城镇居民医疗保险和城镇职工医疗保险区别!

城镇居民医疗保险和城镇职工医疗保险区别!（共17篇）

1.城镇居民医疗保险和城镇职工医疗保险区别! 篇一

参保范围不相同

城镇职工基本医疗保险覆盖范围为鞍山行政区域范围内城镇所有用人单位;个体劳动者基本医疗保险覆盖范围为劳动年龄范围内具有劳动能力的、居住在鞍山城区内具有鞍山城镇户口并已参加基本养老保险的个体工商户及其从业人员、自由职业者、与用人单位解除劳动关系的失业人员。

居民医保参保范围包括中专、技校、职高、高中、初中、小学学生及入托幼儿;大专院校在校学生;非在校及非从业城镇居民;未参加职工医保的一、二级残疾的居民;无用人单位的低保居民或低保边缘户;没有参加其它医疗险的企业(含个体)退休人员等。

缴费标准不一样

职工基本医疗保险缴费标准为：用人单位以本单位在职职工工资额为基数，按7%的比例缴纳;职工个人以本人工资收入为基数，按2%的比例缴纳。个体劳动者基本医疗保险缴费标准为：按本市上年社会平均工资的6%缴纳。缴费标准为2052.36元。

居民医保缴费标准为：普通老年居民全年缴费(含超限额补充险)210元，普通未成年居民及各类在校学生全年缴费60元，普通成年居民全年缴费260元，一、二级残疾和低保边缘户成年居民全年缴费80元，一、二级残疾和低保边缘户未成年居民全年缴费30元，低保成年、未成年居民免费。

住院报销比例有区别

职工(含个体)基本医疗保险统筹基金起付标准是在统筹基金支付前按规定必须由个人担负的住院医疗费用额度，就是平常所说的门槛费。按医院等级三级、二级、一级医院标准划分定点医疗机构，起付标准分别确定为700元/人次、500元/人次、300元/人次。参保职工年度内第一次需全额支付起付标准;第二次住院按第一次的80%支付起付标准;第三次住院再按80%支付起付标准;第三次及以后按第三次标准执行。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，职工个人也要负担一定比例。个人自负的费用比例按照三级、二级、一级医院，分别确定为20%、18%、15%;退休人员分别为15%、13%、10%。

居民医保：统筹基金起付标准按三级、二级、一级医疗机构等级，成年和老年居民分别为700元、400元、200元，未成年人分别为500元、300元、100元。参保居民在同一保险年度内第二次和第三次住院起付标准均在医疗机构相应起付标准基础上分别降低15%和30%，第三次及以后按第三次标准执行。参保居民住院超过起付标准部分的医疗费由居民医保统筹基金和个人共同承担。居民医保统筹基金支付比例按三、二、一级医疗机构分别为：成年和老年居民为70%、75%、80%;未成年人(包括在校学生和入园儿童)为75%、80%、85%。无账户人员享受门诊统筹待遇标准一致。

医保卡内金额不同

职工基本医疗保险按用人单位缴费进度实时划入，医保卡内会有一部分钱用于看病。45周岁以下(含45周岁)在职职工个人账户的划入比例为职工个人上月工资收入的2.5%(含个人缴费)。46周岁以上在职职工个人账户的划入比例为职工个人上月工资收入的3.3%(含个人缴费)。退休人员个人账户的划入比例为退休人员个人上月退休金的4.5%;本人退休金低于上年社会平均退休金的，按上年社会平均退休金计算。

个体基本医疗保险和居民医保参保人员没有个人账户划入，也就是说，医保卡内没有钱。

享受待遇不同

职工(含个体)基本医疗保险没有待遇等待期的规定。

居民医疗保险：每年1至9月期间办理参保的居民，设三个月待遇等待期。每年10月至12月期间办理新参保及续保的居民，享受待遇时间为次年1月1日至12月31日。

20职工(含个体)基本医疗保险超限额缴费标准为88元，超限额最高报销额度为50万元。算上基本医疗保险最高报销限额6万元，每年最高报销限额达56万元。

居民医保实行“大病保险”，不设封顶线，参保人员所花销的合规自负费用可按一定比例进行报销。

职工(含个体)基本医疗保险不报销生育费用，在职职工通过生育保险报销相关费用。居民医保可报销生育费用。

缴费年限有差别

参加医疗保险的个体劳动者符合国家规定办理退休，享受基本养老保险待遇的，并且缴纳医疗保险费用男满30年、女满25年的(含视同缴费年限)，从次年起不再缴纳基本医疗保险费，并享受相关待遇。同时对于按个体劳动者参保办法参保人员(包括并轨失业人员)年龄达到或超过退休条件(享受养老保险)，在享受个体医疗保险退休人员待遇前，其参加基本医疗保险实际连续缴费年限应不少于。不足年限的，在享受个体医疗保险退休人员待遇前，按我市上年度社会平均工资为基数一次性补足所差年限的基本医疗保险费。

居民医保无缴费年限的规定，实行按年缴费，按年享受待遇。

此外，门诊慢性病范围也不同。目前，职工基本医疗保险慢性病范围有23个病种;居民医疗保险慢性病范围有7个病种。

2.城镇居民医疗保险和城镇职工医疗保险区别! 篇二

一、基金运行基本情况及存在问题

1. 基本情况。城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户两部分构成, 职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户, 用人单位缴纳的基本医疗保险费中70%用于建立统筹基金、30%划入个人账户。统筹基金主要用于住院和部分已经确诊并在门诊治疗的长期慢性病的医疗费;个人账户基金用于门诊医疗和个人自付部分的医疗费。医疗费按照就医类别分比例报销。

目前, 鹤壁市已经形成个人账户和统筹基金相结合, 政府、用人单位、个人共同合理负担医药费用的有效运行模式。近三年, 全市新增参保人数1.6万人、增收医疗保险基金9179万元, 年增长率分别为5.4%、19.9%, 有效地降低了地方财政的支出, 保证了城镇职工的基本医疗需求。2016年6月底, 全市城镇职工医疗保险参保人员16.32万人, 基金收入20479万元, 支出17762万元, 当期结余2717万元、累计结余32336万元, 月均支付额2960万元。其中, 统筹基金收入11463万元, 支出10695万元, 当期结余768万元、期末累计结余8421万元;个人账户收入9016万元, 支出7067万元, 当期结余1949万元、累计结余23915万元。

注:每年7月1日至次年6月30日为一个医保年度, 年度内统筹基金最高支付限额6万元, 超6万元进入大病救助保险支付范围, 最高支付限额34万元, 政策范围内报销比例90%。

2. 存在问题。

近年来, 统筹基金支付压力明显加大, 基金“穿底”风险日益凸显。2011年至2015年统筹基金支出年均增幅为41.23%, 但收入年均增长率仅为34.29%, 2012年、2013年、2015年均出现当期基金透支。面对日益增大的支付压力, 市人社局先后通过改革门诊慢性病医疗费限额结算办法、住院医疗费付费方式以及基金保值增值等一系列措施, 控制统筹基金支出过快增长, 但透支状况并未得到根本解决。据2009年人社部、财政部在全国范围内开展调研结果显示, 医疗保险要健康持续运行, 必须保证有6至9个月支付需求的水平。截至2015年底, 统筹基金累计结余7653万元, 基金支撑能力仅为4.68个月。与全国相比, 全省统筹基金累计结存支撑能力平均为14.7个月, 全国平均为16个月。从周边地市来看, 安阳为12.3个月、新乡为19.1个月、濮阳为9.2个月、焦作为12.2个月, 支付压力均远远小于鹤壁市。

二、原因分析

1. 医疗保险扩面、征缴难度较大, 基金收入增长困难。一是鹤壁市就业人口数量有限, 医保扩面工作难有突破性进展。二是部分企业职工参保缴费意识不强, 片面追求更高的到账工资而不愿意参保缴费。三是部分私营企业出于利益考虑不愿意为职工参保, 通过漏报、瞒报工资基数等方式, 来逃避缴费。四是医疗保险费的征缴强制力不够。目前医疗保险费由社会保险经办机构会同劳动保障监察机构合作征缴, 受职能所限对个别恶意拖欠社保费的企业或法人缺乏有效制约措施。据2 0 15年河南省医保中心统计, 2 0 13年全省医疗保险基金平均征缴率为98.1%, 2 0 1 4年为97.4%, 2 0 15年预计与2 0 1 4 年相当。2 0 13年基金征缴率为90.6%, 2 0 1 4 年为90.9%, 2 0 15年为9 1.8%, 均低于全省征缴平均水平。截至2016年6月底, 职工医保基金期末累计欠费9598万元, 其中企业累计欠费8968万元。

单位:万元

单位:万元

2. 住院起付标准过低, 无法有效分流门诊与住院。

国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》文件要求, 住院起付标准原则上控制在当地职工上年度社会平均工资的10%左右, 以有效发挥调控作用。目前, 执行的市内住院起付标准为500元, 市外转诊起付标准2000元, 分别占上年度社会年平均工资 (37504元) 的1.3%和5.3%。由于起付标准过低, 部分可以进行门诊治疗的患者选择住院治疗, 部分可以在本地医院治疗的患者选择转诊到外地三甲医院治疗, 一方面增加了治疗成本, 浪费了医疗资源, 另一方面造成个人账户挤压统筹账户, 个人账户累计结余不断增大但统筹基金收不抵支。截至2016年上半年底, 职工医保个人账户累计结余2.39亿元, 统筹基金累计结余8421万元, 统筹基金保障效力明显过低。

3. 参保人员集中就医于二级及以上医疗机构, 过度医疗现象较为严重。由于鹤壁市基层医疗机构及社区医院水平相对较差, 群众更为相信鹤壁市第一人民医院等市二级医疗机构。以单次住院医疗费用低于3000元的轻微患病住院为例, 鹤壁市63%的轻微住院患者会直接选择到二级医疗机构就诊。由于鹤壁市尚未建立起逐级转诊及双向转诊制度, 一级及社区医疗机构收治轻微住院患者的比例较低, 且二三级医院不会将轻微患者转回下级医院, 造成二三级医疗机构就医紧张, 过度医疗现象难以遏制, 医疗资源浪费严重。

4. 人口老龄化现象导致在职与退休人员比例持续下降, 影响基金平稳运行。近年来随着人口老龄化趋势的发展, 参保人员中在职与退休人员比例持续下降, 截至2 0 1 6 年6月底, 参保退休人员达4.6 8 万人, 在职退休比为2.49∶1。根据现行政策, 退休人员不需缴纳医保费用, 其医疗待遇全部依靠单位缴费来承担, 加之退休人员发病率为在职职工的3.8倍, 基金使用率较高,

加大了医保基金的压力。据有关数据显示, 一个地区参保群体的在职退休比达到2.8∶1时, 方可实现统筹基金的收支平衡。目前, 全省城镇职工医疗保险参保人数在职退休比为2.61∶1, 比例不仅低于全省平均水平, 也低于济源、许昌、濮阳、新乡等周边省辖市。

5. 监控手段单一, 难以有效监管定点医院医疗服务行为。

目前医保经办机构对定点医院的控费监管主要采取“事中检查”“事后抽审”“违规处罚”等模式, 无法预防不合理医疗行为的发生, 只能进行事中或事后处罚, 难以有效监管少数定点医院挂床住院、乱收费、小病大治、过度医疗等违规行为。

三、对策及建议

1. 建立职工医保门诊统筹制度, 扩大医保制度保障范围。

门诊统筹是现行医疗保险制度的延伸和发展。实行门诊统筹, 把医疗保险的保障范围由住院和门诊大病扩展到普通门诊, 可以扩大医保制度的保障广度, 促进职工医保参保人群的增加, 缓解职工门诊负担, 提高医疗保障制度的公平性;有助于推动医疗服务提供体系的结构调整, 促进社区卫生服务的发展;同时改善大量个人账户基金沉淀无法有效发挥作用的局面。一是研究出台建立职工医保门诊统筹制度方案, 适当降低个人账户划拨比例, 扩大统筹基金盘子, 用于建立门诊统筹, 扩大医保保障范围和受益人群范围。科学设定参保患者在乡镇卫生院、县级医院及市级、省级医院住院起付线和补偿比例, 对在基层医疗机构转诊的患者, 提高报销比例, 缓解职工门诊负担, 促进居民参保积极性;对不符合转诊要求直接到上级医院住院的患者, 降低报销比例或不予报销医疗费用, 引导患者就近合理就医, 缓解就医难的问题。二是参考广州市医保模式, 对目前只有统筹账户但未设立个人账户的5100余名灵活就业参保人员进行分流, 依照其个人意愿参加城乡居民医疗保险或城镇职工医疗保险, 为其设立个人账户, 确保全市参保人员统一缴费比例, 统一待遇标准。

2. 引入医疗服务智能监控审核信息系统。

使用医疗服务智能监控审核信息系统, 可利用信息化和大数据优势, 根据医保政策定制相应监控审核规则和参数, 实现对就医数据的即时反馈, 快速、全面审核。此外, 智能监控审核信息系统审核标准、扣款尺度一致, 通过对参保人员的医疗单据进行智能化核查, 其核查项目包括住院天数异常、就诊次数超限、重复用药等几十项内容, 若有医疗单据被查出符合某项违规行为描述, 将作为问题单据交由人工复核, 全面、全程和实时监控定点医疗机构的医疗服务行为。对于参保人来说, 相当于安装了一个电子眼, 解决了信息不对称的问题, 让老百姓可以放心就医, 成为解决医、保、患三方矛盾的一个重要手段。目前, 成都、上海、天津、杭州、青岛等城市均已引入运用, 我省开封市正在调试使用。

3. 逐步建立逐级转诊与双向转诊制度, 减少医疗资源浪费。

从长远来看, 完善社区医疗机构, 建立逐级转诊制度与双向转诊制度, 将有效改善缓二级及以上医疗机构就医紧张局面, 减少医疗资源浪费, 减轻医保基金支付压力。建议政府鼓励公立医院加强社区医疗服务网点的建设, 鼓励私立卫生机构建设全科社区医院, 逐步形成“小病在社区, 大病在医院”的医疗格局, 合理有效分流患者。在鹤壁市社区医疗服务网点较为完善的基础上, 可逐步建立逐级转诊与双向转诊制度, 有效引导就医行为。

4. 依法加大征缴力度, 确保应收尽收。

3.城镇居民医疗保险和城镇职工医疗保险区别! 篇三

根据《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务的通知》（国办发〔2014〕24号）的规定，现对2014年新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）和城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）筹资问题通知如下：

一、各级财政对新农合和居民医保人均补助标准在2013年的基础上提高40元，达到320元。其中：中央财政对原有120元的补助标准不变，对200元部分按照西部地区80%和中部地区60%的比例安排补助，对东部地区各省份分别按一定比例补助。

二、农民和城镇居民个人缴费标准在2013年的基础上提高20元，全国平均个人缴费标准达到每人每年90元左右。个人缴费应在参保（合）时按年度一次性缴清。

三、地方各级财政部门要按照标准足额安排预算，并按要求及时拨付财政补助资金。各级卫生计生和人力资源社会保障部门要加大对农民和城镇居民个人缴费的征缴力度，确保个人缴费及时足额到位。要加大对新农合和居民医保基金的监督管理，确保基金安全。

财政部

国家卫生计生委

人力资源社会保障部

2014年4月25日

4.城镇居民医疗保险和城镇职工医疗保险区别! 篇四

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居民养老保险和职工养老保险的区别

养老保险作为作为一种社会保险，一直是社会广泛讨论的焦点问题。那么，居民养老保险和职工养老保险，怎么区分？

城镇居民社会养老保险制度参照新农保制度同步实施，因此归纳起来，城乡居民社会养老保险与城镇职工基本养老保险的不同主要体现在保障对象、实施强度、缴费标准、筹资结构、统筹机制、待遇计发等六个方面。

1、保障对象不同。城镇职工基本养老保险是保障城镇就业群体;而新农保保障的是农村居民群体，城镇居民社会养老保险保障的是城镇非从业居民群体。

2、实施强度不同。城镇职工基本养老保险是国家法律法规规定强制实施的，是雇主、用人单位包括劳动者个人都必须按照规定缴费基数和比例来缴费的;而城乡居民养老保险强调的是由政府加以引导，政府补贴城乡居民积极参保。

3、缴费标准不同。新农保政策中“有弹性”，这是城镇职工基本养老保险中没有的。在城镇职工基本养老保险中，有规定的缴费比例、规定的领取资格、规定的支付标准，总体来讲是没有太大的弹性的。而新农保里有一条原则叫做“有弹性”，比如设计的缴费标准从100元到200元、300元、400元、500元。农民可以根据自己的收入水平进行选择，同时允许地方增设缴费标准，可以向上增设，也可以向下增设，这就是为了适应各地经济发展的不平衡和农民收入水平差异相对较大的实际情况，不搞“一刀切”。

4、筹资结构不同。城镇职工基本养老保险主要筹资方是用人单位，虽然个人也缴费，但用人单位缴的是主要部分。而新农保的主要供款方是政府，政府给了现在的老年人基础养老金，同时对中青年的缴费也予以补助。最大的不同就是第三方筹资结构，不仅仅局限于集体经济，国家还鼓励其他经济组织、社会公益组织、个人为参保人缴费提供资助。

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5、统筹机制不同。城镇职工基本养老保险用人单位的缴费部份纳入社会保险统筹基金，不记入个人养老保险账户，因此，如果参保人以灵活就业方式缴费的，其中60%的个人缴费要纳入社会统筹基金，只有40%记入本人的养老保险个人账户。而城乡居民养老保险没有进行统筹，不论是个人缴费、政府补贴、集体补助、还他人资助全部记入本人的养老保险个人账户。

5.城镇居民医疗保险和城镇职工医疗保险区别! 篇五

关键词：困难企业,医保,城镇职工,基本医疗保险

城镇职工基本医疗保险属于社会保险制度的其中一项, 它是为了补偿劳动者因疾病造成的经济损失而建立起来的。医疗保险基金通过用人单位和职工缴费来建立, 当参保职工因患病就诊产生医疗费用之后, 就会由医疗保险机构从基金当中支付, 减轻参保职工的经济负担。其中城镇职工是指城镇所有用人单位的职员, 包括有企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位。因此, 不管是国有经济单位还是非国有经济单位, 也不管是效益好的企业还是困难企业, 都必须为自己的职工办理城镇医保。

所谓的困难企业职工主要有几种情况:

(1) 依法破产的国有企业, 由于变现的资金不足够去按规定缴纳基本医疗保险费的退休或退养人员;

(2) 已经被列入破产计划的国有企业的退休、退养人员;

(3) 还没有被列入破产计划的国有企业, 但是因为长期亏损所以无力缴纳职工基本医疗保险费的企业在职职工、离退休人员;

(4) 曾参加城镇企业职工基本养老保险, 但目前由于经营不善因此无力继续缴纳保费的企业, 其员工也属于困难企业职工;

(5) 被纳入全国特困企业职工医疗救助名单范围内的企业在职职工及退休人员。

1 困难企业职工难以参保的现状与致因

1.1 医疗费用控制难, 降低保险的受益度

目前我国的医疗机构改革严重滞后, 随着政府对医院的投入逐步减少, 导致医院开始往追逐经济效益的方向发展, 以医疗手段间接地套取医疗保险基金。特别是在考核机制的作用下, 许多医务人员往往给患者开一些高价药, 或是促使患者进行一些非必要的检查。尽管为了控制医疗费用的非正常增长, 各地的医疗保险机构都采取了包括管理协议、结算方式、制度设计等方面内容的措施和手段, 然而这些方法对于医疗费用虚高的问题却无法做到真正的解决。归根究底, 还是在于医疗机构制度本身深层次的矛盾, 难以触及, 即使能够控制住医疗基金的支出, 但是往往又会增加患者的个人负担, 实际上还是等于无效。

1.2 各地医疗保险制度的发展不平衡

当前我国的医疗保险法律并没有制定统一, 现有的规定立法层次较低, 仅属于行政法规的类别, 因此无法充分发挥法律的权威性。同时, 从中央到地方各个地区的医疗保险政策又各不相同, 征缴、支付和管理医疗保险费的实施也还不够规范和一致。因此, 医疗保险制度的发展不平衡, 就大大制约了医疗保险的顺利施行。

同时, 由于有些地方的财政比较困难, 也有许多企业属于困难户。因此职工基本医疗保险的范围除了要适应当前的国情外, 还应充分考虑到各个地区的不同情况。特别是基本医疗保险的用药目录、诊疗项目以及医疗手段、给付标准等等, 更不能脱离当地的实际盲目确定。

1.3 企业经济困难

现行的城镇职工基本医疗保险基金是由单位与职工共同缴纳的, 那么参保就等于变相减少了企业或个人的短期收入, 因此许多经营困难的企业未能纳入医疗保险范畴。困难企业往往连员工的基本工资都难以发出, 何谈缴纳医保。作为困难企业的职工, 他们的收入连支付基本生活费都十分勉强, 又谈何参加医疗保险。可是, 困难企业的职工也正因为收入微薄, 离退休后的生活更加难以保障, 所以他们的基本医疗需求才会更大。

2 解决困难企业职工参保的措施

2.1 尽快完善医疗保险的立法

将现有的地方性行政法规逐步演变制定成全国性的医疗保险法律与法规, 明确其法律地位及权威性, 把医疗保险各地统筹转变为全国统筹兼顾, 协调发展。如此既能保障医疗保险法律系统的科学发展, 也能让困难企业职工得到全国从上而下的关注与帮助。

由政府主导, 对困难企业职工的参保实行财政补助政策, 使其能与其余城镇职工一同参加医疗保险, 解决了困难企业职工看病难的问题。同时, 也为困难企业解决了职工离退休的后顾之忧。

2.2 科学制定参保的标准

职工基本医疗保险的水平, 应取决于经济发展的水平。因此对于困难企业职工实行参保补助的同时, 还可以根据投保者的实际承受能力, 确定一档合理的基本医疗保险水平。为困难企业职工设立一档最低标准的医疗保险, 既满足了职工的医疗需求, 又能缓和我国社会保险投入的压力。

2.3 创建一个门诊病种的报销办法

由国家倡导, 联合各相关部门进行门诊慢性病医疗方案的研究。根据疾病类型制定不同级别的“医保诊疗套餐”, 即针对同一种疾病的不同治疗方法, 以不同需求不同消费层次进行划分。这些诊疗方案里, 可以分为3种套餐类型:

(1) 全免费; (2) 按照一定比例进行报销; (3) 全自费。

参保人进行诊疗时, 可根据自身的实际情况, 由医师针对患者的病症去选择出相应的“医保诊疗套餐”, 并且允许在该级别范围内做适当调整。

2.4 制定“免费医疗目录”

医疗服务设施标准、基本医疗保险药品目录以及诊疗项目目录被称为基本医疗保险的“三大目录”。各医疗统筹地区可以在这“三大目录”的基础上, 进行探索, 科学合理地制定出一套“免费医疗目录”。即在“三大目录”当中, 选择一些价廉又适用的药品、诊疗项目以及医疗服务设施项目, 对困难企业职工开放免费使用。这样一来, 既能引导患者积极就医, 又能减轻这些困难企业职工的医疗负担。

3 结语

困难企业的职工医疗保险, 应努力扩大参保的覆盖面, 积极争取补助的资金, 并且强化定点医疗机构管理, 实施大病医疗互助、困难群体专项统筹的措施, 还应建立一个可行性强的、多层次的医疗保险体系, 为困难企业职工的参保确立保障。

参考文献

[1]胡惠安.医疗保险体系中各利益主体的关系及其违规行为分析[J].中国卫生经济, 2003 (8) .

[2]张冉燃.中国医疗卫生体制改革总体上不成功[J].医院领导决策参考, 2005 (14) .

6.城镇居民医疗保险和城镇职工医疗保险区别! 篇六

【关键词】城镇居民；基本医疗保险；对策建议

【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1671-8801（2014）08-0028-02

我国城镇居民基本医保制度自2007年实施至今，在保障人们生活质量方面发挥了重要作用，但是也在长期的实践检验中出现了一系列问题，如保险的覆盖面低、保障对象界定不明确等等，这些问题已经严重制约了我国医保制度的进一步发展。

一、城镇居民基本医疗保险问题分析

1. 保险对象界定不明确

根据国务院相关文件规定，当前没有涵盖在城镇职工基本医疗保险范围之内的少年儿童、中小学学生以及非从业的城镇居民等人员可以自愿选择城镇居民基本医保。从上述规定来看，似乎保险的覆盖面非常广的，且人群定位很明确。但是通过仔细分析可以发现，其实保险界定的对象是非常模糊的：没有对非从业的城镇居民进行统一界定，特别是没有对当前城镇中存在的一大批灵活就业者与农民工等特殊群体进行明确的界定。

2. 保险制度的覆盖面低

自2007年实施城镇居民基本医保后，覆盖面确实不断增大，同时居民医保参保率也显著提升，但是从整体来看，该保险制度的实际受益人群还远远没有达标，基本维持在百分之三十左右，省会城市如山东省济南市的居民保险受益率只有21.6%，近百分之八十的城镇居民没有享受到应有的保险待遇。当前城镇基本医疗保险主要同大病医疗相挂钩，而实际情况却是接受住院治疗的病人只占很少一部分，但是这一小部分人却对当前城镇基本医保的参保率产生了巨大的影响，其不合理性由此可见一斑。[1]

3. 参保可持续性较差

我国城镇居民基本医保制度自2007年的试点运行到现在的全国推广，其覆盖率与居民参保率逐年稳步提升，但是在可持续性方面却较差，具体有以下几个原因：① 受自愿性原则的影响。自愿性参保就是说居民可以自由选择是否参保，这种自愿性就很容易导致一种现象的出现，年老易病人群积极选择参保，而年轻健康的群体则抗拒参保，这是一种逆向选择的体现。此外，家庭经济收入状况不理想的情况也导致很多居民放弃了参保的权利，上述特殊情况导致很大一部分人没有参与到城镇居民基本医疗保险中来。② 政策宣传工作没有做好。由于相关部门不重视城镇基本医保的宣传工作，直接导致部分城镇居民由于不清楚相关保险政策而放弃了参保。③ 存在部分城镇居民在参保后又申请退保，如因忘记缴纳保险费用而退保的；因保险费用增加，再加上之前没有受益而不愿意继续参保的等情况，没有激励居民继续参保的相关措施。这些情况都会对居民参保可持续性产生一定的影响。

4. 城镇居民基本医保与新农合、城镇职工基本医保之间缺乏必要的衔接措施

城镇居民基本医保、新农合、城镇职工基本医保三种医保制度构成了全面覆盖我国社会公民的医疗保险体系，但是当前三种医疗制度单独运行，相互之间没有形成合理的衔接，这就导致了参保人员不能在不同区域进行正常的流动。当前，全面范围内的人口流动性较大，部分公民的个人身份不斷变化，可能今天是某一事业单位的正式职工，明天就变成了失业人员；今天是一名普通的农民工，明天就成了个体经营者。此外，这三种医疗保险制度分别由社会保障部门、卫生行政部门分管，相关参保人员在身份出现变动的情况下继续通过同一账户参保其他保险项目是无法实现的。[2]所以，难以使参保的连续性得到充分的保障，也给这一群体的参保积极性造成了巨大打击。

二、完善城镇居民基本医保的主要措施

1. 明确界定城镇居民基本医保对象

需要建立起面向全体民众的医保制度，因此，城镇居民基本医保所涵盖的群体不能只有非从业城镇居民，还要面向当前无法参加城镇职工医保的人员。没有参保的城镇灵活就业人员以及农民工等都可以选择城镇居民基本医保。这样就对参保对象有了一个明确的界定，参保人员及其家属全部能够享受到城镇基本医保待遇，同时居民也不会再因户籍制度而受到参保条款的限制。

2. 把自愿参保改为强制参保

在居民选择城镇居民基本医保时有着逆向选择的情况，解决该问题的目的就是保证全部符合参保条件的居民能够参保，并且是一种终身参保，在这种要求下，自愿参保的原则显然很难实现。如果把自愿参保改为强制参保，就能很好的解决退保以及逆向选择等问题。此外，生活困难的城镇居民可以提出申请减免参保费，防止出现因病导致的生活更加困难的情况。

3. 提高政府补助标准

在进行城镇居民基本医保的资金筹集过程中，政府的资金补助非常重要。为了使参保率得到有效提升，可以适当降低参保缴费标准，特别是成年人，因此非常需要提高政府补助标准，此外还要重视医保待遇的提升，如提高门诊报销的额度及报销上限等。城镇费非从业居民很多都属于低收入群体，通过提高政府补助标准的方法，能够有效提升其参保积极性。再者，需要不断完善政府补助的相关标准，依照地方经济发展水平进行等级标准的划分，合理进行补助的划拨，通过平衡中央补助与地方补助之间的关系，使两者有效结合。

4. 完善三种医保制度的整合与衔接

当前，我国三大基本医保制度之间缺乏必要的衔接，并且由不同政府部门分管，因此完善制度之间的整合以及衔接有着重要的现实意义。社会保障部门、民政部门以及卫生部门之间要建立起完善的整合制度与协调机制，以尽快与城镇居民身份多变的特点相适应。需要尽快建立起可以实现跨区域转帐功能的个人保险账户，如果参保者的个人身份、工作地点出现变化，个人保险账户能够随个人转移，一旦缴费成功就会随人流动，并且是终身拥有、一卡通用。

总结：医保制度关系到国计民生，与广大人民群众的切身利益密切相关。[5]我国城镇居民基本医保制度建立至今，在长期的实践检验中出现了一系列问题，问题的出现是不可避免的，对问题的完善也是对人民群众的负责。相信随着我国城镇居民基本医保制度的不断完善，人们所享受到的保险待遇也将不断提升。

参考文献：

[1] 李翔. 城镇居民医疗保险制度运行中道德风险的控制与防范[J]. 经济问题探索. 2011(04)

[2] 阚福华. 试论城镇职工医疗保险运行中存在的问题与对策[J]. 现代经济信息. 2009(12)

7.城镇居民医疗保险和城镇职工医疗保险区别! 篇七

西藏自治区医疗保险制度由城镇职工基本医疗保险、农牧区医疗制度、城镇居民基本医疗保险三部分组成。长期以来，自治区党委、政府高度重视西藏自治区医疗改革和医疗保险事业，投入大量人力、物力、财力，通过出台各种政策，使西藏自治区医疗保险制度不断完善，以2007年10月西藏自治区出台的城镇居民基本医疗保险制度为标志，西藏自治区医疗保险覆盖率已达100％，率先在全国实现医疗保险全民覆盖。

一、城镇职工基本医疗保险基本情况：

西藏自治区西藏自治区的城镇职工基本医疗保险制度于2001年12月正式启动，设计覆盖范围为所有城镇就业人员，但由于管理和技术等方面的原因，到2007年9月，实际覆盖范围为党政机关、事业单位和国有企业职工。截止今年10月，经过多方面的准备，将民营企业、私营企业及灵活就业者等城镇就业人员全部纳入了城镇职工基本医疗保险覆盖范围。目前，西藏自治区城镇职工基本医疗保险首次住院起付线标准为400元；医疗药费共付段报销比例平均已达到83％。关注民生使城镇居民基本医疗保险有了长足发展。2007年10月，西藏自治区出台了城镇居民基本医疗保险制度。制度规定，每个参保居民年筹资水平200元，其中，财政补助140元，个人缴费60元。享受城镇居民最低生活保障人员免缴，大中专学生缴半费。

二、2010年前医疗费用即时结算情况

自2001年西藏开展城镇职工基本医疗保险试点工作以来，执行统一的城镇职工基本医疗保险政策，实行地(市)级统筹。2010年前，我区有七地(市)和区级总共8个职工医保局域网，参保职工如果因病产生费用，在各自所属区域内可实现医疗费用即时结算。随着西藏自治区医疗卫生体制改革的进一步深入，为了有效地提高城镇职工基本医疗保险统筹基金调剂能力，逐步建立和完善城镇职工基本医疗保险关系转移和区内异地就医结算机制。西藏将城镇职工基本医疗保险基金纳入自治区统一管理和调剂；建设全区统一的城镇职工基本医疗保险信息管理系统，统一全区城镇职工基本医疗保险业务经办流程。城镇职工医疗保险实现省级统筹以后，系统网络构架在现有的8个局域网基础上扩展为覆盖全区的广域网，达到数据向上集中、服务向下延伸的目的，从而最终实现参保人员持城镇职工基本医疗保险卡在全区范围内实现医疗费用的即时结算，而不再受局域网的限制。2010年年底我区参保职工实现区内‚一卡通‛。所谓‚一卡通‛区内异地就医医疗保险费用即时结算，就是让参保人员就医时只付个人应承担的医药费，不需先垫付其他费用再到社保机构报销，而由医疗保险经办机构与医疗机构直接结算。比如说，那曲地区的参保职工李某在林芝地区出差时，突然生病且必须当场就医。如果在以前，他必须先垫付其在看病就医时产生的所有医疗费用，然后再到那曲地区医疗保险经办机构进行报销，而群众反映较突出的‚跑腿‛和‚垫付‛的问题也是这样产生的。我区实现参保人员持城镇职工基本医疗保险卡，在全区范围内实现‘一卡通’无障碍就医和医疗费用即时结算。也就是说，我区参保职工只要持有医保卡，不管在哪个地区就医，都可以就地只结算医疗费用中的个人应承担部分，区内医保服务质量将得到提高。进一步规范医疗服务行为，提高服务质量，经办业务流程将更加规范化、标准化、科学化，以为参保人员提供更优质的服务。另外，实现省级统筹以后，对解决区内医疗保险关系的转移将更便捷。截止2010年西藏城镇职工医疗费报销额度达22万人次。

三、各省内异地就医的即时结算工作展望

2014年，我国将全面启动各省内异地就医的即时结算工作，以逐步解决群众反映突出的报销医疗保险费用‘跑腿’和‘垫支’问题。‛这是全国医保即时结算的焦点问题。目前我们用的医保卡只能在区内使用，在内地就医都是自己掏现金，住院后回来才能补，不方便，加之当前，因为各省市医保政策的不同，各地区统筹层次高低不一，医保管理信息系统千差万别。要实现与内地省市跨省的对接连通，需要投资开发针对各个统筹地区对应的管理系统。2009年，根据我区特殊情况，为方便我区干部职工看病就医，经多方努力，我区实现了区内医保系统与自治区人民政府驻成都办事处医院医保管理信息系统的联网，实现了区内参保职工在成办医院看病就医的直接刷卡结算。2011年，又在成都市设立了西藏基本医疗保险驻成都服务中心，专门服务于区内参保职工出差、休假期间和退休职工在内地看病就医结算服务。这些措施的实施和落实，在一定程度上解决了参保职工外地休假、出差期间的看病就医需求。试点工作比较成功。

四、逐步建立和完善城镇职工基本医疗保险关系转移和全国异地就医结算机制的提议

8.城镇居民医疗保险和城镇职工医疗保险区别! 篇八

各县（市、区）人民政府，市府直属各单位：

根据省人民政府《关于印发广东省医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》（粤府„2009‟139号）精神，为进一步完善我市城镇职工基本医疗保险制度，逐步提高城镇职工基本医疗保险保障水平，市政府决定从2010年7月1日起，对我市城镇职工基本医疗保险缴费基数计算办法和基本医疗保险待遇支付办法作如下调整：

一、调整城镇职工基本医疗保险缴费基数的计算办法

（一）参保单位上职工月平均工资总额或职工本人上月平均工资低于本市上在岗职工月平均工资的，按本市上在岗职工月平均工资为缴费基数。

（二）参保单位上职工月平均工资总额或职工本人上月平均工资高于本市上在岗职工月平均工资的，按实际平均工资为缴费基数，高于本市上在岗职工月平均工资300%的，超过部分不计入缴费基数。

二、调整城镇职工基本医疗保险待遇支付办法 我市城镇职工基本医疗保险待遇支付比例计发的费用段，由原来“起付标准至10000元医保基金待遇支付90%、10001元至20000元医保基金待遇支付85%、20001元至封顶线医保基金待遇支付80%”，调整为“起付标准至封顶线医保基金待遇支付85%。”

9.城镇居民医疗保险和城镇职工医疗保险区别! 篇九

城镇职工基本医疗保险基金管理中存在的问题

社会医疗保险管理主体泛行政化导致内部监管软化

目前我国城镇职工基本医疗保险的行政管理主体是劳动与社会保障部与各地的劳动与社会保障部门，而负责具体事务和投资运营的是业务管理部门是各地医疗保险管理局及社会保险基金管理中心。《社会保险法》规定：“社会保险行政部门对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查。”然而，各地医疗保险管理局与社会保险基金管理中心均是隶属于所属当地劳动与社会保障局的行政事业单位。从政策的制定到具体的征收，管理、使用，乃至监督，实质上都是由同一部门执行，医疗保险行政部门的约束趋于软化。

配套法规与制度的不完善导致外部监管缺失

尽管《社会保险法》明确规定了各级人民代表大会常务委员会对于社会保险基金的监督管理权，但由于社会保险收支一直未能纳入财政统一计划和预算管理体系，处于分散的状态，各级人大及其常务委员会难以对数额巨大的社会保险基金实施有效监督。不仅如此，城镇职工基本医疗保险基金的实际所有者在信息披露制度不完善的情况无法了解其真实运营状况，也无法实现真正意义上的管理和监督。

统筹层次过低不利于实现基金运营的规模效益

我国社会医疗保险基金的统筹层次低下，“碎片化”现象严重。98年《国务院关于建立城镇职工医疗保险制度的决定》中，指出原则上是以地级以上行政区为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位。在实际中，我国城镇职工医疗保险约有2600多个统筹单位，绝大多仍是县级统筹。在这种情况下，各级统筹单位都追求收支平衡，“略有结余”，导致了基金结余总量过多。而由于统筹层次过低，单元过多，使得结余分散，这必然会削弱基金运营的规模效益。另一方面，各地都设立专门的机构管理社会保险基金，加大了医疗保险基金的管理成本。

投资渠道单一导致基金保值增值困难

我国城镇职工基本医疗保险基金缺乏合理的投资政策与畅通的投资渠道。现行的政策规定“医疗保险机构应留足两个月的发放数额，其余结余资金留存财政专户或购买国家债券"，只能按照银行现行利率和国债利率获得利息收入。在市场经济条件下，以货币形式存在的基本医疗保险基金，根本无法规避通货膨胀风险。

改善城镇职工基本医疗保险基金管理的对策

为了解决上述问题，在城镇职工基本医疗保险基金的管理中，我们仍然有许多地方需要改进与完善。

加快医疗保险基金管理的配套法规建设

加快医疗保险基金管理的相关法律法规建设，特别是要建立具有切實性的公开透明的信息披露制度，加强外部的监管监督力度。

加强医保系统管理体系建设

明确医疗保险业务经办机构和行政管理机构双方的具体责任与义务，建立明确的奖惩措施，完善内部监督管理制度

逐步提高统筹层次

实现经济水平近似，地理位置及行政层次接近的部分统筹地区逐步的医保政策的对接，提高统筹层次，从而降低医保基金管理的成本，实现规模运营

适当扩展投资渠道

在金融市场不断发展的今天，可以适时的扩展合适的医保基金投资渠道，在确保安全性的基础下提高医保基金投资收益率，抵御未来可能遭遇的支付风险。

（作者单位：合肥工业大学经济学院）

10.城镇居民医疗保险和城镇职工医疗保险区别! 篇十

1 调查对象与方法

1.1 调查对象

调查对象为烟台市5所高校的在校各年级本科生。

1.2 调查方法

采用自制问卷进行调查。调查对象采取随机抽样的方法,每所学校随机抽取60名学生,其中男女比例各半。

1.3 资料分析方法

采用Excel软件对数据进行整理,运用SPSS 16.0软件进行描述性分析。问卷调查的内容包括大学生基本情况调查、健康状况、医疗保障状况、对医疗保险的需求及认知。

2 结果

2.1 调查对象的基本情况

本次调查一共发放问卷300份,收回有效问卷282份,问卷有效率为94.0%。其中,男生138人,女生144人;大一学生58人(20.6%),大二学生114人(40.4%),大三学生56人(19.9%),大四学生54人(19.1%)。被调查对象年龄均在18～25岁之间。

2.2 调查对象健康状况及就医选择

在本次调查前一年有42人自感身体健康,占调查总数的14.9%,身体比较好的有162人,占调查总数的57.4%,身体状况一般的有78人,占调查总数的27.7%,身体状况非常差的有0人。在就医选择上,首选校医院的有138人,占调查总数的48.9%;首选学校外药店购药治疗的有30人,占调查总数的10.6%;首选校外小诊所的有48人,占调查总数的17.0%;首选综合性大医院的有66人,占调查总数的23.4%。

2.3 大学生参加医疗保险及利用情况

2.3.1 大学生参加医疗保险情况:

在调查的282名大学生中,参加城镇居民医疗保险的有222人,参保率达78.7%。另外同时参加新型农村合作医疗的有108人,参加其他城市城镇居民医疗保险的有12人,参加商业医疗保险的有30人,具体情况见表1。

在60位未参加城镇医保的大学生当中,51.7%的人认为城镇居民医保对大学生来说报销比例过低,55.0%的人认为报销程序复杂,16.7%的人认为缴费标准过高,45.0%的人认为不了解相关报销政策。在这些未参保的学生当中,健康状况自我评价为一般的有16人,比较好的有31人,从未生病的有13人。而在参保的222人中,身体状况一般的有62人,比较好或很少生病的有131人,身体非常好、从未生过病的有29人。经统计学处理,两组人群健康状况并无显著性差异,具体情况见表2。

2.3.2 医疗保险的利用情况:

过去一年曾利用过医疗保险报销医疗费用的有96人,占调查总数的34.0%,利用过的有182人,占调查总数的66.0%。未利用的人中,有50.0%的人认为报销比例太低,25.0%的人认为报销程序太复杂,24.0%的人认为报销范围过窄。

2.4 大学生对参加城镇居民医疗保险的态度

2.4.1 大学生对参加城镇居民医疗保险的了解程度:

对现行大学生医疗保险制度(包括报销方式、报销比例和可报销病种等)了解程度中,非常了解的有12人,占调查总数的4.3%;部分了解的有42人,占调查总数的14.9%;稍有了解的有168人,占调查总数的59.6%;完全不了解的有54人,占调查总数的19.1%。

2.4.2 大学生对参加城镇居民医疗保险的态度:

认为有必要参加学校所在地城镇居民医疗保险的有132人,占调查总数的46.8%;持无所谓态度的、认为可参加可不参加的有144人,占调查总数的51.1%;认为完全没有必要参加的有6人,占调查总数的2.1%。

2.4.3 大学生认为目前医疗保险存在的主要问题:

在282名被调查的大学生中,认为参加城镇居民医疗保险制度报销比例过低的占51.1%,认为报销程序复杂的占65.9%,还有17.02%的大学生认为缴费标准过高。

3 讨论

3.1 就医机构的选择

本次调查学生健康状况较好的达72.3%,这一结果与解合川[2]等人的研究一致。但学生在生病后就医选择上存在较大的问题,有接近30.0%的学生首选就医机构为校外的药店和诊所,选择校医院的比例仅为48.9%。这与唐荣[3]等人的调查有较大的差距,后者有超过70.0%的学生生病后选择校医院就医。校医院作为校内定点医疗机构,就医便利、价格便宜,除了少数急性和严重疾病外,校医院应该成为绝大多数学生就医的首选。本次调查的大学生选择校医院就医的比例相对较低,可能与这几所学校的校医院医疗服务水平、收费水平有关系。

3.2 参保比例不高

本次调查结果显示,大学生参加城镇居民医疗保险的比例为78.7%,这与城镇居民医疗保险全覆盖还有较大的差距。超过21.0%的大学生没有任何医疗保险,虽然说大学生处于青壮年时期,生病概率相对较低。但有研究显示,大学生医疗需求仍比较大,两周患病率仍然达到了13.84%,略低于人群整体水平[4]。在没有医疗保险的情况下,这部分学生的医疗费用负担相对较重,可能会进一步影响到他们的健康状况。大学生作为没有收入的群体,应当为他们建立基本的医疗保障,建议政府适当加大投入,确保每一位大学生都享有医疗保险。

3.3 重复参保现象严重

在参加了学校所在地的城镇居民医疗保险的同时,还有120人参加新型农村合作医疗和其他城市城镇居民医疗保险,比例达到了42.6%。这120人参加的其他保险(新型农村合作医疗和其他城市城镇居民医疗保险)保障水平和报销模式与学生在校参加的城镇居民医疗保险类似。同时参加两种这样的医疗保险,显然是一种浪费。但仍然还有较多的大学生参加,可能是当前的医疗保障制度衔接机制有问题,大学生担心毕业后没有医疗保障。因此,做好医疗保障制度之间的衔接显得尤为重要。

3.4 医疗保险的受益水平较低

认为有必要参加学校所在地城镇居民医疗保险的只有132人,不到50.0%。这与医疗保险利用率不高有一定的关系,有34.0%的参保大学生在过去一年没有利用医疗保险报销费用。同时调查结果显示,认为报销比例过低和费用报销程序复杂的比例也都超过一半。大学生参加城镇居民基本医疗保险的普通门诊及意外伤害门诊报销比例为60.0%[5],远低于公费医疗时代的90.0%报销水平。投入没有回报,自然会降低大学生参保的积极性。

参考文献

[1]国家统计局.中国统计年鉴2012[EB/OL].[2013-6-18].http:/www.stats.gov.cn/tjsj/ndsj/2012/indexch.htm.

[2]解舍川,石柳琼,石学峰.北京中医药大学在校大学生健康相关行为分析[J].中医药管理杂志,2012,20(10):956-959.

[3]唐荣,苏雏.大学生医疗保险需求调查以及制度分析[J].现代预防医学,2010,37(4):679-681.

[4]孟秀红,江启成.安徽省大学生卫生服务需要和利用研究[J].中国卫生经济,2003,22(12).:46-48.

11.城镇居民医疗保险说明 篇十一

第一章 总则

第一条 为了切实做好城镇居民基本医疗保险工作，根据《大同市城镇居民基本医疗保险试行办法》（同政发〔2008〕82号）（以下简称《试行办法》）的规定，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条 大同市行政区域内具有本市城镇户籍的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇居民、农村户籍因失地办理农转非的非从业人员，应参加城镇居民基本医疗保险。

第三条 我市城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，各级劳动和社会保障行政部门主管城镇居民基本医疗保险工作，并负责组织实施和监督管理。

第四条 市医疗保险经办机构负责全市城镇居民基本医疗保险基金的管理、负责对县（区）城镇居民基本医疗保险工作的业务指导。

各县（区）医疗保险经办机构负责本辖区内城镇居民基本医疗保险参保登记、缴费及待遇审核、支付等工作。

各街道（乡镇）、社区劳动保障事务所（站）和学校（幼儿园）为医疗保险基层工作机构，具体承担收集参保居民资料、信息采集和政策宣传等工作。

第五条 财政部门负责做好基金财政专户管理，编制城镇居民基本医疗保险政府补助资金预算，确保各级政府补助资金及时足额拨入基金专户。

第六条 卫生、教育、民政、残联等部门应当按照各自的工作职责和《试行办法》的有关规定，共同做好城镇居民基本医疗保险工作。

第二章 参保登记

第七条 凡符合《试行办法》规定参保范围的成年人及18周岁以下非在校的城镇居民，可直接到户籍所在地的街道（乡镇）、社区劳动保障事务所（站）领取并填写《大同市城镇居民基本医疗保险参保登记表》，办理参保登记手续。

凡符合《试行办法》规定参保范围的18周岁以下的入托儿童、在校学生（包括职业高中、中专、技校学生），由所在托幼机构、学校统一到所在地县（区）医疗保险经办机构领取并填写《大同市城镇居民基本医疗保险参保登记表》，办理参保登记手续。

第八条 各医疗保险基层工作机构及各县（区）医疗保险经办机构负责对参保居民提供的相关资料进行审查核实，凡符合条件的，应及时给予办理参保登记和缴费手续。

第九条 符合参保条件的城镇居民办理参保登记手续时，需携带户口簿、学籍证明等有效证件及复印件各一份、近期同底一寸免冠照片3张。

下列人员参保时，同时还需提供以下相关证明材料：

（一）享受最低生活保障待遇的人员须出示市、县（区）民政部门审验合格的《大同市城市居民最低生活保障金领取证》，并提供复印件（留存）。

（二）重度残疾人须出示由市、县（区）残疾人联合会审验合格的《中华人民共和国残疾人证》，并提供复印件（留存）。重度残疾是指评定为一级、二级残疾。

第十条 参保人员在申报缴费期内年龄不满18周岁、次年内年满18周岁的，按照未成年居民身份认定；参保人员在申报缴费期内符合低收入家庭条件并且年龄不满60周岁、次年内年满60周岁的，按照低收入家庭满60周岁人员（现指低保）身份认定。

第十一条 城镇参保居民如有以下情形时，应及时到医疗保险经办机构办理变更手续。

（一）参保居民因参军、升学（就读高等院校）、户籍迁出本市等，其城镇居民医疗保险待遇即时终止；

（二）参保居民死亡后，凭医学死亡证明和户籍销户证明办理城镇居民基本医疗保险关系终止手续；

（三）学生在本市范围内转学、升学的，凭转学证明或入学通知书由转入学校继续为其办理参保，原医疗保险编号不变；

（四）参保居民在本市范围内户籍地发生变更的，持变更后的户口簿原件及复印件，在原参保地医疗保险经办机构办理医疗保险转移手续后，到新户籍所在地医疗保险经办机构办理医疗保险接续手续，居民本人医疗保险编号不变；

（五）参保居民姓名、身份证号码等基本信息发生变更的，须携带身份证原件和复印件到所在地医疗保险经办机构办理变更手续；

（六）参保居民当具备参加城镇职工基本医疗保险条件时，应按城镇职工基本医疗保险政策规定办理有关手续，不再享受城镇居民基本医疗保险待遇。

第十二条 各医疗保险基层工作机构按照有关规定要求，为参保居民统一办理《大同市城镇居民基本医疗保险诊疗手册》，经所属县（区）医疗保险经办机构核准后，及时向参保居民发放。

第十三条 各医疗保险基层工作机构要及时将参保居民所有信息录入系统，报送所属县（区）医疗保险经办机构，由各县（区）医疗保险经办机构报市医疗保险经办机构。

第十四条 已参加城镇职工基本医疗保险或者新型农村合作医疗保险的，不得同时参加城镇居民基本医疗保险。

参加城镇居民基本医疗保险的，就业后参加城镇职工基本医疗保险，在退休时达不到城镇职工基本医疗保险最低缴费年限的，其城镇居民基本医疗保险的个人累积缴费额可以折抵城镇职工基本医疗保险费补缴额。

第三章 参保缴费

第十五条 城镇居民基本医疗保险的保险为每年1月1日至12月31日。

参加基本医疗保险的城镇居民应于每年的10月1日至12月31日内按缴费标准一次性缴纳次年的城镇居民基本医疗保险费，自次年的1月1日起享受全年的城镇居民基本医疗保险待遇。逾期不缴费或未全额缴费的，视为缴费中断。中断缴费后再次参保缴费的按新参保对待。超过规定时间参保和续保的，从缴费当月起满6个月后方可享受医疗保险待遇。

第十六条 享受财政补助的人群，在超过规定缴费时间补缴费用时，应享受的财政补助资金由个人承担。第十七条 各县（区）劳动保障部门可根据具体情况自行制定缴费方式，并报市医疗保险经办机构备案。第十八条 各县（区）医疗保险经办机构按照规定程序申请本级财政补助资金，经同级劳动保障、财政部门审核后，由财政部门拨付补助资金。本级财政补助资金到位后，各县（区）医疗保险经办机构按照规定程序申请上级财政补助资金。

第十九条 市级医疗保险经办机构汇总各县（区）经办机构报送的县（区）财政补助和个人缴费明细表，填制大同市城镇居民基本医疗保险财政补助资金表，按规定程序申请国家、省级、市级财政补助资金。

第二十条 市、县（区）两级城镇居民基本医疗财政补助资金，列入本级财政预算，确保资金及时足额到位。

第四章 就医管理

第二十一条 为了保证广大参保居民得到高效优质的医疗服务，城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构医疗服务，参保居民应当到定点医疗机构就医。

第二十二条 定点医疗机构参照《大同市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》的有关规定由市劳动保障部门按照公开公平、方便参保居民就医的原则确定，由县（区）医疗保险经办机构与定点医疗机构签定医疗服务协议，明确双方的责任、权利和义务。

第二十三条 定点医疗机构收治参保居民住院时，应认真核对《大同市城镇居民基本医疗保险诊疗手册》和身份证，确保人、证相符。

第二十四条 定点医疗机构应认真执行有关政策规定，自觉规范医疗服务行为，严格控制出入院标准和住院费用，准确记录病历，执行处方限量与出院带药等管理规定。

第二十五条 定点医疗机构应尊重患者或其亲属的知情权。在使用自费药品、高额耗材和其它需由本人先自付项目时，应事先书面告知并征得患者或其亲属的签字同意。定点医疗机构应向住院参保人提供经本人或其亲属签字确认的每日医疗费用明细清单。

第二十六条 参保居民患病就医时，按照小病在社区、大病到医院、就近就医的原则，自主选择定点医疗机构就医。经诊断需住院治疗的，凭城镇居民基本医疗保险诊疗手册办理住院手续，办理住院手续后三日内到所在县（区）医疗保险经办机构进行备案登记。

第二十七条 参保居民因病情需要转往市外住院治疗的，须经当地最高级别的定点医疗机构提出转院建议，经所在的县（区）医疗保险经办机构备案后，方可转院。未经备案自行转院发生的医疗费用，城镇居民基本医疗保险基金不予支付。第二十八条 参保人在国内旅行、探亲期间，因急诊抢救在统筹地外医疗机构住院的，应在住院之日起5个工作日内向所属医疗保险经办机构办理备案手续，出院后应在30日内持相关住院凭证材料，到所属医疗保险经办机构报销所发生的医疗费用。未办理备案审批手续或不符合急诊住院的，所发生的医疗费用城镇居民基本医疗保险统筹基金不予支付。

第二十九条 按照《试行办法》第十八条的规定，患有门诊大病病种的参保居民，需由个人提出申请，填写《大同市城镇居民基本医疗保险门诊大病审批表》，同时由就诊定点医疗机构出具诊断证明、提出治疗方案，到县（区）劳动保障部门慢性病评审工作领导小组办公室办理门诊大病审批手续，经确认后，到县（区）医保经办机构按规定办理享受有关医疗保险待遇。

第三十条 参保居民在定点医疗机构就医的医疗费，定点医疗机构按照山西省医疗服务项目价格标准收费，超标准收取的费用由定点医疗机构负担。

第三十一条 参保居民的用药范围、诊疗项目及医疗服务设施范围参照国家、省、市城镇职工基本医疗保险相关规定执行。

参保居民所发生的乙类药品费用，先由个人自付10%，再按照《试行办法》第十六条的规定分别由城镇居民基本医疗保险基金和个人负担。

少年儿童需要增加的目录范围和支付标准按照国家、省有关规定执行。

第三十二条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理并实行资格年检制度。每年由劳动保障行政部门对提出申请的医疗机构进行资格审定。审定合格的医疗机构应向所在县（区）医疗保险经办机构申请，经县（区）医疗保险经办机构同意后，签订定点医疗和定点服务机构合同，为参保居民提供诊疗服务。

第三十三条 参保居民在当地定点医疗机构发生的医疗费用，属统筹基金支付的，由定点医疗机构与县（区）医疗保险经办机构进行结算；属个人自付的医疗费用，由定点医疗机构与参保人员直接结算。

城镇居民医疗费用结算以出院日期为准，跨医疗保险的，以下个医疗保险结算。

第五章 费用结算

第三十四条 定点医疗机构结算日期统一为每月25日，月末将当月全部住院费用数据上传到各县（区）医疗保险经办机构，次月初携相关报表到各县（区）医疗保险经办机构办理结算手续。各县（区）和市医疗保险经办机构审核后在15个工作日内将费用拨付到定点医疗机构。

第三十五条 参保居民在统筹地区外转诊转院、急（抢）救等发生的住院医疗费用，先由个人垫付。出院后30日内与各县（区）医疗保险经办机构进行结算，医疗费用个人负担比例相应增加5个百分点，再按《试行办法》第十六条规定办理结算。

第三十六条 参保居民发生医疗费用结算时须提供以下资料：

（一）大同市城镇居民基本医疗保险诊疗手册；

（二）入院诊断书、出院证明；

（三）住院病历复印件；

（四）费用清单；

（五）财政部门制作或监制的医疗服务收费专用票据；

（六）非定点医疗机构急诊诊断证明；

（七）转诊转院审批表。（统筹地区外发生的医疗费用）

第三十七条 符合门诊大病条件的参保居民，医疗费用先由个人垫付，办理结算时，持《大同市城镇居民基本医疗保险诊疗手册》，门诊大病审批表，定点医疗机构门诊处方和收据，到所参保的县（区）医疗保险经办机构办理医疗保险费用结算手续。在一个结算内，起付标准只扣除一次。

第三十八条 学生儿童意外伤害是指：外来突然、非本意、非疾病使其身体受到剧烈伤害的客观事件。

参保学生儿童发生意外伤害事故的，在定点医疗机构治疗终结后，凭定点医疗机构出具的急诊证明和医疗服务收费专用发票及费用清单到县（区）医疗保险经办机构按照《试行办法》第二十一条规定办理结算手续。

有第三者责任赔偿的，城镇居民基本医疗保险统筹基金不予支付。

第三十九条 按照《试行办法》第二十二条规定参加城镇居民基本医疗保险的育龄妇女发生的生育医疗费用，在本保险内，办理费用结算手续时，须持以下资料：

（一）生育妇女的《大同市城镇居民基本医疗保险诊疗手册》；

（二）生育妇女的身份证及复印件；

（三）定点医疗机构出具的生育证明；

（四）计划生育管理部门出具的计划生育证明；

（五）医疗费用收据和清单等；

（六）诊断证明和出院证明。

第四十条 在一个保险内，参保居民既有住院医疗费用，又有符合规定的门诊大病医疗费用的，统筹基金累计最高支付限额为3.2万元。

学生儿童发生的意外伤害费用，以及育龄妇女发生的生育费用，包括在统筹基金最高支付限额内。

第六章 基金管理

第四十一条 城镇居民基本医疗保险基金实行收支两条线管理，开设城镇居民基本医疗保险基金专户，城镇居民基本医疗保险基金全部纳入财政专户，专款专用，不得挤占、挪用，也不得用于平衡财政预算。

第四十二条 县（区）医疗保险经办机构应设立收入过渡户、支出过渡户，两个过渡户必须与市医疗保险经办机构开设的收入户、支出户在同一国有商业银行，分别办理城镇居民基本医疗保险个人缴费、本级财政补助资金的归集和医疗费用的拨付。

第四十三条 收入过渡户暂存城镇居民基本医疗保险基金个人缴费、本级财政补助资金、该账户的利息收入，收入过渡户应及时划转到市级城镇居民基本医疗保险基金专户，不得发生其他支付业务。

支出过渡户暂存城镇居民基本医疗保险支付费用及该账户的利息收入，用于拨付应由统筹基金支付的各项费用及划拨该账户资金利息收入到市城镇居民基本医疗保险基金收入户。支出过渡户除接收支出户拨入的支付费用及该账户的利息收入外，不得发生其他收入业务。

第四十四条 县（区）医疗保险经办机构开设的收入过渡户、支出过渡户，同级劳动保障部门和财政部门要进行监督管理，确保基金安全。

第四十五条 城镇居民基本医疗保险基金决算。医疗保险经办机构在终结时，按财政部门和劳动保障部门的规定编制城镇居民基本医疗保险基金决算草案，经劳动保障行政部门和财政部门审核后，报同级人民政府。

第四十六条 其他有关事宜，按照《社会保险基金财务制度》的规定办理。

第七章 相关责任

第四十七条 参保人有下列行为之一的，劳动和社会保障部门有权追回已支付的统筹基金，并视情节轻重，暂停医疗保险待遇。

（一）故意提供虚假信息，骗取参保资格或者政府补助的；

（二）将本人的诊疗手册转借他人就医的；

（三）私自伪造涂改处方、医药收据，造成统筹基金损失的；

（四）其它违反基本医疗保险规定行为的。

第四十八条 定点医疗机构有下列行为之一的，劳动和社会保障部门有权追回不应由城镇居民基本医疗保险基金支付的费用，责令其改正，并视情节轻重取消定点资格。直接责任者由卫生行政部门给予行政处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）无故拒绝收治符合基本医疗保险规定的参保人，或拒绝使用城镇居民基本医疗保险诊疗手册的；

（二）将非基本医疗保险基金支付范围的医疗费列入支付范围和不按规定结算医疗费的；

（三）不坚持因病施治，不为参保人提供符合基本医疗保险规定医疗服务的；

（四）采取分解住院、挂床住院、虚拟住院和冒名住院等违规行为，套取基本医疗保险基金的；

（五）在使用自费药品、高额耗材和其它需由本人先自负项目时，未事先书面告知并征得患者或其亲属的签字同意的；

（六）不按规定向参保人提供经本人或其亲属签字确认的每日医疗费用明细清单的；

（七）为参保人伪造或出具虚假证明、票据，造成医疗保险基金损失的；

（八）其它违反服务协议行为的。

第四十九条 相关工作机构及其工作人员有下列行为之一的，视情节轻重，给予行政处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）故意伪造、篡改居民参保信息，使不符合条件的居民参保或者享受政府补助的；

（二）在审核、支付基本医疗保险费时，徇私舞弊，谋取私利的；

（三）玩忽职守或违反财经纪律造成基本医疗保险基金损失的；

（四）贪污、挪用医疗保险基金的；

（五）其它违法违纪行为的。

第八章 附则

第五十条 本实施细则与《试行办法》配套使用，由市劳动和社会保障局负责解释。第五十一条 本实施细则自发布之日起实施。

12.城镇居民医疗保险和城镇职工医疗保险区别! 篇十二

工作情况的汇报

新型农村和城镇居民社会养老保险工作是党和国家关注民生，推进城乡统筹的一个重大举措。为进一步做好我区新型农村和城镇居民养老保险工作，根据省、市《关于深入开展新型农村和城镇居民社会养老保险宣传活动的通知》精神，在区委、区政府的总体部署下，我局积极开展各项工作，并于11月15日成功举办“莱城区深入开展城乡居民社会养老保险宣传活动启动仪式”。现就本阶段工作进展情况做具体工作汇报。

一、统一思想，明确目标

（一）以邓小平理论和“三个代表” 重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，按照市委、市政府和区委、区政府年内实现居民社会养老保险全覆盖的统一部署，采取灵活多样、通俗易懂的形势，充分发挥报纸、电视、网络等媒体的作用，运用宣传手册、宣传栏、手机短信等媒介，开展全方位、多层次、广覆盖的宣传活动，广泛宣传试点工作的重要意义、基本原则和主要政策，大力宣传试点工作的新进展、新成效及为城乡居民带来的实惠，使当的政策深入人心，推进两项试点工作顺利进行。

（二）按照区委、区政府的总体部署，实现区、镇（街道）、村三级联动，使新型农村和城镇居民社会养老保险试点政策宣传入村（居）、入户、入人心，参保登记到村（居）、到户、到个人。实现各级干部政策讲得清除，经办人员业务操作熟练，广大城乡居民参加保险得到实惠，引导城乡居民自觉踊跃参保，实现应保尽保，广泛宣传参保缴费事项、参保范围，重点宣传“缴费即补、多缴多得、长缴多得”的政策，确保参保人员接续缴费。

二、走进群众，加强宣传

（一）为进一步加强新型农村和城镇居民社会养老保险工作的宣传，落实相关工作的开展，在区委、区政府的安排下，我局组织开展联镇包村工作，由区农保处相关负责人，在各镇劳动保障所工作人员和各村协理员的协助下，定期驻村开展新型农村和城镇居民养老保险工作。

（二）着力抓好面向基层、面向群众的宣传活动。抓好以《莱城区新型农村社会养老保险政策问答》、《莱城区城镇居民社会养老保险政策问答》和《享受党和国家的惠民政策，请您参加城乡居民社会养老保险》为重点的政策宣传。结合各镇（街道）、各社区（村居）工作实际和特点，针对不同群体的需求，深入社区、村居、企事业开展面对面的宣传。出动宣传车，印发宣传手册、传单、致群众的一封信等宣传材料，切实增强未参保城乡居民对新农保

和城镇居民养老保险制度的熟悉度、知晓率，引导他们积极参保；对已参保城乡居民，要重点宣传“缴费即补、多缴多得，长缴多得”的政策，引导他们按时续保缴费。着重宣传先进典型和示范性经验。注意及时总结发现、挖掘城乡居民养老社会养老保险试点工作中的有效做法，通过媒体深入基层的采访报道，适时将试点工作中涌现的新举措、新发展、新成效推向各镇（街道）、村（居），通过典型示范的方法，促进全区城乡居民社会养老保险工作的开展。

三、认真学习，深化总结

（一）为进一步提高新型农村和城镇居民养老保险工作人员素质，提高以后相关工作的办事效率，组织开展“莱城区基层人力资源和社会保障所有工作人员培训班”，集中对各乡镇劳动保障所和局相关工作人员进行新型农村和城镇居民养老保险制度的培训和学习。培训期间，各培训班学员对相关工作经验进行了交流，并对典型案例进行了集中讨论和学习，取得了显著的成效。

（二）在深入做好宣传工作的基础上，及时进行工作总结：一是狠抓各镇（街道）、各社区（村居）的工作，确保基层工作地顺利开展。二是找出本单位试点工作中的重点、亮点、鲜明特点。三是挖掘两项试点工作开展以来，涌现出的先进典型、先进实际，适时通过媒体进行宣传报道。

13.城镇居民医疗保险和城镇职工医疗保险区别! 篇十三

2007年国务院下发了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》, 意见指出, “2007年在有条件的省份选择2至3个城市启动试点, 2008年扩大试点, 争取2009年试点城市达到80%以上, 2010在全国全面推开, 逐步覆盖全体城镇非就业居民。自该意见出台以来, 有条件的城市纷纷建立试点并出现了具有地方特色的城镇居民医疗保险制度。从统计数字来看, 该保险的运行具有两大明显特点:一是试点地区不断增多;二是与新农合相比, 参保群体中的的城镇居民参保积极性不足。

究其原因, 主要有以下两条:

第一, 新兴事物的兴盛带来试点区域的扩大。城镇居民医疗保险的出台符合中国国情并有助于全民医保的实现。这个新兴事物体现了政府对民生的关注, 具有发展的不可抵挡性。从资料中, 我们也可以清楚的看到, 相对于2007年若干个试点寥寥无几的参保人而言, 2010年已达到了18209.6万人。

第二, 缴费的“不公正性”导致城镇居民的参保意愿不足。“城镇居民医疗保险”以自愿缴费为基本原则, 包括“中小学阶段的学生 (包括职业高中、中专、技校学生) 、少年儿童和其他非从业城镇居民”几类人群。在缴费上, 各地的标准不一, 以沈阳市2008年为例, 从数字可以看出, 参保人数已达59.1万人, 参保率达73%, 其中在校学生43.6万人, 参保率为94.3%, 居民参保率仅为为44.7%。

二、建立城镇居民医疗保险的重要意义

(一) 理论意义

建立城镇居民医疗保险的建立体现了社会公正。它标着覆盖城乡居民基本医疗保险框架的基本形成, 人人都有权享受医疗救助, 人人都可以参与适合自己的医疗项目中, 有助于减少城镇无业居民看病难、看病贵问题。城镇居民医疗保险以个人缴费和政府补贴相结合, 并采取特殊人群少缴或者不缴的原则, 体现了政府对民生的关注, 真正带来了广大人民群众的切身利益。

(二) 现实意义

建立城镇居民医疗保险有利于社会的和谐稳定。目前来看, 无收入城镇居民, 尤其无收入的城镇老年人所面对的医疗压力越来越大, 城镇居民医疗保险为无业居民带来了福音, 成为他们规避较大损失的“稳定器”, 很好地解除了他们的后顾之忧。

三、关于“正义”的理论渊源

在人类社会发展过程中, 很多思想学派都从不同角度表达了什么是“公正”。他们从不同角度抽象了公正的内涵, 表述方式不同, 但其判断公正的标准具有统一性, 即符合社会发展的规律和维护社会成员额利益。

休谟认为个人对自己的财产拥有权力, 而正义就是尊重个人财产的道德义务, 就是对他人财产的态度问题, 要承担起“诫取”并非属于自己财产的义务。罗尔斯认为正义即公平, 并且从两点来阐述。第一, 平等自由原则, 要求平等的分配基本权利和义务。第二, 差别原则。财富、权利等的不平等, 如果在结果上给每个人, 尤其是那些最少受惠的社会成员带来补偿利益, 他们就是正义的。诺齐克认为我们是独立存在的个体, 社会制度的首要问题不是罗尔斯所谓的社会权利的正义分配问题, 而是个人权利的自由保证问题。

四、如何促进城镇居民医疗保险运行的公正性

(一) 将农民工、灵活就业人员纳入其中, 体现权利平等。

权利平等是社会公正的内在要求, 所有的人生而平等, 公平作为一种社会关系, 体现了对其成员的“不偏袒”性。目前, 城镇职工医疗保险、新农合发展已经较为成熟, 参保对象也较为明确。而城镇居民医疗保险仅仅表明包括“学生、儿童和其他非从业城镇居民”, 至于是否将“流动性较强的农民工和灵活就业人员纳入其中”, 各地规范不一。本文认为, 农民工社会保障和灵活就业人员社会保障尚未完全建立, 符合条件的人群也应该有参加城镇居民医疗保险的权利。

(二) 出台全国统一的政策标准

规则公平也是社会公正原则的重要体现, 它指主体在参与经济和社会活动过程中所体现的行为规范和行为准则 (如规章制度、法律法规等) 要具有相对一致性, 并要体现人民群众的愿望和要求, 但一致性并不要求所有的规则都是“统一”的。在推动城镇居民医疗保险发展中, 我们应立足于经济发展水平、城镇居民平均可支配收入等指标, 指定可供各地区参考的政策标准。经济发展特别好和有困难的地区可以在全国标准基础上上下浮动。

(三) 完善配套的社会保障立法

当前的社会保障主要存在两方面问题:一是现有立法的统筹层次低导致的给付公平性不足;二是“二元结构”带来的制度公平性确实。因此, 我们应该认真贯彻、落实《社会保险法》, 出台相应的法律法规, 确保社会保险给付在全国范围的转移接续, 提高统筹层次;另外, 要打破“二元结构”的桎梏。在城镇居民医疗保险运行中, 对于长期生活在城镇但是没有城镇户籍的居民, 政府应按照属地原则, 出台明确的法律, 保证这类群体也能公平的享受医疗保险待遇。

摘要：自城镇居民医疗保险试点开展以来, 各省市都在努力推进其的开展。统计数据表明, 虽然试点地区不断增多, 但城镇居民参保的积极性却不高。本文从社会保障制度的公正性出发, 综合各思想学派关于正义的论断之后, 提出了促进城镇居民医疗保险制度运行公正性的几点建议。

关键词：城镇居民医疗保险,社会公正,社会保障立法

参考文献

[1]布莱恩.巴利, 曹海军.社会正义论[M].江苏人民出版社, 2009 (9)

[2]胡影浩.论经济公正与社会保障制度[J].南京工程学院学报, 2007, 6

14.城镇居民医疗保险和城镇职工医疗保险区别! 篇十四

关键词：大学生 城镇居民医疗保险 门诊 政策

新医改方案明确提出2009年全面推开城镇居民医疗保险制度，将在校大学生全部纳入城镇居民医疗保险范围。大学生是一个高知识群体，在受教育后就要进入劳动人力资源市场，大学生的健康水平直接影响到人才体质，对国家未来的发展有着举足轻重的影响。大学生参加城镇居民医疗保险是一项惠民措施。一是在大学生医保资金筹措中财政补贴占据较大数额。二是大学生城镇医保与普通城镇居民医保相比，缴费低，住院及门诊大病赔付率高。但是在实际操作中还存在很多问题。现就大学生医保普通门诊工作存在的问题予以探讨。

一、普通门诊政策

1、居民医保缴费。一是个人缴费部分：未成年人（含大学生）每人每年缴费30元，非从业人员每人每年缴费160元，60岁以上老人每人每年缴费100元。二是上级财政补助：2011年度各级财政补助200元，2012年各级财政补助240元，2013年度各级财政补助未出台。

2、普通门诊统筹。《张家界市城镇居民基本医疗保险普通门诊实施办法》规定：从居民医保缴费中每人每年划拨30元作为普通门诊统筹费用，其剩余部分用于居民住院及门诊大病费用。

3、普通门诊医疗待遇。“谁病谁用，不病不用”。起付线10元，最高支付限额600元，报销比例为50%，居民就诊时自负50%。

4、定点管理。居民在公布的定点首诊医院自愿选择，一年一定，年初预付给定点首诊医院居民医保费10%作为居民医保运转费，年末按居民实际医疗费用发生额考核结果拨付。超支不补，结余结转下年使用。

5、普通门诊不予补助的费用

一是参保学生擅自在不符合本办法规定的诊所、医院就诊的，或在校外医院就诊无病历和正式发票的、或自行到医药公司、药店等非医疗机构购药的费用。二是属于张家界市城镇居民基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目及服务设施范围的。如：挂号费、工本费、出诊费、会诊费、救护车、营养费、中药代煎费等特需服务费用；各类整容、矫形、健美的手术治疗、药品、器具等等；各种预防保健诊疗项目、各种健康体检、各种医疗咨询、各种健康预测诊疗项目等。三是因违法犯罪、斗殴、酗酒、自杀、自残、交通事故、医疗事故、计划生育、赴境外港、奥、台及国外期间发生的医疗费用。

二、大学生普通门诊就医情况

大学生门诊就医和住院医疗不需要用医疗卡。在本市范围内的普通门诊应先到校医院就医，没有校医院的可委托附近定点医院就医，大学生在校医院就诊发生的符合规定的普通门诊医疗费，除个人自付部分向学生收取外，其余由校医院承担记账，并定期到区医保局申报结算。

三、主要问题

1、政策宣传乏力。学生医保普通门诊统筹政策宣传不力。校医院在居民医保管理具体政策了解不清，不知道怎样跟校方管理部门和上级医疗管理部门接洽，了解相关信息，如何办理定点医疗机构协议手续。而且缺乏医疗服务基本常识，不登记学生的相关信息，学生本人也不知道报多少，怎样报。

2、学生参保意识不强。学生参保为自愿原则。不属于强制性政策。不少学生和家长缺乏医保意识和医保知识。认为年轻，身体很好，不会患病，而不愿意交纳医疗保险费。

3、居民医保网络信息系统滞后。城镇居民医保普通门诊统筹政策出台时间不长，医保网络信息系统还没有健全、平稳、安全、正常运行，

四、建议

1、学生医保首诊医院定在学校医院。校医院设备更新，医疗环境改善，管理服务意识增强，已具备社区卫生服务站的条件和一级医疗卫生服务机构资质。能为学生提供24小时便捷、高效等优质服务。

2、加强居民医保知识宣传力度。让学生了解基本医疗保险政策，增强学生医疗保险意识，提高学生医疗保险参保率，共享社会保险成果。

3、解决学生医保普通门诊遗留问题，真正让学生享受到“谁病谁用”的待遇。

4、根据居民医保普通门诊统筹经费的实际支出及居民医保住院和大病门诊经费的结余情况浅析，按照基本医疗保险法则，从基本医疗保险筹资中划出30%经费要求，调整普通门诊的费用标准，以保证居民普通门诊需求。

5、加强定点醫疗机构管理，确保居民医保的医疗服务质量，提高医疗保险管理水平。

五、高度重视大学生参加城镇居民基本医疗保险工作

将大学生纳入城镇居民基本医疗保险范围，体现了党和国家对大学生基本医疗保障的重视，这项制度的建立和完善，对于保障大学生在校期间的生活和身体健康，顺利完成学业，具有重要的意义。各级政府高度重视大学生基本医疗保险工作，教育、财政、劳动保障、卫生和民政部门紧密配合，共同做好大学生参保工作。学校把组织大学生参保作为重要工作来抓，明确了分管机构和人员，进一步完善并落实了这一工作。

参考文献：

[1]《湖南省城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹实施办法》的通知（湘人社发（2011）113号）

[2]《张家界市城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹实施办法》的通知（张人社发（2011）98号）

[3]《张家界市城镇居民基本医疗保险暂行办法》的通知（张政发（2008）8号）

[4]关于调整城镇各类学校学生参保年度的通知（张人社发（2012）23号）

15.城镇居民医疗保险报销比例 篇十五

一是学生、儿童。在一个结算年度内，发生符合报销范围的18万元以下医疗费用，三级医院起付标准为500元，报销比例为55%;二级医院起付标准为300元，报销比例为60%;一级医院不设起付标准，报销比例为65%。

二是年满70周岁以上的老年人。在一个结算年度内，发生符合报销范围的10万元以下医疗费，三级医院起付标准为500元，报销比例为50%;二级医院起付标准为300元，报销比例为60%;一级医院不设起付标准，报销比例为65%。

三是其他城镇居民。在一个结算年度内，发生符合报销范围的10万元以下的医疗费，三级医院起付标准为500元，报销比例为50%;二级医院住院起付标准为300元，报销比例为55%;一级医院不设起付标准，报销比例为60%。

注意事项

16.城镇居民医疗保险和城镇职工医疗保险区别! 篇十六

发布于：2011-09-13 09:331、什么是新型农村和城镇居民社会养老保险？

答：新型农村社会养老保险是由政府组织引导，采取个人缴费、集体补助、政府补贴的筹资方式，实行个人帐户与社会统筹相结合，保障农村居民年老后基本生活的一项社会养老保险制度，简称新农保。

城镇居民社会养老保险是由政府组织引导，采取个人缴费、政府补贴的筹资方式，实行个人帐户与社会统筹相结合，保障城镇居民年老后基本生活的一项社会养老保险制度。

２、参加新型农村和城镇居民社会养老保险有哪些好处？

答：①政府组织实施，不从投保人身上获取利益，可信度高； ②国家给予政策扶持，比个人储蓄存款更为合算，可以增加家庭经济收入；③政府补贴、集体补助全部计入个人账户，花最小代价得到最大利益，使参保人晚年生活得到保障，减轻子女赡养负担；④实行社会化发放，领取方便。

3、我县新型农村和城镇居民社会养老保险从什么时候启动？

答：我县从2011年7月1日起正式启动新型农村和城镇居民社会养老保险。

4、参加新型农村和城镇居民社会养老保险需具备什么条件？

答：年满16周岁（不含在校学生）、未参加城镇职工基本养老保险、具有我县县户籍的农村居民均可参加新农保。

年满16周岁（不含在校学生）、不符合职工基本养老保险参保条件、具有我县户籍的城镇非从业居民均可参加城镇居民社会养老保险。

5、怎样办理参保手续？

答：参保人只需携带户口簿和本人二代居民身份证原件，至户籍所在地村（社区）委会或乡镇劳动保障站提出参保申请，选择缴费档次，并填写《新型农村社会养老保险参保登记表》办理参保手续。

6、新型农村和城镇居民社会养老保险每年缴费标准是多少？

答：我县新农保个人缴费标准目前设为每年100元、200元、300、元、400元、500元5个档次，自主选择缴费档次，一年一定，按年缴费，长缴多得，多缴多得，城镇居民社会养老保险个人缴费标准在新农保的5个档次上加设600-1000元5个档次，共10个档次。

7、每年什么时候缴费？

答：参保人员凭缴费补贴登记卡在每年的12月底以前到指定的金融机构缴费。

8、城镇居民和新型农村社会养老保险的补贴是多少？

答：①对符合领取条件的参保人员，基础养老金标准为每人每月55元，由中央财政金额补助；②政府对参保人缴费给予缴费补贴。补贴标准为每人每年30元，补缴年限不予补贴；③对经县民政、残联认定的完全丧失劳动能力，没有收入来源和五保、低保中的重度残疾人等缴费困难群体，县政府为其每年代缴100元的养老保险费。

9、哪些人为参保缴费人员？

答：新型农村和城镇居民社会养老保险启动时未满60周岁的居民都为参保缴费人员。

其中46周岁-59周岁的参保缴费人员，必须从2011年起按年缴费，允许补缴，累计缴费不超过15年，补缴年限不享受政府缴费补贴。若不按年缴费，到达领取年龄（60周岁）时，将不能享受由中央财政全额补助的基础养老金。

其中16周岁-45周岁的人员，也须按年缴费，累计缴费不少于15年，到达领取年龄（60周岁）时就能领取养老金；如果缴费不足15年的将将不能享受由中央财政全额补助的基础养老金。

10、缴费时间长有什么好处？

答：政府鼓励参保人员足额连续缴纳养老保险费，缴费超过15年的（不含补缴年限），每增加1年缴费，基础养老金每月增加0.5元；缴费时间越长，所得缴费补贴越多，个人账户储存额增加，个人账户养老金也相应增加。即长缴多得，多缴多得。

11、个人账户是什么？

答：每个新型农村和城镇居民社会养老保险参保人员都会有一个记录终身的养老保险个人账户，个人缴费、集体补助、政府补贴全部记入个人账户。个人账户储存额每年参考中国人民银行公布的金融机构人民币一年期同期存款利率计息。个人账户储存额不允许提前支取。

例：2010年个人缴纳100元养老保险费，政府补贴30元，则个人账户储存额为130元，利息在2011年体现为2.92元。

12、参保人员死亡，其个人账户如何处置？

答：参保人员死亡的，无论其已经领取了养老金，还是尚未开始领取养老金，其个人账户中的资金余额，除政府补贴外，可以依法由其法定继承人领回。

13、养老金领取条件是什么？月养老金标准是多少？何时发放？

答：①2011年6月30日止已年满60周岁、未享受城镇职工工基本养老保险待遇的我县有户籍的老年人，不须缴费，可以按月领取55元的基础养老金，但新农保要求其同村居住的符合参保条件的子女必须参保缴费，城镇居民没有这

一强制要求；②2011年6月30日止未年满60周岁的居民，按年缴费后，自年满60周岁的次月起可以按月领取养老金，支付终身。

14、养老金待遇如何计算？

答：月养老金标准=基础养老金+个人账户养老金

其中：基础养老金为55元，个人账户养老金=个人账户储存额÷139

例：张某某，女，1951年7月出生，2011年7月年满60周岁。张某某缴纳2011年一年的养老保险费100元，享受政府补贴30元，其个人账户储存额：100+30=130元。

月养老金标准=基础养老金+个人账户养老金=55+130÷139=55.94元

张某某从2011年8月开始领取养老金，月养老金标准为55.94元，发放终身。

15、如何办理养老金领取手续？

答：符合领取基础养老金条件的，带本人二代身份证、户口簿及符合参保条件的子女参保缴费相关证明（城镇居民不须子女缴费证明）到村（社区）填写《双峰县新农保养老金待遇审批表》或《双峰县城镇居民社会养老保险养老金待遇审批表》，经本人确认签字、村（社区）签注意见、乡镇（经开新区）劳动保障站初审后，统一上报县农保局核发。

16、养老金到哪里领取？

答：养老金实行社会化发放，领取人持卡（折）到指定的金融服务机构（银行）直接领取。

17、养老金标准以后还会增长吗？

答：还会增长。按照国家统一部署，省人民政府根据经济发展和物价变动等情况适时调整基础养老金标准时，我县按规定执行。

18、领取养老金人员为什么每年要进行养老金领取资格认证？

答：为确保养老保险基金不受损失，防止骗领养老金问题发生，已领取养老金人员每年要进行领取资格认证，未在规定的时间进行领取资格认证的人员，县农保局将于次月暂停支付其养老保险待遇。对多领、冒领的养老金由县农保局责令退回，如不退还，依法提起诉讼，追究相关当事的的法律责任。

19、一个人可以交多份新型农村和城镇居民社会养老保险吗？

答：一个人只可参加、享受一份新型农村和城镇居民社会养老保险。

20、参保人年龄的界定以什么标准？

答：所有参保人年龄一律以第二代身份证上的出生年月为准。

21、参加了城镇企业职工养老金保险以后，还可以再参加新型农村和城镇居民社会养老保险吗？

答：参加城镇企业职工基本养老保险后，在同一缴费时段内不得参加新型农村和城镇居民社会养老保险。

22、在外地打工缴纳的养老保险是否能转入当地社保经办机构继续缴费？ 答：能转入，但具体的操作办法要等统一的政策规定。

23、参加新型农村和城镇居民社会养老保险要交手续费吗？

答：参加新型农村和城镇居民社会养老保险不需要缴纳任何其他费用。

24、参加新型农村和城镇居民社会养老保险除政府有补贴，村集体有补贴吗？

答：有条件的村集体应当对新农保参保人缴费给予补助，补助标准由村民委员会民主确定。鼓励其他经济组织、社会公益组织、个人为新型农村和城镇居民社会养老保险参保人缴费提供资助。

25、参加新型农村和城镇居民社会养老保险后可以转城镇职工基本养老保险吗？

答：可以。参保人参加城镇职工养老保险的，出具参加城镇职工养老保险证明后，个人缴费部分就可转移到城镇职工基本养老保险基金专户中。

26、参加新型农村和城镇居民社会养老保险后可以退保吗？

答：新型农村和城镇居民社会养老保险个人账户资金，用于参保人年老时的养老。参保人员除因故死亡、户籍迁出外县（市）、参加城镇职工养老保险等情况以外不得在60周岁之前提前支取。

27、为什么说新农保“只收益、零风险”？

17.城镇居民医疗保险和城镇职工医疗保险区别! 篇十七

为了完善国民医疗保障体系,降低个人的疾病经济风险,我国分别于1998年和2003年建立了城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗,为城镇就业人群和农村居民实施了基于国家、单位和个人参与的保障制度安排。到2007年为止,城镇职工基本医疗保险已覆盖人群为1.8亿;新型农村合作医疗覆盖人群近7.2亿。但是,城镇未从业居民一直没有正式的制度安排[1,2]。2007年7月,国务院下发了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发[2007]20号),决定从2007年10月1日起正式启动城镇居民基本医疗保险试点,并提出到2010年在全国全面建立城镇居民基本医疗保险制度。本研究正是在这种医改背景下,试图分析中国上述几种主要医疗保险对城镇居民疾病的经济负担的影响。

本研究所使用的数据来源于2007年国务院城镇居民基本医疗保险试点评估入户调查。入户调查的对象是全国抽中样本住户的常住人口。通过系统性聚类分析,结合全国的行政区划选取了9个样本城市,分别为内蒙古自治区包头市、吉林省吉林市、浙江省绍兴市、福建省厦门市、山东省淄博市、湖南省常德市、四川省成都市、青海省西宁市、新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市。而系统聚类分析是指将各城市的人均GDP、人均纯收入等反映社会经济发展状况的指标进行聚类分析,进而将城市分组进行抽样的方法。

本研究根据9城市2005年人均GDP水平与同年全国人均GDP水平的关系,将9个调查城市划分为发达地区(高于全国平均水平)与欠发达地区(低于全国平均水平)。依据这一标准,本研究中欠发达地区包括青海省西宁市和湖南省常德市,其余7个城市为发达地区。现场调查采用多阶段、概率与规模成比例抽样(PPS)方法,共在9个样本城市调查了42个区(县),100个街道(办事处),141个社区(居委会),成功入户11674户、32989人,其中欠发达地区8319人,发达地区24670人。

二、研究综述

药品经济负担属于疾病经济负担的范畴,而疾病经济负担是指由于疾病、失能和早死给患者、家庭与社会带来的经济损失,以及为了防治疾病而消耗的卫生资源,具体又可分为直接经济负担、间接经济负担和无形经济负担[3,4]。综合分析国内研究疾病经济负担的文献,从研究角度来说可分为家庭、医院和社会。从不同角度研究,得出的结论也不尽相同。从研究内容上看,国内疾病经济负担研究多集中在直接经济负担的测量与评价,具体研究内容可分为以下几类:(1)某种特定疾病的直接经济负担的评价[5,6];(2)某类人群疾病的直接经济负担的测量及其分布的评价[7,8];(3)疾病直接经济负担的影响因素分析,包括医疗保险等[1,9,10]。从研究方法上看,国内学者多采用疾病家庭经济风险度(FR),及对特定人群疾病风险采用相对风险度(RR)来评价人群疾病直接经济风险;部分学者采用二部模型法(Twostep Model)测算人群的疾病直接经济负担;还有学者利用回归模型分析疾病直接经济负担的影响因素[10]。对于间接经济负担,文献中普遍采用人力资本法(Human Capital Approach)和意愿支付法(Willing-to-pay)进行计算。疾病的无形经济负担由于难于计算,学者们一直没有什么比较好的方法。但是,近年来,伤残调整生命年(Disability-adjusted Life Years,DALYs)作为一种综合性的测量指标的出现,是疾病经济负担研究的划时代变革[11]。评价医疗保险对家庭药品直接经济负担的缓解作用,或者是评价医疗保险增强参保人群抗击风险能力的研究在国外并不少见,常用的方法包括最小二乘法线性回归模型(ordinary liner square regression,OLS)、两步模型法(Two-step Model)和样本选择模型(Sample Selection Model)[12,13,14]。但是在国内相关研究中,多是描述性研究,并且多集中在新型农村合作医疗(新农合)领域[15,16];运用计量经济学模型控制其他影响因素后,观察医疗保险对药品直接经济负担的缓解作用的研究比较少见。

所以,本研究将利用城镇居民入户调查数据,就目前城镇居民拥有的医疗保险种类,分析城镇职工医疗保险(城职保)、城镇居民医疗保险(城居保)以及其他医疗保险对药品直接经济负担的影响。我们假设的前提是医疗保险建立后能够较好地降低参保人群的药品直接经济负担。

三、研究设计

本研究利用门诊与住院费用中药品费用所占的比例,分析各种医疗保险对直接药品经济负担的影响,拟采用的方法是计量经济学里的OLS。

以城镇居民次均门诊药品费用和次均住院药品费用进行log变换后的数值作为因变量,城镇居民个人特征变量为控制变量,观察各医疗保险对年人均医疗支出占总支出比例的影响,即对药品经济负担的影响。模型如下所示:

Log outyao=α+β*1cbao(cju,czhi,cnh,cqt)+β2Х+ε式1

Log inyao=α+β*1cbao(cju,czhi,cnh,cqt)+β2Х+ε式2

logoutyao指城镇居民次均门诊药品费用进行log变换后的数值,loginyao指城镇居民次均住院药品费用进行log变换后的数值。cbao指是否有医疗保险,cju、czhi、cnh和cqt分别指是否具有城居保、城职保、新农合和其它医疗保险;X为其它控制变量,包括性别、年龄、职业、教育程度及健康情况等。

四、数据结果

(一)描述性研究结果

从调查城镇居民次均门诊费用总体情况观察,由于城居保和新农合主要保障住院费用,所以门诊自付比例较高。从门诊药品费用比例看,除城居保外,拥有医疗保险的人群次均门诊药品费用的比例比未参保人群低(见表1)。

注1:未包括门诊费用和门诊药品费用信息不完整的纪录。注2:本表次均门诊费用各指标是去除极端值后的费用。

从调查城镇居民次均住院费用的总体情况观察,由于城职保和其它医疗保险的筹资水平较高,其报销水平也较高,所以次均住院自付比例相对城居保和新农合低。从住院药品费用比例看,除其它保险外,各医疗保险覆盖人群与未参保人群差别不大(见表2)。

注1:未包括住院费用和住院药品费用信息不完整的纪录。注2:本表次均住院费用各指标是去除极端值后的费用。

(二)统计性研究结果

模型结果显示,总体上医疗保险能够降低城镇居民次均门诊药品经济负担,降低幅度为-0.154,在10%水平统计学显著。其中城职保能够降低城镇居民次均门诊药品经济负担,降低幅度为-0.470,在1%水平统计学显著;其它医疗保险和新农合虽显示出降低次均门诊药品经济负担的趋势,但是在统计学上不显著;城居保由于初试行,参保人群蕴含的需求刚刚释放出来,使得其保护疾病经济风险的作用不明显。

同样,对于城镇居民次均住院药品经济负担的模型结果显示,总体上有医疗保险的人群次均住院药品费用比没有医疗保险的人群低0.291,在1%水平显著;城居保由于初试行,未显示出缓解城镇居民次均住院药品经济负担的作用;城职保显示能够降低城镇居民次均住院药品经济负担,降低幅度为0.516,在1%水平显著;新农合以及其它医疗保险分别能够降低城镇居民次均住院药品经济负担,降低幅度为0.375和0.514,在5%和1%水平显著。为阅读方便起见,表3和表4只列出关键的医疗保险变量,其它控制变量系数详见附件。

注1:括号内为标准误差。注2:*-10%水平下显著;**-5%水平下显著;***-1%水平下显著。注3:本表未包括门诊费用和门诊药品费用信息不完整的纪录,各变量是去除极端值后的费用。

注1:括号内为标准误差。注2:*-10%水平下显著;**-5%水平下显著;***-1%水平下显著。注3:本表未包括住院费用和住院药品费用信息不完整的纪录,各变量是去除极端值后的费用。

五、讨论与结论

(1)参保人群与未参保人群的异质性需进一步控制。由于本研究所用数据为横截面数据,不能进行医疗保险实施前后的对比研究,只能比较参保人群与没有医疗保险人群之间药品直接经济负担的差别。但是,无论是哪一种医疗保险,参保人群与没有医疗保险人群在各方面都差距甚大:城镇职工基本医疗保险保障的是有正式工作的城镇居民;城镇居民基本医疗保险保障的是非从业的城镇居民,由于自愿参保原则,愿意参加保险的人很可能是健康情况比较差的人群,“道德损害”发生的概率很大;新型农村合作医疗同样也存在“道德损害”问题,并且城镇居民中拥有新型农村合作医疗的人群通常是城市当中的流动人口或农民工。这些人群与没有医疗保险的人群在社会经济特征等方面差距较大,尽管在回归模型中尽可能地纳入了多种影响因素,希望能够控制混杂因素得到比较准确的结果。因此可以考虑运用倾向得分法等更复杂的方法,控制参保人群与没有医疗保险人群之间的偏移。

(2)回归模型结果显示,拥有城镇居民基本医疗保险人群的家庭药品费用开支比例高于没有医疗保险人群,这并不表示城镇居民基本医疗保险不具备降低参保人群药品经济负担的能力。之所以出现这种结果,我们认为是由于采集数据之时为城镇居民基本医疗保险实施之初,参保人群的潜在需求由于拥有保险而被激发出来,导致了医疗费用的暂时上涨。所以,要想准确得到城镇居民基本医疗保险对居民药品经济负担缓解的作用,还需要观察一段时间后再作评价。

(3)模型系数解释需进一步研究。由于药品费用并不是正态分布,不满足模型的前提假设,所以本研究模型应变量采用城镇居民次均门诊和住院药品费用进行log变换后的数值。因此模型拟合结果中的系数不能直接解释为药品经济负担变化的具体数值,而只是抽象地表示结果方向和程度。所以这种模型拟合上的正态变换为结果解释带来一定困难,需进一步研究与解决。

附件:次均门诊和住院药品自付比例模型

注1:括号内为标准误差。注2:*-10%水平下显著;**-5%水平下显著;***-1%水平下显著。注3:本表未包括门诊费用和门诊药品费用信息不完整的纪录,各变量是去除极端值后的费用。