支气管镜临床应用指南（精选10篇）
1.支气管镜临床应用指南 篇一
临床护理实践指南
当前，我国医疗卫生事业进入新的发展时期，医药卫生体制改革不断深化，各级各类医院在落实医改任务过程中，坚持“以病人为中心”，改革临床护理模式，实施责任制整体护理，护理服务的内涵和外延发生着深刻的变化。在医院护理工作日益发展的形势下，卫生部和总后卫生部共同组织编写了《临床护理实践指南（2011版）》，以进一步规范临床护理行为、保障患者安全、提高服务质量，促进我国临床护理更加贴近患者、贴近临床、贴近社会。
今年是“十二五”的开局之年，护理事业发展受到政府和全社会的重视和支持。优质护理服务作为公立医院改革一项重要举措正在各级各类医院大力推进。优质护理服务重在改革护理模式，实施责任制整体护理，倡导人性化服务。在各级卫生行政部门和医院的共同努力下，临床护理逐步从简单的以完成医嘱为中心的功能制护理，转变为以注重人文关怀为核心的整体护理。责任护士不仅要协助医生完成患者的治疗性工作，而且更加注重运用专业技术知识，全面担负起对患者的专业照顾、病情观察、心理支持、健康教育和康复指导等各项护理任务，为患者提供安全、优质、满意的护理服务。随着工作的不断深入和护理模式的转变，整体护理的理念日益深化，护理实践的内涵不断丰富，迫切需要一本体
现“以病人为中心”，指导和规范临床护理实践的实用性护理指南。
为进一步指导护理实践，规范护理行为，提高临床护理质量和技术水平，卫生部和总后卫生部共同组织编写了《临床护理实践指南（2011版）》，主要目的是用以指导广大护理工作者在临床实践活动中，掌握护理技术要点，更加规范、科学地实践护理活动，提高护理技术水平，保障患者安全。《临床护理实践指南（2011版）》是首次部颁的规范性文件，简明扼要地阐述了各项临床护理技术、实践知识及技能的重点内容和注意事项，不仅明确了临床护理的技术要点，而且更加注重对患者的专业评估、病情观察、人文关怀和健康指导。该指南共分17章，分别是临床护理工作中的清洁与舒适管理；营养与排泄护理；身体活动管理；常见症状护理；皮肤、伤口、造口护理；气道护理；引流护理；围手术期护理；常用监测技术与身体评估；急救技术；常用标本采集；给药治疗与护理；化学治疗、生物治疗及放射治疗的护理；孕产期护理；新生儿及婴幼儿护理；血液净化专科护理操作；心理护理等，对目前医院临床护理工作中常用的近200项护理基础技术、专科护理技术逐一从四个方面进行了规范，一是评估与观察要点。护士在进行护理操作前，对患者进行全面的健康评估和分析，并作出专业判断；二是操作要点。护士根据评估结果，正确实施护理措施和执行医嘱；
三是指导要点。护士在操作过程中，对患者及家属或照顾者进行指导或告知；四是注意事项。护士在进行护理实践过程中应当注意的重要问题或环节。
2.支气管镜临床应用指南 篇二
1资料与方法
1.1 一般资料
149例患者均为我院2008年10月-2009年10月收治的住院患者, 均经查胸部CT, 痰抗酸染色、纤支镜下取痰或刷片、肺泡灌洗检出抗酸染色阳性或病理证实为支气管结核。其中男47例, 女102例;年龄14～78岁, 中位年龄33.6岁。临床表现以喘息、慢性咳嗽、刺激性咳嗽、咯血为主要特征, 大部分患者全身结核中毒症状不明显。
1.2 胸部X线及CT影像表现
全部病例在经纤支镜检查前均查胸部X线及心、肺CT, 主要影像学表现为气管支气管病变、淋巴结肿大、肺内病变及肺不张。肺内病变113例, 双肺结核89例, 多表现为肺内呈小结节状改变, 局部病灶边界清晰合并楔形肺段不张;淋巴结肿大15例, 表现为纵膈及肺门淋巴结肿大, 内可见环状钙化;气管支气管病变, 均表现为气管及支气管管壁不均匀增厚, 环形狭窄及管壁外局限性结节型丘状隆起;受累气管支气管内壁不光滑, 呈轻度锯齿状或波浪状改变。气管支气管病变及淋巴结肿大均可引起叶及段性不长, 累计病变范围较大;肺内病变均为亚段及亚亚段不张引起, X线表现不呈现为典型的肺不张改变。
1.3 气管镜下表现
4型支气管结核中以炎性浸润型及溃疡、干酪坏死型居多, 但临床上常以4型混合存在。见表1。
注:混合型是指炎性浸润型、溃疡及干酪坏死型、肉芽组织增生型、瘢痕狭窄型同时存在
1.4 治疗前准备
1.4.1 应用器械及物品:
采用Olympus公司BF-1T40型可弯曲支气管镜, ERBRAPC-300型氩气刀治疗仪, 库兰K300冷冻手术治疗机。黏膜穿刺针、监护设备、吸氧装置及备用急救药物。
1.4.2 术前准备:
常规纤支镜术前检查准备, 行心电图, 查免疫四项、凝血四项, 测血压, 术中监护心率、血氧饱和度。对于治疗前有紧张、恐惧、焦虑的患者, 术前做好心理安慰及解释工作, 可给予异丙嗪12.5mg肌内注射或咪达唑仑2mg缓慢静脉推注, 保证患者术中配合。并根据纤支镜下所见给予刷检、肺泡灌洗及组织活检后, 据镜下分型不同给予相应治疗。
1.5 治疗方法选择
所有患者均给予常规口服抗结核药物及雾化吸入 (硫酸阿米卡星注射液0.2g+地塞米松注射液2mg) 治疗, 每天2次, 同时联合纤支镜下介入治疗。
1.5.1 炎性浸润型:
经纤支镜到达病灶相应的段及亚段, 给予局部灌洗及清除脓性分泌物后, 经专用导管于相应部位注入抗结核药物 (含异烟肼0.2g、硫酸阿米卡星0.2g、左氧氟沙星0.1g、利福平0.15g) , 每周1次。
1.5.2 溃疡、干酪坏死型:
经纤支镜给予局部反复灌洗及抽吸清除脓性分泌物后, 应用活检钳尽可能清除病变处坏死组织, 难以清除的部分给予利多卡因表面麻醉后应用ERBRAPC-300型等离子凝固器, 打开氩气瓶气阀调节气流速度, 以0.3～2L/min为宜, 调节输出功率为≥50W。橡胶电机板放置于患者手臂下与皮肤直接接触。经纤支镜对病灶部位进行清除及灌洗后保持视野清晰, 经纤支镜活检孔导入APC导管至病灶部位, 此时使支气管镜距病灶部位约2cm, 导管深处气管镜前端≥1cm, 局部病灶范围进行多点治疗, 每次踩脚踏时间≤5s, 治疗深度约2～3mm。经上述治疗后再给予黏膜下多点注入药物 (含异烟肼0.2g、硫酸阿米卡星0.2g) 及支气管内注入抗结核药物, 每周1次。
1.5.3 肉芽组织增生型:
经纤支镜指示下应用德国的ERBR公司的APC进行凝切术, 后给予库兰的K300冷冻手术治疗机对肉芽增生病变进行冷凝固性综合治疗。这项治疗更有效、安全, 且不易发生穿孔、大面积迅速止血, 减少操作时间, 及减轻单纯APC治疗后再次生成的新生肉芽组织造成的气道狭窄, 更加缩短了治疗疗程。
1.5.4 瘢痕狭窄型:
此类支气管结核大多导致管腔狭窄, 主要采用支气管镜专用球囊扩张器, 不同的病变部位选择适型的球囊进行扩张、重建。部分管腔严重阻塞患者, 球囊扩张前给予同肉芽组织增生型支气管结核疗法治疗, 待管腔达到可进行扩张时才可进行球囊扩张, 这样可明显改善患者肺功能。
1.5.5 混合型:
根据病变类型、部位及轻重程度, 采用药物关系、黏膜下注药、APC、冷冻、球囊扩张等多方法联合治疗。
2结果
2.1 疗效观察
149例患者强化治疗2个月结束时痰菌转阴122例 (81.9%) , 炎性浸润消除率为95.9% (94/98) , 溃疡及干酪坏死消除率为90.6% (29/32) , 肉芽组织增生消除率为66.7% (4/6) , 气道瘢痕狭窄明显改善率为72.7% (8/11) , 肺不张或肺膨胀不全总有效率为78.5% (117/149) 。6个月后痰菌全部转阴, 炎性浸润型、溃疡及干酪坏死型、肉芽组织增生型病灶消除率达93.3%, 肺不张治愈率为96.2%, 其中出现气管软化塌陷给予支架植入4例, 支气管管腔出现瘢痕狭窄5例, 其余患者无特殊临床症状给予临床观察1年后停药。
2.2 不良反应
多方法联合治疗采取了多种介入治疗方法, 对于部分高龄合并心肺功能不全的患者, 因为治疗时间相对较长, 除反复吸引、药物注射等刺激易诱发迷走神经神兴奋及短暂的低氧血症外, 未发现严重出血、气胸、结核病播散、激发肺部感染等并发症。低氧血症患者大多经吸氧 (高频电刀治疗时禁用) 后可很快纠正[2];对于支气管药物冲洗和灌洗治疗中出现的胸闷、胸痛、气促, 应注意药物用量 (最好控制在100ml以内, 根据患者耐受度可酌情加减灌药次数及用量) , 一般均可耐受, 无需特殊处理;高频电刀治疗期间患者可感觉局部烧灼痛, 压无刺激;冷冻治疗时患者咽部发凉但均可耐受;部分患者治疗期间可出现刺激性咳嗽, 术后均可消失。本组患者术后出现纵隔气肿2例, 经休息及吸痰后3～5d可吸收;治疗当天及此后1～2d出现发热6例, 胸部X线透视或拍片检查未见继发感染, 经对症治疗均可缓解。
3讨论
大多数支气管结核继发于活动性肺结核, 少数继发于血行播散型肺结核, 罕见于原发性肺结核, 多发生于肺结核后4～6个月, 即使是接受规律抗结核治疗也会发生, 随着病程延长发生率也不断增加, 亦可在结核治愈后出现。
90%的支气管结核患者存在不同程度的支气管狭窄, 支气管狭窄的后果为反复气管感染、阻塞性肺炎、肺不张、毁损肺、呼吸困难。由于支气管狭窄是不可逆性病变, 病情呈进行性加重, 对支气管狭窄的处理是一个临床难题[3]。支气管结核临床表现无特异性, X线胸片难以发现, 易与其他肺部疾病, 如哮喘、肺癌、肺腺瘤、肺炎和异物等混淆, 误诊率高达72.6%～100.0%。很多患者初期被误诊为其他疾病, 不能早期进行治疗, 导致病情进展到支气管狭窄, 影响到肺功能才能明确诊断。近年随着支气管镜技术的发展, 加之胸部CT及支气管检查普遍应用, 可以早期诊断支气管结核, 使患者得到了相应的治疗。
支气管结核是由结核分枝杆菌感染造成的, 由于支气管血液供应的特点、支气管病变部位黏膜组织的破坏及纤维增生, 药物难以达到病变部位。同时, 由于病灶部位的局部炎症分泌物、坏死物较多, 并且病灶部位存在血管扭曲及变细等情况, 局部血液供应差, 病变组织缺氧呈酸性, 影响药物在病变组织中渗透, 因此单纯的口服抗结核药物治疗支气管结核临床起效慢或者无效。通过支气管镜可清除、抽吸出分泌物和坏死物质, 或者给予活检钳清除局部坏死组织, 并采用黏膜下穿刺针给予黏膜下注药, 直接作用于病灶区域支气管黏膜及黏膜下, 局部血药浓度增加, 大大超过血药浓度, 能有效地起到杀菌、抑菌作用。国内外均有报道, 镜下气道局部应用抗结核药物, 可以加快痰菌转阴, 促进病灶吸收, 减少气道狭窄的发生。一般2～4次注射后镜下所见病变支气管炎性水肿明显减轻。APC治疗可使气道内病变组织凝固、气化、变形、坏死, 同时可使结核杆菌变性坏死, 大多数患者的梗阻症状得到缓解;冷冻治疗应用液态二氧化碳产生低温作用于病灶部位, 减轻了APC术后引起的局部肉芽组织增生, 可以快速治疗及缓解患者咳喘症状, 具有很独特的优势[4]。APC、冷冻、球囊扩张及气管支架等治疗措施提高了现在的支气管治疗技术, 更大程度上解决了以往支气管结核的治疗困难。
关键词：支气管结核,纤维支气管镜介入治疗,多方法联合治疗
参考文献
[1]王洪武, 周云芝, 李晶, 等.气道内结核病的微创治疗[J].临床肺科杂志, 2008, 13 (6) :683-685.
[2]张耀亭, 林素梅, 吴妙芬.镜下高频电刀及局部注药联合治疗气管支气管结核[J].临床肺科杂志, 2011, 16 (1) :60-61.
[3]傅喻.纤维支气管镜在治疗中心气道阻塞与狭窄中的应用[J].中华结核和呼吸杂志, 2003, 26 (7) :385-386.
3.支气管镜临床应用指南 篇三
一、2012年版《国家基本药物临床应用指南》（化学药品和生物制品）
（一）培训目标。掌握各系统、章节疾病概述、诊断要点、药物治疗和注意事项等内容，以及基层常见病、多发病和需要现场及时抢救的急诊与危重症应用基本药物的处理。熟悉较为复杂疾病应用基本药物的初步处理。了解复杂或疑难疾病应用基本药物的有关处理。
（二）授课学时及重点内容。
1．第一章急诊及危重症和第十一章急性中毒
掌握：猝死和心肺复苏、高血压危象、急性左心衰、动物咬蜇伤、中暑、淹溺、电击伤、鼠药中毒、有机磷杀虫剂中毒、急性酒精中毒。
熟悉：休克、破伤风、亚硝酸盐中毒、苯二氮卓类中毒。了解：糖尿病急性病发症、氰化物中毒、阿片类药物中毒、瘦肉精中毒。
2．第二章感染性疾病
掌握：上呼吸道病毒感染、流行性感冒、急性化脓性扁桃体炎、急性气管支气管炎、慢性支气管炎急性加重、社区获得性肺
－１－ 炎、急性膀胱炎、肾盂肾炎、细菌性食物中毒、细菌性痢疾、猩红热、肠道寄生虫病。
熟悉：化脓性脑膜炎、流行性脑脊髓膜炎、病毒性肝炎、伤寒和副伤寒、霍乱、阿米巴病、败血症、百日咳、钩端螺旋体病、血吸虫病、华支睾吸虫病、肺吸虫病。
了解：急性脓胸、肺脓肿、感染性心内膜炎、新型隐球菌脑膜炎、结核性脑膜炎、流行性乙型脑炎、流行性出血热、布鲁菌病、炭疽、黑热病、绦虫病、囊虫病、包虫病。
3．第三章呼吸系统疾病
掌握：支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、支气管扩张症、咯血。熟悉：慢性肺源性心脏病、急性呼吸衰竭。了解：肺血栓栓塞症。4．第四章消化系统疾病
掌握：急性胃炎、慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎、胆汁返流性胃炎、胃食管返流病、消化性溃疡、便秘、肠易激综合征、功能性消化不良、急性胰腺炎、消化道出血。
熟悉：药物性肝病、肝硬化、酒精性肝病、溃疡性结肠炎、慢性腹泻。
了解：食道喷门粘膜撕裂综合征、应激性溃疡、幽门梗阻、非酒精性脂肪性肝病、慢性胰腺炎。
5．第五章心血管系统疾病
－２－掌握：高血压病、冠心病、风湿性心脏病。
熟悉：高血压心脏损害、高血压肾脏损害、心脏神经症、心力衰竭。
了解：心肌病、心包炎、心肌炎。6．第六章血液系统疾病
掌握：缺铁性贫血、过敏性紫癜、血友病。
熟悉：获得性再生障碍性贫血、特发性血小板减少性紫癜、巨幼细胞性贫血、急性白血病、儿童白血病。
了解：淋巴瘤、慢性粒细胞白血病、多发性骨髓瘤。7．第七章内分泌和代谢性疾病 掌握：糖尿病、甲状腺功能亢进症。
熟悉：甲状腺功能减退症、骨质疏松症、高脂血症、高尿酸血症和痛风、尿崩症。
了解：骨软化症和佝偻病、肾上腺皮质功能减退症、男性性腺功能减退症。
8．第八章神经系统疾病和第九章精神障碍
掌握：面神经炎、多发性神经病、短暂脑缺血发作、偏头痛、癫痫、失眠症、焦虑症。
熟悉：脑血栓形成、脑栓塞、脑出血、蛛网膜下腔出血、帕金森病、癔症、老年性痴呆。
了解：急性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病、急性脊髓
－３－ 炎、精神分裂症、抑郁障碍、双向障碍、妄想型障碍。
9．第十章风湿免疫性疾病和第十二章皮肤科疾病
掌握：单纯疱疹、水痘-带状疱疹、毛囊炎、脓疱疮、痤疮、丹毒、蜂窝织炎、手足体股癣、接触性皮炎、过敏性皮炎、荨麻疹、湿疹、脂溢性皮炎。
熟悉：风湿热、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、银屑病。了解：多发性肌炎和皮肌炎、系统性红斑狼疮、系统性硬化症。
10．第十三章泌尿系统和肾脏疾病
掌握：肾和输尿管结石、良性前列腺增生、前列腺炎、附睾炎、睾丸炎、包皮龟头炎。
熟悉：肾病综合征、终末期肾脏病。11．第十四章骨科疾病
掌握：肌肉扭伤、肩关节周围炎、肱骨外上髁炎、踝关节扭伤、颈椎病、腰椎间盘突出症、骨关节炎。
熟悉：骨折、创伤性关节脱位。
了解：膝关节内外侧韧带断裂、股骨头缺血性坏死、急性化脓性骨髓炎、慢性化脓性关节炎、髌骨软骨软化症。
12．第十五章妇产科疾病与计划生育
掌握：单纯性外阴炎、细菌性阴道炎、老年性阴道炎、滴虫性阴道炎、外阴阴道念珠菌病、子宫颈炎症、经前综合症、痛经、－４－药物避孕。
熟悉：盆腔炎症性疾病、功能失调性子宫出血、宫缩乏力、产后出血、早产、妊娠高血压、药物流产、生殖器疱疹、巴氏腺脓肿。
13．第十六章耳鼻咽喉科疾病、第十七章眼科疾病和第十八章口腔疾病
掌握：咽炎、喉炎、鼻炎、鼻窦炎、外耳道炎、外耳道盯聍栓塞、中耳炎、梅尼尔病、晕动病、眼睑炎、眶蜂窝织炎、沙眼、结膜炎、角膜炎、疱疹性龈口炎、口腔念珠菌病、药物变态反应性口炎、接触性口炎、牙周炎、牙周脓肿、急性根尖周围炎、冠周炎、腮腺炎。
熟悉：青光眼、急性坏死性溃疡性龈炎。14．第十九章肿瘤疾病
掌握：原发性肺癌、乳腺癌、结直肠癌、食道癌、胃癌、原发性肝癌。
熟悉：卵巢癌、宫颈癌、姑息治疗。了解：前列腺癌、甲状腺癌、胰腺癌。
二、2012年版《国家基本药物处方集》（化学药品和生物制品）
（一）培训目标。掌握药物合理使用的基本原则和特殊患者用药的注意事项。熟悉2012年版《国家基本药物目录》化学药
－５－ 品和生物制品部分各类药物及其各品种在药理学、适应证，禁忌证，严重不良反应、药物相互作用、临床应用（包括用法、用量和注意事项），了解药物的药代动力学特点。
（二）授课学时及重点内容。1．总论和附录
掌握：2012年版《国家基本药物目录》化学药品和生物制品部分的说明和《国家基本药物处方集》（化学药品和生物制品）的使用方法；药物合理使用的基本原则和特殊患者用药的注意事项；抗菌药物临床应用指导原则。
熟悉：《国家基本药物处方集》（化学药品和生物制品）附录部分处方管理办法等相关法律法规、药物的妊娠安全性分类表、药代动力学参数解读、抗菌药物在特殊人群中的应用等。
2．第一章抗微生物药和第二章抗寄生虫病药
掌握：青霉素、苄星青霉素、氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林克拉维酸钾、头孢唑林、头孢拉定、头孢氨苄、头孢呋辛、头孢曲松、阿米卡星、庆大霉素、红霉素、阿奇霉素、克林霉素、复方磺胺甲噁唑、诺氟沙星、左氧氟沙星、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、氟康唑（口服）、阿昔洛韦、利巴韦林、甲硝唑、阿苯达唑。
熟悉：苯唑西林、哌拉西林、头孢他啶、地红霉素、克拉霉素、呋喃妥因、磷霉素、磺胺嘧啶、环丙沙星、链霉素、对氨基 －６－水杨酸钠、氨苯砜、制霉素、氟康唑（注射）。
了解：耐多药肺结核用药、艾滋病用药、氯喹、伯氨喹、青蒿素类药物、葡萄糖酸锑钠、吡喹酮。
3．第三章麻醉药和第四章镇痛、解热、抗炎、抗风湿、抗痛风药
掌握：利多卡因、芬太尼、哌替啶、对乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬、双氯芬酸、吲哚美辛、别嘌醇、秋水仙碱。
熟悉：布比卡因、普鲁卡因、氯胺酮、异氟烷、丙泊酚、氯化琥珀胆碱、维库溴铵、吗啡、布桂嗪。
4．第五章神经系统用药和第六章治疗精神障碍药
掌握：苯海索、新斯的明、溴吡斯的明、卡马西平、丙戊酸钠、苯妥英钠、苯巴比妥、尼莫地平、甘露醇、地西泮、胞磷胆碱、尼可刹米、洛贝林、奋乃静、氯丙嗪、艾司唑仑、阿米替林、多塞平。
熟悉：麦角胺咖啡因、金刚烷胺、氟哌啶醇、倍他司汀、氟桂利嗪、石杉碱甲、帕罗西汀、劳拉西泮、阿普唑仑、碳酸锂、佐匹克隆。
了解：葵氟奋乃静、氯氮平、利培酮、喹硫平、阿立哌唑、五氟利多、氯米帕明、氯硝西泮、咪达唑仑。
5．第七章心血管系统用药
掌握：硝酸甘油、硝酸异山梨酯、硝苯地平、普萘洛尔、阿
－７－ 替洛尔、美托洛尔、维拉帕米、地高辛、卡托普利、依那普利、缬沙坦、氨氯地平、比索洛尔、尼群地平、吲达帕胺、酚妥拉明、复方利血平、复方利血平氨苯蝶啶、肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、间羟胺、多巴胺、多巴酚丁胺、辛伐他汀、哌唑嗪。
熟悉：普鲁卡因胺、美西律、普罗帕酮、胺碘酮、去乙酰毛花苷、硝普钠、硫酸镁。
6．第八章呼吸系统用药和第九章消化系统用药
掌握：溴己新、氨溴索、复方甘草、沙丁胺醇、氨茶碱、茶碱、复方氢氧化铝、雷尼替丁、法莫替丁、奥美拉唑、枸橼酸铋钾、乳酶生、颠茄、山莨菪碱、阿托品、多潘立酮、甲氧氯普胺、开塞露、酚酞、蒙脱石、熊去氧胆酸、联苯双酯、小檗碱(黄连素)。
熟悉：喷托维林、可待因、丙酸倍氯米松、异丙托溴铵、胶体果胶铋、复方地芬诺酯、聚乙二醇、柳氮磺吡啶。
了解：精氨酸、地衣芽孢杆菌活菌、双歧杆菌三联活菌。7．第十章泌尿系统用药和第十一章血液系统用药
掌握：呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯、氨苯蝶啶、特拉唑嗪、硫酸亚铁、维生素B12、叶酸、阿司匹林、凝血酶、维生素K1、氨甲苯酸、肝素。
熟悉：右旋糖酐铁、双嘧达莫、坦洛新、腹膜透析液、琥珀酸亚铁、腺苷钴胺、氯吡格雷、甲萘氢醌、氨甲环酸、鱼精蛋白、－８－低分子肝素、华法林、尿激酶。
了解：血友病用药、羟乙基淀粉。
8．第十二章激素及影响内分泌药第十三章抗变态反应药和第十四章免疫系统用药
掌握：绒促性素、氢化可的松、泼尼松、地塞米松、胰岛素、二甲双胍、格列本脲、格列吡嗪、甲状腺片、左甲状腺素、甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶、黄体酮、氯苯那敏、苯海拉明、赛庚啶、异丙嗪、氯雷他定。
熟悉：去氨加压素、丙酸睾酮、甲睾酮、甲羟孕酮、格列美脲、阿卡波糖、苯丙酸诺龙、己烯雌酚、尼尔雌醇、阿法骨化醇、维生素D2、环孢素、雷公藤多苷、硫唑嘌呤。
9．第十六章维生素、矿物质类药和第十七章调节水、电解质及酸碱平衡药
掌握：维生素B1、维生素B2、维生素B6、维生素C、维生素D2、葡萄糖酸钙口服补液盐、氯化钠、葡萄糖氯化钠、复方氯化钠、氯化钾、碳酸氢钠、葡萄糖。
熟悉：乳酸钠林格、复方氨基酸18AA。
10．第十八章解毒药第十九章生物制品和第二十章诊断用药 掌握：硫代硫酸钠、氯解磷定、亚甲蓝、纳洛酮、破伤风抗毒素、抗狂犬病血清、泛影葡胺、结核菌素纯蛋白衍生物。
熟悉：氟马西尼。
－９－ 了解：乙酰胺、抗蛇毒血清、国家免疫规划用疫苗、硫酸钡、碘海醇。
11．第二十一章皮肤科用药第二十二章眼科用药第二十三章耳鼻喉科用药第二十四章妇产科用药和第二十五章计划生育用药
掌握：红霉素、阿昔洛韦、咪康唑、尿素、鱼石脂、水杨酸、氢化可的松、氟轻松、维A酸、氯霉素、左氧氟沙星、阿昔洛韦、红霉素、毛果芸香碱、利福平、噻吗洛尔、乙酰唑胺、阿托品、可的松、麻黄碱、氧氟沙星、缩宫素、麦角新碱、垂体后叶注射液、米非司酮、米索前列醇、咪康唑、甲硝唑。
了解：磺胺嘧啶银、依沙吖啶、地芬尼多、鱼肝油酸钠、克霉唑、避孕药。
12．第十五章抗肿瘤药
熟悉：环磷酰胺、甲氨蝶呤、紫杉醇、顺铂、卡铂、昂丹司琼。
了解：司莫司汀、白消安、巯嘌呤、阿糖胞苷、羟基脲、氟尿嘧啶、丝裂霉素、依托泊苷、多柔比星、柔红霉素、长春新碱、高三尖杉酯碱、奥沙利铂、亚砷酸（三氧化二砷）、替加氟、门冬酰胺酶、亚叶酸钙、维A酸、他莫西芬、美司钠。
三、2012年版《国家基本药物临床应用指南》（中成药）
（一）培训目标。掌握2012年版《国家基本药物目录》中 －１０－ 成药部分的使用方法，中成药临床应用指导原则，辨证用药。熟悉2012年版《国家基本药物目录》中成药部分各类药物及其各品种在药物组成、功能主治、临床应用、不良反应、禁忌、注意事项、用法用量等方面的内容。了解中成药的命名、分类及组成、中成药的常用剂型、中成药的用法用量、中成药的使用注意事项、中成药的合理应用、中成药的不良反应。
（二）授课学时及重点内容。1．总论
掌握：中成药临床应用指导原则，辨证用药。熟悉：中成药的分类方法、中成药的合理使用。
了解：中成药的命名、分类及组成、中成药的常用剂型、中成药的用法用量、中成药的使用注意、中成药的不良反应。
2．第一章内科用药：第一节解表剂、第二节泻下剂
掌握：九味羌活丸（颗粒）、感冒清热颗粒(胶囊)、柴胡注射液、银翘解毒丸（颗粒、胶囊、软胶囊、片）、芎菊上清丸（颗粒、片）、小儿热速清口服液（颗粒）、防风通圣丸（颗粒）、玉屏风颗粒、麻仁润肠丸（软胶囊）。
熟悉：正柴胡饮颗粒、牛黄清感胶囊、小儿宝泰康颗粒。了解：祖卡木颗粒。
3．第一章内科用药：第三节清热剂
掌握：黄连上清丸（颗粒、胶囊、片）、牛黄解毒丸（胶囊、－１１－ 软胶囊、片）、牛黄上清丸（胶囊、片）、一清颗粒（胶囊）、板蓝根颗粒、清热解毒颗粒、保济丸（口服液）、藿香正气水（口服液、软胶囊）、双黄连合剂（口服液、颗粒、胶囊、片）、茵栀黄口服液（颗粒）、复方黄连素片、连花清瘟胶囊（颗粒）、香连丸。
熟悉：疏风解毒胶囊、小儿化毒散（胶囊）、银黄口服液（颗粒、胶囊、片）、小儿泻速停颗粒。
了解：十滴水。
4．第一章内科用药：第四节温里剂、第五节化痰、止咳、平喘剂
掌握：附子理中丸（片）、香砂养胃丸（颗粒、片）、香砂平胃丸（颗粒）、理中丸、参麦注射液、生脉饮（颗粒、胶囊、注射液）、稳心颗粒、通宣理肺丸(颗粒、胶囊、片)、橘红丸（颗粒、胶囊、片）、急支糖浆（颗粒）、养阴清肺丸（膏、颗粒）、二母宁嗽丸（颗粒、片）、强力枇杷露、小儿肺咳颗粒、桂龙咳喘宁胶囊（片）。
熟悉：润肺膏、小儿消积止咳口服液、蛇胆川贝液、清宣止咳颗粒、蛤蚧定喘丸（胶囊）。
了解：寒喘祖帕颗粒。
5．第一章内科用药：第六节开窍剂、第七节扶正剂
掌握：安宫牛黄丸、清开灵颗粒（胶囊、片、注射液）、安脑丸（片）、苏合香丸、补中益气丸(颗粒)、参苓白术散（丸、颗 －１２－ 粒）、醒脾养儿颗粒、安胃疡胶囊、归脾丸（合剂）、健脾生血颗粒（片）、六味地黄丸（颗粒、胶囊）、知柏地黄丸、杞菊地黄丸(胶囊、片)、生血宝合剂（颗粒）、金匮肾气丸（片）、四神丸（片）、济生肾气丸、消渴丸、贞芪扶正颗粒（胶囊）、参芪降糖颗粒（胶囊、片）。
熟悉：礞石滚痰丸、健儿消食口服液、香砂六君丸、八珍丸（颗粒、胶囊）。
6．第一章内科用药：第八节安神剂、第九节止血剂、第十节祛瘀剂
掌握：天王补心丸（片）、柏子养心丸、枣仁安神颗粒（胶囊）、槐角丸、血栓通胶囊（注射液）、注射用血栓通（冻干）、血塞通胶囊(注射液)、注射用血塞通（冻干）、丹参注射液、麝香保心丸、脑心通丸（胶囊、片）、诺迪康胶囊、血栓心脉宁胶囊、参松养心胶囊、益心舒颗粒（胶囊、片）、冠心苏合丸（胶囊、软胶囊）、地奥心血康胶囊、通心络胶囊、灯盏花素片、脉血康胶囊、血府逐瘀丸（口服液、胶囊）、复方丹参片（颗粒、胶囊、滴丸）、速效救心丸、心可舒胶囊（片）、脉络宁注射液。
熟悉：银杏叶胶囊（片、滴丸）、银丹心脑通软胶囊、脑安颗粒（胶囊、片、滴丸）、平消胶囊（片）。
7．第一章内科用药：第十一节理气剂、第十二节消导剂、第十三节治风剂
－１３－ 掌握：逍遥丸（颗粒）、护肝片（颗粒、胶囊）、气滞胃痛颗粒（片）、胃苏颗粒、元胡止痛片（颗粒、胶囊、滴丸）、三九胃泰颗粒（胶囊）、保和丸（颗粒、片）、六味安消散（胶囊）、川芎茶调丸（散、颗粒、片）、松龄血脉康胶囊、正天丸（胶囊）、养血清脑丸（颗粒）、消银颗粒（片）、华佗再造丸、小活络丸。
熟悉：丹栀逍遥丸、加味左金丸、小儿化食丸（口服液）、丹珍头痛胶囊、润燥止痒胶囊、复方风湿宁胶囊（片）。
8．第一章内科用药：第十四节祛湿剂
掌握：风湿骨痛胶囊（片）、追风透骨丸、五苓散（胶囊、片）、肾炎康复片、尿毒清颗粒、癃清片（胶囊）、三金片、癃闭舒胶囊、尪痹颗粒（胶囊、片）。
熟悉：风湿液、普乐安胶囊（片）。
9．第一章内科用药：第十五节调脂剂、固涩剂第十六节外科用药，第二章外科用药
掌握：血脂康胶囊、缩泉丸（胶囊）、消炎利胆片（颗粒、胶囊）、季德胜蛇药片、连翘败毒丸（膏、片）、如意金黄散、马应龙麝香痔疮膏、内消瘰疬丸、小金丸（胶囊、片）、脉管复康片（胶囊）、京万红软膏。
熟悉：地榆槐角丸、排石颗粒。10．第三章妇科用药
掌握：益母草膏（颗粒、胶囊、片）、少腹逐瘀丸（颗粒、－１４－ 胶囊）、茜芷胶囊、葆宫止血颗粒、妇科千金片（胶囊）、花红片（颗粒、胶囊）、金刚藤糖浆、保妇康栓、艾附暖宫丸、乌鸡白凤丸（胶囊、片）、八珍益母丸（胶囊）、更年安片（胶囊）、坤泰胶囊、乳癖消颗粒（胶囊、片）、桂枝茯苓丸（胶囊）、乳块消颗粒（胶囊、片）、宫瘤清胶囊（颗粒）。
熟悉：妇科十味片、宫炎平片（胶囊）、妇炎消胶囊。11．第四章眼科用药和第五章耳鼻喉科用药
掌握：明目上清丸（片）、明目蒺藜丸、黄连羊肝丸、珍珠明目滴眼液、明目地黄丸、复方血栓通胶囊（片）、耳聋左慈丸、通窍耳聋丸、藿胆丸（片、滴丸）、辛夷鼻炎丸、香菊胶囊（片）、辛芩颗粒、黄氏响声丸、清咽滴丸、玄麦甘桔颗粒（胶囊）、口腔溃疡散、冰硼散。
熟悉：障眼明片（胶囊）、鼻炎康片、口炎清颗粒。12．第六章骨伤科用药
掌握：接骨七厘散（丸、片）、伤科接骨片、云南白药（胶囊、膏、酊、气雾剂）、七厘散（胶囊）、消痛贴膏、颈舒颗粒、颈复康颗粒、腰痹通胶囊、骨痛灵酊、通络祛痛膏、复方南星止痛膏、仙灵骨葆胶囊（片）。
熟悉：活血止痛散（胶囊）、舒筋活血丸（片）、狗皮膏。
4.临床法医学鉴定指南 篇四
二、脑和脊髓损伤检查
三、眼损伤
四、耳鼻损伤
五、口腔、颌面部损伤
六、脊柱损伤七、四肢损伤
八、周围神经损伤
九、外阴及生殖器损伤
十、阴-茎勃起功能障碍
十一、体表瘢痕
第二章 临床法医学活体损伤鉴定
第一节 颅脑损伤
一、帽状腱膜下血肿
二、脑挫伤
三、硬脑膜外血肿
四、硬脑膜下血肿
五、蛛网膜下腔出血
六、外伤性脑积水
七、外伤性癫痫
八、外伤性脑梗死
九、颅底骨折
十、外伤性尿崩症
第二节 椎间盘及脊髓损伤
一、外伤性椎间盘突出
二、脊髓损伤
第三节 周围神经损伤
一、臂丛神经损伤
二、正中神经损伤
三、桡神经损伤
四、尺神经损伤
五、挫：骨神经损伤
六、腓总神经损伤
七、胫神经损伤
第四节 眼损伤
一、眼睑损伤
二、泪器损伤
三、眼外肌损伤
四、眼眶骨折
五、外伤性前房积血
六、外伤性瞳孔散大
七、虹膜根部离断
八、挫伤性虹膜睫状体炎
九、挫伤性白内障
十、晶状体脱位
十一、玻璃体积血
十二、脉络膜破裂
十三、视网膜震荡
十四、视网膜挫伤
十五、外伤性黄斑裂孔
十六、外伤性视网膜脱离
十七、视神经损伤
十八、眼球穿孔伤
十九、外伤性青光眼
二十、挫伤性近视
二十一、外伤性眼内炎
二十二、外伤性增生性玻璃体视网膜病变
第五节 耳损伤
一、耳廓裂伤
二、鼓膜穿孔
三、听骨链损伤
四、迷路震荡
第六节 口腔颌面部损伤
一、牙损伤
二、颌面部穿透创
三、面部瘢痕
四、鼻骨骨折
第七节 骨折
第八节 胸部损伤
一、肋骨骨折
二、外伤性气胸
三、外伤性血胸
四、呼吸困难
五、心脏损伤
第九节 腹部损伤
一、肝脏损伤
二、脾脏损伤
三、剖腹探查的法医学鉴定
第十节 泌尿生殖系统损伤
一、外伤性流产
二、外伤性性功能障碍
第十一节 其他
一、休克
二、体表创口
第三章 颅脑外伤性精神损伤的法医学评定
第一节 概述
一、颅脑外伤性精神损伤的病因与临床分类
二、颅脑外伤性精神损伤的因果关系判定
三、颅脑外伤所致精神损伤的法医学鉴定原则
四、颅脑外伤性精神损伤的鉴定检查提纲
五、颅脑外伤性精神损伤量化测评的选择及结果分析
六、颅脑外伤性精神损伤的临床资料分析
第二节 颅脑外伤所致的精神病性障碍与情感障碍综合征
一、基本概念
二、临床表现
三、诊断标准
四、法医学鉴定
第三节 颅脑外伤所致的遗忘综合征
一、基本概念
二、临床表现
三、诊断标准
四、法医学鉴定
第四节 颅脑外伤所致的人格改变
一、基本概念
二、临床表现
三、诊断标准
四、法医学鉴定
第五节 颅脑外伤所致的痴呆
一、基本概念
二、临床表现
三、诊断标准
四、法医学鉴定
第六节 颅脑外伤所致的神经症综合征
一、基本概念
二、临床表现
三、诊断标准
四、法医学鉴定
第七节 颅脑外伤与应激相关障碍
一、基本概念
二、临床表现
三、诊断标准
四、法医学鉴定
第八节 颅脑外伤诱发的内源性精神障碍
一、基本概念
二、临床特征
三、法医学鉴定
第四章 交通事故伤残评定标准简释
第五章 工伤致残鉴定标准简释
第六章 人体损伤残疾程度鉴定标准简释
第七章 典型案例
第一节 颅脑损伤
第二节 耳损伤
第三节 眼损伤
第四节 内脏器官损伤
第五节 神经系统损伤
第六节 其他
附录1 临床法医学常用临床检验正常参考值
附录2 重伤、轻伤、轻微伤标准
5.应用基础研究计划申报指南 篇五
应用基础研究计划申报指南
应用基础研究计划旨在围绕我市科学技术发展战略，针对我市重点高新技术领域和面向经济建设、社会发展需要的重大关键技术进行原始性创新和前沿探索性研究，瞄准前沿，以理论、方法、技术等方面的突破为目标，加强技术储备，促进人才培养，推进我市优势学科建设。
一、应用基础研究计划优先支持原则：
（一）瞄准若干代表科学技术发展前沿，我市具备相对优势的领域和学科，为进一步申报国家和省项目、提升我市应用基础研究水平而开展的工作；
（二）科学技术意义重大、应用前景明确，针对我市科技、经济和社会发展中热点、难点、关键性科技问题开展的应用基础研究；
（三）促进我市新兴技术发展与培育高新技术产业增长点，并能够形成自主知识产权的应用基础研究；
（四）学术思想新颖，创新性强，能促进我市新兴学科和优势学科发展、形成我市知识创新团队的应用基础研究。
（五）项目执行期内预期获得发明专利授权或进入发明专利实审的应用基础研究。
二、申报要求
（一）广州市应用基础研究计划项目申请者必须是实际主持和从事申请项目研究工作的负责人，一般应具备副高级技术职称，或已获得博士学位的科技人员，不具备上述条件的申请者，应有两名高级技术职称的同行专家推荐。项目组成员中35岁以下的青年科技工作者应不低于30％。申请者所在单位、合作单位应对申请项目作实质性审查并签署意见，并提供相应研究条件，保证项目的正常开展。
（二）应用基础研究计划项目实施时间为2—3年，一般每个项目资助强度10万元左右，原则上申请经费不超过20万元；
（三）2006年应用基础研究计划项目申报实行限项申报制（具体申报限项数将通知有关主管部门）；
三、重点支持方向和内容
（一）电子信息科学与技术
主要支持能够使广州市电子信息产业可持续发展、有望形成自主知识产权、提高产业核心竞争力的应用基础问题研究。重点支持5C融合技术、软件、智能计算、网络信息安全、宽带无线通信、微电子、光电子及集成电路等关键技术方法的研究。鼓励和支持信息科学与生命科学、材料科学等学科领域交叉的创新性研究。
1.5C技术（Computer, Communication, Control, Consumer Electronics, Content）融合的数 字化核心技术方法研究；
2.面向组件、服务架构（SOA）、多媒体与动漫等共性软件应用基础理论与方法研究； 3.智能人机接口、智能化终端、普通计算等智能计算关键技术研究； 4.网络信息安全应用基础研究；
5.新一代宽带无线（移动）通信制式及体系结构研究； 6.电子信息新材料、元器件及集成电路的应用基础研究； 7.光学与光电子学应用基础理论研究。
（二）材料科学与技术
主要支持具有创新性，特别是源头创新的金属材料、无机非金属材料、有机高分子材料及复合材料的应用基础问题研究。重点支持对材料的组织结构、性质和服役性能有重要影响的制备过程中的关键技术问题研究。鼓励和支持与化工、能源、环境、医药、信息产业等交叉的新材料领域的应用研究。
1．先进材料制备新技术、新方法的应用基础研究； 2．先进结构与功能材料的性能综合优化的研究； 3．先进材料在新领域应用的基础问题研究；
4．重要传统材料改性技术及高效、清洁生产的应用基础研究； 5．废弃材料资源化利用的新原理、新方法和新技术； 6．新材料体系的探索性研究。
（三）先进制造技术
主要支持具有创新性、尤其是原始创新的先进制造技术若干理论与方法的应用基础研究。重点支持利用信息技术促进产品创新的理论与方法研究，支持我市制造业升级换代的先进设计方法和制造关键技术研究，支持机械制造中关键工艺与装备的应用基础研究。
1、产品现代设计理论与方法研究；
2、制造系统建模、优化与仿真的理论与方法研究；
3、精密、超精密与微细加工的应用基础研究；
4、关键零部件生产工艺与制造的共性技术研究；
5、微电子、光电子器件设计与制造的理论与方法研究；
（四）生物技术
主要支持工业、海洋、医药和环境等领域的生物技术源头创新及其应用基础研究，获得相关的知识产权保护。鼓励和支持具有国内和地区资源优势，带有平台效应和生物技术领域原创性、前沿性研究。
1、新型工业用酶筛选、制备和关键技术研究；
2、重组蛋白新型表达系统的基础研究和关键技术研究；
3、生物分析新技术和新方法研究；
4、环境污染中生物修复技术的基础研究；
5、微生物功能组及代谢活性物质研究。
（五）医药
主要支持化学药物、现代中药、生物技术药物和生物医学工程产业中的创新性应用基础研究，重点支持能够获得自主知识产权的生物活性物质的合成、分离、鉴定、作用机理以及药物新试剂研究。鼓励新技术和新方法在医药工业的应用研究。
1、药物新靶点、新合成方法、新作用机理和适应症研究；
2、药物原料及中间体的关键技术研究；
3、药物新剂型以及新型给药方式研究；
4、药物新工艺、筛选、评价、标准化及安全性评价的关键技术和基础性理论研究；
5、生物技术药物与疫苗关键技术研究；
6、生物医学功能材料及生物医学工程基础理论问题研究。
（六）医学
主要支持具有创新性，特别是源头创新的诊断、治疗技术的应用基础研究。重点支持对常见重大疾病的发病与诊疗技术的应用基础研究。
1、恶性肿瘤分子标记物及肿瘤干细胞的应用基础研究；
2、生殖健康和优生优育的新技术、新方法研究；
3、重大和突发性传染性疾病（如艾滋病、乙肝、SARS、登革热、禽流感、结核病等）的应用基础研究；
4、器官移植血液安全、创伤救治的相关基础研究；
5、心、脑血管病、呼吸系统疾病、糖尿病、精神疾病等重大、常见、多发病的应用基础研究；
6、职业危害预防和控制技术研究。
（七）农业
主要支持在动植物育种、生物资源与农产品特性以及重大动植物病虫害防治的应用基础研究。重点支持能促进广州农业品种升级换代的育种新理论、新方法、新材料，鼓励和支持应用生物技术手段进行生物质和农产品资源高效深度利用的基础性研究，鼓励和支持人兽共患病病原及发病规律的研究，支持围绕广州市食品安全和生态安全问题的基础研究。
1、广州特色动植物抗性机理和育种新方法的研究；
2、特色生物种质资源功能鉴评研究；
3、重要动植物病虫害和人兽共患病的发生规律研究；
4、动植物组织胚胎和基因工程技术研究；
5、广州特色农产品基础成分和保鲜加工新方法的研究；
6、农产品安全监控与检测新方法研究。
（八）能源、城市与环境
以广州市社会和经济发展的重大需求为导向，主要支持具有一定的基础和重要发展前景的应用基础研究，重点支持与洁净能源、节能、城市建设与管理、减灾防灾与环境保护等问题相关的关键方法与技术研究。
1．新型终端能源开发利用的新技术和新方法研究； 2．可再生能源系统的集成与优化研究； 3．城市建筑与节能一体化的关键技术研究；
4．重大工程安全预警及健康诊断的新方法和新技术研究； 5．城市规划与建设的应用基础研究； 6．城市减灾防灾的新方法和新技术研究； 7．城市交通评价方法与优化技术研究；
8．景观与饮用水源地污染控制与生态恢复技术研究；
9．城市固体废弃物的无害化、资源化、能源化的综合利用研究；
10、城市污水及废气处理新方法和新技术研究。
四、附件材料
（一）查新报告：必须提供具有查新资质单位出具的《科技查新报告》，其中一份原件，查新报告当年有效；
（二）可以提供的附件材料：
1、关于项目进展的证明文件：如技术报告、鉴定证书、检测报告、行业准入证等（复印件有效）；
2、能说明项目知识产权归属及授权使用的证明文件：如专利授权证书（须附专利权利要求书）、专利受理通知书、软件登记证书等（复印件有效）；
3、与项目和申报单位有关的其他参考材料 ：如列入国家、省科技计划的有关批准文件、奖励证明等（复印件有效）；
4、其他材料。
6.支气管镜临床应用指南 篇六
资料与方法
2013年7月-2014年3月收治重症肺炎患者62例, 男35例, 女27例;年龄52~78岁, 平均 (61±4.5) 岁。原发病分别为慢性阻塞性肺疾病27例, 脑内膜瘤术后合并肺炎13例, 胸外伤肺挫伤18例, 农药中毒3例。根据年龄和病情随机分为两组, 对照组男17例, 女14例;治疗组男18例, 女13例, 两组患者的一般资料比较无统计学意义 (P>0.05) 。
治疗方法:对照组主要给予常规治疗包括抗炎、营养支持以及普通吸痰等;治疗组在常规治疗的基础上运用纤维支气管镜吸痰替换普通吸痰。使用PENTAX FB-15BS型纤支镜, 在治疗之前, 在患者颈背部垫一个棉布垫, 以抬高患者颈部, 并在确定所有的患者均在心电监护以及血氧饱和度监护下才能够正常进行吸痰, 将纤支镜进行常规的酒精消毒, 根据患者的病情选择经鼻或经气管插入管套, 在整个手术过程中, 包括术前以及术中, 不间断的给予2%利多卡因, 进行气管的黏膜麻醉, 避免由于患者极度不适, 造成反应剧烈而影响手术结果。插管时要在直视下边插入, 边应用吸痰装置进行吸痰, 清除周边痰液, 纤支镜管插至病变的肺段、亚段, 吸取部分痰液并留取痰液送培养检查。可将过于黏稠的痰液注入生理盐水中冲洗, 稀释痰液方便后续检查。在手术过程中, 进行心律检测, 避免出现不良状况。如若出现不良状况应立即停止手术操作, 进行应急治疗, 待情况改善后可继续治疗。
观察的指标:所有的患者在开始前0.5 h记录动脉血样分压 (Pa O2) 、动脉二氧化碳分压 (Pa CO2) 、动脉血氧饱和度 (Sa O2) 以及呼吸频率 (RR) , 在治疗组给予纤支镜3 h后, 再一次收集全部患者数据资料, 进行治疗组前后及治疗组与对照组比较。
统计学方法:应用SPSS 13.0软件进行统计分析, 正态计量资料用 (x±s) 表示, 配对t检验用于组内比较, 独立样本t检验用于组间比较, 检验水准α=0.05。
结果
治疗组与对照组治疗后各项数据比较:纤支镜吸痰后, 治疗前与治疗后比较Pa O2、Sa O2、RR均有统计学意义 (P<0.05) , 但是动脉二氧化碳分压变化差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表1。
两组治疗效果比较:给予纤支镜治疗组的总有效率显著高于普通治疗组 (P<0.05) , 见表2。
讨论
很多原因都易引发重症肺炎, 比如颅脑损伤、胸腹部手术、慢性阻塞性肺疾病等, 其病死率一直位于所有死因的前几位, 严重影响患者的生存和生活质量。患者常出现基础情况差, 气道分泌物多且黏稠, 易阻塞气道, 导致Ⅰ型或者Ⅱ型呼吸衰竭的发生[4]。常规的治疗方法一般采取气管插管, 但是由于气管切开后使得气道与外界直接相通, 气道不能被充分的湿化, 形成的痰液或痰栓堵塞气道, 易引起呼吸不畅;或者传统的雾化吸入、负压吸痰等虽然能湿化呼吸道, 但是很难准确定位, 对于气道深部的分泌物也不能有效地清除。
注:治疗组与对照组比较, *P<0.05。
注:与对照组比较, *P<0.05。
纤支镜的应用则弥补了传统疗法的不足之处, 广泛应用于临床。纤支镜能很好地预防和避免气道受损, 不需要打开气管, 在直视的条件下操作, 直接经口腔或鼻插入, 沿着气道逐级深入, 加之管径细、采光和弯曲度好、可见范围清晰广阔, 所以能准确定位分泌物所在位置, 将其吸净。同时对于某些部位痰液黏稠可以采用小量生理盐水稀释和反复冲洗, 有利于炎性分泌物彻底排出, 使患者气道通畅, 及时有效地控制疾病的发展[5]。另外, 纤支镜还可准确采集气道深部的黏稠分泌物标本做细菌培养和药敏试验, 其特异性和敏感度显著高于咽腔的痰液培养, 被污染的几率也大大降低, 为抗生素的选用提供了更科学更可靠的依据。
本研究中, 31例患者经纤支镜治疗后, 呼吸频率、血气等都有显著的改善, 与对照组相比有效率达90%, 仅有1例不显效。结果充分证明, 纤支镜能快速有效地缓解气道阻塞症状, 及时控制病情的发展, 在重症肺炎治疗中的作用愈加明显, 值得临床推广和应用。
摘要：目的:探讨纤维支气管镜吸痰在治疗重症肺炎中的临床应用价值。方法:将62例重症肺炎患者随机分为两组, 其中治疗组31例在常规治疗的基础上联合纤维支气管镜吸痰;对照组31例采用常规治疗联合普通的吸痰方法, 两组给予同等的营养支持及抗炎治疗, 观察并记录两组的治疗效果。结果:治疗组与对照组相比, 及治疗组治疗前后比较, 动脉血氧分压 (Pa O2) 及二氧化碳分压 (Pa CO2) 、动脉血氧饱和度 (Sa O2) 、呼吸频率 (RR) 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。结论:运用纤维支气管镜吸痰治疗重症肺炎是一种安全而有效的手段, 可显著地改善血氧饱和度, 提高重症肺炎的治愈率, 具有临床应用和推广的价值。
关键词：纤维支气管镜,重症肺炎,治疗
参考文献
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[3]关国宏.经纤维支气管镜吸痰联合肺泡灌洗术治疗重症肺炎的应用分析[J].当代医学, 2014, 20 (11) :21-23.
[4]赵永涛.纤维支气管镜吸痰治疗重症肺炎临床分析[J].大家健康, 2013, 7 (7) :104.
7.附院临床护理实践指南试题及答案 篇七
（总分100分，考试时间90分钟）
一、单选题（）
1、病床间距（B）
Ａ.≥2mＢ.≥1mＣ.≥1-2mＤ.0.5-2m2、病室环境管理要指导患者了解……等安全措施：（D）
A.通风时注意保暖。B.室内温度、湿度适宜。
C.做到说话轻、走路轻、操作轻、关门轻。D.防跌倒、防坠床、防烫伤
3、晨晚间护理的注意事项不包括(D)
A操作时注意保暖，保护隐私。
B.维护管路安全。
C.眼睑不能闭合的患者应保持角膜湿润，防止角膜感染。
D.发现皮肤黏膜异常，进行观察。
4、下列哪项不是口腔护理时注意事项：（D）
A.操作时避免弯钳触及牙龈或口腔黏膜。
B.昏迷或意识模糊的患者棉球不能过湿，操作中注意夹紧棉球，防止遗留在口腔内，禁止漱口。
C.有活动性义齿的患者协助清洗义齿；使用开口器时从磨牙处放入。D.注意病室内温湿度。
5、肠内营养液应现配现用，粉剂应搅拌均匀，配制后的营养液放置在冰箱冷藏，……内用完：(D)
A.8hB.10hC.12hD.24h6、哪项是协助患者进食和饮水的评估内容：(D)
A.患者病情、意识状态、自理能力、合作程度
B.患者饮食类型、吞咽功能、咀嚼能力、口腔疾患等
C.了解有无餐前、餐中用药，有无特殊治疗或检查
D.以上均是
7、某患者实施肠外营养，由于患者外查未归，营养液已配制好，(C)
A.冰箱冷藏保存不超过12hB.室温保存不超过24h
C.冰箱冷藏保存不超过24hD.室温保存不超过12h8、灌肠液的温度(C)
A.38～41℃B.35～41℃
C.39～41℃D.39～43℃
9、仰卧中凹位（休克卧位）(B)
A.抬高头胸部10°～30°，抬高下肢10°～30°
B.抬高头胸部10°～20°，抬高下肢20°～30°
C.抬高头胸部20°～30°，抬高下肢20°～30°
D.抬高头胸部20°～30°，抬高下肢10°～30°
10、对发生抽搐的患者，护士应立即：（C）
A、避免强光、声音刺激，保持安静。
B、遵医嘱注射镇静药物，观察并记录用药效果。
C、移除可能损伤患者的物品，放入开口器，如有义齿取出，解开衣扣、裤带。
D、观察患者抽搐发作时的病情及生命体征变化，并做好记录。
11、根据Braden压疮危险因素评估附录2，评分在？时则病人有发生压疮的危险？（D）p348
A.≤12分B.≤14分C.≤15分D.≤18分
12、皮肤、伤口、造口患者的护理内容包括:（D）
A.准确评估皮肤、伤口、造口状况B.为患者实施恰当的护理措施,C.减少或去除危险因素，预防相关并发症D.以上均正确
13、一截瘫痪者，长期卧床，骶尾部全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱等尚未暴露，可又结痂、皮下隧道。此临床表现为压疮的（C）
A.Ⅰ期B.II 期C.Ⅲ期D.IV 期
14、根据静脉炎分级标准，患者输液部位出现疼痛伴有发红和（或）水肿，条索状物形成，可触摸到条索状静脉。应为：（A）
A.4级B.3级C.2级D.1级
15、在护理烧伤病人时，护士应对烧伤创面评估，包括：（D.）
A.烧伤面积、深度、部位B.渗出液的气味C.量及性质D.以上均正确
16、指导患者做好糖尿病足的预防，应定期测测试足部感觉,其包括：（D）
A.振动觉B.痛觉和温度觉、C.触觉和压力觉D.以上均是
17、通过测量和观察心率、血压、神经系统、内分泌系统的变化及食欲、睡眠状况等观察患者的（A）
A.情绪反应B.生命特征C.精神状态D.以上均是
18、更换腹膜透析短管时，夹闭近端腹膜透析管路，将一次性短管从钛接头处取下并丢弃，迅速将钛接头浸入0.5%碘伏液中泡（B）
A.5～15minB.10～15minC.10～20minD.20～30min19、输血后的空血袋需保留？小时：(D)
A.10 hB.20 hC.12hD.2420、早产儿吸入氧浓度应是：(C)
A.＜35%B.＜30%C.＜40%D.＜45%
二、多选题1、2、评估病室环境的包括（ABCE）
A.空间B.光线C.温、湿度D.物品E.卫生
2、护士小毛值夜班，按要求对住院患者进行晚间护理，下面正确的做法是：（ABCDE）
A了解患者的护理级别、病情、意识、自理程度等。
B.评估患者清洁卫生及皮肤受压情况。
C.根据需要准备用物。操作中倾听患者需求，观察患者的病情变化。
D.根据需要准备用物。
E.根据患者病情和自理程度协助患者洗漱、清洁。
3、协助患者进食、水时，护士应评估患者（ABCDE）
A.饮食类型B.吞咽功能及咀嚼能力C.口腔疾患D.营养状况E.进食情况
4、协助患者进食、水时，护士应评估患者（ABCDE）
A.饮食类型B.吞咽功能及咀嚼能力C.口腔疾患D.营养状况E.进食情况
5、关于卧位护理，正确的是：（ABDE）
A.了解诊断、治疗和护理要求，选择体位，评估自主活动能力、卧位习惯。
B.仰卧中凹位：抬高头胸部10°～20°，抬高下肢20°～30°
C.头低足高位：仰卧，头偏向一侧，枕头横立于床头，床尾抬高10cm。
D.半坐卧位：仰卧，床头支架或靠背架抬高30°～60°，下肢屈曲。
E.注意各种体位承重处的皮肤情况，预防压疮及安全，必要时使用床档或约束物。
6、关于制动患者的护理，正确的是：（ABCDE）
A.头部制动：采用多种方法（头部固定器、支架、沙袋等）或手法（双手或双膝）使患者头部处于固定不动状态。
B.肢体制动：根据制动目的和制动部位选择合适的制动工具。
C.躯干制动：搬动时勿使伤处移位、扭曲、震动。
D.全身制动：制动时维持患者身体各部位的功能位。
E.根据不同的制动方法，观察患者局部和全身的情况。
7、当患者出现恶心与呕吐时，护士应评估：（ABCD）
A.发生的时间、频率B.原因或诱因C.呕吐的特点
D.呕吐物的颜色、性质、量、气味E.出现的前驱症状
8、患者呕血时护理操作要点：（ABD）
A.卧床，床头抬高10°～15°或头偏向一侧。
B.及时清理呕吐物，做好口腔护理。
C.合理饮食，适当活动。
D.建立有效静脉输液通道，遵医嘱输血、输液及其他止血治疗等抢救措施。E.口服
补液，应少量多次饮用。
9、对发生抽搐的患者，护士应立即：（C）
A、避免强光、声音刺激，保持安静。
B、遵医嘱注射镇静药物，观察并记录用药效果。
C、移除可能损伤患者的物品，放入开口器，如有义齿取出，解开衣扣、裤带。
D、观察患者抽搐发作时的病情及生命体征变化，并做好记录。
E、告知患者单独外出，随身携带注明病情及家人联系方式的卡片。
10、对于疼痛患者的评估下面正确的是：（ABE）
A、疼痛的部位、性质、程度B、疼痛发生及持续的时间
C、发展速度，与饮食、体位及活动的关系D、患者的营养状况
E、疼痛的诱发因素、伴随症状
11、静脉炎预防及护理中的评估和观察要点是：（ABCD）
A.评估患者年龄、血管，选择合适的导管型号、材质
B.评估穿刺部位皮肤状况、血管弹性及肢体活动度
C.了解药物的性质、治疗疗程及输液速度对血管通路的影响
D.根据静脉炎分级标准（附录5）评估静脉炎状况
E.输注前应评估穿刺点及静脉情况，确认导管通畅
12、对烧伤患者实施暴露疗法时病室内温湿度应保持在：（D）
A.30～35℃，50%～60%B.28～32℃，30%～50%
C.20～22℃，50%～60%D.28～32℃，50%～60%
13、为患者进行吸氧操作时，护士应掌握的注意事项：（ABCDE）
A.保持呼吸道通畅，注意气道湿化B.保持吸氧管路通畅，无打折、分泌物堵塞或扭曲
C.面罩吸氧时，检查面部、耳廓皮肤受压情况
D.吸氧时先调节好氧流量再与患者连接，停氧时先取下鼻导管或面罩，再关闭氧流量表 E.注意用氧安全。新生儿吸氧应严格控制用氧浓度和用氧时间
14、协助患者进行有效排痰，护士首先需评估和观察患者：（ABC）
A.评估患者的病情、意识、咳痰能力、影响咳痰的因素、合作能力
B.观察痰液的颜色、性质、量、气味，与体位卧位的关系
C.评估肺部呼吸音情况
D.根据患者体型、营养状况、耐受能力，合理选择叩击方式、时间和频率
15、对置胸腔闭式引流患者，护士评估和观察要点是：（ABD）
A.评估患者生命体征及病情变化。B.观察引流液颜色、性质、量。
C.观察长管内水柱波动，正常为2～3cm，咳嗽时有无气泡溢出。
D.观察伤口敷料有无渗出液、有无皮下气肿E.以上均正确
16、下面关于胸腔闭式引流的护理正确的是：（ABCDE）
A.引流瓶低于胸壁引流口平面60～100cm，水封瓶长管没入无菌生理盐水中3～4cm，并保持直立。
B.引流瓶内无菌生理盐水每天更换，引流瓶每周更换引流瓶内无菌生理盐水每天更换，引流瓶每周更换
C.出血量多于100ml／h，呈鲜红色，有血凝块，同时伴有脉搏增快，提示有活动性出血的可能，及时通知医生。
D.水封瓶打破或接头滑脱时，要立即夹闭或反折近胸端胸引管。
E.引流管自胸壁伤口脱出，立即用手顺皮肤纹理方向捏紧引流口周围皮肤（注意不要直接接触伤口），并立即通知医生处理。
17、对实施有创血压监测的患者，责护在护理时应注意：ABCDE
A.患者体位改变时，应重新调试零点，传感器的高度应平左心室水平
B.避免测压管路导管受压或扭曲，保持管路连接紧密、通畅
C.经测压管抽取动脉血后，应立即用肝素盐水进行快速冲洗，保持加压袋压力在300 mmHg D.常规每班调定零点，对监测数据、波形有异议时随时调零
E.观察并记录动脉置管远端肢体血运及皮温情况
18、血糖监测的操作要点：ABDE
A清洁患者双手并取舒适体位B.按照血糖仪操作说明使用
C.用2%碘酊和75%酒精消毒穿刺部位，待干后采血。
D.采血宜选用指血自然流出法，采血后干棉签按压
E.告知患者血糖值并记录
19、下面采集尿标本方法正确的是：ABCD
A.晨尿：留取晨起后第一次尿液的中段尿放入清洁容器送检。
B.餐后尿：留取进餐后3h的尿液。
C.尿定量检查：将规定时间内的尿液装入含有防腐剂的洁净容器内，混匀后记录总量，取100～200ml送检。
D.留置导尿患者采集尿标本时，应先夹闭尿管30s,消毒导尿管外部及尿管口，用注射器通过导尿管抽取尿液，防止带入消毒剂。
E.中段尿采集时，一般要求在膀胱内存留1～3h或以上的尿液为佳
20、能自行咳痰患者，痰标本的采集法：ABCD
A.晨痰为佳用冷开水漱口B.深吸气后用力咳出呼吸道深部痰液
C.标本量不少于1ml
D.痰量少或无痰患者可采用10%盐水加温至45℃左右雾化吸入后，将痰液咳出
E.记录痰标本总量、外观和性状。
导管培养标本采集
21、局部给药包括：ABCE
A.雾化吸入给药法B.直肠给药C.阴道冲洗D.鼻胃管给药E.皮肤给药
22、实施化疗的患者应做好口腔的护理，对清醒患者应指导：ABCDE
A.了解口腔卫生的重要性。B.刷牙时动作轻柔，勿用牙签剔牙。
C.进食清淡易消化的软食，忌食辛辣刺激性食物。D.协助患者进食前后漱口 E.根据病情或遵医嘱选择合适的漱口液
23、经皮氧饱和度（TcSO2）监测时，下列情况影响监测结果：ABDE
A.休克、体温过低B.黄疸、皮肤色素C.体温过高
D.局部动脉受压E.周围环境光照太强、电磁波干扰24、175、为患者实施心理护理的目的：ABC
A.通过语言和非语言的交流方式与患者建立信任关系B.安抚患者情绪
C.提供心理支持，促进患者的身心康复D.最大限度地维护患者尊严
E.预防和减轻患者精神心理问题
25、对患者实施心理护理前，护士要认真收集患者的主观资料，包括：ABCE
A.患者对疾病的主观理解和态度B.对疾病的应对能力
8.临床执业医师考前复习指南 篇八
第一：理顺考试大纲要求的基本知识点
大纲要求的基础知识永远是考试合格的重中之重。目前应该翻开教材参照考试大纲的要求，从头到尾理清考试要求的基础知识点，对整个考试的要求有一个整体的把握。临床执业医师考试要做到思路清晰。如果您实在是感觉拿起课本就头大、看不进去的话，可以听一遍网校各个科目的课程，对应试可以达到事半功倍的效果。
第二：强化历年真题的复习
历年试题是每个考生在复习的过程中一定和必须利用到的资料。往往真题里反复考到的内容就是重点所在。经典是过去的流行，流行是未来的经典，历年真题正是多年经典之作。记得有句关于真题的`名言“做历年的真题就是做未来的考题”。真题对重点的指向性十分突出，做真题的你会发现，很多时候它翻来覆去就是考那么几个知识点，只不过年年换个形式考而已，只要你真正掌握了这个知识点，它再怎么变都做的出来。
第三：要调整自己的心态，轻松应对考试
心理咨询师提出，考前放松包括4个方面：首先要保证充足的睡眠;其次不要刻意追求营养;第三要生活有规律，不要复习得太晚，也不要大睡懒觉;第四要适当运动，到公园散步、慢跑、游泳都可选择，注意不要过度劳累。
9.支气管镜临床应用指南 篇九
1资料与方法
1.1 一般资料
选择拟行电子支气管镜检查的患者96例, 男68例, 女28例, 年龄19岁～88岁, 体质量45～79kg。有严重心肺疾病及药物过敏者除外。随机分为观察组和对照组, 每组48例。2组患者在年龄、性别、体质量、一般症状方面比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
患者在行电子支气管镜检查前, 医师向被检查者详细说明后让患者及其亲属签署知情同意书。开放外周静脉, 监测患者血压、心率、脉搏血氧饱和度, 检查全程吸氧。患者均采用雾化吸入利多卡因作局部表面麻醉, 观察患者无异常状态后, 观察组检查前5min给予咪达唑仑3mg、舒芬太尼5μg, 对照组给予相同剂量的0.9%氯化钠注射液。观察2组患者意识状态、脉搏血氧饱和度、呼吸频率、心率以及术后随访术中知晓率。
1.3 统计学方法
采用SPSS 10.0统计软件进行数据分析, 计量资料以
2结果
观察组置管即刻心率94～101次/min, 呼吸频率18～24次/min, 平均动脉压80～110mm Hg, 脉搏血氧饱和度95%～98%;对照组置管即刻心率105～136次/min, 呼吸频率22～28次/min, 平均动脉压90～120mmHg, 脉搏血氧饱和度96%～99%。观察组置管即刻心率及平均动脉压波动幅度明显优于对照组, 患者应激反应及耐受情况明显优于对照组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。观察组10例患者表现轻度嗜睡, 轻推可唤醒并配合检查, 其余患者保持清醒并耐受检查, 配合检查。术后遗忘情况:2组分别于检查后2h, 询问对术中知晓情况, 观察组32例患者不能完全回忆术中过程 (66.7%) , 16例对术中情况无记忆 (33.3%) ;对照组均能清晰记忆检查过程, 2组差异有统计学意义 (P<0.05) 。
3讨论
充分的麻醉效果是电子支气管镜检查的关键。同时, 检查操作过程中的强烈刺激, 导致血液动力学的波动, 患者很难配合, 并且患者对术中的伤害性刺激记忆, 导致精神伤害和不良记忆, 不利于患者身心健康的恢复。
咪达唑仑对血液动力学影响小, 恢复快, 具有较好的镇静、抗焦虑及顺行性遗忘作用[1], 可减轻或消除咳嗽、气管痉挛以及消除患者对检查过程的显性记忆和内隐记忆[2]。舒芬太尼起效迅速, 具有较好的镇痛作用, 对呼吸循环影响很小。因此, 在电子支气管镜检查前, 医师应考虑消除患者对电子支气管镜检查不良刺激的记忆并降低置入电子支气管镜过程的应激反应, 检查前应用咪达唑仑复合舒芬太尼是安全有效的方法, 在临床检查中可以推广应用。
摘要：目的 分析电子支气管镜检查前应用咪达唑仑复合舒芬太尼静脉麻醉的临床效果。方法 选择拟行电子支气管镜检查的患者96例, 随机分为观察组和对照组, 每组48例。观察组检查前5min给予咪达唑仑、舒芬太尼, 对照组给予相同剂量的0.9%氯化钠注射液。观察2组患者意识状态、脉搏血氧饱和度、呼吸频率、心率以及术后随访术中知晓率。结果 观察组置管即刻心率及平均动脉压力波动幅度明显优于对照组, 患者应激反应及耐受情况明显优于对照组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。术后遗忘情况:观察组32例患者不能完全回忆术中过程 (66.7%) , 16例对术中情况无记忆 (33.3%) ;对照组均能清晰记忆检查过程, 2组差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 电子支气管镜检查前应用咪达唑仑复合舒芬太尼是安全有效的方法, 在临床检查中可以推广应用。
关键词：电子支气管镜,咪达唑仑,舒芬太尼,静脉麻醉
参考文献
[1]刘存明, 张国楼, 王忠云, 等.咪达唑仑辅助区域麻醉合适镇静深度及用量的探讨[J].临床麻醉学杂志, 2005, 21 (1) :20-22.
10.支气管镜临床应用指南 篇十
机械通气临床应用指南
中华医学会重症医学分会（2006年）
引 言
重症医学是研究危重病发生发展的规律，对危重病进行预防和治疗的临床学科。器官功能支持是重症医学临床实践的重要内容之一。机械通气从仅作为肺脏通气功能的支持治疗开始，经过多年来医学理论的发展及呼吸机技术的进步，已经成为涉及气体交换、呼吸做功、肺损伤、胸腔内器官压力及容积环境、循环功能等，可产生多方面影响的重要干预措施，并主要通过提高氧输送、肺脏保护、改善内环境等途径成为治疗多器官功能不全综合征的重要治疗手段。
机械通气不仅可以根据是否建立人工气道分为―有创‖或―无创‖，因为呼吸机具有的不同呼吸模式而使通气有众多的选择，不同的疾病对机械通气提出了具有特异性的要求，医学理论的发展及循证医学数据的增加使对呼吸机的临床应用更加趋于有明确的针对性和规范性。在这种条件下，不难看出，对危重病人的机械通气制定规范有明确的必要性。同时，多年临床工作的积累和多中心临床研究证据为机械通气指南的制定提供了越来越充分的条件。中华医学会重症医学分会以循证医学的证据为基础，采用国际通用的方法，经过广泛征求意见和建议，反复认真讨论，达成关于机械通气临床应用方面的共识，以期对危重病人的机械通气的临床应用进行规范。重症医学分会今后还将根据医学证据的发展及新的共识对机械通气临床应用指南进行更新。
指南中的推荐意见依据2001年ISF提出的Delphi分级标准(表1)。指南涉及的文献按照研究方法和结果分成5个层次，推荐意见的推荐级别按照Delphi分级分为A~E级，其中A级为最高。表1 Delphi分级标准 推荐级别
A 至少有2项I级研究结果支持
B 仅有1项I级研究结果支持
C 仅有II级研究结果支持
D 至少有1项III级研究结果支持
E 仅有IV级或V研究结果支持
研究课题分级 I 大样本，随机研究，结果清晰，假阳性或假阴性的错误很低 II 小样本，随机研究，结果不确定，假阳性和/或假阴性的错误较高 III 非随机，同期对照研究 IV 非随机，历史对照和专家意见 V 病例报道，非对照研究和专家意见
危重症患者人工气道的选择
人工气道是为了保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接，分为上人工气道和下人工气道，是呼吸系统危重症患者常见的抢救措施之一。上人工气道包括口咽气道和鼻咽气道,下人工气道包括气管插管和气管切开等。建立人工气道的目的是保持患者气道的通畅，有助于呼吸道分泌物的清除及进行机械通气。人工气道的应用指征取决于患者呼吸、循环和中枢神经系统功能状况。结合患者的病情及治疗需要选择适当的人工气道。
推荐意见1：机械通气患者建立人工气道可首选经口气管插管 推荐级别：D级
原因和解释：经口气管插管，操作较易，插管的管径相对较大，便于气道内分泌物的清除，但其对会厌的影响较明显，患者耐受性也较差。
经口气管插管适应征：①严重低氧血症或高碳酸血症，或其他原因需较长时间机械通气，又不考虑气管切开；②不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内返流物或出血，有误吸危险；③下呼吸道分泌物过多或出血，且自主清除能力较差；④存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食道瘘等严重影响正常呼吸；⑤患者突然出现呼吸停止，需紧急建立人工气道进行机械通气。经口气管插管的关键在于声门的暴露，在声门无法暴露的情况下，容易失败或出现较多并发症。
禁忌征或相对禁忌征包括：①张口困难或口腔空间小，无法经口插管；②无法后仰（如疑有颈椎骨折）。
经鼻气管，较易固定，舒适性优于经口气管插管，患者较易耐受，但管径较小，导致呼吸功增加，不利于气道及鼻窦分泌物的引流。
经鼻气管插管适应征：除紧急抢救外，余同经口气管插管。
经鼻气管插管禁忌征或相对禁忌征：①紧急抢救，特别是院前急救；②严重鼻或颌面骨折；③凝血功能障碍；④鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、囊肿、脓肿、水肿、异物、血肿等；⑤颅底骨折。与经口气管插管比较：经口气管插管减少了医院获得性鼻窦炎的发生，而医院获得性鼻窦炎与呼吸机相关性肺炎的发病有着密切关系。因此，若患者短期内能脱离呼吸机者，应优先选择经口气管插管。但是，在经鼻气管插管技术操作熟练的单位，或者患者不适于经口气管插管时，仍可以考虑先行经鼻气管插管。
逆行气管插管术，指先行环甲膜穿刺，送入导丝，将导丝经喉至口咽部，由口腔或鼻腔引出，再将气管导管沿导丝插入气管。逆行气管插管术适应征：因上呼吸道解剖因素或病理条件下，无法看到声带甚至会厌，无法完成经口或鼻气管插管。禁忌征：①甲状腺肿大，如甲亢或甲状腺癌等；②无法张口；③穿刺点肿瘤或感染；④严重凝血功能障碍；⑤不合作者。上人工气道包括口咽通气道和鼻咽通气道，有助于保持上呼吸道的通畅。前者适用情况有：舌后坠而导致上呼吸道梗阻，癫痫大发作或阵发性抽搐，以及经口气道插管时，可在气管插管旁插入口咽气道，防止患者咬闭气管插管发生部分梗阻或窒息。鼻咽通气道仅适用于因舌后坠导致的上呼吸道阻塞，此时需注意凝血功能障碍者的鼻咽出血。
推荐意见2：短期内不能撤除人工气道的患者应尽早行气管切开 推荐级别：C级 原因与解释：对于需要较长时间机械通气的危重症患者，气管切开术是常选择的人工气道方式。与其他人工气道比较，由于其管腔较大、导管较短，因而气道阻力及通气死腔较小，有助于气道分泌物的清除，减少呼吸机相关性肺炎的发生率。但是气管切开的时机仍有争议。1989年美国胸科医师协会建议：若预期机械通气时间在10天以内者优先选择气管插管，而超过21天者则优先选择气管切开术，在10至21天之间者则应每天对患者进行评估。当时这个建议并没有很强的研究结果支持，是建立在专家的经验之上。之后，有研究比较了―早期‖和―晚期‖气管切开，探讨―最佳‖气管切开时机。有研究发现[1]，早期选择气管切开术，可以减少机械通气天数和ICU住院天数，同时可以减少呼吸机相关性肺炎的发生率，改善预后，这个观点尚需要大样本的RCT研究。对于―早期‖的确切定义也没有统一，早至气管插管后48小时内，晚至气管插管后两周内，多数是在气管插管后7天或7天以内。目前，越来越多的研究倾向于无需到21天后，2周内可考虑气管切开[1]。
气管切开术适应征：①预期或需要较长时间机械通气治疗；②上呼吸道梗阻所致呼吸困难，如双侧声带麻痹、有颈部手术史、颈部放疗史；③反复误吸或下呼吸道分泌较多而且患者气道清除能力差；④减少通气死腔，利于机械通气支持；⑤ 因喉部疾病致狭窄或阻塞而无法气管插管；⑥头颈部大手术或严重创伤需行预防性气管切开，以保证呼吸道通畅。气管切开术创伤较大，可发生切口出血或感染。气管切开术禁忌征：①切开部位的感染或化脓；②切开部位肿物，如巨大甲状腺肿、气管肿瘤等；③严重凝血功能障碍，如弥漫性血管内凝血、特发性血小板减少症等。
经皮气管造口术（PCT）具有操作方法简单、快捷，手术创伤小等特点，临床研究表明，与气管切开术比较，有助于患者较早脱离呼吸机和减少ICU住院天数，以及减少并发症的发生率，但临床效果尚需进一步研究。人工气道的管理
对机械通气的病人应通过各种指标（包括听诊呼吸音粗糙，在容量控制机械通气时吸气峰压增加或在压力控制机械通气时潮气量减少，病人不能进行有效咳嗽，气道内可见到分泌物，监测到的流速压力波形变化，可疑胃内容物或上呼吸道分泌物的吸入，临床可见明显呼吸做功增加，动脉血气指标降低，影像学改变提示与肺内分泌物潴留相关）来及时评估气道内是否有分泌物集聚，并通过正确方式的气道吸引确保分泌物的充分引流(2)。
推荐意见3：有人工气道的患者应常规进行气囊压力监测 推荐级别 C级
原因与解释：维持高容低压套囊压力在25cmH2O-30cmH2O之间既可有效封闭气道，又不高于气管粘膜毛细血管灌注压，可预防气道粘膜缺血性损伤及气管食管瘘，拔管后气管狭窄等并发症。Granja在一项95人的前瞻临床试验中得出结论，认为每天3次监测套囊压可预防气道粘膜缺血性损伤和气管狭窄（4）。要注意气道压对套囊最小封闭压的影响，Guyton所做的一项15例病人的前瞻临床试验表明即使正确充盈套囊，如果气道峰压过高仍可造成气道粘膜缺血性损伤（5）。高容低压套囊不需要间断放气。
推荐意见4：有人工气道的患者条件允许时应进行持续声门下吸引 推荐级别B级 原因与解释：在长期进行机械通气的患者中持续声门下吸引可延缓呼吸机相关肺炎的发生，降低其发生率。Kollef的一项以343例心脏外科病人为对象的研究表明在进行机械通气的患者中行持续声门下吸引可降低呼吸机相关肺炎的发生率（6）。另有多个临床随机对照实验均表明持续声门下吸引可以降低并延缓通气机肺炎发生率，减少革兰氏阳性细菌及流感嗜血杆菌的感染（7-11）。推荐意见5：机械通气时应在管路中常规应用气道湿化装置,但不推荐在吸痰前常规进行气道内生理盐水湿化 推荐级别 C级 原因与解释：机械通气时的气道湿化包括主动湿化和被动湿化。主动湿化主要指在呼吸机管路内应用加热湿化器进行呼吸气体的加温加湿（包括不含加热导线，含吸气管路加热导线，含吸气呼气双管路加热导线）；被动湿化主要指应用人工鼻（热湿交换器型）吸收患者呼出气的热量和水份进行吸入气体的加温加湿。不论何种湿化，都要求进入气道内的气体温度达到37摄氏度，相对湿度100%，以更好的维持粘膜细胞完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，降低呼吸道感染的发生。人工鼻（热湿交换器型）可较好进行加温加湿，与加热型湿化器相比不增加堵管发生率，并可保持远端呼吸机管路的清洁，但因能增加气道阻力，死腔容积及吸气做功，不推荐在慢性呼衰患者尤其是撤机困难因素的患者应用(12,13)；Kirton曾报道人工鼻（热湿交换器型）较加热型湿化器能减少院内获得性肺炎的发生（14），近年来多个随机对照临床试验得出结论人工鼻（热湿交换器型）与加热型湿化器比较在呼吸机相关肺炎的发生率上无明显差异（15,16）。有6个临床试验表明吸痰前滴入生理盐水进行气道湿化可使患者的血氧在吸痰后短期内显著下降，因此在存在肺部感染的患者不推荐常规应用（17-22）。推荐意见6：呼吸机管路可以每周更换一次，若有污染应及时更换，管路中冷凝水应及时清除 推荐级别 B级 原因与解释：Fink的一项研究表明呼吸机管路7天更换一次并不增加呼吸机相关肺炎的发生率，并可降低费用（22）；另有两项临床研究也得出类似的结论(23,24)。
机械通气的目的和应用指征 1.目的
机械通气可纠正急性呼吸性酸中毒、低氧血症，缓解呼吸肌疲劳，防止肺不张，为使用镇静和肌松剂保驾，稳定胸壁。
机械通气的生理学作用[25,26]：提供一定水平的分钟通气量以改善肺泡通气；改善氧合；提供吸气末压（平台压）和呼气末正压（PEEP）以增加吸气末肺容积（EILV）和呼气末肺容积（EELV）；对气道阻力较高和顺应性较低者，机械通气可降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳。因此，应用机械通气可达到以下临床目的[25,27]：
1.1纠正急性呼吸性酸中毒：通过改善肺泡通气使PaCO2和pH得以改善。通常应使PaCO2和pH维持在正常水平。对于慢性呼吸衰竭急性加重者（如COPD）达到缓解期水平即可。对于具有发生气压伤较高风险的患者，可适当降低通气水平。
1.2纠正低氧血症：通过改善肺泡通气、提高吸氧浓度、增加肺容积和减少呼吸功耗等手段以纠正低氧血症。PaO2>60mmHg或SaO2>90%为机械通气改善氧合的基本目标。由于动脉氧含量（CaO2）与PaO2和血红蛋白（HB）有关，而氧输送量（DO2）不但与CaO2有关，还与心输出量有关，因此为确保不出现组织缺氧，应综合考虑上述因素对DO2的影响。
1.3降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳：由于气道阻力增加、呼吸系统顺应性降低和内源性呼气末正压（PEEPi）的出现，呼吸功耗显著增加，严重者出现呼吸肌疲劳。对这类患者适时地使用机械通气可以减少呼吸肌做功，达到缓解呼吸肌疲劳的目的。
1.4防止肺不张：对于可能出现肺膨胀不全的患者（如术后胸腹活动受限、神经肌肉疾病等），机械通气可通气增加肺容积而预防和治疗肺不张。
1.5为使用镇静和肌松剂保驾：对于需要抑制或完全消除自主呼吸的患者，如接受手术或某些特殊操作者，呼吸机可为使用镇静和肌松剂提供安全保障。
1.6稳定胸壁：在某些情况下（如肺叶切除、连枷胸等），由于胸壁完整性受到破坏，通气功能严重受损，此时机械通气可通过机械性的扩张作用使胸壁稳定，并保证充分的通气。2.应用指征
推荐意见7：严重呼吸功能障碍时应及时实施机械通气。推荐级别[ E级
原因与解释：在出现较为严重的呼吸功能障碍时，就应考虑机械通气。如果实施机械通气过晚，患者会因严重低氧和CO2潴留而出现多脏器受损，机械通气的疗效显著降低。因此，机械通气宜早实施。
符合下述条件应实施机械通气：经积极治疗后病情恶化；意识障碍； 呼吸形式严重异常，如呼吸频率>35~40次/分或<6~8次/分，或呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失；血气分析提示严重通气和/或氧合障碍：PaO2<50mmHg，尤其是充分氧疗后仍<50mmHg；PaCO2进行性升高，pH动态下降。
推荐意见8：在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症。推荐级别[ E级
机械通气的相对禁忌证：因机械通气可能使病情加重：气胸及纵隔气肿未行引流者，肺大疱和肺囊肿，低血容量性休克未补充血容量者，严重肺出血，气管-食管瘘。但在出现致命性通气和氧合障碍时，应在积极处理原发病（如尽快行胸腔闭式引流，积极补充血容量等）的同时，不失时机地应用机械通气，以避免患者因为严重CO2潴留和低氧血症而死亡。因此，机械通气无绝对禁忌症。
推荐意见9：在应用机械通气之前应充分考虑患者的基础疾病、治疗效果、预后和撤机的可能性。推荐级别 E级
机械通气只是一种脏器功能的支持手段，其临床价值在于为诊治导致呼吸衰竭的原发病争取时间，对原发病本身并无治疗作用。对于导致呼吸衰竭的原发病不可治疗或终末期患者（如晚期肿瘤，严重多脏器衰竭等），即使接受机械通气治疗，其预后也很差，加之机械通气本身具有相当的副作用和需要支付高昂的医疗费用，故在决定给患者应用机械通气前应慎重考虑[27]。无创正压通气（NPPV）
NPPV是指无需建立人工气道的正压通气，常通过鼻/面罩等方法连接病人。临床研究证明，在合适的病例中NPPV可以减少急性呼吸衰竭的气管插管或气管切开的需要以及相应的并发症，改善预后；减少慢性呼吸衰竭呼吸机的依赖，减少患者的痛苦和医疗费用，提高生活的质量。NPPV可以避免人工气道的不良反应和并发症（气道损伤、呼吸机相关性肺炎等），但同时不具有人工气道的一些作用（如气道引流、良好的气道密封性等）。由于NPPV不可避免地存在或多或少的漏气，使得通气支持不能达到与IMV相同的水平，临床主要应用于意识状态较好的轻、中度的呼吸衰竭，或自主呼吸功能有所恢复、从IMV撤离的呼吸衰竭患者，而有意识障碍、有并发症或多器官功能损害的严重呼吸衰竭应选择IMV。NPPV与IMV各自具有不同的适应证和临床地位，两者相互补充，而不是相互替代[28-30]。1 适应症和禁忌症
推荐意见10： 具有呼吸功能不全的表现，并且无使用NPPV 的禁忌症均可试用NPPV。
推荐级别 E级
原因与解释：患者出现较为严重的呼吸困难，辅助呼吸肌的动用，而常规氧疗方法（鼻导管和面罩）不能维持满意氧合或氧合障碍有恶化趋势时，应及时使用NPPV。NPPV并发症较少，可随时停用、间断使用，故可以早期试用。但患者必须具备使用NPPV的基本条件：较好的意识状态、咳痰能力、自主呼吸能力、血流动力学状况和良好的配合NPPV的能力。
应用NPPV的禁忌症：意识障碍，呼吸微弱或停止，无力排痰，严重的脏器功能不全（上消化道大出血、血流动力学不稳定等），未经引流的气胸或纵隔气肿，严重腹胀，上气道或颌面部损伤/术后/畸形，不能配合NPPV或面罩不适等[31-33]。
推荐意见11： NPPV可作为急性加重期COPD和急性心源性肺水肿患者的一线治疗手段。推荐级别 A级
推荐意见12：合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先试用NPPV。推荐意见 B级
原因与解释：Girault等人总结2年应用NPPV的临床实践表明：64%的急性呼吸衰竭患者避免了气管插管，而NPPV失败后改用有创通气者，其死亡率仅为10.5%，因此NPPV可作为是临床治疗急性呼吸衰竭的一线选择[34]。但对于不同类型的急性呼吸衰竭，NPPV使用的支持证据不同。对于急性加重期COPD（AECOPD）、急性心源性肺水肿（ACPE）和免疫抑制患者，已有较多的RCT研究表明，较早地应用NPPV可降低这类患者的气管插管率和住院病死率。对于支气管哮喘持续状态、术后可能发生呼吸衰竭和拒绝插管者，仅有为数不多的研究表明NPPV可能对这些患者有效，部分患者有避免气管插管的可能，证据尚不充分，临床可以试用，不作为一线治疗手段。而对于肺炎和和ARDS，目前支持证据很有限，对于病情相对较轻者才可试验性使用，但必须严密观察，一旦病情恶化，立即采取气管插管行有创通气治疗，以免延误病情[35-37]。2 呼吸机的选择
要求能提供双相的压力控制/压力支持，其提供的吸气压力可达到20～30cmH2O，能够提供满足患者吸气需求的高流量气体（60～100L/min），具备一些基本的报警功能；若用于I型呼吸衰竭，要求能提供较高的吸氧浓度（>50%）和更高的流速需求。3 连接方式
应准备不同大小型号的鼻罩和口鼻面罩以供不同患者使用。鼻罩和口鼻面罩都能成功地用于急性呼吸衰竭的患者，在应用NPPV的初始阶段，口鼻面罩应首先考虑应用，患者病情改善24小时后若还需较长时间应用NPPV则可更换为鼻罩。4 通气模式与参数调节
持续气道正压（CPAP）和双水平正压通气（BiPAP）是最为常用的两种通气模式，以后者最为常用。BiPAP有两种工作方式：自主呼吸通气模式（S模式，相当于PSV+PEEP）和后备控制通气模式（T模式，相当于PCV+PEEP）。因此BiPAP的参数设置包括吸气压（IPAP），呼气压（EPAP）及后备控制通气频率。当自主呼吸间隔时间低于设定值（由后备频率决定）时，即处于S模式；自主呼吸间隔时间超过设定值时，即由S模式转向T模式，即启动时间切换的背景通气PCV。在ACPE患者首选CPAP，如果存在高碳酸血症或呼吸困难不缓解可考虑换用BiPAP。
BiPAP参数调节原则：IPAP/EPAP均从较低水平开始，待患者耐受后再逐渐上调，直到达到满意的通气和氧合水平，或调至患者可能耐受的最高水平。BiPAP模式通气参数设置的常用参考值如下表所示[30]。表2 双水平模式参数设置常用参考值 参数 常用值
IPAP/潮气量 10～25cmH2O/7～15ml/kg EPAP 3～5cmH2O（Ⅰ型呼吸衰竭时用4～12cmH2O）后备频率（T模式）10～20次/min 吸气时间 0.8～1.2s 5 NPPV转换为有创通气的时机
推荐意见13：应用NPPV1～2小时病情不能改善应转为有创通气。推荐级别 E级
原因与解释：在应用NPPV过程中如何及时、准确地判断NPPV的效果，对于是继续应用NPPV，还是转换为IMV具有重要意义：一方面可以提高NPPV的有效性，另一方面可避免延迟气管插管，从而提高NPPV的安全性。对于能够成功应用NPPV的患者的特征可能是：基础病情较轻，应用NPPV后血气能快速明显改善，呼吸频率下降。而可能失败的相关因素为：较高的APACHE II评分，意识障碍或昏迷，对NPPV的初始治疗反应不明显，胸片提示肺炎，呼吸道分泌物很多，高龄，满口缺齿，营养不良等[30,33,37]。
机械通气的基本模式
一、分类
1.根据吸气向呼气的切换方式不同可分为―定容‖型通气和―定压‖型通气[38,39] ①定容型通气：呼吸机以预设通气容量来管理通气，即呼吸机送气达预设容量后停止送气，依靠肺、胸廓的弹性回缩力被动呼气。
常见的定容通气模式有容量控制通气（VCV）、容量辅助-控制通气（V-ACV）、间歇指令通气（IMV）和同步间歇指令通气（SIMV）等，也可将它们统称为容量预置型通气（volume preset ventilation,VPV）。
VPV能够保证潮气量的恒定，从而保障分钟通气量；VPV的吸气流速波形为恒流波形，即方波，不能和病人的吸气需要相配合，尤其是存在自主吸气的病人，这种人-机的不协调增加镇静剂和肌松剂的需要，并消耗很高的吸气功，从而诱发呼吸肌疲劳和呼吸困难；当肺顺应性较差或气道阻力增加时，产生过高的气道压，易致呼吸机相关性肺损伤（VILI）。②定压型通气：以气道压力来管理通气，当吸气达预设压力水平时，吸气停止，转换为呼气，故定压性通气时，气道压力是设定的独立参数，而通气容量（和流速）是从属变化的，与呼吸系统顺应性和气道阻力相关。
常见的定压型通气模式有压力控制通气（PCV）、压力辅助控制通气（P-ACV）、压力控制-同步间歇指令通气（PC-SIMV）、压力支持通气（PSV）等，Blanch等[40]主张将它们统称为压力预置型通气（pressure preset ventilation,PPV）。PPV时潮气量随肺顺应性和气道阻力而改变；气道压力一般不会超过预置水平，利于限制过高的肺泡压和预防VILI；易于人-机同步，减少使用镇静剂和肌松剂，易保留自主呼吸；流速多为减速波，肺泡在吸气早期即充盈，利于肺内气体交换。2.根据开始吸气的机制分为控制通气和辅助通气[41] ①控制通气（Controlled Ventilation,CV）：呼吸机完全代替病人的自主呼吸，呼吸频率、潮气量、吸呼比、吸气流速完全由呼吸机控制，呼吸机提供全部的呼吸功。
CV适用于严重呼吸抑制或伴呼吸暂停的病人，如麻醉、中枢神经系统功能障碍、神经肌肉疾病、药物过量等情况。对病人呼吸力学进行监测时，如静态肺顺应性、内源性PEEP、呼吸功能的监测，也需在CV时进行，所测得的数值才准确可靠。如潮气量、呼吸频率等参数设置不当，可造成通气不足或过度通气；应用镇静剂或肌松剂可能将导致低心排、低血压、分泌物廓清障碍等；长时间应用CV将导致呼吸肌萎缩或呼吸机依赖。
故应用CV时应明确治疗目标和治疗终点，对于一般的急性或慢性呼吸衰竭，只要病人情况允许就尽可能采用―部分通气支持‖，而不是CV。
②辅助通气（Assisted Ventilation,AV）依靠患者的吸气努力触发或开启呼吸机吸气活瓣实现通气，当存在自主呼吸时，气道内轻微的压力降低或少量气流触发呼吸机，按预设的潮气量（定容）或吸气压力（定压）将气体输送给病人，呼吸功由病人和呼吸机共同完成。
AV适用于呼吸中枢驱动稳定的病人，病人的自主呼吸易与呼吸机同步，通气时可减少或避免应用镇静剂，保留自主呼吸可避免呼吸肌萎缩，有利于改善机械通气对血流动力学的不利影响，有利于撤机过程。
二、常见模式[42,43] 1.辅助控制通气
辅助控制通气（Assist-Control ventilation,ACV）是辅助通气（AV）和控制通气（CV）两种通气模式的结合，当病人自主呼吸频率低于预置频率或无力使气道压力降低或产生少量气流触发呼吸机送气时，呼吸机即以预置的潮气量及通气频率进行正压通气，即CV；当病人的吸气用力可触发呼吸机时，通气以高于预置频率的任何频率进行，即AV，结果，触发时为辅助通气，无触发时为控制通气。参数设置
容量切换A-C：触发敏感度、潮气量、通气频率、吸气流速/流速波形 压力切换A-C：触发敏感度、压力水平、吸气时间、通气频率 特点：A-C为ICU病人机械通气的常用模式，可提供与自主呼吸基本同步的通气，但当病人不能触发呼吸机时，CV可确保最小的指令分钟通气量，以保证自主呼吸不稳定病人的通气安全。2.同步间歇指令通气
同步间歇指令通气(Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation,SIMV)是自主呼吸与控制通气相结合的呼吸模式，在触发窗内患者可触发和自主呼吸同步的指令正压通气，在两次指令通气周期之间允许病人自主呼吸，指令呼吸可以以预设容量（容量控制SIMV）或预设压力（压力控制SIMV）的形式来进行。参数设置：潮气量、流速/吸气时间、控制频率、触发敏感度，当压力控制SIMV时需设置压力水平及吸气时间
特点：通过设定IMV的频率和潮气量确保最低分钟量；SIMV能与患者的自主呼吸相配合，减少患者与呼吸机的拮抗，减少正压通气的血流动力学负效应，并防止潜在的并发症，如气压伤等；通过改变预设的IMV的频率改变呼吸支持的水平，即从完全支持到部分支持，可用于长期带机的患者的撤机；由于患者能应用较多的呼吸肌群，故可减轻呼吸肌萎缩；不适当的参数设置（如低流速）增加呼吸功，导致呼吸肌过度疲劳或过度通气导致呼吸性碱中毒，COPD者出现动态过度肺膨张。3.压力支持通气
压力支持通气（Pressure Support Ventilation,PSV）属于部分通气支持模式，是病人触发、压力目标、流量切换的一种机械通气模式，即病人触发通气并控制呼吸频率及潮气量，当气道压力达预设的压力支持水平时，且吸气流速降低至低于阈值水平时，由吸气相切换到呼气相。参数设置：压力、触发敏感度，有些呼吸机有压力上升速度、呼气敏感度（ESENS）。特点：设定水平适当，则少有人-机对抗，可有效地减轻呼吸功，增加病人吸气努力的有效性，这种以恒定压力与流速波形的通气辅助，在病人的需要和呼吸机送气完全协调方面并不是理想的；对血流动力学影响较小，包括心脏外科手术后病人；一些研究认为5-8cmH2O的PSV可克服气管内导管和呼吸机回路的阻力，故PSV可应用于撤机过程；PSV的潮气量是由呼吸系统的顺应性和阻力决定，当呼吸系统的力学改变时会引起潮气量的改变应及时调整支持水平，故对严重而不稳定的呼吸衰竭病人或有支气管痉挛及分泌物较多的患者，应用时格外小心，雾化吸入治疗时可导致通气不足；如回路有大量气体泄露，可引起持续吸气压力辅助，呼吸机就不能切换到呼气相；呼吸中枢驱动功能障碍的病人也可导致每分通气量的变化，甚至呼吸暂停而窒息，因此，需设置背景通气。4.持续气道正压
持续气道正压（Continuous Positive Airway Pressure,CPAP）是在自主呼吸条件下，整个呼吸周期以内（吸气及呼气期间）气道均保持正压，患者完成全部的呼吸功，是呼气末正压（PEEP）在自主呼吸条件下的特殊技术。参数设置：仅需设定 CPAP水平
特点：CPAP具有PEEP的各种优点和作用，如增加肺泡内压和功能残气量，增加氧合，防止气道和肺泡的萎陷，改善肺顺应性，降低呼吸功，对抗内源性PEEP；而CPAP压力过高增加气道峰压和平均气道压，减少回心血量和肝肾等重要脏器的血流灌注等，而CPAP时由于自主呼吸可使平均胸内压较相同PEEP略低。5.双水平气道正压通气[44] 双水平气道正压通气（Biphasic Positive Airway Pressure,BIPAP）是指自主呼吸时，交替给予两种不同水平的气道正压，高压力水平(Phigh)和低压力水平（Plow）之间定时切换，且其高压时间、低压时间、高压水平、低压水平各自独立可调，利用从Phigh切换至 Plow时功能残气量（FRC）的减少，增加呼出气量，改善肺泡通气。
参数设置：高压水平（Phigh）、低压水平（Plow）即PEEP、高压时间（Tinsp）、呼吸频率、触发敏感度 特点：BIPAP通气时气道压力周期性地在高压水平和低压水平之间转换，每个压力水平，双向压力的时间比均独立可调，若Phigh 比Plow时间不同，可变化为反比BIPAP或气道压力释放通气（APRV）；BIPAP通气时病人的自主呼吸少受干扰和抑制，尤其两个压力时相，持续时间较长时，应用BIPAP比CPAP对增加病人的氧合具有更明显的作用；BIPAP通气时可有控制通气向自主呼吸过度，不用变更通气模式直至脱机，这是现代通气治疗的理念。
三、其它模式
1.高频振荡通气(HFOV)高频振荡通气(HFOV)是目前所有高频通气中频率最高的一种，可达15～17Hz。由于频率高，每次潮气量接近或小于解剖死腔。其主动的呼气原理（即呼气时系统呈负压，将气体抽吸出体外），保证了二氧化碳的排出，侧枝气流供应使气体可以充分湿化。HFOV通过提高肺容积、减少吸呼相的压差、降低肺泡压（仅为常规正压通气的1/5～1/15）、避免高浓度吸氧等机制改善氧合及减少肺损伤，是目前先进的高频通气技术。
应用指征: 主要用于重症ARDS患者：FiO2> 0.6时P aO2/FiO2 < 200持续>24 hr，并且平均气道压（MAP）> 20cmH2O（或PEEP> 15cmH2O），或氧合指数（OI）> 20（氧合指数=平均气道压×吸入氧浓度×100/氧分压）。3.参数设置
平均气道压（MAP）：为基础气道压，其大小与PaO2关系最为密切。初始设置：高于常规通气MAP 2～4cmH2O，之后根据氧合和血流动力学调节，最高不超过45 cmH2O。
FiO2：与MAP配合，尽量使FiO2<60%。
压力变化幅度（ΔP）：每次振荡所产生的压力变化，与PaCO2水平密切相关。初始设置：50～70cmH2O，之后根据PaCO2或胸廓振荡幅度调节。 频率：3～6Hz。降低频率有助于降低PaCO2。
吸气时间占呼吸周期（I/E）：33%～50%。增加I/E有助于降低PaCO2和改善氧合。
侧枝气流：40～60L/min。
气囊漏气：有助于降低PaCO2。
肺复张法（RM）的应用：联合应用RM可进一步改善氧合。 4.临床应用定位
成人ARDS的RCT研究显示，HFOV在改善氧合方面较常规通气有一定优势，病死率有降低趋势（52% vs 37%），但血流动力学指标及气压伤发生率无显著差异性[45]。因此，HFOV应视为具有与常规通气具有相同疗效和安全性的一种呼吸支持手段，早期应用可能效果更好[46]。2.成比例辅助通气[47,48] 成比例辅助通气（Proportional Assist Ventilation,PAV）是一种同步部分通气支持，呼吸机送气与病人用力成比例，PAV的目标是让病人舒适地获得由自身任意支配的呼吸形式和通气水平。
参数设置：流速辅助（FA）、容量辅助（VA）、持续气道正压（CPAP）
特点：呼吸负荷主要包括弹性负荷和阻力负荷，PAV模式下呼吸机提供的补偿是针对弹性负荷和阻力负荷，与PSV相比呼吸机能更好地配合患者，且该通气方式下的流速-时间波形为接近生理状态的正弦波，有研究显示与其它通气模式比较相同通气参数时气道峰压较低，对血流动力学影响较小；在PAV模式下，当患者吸气努力较小时，压力支持水平也较低，当吸气努力较大时，压力主持水平也较高，通过调节FA、VA循序渐进地增大自主呼吸，锻炼呼吸肌以适应通气需要，避免患者的呼吸机依赖，可作为困难撤机患者的撤机方式；通过持续气道正压（CPAP）克服内源性PEEP（PEEPi），使吸气功耗大大减低。机械通气参数的调整[49-53]（结合血流动力学与通气、氧合监护）1.潮气量的设定：
在容量控制通气模式下，潮气量的选择应确保足够的气体交换及病人的舒适性，通常依据体重选择5-125ml/Kg,并结合呼吸系统的顺应性、阻力抗进行调整；依据肺机械参数，维持气道压最低时的VT，其压力最高应低于30-35cmH2O，可避免气压伤及呼吸机相关性肺损伤（VILI）；在压力控制通气模式下，潮气量是由选定的目标压力、呼吸系统的阻力及患者的自主呼吸方式决定的；依据P-V曲线将VT设定于P-V曲线陡直段。
依据肺机械参数，以维持气道压最低时的VT，其压力最高应低于35cmH2O。最终应以血浆PaCO2根据血气分析进行调整。2.呼吸频率的设定：
呼吸频率的选择根据通气模式、死腔/潮气量比、代谢率、目标PCO2水平及自主呼吸强度等决定，应根据选择的模式、潮气量、死腔/潮气量、代谢率、目标PaCO2等确定，原则上：
成人通常设定为12-20次/分，急/慢性限制性肺疾病时也可根据分钟通气量和目标PCO2水平超过20次/分，但应避免呼吸频率过快导致气体陷闭及PEEPI增加钳夹，否则为克服过高的PEEPI使呼吸功增加，导致气压伤等，最终精确调整呼吸频率应依据PH、PaCO2与PaO2的变化，综合调整VT与f。3.流速调节：
理想的峰流速应能满足患者吸气峰流速的需要，成人常用的流速可设置在40-60L/min之间,根据分钟通气量和呼吸系统的阻力和肺的顺应性调整，控制通气时由于吸气时间的限制，峰流速可低于40 L/min,压力控制型通气模式下流速由选择的压力水平、气道阻力及患者的吸气努力决定。流速波形在临床常用恒流（方波）或减速波或方波。4.吸气时间/I：E设置：
I:E的选择是基于患者的血流动力学、氧合状态及自主呼吸水平，适当的设置能保持良好的人-机同步性性根据血流动力学、氧合、自主呼吸选择吸气时间或吸呼比，自主呼吸患者通常设置吸气时间为0.8-1.2秒或吸呼比为1：1.5—2；控制通气患者，为抬高平均气道压改善氧合可适当延长吸气时间及吸呼比，但应注意患者的舒适度、监测PEEPI及对心血管系统的影响。5.触发灵敏度调节[21]：
一般情况下，压力触发常为-0.5ー-1.5cmH2O,流速触发常为2-5L/min,合适的触发灵敏度设置将明显使患者更舒适，促进人机协调；一些研究表明流速触发较压力触发能明显减低患者呼吸功[18，21]；若触发敏感度过高，会引起与病人用力无关的自动触发，若设置触发敏感度过低，将显著增加病人的吸气负荷，消耗额外呼吸功。
一般情况下，压力触发常为-0.5ー-1.5cmH2O,流速触发常为1-3L/min,合适的触发灵敏度设置将明显使患者更舒适，促进人机协调。6.吸入氧浓度（FiO2）
机械通气初始阶段，可给高FiO2（100%）以迅速纠正严重缺氧，后依据目标PaO2、PEEP水平、MAP水平和血流动力学状态，酌情降低设定FiO2至50%以下，并设法维持SaO2>90%，若不能达上述目标，即可加用PEEP、增加平均气道压，应用镇静剂或肌松剂；若适当PEEP 和MAP可以使SaO2>90%，应保持最低的FiO2。7.PEEP 的设定
设置PEEP的作用是使萎陷的肺泡复张、增加平均气道压、改善氧合，减少回心血量减少左室后负荷，克服PEEPI引起呼吸功的增加。PEEP常应用于以ARDS为代表的I型呼吸衰竭，PEEP的设置在参照目标PaO2和氧输送的基础上，与FiO2与VT联合考虑，虽然PEEP设置的上限没有共识，但下限通常在P-V曲线的低拐点（LIP）或LIP之上2cnH2O;还可根据PEEPi指导PEEP的调节，外源性PEEP水平大约为PEEPi 的80%时不增加总PEEP。机械通气的并发症
机械通气是重要的生命支持手段之一，但机械通气也会带来一些并发症，甚至是致命的并发症[53]。合理应用机械通气将有助于减少甚至避免并发症的产生。因此，了解机械通气的并发症，具有重要的临床意义。1.人工气道相关的并发症
人工气道是将导管直接插入或经上呼吸道插入气管所建立的气体通道。临床上常用的人工气道是气管插管和气管切开管。1.1 导管易位
插管过深或固定不佳，均可使导管进入支气管。因右主支气管与气管所成角度较小，插管过深进入右主支气管，可造成左侧肺不张及同侧气胸。插管后应立即听诊双肺，如一侧肺呼吸减弱并叩浊提示肺不张，呼吸音减低伴叩诊呈鼓音提示气胸。发现气胸应立刻处理，同时摄X光片确认导管位置。1.2 气道损伤
困难插管和急诊插管容易损伤声门和声带，长期气管插管可以导致声带功能异常，气道松弛。注意插管时动作轻柔，准确，留管时间尽可能缩短可减少类似并发症的发生。
气囊充气过多、压力太高，压迫气管，气管粘膜缺血坏死，形成溃疡，可造成出血。应使用低压高容量气囊，避免充气压力过高，有条件监测气囊压力，低于25cmH2O能减低这类并发症[54]。1.3 人工气道梗阻
人工气道梗阻是人工气道最为严重的临床急症，常威胁患者生命。导致气道梗阻的常见原因包括：导管扭曲、气囊疝出而嵌顿导管远端开口、痰栓或异物阻塞管道、管道坍陷、管道远端开口嵌顿于隆突、气管侧壁或支气管。
采取措施防止气道梗阻可能更为重要，认真的护理、密切的观察、及时的更换管道及有效的人工气道护理，对气道梗阻起着防患于未然的作用。
一旦发生气道梗阻，应采取以下措施：调整人工气道位置、气囊气体抽出、试验性插入吸痰管。如气道梗阻仍不缓解，则应立即拔除气管插管或气管切开管，然后重新建立人工气道。1.4 气道出血
人工气道的患者出现气道出血，特别是大量鲜红色血液从气道涌出时，往往威胁患者生命，需要紧急处理。气道出血的常见原因包括：气道抽吸、气道腐蚀等。一旦出现气道出血，应针对原因，及时处理。1.5 气管切开的常见并发症 气管切开是建立人工气道的常用手段之一。由于气管切开使气流不经过上呼吸道，因此，与气管插管相比，气管切开具有许多优点：易于固定及呼吸道分泌物引流；附加阻力低，而且易于实施呼吸治疗；能够经口进食，可作口腔护理；患者耐受性好。尽管具有上述优点，但气管切开也可引起许多并发症，根据并发症出现的时间，可分为早期、后期并发症。
1.5.1 早期并发症 指气管切开一般24h内出现的并发症。主要包括：
(1)出血：是最常见的早期并发症。凝血机制障碍的患者，术后出血发生率更高。出血部位可能来自切口、气管壁。气管切开部位过低，如损伤无名动脉，则可引起致命性的大出血。切口的动脉性出血需打开切口，手术止血。非动脉性出血可通过油纱条等压迫止血，一般24h内可改善。
(2)气胸：是胸腔顶部胸膜受损的表现，胸膜腔顶部胸膜位置较高者易出现，多见于儿童、肺气肿等慢性阻塞性肺病患者等。
(3)空气栓塞：是较为少见的并发症，与气管切开时损伤胸膜静脉有关。由于胸膜静脉血管压力低于大气压，损伤时，空气可被吸入血管，导致空气栓塞。患者采用平卧位实施气管切开，有助于防止空气栓塞。
(4)皮下气肿和纵隔气肿：是气管切开后较常见的并发症。颈部皮下气肿与气体进入颈部筋膜下疏松结缔组织有关。由于颈部筋膜向纵隔延伸，气体也可进入纵隔，导致纵隔气肿。皮下气肿和纵隔气肿本身并不会危及生命，但有可能伴发张力性气胸，需密切观察。
1.5.2 后期并发症 指气管切开24~48h后出现的并发症，发生率高达40%。主要包括：
(1)切口感染：很常见的并发症。由于感染切口的细菌可能是肺部感染的来源，加强局部护理很重要。
(2)气管切开后期出血：主要与感染组织腐蚀切口周围血管有关。当切口偏低或无名动脉位置较高时，感染组织腐蚀及管道摩擦易导致无名动脉破裂出血，为致死性的并发症。
(3)气道梗阻：是可能危及生命的严重并发症。气管切开管被粘稠分泌物附着或形成结痂、气囊偏心疝入管道远端、气管切开管远端开口顶住气管壁、肉芽增生等原因均可导致气道梗阻。一旦发生，需紧急处理。
(4)吞咽困难：也是较常见的并发症，与气囊压迫食道或管道对软组织牵拉影响吞咽反射有关。气囊放气后或拔除气管切开管后可缓解。
(5)气管食道瘘：偶见，主要与气囊压迫及低血压引起局部低灌注有关。
气管软化：偶见，见于气管壁长期压迫，气管软骨退行性变、软骨萎缩而失去弹性。
2.正压通气相关的并发症
2.1 呼吸机相关肺损伤
呼吸机相关肺损伤指机械通气对正常肺组织的损伤或使已损伤的肺组织损伤加重。
呼吸机相关肺损伤包括气压伤、容积伤、萎陷伤和生物伤[55]。气压伤是由于气道压力过高导致肺泡破裂。临床表现因程度不同表现为肺间质气肿、皮下气肿、纵隔气肿、心包积气、气胸等，一旦发生张力性气胸，可危及患者生命，必须立即处理。容积伤是指过大的吸气末容积对肺泡上皮和血管内皮的损伤，临床表现为气压伤和高通透性肺水肿。萎陷伤是指肺泡周期性开放和塌陷产生的剪切力引起的肺损伤。生物伤即以上机械及生物因素使肺泡上皮和血管内皮损伤，激活炎症反应导致的肺损伤，其对呼吸机相关肺损伤的发展和预后产生重要影响。为了避免和减少呼吸机相关肺损伤的发生，机械通气应避免高潮气量和高平台压，吸气末平台压不超过30-35cmH2O，以避免气压伤、容积伤，同时设定合适呼气末正压，以预防萎陷伤[56]。2.2 呼吸机相关肺炎
呼吸机相关肺炎是指机械通气48h后发生的院内获得性肺炎。文献报道大约28%的机械通气患者发生呼吸机相关肺炎[57]。气管内插管或气管切开导致声门的关闭功能丧失，机械通气患者胃肠内容物反流误吸是发生院内获得性肺炎的主要原因。一旦发生，会明显延长住院时间，增加住院费用，显著增加病死率。
明确呼吸机相关肺炎的危险因素，有助于预防呼吸机相关肺炎的发生。一般认为高龄、高APACHE II评分、急慢性肺部疾病、Glasgow评分<9分、长时间机械通气、误吸、过度镇静、平卧位等均为呼吸机相关肺炎的高危因素。因此，机械通气患者没有体位改变的禁忌症，应予半卧位，避免镇静时间过长和程度过深，避免误吸，尽早脱机，以减少呼吸机相关肺炎的发生。2.3 氧中毒
50%是安全的。当患者病情严重必须吸高浓度氧时，应避免长时间吸入，尽量不超过60%[53]。50%引起肺损伤的证据，即FiO2氧中毒即长时间的吸入高浓度氧导致的肺损伤。FiO2越高，肺损伤越重。但目前尚无FiO2 2.4 呼吸机相关的膈肌功能不全
大约1－5%的机械通气患者存在脱机困难。脱机困难的原因很多，其中呼吸肌的无力和疲劳是重要的原因之一。
呼吸机相关的膈肌功能不全特指在长时间机械通气过程中膈肌收缩能力下降。动物实验证明机械通气可以导致膈肌功能不全，而临床上由于存在多种因素（休克、全身性感染、营养不良、电解质紊乱、神经肌肉疾病、药物等）可以导致膈肌功能不全，因缺乏机械通气对患者膈肌功能的影响的直接证据，因此，临床诊断呼吸机相关的膈肌功能不全很困难[58]。
保留自主呼吸可以保护膈肌功能。研究表明，实施控制通气时，膈肌肌电图显示肌肉活动减少，并且具有时间依赖性，随着时间延长，损伤明显加重，而保留自主呼吸部分可以减轻呼吸机相关的膈肌功能不全[59]。
机械通气患者使用肌松剂和大剂量糖皮质激素可以导致明显肌病的发生。患者肌肉活检显示肌纤维萎缩、坏死和结构破坏，以及肌纤维中空泡形成。因此，机械通气患者应尽量避免使用肌松剂和糖皮质激素，以免加重膈肌功能不全[60]。总之，呼吸机相关的膈肌功能不全导致脱机困难，延长了机械通气和住院时间。机械通气患者尽可能保留自主呼吸，加强呼吸肌锻炼，以增加肌肉的强度和耐力，同时，加强营养支持可以增强或改善呼吸肌功能。3.机械通气对肺外器官功能的影响 3.1 对心血管系统的影响
3.1.1 低血压与休克 机械通气使胸腔内压升高，导致静脉回流减少，心脏前负荷降低，其综合效应是心排出量降低，血压降低。血管容量相对不足或对前负荷较依赖的患者尤为突出。在机械通气开始时、增加PEEP水平或延长吸气时间时出现血压降低，快速输液或通过调整通气模式降低胸腔内压，多能使低血压改善。另外，机械通气导致肺血管阻力增加、肺动脉压力升高、右室压力升高，影响右室功能。同时，由于左心室充盈不足，导致室间隔左偏，又损害左心室功能。3.1.2 心律失常 机械通气期间，可发生多种类型心律失常，其中以室性和房性早搏多见。发生原因与低血压休克、缺氧、酸中毒、碱中毒、电解质紊乱及烦燥等因素有关。出现心律失常，应积极寻找原因，进行针对性治疗。3.2 对其他脏器功能的影响
3.2.1 肾功能不全 机械通气引起患者胸腔内压力升高，静脉回流减少，导致抗利尿激素释放增加，导致机体水钠潴留；同时机械通气导致静脉回流减少，使心脏前负荷降低，导致心排出量降低，使肾脏血流灌注减少。可能导致肾脏功能不全。鉴于机械通气对肾脏的影响，对于肾脏功能不全的患者或肾脏灌注已明显减少的患者，实施机械通气时，应注意机械通气对肾脏的影响，避免肾脏功能的恶化。
3.2.2 消化系统功能不全 机械通气患者常出现腹胀，卧床、应用镇静剂肌松剂等原因可引起肠道蠕动降低和便秘，咽喉部刺激和腹胀可引起呕吐，肠道缺血和应激等因素可导致消化道溃疡和出血。另外，PEEP的应用可导致肝脏血液回流障碍和胆汁排泄障碍，可出现高胆红素血症和转氨酶轻度升高。
3.2.3 精神障碍 极为常见，表现为紧张、焦虑、恐惧，主要与睡眠差、疼痛、恐惧、交流困难有关，也与对呼吸治疗的恐惧、对治疗的无知及呼吸道管理造成的强烈刺激有关。因此，对于精神障碍紧张的机械通气患者，应作耐心细致的说明工作，必要时，可应用镇静剂和抗焦虑药物。4.镇静与肌松相关的并发症
当机械通气患者不耐受气管插管、人机对抗或自主呼吸影响氧合时，常应用镇静剂。但镇静剂的应用可导致血管扩张和心排出量降低，导致血压降低、心率加快。镇静不足不能达到镇静目的，镇静过度抑制了咳嗽反射，使气道分泌物易发生潴留而导致肺不张和肺部感染。因此，在使用镇静剂的镇静方案时，应对镇静效果进行评价。
机械通气患者一般不推荐使用肌松剂。肌松剂完全抑制患者运动，抑制了咳嗽反射，容易引起分泌物滁留，导致或加重肺部感染。部分肌松剂可引起组胺释放，诱发或加重支气管哮喘，因此，对哮喘患者应选择组胺释放较弱的肌松剂。应用肌松剂时，患者必须处于充分的镇静状态，禁止单用肌松剂。应用肌松剂的患者，通气完全依赖呼吸机，一旦发生呼吸机管道与气管插管脱开或呼吸机发生故障，患者将处于完全无通气的―窒息‖状态，将威胁患者生命。因此，对于应用肌松剂的患者，必须重点护理。
总之，对于机械通气患者，使用镇静剂时，应用镇静方案及评价镇静效果。无论是间断还是持续静脉给药，每天均需中断或减少持续静脉给药的剂量，以使患者完全清醒，并重新调整剂量[61]。不常规推荐使用肌松剂。
（杨毅 脱机指南呼吸机撤离
机械通气的脱机或撤机离过程是一个重要的临床问题[62,63]。当病人机械通气的病因好转后，应尽快开始脱机。延迟脱机将增加机械通气的并发症和医疗费用。而过早撤离呼吸机又可导致脱机失败，增加再插管率和死亡病死率。近年来大量文献证实呼吸机撤离指南计划能缩短机械通气的时间，降低机械通气病人的死亡病死率。因此，在参考国内外文献的基础上制定了呼吸机撤离的推荐意见本指南。推荐意见14：对机械通气大于24小时不能，脱机失败的患者。应尽快寻找失败的原因。推荐级别 B级
对于机械通气大于24小时的患者，特别是不能脱机者，特别是脱机失败的患者，应尽快寻找原因，常见的原因见表1。表3脱机失败的原因 原 因 描 述
神经系统的控制 中枢驱动；外周神经
呼吸系统 机械负荷：呼吸系统的机械力学情况；呼吸肌的附加的负荷增加 呼吸肌肉的特性：自身的力量和/耐力；代谢状态、/营养/、氧气的输送与摄取 气体交换特性：血管特性和通气/血流比 心血管系统 心脏功能不全，缺血性心脏病 心理因素 焦虑和恐惧 推荐意见152：导致机械通气的原因袪驱除和病情稳定后应开始进行脱机的筛查试验
推荐级别 BA级
导致当机械通气的病因好转或去祛除后应开始进行脱机的筛查试验，筛查试验包括下列四项内容；
1、导致机械通气的病因好转或去祛除；
2、氧合指标：PaO2 /FiO2＞150-200；PEEP≤5-8 cmH2O；FiO2≤0.4 to 0.5；pH≥7.25；
COPD病人：pH＞7.30，PaO2＞50mmHg，FiO2＜0.35
3、血流动力学稳定，没有活动的心肌缺血，临床上没有显著的低血压（不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺，＜5-10ug/kg/min）；
4、有自主呼吸的能力。
表4 脱机常用的筛查标准[64-71] 标 准 说 明
客观的测量结果 足够的氧合（如：PaO2≥60mmHg且FiO2≤0.4；PEEP≤5-10 cmH2O；PaO2/FiO2≥150-300）；
稳定的心血管系统（如：HR≤140；血压稳定；不需（或最小限度的）血管活性药；
没有高发热（T＜38°C）； 没有明显的呼吸性酸中毒；
足够的血色素（如：Hgb≥8–10 g/dL）；
足够的精神活动（如：可唤醒的，GCS≥13，没有连续的镇静剂输注）； 稳定的代谢状态（如：可接受的电解质水平）
主观的临床评估 疾病的恢复急性期的恢复；医师相信认为可以脱机是可能的；充分的咳嗽
医师的经验影响脱机的过程及结果，临床常发生过早脱机或延迟脱机，增加再插管率。可接受的再插管率应该在5-15%之间。再插管使患者的院内获得性肺炎增加8倍[72]，死亡风险增加6-12倍[64-66,73]。而不必要延长机械通气可增加患者感染和其他并发症的风险[74,75]。不同的ICU患者中再插管率的变化范围是4-23%[64,66-69,73,74,76,77]，在精神和神经系统的患者中可高达33%[66]。最佳的再插管率应该在5-15%之间。
推荐意见163：通过符合筛查试验条件的患者，应开始进行3分钟自主呼吸试验（SBT）。，评估患者是否具有自主呼吸的能力。在3分钟SBT期间应密切观察病人的生命体征，若患者不能耐受，应立即停止试验，转为机械通气。若3分钟SBT 通过，继续自主呼吸30-120分钟，如患者能够耐受应考虑脱机。推荐级别 BA级
原因与解释：在3分钟SBT期间应密切观察病人的生命体征，若患者不能耐受，应立即停止试验，转为机械通气。若3分钟SBT 通过，继续自主呼吸30-120分钟，如患者能够耐受应考虑脱机。
符合筛查标准的患者并不一定能够成功的脱机，因此，要对患者自主呼吸的能力作出进一步的判断，目前较准确的预测脱机的方法是三分钟自主呼吸试验，包括三分钟T-管试验和CPAP5cmH2O/psv试验，三分钟自主呼吸试验期间医生应在病人床旁密切观察患者的生命体征，当患者情况超出下列指标时应中止自主呼吸试验，转为机械通气： 呼吸频率/潮气量（L）（浅快指数）应＜105 2 呼吸频率应＞8或＜35次/分 3 自主呼吸潮气量应＞4毫升/公斤 心率应＜140次/分或变化＜20%，没有新发的心律失常 5 氧饱和度应＞90% 三分钟自主呼吸通过后，继续自主呼吸30-120分钟，如患者能够耐受可以确定脱机成功，准备拔除气管插管。文献报导观察30分钟与120分钟的拔管成功率无差异[65]，在SBT阶段进行监测评估，可以得到最有用的脱机信息以帮助临床决策。研究发现通过耐受SBT30-120分钟的患者至少有77%可以成功脱机[64,65,67,68,77]。导致SBT失败的原因有多种，但应注意气管插管引起的不适或持续气道正压通气（CPAP）自动供气阀不敏感/触发不良这些医源性因素[78]。表5 常用的耐受SBT的标准* [64,65,68-71,76,77] 标 准 描 述
SBT成功的客观指标 血气指标：（FiO2<40%,SpO2≥85-90%；PaO2≥50-60mmHg；pH≥7.32；PaCO2增加≤10 mmHg）；
血流动力学稳定（HR＜120-140次/分；HR改变<20%；收缩压＜180–200并＞90mmHg；血压改变<20%，不需要用血管活性升压药）； 呼吸（例如，RR≤30-35次/分；RR改变不＞50%）。
SBT失败的主观临床评估指标 精神状态的改变（例如：嗜睡、昏迷、兴奋、焦虑）； 出汗；
呼吸做功增加的表现（使用辅助呼吸肌，胸腹矛盾呼吸）*HR=心率；SpO2=血红蛋白氧饱和度。
推荐意见174：对通过SBT通过的患者应该评估人工气道的开放程度和保护能力状况，包括病人气道的开放程度和气道保护能力。推荐级别 BB级 原因与解释：拔管失败的原因与脱机失败的原因不同。上气道梗阻或病人气道保护能力差、气道分泌物清除能力不足。气管拔管后上气道梗阻的风险增加与机械通气的时间、女性、创伤和反复或创伤性插管有关[76]。气道开放程度的评价；机械通气时，把气管插管的气囊放气以检查有无气体泄漏，可以用来评估上气道的开放程度（气囊漏气试验）[79]。出现拔管后喘鸣的病人，可以使用类固醇和/或肾上腺素[101]（也可用无创通气和/或氦氧混合气）治疗，而不需重新插管。如果患者气囊漏气量较低，也可在病人拔管前24小时使用类固醇和/或肾上腺素预防拔管后喘鸣。还应注意到，气囊漏气量变低实际上可能是由于分泌物在气管插管周围结痂形成外皮所致而非上气道水肿狭窄。当气囊漏气量低的病人拔管时，应将再插管的设备（包括气管切开设备）准备好。气道保护能力的评价；患者的气道保护能力对拔管成功是至关重要的。对病人的气道评估包括吸痰时咳嗽的力度、有无没有过多的分泌物和需要、吸痰的频率（吸痰频率应例如＞2小时/次或更长）[68,80,81]。Coplin等[21]设计了一个―气道监护评分‖来半定量的评估咳嗽、呕吐、吸痰频率、痰量、痰粘稠度、痰的性状，以预测拔管的结果。在神经肌肉病变和脊髓损伤的病人中，如果咳嗽时的峰流速＞160L/min，预示可以拔管。
推荐意见185：未没有通过SBT的患者，应采用不导致呼吸肌疲劳的机械通气方式，该并查找SBT失败的原因。导致失败的原因被纠正后，SBT应该每24 小时进行一次。推荐级别 BA级
原因与解释：SBT失败经常是呼吸系统异常的反映[22]，SBT的失败后应立即寻找原因）。这些问题包括括充分的镇痛、镇静剂的合理应用、血容量情况、是否需要支气管扩张剂的需要、和心肌缺血的控制。当SBT 失败的原因纠正后每日进行一次SBT 试验，没有必要一天内多次反复的进行SBT。呼吸系统异常很少在短短数小时内恢复复原，因此1天内频繁的SBT对患者没有帮助。Tobin[83]的研究表明：, SBT的失败的原因常是呼吸系统机械力学的异常，而这些异常不太可能迅速恢复。Esteban的试验[67]证明，每天两次的SBT并不比每天一次更有优势，而且只会浪费不必要的的临床资源。
推荐6：没有通过SBT的患者，应采用不导致疲劳的、舒适的机械通气方式。让病人充分休息。证据（B级）
SBT失败的病人，有许多机械通气模式可供选择；同步间断指令通气（SIMV）、压力支持通气（PSV）、容量支持通气（VS）、容量保证压力支持通气（VAPS）、分钟指令通气（MMV）、气道压力释放通气（APRV）。
多次SBT停止后之间，的机械通气应选择设置恒定的支持水平，保证让病人的呼吸肌充分休息。可以大大缩短训练的时间，资源的消耗显著降低。[67,69]所以在SBT失败后的24小时，应该让肌肉休息、舒适（包括使用应用镇静剂）和避免并发症，而不是积极的降低通气支持的水平。
最近几年，一些通气模式（容量支持[23]、适宜性辅助通气（ASV）[23,24]、最小分钟通气量（MMV）[77,84,85,86][23]。[16,25]），通过一个或多个呼吸机测量参数的反馈，自动进行呼吸机撤离近年有很大进展。上述方法均可以安全地、自动地降低通气支持的水平。然而，这些模式中没有一个与每日SBT比较过。而且，以一些反馈特征为基础的假设（例如：可以为容量支持设定一个理想的容量或者以呼吸系统机械力学为基础可以为ASV设定一个理想的通气模式）也许是有缺陷的。要证明明确这些自动化脱机方法的作用，还需要做更多工作。近年来，人们对使用无创正压通气（NPPV）的兴趣日益增长。尽管NPPV可以主要作为一种避免气管插管的方法被应用，但它也可以帮助作为一种促进有创通气的撤离的技术使用。两个慢性呼吸系疾病的前瞻性的随机对照试验[87,88]的结果建议，拔管后给予NPPV辅助可以减少机械通气的时间、ICU的住院天数、病死死亡率和医院获得性肺炎的发生率。但病人的选择和广泛应用尚须确定。推荐意见719：术后病人应使用镇痛、麻醉/镇静治疗方案和计划性呼吸机和呼吸机管理的撤离方案。推荐级别 BA级
原因与解释：术后病人呼吸机的撤离是一个重要问题。术后患者24小时不能脱离呼吸机的主要原因是呼吸驱动力受到抑制和疼痛问题。恰当的最佳的镇静、镇痛治疗方案和计划性的呼吸机撤离方案机械通气策略有可能缩短机械通气的时间。
McMaster AHCPR报道[89]：在对心脏术后病人进行的5个随机对照试验中[29-33]证明，使用较低剂量的镇痛麻醉剂和/镇静药物提前7小时有助于早期拔管[90-94]。综合结果显示可以提前7小时。
手术后当病人患者的呼吸驱动力不够时，可应用辅助控制通气模式（IMV和MMV）。对那些几个小时即恢复可恢复自主呼吸的病人，采取应经常评估病人的情况和降低呼吸机支持的水平。积极降低通气支持水平的方案，有助于病人更早脱机[95,96]。（描述再清除点）
推荐78，当病人需要长时间机械通气时，应该考虑气管切开。当病人可因气管切开而获益时，应该气管切开。（删）证据（B级）
出现下列情况时应当气管切开；1需要大剂量镇静药以耐受经喉气管插管的患者；2呼吸力学处于边缘的患者（经常表现为呼吸急促），因气管切开插管的阻力更低，所以可以减少呼吸肌疲劳；3某种能力恢复而心理上获益的患者，包括经口进食，有声言语的交流，活动增加，活动增加有助于物理治疗的功效。虽然气管切开有一定的危险，但呼吸机依赖的病人进行气管切开通常是安全的。气管切开的问题包括手术期间的相关并发症、长期的气道损伤，操作过程的费用。恰当的气管切开可以促进脱机。改善患者的舒适度和可动性、降低气道阻力[36,37-44]、呼吸机相关性肺炎发生率下降[45-47]、缩短机械通气时间、ICU住院时间（LOS）和降低死亡率[45-53]。
推荐209：除非有明确的不可逆疾病的证据（例如，高位脊髓损伤或晚期的肌萎缩性（脊髓侧索硬化），脱机失败3个月，考虑为长期机械通气（permanently machenical venntilation PMV）。长期机械通气患者应采用逐步降低机械通气水平和逐步延长自主呼吸时间的脱机策略。
推荐级别 BB级
原因与解释：除非有明确的不可逆疾病的证据（例如，高位脊髓损伤或晚期的肌萎缩性脊髓侧索硬化），脱机失败3个月，为长期机械通气（Permanently Mechanical Ventilation PMV）。
在八十年代以前，这些患者长期只是继续留在ICU中并利用急性病的措施给予治疗，消耗了大量资源。对于缓慢康复的长期机械通气患者ICU不是适宜的治疗场所，应在医院内或医院外建立专门的脱机康复病房。部分关键问题是确定长期机械通气的患者通过有计划的锻炼仍是否有脱机的希望[97-100]，还是需不能脱机的患者要终生机械通气。前者需要继续进行脱机锻炼，而后者脱机只能使呼吸衰竭加重。对于后者，应需要制定一个终生的机械通气方案支持计划。推荐10：长期机械通气患者应采用逐步降低机械通气水平和逐步延长自主呼吸时间的脱机策略。证据（C级）
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