保险公司保险欺诈风险管理办法

保险公司保险欺诈风险管理办法（精选12篇）

1.保险公司保险欺诈风险管理办法 篇一

珠海市社会保险反欺诈办法「全文」

第一章 总 则

第一条 为规范社会保险反欺诈工作，纠正和查处社会保险欺诈行为，保障社会保险基金安全，维护参保人的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》等有关法律法规，结合本市实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于本市行政区域内社会保险反欺诈工作。

第三条 本办法所称社会保险欺诈，是指公民、法人或者其他组织在参加社会保险、缴纳社会保险费、享受社会保险待遇或者社会保险管理服务过程中，虚构事实、隐瞒真相的行为。

本办法所称社会保险反欺诈，是指社会保险行政主管部门和有关行政管理部门依法对社会保险欺诈行为进行防范和查处。

本办法所称社会保险反欺诈工作部门，是指社会保险行政主管部门和有关行政管理部门。

本办法所称社会保险反欺诈工作人员，是指社会保险反欺诈工作部门具备行政执法资格的工作人员。

第四条 市社会保险行政主管部门是全市社会保险反欺诈工作的主管部门。

公安、民政、工商、税务、卫生、财政、食药监、银监、保监、物价等主管部门在各自职责范围内，协助做好社会保险反欺诈工作。

第五条 社会保险反欺诈工作坚持预防与查处相结合，遵循客观、公正、合法、诚信、高效的原则。

第六条 市社会保险行政主管部门应当建立健全社会保险信用记录制度，将社会保险反欺诈工作中产生的信息及时纳入信用信息共享平台。

第七条 社会保险反欺诈工作所需经费列入同级财政预算。

第八条 任何组织或者个人有权对违反社会保险法律、法规和规章的行为进行监督举报。对举报属实，为查处重大违反社会保险法律、法规或者规章的行为提供主要线索和证据的举报人，给予奖励。

奖励的具体标准由市社会保险行政主管部门会同市财政部门根据本市经济社会发展情况另行制定。

第二章 欺诈行为

第九条 社会保险费征缴环节过程中有下列行为之一的，属于欺诈：

(一)伪造或者变造社会保险登记材料的。

(二)谎报或者瞒报用工情况、缴费工资或者其他资料的。

(三)伪造、变造或者故意毁灭与社会保险有关的账册、材料的。

(四)以伪造、变造工资报表等证明材料的方式虚构劳动关系，提供虚假证明材料、鉴定意见或者其他虚构社会保险参保条件，参加社会保险或者享受社会保险待遇的。

第十条 养老保险支付环节有下列行为之一的，属于欺诈：

(一)伪造或者变造年龄、工龄、特殊工种资料、就医资料等，提前领取养老保险待遇或者增加视同缴费年限的。

(二)伪造、变造档案，出具虚假材料，谎报、隐瞒个人及单位信息或者冒用他人身份等，领取养老保险待遇或者导致基金支出的。

(三)隐瞒死亡或者服刑等丧失待遇资格，并领取养老保险待遇的。

第十一条 医疗、生育保险支付环节有下列行为之一的，属于欺诈：

(一)将身份证明、社会保障卡转借他人就医，使用统筹基金结算的。

(二)伪造、冒用他人身份证明或者社会保障卡就医，使用统筹基金结算的。

(三)隐瞒、编造病史，伪造、变造就医资料、票据，或者使用虚假就医资料、票据等，享受医疗、生育保险待遇或者导致基金支出的。

第十二条 工伤保险支付环节有下列行为之一的，属于欺诈：

(一)谎报工伤事故发生人员、时间、地点、经过、原因，伪造或者变造证明材料，影响工伤认定或者劳动能力鉴定的。

(二)隐瞒、编造病史或者伪造、变造就医资料、票据等，虚构工伤保险待遇和费用支出条件，享受工伤保险待遇或者导致基金支出的。

(三)隐瞒丧失享受工伤保险待遇条件，享受工伤保险待遇或者导致基金支出的。

(四)冒用工伤人员身份就医、配置辅助器具的。

第十三条 失业保险支付环节有下列行为之一的，属于欺诈：

(一)伪造或者变造相关证明材料，享受失业保险待遇或者导致基金支出的。

(二)隐瞒丧失享受失业保险待遇条件，享受失业保险待遇或者导致基金支出的。

第十四条 医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构及其工作人员有下列行为之一的，属于欺诈：

(一)提供虚假疾病诊断证明、病历、报告、处方或者医疗费票据等资料凭证的。

(二)转借或者借用医疗保险服务终端进行医疗保险基金结算的。

(三)代社会保险服务机构进行医疗、工伤或者生育保险基金结算的。

(四)明知或者诱导非参保人冒名就医、配置辅助器具等，并以参保人名义结算的。

(五)向参保人提供不必要、不合理的医疗服务的。

(六)协助参保人或者收集参保人社会保险信息虚构就医资料、票据等，骗取医疗、工伤或者生育保险基金的。

(七)将应当由参保人自费的项目串换成由统筹基金支付的。

(八)不执行卫生、药品、物价等相关法律法规的规定，造成医疗、工伤或者生育保险基金损失的。

第三章 工作职责

第十五条 社会保险行政主管部门履行下列反欺诈职责：

(一)受理社会保险欺诈行为的举报、投诉。

(二)查处社会保险重大欺诈案件。

(三)奖励举报人。

(四)社会保险法律、法规和规章规定的.其他反欺诈职责。

第十六条 劳动保障监察机构履行下列反欺诈职责：

(一)受理社会保险欺诈行为的举报、投诉。

(二)调查和处理社会保险欺诈行为。

(三)移交应当由其他行政管理部门处理的欺诈案件。

第十七条 社会保险经办机构履行下列反欺诈职责：

(一)接受社会保险欺诈行为的举报、投诉。

(二)与医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构签订服务协议，并依法进行管理。

(三)对社会保险费缴纳情况和社会保险待遇领取情况进行核查。

(四)对涉嫌欺诈的案件，移交社会保险行政主管部门。

第十八条 社会保险费征收机构履行下列反欺诈职责:

(一)受理社会保险费征缴环节中社会保险欺诈行为的举报、投诉。

(二)核定用人单位和个人社会保险费的缴费基数、缴费人数等项目。

(三)对用人单位未按规定参保、申报、缴纳社会保险费的情况进行稽核。

(四)向社会保险行政主管部门定期或者专项提供与社会保险反欺诈相关的数据和资料。

第十九条 公安机关应当将个人出生、死亡以及户口登记、迁移、注销等信息，与社会保险经办机构、社会保险费征收机构共享。

第二十条 工商、民政和机构编制等主管部门应当及时将用人单位的成立、终止情况上传珠海市商事主体登记许可及信用信息公示平台，并予以公示。

殡葬管理部门每月向社会保险经办机构提供死亡人员名单和身份证号等信息;镇人民政府、街道办事处社会保障事务所每月向社会保险经办机构报送丧失领取社会保险待遇条件的参保人信息，居民委员会、村集体经济组织、医疗机构应当给予协助。

第二十一条 社保、卫生、财政、审计等主管部门和社会保险经办机构、社会保险费征收机构对属于本部门、本机构职责范围的举报、投诉，应当依法处理;对不属于本部门、本机构职责范围的，应当在五个工作日内移交有权处理的部门、机构处理。有权处理的部门、机构应当及时处理，不得推诿。

第二十二条 社会保险反欺诈工作部门对涉嫌欺诈案件，应当依法立案查处。

第二十三条 社会保险反欺诈工作部门对涉嫌欺诈案件，应当自立案之日起六十个工作日内办结。情况复杂的，经社会保险反欺诈工作部门负责人批准可延长三十个工作日。

为查明事实进行鉴定、审计的时间，不计入前款规定的办案期限。

第二十四条 社会保险反欺诈工作部门实施调查、检查时，被调查、检查的用人单位和个人应当如实提供与社会保险有关的资料，不得拒绝或者谎报、瞒报。

第二十五条 社会保险反欺诈工作部门履行职责时，可以依法采取下列措施：

(一)进入有关场所以明查或者暗访的形式进行调查、检查。

(二)记录、照相、录音、录像或者查阅、复制有关资料，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存。

(三)询问与调查、检查事项有关的单位和个人，要求其对有关问题作出说明、提供有关证明材料。

(四)对隐匿、伪造、变造或者毁弃有关文件资料、财务账表等行为予以制止并责令改正。

(五)委托第三方进行调查和专项审计。

(六)法律、法规和规章规定的其他措施。

第二十六条 社会保险反欺诈工作部门调查后认为需要移交其他政府职能部门处理的案件，应当按照有关规定及时移交。

涉嫌犯罪的案件应当依法移交公安机关处理。

第四章 防范制度

第二十七条 社保、发改、公安、民政、工商、税务、卫生、财政、食药监、银监、保监等主管部门应当就社会保险相关业务数据实现资源共享。

第二十八条 社会保险费征收机构、社会保险经办机构、社会保险基金财政专户管理机构、社会保险服务机构应当建立健全内部监控制度，防范社会保险欺诈风险。

第二十九条 社会保险费征收机构、社会保险经办机构、社会保险基金财政专户管理机构、社会保险基金开户银行、社会保险服务机构应当将上月的社会保险管理的相关数据，按期传送至社会保险行政主管部门社保基金监督信息系统。

社会保险经办机构在与社会保险服务机构签订定点服务协议时，应当约定社会保险服务机构定期向社会保险经办机构报送与社会保险基金相关的药品、诊疗项目以及医用材料管理，财务管理，医保医生管理等信息资料。

社会保险反欺诈工作部门对异常数据应当及时跟踪、分析和评估，对发现的问题进行现场检查或者立案调查。

各部门、机构应当及时将涉及社会保险欺诈的举报投诉和处理、处罚等情况向社会保险行政主管部门通报。

第三十条 社会保险经办机构应当定期向社会公布参加社会保险情况以及社会保险基金收入、支出、结余和收益情况;依法公开社会保险办事指南和业务规程等信息。

用人单位应当每年向本单位职工公布本单位全年社会保险费缴纳情况。

第三十一条 参保人丧失领取社会保险待遇条件的，参保人或者其近亲属应当在三十日内向社会保险经办机构报送参保人变动信息。

第三十二条 社会保险行政主管部门应当建立社会保险诚信档案，对失信行为进行记录、提示，并作为不良信用信息纳入珠海市公共信用信息管理系统。

相关部门应当定期向社会公布社会保险违规违纪典型案件的处理情况。

第五章 法律责任

第三十三条 用人单位或者个人有本办法第九条第一项、第二项、第三项所列行为之一的，由社会保险行政主管部门责令改正，逾期不改正的，由有关行政部门对用人单位处应缴社会保险数额一倍以上三倍以下的罚款，并可视其违法情节对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予一千元以上二万元以下的罚款。

第三十四条 用人单位或者个人有本办法第九条第四项、第十条至第十四条所列行为之一的，由社会保险行政主管部门、社会保险费征收部门或者社会保险经办机构责令改正，并作出如下处理：

(一)对于骗取社会保险参保资格的，由社会保险经办机构取消其非法获得的参保资格，终止其社会保险关系，并由社会保险费征收机构协助清退其社会保险参保资格。

(二)对于骗取社会保险待遇资格的，由社会保险经办机构取消其非法获得的社会保险待遇资格，责令其退回骗取的社会保险金。

(三)对于有欺诈行为但未造成社会保险基金损失的，可视其情节轻重对单位处以三万元以下的罚款，对个人处以一百元的罚款。

(四)对于骗取社会保险待遇或者基金支出的，由社会保险行政主管部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;拒不退回或者缴纳罚款的，可向人民法院申请强制执行;涉嫌犯罪的，依法移交司法机关处理。

(五)属于社会保险服务机构的，解除服务协议。对有执业资格的直接负责的主管人员和其他直接责任人员，由社会保险行政主管部门建议授予其执业资格的有关主管部门依法吊销其执业资格;对于被取消社会保险服务资格的服务机构和医务人员，由社会保险经办机构向社会公告。

第三十五条 社会保险行政主管部门和其他有关部门及其工作人员有下列行为之一的，由监察部门责令改正，并依照相关规定给予处分;给社会保险基金、用人单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任：

(一)不依法履行职责，严重影响社会保险反欺诈查处工作的。

(二)滥用职权、弄虚作假、玩忽职守、徇私舞弊的。

(三)泄露在履行职责过程中知悉的被查处单位和个人的相关信息或者隐私的。

(四)泄露举报的信息，影响查处工作正常开展或者致使举报人受到打击报复的。

(五)未执行回避制度，致使查处工作有失公正的。

第三十六条 用人单位和个人有下列行为之一的，由社会保险行政主管部门责令改正，处以二千元以上二万元以下的罚款：

(一)无理抗拒、阻挠、妨碍反欺诈工作人员调查的。

(二)拒绝、拖延提供与欺诈事项有关资料的。

(三)出具伪证或者隐匿、毁灭证据的。

第三十七条 用人单位非因法定事由，对举报、投诉人员予以辞退或者解除劳动合同的，由社会保险行政部门责令改正;打击报复、诬告陷害举报、投诉人员及其亲属，构成违反治安管理规定行为的，由公安机关依法予以处罚。

第六章 附 则

第三十八条 本办法自3月1日起施行。

2.保险公司保险欺诈风险管理办法 篇二

一、找准医保基金运行的风险点

医疗保险运行体系涉及医保经办机构、医疗服务机构、参保单位、参保人员和有关政府部门等。医保基金与养老保险基金相比, 其风险点更多、更复杂、更具特殊性。业界常用“易发、频发、隐蔽性强”来概括医保欺诈的特点, 又用“难发现、难查处、更难根治”来概括反欺诈的艰巨性, 不无道理。

但是, 基金运行的风险点、欺诈活动的规律性并非不可掌控。风险点再多, 也离不开基金的征收、支付、管理三大环节;欺诈行为再复杂, 也离不开骗取基金这个实质问题;隐蔽得再深, 只要进行欺诈活动, 总会留下蛛丝马迹。

与会代表进一步分析指出, 在征缴环节, 伪造社会保险登记, 少报缴费基数、人数, 编造种种理由少缴、欠缴医保费等现象是风险多发点;在支付环节, 冒用参保人社保卡进行医疗消费, 定点医疗机构提供虚假就医资料和医疗费票据, 违规收费 (重复收费或分解收费、无医嘱收费、多收费、不按物价政策收取材料费等) 变相套取基金, 串换项目 (将目录外的项目串换成目录内项目) , 以及医疗服务提供方受利益驱使诱导过度医疗消费等是风险多发点;在经办管理环节, 机构体系不健全、管理制度不完善、人员紧缺、经费不足、信息化建设水平较低等是风险多发点。在三大环节, 支付环节的风险最多, 且易发、频发。但医保基金运行的风险点是可以掌控的, 医保经办的风险管理是有规律可循的。找准风险点, 是开展经办风险管理, 维护基金安全完整的必要前提。

二、医疗保险反欺诈的发力点

与会代表回顾说, 在基本医保制度十几年的运行中, 各地围绕确保基金安全, 加强反欺诈的制度建设、机制创新、组织建设和技术支撑, 积累了丰富经验, 应该在系统性总结、升华的基础上, 使之成为新形势下反欺诈的发力点。

(一) 实施定点与定岗制度, 将反欺诈延伸到医疗服务行为

对医疗机构和医师分别实行医保定点和定岗管理制度, 是医保反欺诈的制度创新。定点和定岗管理制度使医保机构有了管控医院和医生医疗行为的权责。对于认真执行医保政策的医疗服务提供者, 医保机构可以给予物质和精神上的激励。而对于违规者, 则可以直接给予处罚, 直至取消医保服务资格。这对医疗违规行为构成威慑。同时, 医疗行为正是医保欺诈滋生的最重要风险源, 管住医疗行为才能抓准要害部位, 有效防范欺诈风险。

(二) 建设信息监控系统, 为医保反欺诈提供现代技术支撑

建设医疗保险医疗服务信息监控系统, 目的是利用现代技术手段, 从海量数据中筛查出可能的违规行为, 为医保稽核提供支持, 同时将事后监督转变为事前和事中监督。天津、上海、沈阳、宁夏等地区医保机构, 都建立了具有医保欺诈识别功能的医疗服务监控系统, 通过诊疗数据、用药数据、就医数据、费用数据、实时与历史数据相互结合的分析, 对医生处方和患者就医进行实时监控, 成效凸显。天津医保监控系统在“实时监控、监督管理、事后分析、宏观视图、地图导航”五大功能基础上, 对普通门诊、特殊病门诊、住院、医师、药师、医保药品、医用耗材、诊疗项目、服务机构、特殊群体等十大板块、39大类、245个小项的基础指标实施实时监控, 有效遏制了医疗费用过快增长势头, 今年上半年基金支出增幅同比下降30个百分点。

2012年5月以来, 人社部组织18个地区开展医疗服务监控系统试点, 成效普遍显现。宁夏已通过系统筛查确认165起疑似案件并逐一现场稽核, 发现一医院手术重复收费近50万元。青岛通过监控系统查出的疑似违规问题是去年全年的5倍, 已查实违规资金20万元左右。实践证明, 信息化是加强医保监控和反欺诈的必由之路。

(三) 建立专门机构队伍, 为医保反欺诈提供可靠组织保障

与会代表强调, 上海、天津等地成立的医疗保险监督检查机构、建立的专门队伍, 是医保反欺诈不可或缺的可靠组织保障, 值得各地效仿。其中, 上海市医疗保险监督检查所是全国成立最早的专门机构, 是医保监管组织体系的创新, 取得的成效有目共睹。2009年至2011年, 仅通过对定点医疗机构违规项目的网上筛查, 就发现2000余家 (次) 定点医疗机构违规收费5752.08万元, 并依法予以追回。同期对参保人员在定点药店购药情况进行的网审, 认定违规费用1023.76万元。上海的实践给人们一个启示:建立医保监管和反欺诈的专门组织机构和队伍已成大势所趋, 是小投入“大产出”。

(四) 加强联合执法, 形成医保反欺诈的联动机制

医保与公安、卫生、药监等部门加强协作, 实行多部门联合执法, 是一种发挥部门优势、提升办事效率的反欺诈机制。其中, 医保部门负责监控违规行为并提供第一手证据;卫生部门从专业角度评估违规行为的严重性, 并从行业管理角度进行行政处罚;公安部门侦查取证, 实施法律制裁, 打击民生领域的犯罪。这样的联动机制具有威慑力大、社会影响深刻的优势。天津社保与公安部门建立反欺诈联动机制后, 已累计有10人被追究刑事责任, 起到了“打击一例、警示一片”的作用。目前, 越来越多的医保机构正在或即将与公安部门签订合作备忘录, 联合打击医疗欺诈犯罪。此举必将成为医保反欺诈的强大动力机制。

三、建立医保反欺诈机制的建议

近年来, 随着全民医保制度的建立, 医保反欺诈的形势更加复杂, 面临的问题更加严重。相比之下, 反欺诈机制尚不健全, 亟待给力。当前, 亟需加大宣传力度, 同时着力实现“三个加快”:

(一) 加快法律法规建设进程

欧美国家的成功经验显示, 进行反欺诈的前提条件之一就是要有一部描述清晰的反欺诈法律或法规, 其中对医疗保险欺诈的概念及欺诈行为的惩罚应给出明确的界定。我国参保人数和定点医疗机构众多, 每年的就诊人次达数十亿计, 更需要出台反欺诈法律法规, 从行政处罚、民事责任、刑事责任三个层次明确对医保欺诈的处罚力度, 特别需要完善社会保险稽核方面的法律法规, 为调查取样和联合打击提供有力的法律依据。

(二) 加快信息化监控系统建设进程

反欺诈的技术支撑水平直接关系到其效力效果。在美国, 75%的医保基金管理公司都运用专业反欺诈软件系统, 提高对欺诈的测定识别率。我国医保基金管理机构应吸纳发达国家的医保欺诈识别技术, 开发适合我国的欺诈识别系统, 使之成为掌控欺诈动向、洞察欺诈手法、发现业务疏漏、提高稽核能力和水平的技术支撑手段。

(三) 加快建立跨部门的联动机制

跨部门联动不仅对我国的医保反欺诈不可或缺, 而且国外也有成熟做法。美国以联邦调查局 (FBI) 作为牵头机构, 以卫生和公共事务部的监察局、司法部 (DOJ) 、医疗保险服务中心 (CMS) 三个部门为核心, 分别负责调查非法回扣、起诉欺诈犯罪、监控供方欺诈行为。此外, 美国、加拿大还先后于1985年和2000年成立医疗反欺诈协会, 实施第三方审核。

我国应全面深化与公安部门的合作。由人社部门下属的反欺诈机构牵头, 成立跨部门合作的组织体系和工作机制, 包括卫生、药监、审计、公安、司法等。配备专业化人才, 可按追回资金的一定比例划拨反欺诈经费, 允许医保反欺诈经费购买第三方服务。

3.投保方欺诈还是保险公司惜赔 篇三

摘要：保险理赔诉讼涉及投保方、保险公司、法院三方，到底是投保方欺诈，还是保险公司惜赔，法院判决具有客观公信力。对2000—2011年170个人身意外伤害保险理赔诉讼样本进行实证分析发现：投保方索赔金额远大于保险公司愿赔金额，法院判决金额介于索赔金额与愿赔金额之间，惜赔金额大于欺诈金额；投保方欺诈金额与索赔金额、保险费正相关，北京甚于外地，残疾甚于其他伤害，年龄61～70岁弱于其他年龄段，新法实施后弱于新法实施前；保险公司惜赔金额与愿赔金额负相关，但与保险金额正相关，北京弱于外地，地市分公司弱于区县支公司，死亡甚于其他伤害，中毒、溺水甚于其他事故，年龄51～60岁甚于其他年龄段，新法实施后甚于新法实施前。

关键词：欺诈金额；惜赔金额；投保方特征；保险公司类型；机会欺诈；保险理赔；新《保险法》

中图分类号：D923 文献标识码：A 文章编号：1007-2101（2014）02-0115-06

保险欺诈（Insurance Fraud）是国际保险研究的一个热门议题。全国保险业标准化技术委员会对保险欺诈界定如下“投保人、被保险人或受益人故意虚构保险标的，在没有发生保险事故的情况下谎称发生了保险事故，或者故意制造保险事故，或者在保险事故发生后以伪造、编造的有关证明、资料和其他证据来编造虚假的事故原因，或者夸大损失程度，向保险公司提出索赔或给付请求的行为”。保险欺诈分为硬欺诈（Hard Fraud）和软欺诈（Soft Fraud）两种，前者指投保方在保单承保的范围内，故意编造或制造保险事故，后者指投保方夸大合法的索赔，有时称为机会欺诈（Opportunistic Fraud）。

进入新世纪以来，国内保险理赔诉讼大幅度增加，典型案件有2003—2004年信诚人寿300万保险合同纠纷、2005年深圳友邦重疾险纠纷、2006年中国保险报连续刊登“保险费自动垫缴”案等。保险公司败诉消息经媒体披露后，保险公司因识别欺诈错误背负惜赔（Underpayment）恶名。媒体关于保险公司惜赔报道是否属实，到底是投保方欺诈还是保险公司惜赔？有必要针对部分保险理赔诉讼案例作出定量分析。

一、文献回顾

理论方面，保险欺诈的成因主要集中于信息不对称和道德风险。Caudill等（2005）认为理赔时被保险人或受益人夸大或制造保险事故难以鉴别。Moreno等（2006）认为，索赔审计并非总能有效抑制保险欺诈。实证方面，国外学者探讨索赔人、经济损失、人身伤害等索赔特征对汽车保险欺诈影响，建立回归模型，找出欺诈识别的关键指标。Artis等（1999）发现，交警出具的责任划分报告可有效抑制保险欺诈，索赔人历史行为对索赔金额有明显影响。Derrig等（1994）发现，索赔人软组织伤害（Soft Tissue Injury ）若有律师或医师帮助更易欺诈，索要一般损害赔偿金（General Damages）。Harrington等（1998）推翻了保险理赔存在种族歧视的误解。Loughran（2005）发现保险公司宽容一般损害理赔额（General Damages Awards），但严格限制特殊损害理赔额（Specific Damages Awards）。Doerpinghaus等（2003）发现女性、年轻（年龄<22岁）和年长（年龄>65岁）司机承担更大过错责任。Richard（2000），Crocker等（2002）发现交通事故中风险厌恶程度较高索赔人获得较少赔付金额，与Doerpinghaus等（2008）研究结论一致，女性索赔人得到的赔付金额比男性低10%，年轻索赔人（年龄<22岁）得到的赔付金额比其他人少12%。

性别、年龄、学历、家庭所在地等特征影响风险厌恶程度。Dohmen等（2005）指出，生物酶导致不同性别风险厌恶程度差异。孙毓泽、丁小浩（2007）发现，男生冒险意愿显著强于女生。Haleck等（2001）发现，无论纯粹风险还是投机风险，女性风险厌恶程度高于男性，与Sorrentino等（1992）研究结论一致，女性倾向于低额但确实性收入。Jianakoplos和Bernasek（1998）、Levin等（1988）以及Powell等（1997）用实证数据证明女性比男性风险厌恶程度更高。但Nowakowska（1979）认为，性别的风险偏好差异依赖于风险决策的环境以及具体的风险内容。Bajtelsmit等（1996）指出，性别导致不同的风险倾向，可能是生理条件差异，也可能是社会对不同性别存在不同期望。陈蒂（2005）发现年轻、教育程度较高的农户更具规避疾病以及意外伤害等风险意识。Haleck等（2001）发现，随着年龄增加人们风险厌恶程度降低，但65岁以上比其他年龄段呈现更强的风险偏好。孙悦、李纾（2005）发现，教育水平最高的人群（研究生或以上）平均赌博总次数最低。孙毓泽、丁小浩（2007）发现，家庭所在地同个体的冒险意愿负相关，来自县城、乡镇和农村的学生冒险意愿显著高于来自大中城市的学生。

中国科学院心理研究所“社会转型期不同职业群体主要社会应激源与心理健康研究”项目（2006）测量不同职业、不同年龄段压力值，发现经理压力（76）最大，其次是公务员（74）、职员（73）、无业人员（68），农民（60）、工人（59）；年龄21-30岁压力（71）最大，其次是年龄50-51（68）、年龄31-40（67）、年龄41-50（66）三个年龄段，但这三个年龄段差别不大，年龄61-80（60）最小。

本文借鉴伤害类型（外伤、软组织损伤）、年龄、性别等索赔特征对保险欺诈影响，性别、年龄、学历、家庭所在地等特征对风险厌恶程度影响，不同职业、不同年龄段压力值差异，探讨投保方欺诈、保险公司惜赔行为的影响因素。

二、研究假设、样本数据与模型设定

（一）研究假设

保险理赔诉讼涉及投保方、保险公司、法院三方。无论投保方索赔，还是保险公司愿赔，均受保险单信息、投保方特征、保险公司类型、案件情况等因素影响。假设法院居中公正裁判，投保方欺诈金额=（索赔金额-判决金额），保险公司惜赔金额=（判决金额-愿赔金额）。

1. 保险单信息。保险金额直接关系到被保险人能够在多大程度上得到保险补偿，对索赔人行为具有重要影响。保险费是投保人直接支出的货币成本，索赔额大小决定投保方能够在多大范围内收回成本。理性索赔人，既要弥补保险费，又要尽可能获取较高的保险赔偿金。保险公司理赔时，也不会忽视保险金额、保险费因素。

2. 投保方特征。投保方特征包括性别、年龄、职业等。理赔诉讼花费相当的时间、精力，能否获得法院支持也存在不确定性。若索赔人拥有更多时间和精力，可能更偏好诉讼。业余时间长短以及工作外精力与面对的压力直接相关，若索赔人压力较小，可能更乐于诉讼。不同职业、不同年龄段索赔人，业余时间以及工作外精力差异很大，面对压力不同，必然影响索赔金额的提出。不同性别风险厌恶程度存在差异，对索赔金额提出也会产生影响。保险公司理赔时，会认真考虑索赔人性别、年龄、职业等特征，估测其面对压力、风险偏好等因素，提出愿赔金额。

3. 保险公司类型。保险公司根据属性有多种划分方法。根据出资者国籍分为中资公司和外资公司，中资进一步分为国有控股公司和股份制公司。根据管辖级别，分为地市分公司和区县支公司。不同保险公司，经营理念、价值观存在差异，面对投保方索赔金额可能采取不同应对措施，进而影响愿赔金额的提出。

4. 案件情况。案件情况，包括保险事故、诉讼参与人、法律适用等。投保方索赔诉求能否得到保险公司认可，关键在于发生事故是否属于保险合同约定的保险责任，若系免责范围，可能面临拒赔。投保方是否遭受直接的身体伤害，对索赔金额也会产生影响。若投保方遭受直接的身体伤害，可能为急于获得赔付而接受保险公司较低的赔偿金额；也可能提出更高的索赔金额，以弥补自身伤害。投保方索赔有时非独立完成，亲戚、朋友、同事等非律师参与或律师参与对案情可能产生正面或负面影响。2009年10月1日新《保险法》实施，强调保护投保方利益，索赔金额可能会提高，也可能因为法律对其加强保护而减少不诚信行为。保险公司理赔时，会认真考虑保险事故、诉讼参与人、法律适用等情形。

（二）样本和数据

本文样本来源于课题组对国内10多家法院的实证调研，共获取2000—2011年人身意外伤害保险理赔诉讼案件175例，剔除5个信息不全的案件，最终形成有效样本170例。本文不存在投保方故意编造或制造保险事故的硬欺诈情形，所有事故真实发生，争议点在于是否在保险责任范围以及应获多少赔偿。

从保险单信息、保险公司类型、投保方特征、案件情况4个维度设置变量（见表1）。

（三）模型设计

本文对调研所得数据，分别进行描述性统计及回归分析，以探讨投保方欺诈金额、保险公司惜赔金额的影响因素。其中，回归分析涉及的基本模型如下：

Y=β0+β1X+β2D+ε

其中：Y为被解释变量矩阵，即投保方欺诈金额、保险公司惜赔金额；X为解释变量矩阵，即投保方索赔金额或保险公司愿赔金额；D为变量矩阵，即保险金额、保险费、保险事故类型、保险事故程度类别、诉讼参与人类型、是否适用2009年新保险法、保险公司类型、投保方特征等；β0、β1、β2是回归系数矩阵，ε表示随机误差。

三、描述性统计分析

对全部样本数据进行描述性统计（见表2）。投保方索赔金额（54 259.80元）远大于保险公司愿赔金额（6 254.99元），前者是后者的8.67倍。法院判决金额（32 994.64元），介于索赔金额和愿赔金额之间，欺诈金额（36 150.77元）低于惜赔金额（39 187.42元）。

高保险金额、高保险费对应高欺诈金额、高惜赔金额，低保险金额、低保险费对应低欺诈金额、低惜赔金额。国有控股公司欺诈金额（38 732.08元）大于股份制公司，但股份制公司惜赔金额（40 891.75元）高于国有控股公司；地市分公司欺诈金额（44 289.95元）大于区县支公司，但区县支公司惜赔金额（47 428.49元）高于地市分公司。

从投保方特征看，男性欺诈金额（34 284.5元）、惜赔金额（35 190.3元）均低于女性；年龄51～60岁欺诈金额（95 534.42元）、惜赔金额（87 128.91元）均高于其它年龄组，年龄61～70岁欺诈金额（19 333.33元）最低，年龄21～30岁惜赔金额（15 075.75元）最低；农民欺诈金额（40 119.02元）最高，工人惜赔金额（48 362.27元）最高，职员欺诈金额（15 757.93元）、惜赔金额（11 558.26元）均最低；未婚欺诈金额（25 440.74元）、惜赔金额（7 666.67元）均最低，离丧欺诈金额（50 836.77元）、惜赔金额（70 530.25元）均最高。

从案件情况看，北京欺诈金额（60 956.34元）远甚于外地，但外地惜赔金额（42 588.97元）远甚于北京，省会城市欺诈金额（53 038.41元）远甚于中小城市，但中小城市惜赔金额（40 882.17元）甚于省会城市，东部地区欺诈金额（55 762.31元）、惜赔金额（53 410.63元）均甚于中西部地区；工伤欺诈金额（60 956.34元）最高、惜赔金额（19 378.38元）最低，交通事故非机动车伤害惜赔金额（53 410.63元）最高；残疾欺诈金额（53 038.41元）最高，伤害惜赔金额（42 588.97元）最高；非律师参与欺诈金额（39 525.09元）甚于律师参与，但律师参与惜赔金额（48 552.94元）甚于非律师参与；新法实施后欺诈金额（43 313.03元）、惜赔金额（43 112.37元）均高于实施前。

四、回归分析

为避免多重共线性，本文采用逐步回归法，以对因变量贡献最大的自变量所对应的回归方程为基础，按自变量重要性大小为顺序逐个引入其余的自变量。

（一）投保方欺诈金额的影响因素

以欺诈金额为因变量，进行回归分析，因模型存在异方差，采用加权最小二乘法对其进行修正，修正结果见表3。从R2可知模型拟合程度较好，经检验，模型不存在异方差与多重共线性，且模型通过了F检验，在整体上是显著的。从单个变量的P值看，模型中所有变量的回归系数均在5%的置信度水平下显著不为0。索赔金额回归系数为0.257 055，欺诈金额与索赔金额正相关，符合经验预期，索赔金额越高，欺诈金额越大。保险费回归系数是1.921 283，欺诈金额与保险费正相关，投保人缴纳的保险费越高，欺诈金额越大，可能是索赔人试图通过欺诈捞回缴纳的保险费成本，同时获取较高的保险赔偿金额。北京回归系数为30 037.73，北京欺诈金额比外地平均高30 037.73元，可能是北京经济更发达，高房价、高工作强度、高消费等压力较大，在这样环境中的索赔人欺诈思路更加发散，欺诈手段更加隐蔽，例如相当数量的北京被保险人意外伤害住院后，连带检查、治疗疾病或使用一些不必要的、昂贵的药物，将医疗、医药费用合在一起向保险公司索赔，但这种夸大索赔额的软欺诈在外地较为少见。年龄61～70岁回归系数为-25 205.32，年龄61～70岁欺诈金额比其他年龄段平均低25 205.32元，可能是年龄61～70岁多属退休群体，较稳定的养老金收入以及较丰富的人生阅历使得他们心态更为平和，经济压力较小。残疾回归系数为10 850.19，残疾欺诈金额比其他伤害平均高10 850.19元，由于残疾后续治疗及康复费用较高，根据保险条款，保险公司仅对7级以上伤残支付保险金，索赔人为获得伤残保险金往往夸大伤残程度。新法实施后回归系数为-10 179.72，新保险法实施后欺诈金额较实施前平均低10 179.72元，这在很大程度上源于新保险法突出保护保险消费者权益的规定，法院判决金额提高，进而索赔与判决差额变小。

（二）保险公司惜赔金额的影响因素

以惜赔金额为因变量，进行回归分析，因为模型存在异方差，采用加权最小二乘法对其进行修正，修正结果见表4。从R2可知模型拟合程度较好，经检验，模型不存在异方差与多重共线性，且模型通过了F检验，在整体上是显著的。从单个变量的P值看，所有变量的回归系数均在5%的置信度水平下显著不为0。愿赔金额回归系数为-0.816 210，惜赔金额与愿赔金额负相关，符合经验预期，保险公司愿赔金额越高，惜赔金额越小。保险金额回归系数为0.228 215，惜赔金额与保险金额正相关，保险金额越高，惜赔金额越大，可能是高保额保单一旦出险，保险公司将面临高额赔付压力。北京回归系数为-30 137.50，北京惜赔金额比外地平均低30 137.50元。地市分公司回归系数为-15 538.49，地市分公司惜赔金额比区县支公司平均低15 538.49元，可能是经济发展不平衡以及历史、人文等多种因素的影响，北京保险公司、地市分公司理赔人员业务素质明显强于外地保险公司、区县支公司，对保险法关于被保险人告知、免责等规定理解得更加全面、透切。死亡回归系数为12 451.09，保险公司对死亡惜赔金额比其他伤害平均高12 451.09元，因为死亡保险赔偿金远高于一般伤害、伤残，保险公司为减少高额赔付压力而惜赔。中毒、溺水回归系数为103 535.3，保险公司对中毒、溺水事故惜赔金额较其他事故平均高103 535.3元。年龄51～60岁回归系数为32 857.77，保险公司对年龄51～60岁惜赔金额较其他年龄段平均高32 857.77元，可能是年龄51～60岁临近退休，索赔心态较为平和；仍需继续工作，无暇与保险公司讨价还价，弱化其谈判能力，保险公司愿赔金额较低，进而惜赔金额大于其他年龄组。新法实施后回归系数为14 150.82，新保险法实施后保险公司惜赔金额比实施前平均高14 150.82元，这源于新保险法增加保险公司义务的规定，法院判决金额提高，进而判决与愿赔差额变大。

五、结论和建议

通过对2000—2011年实证调研的170个人身意外伤害保险理赔诉讼样本数据进行描述性统计和回归分析，可以得出以下四点结论，并提出相关建议。

1. 投保方索赔金额远大于保险公司愿赔金额，法院判决金额介于索赔金额与愿赔金额之间，惜赔金额大于欺诈金额。媒体关于保险公司理赔败诉报道一定程度上反映保险惜赔的客观事实，建议保险公司谨慎对待投保方索赔行为，仔细甄别欺诈和诚实索赔，避免因欺诈识别错误而背负惜赔恶名。

2. 投保方欺诈金额与索赔金额、保险费正相关，北京甚于外地，年龄61-70岁弱于其他年龄段，残疾甚于其他伤害，新法实施后弱于新法实施前。投保人缴纳保险费对欺诈金额影响最显著，建议索赔人调整心态，诚信、理性索赔，保险公司深入研究并总结索赔欺诈规律，采取有效的应对策略。

3. 保险公司惜赔金额与愿赔金额、保险金额正相关，北京弱于外地，地市分公司弱于区县支公司，死亡甚于其他伤害，中毒、溺水甚于其他事故，年龄51-60岁甚于其他年龄段，新法实施后甚于新法实施前。保险金额对惜赔金额影响最为显著，建议保险公司正确对待承保保单的保险金额，外地保险公司、区县支公司努力提高理赔人员业务素质，不再片面、机械地理解保险法律关于被保险人告知、免责等规定，代之以全面、整体、诚信理解。渠道主要有二：一是引进高素质理赔业务人才；二是借鉴中国人寿保险股份有限公司北京市分公司“市公司集中理赔”的做法，地市分公司统一处理下辖区县支公司理赔业务。

4. 新法实施后欺诈金额比新法实施前平均低10179.72元，新法实施后惜赔金额比新法实施前平均高14 150.82元，说明新保险法实施后投保方欺诈金额下降、保险公司惜赔金额增加，这是由于法院判决时充分考虑了新保险法突出保护保险消费者权益、增加保险公司义务之规定，法院判决金额提高，新《保险法》保护保险消费者权益效果初步显露出来。

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4.保险欺诈行为与调查技巧分析 篇四

保险欺诈行为分析：

保险欺诈的表现形式大致有以下几种：

1、违反告知义务，带病投保。

从实际赔案看这是人寿保险欺诈的最常见的一种表现形式，多发生于健康、医疗险中。投保人故意或过失性没有如实告知被保险人的投保前身体状况，在已经患病的情况下购买保险，而在合同生效后即进行理赔，要求保险人给付保险金的行为。

调查技巧：这是最常见的人寿保险欺诈行为之一，对这种行为的调查，首先应针对被保险人的生活轨迹进行调查分析，其次是对其所在地居民就医习惯分析及被保险人所患疾病进行分析其可能就医的专科医院，再次是对被保险人周边人士的审慎访问获取被保险人的过往健康状况及就医情况（具体何时在何地的那家医院就医等），最后就是对于被保险人可能的相关联就诊医院进行详细盘查，从而获取被保险人过往疾病诊断信息。

２、未发生保险事故而谎称发生保险事故，骗取保险金。

这种保险欺诈常跟医院联系在一起。被保险人在购买保险后，明明没有生病住院，却通过跟医院的医生合作（或收买医院相关科室人员），让医生出具假病历、办理虚假住院手续，提供虚假索赔资料，从而达到骗取保险金的目的。

常见的案例有：某被保险人或投保人在医院（医疗机构）有亲朋好友的关系，从而利用这种关系，伪造住院病历、出院小结等索赔资料骗取保险赔偿金。

调查技巧：一方面详细分析相关的医疗资料（病历、检测、检查报告资料等），另一方面主要是针对相关科室医护人员的访问或谈判。

3、先出险，后投保，出伪证故意骗取保险金。

“先出险，后投保”，一般也称其为“倒签单”。这是一种十分常见的欺诈手法，常见于意外伤害保险中。这种形式的欺诈活动，实际即“打时间差”，将投保前发生的伤害事故，伪造成投保后发生的保险事故，或者发生意外事故后再投保，以达到骗取保险金的目的。

调查技巧：此种欺诈行为即所谓的“倒签单”，具体调查技巧详见“保险欺诈行为与调查技巧分析（上）”-1。

４、冒名顶替，骗取保险金。

这种欺诈方式多被应用于家庭医疗险、健康意外险以及企业团体险。目前，我国的保险密度仍不高，一个家庭或单位投保时，只有部分人参加了保险，一旦未投保的人发生事故，投保人往往会采用以假充真的手法，冒名顶替骗取保险金。

调查技巧：此种欺诈行为的调查一方面需要保险公司内部核赔、承保部门的配合，核查投保原始档案资料，另一方面则是通过对于事故现场的详细勘察与周边人员的访问及针对出险人员的身份进一步核实，从而获取相关证据并综合分析。

5、病故冒充意外事故致死。

“意外险”具有高保额低保费的特性，在寿险条款的设置中，含意外责任的给付责任也相对较高。由于这样的特性，造成受益人在被保险人病故或自杀后，为获取高额的意外责任保险金，而伪造被保险人意外身故的证明文件，将其伪造成意外死亡，从而获得意外保险金的赔偿。

案例：2000年8月，投保人张某为其丈夫李某投保平安意外伤害险10万元。2001年10月投保人报称被保险人骑自行车发生意外摔倒致死，调查人员在调查中发

现死亡原因有疑点。几经周折，调查人员找到了确切证据，证实被保险人是死于心脏病。最后，依法拒付。

调查技巧：此种欺诈主要通过两方面佐证来达到拒赔的目的。一方面调查核实被保险人死亡的真实原因，可通过关联人员或周边人员的访问得知，另一方面通过对于被保险人过往实际健康状况的了解及相关医疗机构的盘查，获取被保险人的相关医疗记录。

6、故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病等保险事故，骗取保险金。

在人身保险合同中，根据合同约定，被保险人一旦发生保险责任范围的死亡、伤残、疾病等，保险人应向投保人、被保险人或者受益人支付保险金。为了达到骗取高额保险金的目的，投保人会不顾法律与道德的约束，铤而走险，故意制造意外事故，加害被保险人。

案例：河北省赵县的一个农民，为其亲姐姐投保了高额的意外伤害保险，保额23万，投保后其花钱雇了一个人将其姐姐杀死，然后到保险公司进行索赔，以达到骗取保险金的目的，但是终究未能逃脱法律的制裁。

调查技巧：对于这种故意行为，事故是实实在在存在的，因此调查起来会存在一定的难度。在调查过程中，应重点关注投保人的投保动机及事故详细经过，另外还应配合公安机关开展各项调查工作，必要时也会从公安机构获取相关的调查信息。

汽车保险欺诈行为分析

对于车主而言，汽车保险是保障众多车主和他人合法权益的重要保障，然而现在许多不法分子却利用保险理赔程序上的漏洞、与具有保险公司指定修理资格的汽车修理厂家相互勾结，骗取保险公司高额赔款。

保险诈骗案件要涉及车辆供应者、汽车修理厂、保险公司理赔、定损等各个环节，犯罪嫌疑人为达到骗保目的，不择手段，通过各种方式勾结或蒙蔽上述单位和部门中的少数人员从事诈骗活动。一些常见的汽车保险欺诈方法有：

1、故意制造车辆损失的保险事故。

即所谓的“碰瓷”，或者编造未曾发生过的交通事故，虚构事实，伪造证据，骗取保险金。

调查技巧：一方面是对现场的勘察分析，另一方面是从经办交警处、保险公司现场查勘员处了解事故现场详情，对于事故现场照片，最后就是对于事故关联方（即驾驶员、车主，三者车车主、驾驶员等）进行必要的访问，详细了解事故全过程。

2、对发生的交通事故编造虚假原因，骗取保险金。

不少交通事故是由于当事人无证驾驶或酒后驾驶引起的，保险公司依合同应当拒赔，但骗保人就编造成系他人驾驶（即更换或虚构驾驶司机），以骗取保险金。

调查技巧：此类案件主要集中在酒后驾驶或醉酒驾驶，其调查主要从交警、保险查勘员、以及事故双方关联人士的访问着手，通过仔细询问事故经过及前因后果、报警、医院就诊等等情况，分析相关人员阐述的前后一致性，另外则是通过分析相关当事人提交的相关电话通话清单、到社区或交警处查找相关监控视频、访问事故现场人员等渠道核查事故真实情况。

3、在没有丢失汽车的情况下，伪报车辆失窃，骗取保险金。

一些购买了机动车辆盗抢险的被保险人，为了骗取保险公司保险赔偿金，明明标的车根本没有丢失或被盗抢，但是被保险人却谎报标的车被盗（抢）的行为。

调查技巧：一方面是详细询问关联当事人有关车辆被盗抢之经过，另一方面审查当事人提交的车辆各类出入凭证，最后就是配合公安部门展开相关调查（必要时从公安处获取有关调查资料）

4、虚构车辆的价值。

利用宝马、奔驰等高档二手车购车成本低、配件费用高、保险公司理赔款高的特点，通过非法手段，虚构或抬高车辆价值，从中骗取保险金。

调查技巧：车辆保险保额主要是根据车辆本身价值而定，因此此类案件的调查应重点关注车辆的来源及车辆本身所以转让信息、初始登记信息、使用年限、日常用途等方面做全面核查分析，从而确定车辆真实价值，另外则应通过保险公司核赔、承保等部门核查、了解标的车辆投保事情。

5、一次事故多次索赔或分别向多家保险公司索赔。

骗保人对同一个事故，编造不同的时间和地点多次向保险公司索赔，或者将同一事故向不同的保险公司进行索赔。

5.汽车保险欺诈案例典型案例 篇五

去年7月18日，犯罪嫌疑人李某斌、肖某文、朱某星等人策划通过制造交通事故，进行保险诈骗。犯罪嫌疑人李某斌提供丰田锐志车和面包车，犯罪嫌疑人肖某文、朱某星提供宝马车。之后，李某斌驾驶锐志车，雇请陈某森驾驶宝马车，雇请黄某金驾驶面包车，在晋安区鼓山中学附近制造了一起三车相撞事故。事故发生后，他们向保险公司报案，企图骗取保险理赔金13.05万元。保险公司在复查中发现疑点，拒绝支付保险理赔金，并报警。警方调查后发现，以来，以李某斌为首的保险诈骗犯罪团伙，人为故意制造骗保事故279起，骗取保险理赔金120余万元。

此外，警方还破获了吴某武、黄某福系列保险诈骗团伙案件。以吴某武等人为首的保险诈骗犯罪团伙，7月以来，先后人为故意制造骗保事故406起，骗取保险理赔金190多万元。黄某福系列保险诈骗团伙，20至，人为故意制造骗保事故58起，骗取保险理赔金14.2万元。

6.汽车保险欺诈骗赔特征与预防研究 篇六

汽车保险欺诈骗赔特征与预防研究

班级：汽检134班 学号：131602407 姓名： 王明易

指导老师：毕慧娟

汽车保险

欺诈骗赔特征与预防研究

【摘要】在本文中，讨论了汽车保险欺诈骗赔的特点以及相应的预防措施。关键词： 汽车保险 欺诈骗赔 预防措施 前言

汽车保险欺诈骗赔现象是国内外汽车保险行业都面临的一个问题,是现代社会的一个毒瘤。汽车保险欺诈骗赔往往具有很大的隐蔽性,有历史原因、社会原因、投保人的原因和保险公司的原因。在本文中,讨论了汽车保险欺诈骗赔的特征以及相应的预防措施。

一、汽车保险欺诈骗赔成因

历史原因

从法律上买卖合同概念的诞生以来,欺诈骗赔这种不良的社会现象就开始滋生蔓延。汽车保险行业的出现更为专门从事欺诈行为的不法分子提供了机会。汽车保险对于欺诈骗赔的不法分子具有吸引力的原因在于, 在相关的保险合同明确规定了,在保险事故发生的情况下, 投保人可以获取极高的赔偿金额。为了获取这笔高额的赔偿金,这些不法分子想方设法企图从中骗取额外的利益。

社会原因

现今,虽然汽车成为大多数家庭中必不可少的交通工具,但是实际上社会公众对于保险知识及其业务的了解并不多,缺乏与保险相关的法律意识,他们很多人没有意识到保险欺诈骗赔已经违反了法律法规 ,所以在不法分子向他们请求帮忙骗赔保险金的时候,没有及时拒绝,导致保险骗赔的现象更为普遍。

投保人原因

一般情况下投保人参与保险欺诈骗赔违法活动的原因可以有三类:第一 , 某些投保人在投保的时候就妄想着通过比较小的保险费支付来获取高额的保险金赔偿,希望通过这种方式获取大笔财富,由此可见企图骗赔的投保人在投保的时候就已经动机不单纯;第二 , 某些投保人在投保开始的时候并没有怀着不良的动机 , 但是后来受到外来因素的诱惑 , 才产生了欺诈骗赔保险金的想法。虽然那些诱发因素是导致投保人产生骗赔动机的原 因所在 , 但是在犯罪行为上其实施者却是投保人本人。第三 ,某些投保人没有正确认识汽车保险 , 认为在保险期限内如果没有发生事故就得不到保险金 , 因此觉得自己所交的保险费很浪费 ,为了拿回自己所交的保险费 , 而进行欺诈骗赔保险金的行为。

二、汽车保险欺诈骗赔的特征

1、先险后保 先险后保是指投保人在汽车发生事故之后才买保险 , 然后想方设法假装在保险合同有效期内发生的事故 , 以骗取保险金。通常这种类型的保险骗赔其手段包括两种 , 一种是对出险时间 进行伪造 ,这种手段要投保人通过其人际关系去让相关部门出示假证明 , 然后按照正常的投保合同向保险公司索赔;另一种是对保险合同日期进行伪造 ,这种手段需要投保人与保险签单人员进行串通 ,采用倒签单的方式来提前保险合同期限 , 使所发生的事故的时间与所倒签的保险期限相吻合。

2、谎报出险 谎报出险指的是投保人对于事故的发生无中生有 , 说谎称险情已经发生。通常这种保险骗赔的情况 , 投保人需要伪证人作证 , 并且在所说的事故现场制造事故的证明物证等。

3、冒名顶替 冒名顶替是指在汽车发生事故之后 , 被保险人在没有资格 索赔的情况下隐瞒相关的原因 , 更改为可以索赔的资格 ,以骗取保险金。

4、一险多赔 一险多赔是汽车保险欺诈骗赔情况中最为常见的 , 一般有

三种类型 , 一种是同一个事故却向多个保险人索赔 , 这种情况属于重复 投保的类型 , 投保人同时向几个保险公司进行投保 , 而且对所投保的保险公司隐瞒了这个情况 ,等待汽车发生事故之后 , 向保险公司进行全额的索赔 , 从而重复获取多次的保险金;第二 种是以此事故多险索赔 , 这种情况发生比较少 ,例如投保人运用 其货车运输货物的时候 ,发生了汽车事故 , 并且造成了货损 , 然后根据货损以及汽车的损坏同时进行索赔;第三种是一次事 故向事故责任方索赔 , 诱再向保险人索赔。

5、低险高赔 低险高赔是汽车所出的事故造成的损失并不大 , 但是投保 人故意夸大损失程度 , 以通过小的损失来骗取高额的保险金。

6、假险骗赔 假险骗赔指的是所处的汽车事故是投保人故意为之 , 以此造成汽车损坏 , 再向保险公司进行索赔 , 通常包括两种常见的情况 ,一种是汽车使用时间比较长且几乎可以报废 , 可见该车辆的价值已经明显减少 , 此时投保人如果利用该汽车故意发生事故 ,然后就可以获取高额的保险金。另一种是针对保险合同内的免责条款而行的 , 在免责条款中 , 明确规定了保险责任范围内可以获取保险金的事故 , 投保人故意把不应该索赔的事故造成可以索赔的事故。

三、车险骗赔的手法

从实际情况上看，骗赔者的手法并不复杂，无非是在向保险公司提供的公安部门交通事故证明、修理清单、治疗药费证明等上做文章，或夸大其辞，或无中生有，或对损失数据改头换面，等等。从各保险公司发生的车险骗赔案件来看，车险骗赔现象主要有以下几种类型：

1、欺瞒车主、偷梁换柱、以次充好。为图省事，被保险人经常委托维修厂代为向保险公司索赔修理费用，但维修厂接到客户的受损车辆后，用较低档的材料为客户修理，以高档材料的价格向保险公司索赔，这样不同档次的材料费用差价被维修厂“吃掉”，车主在拿车时往往是一无所知，还以为这样修车真的很“方便”。殊不知，车辆已经留下了安全隐患。

2、无中生有，故意制造事故。修理厂将正在厂里正常保养或修理的汽车换上已经损坏旧配件、在修理期间制造假交通事故，甚至故意损坏后向保险公司索要高额保险赔偿金。更有修理厂移花接木更换牌照，这种骗赔现象也时有发生，特别是一些规模不大、地址偏僻、私人经营的小型修理厂更是肆无忌惮。

3、编造属于保险责任范围的事故向保险人索赔。事故性质本来属于保险人责任免除范畴，骗赔者谎报案情欺骗保险人。如车辆出险时存在酒后驾驶、无证驾驶等问题，但车主（或其代表）当时不报案，次日再索赔，使保险人无法在第一时间内掌握出险时的真实情况。

4、一次事故，多次索赔。一次事故出险后反复多次向保险人索赔，骗赔者经常用同一个事故，利用时间差和不同的经办人、不同的地点，多次向保险人索赔。

5、提供虚假证明向保险人索赔。车主或其代理人(修理厂)以技术手段伪造交警事故处理证明，或疏通有关部门伪造证明。在苏州市已查处的假骗赔案中，一些责任认定书、赔偿调解书、简易程序处理书、公安派出所证明均存在问题，如开阴阳联或根本不留底，甚至直接由维修厂出具公安交警证明。

6、已经获得赔偿，仍向保险人索赔。双方事故已得到对方的赔偿，或自己无责任但对方无力赔偿的，仍谎称单方事故向保险公司索赔。这种情形在骗赔案中较多，有些是在外地出险，已处理完毕，但回来后又以单方事故的名义向保险人索赔。有些则是因为与三者方非同一家保险公司投保，且三者方全责，在按照《道交法》获得赔偿后，重新向投保的保险公司以单方事故名义进行报案，以获得两次以上赔偿。

7、相互勾结、共同骗赔。有些投保人为了骗取高额的保险赔偿金，不惜勾结维修厂，故意制造单方面责任的交通事故，如将投保车辆故意撞向大型石块、桥栏、大树等固定物，造成车辆严重损坏而向保险公司索赔，这种案例较多集中在夜间或在驾车到外地等较难取证的地方发生。这种故意单方肇事由于没有目击证人，保险公司调查时会有一定的困难，一些投保人（被保险人）从而钻空子骗取赔偿金。

四、如何预防汽车保险欺诈骗赔

1、加强保险知识和法律知识的宣传普及。防止保险欺诈的决定因素是公众意识。因此,保险公司应该加大保险知识和相关法律法规的宣传,增强公民的保险意识和法制意识。让广大公民充分认识到保险业不是福利事业,减少对保险认识的误区,为保险业营造良好的经营环境。

2、加强与有关部门合作。首先,加强与政法部门合作。对汽车保险的欺诈骗赔案件一旦发现,保险公司应严格依法处理,绝不姑息迁就;充分发挥法律法规的作用,对应负行政责任的,应配合有关行政部门予以查办,对构成犯罪的,要积极配合政法部门将犯罪分子绳之以法;其次,加强与司法鉴定部门合作。保险公司应该加强与司法鉴定部门的联系,发挥各自的特长,以期从科学证据上充分揭露汽车保险欺诈犯罪。再次,加强与警方合作。一些可疑的索赔案件可借助警方的刑事侦查优势,达到有效识别汽车保险欺诈案的目的。

3、发挥公众监督作用。俗话说:“要想人不知,除非己莫为”。尽管汽车保险欺诈骗赔行为具有隐蔽性,但是,如果广泛的发挥社会力量,注重收集相关信息,对刻意的欺诈骗赔行为也是不难识破的。为此,应建立和完善相关的制度,发挥社会公众的监督作用,如建立汽车保险欺诈举报制度,对揭发、检举欺诈行为的单位和个人,按挽回保险损失数额的一定比例给予奖励。在社会公众的广泛监督下,使保险欺诈行为成为众矢之的。

4、加强内部制度建设。第一,加大反汽车保险欺诈骗赔工作的投入。保险公司要提高对反保险欺诈骗赔工作的认识,加大对反保险欺诈骗赔工作的投入,为反保险欺诈骗赔工作配备必要的人力,注意对反保险欺诈骗赔专门人才的培养。从国外保险业的经验看,对反欺诈的初始投入最终可得到3至6倍的回报。第二,加强风险评估,提高承保质量。风险防范需从承保抓起:在验标与核保工作上,当投保人提出投保申请后,保险公司应严格审查申请书中所填写的各项内容和与汽车有关的各种证明材料。必要时,应对汽车进行详细的调查,以避免保险欺诈的发生;在实务操作上,应严格按照承保业务操作规程,对投保车辆进行风险评估。第三,建立高水平的理赔队伍。高素质的从业人员,是做好理赔工作、识别保险欺诈的基本保障。目前,汽车工业发展迅猛,新技术、新材料随着新款车型的不断推出而日新月异,这就要求理赔人员必须及时了解信息和掌握新技术、新工艺,加快新知识的学习与更新。对此,保险公司可以招聘一些车辆保险与理赔专业的高校毕业生从事车险理赔工作,同时,对员工进行经常性的新知识培训,从而保证拥有一支高水平的理赔队伍。第四,加强查勘定损工作。主要是加强第一现场查勘率,加快对索赔案件的反应速度。经验表明,很多汽车保险欺诈骗赔案件事先被保险人并未作特别充分的骗赔准备,保险公司理赔人员的迅速反应,可以制止和揭穿一些欺诈案件。第五,完善内部监控机制。首先,要对员工加强思想教育,增强风险意识,把防范和化解风险作为公司生存和发展的根本所在。其次,保险公司内部要建立承保核审制度,对所要承揽的业务要按程序对风险进行多次识别、评估和筛选,以便有效控制责任,确保承保质量。再次,要建立规范的理赔制度,实行接案人、定损人、理算人、审核人、审批人分离制度和现场查勘双人制,人人把关、各司其责,互相监督,严格防范,以确保理赔质量。对以赔谋私或内外勾结实施欺诈骗赔者,必须依法严惩。第四,加强行业合作。各保险公司应在不泄漏商业秘密的前提下,进行反欺诈合作。通过建立全行业的数据库,实现信息共享,利用技术手段防止重复保险和多次索赔现象的发生。

五、结语

综上所述 , 面对汽车保险欺诈骗赔日益增多的实际情况 , 保险公司要针对汽车保险欺诈骗赔的不同特点 , 在实践中认真总结经验教训 ,采取有针对性的措施预防汽车保险欺诈骗赔现象的蔓延。

参考文献

7.保险公司保险欺诈风险管理办法 篇七

一是实现了对社会保险“黑名单”的备案管理。市社保局依据《中华人民共和国社会保险法》及相关社会保险法律法规, 制定了《深圳市社会保险涉嫌欺诈骗保行为人重点标识和参保跟踪监控管理规则》, 对在社会保险基金征缴和待遇支付等环节以利用虚假资料、虚构相关条件、伪造相关材料等方式获取参保资格或者享受社会保险待遇的参保人建立“黑名单”信息库, 实行重点标识, 进行参保跟踪监控的动态管理。

二是建立了对社会保险违法违规行为“事前预防”“事中中止”“事后惩处”的管理体制。已被纳入“黑名单”管理库的人员在深圳市办理各种社会保险业务时, 系统将限制办理其部分业务功能或对社保部门进行提醒警示。对正在进行的涉嫌欺诈骗保行为, 社会保险经办部门将及时中止;对已遂的欺诈骗保行为, 社会保险经办部门将按程序分转至相应的流程进行查处。

三是实现了对社会保险“黑名单”制度的三级联动管理。对“黑名单”库的监督管理, 实行社会保险稽核部门的市、区、站三级联动, 实现监控流程运转有序、案件跟踪处理责任明晰。

8.意外、健康保险欺诈概率识别 篇八

摘要：保险理赔过程中时常发生投保方欺诈现象，通过对实证调研的2000—2011年度258个意外、健康保险理赔诉讼样本进行描述性统计和Logistic回归，发现年龄41～60岁欺诈概率甚于其他年龄段，年龄41～50岁欺诈频次最高，年龄51～60岁欺诈概率最大，工人欺诈概率甚于其他职业，北京欺诈概率甚于外地，北京郊区县欺诈概率甚于北京市区；保险金额与欺诈概率正相关，疾病身故保险欺诈金额最大，保险期间与欺诈概率负相关，意外伤害住院医疗保险欺诈频次最高，健康险欺诈概率甚于意外险；摔扭伤欺诈概率甚于其他伤害，交通事故机动车司机欺诈概率甚于交通事故非机动车伤害，被保险人索赔欺诈概率甚于投保人索赔，非律师参与欺诈概率甚于律师参与。

关键词：欺诈概率；索赔人特征；保单信息；案件情况；健康保险；统计分析；保险金额；律师

中图分类号：D90 文献标识码：A 文章编号：1007-2101（2014）06-0138-05

一、引言

自保险业诞生之日起，保险欺诈（Insurance Fraud）随之而来。美国雪城大学（Syracuse University）“政府档案交流中心”（Transactional Records Access Clearinghouse，TRAC）统计，2011年1-8月美国发生903起健康险欺诈诉讼，相比2010年、2006年、1991年分别增加85%、157%和822%；美国保险研究委员会（Insurance Research Council，IRC）发现，2007年美国汽车人身伤害保险欺诈造成保险公司多支出48亿美元～68亿美元；英国保险人协会（Association of British Insurers，ABI）估计，保险欺诈每年给保险业带来20亿英镑损失，未能识别的欺诈金额每年高达19亿英镑，每个投保人每年额外支付约44英镑。广东省是我国经济、保险发达地区，索赔欺诈相对严重：东莞，2010年财产险赔付支出21.79亿元，其中约4亿元属于欺诈索赔；深圳，2008年各保险机构车险赔案，疑似骗赔案件976起，涉案金额超过2 000万元，某些险种欺诈导致的赔款支出最高达到保费收入的5倍。

保险欺诈是否属实，法院判决具有客观公信力。实证调研部分保险理赔诉讼案件，深入研究欺诈动因，提炼欺诈识别因子，对于有效遏制欺诈、促进保险业可持续发展，具有重要的理论意义和实践价值。

二、研究假设、模型设计与样本选择

（一）研究假设

假设1：保险欺诈受索赔人特征（性别、年龄、职业、婚姻状况、所在地区等）影响。

假设2：保单信息（保险金额、保险费、险别、保险期间等）对索赔欺诈也有重要影响。

假设3；索赔欺诈还受案件情况（保险事故类型、索赔人类型、是否律师参与、是否存在第三方赔付等）影响。

（二）模型设计

三、描述性统计分析

对258个案件数据进行描述性统计，结果见表2。

表2显示，男性欺诈概率（0.659）甚于女性（0.341），年龄41～50岁欺诈概率（0.437）甚于其他年龄段，工人欺诈概率（0.333）甚于其他职业，已婚欺诈概率（0.881）远甚于其他婚姻状况，北京欺诈概率（0.570）高于外地（0.430），北京郊区县欺诈概率（0.281）高于北京市区（0.148），外地地市欺诈概率（0.333）高于外地区县（0.237）。

高保险金额欺诈概率（0.532）甚于低保险金额（0.491），高保险费欺诈概率（0.548）甚于低保险费（0.458），短期保险欺诈概率（0.800）甚于长期保险（0.200），健康险欺诈概率（0.993）高于意外险（0.733）。

疾病欺诈概率（0.321）高于伤害，摔扭伤欺诈概率（0.207）远大于其它伤害，交通事故机动车司机伤害欺诈概率（0.163）略高于交通事故非机动车伤害（0.156），被保险人索赔欺诈概率（0.540）远大于投保人索赔（0.193），非律师参与欺诈概率（0.319）大于律师参与（0.170），无第三方赔付欺诈概率（0.919）大于第三方赔付（0.081），无证人证言欺诈概率（0.852）远甚于证人证言（0.148）。

对每个索赔案件欺诈总额（索赔总额-判决总额）及各子项欺诈金额（索赔金额-判决金额）进行描述性统计，结果如表3。

欺诈总额，从79.48元～399 138.7元不等，均值29 121.08元，不同案件欺诈金额差异很大。135例欺诈案件中，意外伤害住院医疗保险（63例）欺诈数量最多，其次为疾病住院医疗保险（35例）和伤残保险（33例）。从子项欺诈金额看，疾病身故保险（1例）与意外伤害身故保险（25例）欺诈均值最高，分别为80 000元和68 267.09元；其次是伤残保险（33例）和重大疾病保险（1例），分别为30 901.44元和10 000元；疾病医疗保险（1例）最低，均值499.5元。

四、Logistic回归分析

为避免多重共线性，本文筛选出的各变量容忍度（Tolerance）均大于0.2，方差膨胀因子（Variance inflation factor，VIF）均小于5，Logistic回归结果见表4。

表4显示，极大似然估计值为195.624，Nagelkerke R2为0.615，说明模型拟合度较好；从P-value看，年龄41～50岁、年龄51～60岁、工人、北京市区、北京郊区县、高保险金额、健康险、长期保险、摔扭伤、交通事故机动车司机伤害、被保险人索赔、非律师参与的回归系数在5%置信度水平下显著不为零，年龄41～50岁、年龄51～60岁、工人、北京市区、北京郊区县、高保险金额、健康险、长期保险、摔扭伤、交通事故机动车司机伤害、被保险人索赔、非律师参与是欺诈概率识别的关键要素。

年龄51-60回归系数为2.002，年龄51～60岁比其它年龄组欺诈对数发生比平均高2.002倍，可能是年龄51～60岁已进入老年，但尚未退休，对未来预期较悲观，为应对未来不确定性而欺诈。年龄41～50岁回归系数为0.314，年龄41～50岁比其他年龄组欺诈对数发生比平均高0.314倍，可能是年龄41～50岁上要赡养父母，下要抚养子女，经济压力较大，为缓解经济压力而欺诈。从回归系数看，年龄41～50岁欺诈明显弱于年龄51～60岁，但结合表2描述性统计I，年龄41～50岁欺诈案件最多（59例），是年龄51～60岁（22例）的2.68倍，这两个年龄段欺诈特点不同，应采取不同的应对措施。工人回归系数为1.68，工人比其他职业欺诈对数发生比平均高1.68倍，可能是工人收入偏低，通过欺诈缓解自身经济压力。北京郊区县回归系数为2.422、北京市区回归系数为2.200，北京郊区县比外地欺诈对数发生比平均高2.422倍、北京市区比外地欺诈对数发生比平均高2.200倍，北京欺诈甚于外地，可能源于北京高房价、高工作强度、高消费等压力；北京郊区县欺诈甚于北京市区，可能是北京郊区县聚集了相当数量外来务工人员，文化素质较低，对保险条款理解肤浅，出险后不管事故严重程度如何，往往按保险金额上限索要。

高保险金额回归系数为1.352，高保险金额比低保险金额欺诈对数发生比平均高1.352倍，欺诈和保险金额正相关，高保险金额更会诱致欺诈，例如疾病身故保险欺诈金额80 000元，意外伤害身故保险欺诈金额68 267.09元。长期保险回归系数为-1.198，长保险期间比短保险期间欺诈对数发生比平均低1.198倍，欺诈与保险期间负相关，短期保险更易导致欺诈，例如意外伤害住院医疗保险欺诈63例，可能为弥补保费和免赔额而欺诈。健康险回归系数为2.811，健康险比意外险欺诈对数发生比平均高2.811倍，可能是健康险承保常免于体检，便于被保险人隐瞒所患疾病。

摔扭伤回归系数为2.561，摔扭伤比其他伤害欺诈对数发生比平均高2.561倍，国际欺诈识别研究表明，摔扭伤系软组织伤害，最难界定，更易欺诈。交通事故机动车司机伤害回归系数为1.729，交通事故机动车司机伤害比交通事故非机动车伤害欺诈对数发生比平均高1.729倍，可能是交通事故机动车司机就是事故直接责任人，迫于息事宁人的赔偿压力而欺诈。被保险人索赔回归系数为2.608，被保险人索赔比其他人索赔欺诈对数发生比平均高2.608倍，因为被保险人就是保险事故当事人，比投保人、受益人等更了解意外事故真实情况和自身疾病详情，索赔时更能够避重就轻，掩盖事实真相或夸大受伤、疾病程度。非律师参与回归系数为2.239，非律师参与比律师参与欺诈对数发生比平均高2.239倍，非律师参与人多是索赔方的亲戚、朋友、同事等，对保险、法律也不甚了解，可能基于同情保险事故而包庇、纵容索赔人欺诈行为，亲亲相隐。

五、结论和建议

本文对实证调研的258个意外、健康保险理赔诉讼样本进行描述性统计和Logistic回归，发现索赔人年龄、职业、所在地区、保险金额、险别、保险期间、保险事故类型、索赔人类型、律师是否参与等是欺诈概率识别的关键因子。

1. 年龄41～50岁、年龄51～60岁欺诈概率甚于其他年龄组，其中年龄41～50岁欺诈频次最多，年龄51～60岁欺诈概率最大。工人欺诈概率甚于其他职业。北京欺诈概率甚于外地，北京郊区县欺诈概率甚于北京市区。建议保险公司理赔时，重点审查年龄41～50岁、年龄51～60岁、工人、北京、北京郊区县等投保方特征。

2. 保险金额与欺诈概率正相关，身故保险金额较高，欺诈概率远甚于其他保险。保险期间与欺诈概率负相关，意外伤害住院医疗保险期限较短，欺诈概率远甚于其他保险。健康险欺诈概率甚于意外险。建议保险公司理赔时，高度关注高保险金额、短期保险、健康保险等保单信息。

3. 摔扭伤欺诈概率甚于其他伤害，交通事故机动车司机伤害欺诈概率甚于交通事故非机动车伤害。被保险人索赔欺诈概率甚于投保人索赔，非律师参与欺诈概率甚于律师参与。建议保险公司理赔时，重视保险事故类型（摔扭伤、交通事故机动车司机伤害）、索赔人类型（被保险人索赔）、律师是否参与（非律师参与）等案件情况。

参考文献：

[1]M. Artís，M. Ayuso，M. Guillén. Detection of Automobile Insurance Fraud with Discrete Choice Models and Misclassified Claims. The Journal of Risk and Insurance，2002，（69）：325-340.

[2]S.B. Caudill，M. Ayuso，M. Guillén. Fraud Detection Using a Multinomial Logit Model With Missing Information. The Journal of Risk and Insurance，2005，（72）：539-550.

[3]J.Ai，P. Brockett，and L. Golden. Assessing Consumer Fraud Risk in Insurance Claims with Discrete and Continuous Data. North American Actuarial Journal，2009，（13）：438-458.

[4]J.P. Boucher，M. Denuit，M. Guillen. Number of Accidents or Number of Claims？ An Approach with Zero-Inflated Poisson Models for Panel Data，The Journal of Risk and Insurance，2009，（76）：821-846.

[5]H.J. Smoluk. Long-Term Disability Claims Rates and the Consumption-to-Wealth Ratio. The Journal of Risk and Insurance，2009，（76）：109-131.

[6]周建涛，巨珣，董楠.保险公司应对欺诈的诉讼研究[J].北京工商大学学报（社会科学版），2011，（4）：117-121.

责任编辑、校对：张增强

Abstract： The insurance claim process is often accompanied by the claimant exaggerated claims. This article regresses the 258 accident and health insurance sample data of claiming litigations between 2000 and 2011 with descriptive statistics and Logistic model， finding that the 41-50 and 51-60 year-old is worse than the other year-old， and the 41-50 with the highest fraud frequency and the 51-60 with the highest fraud probability； the worker' fraud is worse than the others'； Beijing is worse than other areas， and Beijing suburb worse than Beijing city； fraud is significantly positive with insurance amount， the death insurance from illness with the largest fraud amounts， fraud is significantly negative with insurance term， casualty hospitalization insurance with the highest fraud frequency， health insurance worse than accident； strain/sprain fraud is worse than trauma， troublemaker in a traffic accident worse than the injured， the insured fraud worse than the insurant， fraud with non-lawyer worse than that with lawyer.

Key words： fraud probability， the insured characteristics， policy information， the case circumstances， health insurance， statistical analysis， insurance amount， lawyer

[5]H.J. Smoluk. Long-Term Disability Claims Rates and the Consumption-to-Wealth Ratio. The Journal of Risk and Insurance，2009，（76）：109-131.

[6]周建涛，巨珣，董楠.保险公司应对欺诈的诉讼研究[J].北京工商大学学报（社会科学版），2011，（4）：117-121.

责任编辑、校对：张增强

Abstract： The insurance claim process is often accompanied by the claimant exaggerated claims. This article regresses the 258 accident and health insurance sample data of claiming litigations between 2000 and 2011 with descriptive statistics and Logistic model， finding that the 41-50 and 51-60 year-old is worse than the other year-old， and the 41-50 with the highest fraud frequency and the 51-60 with the highest fraud probability； the worker' fraud is worse than the others'； Beijing is worse than other areas， and Beijing suburb worse than Beijing city； fraud is significantly positive with insurance amount， the death insurance from illness with the largest fraud amounts， fraud is significantly negative with insurance term， casualty hospitalization insurance with the highest fraud frequency， health insurance worse than accident； strain/sprain fraud is worse than trauma， troublemaker in a traffic accident worse than the injured， the insured fraud worse than the insurant， fraud with non-lawyer worse than that with lawyer.

Key words： fraud probability， the insured characteristics， policy information， the case circumstances， health insurance， statistical analysis， insurance amount， lawyer

[5]H.J. Smoluk. Long-Term Disability Claims Rates and the Consumption-to-Wealth Ratio. The Journal of Risk and Insurance，2009，（76）：109-131.

[6]周建涛，巨珣，董楠.保险公司应对欺诈的诉讼研究[J].北京工商大学学报（社会科学版），2011，（4）：117-121.

责任编辑、校对：张增强

Abstract： The insurance claim process is often accompanied by the claimant exaggerated claims. This article regresses the 258 accident and health insurance sample data of claiming litigations between 2000 and 2011 with descriptive statistics and Logistic model， finding that the 41-50 and 51-60 year-old is worse than the other year-old， and the 41-50 with the highest fraud frequency and the 51-60 with the highest fraud probability； the worker' fraud is worse than the others'； Beijing is worse than other areas， and Beijing suburb worse than Beijing city； fraud is significantly positive with insurance amount， the death insurance from illness with the largest fraud amounts， fraud is significantly negative with insurance term， casualty hospitalization insurance with the highest fraud frequency， health insurance worse than accident； strain/sprain fraud is worse than trauma， troublemaker in a traffic accident worse than the injured， the insured fraud worse than the insurant， fraud with non-lawyer worse than that with lawyer.

9.保险公司保险欺诈风险管理办法 篇九

香港，二零一零年五月二十八日

随着2009年下半年金融业出现复苏和增长的迹象，多家保险公司已重整其业务营运，以抓住未来的增长机遇。然而，保险公司的成就将取决于它们审慎的投资选择和更全面的风险管理。为了达到这个目的，亚太区内的保险公司现正开始密切审视其企业风险管理框架。

“保险业的业务正变得更加复杂，”驻香港办事处毕马威保险业咨询服务合伙人徐淑怡(Mary Trussell)说，“这不仅是由于新产品的推出，亦因为保险集团从事其他领域的金融服务、进军新市场和物色新合作伙伴和联盟以分销产品。这意味着在整个业界中，一个有效和全面的企业风险管理架构比以往变得更为重要。”

毕马威近日进行了一项调查，是有关中国内地和香港保险公司对企业风险管理的关注度，结果发现，企业对风险管理已有更深的了解。根据该项调查，73%的受访者 声称设有企业风险管理计划，但值得关注的是，接近一半(48%)的受访者都没有一个清晰的风险偏好陈述。

毕马威企业风险管理服务亚太区负责人黎志权说﹕“透彻了解风险偏好，从而能够有效地沟通来自内部及外部的一切风险，是企业风险管理框架的一个关键因素，这包括对上升和下跌风险的管理。因此，企业应该视之为捕捉机遇、防范风险和损失的方法。”

调查发现受访者对于影响企业风险管理工作的因素的回应较为平均，有26%认为是中国保险监督管理委员会和其他监管机构的期望；26%认为是整体业务的复杂性；22%认为是股东要求；另外22%是为了提升收益和财务实力。其中几个需要深入探讨的领域包括︰风险偏好和承受能力(45%)、风险评估(29%)、风险管理框架(13%)以及风险监管和报告(13%)，这清晰地表明了企业了解企业风险管理是一个演变的过程。

“监管机构正越发关注企业风险管理，路径是非常清楚的，”徐淑怡说，“正如银行界自从引进了《巴塞尔资本协议II》以来的这些年。那些较早引入企业风险管理的企业，不仅在监管机构、评级机构和投资者中树立了有利的公司形象，更有机会在监管方面作出影响。”

毕马威注意到国内各企业所采取的策略和方法存在明显的差异。某些负责企业风险管理职务的受访者并不直接向董事会汇报。这个情况令毕马威不禁会问：作为战略规划的一个重要因素，风险管理是否仍然未得到足够的重视。这些差异可能反映了一个现实，即许多企业视企业风险管理为一个演变的流程。

10.保险公司保险欺诈风险管理办法 篇十

为彻查定点机构在医疗服务过程中违法违纪行为，着力打击组织欺诈骗保行为，确保检查质量和效果，根据县政府专项行动部署，制定本次专项检查实施方案。

一、明确目标，重点检查与全面排查相结合。

检查对象为全县城镇职工、新农合定点医疗机构和定点药店。医保和新农合管理部门运用数据分析，群众举报、明查暗访等手段提供疑点信息和检查目标。

职工医保、新农合按服务协议管理要求，对住院患者身份核实、住院标准、规范用药、合理检查、医疗文书规范性以及新农合报销程序等方面进行检查，对检查中发现的违法违规行为进行处理；涉嫌犯罪的，视情形移送公安机关或纪检监察处

理。

二、部门配合，分工合作。

人力资源社会保障、卫生健康、公安、市场监管（药品监督）、审计等部门分工合作，组成专门工作队伍，全面深入开展检查工作。

（一）卫计部门要从规范医疗机构服务行为出发，督促医疗机构配合专项行动，对存在问题的医疗机构限期整改，对拒不整改或性质严重的依法吊销营业许可，涉嫌违规医务人员依法取消行医资格。

（二）公安部门要依法受理有关部门移送的欺诈骗保涉嫌犯罪案件线索并立案侦办，并配合检查组做好线索疏理和排查工作。

（三）市场监管（药品监管）部门负责全面检查药品耗材供销存情况，为专项行动提供有力的技术支撑。

（四）人力资源社会保障部门对检查中发现的违法违纪行为进行处理、处罚；

情节严重的，取消定点资格；涉嫌犯罪的，视情形移送公安机关或纪委监委处理。

三、检查过程中发现的重大问题要及时向县政府报告；

检查结果汇总后及时报送市相关部门。

四、成立专项检查工作小组，组成如下：

第一组：组

长：XX

县医保中心主任

副组长：XX

县新农合副主任

成员：XX

县一院内科主任

XX

县公安局内保教导员

XX

县审计局社保股长

XX

县市场监督局药械股长

XX

县医保中心医管股长

第二组：组

长：XX

县新农合主任

副组长：XX

县医保中心副主任

成员：XX

县一院外科主任

XX

县公安局内保副大队长

XX

县审计局投资股股长

XX

县市场监督局药械股员

XX

县新农合副主任

11.浅析汽车保险欺诈的调查取证思路 篇十一

关键词：汽车保险 保险欺诈调查取证

汽车保险业务是财产保险公司的第一大险种，汽车保费占比相当大。随着汽车保险业务的迅猛发展，与之相伴而来的骗赔案件也与日俱增。据业界保守估计，汽车保险业务中发生的欺诈骗赔额约占总赔款的20%以上，并呈现持续上升态势。面对这些汽车保险欺诈疑案，保险公司虽然有时掌握一些外围线索和情况，但由于走访调查不及时、采痕取证不到位及反欺诈体制不健全等，在假象面前往往力不从心、束手无策，难以收集到充分的欺诈骗赔证据，致使一些理应拒赔的除外责任案件和蓄意欺诈案件骗赔得逞。

因此，对保险调查人员来说，具有清晰的调查取证思路，有针对性的提高反欺诈能力和技巧十分重要。

汽车保险欺诈的调查取证思路一般采用“四证一鉴定”法，所谓“四证”是指“第一现场取证、权威部门查证、询问笔录书证、复堪现场拍照补证”；所谓“一鉴定”是指“技术部门鉴定”。

1.第一现场取证

（1）把握第一现场取证的时机

对第一现场取证，最佳介入时机应在报案发现疑点后的定损前或定损员现场发现疑点及时报告后。

（2）通过痕迹验证法、残物提取法、丈量法等调查技巧力争做到六个查清：

①查清出險时间，即通过对现场的勘察分析确认出险时间是否在保险有效期内，特别是刚刚起保和临近保险终止期的，尤其要谨慎查明。

②查清出险地点，即通过对肇事司机指认现场的再确认，分析真实出险地，看是否存在前后报案不一致以及谎报地点等情况。

③查清出险车辆的基本情况，即通过对出险车辆的碰撞痕迹、车辆颜色、号牌颜色、维护状况等进行勘验，以确定标的车身份、是否符合上路条件、是否与该事故的发生有直接联系等，以此提出疑点。

④查清车辆的使用性质，即通过审验“保险证、行车证”等查明出险车辆的使用性质是否与保单约定相符，是否符合装载规定，是否是在从事违法犯罪活动过程中出险等。

⑥查清驾驶员情况，包括驾驶证年审是否有效、准驾车型资格是否与实驾车型相符、驾驶员和车主关系、是否被保险人允许、是否酒后驾驶及是否有出险后换驾嫌疑等。

⑦查清出险的真实原因，通过多种手段查实出险的真实原因。

2.权威部门查证

权威部门查证是指深入处理事故的交警大队、派出所、法院、消防队等权威部门，通过查证事实真伪、事故证明材料真伪以分析事实真相的方法。由于国家司法管辖等原因，法院、交警大队、消防队、公安局经侦处等机构在涉案诉讼审理判决、交通事故责任认定与调解、火因证明、涉嫌欺诈案件查处等方面具有绝对权威，其出具的有关事故方面的判决、认定结论和调解结果往往具有唯一性、排他性。与这些国家权威部门建立外协关系，就客户提交的有疑问的司法文书、交通事故责任认定书和赔偿调解书、火因证明等涉案证明进行印证，可直接确定证明材料的真实性，对嫌疑人采取进一步的司法手段。这种方法是一条捷径，可以省去很多的调查环节而直接取得合法证据。

与这些权威部门建立长期协作关系，应注意签订合作协议，明确协作范围和协作方式以及有关费用支付标准和办法等。

3.询问笔录书证

询问笔录书证是指通过询问当事人（被保险人、驾驶员）、现场目击人，提取事故详细经过、目击证明，并制作询问笔录、录音等取得书证和证人证言，将其与报案记录、索赔申请书记录等进行核对的方法。

调查人员在询问时，一定要突出重点并注意语言技巧，防止引起被询问人的警觉以规避要害，询问过程中应同时同步做好询问笔录，对于要点部分和改动之处，要提请被询问人详阅询问笔录，并在询问笔录最后一页签署“以上记录已看过，情况属实”字样并签署自己的姓名，在名字上、日期上和每页询问笔录的底端按上手印进行印证。

证人证言务必保持规范性和有效性，因为证人证言在引起诉讼后的法庭采信证据中属于效力较低的证据，所以保持其规范性和有效性是至关重要的。如果有条件，可以利用录音设备在询问时同步录音，和询问笔录互相印证，如引起诉讼则可共同举证，以增加法律效力。

4.复堪现场拍照补证

复堪现场拍照补证是指调查人员在无法保留第一现场、已经脱离第一现场、案件介入时已处于事后状态的情况下，通过复堪现场形式重新拍照获取第一现场物证、旁证的方法。

复堪现场除了现场补照外，一般还可以使用复原推断法，即将痕迹验证法、残物提取法等方法推断出的结果反馈给客户，如果客户拒不接受或百般抵赖，在车辆可以开动的情况下，可以要求客户将保险车辆重新开到现场，复原现场，如客户不敢接受或现场无法复原，则可以推断疑点成立。复原现场的情况，要在工作记录中作详细描述，同时现场拍照佐证。

5.技术部门鉴定

通常所说的技术部门鉴定是指依法聘请合法的技术鉴定机构的技术专家进行技术鉴定。一般委托鉴定的内容为：车辆能否行驶、车辆是否在使用状态、碰撞痕迹是否和撞击事实存在必然联系、撞击事实是否成立、碰撞程度是否足以致使车辆达到如此损坏程度等，另外还包括笔记鉴定等。

一般可以委托的鉴定机构为：公安局技术处、车管所、消防队、技术监督局等国家认证的技术鉴定技术合法机构。技术鉴定尤其要注意鉴定部门的合法资质，不可委托无鉴定资质的部门进行鉴定。

参考文献：

[1] 卫新江.汽车保险欺诈与反欺诈[M].北京：中国财政经济出版社，2007.

[2] 曹红欣.轮汽车保险欺诈及防范.管理观察[J]，2008年第22期.

[3] 陈世飞.汽车保险与理赔[M].吉林：吉林科学技术出版社.

12.自动化式识别医疗保险中的欺诈者 篇十二

当今我国医保制度上仍存在着一些漏洞, 比如医保欺诈现象。公民、法人或者其他组织在参加医疗保险、享受医疗保险待遇过程中, 故意捏造事实、隐瞒真实情况等造成医疗保险基金损失的行为。 骗保人进行医保欺诈时使用了很多手段。 在不同的医院和医生处重复配药, 开了大量数目的医药且单个医药费用高, 单张处方药费特别高。 这些情况都需要考虑的医保欺诈现象。根据一定的数据需要解决问题:主动发现医疗保险欺诈。

2 问题分析

前提是有许多病人的数据, 有些数据能反映出病人在不同科室看病的, 有些反映出医疗账单号数目多, 有些反映单张处方费用高等。 这都与医保欺诈有着一定的关联。 寻找这些与医保欺诈有关的数据。 这些数据中提取特征, 利用特征进行聚类分析并定义类别, 利用支持向量机训练并构建一个能主动发现医疗保险欺诈的模型。 并检测这个模型的是否具有使实用性。

3 模型的建立与求解

(一) 数据的标准化处理

对数据进行标准化处理, 即:新数据= (原数据-均值) /标准差

步骤如下:

(1) 求出各变量 (指标) 的算术平均值 (数学期望) xi和标准差si;

(2) 进行标准化处理:

其中:zij为标准化后的变量值;xij为实际变量值

(二) 距离相似性度量

我们采用Pearson相关系数来度量两样本之间的相似性。

相关系数用r表示, 其中n为样本量, 分别为两个变量的观测值和均值。 r描述的是两个变量间线性相关强弱的程度。 r的绝对值越大表明相关性越强。样本资料的皮尔森积矩相关系数 (一般简称为样本相关系数) 为样本共变异数除以的标准差与的标准差之乘积。 样本的简单相关系数一般用r表示, 其中n为样本量, 分别为两个变量的观测值和均值。 r的取值在-1与+1 之间:

利用样本相关系数推断总体中两个变量是否相关, 用t统计量对总体相关系数为0 的原假设进行检验。 若t检验显著, 则拒绝原假设, 即两个变量是线性相关的;若t检验不显著, 则不能拒绝原假设, 即两个变量不是线性相关的

(三) 层次聚类

步骤:

(1) 在预处理数据中提取一个样本为5000 的训练集。

(2) 在5000 个样本的训练集中, 对每个样本进行标准化处理。 求出各样本每个特征值的算术平均值 (数学期望) xi和标准差si。 运用公式 (5.1)

(3) 采用Pearson相关系数来度量两样本之间的相似性。 r的绝对值越大, 就放入同一类, 表明相关性越强。求解样本皮尔森积矩相关系数, 即求解共变异数除以的标准差与的标准差之乘积。 用t统计量对总体相关系数为0 的原假设进行检验。

得到下图:

图中聚类对象为一个5000×7 的矩阵。每行表示1 个样本, 每列表示1 个特征。 我们对样本进行聚类, 即对行聚类, 具有相似特征的样本倾向于聚在同一子类。

(四) 定义类别

A类:药品总价多, 不同的账单号个数, 药品数量, 不同下医嘱的科室个数, 不同医嘱子类个数, 不同的医嘱项个数, 执行科室不同的个数少, 表明人们单笔账单很贵。

B类:药品总价, 执行科室不同的个数多, 这显示自然人可能多次买药, 为了不被发现而在不同的地方进行。

C类:药品总价, 不同的账单号个数很多, 展现了自然人可能在单位时间内反复多次拿药。

(1) 利用支持向量机构建分类器

运用支持向量机 (SVM) 的方法:

支持向量机分类预测模型。 利用5 倍交叉证实, 我们将随机的5000 个样本随机分成5 份, 取其中4 份, 即4000 个样本作为训练集, 剩余的1000 个样本作为检验集。使用训练集样本训练支持向量机分类器。我们采用加大欺诈样本权重的权重调整策略处理样本不平衡问题, 提高分类器性能。 我们分别以1) A∪B∪C;2) A;3) B;4) C作为欺诈样本建立了4 个分类器, 并用检验集检验分类器性能。 我们用训练的分类器对剩余的5000 个样本进行预测, 识别出可能的诈骗样本。 用户可根据需要选择不同的分类器识别欺诈行为, 这在理论上是被完全证明了是成立的, 而且在实际计算中也是可行的。

(五) 不平衡数据

不平衡数据分类精确度accuracy= (TP+TN) (TP+TN+FP+FN) 是分类问题中常用的评价标准, 它反映分类器对数据集的整体分类性能, 但不能正确反映不平衡数据集的分类性能。

不平衡数据的解决方法:加重权数, 权重越大, 被定义为诈骗人的错误人数越少, 被定义为非诈骗的人的错误人越多。

(六) 检验分类性能

倍交叉验证法:

把总样本N随机划分为5 等分, 在议论实验中轮流抽出其中一份样本作为检验样本, 用其余4 份作为训练样本, 得到5 个错误率后进行平均, 作为一轮交叉验证的错误率;由于对样本的一次划分是随意的, 人们往往进行多轮这样划分, 得到多个交叉验证错误率估计, 最后将多个估计再求平均。 将数据聚类分析之后, 我们用5 倍交叉向量验证。 将之前提取的5000个样本随机分为5 组, 并将其中4 组合并为一个训练集, 另一组分为一个检验集, 对训练集中的数据进行验证。

(七) 分类器分类

(1) ABC意义:满足上述那些定义的A (药品总价高, 其它的数据数量少) , B (药品总价, 执行科室不同的个数多) , C (药品总价, 不同的账单号个数很多)

用5倍交叉验证可以例如:把5000样本分为4000个的训练集和1000个的检验集并设置权重比 (1:10)

显示出同时符合A类, B类, C类;通过数据分析得出药品总价很多时的不同情况, 得出可能是诈骗者。

(2) A类 (药品总价高, 其它的数据数量少药品总价高, 其它的数据数量少) 预测结果

表中数据可以清楚表示药品总价很高, 而其他的数据很低。 上面的数据可以很容易的得出药品总价很高, 但其他的数据其值比较少, 从而检验数据的正确性。

摘要：对于医保欺诈的主动发现, 我们采用非监督的聚类分析和监督的模式分类相结合的方法来识别欺诈记录。我们用训练的分类器对剩余的样本进行预测, 识别出可能的诈骗样本。用户可根据需要选择不同的分类器识别欺诈行为, 这样就可实现自动化式识别医保欺诈。

关键词：医保欺诈,主动发现,聚类分析,数据挖掘,模式识别

参考文献