停了下来。

之后孔某安排密闭工吕某到二采区下料联络巷拆除进风2闭墙，并负责警戒，他带领工人张某在拆除

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回风联络巷风卡后去拆除回风侧1闭墙。吕某把进风侧2闭墙拆开后便上了井，由于进风侧闭墙先于回风侧拆开，当孔某和张某拆开1闭墙时，被封闭区涌出的高浓度瓦斯窒息，经抢救无效死亡。

二、事故原因

1、跟班队干现场把关不严，没有切实按照措施规定的先拆除回风闭墙，再拆除进风闭墙的施工顺序执行，导致回风闭墙在拆墙过程中密闭区内积聚的高浓度瓦斯大量涌出，使操作人员窒息当场死亡，是造成事故的直接原因。

2、作业人员安全意识淡薄，劳动纪律涣散，盲目赶时间、抢任务，违规操作是造成事故的主要原因。

3、排放瓦斯准备工作严重不足，没有提前协调安排，队组没有组织作业人员贯彻学习排瓦斯专项措施，没有按规定派通风部领导现场指挥，且二北石门回风巷局部巷道高度不够、有积水、行人不畅通，回风侧闭墙设置位置不合理等隐患没有得到及时排查和整改，是造成事故的重要原因。

4、安全教育工作不到位，也是造成事故的一个原因。

三、防范措施

1、严格执行集团公司下发的盲巷管理有关规定。

2、减少盲巷留设，盲巷必须按规定标准进行封闭。

3、严格排放瓦斯措施的审批制度、分级排放瓦斯制度、联系程序、井下排放瓦斯现场负责制度。

4、排放瓦斯现场要有领导统一指挥，协调作业，严禁队组强行冒险作业。加强职工业务及安全培训教育工作，做好自身保安和互保联保工作。

四、事故点评

这起瓦斯窒息事故主要暴露出管理层领导安全意识淡薄，没有把安全生产摆在第一位，把措施审批当成走过场形式。工作作风涣散，现场管理混乱有章不遵，没有严格执行分级排放的规定，对重点工作、重点工程不够重视，排放瓦斯地点没有负责人现场把关。员工业务素质不高，责任心不强，自保、互保意识不够。对重点瓦斯排放地点的通风系统没有进行认真研究分析，盲目赶时间、抢任务，冒险作业，致使上风侧闭墙先打开，导致回风扒开闭墙时回风闭墙内积聚的高浓度瓦斯大量涌出，使二人窒息死亡。

###第四节 宏厦一建“5.5”瓦斯窒息事故

一、事故经过

2011年5月5日，宏厦一建矿建二部发生一起瓦斯窒息较大事故，3名员工遇难。二矿北茹分区风井工程由宏厦一建施工，于2010年全部竣工，并移交二矿。本次事故地点是承建二矿+390水平15煤11采区回风配巷的开拓准备工程，为采区接替工程，由二矿自行设计，属矿成本工程。事故地点位于北茹工地15煤10—11采回风配巷2联络巷往外45—76米段。事故前回风配巷、皮带配巷、1联络巷、2联络巷，上述巷道已施工完毕，形成全风压通风系统。

5月4日8点班，北茹工地在停工五天后，由宏厦一建矿建二部对二矿13采区、11采区进行了瓦斯排

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放。排完瓦斯后，发现11采区轨道巷和回风巷风量较停工前少了260m3/min，且皮带配巷和回风配巷用机械风表测不出风量，经查11采区回风巷道积水严重，但直到5月5日上午10点才安排两名机电队电工到现场排水，当班排水水位仅下降0.3m。

5月5日4点班，宏厦一建矿建二部742队出勤23人，在二矿15#煤10—11区回风配巷施工风桥，正常掘进。17点40 分接班后，工作面开始在茬岩倒矸，工长翟某安排刘某去皮带配巷取打钻用的机油。约18点40分，茬岩清理完毕准备打钻，刘某还未取回机油，翟某便安排李某去寻找。20点10分，翟某吃过班中餐，见后刘、李二人迟迟未返回，便亲自到皮带配巷寻找。到21点35分，跟班队长段某不见3人回来，亲自到回风配巷寻找，发现瓦斯大，便将情况逐级汇报到集团公司，22点40分，集团公司总调度室接到汇报后，立即通知相关领导、各部室负责人和救护大队、总医院到现场抢险。6日2点25分，救护队员在回风配巷2联络巷往外找到了刘某、李某、翟某，三人均已死亡，实测该处瓦斯浓度为75%，氧气含量5%。

二、事故原因

1、排水不及时，安排不具体，排水人员没有认真履行职责，对排水情况没有跟踪落实，积水堵塞巷道，导致11采区回风配巷形成无风巷道，回风配巷的K3灰岩段高浓度瓦斯涌出异常，向巷道两个方向扩散漫延，人员违章穿越栅栏进入瓦斯积聚巷道找物料缺氧窒息，是造成事故的直接原因。

2、检修复工后，在11采区轨道巷、回风巷风量明显减少的情况下，没有进行检查核实，找出问题，采取措施，盲目恢复生产，是造成事故的主要原因。

3、风桥混合传感器没有设置在规定位置，相关人员没有按规定佩戴便携式瓦检仪，不能起到警示断电作用，是造成事故的重要原因。

4、建设方与施工方及有关部门协调管理不到位，安全监管不到位，是造成事故的深层次原因。作为项目法人单位的二矿没有认真履行业主的责任，没有完成施工合同、确定工程造价、审批施工单位开工报告、委托工程监理、编写施工组织设计，并报送集团公司相关部门备案的工作；作为在大矿大系统内施工的队伍，矿建二部没有主动接受二矿的监管，没有签订施工合同、报批开工报告、制定施工组织措施、制定安全管理制度、隐患排查制度、机电以及通风专项措施；作为管理部门，集团公司基建部没有对项目法人下达项目任务书、对项目工程施工预算进行审查、要求项目法人进行工程招投标、批复开工报告；作为监管部门，地产集团没有按照项目法人负责制的要求严格履行监管职能。

三、防范措施

1、巷道有积水时必须及时排除，避免堵塞巷道影响通风系统，杜绝无风和微风巷道。加强栅栏处管理，杜绝人员违章穿越栅栏进入回风巷道。

2、通风系统出现异常，风量发生变化时，必须及时查明原因，不得盲目组织生产。

3、严格执行“阳煤60条”规定，18类人员必须佩带便携式瓦检仪。

4、加强建设方、施工方及有关部门的协调管理.宏厦公司在大矿内施工的，必须服从大矿通风系统管# 18

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理。

四、事故点评

这起事故涉及到施工方和建设方两家单位协调管理不够，对通风系统管理不严，巷道积水堵塞没有及时排放，导致11采回风配巷形成盲巷，使该巷道通风系统发生了变化。通风系统不畅风量减少，没有引起领导的足够重视，也没有及时排水处理，导致回风配巷的K3灰岩段高浓度瓦斯涌出异常，向巷道两个方向扩散漫延，造成瓦斯积存。施工队组人员安全意识淡薄，对通风基本知识掌握不够，队组人员在没有佩带便携式瓦检仪也没有瓦检人员陪同下违章穿越栅栏进入瓦斯积聚巷道找物料造成缺氧窒息。

第五节 新景公司“6.19”煤与瓦斯突出事故

一、事故经过

2012年6月19日零点班，新景公司掘七队当班出勤11人，由队长崔某主持班前会，安排7人到北一出煤系统巷掘进，4人到北四搞标化，当班强调了要执行好防突措施和安全注意事项。

18日23时40分，当班7人到达北一出煤系统巷，工长蔡某带领安某、王某、张某在煤头施工局部卸压孔。约1时45分煤头30个卸压孔施工完毕，跟机瓦检工赵某查验了卸压孔，防突办主任高某及防突队技术员刘某到煤头查看了卸压孔施工情况，并安排掘进缩减循环进度为1排。准备开机前，工长蔡某安排安某开综掘机，李某看桥皮带，其余人员往外倒移钻具、到看皮带和看风机岗位。其余人员撤至北一下料巷口。约2时左右，综掘司机安某开机割煤。2时22分煤头噘炮连续响起，发生煤与瓦斯突出，造成蔡某、安某两人被埋死亡，李某抢救无效死亡。

发生事故人员位置：综掘司机安某在综掘机司机位置附近，工长蔡某距煤头4m处巷道右侧。

二、事故原因

1、该矿保安采区北一系统巷（出煤巷）遇正断层，掘进机割煤截齿触动断层上盘导致煤与瓦斯突出，是造成事故的直接原因。

2、现场作业区域和局部防突管理不到位，在施工的卸压孔不达措施规定要求深度、预留距离不足的情况下仍向前掘进；在预测前方可能遇构造的情况下，补充防突措施未重新确定超前钻孔参数，未有效探明煤层赋存状况，是造成事故的主要原因。

3、防突监管责任落实不到位，没有及时采取相应措施，职工防突安全意识差，是造成事故的重要原因。

三、防范措施

1、突出煤层严格执行两个“四位一体”综合防突措施，不同地质情况应采取不同措施，严格做到各种安全防护设施齐全。一旦发现有突出危险预兆时，必须立即停止工作，撤退人员，快速撤离危险区域。

2、现场必须严格执行区域和局部综合防突措施，施工卸压孔，并按照措施规定深度参数进行施工。

3、在遇地质构造或异常情况，不能执行所规定的防突措施时，必须停止作业，探明构造，测定突出指标，补充完善制定专项防突措施。

典型事故案例汇编

4、加强现场防突管理和防突监管，加强揭煤管理，落实防突措施和效果达标，加强瓦斯地质超前探测工作，有效地指导防治煤与瓦斯突出工作。

5、强化职工安全教育培训，认真学习煤与瓦斯突出规定及相关知识，并进行针对性的灾害预防应急演练，真正提高从业人员整体防突、防灾素质。

四、事故点评

新景保安北一系统巷掘进过程中揭露地质构造发生煤与瓦斯突出。事故现场存在通风系统不合理，防突管理不到位，区域和局部综合防突措施不落实，施工队组有制度不执行，领导对防突措施执行情况不重视，对防突工作没有做到“精细化”管理。掘进过程中遇地质构造后，矿相关领导和防突管理部门并没有及时研究制定针对性的防突措施，防突监管责任落实不到位，在煤层瓦斯赋存状况不清楚、区域和局部防突措施预留超前距不足的情况下仍向前掘进；同时现场打钻遇不明构造后，未采取探明构造、煤层变化等有效措施，在尚未有效消除突出危险的情况下扔继续进行掘进作业，从而误揭露地质构造，发生煤与瓦斯突出。

第六节 寺家庄公司“1.7”瓦斯爆炸事故

2013年1月7日15时5分，山西阳泉煤业集团晋东公司寺家庄煤业15112工作面内错尾巷发生一起较大瓦斯爆炸事故，事故共造成7人死亡。

一、事故经过

1月7日8点班，15112工作面共出勤35人，其中掘进二队30人，通风队5人。

当班施工状况：掘进二队10人在切巷掘进施工，5人在探巷施工，其余15人为辅助作业工。通风队5人在10#横贯闭墙处抹面。

1月7日15：05分，切巷内正在打锚索眼，探巷正在打锚杆，10#横贯闭墙处正在抹面堵漏。突然内错尾巷内部发生瓦斯爆炸，内错尾巷封闭区两端及7#、8#、9#、10#、11#横贯内的闭墙全部被爆炸产生的冲击波摧毁，10#横贯处闭墙料石抛出，将通风队5名工人和途经此处的掘进二队1名工人埋压，同时冲击波激起的硬物击中切巷溜煤岗位工后脑致其死亡。事故共导致7名矿工遇难，其它人员全部安全升井。

二、事故原因 1、15112工作面内错尾巷一段巷道两端和6#～12#横贯封闭。因底板底鼓裂隙、探煤孔及抽放孔释放的瓦斯，导致封闭区内瓦斯积聚。15112工作面切巷掘进施工顶板锚索钻孔时，钻杆穿空封闭区，因钻杆连接部位拧断，断裂面旋转、摩擦产生高温火源，引燃引爆内错尾巷里的瓦斯。这是造成事故的直接原因。

2、通风瓦斯技术管理能力薄弱，对调改风造成内错尾巷封闭区积存大量瓦斯这一潜在危险认识不足；切巷掘进没有对附近存在的危险因素采取必要的防范措施，施工锚索钻孔误穿封闭区；未能严格按标准封闭盲巷，闭墙施工质量差，抗灾能力弱，是造成事故的主要原因。

3、寺家庄煤矿安全生产主体责任不落实，存在抢工期、抢进度、重生产、轻安全的问题；作为大型国 20

典型事故案例汇编

有企业，精细化管理存在差距，管控能力不强，安全技术措施有缺陷，现场作业管理不严格，组织协调衔接不到位，是事故发生的重要原因。

4、集团公司、晋东公司及有关监管部门对该矿试运转期间管理不严格、专项检查缺位；监管不严、不细、不力，也是事故发生的重要原因。

三、事故教训

“安全第一”理念树立不牢，没有处理好安全与生产的关系，存在重生产、轻安全、赶时间、抢衔接的问题。部分管理干部和通风管理人员没有真正把安全第一的理念落实在岗位上和日常工作中。表现在该地点为了提早打探巷，在条件不十分具备的情况下，提前施工。

在技术管理、技术措施制定上不严、不细，现场安全预想不到位，对调整通风系统所存在的潜在危险认识不足，表现在瓦斯库的存在留下事故隐患。

现场管理薄弱，在调改风、封闭盲巷的闭墙工程施工和措施落实上未能严格执行标准、规定，表现在 “三断”不彻底、闭墙质量不高，抗灾能力差，造成闭墙全部摧毁。

掘开系统在施工中，没有对周边的危险因素进行分析判断和采取必要的防范措施；没有建立有效的现场协调管控机制，表现在生产队组打钻误穿封闭区。

“一通三防”从业人员素质差，不能满足安全生产的需求。表现在各级通风管理干部和从业人员的综合素质能力还不能适应集团公司快速发展和通风瓦斯条件变化的需要。部分在职干部的知识水平、从业经历、现场管理经验不能适应岗位需求，对关键环节、关键部位把握不准、把关不严，直接影响到瓦斯治理效果。

干部作风漂浮，深入现场不扎实，对于关键环节、关键部位，把关不严，甚至出现缺位现象。

安全监管存在漏洞，对重点安全工程监管不力，没有从技术措施、施工现场、工程质量等各个环节进行全过程有效的监管，没能及时发现重大隐患的存在。

四、防范措施

1、提高从业人员的业务素质。一是规范各区域公司总工程师、通风处长，高突矿井总工程师、通风副总工程师、通风区长的任职条件，严格准入。二是加强业务培训，首先进行事故后各项措施的学习和落实，对培训不及格的管理人员一律免职。

2、健全管理机制，理顺管理权限。严格对重大贯通、排瓦斯、调改系统等环节的管理。重大工程实施前必须由矿通风副总或总工牵头现场跟工程，组织研究制定审批安全技术措施，并由专人贯彻落实，技术措施报集团或区域公司审批。

3、提高盲巷留设审批级别，严格控制盲巷的留设。巷道掘进严格按设计顺序施工，未形成全风压通风前，不得停止掘进。严禁因风量不足等原因将全风压通风巷道封闭。严格盲巷封闭标准，切断盲巷闭墙前后1米范围内进入封闭区的一切导电体，并按规定在盲巷内全长留设风筒和抽放管路。

4、严格通风系统技术管理。严禁人为因素造成角联通风、串联通风和扩散通风；严禁顺槽未形成独立 21

典型事故案例汇编

通风系统就开口掘进。

5、保障通风、抽采“两个能力”建设投入。各矿都必须严格按要求足额提取安全费用，高突矿井保证安全费用不少于50%用于“一通三防”。

6、对高突矿井实行分级督导，集团公司常务副总经理、生产副总经理、总工程师牵头组织相关副总及部门领导成立集团公司督导组，重点对突出矿井进行督导检查，各区域公司各矿均相应成立现场督导组，进行下矿下井督查，定期组织召开一次“一通三防”排查会诊会，研究解决各类现场难题。

7、控制杂散电流的产生。加强高低压供电系统管理，按规定对橡套电缆进行绝缘测试，按规定使用检漏装置。严格杜绝杂散电流进入瓦斯区，定期检查井下大巷与采区，采区与工作面的轨道绝缘，确保绝缘有效，所有闭墙施工都必须切断进入闭墙内的导电体。

8、加强采掘工作面过空巷的管理，间距小于20米的，一律按巷道贯通进行管理，必须制定专项安全技术措施，提前排除空巷内积存瓦斯。

五、事故点评

阳煤寺家庄矿“1.7”瓦斯爆炸事故是一起由于局部巷道封闭造成瓦斯积聚，在切巷施工顶板锚索钻机的钻杆穿透封闭区，钻杆接头断裂、摩擦，产生高温，引燃引爆封闭区域内高浓度瓦斯的责任事故。

反思此次瓦斯燃爆事故发生的原因，充分暴露在通风瓦斯管理上存在很大漏洞。

“1.7”瓦斯事故的发生，充分说明了“细节决定成败”、“绳子断在细处”这个道理，损失巨大、教训深刻。我们要深刻吸取此次事故教训，举一反三，加强“一通三防”隐患排查力度，以战战兢兢、如履薄冰的心态，严肃认真对待作业现场的每一项工程，落实“一通三防” 瓦斯治理各项措施制度，坚决杜绝瓦斯事故发生，确保安全生产。

第七节 五矿“5·20”违章放炮事故

一、事故经过

2012年5月20日四点班，五矿掘开工区开二队二组在南翼2#主斜井下部车场绕道贯通作业，20时左右，放炮员在没有交换警戒牌的情况下放炮，将在贯通处检查维护情况的当班工长李某、副工长穆某不同程度崩伤。

二、事故原因

1、作业人员没有严格执行放炮“三联锁”制度，违章放炮，是造成事故的直接原因。

2、对巷道贯通作业重视不够，没有安排相关人员盯在现场，是造成事故的主要原因。

3、放炮员代炮安排不合理，抢时间、赶任务，且贯通作业过程中，没有按照措施规定控制炮眼数量，是造成事故的重要原因。

4、安全培训教育不到位，也是造成事故的一个原因。

三、防范措施

典型事故案例汇编

1、作业人员每次放炮必须严格按照规定距离撤人并设好警戒，并按规定程序相关签字手续。

2、井下巷道贯通要制定切实可行的措施，贯通期间要求通风区（部）必须派区干、队干盯在现场，指挥、协调，严格按措施执行，确保贯通安全。

3、放炮作业的地点，严格执行“一炮三检”及“放炮三联锁”制度，巷道贯通期间，严格执行“一头放炮，两头同时停电撤人设警戒”制度。

4、加强现场管理，规范员工的正规操作。施工队组要组织职工认真贯彻学习作业规程、操作规程及各类施工措施，跟班队干、放炮员、瓦检工、安监员严格履行责职。

5、加强职工安全培训教育工作，做好自保互保联保工作。

四、事故点评

这起放炮事故是五矿2009年5月27日放炮巷道贯通事故后的又一起巷道放炮事故，反映出事故单位对放炮管理没有引起足够的重视，尤其是对巷道贯通放炮管理混乱，巷道贯通没有领导盯在现场统一指挥，放炮员没有认真执行“一炮三检”及“放炮三联锁”制度，安全意识不够。安全管理人员现场安全管理不到位，未严格履行自身职责，对作业现场忽视管理，设警戒人员不负责任，队组班长没有尽到应尽的职责，在没有撤出人员的情况下就在放炮卡片上签字放炮，造成放炮崩人事故。

第八节 赵家分区“5.13”煤与瓦斯突出事故

2014年5月13日，阳泉煤业（集团）有限责任公司五矿赵家分区矸石装车线巷与集中胶带大巷之间的措施巷发生一起较大煤与瓦斯突出事故，承建该建设项目的山西宏厦第一建设有限责任公司矿建第七项目部死亡4人，直接经济损失肆佰伍拾陆万元（456万元）。

一、事故经过

5月13日6时30分，矿建第七项目部副经理杨某在调度站主持召开会议，会上对集中胶带大巷与矸石装车线间措施巷等六个作业面的工作进行了安排，要求措施巷停止放炮，出矸、清巷、喷浆为钻场做准备。副经理张某、赵某对安全注意事项进行了强调。

7时许，983队队长赵某对本队工作进行了安排，当班出勤9人（其中推车工4人，跟班队长、耙岩机司机、绞车司机、记核员、信号工各1人）。8时许，跟班队长李某等9人与通风队瓦检员郭某来一起到达措施巷，李某和郭某来对工作面检查后，作业人员开始卸喷浆料。8时30分，安检员李某到工作面检查，测定瓦斯浓度为0.3%。

9时许卸完车，李某安排赵某开耙岩机装矸，贾某打信号，李某开绞车，自己和其他作业人员去矸石装车线内又调来十几个空车。

10时左右，通风部主任工程师董某等人到措施巷检查瓦斯监控系统，未发现异常。

13时30分左右空车装满后停止装岩，李某出去调空车，赵某、贾某和记核员赵某在耙岩机附近等待。13时50分左右，项目部安全经理刘某和751队副队长苗某到措施巷检查工作，郭某来跟随他们一起往迎 23

典型事故案例汇编

头走，李某在耙岩机处询问工作面情况。约14时，工作面发生煤与瓦斯突出，造成4人埋压窒息死亡。

二、事故原因

1、措施巷施工时揭露的15#煤层具有突出危险性，巷道迎头接近一正断层，采取的防突措施钻孔未能进入断层下盘煤层夹石以上的煤体，没有消除工作面的突出危险，煤岩体受到耙岩机导向轮的扰动，应力重新分布，工作面迎头煤岩体应力失衡后引起煤与瓦斯突出，这是事故发生的直接原因。

2、五矿赵家分区改扩建项目的措施巷布置在向斜构造轴部和矸石装车线巷道保护岩柱的应力集中区，施工过程中，防突措施制定执行不严；揭煤巷道采取的防突措施中区域钻孔设计不合理、钻孔施工不到位，揭煤段巷道的安全控制范围不足；掘进施工中探测地质构造和分析岩性变化的工作不细致，没有及时发现施工巷道临近的断层和采取相应的局部防突措施,这是造成事故的主要原因

3、宏厦一建防突管理工作不到位，区域防突预抽钻孔验收和区域效果检验工作不认真，区域验证和局部防突措施效果检验钻孔覆盖面小，措施巷揭煤防突技术措施审批不严，是造成事故的重要原因。

4、五矿赵家分区改扩建项目的设计、建设、施工、监理单位安全责任制不落实，建设项目手续不全，违反建设程序开工建设；阳煤地产集团对宏厦一建的防突管理工作监管不到位；阳煤集团通风、基建、安监等管理部门对赵家分区改矿建项目业务指导不力，是造成事故的又一重要原因。

三、防范措施

1、转变瓦斯治理观念，变风排为主，为抽放为主，完善先抽后掘，先抽后采的瓦斯治理工作体系。突出矿井的突出煤层和按突出管理的高瓦斯矿井，开拓准备大巷要布置在岩层中。树立科学的瓦斯治理理念，尽量减少应力集中的影响，避免将巷道布置在应力集中区内。石门揭煤在环节设计布置上要扩大防突预抽范围，揭煤防突措施编制审批要严格进行。两个“四位一体”防突措施执行要到位。

2、加强地质预测预报工作，对突出煤层要提前进行地质预测。建立构造区域分级预测预报体系，明确危险等级和措施，在突出矿井安装矿压动态观测实时报警系统，准确掌握区域矿压动态情况，准确掌控施工动态和围岩变化情况。施工过程中要及时验证地质资料，根据地质条件变化及时采取相应的防突措施。

3、进一步加强煤与瓦斯突出矿井管理人员和井下作业人员防突知识专项培训，提高全体职工安全意识和保安能力。

四、事故点评

1、地质勘察、预测工作不到位。未准确掌控措施巷施工动态和围岩变化情况，未及时预测地质状况。

2、技术管理不到位。各种措施编制不严谨、有漏洞，审查措施不严格，防突措施贯彻执行不力，对钻孔施工检查、验收和效果检验工作要求不严。

3、安全教育培训不到位。未组织作业人员接受防突专项培训，导致部分抽放钻孔和卸压钻孔不达标准。

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第三章 机电事故

第一节 一矿“2.16”机电事故

一、事故经过

2007年2月16日八点班，一矿综五队电工董某到皮带机开关处将进风660V分路开关停电，计划更换开关和接线盒，在既没有锁开关也没有挂停电牌的情况下，就回到进风顺槽设备列车处工作。14点左右，另一组检修人员在做完皮带头后发现皮带短，对接不上，就送电开回柱机，将正在更换接线盒的董某电击致死。

二、事故原因

1、非值班电气人员进行电气作业，违章送电，致使电气检修人员遭电击致死，这是事故发生的直接原因。

2、机电管理混乱，电气检修人员违反操作规程，未执行停电挂牌闭锁制度，是造成事故的主要原因。

3、作业人员自保互保意识不强，防范能力差，两路检修人员没有进行必要的联系、沟通是造成事故的重要原因。

三、事故教训

1、停电不执行闭锁开关和挂牌制度，作为专职电工董某严重违章，以身试险，终酿苦果。

2、机电管理混乱，多路检修人员缺乏必要的沟通联系和统一协调，非值班电气人员违章进行电气作业，诸多的违章环环相扣，终至惨剧发生。

四、防范措施

1、强化现场安全管理，生产指挥要统一领导、协调配合，对电气等特种作业人员岗位加强安全监管，杜绝非值班电气人员进行电气作业。

2、严格执行停送电和供电安全管理制度，坚持“谁停电、谁送电”的原则。严格执行停电闭锁开关和挂牌制度，严禁违章带电作业。

3、加强员工安全教育培训，提高员工自保互保意识。

五、事故点评

《煤矿安全规程》第四百四十五条规定“井下不得带电检修、搬迁电气设备、电缆和电线。检修和搬迁前，必须切断电源。所有开关的闭锁装置必须可靠地防止擅自送电，防止擅自开盖操作，开关把手在切断电源时必须闭锁，并悬挂‘有人工作，不准送电’字样的警示牌，只有执行此项工作的人员才有权取下此牌送电”。《阳煤集团停送电安全工作规程》对停送电工作也有详尽的规定。然而每一次事故发生，现场人员都把规章抛之于脑后，从停电不执行闭锁开关和挂牌制度到非值班电气人员违章进行电气作业，现场机电管理之混乱可见一斑，试想如果这诸多的混乱和违章，能有一环得以纠正，能够按章作业，惨剧还会发生吗？

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第二节 新景矿“2.27”电弧伤人事故

一、事故经过

2010年2月27日机电队零点班下井后，李某和荆某坐头趟接班车直接到达芦北北六口绞车处。到达地点后李某首先进行了跟线，跟到移变处的馈电开关时，叫电工荆某把馈电开关的负荷侧停电。停电后，李某就打开四通盖进行验电，验电中发现仍有电时，就喊荆某怎么还有电，荆某听到李某喊话后正准备停移变的电，此时李某在验电过程中验电不正规造成验电笔与接线柱弧光短路后烧伤右手背。后经护送上井到医院治疗。

二、事故原因

1、伤者在解四通前，跟错线、停错电、验电不正规是造成事故的直接原因。

2、荆某解火前互保联保不到位，是造成事故的主要原因，并且发生事故后没有详细检查四通烧坏情况就盲目盖上盖违章进行送电。

3、班组日常管理不到位，队组安全管理混乱是造成事故的重要原因。

三、事故教训

1、跟线、停电有误，验电不正规，违章送电。

2、安全管理混乱，职工互保联保意识不强。

四、防范措施：

1、今后在检修或处理事故中，必须跟好线路确认无误后方可工作，严禁带电作业，坚持谁停电谁送电的原则。

2、操作人员一定要按操作程序来操作，吸取教训。

3、电工作业必须严格执行集团公司颁发的《停送电操作规程》，认真落实各项安全组织措施和技术措施。

4、要求全体井上下电气维护工吸取事故教训，杜绝同类事故发生。

五、事故点评

1、工作要严细认真，确认无误后方可工作。

2、严格执行集团公司的《停送电操作规程》，严禁带电作业，坚持谁停电谁送电的原则

3、加强互保联保安全意识。

第三节 新景矿“12.7”弧光短路伤人事故

一、事故经过

2010年12月7日8点班，工程队人员接班后，当班人员正常出矸。机电队长张某和机电助理巨某按照机电管理规定，在芦南二区北五口移变处试验630总开关停、送电工作，试验能正常断电，但复位后送 26

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不起电，随后，就在上一级800kVA移变开关停了电，停电后，打开开关，拉出本体去掉电源隔离板，跟线路检查，未查出故障原因，就到准备二队借来万用表进行检查，经过检查发现合闸按钮闭点未闭合，就用保险丝把合闸按钮闭点短接。关闭630开关盖。在移变上送电，630开关正常送电。此时，张某和巨某确认630开关合闸按钮有问题，现场商定处理合闸按钮，张某到距开关1米外找小线。这时巨某未停上一级控制开关电，只闭锁了本开关，打开开关盖后，巨某发现开关内本体倾斜，就用自制的铁改锥撬本体，在操作过程中，由于本体电源侧没有安设电源隔离板，电源侧有电，铁改锥误碰在电源侧造成短路顶闸，短路产生弧光烧伤巨某右手和右脸，随后将其护送上井。到阳煤三院诊断，伤者右手轻微2度、右脸轻微1度烧伤。

二、事故原因

１、电工巨某在处理开关故障时，未停上一级控制开关电源，打开开关盖后又没有进行检电、验电、放电、盲目作业是造成事故的直接原因。

2、处理开关故障时，电源侧没有恢复隔离板，并且在调整开关本体时，使用非电工用具作业是造成事故的主要原因。

3、现场配套人员安全意识差，未能监护巨某正规作业，互保不到位，是造成事故的重要原因。使用非电工用具作业

4、队组现场管理不到位，放松机电管理，对员工日常习惯性违章行为未加强管理教育是造成事故的又一重要原因。

三、事故教训

1、处理故障，操作程序有误，使用非电工用具作业，习惯性违章。

2、安全意识差，监护不到位。

四、防范措施

1、在检修或处理事故中，必须严格执行停送电和验电放电制度，严禁带电作业。

2、机电作业人员必须严格执行集团公司颁发的《停送电操作规程》，认真落实各项安全组织措施和技术措施。

3、要求电气维护工，严禁使用非专业工具作业，认真吸取事故教训，杜绝同类事故发生。

4、生产部门管理人员要超前预想，认真查找管理漏洞，进行认真整改。

五、事故点评

1、严禁带电作业，严禁使用非专业工具作业。

2、严格执行集团公司颁发的《停送电操作规程》，认真落实各项安全组织措施和技术措施。

3、杜绝习惯性违章行为。

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第四节 五矿广场站6KV母线短路事故

一、事故经过：

2013年1月23日23时41分，广场站值班员郗某、王某、温某在主控室内听到6KV室内发出有类似爆炸的的声音，发现一高压柜柜前门有火焰冒出；提示 2#主变跳闸动作，经查看，馈井下峒底配电室618开关柜前门冒火，扑灭火后，确认全站6KV系统失电； 620柜电流速断保护动作；断开6KV联络600开关后，恢复1#主变运行，6KV I段母线恢复送电。因停电时间已超过10分钟，要求井下撤人，断开井下电源，23时52分调度命令广场站拉开送井下617/618柜，命令排矸站断开送井下南翼采区612/613。

经郗某、王某检查，发现620柜后门底部因短路爆炸已吹破，并有猫的皮毛喷出。接到命令后，郗某、王某按操作规定，打开618、620开关柜后门处理故障。617、618隔断仅是一小块绝缘板，表面看617柜设备完好无异常，但因第一次失爆617柜绝缘已受到严重损坏，0时20分广场站6KV主母线北侧再次失爆，造成广场站6KV系统再次全站失电。

二、事故原因

1、猫由电缆沟进入6KV电缆室，顺电缆室620电缆进入620开关负荷侧主母线腔内，导致广场站6KV主母线相间短路，全站6KV系统失电，是造成事故的直接原因。

2、各级管理人员检查落实工作不严不细，是造成事故的间接原因。

3、现场操作人员现场应变处置能力差，是造成事故的重要原因。

4、高压柜固有缺陷造成隐患扩大，而管理人员未及时发现，是造成事故的主要原因。

5、队组日常培训教育工作不到位，现场作业人员应急意识差，也是造成事故的重要原因。

三、事故教训

1、猫由电缆沟进入，造成母线相间短路，全站停电。

2、管理不到位，没有及时消除隐患，导致发生事故。

四、防范措施

1、针对现有的供电方式和开关柜布置方式易造成事故扩大，立即取消618柜，保证双回路在异常状态下的安全距离。

2、吸取广场站小动物进入带电母线造成大面积短路停电事故，对五矿全部6KV以上供电岗位进行防鼠堵塞，凡小动物有可能进入的洞、口全面进行封堵。

3、对大动力、供电相关操作规程及应急预案学习及实操演练，提高应变能力。

4、对广场站供电系统不合理，矿有计划更新、优化供电系统。

五、事故点评

1、吸取事故教训，对全部6KV以上供电岗位进行全面检查，凡有小动物可能进入的洞、口全面进行封堵。

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2、加强管理，及时发现设备缺陷及隐患，提高操作人员的业务水平和现场应变处置能力。

第五节 发供电分公司“9.5”触电、高坠事故

一、事故简要经过

2011年9月5日7时50分，发供电分公司供电工区副主任丁某在本单位早碰头会上安排“刘马线2#线614线路明日送电，今日检修工段对该线路进行送电前的巡线检查”。8时10分左右，检修工段班前会上，检修工段长张某安排由他本人带领一班长陈某、二班长冯某进行614线路巡线检查。

8时20分左右，三人开始对614线路进行巡线检查。9时左右，张某和冯某到5#管塔至配电室的电缆沟去检查，安排陈某在井口外监护。张某和冯某检查完电缆出来后，发现陈某不在井口附近，便向3#管塔走去，在走到3#管塔附近厕所拐角处时，听到“哎呀”一声，随后发现陈某从3#管塔处摔了下来，头部触地。张某和冯某赶紧上前查看，发现情况严重，立即拨打了120急救电话。送至阳煤总院后，经抢救无效死亡。

二、事故原因

1、陈某攀爬上带有两趟6kV高压带电线路的铁塔上检查线路，右手触及615线路引流线，被电击从铁塔上摔落地面，致脑损伤死亡，是造成事故的直接原因。

2、巡检员安全意识薄弱，自保、互保意识不强；操作工登高作业未办理工作票，未采取安全防范措施，未佩戴专业防护用品，未查明线路带电情况，违章作业；监护人员不严格履行监护职责，对违章行为制止不力，是造成事故的主要原因。

3、供电工区对线路检查工作安排不细致，技术交底不清；线路验收不严不细，工作人员对线路情况不了解，线路上没有悬挂标示标牌，现场管理存在漏洞，是造成事故的重要原因。

4、安全培训教育不够，针对性不强，手指口述落实不到位，规范化、标准化操作执行不力，是造成事故的又一重要原因。

三、防范措施

1、立即对现有线路健全完善标示标牌，今后新建线路投入运行前，要按照电力规程的规定认真组织验收，确保线路标识牌和安全标志齐全，在安全运行条件符合规程要求的情况下，方可投入运行。

2、对线路巡检时，严格现场作业票管理制度，严禁在未办理工作票手续、未制定安全措施的情况下进行登高带电作业。

3、组织公司全体干部职工认真研究和深刻反思事故暴露出的问题，有针对性地建立完善和强化落实各项安全生产规章制度、操作规程，全面提升员工安全素质，夯实安全生产基础，提高安全管理水平。

4、严格落实“手指口述”工作程序，扎实开展安全标准化创建活动，切实做到岗位达标、专业达标和企业达标。

5、加强职工的安全知识和技能培训，提高职工的安全操作水平和自保互保意识，并强化联保责任制的

典型事故案例汇编

落实，使每一位职工都承担起安全管理的责任。

第四章 运输事故

第一节 三矿“7.19”运输事故

一、事故经过

2007年7月19日八点班，三矿运输工区运二队3#电机车驾驶员孟某徒步沿裕公井重车道行人巷帮往外走，准备回空车道10#煤车后面的3#煤车岗位。13时20分左右，当其行走到10#煤车机头前方道岔处，见余某驾驶的18#煤车从重车道开出，便扒乘在18#煤车机头上，当18#煤车与前方空车道停放着的10#煤车会车时，由于孟某衣物被挂，导致其被拽下，在两列车之间挤压导致死亡。

二、事故原因

1、孟某违章扒乘机头，是造成事故的直接原因。2、18#电机车司机未认真履行职责，当孟某扒乘机头时，未及时给予制止，是事故发生的主要原因。

3、对现场作业人员的正规操作教育不够重视，是造成这起事故的重要原因。

三、事故教训及防范措施

1、严禁电机车机头乘人。

2、提高机车驾驶人员监督检查意识。

3、加强职工安全教育培训，切实做到“互保联保”。

四、事故点评

1、“扒、蹬、跳”行为是集团公司明令禁止的“三违”行为。2、18#煤车司机在发现孟某违规乘坐在电机车机头上，未及时给予制止，给事故的发生埋下隐患。

3、队组对职工日常培训教育不到位，职工安全意识不强，对机车会车时的危险性认识不高，导致事故的发生。

第二节 新景矿“10.23”运输事故

一、事故经过

2007年10月23日四点班，新景矿皮带队副工长张某进入皮带机尾坑内清理浮煤。16时20分许，主斜井皮带信号响起，皮带即将启动，高某等人赶紧呐喊张某躲开，这时皮带蜂鸣器报警，皮带开始缓慢启动，正当张某转身之际，突然被卷入主运皮带，经抢救无效死亡。

二、事故原因

1、未和岗位工联系停机、锁开关冒险进入皮带机尾坑清理浮煤，被卷入皮带挤压致死，是造成事故的直接原因。

2、作业人员互保联保意识不强，防范能力差，对皮带机尾区域监护不力是造成事故的主要原因。

典型事故案例汇编

三、事故教训

1、清理皮带下浮煤，必须将皮带开关停好，上好闭锁，挂上停电牌，在确保安全的情况下方可作业，这是每名皮带清理工必须掌握的常识，但就是这最基本的常识却被身为副工长的张某忽视了。

2、员工互保联保观念不强，现场管理混乱，清理皮带前，未和皮带司机联系停机，违章已成习惯，看惯了干惯了，终至事故发生。

四、防范措施

1、强化现场管理，清理皮带浮煤，应提前与皮带司机联系好停机、锁开关、挂停电牌等相关事宜，只有在确保安全的情况下方可进行。

2、加强安全教育，强化员工的自保互保意识，提高自我防范能力。

五、事故点评

1、阳煤集团《机电操作规程》中关于强力胶带输送机操作规程部分第一节第三条第11小项规定“检修、处理故障或清理输送机转动部位时，必须停电闭锁控制开关并挂停电牌”。

2、作为一名皮带队副工长张某应该非常清楚这条规定，但他在工作现场依然按照自己的工作方式我行我素，习惯性违章，而其他人也是看惯了干惯了，没有一个人站出来制止，最终酿成事故。

第三节 三矿“11.11”运输事故

一、事故经过

2007年11月11日四点班，三矿裕公区南六轨道巷梁某等人将13个空车连成一列，用JD-25绞车一次上提，17时40分，由于第一辆空车在经过损坏的抓轴式阻车器时发生落道，梁某等利用阻车器将第二辆车卡住，摘开第一辆车与第二辆车的连接销，在组织第一辆车上道的过程中，第二辆以下的车列整体向下部车场滑去，将正在巷道内行走的王某、翟某撞伤致死。

二、事故原因

1、违章指挥，超挂车辆，作业人员在斜坡处理落道过程中采取的措施不当，造成串车跑车，矿车落道将巷道中的行人撞伤致死，是造成事故的直接原因。

2、运输管理制度执行不严格，行车前未设置警戒，跑车后未启动吊闸装置，是事故发生的主要原因。

3、对作业人员的安全教育培训不够，规程措施贯彻不到位，是造成事故的重要原因。

三、事故教训及防范措施

1、加强各类安全设备设施的巡查力度。当各类安全设备设施出现故障时，应立即停止其负责区域内的一切作业，待该设备设施恢复正常状态后，方可进行正常作业。

2、加强小巷运输管理工作，强化现场安全管理，严格规程措施的贯彻执行，做到“不安全不生产”。

3、强化教育和培训工作，提高现场操作人员的安全意识，督促落实好规程措施的贯彻和执行，杜绝违章指挥和违章作业。

典型事故案例汇编

四、事故点评

1、现场管理人员为了提高完成当班工作任务，违章指挥将13个空车连成一列，超出小绞车挂车数量。

2、绞车操作人员不了解绞车性能，在安全设施失效的情况下，盲目蛮干，将串车上提。

3、出现落道事故后，现场管理人员不熟悉斜坡处理上道基本程序造成事故的发生不可避免。

4、斜坡上提车辆时，没有对坡下进行警戒，造成严重后果。

第四节 三矿“3.30”运输事故

一、事故经过

2009年3月30日零点班，三矿运输工区钉道队王某，在780平硐运输大巷4500m处与同组人员共同更换一副DX638-4-1216型道岔，完成工作任务后独自一人向外走，6时15分，当有一列车路过时，王某扒乘在一辆平板车上，期间平板车落道后将其甩下后撞伤致死。

二、事故原因

1、王某违章扒乘平板车，平板车在运行中落道，将其甩下，撞伤后致死，是事故发生的直接原因。

2、作业人员违章进入封闭大巷行走，劳动组织混乱，安全管理不到位，是造成事故的主要原因。

3、对作业人员的安全教育不够，作业人员组织纪律性不强，是造成事故的重要原因。

三、事故教训及防范措施

1、规范个人操作行为，强化现场管理。本起事故暴露出个人违章行为仍然是安全管理的重点。

2、严格落实“封闭大巷”管理规定，严厉查处“扒、蹬、跳”等违章行为。

3、强化教育和培训工作，增强安全防范意识，提高人员素质，杜绝违章指挥和违章作业。

四、事故点评

1、事发地段为“封闭大巷”。“封闭大巷”是集团公司为了避免作业人员在电机车运行线路内行走，造成危险划定的严禁人员行走区域。

2、当事人违反了井下作业时，“集体下井，集体收工上井”的规定，独自一人上井。

3、当事人违章扒乘在平板车上，将自己置身于危险当中，当车辆发生落道后，被甩下撞伤致死

4、现场劳动纪律管理不到位，给事故的发生埋下隐患。

第五节 新元公司“6.25”运输事故

一、事故经过

2010年6月25日8点班，8时40分综掘四队下料员尹某到胶轮车队联系给北七送料。9时10分，工长李某安排在井上待命的张某驾驶704号CW1.8-J型胶轮车与掘四队下料员尹某一起到机电厂房装料。装完料后，因用料紧急，尹某要求司机张某随即下井送料。张某擅自驾车下井送料。在北七卸完料后，司机张某驾空车返回上井，尹某坐在副驾驶位置。15时30分左右，当车行至北区辅运巷下坡路段北一副巷 32

典型事故案例汇编

口往外100米处，张某看到前方两帮有行人，就踩刹车减速，发现刹车失灵。由于当时刹车失灵，张某又没有采取任何制动应急措施，致使胶轮车沿北辅运巷向下加速行驶。因车辆失控，在距离北一副巷口往外123 米处撞伤一人，行驶了9米又撞伤一人，情急之下司机张某又重新踩刹车，制动起效，但由于车辆只有右后轮制动起作用，造成车辆向右侧滑。滑行了24米后，其右前端撞在巷道右帮，致使尹某甩出车外，造成头部受伤，经抢救无效死亡。造成一死，两伤事故。

二、事故原因

1、胶轮车队新司机张某擅自驾驶防爆胶轮车下井送料，返回途中坡度大、车速快，在刹车失灵的情况下，没有采用应急措施，造成人员伤亡，是事故直接原因。

2、编号为704号的CW1.8-J型防爆胶轮车刹车制动系统本身存在缺陷，驾驶室没有防止人员甩出的防护设施，是造成事故的主要原因。

3、胶轮车队日常检修不到位，管理存在漏洞，下井前检查车辆不严、不细，是造成事故的重要原因。

4、新元公司对新车型（CW1.8-J型无轨防爆胶轮车）驾驶员的操作技能培训效果差，致使司机操作不熟练、应急技能差，且司机不熟悉井下行车路线路况，也是造成事故的重要原因。

三、事故教训

1、司机张某，在没有师傅的带领下，擅自开车下井，操作不熟练、应急技能差，且不熟悉井下行车路线路况。

2、管理漏洞，车辆的日常检查、维修工作不到位，致使车辆刹车失灵带病运行。

3、CW1.8-J型防爆胶轮车自身存在缺陷，没有及时发现并要求厂家进行技改。

四、防范措施

1、深刻吸取事故教训，加强班前会10分钟的安全预想工作，严格落实现场管理安全生产责任制，认真履行四项职责。

3、立即停止使用新购回的所有CW1.8-J型防爆柴油机无轨胶轮车，同时要求厂家对车辆进行技术整改，经有关部门认定合格，并制定专项措施后方可使用。

4、制定井下行车事故应急处置方案，加强培训和演练，使每个司机掌握车辆刹车失灵、车辆失控等紧急情况的处置应对办法。

5、严格执行集团公司“行人不行车，行车不行人”的规定，进一步明确封闭巷道区域并制定有关管理制度。

6、胶轮车队要立即完善各种车辆管理制度、落实司机责任制，司机必须驾驶所持证照对应的车型，加强对车辆的日常检查、维修工作，严禁车辆带病入井，避免类似事故的发生。

7、加强司机安全培训教育工作，提高司机的自保、互保、联保安全意识，强化司机的实际操作技能。上岗前严格签订师徒合同，学徒期满前不得单独上岗。

五、事故点评

典型事故案例汇编

1、严格执行师徒合同，学徒期满前，不得单独上岗。

2、严格执行集团公司“行人不行车，行车不行人”的规定。

3、加强管理，落实责任制，严禁车辆带病入井。

第六节 石港公司“8.26”运输事故

一、事故经过

2010年8月26日零点班，石港公司综采队工长焦某带领四人拉运支架，将已拆除的1#支架从40#架拉至88#支架处，因90#、91#支架高度不足无法通过，暂时放置于该处，随后将回柱机钢丝绳跨越1#支架去拉2#支架，同时拆除3#支架，绞车在拖移2#支架过程中由于坡度增大，支架对底板的阻力增大，回柱绞车牵引力增大，导致回柱绞车两根戗柱（木柱）和不在同一平台上的四根压柱（单体液压支柱）失效，回柱绞车将尾部两根∮16mm的地锚切断，回柱绞车发生位移侧翻，将坐靠于回柱绞车一侧休息的曹某胯部挤伤，经抢救无效死亡。

二、事故原因

1、违章用单体柱作为绞车压柱，牵引过程中回柱绞车发生位移侧翻，是造成事故的直接原因。

2、绞车司机在启动回柱绞车前没有将周围人员撤出，便启动绞车拖移支架，是造成事故的主要原因。

3、现场存在的隐患，整改不及时、不彻底，是造成事故的重要原因。

三、事故教训

1、工作条件发生变化，阻力明显增大，没有采取有效措施。

2、绞车司机操作经验不足，在戗、压柱失败，绞车发生移动的过程中没有采取措施。

3、绞车司机没有履行撤人措施。

4、工人自保意识不强，在绞车牵引区休息。

四、防范措施

1、加强现场管理，详细了解现场环境。

2、工作发生变化要认真分析，采取对应措施，不能蛮干。

3、认真观察设备运行情况，严格正规操作。

4、加强教育培训，做好联保互保。

五、事故点评

1、没有严格执行牵引区撤人制度。

2、没有很好地观察绞车运行情况，戗柱、压柱、地锚发生变化没有及时发现。

3、工作条件发生变化，阻力明显增大，没有采取有效措施。

4、职工自保意识淡薄。

第七节 二矿“9.4”运输事故

典型事故案例汇编

一、事故经过

2010年9月4日零点班，二矿工程区十队四组在80906瓦斯高抽巷回收轨道。5时左右，周某等推着装有轨道的1吨矿车前行10余米，到达钻机水窝上方，此时东侧轨道接头下的道木滑脱，导致水窝上方轨道悬空，一侧轨道弯曲下沉，矿车失去平衡侧翻，致使正在推车的周某躲闪不及被挤压在巷帮，造成死亡。

二、事故原因

1、作业人员违章在矿车的侧面推车，矿车在钻机窝处侧翻，将作业人员挤伤，是造成事故的直接原因。

2、作业人员违章使用固定矿车装载超长轨道，重心偏高且超重；钻机窝处轨道支垫处理不牢靠，现场安全管理不到位，是造成事故的主要原因。

3、安全教育培训不够，作业人员自保互保意识不强，防范能力差，是造成事故的重要原因。

三、事故教训及防范措施

1、严格规范专车专用，确保物料正规装车，安全运送。

2、加大培训管理力度，尤其是对工长、安全员，要特别进行安全培训，确保现场严格按规程、措施进行操作。

3、提高操作人员对事故隐患的辨识能力，严禁在危险区域作业。

4、加强跟班队干现场走动管理，发现隐患问题及时排查处理，杜绝侥幸心理。

四、事故点评

1、轨道用1吨矿车运送，严重违反了集团公司对物料运送“专车专运”的管理规定。

2、没有对车辆运行时经过的线路进行检查，给事故的发生埋下隐患。

3、井下推车作业时，未在规定操作位置推车，在危险区域作业，终致事故发生。

4、现场管理混乱，在场人员没有对违章行为进行及进制止，导致事故的发生。

第八节 宏厦一建“9.25”运输事故

一、事故经过

2010年9月25日，宏厦一建矿建工程第五项目部981队在3#胶带巷掘进工作面进行施工，副队长荆某安排白某、赵某等五人负责运输。午饭后约14时10分，上部车场白某和赵某一前一后各推了一个装满矸石的矿车，到阻车器前停下，白某手将两个车连接在一起，转身去绞车处准备松绳，赵某以为矿车已经和主绳、保险绳连接，便打开第一道挡车器，并给下部车场发出放车信号，待收到信号回复后，赵某又打开第二道挡车器，这时两个矿车开始往下溜，赵某才意识到主绳和保险绳都没有挂，急忙关闭挡车器，但为时已晚，两个矿车顺坡而下，将在下部车场的王某和电机车司机张某二人撞倒致死。

二、事故原因

1、上部车场把钩工未按操作程序操作，在未挂大钩和保险绳的情况下就打点通知坡下信号工将坡上、坡下阻车器和捞车器打开，重车自溜向坡下，将在下部车场口的王某和张某撞伤是造成事故的直接原因.35

典型事故案例汇编

2、上部车场坡度不符合要求，下部车场未按规定安设阻车器是造成事故的主要原因。

3、下部车场运输区域内未将人员撤出是造成事故的重要原因；

4、现场管理不到位、现场岗位人员安全意识淡薄、互保联保意识差，现场隐患未及时处理是造成事故的一个原因。

三、事故教训和防范措施

1、小巷运输各岗位必须密切协作配合，及时沟通，严格按程序作业，各单位对小巷运输设备、车场及现场管理进行全面细致的检查，对查出的问题认真整改。

2、小巷运输岗位要严格执行“手指口述”，进行安全确认，防止误操作。

四、事故点评

1、斜巷上部车场坡度向斜坡下方倾斜，矿车能够自行下滑，不符合集团公司规定。

2、没有按程序操作，未挂钩就发信号放车。

3、没有按规定设置跑车防护装置，下滑车辆没有被有效捕获。

4、没有很好地执行斜巷运输五联锁制度，特别是没有执行牵引区撤人制度。

第九节 三矿 “1·14”运输事故

一、事故经过

2011年1月14日零点班，三矿运输工区运输一队一班班前会对岗位分工后，富余2人。工长李某就与书记梁某、跟班队长张某商量，可否让2人在大巷搞标准化，梁、张二人认为大巷清理应在电车停运时段进行，零点班是生产班，不具备大巷清理的条件，都不同意。约23点，当班人员在澡堂更衣时，李某仍安排巩某和陈某到竖井大巷清扫水沟盖板上的浮煤杂物。约23点55分，巩、陈二人到达竖井大巷3000m处，在没有请示调度，没有通知当班该区段运行的电车司机，没有挂红色警戒灯，也没有穿反光黄马甲的情况下，开始向硐底方向清理。约2点40分，电车司机李某驾驶35号煤车行驶至竖井大巷1430米处时，发现前方约30m的重车道上有两人作业，随即鸣笛，但没有减速更没有采取紧急停车措施。陈某听到鸣笛后躲到了空车道侧的巷帮，巩某在躲避时被机车左侧车沿带倒，李某随即紧急停车，电车滑行约5m停下，但巩某已被压伤，随后送医院救治，抢救无效死亡。

二、事故原因

1、封闭大巷内违章作业，电车司机在发现前方有人的情况下没有采取紧急停车措施，将巷内人员带倒是造成事故的直接原因。

2、在没有安排和落实封闭大巷内作业安全措施的情况下，违章指挥人员进入巷内作业，是造成事故的主要原因。

3、管理人员安全责任意识不强，对各种规章制度的执行情况跟踪落实不到位，是造成事故的重要原因。

4、对运输岗位人员安全宣传教育不到位，也是造成事故发生的重要原因。

典型事故案例汇编

三、事故教训

1、违章指挥，违章作业，对规章制度的学习和落实都不到位。

2、封闭大巷施工没提前办理工作票，随意作业。

3、电车司机发现有人，没有采取紧急停车措施。

四、防范措施

1、加强对规章制度的学习贯彻，做到人人签字，强化各级干部责任意识，杜绝违章指挥，违章作业，现场加强落实各种规章制度、安全措施。

2、严格执行集团公司规定的封闭大巷内严禁行人、施工提前联系办理工作票、作业区段挂红灯设警戒、施工人员穿反光黄马甲等行之有效的规章制度。

3、对电车路大巷主要车场、道岔、弯道照明光线不足的地点立即按照相关规定进行加灯整改。

4、加强对新提拨的科队级干部和班组长的培训教育，增强安全责任意识、适应工作要求，加强员工的正规操作、事故案例培训教育。

5、严格运输治理常抓不懈，加大查隐患反“三违”力度，加大安全设施投入。

6、加强零散工程管理，严格执行规程措施及工作票有关规定，明确安全负责人。

五、事故点评

1、阳煤集团《矿井主要轨道运输大巷实施封闭式管理规定》

第四条： 凡因工作需要确需进入封闭巷道内的单位和人员，必须向矿运输主管部门申报，经同意后，由运输部门发放反光服装。身着矿统一发放的反光服装后，可进入大巷封闭区域。

第五条： 需在封闭巷道内工作的单位，向运输部门申报时，需提供人数、人员活动区段、工作时间等内容。运输调度必须登记台帐，并通知相关机车司机。

2、电车司机发现情况要反应迅速，要减速，要采取紧急停车措施。正是对规定的不落实，一意孤行，违章指挥，违章作业，终酿惨剧。

第十节 一矿“10.2”运输事故

一、事故经过

2011年10月1日四点班，一矿采煤工区综二队在新补头部皮带下料巷用回柱机下放装有强力皮带的两个平板车，先将装有200米皮带的平板车放到下部车场阻车器以里，装有300米皮带的第二个板车在下放时，由于前碰头及皮带边缘顶在轨道上受阻，使矿车未放平进入车场，在这种情况下，四点班岗位工摘掉回柱机钩头上井。2日零点班工长孟某等人接班后，推车推不动，发现板车前碰头边缘顶在轨道上，于是孟某安排职工王某到运输工区借来16吨千斤。将其他人员撤至轨道巷，自己和王某站在板车右侧拿千斤顶车。当板车碰头顶离轨道后仍然未动，于是孟某绕至左帮观察、处理时，车辆滑行侧翻，平板车上所装的皮带将孟某挤在巷道的右帮，经抢救无效死亡。

典型事故案例汇编

二、事故原因

1、处理平板车过程中，操作人员站位不当，被侧翻车辆挤伤，是造成事故的直接原因。

2、在坡上处理车辆没有采取防跑车措施及防倾倒措施是造成事故的主要原因。

3、放车不到位致使车辆停在坡上是造成事故的重要原因。

4、现场监督检查指挥不到位，用液压千斤顶车过程中没有专人监护，也是造成事故的一个重要原因。

三、事故教训

1、跟班队干、工长在处理坡上车辆时，没有采取任何防跑车措施及防倒措施，现场监管、检查不到位。

2、操作人员安全意识淡薄，没有采取任何措施就进入危险区域。

3、自保互保不到位，没有及时提醒工友注意安全。

4、交接班对存在问题没有交接清楚。

四、防范措施

1、材料运输必须使用专用车辆，装车标准必须在措施中明确，并进行必要的捆绑固定，严禁装车超长、超高、超宽、超重。

2、坡上处理事故必须采取防跑车措施及防倾倒措施，并设置警戒人员，防止他人进入危险区域。

3、临时性运输工程应当使用专业化队伍，确保运输安全。

五、事故点评

1、没有严格执行现场交接班制度，把隐患留给下一班。

2、斜巷处理事故没有防滑、防侧倒措施。

3、没有使用专用车辆且超长、超宽、超高装载。

4、对现场作业环境不熟悉，人员站位不正确。

第十一节 一矿“5.29”运输事故

一、事故经过

2009年5月29日四点班，一矿通风区二队瓦检工李某按计划图表正常巡回检查，16时50分行至8710工作面进风转载机处，不慎跌入转载机中，被破碎机伤及头部、胸部，经抢救无效死亡。

二、事故原因

1、瓦斯检查员违章跨越运行的转载机，不慎跌入转载机溜槽内，被破碎机击中头部致死，是事故发生的直接原因。

2、进风顺槽局部严重变形、高度不足，综采三队取消转载机行人过桥，未采用其他安全防护设施，是事故发生的主要原因。

3、隐患排查和治理工作不力，未消除巷高不足、行人不畅等隐患，有关部门监督检查不到位，是事故发生的重要原因。

典型事故案例汇编

三、事故教训

1、瓦斯检查员自保意识不强，在复杂环境下，没能及时预想到违章的后果，没能采取安全措施，违章跨越运行的转载机，最终导致惨剧发生。

2、现场管理差，隐患排查力度不足，对事故易发生区域管理不到位，未能及时发现和排除现场存在的安全隐患，为事故的发生创造了客观条件。

四、防范措施

1、加强隐患排查治理工作，保证回采工作面两个安全出口畅通，达不到标准立即停止作业。

2、进一步完善转载机前方防止作业人员跌入的安全防护设施，严格执行人员跨越转载溜必须走过桥的规定

3、加强作业人员的安全培训教育工作，提高人员素质，强化安全防范意识，杜绝违章指挥和违章作业。

五、事故点评

《煤矿安全规程》第六十七条规定“工作面转载机安有破碎机时，必须有安全防护装置”。然而从这起事故来看，正是因为工作面进风顺槽局部变形严重、高度不足，综采三队取消了转载机行人过桥，又未采用其他安全防护设施，严重违反了《煤矿安全规程》之规定，为事故的发生埋下了隐患。事故当事人在履行工作职责时，安全意识淡薄，自我保护能力不强，对违章跨越运行中的转载溜所产生的后果认识不足，心存侥幸，也是造成这起事故的主要因素。血的教训再次为人们敲响警钟：“安全不能心存侥幸，遵章方能保证安全”。

第五章 水害和火灾事故

第一节 伟峰煤业“7.31”透水事故

2013年7月31日１9时０３分山西省平定县古州伟峰煤业基建矿井井下15101掘进工作面发生透水事故，５人被困井下。事故发生后阳泉市救护队、阳煤救护队和潞安集团救护队接到救援命令后, 携带救生艇、排水设备等救援装备,先后到达事故矿井。在指挥部的科学部署和正确指挥下，经过135小时的全力抢救，将5名遇难人员全部救出，圆满地完成了这次抢险救灾任务。

一、事故经过

山西省平定县古州伟峰煤业基建矿井于2013年７月３１日29时03分，井下15101掘进工作面发生透水事故，透水后将15101工作面回风顺槽掘进巷水淹。事故发生后经矿方核查，当时井下作业人员76人，除５人被困井下情况不明，其余人员全部安全升井，当时井下积水大约5000立方米，并有透水补给。

二、事故原因

山西省平定古州伟峰煤业是由2个小煤矿整合组建，井田内采空区可能存有大量积水。该矿对井田内 39

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采空区分布及积水情况不清，也没有严格执行探放水规定，15101回风顺槽掘进工作面掘进至采空积水区，从而最终造成透水事故的发生。

三、事故教训

1、矿井地质部门应做好矿井水文地质观测工作，查明矿井水源及其分布。

2、煤矿各级主管部门要高度重视矿井防治水工作，坚持探放水原则，加强和注重井田老空水的监测监控管理。

四、防范措施

1、查明井田内老窑、废弃井巷和采空区分布与积水情况。

2、做好水害分析预报，坚持探放水原则，做到有掘必探、有疑必探。

3、加强职工安全教育培训工作，做好自保互保联保工作。

五、事故点评

1、阳泉矿区水文地质条件简单，很少发生矿井水害事故。因此，矿井防治水工作的重要性往往被忽略。

2、井下采空区和废弃的井巷中常有大量积水。通常老空区积水水压较高，破坏力较大，而且常伴有硫化氢、二氧化碳等有害气体涌出。因此，必须引起有关部门和作业人员的足够重视。

3、随着开采深度的增加，有的矿井巷道已经掘至奥灰水位以下时，即属于带压开采。奥灰水对采掘安全有很大影响，一旦发生透水，很可能造成淹井事故。因此，必须查明奥灰水赋存规律，制定相应的安全技术措施。

第二节 开元公司“11.21”瓦斯燃烧事故

一、事故经过

2012年11月21日早六点班，开元公司采煤队在9801工作面检修作业时，第28#架和120#-122#支架里先后发生瓦斯燃烧向煤帮喷火现象，工长带领队工人采用水和灭火器同时灭火后，又发生着火，因火势难以控制，工作面所有人员全部撤离，后采取工作面封闭措施。

二、事故原因 1、9801工作面在生产过程中出现了高温火源将工作面局部积聚的高浓度瓦斯引燃，进而引燃采空区瓦斯和残余浮煤，是造成本起事故的直接原因。

2、工作面通风系统不合理，抽采系统能力不足。放顶煤工作面没有全长布置走向高抽巷、尾巷采用局扇送风未形成全风压配风系统；尾巷布置的抽放管路管径细、负压低不能解决邻近层涌出瓦斯，是造成本起事故的主要原因。

3、工作面过完构造后，监控系统显示上隅角、尾巷探头数值增大，出现报警和断电，但未引起专业人员和施工人员高度重视，未及时采取针对性措施，是造成本起事故的重要原因。

4、工作面过完构造后，条件变好，赶产量、突击任务，提高每个班的出煤刀数，出现超通风能力组织 40

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生产，核定生产能力3800吨/日，发生事故前连续多日达5000吨/日，致使工作面落山瓦斯量骤然增大，是造成本起事故的又一重要原因。

5、“两构”管理、通风瓦斯知识培训不到位。过完构造后瓦斯涌出异常，而业务管理人员没有引起高度关注，没有按构造进行瓦斯管理，施工人员也未意识到仍处于构造影响范围盲目生产，当出现险情时毫无有效应对措施，使事故进一步恶化，是造成本起事故的又一原因。

三、防范措施

1、完善工作面通风系统，加强瓦斯检查工作，杜绝局部积聚的高浓度瓦斯。

2、加强抽采系统能力，全长布置走向高抽巷，实现抽采达标，有效处理邻近层涌出瓦斯。

3、严格监测监控系统管理，上隅角、尾巷探头严格执行报警和断电范围并加强温度监测，发现异常及时采取针对性措施。

5、加强“两构”管理和“一通风三防”知识和技术的培训，制定落实确实有效的针对性措施，当出现险情时能够有效应对，使事故消灭在萌芽状态.四、事故点评

自燃性煤层开采易于出现高温火源，如果遇到瓦斯积聚，后果可能不堪设想，所以工作面开采必须严格执行“系统可靠”“抽采达标”“监控有效”“管理到位”方针。

第三节 长沟公司“7.24”工作面火灾事故

一.事故过程

2013年7月24日四点班，长沟公司采煤队在15115工作面正常组织割煤。约3时17分，工作面第16#支架前探梁上部出现明火，并且火势快速蔓延，虽经全力组织抢险，终因火势无法控制，该工作面于7月26日实施封闭。

二.事故原因

1、滚筒割煤过程中，在工作面上部遇到黄铁矿结核产生火花,引燃松散煤体是造成火灾发生的直接原因。

2、没有在着火的第一时间发现火情，延误了最佳撤人和灭火时机，发现火情后没有在第一时间汇报，而是自行组织灭火，是造成火灾范围扩大、工作面被迫封闭的主要原因。

3、工作面煤层中存在不规则赋存的黄铁矿结核，没有制定防治截割产生火花引发火灾事故的应对措施；工作面出现煤层松软、滚帮严重，只关注了顶板和煤壁管理，忽视了对煤层燃烧的防治，是造成事故的重要原因。

4、在事故调查组调查取证期间，还发现长沟公司安全管理上存在三个方面的问题：一是应急救援预案编制内容不完善，领导组成员职责、汇报程序不明确；二是辅助救护队平时训练不到位；三是工作面从初采到发生事故，在核定风量的基础上，先后四次增加风量，均未向晋东公司备案。

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三.防范措施

1、严格按规定.完善采煤机的内外喷雾系统,割煤过程中，遇到黄铁矿结核和坚硬夹石必须放炮处理,严防产生火花,引燃松散煤体。

2、严格监测监控系统管理，上隅角、尾巷探头严格执行报警和断电范围并加强温度监测，发现异常及时采取针对性措施。

3、加强”一通三防”知识的培训和防灭火技术的训练，制定落实确实有效的针对性措施，当出现险情时能够有效应对，使事故消灭在萌芽状态.四、事故点评

1、该事故进一步引证了在自燃性煤层工作面开采必须严格执行“系统可靠”“抽采达标”“监控有效”“管理到位”方针的必要性。

2、自燃性煤层的工作面开采，必须制定对突发火源的紧急处理预案，并使有个人员熟练掌握。

3、当出现突发火源时现场人员要正确执行“灭、报、护三同步，瓦斯超2% 撤人走“ 的井下灭火基本原则，做到能够正确、安全和有效应对.第六章 选煤厂事故

第一节 二矿“1.30”事故

一、事故经过

1990年1月30日八点班，原煤队234皮带机尾改向滚上结冰，造成皮带跑偏。候进军发现后，未和控制室取得联系，让工友按住急停按钮，便上了皮带铲冰。集空室操作工未及时了解清楚情况，便发了启车信号，起动了皮带，致使候进军卷入皮带滚，当场死亡。

二、事故原因

1、违反操作规程。

2、没有办理停机停电手续。

3、自我保安意识差，互保联保不到位。

三、防范措施

1、严格执行停送电制度。

2、重新学习《选煤厂安全规程》。

3、强调互保联保的重要性。

四、事故点评

《选煤厂安全规程》规定无论胶带输送机运转与否,都禁止在胶带上站、行、坐、卧。《胶带输送机安 42

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全操作规程》规定处理胶带跑偏需要停机，与集控联系办理停机停电手续。集控操作工不了解停车原因，盲目发出启车信号。很显然导致这次事故的主要原因是违反了《选煤厂安全规程》和《安全操作规程》。

第二节 二矿“10.17”事故

一、事故经过

1991年10月17日八点班15时，李保柱上岗在604皮带机机头处拿上铁锹到机尾处清理时，被运行中的皮带挂住拉倒，因颅底骨折死亡。

二、事故原因

1、清理浮煤本应该在皮带停止运行的情况下进行，但李保柱违章作业，不顾运行的皮带，强行进行清理，被皮带接头挂住衣服摔倒，造成颅底骨折死亡。

2、安全教育不够，李保柱经常“三违”，队、厂未采取特殊教育手段，重点帮教不够。

三、防范措施

1、加强“手指口述”操作。

2、重新学习《岗位操作标准》。

3、加大对“三违”人员的帮教力度。

四、事故点评

违反《安全操作规程》和安全意识淡漠是造成这起事故的原因。

第三节 二矿“3.12”事故

一、事故经过

1997年3月12日，选煤厂洗水队602浓缩池运行过程突然停止工作，任云龙取下300W固定照明代替手电冒雨检查，电线被绊住，任云龙用力拉线，将灯口处接线拉脱而触电，被击掉进浓缩池中，当场死亡。

二、事故原因

1、违章作业。

2、现场监督管理不力。

三、防范措施

1、加强对员工电业知识的培训。

2、加大培训力度提高员工的自主保安意识。

3、提高队干的管理水平和现场指挥的能力。

四、事故点评

用固定照明代替手电使用是一种违章作业行为，也反映出职工安全意识淡薄。

第七章 其它事故

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第一节 二矿“10.31”安装事故

一、事故经过

西四尺区准备队负责71310工作面的安装工作。10月31日8点班出勤34人，班前会由队长王书亮主持，安排工长刘中华、副工长许敏生带领王树青、张海文等10人负责工作面安架，副工长刘建盛带领其余21人调整顺槽皮带，跟班队长白润柱强调了安全注意事项。

会后，当班人员乘坐7时30分人车前往71310工作面，约9时到达。9时20分，白润柱、刘中华进行了现场巡查，确认无隐患后于开始正常作业。约10时20分，第一架（9#架）安装完成。约11时50分，在第二架（10#架）调架没有完全到位的情况下，白润柱便安排许敏生升架，发现两台支架咬架，于是他叫许敏生停止升架，用一根枕木掩在两支架前探梁中间距梁端0.5m处，随后指挥许敏生继续升架。约12时05分，许敏生一边观察两台支架咬架处一边升架时，突然听到嘭的一声，同时扭头看工作溜中的白润柱，发现白润柱头朝回风倒下，许敏生立即上前查看，发现白润柱口中吐血，便马上汇报工长刘中华，二人组织当班人员护送伤者上井并汇报了西四尺区调度。13时10分，白润柱被送往阳煤集团第三医院，16时10分，经抢救无效死亡。

二、事故原因

1、支架安装人员在处理咬架升架过程中违反措施关于操作支架时无关人员必须撤至10m范围以外的规定是造成事故的直接原因。

2、队干图省事安排采用掩道木的方式处理咬架，违章指挥，是造成事故的主要原因。

3、支架工在人员没有撤离危险区域的情况下操作支架，违章作业，是造成事故的重要原因

4、现场操作人员互保联保、协调配合不到位是造成事故的重要原因。

5、施工队组对措施规定重视不够，把安全措施当作开工护照，认识不到安全措施在安全生产工作中的重要意义，是造成事故的重要原因。

6、教育培训、“手指口诉”和日常安全监督等工作不到位也是造成事故的一个原因。

三、防范措施

1、二矿立即进行全矿停产整顿，并开展事故案例反思教育活动。

2、二矿立即开展全面隐患大排查，做到不留死角。

3、对拆除安装工作要制定针对性措施，规范现场管理，强化基础安全管理工作。

4、树立大局意识，转变干部作风，从自身做起，守岗尽责，正确地处理现场挡手的问题。

5、全矿要深入开展规程措施贯彻学习活动，深入开展正规操作、“手指口述”教育活动，做到严格把关、不走过场、注重实效。

四、事故教训

1、准备队副工长在处理支架咬架过程中未执行“手指口述” 操作法。

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2、当班跟班队干在处理咬架过程中违章指挥，且站位不当。

3、当班安监员没有及时发现并制止违章行为，现场安全监督检查不到位。

4、对职工日常正规操作管理不到位。五.事故点评

1.综采安装战线长,吨位重.环节多,条件差,复杂多变,必须把安全措施贯彻每个具体的操作环节之中,不得有丝毫的侥幸心理

2.作为跟班队干，在处理咬架过程中违章指挥，且站位不当，不能保证自身安全,说明那些问题,需要深入思考。

第二节 二矿“1.20”拆架崩伤事故

2010年1月20日，二矿丈八区准备队在80509工作面拆除液压支架时发生一起重伤事故。

一、事故经过

2010年1月20日8点班，二矿丈八区准备队班前会由队长祁续银主持召开，当班出勤22人，工长李文喜（安全预想员）具体安排各自分工，并强调安全注意事项。下井到工作地点后，队长祁续银先安排把已拆出的116#架往外拉至109#架处，准备拆除115#架，把115#架前方的浮煤淤泥清理干净，把JM—14回柱车按装到93#架下，然后安排工长李文喜带领4人出去扛柱，安排李润平将钢丝绳通过挂在114#架前探梁上的20吨导向轮，并用∮18×64mm 型15环的锚链拴到115#架后立柱并穿过回柱机绳环。准备工作完毕后，李润平及队长祁续银躲到116#架（工作面109#架处）煤帮侧然后打点联系开车，司机张连文通过信号联系后开JM—14回柱车（在93架处安装）牵引115#架，回柱机距拆架处约33米。此时约15：30，司机张连文启动回柱车撑紧钢丝绳后继续开回柱机牵引115#架。李润平及队长祁续银在109#架前方的116#架煤帮侧观测支架的牵引情况，突然锚链连接环崩断，半截连接环弹出打伤李润平的右脸及右眼。

二、事故原因

1、绞车牵引区域内未撤离人员拉架，绞车超负荷牵引支架，造成连接环拉断弹出伤人，是造成事故的直接原因。

2、工作面拆除液压支架，不使用掩护支架维护落山侧顶板，不使用掩护架底座横梁固定变向轮，不按措施施工，违章作业，是造成事故的主要原因。

3、工作面顶板压力大，被牵引支架立柱行程不足，不按措施规定进行起底造成牵引支架阻力大；且使用磨损超限的连接环和锚链作为牵引支架的连接装置，回柱机强行牵引支架，是造成事故发生的重要原因。

4、对拆除工作面重点工程各级现场管理、监督检查不到位，是造成事故发生的重要原因。

5、自主保安和互保联保不到位，是造成事故的又一个原因。

三、防范措施