2.4.2压疮诊疗及护理规范

2.4.2压疮诊疗及护理规范

1.2.4.2压疮诊疗及护理规范 篇一

压疮诊疗及护理规范

一、定义:压疮指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力。

二、好发部位:压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，与卧位有密切关系，仰卧位:好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其骶尾部。侧卧位:好发耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处

俯卧位:好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。

坐位:好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。

三、高危患者: 1.NORTON量表评分为极高危(积分＜10)，高危险(积分10-12)2.难免压疮表基本条件3项者(重危、长期卧床、活动不自如、老年、肥胖、水肿、大小便失禁)

四、压疮分期

I期:淤血红润期

压疮初期，局部皮肤受压或潮湿刺激后，出现红、肿、热、痛或麻木，短时间内不见消退，有红斑出现，但皮肤完整。

II期:炎性浸润期

红肿部位继续受压，血液循环仍得不到改善，局部静脉淤血，受压部位呈紫红色，皮下产生硬结。皮肤因水肿而变薄，可出现水泡，此时极易破溃

III期:浅度溃疡期

表皮水泡逐渐扩大，破溃，真皮层疮面油黄色渗出液，皮肤破坏深达皮肤全层，但未穿透皮下组织，在筋膜之上

IV期:深度溃疡期

压疮严重期，坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染可向周边及深部扩展，可深达骨面。失去正常皮肤组织，伤口床被不同颜色的腐肉、痂皮覆盖，在这种情况下将腐肉或痂皮充分剥落，才能确定真正的深度和分期。

五、压疮的评估

1.面积测量:二维测量法:长×宽用厘米尺或同心圆尺测量，沿人体纵轴出伤口最长处为伤口的长，沿横轴测出伤口最宽处为伤口的宽。

2.深度测量:用无菌棉棒或探针放入伤口最深处，去掉皮肤外面的部分后放在厘米尺上测量，用棉棒以顺时针方法探测到的水平最深度为压疮深度，坏死组织覆盖伤口，则不能测量深度 3.创面评估

(1).黑色:干燥型伤口，伤口上覆盖着一层干黑色坏死层，渗出液很少。(2).黄色:潮湿型伤口，伤口表面右可脱落的腐痂，而且产生的渗出液很多。(3).红色:肉芽型伤口，伤口处在愈合阶段，伤口表面组织开始形成。

(4).粉色:表皮化伤口，伤口表面被一层粉红色的表皮细胞覆盖，伤口已经基本愈合。(5).其他颜色:可是为感染，伤口一般产生很浓的气味，渗出液很多。

六、治疗原则：局部治疗为主，辅以全身治疗。

(一)全身治疗:积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。(二)局部治疗: 1.局部治疗和护理，加强防范措施，促进愈合，减轻患者痛苦。

(1)淤血红润期:除去病因，使压疮不能继续发生，防止局部继续受压，使用气垫床，增加翻身次数，保持皮肤及床单位的清洁干燥平整，局部皮肤用透明贴或减压贴保护，增加营养摄入，给予高蛋白、易消化的食物。

(2)炎性浸润期 保护皮肤，无感染发生，用水胶体敷料覆盖，未破小水泡应减少摩擦和局部继续受压，以防破裂感染，大水泡者应在无菌操作下抽出液体，再用无菌敷料包扎翻身、变换体位时避免拖、拉、推等动作，根据情况选择红(紫)外线照射治疗促进上皮组织修复。(3)浅度溃疡期:局部疮面清洁，表面吸氧，疮面喷洒“双料喉风散”等治疗

(4)坏死溃疡期:创面清洁，无坏死组织，局部引流通畅 感染疮面处理方法正确，1-2天更换敷料1次，局部敷料清洁，局部吸氧法使用方法正确(用塑料袋罩住疮面并固定四周，通过小孔向袋内吹氧，氧流量5-6L/min，每日2次，每次15min)2.大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织。(1)瘀血红润期:去除危险因素，避免压疮加重。可采用湿热敷、局部按摩等方法，但按摩力量要轻柔，防止造成新的皮肤损害。对瘀血时间过长难以恢复的患者可以应用凡士林油纱布保护创面。水胶体敷料可作为治疗保护创面，但必须在皮肤充分清洁前提下使用，因为容易造成过于潮湿的环境，导致新的皮肤损害。

(2)炎性浸润期:保护皮肤，预防感染，防止感染是本期的关键治疗。

A、减少摩擦，防止水泡破裂，促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。

B、创面无感染时，可以单纯应用凡士林油纱布覆盖伤口；在伤口没有过多潮湿或渗出时也可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。

C、创面有感染时，可应用混合有磺胺嘧啶银软膏的凡士林油纱布覆盖创面。应用磺胺嘧啶银时创面会有蛋白样渗出（看似脓性渗出，但没有气味），这时药物和创面作用的结果，是正常反应。(3)浅度溃疡期:清洁创面，促进愈合。

A、用生理盐水棉球清洁创面后使用凡士林纱布、金霉素软膏、鞣酸软膏等促进创面愈合、预防感染。

B、在无感染情况下，伤口没有过多潮湿或渗出时可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。

C、创面有感染时,在生理盐水棉球清洁后，应用局部抗菌药物进行治疗，并使用磺胺嘧啶银霜外用。创面应用磺胺嘧啶银时会有蛋白样渗出（看似脓性渗出，但没有气味），这时药物和创面作用的结果，是正常反应。

(4)坏死溃疡期:去除坏死组织，促进肉芽组织生长。可用生理盐水或1:2000洗必泰溶液清洗疮面，再用磺胺嘧啶银霜等治疗。对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，再进行换药处理。感染的创面应采集分泌物作细菌及药物敏感试验，根据结果选用药物。一些中药制剂（长皮膏）也可应用于压疮的治疗。对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。特别注意不主张应用无抗菌作用溶解坏死组织药物，防止感染加深创面或感染扩散。

七、护理规范

（一）压疮的预防

1、皮肤清洁卫生、完整性好、无异味、无瘙痒。

2、防范措施落实到位

（1）床单位清洁干燥平整

（2）高危患者建立床头翻身卡，每2h翻身一次，有记录，记录体位与实际情况相符；翻身、变换体位时避免拖、拉、推等动作

（3）患者处于各种卧位时应采用软枕或其他设施垫于骨突处（4）根据病情给与患者使用气垫床

（5）平卧需抬高床头时，一般不高于30°，半卧位时足底垫枕屈髋30°，并在髋窝下垫软枕（6）长期卧床患者每日进行主动或被动全范围关节活动，体位放臵正确，舒适安全，肢体处于功能位

（二）压疮监控:实施三级监控，有压疮诊疗常规

1、实施护理部---科护士长---护士长的三级监控，有监控记录

2、病房有院外带来压疮及时填“压疮表”并注明“院外”上报科护士长，由科护士长审核方可生效。如在病房发生压疮，病区在24~48h填写“压疮评估表”并上报护理部

3、护士在落实预防措施均应记录在“压疮评估表”内

4、科护士长定期监控，并指导和督促预防措施的落实，跟踪并记录，评估时间按“压疮评估表”执行，压疮的转轨情况均要上报护理部。

5、每月的护士长会议上讨论“压疮”发生情况

（三）.健康教育:患者及家属了解压疮发生、发展预防知识和护理措施

1、告知患者及家属压疮发生、发展的预防知识和护理措施

2、指导患者自我护理，采取有效的预防措施（经常改变体位、定时翻身、经常自行检查皮肤状况及保持身体和床褥的清洁卫生等）

3、指导患者合理膳食、进高热量、高蛋白、高维生素饮食

（1）营养指导:良好的营养是创面愈合的重要条件，应给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。对于营养不良以及长期卧床或病重者，应给予充足的营养，可补充瘦肉类等高蛋白食物；西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食；不能进食者在营养师的指导下给予鼻饲，或采用支持疗法。

（2）保持正确的体位:增加翻身次数，避免局部过度受压。因疾病所采取的被迫体位，应每半小时至2小时改变体位一次，减轻皮肤受压时间。

（3）避免局部皮肤刺激:内衣柔软、透气，保持清洁干燥；床单整洁平整、无皱折、无碎屑；对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单；使用尿片者，必须保持尿片清洁、干燥，及时更换。

（4）规范操作:使用便器时，应选择无破损便器，不要强塞硬拉，必要时在便器边缘垫上软纸或布垫，以防擦伤皮肤；翻身时，动作轻柔，避免擦伤皮肤。正确实施按摩；患者处于各种卧位时应采用软枕、水垫或其他设施垫于骨突处；平卧需抬高床头时，一般不高于30°，半卧位时足底垫枕屈髋30°，并在髋窝下垫软枕；长期卧床患者每日进行主动或被动全范围关节活动，体位放臵正确，舒适安全，肢体处于功能位；根据病情给与患者使用气垫床。（5）遵医嘱实施抗感染治疗，预防败血症。

（6）加强心理护理疏导，鼓励患者树立信心，勤翻身。

（7）健康教育:向患者及家属讲解压疮各期的进展规律、临床表现以及治疗、护理的要点，使之能重视和参与压疮早期的各项护理，积极配合治疗