医院感染管理分册

医院感染管理分册（精选10篇）

1.医院感染管理分册 篇一

《高速公路营运管理标准(路网管理与监控分册)》反馈意见

一、文件通篇有漏字，多处空白，估计是原文件转换为PDF格式时

造成的。

二、路网监控与指挥高度信息共享平台有新的指令传阅时建议增

加语音提示功能，监控员忙时不可能每分每秒守着平台刷新指令。

三、《标准》涉及多部门业务，建议文件同时传达相关的部门。对

于业务扣分事项，应分清责任，不建议全部算在路段监控中心的份上，如此则会令其他部门忽略本身的业务问题，而一味推托应负的责任。

四、关于路段监控中心业务的监督考核，建议集团监控中心首先将

发现的情况下发所属路段监控主管部门核实后再决定是否通报扣分。

五、如集团监控中心交办的新业务中没有详细说明操作要求时，路

段监控中心执行效果未达预期的，可否不要先行通报扣分，应核实统计属下其他路段监控中心的执行情况后统一操作要求，以后再列为考核内容。

2.医院感染管理分册 篇二

1 开发医院感染实时监控系统提高感染监控信息化水平

国外医院感染监测系统早已在欧美发达国家应用,在实时监测方面也取得了很大进展[1]。国内部分医院和软件公司自20世纪90年代中后期开始开发了不同的医院感染监测系统,其主要问题是未实现疑似病例的智能化识别、预警和在线实时监测,未实现暴发预警,缺乏与临床实时沟通与干预等功能[2,3,4]。为解决上述医院感染监测系统存在的问题,我们自2008年开始,依据国家《医院感染诊断标准》、《医院感染监测规范》、《医院感染暴发报告及处置管理规范》、《三好一满意活动方案》、《三级综合医院评审标准》、《三级综合医院医疗质量管理与控制指标(2011年版)》、《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》、《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动》等相关规范文件,开发了医院感染实时监控系统(Real-time Nosocomial Infections Surveillance System,RT-NISS),于2010年初上线运行,实现了疑似感染病例智能识别,并进行个案预警;通过建立交互平台,实现了感染病例实时推送、精确诊断、干预与反馈,使专职人员与临床医生共同参与感染诊断与防控;通过建立暴发预警机制,实现了医院感染暴发隐患的及时发现;通过规范的监测流程和计算方法,进行综合性监测和目标性监测,并实现了全面、准确统计分析结果的输出[5,6,7],提高了我院医院感染监控信息化水平。

2 以RT-NISS为基础提高数据导航和决策支持水平

2.1 RT-NISS提供了完整的医院感染管理质量控制指标体系

RT-NISS系统依据国家相关规范的要求,提供了大量的统计指标、数据,包括医院感染发病相关指标、医院感染分布指标、病原学监测指标、抗菌药物使用主要指标、ICU目标性监测指标、手术部位感染目标监测指标、传染病监测、消毒灭菌效果监测、职业防护监测指标等,形成了医院感染管理质量控制指标体系。

2.2 基于历史数据制订各科室参考目标值

根据2010-2011两年的感染相关数据,感染管理科年初制订2012年各科室医院感染相关指标参考目标值,下发各科室,使科领导及时掌握本科室年度感染相关指标,作到心中有数。感染管理科及时跟踪各科室感染相关指标完成情况,定期为院、部、科三级领导提供监测指标数据,对未完成指标的科室及时指导,加强目标管理考评扣分,并与ERP系统奖金测算直接挂钩,进一步促进感染管理工作。

2.3 数据导航

传统的手工统计上报方法所提供的数据数量少、不全面、滞后、指导性弱、说服力差。由于RT-NISS所提供的数据及时(日报、周报、月报)、客观、全面、系统,因而对临床科室指导性强、说服力强、导航作用强。通过医院感染工作日报、月报、年报等形式将医院感染监测数据上报院领导,下发各临床科室,并通过院交班会、院骨干例会、周会讲评、院周会大屏幕滚动播放等形式向全院公布,使院、部、科领导及时掌握感染相关指标完成情况。以数据为导航,可以及时规范临床诊疗行为,同时能对持续改进的效果进行评价。

2.4 决策支持

通过该系统为院领导和机关随时提供详实可靠的数据,感染管理科针对存在的问题,提出持续改进建议,真正“用数据说话”,实现决策支持科学化。

3 医院感染管理效果显著主要指标达到国家规范要求

3.1 医院感染漏报率下降明显

全院医院感染病例漏报率由2011年1月份64.8%下降至11月份2.0%,6月份开始使用交互平台后漏报率下降明显。详见图1。

3.2 医院感染现患率稳中有降

2010-2011年医院感染现患率在4.5%~6.0%之间(国家标准≤10%),2012年与2011年同期相比,现患率稳中有降,见图2。

3.3 医院感染发病率略有下降

2010年、2011年感染发病率分别为2.02%、1.93%。与2011年相比,2012年医院感染发病率略有下降。

3.4 抗菌药物使用率符合国家标准

2010年、2011年抗菌药物使用率分别为54.70%、55.08%(图3),符合国家标准(≤60%),与2011年同期相比,2012年抗菌药物使用率下降。

3.5 病原学送检率总体呈上升趋势

全院使用抗菌药物患者病原学送检率逐步提高,与2011年同期相比,2012年病原学送检率总体呈上升趋势。

4 结语

RT-NISS在我院应用以来,通过准确、高效的预警机制和临床干预-反馈机制,全面提高了我院医院感染管理信息化水平。通过感染病例智能判别,实现了实时监测和实时干预;通过住院患者全过程监控,实现了感染防控关口前移;通过病原学和症状监测,实现了暴发实时预警和早期控制;通过交互平台的应用,实现了与临床的实时沟通与干预;通过科学的信息采集机制,实现了目标性监测高效简便;通过提供翔实系统的数据,实现了科学决策和持续改进。

参考文献

[1]匡季秋,武迎宏.国内外医院感染监测系统应用进展与比较[J].中华医院感染学杂志,2009,19(16):2213-2216.

[2]冷金昌,邢玉斌,蒲卫,等.医院感染监控管理软件设计[J].中华医院感染学杂志,2006,16(8):906-908.

[3]宫庆月,张学香,矫玲.医院感染管理软件的开发与应用[J].中国感染控制杂志,2008,7(2):92-95.

[4]江敏,孙薇,祝有杰.医院感染管理信息系统的开发应用[J].中华医院感染学杂志,2010,20(12):1730-1732.

[5]邢玉斌,索继江,杜明梅,等.医院感染实时监控系统的开发与应用[J].中华医院感染学杂志,2011,21(24):5241-5243.

[6]索继江,杜明梅,邢玉斌,等.医院感染控制专职人员与临床医生交互平台的作用和意义[J].中国医院,2011,15(11):9-11.

3.医院感染管理分册 篇三

【关键词】医院感染；信息预警监测系统；设计

【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2016）04-0160-02

前言：作为医院感控制的重要手段，预警监测系统集大量数据于一体，包括抗菌药物应用、细菌耐药性监测、感染病例监测以及高危因素等信息。尽管近年来医院对该系统建设给予足够重视，但投入使用中有较多不足之处，要求做好设计与改进工作。因此，本文对医院感染管理中感染信息预警监测系统的设计与应用研究，具有十分重要的意义。

一、医院感染信息监测现状分析

医院感染监测水平是决定感染控制的关键性因素，从当前感染监测现状看，有一定的不足之处，表现为：①感染爆发难以预测。实际识别感染病例中，多依托于现场判定、手工操作，而实时预警、自动分析与监测都未实现，仅在患者出院一段时间，才发现有感染问题存在，这样将无法为临床感染控制提供帮助。需注意的是，感染暴发的控制，要求以预警机制作为保障，使感染暴发苗头被控制，才可及时采取针对性的策略；②数据采集问题。一般信息采集的信息多来源于各科室医护人员，人员将信息汇报给院感科，在此基础上由专职人员重新做好信息收集与整理工作，许多医技信息、检验信息难以及时被院感科人员获取，其导致无法及时反馈指导，最终造成管理决策不具备较高的准确度与效率。③数据分析与统计问题。由于感染管理涉及的内容较为繁杂，如多重耐药菌监测、抗菌药物的应用，单纯利用人工分析方式，不仅受人员知识层次、知识结构等影响，且因信息数据过于复杂，难以保证分析效果，且处理中易疏漏，这样最终分析的结果难以为医院感染管理提供参考[1]。

二、医院感染管理中信息预警监测系统的设计与应用

信息预警监测系统设计中，主要考虑将抗菌药物监控、多重耐药菌监测、医院感染预警以及其他模块等融入系统中，确保整个预警监测系统的应用有前瞻性。具体设计如下几方面。

（一）感染预警模块

感染预警模块设计中，要求与其他AIS、EMR、RIS、LIS与HIS等做到数据信息交接，这样整个系统既可做到筛选感染病例，也能满足其他统计、查询、干预与监测功能要求。同时，对于其他留置导管、发热、抗菌药物、感染暴发等，都可实现自动预警。需注意的是模块设计中，要求对感染预警指标进行明确，可结合相关的感染信息，如抗菌药物应用、微生物学细菌培养结果、常规化验结果等，在此基础上完成预警指标构建过程。系统会根据预警指标，自动确认感染病例，并对疑似感染病例进行筛选，由专职人员对病例分析。

（二）多重耐药菌监测模块

该模块设计中，要求对接微生物室系统，对具体的监测范围进行确定，由系统完成采集细菌药敏实验相关信息，检测其中病例并预警。当人员从系统中获取定植病例、多重耐药菌感染病例后，便可从干预专家库内寻找耐药菌防控SOP方案，并提供给主管医生。另外，多重耐药菌监测模块设计中，要求做到将数据作为导航，通过检索对耐药菌感染情况进行查询，可将任一时段内的耐药菌药敏变化信息导出，为用药选择与耐药菌防控提供指导[2]。

（三）抗菌药物应用监控模块

抗菌药物应用监控模块，在作用上主要表现为可使各科室抗菌药物使用情况被监控。模块设计中，可根据预防、治疗与用药的相关标准，对抗菌药物的不同应用目的进行统计，做到分级管理，一旦存在不合理使用情况，模块可进行预警。此外，对于其他如Ⅰ类手术切口，在抗菌药物使用剂量、用药时间以及药物种类等方面，都可被纳入自动预警的范畴中。

（四）其他模块

系统设计中，其他如切口感染监测、手卫生管理模块等也需进行合理设计。如在切口感染监测方面，设计中主要考虑系统可实时监控切口感染情况，并对其中的手术风险进行评估，在手术风险等级确定的基础上，对可使感染率、感染例次进行统计。另外，对于手卫生管理模块，且在院内感染控制方面可发挥重要作用，系统构建中，要求对手卫生数据做到实时记录，并根据记录信息完成分析、统计与报表过程。这样在数字化管理手卫生依从性下，能够使人员手卫生依从性得以提高[3]。

结论：预警监测系统的构建是医院感染管理水平提高的关键所在。实际进行系统设计中，应正确认识当前医院感染控制的现状，从感染预警模块、多重耐药菌监测模块、抗菌药物应用监控模块以及其他模块进行设计，在保证所有模块设计合理的基础上，使预警监测系统功能得到最大程度的发挥，通过预测与预警，使医院感染率得以降低，推动医院的整体发展。

参考文献：

[1]李运萍，潘丽杰，万志红，周文莉，马世民，董颖，王俐. 医院感染预警监测与统计信息系统的设计与应用[J]. 护士进修杂志，2013，17：1551-1554.

[2]钟山. 医院感染信息预警监测系统的设计与应用[J]. 中华医学图书情报杂志，2015，07：15-18.

4.医院感染管理范文 篇四

录

一、传染病疫情报告的管理制度....................................2

二、医院传染病卡片填写及录入制度........................3

三、病房预防院内感染管理制度............................4

四、门诊预防院内感染管理制度............................4

五、传染病及特殊感染性疾病终末消毒制度..................5

六、预防院内感染制度....................................6

七、医院感染管理委员会章程..............................7

八、医院感染管理委员会..................................7

九、科室医院感染管理小组................................9

十、医疗废物管理办法...................................10

十一、抗感染药物使用管理规定...........................13

十二、人感染高致病性禽流感消毒与防护措施...............14

十三、仪器设备：管理、维修、维护、保养管理制度.........16

十四、医疗用品：一次性耗材日常管理工作.................16

传染病疫情报告的管理制度

根据《中华人民共和国传染病防治法》及中华人民共和国卫生部令《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》及《人禽流感疫情报告管理方案》等相关规定，特制定《传染病疫情报告管理制度》，病房、门诊要严格遵照执行。

1、建立健全医院各科室疫情报告管理组织，发挥疫情报告管理组织的职责。

2、病房、门诊医生在医疗诊治中如发现甲类传染病鼠疫、霍乱及乙类传染病中的传染性非典型性肺炎、人感染高致病性禽流感、炭疽中的肺炭疽、脊髓灰质炎、白喉、流行性出血热的患者、病原携带者或疑似患者，立即报告医院感染管理委员会、医务科，填写传染病卡片，由传染病疫情报告员，4小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。对其他乙类传染病及病原携带者，应于l2小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。对丙类传染病于24小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。

3、医生应认真及时填写传染病卡片，并在传染病登记本上登记后，立即报告感染管理委员会、医务科，不得迟报、漏报。门诊医生要认真逐项填写门诊日志，姓名、性别、身份证号、出生日期、年龄、工作单位、联系电话、职业、现住址、发病日期、初诊、诊断日期等不得漏项，字迹清楚。并用红笔注明“报卡”。住院医师应在住院患者出入院登记本上用红笔注明“报卡”。

4、门诊工作日志登记及传染病本要保存三年。

5、认真执行肺结核病疫情报告归口管理程序，经治医生发现疑似或者确诊的肺结核患者(含结核性胸膜炎)必须立即报卡，12小时内网络直报。同时将患者转到市结核病 2 防治所并做好记录。如遇有患者大咯血、自发性气胸及其他严重合并症，可待患者病情稳定后再转诊，不得擅自收治。放射科发现疑似肺结核或确诊活动性肺结核患者时进行登记。并将报告结果直接交给主治医师，以防报告丢失、患者走失。

6、定期对医务人员、就诊患者进行传染病的防治宣传与教育，并做好对医护人员进行传染病知识的培训。

7、如发现传染病登记不认真或迟报疫情者，予以通报批评。

8、感染办公室要对传染病疫情报告工作进行检查，定期向相关部门、主管领导反馈情况，改进工作。

医院传染病卡片填写及录入制度

为提高各科室传染病的填写及报录质量，便于传染病监测，特制定本制度。

1、认真填写传染病卡片，姓名不要填写同音字。如登记身份证号码、姓名时，以身份证为准。如无身份证一定要填写出生年月日、性别。

2、成人要填写工作单位。

3、核对电话号码位数。

4、现住址要详细填写：①省或市；②区或县、地市(外省的)；③乡镇或街道(办 事处)；④村；⑤门牌号。

5、职业要选项填写。

6、发病、诊断和填卡日期按日期格式填写。诊断和填卡日期与录入时间的间隔不得超过传染病的报告时限。

7、病例分类。核实疾病的名称和病例分类之间的逻辑关系。例如：甲肝诊断需要实验室的化验结果支持，是实验室诊断病例，如选择临床诊断病例显然不符合逻辑。

8、一名患者患两种以上传染病的，每种传染病填写一张卡片。

9、如有密切接触者，请在“备注”栏注明密切接触者中几人发病等简单情况。

10、非甲乙类传染病的报告方式AFP(急性弛缓性麻痹)、结核性胸膜炎、水痘等具有较强传染性和监测价值的传染病选择“其他疾病”，在备注栏注明疾病名称。

11、双报病例

鼠疫、霍乱、传染性非典型性肺炎、不明原因肺炎、传染性非典型性预警病例、炭疽、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感2小时、AFP(急性迟缓性疾 病)4小时、出血热6小时内报区疾病控制中心，同时填写传染病卡片进行网络直报。门诊及病房医生发现上述病例应立即报告医务科、感染办公室。

12、由于性病卡片涉及个人隐私，因此疫情卡片的填写即以患者所述内容为准。

13、如发现传染病卡填写不认真，漏项，由院感染管理委员会报告医务科，予以通报批评。如发现漏报、迟报、要扣罚临床科室50元，未报则扣罚临床科室××元。如临床科室在24小时之内已报，因院感染办公室人员迟报的要扣罚网报人员50元，漏报扣罚网报人员50元。如因传染病卡报告迟报或漏报的影响医院声誉的给予相应的处罚(参照医疗安全中相关规定执行)。

14、传染病网络直报人员每日按传染病法，对全院传染病卡进行登记、审核并及时网报。并将发现的问题及时反馈医务科。定期向相关科室、部门反馈情况，及时改进工作。

病房预防院内感染管理制度

1、科室成立医院感染管理小组，根据医院感染管理规章制度和本科室特点，制定本科防止医院感染的措施。

2、建立科室感染病例登记本，病房发现院内感染(入院48小时及超过潜伏期后发 病者)要及时报告，按照标准预防的原则，根据疾病的传播途径采取相应的隔离措施。

3、病房环境保持清洁整齐，空气新鲜，定时开窗通风。

4、工作时必须衣帽整洁，操作或接触病人前、后均应认真洗手，操作时戴口罩。

5、病床每日一床一套湿式清扫，床头桌每日一桌一巾消毒液擦拭，用物每日清洁，有污染的物体表面随时消毒。

6、病人的被服应保持清洁，每周更换不少于l次，被褥、枕芯、床垫要定期清洁、消毒，污染后及时更换。

7、不得在病房楼道内清点污被服，应直接放入污物袋，由保洁人员统一回收。

8、抽出的结核性胸、腹水应按比例放置消毒药后，再倒入下水道。

9、治疗室、办公室、病室、厕所有专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。

10、洗衣房运送用具洁污分开，有明显标识，浸有血液或体液的污被服单独放入污物袋，由洗衣房先消毒再清洗。

11、发现特殊感染或传染病患者，要按传染病的有关规定实行隔离，并采取相应的消毒措施。

12、病人出院、转科或死亡后，及时进行终末消毒

门诊预防院内感染管理制度

1、医务人员每次诊疗操作前、后均应认真洗手。

2、门诊室均有流动水洗手设施。

3、门诊室定时开窗通风，诊桌、诊椅、诊床等应每日清洁，被血液、体液污染后及时进行消毒。

4、与病人皮肤直接接触的诊床(罩)、诊垫(巾)要一人一用一清洁或消毒。

传染病及特殊感染性疾病终末消毒制度

为做好院内感染管理工作，根据《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》的要求，特制定传染病及特殊感染性疾病终末消毒制度。

1．空气消毒

(1)紫外线灯照射l小时。

(2)密闭门窗，用0.5％过氧乙酸溶液20～30ml／7㎡喷雾，作用1小时后，开窗通风。

(3)用15％过氧乙酸原液7～20ml／㎡。加等量水，加热熏蒸1～2小时后，开窗通风。

2．物表消毒

(1)经空气消毒后，桌面、水池、门窗、门把手用500～l000mg／L，三氯消毒液擦拭消毒，作用30分钟后，清水擦净。

(2)听诊器、血压计、手电筒用75％酒精擦拭。

(3)血压计袖带用500～1000mg／L三氯消毒液浸泡30分钟后，清水洗净晾干。

(4)体温计用75％酒精浸泡30分钟后，清水冲净，干燥保存，必要时用500～ 6 1000mg／L三氯消毒液浸泡。

3．地面、墙壁和门窗消毒

用500～1000mg／L三氯消毒液湿拖地面，用清水拖净。

4．衣物、被褥、床垫、家具及用品的消毒

(1)挂起衣、被、褥，竖起床垫，打开柜门、加等量水，加热熏蒸1～2小时后，开窗通风。

(2)被服用污衣袋密封，送洗衣房特殊处理后再清洗消毒。

(3)病人大小便器的消毒用l000～2000mg／L三氯消毒液浸泡30～60分钟后冲洗干净。

5．医疗用品及仪器设备的消毒

(1)各种雾化器用2000mg／L三氯消毒液浸泡30分钟后，清水洗净。

(2)氧气湿化瓶用500～1000mg／L三氯消毒液浸泡30分钟后，清水洗净，干燥保存。

(3)耐热耐湿物品压力蒸汽灭菌。

(4)病历、化验单、x线片等消毒,压力蒸汽灭菌(热敏纸除外)。

6．垃圾处理

所有垃圾都按医疗垃圾处理，双层黄色垃圾袋密封，贴好标识，锐器装入利器盒，统一交景德镇市清源公司统一处理。7．终末消毒人员的防护

戴好帽子、口罩，穿好隔离衣，消毒完毕，脱掉防护用品，洗澡后，方可离去。

8．特殊传染病加大消毒液的浓度。

预防院内感染制度

根据《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》，特制定防止院内感染制度。

(1)成立医院感染委员会，科室成立感染管理小组。

(2)医护人员衣帽整洁上岗，检查、治疗前先洗手，戴好口罩，检查、治疗后再洗手。

(3)临床科室严格执行无菌操作规程。

(4)严格消毒隔离制度。

(5)临床医生掌握抗生素的使用原则，严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》，根据药敏试验用药，从窄谱到广谱，从低级到高级。

(6)病房发现院内感染病例时(入院48小时后超过潜伏期发病者)，要及时报告(24小时内)，并采取相应措施，妥善处理，特殊感染者及时隔离。

(7)医务人员要掌握常用消毒剂的性能、作用时间和使用方法，配制时应注意有效浓度及影响因素，并定期监测。

(8)把好病人人院前传染病检查关，防止把传染病病人收入普通病房，造成院内交叉感染。

(9)严把一次性医疗用品质量关，不得重复使用。(10)医护人员不得穿工作服进入商场、食堂、浴室。

(11)严格按照医疗废物分类目录收集包装，医疗垃圾不能混入生活垃圾中，医疗垃圾装入黄色垃圾袋，锐器(针头、刀片、锯条、安瓿)装入利器盒。

(12)各种废弃标本必须灭菌处理后，装入黄色垃圾袋密封。

医院感染管理委员会章程

预防和防止传染病的发生和流行，及时发现疫情、及时报告是控制医院感染、传染病流行的重要环节之一，也是传染病疫情法定报告人和传染病监控员及医院各级人员的责任，防止传染病的流行是保证医疗安全，人群安全，杜绝传染病发生的最好保障。

(1)感染科职责：负责组织全院医师进行传染病知识培训。

(2)医院感染监控人员职责：负责全院医院感染控制工作及传染病的消毒隔离工作。(3)门诊、病房医生职责：负责各责任科室范围的疫情报告，做到早发现、早报告。杜绝迟报、漏报现象。

医院感染管理委员会

为进一步做好医院感染管理工作，严格执行卫生部《医院感染规范》的规定，为保证医疗安全，提高医疗质量，促进规范化管理，特成立医院感染管理委员会。

一、委员会组成人员

主

任：

副主任：

委

员：

二、委员会职责

(1)制定全院控制医院感染规划、管理制度，并组织实施。

(2)根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及控制医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建，提出建设性意见。

9(3)对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。

(4)建立会议制度(半年l次)，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。遇有紧急问题随时召开。

三、医院感染管理体系

采取三级网络监控措施，感染管理委员会—医院感染管理办公室—临床科室感染管理小组。

四、相关科室及人员在医院感染管理工作中的职责(一)医院感染控制兼职人员的主要职责

(1)制定医院感染控制计划，组织制定医院及各科室医院感染控制规章制度，组织实施、监督和评价。

(2)负责全院各级人员预防、挖制医院感染知识与技能的培训、考核。

(3)负责进行医院感染发病情况的监测,定期对医院环境：卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。

(4)对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。(5)参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。

(6)对购入消毒器械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。

(7)结合医院感染管理的实际情况,开展医院感染监控的专题研究。

(8)及时向主管领导和医院感染委员会上报医院感染的动态，并向全院通报。(9)负责医院感染知识的常规培训。新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识 10 的岗前培训，时间不少于3学时，考试合格后方可上岗。(二)医务管理部门在医院感染管理工作中履行下列职责

(1)协助组织医师和医技人员预防、控制医院感染知识的培训。

(2)监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。

(3)发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染管理科组织相关科室、部门开展感染调查与控制工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。(三)护理管理部门在医院感染管理工作中履行下列职责

(1)协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。

(2)监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染的规章制度。

(3)发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。(四)供应室在医院感染管理工作中应履行下列职责

(1)负责与具有集中处置许可证的单位进行医院废弃物的转运交接工作。

(2)负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。

(3)监督医院营养的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。

(4)对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。(五)药剂科在医院感染管理工作中应履行下列职责

(1)负责医院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。

(2)及时为临床提供抗感染药物信息。

(3)督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。

(六)检验科在医院感染管理工作中应履行下列职责

11(1)负责医院感染常规微生物学监测。

(2)开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。

(3)发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。(七)医务人员在医院感染管理中应履行下列职责

(1)执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。

(2)抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。(3)掌握医院感染诊断标准。

(4)发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填写报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。

(5)参加预防、控制医院感染知识的培训。

(6)掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

科室医院感染管理小组

一、小组成员

组长：

成员：

二、职责

(1)负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定本科室医院感染管理规章制度，并组织实施；定期自查消毒记录表、医疗垃圾记录表、紫外线登记本、空气培养本、院感病例登记本。

12(2)对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时向医务科报告，并积极协助调查。

(3)检查本科室抗感染药物使用情况。

(4)组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。(5)督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。(6)做好对保洁人员、陪住、探视者的管理。

医疗废物管理办法

为了加强医疗废物的安全管理，防止疾病传播，保护环境，保障人体健康和医疗安全，根据国务院颁布的《医疗废物管理条例》和卫生部颁布的《医疗废物管理办法》，成立医院医疗废物管理组，并修订医院医疗废物管理办法。

一、成立医疗废物管理组

负责对全院医疗废物处置的领导、协调与管理．制定全院医疗废物管理办法。

主任： 成员：

二、各相关部门职责

(一)医务科职责

对全院医疗废物的处理进行政策、法规、处置、防护相关知识的培训。(二)感染管理部门的职责

(1)受医疗废物管理委员会委托，依据国家有关法律、行政法规，制定医院医疗废物管理规章制度。

13(2)负责监督、检查、指导各有关科室医疗废物的分类、收集、包装和记录。(3)监督、检查全院医疗废物的处理，发现问题及时与有关部门沟通，并向医疗废物管理委员会汇报，对相关问题协助处理。

(4)对各部门处理医疗废物工作中遇到的问题，及时给予技术性指导。(三)医疗废物产生部门职责

(1)医疗废物产生部门包括：各临床科室、实验室及医技科室等所有产生医疗废物的部门。

(2)严格按照要求做好医疗废物的分类、包装。

(3)严格按照要求做好交接登记工作，并做好资料的保存。(4)指定专人兼管医疗废物收集和管理工作。

三、医疗废物管理措施

(1)医疗废物实行分类管理，各产生医疗废物的临床科室、实验窒及医技科室等，严格按照感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物分类收集。

(2)医院将分类收集的医疗废物统一储存管理，必须直接交给获得医疗废物集中处置许可证的单位（景德镇清源医疗废物处理中心）处置，任何单位和个人不得私自处置或倒卖。

(3)盛放医疗垃圾的容器规格要符合标准，密封带盖，防渗漏；各种垃圾袋的大小、厚度、颜色等符合卫生局要求；黄色盛放医疗垃圾、利器装入防锐器穿透的利器盒内；严禁医疗垃圾混入生活垃圾中。

(4)医疗废物包装要求为盛装的医疗废物达到包装容器的3／4时，使用有效的封口方式，将包装容器的封口封严；包装物或者容器的外表面被污染时，应当对被污染的外包装进行消毒或增加一层包装袋；包装袋破损时要及时加套层。

14(5)盛装医疗废物的容器应有警示标识、中文标签、医疗废物产生部门、产生日期、医疗废物类别等。

(6)病原体培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应当在产生地进行压力蒸汽灭菌后，再按医疗垃圾处理。

(7)隔离的传染病病人或疑似传染病病人，产生的具有传染性的排泄物、呕吐物、脓性分泌物、血、痰等有较强传染性的污物，用专门容器用0.5%过氧已酸消毒液消毒l小时后，将污物倒人污水处理系统。对特殊传染病(甲类)病人的排泄物、呕吐物等消毒时，要加大浓度。

(8)隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物，应当使用双层包装袋密封，必要时喷洒消毒液。

(9)贵重的一次性使用的医疗卫生用品，如导管、注射器、透析器等物品，为防止重复使用，要根据有关规定及本行业的要求，做好使用登记及用后处理工作。然后归感染性废物一起收集。

(10)严格执行医疗废物登记制度，谨记内容应包括废物的来源、种类、重量或数量、交接人、交接时间以及经办人签字等项目，最终处置单位应用联单管理制度。登记资料至少保存三年。

(11)污水的处理按国家要求，余氯含量达到国家规定的标准后，方可排入污水处理系统。

(12)各科室使用后的消毒药液的处理：含氯消毒剂可直接倒人下水道

(13)医疗废物收集运输由院办安排。每日定时、定路线、专车、专人负责收集运输，收集设施要符合要求，不得裸露运输及随地露天存放。

(14)收集运送医疗废物时，一定要做好个人防护。收集运送时要防遗撒、泄漏和流 15 失。

(15)医疗废物收集人员在收集前应检查包装容器是否完好、有无破损，标识、标签及封口是否符合要求。有破损加套一层包装袋。

(16)运送或搬动中发现包装容器破损时，应立即重新封装并做相应的消毒。(17)破损的医疗废物包装容器不能作为普通生活垃圾遗弃，应与医疗垃圾一同处置。(18)密封包装后的利器盒和包装袋应放入周转箱内运送，不得仅使用包装袋运送。(19)每日对运送工具进行清洁、消毒。(20)医疗废物储存间的要求

①设有危险警示标识。

②与医疗区、食品加工区和人员密集活动区隔开，方便医疗废物装卸及运送车辆的出入。

③有严密的封闭措施，有专人管理。

④有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏及防雨水的安全措施。

⑤储存地要便于冲刷，易于清洁和消毒。避免阳光直射。

⑥对病理性废物应低温保存(备冰箱冰柜)。

⑦储存的医疗废物应及时清运。

⑧医疗废物转运出去后，应对暂时储存地点、设施进行彻底清洁和消毒。

⑨有专人负责医疗废物收集和转运资料的保存。

四、处罚

(1)凡未执行医疗废物分类收集、无标识、未登记的科室，进行经济考核。(2)凡造成事故未及时采取措施，造成一定后果的，视情节轻重给予经济处罚。

抗感染药物使用管理规定

为加强医院抗感染药物的使用管理力度，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《医院感染管理规范》有关要求，特成立医院抗感染药物使用管理小组。

一、组成人员

组

长：

成员：

二、管理小组职责

(1)参与抗感染药物的使用管理工作。

(2)制定医院抗感染药物的管理措施、使用制度及处罚条例。

(3)定期召开抗感染药物使用相关会议。

(4)负责指导临床科室抗感染药物的使用及咨询工作。

(5)监督检查临床科室抗感染药物使用制度的落实情况。

(6)组织参与院内感染性疾病疑难问题的诊断治疗及会诊工作。

(7)定期组织医务人员进行抗感染药物相关知识的培训。

(8)对违反抗生素使用规定者，专家组有权对其进行处罚。

三、抗感染药物应用管理规定

为加强抗感染药物的合理应用，减少抗感染药物副作用的发生，防止细菌耐药性的产生和降低疗效，有效控制医院感染，提高医疗质量，根据《医院感染管理规范》和有关法规，特对医院抗感染药物合理应用制定如下管理措施。(一)基本要求

(1)临床医师应严格控制抗感染药物的使用率，力争控制在50％以下。

(2)护士要配合医师做好抗感染药物使用前各种标本的留取和送检工作。

(3)护士应了解各种抗感染药物的基本药理作用、配伍禁忌和配制要求，准确执行医嘱，密切观察病人用药后的不良反应。

(4)检验科要定期公布院内主要致病菌及其药敏试验的统计资料，为合理使用抗感染药物提供依据。（条件受限，目前暂未开展）

(5)药剂科应定期向临床医务人员提供抗感染药物合理应用信息及相关知识。

(6)建议各临床科室根据本科的具体情况制定抗感染药物的使用要求。

(7)医院应制定抗感染药物分线使用管理制度。

(二)抗感染药物合理应用的原则

(1)根据合理、有效、安全和经济的原则选药。

(2)严格掌握抗感染药物应用的适应证、禁忌证及联合应用与预防应用的指征。

(3)密切观察药物疗效，预防和减少药物不良反应。

(4)提倡制定个体化的给药方案，注意剂量、疗程、给药方法、给药途径、间隔时 间，遵照有效、少量的原则，避免耐药菌的产生。

(5)应用抗感染药物前，先进行病原学鉴定，根据细菌培养和药敏试验结果，选择适合的抗感染药物。（条件受限，目前暂未开展）

(6)密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗感染药物的临床应用。

(7)对发热原因不明者、无细菌感染征象者、已明确单纯病毒感染者，不宜应用抗感染药物。

(8)严格控制皮肤、黏膜局部应用抗感染药物。

(9)强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗感染药物。

(三)抗感染药物联合应用原则

(1)致病菌不明的严重感染。

(2)单一抗感染药物不能控制的严重感染和混合感染。

(3)长期用药产生耐药性者。

(4)免疫缺陷伴发严重感染者。

(5)可以肯定获得协同作用者。

(6)毒性较大药物联合用药可减少剂量，降低毒性。

(7)除特殊情况外，一般以二联用药为宜。

人感染高致病性禽流感消毒与防护措施

为做好人感染高致病性禽流感消毒与防护措施工作，预防人感染高致病性禽流感的发生，特制定医院人感染高致病性禽流感消毒与防护措施。

一、消毒方法

(1)空气

①紫外线灯直接照射l小时(无人时)。

②用过氧乙酸原液7ml／m3，加等量水，关闭门窗，加热熏蒸l～2小时后，开窗通风。

③0.5％过氧乙酸溶液8ml／m3气溶胶喷雾消毒，作用30～60分钟后，开窗通风。

(2)地面、墙壁和门窗

用0．1％过氧乙酸溶液或500m9／L健之素消毒液喷雾，地 面为200～300ml／m2，水泥墙面为l00ml／m2，作用时间60分钟以上。

(3)被服

①不耐热的被服衣物挂起，用15％过氧乙酸原液7nd／ms，加等量水，加热熏蒸2小时后，开窗通风。

②被服衣物用双层污衣袋封装好，先高压灭菌，再清洗消毒。

(4)餐(饮)具

①煮沸消毒l5分钟。

②0．1％过氧乙酸消毒液浸泡20分钟后，清水洗净。

(5)排泄物和呕吐物

①稀薄的排泄物或呕吐物每l000ml加漂白粉509，搅匀放置2小时。

②无粪的尿液每1000ml加入干漂白粉59，混匀放置2小时。

③成形粪便可用20％漂白粉乳剂2份加于1份粪便中，混匀后作用2小时。

④厕所：粪坑内的粪便可按粪便量的l／l0加漂白粉，搅匀加湿后作用24小时。

(6)盛排泄物或呕吐物的容器

用0．2％过氧乙酸溶液浸泡30分钟。

(7)物品和家具

①用0．1％过氧乙酸消毒液进行浸泡、喷洒或擦洗。

②用l5％过氧乙酸熏蒸：抽屉、柜门打开，熏蒸2小时后，开窗通风。

(8)手和皮肤

①用0．5碘伏溶液(含有效碘5000m9／L)涂擦，作用1～3分钟。

②用75％酒精浸泡1～3分钟。

(9)垃圾处理

所有垃圾都装入双层黄色垃圾袋密封，必要时喷洒消毒液，利器装入 利器盒。

(10)医疗器械的消毒

具体措施参照SARS医疗器械的消毒方法。

(11)防护用品的消毒

具体措施参照SARS防护用品的消毒方法。

(12)终末消毒传染性人禽流感病人出院、转院或死亡后，病人房间的环境和使用 的物品应当进行终末消毒。具体措施参照《传染病及特殊感染性疾病终末消毒制度》。

二、防护措施

(1)在基本防护的基础上再加隔离衣、防护镜、口罩、橡胶手套、鞋套。具体 措施参照SARS的防护要求。

(2)一旦出现发热感冒等症状。立即到发热门诊就诊。接诊医生、护士要严格询问流行病史，并做好记录。

(3)严禁穿白大衣、护工服进浴室、食堂；严禁穿工作服外出。

仪器设备维修、维护、保养管理制度

1、仪器设备管理员负责对科室仪器设备、空调、供氧设备的定期维护、保养工作。

2、科室使用人员严格执行操作规程，落实设备管理及使用制度。

3、科室使用人员对仪器设备的运行维修保养情况做好记录。

4、定期对科室仪器设备的安全使用情况进行检查，并提出意见或建议

5、仪器设备管理员对科室拟降档使用或报废的仪器设备，提出技术鉴定意见，供医院设备管理人员参考。

6、凡违反制度给单位造成损失者，应追究当事人的责任，依据情况给予批评教育、行政处分、经济处罚，直至追究法律责任。

一次性耗材日常管理工作

为加强一次性耗材的内部管理，保障医疗安全和日常医疗秩序，一定要做好一次性耗材日常管理工作。

一、一次性耗材的入库验收

(一)检验实物

(1)验收时问

应于厂家货物到达后，于当日立即组织相关人员进行验收，不得

拖延。

(2)验收人员

专职库房管理员。

(3)验收内容

①数量：原则上固定包装的小件物品，抽检内包装的5％，在确保无差错或其他问题时，可不再拆除包装。如验货数量与送货单上数量不符时，应将所有物品及随货单据一并退回采货。

②外观：检查物品外观质量情况，包括货物名称、型号、生产批号、消毒日期和失 效期。

③包装：对包装的干湿度、内包装的密封状况，用眼看、手摸的方法进行检查，凡 不能达到检验标准的则不予入库。

(二)填写验收记录

货物验收完毕后，必须及时填写验收记录，填写内容包括验收日期、生产厂家、供货商、物品名称、规格型号、数量、单位、单价、总计、生产批号、灭菌日期、失效期、验收包装、合格证、备注等内容。(三)录入

进行计算机管理。二、一次性耗材的发放

(一)低值耗材的发放

器材处根据领用科室录入计算机内的申请单，安排保管员在进行物品核对后送货到 位，由科室人员签收。如遇急需耗材情况直接到库房领取并在申请单上签字。

(二)高值耗材的发放

(1)高值耗材的范围包括导管室介人材料、眼科的人工晶体、手术窒所用的手术器 械、透析室的透析耗材等。

(2)高值耗材采用在科室设立备用库房的管理办法。此库由科室进行日常管理，但物品必须先经药库进行录入，如名称、编号、条形码、有效期等。科室必须按药库规定其备用库房存放物品的基数存放耗材，此基数记录于大库房物品账上。在临床需领用时，由备用库房直接在临床进行发放，填写《高值物品反馈表》(内容：患者姓名、年龄、病案号、公司名称、物品名称、型号、数量、处方医生)，并经由药库及临床科室双方签字后，完成发放程序。三、一次性耗材的报损

(1)库房内物品保持质量稳定、有效、无破损、无变质情况。库房内物品完好率应 为100％。

(2)凡输送过程中发生破损应由采购员负责与供货单位联系换货或退货。

(3)因工作不慎而造成物品破损(如玻璃类)要进行登记并办理报损手续。

(4)3个月内过期物品，由采购员与供货单位联系退货。

(5)凡报废物品(破损或过期)应由责任者提供报告．写明物品名称、规格、数量、价格、报废原因、应负责任、吸取教训等内容，经小组进行讨论．提出处理意见及改进措施后，上报处长及相关部门审批、核销。

(6)库房每年报废物品消耗按金额累计应在0.5％以下。

四、一次性耗材退货制度

(1)物品入库后应定期进行盘点，如半年内不予使用，应由库房人员通知采购员进行退货。

5.医院感染管理监控 篇五

一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。

二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。

三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。

四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。

五、科室发现医院感染病例．要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。

六、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原囚，提出有效控制措施并积极投人控制工作。

七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。

八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。

医院感染管理监控护士职责

一、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。

二、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。

三．、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。

四、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废物安全管理等项工作。

五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈。

六、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。

医务人员在医院感染管理中的职责

1.严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。

2.掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。

3.掌握医院感染诊断标准。

4.参加预防控制医院感染知识培训。

5.掌握自我防护知识正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

6.医院感染管理制度 篇六

一、制定全院感染控制规划及管理制度，并组织实施。

二、配合好上级业务部门对本院临床科室和各村卫生室使用中的消毒液进行采样监测，对不达标的科室和卫生室及时反馈并提出整改意见、措施。

三、组织召开医院感染管理小组会议，对有关医院感染问题进行讨论提出对策。

四、负责医院人员的业务培训。

五、监督检查有关医院感染管理规章制度执行情况。

六、对全院使用中紫外线灯管每半年进行一次监测，凡不合格者及时更换。

七、监督进入医院的一次性卫生用品，消毒药械每季度查验“生产企业卫生许可证复印件”、“产品备案凭证或者卫生许可批件复印件”对进口一次性医疗用品必须有“医疗器械产品注册证”及无菌日期、失效期等中文标识。

八、每季度检查卫生室一次，包括一次性卫生用品监测情况，毁形处理记录，各种无菌包内有无指示卡。

九、每月对全院出院病历进行回顾性调查。

十、定期检查全院污水处理及污物的焚烧情况。

各科室人员职责

一、负责发现和报告感染病例。

二、熟练掌握医院感染诊断标准。

三、积极配合感染管理小组人员工作，反馈和上报有关信息。

四、宣传、学习医院感染和监控知识，有关感染管理规章制度。

五、协助值班人员对感染患者进行治疗，掌握抗生素使用情况，实施合理使用抗生素规则。

六、相互学习，相互督促，积极配合，动员全科人员认真做好医院感染预防和监控工作。

七、积极协助医院感染管理小组人员开展工作，协调与病区医、护、患者之间关系。

八、督促医院感染管理各项规定，制度、计划、措施的贯彻与落实，及时反馈有关信息。

九、按上级业务部门的要求做好医院感染微生物监测标本的收集，把好质量关，不弄虚作假。

十、实施消毒隔离工作制度，指导乡村医生工作。

十一、共同做好医院感染病例的发现报告，降低漏报率，预防和控制感染。

十二、保管和整理好医院感染有关资料。

医院感染管理小组职责

一、负责本院感染管理的各项工作，根据本院感染的特点，制定管理制度并组织实施。

二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告，并积极协助调查。

三、监督检查本院抗感染药物使用情况。

四、组织本院预防、控制医院感染知识的培训。

五、督促本院人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。

六、做好对乡村医生卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。

附：成员名单

组长：张俊

成员：徐向兵 程寿山 王月义 李俊 朱贵菊 王俊

7.医院感染管理分册 篇七

1 临床资料

(1) 规章制度不健全, 无内镜室消毒灭菌制度、消毒灭菌监测制度、内镜操作规范、职业安全防护制度等, 内镜清洗消毒质控检查制度等, 以致从业人员无章可循。

(2) 布局、流程不合理, 清洗消毒、诊疗、贮镜室同在一室, 房屋有限或管理层院感意识淡薄, 布局流程不符合院感控制要求, 造成人为的污染。

(3) 人员及基本的清洗、消毒、灭菌设备欠缺, 基层医院大都规模小、设施简陋、工作量不饱和, 无专职人员、单独的胃、肠镜清洗槽、专用内镜涮、高压水枪、酶洗剂、干燥机、超声清洗器、消毒、灭菌液监测试纸[1], 没有基本的设备, 更谈不上清洗消毒、灭菌效果, 基本的洗消程序:酶洗、清洗、消毒、清洗、干燥更无从保证。

(4) 清洗、消毒不彻底, 因内镜管道狭长, 结构复杂, 有活动的旋钮, 闭塞的盲端、尖锐的钳辩、清洗、消毒存在一定的难度[2], 洗刷不到位的情况时有发生, 若没有慎独精神和一套严格的质控体系、相应设施的保障, 清洗、消毒质量就成为空话。

(5) 胃肠镜及附件数量少, 就诊病人多, 接台操作频繁, 为达到减少病人等候时间, 只有人为地缩短清洗、消毒、灭菌时间[3], 如用2%碱性戊二醛浸泡消毒时间, 胃肠镜浸泡达不到10min, 支气管镜浸泡达不到20min, 清洗、消毒灭菌效果大打折扣, 如活检钳无周转基数或数量少, 若浸泡灭菌, 要达到浸泡10小时灭菌就是空话。

(6) 忽视对相关胃肠镜之外的物体表面的清洁、消毒, 如引流管、内镜四槽, 泠光源机器表面, 贮水槽, 治疗车表面。若不及时清洁、消毒导致环境贮源潜藏病原菌机会增多。

(7) 参加内镜规范培训少, 知识老化, 内镜从业人员对卫生部已出台《内镜清洗消毒技术操作规范》不了解, 未参加专业的培训, 未及时更新医院感染新知识、新观念, 对消毒剂知识掌握不全、浸泡消毒时间不够、消毒液浓度监测未有落实等。

(8) 职业安全防护不到位, 对内镜室职业安全危害性认识不足, 标准预防落实不到位, 无相应的防护设施, 如防水围裙、袖套等, 诊疗室通风效果欠佳, 密闭、阴暗潮湿, 戊二醛消毒液浓度>0.05ppm, (国外最新规定空气中最高允许浓度为0.05ppm, ) 使用浓度的戊二醛对皮肤粘膜有轻度刺激性, 少数人可产生皮炎和过敏[5]。气味浓度大, 消毒液未及时加盖等。

2 对策

(1) 建章立制, 健立健全规章制度及操作规范。各级医院, 不论规模大小, 均要以卫生部出台的《内镜清洗消毒技术操作规范》为基础, 建立一套切实可行的规章制度。落实本院制定的内镜操作规程。

(2) 强化三级管理网络, 院感管理委员会、院感科、科控感小组三级管理职责明确, 科室自查、院感科督查、院感管理委员会落实质量控制奖罚。建立科学质量管理评价体系, 发现问题及时实施干预措施。

(3) 强化院领导院感控制意识, 利用院周会、院务会向院长及相关管理人员讲解医院感染相关法律、法规及案例, 结合国内当前形势, 生动形象上好领导的思想课, 提高院领导对院感工作的认识, 增加对胃肠镜室人员、设备、场地的投入与政策上的扶持。

(4) 加强培训, 通过不同形式的培训让全院工作人员认识院感工作的重要性, 对内镜室从业人员重在解读卫生部的《内镜清洗消毒技术规范》, 内镜的构造、保养、各种消毒液的使用方法, 物体表面的消毒, 手卫生规范的落实, 各种监测方法等。

(5) 完善布局及流程, 建筑布局及工作流程应符合医院感染控制原则, 根据医院条件应满足基本的院感控制要求, 对不合理的布局及流程应及时改建及调整, 做到功能流程合理, 洁污分开, 通风良好。

(6) 合理安排诊疗人次, 根据每个医院内镜的基数, 有计划的安排内镜诊疗人次。

(7) 建立科学的院感监测体系, 常规做好消毒液、内镜消毒、灭菌效果监测, 内镜室物体表面消毒每天1次, 消毒液浓度监测每天1次, 内镜消毒效果监测每季1次。灭菌内镜每月1次, 掌握消毒、灭菌标准, 消毒后内镜每季进行微生物学监测, 细菌数应<20CFU/件, 灭菌后内镜及活检钳每月生物学检测, 不得检出任何微生物, 对不合格项目要查找原因, 提出整改意见并在实施后再监测, 直到合格为止。

(8) 加强职业安全防护, 管理层要大力改善内镜室工作条件, 从业人员操作时要作好标准预防, 配备相应的防护设施, 房间应注意开窗、通风、安装换气设备、戊二醛消毒液要及时加盖、尽量选用替代戊二醛的其它高效消毒剂, 医院建立完善的职工安全保障体系[4]。

参考文献

[1]卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》.2004 (4) .

[2]黄靖雄.软式内镜的再处理[J].中华医院感染学杂志, 2003, 13 (7) :653～655.

[3]李六亿.内镜医院感染现状、存在问题与管理对策[J].中华医院感染学杂志, 2005, 15 (4) :423～425.

[4]许慧琼, 潘晓平.医务人员职业防护现状调查与对策分析[J].现代预防医学, 2010, 37 (1) :31.

8.中医院感染管理体会 篇八

中医院在开展医院感染管理的工作过程中，是有着它不同于其他西医医院的特点，这取决于中医，有着几千年历史的祖国传统医学的治疗方法，在这漫长的历史长河中形成了很多独到的治病救人的医疗方法，比如中医特有的“小针刀”、“水针”、“针灸”、“中医手法按摩”等等。临床治疗过程中，有很多不同于西医，甚至优于西医的且更易于被广大患者所接受的特色治疗。要求我们中医院感染管理人员，在根据《办法》制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生的传播的同时，还要根据中医院的特色建立一些独特的预防和控制的方法。

在日常的工作中既要对医院的各科室及部位（处置室、换药室、检验科、手术室、供应室等）的无菌设备的操作，各种消毒灭菌剂和设备的使用，进行规范化管理，根据《办法》的要求，制订相关的规章制度，来指导临床的医务人员遵照其执行，同时也要根据中医院的特色制订一些如《“小针刀”、“水针”消毒管理要求》、《中药熏蒸治室消毒隔离要求》、《中药油纱条的消毒灭菌标准》等等特殊的管理方法和要求，来指导中医院开展特定方法治疗的医疗过程。

另外，还要根据中医院不同的手法治疗方法和治疗过程，建立不同的消毒洗手方法，规范不同的洗手原则。如：对患者进行无创手法保健、治疗按摩，患者间隔时可以采用卫生手的消毒方法；开展深入患者深部组织的有创治疗时就应该采用无菌手的消毒方法，同时要求医务人员治疗操作过程中，戴无菌手套。

中医治疗中一个最具特色的方法，是中药饮片的治疗，在此项工作中开感染管理，是完全不同于西医医院的，必须从实际出发，按照中药饮片的投药、煎制、發放患者床头服用，对药品草药调剂，煎药过程，以及中药煎制中的容器、包装物，制订相应的消毒隔离方法和规定，来支持这一治疗过程。从而大大降低医院医源性交叉感染的发生。

医院感染管理另一个重要的环节是监测，在医院的范围内进行全面综合性监测、目标性监测、靶位监测（特殊部位监测、特殊部门的监测、轮转监测、暴发监测）。不同的监测方法有不同的特点，选择不同的监测条件，根据中医院特有的祖国医学的独到的治疗特点，开展相应不同的无菌监测；如开展“针灸针”、“小针刀”、“水针”无菌监测，接触患者正常皮肤表面的拔火罐消毒监测，各种中药导入治疗、手法按摩、牵引等在具体治疗操作过程中的消毒监测。

中医中药治疗采取的方法和治疗给药途径的不同，而采不同的监测方法，如中药油纱的监测，中药静脉注射剂型的无菌和热源监测。

中医治疗过程特殊环境的监测，如中药熏蒸治疗室的监测。

9.病房医院感染管理要求 篇九

第一，病房医院感染管理要求：

1、对医护人员的要求：医务人员在做无菌操作时，必须严格执行无菌造作规程，戴口罩、帽子、进行侵入性操作时应当戴无菌手套，一次性无菌手套不得重复使用。进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作也必须戴手套，戴手套前后、诊疗、换药、注射、处置工作前、后认真洗手，必要时消毒双手。有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，戴护目镜，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。

2、对病室的空气消毒要求：进行无菌操作的工作室内要保持清洁，禁止无关人员进入，以防尘埃病菌飞扬。禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物。病室各房间应每日定时通风两次，每周空气消毒一次，病人出院、转院（转科）、死亡后对室内空气进行终末消毒处理，住呼吸道隔离病人的房间每日至少消毒一次。

3、对物体表面消毒要求：每日晨间护理时永湿布套扫床，一床一套；每日擦小桌，一桌一布，均侵泡消毒后清洗晾干。室内其它物品表面如地面、凳子、门窗、门把手以及病历夹、水龙头、洗手池、卫生间、便池日常只用洁净水擦抹或刷洗，保持清洁。必要时用低浓度消毒液擦拭。不同环境的抹布、拖把标识分开使用，或用完后用清水

冲洗，悬挂晾干，用于污染区的或发生污染时用500mg/l有效氯或溴消毒液擦拭或浸泡30min后，清洗干净，琼干备用。

4、对消毒物品的要求：

（1）接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；体温表一人一支，每次使用后浸泡于70%酒精（或含氯消毒剂）溶液中，每日更换酒精一次。

（2）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌，采取血标本，实行一人、一针、一巾、一止血带。

（3）连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机螺纹管、早产儿暧箱湿化器等器材，必须每日消毒、干燥后方可使用，用毕终末消毒，并干燥保存。湿化液应用灭菌水。

5、对灭菌物品的要求：消毒灭菌后的医疗用品必须保持干燥，无菌物品与非无菌物品严格分开，定点、封闭保存，避免保存过程中再污染，一旦发现有污染或消毒灭菌后的物品有效期一过，即应再次消毒灭菌。

（1）进入人体组织、无菌器官的医疗器械、罐、槽、盘等，使用后应及时盖严，定时更换和灭菌，并注明灭菌日期和开启日期及时间。（2）一次性使用的医疗器械、械器具不得重复使用。

6、对病人的要求：住院患者（除急、重病人外），必须24小时内完成卫生处理（洗澡、剪指甲、更换衣服）；患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，为病人做手术、治疗、换药时，应先做清

洁伤口，后作污染或感染的伤口，最后做特殊性的感染伤口，病人的被套、床单、枕套和诊查每周更换一次，污染严重时随时更换；枕芯、棉褥、床垫定期消毒或晾晒，被血液、体液污染时及时更换。

7、对特殊感染病人的要求：凡遇到炭疽、气性坏疽、破伤风、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应单独安置，严密隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室。对特殊耐药细菌感染病人应隔离治疗。对已确诊的传染病人应采取相应的隔离治疗措施，并进行报告，是否转科治疗要请感染性疾病科会诊决定。传染病人的衣物要用黄色塑料袋装好后交洗衣房消毒处理及清洗。

8、对医疗废物的要求：医疗垃圾与生活垃圾号分类放置，并有标志，生活垃圾放入黑色袋中，医疗垃圾放入黄色袋中，锐利物品放入利器盒中，医疗垃圾应在48小时内送到暂存点，做好交接登记。

第二，注射室、治疗室医院感染管理要求

1、室内环境保洁措施：每天要做好两次室内清洁卫生和消毒，台面、地面用500mg/L有效氯擦拭消毒，每周彻底清洁室内卫生一次。空气消毒：每天对空气进行消毒，定期采样培养。

2、对医护人员的要求：严格执行无菌操作规程防止交叉感染，进入注射室、治疗室必须穿工作服、操作时应戴口罩、帽子，操作前后要洗手，接触血液、分泌物时要戴手套，脱去手套后摇洗手。医护人员注意避免发生利器划伤，发生执业暴露时要做紧急处理。

3、对灭菌物品的要求：无菌物品使用前应检查灭菌包是否完好，须在有效期内使用；常用无菌敷料罐应每天更换灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时；干缸无菌持物钳，每4小时更换；抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用；一次性使用医疗用品禁止重复使用。

4、对医疗废物的要求：垃圾分类收集，医疗废物使用专用包装物。

第三，换药室医院感染管理要求

1、室内环境保洁措施：保证室内空气及物体表面清洁、台面整洁清洁；换药室每日紫外线照射消毒二次，记录消毒时间及签名，每周彻底扫除一次。

2、对人员要求：非换药人员不得入内，严格执行无菌操作原则，对血液、体液、分泌物、排泄物采取标准预防措施。

3、对物品的要求：换药时，根据伤口情况，换药物品依先后秩序一次备齐，每天检查无菌物品是否过期，盐水棉球和纱布缸中内容物适量，每天更换。除固定敷料外（绷带等），一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌有效日期，无菌溶液（生理盐水、呋喃西林等）定期检查，无过期物品。

4、隔离措施：换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。凡遇到炭疽、气性坏疽、破伤风、绿脓杆菌等特殊感染的病人，不得在换

10.医院感染管理手册全 篇十

前言

随着社会的发展及医院感染事件的不断发生，人民群众对健康及维护自身权益的关注程度显著提高，法律意识不断增强，医院感染索赔事件不断增多。医院感染已越来越多的受到全社会关注，更是医疗机构自身如何保护患者医疗安全、提高医疗质量、降低医疗费用的重大科研课题。为此我们组织编写了《医院感染管理手册》，意在指导医院管理、疾病控制、临床医疗和护理人员不断提高对医院感染管理控制工作的认识、正确做好医院感染管理控制和消毒，不断提高医疗质量、降低医院感染事件的发生、确保医疗安全、保护人民健康、促进社会和谐稳定发展。

目录

第一章 医院感染管理的组织建设与职责 第一节 医院感染管理的组织体系与职责 第二节 其他相关科室在医院感染管理中的职责 第三节 医院感染管理机关人员的职责 第四节 医院内医院感染管理监测网运行机制 第二章 医院感染管理控制制度建设

一、医院感染管理委员会会议制度

二、医院感染管理科规章制度

三、医院感染管理内部沟通制度

四、医院感染管理数据统计分析制度

五、消毒药械（剂）的管理制度

六、医院工作环境管理制度

七、消毒灭菌设备维护保养制度

八、医院室内环境保洁制度

九、医院感染病例报告管理制度

十、医院感染管理知识在职教育制度

十一、医院感染管理消毒隔离制度

十二、医院感染管理灭菌检测报告制度

十三、治疗室、处置室、注射室、换药室消毒隔离制度

十四、手术室消毒隔离制度

十五、供应室消毒隔离制度

十六、临床检验中心消毒隔离制度

十七、药剂科消毒隔离制度

十八、功能科消毒隔离制度

十九、医院感染流行、爆发报告及控制制度二十、一次性使用无菌医疗器具的管理制度 二十一、二

十二、二

十三、医疗废物管理制度 环境清洁卫生管理奖惩办法 医院感染管理工作质量奖惩规定

第三章 医院感染重点科室的控制与管理 第一节 门诊的医院感染控制与管理

一、门诊的医院感染管理要求

二、治疗室、注射室、的医院感染管理

三、输液室的医院感染管理

四、换药室（处置室）的医院感染管理

五、妇科门诊的医院感染管理 第二节 病房的医院感染控制与管理

一、普通病房的医院感染管理

二、传染病房的医院感染管理

三、手术室的医院感染控制与管理

四、中心供应室的医院感染管理与控制

五、检验科的医院感染管理与控制 第四章 医院感染的基本概念与诊断标准 第一节 医院感染的基本概念 第二节 医院感染的诊断标准

一、呼吸系统

二、心血管系统

三、血液系统

四、腹部和消化系统

五、中枢神经系统

六、泌尿系统

七、手术部位

八、皮肤和软组织

九、骨和关节

十、生殖道

十一、口腔

十二、其他部位

第五章 医务人员的职业防护 第一节 刺伤的职业防护

一、尽量减少有可能造成医务人员伤害的不必要的操作

二、预防刺伤事件的原则

三、接种乙肝疫苗

四、刺伤的补救措施

第二节 医护人员预防艾滋病的职业防护

第一章 医院感染管理的组织建设与职责

医院感染管理是当前医院管理中的一项重大课题，是医院质量管理的重要组成部分。做好医院感染管理工作，必须从确保建立健全组织制度、开展必要的检测、严格的管理措施三个关键环节入手。健全的组织制度是开展医院感染管理工作的基本条件；医院感染相关危险因素的检测分析为进一步做好医院感染控制提供了必要的科学依据；只有认真贯彻落实医院感染管理措施，才能达到有效控制医院感染的目的，三者相辅相成，缺一不可。

第一节 医院感染管理的组织体系与职责

医院感染管理组织体系由医院感染管理委员会、医院感染管理科及各临床科室医院感染管理小组组成。

一、医院感染管理委员会

委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由主管医疗工作的副院长担任。其主要职责是：

（一）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；

（二）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；

（三）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；

（四）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；

（五）研究并制定本医院发生医院感染爆发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；

（六）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；

（七）根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；

（八）其他有关医院感染管理的重要事宜。

二、医院感染管理科 医院感染管理科、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。主要职责是：

（一）对有关预防和控制感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；

（二）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；

（三）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；

（四）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌技术操作、医疗废物管理等工作提供指导；

（五）对传染病的医院感染控制工作提供指导；

（六）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；

（七）对医院感染爆发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；

（八）对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；

（九）参与抗菌药物临床应用的管理工作；

（十）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；

（十一）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；

（十二）完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。

三、临床科室医院感染管理小组

该小组成员由科主任、本科兼职监控医师、护士长及兼职监控护士组成。临床科室医院感染管理小组履行下列职责：

（一）负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

（二）对医院感染病例及感染环节进行检测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协组调查。

（三）监督检查本科室抗感染药物使用情况。

（四）组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。

（五）督促本科室人员执行无菌操作技术规程和消毒隔离制度。

（六）做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。

第二节 其他相关科室在医院感染管理中的职责

一、医务部在医院感染管理工作中的职责

（一）在医院感染管理委员会的领导下，协助医院感染管理科组织做好医师和医技人员预防控制医院感染知识的培训。

（二）监督、指导医师和医技人员遵守无菌技术操作规程，严格执行抗菌药物合理应用指导原则、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。

（三）出现医院感染流行或爆发趋势时，协助医院感染管理科组织相关科室、部门开展调查与感染控制工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后工作。

二、护理部在医院感染管理工作中的职责

（一）在医院感染管理委员会的领导下，协助医院感染管理科组织全院护理人员进行医院感染管理知识的培训。

（二）监督、指导护理人员严格遵守无菌技术操作规程，严格执行消毒、灭菌与隔离、一次性医疗用品的管理等有关医院感染的制度。

（三）出现医院感染流行或爆发趋势时，根据需要进行护士人力调配。

三、总务科在医院感染管理中的职责

（一）在医院感染管理委员会的领导下，做好医院医疗垃圾及其他废弃物的收集、运送及无害化处理工作。

（二）负责污水的处理、排放，使其符合国家“污水综合排放标准”的要求。

（三）监督医院营养食堂的卫生管理工作，使其符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。

（四）对洗衣房的工作进行监督管理，使其符合医院感染管理要求。

四、药剂科在医院感染管理中的职责

（一）在医院感染管理委员会的领导下，协助做好本院抗菌药物临床应用的管理，定期总结、分析和通报应用情况。

（二）及时为临床医生提供抗感染药物信息。

（三）督促医务人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。

五、检验科在医院感染管理中的职责

（一）制定正确的样品收集、运送和处理规范，保证实验室操作的准确性和生物安全。

（二）负责医院感染常规微生物学检测。

（三）开展医院感染病原微生物的培养、分离、鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。

（四）发生医院感染流行或爆发时，承担相关检测工作。

第三节 医院感染管理相关人员的职责

一、医院感染管理科主任职责

（一）在分管院长领导下，负责本科室的业务及行政管理工作。

（二）依据有关医院感染管理的法律和法规，组织制定本科工作计划并组织实施，考核本科各项任务指标完成情况。

（三）掌握有关医院感染信息，对本院医院感染检查结果定期分析、总结与反馈。经常与科室取得联系，做好医院感染的监测、控制与预防工作。组织贯彻执行有关医院感染的各项法规和制度并考核执行情况。

（四）及时向分管领导和医院感染委员会汇报医院感染控制管理动态，并向全院通报。

（五）负责科内业务学习，努力提高科室各级人员有关医院感染管理工作的业务水平。

（六）结合实际开展医院感染科研工作。

（七）组织本科室完成有关医院感染知识培训和在职教育任务。

二、医院感染管理科医师职责

（一）在科主任领导下，做好有关医院感染管理的各项工作。

（二）对医院感染管理工作计划提出方向、方针及政策。

（三）掌握全院感染疫情及全院各科医院感染发病率，并定期检查各科室医院感染病例的漏报情况，及时上报，并制定初步控制措施。

（四）掌握全院抗菌药物的使用情况，并向药剂科提供信息，初步提出抗菌药物的管理措施。

（五）对消毒药械、一次性使用医疗卫生用品购进进行审核，对其储存、使用及使用后处理进行监督。

（六）协助科主任制定医院感染控制计划，设计整理各项调查资料和统计表格。

（七）与医院感染管理护士一同深入科室，采集各种标本，每月到病案室调查出院病历，掌握全院医院感染病例情况，并统计上报。

（八）督促有关科室和人员做好医院污水污物的无害化处理。

三、医院感染管理科护士职责

（一）在科主任领导下，做好有关医院感染管理的各项工作。

（二）经常深入病房，检查有关消毒隔离制度执行情况及医院感染控制各项措施落实情况。

（三）负责收集医院感染监测的调查表，填写有关的各项调查登记表格，总结每月医院感染发病率及其有关监控资料。

（四）定期按计划完成各项微生物学的检测采样工作，每半年对全院使用中的紫外线灯管强度进行监测。

（五）学习医院感染管理专业知识，不断提高业务水平。

（六）做好办公室的内务及接待来访者的工作。

（七）向供应室及时提供消毒、灭菌质量监控信息，并对全院消毒灭菌效果进行共同管理。

（八）对所管病区的医院感染状况、发病情况、病种、常见致病菌及其耐药情况做到心中有数。

（九）注意收集信息：通过深入临床检验中心、放射科及参加临床科室的查访等各种途径收集医院感染的信息，从而减少错报、漏报。

（十）按时完成主任交办的临时任务。

四、兼职医院感染检验技师职责

（一）在医院感染管理科领导下，负责医院感染微生物检测工作，掌握有关医院感染监测的微生物学检验方法和标准。

（二）做好医院感染微生物监测的资料登记及统计、分析工作。发现特设微生物或流行趋势时，及时报告医院感染管理科。

（三）协助医院感染管理医师完成调查和科研任务。

（四）当医院感染暴发流行时，配合医院感染医师立即深入现场，采集标本，做细菌培养，调查分析发病原因。

（五）定期公布分离的主要致病菌及其药敏试验的统计资料。

五、兼职医院感染监控医师职责

（一）在科主任及医院感染专职人员指导下，负责医院感染监控及资料收集与上报工作。对医院感染病历，认真填写“医院感染病例报告卡”及“医院感染病例登记表”，每月10号以前填报上月“医院感染病人月报表”。

（二）经常了解病人的病情变化，怀疑医院感染发生时，及时做细菌培养、药敏试验及必要的检查以确定诊断，定期分析科室医院感染情况并向科主任汇报。

（三）预防因接诊不当造成的医院感染，督促检查本科室医师无菌操作技术及消毒隔离制度的落实情况。

（四）发现医院感染暴发流行时应立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查医院感染发病原因，提出有效控制措施，并积极投入控制工作。

（五）配合监控专职人员开展调查及科研工作。

（六）协助科主任做好合理使用抗菌药物的管理工作。

六、兼职医院感染监控护士职责

（一）在科主任及护士长领导，在医院感染管理专职人员的业务指导下，做好本科是预防医院感染的管理及监测工作。

（二）督促、检查本科室预防医院感染制度的落实情况。

（三）预防因护理措施不当造成的医院感染，督促检查本科室工作人员做好消毒隔离及无菌操作。

（四）发现医院感染病例，积极采取相应预防控制或者隔离措施，防止医院感染流行。

（五）督促住院医师按时填报“感染病例登记表”，对疑有院内感染者，督促留取标本，送细菌培养及药敏试验，了解细菌种类及耐药情况，以便指导合理用药。

（六）高危重点科室每月进行一次空气、物表、无菌物品、使用中消毒液及工作人员手的监测，其他科室每季度监测一次。次月20号以前将医院感染监测报表上交医院感染管理科。

（七）负责对本科室病人进行预防医院感染等健康教育宣传工作。

七、医务人员在医院感染管理中的职责

（一）严格执行无菌技术操作过程等医院感染管理的各项规章制度。

（二）掌握抗感染药物临床应用原则，做到合理使用。

（三）掌握医院感染诊断标准。

（四）发现医院感染病例及时上报，送病原学检查并做药敏试验，查找感染源、感染途径。积极治疗病人，控制蔓延，如实填写报表。发现有医院感染流行趋势时，及时报告。

（五）参加预防、控制医院感染知识的培训。

（六）掌握个人防护知识，正确进行各项技术操作，防止锐器刺伤。

八、医院焚化炉工作人员职责

（一）在科主任指导下，做好医疗废物处理工作。

（二）熟练掌握医疗废物处理和消毒基本知识及焚化炉等设备的性能。

（三）每日定时定点对各科室医疗废物进行分类收集、集中消毒和焚烧处理，并作好记录。

（四）负责收集全院使用后的一次性医疗卫生用品，对其进行分类、消毒及毁形处理，并做好处理后的记录。

（五）定期对焚化炉、毁形机等设备进行保养和维护。

（六）保证对焚化炉油料消耗的供给，确保高效低耗。

（七）协助各科室做好特殊环境和物品的消毒处理。

（八）做好焚化炉工作间的室内外清洁卫生。

（九）发现问题，及时向科主任汇报工作，提出处理意见。

第四节 医院内医院感染管理监测网运行机制

一、医院感染管理监测网的组成

医院中医院感染管理监测网分为三级：医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床科室医院感染管理小组。

二、医院感染管理监测网的运行包括三条主线：

（一）制定计划 医院感染管理委员会是该网的中心，对全院医院感染监控做出决策，制定出各种计划或方案，并向该医务和护理管理部门及各临床科室下达执行计划的任务，使得工作层层落实。

（二）监督检查 医院感染管理科是专职负责医院感染管理日常工作的部门，必须对医院感染管理委员会向全院公布的医院感染监控计划或方案经常深入基层检查监督，检查其计划的执行情况及执行过程中存在的问题和困难并协助解决；提供技术咨询；检查各科室医院感染监控质量，进行评比。

（三）信息反馈 该网的正常运行有赖于信息的反馈，否则就失去了意义。医院感染管理科将反监测结果、结果的分析、感染的预测等资料，以简报形式定期或不定期向有关领导及医院感染管理委员会汇报，并同时向相关科室反馈。

第二章 医院感染管理控制制度建设

一、医院感染管理委员会会议制度

（一）医院感染管理委员会召开会议的目的，旨在增强医院感染管理工作的科学性、预见性，有利于发扬民主，互通信息，使纵向、横向工作不脱节，协调各部门间的工作，提高工作效率。

（二）医院感染管理委员会不定期召开例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由主管院长主持，医院感染管理委员会委员参加。

（三）医院感染管理委员会会议主要议定的事项。

1.根据有关法律、法规，制定全院控制医院感染的规划、管理制度。2.对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建、新建提出建设性意见。3.考核医院感染管理科的工作。

4.遇到紧急问题及突发事件时随时召开会议，讨论处理措施和应急预案。

（四）会议本着精简高效的原则，重视会议质量，严格控制会议时间，提高会议议事效率。

（五）每次会议均有记录，记录保存3年以上。

二、医院感染管理科工作制度

（一）加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。

（二）负责拟定院感工作计划，提交业务院长审批后，组织实施；负责拟订科室医院感染工作制度，并督促执行。

（三）每月一次做好全院出院病人的回顾性调查，有目的、有计划地开展一些前瞻性调查，收集资料，分析评估，分类总汇。

（四）每月对重点部门进行环境卫生学抽样检测，每半年对全院紫外线灯管强度进行一次监测。

（五）每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，其考核结果与科室质量奖挂钩。

（六）经常深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。

（七）加强传染病管理，认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，督促科室做好传染病的疫情上报工作。

（八）发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场采样调查，分析原因，迅速提出切实可行的控制措施，并向院长、业务副院长请示汇报。

（九）有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的调查，达到有效控制医院感染的目的。

（十）对购入消毒药械、消毒药剂、一次性使用医疗卫生用品严把准入关，不合格产品严禁进入医院。对其储存、使用及使用后的处理进行监督。

（十一）定期将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。

（十二）认真落实医院感染在职教育计划，不断强化医务人员的无菌观念，提高无菌技术操作水平。

（十三）协助科室逐步落实抗生素的管理措施，定期向临床提供药敏结果。

（十四）监督、指导污水处理站、焚化炉的工作，有效管理医疗废物，保证污水处理达标排放。

三、医院感染管理内部沟通制度

（一）医院感染管理科应建立医院内部沟通制度，及时准确地传递内部有关信息，确保对医院感染质量管理体系的有效性进行沟通。

（二）医院感染管理科主任应策划建立本科室的质量管理体系，确立本科室的质量目标，规定工作人员的职责和权限。

（三）科室内部沟通

1.医院感染管理科主任每周五下午负责召开科室例会，总结前一阶段的医院感染工作，并对下一步的工作作出具体策划和安排，以保证科室内部信息的传递与沟通的正确性、有效性。

2.执行《医院感染管理办法》和《医院感染管理科工作制度》，按照医院感染管理工作计划的要求开展本科室的工作。

（四）科室横向沟通

1.执行《一次性使用无菌医用器具的管理制度》，与医院采购部门有沟通，对购入产品的质量进行监测，保证其采购、保管、发放使用过程的合理性。

2.执行《抗菌药物临床应用指导原则》，与药剂科有效沟通，对医院每月抗生素使用情况进行统计和曲线分析。

（五）全院沟通的实现

1.医院感染管理科每两月召开一次全院监控医生和监控护士会议，学习医院感染有关知识，总结前一阶段医院感染工作的成绩和存在的问题，协助解决各科室、各部门间存在的问题，布置下一阶段工作的重点。

2.医院感染管理科工作人员每周下科室2-3次，发现问题及时填写《医院感染监督意见书》，督促可是改正，并对改正结果进行反馈检查。每月对全院各科室的医院感染综合质量进行检查，提出指导性意见，并反馈到科室，对不足之处督促整改。3.医院感染管理科每年对全院临时工进行一次医院感染基本知识培训；对调入、分配来院人员和招聘、实习、进修人员，上岗前必须进行医院感染知识培训，时间不少于3学时，考核合格后方可上岗；对全院在册、在岗的医护人员以讲大课及电子多媒体等形式进行培训，培训率达98%以上。

4.医院感染管理科每季度编写一期《医院感染简讯》，使全部医护人员能系统了解医院感染信息，对医院感染工作进行宣传沟通。

（六）内部沟通记录归档：医院感染管理科工作人员应将会议纪要、检查登记表、培训记录和考核情况等沟通性文件进行归档管理。

四、医院感染管理数据统计分析制度

（一）医院感染管理科应该确定、收集和分析适当的数据，以证实质量管理体系的适宜性和有效性，并寻找持续改进的机会，不断完善医院感染管理质量。

（二）医院感染管理科主任负责目标的分解，资料收集、统计和分析。

（三）数据、资料的收集

1.医院感染管理科工作人员每月对各科室的医院感染综合质量进行检查，对照质量目标进行考核，并将考核结果做好记录。

2.医院感染发生后，经治医师应及时、准确填写《医院感染病例报告卡》，并在24小时之内上报医院感染管理科。病人出院后，经治医师准确填写《医院感染病例登记表》，交本科室的医院感染监控医生统一上报。

3.各科室医院感染监控医生应认真审阅每一份出院病历，对医院感染病例做好登记、统计和分析。并于每月20号以前，向医院感染管理科上报上月本科室的《医院感染病例月报表》和《医院感染病例登记表》。

4.每月中旬医院感染管理科工作人员对上月各科室出院病历的医院感染情况进行复查，收集、统计上月各科室医院感染发病情况和漏报情况。

5.各临床科室医院感染监控护士每天登记一次性无菌物品的使用、毁形情况，每月统计一次，认真填写《一次性使用无菌医疗用品等级月报表》，在次月20号以前上报医院感染管理科。

6.各临床科室医院感染监控护士负责消毒灭菌（空气、物表、医务人员手、使用中消毒液、无菌物品）的检测登记工作。普通科室每季度监测一次，重点部门（手术室、口腔科、血液透析室、感染性疾病科、新生儿病房、产房、消毒供应室、导管室、重症监护室、内窥镜室、检验中心）每月监测一次，并于次月20号前将监测结果上报医院感染管理科。

7.手术是每月对全院无菌切品数进行跟踪监测和统计，并于次月20号前将统计结果上报医院感染管理科。

8.手术是每月对肌肉注射感染情况进行跟踪监测和统计，并于次月20号前将统计结果上报医院感染管理科。

9.供应室每天对预真空灭菌器的效能进行监测和统计，并于次月20号前将统计结果上报医院感染管理科。

10.医院感染管理科工作人员每周对各科室使用中的戊二醛、“84”消毒液等使用中消毒剂的有效浓度进行抽样检测，并做好登记和统计。

11.医院感染管理科、药剂科每月对全院抗生素的使用情况进行统计、分析、并按价格分段进行曲线管理。

（四）数据的统计、分析

1.为了寻找数据变化的规律性，通常采用统计方法。统计分析的内容包括以上条款

（三）1-11的全部内容。

2.统计方法的选择

将各种统计数据输入电脑，根据具体情况采用电子表、直方图、曲线图等方法进行统计分析，找出主要不合格项，分析原因，以便采取相应的纠正或预防措施。

3.判断统计方法是否具有适应性和有效性，是否提高了工作效率和质量，降低了成本，改进了工作质量。

4.统计记录的管理：医院感染管理科应对各项统计记录进行管理，至少保存3年以上。

五、消毒药械（剂）的管理制度

（一）医院感染管理委员会负责对消毒、灭菌药械（剂）的购进、使用进行监督管理。

（二）医院感染管理科按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械（剂）的资质进行审核，并具体负责对医院消毒、灭菌药械（剂）的购入、储存和使用进行监督、检查和指导。

（三）医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械（剂）的使用效果进行抽查，对存在的问题及时向医院感染管理委员会报告并提出改进措施。

（四）设备科应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，按国家有关规定进行索证，保证进货质量。

（五）设备科必须建立消毒、灭菌药械（剂）的采购和出入库登记制度并由专人负责。

（六）医院自配消毒药剂时，应建立登记册，记录配制浓度、配置日期、有效日期、操作人姓名等内容，并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。

（七）科室建立《消毒效果登记本》，登记消毒对象、消毒时间、操作者和消毒效果的监测结果，以备查验。

（八）使用部门应严格掌握消毒、灭菌药械（剂）的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒、灭菌药械（剂）的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时向医院感染管理科报告。

六、医院工作环境管理制度

（一）医院环境分类及高危科室的区域划分 1.根据医院环境卫生学要求将医院环境划分为四类 Ⅰ类环境：包括层流洁净手术室、层流洁净病房。

Ⅱ类环境：包括普通手术室、产房、婴儿房、新生儿病房、普通保护性隔离室、供应室无菌区、烧伤病房、重症监护病房。

Ⅲ类环境：包括儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、供应室洁净区、血液透析室、治疗室、急诊室、化验室和各类普通病房。

Ⅳ类环境：传染科及各病房。

2.根据高危科室的消毒要求进行区域划分

手术室、导管室、备注透析室、消毒供应室分为非限制区、半限制区和限制区；各科室内窥镜室划分为候诊室、诊疗室、清洗消毒室、内镜储藏室等。

3.各类环境的消毒要求

临床医务人员应以《临床消毒灭菌手册》为指南，用紫外线灯或多功能灯、静态消毒机每日定时对治疗室、换药室的空气进行消毒、连台手术前必须再次进行空气消毒，消毒后当班护士做好记录，护士长每周检查一次空气消毒落实情况，并记录在《消毒效果登记本》上。

ⅡⅢ类环境地面无污染时，每日用清水拖地2-3次；当墙面、地面受到病原体污染时，应用消毒液喷洒、拖地或擦洗。

Ⅳ类环境参照Ⅱ、Ⅲ类环境执行。

（二）各类环境消毒灭菌效果监测要求

1.监测内容包括空气、物表、无菌物品、使用中消毒液、工作人员手等。2.检测时间要求

（1）环境卫生学监测：普通手术室、产房、新生儿病房、烧伤病房、供应室无菌区、ICU、CUU、及各种灭菌后的内窥镜（腹腔镜、胸腔镜、胆道镜、膀胱镜、关节镜、椎间盘镜）、活检钳及进、出透析器的透析液每月监测一次；治疗室、处置室、换药室每季度监测一次；各类普通病房、传染病房，医院感染爆发流行时监测。医院感染管理科每月对重点科室或区域随机抽查。采样方法见《消毒技术规范》20.6条款。检验科微生物监测室检验师及时将结果粘贴在《微生物监测登记本》上，同时对本部门、本科室的监测结果进行分析。

（2）紫外线灯管强度检测：医院感染管理科每年对全院紫外线灯管强度监测两次。对检测结果不合格的紫外线灯管，督促立即更换。监测结果，填写在《紫外线照射强度监测登记本》上，并统计，分析和归档。

3.卫生标准：各类环境空气、物体表面、医务人员手等监测不合格者，各科室（部门）负责人应查找原因，采取整改措施，直至监测合格。

七、消毒灭菌设备维护保养制度

（一）各科室使用的各种消毒、灭菌设备应制定操作规程；检查、记录设备的日常使用、保养、运行情况；保存好使用说明书、各种图纸、工具等。若有丢失，由科主任负责。

（二）严格执行操作规程，操作人员必须掌握操作规程、性能、维护方法及注意事项。非本科室工作人员不得随便操作，特殊情况必须经科室负责人允许并保养人陪同才可操作。对违反操作规程，工作不负责任导致设备损坏者，一切维修费用由当事人和科室负责。

（三）消毒、灭菌设备所在科室要指定专人保管、保养，出现故障应立即通知设备科进行维修。

（四）任何科室和个人不得将设备外借和外调使用，否则导致的一切后果由科主任和当事人负责。特殊情况需外借必须请示医院感染管理科主任同意。

（五）设备在使用保修期内，使用科室要对设备全面测试，发现问题，立即报告设备科与厂家联系维修，把一切故障排除在保修期以内。若保修期内出现故障未报告者，设备由保养人和科主任负管理责任。

（六）保养设备损坏后，首先由设备科维修人员进行检查，不能现场处理者，立即通知保修公司，并确定维修方式，需要请示的立即请示，并实行首修负责制，由谁接待维修任务谁就负责到底。要求维修人员做好备案及维修登记，若未及时备案而由此发生的损失由当事人（维修人员）负责。

（七）医院不具备维修条件的设备，由设备科维修人员及时请有关技术人员维修或寄出修理，任何科室或个人不得私自请人维修。

（八）对于有特殊要求的设备如预真空压力锅、环氧乙烷灭菌锅的操作人员，应由国家相关技术部门负责培训，考核合格后方能上岗操作。

（九）科室在操作或维修保养时发现设备故障，不符合《设施设备完好标准》时，应及时填写《维修申请单》。经检修好的设备应由可是负责人在《维修申请单》上签字验收。确认设备达到要求后方可使用。

（十）医院感染管理科每月对科室使用的消毒、灭菌设备进行检查，发现问题及时纠正。

八、医院室内环境保洁制度

（一）医院的病房环境不宜过于拥挤，应按规定设置病房床数，保持一定的病床间距，以利于患者的隔离治疗。

（二）保持室内环境清新，定时开窗通风换气。

（三）保持病房清洁，床头柜一柜一巾，每天湿擦1次；地面每天湿拖2-3次，有污迹时随时清洁、拖地。

（四）及时收集、倾倒病房垃圾，渣子篓每周清洗消毒一次。注意灭鼠、灭蚊、灭蝇灯，随时清扫蛛网。

（五）每月大扫除一次，擦拭门窗、玻璃，保证室内无卫生死角。

九、医院感染病理报告管理制度

（一）执行职务的医务人员是医院感染病例责任报告人。

（二）医护人员在诊治病人过程中，发现病人有疑似医院感染情况应严格按照《医院感染诊断标准》，对医院感染病例做出准确的判断，并及时填写“医院感染病例报告卡”，在24小时内上报医院感染管理科。病人出院后认真填写“医院感染病例登记表”并记录在本科室“医院感染病例登记本”上。

（三）各科室负责人应对本科室出院病例严格把关，科室医院感染监控医生应认真审阅每一份出院病历，每月20号以前对本科室上月出院病历进行医院感染病历的查漏补报工作。

（四）每月20号以前，各科室应向医院感染管理科上报上月科室的“医院感染病例月报表”和“医院感染病例登记表”。

（五）每月中旬医院感染管理科工作人员对全院上月出院病历的医院感染情况进行复查，发现有医院感染病例漏报的科室，通知经管医师进行补报。对医院感染漏报率超过20%的科室，每漏报1例，扣科室奖金50元。

（六）科室发生医院感染流行或爆发，应立即向科室负责人及医院感染管理科报告，并及时组织人员进行现场采样、调查、分析原因，迅速采取有效的控制措施，杜绝感染的继续发生。

（七）对发现医院感染病例不报告，造成医院感染爆发流行的科室或个人，医院将追究其科室负责人和当事人的责任；后果严重的，将依照《中华人民共和国传染病防治法》的有关条款，移交司法部门，追究其法律责任。

十、医院感染管理知识在职教育制度

（一）医院感染管理专职人员力争每年参加市级以上卫生行政部门组织的医院感染相关知识的培训和学术交流活动一次，撰写医院感染相关论文一篇，不断提高医院感染管理能力。

（二）每年组织1-2次院感监测员的培训，提高监测员的管理素质和管理能力。

（三）临床医务人员每年应参加预防、控制医院感染相关的知识的继续教育课程或学术交流活动，每年至少6学时。每年组织一次全院医务人员院感知识的考试，了解医务人员对院感知识掌握的程度。

（四）对新上岗人员、招聘、实习、进修人员进行医院感染知识岗前培训，培训时间不得少于3小时，培训率达100%，考核合格后方可上岗。

（五）医院感染管理科不定时下发医院感染学习资料，使科室有目的、有计划的组织学习。

（六）每季度将全院医院感染的资料进行整理、统计、分析、评估，编辑《医院感染简讯》下发到科室，使各医务人员能系统地了解医院感染信息。

十一、医院感染管理消毒隔离制度

（一）医务人员上班时衣帽整洁，不留长甲、不戴首饰，操作时戴口罩。

（二）严格区分无菌区、清洁区、污染区。无菌物品放置专柜，标识清楚。

（三）严格执行无菌技术操作规程，操作前后洗手、炮手。

（四）严格遵守无菌技术操作原则，凡侵入性诊断用物（器材、器械、敷料）均做到一人一份，一用一消毒。连续使用的氧气湿化瓶，雾化器、呼吸机上的导管、牙垫等均需一人一份，一用一消毒。未经严格消毒灭菌处理的物品不得使用到病人身上，每月对消毒灭菌质量进行监测。

（五）注射、治疗时铺无菌盘，抽出的药液不得超过2小时，开启的无菌溶液须在2小时内使用，各种溶酶不得超过24小时，并注明开启时间。

（六）碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。无菌器械保存液每周更换1次，容器每周灭菌2次。必须同时备2个消毒器械盘（待消毒、已消毒）。置于容器中的灭菌物品（棉球、棉签、纱布）一经打开，保存时间不应超过24小时。

（七）特殊区域如各科室治疗室、换药室、门诊注射室、手术室、产房、新生儿室、儿科病房、婴儿室、ICU病房等，每日用消毒液擦拭物表与地面2次，每日空气消毒1次；重点部门每月一次物表及空气的细菌学监测，要有记录。

（八）治疗室、处置室、换药室、配餐室、病房、厕所使用的清洁工具（拖把、扫把、抹布等）标识明显，分别清洗，定点放置，定期消毒，不得交叉使用。

（九）病床湿扫（一床一扫），床头柜湿抹（一柜一巾），使用后消毒后浸泡，脸盆痰盂（除一次性）出院后终末处理备用，住院期间每周消毒一次。

（十）普通病人出院、转院、死亡后，床单或病房按病种进行终末消毒处理。

（十一）传染病房、消毒供应室、血液透析室、治疗室、婴儿室、新生儿病房、产房，应根据消毒隔离原则及部颁标准建立相应的消毒隔离制度。

（十二）换下的脏被服放入污衣袋内，有脓血、体液的应置于防水袋内，不得在病房或走廊清点被服。

（十三）洗衣房布局符合要求，洁、污分开，各类衣服及传染性衣物应分开消毒处理后洗涤。运送车辆洁污分开，并有定期清洁消毒制度。

（十四）严格管理一次性医疗器具，每批购置应符合卫生行政部门的有关规定，并进行质量验收，合格后方能使用。

（十五）使用后的一次性医疗用品及废弃标本、感染性敷料、垃圾、手术切除的组织器官等，密闭回收。传染病人的体液必须经消毒处理后方可排入下水道，实验室菌种、毒种必须灭菌，无害化处理。

（十六）凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊污染的病人，应严格隔离，用过的器械、被服、房间严格消毒处理，敷料焚烧。

（十七）做好医院污水管理工作，污水处理设施由经培训的专人负责，处理后的污水、污泥应符合国家《污水综合排放标准》，并定期检测。

（十八）化验报告单消毒后发出。

（十九）内窥镜应设检查区和清洁区，检查前必须先做肝功能、HBV、HCV、HIV等检查，检查阳性者应做好消毒隔离工作。

（二十）救护车辆及担架运送传染病人及尸体后，应用消毒液擦洗消毒。（二十一）焚化室回收待焚化的污物应密封，室内及容器应定期清洁消毒。

十二、医院感染管理消毒灭菌监测报告制度

（一）医院感染监测护士和监控医师是执行医院感染监测的直接报告人，必须要求按时进行医院感染的有关监测。

（二）监测内容

1.医院感染发病率监测：医院感染监控医师每月对本科室的医院感染发病率进行检测。

2.环境卫生学监测：包括空气、物表、医护人员手、使用中消毒液、无菌物品。普通科室每季度监测一次，重点部门每月监测一次。

3.紫外线消毒效果监测：科室每天对灯管使用时间记录并签名，医院感染管理科每半年对灯光照射强度进行监测并记录。

4.预真空压力蒸汽灭菌效能监测

（1）化学监测：每月必测，每锅必测。每天灭菌前进行一次B-D实验。（2）生物监测：每月必测（供应室）

（3）工艺监测：每锅必测。记录锅号、压力、温度、时间、灭菌物品、操作者。5.环氧乙烷灭菌效能检测

（1）化学监测：每月必测，每锅必测。（2）生物监测：每月必测（医院感染管理科）6.消毒药剂、消毒药械的监测

（1）消毒药剂：化学试纸监测其浓度、定期监测成分含量与细菌培养相结合。（2）消毒药械：物理监测与微生物学监测相结合。

7.医院污水监测：环境卫生监督部门每半年对医院污水进行一次监测，医院感染管理科每月自测。

8.无菌切口监测：相关科室的监测员对每例无菌切口进行跟踪观察、统计、分析，每月上报医院感染管理科。

9.肌肉注射化脓率监测：注射室监测员对每位肌肉注射病人进行跟踪监测，发现问题，及时处理，每月上报医院感染管理科。

（三）科主任、护士长必须对本科监测项目严格把关，监测员在进行各项检测时必须实事求是，不得弄虚作假。

（四）科室一旦发现监测不合格情况，应在24小时内上报医院感染管理科，及时查明原因，采取措施。

（五）各种监测月报表应在次月20日前报医院感染管理科。

十三、治疗室、处置室、注射室、换药室消毒隔离制度

（一）人员管理 1.专人管理，相对固定。

2.工作人员进入室内衣帽整洁，操作时戴口罩。3.非本室工作人员及非操作时间内严禁进入。4.操作前后应严格洗手，必要时用消毒液泡手。

5.病人需进入室内治疗或换药时，应穿患服，严禁家属陪伴入室。

（二）环境管理

1.环境整洁，窗明几净，四壁无尘，无污迹。

2.地面清洁，无污物，有专用清扫工具，每日至少湿拖2-3次。3.严格区分清洁区和污染区，物品定位放置，私人物品不得放入室内。4.污物与污染敷料应放污物桶内，每日专人回收焚烧，并清洁污物桶一次。破伤风杆菌、绿脓杆菌等特殊细菌感染的病人应予隔离，用后污染敷料密封运送焚化炉焚烧，所用器械单独浸泡消毒后清洗、灭菌。

5.每日空气消毒1次，室内物品、环境每周大清扫消毒一次，每季度进行一次环境卫生学监测。

（三）无菌物品管理

1.无菌物品有灭菌日期、名称、责任人，按灭菌日期先后次序放入专柜，过期重新灭菌。

2.灭菌物品必须一人一用一灭菌。

3.碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次，常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；存放在无菌橱中无菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装。

4.抽出的药液，开启的静脉用无菌溶液，超过2小时后不得使用。5.使用中消毒液保持其有效浓度，定时监测。

6.一次性使用输液器、注射器使用后消毒浸泡、毁形、回收；传染病人使用过的一次性医疗器具装入防刺、防水容器内，统一回收，无害化处理。

7.换药室严格遵守无菌操作原则，遵守一人一碗、一盘、二镊的换药制度。换药所用溶液开启后使用时间不能超过24小时，并有明显标记。先换清洁伤口，后换污染伤口。所用器械先浸泡消毒再清洗。浸泡器械时，应打开关节，盒盖上有使用时间。侵入组织的器械必须经灭菌后方可使用。

十四、手术室消毒隔离制度

（一）手术室工作人员必须严格遵守无菌技术操作原则，保持室内肃静和整洁。

（二）严格划分污染区、清洁区、无菌区，手术间布局合理，天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。区域间标志明确。

（三）术前做传染病筛查，有传染病者手术通知单上应注明感染情况。感染手术与非感染手术应严格区分，分别安排在一般手术间或无菌（隔离）手术间。如无条件时先做无菌手术，后做有菌手术，术后及时进行清洁消毒。特殊感染（绿脓杆菌、破伤风、气性坏疽等）的患者使用过的器械，须经严格消毒后，方可再次使用。使用过的一次性敷料运送焚化炉焚烧处理。

（四）手术室工作人员患有上呼吸道感染或皮肤病时，一律不准进入手术间。

（五）严格控制参观人数，根据手术大小合理安排，参观者应在指定区域内活动，不得任意穿行出入。

（六）手术间物品摆放整齐，保持清洁无尘，无血迹。私人物品或书报一律不准携入，严禁在手术间内做敷料。因抢救借出的物品，一律经消毒处理后方可放回原处。

（七）凡是经血液传播性疾病的患者用过的器械，按消-洗-消原则处理后备用。

（八）手术室对手术病人做好详细登记，按月上报无菌切口感染情况，协同相关科室及医院感染管理科研究感染原因，及时纠正。

（九）具体措施

1.各手术间每日用1000mg/l含氯消毒液擦拭物表及地面，室内每日空气消毒。每周彻底清扫消毒一次，每月做好环境卫生学监测一次（空气、物表、医护人员手、使用中消毒液、无菌物品）。

2.连台手术前用1000mg/l含氯消毒液擦拭物表及地面。动态空气消毒机空气消毒1小时以上。

3.手术室的一切敷料、器械、溶液应严格保持无菌。

4.库领各种未经灭菌处理的橡皮类、硅管、内固定器械等，应先清洗后打包灭菌。5.各类物品使用后要进行终末消毒处理。6.污染手术后的处理方法：

（1）器械等物，按消-洗-消原则处理，敷料送焚化炉焚烧。

（2）吸引器、皮管用1000mg/l含氯消毒液浸泡30分钟；被脓血污染的用具、推车、地面、物表均用消毒液擦拭后，用动态空气消毒机消毒。

（3）特殊感染患者手术，应严密隔离、谢绝参观。手术者必须穿隔离衣，换拖鞋。需要室外用物时，由室外人员传递，尽可能减少室内用物，缩小污染范围。术后，手术者脱去被污染的衣物方可离开。拖鞋用1000mg/l含氯消毒液浸泡30分钟，清洗晾干备用。

（4）传染病人的体液、洗涤液必须消毒处理后排弃，并做好记录。7.特殊污染（破伤风、气性坏疽等）手术后的处理方法。

（1）凡被脓血污染不耐热的物品，先用1000mg/l含氯消毒液浸泡30分钟，清洗后，再进行化学灭菌处理。

（2）一切接触患者的用物包括推车、被褥，放置手术间内（布类要松散，带盖的盒要打开盒盖），用动态空气消毒机消毒。物表、地面用消毒液擦拭、拖地。

（3）接触伤口的器械、物品、敷料，须经高压灭菌。对不能再利用的物品，采取双袋法运送焚烧。

（4）参加污染手术的人员，术后不得参加或出入其他手术间。

十五、供应室消毒隔离制度

（一）工作时穿工作服、戴帽子，操作时戴口罩。

（二）熟练掌握各类物品的洗刷、清洁、消毒、灭菌技术及各类物品性能、保养方法与使用范围。

（三）认真执行检查制度，各种无菌包要包装完整，注明名称、灭菌有效日期、责任人，发放前必须认真检查，过期重新灭菌。

（四）严格区分灭菌与未灭菌的物品，定点放置，未经严格灭菌的物品绝不外发。下收下送车辆洁污分开，每日清洗消毒，分区存放。

（五）严格区分污物区、清洁区、无菌区，各区标志醒目，区域间有实际屏障。人流物流路线按由污到洁的顺序进行，不得逆行。

（六）凡被传染病人或可疑传染病人使用过的医疗器械应单独包装，并有明显标记，先高压灭菌后再做常规清洁灭菌处理。

（七）无菌室每天专人负责擦地板、桌子等，并机械通风一次，保持室内清洁卫生。进入无菌间要穿戴好衣、帽、口罩、鞋。室内专门存放灭菌物品，固定放置，每天紫外线照射45-60分钟，每月进行一次环境卫生学监测。

（八）无菌物品一经发出，若要再放回无菌室内，必须再次做灭菌处理。

（九）供应室工作程序严格执行《医院供应室检查验收标准》、《消毒管理办法》和2009年卫生部颁布的医院消毒供应中心的《管理规范》、《清洗消毒灭菌效果监测标准》中有关规定，并按照质量监控标准，对供应室工作进行全面质量控制与管理。

十六、临床检验中心消毒隔离制度

（一）工作人员做到服装整洁，操作时戴口罩、帽子，必要时戴手套。进入隔离间，应穿隔离衣。

（二）严格执行无菌技术操作规程，随时注意手的清洁和消毒。

（三）采集血标本应坚持一人一巾一针一管一止血带，非一次性使用医疗用品，使用后严格消毒处理。

（四）实验室内保持干净、整洁，对细菌室、免疫室、生化室、体液室等污染区每天用1000mg/l含氯消毒液擦抹地板、桌面1-2次，室内空气及各实验室台面每天用紫外线消毒。在进行特殊传染病检验后，应及时消毒，如有场地、工作服或体表被污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向有关职能部门报告。

（五）各种污染性标本、污染物、一次性注射器等，置污物袋内焚烧处理。放射性垃圾由专业人员严格按有关规定处理。

（六）各种检验报告单，放消毒柜内消毒处理后方能发送。

（七）工作人员下班时应整理好各室内务，消毒洗手后方能离开。

（八）各室的空调机应每季度将空气过滤网消毒清洗一次，每月进行一次环境卫生学监测。

（九）分离出的甲类或乙类传染病菌株，严格按《传染病防治法》的有关规定执行。

十七、药剂科消毒隔离制度

（一）药学人员必须认真学习医院感染知识，提高对医院感染重要性的认识，树立高度的责任感。

（二）严格执行《药品管理办法》，每定期进行健康体健，凡患有传染病、隐性传染病者不能从事药品制剂工作。

（三）医院购进的消毒药剂必须获得省级以上卫生行政部门颁发的《卫生许可证》。

（四）使用的消毒药剂要保持其有效浓度，并定期监测。

（五）库存消毒药剂要妥善保管，防止消毒药剂的再次污染。

（六）药学人员必须养成良好的卫生习惯，操作前后洗手。接触传染病人后用消毒液泡手。

（七）随时保持室内清洁，操作台和发药窗口每天用消毒液擦拭，用药勺取药。

十八、功能科消毒隔离制度

（一）工作人员上班时穿工作服，衣帽整洁。

（二）对传染病或疑似传染病人检查时，应做好检查前后的隔离工作。

（三）接触传染病人的器械，使用后按“消-洗-消”的原则进行消毒。

（四）下科室检查使用过的仪器、电极、袖带等消毒后备用。

（五）被病人污染的被服要及时更换，检查中的各种污染敷料和一次性医疗用品，要密封放置，专人回收，送焚化炉焚烧处理。

（六）每天工作结束时，地面、操作台和空气要进行消毒，做好记录。

十九、医院感染流行、爆发报告及控制制度

（一）医院感染流行、爆发的报告

1.出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于12小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。

2.经调查证实出现医院感染流行时，医院应于12小时内报告当地卫生行政部门和所在地疾病预防控制机构。

3.当地卫生行政部门确定为医院感染流行、爆发时，应于24小时内上报至省卫生行政部门；省卫生行政部门接到医院感染爆发的报告后，应于24小时内上报国务院卫生行政部门。

4.确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行报告。

（二）出现医院感染流行或爆发趋势时，应采取下列控制措施

1.相应临床科室必须建立调查小组，及时查找原因，协助调查和执行控制措施。2.医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：（1）证实流行或爆发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或爆发。

（2）查找感染源：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。

（3）制定和组织落实有效的控制措施，以切断传播途径，控制目前的爆发，并预防类似爆发的再发生。控制措施包括对病人做适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。

（4）分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或爆发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果作出综合判断。

（5）写出调查报告、总结报告，制定防范措施。

（三）主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。

（四）当其他医院发生医院感染流行或爆发时，应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应控制措施。

（五）确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。二十、一次性使用无菌医用器具的管理制度

（一）医院感染管理科负责对医院一次性使用无菌医用器具的采购、使用及回收处理进行监督管理，并对购入产品的质量进行监测。

（二）医院所购一次性使用无菌医用器具的生产厂家应具有中华人民共和国《医疗器械产品注册证》、《生产企业产品许可证》及《医疗器械生产企业/经营企业许可证》等相关证件。

（三）医院采购部门每次购置必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄账号与生产企业相一致。并查验每一批号产品的检验合格证、生产日期、产品、标识和有效期，进口的一次性导管等无菌医疗用品应有灭菌日期和失效期的中文标识。

（四）医院采购部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、失效期、供需双方经办人姓名等。

（五）严格保管，将物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20厘米，距墙壁5厘米。不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用部门。

（六）使用科室不得擅自购进一次性使用医疗器具。对一次性使用医疗器具应计划领取。使用前应检查失效期、包装有无破损、产品有无不洁净等。

（七）使用时若发生热原反应、感染或其他异常情况时，必须立即停止使用并及时留取标本送检，按规定登记发生时间、种类、临床表现、处理结果；所涉及一次性无菌医疗器具的生产单位、产品名称、生产日期、批号及供货单位、供货日期等，及时报告医院感染管理科、药剂科及一次性医疗器械采购部门。

（八）一次性使用无菌医用器具用后须进行消毒、毁形，并按卫生行政部门规定进行无害化处理，严禁重复使用和回流市场。

二十一、医疗废物管理制度

（一）医院感染管理科对全院各科室、班组的医疗废物处理工作实施统一监督管理。

（二）各科室、班组要指定一名负责人分管医疗废物处理工作，明确责任人的职责和责任范围。

（三）医疗废物处理的原则：分类收集，专人回收，集中处理，对可回收和利用的应进行有效消毒后再回收。

（四）各级人员必须重视并加强医疗废物管理，尽量减少废弃物产生的数量，特别是需要焚烧的医疗废物的数量。

（五）医院在诊治病人过程中产生的各种废弃组织器官（体积过大者必须由产生科室进行肢解后才能送焚化炉焚烧处理）、5个月以内的死胎、病理标本、污染敷料，被病人血液、体液污染的一次性使用的医疗卫生用品等医疗废物必须进行焚烧。焚烧物必须用黄色塑料袋包装，集中放入专用容器中并加盖密封。特殊的污染敷料和污物（气性坏疽、乙肝、肿瘤、结核等污染的废弃物）必须用黄色塑料袋双袋密封包装，焚烧处理。

（六）使用后的一次性输液器、注射器应毁形后放入专用的消毒容器中浸泡消毒处理，有专人回收，锐器（针头、穿刺针等）用后应放入防渗透、耐刺的容器中，无害化处理。

（七）盛装医疗废物的包装（容器）应符合以下要求

1.按医疗废物的类别，分别置于医疗废物专用包装袋或容器内。2.包装袋外面有警示标识。

3.包装袋在使用前应检查有无破损、渗透和其他缺陷。4.盛装的医疗废物达到包装物或容器的3/4时，应及时将封口扎紧。

（八）用于盛装血液、体液标本、病理组织的玻璃器皿及其他污染的玻璃器皿，使用后必须用1500mg/l含氯消毒液浸泡消毒或高压灭菌处理后方可废弃或回收再利用，不得将其混入焚烧的污物中，影响焚烧炉的正常工作。

（九）生活垃圾用黑色塑料袋盛装，医疗垃圾用黄色塑料袋分类包装，放射性垃圾用红色塑料袋包装，由科室卫生员定时送到指定的垃圾放置点，由环卫所进行处理。

（十）传染科的医疗废物和病人生活垃圾均用黄色塑料袋分类包装，送焚化炉焚烧。

（十一）污物和垃圾盛放容器必须包装外观清洁，并加盖密封。严禁将医疗废物倾倒入垃圾堆或垃圾道。严禁将非致病菌污染的生活垃圾混入焚烧的医疗废物中。尽量减少医疗废物的含水量和焚化数量，降低医疗废物的处理费用。

（十二）对于不按本规定处理医疗废物的科室和人员，将进行批评教育、口头警告；仍不改正的，将视为科室医院感染管理质量不合格，实行科室、班组院感工作一票否决和年终评优一票否决，并与科室奖金挂钩。对造成医院感染爆发流行的负责人，将根据情节，给予行政处分。

二十二、环境清洁卫生管理奖惩办法

环境清洁卫生是反映一个单位和科室管理好坏、文明程度高低的重要标志，是创建文明单位的重要条件，是一切服务于病人承诺的具体体现，是医院星级病区服务的重要指标。为了认真贯彻执行清洁卫生制度，营造一个整洁、舒适、美观的医院环境，特制定本检查奖惩办法：

（一）爱卫办每月不定期组织1-2次清洁卫生检查，对检查发现的问题，将与科室或个人奖金挂钩，从科室当月奖金中扣除。

（二）凡检查中发现有下列情况之一者，扣除科室50元奖金；同时发现两项的扣除100元；同时发现三项扣除200元；同时发现四项的扣除500元，五项以上的扣除1000元。

1.室内地面、墙壁有血迹、痰迹、污迹； 2.墙角、灯、天花板有蛛网；

3.治疗室、换药室、手术室等高危区有灰尘、蛛网、血迹、污迹； 4.墙壁、门窗乱贴乱画； 5.科室高精尖设备（如麻醉机、呼吸机、微机等）有灰尘； 6.卫生间便池尿垢、痰迹、污迹多，恶臭；

7.医护人员值班室不整洁（如被褥不叠，有一次性饭盒、烟头等）； 8.不锈钢扶手、垃圾桶、电梯间墙壁等有血迹、痰迹、污迹； 9.病人对清洁卫生有投诉； 10.医疗垃圾与生活垃圾混装； 11.门诊各诊室不清洁，有蛛网灰尘； 12.窗沿、墙裙边沿有灰尘； 13.医护人员违规吸烟； 14.医护人员衣冠不整；

15.环境卫生工人未履行职责，工作不到位； 16.玻璃窗及玻璃幕墙有灰尘、痰迹、污迹； 17.科室工作人员清洁包干区不清洁；

（三）可是对检查发现的问题屡教不改或对检查组有抵触的扣除1000元奖金。二

十三、医院感染管理工作质量奖惩规定

为了进一步加强医院感染控制与管理，增强医护人员对医院感染的防范意识和责任感，提高医疗服务质量，全面落实各项医院感染管理措施，杜绝因医院感染造成的医疗事故和纠纷，对医院感染管理工作作如下奖惩规定：

（一）科室必须认真执行各项医院感染管理规章制度，每月一次医院感染管理综合质量检查考评得分达到95分以上（含95分）。

（二）每月一次院感综合质量考评得分达不到95分的，每降低1分，扣除科室奖金总量的5%。

（三）在诊断或治疗过程中，违反无菌技术操作原则，每发现一次，扣除责任人当月奖金100元。

（四）使用或储存中的灭菌物品超过有效期，每发现一次，扣除科室当月奖金100元。

（五）对需要灭菌的物品，不按要求定期灭菌，弄虚作假，每发现一次，扣除科室当月奖金总量的20%。

（六）门诊药房将变质、有明显长菌和异物的液体发给病人，每发现一次，扣除科室当月奖金总量的50%。

（七）科室每漏报一例院感病例，扣除科室当月奖金100元。

（八）对使用抗生素的病人，中途更换抗生素，病例无记录，每发现一次，扣除科室当月奖金100元。

（九）对发生医院感染隐瞒不报的，每发现一例，扣除科室当月奖金总量的50%并追究相关人员的责任。

（十）按照医院感染管理规章制度，各种登记、记录不全或造假的，每发现一例，扣除责任人当月奖金100元。

（十一）因消毒隔离不严，造成医院感染爆发流行，病例在3例以上（含3例），扣除科室当月奖金，并根据后果严重程度给予相应处分，直至追究刑事责任。

第三章 医院感染重点科室的控制与管理 第一节 门诊的医院感染控制与管理

一、门诊的医院感染管理要求

（一）根据本院的门诊病人就医特点制定门诊感染管理制度。

（二）医务人员每次诊疗操作前后均应认真洗手。

（三）所有诊室均必须有流动水洗手设施，重点科室应配备速干型消毒剂及设备。

（四）门诊各科室定期对消毒药械的消毒效果进行监测。

（五）各诊室应定时通风，诊桌、诊椅、诊查床等应每日清洁，被血液、体液污染后及时消毒处理。

（六）与病人皮肤直接接触的诊查床（罩）、诊垫（巾）要一人一用一清洁或消毒。听诊器每天由医生进行清洁或消毒、血压计袖带每周由护士进行消毒。

（七）传染病门诊（肝炎、肠道门诊等）应按《中华人民共和国传染病防治法》的规定，做到诊室、人员、时间、器械固定；挂号、候诊、取药、病历、采血、化验、注射等与普通门诊分开。肠道门诊设立专用厕所。

二、治疗室、注射室的医院感染管理

（一）室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标识清楚。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；设有流动水洗手设施（非手触式）或速干型手消毒剂及设施。

（二）无菌柜应每日进行清洁，无菌物品按灭菌日期依次放入柜内，不应有过期物品。一次性使用无菌物品应去除包装，分类码放在防尘技术操作规程。

（三）医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌操作技术规程。

（四）无菌物品必须一人一用一灭菌。

（五）抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间、超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。

（六）碘酒、酒精应密封保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装。

（七）治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配备快速手消毒剂。

（八）持物钳和持物镊与容器的尺寸应配套，手持部位应在罐外，使用中污染应及时更换。干燥镊子罐每4-8小时更换一次。

（九）坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫，保持空气清洁。

（十）做好环境卫生学监测。

三、输液室的医院感染管理

输液室的医院感染管理在治疗室的基础上还要达到以下要求：

（一）合理布局，感染病人与非感染病人应分室治疗，床单位、输液椅之间保持一定距离。

（二）每日清洁，必要时进行有效消毒，床单或椅垫（罩）每日更换，传染病人一人一用一更换。

（三）采血室做到一人一针一巾一带，血液污染的台面及时用环保型高效消毒剂消毒。

（四）医疗废物按相关规定管理。

四、换药室（处置室）的医院感染管理

换药室（处置室）的医院感染管理在输液室的基础上还应达到以下要求：

（一）无菌伤口与污染伤口必须分室（区）换药。

（二）换药器械应采取压力蒸汽灭菌。

（三）各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后，严格进行终末消毒，病人不得进入换药室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理。

（四）搞好换药的程序管理

1.换药工作开始前半小时应停止清扫工作。清洁换药室、一般换药室和特殊感染换药室的工作人员应相对固定。

2.换药前要事先了解病人的伤口情况，做好病人的解释工作，取得病人的合作，换药姿势应病人舒适，伤口能充分暴露，便于操作为宜。

3.换药开始前，操作者必须洗手、戴口罩、帽子，遇特殊感染的伤口：如破伤风、气性坏疽等换药还需穿隔离衣、戴无菌手套。

4.做好换药物品的准备，依据伤口的情况准备换药物品，一般伤口应准备无菌治疗盘两个、无齿镊两把、酒精棉球和生理盐水棉球数个（分置于一只治疗盘的两侧，不能混放）无菌纱布数块，有的伤口还须准备引流物、血管钳、探针、无菌注射器或拆线剪刀以及细菌培养瓶等，另一只无菌治疗碗须覆盖在盛有物品的治疗碗上。

5.无菌包在使用时，必须严格检查包外注明有效日期，一旦发现消毒日期失效，包内指示卡变色不均，包内器械物品疑有污染或已被污染，应立即停止使用予以更换或重新灭菌。一套无菌换药包只能供一个病人使用。

6.取无菌物品时，必须持无菌钳（镊）。未经消毒的用物不可触及无菌物品或跨越无菌区，而无菌持物钳（镊）也只能用于夹取无菌物品，不能用于换药或消毒皮肤。从无菌容器中取物时，无菌持物钳不可触及容器的边缘。

7.换药操作中应严格执行无菌操作规程，如有感染伤口换药室医院应在感染换药室完成。无感染换药室的医院，应先换清洁伤口，后换污染伤口，换药时严禁搞卫生及多余人员流动。如果换药伤口为化脓性或特殊感染性伤口，操作者可以戴橡胶手套，但操作者决不应该认为有了手套的保护措施就非常安全，从而忽略了无菌操作的原则。国外有人做过实验，橡胶手套的破损率可达11%左右。所以不能过分的相信和依赖手套的保护作用。另外戴手套操作后还应及时更换手套，以免有的人认为自己戴手套比较安全，而忽略了洗手，污染的手套可给外环境带来再次污染，这同样是很危险的。

8.换药所用溶液（如生理盐水等）应现用现开瓶，开瓶后应注明开瓶时间，使用时限不超过24小时。

9.换药操作基本包括3个步骤：（1）揭去伤口污染敷料；脏敷料应单独放置并尽量减少对外环境的污染。（2）清理伤口，更换引流物，在清理伤口过程中必须严格执行无菌技术操作技术。（3）覆盖无菌敷料并加固定。

10.换药后应及时整理换药后的用物，脏敷料倒入封闭性良好的污物桶内，换药后的器械、弯盘、镊子等物可以放入专设的污物桶内由专人封闭运送到中心供应室统一消毒、灭菌处理；或者直接放入高效消毒剂中浸泡30分钟后，再清洗、上油、送压力蒸汽灭菌。

五、妇科门诊的医院感染管理

（一）合理分区，设预诊区、检查区。保持室内清洁卫生，每天对空气，各种物体表面及地面进行常规清洁消毒。

（二）医务人员要在诊治传染病、性病病人时穿隔离衣、戴口罩、手套，做好医患双方的防护。

（三）医务人员操作前后应及时洗手或手消毒，毛巾专用或使用一次性纸巾。

（四）严格执行无菌技术操作规程，诊治病人必须做到一人一单一窥器一手套；采集标本必须一人一部位一棉签一玻片；对每位病人操作前洗手或手消毒。

（五）无菌物品如窥器、棉签、棉球、纱布等及其容器，应在有效期内使用，启开后使用不得超过24小时，尽量使用小包装，使用合格的一次性无菌医疗用品，使用后应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。

（六）各种器具及时清洗、消毒或灭菌；各种废弃标本应分类收集处理或焚烧。

（七）处理传染病病人后应及时进行床单位消毒，如遇有场地、医疗器械、工作服或体表污染时，应立即无害化处理，防止扩散。

第二节 病房的医院感染控制与管理

一、普通病房的医院感染管理

（一）临床医院感染管理小组，根据本院医院感染管理的各项规章制度制定本病区的医院感染监控措施。

（二）在医院感染管理科的技术指导下开展预防医院感染的各项检测，建立本病区医院感染登记本，按要求报告医院感染发病情况，对检测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。

（三）患者的安置应实施标准预防的原则，根据疾病的传播途径应采取相应的隔离措施。

（四）病房环境保持整洁，空气新鲜无异味，根据季节温度不同，定时开窗通风，净化空气。

（五）发现特殊感染或传染病患者，要按传染病的有关规定实行隔离或转院，并采取相应消毒措施，同类病人相对集中，必要时转往相关传染医院。

（六）病床每天湿式清扫不得少于一次，一床一套，床头柜等物体表面每天擦拭不得少于一次，一桌一抹布，用后消毒，有污染的物体表面随时消毒。

（七）病人的被服应保持清洁。每周更换不少于一次，污染后应及时更换。被褥、枕芯、床垫要定期清洗、消毒，污染后随时消毒。严禁在病房、走廊清点被服。

（八）血压计袖带应每周清洗，特殊污染随时清洁消毒，听诊器要保持清洁，接触传染病人后及时消毒。

（九）弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后消毒。

（十）普通病人餐具、痰缸、便器等一人一用一消毒，不得交叉重复使用。

（十一）具有传染性的体液如结核性胸、腹水等必须按比例放置消毒药，进行无害化处理后，方可倒入下水道。

（十二）病人出院、转科或死亡后，及时对床单位进行彻底消毒处理。

（十三）传染病流行季节要加强病房管理，严格探视陪住制度。

二、传染病房的医院感染管理

（一）应设在建筑物的一端，远离儿科、新生儿、母婴室、ICU等病房，设单独的出入口。有条件的医院应设单独的传染病区，与普通病房之间应设隔离区，有供传染病人活动、娱乐的场所。

（二）病房内污染区、半污染区、相对清洁区应分区明确；应设工作人员值班室、通过间（包括更衣室、浴室及厕所等卫生设施）；应设消毒室或消毒柜（箱）及消毒员浴室；各病室应有流动水洗手设施。

（三）不同传染病人应分开安置，每间病室不超过4人，床间距应≥1.1米；严格隔离病室入口应设缓冲间（含盥洗、浴、厕设施），卫生间应有单独的出入口。

（四）严格执行各种消毒隔离制度，医务人员在诊察不同病种的病人时，应严格洗手与手消毒；教育病人食品、物品不混用，不互串病房；病人用过的医疗器械、用品等均应先消毒、后清洗，然后根据要求再消毒或灭菌；病人出院后严格终末消毒。

（五）空气、物体表面及地面应常规消毒。

（六）病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经消毒处理后方可排放；固体污物应进行无害化处理或焚烧。

（七）严格陪住探视制度。陪住者应穿隔离衣及鞋套；探视者应穿一次性鞋套或一次性坐垫，根据病重隔离要求及要条件医院的探视者可穿隔离衣。

第三节 手术室的医院感染控制与管理

一、手术室的建筑布局

手术室的建筑布局、功能划分及空气净化要求符合《医院洁净手术部建筑技术规范》（GB50333-2002）。

（一）布局合理，符合功能流程和洁物分开的原则。

（二）消毒灭菌区、生活办公区与手术区，严格分开，无菌区、清洁区、污染区划分明确，有实际屏障，专用通道，区域严格分区管理。

（三）无菌区应设手术间（一间手术一张床）、刷（洗）手间，无菌物品存放间。

（四）手术间表面光滑，无裂隙，无暴露管道等。室内设备简洁，以满足手术需要为准。

（五）净化手术间内空气净化采用垂直层流，并达到《医院洁净手术部建筑技术规范》（GB50333-2002）中的标准。

（六）定期更换合格的空气过滤器（国家批准）空气应经过滤、再循环和保鲜，每小时换气次数、新风量等必须符合国家标准要求。

（七）在保证手术的前提下，严格限制进入手术间的人员数，手术间的门除物品及人员通过时均应关闭。

（八）在实施矫形外科、关节置换手术、心脏置换、无菌眼科手术和骨髓移植等手术，需要在一级特别净化手术室（即100级净化）下进行。

二、手术室消毒隔离与环境清洁

（一）手术室实施标准预防及根据疾病传播途径采取接触、空气、飞沫隔离预防。

（二）手术室内环境应保持清洁、卫生、灰尘、无污染。

（三）手术过程中应严格控制血液、体液的污染扩散，一旦污染立即用环保型中高效消毒剂进行消毒和局部清理。

（四）接送病人手术平车应用交换车，并保持清洁，平车上的铺单（防水、防渗）一人一换。

（五）手术结束后，对手术间的地面和所有台面应进行彻底的湿式（湿真室）清洁。

（六）手刷应一人一用一灭菌。

（七）麻醉导管及面罩等器具一人一用一消毒，干燥封闭保存。

三、手术人员的手和前臂的清洁与消毒

（一）指甲要短，不能戴人工指甲、手表和前臂的首饰，前臂及手不能有破损皮肤。

（二）外科刷手方法和消毒剂选择应参照卫生部《医院消毒技术规范》和外科学。应用刷子接取去污剂，将指甲内污物刷净，并按外科刷手方法洗净双手臂，擦干，再用手消毒剂刷手或涂擦双手及刷手后，穿无菌手术衣和戴无菌手套。

（三）连台手术，需重新按外科手术刷手法进行。

四、手术人员的管理

（一）所有手术人员均应严格执行无菌技术操作过程。

（二）进入手术室时，按要求更衣，帽子应将头发全部遮盖。

（三）当手术衣被污染时，应及时更换。

（四）观摩手术人员，应穿有明显标识的隔离观摩服，参观手术人员应严格限制并禁止串手术间。

五、手术器械的消毒与灭菌

手术室的器械消毒灭菌应达到卫生部消毒技术规范要求，按照颁布要求清洗干净并进行灭菌处理，因此需要在中心供应室专业化处理，以确保手术成功。

（一）根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒或灭菌。耐热、耐湿物品的消毒、灭菌首选压力蒸汽灭菌法；不耐热、不耐湿的器械或用品可选用环氧乙烷灭菌法或其他低温灭菌法如低温等离子；小型快速灭菌器不能替代常规的压力蒸汽灭菌方法。

（二）病人用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒，用毕消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化液应为灭菌水，每日更换。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、呼吸活瓣等可拆卸部分应每人更换消毒。

（三）地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应立即用环保型消毒剂消毒。拖洗工具应有不同使用区域的标识使用后洗净、消毒、晾干。

第四节 中心供应室的医院感染控制与管理

一、中心供应室的医院感染管理

（一）严格执行卫生部《医院消毒供应室验收标准》。

（二）周围环境无污染源，相对独立。

（三）布局合理，分污染区、清洁区、无菌区、生活办公区，四区划分清楚，区域间应有实际屏障，人、物分流，由污到洁，强制通行，不得逆行。

（四）天花板、墙壁、地面等应光滑、耐清洗、避免异物脱落。包装间、无菌物品存放间的空气应达到GB15982-1995中规定的Ⅱ类环境标准。

二、手术器具压力蒸汽灭菌前的去污

去污就是通过物理和化学方法将被洗物品上有机物、无机物和微生物尽可能地降低到比较安全的水平。清洗彻底是保证消毒或灭菌成功的关键。

（一）影响因素

1.物品本身的复杂性，如管腔和表面不光滑的物品很难清洗，一般情况下，复杂物品必须尽可能拆开，用含酶洗涤剂浸泡后手工仔细刷洗。

2.污染微生物的数量和类型。

3.物品上残留有机物的数量和状况：有机物会影响灭菌的成功，有机物越多，则灭菌成功的可能性越小；如物品上有机物变干，则清洗时很难将有机物彻底去除。

（二）去污的方法 1.自来水清洗 可保持血等污染物潮湿，但对软化或去除干的污物无效；自来水只适用于污染较轻、无有机物污染、表面光滑物品的清洗。

2.清洁剂

可保持血等污染物潮湿，松解干的污物，但需配合其他机械活动去除污物。注意很多清洁剂尤其是家用洗涤剂有一定腐蚀性，使用时应防止对金属器械尤其是一些精密医疗仪器的破损。

3.酶清洗剂

酶可有效地分解和去除干和湿润的污物；酶有单酶和多酶，前者只能分解污物中的蛋白质，后者可分解所有的有机物。如配合使用自动清洗器、超声波等，则清洗效果更佳。酶主要用于污染较重，尤其是有机物污染、物品结构复杂、表面不光滑物品的清洗。

4.酸、碱洗涤剂

PH＜7的洗涤剂主要用于无机污物的清洗；PH＞7的洗涤剂主要用于有机污物如血脂肪和粪便的清洗；金属器械主要选择弱碱性洗涤剂。

（三）去污的步骤，即分类、浸泡、清洗、用自来水漂洗、用去离子水漂洗、干燥。

1.分类

最好使用完毕即进行分类，尽量不要直接用手进行分类；锐利物品必须放在防刺容器内进行输液；污物要保持湿润防止干燥，如不能在1-2小时之内及时清洗，必须将物品浸于冷水或酶液体中。

2.浸泡

浸泡可防止污物变干和软化或去除污物；对于有大量有机物污染或污染物已干可先用酶洗涤剂浸泡至少2分钟。

3.清洗

（1）手工清洗：对于无机器清洗设备或一些复杂物品如各种内镜、导管等必须手工清洗；清洁人员必须注意自我防护：戴厚的橡胶手套；戴面罩以保护眼、鼻、口部黏膜；穿防水衣服或穿围裙和套袖；头套完全遮盖头发。需有专门的清洗槽和清洗空间，清洗时应避免水的泼溅和气溶胶和形成。（2）清洗器清洗：有全自动和半自动清洗器和专用设备清洗器。这些清洗器一般包括冷水清洗、洗涤剂清洗、漂洗和最后热水消毒（水温为80-90℃，至少可达中等水平消毒）和干燥过程。因此机器清洗勿需先预处理消毒。

（3）超声波清洗：超声波主要是用于去除医疗器械内小的碎屑，为此超声清洗前必须先初步清洗以除去大的污染；在使用前应让机器运转5-10分钟以排除溶解的空气；机器内加酶可大大提高超声清洗的效率；清洗水至少每8小时应更换。

（4）自来水漂洗：手工清洗完毕可先用自来水漂洗，接头用去离子水漂洗。（5）干燥：漂洗完毕后，应尽快将湿的物品擦干或烘干。

（四）注意事项

1.保证每次清洗彻底，否则污物凝固影响以后清洗效果和破坏物品。2.清洗前避免污物变干。

3.复杂物品必须手工清洗，有机物污染较重、污物已干、物品较复杂应预先用酶洗涤剂浸泡2分钟以上。

4.一般情况下主张先清洗，但必须注意自身保护；尽量不要直接用手对尖锐物分类和清洗；避免污物与身体的直接接触。因条件所限和其他原因不能很好的做到自身防护应先消毒后清洗。

三、其他要求 消毒员应持证上岗。

灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和有效日期（布包有效期7天，纸塑包装应按商品批文确定），专室专柜存放，在有效期内使用。下收下送车辆，有明显标志，清污分开，每日清洗消毒，分区存放。

一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间。质量管理和检测措施如下。

（一）对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备、一次性使用无菌医疗用品等进行质量监督，杜绝不合格产品进入消毒供应室。

（二）对消毒剂的浓度、常水和软化水的质量进行监测。

（三）对工作环境的洁净程度和初洗、精洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施。

（四）对灭菌后成品的包装、外观及内在质量有监控措施。

（五）建立登记制度，所有质量检测、效果监测、工作流程均应登记备案。

（六）医疗废物的管理应达到国家及卫生部的管理要求。

第五节 检验科的医院感染控制与管理

检验科的医院感染管理应达到以下要求。

（一）必须履行卫生部《医院感染管理规范（试行）》中第十七条的有关规定。建立健全本科室医院感染管理控制制度及个人防护制度，并严格执行。

（二）布局合理，工作区与生活区分开，设置专门的清洗、消毒间并有明显的标记。

（三）检验科的每个工作区应设有非手触式洗手设备并配有手消毒用品，操作完毕后，及时进行手的清洁与消毒。

（四）保持室内清洁，操作台、各种物体表面及地面，每日必须进行两次常规清洁消毒，发生污染及时消毒。

（五）无菌间和超净台必须保持清洁并定期消毒。无菌间应配备空气消毒设备，超净台的紫外线消毒灯应定期监测有效强度，按要求记录。

（六）工作人员进入工作区必须穿工作服、带工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋、戴手套并严格执行实验室操作规程。

（七）严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一巾一带；微量采血做到一人一针一管一片，对每位病人操作前应洗手或手消毒，禁止戴工作手套进入非工作区。

（八）必须使用具有国家规定资质的一次性检验用品，并在有效期内使用。无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在开启后24小时内使用。

（九）重复使用的器具用后，必须无害化彻底清洗干净后再消毒或灭菌。

（十）废弃的病原体培养基，菌、毒种保存液等，必须就地消毒灭菌，按医疗废物管理的有关规定转运、暂存或焚烧。

（十一）实验动物室必须按国家有关规定进行严格管理，防止动物逃避或造成人与动物的交叉感染；实验后的动物，必须焚烧处理。

（十二）菌种、毒种按《中华人民共和国传染病防治法》管理。

第四章 医院感染的基本概念与诊断标准

第一节 医院感染的基本概念

一、医院感染的基本定义

医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。

说明

（一）下列情况属于医院感染

1.无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院进起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。

2.本次感染与上次住院有直接关联。

3.在原有感染基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁移病灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合污染）的感染。

4.新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。

5.由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。6.医务人员在医院工作期间获得的感染。

（二）下列情况不属于医院感染

1.皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。2.由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。

3.新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单独疱疹、弓形体病、水痘等。

4.患者原有的慢性感染在医院内急性发作。医院感染按临床诊断报告，力求做出病原学诊断。

二、医院感染的时间界限

医院感染的“感染”是指病人入院时不存在感染，也不处于潜伏期而在医院内发生的感染；同时也包括在医院内感染而在出院后才发病者。其时间界限计算方法如下。

（一）对于有明确潜伏期的疾病，自入院第一天起，超过平均潜伏期后所发生的感染。

（二）对潜伏期不明者，凡发生于入院后皆可列为医院感染（一般计算在入院48小时后）。

（三）若病人发生的感染与上次住院有关，亦为医院感染。

（四）不包括入院前已经开始，或在入院时已处于潜伏期的感染。

（五）在医院感染统计时，一般病人出院后48小时内发病的感染为医院感染，但不可忽略的是应根据医院感染的定义而判定，如外科手术出院后，局部伤口感染应自手术后30天内；有植入者应在一年以内，与手术者有关且感染涉及的组织在筋膜或筋膜以下。

第二节 医院感染的诊断标准

一、呼吸系统

（一）上呼吸道感染 1．临床诊断

发热（≥38℃超过2天），有鼻咽、鼻旁窦和扁桃体等上呼吸道急性炎症表现。2.病原学诊断

临床诊断基础上，分泌物涂片或培养可发现有意义的病原微生物。说明

必须排除普通感冒和非感染性基因（如过敏等）所致的上呼吸道急性炎症。

（二）下呼吸道感染 1．临床诊断

符合下述两条之一即可诊断。

（1）患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情况之一： ①发热；

②白细胞总数和（或）嗜中性粒细胞比例增高； ③X线显示肺部有炎症浸润性病变。（2）慢性气道疾患患者稳定期（慢性以气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿哮喘、支气管扩张症）继发急性感染，并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。

2.病原学诊断

临床诊断基础上，符合下述六条之一即可诊断。（1）经筛选的痰液，连续两次分离到相同病原体。（2）痰细菌定量培养分离病原菌数≥106cfu/ml。（3）血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体。

（4）经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数≥105cfu/ml；经支气管肺泡灌洗（BLA）分离到病原菌数≥104cfu/ml；或经防污染标本刷（PSB）、防污染支气管肺泡灌洗（PBAL）采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须≥103cfu/ml.（5）痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其他特殊病原体。（6）免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据。说明

（1）痰液筛选的标准为痰液涂片镜检鳞状上皮细胞＜10个/低倍视野和白细胞＞25个/低倍视野或鳞状上皮细胞：白细胞≤1：2.5；免疫抑制和粒细胞缺乏患者见到柱状上皮细胞或锥状上皮细胞与白细胞同时存在，白细胞数量可以不严格限定。

（2）应排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等所致的下呼吸道的胸片的改变。

（3）病变局限于气道者为医院感染气管-支气管炎；出现肺实质炎症（X线显示）者为医院感染肺炎（包括肺脓肿），报告时性需分别标明。

（三）胸膜腔感染 1.临床诊断

发热，胸痛，胸水外观呈脓性或带臭味，常规检查白细胞计数≥1000×106/l。2.病原学诊断

临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。（1）胸水培养分离到病原菌。

（2）胸水普通培养无菌生长，但涂片见到细菌。说明

（1）胸水发现病原菌，则不论胸水性状和常规检查结果如何，均可做出病原学诊断。

（2）应强调胸水的厌氧菌培养。

（3）邻近部位感染自然扩散而来的胸膜腔感染，如并发于肺炎、支气管胸膜瘘、肝脓肿者不列为医院感染；诊断操作促使感染扩散者则属医院感染。若肺炎系医院感染，如其并发脓胸按医院感染肺炎报告，另加注括号标明脓胸。

（4）结核性胸膜炎自然演变成结核性脓胸不属于医院感染。

（5）病人同时有上呼吸道和下呼吸道感染时，仅需报告下呼吸道感染。

二、心血管系统

（一）侵犯心脏瓣膜（包括人工心脏瓣膜）的心内膜炎 1.临床诊断

病人至少有下列症状或体征中的两项且无其他明确原因可以解释：发热、新出现心脏杂音或杂音发生变化、栓塞性改变、皮肤异常表现（如瘀斑、出血、疼痛性皮下肿块）、充血性心力衰竭、心脏传导异常，并合并有下列情况之一：

（1）外科手术或病理组织学发现心脏赘生物；（2）超声心动图发现赘生物的证据。2.病原学诊断

临床诊断基础上，符合下述三条之一即可诊断。（1）心脏瓣膜或赘生物培养出病原体。

（2）临床诊断基础上，两次或多次血液培养阳性。（3）临床诊断基础上，心脏瓣膜革兰染色发现病原菌。

（二）心肌炎或心包炎 1.临床诊断 符合下述两条之一即可诊断。

（1）病人至少有下列症状或体征中的两项且无其他明确原因可以解释：发热、胸痛、奇脉、心脏扩大，并合并有下列情况之一：

①有心肌炎或心包炎的异常心电图改变； ②心脏组织病理学检查证据； ③影像学发现心包渗出。

（2）病人≤1岁至少有下列症状或体征中的两项且无其他明确原因可以解释：发热、胸痛、奇脉或心脏扩大、呼吸暂停、心动过缓，并至少有下列情况之一：

①有心肌炎或心包炎的异常心电图改变； ②心脏组织病理学检查证据； ③影像学发现心包渗出。2.病原学诊断

临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。

（1）心包组织培养出病原菌或外科手术/针吸取物培养出病原菌。

（2）在临床诊断基础上，血中抗体阳性（如流感嗜血杆菌、肺炎球菌），并排除其他部位感染。

三、血液系统

（一）血液相关性感染 1.临床诊断

符合下述三条之一即可诊断。

（1）静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑（蜂窝组织炎的表现）。（2）沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致。（3）经血管介入性操作，发热＞38℃，局部有压痛，无其他原因可以解释。2.病原学诊断

导管尖端培养或血液培养分离出有意义的病原学微生物。说明

（1）导管管尖培养其接种方法应取导管尖端5厘米，在血平板表面往返滚动一次，细菌菌数≥15cfu/l平板即为阳性。

（2）从穿刺部位抽血定量培养，细菌菌数≥100cfu/l，或细菌菌数相当于对侧同时取血培养的4-10倍；或对侧同时取血培养出同种细菌。

（二）败血症 1.临床诊断

发热＞38℃或体温＜36℃，可伴有寒战，并合并有下列情况之一：（1）有入侵门户或迁徙病灶；（2）有全身中毒症状而无明显感染灶；

（3）有皮疹或出血点、肝脾肿大、血液中性粒细胞增多伴核左移，且无其他原因可以解释。

（4）收缩压低于12kpa（90mmhg），或较原收缩压下降超过53kpa（40mmhg）。

2.病原学诊断

临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。（1）血液培养分离出病原微生物。（2）血液中检测到病原体的抗原物质。说明

（1）入院时有经血液培养证实的败血症，在入院后经血液培养又出现新的非污染菌，或医院败血症过程中又出现新的非污染菌，均属另一次医院败血症。

（2）血液培养分离出常见皮肤菌，如类白喉杆菌、肠杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌、丙酸杆菌等，需不同时间采血，有两次或多次培养阳性。

（3）血液中发现有病原体抗原物质，如：流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、乙种溶血性链球菌，必须与症状、体征相符，且与其他感染部位无关。

（4）血管相关败（菌）血症属于此条，导管相关动静脉炎计入心血管感染。（5）血培养有多种菌生长，在排除污染后可复数菌败血症。

（三）输血相关感染

常见有病毒性肝炎（乙、丙、丁、庚型等）、艾滋病、巨细胞病毒感染、疟疾、弓形体病等。

1.临床诊断

必须同时符合下述三种情况才可诊断。

（1）从输血至发病，或从输血至血液中出现病院免疫学标志物的时间超过该病原体感染的平均潜伏期。

（2）受血者受血前从未有过该种感染，免疫学标志物阴性。

（3）证实供血员血液存在感染性物质，如血中查到病原体、免疫学标志阳性、病原DNA或RNA阳性等。

2.病原学诊断

临床诊断基础上，符合下述四条之一即可诊断。（1）血液中找到病原体。

（2）血液特异性病原体抗原检测阳性，或其血清在IgM抗体效价达到诊断水平，或双份血清IgG呈4倍升高。

（3）组织或体液涂片找到包涵体。（4）病理活检证实。说明

（1）病人可有症状、体征，也可仅有免疫学改变。

（2）艾滋病潜伏期长，受血者在受血后6个月可出现HIV抗体阳性，后者可作为初步诊断依据，但需进一步进行确证试验。

四、腹部和消化系统

（一）感染性腹泻 1.临床诊断