口腔科临床操作规范

口腔科临床操作规范（7篇）

1.口腔科临床操作规范 篇一

口腔科技术操作常规

一、基本要求

（一）从事口腔诊疗服务和口腔诊疗器械消毒工作的医务人员，应当掌握口腔诊疗器械消毒及个人防护等医院感染预防与控制方面的知识，遵循标准预防的原则，严格遵守有关的规章制度。

（二）根据口腔诊疗器械的危险程度及材质特点，选择适宜的消毒或者灭菌方法，并遵循以下原则：

1、进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或者灭菌”的要求。

2、凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，包括牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等，使用前必须达到灭菌。

3、接触病人完整粘膜、皮肤的空腔诊疗器械，包括口径、探针、牙科镊子等空腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒。

4、凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须消毒。

5、牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染应清洁、消毒。

6、对口腔诊疗器械进行清洗、消毒或者灭菌的工作人员，在操作过程中应当做好个人防护工作。

（三）医务人员进行口腔诊疗操作时，应当戴口罩、帽子，可能出现病人血液、体液喷溅时，应当戴护目镜。每次操作前及操作后应当严格洗手或者手消毒。

医务人员戴手套操作时，每治疗一个病人应当更换一付手套并洗手或者手消毒。

（四）口腔诊疗过程中产生的医疗废物应当按照《医疗废物管理条例》及有关法规、规章的规定进行处理。

（五）口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域应当分开，布局合理，能够满足医疗工作和口腔诊疗器械清洗、消毒工作的基本需要。

二、消毒工作程序及要点

（一）口腔诊疗器械消毒工作包括清洗、器械维护与保养、消毒或者灭菌、贮存等工作程序。

（二）口腔诊疗器械清洗工作要点是：

1、口腔诊疗器械使用后，应及时用流动水彻底清洗，其方式应当采用手工刷洗或者用机械清洗设备进行清洗。

2、有条件的医院应当使用加酶洗液清洗，再用流动水冲洗干净；对结构复杂、缝隙多的器械，应当采用超声清洗。

3、清洗后的器械应当擦干或者采用机械设备烘干。

（三）口腔诊疗器械清洗后应当对口腔器械维护和保

养，对特殊的口腔机械注入适量专用润滑剂，并检查器械的使用性能。

（四）根据采用消毒与灭菌的不同方式对口腔诊疗器械进行包装，并在包装外注明消毒日期、有效日期。

采用快速卡式压力蒸汽灭菌器灭菌器械，科不封袋包装，裸露灭菌后存放与无菌容器中备用；一经打开使用，有效期不得超过4小时。

（五）牙科手机和耐湿热、需要灭菌的口腔诊疗器械，首选压力蒸汽灭菌的方法进行灭菌，或者采用环氧乙烷、等离子体等其他灭菌方法进行灭菌。对不耐湿热、能充分暴露在消毒液中的器械可以选用化学方法进行浸泡消毒或者灭菌。在器械使用前，应当用无菌水将残留的消毒液冲洗干净。

（六）每次治疗开始前和结束后应及时踩脚闸冲洗管腔30秒，减少回吸污染；有条件可配备官腔防回吸装置或使用防回吸牙科手机。

（七）口腔诊疗区域应当保证环境整洁，每日对口腔诊疗、清洗、消毒区域进行清洁、消毒；每日定时通风或者进行空气净化；对可能造成污染的诊疗环境表面及时进行清洁、消毒处理。每周对环境进行一次彻底的清洁、消毒。

2.口腔科临床操作规范 篇二

1 四手操作技术的临床现状

1.1 四手操作的概念

四手操作技术是指在口腔治疗过程中, 医生护士取舒适的座位, 病人取放松的仰卧位, 医护双手同时在口腔完成各种操作, 平稳而迅速的传递所用器械及材料[1]。四手操作技术是一种高效率的牙科操作技术和现代化的服务形式。

1.2 四手操作技术的优点

在医疗实践中, 四手操作技术的优点大致可归纳为以下几点: (1) 高效优质性。据调查统计, 四手操作可以使牙科医生的工作效率从30%提高到78%[2]。谢桂香[3]统计表明, 四手操作技术可以使正畸附件脱落率明显低于医生独立操作组; (2) 有利于医患、护患及医护关系的改善。四手操作中由2名医务工作者同时为患者服务, 可以增强患者的安全感。护士在四手操作过程中可以充分发挥其主动性, 大大提高了护理工作质量, 有利于医护间的默契配合。在四手操作中护士还充当着口腔健康宣教员的角色, 增加了护患间的沟通, 有利于疾病治疗后的巩固; (3) 交叉感染机率下降。四手操作技术中规范化了治疗器械、物品的摆放位置及器械的传递方法, 护士能够合理有序地放置物品传递器械, 从而减少了意外伤害的发生率, 保护了患者和口腔医护人员, 减少了交叉感染发生的机率; (4) 减轻医护人员的压力和疲劳。在普通口腔诊室, 我们经常会看到1名或2名护士奔波于多个治疗台间, 接受不同的医师发出的各种指令, 疲惫感溢于言表。而医师独立完成各种操作也是精神紧张, 健康严重受到影响。Marshal[4]等调查表明:82%的牙医有骨骼肌肉方面的不适症状, 64%的人有疼痛包括背痛和头痛。四手操作保证了医生和护士的舒适体位, 一方面能发挥护士工作的积极性, 减少奔波的疲劳。另一方面医师可节省时间, 让其将全部精力和时间放在提高医疗水平和开展科研上面; (5) 与培养口腔科医师相比, 培养牙科护士所花的代价要小得多, 具有明显经济实惠等优点[5]; (6) 其他优点, 如避免材料不必要浪费、改善诊室环境、儿童牙科效果立竿见影等。

1.3 四手操作不适合我国口腔医学现状原因

由于现有的口腔科护士大多是普通护理学校毕业, 在校期间没有经过系统的口腔专科护理的学习与实习, 只是在进入医疗领域后为适应口腔科工作的需要而进行了短期的岗前培训则上岗的非专业人员。这类人员对口腔科的治疗特点和要求大多是浮浅了解, 现学现用, 从而造成其工作的被动性, 甚至有些人会产生逆反心理。这样的护理人员加入到四手操作的队伍中不仅不能发挥四手操作的优越性, 反而会造成不良的负面影响。具体到操作本身大致存在下列问题: (1) 对治疗程序缺乏了解, 与医师的配合仍然处于被动状态。具体表现在治疗器械准备的不合适, 材料调配不及时, 传递器械不规范; (2) 口腔基本理论知识缺乏, 对口腔常见病、多发病不熟悉, 导致诊疗配合不准确。例如吸唾技术原是一项辅助操作顺利进行的技术, 在操作中如若吸唾器的位置放置不当反而会直接影响医师的顺利操作; (3) 对常用器械设备不熟悉, 给诊疗配合造成障碍。例如高速手机水气大小的调节, 椅位灯光的调节等; (4) 口腔宣教知识缺乏, 在传授健康知识方面, 内容简单, 不能满足病人的需求, 缺乏健康指导能力[6]。

2 口腔护理人才的培养

2.1 四手操作对护士的要求

(1) 熟练掌握四手操作技术, 在诊疗过程中能及时、准确地传递器械, 调配材料, 与医师进行默契配合, 共同完成诊疗任务。 (2) 具备完善的理论知识, 熟悉口腔常见病、多发病的诊疗程序, 便于诊疗过程的密切配合。 (3) 高度的责任心和道德观。在诊疗过程中密切观察患者的反应, 发现异常及时采取措施, 同时对患者进行适当的解释与安慰, 帮助患者平稳心态, 配合治疗。 (4) 具备丰富的口腔宣教知识, 在诊疗前后对患者进行必要的口腔宣教。 (5) 熟悉口腔科常用器械和设备的使用注意事项, 并具备基本的保养常识。 (6) 及时关注口腔医学发展动态对新技术、新设备、新材料及时了解和掌握, 与医师共同学习, 共同改进治疗技术水平。

2.2 对现有护理人才进行规范化培训

目前, 我国拥有大量不同层次的普通护理人才, 包括本科、专科、中专卫校的毕业生, 而大多医院的普通护理人员已趋于饱和。我们可从现有的普通护理人员中挑选一部分人员进行为期不长的岗前培训, 时间可以是半年左右。若医院急需口腔护理人才也可以单位组织的形式开办四手操作培训班, 开办初期的培训老师最好聘请国内已开始推行四手操作的几所著名医学院校中熟悉四手操作技术的口腔医护人员或口腔医学教学人员参与。培训内容包括: (1) 口腔常见病、多发病的基本护理程序; (2) 口腔科常用器械的识别、使用及大型设备的使用、保养维护; (3) 口腔各科室基本操作的护理配合; (4) 口腔科感染管理的规范化培训; (5) 口腔卫生宣教知识的培训; (6) 人文关怀理念的培训; (7) 四手操作技术培训。培训结束后, 应取得相关权威机构颁发的上岗合格证后方允许参加工作。

2.3 从教学入手大力培养口腔护理人才

我国目前尚无培养口腔护理专科人才的学校, 而在国外, 四手操作中的护理人员均是受过专业院校训练的人才。因此从长远角度考虑, 实行四手操作技术尽快与国际接轨必须从学校阶段抓起培养新生力量。建议一现有护理专业的院校设立口腔护理方向班从中专考生中招收, 所学课程除普通护理的全部课程外, 再增加1年时间学习口腔护理相关知识, 实习阶段在口腔各科室轮转, 便于理论联系实际的学习专业知识。建议二在口腔医学专业学习的最后1年进行口腔护理的分支, 即在口腔医学专科学生的实习阶段挑选部分愿意从事口腔护理的人员侧重口腔护理的学习与实习。

3 实行四手操作后的就业预测

根据我国人口众多的特点, 四手操作技术必将会成为今后各大医院及诊所广泛采用的治疗模式, 与此同时可以相应解决当前存在就业难的问题。目前从市场需求来看, 口腔护理专业人才的就业空间十分广泛, 周学东[7]口腔医学生毕业生人数显示, 到2007年口腔医学生本、专科毕业生人数达11350人。尽管如此, 世界卫生年鉴数据显示[7], 世界平均牙医人口比是中国的3倍。中国口腔医师的数量远远不能满足中国的人口需求。由此推断, 四手操作技术若在全国得到广泛应用, 相应的口腔护士的需求量也会大大增加。而口腔护理不同于普通护理, 其专业性较高, 工作内容相对普通护理局限, 危险系数相对较低, 只要经过良好的训练, 具备较强的责任心, 乐于为口腔患者及口腔医生服务的护士都可以胜任[8]。由此可见, 培养口腔护理专业人才不仅是口腔医学发展的需要也是拓宽大中专毕业生就业的一条途径。由于目前口腔医学生的就业形势有所转变, 即很多大中型城市的正规医院及诊所的口腔医师已基本饱和, 大多口腔医学专科学生很难留在自己梦寐以求的大中型城市工作。但是, 一旦四手操作技术成为我国口腔治疗的一种普遍模式后, 口腔护理人员将会成为首要的奇缺型人才。

综上所述, 四手操作技术在临床应用中的优越性表明其应用前景的广阔, 而其在临床中存在的问题正是四手操作技术推广的空间所在。作为口腔医学教育工作者, 培养口腔护理人才, 解决口腔医师与护士比例失调的矛盾不仅对促进口腔四手操作技术在我国的广泛应用具有重大意义, 同时也为口腔大、中专毕业生的就业开辟了一条新路。

参考文献

[1]赵佛容.口腔护理学[M].第2版.上海:上海复旦大学出版社, 2004:21.

[2]Geroge RJ.Improving productivity in the dental practice a starting point[J].N Z Dent, 1996, 92 (409) :73～75.

[3]谢桂香.直接粘合正畸附件的“四手操作”护理体会[J].铁道医学, 1996, 3 (24) :187～188.

[4]Marshall ED, Dancombe LM, Robinson RQ, et al.Museuloskeletal Symptoms in New South Wales dentists[J].Aust Dent J, 1997, 42 (4) :240～242.

[5]区翠明.《四手操作牙医学》与牙科护士的培养[J].医学文选, 1999, 18 (6) :1011～1013.

[6]朱瑞珠.四手操作技术在口腔中的应用现状[J].广西医学, 2008, 4 (30) :529～531.

[7]周学东.中国口腔医学教育均衡性分析[J].中国高教研究, 2009 (3) :39～42.

3.口腔科临床操作规范 篇三

【摘要】针对临床实习护生在静脉输液过程中存在的不规范操作进行调查分析，使其静脉输液程序规范化，提高护理学生的专业素质，为社会输送合格的护理人才。本文采用自行设计调查问卷法进行调查，对本院实习共140名护理学生为期10个月的临床实习静脉输液过程中的不规范操作进行调查和分析。

【关键词】实习护生；静脉输液；不规范操作

临床实习是护生由校园走向社会的过渡时期，临床教学质量的高低不仅直接影响护生的综合素质，而且进一步影响他们的职业取向和价值观^[1]。静脉输液是临床中最普遍、最常用的护理技术操作项目，是每位护士必须掌握的基本技能。本文通过调查在本院实习共140名护理学生为期10个月的临床实习静脉输液过程中存在的不规范操作进行调查和分析，使其静脉输液程序规范化，塑造合格的护理人才。

1.调查对象与方法

1.1 调查对象

在本院实习共计140名护理学生，年龄18-22岁。

1.2 研究方法

采用自行设计调查问卷进行调查， 调查表内容包括：护理实习生临床实习静脉输液过程中的不规范操作的项目，共20道题。

1.3 调查方法

采用问卷法收集资料。调查前向学生讲明本次调查的目的和意义，要求如实填写，共发放问卷140份，收回135份，有效回收率为96.43%。

2. 讨论

静脉输液是临床重要的治疗手段之一， 据国家卫生部医院感染监控机构对全国医院住院患者接受静脉输液者进行调查， 结果当日接受输液治疗的平均率为73.53 % ， 最高的达99.80 %^[2]，可见静脉输液在临床治疗的普遍性。实习护生应当掌握最基本的各项临床操作技术，使静脉输液程序规范化。

2.1 护生临床知识缺乏，基础操作能力弱，无菌观念不强

护生在校期间接受了系统化的理论教育，进入临床实习后，由于临床知识缺乏，基础知识不扎实，导致护生进入临床后所学理论知识存在遗忘现象，由于理论学习期间很少接触临床，加之对医院环境不了解，技术操作不熟练，出现理论和实际脱节的问题，主要表现为不会主动巡视病房、不会主动与老师沟通提出问题、转科时不会主动预习和加强相关本科知识的“三不现象”^[3]。

2.1.1 理论知识不能与临床相结合：护生从学校进入到临床，由于对环境的陌生，害怕向带教老师提问与沟通，对所学的理论知识不能与临床的实际操作联系起来。通过调查，有76.30%的学生经常未执行“三查七对”，有93.33%操作前未进行治疗室环境评估和病人评估。有11.11%的同学在静脉输液时进针手法没有问题，但有64.49%的同学经常和24.44%的同学偶尔进针手法不对，主要是对进针方向、角度掌握的不对，皮肤未绷紧等。

2.1.2 临床操作时无菌观念不强：护生刚进入临床实习，技术操作不熟练，无菌操作观念不强。有66.67%的学生经常对穿刺部位的消毒范围不够，大多数同学经常只是3-4cm。有68.15%的同学未掌握规范的安瓿的消毒方法，安瓿未按规范消毒， 易把玻璃微粒带人药液中。有的同学在掰断安瓿时没有掌握技巧，使破碎的玻璃划破手部皮肤，导致在操作中受伤。有81.48%的同学在静脉输液时是先扎止血带后消毒，但也有7.41%的同学由于紧张慌乱等原因造成先消毒后扎止血带，使得消毒部位受到污染。有40.74%的同学经常扎止血带不符合要求，使得血管不充盈或影响消毒。

3. 结论

实习护生在静脉输液过程中易忽略的不规范操作，主要是各环节消毒不规范、抽吸药物不规范、安瓿据消方法不规范、治疗室环境管理等以及工作中的责任心不强。

参考文献

[1] 凌秋英.护生异地实习的特殊问题和对策[J].南方护理学报，2004，11（9）：51-52.

[2] 吳安华，任南，文细毛，等.156家医院患者静脉榆液的流行病学调查[J].中华流行病学杂志，2004，25（10）：916-917.

4.口腔科临床操作规范 篇四

技术操作规范

第一章

感染性休克 第二章

出血性休克 第三章

过敏性休克 第四章

急性呼吸衰竭 第五章

急性左心衰竭 第六章

急性肾功能衰竭 第七章

急性心梗及并发症 第八章

AMI溶栓治疗常规 第九章

心律失常

第十章

糖尿病酮症酸中毒 第十一章

脑出血 第十二章 上消化道出血 第十三章

癫痫持续状态 第十四章 小儿高热惊厥 第十五章

急性中毒的诊疗原则 第十六章 急性酒精中毒 第十七章 急性巴比妥类中毒 第十八章 急性苯二氮卓类中毒 第十九章 灭鼠药中毒

目

录

第一部分

临床诊疗指南 第二十章 有机磷农药中毒 第二十一章 急 腹 症 第二十二章 创伤诊疗常规 第二十三章 多发伤的诊疗常规 第二十四章 心肺复苏术CPR 第二十五章 脑 复 苏

第二部分

一、气管插管

二、机械通气

三、电除颤

四、双气囊三腔管压迫术

五、清创缝合术

六、晚期（感染）伤口处理

技术操作规范

第一部分

临床诊疗指南 第一章 感染性休克

【诊断】

1、病史 ：患者有局部化脓性感染灶或胆管、泌尿道、肠道等感染史。

2、临床表现特点：

①、症状：急性起病，以恶寒或寒战、高热起病、伴急性病容、消化障碍、神经精神症状等，年老体弱者体温可不高。

②、体征：呼吸急促、脉搏细弱、皮肤湿冷、血压下降甚至测不到。

3、实验室检查特点：

外周血白细胞增多，伴分类中性粒细胞增多且核左移，中毒颗粒出现。血、痰、尿、粪、脑脊液、化脓性病灶等检出病原菌。

4、诊断要点：

①、临床上有明确的感染灶。

②、有全身炎症反应综合征（SIRS）的存在。

③、收缩压低于90mmHg或较原基础血压下降的幅度超过40mmHg至少1小时，或血压需依赖输液或药物维持。

④、有组织灌注不足的表现，如少尿（<30ml/h）超过1小时，或有急性神志障碍。

⑤、血培养常发现有致病性微生物生长。

【治疗】

1、一般治疗：

①、体位：头胸部与下肢均抬高30°，或半坐卧位于平卧位相交替，而将下肢抬高至30°。

②、吸氧、保持呼吸道通畅。

③、不应作远距离搬运。

2、补充血容量：

如患者无心功能不全，首批输入1000ml，于1小时内输完最理想，可两路静注，一路快速输入右旋糖酐500ml，另一路输入平衡盐液500ml，继后输注5%碳酸氢钠250～300ml，测试尿液PH，如PH<6示有代谢性酸中毒存在。休克恢复与稳定后，1∶1的平衡盐与10%葡萄糖液输注。有心功能不全或亚临床心功能不全者应在严密观察下输液。

补液过程中注意观察和记录每日（甚至每小时）尿量，定时复测血浆CO2结合力，血清电解质等以指导用药。

3、血管扩张药的应用：

血管扩张药必须在扩容、纠酸的基础上应用。

应用于感染性休克的血管扩张药有肾上腺素能阻滞剂与莨菪类药物2类。

①酚妥拉明：用法：10mg稀释于5%葡萄糖液100ml中，以0.1mg/min的速度静滴，逐渐增加剂量，最高可达2mg/min，同时严密监测血压、心率，调整静滴速度。

②山莨菪碱：用法：用量因休克程度不同、并发症不同、病程早晚、个体情况而有差异，早期休克用量小，中、晚期休克用量大，一般由10～20mg静注开始，每隔5～30分钟逐渐加大，可达每次40mg左右，直至血压回升，面色潮红、四肢转暖可减量维持，如应用山莨菪碱治疗6小时仍未显效，宜联用其他血管活性药物。

山莨菪碱的治疗禁忌症：①过高热（39℃以上），但在降温后仍可应用；

②烦躁不安或抽搐，用镇静剂控制后仍可应用； ③血容量不足，需在补足有效血容量的基础上使用； ④青光眼、前列腺肥大。

4、抗生素的应用：

抗生素的选择，原则上以细菌培养和药敏试验结果为依据，但在未取得这些检查的阳性结果之前，可根据患者原发感染灶与临床表现来估计。

抗生素的应用必须尽早、足量、足够的疗程，最少用至7天，或用至退热后3～5天方考虑停药，有时需请外科协助清除感染灶。

5、并发症的防治：

预防和处理代谢性酸中毒、急性心力衰竭、急性肾功能衰竭、多器官功能衰竭、ARDS、DIC等。

[附休克观察指标]

1、临床表现：以下表现可认为休克已基本控制：

①血压SP稳定在90mmHg以上（高血压病患者其SP已稳定在比其原来平均收缩压约低30mmHg水平，脉压差不小于30mmHg）。②脉率在正常范围、有力。③尿量在40ml/h以上。④口渴感已解除。

2、尿量：对重症休克或昏迷患者，有指征时留置导尿，以观察尿量，如尿量超过30ml/h，可认为血容量已基本补足。如<20ml/h，则需注意以下情况的可能：

①血容量尚未补足； ②心功能不全；

③肾血管痉挛（应用血管收缩药所致？）； ④肾功能不全（原先存在或继发于休克）。

3、动脉血气分析与血清电解质测定。

4、CVP测定：CVP能反映右心功能，并反映血容量、回心血量和右心排血功能之间的关系。正常参考值：4～12cmH2O。

（须注意已接受血管活性药物治疗者，其数值参考价值不大）。

第二章 出血性休克

【诊断】

一、临床表现特点：

1、有原发病的相应病史和体征。

2、出血征象：根据不同病因表现为咯血、呕血、便血或内出血（外伤）。

3、有休克征象和急性贫血的临床表现，且与出血量成正比。

二、实验室检查和其他辅助检查特点：

血红细胞、血红蛋白和血细胞比容在短期内急剧降低。【治疗】

1、一般治疗：体位、吸氧、保暖、保持呼吸道通畅等。

2、止血：按照不同病因，采取不同止血方法，必要时紧急手术治疗，以期达到有效止血目的。肺源性大咯血可用垂体后叶素10～20u，置于5%葡萄糖液500ml中静滴，消化性溃疡及急性胃粘膜病变所致的上消化道出血可用奥美拉唑40mg稀释后静滴。对肝硬化引起的上消化道出血可用善得宁0.1mg，加于5%葡萄糖液20~40ml中静注，每日2次。

3、补充血容量：快速补充等张液体，验血型配同型血备用，失血量大者应补液与输 血双管齐下。

第三章 过敏性休克

【诊断】

一、临床表现

1、由喉头或支气管水肿痉挛引起的呼吸道症状：胸闷、气短、呼吸困难、窒息感、发绀等。

2、循环衰竭症状：心悸、苍白、出冷汗、四肢厥冷、脉弱、血压下降与休克等。

3、神经系统症状：头晕、乏力、眼花、神志淡漠或烦躁不安，大小便失禁、晕厥、昏迷、甚至抽搐等。

二、诊断要点：

1、明确的用药史，或毒虫刺咬史等。

2、具有上述的临床表现。

3、过敏实验：在过敏性休克康复后，可作皮肤试验以明确致敏原。【治疗】 一、一般治疗

1、立即停用或清除引起过敏性反应的物质，由皮肤试验引起的，用止血带结扎注射部位的上臂。

2、肾上腺素：立即肌注肾上腺素，最好在原来注射药物的部位注射，以减缓致敏药物的扩散。

用量：0.1%溶液，成人每次0.5～1ml，小儿每次0.02～0.025ml/kg，肌注。严重病例可用肌注量的1/2～2/3，稀释于50%葡萄糖液40～50ml中静注。如心跳停止，可用0.1%肾上腺素1ml，直接作心内注射，并进行胸外心脏按压。肾上腺素作用短暂，如注射首次剂量后不见效，可于10～15min后复注射。也可以1～2mg，加入5%葡萄糖液100～200ml中静滴。

3、吸氧和维持呼吸道通畅，常规吸氧，必要时可作气管内插管可进行人工通气。

4、补充血容量：恢复和维持足够的血容量，是抢救过敏性休克重要的一个环节。必要时可作静脉切开，但输液速度不宜过快，过多，以免诱发肺水肿。

5、肾上腺皮质激素：可增强肾上腺素的作用，克服β受体阻断，在高浓度时可阻止CAMP分解。成人可用琥珀酸氢化可的松100mg，或相当剂量的地塞米松，以50%葡萄糖 液40～50ml稀释后静注，必要时重复注射。

6、血管活性药物：间羟胺50～100mg，加入500ml液体中静滴。

7、针刺疗法：双侧内关，合谷及人中穴。

二、特殊方法：

1、治疗青霉素过敏性反应，可用青霉素酶80万u肌注1次。

2、链霉素过敏反应，10%葡萄糖酸钙溶液，成人一次用量10～20ml，缓慢静注。

三、休克恢复期的治疗：

应用血管收缩药静滴的病例，在休克控制后，可逐渐减慢其滴速，在严密观察下逐渐停药，停药后24小时血仍无波动者，可认为休克治愈，对注射青霉素或含普鲁卡因的制剂及长效青霉素制剂所引起的休克，尤须注意观察。

第四章 急性呼吸衰竭

【临床表现】

1.呼吸困难 呼吸频率、节律、幅度的改变。2.发绀 中央性发绀。

3.精神神经症状 精神错乱、躁狂、昏迷及抽搐。

4.循环系统改变 心动过速、周围循环衰竭、心律失常、心搏停止。5.消化系统和泌尿系统表现 肝肾功能损害、胃肠黏膜水肿、应激性溃疡。【诊断要点】

1.有引起急性呼吸衰竭的病因：肺实质性病变、肺水肿、肺血管疾病、胸壁和胸膜疾病、气道阻塞、神经肌肉疾病。

2.急性呼吸衰竭的临床表现

3.主要依据血气分析：在海平面、标准大气压、静息状态、呼吸空气条件下，PaO2<60mmHg,伴或不伴PaO2>50mmHg。单纯PaO2<60mmHg为Ⅰ型呼吸衰竭，伴PaO2>50mmHg为Ⅱ型呼吸衰竭。【治疗】

1.保持呼吸道通畅 开放气道，使用支气管扩张剂。

2.氧疗 原则保证PaO2>60mmHg,或SpO2>90%的前提下，尽量减低吸入氧浓度。Ⅰ型呼吸衰竭高浓度，Ⅱ型呼吸衰竭低浓度。鼻导管、面罩氧疗。

3.增加通气量，改善潴留呼吸兴奋剂、机械通气。4.病因治疗。

5.一般支持疗法 纠正电解质紊乱、酸碱平衡失调、各种对症治疗、预防和治疗各种肺动脉高压、肺心病、肺性脑病、肾功能不全、消化道功能障碍，特别注意多器官功能障碍综合征。

第五章 急性左心衰竭

【诊断要点】

1、多有高血压、冠心病、心瓣膜病、心肌病等病史。

2、突发严重呼吸困难，呈端坐呼吸，常于夜间阵发性发作，大汗淋漓、口唇青紫、面色苍白、烦躁不安、窒息感、频繁咳嗽、喘鸣、咳出粉红色泡沫样痰，严重者可出现肺水肿及休克。

3、心界可扩大，心率快，奔马律，两肺布满湿罗音及哮鸣音。

4、X线检查可见肺门蝴蝶状阴影向周围扩展。【鉴别诊断】

支气管哮喘：多见于青少年，有过敏史，症状发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色粘痰后呼吸困难常可缓解。【急救处理】

1、半卧位或坐位，下垂双腿。

2、鼻导管或面罩高流量给氧。

3、吗啡5～10mg静滴缓注，可使患者镇静，同时可减轻心脏负荷。

4、快速利尿：呋塞米20～40mg静注，于2分钟内推完，10分钟起效，可持续3～4小时，4小时后可重复。除利尿外，还可扩张静脉，减轻肺水肿。

5、血管扩张剂：

①硝普纳：为动、静脉血管扩张剂，剂量12.5～25ug/min滴入，维持收缩压100mmHg左右。

②硝酸甘油：对本药的耐受量个体差异大，先以10ug/min开始，根据病情调整剂量。

③酚妥拉明：α-受体阻滞剂，静脉滴注以0.1mg/min，最大可增至1.5～2.0 mg/min，8 并监测血压。

6、洋地黄制剂：最适合于有房颤伴有快速心室率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者，首剂：0.4～0.8mg+25%葡萄糖20ml缓慢静推，必要时2～4小时后可再给0.2～0.4mg。

7、氨茶碱：对一时尚难肯定为心性或支气管性哮喘者，可用氨茶碱0.25g+5%葡萄糖20ml，缓慢静注（10～15分钟）或静滴。

第六章 急性肾功能衰竭

急性肾衰竭（ARF）是一个由多种病因引起的临床综合征，表现为肾功能急剧坏转，体内代谢产物潴留，水、电解质及酸碱平衡紊乱。【临床表现】

一、少尿期：

1.大多数在先驱症状12－24小时后开始出现少尿（每日尿量50－400ml）或无尿。一般持续2－4周。

2.可有厌食、恶心、呕吐、腹泻、呃逆、头昏、头痛、烦躁不安、贫血、出血倾向、呼吸深而快、甚至昏迷、抽搐。

3.代谢产物的蓄积：血尿素氮、肌酐等升高。出现代谢性酸中毒。

4.电解质紊乱：可有高血钾、低血钠、高血镁、高血磷、低血钙等。尤其是高钾血症。严重者可导致心跳骤停。

5.水平衡失调，易产生过多的水潴溜；严重者导致心力衰竭，肺水肿或脑水肿。6.易继发呼吸系统及尿路感染。

二、多尿期：

少尿期后尿量逐渐增加，当每日尿量超过500ml时，即进入多尿期。此后，尿量逐日成倍增加，最高尿量每日3000－6000ml，甚至可达到10000ml以上。在多尿期初始，尿量虽增多，但肾脏清除率仍低，体内代谢产物的蓄积仍存在。约4－5天后，血尿素氮、肌酐等随尿量增多而逐渐下降，尿毒症症状也随之好转。钾、钠、氯等电解质从尿中大量排出可导致电解质紊乱或脱水，应注意少尿期的高峰阶段可能转变为低钾血症。此期持续1－3周。

三、恢复期：

尿量逐渐恢复正常，3－12个月肾功能逐渐复原，大部分患者肾功能可恢复到正常水平，只有少数患者转为慢性肾功能衰竭。

【诊断】

引起急性肾功能衰竭的原因（肾前性、肾性、肾后性）

一、急性肾功能衰竭的临床表现

二、急性肾衰竭可根据数日至数周内肾小球滤过功能呈进行性急剧下降，血肌酐每日升高44.2～88.4umol/L(0.5～1.0mg/dl)或24～72h内血肌酐相对升高25%～100%诊断。急性肾小管坏死可以根据原发病史，少尿和尿改变的特点作出诊断。【治疗】 早期

一、治疗原发病

二、尽早适用利尿剂维持尿量：

1.甘露醇12.5～25g静滴，观察2小时，无效重复使用一次。2.速尿240mg静脉注射，观察2小时。无效加倍使用一次。

三、血管扩张剂：多巴胺10～20mg，酚妥拉明5～10mg，加入10%葡萄糖300ml静滴，15滴/分。

四、上述治疗无效，急性肾衰确立，按少尿期处理。少尿期

一、限制入水量

二、高热量高必需氨基酸低蛋白饮食

三、纠正水、电解质酸碱平衡紊乱

四、保守疗法不理想时尽早透析，透析指征： 1.血钾>6.5mmol/L；

2.血尿素氮>28.6mmol/L，或血肌酐>530.4umol/L;3.二氧化碳结合力<15mmol/L； 4.少尿期>72小时； 5.明显水钠潴留表现； 6.明显尿毒症表现。

多尿期

一、根据血尿素氮调整饮食，递增蛋白质摄入量。

二、调整补充水、电解质。

第七章 急性心梗及并发症

【诊断要点】

1、了解发病诱因和先兆症状，不稳定性心绞痛是常见的梗死前症状。

2、突发性胸骨后压榨性疼痛，可放射至上肢或下颌，持续半小时以上，休息或服用硝酸甘油五缓解。

3、老年人症状不典型，以呼吸困难、心衰最多见，还可出现上肢疼痛、恶心呕吐、心律失常、晕厥等。

4、心电图改变（导联描记）（1）S-T段抬高型；

①典型改变：ST段抬高弓背向上，病理性Q波，T波早期高耸，后渐降至倒置。②动态变化：a：数小时内可尚无异常，或出现异常高大、两肢不对称的T波；b：数小时后ST段明显抬高，弓背向上，与直立T波连接，数小时至2日出向病理性Q波，同时R波减低。

（2）非S-T段抬高型；

①典型改变：

a：无病理性Q波，S-T段压低≥0.1mm但aVR导联（可有V1）ST段抬高，或有对称性T波倒置，为心内膜下心肌梗死；

b：无病理性Q波，也可无S-T改变，仅有T波倒置。

②动态变化：

a：先是ST段普遍压低，继而T波倒置加深呈对称型，不出现Q波，ST段和T波数日或数周恢复；

b：T波改变1～6月内恢复。

（3）定位：前间壁：V1V2V3；前侧壁：V4V5V6；广泛前壁：V1～V5；下壁：Ⅱ、Ⅲ、avF；高侧壁：Ⅰ、avL；右心室：右胸导联V4R等ST段抬高可供参考。

5、心肌酶谱改变：

11（1）肌红蛋白起病后2h升高，12h达高峰，24～48h内恢复正常，敏感度高，特异性不强。

（2）肌钙蛋白I或T起病后3～4h升高，CTnI于11～24h达高峰，7～10天降至正常；CTnT24～48h达高峰（敏感指标），10~14天降至正常。

（3）CK-MB升高，4h内升高，16～24h达高峰，对早期（<4h）AMI诊断有较重要的价值，CK-MB增高的程度可反映梗死的程度。【鉴别诊断】

1、心绞痛：胸痛持续1～5分钟或15分钟内，疼痛发作频繁，含服硝酸甘油可缓解，血压或高或无显著改变，无心肌坏死标记物，心电图无改变或暂时性ST-T段和T波变化。

2、急性心包炎：胸痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽是加重，可闻及心包磨擦音，心电图除avR外。其余有ST段弓背向下型抬高，T波倒置，无异常Q波。

3、急性肺动脉栓塞：有胸痛咯血、呼吸困难和休克，有右心负荷急剧增加的表现，如发绀、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿。心电图：Ⅰ导S波加深，Ⅲ导Q波显著，T波倒置。

4、急腹症：均有腹痛，需仔细询问病史及体格检查排除之。

5、主A夹层：胸痛明显，放射至背、肋、腹、腰及下肢，两上肢血压搏动有明显差别，无心肌坏死标记物升高，可行超声、X线或核磁共振检查。【并发症】

1、乳头肌功能失调或断裂：多见于下壁心梗，心脏听诊可出现收缩中期喀喇音和吹风样收缩期杂音，严重者可发生心衰及肺水肿在数日内死亡。

2、心脏破裂：比较少见，多起病后1周内出现，多为心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心脏压塞而猝死。

3、栓塞：多见于起病后1～2周，为心室壁或静脉血栓脱落所致。

4、心室壁瘤：见于左心室，体检见心界扩大，可闻及收缩期杂音。心电图ST段持续抬高。X线、B超及左心室造影可见局部心缘突出。

5、心肌梗死后综合症：可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎、肺炎、有发热胸痛等症状。

【治疗】（急救处理）

1、绝对平卧休息：可给安定5～10mg，肌注；吸氧3～6L/min，迅速建立静脉通道。

2、止痛：首选吗啡5～10mg，肌注，胸痛缓解即刻停药，心动过缓者给阿托品0.5mg，静注。

3、监测：心电、血压、呼吸监测；密切观察心率、心律、心功能和血压变化。备除颤仪。

4、硝酸甘油早期应用：适用于收缩压≥90mmHg，用量5mg入5%葡萄糖500ml，8～10滴/分，静滴，下壁心梗可致低血压和心动过缓。

5、在起病早期使用美托洛尔等β-受体阻滞剂。美托洛尔25mg，口服，2次/日，Ⅱ°Ⅲ°房室传导阻滞、P-R间期>0.24秒，听诊有哮鸣音或罗音超过1/3肺野，心率<50次/分，收缩压<12.7kpa者不用。

6、纠正心律失常：

①室性心律失常：室性早搏首选利多卡因50～100mg，静注，每5～10分钟可重复50mg，直至发作终止或总量达300mg，继以1～4mg/分的速度维持静滴，无效者可用心律平35～75mg于5%葡萄糖20ml中静注，5～10分中推完，20分钟可重复一次，总量<300mg。

②缓慢性心律失常：窦缓心率<50次/分，给阿托品0.5mg，静注。

③房性心律失常：

阵发性室上速：（1）异搏定5mg+5%葡萄糖20ml，缓慢静注；（2）心律平70mg+5%葡萄糖20ml，缓慢静注，无效时20分钟后重复一次；（3）阵发性房颤和房扑：西地兰0.4mg+25%葡萄糖20ml，缓慢静注，2～4h后可再给，总量<1.2mg，洋地黄不能转复者可用异搏定5～10mg+5%葡萄糖20ml，缓慢静注。

7、控制休克：根据休克纯属心源性，抑尚有周围血管舒缩障碍或血容量不足等因素，而分别处理。

（1）补充血容量：低右5%～10%葡萄糖静滴。

（2）升压药：多巴胺3～5ug/kg/min，静滴，或去甲肾上腺素2～8ug/min，亦可用多巴酚丁胺，起始剂量3～10 ug/kg/min。

（3）血管扩张剂：经上述处理血压仍不升，而PCWP增高，心排血量低或周围血管显著收缩以致四肢厥冷并有发绀时，硝普纳15ug/min开始，每5分钟逐渐增量至PCWP降至15～18mmHg；硝酸甘油10～20ug/min开始，每5～10分钟增加5～10ug/min，直至左室充盈压下降。

（4）其他：纠酸、避免脑缺血、保护肾功能等。

8、再灌注治疗：

（1）介入治疗：

1、PTCA；

2、支架置入术。（2）溶栓疗法：（祥见‘AMI溶栓治疗常规’）。（3）紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术（CABG）。

第八章 AMI溶栓治疗常规

【适应症】

1、持续性胸痛超过半小时以上，经休息和含服硝酸甘油症状不能缓解；

2、相邻两个导联或更多导联ST段抬高>0.2mv，同时伴有对应性ST段压低而无宽大Q波出现者；

3、持续心绞痛发作6小时以内者，或者发作超过6小时以上，但患者仍有剧烈胸痛，同时伴有明显的ECG上ST段抬高，无明显Q波出现者。

4、年龄<70岁；

5、无溶栓及抗凝治疗禁忌症者。【溶栓治疗的禁忌症】

一、绝对禁忌症：

1、近期内（2周内）有活动性出血（胃肠等消化道溃疡出血、胆道出血、咳血、痔疮出血等患者）。

2、近期内（2周内）做过手术、活检、流产、有外伤史者及不能实施压迫的血管穿刺手术者。

3、近期内（2周内）有心肺复苏（体外心脏按压、心内注射、气管插管）。

4、经药物仍不能控制的高血压，血压仍>24.4/13.3kpa（180/110mmHg）。

5、证实患者有夹层动脉瘤者。

6、有脑血管病（脑膜瘤、有出血性脑卒中或半年内有缺血性脑卒中包括TIA）病史者。

7、对扩容及升压药物无反应的休克。

8、妊娠、细菌性心内膜炎、二尖瓣病变伴房颤且高度怀疑左心腔内有血栓者。

9、糖尿病合并有视网膜出血性病变者。

10、出血性疾病或有出血倾向者。

11、有明显的肝肾功能障碍及进展性疾病（如恶性肿瘤）。

二、相对禁忌症：

1、血小板<100×109/L(10万/mm3)。

2、患者已服用抗凝药物（如华法令等），但凝血酶原时间延长不超过正常值3s者。

3、体质过度衰弱者。【治疗方法及步骤】

一、溶栓术前处理常规：

1、描记18导联心电图。

2、检查血常规、血小板计数、出凝血时间、血型、配血。

3、抽取酶学血样，检查GOT、CPK、LDH、CK-MB、肌红蛋白、肌钙蛋白。

4、抽血测凝血酶原时间、纤维蛋白原、优球蛋白溶解时间。

5、建立静脉通道，输入极化液加2～4mg硝酸甘油静滴。

6、口服阿司匹林0.3g、硝苯吡啶10mg、肝素钙7500u静注。

7、有明显心动过缓、AVB的患者，应准备好临时起搏器。

8、备好起搏器、除颤仪以备应急使用。

9、对冠状动脉腔内溶栓者，术前做碘过敏试验，麻醉药过敏试验及抗生素过敏试验。

二、给药法： 1静脉法：

（1）尿激酶（UK）：生理盐水100～150ml+UK100万u在10～15min内快速注入。注入溶栓剂后密切观察和监测患者心率、节律、ECG变化，随时询问和记录患者胸痛改善程度及变化。半小时后追加首次剂量的1/2，即50万u+生理盐水100～150ml，10min内注入。

（2）链激酶：与尿激酶用量大致相同。

（3）组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）：以0.75mg/kg，静滴90min或80~120mg加入液体中静滴3h。

2、冠状动脉腔内给药法：在充分术前准备的条件下，生理盐水50ml+UK24万u（或SK25万u）于10min内缓慢注入冠脉内，如果再通应追加一次。【溶栓治疗后的常规处理】

1、术后立即送入CCU病房，持续心电监护72h。

2、每30min记录全导心电图一次，连续4次后改为每日一次，3天后改为每周一次。

3、心肌酶谱：按患者的患病的第8、10、12、14、16、18、20、22、24h测定CK-MB及CPK共9次。

4、观察生命体征变化及穿刺部位的出血、皮肤有无淤血点、有无血尿等。

5、药物治疗：

①术后肝素抗凝5天，一般用肝素800～1000u/h静滴，或用肝素钙7500u，皮下注射，每12h一次。使凝血酶原时间延长为正常对照值的2倍。5天后改为新抗凝治疗或口服华法令治疗3个月，同时服用阿司匹林半年以上。

②术后起每日口服心痛定10mg，4次/日，消心痛10mg，4次/日。维持半年以上。【冠脉再通的指标】

采用血液灌注分级评判和无创评定。

1、血液灌注的分级(TIMI分级)： 0级：无灌注或梗死远端无血流。

Ⅰ级：造影剂部分穿过梗死区，梗死相关血管中充盈不完全。

Ⅱ级：部分灌注，造影剂能充盈整段远端的冠状动脉，但造影剂进入或清除的速度均较完全正常的动脉缓慢。

Ⅲ级：完全灌注，造影剂充盈/清除速度均正常。凡达到TIMIⅡ级或Ⅲ级者，可评定为冠脉再通。

2、无创评定指标：

（1）胸痛在溶栓过程中迅速缓解或完全消失。

（2）ECG抬高的ST段迅速回降，下降幅度≥50%。

（3）出现在灌注心律紊乱，在输注溶栓剂的2h之内短暂的加速性自主心律、房室或束支传导阻滞突然消失，甚至室颤，在右冠状动脉闭塞后的再灌注过程中可出现一过性窦性心动过缓，窦房阻滞或低血压状态。

（4）血清CK-MB酶峰值提前在发病的14h内。

第九章 心律失常

阵发性室上性心动过速 【诊断要点】

（1）有突发、突止的心动过速的反复发作史，约2/3见于无器质性心脏病者。（2）感心悸、胸闷，发作较久者可有晕厥，血压下降。

（3）心率在160～220次/分，匀齐，刺激迷走神经多可立即终止。

（4）心电图：①出现160～220次/分的P-QRS-T波群，节律规则，P波多数难以辨认。

②QRS波群形态一般正常。

【急救处理】

（1）吸氧、镇静、心电监护。

（2）刺激迷走神经法：①乏氏动作（深呼吸后屏住气，用力作呼气动作）；

②刺激咽喉引吐；

③按摩颈动脉窦（先右后左，各按10～30s，不可同时按摩两侧）。

（3）异搏定5mg+5%葡萄糖20ml缓慢静注，心动过速终止即停注（在心电监护下注射）。

（4）心律平70mg+5%葡萄糖20ml缓慢静注，无效时20分钟后可重复一次。（5）升压药阿拉明10～20mg+5%葡萄糖100ml快速静滴，使收缩压升至160mmHg。（6）伴心衰者，首选西地兰0.4mg+25%葡萄糖20ml缓慢静注，无效时2小时后重复0.2mg。

（7）预激综合症西地兰禁用。（8）上述方法无效时用同步电复律。

心房颤动和心房扑动

【诊断要点】

（1）有心悸、气急、胸闷感、心室率快时可伴有心衰。

（2）多数患者有器质性心脏病。

（3）房颤心律绝对不齐，心音强弱不等；房扑心律规则或不规则，颈静脉可见扑动波。

（4）心电图特征：

①房颤：a：P波消失，代以不规则的f波频率350～600次/分； b：QRS波群形态正常，R-R绝对不齐； c：心室率120～160次/分。

②房扑：a：P波消失，代以形态、间距、振幅相似的锯齿形F波；

b：QRS波群形态正常，R-R匀齐或不齐。

【急救处理】

（1）吸氧、镇静、治疗原发病。

（2）伴心功能不全而未用洋地黄、新近发生的房颤、房颤发作频繁、每次历时半小时以上，一般用西地兰0.4mg+25%葡萄糖20ml缓慢静注，必要时2～4小时再给0.2～0.4mg，总量<1.2mg。洋地黄不能转复者，可用维拉帕米5～10mg+5%葡萄糖20ml静注或胺碘酮150mg+5%葡萄糖100ml静滴，或心律平70mg+5%葡萄糖20ml缓慢静注，在心电监护下使用。

（3）药物治疗无效是用同步直流电复律。

（4）慢性房颤、不宜复律而心室律快者，用西地兰0.4mg+25%葡萄糖20ml缓慢静注，心室率在100次/分左右改用地高辛口服，心室率<50次/分可用阿托品提高心率。（5）服抗凝药。

阵发性室性心动过速

【诊断要点】

（1）多发生于严重的心脏病或洋地黄、奎尼丁、锑剂中毒等。

（2）有突发突止的特点，发作时有胸闷，心前区疼痛，持续时间长者可出现晕厥、休克、心衰。

（3）心率150～200次/分，心音可以强弱不等，刺激迷走神经无影响。

（4）心电图：a：连续3个以上快而宽大畸形的QRS波群，频率150～200次/分，节律规则或稍有不齐；

b：P波与QRS波群无关，可见心室夺获或室性融合波； c：扭转型室速。

【急救处理】

（1）吸氧、心电血压监护，建立静脉通道，做好除颤及心肺复苏准备。

（2）有严重血流动力学障碍的室速须立即行同步直流电转复（50～150J），恢复窦性心律后用药物维持。（3）药物治疗：

①首选利多卡因50～100mg+5%葡萄糖20ml静注，无效时隔5分钟再用50mg，总量<300mg，恢复后1～3mg/分静滴维持。

②心律平70mg+5%葡萄糖20ml缓慢静注，无效时20分钟后重复一次。

（4）扭转型室速用异丙肾上腺素0.5mg+5%葡萄糖250ml静滴，转复后心率控制在90～110次/分，必要是考虑临时心脏起搏。电转复疗效不佳可用10%硫酸镁20～40ml+5%葡萄糖100ml静滴，6～8小时重复1次。

（5）特发性室速：少见，多为青年患者，异搏定5mg+5%葡萄糖20ml缓慢静注。（6）洋地黄中毒引起的室速：首选苯妥英钠100mg+注射用水20ml静注，必要时5～10分钟重复，总量<500mg，并补钾。

（7）病因治疗。

Ⅱ度Ⅱ型和Ⅲ度房室传导阻滞

【诊断要点】

（1）心悸、气短、头晕及晕厥、Ⅲ度房室传导阻滞可出现阿-斯综合症。（2）Ⅱ度AVB有脉搏和心音脱漏，心律不齐。

（3）Ⅲ度AVB心率慢而规则，30～40次/分，可听到大炮音。

（4）心电图特征，Ⅱ度Ⅱ型AVB，P-R间期固定（正常或延长），但有间断QRS波群脱漏，如房室传导比例为3:1或以上，称高度AVB，QRS波群正常或增宽。

【急诊处理】

心室率小于40次/分或症状较重者选用：

（1）阿托品0.5mg静注，6～8小时1次，或654-2注射液5～10mg+5%葡萄糖100ml静滴，用于急性心梗、低血压、心衰或伴室性早搏的心动过缓。

（2）异丙肾上腺素10mg舌下含服，或0.5～1mg+5%葡萄糖250～500mg静滴，8～15滴/分，逐渐调整剂量维持心率60～70次/分。

（3）氢化可的松100mg或地米5mg+5%葡萄糖100ml静滴，用于急性心肌炎症或急性心肌缺血引致者。

（4）病因治疗。

（5）病情危重者采用人工心脏起搏治疗。

第十章 糖尿病酮症酸中毒

【诊断要点】

以高血压和酮症为特征。即血糖升高，尿糖阳性，尿酮体强阳性。

血糖一般>17mmol/L，尿糖阳性，尿酮体强阳性。血气分析、电解质、血渗透压都有相应改变。

对于昏迷、酸中毒、失水、休克的患者均应想到本病的可能。【鉴别诊断】

无糖尿病史者需与急性胃肠炎鉴别。有糖尿病史者需与糖尿病其它并发症鉴别：

1、高渗性昏迷：尿糖阳性、血糖↑、血浆渗透压↑、PH正常、CO2CP正常。

2、乳酸性酸中毒：尿酮体阳性、PH↓、CO2CP↓、血浆渗透压正常、血乳酸↑。

3、低血糖昏迷：尿糖阴性、血糖↓。【急诊处理】

一、记出入量 每1～2h检测血糖、尿酮体、尿糖、电解质及CO2CP。

二、补液

为首要措施，用生理盐水，要求在使用胰岛素及其发挥作用之前，恢复血容量。一般失水约为体重的10%，补液量按100ml/Kg计算，最初2～3h给予总液量的1/3，余下液分2等分，1等分于12h补充，其余在另12h内补完。

三、胰岛素的应用

胰岛素主要是使血糖、脂肪代谢、酸碱平衡紊乱恢复正常，尽可能使其作用平稳，减少对患者的危险性。

用法：5u/h静滴，是血糖下降到13.9mmol/L时改为5%葡萄糖+胰岛素，比例可按3～4g葡萄糖+1u胰岛素计算。

血糖以每小时下降6.1mmol/L为宜。

四、纠正电解质及酸碱平衡失调：

1、补钾：

随着补液、胰岛素的应用，酸中毒的纠正，血钾迅速下降，酮症总体钾的丢失为300～1000mmol/L。

①于开始治疗后4小时，每小时尿量不少于40ml时开始补钾 ②如血糖低于3.0mmol/L,立即补钾，血钾达5.5mmol/L或每小时尿量少于30ml时，停止补钾。速度为每小时0.75～1.5g，浓度不超过0.3%，给予剂量以能使血钾浓度维持在4mmol/L左右为度。能口服者，每日3～6g，治疗期间应密切观察血钾、心电图，以防高、低血钾的发生。

2、补碱

轻症患者经输液，注射胰岛素后，酸中毒逐渐纠正，不必补碱。

当PH≤7.1，CO2CP≤6.7时，给碳酸氢钠50mmol/L（相当于5%碳酸氢钠84ml）以蒸馏水稀释成1.25%等渗浓度后静滴。补碳酸氢钠时，每给予50mmol/L，同时补充氯化钾1.5g。

3、补磷、补镁

出现以下情况考虑补镁： ①经充分补钾而血钾仍不上升； ②血钾已正常，而心电图异常。

低镁时给予30%硫酸镁2.5～3ml肌注，或5%硫酸镁25ml静滴，但需要在心电监测下进行。

磷酸钾6～12g静滴，既补磷又补钾，但需注意速度过快可引起低血钙、低血镁及高血钾的发生。

第十一章 脑出血

【诊断要点】

中年以上高血压患者，突然头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪、大小便失禁、锥体束征阳性，应考虑本病，辅以头颅CT检查以确诊。【鉴别诊断】

如昏迷严重而神经系统局部症状不明显者，应与肝昏迷、尿毒症昏迷、低血糖昏迷、糖尿病昏迷、药物或毒物中毒所致的昏迷相鉴别，需根据病史及相应体征及辅助检查加以鉴别。【治疗】

防止出血加重，减轻脑水肿和控制过度高血压是急救治疗的主要环节，应同时注意改善脑缺氧，积极预防并发症。

一、防止出血加重

①保持安静，避免长途转送及过多搬动，保持呼吸道通畅，吸除口腔分泌物及呕吐物，监测血压。

②降压：血压过高或波动过大，易致继续出血，应使血压降至出血前的水平或150/90mmHg左右。

卡托普利：25～50mg 3次/日 口服

心痛定片：5～10mg 3次/日 口服 急时可舌下含服 速尿：20～40mg 肌注或静注 利血平：1mg 3次/日 肌注

二、降低颅内压，减轻脑水肿

20%甘露醇125～250ml，每日2～4次，静滴（肾功不全者慎用）也可与速尿交替使用。

地塞米松5～10mg/日，病情危重者慎用。

脱水时注意补钾，液体量在1500～2500为宜，保证营养，注意水电解质和酸碱平衡。

三、改善脑缺氧

保护脑组织，可辅用能量合剂。

四、加强护理，保持呼吸道通畅，防治并发症。

第十二章 上消化道出血

【诊断要点】

1、病因诊断：

（1）消化性溃疡：有溃疡病史，与HP感染有关，上腹周期性、发作性疼痛，出血后常可缓解。

（2）炎症：胃、十二指肠的急性、慢性糜烂性炎症，可由复激素、水杨酸制剂、饮酒等引起。

（3）肿瘤：主要为渗血和间断性小量出血。

（4）血管性因素：食管、胃底静脉曲张破裂出血，多由肝病引起。（5）全身性疾病：胆道出血、胰腺疾病、食管贲门粘膜撕裂综合症。

2、呕血与黑便：幽门以上出血常先有呕血，后有黑便；幽门以下出血多表现为黑便。

3、失血性周围循环衰竭：出血量<400ml一般不引起全身症状，出血量>1000ml以上可出现周围循环衰竭，有头晕、出汗、心悸、晕厥甚至休克。

4、贫血及血常规变化：失血性贫血，出血早期表现不明显，出血3～4小时以上出现贫血。

5、发热：主要与周围循环衰竭有关，表现为低热。

6、氮质血症：大量血液蛋白质的分解产物在肠道吸收，表现为肠源性氮质血症。【鉴别诊断】

1、咯血：多为鲜红色，泡沫样，混有痰液，伴有咽痒、咳嗽，大便正常，多有肺或心脏病史，咯血量一般较少。

2、鼻咽、口腔出血：行鼻镜及口腔检查。【急救处理】

1、观察生命体征,平卧位，活动性出血期间禁食。

2、建立静脉通道，补充血容量。补液、输血。

3、止血：

（1）食管胃底静脉曲张破裂大出血止血措施：

①垂体后叶素0.2～0.4u/次，持续静滴12～14小时，可加硝酸甘油0.2ug/Kg/min，15～20滴/min，冠心病者忌用。

②生长抑素：施他宁250ug静注，继以250ug/h持续静注，连续36～48h。③气囊压迫止血：药物不能控制时暂时止血用。

④内镜治疗：对胃内出血灶进行电凝，激光及喷洒止血药，局部出血灶用1:10000肾上腺素注射。

⑤外科手术治疗。

（2）非静脉曲张所致消化道出血，大多为溃疡病：

①抑酸药：西咪替丁每次200~400mg静滴，每6小时一次，或法莫替丁每次20mg，12小时一次静注。奥美拉唑40mg，每12小时一次，可静脉推注或滴注。

②内镜治疗：同静脉曲张所致消化道出血。③手术治疗指征：

A、大量出血经内科治疗无效； B、急性穿孔；

C、瘢痕性幽门梗阻； D、胃溃疡疑有癌变；

E、正规治疗无效的顽固性溃疡。

第十三章

癫痫持续状态

癫痫持续状态是指癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又频繁再发，或癫痫发作持续30分钟以上不自行停止。【临床表现】

癫痫的临床发作形式繁多，以全身强直-阵孪性发作为主。按其发展过程可分： 1.先兆期 约半数患者有先兆，常见的先兆为特殊感觉性的幻视、幻嗅、眩晕，一般感觉性的肢体麻木、触电感，内脏感受性的如腹内气体上升或热血上涌感，运动性的如头眼向一侧斜视，精神性的如恐怖感、奇异感等。

2．痉挛期 继先兆期后，随即意识丧失，进入痉挛发作期。表现为突然尖叫一声，跌倒在地，全身肌肉强直，上肢伸直或屈曲，手握拳，下肢伸直，头转向一侧或后仰，眼球向上凝视。呼吸肌强直或呼吸暂停，面唇紫绀。瞳孔散大，对光反射消失。唇、舌或口腔黏膜有咬伤。持续约20分钟，进入阵挛期，全身肌肉呈节律性抽搐，频率开始较快，随之逐渐减慢，随最后一次痉挛后抽搐停止。持续约一分钟。

3．昏睡期 抽搐停止后患者进入昏睡、昏迷状态，然后逐渐清醒，部分患者在清醒过程中有精神行为异常，表现为挣扎、抗拒、躁动不安，醒后除先兆外，对发作过程不能回忆，并可感到头痛、全身乏力、疼痛、呕吐等。

有些患者在一次发作之后意识尚未恢复又连续多次发作，称全身强直-阵挛性发作（大发作）持续状态。

另外还有失神发作、简单部分性发作、复杂部分性发作及功能性部分性发作等类型。【诊断要点】

根据患者的临床表现和病史。

1． 脑电图检查，主要的癫痫波为棘波、尖波、棘（尖）慢波、高度失律和其他发作性节律波等。

2．排除其他发作性疾病。【鉴别诊断】 1． 晕厥：是短暂性的全脑灌注不足导致短时间意识丧失和跌倒，偶可引起肢体强直阵挛性抽动或尿失禁，特别是阻止患者跌倒而加重灌注不足时。有些患者可有久站、剧痛、见血和情绪激动等诱因，或因排尿、咳嗽、憋气等诱发。常有头晕、恶心、眼前发黑和无力等先兆，跌倒较缓慢，面色苍白、出汗，有时脉搏不规则。单纯性晕厥发生于直立位和坐位，卧位出现发作提示癫痫发作。晕厥引起的意识丧失及少超过15秒，以意识迅速恢复并完全清醒为特点，不伴有发作后意识模糊，除非脑缺血时间长。这种循环系统事件具有自限性，无须抗癫痫药治疗。

2． 假性癫痫发作：如癔病性发作，可有运动、感觉和意识模糊等类似癫痫发作症状，常有精神诱因，具有表演性，视频脑电有助于鉴别。

3． 发作性睡病：可引起猝倒，易误认为癫痫。根据突然发作的不可抑制的睡眠、睡眠瘫痪、入睡前幻觉及可唤醒等可以鉴别。

4． 低血糖症：血糖水平低于2mmol/L时可产生局部癫痫样抽动或四肢强直性发作，伴意识丧失，常见于β细胞瘤或长期降糖治疗的2型糖尿病者，病史有助于诊断。【急诊治疗】

一般治疗：平卧位，松解衣领，裤带，取下假牙，头偏向一侧，清除口和鼻腔的分泌物，吸氧。抽搐时用纱布裹压舌板放入上下臼齿之间，以防舌咬伤，闭口时，切勿强力撬开，轻按四肢。

1．迅速控制抽搐：

1）地西泮：10~20mg静注，速度3~5mg/min，15min后可重复给药。也可用20~50mg加入5%葡萄糖500ml中静滴。

2）苯巴比妥钠：0.1~0.2g肌注。

3）丙戊酸钠：5~15mg/kg稀释后静注，3~5min，每日可重复2次。

4）异戊巴比妥钠：0.5mg加入5%葡萄糖20ml中静注，速度不超过0.1mg/min。5）氯硝西泮：1~4mg缓慢静注。

6）水合氯醛：1%溶液20~30ml加入等量生理盐水保留灌肠。7）劳拉西泮：次小于5mg，静注，于2min内注入。

8）利多卡因：首次100mg，静注，以后2~4mg/kg.d静脉滴注，用于地西泮无效者，能迅速控制发作。

2．对症治疗：防治脑水肿及控制感染等。

3．病因治疗

【诊断要点】

第十四章 小儿高热惊厥

1.多见于6个月至3岁的婴幼儿，4-5岁以上少见。2.突然高热，24h内体温达39摄氏度以上。

3.惊厥常呈全身性（也有伴身性）抽搐，并伴有意识丧失，发作时间短，数秒至数分钟。其前后意识清楚，无神经系统阳性体征。

4.各种非中枢神经系统的急性感染发热均可引起，尤以急性上呼吸道感染多见。【急救处理】

1.保持呼吸道通畅，头侧位。用牙垫防止舌咬伤。必要时吸氧。2.止惊：以下药物科交替使用。

（1）地西泮（安定）为首选。剂量为每次0.25-0.5mg/kg,缓慢静脉注射，不超过1mg/min，最大剂量10mg/次，5min内生效。

（2）每次10%水合氯醛50mg/kg，加1-2倍生理盐水保留灌肠。

（3）每次苯巴比妥钠5-10mg/kg肌肉注射。新生儿用量要减少，以免引起呼吸抑制。（4）针刺：人中，百会，合谷穴。3.降温

（1）物理降温： 冰袋或冷湿毛巾置额部或枕部；30%-50%乙醇擦浴（颈部，腋下，腹股沟和四肢）；冷生理盐水灌肠，婴儿每次100-300ml，儿童300-500ml。

（2）药物降温：3个月以内婴儿一般不用药物降温。对乙酰氨基酚（扑热息痛）不良反应少，对胃无刺激。剂量每次10-15mg/kg，每次4-6h1次，每日可用2-3次。泰诺，百服宁主要成分为对乙酰氨基酚。年长儿可选用柴胡或安痛定注射退热。

4.病因治疗

如有2次以上发作或有家族史应做脑电图进一步检查。

第十五章

急性中毒的诊疗原则

【初步诊断】

在采取急救措施的同时应尽早掌握中毒的时间、毒物的种类、中毒的途径，初步估 26 计毒物的剂量以及病人中毒前后的情况。治疗中密切观察病人的体温、血压、脉搏、呼吸及意识的变化，注意瞳孔的大小及对光反应，查看皮肤的温度、湿度及色泽，观察有无腹部阳性体征，大小例是否失禁，有无肌肉颤动或痉挛，以协助判断病情。必要时需通过血、尿、粪、呕吐物等鉴定毒物，以例进一步确诊。【急救原则】

（一）清除毒物、减少毒物吸收 将病人移离毒物污染场地，尤其是气体毒物经呼吸道进入人体时更为重要。毒物污染的衣物要立即脱掉，并用清水洗拭接触毒物的皮肤。经消化道中毒者，如果毒物属强酸、强碱类，则不宜洗胃。强酸中毒者以服用氢氧化铝胶或镁乳60ml等弱碱性药物中和毒物。但忌用碳酸氢钠，因为这类溶液遇酸可形成碳酸，产生二氧化碳，可使病人胃内胀气。强碱中毒者以服用食醋或5％醋酸等弱酸性药物中和毒物，但碳酸盐类中毒时忌用醋酸类。无论是强酸或强碱类中毒均可服用加水鸡蛋清、牛奶或植物油200ml左右，此三种液体既可稀释毒物又可保护胃肠道粘膜。

非腐蚀性毒物经消化道进入人体者应立即引吐或洗胃。根据毒物的种类，洗胃液中可酌加解毒剂，如安眠药、磷化锌、安妥中毒可配成1：5000高锰酸钾溶液，有机磷类杀虫剂中毒（敌百虫除外），拟除虫菊酯类杀虫剂中毒可配成2％碳酸氢钠溶液洗胃。无特殊解毒药者，清水洗胃后可从胃管注入万能解毒剂20g，内含鞣酸、氧化镁、活性炭，能起到中和、氧化、吸附或沉淀毒物的作用。

为促使毒物由消化道排泄，于洗胃和灌入万能解毒剂之后再从胃管注入50％硫酸镁50ml导泻，但磷化锌杀鼠药中毒不用镁类泻剂，因其与磷化锌可生成卤碱类有毒物质，可以服用液体石蜡30ml，但忌用植物油。为提高洗胃的效果，需掌握以下要领: 1.胃管选择 成人最好用22号漏斗式洗胃器皮球以下的长管，为防止洗胃管口被食物残渣阻塞，可于进胃的管口附近交错制孔2～3个。胃管与吸引器胶管相连的金属接管直径应大于0.5cm，以保持洗胃过程中管道通畅。

2.胃管置入经口或鼻腔均可插入胃管，经鼻腔置入胃管者与气管插管等其他急救措施不相干扰。成人胃管经鼻腔入胃的长度应掌握在60cm左右。当贲门高度痉挛，插入胃管困难时应立即请外科协助胃造瘘，建立洗胃通道。

3.病人头位患者头稍低，以偏向一侧为宜，可避免呕吐物反流或洗胃液被吸入气道。4.洗胃液的温度以微温为宜，若太凉易刺激胃肠蠕动，促使毒物向肠腔移动，不利 27 于洗出毒物。若太热，则使胃肠粘膜血管扩张，促使毒物被吸收。

5.洗胃液量 每次灌注洗胃液量以500ml左右为宜，若注入胃内洗液量过多，不仅易促使毒物下流，还可导致急性胃扩张或洗液反流进入呼吸道。若液量过少，不易清洗彻底，还延长了完成洗胃的时间。抽吸洗胃液时要控制负压不要过大，否则会损伤胃粘膜，造成胃出血。灌入及抽吸时应掌握先吸出后灌入、快入快出、出入量基本相等原则，一直洗到使胃液干净无味为止，一般药物中毒总液胃液量约10000～20000ml即可，有机磷酸酯类中毒则需要洗得更彻底，中等量以上中毒者应洗30000～50000ml，洗得不满意时还需酌情加量。

（二）应用特殊解毒剂某些毒物有特效的解毒剂，比如有机磷酸酯类中毒可用阿托品对抗蓄积的乙酰胆碱，用解磷定类药物恢复胆碱酯酶的活力。亚硝酸钠盐中毒时可用1％美蓝纠正其化学性紫绀。砷或汞中毒可用二巯基丙醇解毒。但不少毒物并无特殊解毒剂，主要依靠一般急救措施。

（三）全身支持治疗对于重症急性中毒者要注意心、肺、肾功能的变化。若出现循环衰竭应酌情应用升压药，有心衰时应用洋地黄制剂。若有呼吸衰竭时也应及时予以纠正。还要注意防治肺水肿或脑水肿，纠正电解质及酸碱失衡。由安眠药中毒所致的中枢神经系统抑制可用美解眠等中枢神经系统兴奋剂。适当予以抗生素预防肺部、尿路等脏器感染。增加危重病人的护理，注意保温，防止发生褥疮。

第十六章 急性酒精中毒

【诊断】

1、有饮酒史；

2、呼出气及呕吐物有浓烈的酒精味；

3、面红、脉缓、恶心呕吐、语无伦次，或激动不安，或昏睡。

4、血清乙醇浓度>200mg/L。【鉴别诊断】

昏睡者须排除：镇静安眠药中毒、阿片中毒、CO中毒、低血糖、肝性脑病、脑外伤、脑血管意外。【治疗】

1、保暖吸氧，必要是催吐或洗胃；

2、监测呼吸、脉搏、血压、肝肾功、电解质及血气分析等；

3、补足血容量：糖盐水1000ml；

4、催醒：

①纳洛酮0.4～0.8mg，静注；

②5%葡萄糖500ml+纳洛酮2.0mg，静滴重复至清醒；

5、加速乙醇氧化：

①10%葡萄糖500ml+维生素C3.0+胰岛素10u+10%氯化钾10ml，静滴； ②5%葡萄糖500ml+维生素C2.0+维生素B60.2，静滴； ③维生素B1100mg，肌注； ④烟酸100mg，肌注；

6、狂躁者：氯丙嗪25mg，肌注；

7、必要时血液透析；

8、预防肺炎静滴抗生素；

9、密切观察可能诱发的疾病并予处理，如心肌梗塞、脑血管意外、消化道出血、急性胰腺炎、酮症酸中毒、急性肾衰竭等。

第十七章 急性巴比妥类中毒

【诊断】

1、有自服、误服巴比妥类药物史；

2、呼吸浅慢、脉细弱、血压下降、瞳孔缩小、肌张力减弱、意识障碍；

3、毒物分析可确诊。【鉴别诊断】

须排除其他原因所致的昏迷。【治疗】

1、清除毒物：10000～20000ml清水反复洗胃；

2、监测心电、血压、呼吸、脉搏、肝肾功、血气分析等；

3、持续吸氧，保持呼吸道通畅，呼吸衰竭者立即气管插管，应用简易呼吸器或呼吸机；

4、促进毒物排出： ①等渗盐水3000～4000ml，静滴； ②20%甘露醇250ml，静滴，2次/日； ③5%葡萄糖500ml+速尿20～60mg，静滴； ④5%碳酸氢钠200ml，静滴。

5、促醒药及中枢兴奋剂：

①纳洛酮0.4～0.8mg，静注，每30～45min一次，至神志清楚。②美解眠50mg，肌注或静注； ③尼可刹米3～5支，静注。

6、血压下降及循环衰竭者及时应用血管活性药物；

7、抗感染、维持水电解质酸碱平衡；

8、预防心力衰竭、脑水肿等；

9、必要时行血液灌流或血液透析。

第十八章 急性苯二氮卓类中毒

【诊断】

1、有自服、误服该类药物史；

2、舌强、构音困难、眼球震颤、瞳孔缩小、呼吸浅慢、心跳缓弱、血压下降、意识障碍；

3、毒物分析可确诊。【鉴别诊断】

昏迷者须排除酒精中毒、阿片中毒、抗抑郁药中毒等。【抢救治疗】

1、洗胃：10000～20000ml清水反复洗胃；

2、加速毒物排出：

①20%甘露醇250ml，静滴，2次/日；

②速尿20～60mg，静滴。

3、低血压是扩容及血管活性药物：

①0.9%生理盐水及5%葡萄糖1000～2000ml，2小时内静滴完；

②多巴胺、正肾素维持收缩压在90mmHg以上。

4、解毒药：氟马西尼0.2mg入壶，病情无好转时可重复使用0.1～0.2mg，总量不超过2mg；

5、预防肺炎静滴抗生素；

6、心律失常时给予抗心律失常药；

7、监测水、电解质、酸碱平衡以及肝肾功；

8、必要时行血液灌流或血液透析。

第十九章 灭鼠药中毒

【诊断】

1、有灭鼠药接触史或有误服、自服史。

2、根据临床表现：

①氟乙酰胺：服药后半小时以上出现四肢抽搐，意识障碍；

②敌鼠钠：服药后3～7天出现不同程度的出血症状，重者昏迷； ③毒鼠强：服药后半小时以内发生强烈惊厥，意识障碍。【鉴别诊断】

须排除有机磷中毒、急性胃肠炎、过敏性紫癜、癫痫、中枢神经系统病变等。【抢救治疗】

1、止痉：①安定10～20mg，静注。

②5%葡萄糖500ml+安定50mg，静滴。

2、洗胃：20000～30000ml清水反复洗胃。

3、保持呼吸道通畅，吸氧，监测心电、血压、呼吸、观察记录尿量。

4、解毒药： ①氟乙酰胺中毒→乙酰胺（解氟灵）

轻度：2.5～5g/日，肌注，分2次给予；

中度：5～10g/日，肌注，分3次给予；

重度：10～15g/日，肌注，分3次给予；疗程5～7天。

②敌鼠钠中毒→维生素K1

轻度：10～20mg，肌注或静注，2～3次/日；

重度：60～120mg，静滴至出血停止、凝血酶原时间恢复正常。

③毒鼠强中毒可试用二巯基丙磺酸钠250mg，肌注，每6～8小时一次。

5、加速毒物排出： ①大量输液；

②速尿：20～80mg，静注；

③导泻：20%甘露醇250ml入胃；

④必要时血液透析。

6、对症支持治疗、预防并发症。

第二十章 有机磷农药中毒

【诊断】

1、有机磷农药接触史；

2、体征：①瞳孔缩小；

②流涎、大汗口鼻啧白沫； ③可嗅到特殊大蒜味； ④肌肉震颤或痉挛； ⑤急性肺水肿； ⑥暂时性血压高； ⑦心音速弱或心动过缓； ⑧严重者昏迷、呼吸循环衰竭；

3、血胆碱酯酶活性<70%。

【鉴别诊断】须排除其他药物中毒及中枢性病变。【病情分级】

轻度中毒：瞳孔轻度缩小、视力模糊、头晕头痛、流涎、恶心呕吐、腹痛腹泻、多汗乏力。ChE :50～70%；

中度中毒：除轻度中毒症状外、瞳孔中度缩小、肌肉颤动、呼吸轻度困难、精神恍惚、血压可升高。ChE:30～50%；

重度中毒：除轻、中度中毒症状外，瞳孔重度缩小、昏迷、惊厥、肺水肿、严重紫绀、血压下降、心律失常。ChE<30%。【抢救措施】

1、切断毒源、清除毒物：

①用肥皂水彻底清洗被污染的皮肤和头发，并换上干净衣裤。

②20000～30000清水反复洗胃。

2、抗胆碱药：

①阿托品：

轻度中毒：1～2mg/次，皮下注射，每1～2小时一次。阿托品化后0.5mg/4～6小时，皮下注射。

中度中毒：2～4mg/0.5小时，静注。阿托品化后0.5～1mg/4～6小时。重度中毒：3～10mg/10～30分钟，静注。阿托品化后0.5～1mg/2～6小时。

②盐酸戊乙喹醚(长效托宁)：

首次：轻度中毒：1～2mg；中度中毒：2～4mg；重度中毒：4～6mg，重度用药可在首次用药后1～2小时应用首剂之半量。

3、胆碱酯酶复能剂：

①解磷注射液：轻度中毒：1支肌注；中度中毒：2支肌注；重度中毒3支肌注。

②氯磷定：

轻度中毒：首剂0.5～0.75g，稀释后缓慢静脉注射，以后需要时2小时重复一次。

中度中毒：首剂0.75～1.5g，稀释后缓慢静脉注射，以后0.5g稀释后缓慢静脉注射，每2小时一次，共3次。

重度中毒：首剂1.5～2g，稀释后缓慢静脉注射，30～60分钟后根据病情重复首剂的一半，以后0.5g每半小时静脉注射，6小时后如病情好转，可停药观察。

③亦可用解磷定。

④对症治疗：

⑴吸氧、保持呼吸道通畅、必要时气管插管人工呼吸。

⑵惊厥时：安定10～20mg静注或鲁米那0.2肌注。⑶有呼吸衰竭是给尼可刹米、洛贝林，休克是给升压药。

⑷严重中毒可用氢化考的松100～300mg或地塞米松10～30mg静滴，必要时输血200～400mg。

⑸防治肺水肿、脑水肿和保肝治疗，给抗生素类预防感染。

⑹监测心电、血压、呼吸及肝肾功、血气分析、注意水电解质及酸碱平衡。

第二十一章 急 腹 症

【临床表现】

一、病史采集

1.腹痛

发病时与现在腹痛部位、放射、加重因素（运动、咳嗽、呼吸、食物）、减轻因素（体位、平卧、呕吐、抗酸剂、食物）、进展（缓解、不变、恶化）、突然发病、间期、特点（间隙、稳定、绞痛）、严重性、既往类似疼痛。

2.伴随症状

食欲不振、恶心、呕吐（胆汁、血性、粪味频繁、干呕）、黄疸、既往消化不良、大便习惯（便秘、腹泻、血便、黏液）、直肠痛、泌尿（尿频、排尿困难、酱油色尿、血尿）、肺部症状（呼吸困难、咳嗽）、体位性症状（晕厥、头晕）、眼痛、视力模糊。

3.妇科情况

末次月经、正常末次月经、避孕药、阴道异常出血或分泌物、产科病史、异位妊娠（PID、IUD、既往宫外孕病史、输卵管手术史）、不孕症治疗；泌尿外科；性生活史。

4.既往史

既往外科手术史、心血管病、止痛剂使用（急性、慢性）、饮酒史、毒品、体重变化、过去病史、危险因素（最近旅游、环境接触、免疫抑制）、药物、变态反应、家族史、社会病史包括家庭暴力。

二、体格检查

1.生命体征

血压、脉搏、呼吸、体温。

2.一般状态

窘迫程度、面色、脱水、习惯、呼吸气味、皮疹、病变、体位。3.五官检查

黄疸、青光眼、咽炎、淋巴结肿大。4.心血管

颈静脉怒张、脉搏、心律、异常杂音。5.肺部

呼吸、呼吸音。

6.腹部触诊

外观、膨胀、瘢痕、压痛、肌紧张、腹膜刺激征、板状腹、包块、搏动性包块、肠鸣音、Murphy，s征、创伤。

7.直肠

肿物、张力、潜血、出血、粪便嵌顿、压痛、异物、前列腺。

8.泌尿生殖

1）女性

阴道分泌物或出血、宫颈分泌物、举痛、压痛、子宫压痛、子宫大小、附件压痛或肿物、淋巴结肿大、变色、水肿、捻发音。

2）男性

腹股沟疝、淋巴结肿大、睾丸或附睾肿物、压痛、阴茎（水肿、变色、捻发音）。

9.背部

肾区压痛、腰背部扣痛。

10.四肢

外观、脉搏、腰大肌征、闭孔肌征、神经系统检查。【辅助检查】

一、必查项目

血常规、尿常规、血淀粉酶、尿淀粉酶、电解质、肾功能、血糖、腹部平片、腹部B超。二、一般检查项目

腹腔穿刺、腹部CT扫描。【诊断与鉴别诊断】

结合病史、体检及辅助检查，大多数可以获得准确诊断，如短时间不能明确诊断者，应予以密切观察，并注意手术时机的选择。【治疗与预防】

根据不同的病因作相应的治疗。病因不明者，密切观察病情变化，同时支持对症处理，注意准确把握手术时机。

对于全面处理病因繁多的腹痛，应有几个总的原则。

一、腹痛病人常以症状来诊，且不典型。据报告，以腹痛来急诊科的病人中有41.3%最后以“原因不明腹痛”离开急诊科。在急诊科诊断某个疾病并收住院的病人中，有若56%与最后出院诊断不符。在出院时以原因不明腹痛的诊断更为合适，不要随便给个诊断。对原因不明腹痛的出院病人应给详细嘱咐，告诉他如何回来复查及随诊。

二、用标准病史与体检表格有助于客观地作出决策，可提高急诊科诊断阑尾炎的正确率。

三、某些病情严重的高危病人，其表现可能很隐蔽。如老年人、免疫缺陷者及长期饮酒者，应更仔细检查。对此类病人应特别仔细的收集临床资料及严密连续观察，这是很重要的。

四、辅助检查对诊断与处理的实用性随病种、检查的敏感性与特异性而不同，必须根据病情选用。鼓励早期、适当的使用止痛剂。

第二十二章 创伤诊疗常规

【诊断要点】

一、根据外伤史，确定致伤部位、性质、程度。

二、注意全身情况，确定有无复合伤、多发伤。

1.了解神志、脉搏、血压、呼吸、瞳孔的变化。2.有无活动性内出血或休克。

3.颅脑伤重点检查神志、瞳孔、肢体运动和神经反射。

4.胸部伤注意有无呼吸困难及反常呼吸，叩诊有无过度回响或浊音。5.腹部伤注意有无腹膜刺激征和移动性浊音。

6.脊柱、四肢伤注意有无假关节活动、畸形及感觉运动障碍。

7.疑有骨折、腹部脏器上和血气胸时应行X线检查。疑有胸腹腔内出血，可行B超检查及诊断性穿刺。【急救处理】 一、一般处理

1.安静、保暖、平卧，必要时给氧。2.抗休克。静脉快速输液、输血。

3.止痛、镇静。给予吗啡、哌替啶或巴比妥类药物（颅脑伤禁用吗啡）。

4.抗感染。有开放性伤口选用抗生素，常规用破伤风抗毒素。TAT1500U肌内注射，儿童剂量和成人相同。凡伤口大、污染重或受伤超过24h或有糖尿病者，剂量须加倍。注射前需做过敏试验。方法是抽0.1ml血清加0.9ml生理盐水稀释，取0.05~0.1ml做皮内注射，观察15~30min.如皮内试验阳性，可脱敏注射。方法是先用等渗盐水稀释10倍，首次注射剂量为1ml，以后依次为2ml、3ml、4ml，每次间隔30min。亦可用人体破伤风免疫球蛋白250U深部肌内注射，儿童与成人剂量相同，可不做过敏试验。

5.有呼吸停止者立即进行人工呼吸或气管插管，应用呼吸机。

6.严重胸部伤及喉痉挛导致上呼吸道阻塞时除及时解除胸部原因外，应尽早行气管切开。

二、局部处理

1.包扎伤口：变开放性气胸为闭合性气胸，腹部脏器脱出不得送回腹腔，外用保护圈后包扎。脱出的脑组织应用纱布圈套住后包扎。

2.止血：外出血用指压或填塞加压包扎、止血带及结扎血管等方法止血。内出血应尽快手术探查。

第二十三章 多发伤的诊疗常规

【诊断】

同一致伤因素造成两个或两个以上脏器或部位损伤，其中一种损伤可危及生命称多发伤。两个或以上脏器或部位损伤均不致命称多部位伤。

严重休克时，不允许过多辅助检查，只能依靠体检胸腹穿刺导尿等简便可行的诊断方法，迅速做出是否紧急剖胸剖腹或开颅的决定，不苛求准确定位诊断。一旦病情稳定，仍应及时作全面辅助检查，以免多发伤漏诊。

伤后48小时应分阶段观察，伤后数分钟至1小时内，首先了解有无比失血性休克更快致命的通气障碍。常见原因为双肺严重挫伤，连枷胸或主支气管断裂等。伤后12小时，尤其前6小时内重点观察有无内出血，心包填塞或颅脑伤等。应注意伤后6小时内的胸腹穿刺或胸片，头颅CT阴性不能排出内出血，应及时复查。12小时后未急诊手术者，需注意对隐匿性损伤的追查，如胰十二指肠，心肌挫伤或心脏大血管不全性破裂引起的室壁瘤，假性主动脉瘤和实质脏器血肿等。

警惕多发伤症状互相掩盖，例如四肢表面伤常掩盖致命的内脏损伤。脑损伤意识障碍或脊柱骨折使胸腹体征不能发现，颅内压增高时对血压脉搏的影响使胸腹腔内出血成假象，一旦血压骤降往往来不及救治。因此，诊断检查中全面仔细，切勿顾此失彼。

创伤评分对多发伤的评估做出诊断后，用AIS及ISS评分法对多发伤记分，以便做出对伤情严重度预后等的评价。有时须待手术发现才能完成准确评分。治疗

重视创伤急救的“黄金时刻”。依据初步诊断，首先针对最致命的损伤，指定抢救程序和方案。需紧急手术者，争取伤后1小时内将伤员送上手术台，或在急诊手术室内九近紧急手术。

呼吸循环已停或严重休克通气障碍等危机情况者，先行复苏扩容和改善通气等应急治疗，包括胸外和胸内心脏按压，气管切开或插管使用呼吸机；快速输血补液等。按“边治疗边诊断”的原则，应立即急诊手术。

体表四肢显性出血暂作止血，如加压包扎止血带或钳夹结扎。后者切忌盲目，以免加重损伤。胸内大出血可在胸内心脏按压同时先作暂时性控制；腹腔大出血时，亦可在隔上阻断主动脉。不可指望纠正休克后再手术。大出血时，输血补液不敷出，扩容只能在迅速手术的前提下同时进行。

术前准备从简。多发伤手术宜用全身麻醉。有可疑胸伤时，无论何部位手术，全身 37 麻醉前应作伤侧胸腔引流，以防全身麻醉正压呼吸致张力性气胸。

胸腹或颅脑等两处以上均需手术时，可两组同时进行，需及时重建血供的肢体手术也应同时进行。脊髓减压等手术则在胸腹出血制止，血流动力学状况基本纠正后尽早进行。

骨盆严重骨折尤其开放性大出血时无自限可能，应先行双侧髂内动脉结扎或栓塞，再行其他手术。因病情危重尚未作脊柱摄片等检查的伤员，术前后搬动应估计到脊柱骨盆等损伤的可能，避免增加医源性损伤。

手术治疗遵循“抢救生命第一，保全器官第二”的原则。

术后均应入重症监护病房全面监测和综合治疗，并应有完善的整体治疗方案。

第二十四章 心肺复苏术CPR

一、心脏呼吸骤停的判断 1.意识突然丧失呈深昏迷状态； 2.大动脉搏动消失；

3.呼吸停止或短暂抽搐样呼吸；

4.心电图表现为心室颤动、无脉性电活动或心室停搏； 5.瞳孔固定及皮肤发绀。

二、基础生命支持（ABLS）

患者取仰卧位，按照ABCD的抢救顺序进行抢救。A：畅通呼吸道：

1.方法：（1）仰头抬颈法（2）托颌法

2.在确信呼吸道已经通畅后，应立即判断病人是否有呼吸。方法：眼看、耳听、感觉。（判断评价时间不超过10秒）

B：呼吸支持：如呼吸道畅通，判断病人呼吸已停止，应立即口对口或口对鼻人工呼吸。

1.通气频率：按照按压：通气30：2进行 2.每次吹气量：以胸廓抬起为度 C：循环支持：闭胸心脏按压。

体位：患者仰卧与硬板床上或地上。

按压部位：胸骨下二分之一处。

按压深度：成人4—5cm，儿童3cm，婴儿2cm 按压通气周期：为30：2，行5个按压/通气周期后，再检查循环体征，如无循环体征，继续行CPR。

D：电除颤：

单相波形电除颤：首次和系列电击的能量为360J。双相波形电除颤：推荐能量为150J。除颤后立即CPR。

[附：现场心肺复苏的步骤和方法]

迅速判断神志：转谣肩部、高声喊叫或呼喊姓名。

呼救：一旦初步确定患者无意识，应立即呼叫周围的人前来协助抢救。若有来人即告知他们拨打急救电话。

放置体位：迅速将患者放置于仰卧位。

畅通呼吸道：（开放气道）常用仰头抬颌法、托颌法。

确立呼吸是否存在（判断呼吸）：眼看胸廓起伏、面部感觉气道有无气体排出，耳听气道有无气流通过的声音。

人工呼吸：判断却无自主呼吸，即应迅速作人工呼吸。方法：（1）口对口人工呼吸：吹气量 以胸廓抬起为度。

吹气时间 1.5秒 频率 按30：2进行

（2）口对鼻及口对面罩呼吸

判断心跳是否存在：触摸颈动脉

触摸时间不要超过10秒。

建立循环：胸外心脏按压。

[附：有效按压的判断指征]（1）可触及颈动脉及股动脉搏动；（2）收缩期血压达80—100mmHg；（3）唇、皮肤颜色转红润；

（4）以散大的瞳孔缩小，睫毛反射恢复；

39（5）恢复自主呼吸；

（6）肌张力增加，患者出现挣扎。

三、高级生命支持（加强生命支持）（ACLS）1.监护：心电、呼吸、血压、血氧饱和度等。2.通气与氧供：

（1）吸氧：推荐短时间内吸入100%纯氧。（2）通气：面罩或气管插管，呼吸机正压通气。3.建立静脉输液通道，通常选肘静脉。

4.血气分析、肾功、二氧化碳结合力、电解质测定；留置导尿并准确记录出入量 5.复苏药物的应用

给药途径：首选静脉给药，其次是气管内给药。气管内给药：气管内给药剂量为静脉给要的1-2倍，并用生理盐水或蒸馏水稀释后，迅速从气管插管喷入气管内，必要时可每隔5～10min重复给药。

（1）肾上腺素：适用与任何类型的心脏骤停。常用量1mg，静注，每隔3～5min可重复1次，也可用倍增剂量。极限总量16mg。

（2）阿托品：用于心脏停搏和电机械分离。剂量：1mg/次，静注或气管内给药，5分钟可重复，复跳后慎用。

（3）血管加压素：直接刺激平滑肌受体，周围血管收缩，主动脉舒张压升高，血流再分配。用法：40IU单次缓慢静注。

（4）多巴胺：用药剂量2～4ug/kg/min时，有轻度的正性肌力作用和肾血管扩张作用；剂量为5～10 ug/kg/min时，主要起β1和β2受体激动作用；剂量为10～20 ug/kg/min时，α受体激动效应占主要地位，体循环和内脏血管收缩。（5）多巴酚丁胺：激动β受体，剂量：5～20ug/kg/min。

（6）碳酸氢钠：复苏>10min、血PH<7.2时可应用1mmol/kg，以后根据血气、CO2CP等调整用量。

6、抗心律失常药

（1）利多卡因：用于VF、无脉性VT。用法：1.0～1.5mg/kg，静注，1～4mg/kg维持，总量不大于300mg。

（2）胺碘酮：对电转复和加压素治疗无效的VF、VT使用此药。用法：150mg/10min，40 静注，然后1mg/min持续静滴6小时，每日不超过2g。

[二期复苏有效的指征]

1、自主心跳恢复，可听到心音，触及大动脉搏动，心电图示窦性、房性或交界性心律。

2、瞳孔变化：散大的瞳孔回缩变小，对光反应恢复。

3、脑功能开始好转的迹象：

（1）意识好转；（2）肌张力增加；（3）自主呼吸恢复；（4）吞咽动作出现。

第二十五章 脑 复 苏

【一般治疗】

1、入ICU、吸氧、侧卧位或仰卧位（头偏向一侧）去枕，保存呼吸道通畅，及时吸痰，必要时气管切开，留置导尿等。

2、观察、监测各种内脏功能。防治低血压、呼吸衰竭和心力衰竭；重视胃肠道和肾功能的保护，防治消化道出血和急性肾衰竭；密切观察水电解质和酸碱度的变化，及时纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡。此外，尚有抗感染、退热、抗惊厥等。【控制脑水肿、降低颅内压】

1、高渗脱水剂：

（1）甘露醇：0.5～1g/kg/次，静注或快速静滴。4～8小时后可重复一次，24小时内不超过150g（750ml）。

（2）尿素：0.5～1g/kg/次，以葡萄糖液配成30%溶液静滴，60～100滴/分，每日1～2次。

（3）甘油：口服：首次1～1.5g/kg，以后0.5g/kg，每4小时一次（10～50%溶液）。静滴：10%复方甘油250～500ml，1～2次/日。

（4）血清白蛋白或浓缩血浆：20～25%白蛋白50ml或浓缩血浆100～200ml，每日1～2次，静滴。

2、利尿剂：

41（1）速尿：20～40mg/次，肌注或静注，2～3/日。

（2）乙酰唑胺：0.25～0.5g/次，2～3次/日，口服7～10天。

3、其它抗脑水肿药物：

（1）糖皮质激素：地塞米松0.1～0.3mg/kg，静注1次/日。甲泼尼龙冲击疗法：成人1g静滴，1次/日或隔日1次，用3～5天。应用期间加用H2-阻滞剂预防应激性溃疡。

（2）醛固酮：螺内酯（安体舒通）20～40mg/次，3～4次/日。【低温疗法】

1、方法：

（1）头部降温，水槽或冰帽。

（2）体表降温：颈、腋下、腹股沟等处冰敷或放置冰袋、也可用30%乙醇全身擦浴。

（3）体内降温：冰水灌肠或冰水洗胃。

2、降温要求：

（1）及早降温：力争在半小时内将体温降至37℃以下，于数小时内逐渐降至要求的体温。

（2）适度的低温：通常脑温度降至28℃才起作用。（肛温与脑温相差4℃）。

（3）足够的低温时间：应维持到病情稳定、神经功能开始恢复、出现听觉反应时为止。一般为3～7小时，最短不少于48小时。

（4）降温过程要平稳，及时处理副作用。为防止寒颤和抽搐，可用小剂量的肌肉松弛剂或镇静剂。

（5）逐渐复温：先自下而上的撤离冰袋，应保持没24小时上升1～2℃为宜。【人工冬眠】

冬眠Ⅰ号：氯丙嗪、异丙嗪各0.5～1mg/kg，哌替啶1～2mg/kg（全量）一般从小剂量开始用全量的1/4～1/2，采取肌注或加入5%葡萄糖250ml，静滴。注意：心率快、血压低者不宜，呼吸障碍者哌替啶不用或少用。

冬眠Ⅱ号：氯丙嗪0.5 mg/kg，异丙嗪0.5mg/kg，海得琴0.6mg肌注或溶于5%葡萄糖250ml中静滴，适用与血压过高者。

亚冬眠：选一至两种以上药。

注意监护生命体征。休克及重要脏器衰竭者禁用。禁用洋地黄以免AVB。

【高压氧疗法】

【脑保护剂】

1、巴比妥类：戊巴比妥钠1mg/kg，以1/3量静注或快速静滴，余2/3则根据血压及脑电变化调整滴速。一般用3～5天。

2、苯妥英钠：500～700mg，加入5%葡萄糖500ml中缓慢静滴。

3、其他：皮质激素、甘露醇、二甲亚砜等。【改善脑血循环】

1、解除脑血管痉挛，改善微循环

（1）右旋糖酐40：成人500～1000ml/日，小儿10～15ml/kg/次，静滴。

（2）莨菪类：山莨菪碱20～40mg或东莨菪碱0.3～0.9mg/次，每间隔15～30min1次，一般连用4～6次。

（3）血栓通注射液：8～0ml加入5%葡萄糖或生理盐水500ml中静滴，10～14天为一疗程。

（4）丹参注射液：8～16ml加入5%葡萄糖静滴，10～14天为一疗程。【改善脑营养代谢和苏醒剂】

1、多肽类：脑活素10～30ml，加入生理盐水250ml中静滴，1次/日。

2、胞二磷胆碱：250～500mg加入5%葡萄糖500ml中静滴，1～2次/日，10～16天为一疗程。

3、纳洛酮：2mg静注，30～45min一次。

4、辅酶A、细胞色素C、三磷酸腺苷。5、1.6二磷酸果糖（FDP）500～1000mg加入5%葡萄糖静滴。

6、克脑迷和甲氯酚酯：克利痛（克脑迷）1g加入5%～10%葡萄糖500ml缓慢静滴，7～10天为一疗程。甲氯酚酯：250mg肌注或加入5%～10%葡萄糖250ml中静滴，1～2次/日。

7、中成药：醒脑静注射液2～4ml肌注或20ml入液体静滴。牛黄清心丸、至室丹、紫雪丹等。

[附：脑死亡的判断] CRP后，如呼吸未恢复并有瞳孔散大、四肢无肌张力、无任何反射活动、脑电图无电活动征象，考虑判断为脑死亡。

[附：终止心肺复苏的指征] 凡来诊患者心脏骤停、呼吸停止行心肺复苏以历时30分钟者，而出现下列情形是终止心肺复苏的指征：（1）瞳孔散大固定；

（2）对光反射消失；（3）呼吸仍未恢复；（4）深反射活动消失；（5）心电图成直线。

第二部分

技术操作规范

一、气管插管术

【适应症】

各种原因所致的呼吸衰竭，需心肺复苏以及气管内麻醉者；加压给氧防止呕吐物、分泌物流入气管及随时吸出分泌的；气道堵塞的抢救；复苏术中及抢救新生儿窒息等。【禁忌症】

明显喉头水肿或声门及声门下狭窄者，急性呼吸道感染者。【用品】

麻醉喉镜、气管导管、气管导管衔接管、牙垫、气管管芯、吸痰管、注射器以及供给正压通气的呼吸器及氧气等。【方法】

1、患者仰卧，头后仰。术者右手拇、食、中指拨开上下唇，提起下颌并启开口腔。左手持喉镜沿右口角置入口腔，将舌体稍向左推开，使喉镜片移至正中位，此时可见腭垂（悬雍垂）。

2、沿舌背慢慢推进喉镜片使其顶端抵达舌根，稍上提喉镜，可见会厌的边缘。继续推进喉镜片，使其顶端达舌根与会厌交界处，然后上提喉镜，以提起会厌而显露声门。

3、右手以握笔式手势持气管导管，斜口端对准声门裂，轻柔的插过声门而进入气管内。放入牙垫于上下齿之间，退出喉镜。听诊两肺有呼吸音，确定气管导管在气管内，且位置适当后，妥善固定导管与牙垫。

4、气管导管套囊注入适量空气（3—5ml），使导管与气管壁密闭，便于辅助呼吸或

控制呼吸，并可防止呕吐物、口腔分泌物或血液流入气管。【注意点】

1、插管前，检查插管用具是否齐全合用，特别是喉镜头源是否明亮。

2、气管插管时患者应呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或迟钝，如嗜睡或浅昏迷，咽喉反应灵敏，应行咽喉部表面麻醉，然后插管。

3、喉镜的着力点应始终放在喉镜片的顶端，并采用上提喉镜的方法。声门显露困难时，可请助手按压喉结部位，可能有助于声门显露，或利用导管管芯将导管弯成“L”形，用导管前端朱起会厌施行盲探插管。必要时可施行经鼻腔插管，逆行导管引导插管或纤维支气管镜引导插管。

4、插管动作要轻柔，操作迅速准确，勿使缺氧时间过长，以免引起反射性心搏，呼吸骤停。

5、插管后吸痰时，必须严格无菌操作，吸痰持续时间一次不应超过30秒，必要时于吸氧后再吸引。经导管吸入气体必须注意湿化，防止气管内分泌物稠密结痂，影响呼吸道通畅。

6、目前所用套囊多为高容低压，导管留置时间一般不易超过72小时，72小时后病情不见改善，可考虑气管切开术。导管留置期间每2—3小时放气一次。

二、机械通气

【适应症】

脑外伤、感染、脑血管意外及中毒等所致中枢性呼吸衰竭；支气管、肺部疾患所致周围性呼吸衰竭，呼吸肌无力或麻痹状态，胸部外伤或肺部、心脏手术、心肺复苏等。【用品】

机械通气装置有如下类型：

1、定容型（容量转换型）：能提供预定的潮气量，通气量稳定，气道阻力及肺顺应性影响小，适用于气道阻力大，经常变动或无自主呼吸的危重患者。

2、定压型（压力转换型）：输送气体到肺内，当压力达到预定数值后，气流即中止。其潮气量受气道阻力及肺顺应性影响较大，但结构简单，同步性能好，使用于有一定自主呼吸、病情较轻的患者。

3、定时型（时间转换型）：能按预定吸气时间送气入肺，通气量一般较稳定，具有定容和定压两型的一些特点。

4、高频通气机：能提供大于正常呼吸频率2倍以上而潮气量小于解剖无效腔的机械通气方式，用于不适于建立人工气道的外科手术及呼吸窘迫综合症等的治疗。

5、简易球囊式呼吸机：结构简单、携带方便、价格低廉，由于全系手工操作，其工作参数不易掌握，常用于急诊、野战条件下的急救。

根据患者的病情需要，可选择控制通气、辅助通气、呼气末正压通敢、间歇强制指令通气及压力支持通气等。【方法】

1、对呼吸机有关部件认真进行清洁消毒，检查有无漏气等情况，按要求正规安装，开机观察运转及性能是否良好。

2、按病情需要选择与患者气道连接的方式：

（1）密封口罩：适用于神志清楚，能合作，短时间使用机械通气或做雾化治疗的患者。

（2）气管插管：适用于短期作机械通气治疗的患者。近年来，厂家提供的低压硅胶气管导管，对声带、气管粘膜损伤小，插管留管时间可相应延长。

（3）气管套管：适用于需长时间作机械通气治疗的患者。

3、按病情需要选择，调节各通气参数。（1）潮气量的调节：成人为500—800ml。

（2）呼吸频率的调节：成人一般为14—18次/分。潮气量及呼吸频率决定了通气量。应定时测定动脉血PACO2以调节适合的通气量，避免通气过度。

（3）进气压力：成人为2-2.6kPa（15—20MMH2O），以保证足够潮气量，而对循环功能无明显影响为宜。

（4）呼吸时间比：根据病情为1：1.5—3范围内选择、调节，心功能不全，血压不稳定的患者，1：3为宜。

（5）供氧浓度：以吸入氧气浓度40%为宜，病情需要高浓度给氧者，可酌情增加，但不易长时间超过60%，以免发生氧中毒。

4、机械通气中的监护。

（1）患者生命体征的监护，如心率、脉捕、呼吸、血压、神志变化情况。（2）呼吸机工作是否正常，观察各通气参数是否符合患者情况，按需要调节。（3）使用前及使用中定期测定动脉血气分析，电解质及肾功能等，如有异常，应立即分析原因，及时处理。

5、机械通气中的护理。注意呼吸道湿化、吸痰，每30-60分钟，注入生理盐水3-5ml并吸引痰液。严格无菌操作，加强患者营养等。

6、撤机。待自主呼吸恢复，神志清楚，咳嗽天咽反射存在，肺部感染基本控制，痰量明显减少，血气分析正常或接近正常（某些慢性吸呼衰竭患者），肺活量恢复到10—15ml/kg，吸气压达到-2kpa（-15mmH2O）时可考虑停用呼吸机，停用前于白天作间歇辅助呼吸，停机期间密切观察心率、脉搏、呼吸、血压和血气变化，有无缺氧及二氧化碳滞留情况，然后逐渐延长间歇时间，以至最后完全停用呼吸机。现代呼吸均有SIMV及PSV功能，可利用该功能帮助撤机。【注意点】

1、尚未补足血容量的失血性休克及未经胸腔闭式引流的气胸等，应暂缓使用呼吸机。

2、呼吸机的操作者，应熟练掌握机械性能，使用方法，故障排除等，以影响治疗效果。

3、使用呼吸机的患者应有专人监视、护理，按时填写机械通气治疗记录单。

4、病室每天以1—2%过氧乙酸喷雾消毒，或紫外线照射1—2次。

5、呼吸机应有专人管理，定期维修、保养，使用前后，呼吸机的外部管道，呼吸活瓣，雾化装置等一人一用一消毒。

三、电除颤术

【定义】

电除颤是将一定强度的电流通过心脏，是全部心脏在瞬间除级，然后心脏自律性的最高起搏点（通常是窦房结）重新主导心脏节律。心室颤动时心脏电活动已无心动周期，除颤可在任何时间放电。【适应症】

1.心室颤动或心室扑动。

2.无脉性室速，即室速的频率极快，伴有血流动力学障碍或心室完全丧失设血功能。3.无法进行心电图或心电示波明确诊断，但不能排出室颤或室速的心脏骤停，可盲目电除颤。【能量选择】

对心室颤动患者，选用360J（单相波除颤器）150J或200J（双相波除颤器），对无脉室速可选用200J（单相波除颤器）或150J（双相波除颤器）。

四、双气囊三腔管压迫术

【适应症】

门脉高压引起食管，胃底静脉曲张破裂大出血。【用品】

双气囊三腔管、液状石蜡、50ml注射器、血压计、止血钳、沙袋、宽胶布、无菌碗、胃肠减压器、滑车牵引固定架等。【方法】

1、检查气囊是否漏气，管腔是否通常，于用管的末端分别标记三个腔的通道。

先试测气囊注气量（一般胃气囊、食管气囊注气量均为100—200ml）要求在注气后气囊有足够大小。

2、用时先将三腔管前段、气囊部及患者鼻腔处涂以液体石蜡润滑，并用注射器抽尽气囊内残留气体后病例闭导管。

3、斜坡卧位，自鼻腔内插入三腔管，至咽喉管时，嘱患者做吞咽动作以通过三腔管。当达到65cm处，并在胃管内抽出胃液时，提示头端已达胃部。

4、向胃囊内注气，使胃囊膨胀（注气量，可根据事先测定的最大注气量来决定），将管末端开口部反折弯曲后，用夹子夹紧，向外牵引三腔管，遇阻力时表示胃囊已达胃底部，在有中等阻力情况下，用宽胶布将三腔管固定于患者面部。用250g重的沙袋（或相等重的物品）通过滑车装置牵引三腔管，并固定于床架上，以免三腔管滑入胃内。

5、用注射器向食管囊注气100ml左右，压迫食管下1/3，然后将开口反折，用夹子加紧。最后用注射器吸出全部胃内容物。

6、用血压计测定气囊气压力，一般胃囊6.6Kpa（50mmHg）食管囊为4-5.6Kpa（30-40mmHg）为补充测压后外逸之气体，测压后可补注空气5ml。

7、将胃管连接于胃肠减压器上，可自吸引瓶中了解止血是否有效。

8、出血停止24小时，可放去食管内的气体，放松牵引，继续观察有无出血。9、24小时仍无出血者，即可拔出三腔管。先口服液体石蜡20—30m，抽尽食管囊及胃囊内的气体，缓缓拔管。

10、观察囊壁上的血迹，借以了解出血的大概部位。【注意点】

1、用前应检查三腔管上各段长度标记是否清晰，三个腔通道的标记是否正确和易于辨认，各腔管是否通畅，气囊是否漏气，气囊膨胀是否均匀。精确测量各囊最大注气量。

2、胃囊充气量必须足够，以使胃囊充分膨胀，防止在向外牵引三腔管时因胃囊太小而滑过贲门进入食管。

3、食管囊注气不可太多，以免过分压迫食管黏膜引起霈死。

4、每隔12—24小时应将食管气囊放气及缓解牵引一次，以防发生压迫性溃疡。放气前应先口服液体石蜡20ml。每次放气时间为30分钟。

5、三腔管压迫期限一般为72小时，若出血不止，可适当延长。

6、压迫无效者，应及时检查气囊内压力，偏低者须再注气，注气后压力不升者，提示囊壁已破裂。

五、清创缝合术

【适应症】

1、伤后6—8小时以内的伤口。

2、伤后8—12小时头面部伤口和切割无污染的伤口。

3、伤后一直使用大量抗生素，污染较轻的24小时以内的伤口。【操作方法】

1、先处理气管阻塞、休克等危及病人生命的病情。

2、麻醉：依据病人伤口的部位、大小、病人状况选择不同麻醉，一般软组织损伤多选用局麻或神经阻止麻醉。

3、伤口清洗：先用消毒纱布盖住伤口，剃去周围毛发，肥皂水刷洗伤口周围皮脍2—3次至清洁为止。揭去伤口上纱布，以大量盐水冲洗伤口，冲洗应有一定力度，务使创内 49 泥沙、炭沫能被冲去，边冲洗边取除伤口内异物、血块。有活动性出血用血管钳夹住。盐水冲洗后还可用双氧水冲洗创面，这对消除厌氧菌和制止渗血有一定帮助。通过冲洗使受污染伤口转为清洁伤口。

4、清创：清创的要求是清除坏死组织和异物，修补重要血管，创造合适的皮肤覆盖。

伤口经冲洗后，纱布拭干，皮肤消毒铺巾，按上述要求顺序清除伤口内异物、血块。盲管伤及穿通伤，应敞开伤道清理。伤口较深和软组织损伤严重病例，应适当扩大皮肤筋膜切口，不留死角。创缘皮肤及皮下组织锐性切除1—2mm，剪除无生机组织。有骨折者应予整复，有得要血管损伤应予修补或移植。神经、肌腱断裂针对不同情况作一期或二期吻合。通过上述方式，将受污染伤口变为新鲜伤口。

5、缝合：更换手套，重新消毒铺巾，按层缝合伤口。深部组织损伤明显，应切开筋膜减压。预计渗出液较多者，应安置引流。凡体腔开放者，均应安置引流。伤口张力过大，应行减张缝合，皮肤缺损过多，可游离植皮覆盖伤口。【注意事项】

1、疑有骨折、金属石块异病例，清创前拍X线片以定位，但应在病情稳定后进行。

2、战场开放伤，一律不缝合，无菌包扎送后方处理。

3、清创自某一点开始，顺序清理，无序操作一方面费时，另一方面增加污染机会，还可以隐藏死角，留下感染根源。

4、缝合中注意组织对层、对位，不留死腔。体腔引流一般不从伤口拉出引流管，应另戳小口引出体外。

六、晚期（感染）伤口处理

【适应症】

1、开放伤口丧失一期缝合时机，如伤后超过12小时以上的伤口，且气候炎热。

2、污染过重的伤口，初期未能处理的战伤伤口。【操作方法】

1、明显感染的伤口，在清除伤口内异物后换药，培养肉芽组织。

5.口腔科临床操作规范 篇五

一、各临床科室应参照各级卫生行政部门、专业学术团体制定的《诊疗指南》与《临床技术操作规范》制定本专业主要病种的《诊疗指南》及各项诊疗。

二、科室制定的《诊疗指南》与《临床技术操作规范》应先培训、后执行。临床科室负责定期对本专业的医务人员进行培训与考评，有培训及考评记录。科室负责人结合被考核者的理论水平、操作技能，及实际手术水平，对其业务能力进行综合评定，并作为授予相应手术（操作）权限的依据。

三、医务科负责收集、整理各临床科室制定的《诊疗指南》与《临床技术操作规范》，定制成册；并负责对各科室的培训及执行情况进行监督管理。至少每两年组织对各科室的《诊疗指南》与《临床技术操作规范》进行重新修订。

四、医务科应为各部门制定与更新临床诊疗指南、临床技术操作规范提供信息支持服务。

五、各科室在执行过程中发现原指南或规范存在缺陷，应及时进行修改，并提供充分的修改理由，如卫生部、卫生厅或权威医疗机构的修改依据。

六、对于未按时完成《诊疗指南》和《临床技术操作规范》或未组织培训与考评的科室，按照医院绩效考核的相关规定进行处理。

七、本规定从下文之日起执行。

特别说明：没有本专业《诊疗指南》及《临床技术操作规范》的科室请抓紧购买，并持购买后的正规发票到医务科备案；尤其要注意的是，两本书的出版社都是【人民卫生出版社】。

医务科

6.口腔护理操作(完整) 篇六

着装整洁

准备用物：治疗碗2个，纱布2个，碗盘，一次性压舌板2个，手电筒，棉签，石蜡油，0.9%生理盐水棉球（18个）。

 拿手电筒至床旁，携治疗单至床尾核对床号、姓名，核对床

头。【口述】“你好，请问你叫什么名字？（王红），我现在遵医嘱为你做口腔护理。保持你的口腔清洁。请先让我检查一下你的口腔情况，请配合一下好吗？”

 拿手电筒观察口腔【口述】“现在请张开你的嘴好吗？”用

手电筒上下左右观察【口述】“口腔无溃疡，无破损，无活动义齿，好的，你先休息，我去准备用物”。

 洗手（六步洗手法），戴口罩。

 【口述】“经评估患者清醒合作，口腔无溃疡，无破损，无

活动义齿，适合口腔护理，我已备齐用物，现在可以操作了吗？”

 备齐用物，携至床尾，携治疗单核对床号、姓名，携至床头，核对床头，将无菌盘至床头桌上，携治疗单【口述】“请问你叫什么名字？（王红），用物我已备好，现在开始清洁口腔，你还要上厕所吗？”。

 协助患者头偏向一侧、面向操作者。治疗巾铺颌下，弯盘置

口角旁，棉棒（在有效期内）2个擦拭嘴唇，拿压舌板（在有效期内）、手电筒再次检查口腔【口述】“请张开你的嘴好吗？口腔无溃疡，无破损，无活动义齿”。

 协助患者漱口【口述】“昏迷患者禁止漱口”，协助吐出漱

口水

 夹取棉球，嘱患者咬合上、下齿，用压舌板轻轻撑开患者夹

部，先擦拭左外侧面，同法擦洗右侧。->【口述】“请张一下口”，擦洗牙齿对侧上内侧、上咬合面、下内侧、下咬合面，以弧形擦洗对侧颊部。以同法擦洗近侧。->擦洗硬颚部（横向擦），擦洗舌面（横向擦）->舌下【口述】“请闭上嘴吧”。

 清点棉球【口述】“用了15个棉球，剩下3个，无棉球遗留

在口腔内”

 帮助患者漱口，协助吐出漱口水，撤碗盘，用纱布擦嘴，撤

治疗巾

 再用压舌板（在有效期内）、手电筒检查口腔【口述】“口

腔内没有遗留棉球、无溃疡、无霉菌、无出血点”“你口唇有点干燥，给你涂石蜡油”

 整理床铺，协助病人取舒适卧位【口述】“现在为您做好了

口腔护理，您现在舒服点吗？谢谢您的配合。有事请按铃叫我。我也会及时巡视病房的，请您放心。”

7.口腔科临床操作规范 篇七

关键词：住院医师规范化培训,口腔临床医学,结构化的电子病历

住院医师规范化培训是指医学专业毕业生完成院校教育后, 由经认定的培训医院接受以提高临床技能为主的培训阶段, 目的是按照统一规范的培训标准培训合格的住院医师, 是医学生毕业后教育的重要组成部分[1]。我院自设立口腔医学专业以来, 不断探索口腔临床医学专业学位研究生和口腔住院医师规范化培训的新方法。目前, 我院采取将住院医师规范化培训和临床医学专业学位研究生的培养纳入同一轨道, 做到同步培养和统筹安排。同时, 利用医院现代化的口腔结构化电子病历系统规范相关病种的临床路径, 为保证和提高培养质量提供了一种新模式。

一、口腔住院医师规范化培训的特点

口腔临床医学是一门理论性和实践性并重的学科, 不仅要求掌握全面的口腔医学专业知识, 其对医师的实践操作性要求也很高。同时, 在口腔临床医学学习中, 要求受训人员能够独立完成口腔常见病的诊治。口腔的可操作空间有限, 对医师的灵巧和精细程度要求很高, 这就要求我们在日常的培训中应在重视理论知识学习的同时, 更加突出实践技能培养。住院医师规范化培训人员进入临床前均经过了基础理论和临床知识的学习, 对相关学科的基础知识与技能已有初步的了解, 但其知识结构均相对独立和分散, 相互之间也缺乏联系。特别是部分受训医师对所学知识的理解比较单一、记忆比较古板, 导致一接触到具体的病人就容易暴露出基础概念含糊不清、基本理论似懂非懂、知识点不连贯、思维逻辑性不强等问题[2,3]。

针对住院医师规范化培训人员这一特殊群体, 在培训中应首先注重临床思维能力的培养和临床操作能力的培养。因为临床思维是临床医师对患者疾病进行诊治过程中的认识活动和思维方法, 合理的临床思维是临床医生必须具备的基本能力。实际操作能力是每位住院医师规范化培训人员结业所必须具备的素质, 也是提高临床医师队伍素质和医疗工作水平的重要措施。同时, 还应加强病历书写的培训, 这在我院实行结构化电子病历后显得尤为重要。

二、结构化电子病历在口腔住院医师规范化培训中的优点

电子病历是临床信息系统的核心关键部分。口腔医学是一个以门诊为主要医疗系统的医学体系, 传统的纸本病历不能进行患者资料的收集, 无法完成住院医师规范化培训患者资料的留存。电子病历系统将传统病案内容电子化, 提高了病历的规范化水平和科学性, 给医生临床和带教工作提供了许多帮助。

1. 住院医师规范化培训时可通过结构化的电子病历清晰显示病种的治疗流程。

按照口腔病种的临床路径建立结构化的大病历模板, 每位患者的复诊记录都清晰记录, 可反映医师对病人病情的及时分析、观察和处置等医疗行为和患者病情的动态变化过程 (图1) 。同时, 由于结构化模板的存在, 使临床医师在记录时既不漏项又不多写, 既能及时又不忙乱。同时, 结构化的电子病历系统可以依据医嘱所提示的病人病情状况及相应原则, 提醒医师应完成哪些记录, 通过书写诊断、用药、疗效分析记录, 有助于医师尽早明确诊断, 合理使用药物, 客观评价疗效, 辅助医师减少医疗缺陷的发生, 提高病历质量[4]。

2. 结构化电子病历可与临床系统进行对接, 提供住院医师规范化培训时的信息资料。

本院HIS系统已成功和影像PACS系统、检验LIS系统、病理系统等临床信息系统进行链接, 实现了资源的集成。电子病历系统通过HIS系统接口程序可直接提取HIS系统中患者的姓名、年龄、性别、费别、科室、身份属性、身份证号、住址、联系电话等信息, 自动写入病历;通过与LIS、PACS的接口程序, 可实现检查、检验报告等医疗信息的快捷调用、查看结果[5]。由于口腔各临床学科分工较细, 患者有时会在多个临床科室进行就诊, 电子病历可使病人就诊时在院内进行联机检索, 这样能帮助进行住院医师规范化培训人员迅速、准确地了解病人的病情。

3. 临床在线知识库资源十分丰富, 有利于开展远程会诊和增加与内地院校的交流。

结构化电子病历设有大容量的知识库, 能将口腔牙片、CBCT、MRI、超声等传统医学影像与病历进行整合, 这加快了实验室、影像学检查结果的传送速度, 方便进行数据的保存和传输, 对存储的环境和空间要求不高, 保存时间长, 管理方便 (图2) 。这种结构化电子病历系统能提供丰富的临床在线知识库资源给住院医师规范化培训人员使用, 包括治愈好转标准库、医疗护理技术操作常规库、药品库、法律规范库等, 在法律文书、诊疗规范、病历书写规范、护理规范包括远程会诊等业务上都可以方便引用[6]。

图2结构化电子病历对接PACS系统读取患者CBCT片

综上所述, 随着医疗服务市场竞争的日益激烈和医疗卫生体制改革的不断深化, 为社会、为医院培养合格的医学人才是造福社会、促进口腔医疗事业发展的关键。口腔临床住院医师规范化培训是促进口腔事业发展的战略措施。口腔住院医师只有经过全面和严格的培训, 才能获得独立完成口腔医疗工作应该具备的知识和技能。另一方面, 随着口腔医院信息化建议发展的不断深入, 结构化电子病历在各大院校已经逐渐普及, 其在防范医疗风险、提高医疗质量中发挥的作用也越来越受到重视, 将结构化电子病历系统应用在口腔临床医师住院培训中也会产生事半功倍的效果, 值得我们进一步开发和推广。

参考文献

[1]张勘, 许铁峰, 胡天佐, 等.上海探索建立住院医师规范化培训制度[J].中国卫生人才, 2010, (3) :24-26.

[2]常世民.口腔颌面外科住院医师规范化培训的探讨[J].临床和实验医学杂志, 2012, 11 (14) :1167-1168.

[3]王宇, 赵宏峰, 蒋晓青.对住院医师规范化培训中临床实践能力培训的探讨[J].西部医学, 2011, 23 (7) :1404-1405.

[4]邓群娣, 何秋苑.电子化病案存在问题及管理对策[J].中国病案, 2009, 2 (10) :36.

[5]胡恺君.电子病历系统存在的问题和解决方法[J].哈尔滨医药, 2010, 30 (6) :38-39.