皮肤压疮不良事件质量持续改进案例分析

皮肤压疮不良事件质量持续改进案例分析

1.皮肤压疮不良事件质量持续改进案例分析 篇一

2012年上半年护理不良事件可持续改进

一、项目小组成员： 组长：张小梅 副组长：马涛

组员：朱育明、李春玲、杨跃敏、张莉、边绍明、任霞、曾娅、张淳、王德敏等。

二、问题程述：

2012年上半年（1-6月）共发生护理不良事件20例，其中职业暴露5例占25%，漏用药3例占15%，跌倒/坠床3例占15%，用错药3例占15%，医嘱执行错误2例占10%，管道滑脱1例占5%，输血反应1例占5%，输液反应1例占5%，其他1例占5%。

二、原因分析：

项目组成员从各个方面去寻找导致护理不良事件发生的可能原因。确定主要原因：

1．核心制度执行不严，尤其是查对制度和交接班制度。2．未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。

3．护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验对病情变化不能及时判断和反应。.4、护理人员未严格执行护理核心制度、未严格执行输血“三查八对”。

5、护理人员巡视病房不及时，发现问题未及时处理。

三、改进措施：

1、加强护理核心制度学习，严格执行各项核心制度。

2、科室加强专科健康指导，对置管病人要详细讲解置管的重要性及注意事项，教会或协助病员带管翻身，防止导管滑脱。

3、做好高危病员跌倒/坠床的评估，评分>45分或高龄病员应采取相应的预防措施，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床。

4、科室加强职业暴露防护措施的学习，增强护士的自我防护意识。

5、科室做好高危药品管理工作，要求每位护士严格掌握高危药品的使用原则。

6、培养护士的沟通技巧，护患之间、医护之间建立有效地沟通。

7、加强优质护理、使各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止不良事件发生，降低护理风险。

8、提高护士综合素质，培养护士对病情分析判断能力，加强责任心，加强业务学习，培养爱岗敬业的工作作风。

9、严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。

10、科室引起高度重视，组织学习护理安全相关知识，强化护理风险管理，分析关键点。加强簿弱环节的管理，加强检查力度，加强督导，特别是对重点环节、重点人员、重点时段加强督导。