骨折内固定材料的种类

骨折内固定材料的种类（精选9篇）

1.骨折内固定材料的种类 篇一

胸腰段椎体是胸椎和腰椎之间的区域，活动度较大，外伤暴力等比较容易造成脊柱骨折。据临床文献报道，90%以上的脊柱骨折发生在胸、腰段，而极大部分脊柱骨折发生在T12～L2的脊柱区域[1]。到目前，脊柱的后路切开复位内固定手术是治疗脊柱椎体骨折的最主要方法之一。临床文献报道，患者术后疗效比较满意;在坚强的内固定下，患者术后第2天就可以下床活动，能减少坠积性肺炎、深部静脉血栓、褥疮、泌尿系结石形成等长期卧床引起的相关并发症;能避免脊柱后凸畸形的形成及神经功能进一步损害的发生。但是，随着人们对术后生活质量要求的提高与科技的发展，同时对患者术后随访研究的深入发展，传统的手术方式受到越来越多的临床医师的质疑。开放性手术过程中，需要广泛剥离肌肉、韧带等椎旁软组织，术中需要相对比较长时间的撑开牵拉，造成肌肉及神经血管的广泛性损伤，术后造成肌肉缺血坏死、纤维瘢痕化，造成腰背部慢性疼痛、平背畸形及僵硬等术后并发症。为避免这些并发症的发生，近年来，开展的经皮椎弓根螺钉内固定技术，临床应用显示其有明显的优点，本院10月～9月采用经皮椎弓根内固定手术方法，治疗胸腰段椎体单纯压缩骨折患者共计28例，所有患者均取得优良效果，现具体报告如下。

一、资料与方法

1. 1 一般资料 选取脊柱骨病科室月～209月收治的胸腰段椎体骨折患者28例，排除神经功能损伤的单纯性胸腰段椎体骨折患者。其中男21例，女7例，平均年龄34.6岁。受伤原因：建筑高处坠落伤18例，交通事故造成损伤10例。受伤椎体节段：T11椎体骨折4例，T12骨折13例，L1骨折7例，L2骨折3例，L3骨折1例。28例患者均为无神经损伤症状、单节段椎体骨折;手术不需要行椎管扩大、脊髓神经减压。

1. 2 影像学资料 术前常规检查胸腰椎椎体的正侧位X线平片、MRI检查、CT平扫及三维重建，全面了解患者椎体骨折的情况，排除脊髓神经损伤及椎管占位等病例。

1. 3 手术方法 所有患者均采取经皮椎弓根螺钉内固定术治疗。本科采用的手术操作器械是国产空心椎弓根螺钉系统(北京富乐)。麻醉是经口气管插管，全身麻醉。对于轻度压缩骨折，采用腹部悬空，取俯卧过伸位体位复位，术前应用C型臂正、侧位透视，确认伤椎及上下椎体，在伤椎的`上下椎体椎弓根体表投影处，用记号笔标记4处进针部位，手术过程中，分别沿标记处做长1.5～2.0 cm纵形切口，依次切开皮肤、皮下及深筋膜;用钝性骨撬从肌肉间隙钝性分离，显露到关节突及横突。直视下，沿人字棘顶点进针，向内倾斜一定角度;进针原理同传统手术，在透视下，沿椎弓根外缘穿刺进针，穿刺针进入椎弓根内2 cm左右后，C型臂再次透视，确定穿刺针在椎弓根投影内，未穿破内侧骨皮质，不进入椎管;然后改侧位透视，确认穿刺针位置良好后，继续穿刺到椎体，拔出穿刺针针芯，插入导丝;然后取出穿刺针，在取出穿刺针的同时，要避免导丝随穿刺针拔出椎体;通过导丝，逐级置入扩大套筒，然后用5.5 mm空心丝攻，在导丝引导下扩大钉道;最后，在导丝引导下，将空心椎弓根螺钉拧入椎弓根和椎体内，取出导丝。C型臂透视，确认椎弓根螺钉位置良好后，用同样方法拧入另外3枚椎弓根螺钉。经皮下肌肉内，把2枚圆棒钛合金依次置入上下椎弓根螺钉尾槽中，拧紧一端固定螺帽，然后利用撑开器，在侧位透视下撑开骨折椎体，待伤椎椎体高度复位满意后，拧紧所有顶丝，分别1～2针全层缝合创口，术毕无需放置引流。

1. 4 围手术期处理 常规在术前30 min，应用第1次抗生素预防感染，手术后追加1次;术后第2天能佩戴支具或不用支具下地活动，避免长时间活动及弯腰负重，避免剧烈活动，并在床上行腰背部肌肉功能锻炼。出院后1年之内，出院后第1个月，以后每隔3个月，1年后每隔6个月进行门诊复查，门诊行手术部位正、侧位平片检查。

1. 5 观察指标 围手术期观察手术时间、手术切口长度、术中出血量等指标。术前、术后3 d、1个月、1年及末次随访时，复查术后平片，应用平片分别测量患者后凸Cobb角、伤椎椎体前缘高度指数的恢复情况。

1. 6 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示，采用t检验;计数资料以率(%)表示，采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

二、结果

除1例外，术后患者均获得11～30个月随访，平均随访时间为18个月。28例患者切口总长度为60～80 mm，住院时间为7～9 d，手术时间为40～65 min，术中出血量为50～80 ml。手术前后矢状位后凸Cobb角、矢状位指数、伤椎椎体前缘高度比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。术中、术后均未出现医源性脊髓神经损伤，术后到随访时，无明显并发症的发生。

三、讨论

越来越多的研究者建议对不稳定胸腰段脊柱骨折或伴有神经损伤患者及早进行手术治疗[2]，对于不稳定的胸腰椎骨折，目前治疗主要有前、后路2种途径。前路手术容易造成植骨不融合，假性关节形成等相关问题;后路开放内固定手术治疗脊柱椎体骨折也有许多问题，例如：手术时间长，创伤大、急诊手术出血多、术中需要广泛剥离椎旁肌肉、韧带等，对脊神经背支的损伤较难避免，住院时间长等问题。

近年来，有学者报告了经皮微创椎弓根螺钉内周定技术的应用情况，提出了微创治疗椎体骨折的优点。比如避免了损伤椎旁肌及其支配神经，能有效预防术后远期腰背肌肉功能丧失。创伤小，切口为4个1.5～2.0 cm的切口;出血少。对于经皮微创椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折技术，认为有以下优点：①手术小切口，创伤明显减小。手术后局部皮肤组织瘢痕减小，肌肉萎缩量及程度不明显。②手术操作流程逐渐简化，随着手术操作者技术熟练，空心椎弓根钉的应用，导航的普及，单钉置入时间由开始时的13～21 min缩短至1～2 min，透视次数明显减少，X线接触时间也由初学者的10 min减少至20 s左右。③脊神经背支可以得到有效的保护，一般不损伤关节突。④骨折椎体复位的问题，与开放性手术效果一样，手术对骨折椎体血运破坏极少，骨折处愈合比传统手术快，患者术后能早期下床活动和进行腰背部肌功能锻炼，避免了长期卧床可能引起的并发症，能早期出院恢复工作和学习。

2.骨折内固定材料的种类 篇二

1 资料与方法

1.1 一般资料

将该院骨科收治的68例胫骨Pilon骨折患者作为研究对象。纳入标准:年龄≥18岁;新鲜骨折;对该次研究知情,并签署知情同意书。排除标准:陈旧性骨折;具有踝关节骨折史;近期应用过免疫抑制剂;合并严重脏器病变;合并糖尿病。根据随机数字表将68例胫骨Pilon骨折患者平均分为实验组与对照组,每组34例。实验组:男20例,女14例;年龄:20～60岁,平均年龄(35.5±6.3)岁;致伤原因:重物击伤8例,摔伤3例,交通伤19例,高处坠落4例;其中Ⅰ型骨折12例,Ⅱ型14例,Ⅲ型8例。对照组:20～60岁,平均年龄(35.6±6.2)岁;致伤原因:重物击伤9例,摔伤3例,交通伤18例,高处坠落4例;其中Ⅰ型骨折13例,Ⅱ型13例,Ⅲ型8例。两组患者在性别、年龄、致伤原因、骨折类型等一般情况对比中,差异无统计学意义(P>0.05),具备可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组

对照组患者行切开复位内固定方法进行治疗。方法:采用钢板(也可应用克氏针)将腓骨进行有效固定,恢复肢体长度,在前外侧开一切口切开关节囊,复位关节面,通过克氏针或螺钉固定骨块。将腓骨切口与踝关节切口进行固定,通过X线确定复位情况,若良好可用螺钉固定好大关节骨块,伴有骺端骨质缺失的患者可行植骨术。通过钢板固定好胫骨的内侧、前侧。术后通过踝关节支具进行制动。

1.2.2 实验组

实验组患者行有限内固定联合外固定治疗。方法:小腿前正中及外侧腓骨作切口,充分暴露腓侧,腓骨复位完成后用管型钢板与张力带钢丝给予固定。复位胫骨远端骨折处的移位骨折块,采用克氏针妥善固定,调节胫骨关节面的平整程度与力学结构。干骺端与骨干以外固定架给予重新连接。通过X线观察踝节关面骨折处的复位情况,复位良好后用松质骨螺钉固定。需要注意的是,针对无法用螺钉固定的小骨块,可采用克氏针固定。通常情况下,外固定架拆除的时间为术后6～8周。

1.3 观察方法

①观察对比两组患者术后并发症发生率。②根据患者踝关节症状及Muzur踝关节功能评价系统[2]对比两组术后24个月时的恢复效果,并将疗效划分为优、良、可、良4个等级。优:跖屈>40°,背屈>5°,成角畸形<3°,踝关节无疼痛感;良:跖屈(30～40)°,背屈(4～5)°,成角畸形内翻<3°,成角畸形外翻(3～5)°,间歇性踝关节疼痛;可:跖屈(25～30)°,背屈(-5～0)°,成角畸形内翻(3～5)°,成角畸形外翻(5～8)°,踝关节疼痛;差:跖屈<25°,背屈<-5°,成角畸形内翻>5°,成角畸形外翻>(5～8)°,剧烈的踝关节疼痛。优良率=(优例数+良例数)/总例数×100%。

1.4 统计方法

采用SPSS 13.0统计软件进行统计软件进行分析与统计,计数资料以率(%)表示,两组间的比较以c2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后并发症发生率对比

实验组术后出现软组织感染1例,并发症发生率为2.94%;对照组术后出现软组织感染1例,畸形愈合5例,关节融合2例,并发症发生率为23.53%。实验组术后并发症发生率显著低于对照组(c2=4.6101,P<0.05)。

2.2 两组术后24个月时踝关节功能恢复情况对比

实验组术后24个月时踝关节功能恢复的优良率为94.12%,对照组为73.53%,实验组优良率显著高于对照组(c2=5.3141,P<0.05)。见表1。

注:与对照组对比,※P<0.05。

3讨论

目前,胫骨Pilon骨折主要采用保守治疗及手术治疗方法,但许多临床研究指出,保守治疗及传统的手术治疗方案愈后不良,极易出现创伤性关节炎,给患者的健康及生活质量带来严重的影响[3,4]。因此,选择一种复位良好、固定方便、损伤小、术后利于康复锻炼的手术治疗方案对保障患者的预后质量具有重要的意义。

目前,有资料研究,有限内固定与外固定联合治疗不仅可以起到良好的支撑作用,同时更加符合生物学治疗原理[5,6]。该研究对34例胫骨Pilon骨折的患者实施了有限内固定联合外固定治疗,收效确切。笔者对此治疗方案的优势进行分析,归纳出如下几点:①操作简单、安全性佳、创伤小,无需扩张骨折创口,有限内固定可以提高创面及骨折的恢复效果;②小切口固定骨折块,螺钉及克氏钉可以促使关节面取得良好的解剖复位,利于骨折端的固定与对线;③外固定架具有牵拉作用,在它的辅助下,肌腱韧带与软组织对骨折端的复位效果更佳,且充分发挥出了整复功能;④稳固固定,便于术后尽早开展功能训练,降低并发症发生率;⑤外固定架可以有效固定胫距关节及距下关节,改善了术后关节的僵硬程度。此外,有限内固定与外固定架联合应用时,在引固定架牵引的作用下可以较好的保持并恢复踝关节间隙,避免踝关节粘连,为早期开展功能锻炼提供了保障;提高了踝关节相关软骨的营养状态,促进关节窝适应距骨的正常活动,降低术后踝关节僵硬概率。

许多资料研究显示,Pilon骨折手术具有较高的并发症发生率,这主要与穿入的内固定物损伤组织软骨密切相关[7]。而有限内固定与外固定架可在直视状态下复位关节面,大大降低了软骨的损伤程度。需要注意的是,为避免外固定所致的钉道感染,术中应严格按照无菌原则进行操作,保证针道处的无菌性,降低软组织感染机率。有学者对76例Pilon骨折患者分别行切开复位内固定与有限内固定联合外固定支架治疗,结果发现联合治疗组术后踝关节功能恢复效果明显优于切开复位内固定组,且并发症发生率更低[8]。该研究结果显示与上述结果基本一致,实验组术后并发症发生率为2.94%,显著低于对照组的23.53%(P<0.05)。实验组术后24个月时踝关节功能恢复的优良率为94.12%,高于对照组的73.53%(P<0.05)。结果可见,相较于切开复位内固定,有限内固定联合外固定治疗胫骨Pilon骨折的疗效更为显著,可以有效提高术后踝关节功能恢复效果,降低并发症概率,适于临床应用。

参考文献

[1]周智虹.有限内固定结合外固定治疗高能量胫骨Pilon骨折效果观察[J].中外医疗,2012,31(22):1252-1253.

[2]杨拥民.外固定架结合有限内固定用于高能量Pilon骨折中的效果观察[J].中外医疗,2012,31(9):88-89.

[3]黄永平.有限内固定结合外固定支架固定与切开复位内固定治疗胫骨Pilon骨折的疗效比较[J].中国现代医生,2013,51(16):87-89.

[4]何超,赵波,张铭华,等.不同术式治疗Ruedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折疗效分析[J].重庆医学,2012,41(34):874.

[5]朱治国,侯林俊,于远洋,等.急诊切开复位有限内固定结合外固定架治疗Pilon骨折[J].临床和实验医学杂志,2013,12(1):255-256.

[6]张德洪.3种方法治疗pilon骨折的临床效果分析[J].中国医药指南,2014,11(6):74-75.

[7]庞显伦,陈荣福.外固定支架结合有限内固定治疗Pilon骨折的临床疗效分析[J].中国实用医药,2012,7(7):253.

3.骨折的内固定一般何时取出？等 篇三

我因事故导致小腿骨骨折，已做钢板内固定手术。请问。骨折的内固定钢板一般何时取出？

辽宁丹东段新

固定分为外固定和内固定两种。外固定指的是使用石膏、牵引、夹板等用具在体外达到固定目的的方法。内固定指的是通过外科手术在骨折复位后用金属或生物材料维持骨折断端对位和稳定的技术。如果您实施的是内固定治疗，不见得一定要将内固定取出，因为随着内固定器材的改进，即使体内有这些内固定器材，一般来说患者也很难感觉到它们的存在。它们既不会引起疼痛，也不会有特别的不适，有的人可以终身带着它们。但是根据情况有的患者还是需要取出内固定器材的，即出院后经过一段时间的恢复，再次回到医院接受手术。

通常来说这取决于骨折是否已经完全愈合。如果骨折已经完全愈合，不再需要内固定的支撑作用，同时骨折邻近关节的活动已获得最大限度的恢复，不至于因为取出內固定物而影响功能练习，这时就可取出内固定物了。而达到这个条件，四肢骨折多需恢复半年以上的时间。因此，骨折内固定物取出的时间一般在手术后半年至一年。但这也不是绝对的，某些儿童骨折如肱骨髁上骨折，愈合较快，一般术后2-3个月就可以取出内固定。在某些特殊情况下，如骨折处发生感染，即使骨折处未愈合也需取出内固定物，因为创口一旦感染，内固定物就成为异物，会导致创口不愈合。

上海第十人民医院骨科主任医师 李少华

前列腺增生患者什么情况下需要手术？

我是个患前列腺增生10年的70岁老人，多年来经口服药物加保健按摩，治疗效果还不错。虽有小便次数较多、尿滴沥的情况，但并不太影响生活。近日检查发现残余尿有40毫升。请问这种情况需要做手术吗？

青海西宁 邓玉山

前列腺增生是否需要做手术，要根据病情而定。前列腺增生的主要症状是进行性排尿困难、尿滴沥、尿频、夜尿增多、血尿等，严重时可发生急慢性尿潴留、上尿路积水而损害肾功能。过去因为缺乏有效的治疗药物，主要采用手术治疗。目前认为当患者反复出现尿潴留或残余尿大于50毫升时，就应当手术。但是由于近些年来出现了哈乐、保列治等许多新的有效药物，使本病的药物治疗效果大为改观，治疗方案也随之改变。

前列腺增生患者出现以下情况为绝对手术指征：由于膀胱出口反复尿路感染、严重血尿、反复尿潴留、巨大膀胱憩室、继发性膀胱结石、上尿路积水影响肾功能等。另外，如果症状比较明显且影响日常生活，并同时长期服药无效者，也适宜做手术。而对于膀胱内残余尿大于50毫升者，只要没有上述手术绝对适应证，可以暂缓手术，因为有些患者口服药物已很有效，残余尿会得到有效控制。

根据您所述情况，您长期服药有良效，且症状得到较好控制，更无上述手术绝对适应证，所以建议您继续采用原有的服药加保健按摩的治疗方法，不必手术。

西安交大医学院第九附属医院主任医师 李国安

甲亢患者能吃含碘丰富的食物吗？

前些天我检查患有甲亢。朋友建议我多吃些含碘丰富的食物，如海鱼、海虾、海带和紫菜等海产品。请问得了甲亢可以吃含碘丰富的食物吗？

湖南长沙 李智希

你朋友的建议是不正确的，是缘于对甲亢发病原因的误解，把甲亢和地方性甲状腺肿（大脖子病）混为一谈了。甲亢患者除了要坚持正规治疗，长期服药，定期检查，不能擅自停药外，饮食尤其重要。如果营养补充不足，消瘦会更加明显。

甲状腺激素合成量的多少，与碘的摄入量有关。常吃含碘丰富的食品，可为生产甲状腺激素提供充足的原料。大量的甲状腺激素在甲状腺内合成并释放进入血液后，能引起全身亢进、某些系统的器官功能异常，使原有的甲亢病情加重，或延长控制甲亢的疗程，甚至可引起甲亢复发。所以，甲亢患者应避免摄入大量的碘，包括不吃含碘多的食物，如海带、海虾、海鱼等。患者每日应多吃高蛋白食物，年轻患者还需多吃脂肪类食物，多吃含维生素丰富的水果、蔬菜，少吃辛辣食物，如辣椒、葱、姜、蒜等。尽量不吸烟、不饮酒，少喝浓茶、咖啡。甲亢患者要特别注意心理情绪及精神生活的自我调节，保持心情舒畅、精神愉快、情绪稳定，避免受风感冒、劳累过度。甲亢患者周围的人也要对患者体贴一些，尽量解除患者的紧张情绪，以免其病情加重。

刘涓

窝沟封闭能防龋齿吗？

我儿子做了窝沟封闭，怎么还长了“虫牙”。请问，窝沟封闭能防龋齿吗？

甘肃平凉 巴君

窝沟封闭是在儿童刚萌出的后牙（大牙）咬合面的点隙裂沟处，用窝沟封闭剂将其覆盖起来，以达到预防“虫牙”的目的。

儿童通常6岁左右开始萌出上下左右4颗大牙（称第一恒磨牙），刚萌出的大牙表面有深浅不一的窝沟。有些窝沟深而大，极易堆积食物残渣、细菌，天长日久就会侵蚀牙齿而致龋齿。

窝沟封闭用于刚萌出不久的牙效果最好，如第一恒磨牙以6-7岁为宜，双尖牙、第二恒磨牙在12岁为宜。

窝沟封闭剂是一种对人体无害、可自凝的合成有机高分子树脂，液态时可渗入牙齿表面的窝沟内，经光照后固化，起到封闭的作用。因此在操作时要求非常严格。

首先，牙面要进行彻底清洗，除去滞留的食物残渣及细菌，然后进行酸处理，利于窝沟封闭剂渗入窝沟，以达到封闭作用，最后彻底吹干，除去窝沟内滞留的水分，以免影响树脂的固化和与牙齿表面的粘接强度。

由于儿童治牙时存在恐惧心理。往往不能配合医生。如果医生没有熟练的操作技术，在任何一个环节出现失误，都会影响窝沟封闭剂与牙面的密合度，甚至脱落，起不到防龋的作用。因此，要提醒家长，孩子做了窝沟封闭后，也要经常检查，并且保持良好的饮食习惯和卫生习惯。

另外，窝沟封闭可预防儿童好发的咬牙合面龋。当发现牙齿的窝沟有轻度变色时，可行预防性充填，使龋坏不致向深层发展。不要等孩子牙痛了才来看牙，既浪费时间，又增加痛苦。

總之，窝沟封闭术是防龋的有效方法之一。操作得当就能防龋，操作不当反而更易患龋，做家长的应认真选择。

大连医科大学附属第二医院口腔科主任医师 何望丹

肝硬化患者为什么做胃镜检查？

肝硬化一旦确诊，或者怀疑肝硬化时，医生常常要求患者做胃镜检查。患者多会提出疑问：我胃部没有不舒服，难道肝病与胃还有关系？

云南大理 申海峰

不论何种原因导致的肝硬化，其病理改变都是一样的：肝硬化结节形成和门静脉高压。由门静脉高压发展来的胃底食管静脉曲张是最常见的并发症之一。

而曲张的胃底食管静脉极易因暴饮暴食、过劳、用力负重甚至用力排便而破裂，导致上消化道大出血，危及生命。这就是肝硬化患者呕血的主要原因。

另外，只要胃底食管静脉曲张，肯定有门静脉高压和肝硬化，医生也会通过胃镜确诊可疑的肝硬化。

所以，做胃镜对肝硬化和慢性肝病的诊断治疗意义重大。

同时，胃镜也是部分肝硬化上消化道出血治疗的最简便、有效、安全和经济的手段，如胃镜食管曲张静脉套扎、硬化、组织黏合剂止血等。

河南省传染病医院郑州肝病诊治中心主任医师 高广甫

什么是腹膜透析疗法？

请问，什么是腹膜透析疗法？

四川广汉 冯文军

腹膜透析是慢性肾衰竭尿毒症患者的肾脏替代治疗方法之一，在腹腔内进行，利用人体自身的腹膜来代替肾脏，清除机体代谢废物和多余的水分。腹膜透析可以由患者自己在家里操作完成，所以又叫居家腹膜透析或家庭腹膜透析。更换透析液不会使患者感到痛苦，经过肾科专业护士的全面培训，患者很快就可以学会操作，可以在家里、工作中甚至度假时进行腹膜透析治疗。这样患者不必频繁地往返医院，从而过着更积极自由的生活。

在准备进行腹膜透析之前，要先做个小手术，就是在患者的腹部置入一根柔软的硅胶制成的腹透管，然后将腹透液定期灌入和排出腹腔。人体腹膜具有半通透性，透析液灌入腹腔后，血液中的代谢废物和多余的水分通过腹膜进入透析液中。血液不断在全身循环，全身的血液每天都会一次次流过腹膜周围的血管，从而得到不断净化。

腹膜透析适合绝大多数的尿毒症患者。由于腹膜透析没有血管条件的要求和内环境相对稳定的优点，所以尤其适合患有糖尿病肾病、严重心脏疾病的患者。

患者一旦被确诊为尿毒症就应该做好透析的准备。透析的合适时机为尿毒症的全身并发症尚未出现时。

4.保温材料的种类和区别a 篇四

优势：

1、保温性能优良。

EPS板的导热系数小于0.042W/(m.k）XPS板的导热系数小于0.027W/(m.k）

2、耐水性好

保温板吸水后，导热系数大大增加。EPS板的吸水量小于8％ XPS板的吸水量小于1.5％

3、强度高，强度高，耐冲击及系统强度高 EPS耐压强度大于30～170kpa XPS耐压强度大于250kpa

4、极佳的耐久性 劣势：

1、质量不稳定

国内生产设备简陋，发泡工艺不 成熟，板型变大大

2、容重太大，强度太高，易变形，构造保温系统后易翘板

3、造价较高，平方米报价比EPS高 出近1/3

4、达不到阻烯级要求（氧指数）

区别：

1、保温材料：EPS发泡成型，XPS挤塑成型

2、粘贴方式

EPS直接粘贴即可，无需采用界面处理剂对保温板处理 XPS表面极光滑，很难粘贴，需采用界面剂底涂

3、固定方式

EPS仅用粘结剂粘贴即可

XPS需粘结、机械固定相结合，且必须打锚钉

5、保温层的厚度

以上海地区为例，EPS保温板的厚度为3cm时，即可达到 建设部节能50％要求

XPS板仅需要25mm便可达到节能要求

这个是今年4月份的信息

目前的保温板材外墙外保温系统主要有：EPS板外墙保温系统、XPS板外墙保温系统一、二种系统性能比较

外墙外保温EPS与XPS的比较

--摘选

外墙外保温技术在我国进行研究开发，已有10余年的历史。在建筑节能日益受到重视的今天，由于外墙外保温突出的优越性，外墙外保温技术已经得到了迅速的发展，并越来越受到广大居民和开发商的欢迎。

外保温的突出优点就是有效节能，尤其是对维护结构进行保温隔热处理，降低建筑能耗，相对内保温能够杜绝冷(热)桥带来的弊病，有效的保护建筑结构及室内装修，使结构体的自然寿命相对较长，不仅提高了人们居住的舒适度，还可以减少二氧化碳的排放和不可再生资源的浪费，从而保护了我们赖以生存的地球环境。

目前外墙外保温所选用的材料为膨胀型聚苯乙烯(EPS，简称聚苯板)居多，近两年也有用挤塑型聚苯乙烯(XPS，简称挤塑板)。由于当前各建筑单位的施工水平及材料厂商的生产水平参差不齐，导致外墙外保温的后遗症很多，且造成大家对EPS、XPS两种外墙保温体系的优劣性争执不休。

现结合北京某小区近十年的开发过程，就EPS、XPS的生产工艺、材料参数和其保温体系作一比较。

一、EPS与XPS的生产工艺

1、典型的EPS的生产工艺

(1)悬浮聚合EPS珠粒：不溶于水的苯乙烯(PS)单体在悬浮稳定剂和剧烈搅拌下分散为液滴，接着在引发剂的作用下，聚合而成聚合物颗粒，然后经冷却、固液分离、干燥、筛分等处理而成可发性EPS珠粒。通常聚合过程分为两个阶段：一是40℃升温至90℃后，恒温聚合5小时；二是从90℃再升温至120℃，然后恒温聚合3小时。一般二次升温前即加入发泡剂、阻燃剂等添加剂。EPS珠粒的粒径约为Φ0.5~1.5mm。

(2)EPS珠粒的预发泡：EPS珠粒在发泡机中用饱和蒸汽加热到其玻璃化转变温度以后，发泡剂在PS中扩散并形成Φ2～5mm的 EPS大颗粒。其间，EPS珠粒的体积可增加40～80倍。

(3)EPS大颗粒的存放和熟化：空气渗入到冷却成接近真空的EPS珠粒中直至内外压力平衡。

(4)模塑EPS大板块：分为充模、蒸汽加热、冷却、脱模等阶段。模塑成1*1.2*6m的大板块。

(5)烘房养护：EPS大板块的高温养护。

(6)EPS大板块的切割：根据需求切割成板材600×900×70mm等规格。

EPS的整个生产过程中，压力一般都是常压或负压，过程(2)～(6)的温度一般均在100℃以下。

2、典型的XPS的生产工艺

(1)发泡剂——(原料准备——高温高压造粒)——配料、上料——1#挤塑机——2#挤塑机——模口挤出——整平机——牵引机——切割机

(2)1#主机可分为：进料段160℃～170℃、压缩段170℃～190℃、塑化段200℃～220℃、混合段200℃～210℃、计量段200℃～210℃。

(3)2#主机的整机加热区温度在165℃～180℃左右。

(4)模口温度约为130℃～150℃。

两级主机中的压力都非常高，中间能达20MPa左右。XPS的厚度一般直接在整平机处定好后成批生产，不能在短时间内任意调整。整体而言，相比于EPS，XPS的尺寸规格不易任意调整。

二、EPS与XPS的技术参数比较

聚苯板(EPS)是以聚苯乙烯树脂为主要成份，通过发泡、模塑成型而成的具有闭孔结构的泡沫材料。

挤塑板(XPS)是以聚苯乙烯树脂或其共聚物为主要成份，添加少量添加剂，通过加热挤塑而制成的具有闭孔结构的硬质泡沫材料。

聚苯板与挤塑板都是以聚苯乙烯树脂为原料，经过两种不同的生产工艺加工而成的保温材料。其各项性能指标

见表1：

表1 EPS、XPS的技术比较

项 目 指 标

EPS XPS

导热系数，25℃，w/(m.k)≤0.042 ≤0.030

表观密度，kg/m3 18~25 30~40

抗拉强度，MPa ≥0.10 ≥0.20

熔结性 断裂弯曲负荷，N ≥25 ——

弯曲变形，mm ≥20 ≥10

尺寸稳定性，70℃±2℃，% ≤0.5 ≤1.5

水蒸汽透湿系数，ng/(Pa.m.s)2.0~4.5 1.2~3.5

吸水率，%(v/v)≤4 ≤2 燃烧性 B2级，离火自熄 B2级，离火自熄

氧指数，% ≥30 ≥26

市场价格，元/m3 350 720

对于保温材料而言，相对于EPS，XPS有一些优点：强度较高、导热系数较小、隔汽性能较好、吸水性低等。

三、EPS与XPS的外墙外保温体系比较

1、经济性：

XPS导热系数比EPS小(见表2)，且具有高热阻、低线性、膨胀比低的特点，其结构的闭孔率达到了99%以上，形成真空层，避免空气流动散热，确保其保温性能的持久和稳定，相对于EPS 80%的闭孔率，领先优势不言而喻。实践证明30mm厚的XPS保温板，其保温效果相当于50mm厚EPS保温板，120mm厚水泥珍珠岩。所以为了达到相同的保温效果，XPS的保温厚度可以比EPS薄30%左右。但由于XPS的价格是EPS的2倍左右，所以XPS的经济性还是不如EPS。

表2 使用不同厚度保温板相对应的外墙传热系数[W/(m2.K)]

保温

类型 结构墙体 聚 苯 板 厚 度(mm)

100

聚苯板

(EPS)180mm钢筋混凝土 0.95 0.80 0.69 0.60 0.54 0.49 0.44

190mm混凝土空心砌块 0.90 0.76 0.66 0.58 0.52 0.47 0.43

240mm KP1多孔砖 0.74 0.64 0.57 0.51 0.46 0.42 0.39

挤塑板

(XPS)180mm钢筋混凝土 0.73 0.61 0.52 0.46 0.40 0.36 0.33

190mm混凝土空心砌块 0.70 0.59 0.51 0.44 0.39 0.36 0.32

240mm KP1多孔砖 0.60 0.51 0.45 0.40 0.36 0.33 0.30 注1：聚苯板导热系数计算值——模塑板 0.042×1.2 = 0.050 [W/(m.K)]

挤塑板 0.030×1.2 = 0.036 [W/(m.K)]。

注2：190mm混凝土空心砌块(单排孔)热阻取0.16(m2.K/W)。

2、热稳定性：

根据国标进行检测(100×100×原厚，70℃下48h)，目前国内使用的(含外企的)XPS的变形量为1.2%左右，而EPS的在0.5%以内，所以使用XPS板的建筑外保温系统外面的保护砂浆和涂料易开裂。而EPS有很好的耐候性和在温度变化时的尺寸稳定性，是国际、国内应用最广泛的建筑外墙保温隔热材料。

原因分析： EPS一般是常压下自由发泡的，然后又经过中间熟化、模塑(终发泡)、大板养护等过程，其间经历时间达数天之久，其孔结构基本是圆形的、孔间融合也比较好，所以整体尺寸稳定性较好。而XPS几乎是在瞬间发泡的，由于是由高温高压下突然变为常压，发泡过程很难控制，如果后面冷却不好，急冷也会引起应力集中； XPS在发泡的同时，又受整平机的挤压，使其基本上只能在长度和宽度方向上膨胀，因此，其内部孔结构是梭形的，这种梭形孔的尖端在受到外力作用(如温度应力等)时会产生应力集中；应力集中到一定程度就会引起变形，所以其尺寸稳定性较差。

3、可粘性：

由于生产工艺的不同，EPS的孔隙率比XPS大，即EPS保温板的表面平整度不如XPS，但正因为如此，加上EPS的密度小，EPS板的可粘性比XPS强。尽管现在建筑市场也出现了刨皮的XPS板，但保温行业所要求的相关界面剂及XPS的标准目前尚无行标或地标。所以一般XPS板的保温外立面容易开裂、空鼓、脱落。

4、表观质量：

通过外保温施工工艺知道，保温板粘贴完成后，要进行整体表面打磨找平，但由于XPS板的强度高，导致打磨不容易控制，异型板也不容易在现场加工，所以一般XPS板的建筑外立面的表观质量不如EPS板。

5、透汽性：

XPS板的隔汽性能较好、吸水性低，但由于外保温体系是若干保温板拼接且和结构墙之间有一定空腔的立体构造，所以XPS板高抗蒸汽渗透性的优异性能用于外墙外保温，就变成其致命缺点，因为板缝处吸水性、防潮性我们无法提高或避免，而板材处却不透汽，它阻碍了墙体中的潮气透过，使潮气大量聚集在墙体与XPS保温层之间的空腔内，极易造成在板缝处产生水汽集中以至保温层变形和粘贴层的脱落，直接影响外墙外保温系统的使用寿命，以及外墙外保温系统的安全性。而EPS板特殊的材料性能，能隔绝雨水，又能使墙体中的潮气透过，有效的解决了建筑物的透气性问题。

6、成熟性：

首先看欧美的建筑节能，目前在欧美国家广泛应用的外墙外保温系统主要为外贴保温板薄抹灰方式，有二种保温材料：主要就是阻燃型的膨胀聚苯板，还有部分为不燃型的岩棉板。目前，欧洲和美国对外墙外保温已有严格的立法工作，其中包括要求对外墙外保温系统的强制认证标准，以及对于系统中相关组成材料的标准等。由于欧美国家有着相应健全的标准、严格的立法，对于外墙外保温系统的耐久性，一般都可以保证有25年的使用年限。事实上，这种系统在上述地区的实际应用历史已大大超过25年。2000年欧洲技术许可审批组织EOTA发布了名称为《带抹灰层的墙体外保温复合体系技术许可》(ETAG 004)的标准，这个标准是欧洲外墙外保温体系几十年来成功实践的技术总结和规范。

再看中国，节能保温也有十几年的历史，尽管以前走过很多弯路，但随着我国参加WTO，许多国家的外墙外保温企业都将纷纷进入中国建筑市场，中国许多外墙外保温企业为了自力更生，积极吸收国外先进技术，结合本国实际研究开发，也呈现蓬勃发展的大好趋势。关于外墙外保温的相关工艺、标准、规范、图集也逐步完善。目前中国市场上80%以上的建筑墙体保温都是使用的聚苯板(EPS)，而所有的相应规范及标准也都是建立在膨胀聚苯板基础上的，所以EPS保温体系在国内外都是比较成熟的。

而作为新生的挤塑板(XPS)保温体系，却要面临很多的改善和实践，因为没有相关标准法规去规范其材料质量、工艺水平、实验手段、检测依据，所以该保温体系目前的弊病甚多，比如：整个体系材料不配套(包括抗裂砂浆、粘接剂、玻纤网、柔性腻子等)，导致经不起大型耐候性试验验证及长期大量工程实例验证。

结 论

总之，XPS作为一种优良的建筑保温材料，可以应用到建筑的很多领域，但作为外墙外保温体系，暂时XPS是不可能替代EPS的。在中国建筑节能跨越式大发展的条件下，希望有更多的新工艺、新技术、新材料来发展壮大中国的保温节能市场，我们将拭目以待。

1、保温隔热性能：

相同厚度的EPS以及XPS保温性能是逐渐升高的。EPS为0.041，XPS是0.030。因此达到相同的保温效果的情况下，XPS板材比EPS板材厚度要薄，但纯板材的价格XPS板贵于EPS板。如果全面考虑工艺以及建筑物高度，每平方米的价格XPS反而比EPS要贵一些。

对于隔热来讲，主要是看热惰性指标D，而D值与蓄热系数成正比。但是就整个系统而言，200mm的混凝土的蓄热已经够大，再加外保温层，完全满足节能要求。这也是国家规范要求墙体综合导热系数和蓄热系数要同时满足要求的原因。目前的EPS或XPS薄抹灰系统都完全满足要求。

2、强度：

这里指出的强度应该是抗拉强度，聚苯板的容重和抗拉强度有绝对的关系，一般的EPS容重18Kg/m3的抗拉强度为110～120KPa，20Kg/m3容重的在140KPa左右。XPS的容重正常从25Kg～45Kg，强度从150KPa～700KPa或更高。（前提是满足导热系数0.03左右）。

目前XPS板强度在200KPa－250KPa，这种强度国内很多XPS板材做不到，EPS板材在100KPa以下，在越来越丰富的外立面装饰以及沿海地区经常有台风出现的情况下，强度显得很重要，特别是对于一些外墙贴砖或者高层而言，两种板材均需加固或者说采用固定件辅助固定。瓷砖的拉拔要大于400KPa，即使是XPS也不能承受，解决的方法是通过胀栓锚固钢丝网到基层解决，这样可以向三维空间分散拉应力，所以只要锚固得当，拉拔破坏处肯定在复合钢丝网的抗裂砂浆层，不是大问题。

与EPS相比，XPS板的强度要高，不过与EPS相比由于XPS板材的性质（脆性），在粘贴面积较大时，外墙饰面层开裂的可能性高，尤其是涂料面层。柔韧性是材性的问题，拿抹面来说，感性认识通常将抹面批抹在聚苯板上，然后看聚苯板弯曲到什么程度抹面还不出现裂缝，柔韧性好的话弯几个圈都不会裂的。类似于防水材料中的延展性指标。但是就材料本身而言，柔韧性EPS要优于XPS。

3、耐候性：

耐候性是指保温系统对外界天气变化的适应能力，指在不同的气候条件下，系统的整体稳定性、保温效果是否有变化等有关质量的系列问题。耐候性是保温系统的一个非常重要的指标。

由于EPS板与XPS相比有较高的吸水性，所以他的耐候性的不如XPS系统。但EPS板的延展性比XPS板好，可以克服一定的缺陷。不过就系统来讲，薄抹灰系统外层的抹面胶本身也具有一定的防水能力。除了在施工过程外，完好的二种系统的防水性能都可以。雨水在外墙上与墙面的接触是垂直面上的，只要面层砂浆不开裂，防水是没有问题的。

另外耐风压性能也是耐候性中的重要一项，因为体系越有空腔耐风压能力就越差。所以重点就要看整个保温体系与基层的粘结面积的大小。这点XPS系统和EPS系统都是不存在问题的。

4、透气性：

透气和吸水是两个问题！空气分子与水分子的大小是相差很大的！当然有透气不透水的说法。有实验可以说明这一点。打个比方，在深圳。放块饼干在外面，你不用往饼干上浇水，一天的时间，饼干会软掉，因为它吸水，而吸的水是空气中的水而非液态的水。

目前的保温体系中，没有哪种产品敢号称自己的产品既透气性好，导热又好，防水性能又好，还不吸水，好事一家全占了。因为这几项指标是相矛盾的，而且透气性还要讲究施工过程中湿水后的透气以及系统完成后的透气。

就材料本身而言，EPS比XPS要好得多。XPS几乎没有透气性，在室内外温差较大的地区却是很容易使水气在板的两侧结露。

5、粘结强度：

对于薄抹灰系统而言，这项指标将会直接影响板材的使用，EPS板强度低，抗剪切强度同样也低，板材破坏，有可能不是出在粘结面，而是板材中间直接破坏，XPS的良好的强度性能更放心一些。抗拉强度0.1MPa相当于说每个平米的抗拉强度是10吨的力，这是非常大的。

但是XPS系统还有一个致命伤：界面光洁度高，如果不是用聚合物相当高的乳液来做界面处理它是很难被粘住的，但是有多少个厂家愿意这样大幅度提高成本？

6、表面平整度

XPS做外墙很难保证平整度，外面的抗裂砂浆很难掩饰住板缝，尤其是在弧形段。XPS做墙体保温饰面层是涂料的话，国产的板子是没法做的！材料决定了表面（涂料饰面）不平整。在阳光下板影和锚固件的影子是很明显的。所以可以肯定的说，包括国内现在陶氏、欧文斯科宁在内的国产挤塑板在内，都是不适合外饰面是涂料的墙体保温板的！挤塑板的施工工艺是必须把扳子全部拉毛，涂刷界面剂后用胶浆粘贴的，干了后再打铆固件加固的，所以，当你把挤塑板的表皮打毛，板子的受力影响，已经变形了，当你涂刷界面剂后（液体）就更变形了。所以墙体的平面是没法控制和处理的。不像EPS那样能打磨。至于强度，抗老化性，透气性，等等的缺陷。

而EPS系统相对而言会好很多。因为板材的性质比较软，所以在保证墙面的平整度上要好于XPS板。

二、二种系统的优缺点

EPS保温系统有如下的优越性：

1)、已经行成体系，技术成熟。由于它在欧洲及美国已沿用了近三十年，在美国已建成的建筑高达44层。因此，此项技术已形成体系，粘结层、保温层与饰面层可配套使用，有较多较成熟的技术文件。

2)、保温效果好。

3)、由于保温材料采用膨胀聚苯乙烯，其价格不十分昂贵，使整个系统价格适中。便于用户接受。

4)、无复杂的施工工艺，一般施工单位经过简短培训后，便可掌握施工要领，便于技术的推广。

EPS系统的缺点：

1)、由于板材自身的性质问题，其强度不高，承重能力较低，外贴面砖时需要进行加强处理。

2)、板材出厂时要经过一段成熟期，需放置一段时间才可使用。如果熟化时间不足，板材的质量不能得到保证，施工后板材收缩，使系统开裂。

2、XPS保温系统

XPS系统的优点在于：

1)、XPS板具有致密的表层及闭孔结构内层。其导热系数大大低于同厚度的EPS，因此具有较EPS更好的保温隔热性能。对同样的建筑物外墙，其使用厚度可小于其它类型的保温材料。

2)、由于内层的闭孔结构。因此它具有良好的抗湿性，在潮湿的环境中，仍可保持良好的保温隔热性能；适用于冷库等对保温有特殊要求的建筑，也可用于外墙饰面材料为面砖或石材的建筑。

XPS系统的缺点：

1)、XPS板本身的强度较高，从而造成板材较脆，不易弯折，板上存在的应力时应力集中，容易使板材损坏、开裂。

2)、透气性差，几乎不透气，如果板两侧的温差较大，湿度高很容易结露。

3)、价格与EPS系统相比较高。

4）、近3～4年才尝试性使用，国内尚无国家标准；欧美、韩国等保温技术先进国家尚无推广使用。

5）、其结构的伸缩性差，受温度及湿度的变化影响而变形、起鼓导致保温层脱落。

5.跟骨骨折的钢板内固定治疗 篇五

1 临床资料

1.1 一般资料

本组32 例中男28 例,女4 例;年龄19～50 岁,平均27.2 岁。伤因:坠落伤21 例,车祸伤8 例,其他伤3 例。合并全身其他骨折13 例,双侧骨折2 例,共手术34足。术前常规X线检查跟骨侧位及轴位片,CT检查18 例。骨折分类采用Essex-Lopresti分类法[3],Ⅰ型舌形骨折4足,Ⅱ型压缩骨折24足,Ⅲ型严重粉碎骨折6足。侧位X线片测量undefined角,其中-5°～-1°者5足,0°者8足,1°～5°者7足,6°～10°者9足,11°～15°者5足。均采用外侧手术入路切开复位钢板内固定,其中5 例骨折行人工骨植骨。伤后至手术时间:3～7 d 30足,4 例病人(单足伤)合并其他伤,延迟7～15 d手术。

1.2 手术方法

内固定材料均选用支持钢板(AO跟骨钢板[4]6足,国产仿AO跟骨钢板28足)内固定治疗。患者侧卧位,术侧肢体向上(双侧同时手术采用俯卧位)。采用跟骨外侧L形切口,按Eastwood所描述的[3],即自外踝尖近端5 cm处,于腓骨与跟腱之间,向下平行跟腱走行,至外踝尖下方1.5～2 cm处,弧形延伸到第5跖骨基底部。由于外侧扩大入路弧度大,可在暴露中将腓骨肌腱、腓肠神经与皮瓣一并掀向上方,完全暴露跟骨外侧方,便于骨折整复和神经肌腱的保护。加上无需过度牵拉,减少了术后皮肤边缘缺血坏死的概率。用丝线牵开皮瓣,显露跟骨外侧及距下关节,远侧达跟骰关节、分歧韧带,在腓骨肌腱深、浅面分离,探查距下关节面、Gissane角改变情况。由于骨折线常将跟骨前突与载距突骨折块分开,先将这部分复位,这样能显露包括载距突在内的跟骨内侧部分和包括后关节面与跟骨结节在内的外侧部分之间的关系。后关节面整复后可用克氏针由足跟底部穿入作临时固定,恢复跟骨的长度、宽度、undefined角及Gissane角,并据骨折嵌插、翻转情况予以撬拨复位塌陷的关节面。少数需植骨填空支持,多数可在固定时用螺钉支撑,保证关节面平整。然后选择合适的钢板,预弯钢板与跟骨外侧面相服帖。钢板前垂直翼固定跟骨前部(跟骨骰骨端),上斜、中直和后垂直臂分别固定跟骨丘部、舌形骨块和结节部。固定载距突的螺钉应有10°左右的向心性倾斜[5],长度约4.0 cm。活动距下关节检查固定的牢固度与活动度,冲洗创面,用或不用橡皮片引流,逐层缝合切口,加压包扎伤足。

1.3 术后处理及结果

术后常规用抗生素,抬高患肢,不用外固定,不负重活动踝关节及足趾,2～3个月后据骨折愈合情况完全负重行走。本组34足术后X线检查,钢板、螺钉位置满意,骨折复位优良32足,2足复位改善稍差(以undefined角及Gissane角恢复与否作为复位的依据)。无感染病例,跟部增宽、距下关节炎2 例,跟骨骨刺影响行走1 例,皮肤边缘坏死1 例,1 例伤口渗液1周,经换药后愈合。螺钉后退刺激皮肤不适1 例,跟垫处疼痛3 例但不影响功能。无内固定失败者。32 例获得长期随访(随访12～34个月,平均16个月)。按Maryland足部评分系统[6]评价,并以每足为基数,全组优良率91%,其中Ⅰ型骨折优良率为100%,Ⅱ型骨折优良率为96%,Ⅲ型骨折优良率为67%。

2 讨论

2.1 跟骨骨折的损伤机制及手术入路选择

跟骨为不规则的矩形体,前窄后宽,共有4个关节面,即前、中、后距下关节和跟骰关节。跟骨内密度不一,骨小梁排列特殊,后关节面上骨皮质负重量接近胫骨骨皮质,跟骨前、中部骨小梁相对稀疏,是血管进入髓腔的部分。跟骨借跗骨窦内坚强的距跟骨间韧带和内、外侧距跟韧带,以及其他附属韧带与距骨紧密相连。正常状态下,距下运动轴为偏心性,跟骨处于自然外翻位,距骨的前外侧突正好骑跨于跟骨的Gissane角上,跟骨的负重点位于下肢力线外侧。跟骨骨折多由轴向负荷所致,受力来自于剪切力和压缩力,从而产生两种基本的(也称原始的)骨折线,此两种受力的结合产生各式各样的骨折,而表现在外侧方移位最明显[1,2,3,4,5,6,7]。

跟骨骨折的手术入路分内、外侧或二者联合应用,根据骨折类型不同,手术入路选择亦不同,各有其优点。但大多数学者认为扩大外侧入路较好,虽各学者采用的稍有差异,但大致类似于Eastwood[3]所描述的。报道的外侧钢板内固定疗效肯定,并且术中显露、整复距下关节比较容易,钢板塑形操作简单,固定强度可靠[3,4,5,6,7,9,10,11,12]。姚作宾等[8]通过跟骨血供状况的研究,也认为跟骨内侧面与拇展肌之间除有血管、神经、肌腱外,此面的骨膜动脉网发出较多分支经血管孔至骨内,故在跟骨手术时宜用外侧入路,以减少损伤,本组结果也说明了外侧入路较好。

2.2 跟骨骨折的钢板固定复位技巧

跟骨手术的目的在于整复距下、跟骰关节面,恢复跟骨体的长度、高度、宽度及undefined角和Gissane角,以达到解剖复位,并给予可靠的固定。不同作者有各自经验[3,4,5,6,7,9,11],俞光荣等[9]认为,应先行后关节面、距下关节、undefined角和Gissane角复位,然后整复跟骨的长度、高度和宽度。我们的经验是先行大体整复(即先恢复跟骨大体外形、长度、高度、宽度及undefined角)。可采用跟骨横穿、纵穿克氏针牵拉复位作临时固定,以给后面安放钢板造成塑形固定的轮廓,然后逐一整复距下关节、跟骰关节面。Gissane角处(跟骨沟)骨折多为纵形、塌陷,甚至翻转,需小心撬拨、对合,直至恢复Gissane角至120°～145°,关节面平整。对于跟骨体增宽的恢复,关键在于抬高后关节面后,恰当用手法将外侧壁向内挤压复位(手内侧用力对抗),并纠正跟骨轴的外翻。跟骨体短缩的恢复,则通过向后向下牵引跟骨结节骨折块而复位。

术中由外侧向内钻入螺钉应非常小心,因为内侧血管、神经及肌腱紧贴跟骨内侧皮质,不宜过长,以免造成后期内侧“撞击综合征”[1,2,3,4,5]。对跟骨关节面复位后留下的骨间隙是否植骨意见不一。一些学者[3,4,5]认为骨移植能够对塌陷的关节面及骨块起到支持作用,并可刺激骨折早期愈合。而另一些学者[7,8,9,10]则认为跟骨为网状多孔结构(松质骨为主),血循环丰富,内固定只要对皮质区域达到较好对位,留下的小间隙无需植骨,而且植入的骨块不易稳定,可发生移位压迫神经和肌腱。我们认为留下的骨间隙大时,应植入自体或异体骨支撑,一般小间隙不必植骨,但要注意在放置钢板时调整螺钉予以支撑(托举)固定。载距突相连于跟骨内侧皮质骨中部,向上、内突出,其上面构成跟骨的中关节面,在支撑体重和应力的传递过程中有重要作用。因此载距突的复位和固定显得非常有意义,骨折块因三角韧带和骨间韧带的完整而保持稳定,固定螺钉的长度约4.0 cm[5,7]。对于跟骨前突骨折或跟骰关节脱位,则可用前垂直翼固定骰骨。

2.3 并发症

关节内跟骨骨折的并发症可分为早期和后期并发症及手术或非手术治疗后并发症。其中早期并发症包括:肿胀、皮肤水泡、筋膜室综合征;后期并发症包括:肌腱、神经撞击征、骨折畸形愈合、关节炎、跟垫问题;手术治疗的并发症包括:伤口裂开、感染、神经血管损伤、内固定物问题[1,2,3,4,5,6,7,13]。故在整个治疗过程中均应随时注意各并发症的发生,因其中不少并发症直接影响着疗效,所以恰当地选择手术指征、手术入路,正确地复位骨折和术后处理是临床的关键。普通外侧切口整复跟骨骨折,由于皮下组织少,皮瓣牵拉后容易引起皮肤坏死、感染。我们采用的是扩大外侧入路,加上术中分离皮瓣时仔细辨认,术后仅发生1 例皮肤边缘坏死,经换药后愈合。

因植入物对皮肤、肌腱和神经刺激,导致疼痛或不适是手术治疗又一特有的并发症,多数情况下,内固定物对软组织刺激反应不大,偶感局部轻痛,并可触及到皮下内固定物,一般通过按摩、理疗等均可缓解。但亦有少数学者报道13%～18%的内固定物刺激肌腱、神经引起疼痛,需拔除内固定物以缓解症状,应引起注意[1,2,5,6,7,12],本组出现1 例,拔钢板即缓解。

在跟骨骨折后,创伤性关节炎可发生在距下关节和跟舟关节,未整复的距下关节或植入物穿入关节内均可导致后期的关节炎发生,然而即使解剖整复关节面,关节炎仍然可能因最初创伤导致的软骨损害而发生。Levy等[14]在一组病例研究中发现,不管治疗方式为何种,基于侧位X线上的undefined角变化来预测关节炎发生情况,结果显示最初损伤的严重度与关节炎发生密切相关,而与关节面整复是否平整并非完全相一致,对于植入物穿入关节内者应在负重和活动度训练前给予拔除。Schildhauer等[10]指出安放螺钉时应反复注意角度,以免插入关节内。本组仅发生明显距下关节炎2 例,经保守治疗好转,我们认为良好的复位仍是预防创伤性关节炎的最佳方法。

6.骨折内固定材料的种类 篇六

[关键词] 张力带钢丝内固定；髌骨骨折；护理

[中图分类号] R352   [文献标识码] B   [文章编号] 2095-0616（2012）02-166-01

髌骨骨折多见于青壮年，由直接外力或间接外力损伤所致。若治疗不当，髌骨骨折会引起关节僵硬或创伤性关节炎，严重影响关节功能[1]。近年来，笔者所在医院采用张力带钢丝内固定治疗护理髌骨骨折21例，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月～2011年1月笔者所在医院住院治疗的髌骨骨折21例，其中男15例，女6例；年龄16～65岁，平均（34.6±5.8）岁；右侧17例，左侧4例；闭合性的骨折15例，开放性的骨折6例。伤后手术时间最短2 h，最长8 d，开放性的骨折需行急诊手术。

1.2 护理干预

（1）伤后早期疼痛稍减轻后，即应开始练习肢四头肌等长收缩，每小时不少于100次，以防止四头肌粘连，萎缩，伸膝无力，为下地行走打好基础。如无禁忌，应随时左右推动髌骨，防止髌骨与关节面粘连。练习踝关节和足部关节活动，用力、缓慢、尽可能大范围地活动足趾，对于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要的意义。（2）伤后1个月，可根据情况由医生决定开始关节活动度练习，不然膝关节将来可能会僵硬，影响患肢的下蹲功能，给生活带来极大不便。出院后康复训练：①坐在床沿，膝盖后方垫实落不要空虚，由他人掌握好力量慢慢向下压腿（就是屈膝），一定注意不可使用暴力，角度、力量要循序渐进，或者在脚背放一适当重物，如枕头等，自己用力屈膝、伸直、再屈膝、伸直循环。②平躺在床上，患肢伸直抬高与床面垂直，自己用力或他人帮助屈膝、伸直。③站立于床边，手握床沿，自己下蹲屈膝。

2 结果

21例髌骨骨折患者全部Ⅰ期愈合，复查X线片，没有骨折块分离移位的发生，关节面平整无粗糙。在随访的19例中，最长5年，最短10个月愈合。骨折一般在8～10个月左右愈合，均全部愈合。关节功能获得良好恢复，无关节僵硬发生，无创伤性关节炎发生。内固定取出时没有发现松脱情况，骨折全部获良好愈合。

3 讨论

髌骨系人体中最大的籽骨，呈三角形，底边在上而尖端在下，后面披有软骨，全部是关节面。股四头肌腱连接髌骨上部，并跨过其前面，移行为髌韧带止于胫骨结节。髌骨有保护膝关节，增强股四头肌力量的作用。髌骨骨折多见于30～50岁的成年人，儿童极为少见。 髌骨骨折多见于撞伤或摔伤，由直接暴力或间接暴力所造成，以后者多见。直接暴力所致者，多呈粉碎型骨折，髌骨两侧的股四头肌筋膜以及关节囊一般尚完整，对伸膝功能影响较少；间接暴力所致者，由于膝关节在半屈曲位时跌倒，为了避免倒地，股四头肌强力收缩，髌骨与股骨滑车顶点密切接触成为支点，髌骨受到肌肉强力牵拉而骨折，骨折线多呈横行[2]。

髌骨骨折一般不会伤及神经，当然也有少数病例可能会伤及隐神经或者腓浅神经引起上述症状，髌骨骨折时是否合并有膝关节及周围的损伤，如果有，建议做进一步检查，譬如肌电图。如果不是局部的损伤原因，那么建议检查腰椎，可以是腰间盘突出或膨出压迫坐骨神经引起的症状。髌骨骨折多见于撞伤或摔伤。治疗方法通常有保守治疗石膏外固定或者手术切开复位内固定。对新鲜髌骨骨折的治疗，应最大限度地恢复关节面的平滑，给予较牢固内固定，早期活动膝关节，防止创伤性关节炎的发生。骨折的康复护理是治疗过程中不可缺少的一个重要环节。可避免骨折发生废用综合征，如患肢肌肉萎缩、关节僵硬、肢体畸形，这对髌骨骨折固定复位后的患者极为重要[3]。别需要引起注意的是：（1）力量要循序渐进，不能使用暴力。（2）别人帮忙是被动训练，只能锻炼关节的活动度，不能锻炼肌肉力量，最后还是要靠自己主動锻炼，两者要配合。（3）刚开始锻炼时会出现疼痛，可以吃一点止痛药，缓解疼痛，增加继续锻炼的信心。（4）不要对锻炼的效果要求太高，即不要期望3～4 d就能有效果，但也不能以此为理由消极怠工。对于关节来说，僵硬的关节是没有用的，人的正常生活、工作会受到严重影响。膝关节屈膝最少要达到110°左右才能满足人的正常生活需要。骨科的治疗原则是复位、固定、功能锻炼，三者缺一不可[4]。

[参考文献]

[1] 郑传祝，王少龙，魏修云，等.带针钢丝张力内固定治疗髌骨骨折[J].中国修复重建外科杂志，2009，15（2）：81.

[2] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].第2版.北京：人民军医出版社，2008：702-709.

[3] 赵定麟，赵杰.实用创伤骨科学及新进展[M].上海：上海科学技术文献出版社，2009：247.

[4] 王亦璁.骨与关节损伤[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2008：1025.

7.骨折内固定材料的种类 篇七

【关键词】下肢骨折；重置；术后护理

【中图分类号】R619.9 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0289-01

患者普通认为骨折断端通过手术内固定病情基本痊愈，放心出院，出院后也应按医护的出院指导循序渐进地进行功能锻炼，过早地下地负重活动患肢或不慎跌倒，我科自2010年1月-2012年2月出院患者中有6例骨折术后内置材料断裂重置手术，效果满意，无功能障碍，现将护理体会报告如下：

1 临床资料

2010年1月至2012年2月，我科共有6例骨折术后钢板断裂的患者，其中男5例，女1例，年龄16-60岁，6例均有下肢骨折，其中4例股骨骨折术后，2例胫腓骨骨折术后。断裂时间为3例在术后4个月，2例术后7个月，1例在术后10个月后发生。针对以上发生的原因分析，其一外伤跌倒致钢板断裂，其二未经复查X线片证实，骨折断端有无骨痂生长或骨折线模糊的情况下，未在医护的指导下过早地使患肢负重下地活动，导致内置材料断裂，其三在手术过程中，固定螺钉过多固定，破坏了钢板的坚固性，又因破坏了骨膜，骨质的连续性，使其骨折延期愈合，导致钢板断裂，其四术者的技术因素，我们针对上述原因进行分析、制订并采取手术治疗和患肢外固定制动等有效的固定措施，6例完全治愈，其中5例做了重置手术，1例行支具外固定。

2 护理

2.1心理护理

患者第二次手术，心理负担较重，有恐惧心理、担心术后并发症的发生，针对患者的心理活动，术前营造温馨良好的病房环境，消除患者的顾虑，以通过通俗易懂的语言向患者及家属介绍成功病例及术后注意事项，融洽护患关系，增强患者对手术成功的信心，以便患者更好地配合手术及术后的功能锻炼，术后指导配合治疗方法鼓励和安慰患者，交流一些愉快的话题，分散患者的注意力，达到减轻疼痛的目的，并应用镇痛药物缓解疼痛，安定不良情绪。

2.2早期进行功能锻炼

原则是循序渐进，活动范围由小到大、次数由少渐多、时间由短到长、强度由弱到强，患者锻炼前耐心解释锻炼的意义和方法，使其主动参与，分3个阶段训练，早期（术后1周），手术部位肿痛，骨折部不稳定，此时指导患者进行患肢肌四头肌的舒缩，足踝主动、被动环转运动。骨折上、下关节不活动[1]。中期（术后2-3周）骨折断端纤维连接，骨痂形成，骨折趋于稳定，此时指导患者除加强早期的锻炼方法外，还应进行患肢的膝、髋关节屈曲，每次1h，每天2-3次，术后3周达90o。后期（术后4周开始）指导患者扶双拐下地活动，首先站好，双足与拐头呈等腰三角形，先迈患肢，站稳的同时健肢向前迈进，步幅不宜过大、过快，3个月内患肢不负重[2]。责任护士对患者的训练进行评估，制定计划，组织实施，效果评价，并将信息反馈给患者，增强患者康复训练的信心，提高其自我控制和调节能力，让患者家属参与陪伴进行康复训练，得到家属的支持，即使锻炼会造成疼痛也要坚持锻炼，早期锻炼可以预防并发症的发生，但是，一定要防止跌倒，如果有跌倒，立即启动防跌倒紧急预案进行急救[2]。

2.3追踪观察及电话回访

骨折术后6月-12月骨折断端基本痊愈，准备行内固定装置取除术，一般切口拆线后患者出院由主管医师提供出院记录，责任护士交到患者的手中，用通俗易懂的文字结合疾病和个体特殊性详细指导提供了更加细致的服务，具体指导1月、3月、6月来院复查X线片，根据复查情况决定患肢是否负重活动，如果活动期间小腿或足部肿胀，每晚用温水泡脚，可以促进患者的末稍血液循环，以减轻肿胀，并嘱其每天要坚持锻炼，防止肌肉萎缩及关节僵硬[3]。如果患者离院居住较远，不方便来院复诊，医护应电话回访6个月，指导不适随时来医院就诊，加强沟通。结果通过我们的护理干预无1例并发症的发生。

2.4出院指导

患者准备出院，护士应进行详细的出院指导，告知患者不同时期锻炼的方法目的，采用复述或提问的方式评估患者或家属对出院指导掌握程度，出院1周后责任护士进行电话回访，重视交谈锻炼的效果，是否持之以恒，患肢有无肿胀疼痛，如活动后患肢肿胀疼痛属于正常现象，如疼痛不能耐受，应减少活动量，总之不适随诊，根据复查X线片提示结果，决定内固定物取除时间，一般需要6-12个月骨折才能愈合。

3 小结

患者的康复是医患双方共同追求的目标，在患者出院前对其进行心理疏导与激励，对锻炼产生的疼痛给予详细的解释，患者即使疼痛也应严格按照医护的要求进行锻炼，患者中晚期的功能锻炼仍然很重要，过度的锻炼，过度地负重行走会导致内置材料的断裂，锻炼不足易引起差节僵硬，影响以后的工作生活。因此，一定要在医护的指导下进行循序渐进的功能锻炼，最大限度的恢复其功能，提高患者的治愈率。

参考文献：

[1] 吴在德，吴肇汉等，外科学[M]，北京人民卫生出版社，2010：735-736.

[2] 程玲，老年股骨颈骨折患者的康复护理，2008，23（8）19-20.

8.骨折内固定材料的种类 篇八

关键词：胫骨Pilon骨折,切开复位内固定,有限内固定,外固定架

Pilon骨折是指胫骨远端1/3 波及胫距关节面的骨折, 可累及胫骨下关节面的胫骨下端骨折, 流行病学调查显示, 胫骨Pilon骨折约占肢体下半部分骨折的1%, 占胫骨骨折的3%~10%[1]。 胫骨Pilon骨折好发于男性, 伤情较复杂, 常伴有胫骨远端关节面严重粉碎或压缩骨折、软组织损伤, 术后易并发创伤性关节炎、骨髓炎等远期并发症, 术后功能恢复并不理想, 因胫骨Pilon骨折好发于青壮年, 若遗留后遗症, 可能造成劳动能力下降, 给患者、家庭、社会带来沉重的负担。 胫骨Pilon骨折治疗方法较多, 对于高能量创伤者, 治疗难度大, 预后差, 术式选择主要取决于软组织损伤程度, 延迟手术时间后, 采用切开复位内固定、微创切口辅助外固定支架应用最普遍[2]。 本次研究以2013 年1 月~2014 年12 月收治的C2/C3 型胫骨Pilon骨折58 例作为研究对象, 对比切开复位内固定与外固定架结合有限内固定治疗胫骨Pilon骨折的疗效, 总结手术经验, 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 58 例患者中男40 例、女18 例, 年龄20~69 (33±5) 岁。 C2 型骨折35 例、C3 型23 例。 致伤原因:车祸伤30 例, 坠落伤或跌到伤16 例, 挤压伤10 例, 其它2 例。 开放性损伤25 例。 合并其他部位骨折24 例。 纳入标准: (1) 临床确诊, 无误漏诊; (2) 未合并其它部位严重损伤; (3) 未合并原发性运动功能障碍性疾病; (4) 符合手术治疗指征, 新鲜骨折, 非陈旧性伤; (5) 知情同意。 在征询患者及其家属意见后, 30 例纳入切开复位内固定组, 28 例纳入内外固定组, 两组年龄、性别、骨折类型等临床资料差异无显著性 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法 患者均行急诊外科清创术, 联合抗生素预防感染, 抬高患肢, 进行骨牵引, 对症治疗水肿、疼痛, 行CT、X线检查, 绘制骨折复位操作, 拟定手术方案。 行硬膜外麻醉。 对于合并腓骨骨折者, 先复位腓骨, 均采用传统后外侧手术入路解剖钢板内固定, 若位置较高, 采用动力加压钢板固定, 植骨填充缺损。 内外固定组处理腓骨, 微创小切口入路, 分离清理骨折断端, C型臂下以克氏针临时固定, 解剖复位, 选择皮质骨拉力螺钉固定, 在外力牵引状态下安装跨踝外固定支架。切开复位内固定组分步手术, 行胫骨外固定或牵引治疗, 待软组织条件改善后开始手术, 行切开复位解剖钢板坚强固定。术毕以生理盐水冲洗, 若有需要放置引流管, 逐层缝合。 术后24h监护, 给予抗感染治疗3~5d, 给予切口换药、引流, 加强护理, 预防深静脉血栓、感染等并发症。若为坚强固定, 3 日后可进行主动下肢训练, 如股四头肌等长收缩训练。 若为外固定6 周后除去外固定。 术后每隔2 周复查1 次X线片, 据康复情况安排康复训练, 去除石膏固定3 周后, 可进行踝关节功能康复训练, 以关节松解术等对症处理并发症。

1.3 观察指标 骨折愈合时间、并发症发生率。

1.4 疗效判定 以AOFS评分系统评价预后。

1.5 统计学处理 数据以SPSS 18.0 软件包统计处理, 计量资料采用±s表示, 若服从正态分布采用t检验, 否则采用非参数检验, 计数资料以数 (n) 或率 (%) 表示, 用Fisher精确性检验, P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较 切开复位内固定组优良率高于内外固定组、差率低于内外固定组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。详见附表。

2.2 两组愈合与并发症发生情况 切开复位内固定组愈合时间5.8±0.6 个月, 与内外固定组的5.6±0.6 个月比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。切开复位内固定组发生并发症10 例, 其中切口感染4 例、切口愈合不良3 例、皮肤坏死1 例、关节僵硬1 例、创伤性关节炎1 例;内外固定组发生并发症15例, 其中切口感染2 例、切口愈合不良2 例、皮肤坏死1 例、骨折延迟愈合2 例、关节僵硬4 例、创伤性关节炎3 例、关节粘连1 例, 内外固定组并发症发生率高于切开复位内固定组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。

3 讨论

Pilon骨折多见于高能创伤, 本次研究也证实了这一点, 患者伤情较复杂, 对于伴有严重的软组织创伤患者采用何种手术方式尚无明确定论。 软组织创伤患者局部血循环差、并发症多、致残率高, 是治疗最困难、最严重的一种关节内骨折, 常伴有踝关节胫骨关节面严重粉碎, 局部肿胀明显、张力高[3,4]。 若采用切开手术操作, 可能会引起切口皮肤坏死、感染, 又因操作空间较狭窄、术区软组织覆盖薄弱, 可能引起钢板外露, 甚至诱发骨髓炎, 本次尽管未见骨髓炎, 但骨髓炎危害不容忽视, 可能直接导致手术失败[5]。

从本次研究来看, 切开复位内固定与外固定架结合有限内固定治疗胫骨Pilon骨折均有助于骨折复位、功能恢复, 但切开复位内固定组功能恢复效果更好, 且并发症发生率更低, 切开内固定可有效降低远期并发症如关节坚硬、创伤性关节炎、骨折延迟愈合风险[6,7]。 提示对于Pilon骨折患者而言, 坚强的内固定仍是术式选择的首要考虑因素, 坚强固定有助于维持解剖结构稳定, 利于术后开展康复训练, 加速局部血液循环, 降低后遗症发生风险, 对于改善患者长远预后具有重要意义, 考虑到Pilon骨折多为青壮年, 术后康复质量直接影响其生命质量[8,9]。切开复位固定手术成功的关键在于术前准备是否充分、术中处理是否合理, 术前需根据骨折块位置、形状、大小以及关节面情况, 选择合适的解剖内固定顺序, 在解剖复位后, 可植骨填充骨缺损, 以利于胫骨内侧AO固定, 利于稳定骨折断端, 及早安排康复训练[10]。 笔者认为术中需注意以下几点: (1) 若合并腓骨骨折, 需先行处理, 以利于力学稳定; (2) 需重视骨折周围软组织重建, 以降低术后感染等并发症发生风险, 轻柔操作、慎重处理, 禁用电刀, 合理缝合, 适当覆盖填充骨质和内固定物, 保障软组织血供, 可促进软组织恢复。

综上所述, 切开复位内固定与外固定架结合有限内固定治疗胫骨Pilon骨折均有助于骨折复位、功能恢复, 切开复位内固定并发症发生率更低, 患者功能恢复效果更好, 但需做好术前准备、重视软组织重建。

参考文献

[1]吕厚山.膝关节外科学[M].第3版.北京:人民卫生出版社, 2006.1193.

[2]方欣, 谢金兔, 顾晓民, 等.Ruedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折两种手术方法疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志, 2012, 27 (10) :947-948.

[3]姚念东, 王飞龙.延期分步手术治疗高能量Pilon骨折[J].中国骨伤, 2011, 24 (3) :256-258.

[4]戴勇华, 孟国林, 刘建, 等.Pilon骨折的研究与进展[J].现代生物医学进展, 2012, 12 (15) :2984-2987.

[5]李勇, 龚泰芳, 雷军, 等.钢板内固定和有限切开内固定结合外固定架治疗Pilon骨折的临床疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志, 2011, 26 (12) :1122-1123.

[6]Boraiah S, Kemp TJ, Erwteman A, et al.Outcome following open reduction and internal fixation of open pilon fractures[J].J Bone Joint Surg Am, 2010, 92 (2) :346-352.

[7]Wang C, Li Y, Wang MY.Meta analysis of types B and C Pilon fracture treatment by staged open reduction and internalfixation versus external fixation combined with limited internal fixation[J].J Clin Rehabil Tis Engin Res, 2010, 14 (48) :9095-9096.

[8]牟勇, 黄东, 胡春兰, 等.两种不同固定方式治疗胫骨Pilon骨折的疗效分析[J].广东医学, 2011, 32 (24) :3228-3230.

[9]张小兵.切开复位内固定与有限内固定结合外固定治疗胫骨Pilon骨折的对比研究[J].中国医药导报, 2012, 9 (19) :48-50.

9.微创内固定系统在膝部骨折的应用 篇九

关键词：微创内固定系统,股骨远端,胫骨近端,骨折,锁定钢板

本文报道我院自2004年3月至2007年1月治疗的膝部股骨远端和胫骨近端骨折33 例,重点探讨LISS的应用技术、存在的问题及其治疗对策。

1 临床资料

1.1 一般资料

我院自2004年3月至2007年1月治疗膝部股骨远端和胫骨近端骨折33 例,男20 例,女13 例;年龄26~89 岁,平均41.5 岁。其中股骨远端骨折14 例(AO分型,33A2型2 例,33A3型5 例,33C型7 例),胫骨近端骨折19 例(AO分型41A3型8 例,41C型11 例)。X线片和CT显示骨皮质变薄、髓腔增宽、骨小梁结构稀疏、骨质疏松性骨折13 例。开放性骨折4 例(Gustilo Ⅰ型2 例,Gustilo Ⅱ型1 例,Gustilo ⅢA型1 例),依据不同骨折部位分别采用不同类型的锁定钢板,即股骨远端微创内固定系统(less invasive stabilization system distal femur,LISS-DF)和胫骨近端微创内固定系统(less invasive stabilization system proximal lateral tibia,LISS-PLT)。开放骨折依据不同程度采用Ⅰ期或早期外固定架制动或牵引,在确认无感染征象及在软组织修复后行内固定3 例,采用微创侵入钢板接骨技术(minimally invasive plate osteosynthesis,MIPO)治疗32 例,切开复位内固定1 例。

1.2 手术方法

采用全身麻醉或腰硬联合麻醉,仰卧位。对股骨远端关节外骨折即33A型骨折,取膝关节外侧切口,自Gerdy结节向近端延伸约8 cm,沿纤维走向分开髂胫束,打开骨膜与股外侧肌的间隙。在C型臂监视下完成间接复位,不满意可小切口直视下微创复位。对关节内33C型骨折取髌旁外侧切口,充分显露关节,先直视下复位固定关节骨折,C型臂监视下间接复位髁上骨折。手握安装专用导向瞄准器,应用MIPO技术置入LISS-DF钢板[1],于骨膜外自远端向近端插入,C型臂在侧位证实复位及钢板位置满意后,A孔及钢板尾端最后锁定孔用克氏针临时固定,最后远折端根据股骨髁宽度推算表经导向孔拧入相应长度的锁定螺钉,近折端分别经导向孔经皮拧入单皮质或双皮质锁定螺钉。

胫骨近端骨折包括AO分型41A3型8 例,41C型11 例。对关节外骨折即41A型骨折切口起自关节平面股骨中线处,指向胫骨结节处,而后偏离胫骨结节1 cm向下,成不规则“S”形。对关节内41C型骨折取膝前外侧切口,必要时联合后内侧切口。关节内骨折先直视下复位固定整个关节,关节外骨折间接复位,应用MIPO技术置入LISS-PLT钢板,用克氏针临时固定A孔及钢板尾端最后锁定孔,最后骨折远、近端分别经导向孔经皮拧入锁定螺钉。

2 结 果

本组随访13~18个月,平均14.6个月,骨折均愈合,无脱钉、断钉、断板及内固定失效。7 例因骨缺损植骨,4 例复位不良,1 例在术后7周钢板尾端发生再骨折(与不当功能锻炼、过早负重有关),5 例取钉困难,3 例有切口浅层感染,经抗菌和换药处理,伤口和骨愈合。采用Lysholrm膝关节方法评价功能,本组优27 例,良3 例,中2 例,差1 例,以优良为满意标准,优良率为90.9%,典型病例图片见图1~4。

3 讨 论

近年来国内外已广泛采用LISS技术治疗膝部骨折,与传统的钢板不同,并不依赖骨与钢板间的接触与摩擦力,而具有成角稳定性和整体固定效果[2]。手术可采用远离骨折部位的间接复位,以保持局部组织血运,骨干部位的粉碎骨块不强求解剖复位,锁定螺钉螺纹细,对钢板无加压作用,但钢板贴近骨面与骨膜间有一层薄的间隙,却又不压迫骨膜,可以看作是一种“不接触”钢板,而且安放时不剥离骨膜,有效地保护了骨折区域血运,利于骨折愈合。

3.1 波及关节的骨折

本组凡波及膝关节面的骨折(AO分型33C型7 例,41C型11 例),应首先恢复关节面的平整,对粉碎骨折应依据骨折块的大小,在锁定钢板外用螺钉或针固定,或经锁定钢板近端预设的小孔用针作临时固定,后再用锁定钢板同时固定干骺端骨折。本组病例中关节面平整或台阶小于3 mm占94.4%,这是取得良好预后的重要因素。

3.2 干骺端粉碎骨折的处理

本组中股骨远端(AO分型33A2型2 例,33A3型5 例)、胫骨近端(AO分型41A3型8 例)、干骺端粉碎骨折的程度和长度各不相同,按照生物学固定的基本原则,我们全部采用MIPO技术。为防止因闭合插入钢板损伤神经血管,使钢板尤其是钢板的远侧能更好地与骨帖服,我们采用以下对策。

3.2.1 小切口在复位和固定中的意义

a)小切口有利于防止神经和血管损伤,确认远侧钢板位置和长度。为避免在闭合插入钢板过程中损伤神经和血管,我们通常在钢板的远侧作小切口,能清楚看到钢板未损伤神经和血管,因而在我们的病例中均未发生此并发症。同时严格将远侧钢板置于骨干的中间并贴近骨干。LISS固定装置虽认为是一种非接触性锁定钢板,但并非可任意地偏离骨干,依据生物力学的观点,偏离负荷力线越远,随着力矩的增加,固定失效的概率也随之增加。作小切口在直视下调整钢板位置,即可避免此种情况发生。同时小切口也可明确所需钢板固定的长度,恰当地选择钢板的固定长度,与普通钢板固定具有相同重要性。b)小切口有利于直视下复位。对闭合复位困难的病例,反复的手法操作复位可对局部血运进一步损伤,本组对股骨远端(3 例)和胫骨近端(1 例)因骨折移位大或有软组织的嵌入,闭合复位不理想。为维持骨折的对线,防止短缩和旋转畸形,局部行小切口可有利于复位,在手术中尽少地剥离骨块所附着的软组织,维护骨折块局部的血运,我们随访的病例骨折均能满意愈合。

3.2.2 拉力螺钉的应用

我们对25 例采用LISS固定时与拉力螺钉联合使用,具有以下优点。a)有利于钢板和骨干的帖服。在LISS闭合插入后远骨折块因偏离钢板的移位,通过拉力螺钉的固定,可使偏离的骨折块靠近钢板而增加钢板的固定作用。我们对长节段的粉碎或骨干骨折,在透视下见到钢板与骨干间偏离过大时,在钢板锁定前即使用拉力螺钉,使两者能更为贴近,有利于防止内固定失效。我院有4 例患者应用MIPO技术治疗胫骨、股骨干骺端骨折,出现了成角畸形。3 例是由于锁定前未能应用拉力螺钉使钢板和骨干帖服及有效维持复位,1 例由于锁定螺钉固定前术中C型臂视野小,未能发现钢板偏离骨干。LISS接骨板系统中有专用提拉装置,即拉力螺钉作用(第一个永久固定螺丝钉的临近孔,通过钻套拧入不带旋紧螺母的提拉装置,在提拉装置的螺丝钉完全拧入前停止使用动力装置,在提拉装置上拧入旋紧螺母,使骨拉向LISS接骨板),应常规使用,最好锁定前摄X线片,视野范围大,便于观查对位对线。钢板和骨干的不帖服,一方面可顶压软组织,另一方面与骨间距离过大会造成稳定性下降,文献报告间距从2 mm到6 mm,其扭转刚度和轴向强度将减少10%~15%[3]。作者通常在骨折两端先植入拉力螺钉,使接骨板接近骨面,再行锁定螺钉固定。b)有利于骨折复位。对简单骨折的侧方移位,在近侧骨折块锁定固定后,在远侧骨折块用拉力螺钉可使其向近侧骨折块复位,对蝶形骨折块的复位同样可采用此方法,但必须先用拉力螺钉,然后再锁定固定,反之则达不到复位作用。本组病例中8 例均达到较好复位。

3.3 锁定钢板在骨质疏松骨折的应用

本组病例中凡在X线片或CT片显示骨皮质薄、髓腔增宽、骨小梁结构疏松的骨质疏松性骨折共13 例。由于骨质疏松内植物对骨的把持力明显减小,普通钢板和螺钉的固定常易失效,锁定钢板的固定具有独特的优越性,它类同于外固定架,可视为是可植入的外固定架,具有较好的成角稳定性和整体固定效果。对骨质疏松性骨折更应强调采用长板,少钉,跨越骨折端固定,传导力合理,可增加固定的杠杆作用。钢板越长,固定强度也越大,螺钉分散固定则更为牢固[4]。长钢板可更好地纠正旋转、成角、轴线长度。增加长度有如增加了力臂,使应力的分布点增多,不过于集中在某一处,减少钢板的应力性折断。螺钉数减少,也可减少对骨骼的创伤,不是每一个螺钉孔都要打入螺钉,不会增加固定强度,反而增加感染的机会[5]。重要的是增加了螺钉间的跨度,可减少对螺钉的拔出力,减少松动。钢板的长跨度、螺钉的低密度设计是弹性固定模式,可使骨痂快速生长。Gautier等认为[6],理想的内固定支架的长度可取决于钢板的跨度与螺钉的密度。即跨越率(钢板长度/骨折长度)简单骨折大于8~10倍,复杂骨折大于2~3倍,螺钉密度(钢板上螺钉的数量/钢板螺钉空的数量)比小于50%。我们病例组骨质疏松性骨折采用的钢板长度比无骨质疏松骨折两端各多2~3孔,固定螺钉数在股骨近侧骨折块应不少于4枚,胫骨远端不少于3枚。

3.4 钢板固定对侧支撑的重建和植骨的意义

总的来说LISS固定装置与髓内固定不同,仍属偏心固定,常置于软组织丰厚的外侧,如下肢的LISS-DF或LISS-PLT在股骨远端或胫骨近端粉碎骨折,难免在骨干的内侧因骨折块粉碎或胫骨内髁骨折而缺乏支撑力,发生内翻畸形或关节的不稳定(胫骨内后侧髁骨折)。为利于骨折愈合和防止内植物的失效,内侧的植骨或胫骨内髁骨折的复位固定仍有其必要性[7]。我院有3 例股骨髁上干骺端部位粉碎骨折,因考虑到由于内侧游离骨片及骨缺损而缺乏支撑力,行内侧小切口植骨术;4 例胫骨平台骨折塌陷,撬拨复位后出现平台下骨缺损,行植骨术;2 例内侧胫骨髁骨折块应附加小钢板固定,随访未出现内翻畸形和关节不稳,骨折愈合。

3.5 内固定的并发症

Schandelmaaier等[8]报道股骨远端51 例54处骨折,4 例发生近端锁定拔出。原因为锁定螺钉与锁定钢板的螺孔咬合不佳。一项多中心对锁钉钢板手术治疗四肢骨折的研究显示,优良率为86%,且并发症发生率为13%,包括内固定松动、再骨折和感染,指出内固定松动主要与内固定技术失误有关。我院病例中虽没有出现接骨板、螺钉断裂及拔出并发症,仅1 例股骨远端骨折在钢板近端应力集中区发生再骨折,但有锁定螺钉与锁定钢板的螺孔咬合不佳,取出困难的情况。锁定接骨板锁定钉取出困难已报道很多,是锁定钢板特有的问题[9]。我院在应用LISS初期,也有5 例13个锁钉不能取出,究其原因与手术操作不当有关:a)如未用限力4 N(5.0 mm LCP)的扭力改锥;b)用电钻动力拧入锁定时直接完全置入,造成锁定钉拧入过紧;c)锁定钉与锁定孔限制方向成角大于5°;d)锁定接骨板预弯造成锁定孔变形。取钉困难时可用专用螺钉取出钻头及带反向螺纹改锥取出。因为锁定螺钉要求中心性固定,在单皮质固定尤为重要,若在未确定接骨板的正确位置,或不能有效维持复位的情况下,尤其是在用自钻自攻螺钉置入时,易将骨顶开偏离接骨板,因而在钻入锁定螺钉前一定要用C型臂反复透视来确定接骨板与骨干的相应位置。故在临床工作中要提高对生物学固定的认识,认真遵守操作规程,加强内固定技术的学习,总结经验,减少并发症。

参考文献

[1]Krettek C,Muller M,Miclan T.Evolution of minimalinvasive plate osteosynthesis(MIPO)in the femur[J].Injury,2001,32(Suppl 3):14-23.

[2]Ilahi OA,Kadakia NR,Huo MH.Inter andintraobserver variability of radiographicmeasurements of knee alignment[J].Am J KneeSurrg,2001,14(4):238-242.

[3]Stoffel K,Dieter U,Stachowiak G,et al.Biomechanical testing of the LCP-how can stabilityin locked internal fixators be controlled?[J].Injury,2003,34(Suppl 2):11-19.

[4]Tornkvist H,Hearn TC,Schatzken J.The strenth ofplate fixation in relation to number ang spacing ofbone screw[J].J Orthop Trauma,1996,10(3):204-208.

[5]Field RJ,Tornkvist H,Hearn TC,et al.The influenceof screw omission on construct stiffness and bonesurface strain in the application of bone plate tocadaver bone[J].Injury,1999,30(9):591-598.

[6]Gautier E,Sommer C.Guidelines for the clinicalapplication of the LCP[J].Injury,2003,34(Suppl2):63-76.

[7]罗从风,陈云丰.改良双钢板治疗复杂胫骨平台骨折[J].中华骨科杂志,2004,24(6):326-329.

[8]Schandelmaaier P,Partenheimer A,Koenemann B,etal.Distal femoral fractures and LISS stabilization[J].Injury,2001,32(Suppl 3):55-63.