如何正确书写护理记录单

如何正确书写护理记录单（精选10篇）

1.如何正确书写护理记录单 篇一

护理记录单书写范例

一、转入护理记录

1、样例1：

1-11 13:15

于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于 右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示 了解。

2、样例 2：

1-11 14：00 病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留臵尿管、留臵胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7 ℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg

二、转出护理记录

内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。

1、样例 1

9-20 14:10

T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ 级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。

2、样例 2

1-11 13:30 T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留臵尿管通畅，留臵胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束。

三、输血护理记录

记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。

1、样例：

患者血常规回报：RBC 2.5

Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。

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2.如何正确书写护理记录单 篇二

沟通是指人与人之间的信息交流过程。沟通是人际交往最主要的形式。护患关系的建立与发展, 是在沟通过程中实现的。有效的沟通将形成良好的护患关系, 缺乏沟通或无效的沟通会导致护患之间形同陌路或发生冲突[1]。

我院护理部于2008年7月开始要求实习生写护患沟通记录单, 其目的是:实习生通过书写护患沟通记录单, 更加全面地掌握患者病情, 了解患者所需, 制定沟通目标, 针对沟通目标展开沟通;通过与患者沟通, 熟练掌握沟通技巧;通过开展护患沟通, 使患者了解一些与自己疾病有关的护理知识, 从而更好地配合治疗和护理工作, 尽快恢复健康。截止2008年12月30日, 我院手足外科共收回出科实习生的护患沟通记录单89份。其中29份显示达到沟通效果, 占33%;60份显示未达到沟通效果, 占67%。通过对这60份护患沟通记录单进行分析, 发现存在以下问题。

(1) 选题大, 沟通目标不明确, 缺乏针对性。大部分学生没有理解沟通的目的, 选题过大, 目的性不强, 对需要沟通的问题不能细化和深入, 沟通内容过多, 不能针对目标展开, 致使沟通效果不佳。

(2) 抓不住沟通的主题。如沟通目标为:断指再植后的功能锻炼。但实习生在与患者进行沟通时却从观察断指血运、饮食指导、用药不良反应几方面进行, 明显跑题。因此, 不能达到沟通效果。

(3) 实习生敷衍了事, 不能认真对待。有些实习生所写的护患沟通记录单内容一致, 只是更换了患者的姓名和诊断, 而未针对患者的实际病情进行有效沟通。

(4) 带教教师未能认真给学生讲解, 只是把任务布置给学生, 既没有教会学生如何与患者进行有效沟通, 也没有与实习生一起做这项工作。

(5) 沟通前未掌握患者的详细资料, 准备不充分, 专科知识掌握不够。

针对以上问题, 我们制定了相应的改进措施, 以期达到沟通目的, 并制定沟通有效的标准:护士的观念得到转变, 工作中以患者为中心;密切护患关系, 通过沟通了解和满足患者需要, 促进患者早日康复[2];实习生掌握沟通技巧, 能将所学知识运用于临床工作。

在实习带教中, 按沟通技巧培养路径 (见图1) 进行, 以使实习生实现护患沟通目的。

(1) 在实习生进科室时, 就把护患沟通任务布置给学生, 由护士长集中授课, 第一次给学生讲解护患沟通的要点, 并举例说明, 便于学生更好地理解。待学生出科时就有一个月的时间去准备和做好这项工作。如果一次达不到沟通效果, 可以反复进行多次, 直到真正落实。

(2) 带教教师在带教过程中对学生进行第二次讲解, 在沟通前首先要确定好沟通目标, 针对沟通目标准备相关资料并展开。要针对患者的实际病情, 由学生与患者进行面对面的沟通, 在沟通过程中鼓励患者提问题, 如果学生在沟通过程中遇到困难, 不能进行下去, 应由带教教师及时补充。同时, 在沟通过程中, 带教教师应起到引导作用, 避免实习生跑题。

(3) 完成沟通后, 由学生逐项填写护患沟通记录单, 带教教师认真批改, 给出改正意见, 并和学生一起评价沟通效果。在这个过程中学生可以学到更多的专科知识, 教师也可以积累一定的带教经验。

(4) 护士长最后把关。带教教师批改过的护患沟通记录单交予护士长后, 护士长根据记录单上患者的信息到病房检查沟通的实际效果, 写出评语, 并针对问题给予指导。

经过以上步骤使问题得到根本解决, 实习生护患沟通记录单显示, 护患沟通有了明显改善。学生在手足外科实习期间较好地掌握了专科知识和沟通技巧, 患者也从护患沟通中获得了与自己疾病相关的知识, 能很好地配合护理工作, 从而促进了手足外科整体护理水平的提高。

参考文献

[1]刘晓红.护理心理学[M].上海:第二军医大学出版社, 1998.

3.护理记录单书写规范2012冬 篇三

护理记录单书写规范

护理记录单是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，护理记录单分

1、一般患者护理记录

2、危重患者护理记录。护理记录的书写是我们护理工作中非常重要的一项工作，护理记录是具有法律效力的，在很多医疗纠纷时是非常重要的法律文件，写好护理记录也是护士自己保护自己非常重要的一个方面。

一般患者护理记录

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名，科别，住院病历号，床位号，页码，记录日期和时间，病情观察情况，护理措施和效果，护士签名等。书写要求：

１，用蓝黑墨水笔记录，应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通畅，标点正确，不得涂改。若出现书写错误应在错字上双线标识，并保持原记录清晰可辨，一页内涂改三处以上应重新书写，代抄者保留原稿，一并放入病历内，修改处需要用蓝黑墨水签名，不得用刀刮，胶粘，涂黑等方法掩盖或者去除原来的字迹。

２，楣栏内容包括：科室，床号，姓名，性别，住院病历号，页码，记录日期。

３，病情栏内记录：应将观察到的客观病情变化及时依据日期时间顺 1

序记录下来，同时记录所采取的护理措施和效果。顶格记录日期，时间要具体到分钟，另起一行空格书写观察内容和采取的护理措施和效果，再另起一行末尾护士签全名。

４，根据患者情况决定记录频次：

（１）一级护理每周至少记录二次，二级，三级护理每周记录一次。（２）新入院患者应每班书写护理记录，急诊患者应连续记录２天，术后患者记录三天。每班至少记一次

（３）病重，手术当日要有手术后护理情况的记录，病情发生变化，转入的患者护士应根据医嘱要求随时记录。

（４）病人体温３８.５度以上，应连续交接班，直至体温正常，病情变化随时记录。

５，护士记录后签全名，未注册护士不能单独签名，签名后应由注册护士审查修改并签名，签名格式：注册护士.实习.试用期护士。

危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名，科别，住院病历号，床位号，页码，记录日期和时间，出入液体量，体温，脉搏，呼吸，血压等病情观察，护理措施和效果，护士签名等。记录时间应该具体到分钟。书写要求： １，医生开危重护理医嘱后，护士应及时进行危重护理患者的护理记

录。２，日间，夜间均用蓝黑墨水笔记录，其他要求同一般护理记录。３，楣栏内容包括：科别，床号，姓名，住院病历号，页码，住院日期。

４，详细记录出入量：

（１）每餐食物记在入量的项目栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录入量。

（２）输液和输血 准确记录相应时间液体，药物名称和血液输入量。（３）出量 包括尿量，呕吐量，大便，各种引流量，除记录毫升外，还须将其颜色，性质记录于病情栏内。

５，详细准确记录生命体征，记录时间应具体到分钟，一般情况下至少每４小时记录一次，其中体温若无特殊变化时每日至少测量４次，病情变化随时记录。

６，病情栏内应客观记录患者２４小时内病情观察情况，护理措施和效果，手术病人还应记录麻醉方式，手术名称，患者返回病室状况，伤口情况，引流情况等。

７，危重患者护理记录应当根据专科的护理特点书写。书写一定要客观，真实，准确，及时，完整，一些模糊摸棱两可的话，主观的判断等不能写，观察到什么，做些什么就写什么，通过观察可以测量的数据必须具体化，要将对病人所做的，所交待的，所观察到的及时准确完整，规范的记录下来。

８，根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每２４小时总结一次

（７ＡＭ），并记录在体温单的相应栏内。

９，２４小时总结的出入量需用红双线标识。

１０，护士签名栏内签全名，未注册护士不能单独签名，应由注册护士审查并签名。

１１，因抢救危重患者未能及时书写病历时，有关医务人员应当在抢救结束后６小时内据实补记并加以说明。

护理记录内容

1，根据患者所患疾病特点，从护理角度记录观察后的客观指标。２，新入院患者的入院原因，疾病观察要点及采取的护理措施和效果，要求记录入院时间，通知医生时间，入院介绍已做。

３，各种引流量，性质，颜色，引流管的通畅，固定程度。４，患者病情发生变化时，记录各种生命体征。

５，给予特殊药物，要写明给药时间，剂量，用法，用药后不良反应及观察内容。

６，死亡患者应重点叙述抢救经过，抢救时间，死亡时间。７，特殊检查。

８，化验阳性结果。

９，健康指导。

１０，未经医生同意，患者私自离开医院的情况，护士要在记录中体现。

护理记录应注意的问题： １，入院介绍为护理常规工作，不必要把介绍的内容详细记录。２，对患者生命体征的观察要有具体数据的记录。

３，对患者采取的护理措施要具体，体现出护理工作落实到患者身上，不要用不确切的词语，如：一般情况，请观察等。

４，对患者病情观察一定要根据疾病的特点有具体针对性。如：冠脉造影后患者应观察血压及心电监护情况。

５，注意从护理角度，护士对患者切实所做的护理工作进行记录。例如给患者插鼻饲管，应记录插管深度，确定管在胃内使用的方法。６，术后患者要有具体病情观察及体现对患者实施的护理。如术后渗血的观察：患者刀口渗血的量，通知某某医生后的处理情况均应记录。７，不要出现错别字，如“普食”写成“晋食”。

医嘱的处理

医嘱的处理：

医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令，医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱单。

１，医嘱有医师直接书写在医嘱单上，不得转抄。

２，因抢救危急患者，需下达口头医嘱时，护士应复诵一遍，抢救结束后，由医师即刻据实补记医嘱，护士执行医嘱后应当签全名，未注册护士不能单独签名，由注册护士审查后签名。

4.护理记录书写规范 篇四

一、基本要求

（一）护理记录是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料，是病历的组成部分。

（二）记录应当客观、真实、准确、及时、完整

（三）时间以24h计，如上午7时写作7:00，午效12时写作24:00，午夜12时1分则写第2天的日期0:01。上午7时至下午7时的记录用蓝笔书写，下乖7时至次晨7明的记录用红等书写。

（四）书写时使用中文或医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。计量单位书写准确，如mmHg、mmol/L、u/L等。

（五）护理记录（入院评估、一般/危重护理记录）、手术护理记录随病案长期保存

（六）书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语名通顺，标点正确，书写过程中出现错字时，应当在字上划双线，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每页修改字数超过3个重新记录。

（七）护理记录按照规定内容书写，每班由注册护士签字：实习护士书写的记录，应当由带教注册护士审阅签名；进修护士应由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况，认定后书写各种护理记录。

（八）上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任，修改时用红笔在字上划双线，签名并注明修改日期，保持原记录清楚可辨。每页修改字数超过3个重新记录。

（九）因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记。

二、入院评估

（一）楣栏填写完整，包括患者姓名、性别、科室、床号、ID号等。入院方式可填写:门、急、行走、推车、抱入、转入等。

（二）各项评估内容由护士通过与患者或家属交谈和查体取得资料，可与医师共同询问病史。简要病史、主诉+现病史+专科阳性检查结果。

（三）用蓝黑墨水填写，在相箱的项目后用“√”表示，无内容者填写写“无”。所有阳性表现均用红笔在其后打“√”注明。

（四）既往史用蓝笔书写

（五）有过敏史、过敏源用红笔书写。

（六）饮食禁忌是指患者入院前不能食用食物，如肉、蛋白、虾或是有民族信仰的忌食。睡眠、营养状况、饮食习惯+嗜好+过敏史、家族史写入院前，其余写院后。

（七）入院评估在病人入院后8小时内完成，夜班急诊入院的病人可在24小时内完成。评估后签名并填写评估时间。

三、护理记录

（一）每位入院患者均须建立护理记录，查体患者例外（查体中发现问题并有处置的进行补记）。

（二）护理记录应包括:日期、时间、生命体征、出入液量、病情观察和治疗护理措施及效果。

（三）病情观察和护理措施及效果记录要求：及时、准确、简明扼要、重点突出、医学术语正确，护理措施要体现时效性，做什么记什么。根据患者病情变化、特殊检查、用药或处置等以“D、I、O、T”形式随时记录，其内容要突出主要观察内容和专科特点，具有连续性。护理措施必须以相应的资料为依据。

1、入院首次护理记录由接诊护士在本班次完成。主要记录病人入科时间，主诉，主要症状及体征，初步诊断，给予主要治疗（主要药物名称、用法和作用）、观察和监测内容以及护理措施，健康指导等。

2、病程记录应反映护理工作的连续性，客观、真实记录病人住院期间的治疗、病情变化、治疗及护理措施和效果。

3、护理重点问题包括：入院、转科、请假外出、手术、发热、疼痛、报病或病重、特殊检查、特殊治疗、预防并发症（潜在危险因素预防）、某项知识缺乏、与本病相关的预防、自护知识及合并其它系统疾病的病情、治疗、护理及预防知识等。

4、持续存在的护理问题首次提出并有治疗、护理、健康教育措施，以后无特殊处置措施的可不作为护理问题出，但在病情小结中要进行记录。

5、健康教育指导措施要具有可操作性和针对性。饮食应根据患者病情、习惯、经济状况制订合理方案，可记录为“协助制订饮食方案”。

6、有明确心理问题及异常行为表现者，应具体记录存在的心理问题和采取的护理措施。

7、一般常规护理项目，如吸痰、翻身、皮肤护理应在护理措施中提出，不需记录每次护理操作。

8、评价措施实施效果：在短时间内难以体现效果的适时评价，能体现效果的即当时或当班评价。评价要以患者主诉、体征和检查结果为主要内容。需要患者掌握的健康教育内容要有评价，其它仅需了解的内容不作评价。

9、手术前后护理记录的内容包括：

① 术前护理记录：手术名称，对病情的观察、术前健康教育及向病人交待的注意事项，特殊病情变化 ② 术后护理记录：重点记录麻醉方式、手术名称、术中特殊情况、患者返回病室时间及麻醉意识状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况、病情变化等。③ 术后3天体温填写在护理记录单上

10、凡特殊检查、治疗、需禁食等，应交待本班完成情况和下一班要求完成项目及注意事项。

11、夜班除上述各项要求外，还应记录病人在夜间睡眠及晨起精神情况。

12、死亡护理记录必须准确记录患者发病过程、生命体征变化、采取的抢救措施、死亡的具体时间，精确到分钟，并与医疗记录一致。抢救用药应写明药名、剂量和用法。

13、病情小结：特护患者每班小结，病危患者至少每天小结1次，大手术患者术前1天至术后1天每天小结1次，其他患者根据病情变化酌情进行小结。内容要求：小结前必要有生命体征，记录上次小结后患者生命体征情况，如有异常应写波动范围。如实反映实情，且反映出疾病不同阶段（急性期、恢复期）的病情变化和观察、治疗、护理、指导等内容及效果评价记录。勿使用“平稳”、“危重”、“患者未诉不适”等主观评价词句。

14、出院小结：小结中无液体记录的不能写补流顺利，无不良反应。

15、液体出入量：入量写当日输入液体、食、水量等，第一天出入量小结应为实际统计时间。下乖7时用蓝笔作12小时小结，至次晨7时用红笔作24小时总结，根据病情需要可作出量分类小结。

16、眉栏、页码用蓝黑墨水分类小结。

小结顺序：精神、意识→生命体征正常或写波动范围→患者主诉→监测或观察内容→阳性体征→治疗护理措施→效果评价→下班观察的内容（具体）

手术病人：写患者为术后第几天，后接意识

5.首次护理记录书写说明书 篇五

首次护理记录是责任护士对新入院患者进行的首次全面评估和提出护理重点的护理记录。通过评估找出患者存在或潜在的身心健康问题，提出护理重点内容，为制定护理计划和提出具体护理措施提供事实依据。首次护理记录的内容为护士提供一个系统完整收集资料的指南，收集资料的应是与护理有关的、护理能干预得到的、并能体现护理专业特色的内容。

（1）按照专科选用不同的首次护理记录单。本书中提供了内、外、妇、产、新生儿、儿科、及老年患者首次护理记录单，内容包括了个人资料、护理评估、入院千知、护理重点四个部分，采取选项打“√”的方式填写。

（2）由初级/高级责任护士通过观察、交谈、体格检查、查阅记录及诊断报告等方式取得患者各项与护理相关的健康资料，经评估后逐项书写，要求在本班内完成。如遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，可在患者入院8h内完成，要求填写无漏项。

（3）首次护理记录完成后须经上级护士审阅、个性补充并签名，要求在24h内完成。（4）首次护理记录单随其他文字资料一起归档。

一、内科首次护理记录单

内科首次护理记录是对新入院的内科患者进行的首次全面评估和护理记录，由责任护士在患者入院8h 内完成。

（一）适用范围

适用于内科各专科收治的所有患者。

（二）内容与格式

内科首次护理记录单的内容包括患者的一般资料、护理评估、入院告知、护理重点等。格式见表功3-2-1。

（三）书写说明

1、护理评估

（1）过敏史：询问患者有无过敏史，如有过敏史刚需注明过敏源。

（2）饮食：评估患者的进食方式，是否能自行进食，是否留置胃管、鼻肠管、造瘘管等。评估患者的咀嚼能力和吞咽能力。对自理能力缺陷的患者，护理人员应协助进食。（3）口腔：评估患者的口腔黏膜情况。

（4）睡眠：评估患者近期的睡眠情况，是否存在睡眠障碍；如使用了辅助药物，需记录具体的药物名称。

（5）排泄：评估患者排尿情况。有无尿路刺激征、有无尿失禁、尿潴留，有无留置尿管、膀胱造瘘等。评估患者排便规律，是否存在便秘或腹泻，有无肠瘘、人工造瘘口及人工肛。（6）四肢：评估患者四肢的活动能力，有肢体偏瘫者应记录具体的部位。

（7）自理能力：分为完全自理、部分自理、完全不能自理。对于部分自理的患者，护士需写出需要协助的具体内容，如翻身、坐起、下床、穿衣、洗漱、洗澡、进食、行走、下楼梯等，使护理人员能针对性地给予患者帮助。

（8）皮肤状况：评估患者皮肤的完整性、颜色、温湿度等。对于入院时已发生的异常情况，如出血点、压疮、破损、水肿等，应对发生的部位、大小、程度等进行评估并如实记录。（9）语言：包括患者习惯使用的语种、方言，评估患者语言表达时是否存在障碍。（10）生活习惯：评估患者有无吸烟和喝酒等与健康相关的习惯。

（11）其他症状及体征：主要记录与疾病相关的阳性结果，以及与职业安全防护相关的阳性结果。

2、护理重点 通过上述内容的评估，由评估者提出患者护理重点的内容，包括：基础护理、专科护理、患者安全以及其他方面。

（1）基础护理：包括口腔护理、头发清洁、皮肤清洁、会阴清洁等内容。基础护理技术见《临床护理技术规范（基础篇）》第五章至第十一章。

（2）专科护理：涵盖本章第四第八节中50个专科护理单及（产科专科护理、手术专科护理单、急救专科护理、危重症专科护理（ICU）等专科护理）的内容。当患者存在专科护理问题时，责任护士在本栏中书写相应的专科护理内容的名称，对患者进行专科护理评估及给予的专科护理措施则详细记录在选用的相应专科护理单上。如患者主诉疼痛时，责任护士需在本栏中填写“疼痛护理”，并将进行的评估结果和拟给予的具体护理措施填写在“疼痛护理单”上。

（3）患者安全：涉及住院期间患者安全的所有内容，包括约束、跌倒、转运安全等。患者安全护理见《临床护理技术规范（基础篇）》第四章。

（4）其他：包括需重点交接班的内容，需提醒医生关注的问题，需提醒家属给予关爱的问题等。

（四）相关知识链接

1、压疮程度和分期（1）Ⅰ（淤血红润期）：受压部位皮肤红肿，有触痛。（2）Ⅱ（炎性浸润期）：受压部位皮肤红肿扩大、变硬，表面由红转紫，并有水疮形成。（3）Ⅲ（浅博溃疡期）：水疱逐渐扩大、破溃，继发感染。（4）Ⅳ（坏死溃疡期）：坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染向深部扩展。

2、水肿的轻重程度

（1）轻度：仅见于眼睑、踝部及胫骨前皮下组织，指压后有轻度凹陷，平复较快。（2）中度：全身软组织均可见明显水肿，指压后出现较深凹陷，平复较快。

（3）重度：全身严重水肿，低部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，胸、腹腔可有积液。外阴部也可有明显水肿。

二、外科首次护理记录单

外科首次护理记录是对新入院的外科患者进行的首次全面评估和护理记录，由责任护士在患者入院8h 内完成。

（一）适用范围

适用于外科各专科收治的所有患者。

（二）内容与格式

外科首次护理记录单内容包括患者一般资料、护理评估、入院告知、护理重点等。格式见表3-2-2。

（三）书写说明

1、护理评估

（1）过敏史、饮食、口腔、睡眠、排泄、四肢、自理能力、皮肤状况、语言、生活习惯等方面的评估详见内科首次护理记录单书写说明部分。

（2）伤口：评估患者是否有伤口，如有需描述伤口的部位以及情况。

（3）造瘘：评估患者是否有造瘘，如有需描述造瘘的部位和类型，如人工肛门造瘘、膀胱造瘘等。同时需评估造瘘口周围皮肤状况以及患者进行自我护理能力，并针对性地给予护理与教育。

（4）留置引流管：如患者入院时已有引流管留置，需描述出引流管的留置部位，类型（如胸腔闭式引流等），引流是否通畅，引流物的性状（如黏稠的胆汁、脓液、气体等）颜色和引流量。

（5）疼痛：评估患者有无疼痛，如有疼痛则要求描述出疼痛的部位、性质、规律等。（6）其他症状和体征：主要记录与疾病相关的阳性结果，以及与职业安全防护相关的阳性结果。

2、护理重点

详见内科首次护理记录单书写说明相关内容。由于外科的护理特点，故除了内科首次护理记录单提到的重点外，还要参见《临床护理技术规范（基础篇）》中第七章引流管护理的内容，给予有针对性的护理措施。

（四）相关知识链接

疼痛的护理见《临床护理技术规范（基础篇）》第195页。

（1）轻度疼痛：虽有疼痛，但可以忍受，并且能够正常生活，睡眠不受干扰。（2）中度疼痛：疾病明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受到干扰。

（3）重度疾病：疾病剧烈不能忍受，需要镇痛药物，睡眠严重受到干扰，可伴有植物神经功能紊乱，表现为被动体位。

三、妇科首次护理记录单

妇科首次护理记录是对新入院的妇科患者进行的全面评估和护理记录，由责任护士在患者入院8h内完成。

（一）适用范围

适用妇科收治的所有患者。

（二）内容与格式

妇科首次护理记录单内容包括患者的一般资料、护理评估、入院告知、护理重点等，格式见表3-2-3。

（三）书写说明

1、护理评估

（1）过敏史、饮食、口腔、睡眠、排泄、四肢、自理能力、皮肤状况、语言、生活习惯等方面的评估详见内科首次护理记录单书写说明部分。

（2）月经：了解和填写月经情况，主要注意有无与月经相关的疾病，如阴道闭锁、先天性卵巢或子宫缺失、月经失调，如有月经失调，需填写具体的类型：月经过多、月经频发、不规则出血、月经频多。

（3）避孕方式：某些疾病与避孕方法有关，如有的患者阴道流血与宫内节育环有关，妊娠滋养细胞疾病患者禁用宫内节育器和含有雌激素的避孕药。填写时要核实准确。（4）腹痛：评估患者有无腹痛，如有疼痛的部位、性质、规律等。

（5）阴道流血：填写时要关注绝经后的妇女，如有出现阴道流血者，要注意量、性质、颜色及有无臭味，注意有无恶性肿瘤，如子宫内膜癌、宫颈癌的患者出现阴道流液，早期多为浆液血性排液，晚期合并感染则有脓性或脓血性排液。

（6）阴道分泌物性质：正常妇女排卵期宫颈分泌少量稀薄透明的白带，如出现量多、颜色异常并有臭味的白带时，要注意有无妇科炎症，如盆腔炎、宫颈炎等。如出现血性白带要注意有无恶性肿瘤如宫颈癌等。

（7）其他症状和体征：主要记录与疾病相关的阳性结果，以及与职业安全防护相关的阳性结果。

2、护理重点

书写详见内、外科首次护理记录单书写说明相关内容。

（四）相关知识链接（1）月经过多：周期规则，但经量＞80ml、经期＞7d。（2）月经频发：周期规则，但＜21d。

（3）不规则出血：周期不规则，在两次月经周期之间任何时候发生子宫出血。（4）月经频多：周期不规则，血量过多。

（5）痛经：正常月经期无特殊不适或有轻度的下腹不适，但不影响日常生活和工作，如在月经前后或月经期出现下腹疼痛、坠胀、伴腰酸或合并头痛、乏力、头晕、恶心等其他不适，程度较重以致影响日常生活和工作者称为痛经。（6）关于会阴擦洗（《临床护理技术规范（基础篇）》第162页）技术，目的是保持会阴的清洁和干燥。护士既要依据原则，又要根据患者的实际情况灵活运用，如有伤口的会阴，在方法上除可以选择会阴擦洗外，没有感染性伤口的患者还可以选择流动水冲洗等。

四、产科首次护理记录单

产科首次护理记录是对新入院的产妇进行的全面评估和护理记录，由责任护士在患者入院8h内完成。

（一）适用范围

适用产科收治的所有孕产妇。

（二）内容与格式

产科首次护理记录单内容包括孕产妇的一般资料、护理评估、入院告知、护理重点等，格式见表3-2-4。

（三）书写说明

1、护理评估

（1）过敏史、饮食、口腔、睡眠、排泄、四肢、自理能力、皮肤状况、语言、生活习惯等方面的评估详见内科首次护理记录单书写说明部分。

（2）预产期：孕妇分娩前入院时应选择填写此项内容，推算方法详见相关知识链接。（3）产褥期：产妇已分娩直接从产后区入院时选择填写此项内容，选填此项时不用再填胎儿、宫口、宫缩、羊水等情况，并在其他栏注明伤口等此次入院的阳性体征。（4）胎方位：以“LOA”、“ROA”、“LOP”等表示。

（5）乳房发育：异常如乳头凹陷、乳头扁平，详细写上“乳头凹陷”、“乳头扁平”。（6）母乳喂养知识栏：如为人工喂养则在“其他”栏内注明。

（7）专科评估栏内不能描述的症状和体征应在“其他症状和体征”栏内具体描述，如“胎方位：不清”。

（8）专科评估栏内填写的项目入院患者不必评估的应用“/”表示，如引产患者不用听胎心率，则表示为“胎心率 / 次/min”。

2、护理重点

书写详见内、外科首次护理记录单书写说明相关内容。

（四）相关知识链接

预产期日期推算方法：月份=最后月经月份+9（或—3），日期=最后月经日期+7。

五、新生儿首次护理记录单

（略）

六、儿科首次护理记录单

（略）

七、老年科（患者）首次护理记录单

（略）

护理记录单

护理记录是护士对患者在整个个住院期间的病情观察、采取的护理措施以及护理效果的真实、客观、实时的记录。内容包括：患者病情变化及其处理、护理措施执行情况、医嘱执行情况等。护理记录单采用表格式。

（一）护理记录书写内容

1、首次护理记录

首次护理记录是指患者入院后由护士书写的第一次护理记录，是对入院患者进行首次评估后的记录。患者入院后的首次护理记录书写在“首次护理记录单”上。应在患者入院后由责任护士在本班时间内完成。责任护士根据患者所属专科的不同选用不同专科的首次护理记录单，内容主要包括患者的个人资料、护理评估、住院告知、护理重点等。

2、病程护理记录

病程护理记录是指对患者住院期间护理过程的经常性、连续性记录，由责任护士书写。内容主要包括病情观察和评估、护理措施和效果评价。护理措施可分为技术性护理措施、生活照顾性护理措施、心理护理措施、健康教育措施以及向患者交代的有关注意事项、健康教育执行情况、患者或家属对护理工作的要求等。

3、查房、会诊护理记录

护理查房和会诊是护理工作重要的核心制度。在入院、出院、病危病重、特殊检查治疗、手术前一天、术后三天的患者必须有护理查房记录。护理查房记录由初级责任护士或高级责任护士书写，要体现专科护士或护士长，护理组长的指导意见，并签名。

4、手术护理记录

（1）术前护理记录：重点记录对病情的观察，术前准备与核对情况（本章第六节“术前准备单”），术前访视时向患者交代的注意事项及心理护理和健康教育执行情况，术前用药和特殊病情变化等。

（2）术后护理记录：重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间及麻醉清醒状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况等，并继续动态的观察和记录术后病情及术后康复指导、患者情绪变化和对护理的需求等。

5、其他各种特殊情况的护理记录 如转科记录（转出记录和转入记录）、抢救记录、特殊检查、治疗、用药前后、死亡记录的定义和书写要求参照《病历书写基本规范（试行）》（卫医发「2002」190号）中病程记录的相关部分。

6、出院护理记录

出院护理记录包括出院小结和出院指导，其内容包括：入院日期、手术日期、出院日期、当前患者的健康状况及出院指导等。医院也可以根据各自医院的需要和要求设立“出院小结和指导”单页。

（二）护理记录书写要求

（1）护理记录的书写时间。特别强调护理记录的“实时性”，即随时做随时记。

（2）护理记录的书写场所和方式。护理记录的书写对象就是责任护士负责，并为其提供责任护理的患者。每一个责任护士每班负责管理的患者数不得超过15人。在一个责任班次下，责任护士负责管理其患者所有护理工作包括病情观察和评估、治疗、生活照顾、护理文书记录等。

（4）护理记录应 能够真实、客观、准确、及时、完整地反映病情。护理记录应反映专业内涵、相关法律法规的贯彻及护理实际效果等。

（5）护理记录应体现整体护理的理念和运用护理程序的方法。

（6）病情护理记录应反映护理工作的连续性，即护士按照护理程序的思路，结合相应专科疾病护理特点，确定病情和观察和评估重点内容，并及时客观地记录所观察到的病情及所采取的护理措施和效果。

（7）同一患者在同一责任护士班次内应该出现多个时间点的记录，定时反映病情及治疗护理动态。

（8）本节提供的“护理记录单”融合了原“一般患者护理记录”和“危重患者护理记录”，因此在普通患者和危重患者之间可以不必转换。但入住ICU的患者记录，请参见本章第七节护理记录单“危重患者”记录。

（9）死亡护理记录应注明死亡具体日期与时间，记录时间应当具体到分钟。（10）日间、夜间均用蓝色或黑色笔记录，护士记录后及时签全名。（11）“首次护理记录单”和“护理记录单”的页码按住院时间顺序连续编制。

护理记录单（表格的通用格式）

1、适用范围

适用于所有住院患者。内容与格式

护理记录单（通用格式）内容包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院病历号（病案号）、ID号、页码，记录日期和时间，空格栏、特殊情况记录、护士签名等。

3、书写说明（1）眉栏部分

1）眉栏内容按照真实情况填写。

2）日期按照“年-月-日”的模式填写，如2008-11-11。相同的年份只需在每页的起始书写，后续的日期只需书写出“月-日”如12-05。在同一天的不同时间点进行记录时，除首次书写日期外，后续记录只需书写时间，必须具体到分钟（采取24h计时制），如“23：10”。（2）常规部分。1）血压：单位为mmHg,直接在表格中填入数据,不需要填写数据单位,如测得血压为“mmHg”，在“血压”栏内记录120/80即可。

2）脉搏/心率：单位为次/min，直接在表格中填入相应数据，不需要填写数据单位，在“脉搏/心率”栏内记录所测脉搏/心率次数即可。分子为脉搏数，分母为心率数，可根据需要选用。如只需测量二者其一时，可通过“60/”和“/60”分别表示脉搏数和心率数。

3）体温：单位为℃，直接在表格中填入相应数据，不需要填写数据单位，在“体温”栏内记录所测体温数值即可。

4）呼吸：单位为次/min，直接在表格中填入相应数据，不需要填写数据单位，在“呼吸”栏内记录所测呼吸次数即可。

5）意识：根据患者实际的意识状态，以“清醒”、“嗜睡”、“昏睡”、“浅昏迷”、“深昏迷”、“意识混浊”、“谵妄状态”来描述。

6）出入量：遵医嘱“记24h出入量”时，只需在相应栏内做简要记录，可不必书写具体药物名称，如静滴5%葡萄糖500ml+10%KCl10ml,d “入”的“内容”栏内记录“稀饭”，“量”栏内记录“200”即可。从腹腔引流管引流出淡红色液体300ml，记录时，在“出”的“内容”栏内记录“腹腔引流”，“量”栏内记录“300”即可，其引流液具体性状写于“特殊情况记录”栏。每天7：00、19：00，进行24h总结和12h小结。

7）首次护理记录、病情护理记录、出院护理记录等护理记录书写内容按照本节开篇有关要求书写。

8）特殊情况记录：根据医嘱和病情变化需测量患者的其他指标或者表格记录中存在不能清楚表达的情况时，可在“特殊情况补充说明。护理采取的各种护理措施也可记录在“特殊情况记录”栏中。

9）在护理记录的过程中，如根据患者情况需使用某种专科护理单时，须在“特殊情况记录”栏中作出相应提示，如见“疼痛护理单”（3）自选项目部分

对于表格中未列出的项目，可于空格栏处添加，书写要求仍遵循上述规定。初级责任护士或高级责任护士应该根据专科特点和实际患者的需要提出观察病情的重点项目，并在第一栏的空白处填写，以指导其他各班的责任护士观察和关注患者的重点问题，并保证护理工作的连续性。

4、相关知识连接（1）意识的判断

1）意识清醒：患者认识自己及周围环境并于周围坏境保持正常反应

2）嗜睡：呼之能应答，刺激能唤醒，醒后能正确回答问题。反应迟钝，刺激停止后很快又入睡。

3）昏睡：比嗜睡深而又浅昏睡的意识障碍，患者不能自动觉醒，但在强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避，可作简短而模糊的回答，但在反应时间持续很短，很快又进入昏睡状态。4）浅昏睡：无意识，无自主活动，对光、声刺激无反应，生理反射存在，疼痛刺激有痛苦表情、肢体退缩。

5）深昏睡：对外界刺激无反应，各种反射消失，呼吸不规则，大小便失禁。

6）意识混浊：语言反应接近消失，不理解别人语言、无法遵嘱睁眼与伸舌，痛觉反应存在，但较迟钝，存在躲避动作，偶有烦躁或喊叫，与环境失去接触能力，思维活动缺失。7）谵妄状态：有感知觉过敏，感觉异常，丰富的错觉与幻觉。（2）出入量统计的部分

1）入的内容及量：使用静脉输注化疗药物、输全血、红细胞、血小板、各种液体（项目中以补液、TPN、输红细胞、输全血、血浆、血蛋白等描述）及口服的各种食物和饮料（包括经口服、经鼻肠管喂养液，内容中注明食物或喂液的名称）。

2）出的内容及量：如尿量、血尿、呕吐物、水样便、咯（呕）血物等。

消化专科

1、适用范围

适用于消化专科收治的所有患者。

2、内容与格式

消化专科护理记录内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、消化专科护理内容、特殊情况记录等。格式见表3-3-4

3、书写说明

（1）遵循护理记录单（通用格式）中的所有书写说明。（2）恶心：有症状者在表格中以“恶心”表示

（3）呕吐：在出量的“内容”栏中描述呕吐物的形状，如“胃内容物”、“咖啡渣样物”、“暗红色血液”、“鲜血”等，在出量的“量”栏中写清呕吐物具体的量。必要是在特殊情况记录栏中详细描述。

（4）黑血/血便:有症状者在出量的“内容”栏中描述具体颜色和性状，如：“黑色成形便”、“黑色烂便”、“柏油样便”、“暗红色便”、“鲜红色血便”等，在出量的“量”栏中写清排出物具体的量。闭眼是在特殊情况记录栏中详细描述。

（5）腹痛：有症状在表格中以“部位+腹痛”表示，如“右上腹痛”，必要是在特殊情况记录栏中详细。

（6）胃痛、腹胀、暖气：在相应表格中以“胃痛、腹胀、暖气”来表示，必要是在特殊情况记录栏中详细描述。

（7）皮肤颜色：在相应的表格中以“苍白”、“黄染”等来描述皮肤的色泽。（8）对于表格仲未列出的项目，可于空格栏处添加，填写要求仍遵循上述规定。

呼吸专科

1、适用范围

适用于呼吸专科收治的所有患者

2、内容与格式

消化专科护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、呼吸专科护理内容、特殊情况记录等，格式见表3-3-5

3、书写说明

（1）遵循护理记录单（通用格式）中的所有书写说明。

（2）呼吸：呼吸节律有异常时，除在呼吸栏中记录呼吸的次数外，还须知啊表格的“律”栏中作具体描述：如“呼吸深快、浅慢、浅慢、嘲式呼吸、间歇呼吸“等。有呼吸困难者，须在相应空格中描述描述”轻度、中度、重度“等。

（3）血气分析/血氧饱和度：根据医嘱和病情变化测量并客观记录各项指标变化，记录方式以阿拉伯数字描述，PaO2与PaCO2的数据之间以“/”间隔。（4）咳嗽/咳痰：有咳嗽咳痰者在表格中以“干咳”、“白黏痰”、“白泡沫痰”、“黄黏稠痰”、“黄绿稠痰”、“铁锈色痰”、“痰中带血丝”等来描述。

（5）胸痛：有症状者在表格中以“胸痛”表示，必要时刻在特殊情况记录栏中详细描述出胸痛的部位、性质、程度、持续时间和影响疼痛的因素。（6）体位：按照患者的体位，以“端坐位”、“半坐卧位”等表示。（7）排/吸痰：如采取了排痰或吸痰等护理措施，在空格仲以“排痰”、“吸痰”表示。（8）吸氧：根据具体的氧流量的数值来填写。

（9）对于表格中未列的项目，可于空格栏处添加，填写要求仍遵循上述规定。

4、相关知识连接

（1）嘲式呼吸：呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，再经一段呼吸暂停（5~30s）后，又开始重复以上的周期变化。

（2）间歇呼吸：表现为有规律地呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个段时间后又开始呼吸，如此反复。常在临终前发生。（3）关于胸痛的具体描述内容。

1）部位：胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部位；胸膜炎引起的疼痛多在胸侧部；肺尖部肺癌引起疼痛多以肩部、俯下为主，向上肢放射等。2）性质：以“撕裂样痛”、“隐痛”、“钝痛”、“尖锐刺痛”、“闷痛”、“绞痛”等描述。3）程度：以“轻微”、“隐痛”、“剧烈”等描述。4）持续时间：“持续性”、“短暂性”、“阵发性”等描述。

5）影响因素：记录加重、缓解疼痛的因素，如“呼吸、咳嗽时加剧”等。

血液专科

1、适用范围

适用于血液专科收治的所有患者

2、血液专科护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、消化专科护理内容、特殊情况记录等。格式见表3-3-6

3、书写说明

（1）遵循护理记录单（通用格式）中的所有书写说明。

（2）贫血貌：观察患者有无贫血貌，入有贫血貌，可用“轻度”、“中度”、“重度”描述。（3）出血：观察患者皮肤黏膜、口腔黏膜以及视网膜有无皮下出血。

1）皮肤出血点：有阳性症状者可有“皮肤出血点：有阳性症状者可有“√”在相应的空格来表示，必要时刻在特殊情况记录栏中具体描述出血的部位、范围和数量。2）口腔黏膜：包括牙龈。以“溃疡”、“肿胀”、“出血”、“渗血”和“糜烂”等描述，必要时刻在特殊情况记录栏中描述具体的部位、溃疡大小和数量，出血量等。3）视物模糊：以“无”、“有”来表示，必要是在特殊情况记录栏中详细描述。

4）在相应的空格来表示，必要时刻在特殊情况记录栏中具体描述出血的部位、范围和数量。

5）口腔黏膜：包括牙龈。以“溃疡”、“肿胀”、“出血”、“渗血”和“糜烂”等描述，必要时刻在特殊情况记录栏中描述具体的部位、溃疡大小和数量，出血量等。6）视物模糊：以“无”、“有”来表示，必要是在特殊情况记录栏中详细描述。

（4）感染：有阳性症状者在相应的空格处以“√”来表示，并非在特殊情况记录栏详细描述具体情况。

（5）眩晕：有症状者以“眩晕”来表示，必要是在特殊情况记录栏详细描述。（6）口腔护理：在对应时间点的空格以“√”来表示。

（7）对于表格中未列出的项目，可于空格栏处添加，填写要求仍遵循上述规定。

心血管专科

1、适用范围

适用于心血管专科收治的所有患者。

2、内容与格式

心血管专科护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、心血管专科的护理内容、特殊情况记录等。

3、书写说明

（1）遵循通用格式中的所有书写说明。

（2）血氧饱和度：根据医嘱及患者病情变化测量，并填入具体的血氧饱和度数值。

（3）心前区疼痛：有症状者在表格中以“√”表示，并在特殊情况记录栏中详细描述具体的部位、性质、程度、持续时间和影响疼痛的因素。如启用疼痛护理单，应在特殊情况记录栏中作出相应记录“疼痛护理”。

（4）心悸、头晕、头痛、晕厥：有症状者在表格以“心悸”、“头晕”、“头痛”、“晕厥”表示，必要时在特殊情况记录栏中详细描述。

（5）体位：根据患者体位类型来填写，如“平卧位”、“半坐卧位”等。（6）吸氧：根据具体氧流量的数值来填写。

（7）对于表格中未列出的项目，可于空格栏处添加，填写要求仍遵循上述规定。

内分泌专科

1、适用范围

适用于内分泌专科收治的所有患者。

2、内容与格式

内分泌专科护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、内分泌专科护理内容、特殊情况记录等。

3、书写说明

（1）遵循通用格式中的所有书写说明。（2）血糖记录。

1）记录单位为mmol/L，记录时必须核对血糖仪的单位设置。2）记录内容为使用床边快速血糖仪测指尖全血所得出和结果，记录时间必须与医生长期医嘱或者临时医嘱时间相吻合。测4次血糖的时间：早餐前、午餐前、晚餐前、睡前。测8次血糖的时间：三餐前、三餐后2h、睡前、午夜2~3点。

3）如果测的结果＜2.8mmol/L，必须同时在特殊情况记录栏中记录患者的意识、多汗、手震和肢体无力等相关症状。如血糖值＞16.8mmol/L，应同时检测血酮结果。（4）手足麻木感：在对空格处填写“左/右上肢”、“左/右下肢”、“双上肢”、“双下肢”表示麻木的肢体。

（5）视物模糊：以“有”或“无”来表示。

（6）胰岛素注射：在对应时间点的空格处“执行”来表示，必要时启用本章第四节专科护理单：胰岛素注射护理单，须在“特殊情况记录”栏中作出相应记录，如“胰岛素注射护理（详见于专科护理单：胰岛素注射护理单）”。

（7）低血糖反应：以“无”或“有”来表示。如发生低血糖果反应，启用本章第四节专科护理单：低血糖风险护理单。须在“特殊情况记录”栏中作出相应记录，如“低血糖风险护理（详见专科护理单：低血糖风险护理单）”

（8）对于表格中未列出的项目，可于空格栏处添加，填写要求仍遵循上述规定。

肾脏专科

1、适用范围

适用于肾脏专科收治的所有患者。

2、内容与格式

肾脏专科护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、肾脏专科护理内容、特殊情况记录等。格式见表3-3-8。

3、书写说明

（1）遵循护理格式（通用格式）中的所有书写说明。

（2）呼吸：呼吸节律有异常时，除在呼吸栏中记录呼吸的次数外，还须在表格的“律”栏中作具体描述：如“呼吸深快”、“浅漫”、“浅速”、“深漫”、“潮式呼吸”、“间歇呼吸”等。有呼吸困难者，须在相应空格中描述“轻度”、“中度”、“重度”等，必要时给予患者吸氧或辅助呼吸。

（3）尿路刺激征：有阳性症状者在表格以“无”、“存在”来表示，必要时在特殊情况记录栏具体描述。

（4）水肿：观察患者是否有水肿症状，以“无”、“轻度”、“中度”、“高度”描述水肿的程度，并在“特殊情况记录”栏描述出水肿部位和具体情况。（5）皮肤情况：在表格中以“完整”、“破损”、“瘙痒”等来表示，必要时在特殊情况记录栏具体描述。

（6）腹胀、乏力：有阳性症状者在表格以“腹胀”、“乏力”来表示，必要时在特殊情况记录栏具体描述。

（7）吸氧：按照给予患者实际的氧气流量数值来填写。（8）体重：按照实际测量的数值来填写，单位kg。

（9）对于表格中未列出的观察及护理项目，可于空格栏处添加，填写要求仍遵循上述规定。

4、相关知识链接

（1）临床通过了解呼吸困难与体力活动水平的关系来评估呼吸困难的程度。1）轻度：日常活动无不适，中、重度体力活动的呼吸困难。

2）中度：轻度体力活动便出现呼吸困难，日常生活可部分处理，但费时、费力、中间需停顿。

3）重度：休息时即出现呼吸困难，日常生活不能自理，需协助。（2）水肿的轻重程度。

1）轻度：公见于眼睑、踝部及胫骨前皮下组织，指压后有轻度凹陷，平复较快。2）中度：全身软组织均可明显水肿，指压后出现较深凹陷，平复缓慢。

3）重度：全身严重水肿，低部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，胸腹腔可有积液。外阴部也可有明显水肿。

普通外科

1、适用范围

适用于普通外科收治的所有患者。

2、内容与格式

普通外科护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、普通外科护理内容、特殊情况记录等。格式见表3-3-9。

3、书写说明

（1）遵循护理格式（通用格式）中的所有书写说明。（2）伤口敷料：在表格中以“干洁”、“渗液”、“渗血”来表示。有渗液时在特殊护理记录栏中记录渗液的颜色、处理方法和效果。

（3）伤口疼痛：在表格中以“无（无诉疼痛）”、“轻度”、“中度”、“重度”描述；必要时在特殊记录栏中记录疼痛的部位、性状、处理方法和效果。（4）腹部症状：在表格中以“无（无诉不适）”、“腹痛”、“腹胀”、“恶心”、“呕吐”、“腹泻”、“无/未/有（肛门）排气”来表示。必要时，在特殊护理记录栏中详细记录该症状、处理方法和效果。

（5）深静脉置管：在“深静脉置管”下方上“锁穿（锁骨下静脉穿刺管）”、“颈穿（颈静脉穿刺管）”、“PICC（经外周穿刺中心静脉导管置入术）”、“（静脉）输液港”，然后根据患者情况在“特殊情况记录”栏中作出相应记录：深静脉置管知情同意（详见专科护理单“深静脉置管知情同意单”），外周穿刺中心静脉导管置入术护理（详见第四节专科护理单：经外周穿刺中心静脉导管置入术护理单），经外周穿刺中心静脉导管置患者健康教育（详见本章第四节专科护理“经外周穿中心静脉导管置入术患者健康教育单”），深静脉导管维护护理（详见本单第四节专科护理单：“深静脉导管置入术后维护单”）。

（6）造口：根据患者实际情况在“特殊情况记录”栏中分别作出相应记录，造口（肠）护理（详见造口（“肠）护理单”），造口（肠）自护能力护理（详见“造口（肠）自护能力护理单）。

（7）对于表格中未列出的观察及护理项目，可于空格栏处添加，填写要求仍遵循上述规定。

骨科专科

1、适用范围

适用于骨科专科收治的所有患者。

2、内容与格式

骨科专科护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、骨科专科护理内容、特殊情况记录等。格式见表3-3-10。

3、书写说明

（1）遵循护理格式（通用格式）中的所有书写说明。（2）伤口疼痛：在表格中以“无（无诉疼痛）”、“轻度”、“中度”、“重度”描述；必要时在特殊记录栏中记录疼痛的部位、性状、处理方法和效果。如启用疼痛护理单，应在特殊情况记录栏中作出相应记录“疼痛护理（详见疼痛护理单）”。

（3）伤口敷料：在表格中以“干洁”、“渗液”、“渗血”来表示。有渗液时在特殊护理记录栏中记录渗液的颜色、处理方法和效果。（4）患肢皮温：用“温暖”、“偏高”、“凉”、“冰冷”等表示。（5）患肢颜色：用“正常”、“暗红”、“青紫”、“淤黑”、“苍白”、“浅灰色”、“花斑状”等表示。

（6）患肢感觉：用“正常”、“过敏”、“麻木”、“减退”、“消失”等表示。（7）患肢肿胀：用“无”、“轻度”、“中度”、“重度”表示。（8）石膏固定：用“正常“、”异常“表示，必要时在特殊情况记录栏中详细说明情况。（9）牵引：在“牵引”上面的空白处填写“皮”、或“骨”以作区别。在对应的空格内以“有效”、“无效”等描述牵引的状态。（10）根据患者需要，选用第四节专科护理单中的骨科专科护理单张，并在“特殊情况记录”栏中作出相应记录。

（11）对于表格中未列出的观察及护理项目，可于空白处添加，填写要求仍遵循上述规定。

泌尿外科

1、适用范围

适用于泌尿外科收治的所有患者。

2、内容与格式

泌尿外科护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、泌尿外科护理内容、特殊情况记录等。格式见表3-3-11。

3、书写说明

（1）遵循护理格式（通用格式）中的所有书写说明。（2）伤口疼痛：在表格中以“无（无诉疼痛）”、“轻度”、“中度”、“重度”描述；必要时在特殊记录栏中记录疼痛的部位、性状、处理方法和效果如启用疼痛护理单，应在特殊情况记录栏中作出相应记录“疼痛护理（详见疼痛护理单）”。

（3）伤口敷料：在表格中以“干洁”、“渗液”、“渗血”来表示。有渗液时在特殊护理记录栏中记录渗液的颜色、处理方法和效果。（4）留置尿管：在表格中以“通畅”、“固定”、“脱出”、“堵塞”等表示。（5）皮肤情况：在表格中以“正常”、“水肿”、“瘙痒”、“苍白”、“皮下出血”、“淤黑”等表示。（6）深静脉置管：在“深静脉置管”下方上“锁穿（锁骨下静脉穿刺管）”、“颈穿（颈静脉穿刺管）”、“PICC（经外周穿刺中心静脉导管置入术）”、“（静脉）输液港”，然后根据患者情况在“特殊情况记录”栏中作出相应记录：深静脉置管知情同意（详见专科护理单“深静脉置管知情同意单”），外周穿刺中心静脉导管置入术护理（详见第四节专科护理单：经外周穿刺中心静脉导管置入术护理单），经外周穿刺中心静脉导管置患者健康教育（详见本章第四节专科护理“经外周穿中心静脉导管置入术患者健康教育单”），深静脉导管维护护理（详见本单第四节专科护理单：“深静脉导管置入术后维护单”）。

（7）对于表格中未列出的观察及护理项目，可于空白处添加，填写要求仍遵循上述规定。

心胸外科

1、适用范围

适用于心胸外科收治的所有患者。

2、内容与格式

心胸外科护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、心胸外科护理内容、特殊情况记录等。格式见表3-3-12。

3、书写说明

（1）遵循护理格式（通用格式）中的所有书写说明。（2）中心静脉压（CVP）：按照实际测量的数值填写，单位为cmH2O。

（3）胸腔引流管的水柱波动，情况，在表格中填写“有”表示有波动，以“无”表示（4）伤口疼痛：在表格中以“无（无诉疼痛）”、“轻度”、“中度”、“重度”描述；必要时在特殊记录栏中记录疼痛的部位、性状、处理方法和效果如启用疼痛护理单，应在特殊情况记录栏中作出相应记录“疼痛护理（详见疼痛护理单）”。

（5）伤口敷料：在表格中以“干洁”、“渗液”、“渗血”来表示。有渗液时在特殊护理记录栏中记录渗液的颜色、处理方法和效果。

（6）胸部症状：有阳性症状者，在表格中以“咳嗽”、“胸痛”、“吞咽困难”、“胸闷”、“憋气”、“口唇发绀”、“气促”、“皮下气肿”等表示，必要时在特殊护理记录单内详细说明。（7）排痰护理：在相应时间点以“有效”、“无效”表示，并在特殊情况记录栏中作出相应记录：排痰护理（详见排痰护理单）。

（8）对于表格中未列出的观察及护理项目，可于空白处添加，填写要求仍遵循上述规定。

神经外科

1、适用范围

适用于神经外科收治的所有患者。

2、内容与格式

神经外科护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、神经外科护理内容、特殊情况记录等。格式见表3-3-13。

3、书写说明

（1）遵循护理格式（通用格式）中的所有书写说明。

（2）中心静脉压（CVP）/颅内压：按照实际测量的数值填写，单位为cmH2O。

（3）意识：按照GCS评分数值来填写。在特殊情况记录栏中作出相应记录：意识护理（详见意识护理单）。

（4）瞳孔：评估患者瞳孔大小和对光反射的反应。瞳孔大小：以阿拉伯数字记录，单位为mm；对光反射：以“灵敏”、“迟钝”、“消失”描述。（5）伤口疼痛：在表格中以“无（无诉疼痛）”、“轻度”、“中度”、“重度”描述；必要时在特殊记录栏中记录疼痛的部位、性状、处理方法和效果如启用疼痛护理单，应在特殊情况记录栏中作出相应记录“疼痛护理（详见疼痛护理单）”。（6）伤口敷料：在表格中以“干洁”、“渗液”、“渗血”来表示。有渗液时在特殊护理记录栏中记录渗液的颜色、处理方法和效果。（7）呕吐：用“一般”、“喷射性”等描述状、量，在特殊护理记录栏中详细记录该症状、处理方法和效果。

（8）肌力：按实际评估的级别填写。（9）肌张力：在表格中以“高”、“低“、”正常“等来表示。

（10）体位：按照病情的需要或是患者的自动体位，在空格处以“平卧”、“半坐卧位”等表示。

（11）对于表格中未列出的观察及护理项目，可于空白处添加，填写要求仍遵循上述规定。

4、相关知识链

（1）肌力：是指肌或肌组主动收缩的力量，检查肌力主要采用两种方式：

1）方法一：嘱患者随意活动各关节，观察活动的速度、幅度和耐久度，并施加阻力与其对抗。

2）方法二：让患者维持某种姿势，检查者施力使其改变。3）肌力临床通常分六级：

0级：无肌收缩，无关节活动； 1级：轻度肌收缩，无关节活动；

2级：有肌收缩，关节有活动，但不能对抗引力； 3级：可对抗引力，但不能抗拒阻力；

4级：对抗中度阻力时，有完全关节运动幅度，但肌力较弱； 5级：肌力正常。

（2）肌张力：是指肌肉在静止松弛状态下的紧张度。检查主要触摸肌肉的硬度和被动活动时有无阻力。如有无关节僵硬、活动受限和不自主运动被动活动时和阻力是否均匀一致等。

妇科专科

1、适用范围

适用于妇科专科收治的所有患者。

2、内容与格式

妇科专科护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、妇科专科护理内容、特殊情况记录等。格式见表3-3-14。

3、书写说明

（1）遵循护理格式（通用格式）中的所有书写说明。

（2）腹痛：如无则在表格中以“无”来表示，如有异常可用简单的文字“腹痛”描述，或在特殊情况记录栏中描述出疼痛的部位、范围、程度、伴随症状、缓解方式等。（3）伤口疼痛：在表格中以“无（无诉疼痛）”、“轻度”、“中度”、“重度”描述；必要时在特殊记录栏中记录疼痛的部位、性状、处理方法和效果如启用疼痛护理单，应在特殊情况记录栏中作出相应记录“疼痛护理（详见疼痛护理单）”。（4）伤口敷料：在表格中以“干洁”、“渗液”、“渗血”来表示。有渗液时在特殊护理记录栏中记录渗液的颜色、处理方法和效果。

（5）留置尿管、术后留置镇泵：如无则不用填写；如有且通畅则在表格中发“通畅”来表示；如有异常可用简单的文字描述，拔管时写“拔管”。（6）阴道分泌物：以“正常”、“异常”表示，并在特殊情况记录栏具体描述出性状，如“血性”、“豆腐渣样”等。

（7）阴道流血：在“出”的“内容”栏内记录“阴道出血”，“量”栏内记录出血量即可，其具体性状可写于“特殊情况记录”栏。

（8）对于表格中未列出的观察及护理项目，可于空白处添加，填写要求仍遵循上述规定。

产科专科护理单（产前待产记录单）

产前待产记录是护士对孕妇产前住院期间护理过程和产房待产过程医疗护理处理的客观实时记录。

一、护理目标

密切观察孕妇住院期间的情况和产程的进展，及时发现异常情况，为医护人员采取相应的治疗和护理措施提供依据，确保孕妇和胎儿的安全。

二、适用范围

产前待产记录单适用于于住院待产的孕妇（从入院至胎儿出前）。

三、内容与格式

产前待产记录单内容包括：血压、胎位、胎动、胎心音、宫缩、宫口、胎膜、羊水性状、先露高低、衔接、护理措施、医生检查、处理以及特殊情况的记录等。格式详见形式表3-5-1。

四、书写说明

（1）血压：根据医嘱和病情变化测量并客观记录变化，记录方式用阿拉伯数字记录。（2）胎心：以阿拉伯数字来表示，双胎以上用“/”间隔。

（3）数胎动：以阿拉伯数字来表示或其他文字如“未数、重数”来描述具体情况。

（4）胎位：以胎位缩写来表示具体的胎位情况，如“LOA”等，孕周较小胎位未定者以“不清”具体描述。

（5）宫缩：未临产前以“无、偶有、敏感、不规则、弱”来描述，临产后以“弱、中、强”描述强度情况并以阿拉伯数字来表示具体的持续（单位为S）和间隔时间（单位为min）。（6）宫颈：以“未开”、“容一指”等文字及阿拉伯数字来描述宫颈扩张情况。

（7）先露高低：以“+”或“—”加阿拉伯数字来表示以坐骨棘平面为参照的胎先露情况，如“-1”、“0”、“+”等。

（8）胎膜：破膜以“已”表示，未破膜以“未”等来表示。（9）衔接：以“已”、“未”等来表示。（10）羊水性状：以“清”、“Ⅰ°浑浊”“Ⅱ°浑浊”、“Ⅲ°浑浊”或其他文字来描述具体的情况，如“血性”。

（11）阴道流血：用阿拉伯数字或其他文字具体描述。（12）“空白栏”：根据临床实际情况增加观察项目和护理措施并填写，可以添加脉搏（次/min）口入量（ml）、输液量（ml）、尿量（ml）等项目。

（13）如在表格中存在不能清楚表达的情况时，可在“特殊情况记录”作补充说明“胎心率异常予以左侧位，休克患者予中凹位等，或者患者压疮评估高危时予以定时翻身时记录。

（五）书写要求

（1）孕妇从入院至胎儿娩出前采用本记录，临产确定后与“产程图及头位分娩评分记录同时使用。

（2）根据医嘱每日测胎心及胎动次数并记录。如对应某一时间孕妇未数胎动，写明“胎动未数，重数”，并于下一次记录胎心的同时填写胎动次数，如有胎动异常应及时报告医生并完善相关检查及记录检查结果。

（3）入院首次、临产及转入产房时应测血压一次；血压有特殊变化随时记录或按医嘱执行。（4）临产者要注意观察宫缩强度、持续时间、和间隔时间及胎心音，密切注意产程的进展并要求每小时记录一次。若出现破膜应记录破膜时间、羊水量和性质，同时肛查了解和记录宫口、先露情况，初产妇宫口开大2~3㎝，经产妇开大2㎝需送入产房，于附注处注明“送产房”。

（5）产妇进入产房，助产士检查后应立即记录血压、胎心率、宫缩、宫口开大、先露、胎膜等情况一次，以后每小时记录一次，并根据产程进展情况增加观察和记录的频率。

（6）产程中应动态观察羊水性状，凡行人工破膜时间应及时记录羊水性质、量、宫口及先露情况。

（7）宫口开全后每15min记录一次胎心率及宫缩情况，每30min记录一次先露下降情况。（8）如孕妇住院期间或产程观察过程中有任何异常情况。如产前出血、血压变化，均应报告医生并记录。医生检查处理后及时记录检查和处理情况。

经阴道接生器械敷料清点记录及产后观察记录单

一、护理目标

清点接生前后经阴道接生的器械和敷料数量，杜绝器械敷料遗留在软产道内。评估产妇在产后产房时的情况，及时发现异常情况，为医护人员采取的医疗护理措施提供依据，确保产妇安全。

二、适用范围

经阴道接生器械敷料清点记录及产后观察记录单适用于经阴道接生的产妇。

三、内容与格式

经阴道接生器械敷料清点记录及产后观察记录表包括经阴道接生器械清点记录和产后（产房）观察记录单。格式详见表3-5-8和表3-5-9。

四、书写说明

1、经阴道接生器械敷料清点记录单：以阿拉伯数字填写，接生过程中添加物品时在“接生前”栏内填写，如增加注射器1个时，则“注射器”处“接生前”栏内以“+1”表示。表格空白处可根据清点实际情况增加填写。

2、产后（产后）观察记录单。

（1）宫底：以U=0表示宫底平脐，U-1表示宫底脐下一横指，U+1表示脐上一横指，如此类推。

（2）膀胱情况：以“空虚”、“半空虚”、“充盈”表示。

（3）肛查：以“无特殊”或有异常时在“附注”具体描述肛查情况。（4）附注：具体描述产后2h 内发现异常情况及处理过程。（5）阴道分娩时填写，剖宫产时不必填写。

五、书写要求

1、经阴道接生器械敷料清点记录单由接生上台者负责填写并签名，表格中的器械和敷料应在上台接生前和接生下台时清点，杜绝敷料遗留在软产道内。剖宫产时不必填写，转用“手术护理记录单”。

2、产后（产房）观察记录单包括产妇血压、脉搏、宫缩、宫底高度、阴道流血量、膀胱情况、排尿情况。产后产房观察记录单首次记录为胎儿胎盘娩出时测量的结果，之后按照实际观察情况记录。正常情况下产后2h内每30min测量观察1次并记录，有异常情况时可以缩短测量间隔时间，以及在附注处记录相应的特殊处理。

产后护理记录单

1、适用范围 适用于分娩后住院产褥康复期的产妇。

2、内容与格式

产后护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、妇科专科护理内容、特殊情况记录等。格式见表3-3-15。

3、书写说明

（1）遵循护理格式（通用格式）中的所有书写说明。

（2）乳房情况：主要观察有无乳腺炎、乳房胀痛等情况，如无异常体征以 “（—）”记录，有异常者启用产后乳房胀痛护理，在特殊情况记录栏中作出相应记录：产后乳房胀痛护理（详见产后乳房胀痛护理单）。（3）泌乳情况：以“少”、“中等”、“多”等描述。（4）宫底高度（U-Fb）：以横指为单位，U=0表示平脐，脐以下一指以“U-1”、脐上一指以“U+1”表示。

（5）子宫收缩：以“硬”、“柔软”描述。

（6）伤口：在“伤口”上面的空白处填写“腹部”或“会阴”以作区别。在对应的空格处填写对伤口的观察情况，如正常体征以“（—）”表示，异常体征如“红肿”、“渗液”、“水肿”等以简单文字描述，如有特殊需详细描述者则在“特殊情况记录”栏描述具体情况。（7）阴道出血：在“出”的“内容”栏内记录“阴道出血”，“量”栏内记录出血量即可，其具体性状可写于“特殊情况记录”栏。回产休区首次记录须以分子式记录出血量，分子表示产时出血，分母表示现在出血量，如产时或术中失血100ml现出血10ml，表示为“产时100/10”、或“术中100/10”，随后则记录每次观察到的出血量，统计产后24 h内的阴道出血情况，用红笔记录在格内，如24 h出血300m可记录为“300/24”，24 h后无异常不记录。（8）对于表格中未列出的观察及护理项目，可于空白处添加，填写要求仍遵循上述规定。

4、书写要求

（1）产科专科护理记录是护士根据医嘱和产科护理常规，对分娩后的产妇妇住院产褥康复期护理过程的客观记录，要求实事求事、动态记录，有观察、护理则记录，无则不记录。（2）从产妇分娩后返回产休区开始填写本记录直到 产妇出院，重点观察记录血压、脉搏、宫底高度、阴道流血等，防止发生产后出血。

阴道分娩记录：产后4 h内每小时观察宫底高度、子宫收缩、阴道出血压1次；24 h内班班记录，统计产后24 h阴道出血量。有特殊情况如宫缩乏力、产前有高危因素有可能发生产后出血者，增加测量次数并随时记录。

剖宫产产妇记录：术后2 h内每0.5 h、6 h内每1 h观察记录生命体征、宫底高度、子宫收缩、伤口、阴道流血等情况1次。24 h内班班记录，按常规观察宫缩及阴道流血情况，统计产后24 h阴道出血量。24 h后每天记录一次至术后第二天，有特殊情况则随时记录。

（3）顺产后回产休区测一次血压；部腹产后监测脉搏、血压、血氧饱和度至术后6 h或根据医嘱和病情变化进行心电监护并客观记录。

（4）出院前对产妇进行相应各项目评估，如乳房情况、泌乳情况、腹部/会阴伤口情况，并在“特殊情况记录”栏上写明产后天数，拟出院的时间、产妇/母婴出院、作出院指导及疾病特殊指导情况。

新生儿科

1、适用范围

适用于新生儿专科收治的所有患者。

2、内容与格式

新生儿护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、新生儿专科护理内容、特殊情况记录等。格式见表3-3-15。

3、书写说明

6.《如何正确书写化学方程式》教案 篇六

5.2如何正确书写化学方程式

学习目标：1.懂得书写化学方程式应遵循的原则。

2.能知道化学方程式书写的步骤，学会配平化学方程式的方法。

学习重点：正确书写化学方程式

学习难点：化学方程式的配平。

方法指导：自学质疑、交流展示、互动探究、知识建构、基础检测、巩固练习。

自主学习：、比较一下文字表达式和化学方程式的优缺点

2、化学方程式的意义，想一想：c+o2co2的意义？

①哪些物质参加反应？

②在什么条件下反应的？

③反应生成了哪些物质？

④参加反应的各粒子的相对数量如何？

⑤反应前后质量守恒吗？

3、化学方程式的书写

两原则：（1）__________________________________

___________________________________

4、点燃、△、=、+、↑、↓各表示什么意义？分别写在什么位置。

知识建构：、化学方程式的意义：

3Fe+2o2Fe3o4

232

质：铁在氧气中燃烧生成四氧化三铁；

微：每3个铁原子与2个氧分子化合成1个四氧化三铁分子

量：每168份质量的铁与64份质量的氧反应生成232份质量的四氧化三铁

说一说：c+o2co2的意义？

质：

量：

微：

比一比

化学方程式与代数方程式的异同。

2、化学方程式的书写方法步骤：

①写式②配平③标注④检查

3、配平时应该注意三点：a.不得更改化学式。b.化学计量数不能为分数。c.化学计量数互为最简整数比。

互动探究：、四个方程式的配平

P+o2──P2o5

Al+o2—Al2o3

co+Fe2o3—Fe+co2

7.如何正确书写护理记录单 篇七

《如何正确书写化学方程式》这节课是从电解水的微观模拟图切入，分析化学变化是原子重新组合的过程，在化学反应前后原子的种类|、数目不变，让学生用符号表示出微粒的数目，并写出文字表达式，引导学生分析归纳出给水通电的化学方程式的优点，这种导入方法源于学生已有的质量守恒、元素符号、化学式等知识的掌握，导入新授很自然，把复杂的问题简单化。通过采用“感知—发现—尝试—归纳—运用”的教学程序来调动学生的学习积极性，培养他们学习上的主动性，学习新知的创造性，并以期达到预设的教学目标。

通过教学实践，本设计基本符合学生的认知规律，有利于学生通过旧知建立新知，多数学生接纳了书写化学方程式应遵循的原则以及对简单化学方程式的配平的方法，明确了正确书写化学方程式的一般步骤。在尝试书写化学方程式的环节中，学生自主学习，合作学习与探究学习等学习方式取得了实效，学生对书写化学方程式的学习表现出较好的学习兴趣。但在教学过程中发现还有一些值得改进的地方：

1、教学目标达成情况有欠帐。通过一节课的教学“掌握”化学方程式的配平方法可能不太现实，在化学方程式配平方法的探索上有一个循序渐进，边练习边发现，边发现边积累的过程，因而需要学生在不断练习中加深体会逐渐熟练。

2、在教学过程中，要提供给学生更多反思和自我评价的机会，来提高全体学生的学习效率。在“尝试书写氢气在空气中燃烧生成水的化学方程式”这一环节中，这个化学方程式书写难度并不大，因而教师留给学生反思和自我评价的机会不多，这样对那些化学方程式书写较慢和化学方程式书写不全的同学会在师生共同交流中容易被忽视，他们也往往会因为末对自已的书写结果进行反思而影响对化学方程式正确书写方法的感知。为了解决这一问题，用好以评价促发展是关健，教学过程中要尽可能地让学生进行板演|，发言等方式来展示自已的成果，通过自评，互评，教师评来促进全体学生的发展。如学生对P+O2点燃P2O5;KClO3MnO2KCl+O2的配平结果的板演就可以使学生充分反映出学生学习情况，从而提高全体学生学习效率。

3、注重学生心理需求，营造积极兴奋的学习氛围不够。在课堂教学中，学生往往有一种期待心理，希望老师在教学过程中适时改变教学方式，用丰富多彩的方式来展现不同的问题，若不适应学生这一心理，课堂就会平淡而缺乏生气。

8.如何正确书写化学方程式说课稿 篇八

井冈山市黄坳中学

李考林

一、【教材分析】

1、教材地位和作用

从教材体系上看，《如何正确书写化学方程式》这个课题是继上一单元里所学的元素符号、化学式等知识的延伸和扩展，并与元素符号、化学式构成了九年级化学三个重要的化学用语。它在本单元中是联系质量守恒定律和进行化学计算的“中介”，是进行化学计算的基础，也是整个初中化学教学的重点之一。是学生学好化学的前提和保证，更是解决化学问题的最重要的工具。

2、教学目标分析

根据学生已有的认知基础，结合教材和课标，我确定本课的教学目标为： ⑴知识与技能

①理解化学方程式的书写原则。

②掌握化学方程式书写步骤，初步学会配平化学方程式的方法。

⑵过程与方法

通过观察比较，培养学生的观察能力；通过讨论，培养学生总结归纳知识的能力；通过活动与探究，培养学生学习应用化学知识和化学工具的习惯和能力；通过游戏与练习，增强对所学知识的记忆和理解，巩固和掌握。

⑶情感态度与价值观

激发学生学习化学，探索化学知识的兴趣，培养学生思维的有序性和严密性，以及尊重客观事实，实事求是的科学态度。

3、教学重难点及关键

根据教学大纲，教材内容设置及对今后教学的影响，本节的教学重点为，正确书写化学方程式，难点是化学方程式的配平。教学关键是创设恰当的情景，组织好活动与探究，突出学生在教学活动中的主体地位。

二、【教法分析】

根据学生现有的知识和能力水平，结合教材，考虑到学生在书写化学方程式可能会出现的错误（如化学式写错、没配平、未标条件、箭头使用不当或遗漏等）。本节课主要采用的方法是：以教师引导下的学生活动探究为主线，通过教师设疑创设情境，引发学生的思考、讨论、归纳，通过教师的讲解、介绍与引导学生小组合作交流讨论，及结合多媒体辅助教学法。在整个教学过程中，让学生在“想一想，试一试，练一练，议一议，做一做”的教学流程中不知不觉地获取新知识，并充分运用多媒体辅助教学，突出重点，突破难点，激发学生的求知欲望，提高课堂效率。

三、【学法指导】

教学矛盾的主要方面是学生的学，学是中心、会学是目的。教会学生如何学，是教师的职责，是培养能力的关键。本节课我充分让学生动手、动口、动脑。让他们自己去观察、讨论、分析，适时采用小组合作学习的方式，探讨归纳化学方程式的配平方法，培养他们的自学能力和勇于探索、创新的精神。这样做增加了学生参与机会，增强了参与意识，教给学生获取知识的途径，思考问题的方法，让学生产生一种成功感，从而提高学生学习化学的兴趣。

四、【教学程序】

第一步：复习设疑，导入新课：（质量守恒定律是书写化学方程式的基础，因此，在教学开始我设计了如下的问题引导学生回顾）

1、质量守恒定律是化学反应普遍遵循的规律，质量守恒定律的内容是什么？

2、为什么在化学反应中会遵循质量守恒定律？

3、化学方程式使用化学式来表示化学反应的式子，我们《如何正确书写化学方程式》呢？

第二步：引导讨论，分析原则：（为了使学生对书写化学方程式的原则有比较清楚地认识，我设计了这样两个问题）

1、相信大家都看过西游记，孙悟空具有点石（CaCO3）成金(Au)的本事，可信吗？

2、“KClO3——KCl+O2”是化学方程式吗？为什么？

通过引导学生讨论分析，很自然的推导出了书写化学方程式的两个原则。然后通过两个例子的分析，进一步加深了学生对书写化学方程式的两个原则的理解。

在引导学生讨论分析归纳总结出书写化学方程式的原则的同时，对学生进行尊重客观事实，遵从客观规律的辩证唯物主义观点的教育。

第三步：教师引导，探讨写法：

因为学生在此之前已经学习了许多化学反应，了解了化学反应的文字表达式和符号表达式，而化学方程式只不过是符号表达式的进一步深化和完善。因此，我引导学生由“氯酸钾制氧气” 入手探讨化学方程式的写法。在通过引导学生完善“氯酸钾制氧气”的化学方程式的过程中，逐步渗透书写步骤，归纳书写步骤，同时渗透了对学生学习方法的指导。

接着，通过几个问题的讨论，使学生对化学方程式中的条件及状态符号的作用和用法有了比较明晰的认识。同时也使学生明白了完善化学方程式的重要性。

随后，通过引导回顾化学反应由“文字表达式—符号表达式—化学方程式” 逐步演化、完善的过程，一方面加深了同旧知的联系，另一方面也是学生明白了事物是逐步发展和完善的。

第四步：小组合作，探讨方法：

化学方程式的配平是本节内容的难点，让学生学会配平常见的化学方程式的方法是本节课的重中之重。“授之以鱼，不如授之以渔”，在教学最小公倍数法时，我采用四人一个小组探讨如何配平“P+O2—P2O5”，而后交流归纳出配平方法。

为使学生及时巩固该方法，我随后安排了三个小题的练习，对新知进行了及时巩固。

此过程中，通过学生的小组合作交流、讨论，自己归纳出常用的配平化学方程式的方法——用最小公倍数法，使他们体验到了化学学习的乐趣，并且较好的激发了学生学习化学的兴趣。

第五步：教师介绍，开阔视野：

单一的“最小公倍数法”并不能解决所有的化学问题，为了增强学生解决化学问题的能力，我向学生介绍了另一种万能方法——归一法。通过一个例题讲解，三个小题的巩固训练，是学生基本掌握了这种方法。并且在后来的学习过程中此方法成为了许多学生的首选方法。

为避免给学生形成思维定势，我告诉学生：化学方程式的配平方法很多，如：“观察法”、“奇数变偶法”等，不管哪种方法，只要你认为好用，简单，能配平化学方程式，就是好方法，但一定要在不断的练习中才能掌握和熟练。是学生明白了“学有方法，学无定法”的道理。

第六步：归纳小结，强调方法：

为了使学生对本节课的重点和难点有比较清晰的认识，我以“氯酸钾制氧气为例”用四句话概括了书写化学方程式的方法：“左反右生一横线，配平以后加一线，等号上下写条件，箭头标气或沉淀”。这四句话进一步加深了学生对化学方程式的写法及步骤的理解和掌握。

第七步：及时练习，巩固所学：

为使学生切实掌握本节课的所学，最后用十一个小题的练习加深了学生的所学。培养了学生运用所学解决实际问题的能力。

五、【板书设计】

1、原则

1、最小公倍数法如何正确书写化学方程式

一、写

二、配（1）符合客观事实

（2）遵守质量守恒定律

2、奇偶法

3、观察法

2、步骤 写 配 等 注 查 … …

该板书设计简洁明了，条理清楚，较好的展示了本节课的教学重点和难点，给学生比较清晰的认识。

六、【教后反思】

本节课我采用教师引导与学生分组合作探究的方式，紧密联系学生的生活实际，运用多媒体课件展示化学反应中微观粒子守衡等，较好的激发了学生的学习兴趣，调动了学生学习化学的积极性和学习过程中的主观能动性，有效地突出了本节课的教学重点，突破了教学难点。通过新知出现后的及时有针对性的练习，较好的巩固了所学。

9.如何正确书写护理记录单 篇九

课题2 如何正确书写化学方程式教案

【教学目标】

1、知识与技能：

（1）通过具体化学反应分析、理解化学方程式的涵义。（2）了解书写化学方程式应遵守的原则。（3）能正确书写简单的化学方程式。

2、过程与方法

（1）采用讲练结合的方法，调动学生的学习主动性。（2）采用归纳总结的方法，对配平化学方程式的方法加以总结

3、情感与价值观

（1）培养学生思维的有序性和严密性。

（2）通过对化学方程式书写原则和配平方法的讨论，对学生进行尊重客观事实，遵从客观规律的辩证唯物主义观点的教育。

【教学重点】

1.化学方程式的书写原则 2.化学方程式的配平方法

【教学难点】

化学方程式的配平方法。

【教学方法】

多媒体、学案、讲练结合【教学课时】一课时

【教学过程】

复习提问：

什么是化学方程式？一个化学方程式能提供给我们哪些信息？

情景导入：

化学反应的符号表达式，它表示了反应物、生成物和反应条件，这是否就是化学方程式？为什么？

P＋O2 ====P2O5 这个式子能不能称为化学方程式？

点燃 讲授新课：

一、化学方程式的书写原则（板书）

讲解：符号表达式只完成了书写化学方程式的第一步，书写化学方程式要遵守两个原则： 1.以客观（实验）事实为依据； 2.遵循质量守恒定律

二、化学方程式的书写步骤（板书）讲解：化学方程式的书写步骤

1、写：根据实验事实短线左边写出反应物，右边写出生成物的化学式，不只一种物质的用加号连结。例：KClO3——KCl＋O2

2、配：配平化学方程式即调整化学式前边的化学计量数系数，使短线左右两边达到原子的种类相同、数目相等，符合质量守恒定律。

切记：决不能改变化学式右下角的数字，所配化学式前边的化学计量数比应是最简整数比。方法1：最小公倍数法

讲解：找出短线左右两边出现机会较多、原子数目变化较大的原子的最小公倍数，然后再调整其他原子的个数。

例题：在KClO3——KCl＋O2中，先找出氧原子个数的最小公倍数是６，于是在O2前边加上系数３，在KClO3前边加上系数２，使左右两式中氧原子个数相等后再调整KCl前面的系数２，使短线左右两边所有元素的原子种类相同、个数相等、质量也相等，符合质量守恒定律。

2KClO3——2KCl＋3O2 方法2：奇偶法

规则：①找出方程式中两端出现次数较多的元素。

②该元素的原子在各端的总数是否一个奇数一偶数，选定这一元素作为配平的起点。

③由已推出的系数决定其它化学式的系数（调整）

３、注：注明反应条件和生成物状态，气体用“↑”符号，沉淀物质用“↓”符号表示。△ 例：2KClO3——2KCl＋3O2 MnO2

2NaOH＋CuSO4=Cu(OH)2↓＋Na2SO4

4、最后：将短线改为等号，意味着遵守质量守恒定律

小结：

化学方程式的书写原则

1.以客观（实验）事实为依据； 2.遵循质量守恒定律

书写化学方程式分：“写、配、注”三步进行。作业布置：P-99习题3、4、5

【板书设计】 课题2 如何正确书写化学方程式

一、化学方程式的书写原则 1.以客观（实验）事实为依据 2.遵循质量守恒定律

二、化学方程式的书写步骤（三步进行）

1、写

2、配

3、注

化学方程式课堂选题练习

一、选一选：

1、葡萄糖与氧气作用是构成生物呼吸的主要反应，其中X的数值为（）C6H12OX+6O2=6CO2+6H2O A、3 B、6 C、9 D、12

2、已知X+Y====M+N，如果40gX和1gY恰好完全反应，生成9gN，则同时生成M的质量为（）

A、41g

B、32g

C、39g

D、10g

3、下列化学方程式中，完全正确的是()A.P+O2点燃 P2O5 B.C+2O

点燃 CO2 Fe3O4 C.Mg2+O2点燃 2MgO D.3Fe+2O2点燃 点燃

4、化学方程式 2H2+O

22H2O中等号表示()A.水由氢气和氧气组成

B.参加反应的氢、氧分子数之和等于生成的水的分子数 C.参加反应的氢气、氧气质量之和等于生成的水的质量 D.参加反应的氢质量等于水中氢气的质量

二、配平并完成下列化学方程式

1、Fe+ Cl2———FeCl3

2、C2H4+O2 ———CO2+H2O

3、Fe2O3+CO———Fe+CO2

4、H2+N2 ———NH3

5、CH4+O2 ———CO2+H2O

10.如何正确书写化学方程式 篇十

②将二氧化碳通入澄清的石灰水〖主要成分为ca(oh)2〗中，生成碳酸钙(caco3)沉淀和水。

b组：③一氧化碳气体通入到红热的氧化铜中生成铜和二氧化碳。

④铁与硫酸铜反应生成铜和硫酸亚铁。

②自评、互评。

综合学生各种能力、巩固化学方程式的书写。

评价

1.指出下列化学方程式中的错误：

①mg+o2mgo2

②mg+o2↑==mgo

③2mg+o2──2mgo

④2mg+o22mgo↓

⑤s+o2==so2↑

2.交流收获。

让学生在反思、交流中掌握化学方程式的书写要点。 师生评价、布置作业

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