事故分析会

事故分析会（精选11篇）

1.事故分析会 篇一

11月25日上午，区政府组织召开番禺福田化工有限公司“11.24”安全事故现场分析会。区委副书记、区长楼旭逵,区政府党组成员，广州(番禺)装备产业基地建设指挥部总指挥陈明捷出席会议并讲话。楼旭逵、陈明捷等首先察看了广东省番禺福田化工有限公司安全事故现场，详细了解事故发生及处置情况，并督导检查了福田化工有限公司事故现场以及后续处理情况。区安监局局长、副局长以及区流管办、区环保局、区规划分局、区交通局、区教育局、区建设局、区交警大队等相关职能部门的负责人，各镇（街）分管安全生产工作的副镇长（副主任）、安全办主任，以及辖区内210多家危化企业的负责人参加了会议。在事故现场分析会上，楼旭逵区长指出，一定要吸取此次事故教训，以事故为案例教育企业、教育员工，切实增强企业安全意识，落实企业安全生产主体责任：(一)要强化企业主体责任，强化企业法人代表的主体责任；(二)进一步开展安全隐患大排查，对存在疏漏的地方，要及时“亡羊补牢”；(三)加强对员工的培训，开展应急演练，一旦发生事故，能及时处理事故苗头。楼旭逵再三强调，各镇（街）主要领导切实对安全生产高度负责，下定决心清理整治易燃易爆高危企业；要开展安全隐患大排查，特别是对易燃易爆高危企业、“三合一”住宅、“五小”场所的安全隐患大排查，各镇（街）首先自查，区流管办再组织排查，分类处理，切实维护广大人民群众生命财产安全。陈明捷党组成员对下阶段如何开展安全隐患大排查提出要求，希望各镇（街）、各部门在工作上用心尽责，开展网格化大排查、地毯式排查，划分责任，落实责任。陈明捷特别强调，各镇（街）及有关部门要加强对无牌无照作坊和小当铺的安全生产监管，彻查各类事故隐患。区安全监管局局长对下阶段全区安全生产专项整治行动做出布置。从11月25日起至春节前，我区开展为期两个月的危险化学品、建筑安全、道路安全、水上交通、校舍校车等重点行业安全专项整治行动，制定切实可行的工作方案和措施，确保清理整治工作不走过场，取得实效。

2.事故分析会 篇二

起重机械设备在生产过程中,一般是用来下料、拼装、搬运等起重作业。在进行起重作业时是由起重机与地面操作人员配合作业,人机交错几乎贯穿整个过程。因此在生产过程中,由于人员的违章作业或使用、维修不当就会造成人身伤亡事故,直接危及员工的生命安全,同时造成较大经济损失。所以及时分析引起事故发生的原因及其规律,开展起重机械的安全预测和安全评价工作,使起重机械的不安全因素及时排除,确保其安全运行,防止发生设备或人身伤亡事故。

运用安全系统工程的基本理论方法去鉴别、预测、消除、控制,对系统中或施工过程中安全问题进行定性和定量分析、评价及预测、并采取综合安全措施予以控制是十分必要的。

经笔者对所在单位调查发现,桥式起重机作业时吊物挤撞打击伤害事故发生频率较高,所造成的危害较大,甚至人身伤亡事故。应用安全系统工程事故树分析法,以“桥式起重机作业时吊物挤撞打击伤害”作为事故树顶上事件进行定性分析。绘制事故树分析图如图1。

1 事故树定性分析

1.1 求最小割(径)集

根据事故树最小割(径)集最多个数的判别方法,这个事故树或门多,与门少,所以从最小径集着手分析较为方便。根据布尔代数中的德·摩根律作出该事故树的成功树如图2。

根据成功树,用布尔代数化简法求其成功树最小割集的函数如下:

从而得出3个最小割集(也就是事故树最小径集)为:

1.2 结构重要度分析

1.2.1 因为x1 x2 x3 x4 x5 x6 x7 x8同在一个最小径集内:x9 x10 x11

同在一个最小径集内;x12是单独组成一个最小径集。所以,根据结构重要度判别近似方法知:

因此,只要判定IΦ(1),IΦ(9),IΦ(12)的大小即可。

1.2.2 求结构重要度系数

根据公式:Ij=∑1/2nj-1

Xj∈kj

式中:Ij——基本事件结构重要系数;

Xj∈kj——基本事件Xj属于最小割

集kj;

nj-1——基本事件Xj所在的最小

割集(径)集包含的基本事件个数。

得到:I(1)=1/28-1=1/27 I(9)=1/23-1=1/22

I(12)=1/21-1=1/20

所以,结构重要顺序为:

2 定性分析结论

2.1 从事故树逻辑关系看,有5个逻辑或门,1个逻辑与门,经计算最小割集有24个,最小径集有3个,造成事故的途径很多,而控制事故的途径很少,说明系统危险性很大。

2.2 从最小径集来看,首先,只要“人躲闪不及”(x12)这个基本事件不发生,就可以保证无挤、撞、打击伤害事故发生。其次,只要“在吊物旁工作”(x9)、“其他人员通过”(x10)和“未离开危险区”(x11)三个基本事件都不发生,也可保证无挤、撞、打击伤害事故发生。由此可知,“人躲闪不及”是最关键的基本事件,“在吊物旁工作”、“其他人员通过”和“未离开危险区”是较关键的基本事件。

2.3 从基本事件的结构重要度来看,“人躲闪不及”(x12)基本事件的结构重要系数最大,“在吊物旁工作”(x9),“其他人员通过”(x10)和“未离开危险区”(x11)三个事件的结构重要系数次之。

从上述分析看出,与实际情况相符。它明确提示我们:“人躲闪不及”基本事件对挤、撞、打击伤害顶上事件的发生存在着极为重要的关系,影响最大;“吊物旁工作”、“其它人员通过”和“未离开危险区”三个基本事件对顶上事件的发生存在比较重要关系,影响很大;其余为一般基本事件,影响较小。

综上所述,对这类起重机械事故进行控制采取预防措施时,应首先从对顶上事件影响大的基本事件或包含数目较少的基本事件的组合着手比较有效,即应首先控制人的行为。因“人躲闪不及”这个基本事件不易控制,所以应使操作人员在危险区以外工作,更不准在吊物旁工作,且不准其它人员随意通过危险区,在进行起重作业前应设专人看护。除此之外,也要控制违章操作、违章指挥或较典型的事件,如物体倾倒,吊物摆动等。使控制器、制动器灵敏可靠,对减少事故的发生也起到一定的作用。相比较,人的行为更不容易控制,所以控制人的失误是起重作业的重点,也是难点所在。

3 预防起重伤害事故的措施

通过以上的分析得知,该起重作业系统存在着很大的危险性,存在着很多不安全因素,特别是作业人员的操作技术和安全意识亟待提高。应该注意到目前在生产一线的员工中,大多数文化素质不够高,缺乏安全生产知识和技能,自我保护意识差,违章指挥、违章作业、违反劳动纪律、冒险侥幸等不安全行为时有发生。要想解决上述问题,达到避免发生起重伤害事故的目的,应从加强安全教育入手,重点做好以下两方面工作:一是加强操作技术的学习和训练,使每个作业人员熟练地掌握本工种的操作技术,严格遵守安全操作规程。例如起重机司机要严格遵守“十不吊”原则;维修人员要定期对起重设备进行检修等。二是加强安全教育,使每一个作业人员清楚,作业时可能发生哪些事故,能造成什么样的后果,对自己及他人有什么样的危害,应采取什么样的措施来防止事故的发生。以便使自己提高警惕,保持高度的注意力来防止误操作,确保起重作业正常、顺利地进行。

需要着重指出的是,在新形势下企业的安全教育应体现“以人为本”的新理念,对所有参与起重作业的人员,特别是起重机司机、起重挂钩等特种作业人员,加强和进行定期的、系统的安全教育和安全技能培训,丰富员工的安全知识、提高安全技能、增强安全意识是十分重要和必要的。

参考文献

[1]事故树分析与应用.国家机械工业委员会质量安全监督司编.

3.定子短路事故分析 篇三

【关键词】短路事故；绝缘电阻；磁极线圈；绝缘击穿

0.概述

广东省潮州市凤凰水电厂位于广东省潮安县北部山区，由凤凰水库、一级电站和二级电站A站、B站组成。凤凰水库建成于1968年，集雨面积164km2，多年平均径流量24403万m3，水库正常蓄水位高程332.0m，相应库容5170万m3。一级电站为坝后式电站，装配2台1600KW发电机。二级电站位于潮安县归湖镇，为引水式电站，引水渠道全长15.6km，最大流量12m3/s，设计水头250.8m，其中A站建成于1968年，装配4台2000KW发电机和4台3000KW发电机， B站建成于2004年，装2台12000KW发电机，全厂设计发电量1.3亿KW.h，是潮州市的骨干发电厂，为粤东地区的经济发展和稳定发挥了重要的作用。

该厂A站#6F机投产于1970年11月，于2006年7月31日发生定子接地事故，机组不能正常运行，严重影响了机组的安全运行，也影响了我厂的安全生产。

为保证A站#6F机能够正常运行，我们经过查找有关定子的书籍、图纸等技术资料并到潮州市汇能电机厂请教后进行处理，完成后投入运行正常。

1.主要技术参数

1.1水轮机的主要技术参数

型 号：CJ-W-117/2×12.7

额定出力： 3200KW

设计流量：1.65m3/s

设计水头：250.8m

额定转速： 500r/min

1.2发电机的主要技术参数

型 号：TSW213/64-12

额定容量：4000KVA

额定电压：6300V

功率因数：0.8

2.定子的构成和工作原理

2.1定子的构成

定子由机座、铁芯、线圈绕组、上下齿压板、拉紧螺杆、端箍、端箍支架、基础板和引出线等部分组成，机座主要用于固定铁芯，采用钢板焊接结构，具有一定的刚度，能防止变形和运行时的振动，并能承受发电机短路时的最大扭矩，铁芯由0.4mm厚导磁性能好的扇形硅钢片叠压而成，其作用是构成磁路，安放线圈，线圈绕组用带有绝缘的扁铜线绕制而成，其作用是在磁场的作用下感应产生电势，形成电路，上下齿压板和拉紧螺杆是用来将定子铁芯在轴向压紧的部件，端箍也叫支持环或扎线环，由支座、支架、端箍及绝缘绑带等组成，定子通过基础板固定在厂房基础混凝土上，引出线与母线连接。

2.2水轮发电机组的基本工作原理

水轮发电机组的转子主要由磁极与励磁绕组组成，励磁绕组靠同轴旋转的励磁机所发出的直流电提供励磁电流，定子是在定子铁芯内圆均匀着槽，在槽中嵌放着三相对称绕组，当转子在水轮机的驱动下旋转时，由转子磁极线圈所产生的磁场同样也旋转起来，旋转着的磁场切割定子线圈上的绕组后就在定子线圈内感应产生电势，并通过引出线向电网输送电量，即将机械能转换成电能。

2.3水轮发电机组的基本技术要求

水轮发电机组的基本技术要求是发电机的端电压等于电网电压；发电机的频率等于电网频率；发电机与电网的相应相的电压应同相位；发电机与电网的相序要相同；发电机与电网的电压波形要相同；当电网或水轮机偶然发生的微小扰动消失后发电机应能回到原来状态继续同步运行。

3.事故过程

#6F机于7月28日凌晨开机短路烘干，至7月29日检查绝缘电阻R15/R60=390MΩ/550MΩ，温度45℃，吸收比=1.41。于当天早上并列，一直带3200KW负荷运行，事故发生前没有任何异常现象。7月31日上午，#6机正带3200KW负荷运行，当时无功功率为2400kvar，定子电流为360A，定子电压为6000V，转子电压为68V，转子电流为250A。10时45分，#4机表计盘出现“Ⅱ段机组母线接地”光字牌并响铃，查6.3kvⅡ段母线电压，UAO=UBO=3700v，UCO=0，值班人员检查Ⅱ段母线和各台机（#5～#8机）情况。10时51分，将#6F机解列，故障信号即消除，测Ⅱ段母线三相电压正常，至此，判定故障在#6机内部，停机后检查，发现焦臭味最重之处在#6机靠#7机一侧。

4.检查情况

停机后，对#6F机进行全面检查，分别测试定子回路各部分的绝缘电阻，查出线电缆和各电流互感器等的绝缘电阻均在500MΩ以上，定子绕组A、B相对地为R15/R60=800MΩ/1500MΩ，而C相对地绝缘电阻为零，用万用表测C相对地电阻只有3Ω，判断为金属性接地。拆开前端盖检查，发现C相靠#7机一侧在励磁机端的端部三匝线圈有弧光烧伤痕迹，怀疑此三匝线圈与定子端部固定铁环之间的绝缘击穿。用绝缘板将此三匝线圈与该铁环隔开，测C相对地绝缘电阻仍为零。又拆开发电机后端盖，发现定子腔内有熔化的细小铜末，其中靠#7机一侧分布较多。因怀疑C相线圈在端部与二个固定铁环之间的绝缘击穿，松开螺丝后，用绝缘板将这二个铁环与定子外壳（地）隔开，测C相绝缘电阻仍为零。为弄清真相，决定抽出转子细查。抽出转子后检查，发现故障在C相第29-31槽。其中，靠励磁机一侧端部，这三条槽的槽楔因发热向内胀出，且有被转子擦伤的痕迹；查转子的对应部位，在第4个磁极也有轻微擦伤的伤痕。靠水轮机侧第3条通风沟处，在29-30槽之间及周围附有熔铜的铜珠和铜末；在30-31槽之间有一块约1cm2大小的铅色凝块，属熔铜与绝缘层的混合物。定子腔内散落的熔铜粒，最大的一块约0.8cm2。至此，证实C相此三匝线圈在此处与定子铁芯击穿并发热熔化。

5.处理情况

将C相此三匝线圈进行全面清理干净后用玻璃丝带包扎，并刷绝缘漆，然后用酚醛树脂层压板压紧，对三条槽的槽楔因发热向内胀出部分绝缘板进行更换，用绑带绑扎固定，然后定子线圈整体重新喷漆，最后机组按设备检修规程进行大修，并于10月8日早上开机进行短路烘干，至第二天检查定子绕组三相对地绝缘电阻为R15/R60=470MΩ/640 MΩ，定子线圈温度为48℃，吸收比=1.36，符合机组运行要求，于当天下午并列系统运行正常，当时有功功率为3200KW、无功功率为2300kvar，定子电流为354A，定子电压为6000V，转子电压为66V，转子电流为247A。

6.结语

A站 #6机自1970年投产，已运行30多年，服役年限远远超过设计运行年限，发电机定转子绝缘严重老化，停机后绝缘下降速度快，停机超过24小时需进行烘干，运行中易因绝缘不足而击穿，C相线圈就是因为绝缘性能下降而产生漏电造成对槽底短路，进而产生弧光熔化铜线，扩展为金属性接地。这为我厂的安全运行带来了极大的安全隐患，对我们的运行生产、检修和管理来说是一种很大的挑战，我们要努力提高我厂的运行检修管理水平。

当前，老电站普遍存在机电设备绝缘老化、服役年限已超过设计年限、设备和技术远远落后于科学技术的发展、事故发生频率较高等问题，因此，提高电站的运行管理水平有着非常重要的作用。

【参考文献】

[1]张颖奇.运行调试与维护综合技术手册.水利水电出版社，2007.

[2]电气工程师手册编辑委员会.电气工程师手册.机械工业出版社，2002.

4.典型事故分析会心得 篇四

安全生产是每个企业永远的追求目标，也是每位员工的最大愿望，是每时每刻都不能放松的，事故的发生也许只是一瞬间的事情，就可以让一个鲜活的生命，一个温暖的家庭，一个健康的身体从此变为历史，回首过去有太多让人痛苦的悲剧无情的发生在我们的身边，看到一例例工伤事故的的分析，我难过伤心，难道这就是我们每天来上班的目的，这就是我们想要得到的吗？我进厂的时间不是很长，见过的事故不多，一些事故发生的原因，过程和当事人的状态以及造成事故的其他因素都是知之甚少，这就加大了我们以后发生类似事故的几率，通过对典型事故的分析使我对事故发生时的前后过程有了深刻的认识，对发生事故的原因有了更多的了解。

根据典型事故分析案例我总结了几条导致事故发生的主要原因： 1违规操作，虽然事故的发生有很多的因素组成，但是违规操作却占了很大的比例，如果我们不违章，带好工作帽挤好上衣的扣子，或许事故就不会发生了。

2疲劳工作，连续长时间的工作使人感到疲倦，特别是在晚上更会让人困乏，再加上带有危险性的操作，反应的降低，一起事故的因素就都具备的，3长时间休班后的第一天上班，这时候的人身心还没有完全调试到最佳状态，操作也有些生疏，精力没有完全集中，是最容易发生危险的时候，这就要求我们我们一定要把安全的弦时刻绷紧。

5.事故分析会 篇五

近年来，国家对劳动保护工作已逐步纳入法制轨道，伤亡事故管理的政策、法规正在逐步健全和完善，全国安全生产形势有所好转。但随着我国改革开放的不断深 入，社会主义市场经济的迅速发展，特别是乡镇企业异军突起和交通运输业的日益兴旺，仍没有从根本上扭转伤亡事故严重的局面。据统计在乡镇企业尚有进一步恶 化的趋势，重特大伤亡事故也时有发生，这对在新形势下如何进一步控制和预防事故发生提出了新的要求，现就伤亡事故特点与预防措施探讨如下：

1伤亡事故的特点

1．1危害性。事故的发生都将在人、财、物方面造成不同程度的危害和损失，同时对社会安定、经济发展和家庭的幸福也将造成一定的影响。了解了这一特点，将 可以提高人们的安全社会责任感和安全经济责任感。

1．2危险性（即前兆性）。事故发生之前，系统（人、机、环境）所处的状态是不稳定的，也就是存在不安全状态，即事故隐患。认识这一点，我们可防止麻痹松 懈的思想和骄傲自满的情绪，及早采取相应的整改措施，杜绝事故的发生。

1．3重复性。即事故的发生具有重复的特点。掌握了这一特点，对正确制定相应的预防措施，预防类似事故的重复发生具有积极作用，同时也要求人们在事故处理 过程中坚持“三不放过”原则。

1．4规律性。事故发生的时间、地点及事故后果的严重程度是偶然的，但我们可以通过事故统计资料分析，找出事故发生的规律性，为制定正确的预防措施提供有 力的依据。

1．5可预防性。任何事故只要我们正确及时地采取积极的预防措施，努力营造良好的安全生产环境，事故是可以防止的。认识这一点，为坚定信念，防止伤亡事故 发生具有促进作用。

2针对伤亡事故的特点，为进一步减少或控制伤亡事故的发生率，我们可以采取如下预防措施

2．1坚决树立安全第一的思想。企业在搞活经济的同时必须服从安全第一原则，坚持贯彻“安全第一，预防为主”的方针，防止一切麻痹思想，加强对事故危害性 和危险性认识。

2．2加强安全立法，做到有法可依。通过加强安全立法工作，建立健全各项劳动安全法律法规，逐步形成一个劳动安全法律法规体系，做到有法可依，同时通过这 些法律法规来确定防止伤亡事故措施的标准，更加明确各级人员的安全职责，进一步推动劳动保护监察、监督、管理和科研事业的发展，防止事故的发生。

2．3加大安全检查监督力度，提高守法自觉性。各级安全生产管理部门，要经常深入到重点待业和企业中进行安全检查，查“三违”现象。对事故隐患严重的企业 坚决做到该停产的停产，该关闭的关闭。对发生事故的单位，要认真分析事故原因，依法严肃追究事故责任者，并做到“三不放过”原则，决不姑息迁就。同时，要 从事故中吸取教训，杜绝类似事故重复发生。

2．4建立一个良好的安全生产环境和秩序。加强各级领导对安全生产方针、政策、法律、法规及预防事故重要性的认识。建立健全各级安全生产责任制，按照“企 业负责，行业管理，国家监察，群众监督，劳动者遵章守纪”的体制，明确职责，各司其职，各负其责，积极推行安全生产目标管理，坚持做到“管生产必须同时管 安全”原则。进一步加强“安全一票否决制”的管理，使各级领导真正把安全工作作为一项严肃的政治任务来抓，并严格做好安全责任状的签订考核评比，把安全工 作的好坏作为企业晋升或降级以及评价有关领导政绩的重要依据。加强安全生产宣传教育力度，利用广播、电视、专刊、图片展、灯谜、讲座、案例分析等多种形式 进行广泛的宣传教育，并坚持做好全员安全教育和新工人的“三级”教育，做到持证上岗，努力提高员工的安全素质和意识。开展安全系统工程的科学管理，提倡、推行标准化作业，积极推广生物节律技术，减少操作失误率，降低事故发生率。开展争创安全合格证组和安全性评价活动。坚持安全经费的投入，做到专款专用，保 证安全各项工作的正常运转。同时大力加强劳动保护科研事业的发展，提高安全管理新水平。

2．5加强事故信息管理，提高事故信息的正确性、及时性，进一步完善事故信息管理制度，促进事故信息管理的制度化、规范化。

6.事故分析 篇六

一、简述

2012年5月23日，于楼通信站测量室内，为配线架告警器提供直流-48v电源的线路因老化、挤压磨损，绝缘下降，与配线架体发生断续短接，电源线与配线架体接触的外皮部分碳化并烧焦了压在电源线上的跳线，因值班人员发现及时，站领导、安全、技术人员认真排查、消除了火灾隐患没有引发火灾事故。

二、事件经过

2012年5月23日上午8：10时许，于楼通信站测量机房值班维护员人员闻到一股电源线烧焦的气味，值班员立即对测量机房内的用电设备、接线插排、墙壁开关、插座及空调线缆进行了排查，未发现有异常现象。后又对配线架的告警电路、保安单元进行了检查，没有发现异常，他们将问题现象立即汇报给安全员及站队领导。8点20分，站长组织相关技术人员一起来到现场，经过分析，怀疑是配线架的外来串电或直流供电电路出现问题。于是重点对配线架保安单元、告警供电电源线路进行排查。经过大家认真细致的检查，发现3列配线架顶端的跳线有部分发黑，电工用绝缘工具拨开跳线层后，看到为配线架告警器供电的-48V线缆部分绝缘皮已碳化、破裂。

技术人员立即对该电源线停止供电，并对跳线下面的所有电源线进行细致检查，拆除、更换有破损、使用年限长，线径细的电源线，并按照标准要求电源线与信号线缆分开布放。

三、事件原因分析

1.配线架告警设施安装施工时，没有按照标准要求将电源线路与信号线路分开布放；

2.装机跳线长期与电源线挤压，造成最底层的电源线破损、老化绝缘下降，与配线架金属立架虚接短路，烧焦绝缘层。

四、事件教训

1.电源线短路极易酿成火灾，造成巨大的损失。

2.工程施工安装过程中，存在的施工质量问题，大多是隐性的，要经过较长的时期才能暴露出来。

3.要提高员工的安全隐患排查能力，熟练掌握与岗位相关的施工、操作标准，对发现问题，不论大小都要及时整改，避免小事酿大患。

五、防范措施

1.公司各单位要以此次事件举一反三，对本单位机房内的用电设备设施全面细致进行一次隐患排查，认真查找本单位是否存在相类似的问题，排查出的安全隐患能整改的按照标准立即整改，暂不能整改的要制定安全防范措施，并上报管理部门。

2、要加强岗位员工安全意识、技能的教育和培训，熟练掌握属地设备设施的维护检查标准和操作规程。

3.工程项目施工、操作，要严格按照标准施工、操作。

4.公司工程、技术、运维主管部门要加强对工程安装质量的监督、检查、验收管理，确保工程、安装质量符合设计标准要求。

5、对待各项工作都要高标准严要求，尤其是安全隐患，事故源于隐患，我们一定要认真遵循“细查、严管、深究”三大法宝，把各项隐患消除在萌芽里，杜绝各种不安全事故的发生。

2.车辆自燃事故

一、事故经过：2014年4月23日下午14点，综合车队驾驶员，驾驶辽L-00494奥迪小轿车在兴隆台区香稻路由南向北行驶至世纪岗南30米处遇交通信号红灯时减速慢行，突然发现仪表盘发动机故障灯EPS和防抱死ABS灯亮起，车身发抖，前机盖缝隙冒出黑烟，驾驶员立刻停车、关闭点火开关，取出车载灭火器展开灭火自救，同时带车人立即拨打119火警电话报警、通知综合车队及公司相关部门，并到路旁于艳饭店借用4只5公斤ABC干粉灭火器进行灭火。公司领导及相关部门、单位人员接到通知后携带灭火器先后赶到现场组织指挥灭火自救，设立隔离带疏导行人和其它车辆远离现场。由于当天风力较大，火势难以控制，14点15分，消防车赶到现场，将火熄灭。此次事故造成奥迪车前部机箱内所属部件和左侧轮胎全部烧毁，经济损失20638元，无人员伤亡。

二、事故原因分析

1、事故车辆于2002投产使用，至今已经使用了12年，行驶里程44万公里，该车冷凝器电子扇、空调电源线接线盒处绝缘层老化造成短路起火引发该车自燃，是事故的直接原因。

2、该车冷凝器电子扇、空调电源线接线盒处短路起火引燃周边可燃物（助力泵壶、防冻液壶、轮胎等塑胶部件），烧断汽油供油胶皮管，管内残存的汽油喷出，事故发生时风力较大致使火势加大是事故的间接原因。

三、整改措施：

为认真吸取这起事故的深刻教训，确保公司交通生产安全，针对这起事故暴露出的问题，提出如下整改措施

1、强化全员安全教育工作，加强对车辆机械常识和维护保养的培训和学习，提高全员的设备安全管理维护水平；

2、以4.23安全事故案例分析为切入点，举一反三，认真分析，吸取事故教训，提高驾驶员的安全意识和驾驶操作技能，增强应急反应能力和处理突发事件的能力，做到驾驶车辆有告警、异常要立即靠边停车排除隐患，杜绝类似事故重复发生。

3、资产管理部门及车辆使用单位要进一步加强车辆的一保、二保和日常维护、保养、检查工作，做好车辆安全技术性能及设备、设施完整性评估，有效识别重点设备、设施的危害因素，制定防范削减措施，严控设备设施风险；

4、组织开展车辆安全技术状况专项检查整治工作，重点检查整治电路（线路绝缘层、电器接头等电源部位）、油路、刹车、转向、轮胎、灯光等系统，发现隐患问题及时整改，严禁设备“带病”运行，一时整改不了问题设备，一律停用或封存。

5、针对车库、库房、活动室、办公室等场所进行全面安全检查，重点检查是否存在易燃易爆物品、灭火器等消防设备设施配备是否符合要求、定期校验，对车库杂物进行清理。

3.操作失误酿成中断通信的重大事故

一、事故经过

2000年10月11日某省通信工程公司在某市进行控交换设备扩容工程。上午10点10分在布放电源柜的直流电源线时，由于原有电源线塞的很满，新布放的线很难穿过，施工人员就小心翼翼的把要放的新电源线固定在一把长螺丝刀上。并用绝缘胶带将长螺丝刀的裸露的金属部分包好，然后很快就把新电源线穿好。这时他发现要接新电源线的接线柱与相邻的接线柱缝隙太小且有点歪，他就想用螺丝刀去“撬一下”。万万没想到由于用力过猛突然滑脱，使得螺丝刀上的绝缘层被电源接线柱碰破，而螺丝刀戳到了机壳上。致使48伏电源短路中断了交换机的电源，使得1万门的交换机瘫痪。等值班人员换上保险送上电，恢复数据重新运行交换机，时间过去了13分钟。

二、事故原因分析

事故原因很简单，但造成的后果很严重：整座城市的电话中断了13分钟，给当地电信局造成了无法挽回的损失。

1.工程项目负责人严重失职，在工程管理上严重失误。对交换机扩容工程的风险性估计不足，是造成事故的主要原因。

2.施工人员虽然针对带电作业采取了防范措施，但是缺乏经验，对其操作的重要性、危险性估计不足，麻痹大意操作失误是造成事故的直接原因。

3.工程项目负责人在施工方案中没有针对扩容工程的特点制定相应的技术措施，预防措施及应急预案。致使事故发生后措手不及延误了时间，这是造成事故更加严重的技术原因。

三、主要教训

1.针对工程特点应选派责任心强，经验丰富的人员担任扩容工程项目的负责人，制定多套风险应急予案。加强对全体员工的风险意识教育，增强和提高应对突发事故的应变能力。2.工程中的关键工序要选派有经验的技术人员。对于工程中的确有风险、难度很大的关键工序要会同技术、运维、安全等部门制定施工方案，减小风险，规避风险。

4.管道人孔内违章作业亡人事故

一、事故经过

Xxx年3月份某省邮电工程公司施工队在某市进行管道电缆施工。工程进入后期阶段，7月29日上午8点30分施工人员张某、谢某、王某三人到第8号巷道人孔测量气压，到达施工现场后张某打开井盖随即跳进人孔，这时王某接到一电话后，因需办理其他事情离开，二十分钟左右王某回来发现两人都已经躺在人孔中，赶紧打电话报告队长，待队长组织人力将两人救至地面，经抢救无效后死亡。

二、事故原因分析

各相关部门立即赶赴事故现场，会同当地公安、医院、防疫、城建等部门成立事故调查组。对事故发生的经过、原因进行了调查、分析、取证。并做出结论： 1.井内有毒气体主要成分硫化氢致人中毒而死。2.施工人员安全意识淡薄，违反操作规程操作。3.监控人员责任意识差，没有履行监督职责。

三、事故教训

1.施工人员严重违反操作规程进行操作。密闭空间作业应签发作业许可，确定具备作业条件安全后，方可实施作业。该作业人员没有将井盖打开通风换气，测试有毒有害气体浓度，确认作业条件安全后执行作业。上下人井时要使用梯子。

2.施工人员安全意识淡薄，麻痹大意。施工队已于3月I5日就进驻该市进行管道电缆施工，并没发生过任何事故，工程接近尾声思想麻痹大意。

3.施工人员缺乏安全知识。施工人员不清楚井下有毒气体在不同的季节、不同的施工阶段浓度不一样，侥幸误认为前期一直在井下干活挺安全的。

5.因太阳能热水器供电线路短路引发火灾事故分析

一 简述： 2006年7月27日8时10分，公司体育馆发生一起因太阳能热水器数据线短路引发的火灾事故，未造成人员伤亡，直接经济损失400 元。

二、事故经过：

2006年7月27日早8点10分，三泰公司体育馆管理员刘发军，发现在体育馆储水箱房楼外的2楼拐角处，引上的太阳能热水器保温管线发生燃烧，急忙拨打119报警，同时通知体育馆负责人张维宇迅速切断馆内总电源，并组织人员使用灭火器进入各楼层对楼外引上线路进行灭火，3分钟后，将火扑灭。5分钟后，消防车到达现场，将余烟之处进行了喷水熄灭，直至现场无烟。8点25分撤离现场。

三、事故原因

1.直线、属地安全监督责任不落实，太阳能热水器设备没有按照标准规范要求施工安装，安装质量不合格。三泰体育馆使用的是盘锦兴隆台生源热水器经销处安装的清华阳光联集管式热水器，其采用非阻燃聚乙烯保温材料与数据线、水管伴热带一同捆扎引上至4楼楼顶。厂家施工中，没有按照标准要求，对隐蔽电源接头进行电焊连接并加装阻燃管。由于长期使用，造成加热带接头部分接触不良，过热溶化、造成短路，热水器的伴热带电源控制电路没有安全保护装置及时断电，引发火灾事故。

2.属地员工安全责任意识差，监督隐患整改落实不到位，缺乏有效的监督、检查、验收，没有形成闭环管理。

前期由承包单位对体育馆主要设施检查中，就发现了热水器因数据线线路短路发生故障问题，并于三月份与厂家联系维修。要求厂家拆除原有热水器的主体加热电源，只保留使用其电机循环供水设备功能。厂家在维修过程中，没有按照要求拆除热水器水管线的电加热带的供电装置，致使伴热电源线仍然带电，没有消除安全隐患。3.对承包商缺乏有效监督管理，三泰公司相关部门未对生源热水器厂工人安装施工及隐患整改维修过程进行有效监控，致使隐蔽工程的伴热电源线没有按照标准要求进行焊接并加装阻燃管，以及应该拆除的电源线路没有拆除，埋下安全隐患。

四、事故教训

1.电源线短路极易酿成火灾，造成巨大的损失。

2.工程施工安装过程中，存在的施工质量问题，大多是隐性的，要经过较长的时期才能暴露出来。

3.对发现隐患问题，不论大小都要及时彻底整改，按照要求做到闭关环管理，确保隐患整改有效落实，避免小事酿大患。

4.对承包商疏于监督管理，员工缺乏安全责任意识，对企业安全管理都会造成巨大的影响。

五、防范措施

1.公司直线责任部门要严格执行承包商管理制度，加强对施工现场、质量、安全的监督管理，安全源于设计、源于质量、源于防范，在各项工程项目立项初期，做好项目的安全管理，从源头杜绝安全隐患。

2.属地单位要落实设备、设施使用、检查、维护、保养制度，确保各种设备、设施完好。3.加强员工安全、责任意识教育并,针对岗位实际开展应急处置教育，进一步提高员工责任、安全意识和处理险情的能力。4.按照HSE体系要求，对发现的安全隐患问题，严格按照《不符合、纠正预防措施管理程序》执行，隐患整改落实做到闭环管理。

5.严格落实直线监督责任、属地监督责任，组织做好所辖区域和施工作业过程监督工作，加强群众性监督工作的责任落实。

7.事故分析会 篇七

1 事故树分析原理

1.1 事故树分析方法

事故树分析法 (Fault Tree Analysis, FTA) 也称故障树, 就是从结果到原因描绘事故发生的有向逻辑树。该事故树遵循逻辑分析原则 (即从结果分析原因的原则) , 相关事件 (节点) 之间用逻辑门连接。利用事故树对事故进行预测的方法称为事故树分析, 被用于分析的事故树也叫事故树图。事故树分析方法是安全系统工程中进行系统安全分析的核心, 是安全评价的基础。它应用数理逻辑方法, 从一个可能的事故开始, 一层一层逐步寻找引起事故发生的触发事件、直接原因和间接原因, 并分析种种事故原因之间的相互逻辑关系, 是一种演绎分析方法。在基坑坍塌事故重大危险源评价过程中, 事故树法发挥了重要作用, 它不仅能对导致基坑坍塌事故的各种因素及逻辑关系做出全面阐述, 而且还可以利用该方法, 根据事故的发生、发展过程, 找出行之有效的预防措施, 防止该类事故的发生, 为安全评价提供科学、可信的参考依据。

1.2 事故树分析中涉及的公式

1) 基本事件结构重要度:

${\rm I}{}_{\phi (i)}=\frac{1}{k}{\displaystyle \sum _{j=1}^m\frac{1}{R{}_j}}$。

其中, k为事故树包含的最小割集数目;m为包含第i个基本事件的最小割集数目;Rj为包含第i个基本事件的第j个最小割集中基本事件的数目。

2) 基本事件概率重要度:

${\rm I}{}_{g(i)}=\frac{\partial g(q)}{\partial q{}_i}$。

其中, g (q) 为事故树的概率函数;qi为第i个基本事件的发生概率。

3) 顶上事件发生概率:

若事件xi (i=1～n) 是一个二值变量, 其取值为:

2 事故树分析方法在基坑坍塌造成人员伤亡事故分析应用实例

2.1 事故树的确立

根据FTA程序的要求, 我们把基坑坍塌造成人员伤亡作为事故发生的顶上事件, 而基坑坍塌又是由多个因素综合影响制约的结果。根据前面的基本原理, 可以做出基坑坍塌造成人员伤亡事故树图, 如图1所示, 并对其进行定性分析。

由事故树可知, 造成促使该事件发生的初始原因有18个, 分别用X1, X2, …, X18来表示, 这些原因即为事故隐患。在众多情况下, 并不是每个初始原因都同时发生。只有当某些初始条件发生时, 就可以使顶上事件发生, 这些集合称为割集, 即导致顶上事件发生的集合。如果割集内所包含的初始原因对顶上事件的发生充分必要, 或者说引起顶上事件发生的最起码的基本事件的集合, 则称为最小割集。

根据图1列出结构逻辑函数式如下:T=M1M2=X1M3 (M5+M6+M7+M8) =X1 (X2+M4) (M5+M6+M7+M8) =X1[X2+ (X3+X4+X5+X6) ][ (X7+X8+X9) + (X10+X11+X12+X13+X14) + (X15+X16+X17) +X18]。

根据布尔代数简化, 得到共有54组割集, 从整理结果可看出, 这54组都是最小割集。

2.2 实例结果分析

1) 由事故树可知, 或门个数多而与门个数少。根据或门定义, 只要有任意一个基本事件发生就有输出, 而与门表示只有全部基本事件发生时才有输出。2) 通过对图1事故树的定性分析可知, 基坑坍塌引起人员伤亡最小割集最多54个, 最小径集3个, 即导致基坑坍塌引起人员伤亡的可能性有54种, 可见基坑坍塌造成人员伤亡是很容易发生的。3) 从结构重要顺序可以看出, 在众多的基本原因事件中, 作业人员在现场作业无法及时察觉安全隐患和危险、事故发生后无法及时救援是两个最主要的因素, 其次是设计不到位、施工方法不当、基坑监控不足等因素导致事故发生。

3 控制措施

1) 必须坚持以人为本, 不断完善职业安全健康环境。通过安全知识教育、安全技能教育, 提高人员安全意识, 提高规避风险能力, 提高自我防范能力。2) 要建立和完善应急救援体系, 做好应急体系的教育和培训;储备好应急救援设备有备无患;开展有针对性的应急救援预案演练, 不断提高应急反应能力、员工应急救援熟练程度, 做到“联得上、拉得出、能施救”。3) 要加强基坑施工安全技术管理, 从基坑设计、施工方案、施工方法、过程监控等各方面尊重科学, 尊重事实, 制订完善、可行、能操作的安全技术措施, 把每一项工作, 每一步工序扎扎实实地落实。4) 要坚持动态施工, 动态设计的原则, 一旦发现施工实际情况与原方案不符合, 要及时调整施工方案和方法。

4 结语

事故树分析方法应用于基坑坍塌造成人员伤亡事故的分析中, 既能对导致基坑坍塌事故的各种因素及逻辑关系做出全面的阐述, 又可以对事故发生对人员伤亡影响情况进行全面系统的分析, 为避免和降低人员伤亡提供切实可行的参考依据。正是运用了此方法, 华基路下穿隧道深基坑施工中, 提高了作业人员的安全意识, 实现了施工全过程无伤亡事故。

摘要：通过系统安全工程的事故树分析方法, 建立了基坑坍塌事故造成人员伤害的事故树图, 阐述了导致基坑坍塌事故的主要原因, 对事故底部事件进行排序分级以及比较分析, 找出了事故预防的关键途径, 为基坑坍塌的预防以及最大限度地减少人员伤亡提供了切实可行的参考依据。

关键词：基坑坍塌,事故树分析,最小割集,事故树图

参考文献

[1]何学秋.安全工程学[M].徐州:中国矿业大学出版社, 2000.

[2]高大钊, 陈汉忠.深基坑工程[M].北京:机械工业出版社, 1999.

[3]赵铁锤.安全评价[M].第3版.北京:煤炭工业出版社, 2005.

8.电力安全事故成因分析 篇八

关键词：电力行业 安全事故 成因分析

1 电力安全事故成因分析

1.1 安全培训教育不够

电力企业对于员工的安全培训教育工作还不够，在电力生产中所营造的安全氛围还不浓，导致很多电力员工的安全意识薄弱，各种违规操作经常出现，这就为电力安全事故埋下了严重的隐患。一部分临时性工作，例如配电设备的维护，很多时候都没有采取严格的保护措施，例如没有开具修理证书就开始工作，在一些时候没有断电就开始进行操作，这样就很容易引发触电事故的发生。这些违规操作现象正是因为安全培训教育工作的力度不够，电力职工安全防范意识薄弱所导致的。

1.2 事故责任划分不明

现阶段，大部分的电力安全事故的原因普遍都是由于安全生产意识薄弱所引起的，由于在操作过程中没有第一时间采取防范措施而造成严重的人员伤亡和财产损失。当前基本上每一个电力企业都有自身的安全预防制度，将安全生产责任落实到各个部门，但是依然有少数部门缺乏安全意识，对待电力安全工作仅仅是应付了事，个别部门管理人员忙于生产活动，并没有重点去抓安全，发生事故之后也常常推卸责任，这种情况之下很难解决好问题，更不用说预防安全隐患。

1.3 应急体系尚不完善

一部分电力企业的安全事故应急体系或者应急制度还不够完善，当电力安全事故发生之后，不能第一时间的进行有效、有序的抢救工作，在日常的安全管理工作过程中，也忽略了应急预案的筹备和事故应急准备，在事故发生的一瞬间往往就陷入了不知所措的状态下，让本来可以及时补救的事故造成了巨大的损失。

1.4 安全监督力度不足

很多电力企业内部设置的安全监督机构较少，安全监督管理人员不具备专业性的知识，电力生产的安全监督职能无法得到充分的发挥，加之很多电力企业内部的安全监督部门常常会被部分非生产性事务缠绕，他们所开展的安全监督工作仅仅是安全事故发生之后的责任调查。最近几年以来，很多农村地区的电力设施常常被盗窃和破坏，给电力企业正常生产带来了很大的影响，这些电力设施常年没有专人进行检查，埋下了很大的安全隐患。

2 电力安全事故防范策略

2.1 建立完善安全生产应急系统

一方面，电力企业安全管理人员应该随时做好事故准备，科学规划电力生产安全工作流程，落實电力设备设施的安全检测工作，定期组织电力技术人员在冬夏两季用电高峰期进行安全事故应急演习，从而增强安全应急队伍的专业素质，电力企业相关负责人还必须积极完善安全应急预案，科学合理的对应急预案进行设计，确保其有效性与可操作性；另一方面，电力企业必须建立安全事故应急指挥中心，做好相应救助物资和应急设备的存储，同时要加强对电力人员的安全培训，提升其安全生产意识，从本质上降低安全事故发生的几率。

2.2 坚持进行员工安全教育培训

电力企业应该坚持定期对电力职工开展安全培训教育活动，增强电力员工安全防范意识。尤其是在电力企业引进一些新技术新设施之后，必须要先对操作人员进行一定的培训，之后才能允许其上岗操作，这样不但可以增加员工生产的熟练度，又能够在很大程度上避免违规操作而引起的安全事故。电力企业安全管理部门应该注重安全培训工作，尽可能让所有员工都可以规范进行操作，在员工心中树立安全第一，预防为主的安全生产观念。

2.3 严格执行安全生产规章制度

电力企业必须加强现场管理，这样才能更好的落实各项安全制度。很多安全事故发生常常就是由于现场操作的技术人员缺乏安全意识，违规操作所造成的。有部分电力工作人员由于怕麻烦，常常在没有深入分析问题本质的情况下就开始操作，由此造成了严重的后果，也给国家带来了巨大的财产损失。安全操作的基础是要做好班组管理，落实各项安全责任制度，对于一些多发性的安全事故一定要在班组中反复总结，避免发生重复性错误。

3 结语

总之，电力安全生产是确保电力企业持续稳定发展的基本保障，同时也是为我国社会主义现代化建设提供源源不断电力能源的基础。

电力安全生产能够确保电力企业的经济效益和社会效益达到最大化，因此，作为电力工作者，必须将电力安全生产这一工作放在所有工作的首位，将安全理念深入心中，严格执行相关的安全生产规范；电力企业的管理者也应该不断完善安全机制，建立完善相关制度体系，积极展开安全教育培训工作，将电力安全生产工作作为电力企业管理工作的核心，不断提升电力职工安全生产技术，确保电力企业的持续稳定发展。

参考文献：

[1]杨明迪.事故成因论对现代电力企业安全管理的启示[J].科技信息，2011（05）：P15.

[2]柳明.电力行业误操作事故的成因分析与防范措施[J].才智，2011（06）：P38.

9.事故分析报告 篇九

（一）加油站火灾事故的成因及应采取的预防对策

随着我国经济的持续高速发展，汽车、拖拉机、摩托车等机动车迅速成为与工业、农业、第三产业及人们的日常生活中的重要运输、交通工具。随之对燃料油的需求迅速膨胀，一大批加油站在飞速发展的城市街道、在四通八达的公路两侧、在脱贫致富的乡镇如雨后春笋般出现。从加油站管理的角度上，加油站具有作业频繁，且加油站流动车辆多，人员来往复杂，稍有不慎，易燃、易爆的油品及作业过程中挥发出的油气都可能因打火机、烟头、电气火花、静电等引发火灾、爆炸事故。

由于加油站火灾事故具有突发性、高热辐射性、燃烧与爆炸交替发生，特别是由于燃烧过程中油气浓度不断变化，使得燃烧和爆炸不断相互转化，火情不断扩大，而在火灾初期只能依靠站内自救，扑救非常困难，这就会造成难以估量的人员伤亡和经济损失。特别是地处繁华市区的加油站，发生着火爆炸，极有可能造成群死群伤的重大恶性伤亡事故，给无辜的人们带来巨大的创伤。所以，加强对加油站的安全防范迫在眉睫。

一、加油站火灾事故的成因分析

1、加油站的建设存在先天性隐患;加油站建设不按照国家标准规定进行建设，就会造成防火间距不足、建筑物耐火等级不够、电气设备不防爆等严重威胁加油站安全的先天性隐患。

2、操作人员文化素质低;加油站许多工作人员都是就近雇佣的临时工，这些人员的文化水平低，不能对油品的易燃特性、静电防护等知识灵活地掌握，以致无法具备较高的操作水平，特别是辨识危险、防范火灾事故的能力。

3、从业人员安全技能差;加油站的负责人只要求其员工能够进行基本的加油操作，而不能对其进行系统的技能培训，使得职工安全知识严重不足，对设备往往知其然而不知其所以然，对许多动态变化的情况不能及时觉察其中的危险，不能将火灾事故消灭在萌芽当中，发生了火灾事故，又不能及时准确地控制，从而造成初期火灾事故的恶化。

4、安全管理粗放，“重效益、轻安全”思想严重;许多加油站地处偏远，在日常的生产经营中，主要是依靠自主管理，缺乏有效的监控，便形成了管理上的粗放。还有一些加油站负责人，自身文化水平低，安全知识缺乏，安全意识难以提高到位，即便想管又不会管，安全管理只能是基于常识下的粗放式管理。粗放式的管理让一些本应建立的制度没有建立，本应落实的制度得不到落实，从而引发本不该发生的事故。更有一些加油站经营者“一切向钱看”，舍不得安全投入，以至一些重大隐患得不到彻底整改。

5、汽车油罐车采用敞口式卸油方式，且卸油台的静电接地装置不合格;按照规定，加油站卸油作业必须采用密闭卸油系统;以防油气挥发、静电积聚等诱发爆炸事故。然而，一些加油站为了节省资金，仍冒险采用严禁使用的敞口卸油方式，从而引发了火灾事故。

6、防雷、防静电措施不到位;<汽车加油加气站设计与施工规范>gb50156-2002第10。2。1条规定:“油罐、液化石油气罐和压缩天然气储气瓶组必须进行防雷接地，接地点不应少于两处。”，防雷接地电阻不应大于10ω;第10。3。2条规定:“加油加气站的汽油罐车和液化石油气罐车卸车场地，应设罐车卸车时用的防静电接地装置，并宜设置能检测跨接线及监视接地装置状态的静电接地仪。”防静电接地装置的接地电阻不应大于100ω。加油站在建站施工中因为经费紧张或安全管理意识缺乏的缘故，要么缺少防雷、防静电装置，要么有装置但是没有经过资质部门检验合格后再使用，防雷、防静电措施不能满足安全需要。

7、油罐防腐处理不合格;加油站油罐外表面的防腐设计不符合国家现行标准<钢质管道及储罐腐蚀控制工程设计规范>sy0007的规定，没有采用不低于加强级的防腐绝缘保护层。个别加油站为了提高站内绿化美化效果，在埋地油罐上方表土种菜、养花，这种做法加速了地下油罐的腐蚀损坏，缩短了油罐使用寿命。

8、储油罐没有设带有高液位报警功能的液位计;由于在卸油前没有计量容器、计量有误或卸油时没有人在现场监视，经常会造成冒油，使油蒸气与空气形成爆炸性混合气体，遇火源将引起大火。

9、违章操作;操作人员未严格执行安全操作规程，违章操作。如操作人员操作时不穿防静电工作服、鞋，违章给塑料桶加油，卸油速度过快，检修作业常常需要动火，油罐及其装油设备未清理、置换或未彻底清除就检修动火等等，引发火灾爆炸事故。

10、电气设备不符合安全要求

很多加油站的营业室及值班室内的照明线路不按要求敷设，不使用防爆灯具、防爆开关或安装不规范。有的加油站虽然在建设时采用了防爆电气，但后期管理上不严格按照要求使用，私自乱接乱拉电线导致防爆电气失去了应有的作用。

二、加油站火灾事故的预防对策;针对上述火灾事故的成因，加油站火灾事故的预防工作应着重从以下几方面人手:

1、加强对从业人员的安全意识教育;良好的安全意识是搞好安全生产的基础。安全意识低，就不会主动地去学习安全知识，提高安全技能，履行安全职责，而且，有些人还会错误地把对安全生产的要求，当成是影响正常作业的累赘，从而产生抵触情绪，以致让安全生产责任制、安全技术操作规程等得不到落实，事故的发生自然成为必然。因此，必须通过事故案例、安全法规等教育，使员工建立良好的安全意识，具有抓好安全工作的主动性。

2、加强从业人员的安全技能教育;良好的安全操作和防范事故的技能，是实现安全生产的关键。安全生产要搞好，光凭良好的愿望、满腔的热情是不够的，只有操作人员对相关安全基础知识能够全面地了解，熟练掌握了安全技能术操作规程，对作业过程中出现的事故险兆能够及时发现、科学处理，才会有效避免事故的发生。对从业人员的教育培训，在注重专业性教育的同时，必须注重系统性，也就是对操作人员，不能只简单地讲解应当如何做的操作规程条款，还应讲解为何如此要求的原理性问题，让操作人知其然，知其所以然。这样不仅有利于他们更扎实地掌握操作规程，而且，特别有利于他们处理一些突发异常问题，及时化解险情;有利于他们进行创造性地改进作业。

3、加强工艺系统改造和硬件配置;先进的工艺、设备是提高本质安全可靠性的重要手段。如密闭卸油系统、加油加气回收系统，会从根本上避免油气的挥发泄漏，消除爆炸性混合气体，从而消除油气爆炸事故的发生。但是由于硬件改造需要投入资金，一些人只算经济账，不算安全账，依然采用严禁使用的敞口式卸油，这就自然大大增加了事故发生的概率，一旦事故发生，伤人毁物，得不偿失。同样，配置高液位报警、可燃气体报警等安全装置，是用科技 手段来预防事故的发生，这些硬件的配置，会改变靠眼看、手摸、鼻闻等落后的“经验”检查方式，用高稳定性的全天候动态检测，把不安全因素提前发现报警，险情自然会得到及时处置，从而有效避免事故发生。因此，严格按照国家的标准、规定改造工艺、配置设备，对于提高加油站的本质安全可靠性至为重要。

4、加强消防安全监督管理;建立健全了各项安全生产规章制度，最为重要的是要落到实处。规章制度的落实，首先是要靠员工建立良好的安全意识，具备良好的安全技能，形成良好的操作习惯;其次，还要依靠严格的监管，依靠管理部门采取不同的奖惩激励形式，保障各项安全规章制度的落实。在当前加油站从业人员总体受教育程度偏低，诱发火灾事故的诸多原因还是由于从业人员责任意识差、操作技能低等因素的现状，加强加油站的消防安全监督管理，是保障各项安全规章制度全面落实的有力举措。对那些不具备安全生产条件、违章作业、管理混乱的现象，必须严厉纠正，该停业的停业，该整改的整改、该处罚的处罚，决不手软。

总之，随着我国经济的持续快速发展，汽车拥有量的迅猛增加，加油站无论从数量上，还是从规模上都会有很大的增长，并在人们的正常生活中和国民经济建设中发挥愈来愈重要的作用。这就要求必须确保加油站的安全运营，从而为人们的安居乐业、生活幸福和经济建设的健康发展提供强有力的保障。

事故分析报告

（二）一、事故经过

xx年6月8日下午2点半左右，在二厂圆锥破检修时，发生一起安全事故，检修工王海林左手除拇指外的四个手指严重受伤，事故经过如下：13:30上班，加工Φ20mm的圆钢做成S型起吊钩子，经过水冷却，起吊部位为圆锥破挡料斗圈，此部件的重量约1.5T，其只有两个Φ30mm的小孔可作为起吊点，周边只有5mm的间隙。钢丝绳无法插进，只能用钩子作为起吊工具，现场工作人员有：王见(现场指挥)、马振海、王海林(现场具体操作维修工)，袁文仓、孟召青(现场检修辅助人员)。下午14:15，王见、马振海、王海林上到圆锥破上部，做好一切吊装准备，并开始起吊。王见拉手拉葫芦，马振海、王海林稳着物件。随着物件慢慢升高，由于挡料斗圈已经磨损，在起吊过程当中物件不平衡，出现了一边高一边低的现象，当提升高度达到0.6m时，挡料斗圈高端已经超过了短头上端约150mm，然后，王海林(站在王见的右手边)在高端观察吊起物件与短头上端距离，看是否可以插入已准备好的木板将物件垫稳，由于物件不平衡，插入木板的间隙不好确定。王海林将高端往下压，由于突然用力造成物件晃动过大，吊钩变形，挡料斗圈滑落。将王海林左手除拇指外的四个手指挤断，事故发生后，王见立即向公司领导打电话汇报情况，公司立即派车送王海林去平泉县西坝骨科医院，因伤势过重，骨科医院建议转承德266医院，并联系266医院修院长做好手术准备，患者到达后做了检查和妥善处理后，医院建议转北京积水潭医院，马上送王海林赶往北京，李华云总经理在积水潭医院等候，患者到后由于医院将手术安排在下半夜，李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术，到6月9日上午8:00手术完成。

二、安全生产事故分析：

xx年6月8日下午2点30分，在二选厂检修圆锥时发生一起安全事故，根据当事人辅助车间主任王见所写事故经过，事故受伤者王海林同马振海协助王见在起吊圆锥内1.5吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落，将王海林四个手指剪断。事故发生后，王见立即上报叫车，伤者及时送往医院治疗。

事故发生后赵锡波、尚烨、于勇、郝义坤到现场了解情况。还原现场情况同王见所写经过一样，王见站在靠近门口位置，马振海在其左手边，王海林在其右手边位置，档料斗圈起吊时，未水平吊起，马振海这端低，王海林这端已经超过短头上沿有150毫米，王海林拇指在上四个手指在下双手往下压，由于档料斗圈外圆和短头内圆只有5毫米间隙，在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触形成剪子，档料斗圈脱落王海林的左手手指被剪切，结果出现这一起安全事故。

事故分析如下：

1、现场指挥人员在拉手拉葫芦，没有起到指挥作用和观察协调作用。

2、对挡料斗圈磨损情况判断不准，没有充分考虑到起重过程的偏重问题，致使部件起吊后偏斜严重，为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。

3、由于对起吊部件按压晃动，瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。

4、检修前没有进行详细的方案论证。

5、王海林为新招职工，对大型设备检修经验不足，虽然参加了县安监局组织的安全培训，但现场培训不足。

6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。

7、在本次事故中生产副总经理赵锡波、生产部经理尚烨、技术部经理于勇、机电维修车间主任王见负有不可推卸的责任。

三、教训

本次事故的教训是惨痛的，通过对本次事故的详细分析和研究，举一反三，得到以下教训：

1、不管项目大小，都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。

2、在安全三级教育过程当中，一定要做好职工的安全素质和安全技能的培训。

3、现场指挥和安全监督不能流于形式，要真正起到作用。

4、施工过程当中所使用的工具、器具一定要选择正规厂家的合格产品，自制的工具、器具要经过检验方可使用。

5、任何工程不能因为节约成本而简化维修设施和安全设施。

6、施工过程中，相互提醒和相互保护严重不足。

四、整改措施

1、针对特种作业人员招聘和录用必须持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证，无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员必须经过县防疫站体检合格后方可录用。录用人员必须经过三级安全教育培训(厂矿、车间、班组)满48课时。培训后通过考试和技能测试合格后，方可上岗。()现有人员每月安全培训不低于8课时。

2、每次施工作业之前必须制定详细的工作计划，安全措施，保护措施，形成文字材料上报领导批准后，传达到每一个参与施工的人，所有人严格执行。每班工作必须进行班前班后会，要求参与施工的全体人员参加。

3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察，对有可能发生的事故进行预测，制定出相关的预案和规避办法。

4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查，合格后方可使用，材料、物资、工具按规定摆放，施工现场不得放置与施工无关的杂物，防止紧急情况时阻碍人员撤离。起重工具的采购必须有安检标志、合格证。

5、施工过程指挥人员必须观察每个操作人员，严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作，严禁多人指挥和违章指挥。

6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中，安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。

7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患，制定整改措施，限期完成。

8、施工现场要准备急救医药箱，矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆，以便紧急使用。

9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。

平泉县金宝矿业有限公司

事故分析报告

（三）一、事故概况

20xx年x月x日，下午13:15分左右，在四方地金水铜冶炼厂风压机房，新建空压机座柱子混泥土浇灌施工，振动器联接电缆线漏电触人事件，受伤人庞发荣吃过中午饭后，准备施工，当他的手触到振动器联接电缆线时，被电当场击倒，此时工地上的施工人员立即将电源开关断开，庞发荣此时倒在地上已经昏迷，然后工人们立即将庞发荣抬到室外地上平躺，观察他的心脉跳动缓慢，立即对他进行人工呼吸，同时又组织车辆将庞发荣赶紧送往医院进行抢救治疗，经过两个小时后清醒，在医院治疗6天后，出院回家休养。

二、事故分析

1、通过6:11电触人事故，此次事故的发生，公司虽对施工队组员工进行过进场的安全生产教育，但缺乏有效的操作规程和安全检查加之庞发荣自我保护意识淡薄是造成本次事故的主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷，公司没有对施工现场配备指定专人和专职电工技术人员加强对施工现场安全生产操作监督和管理。

2、质检安全部没有派出专职安全员到整个施工现场检查、管理工作，对施工队组人员没有很好的进行安全知识宣传教育，对施工现场的管理，跟班作业不到，落实不到，对

安全生产技术措施以及巡查管理工作不到位;没有理解和传达公司安全生产管理的发展理念，作为质检部门没有认真把“安全发展，预防第一”当首要任何来抓，没有履行好作为一个质检安全员的工作态度及责任才导致事故的发生。

3、项目部：在现场管理技术人员对平时工作细节疏忽大意，对队组员工安全教育不到位，平时跟踪落实工作力度不够，没有认真把平时预见发生的事情，苗头处理在萌发状态，根据施工现场的环境特点，在思想上高度重视施工安全生产管理制度。

4、队组长：作为施工队组长，缺乏安全生产教育，现场管理不到位，监督队组施工人员安全生产意识力度不够，安全意识淡薄，对一线员工安全管理教育落实不到位，联保互保、三不伤害不到位。

三、总结及要求

1、通过此次事故的发生，暴露了管理者在工作中存在着安全生产思想麻痹，安全意识差，要求今后工作中，杜绝此类事件发生。

2、加强各职能部门的安全知识意识，必须加强对施工现场的巡查力度，同时发现安全隐患立即排除。

3、质检部门必须经常组织员工安全教育学习，对施工安全生产操作规程对联保互保自我防范意识要讲深讲透，必须跟踪管理。

4、各个项目负责人必须始终在工作现场认真履行监护职责，当工作点分散，监护有困难时，每个工作点要增设专责监护人。

5、坚持以人为本，开展安全知识教育，尤其是加强工作负责人的安全职责教育，提高员工的安全意识和自我保护意识。

四、事故处理建议：

第一责任，安全质检部门对安全工作监促，落实履行职责不到位，罚杨富600元，刘发扬200元，李兴民200元，周兴红200元。

10.事故分析报告 篇十

金工二分厂“7.27”起重伤害事故调查报告

2006年7月27日11点15分许，衡阳有色冶金机械总厂金工二分厂老装配跨至新车间的轨道电动平板车上发生一起起重死亡事故。事故发生后，厂方迅速赶到现场组织抢救，经抢救无效死亡。衡阳市安监局、衡阳市公安局八角塘公安分局、市总工会等职能部门接到事故报告后迅速赶赴现场进行勘察拍照和初步调查。2006年8月1日经市安监局领导批准，成立了由衡阳市安全生产监督管理局牵头，会同市纪委监察局、市总工会、市公安局八角塘公安分局、市机械工业总公司等部门组成了衡阳有色冶金机械总厂金工二分厂“7.27”起重伤害事故联合调查组。2006年8月4日进场到衡阳有色冶金机械总厂进行了详细事故调查。经过调查问话，查阅资料和聘请专家对事故进行技术鉴定，查明了事故发生的经过及原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议和事故防范措施，现将有关调查情况报告如下：

一、事故概述

1、事故发生时间：2006年7月27日11点15分。

2、事故发生单位：衡阳有色冶金机械总厂金工二分厂。

3、事故发生地点：金工二分厂老装配跨至新车间的轨道电动平板车旁。

4、事故类别：起重伤害。

5、事故伤亡人员情况：死亡1人，死者陈自强，男，29岁，1977年出生，广东省潮汕人，2006年4月份来厂实习、学习起重技术。

6、事故性质：这是一起严重违章责任事故。

7、直接经济损失：

二、事故单位的基本情况

衡阳有色冶金机械总厂金工二分厂（原金工二车间）成立于1961年，已有45周年历史，现有职工260人，正式职工239人，外聘留用人员21人。有管理人员15名，技术人员4名，专职安全员1名，现场管理员1名。分厂下设一、二工段、加工工段，三工段、组装工段、四工段、保障工段及计划组、技术组、设备组、经营组、行政组，主要生产的产品为电铲、各种拉矫机、卷炉、各种不同型号齿轮等；年产量4500T，产值1亿多元。现有镗床8台，铣床12台，各种车床42台，钻床9台，行车13台，电屏车6台，电动平台3台，葫芦吊2台等设备共137台，金工二分厂设备比较齐全，是一个综合型的生产分厂。

三、事故发生的经过及抢救过程

铆焊车间用火车发到金工二分厂新跨九件铆件，其中七件小铆焊件，二件大铆焊件，起重工胡垂保先把7件小铆焊支架吊到轨道电动平板车上，由起重工王志高等分发到各床子；剩下的二大件（长7.7米，宽0.7米，高0.8米，3吨重的铆焊件）也吊到平车上，第一大件是由起重工胡垂保用一对钢丝绳兜吊至二金工老装配跨东头平稳放置。上午11点15分许，由王志高带领技校实习生陈自强转运另一大件时，他们用一根φ14.5mm、长8.5m的钢丝绳吊挂产品的二头，王志高靠车间的东头挂绳，陈自强靠车间西头挂绳，王志高挂好绳后从电动平板车上下来了，陈自强挂好钢绳后尚未从平板车上下来（据分析：由于施索方法不当，工件上的两个四方形棱形方柱，突出的部份仅1公分多一点，钢丝绳套在棱形方柱上，钢丝绳在未受力拉直前套不牢，陈自强只好用手扶住钢丝绳等待起吊拉直。故陈自强按王志高同样的方法挂好绳后不便立即跳下平板车），这时候711-78，30吨行车工仇育群在起重工还没指挥起钩，行车工也没有响铃警示的情况下，擅自起吊工件，由于钢丝绳太短，起重夹角较大，行车的起吊重心与工件重心对位不准，在起吊过程中工件向北侧游摆，撞击陈自强左胸部倒在地下。镗工刘鹏此时正坐在组合刨床上正好面对起重工陈自强的背面，见到此情形后跟刨床操作工李玉衡讲：“出事了”，又喊李科说：“出事了”，刘鹏马上跑过去看到陈自强在地上打滚，手抱住胸部，喊“哎哟、哎哟”，还要刘鹏帮他把头抬起点，说他出气不赢，自己想爬起来，刘鹏要他不要动，并要李科赶快去喊领导，李科把工段长彭劲松喊来了，彭劲松马上打电话用厂内电瓶车在11点20分左右将陈自强急送冶金医院，经检查发现，陈自强4根肋骨撞断，伤及肺部，11点40分左右转送南华大学附属医院抢救，因胸外伤，左1/2支气管断裂，左肺动脉破裂，左上肺多处挫裂，左侧多处肋骨骨折及大出血，失血性休克等，至下午18时20分抢救无效死亡。

四、事故发生的原因

（一）事故发生的直接原因

在未接到指挥信号的情况下擅自起吊，起吊前未响铃警示，行车的起吊重心与工件重心对位不准。

（二）事故发生的间接原因

1、未按规程要求配备起重指挥所应装备的口哨加手势的起重联络信号。

2、索具选用及施索方式不妥当，8.5m余长的钢丝绳用于7.3m余长的工件起吊，钢丝绳起吊夹角过大。

3、安全监管不力，部分职工违章行为较为普遍，缺乏必要的安全监管手段。

4、职工安全教育、班前会等班组安全活动开展不到位，部分职工安全意识较差，事故连年发生。

五、事故性质

经调查认定，衡阳有色冶金机械总厂金工二分厂“7.27”起重伤害事故是一起责任事故。

六、事故的责任划分及处理意见建议

1、陈自强，起重实习生，安全意识淡薄，自保意识较差，技术素质较低，在吊卸工件施索完毕后，不注意自身的安全，一只脚踩在平板车的踏板上，一只脚踩在平板车上，工件被起吊时，起吊工件向北侧游摆陈自强来不及躲闪，撞击左胸部，导致事故发生。对此次事故负有一定的责任，鉴于本人已经死亡，不予追究责任。

2、仇育群，金工二分厂行车工。在未接到起重工指挥信号，起吊前又未响铃警示的情况下，擅自起吊，是造成事故的直接责任人，对此次事故负有主要责任，建议给予留厂察看处分。

3、王志高，金工二分厂起重工，事故当班师付；采用的施索方式欠妥当，未按规范要求选用起吊钢丝绳，导致施绳作业有一定的障碍，行车与起吊物的起吊重心与工件重心对位不准，导致起吊后工件向北侧游摆；行车工在未接到起吊指挥信号，第一次起吊拉直钢丝绳，第二次起吊导致事故发生前，未引起王志高警觉进而及时制止起吊，对此次事故负有主要责任，建议给予留厂察看处分。

4、彭劲松，金工二分厂后勤工段工段长，负责分厂的行车、起重、维修、钳电工、库房管理等工作，工段安全第一责任人，未层层签订安全责任状，对新进厂和实习人员安全教育、安全技能培训、遵章守纪等工作重视不够，工段内职工“三违”现象得不到有效制止，习惯性违章时有发生，安全检查、隐患整改不到位，起重指挥未装备口哨加手势，对早已停止召开班组班前会等安全活动督查不到位，在此次事故中负有主要领导责任，建议给予撤职处分。

5、杨卫国，当班班长，安全工作布置不具体，未亲自参加指挥大件装卸起吊作业，对起重装卸危险性较大的施工作业缺乏必要的安全意识，重生产轻安全，擅自停止组织召开班前会等班组安全活动，对安全工作疏于管理，班组内违章违规现象时有发生，对此次事故应负重要责任，建议给予行政记大过处分。

6、黄新民，金工二分厂专职安全员，安全监管不到位，监察不力，对分厂习惯性违章行为未采取有效的措施加以制止，安全检查、隐患整改不到位，未对起重指挥信号加以规范，对早已停止召开的班组班前会等班组安全活动督查不到位，对行车、起重工的一系列违章行为未及时监督到位，对此次事故负有重要责任，建议给予行政记大过处分。

7、谭华林，二金工分厂分管安全副厂长，安全教育、培训工作不到位，分厂安全责任制落实不到位，未层层签订安全责任状，未规范行车起重工的作业行为，起重作业未规定使用统一的口哨加手势指挥信号，对早已停止召开班组班前会等班组安全活动督查不到位，重生产轻安全，分厂内部职工违章行为时有发生，监督检查、制止不力；事故连年发生，对此次事故负有重要的领导责任，建议给予行政记过处分。

8、胡永权，金工二分厂厂长，安全生产第一责任人。分厂安全生产责任制落实不到位，未层层签订安全责任状。未按规定组织分厂领导定期召开专门的安全工作会议，专门研究安全生产问题。职工执行规章制度不严，分厂内职工违章行为较为严重，安全管理工作不细，安全教育培训欠缺，安全措施不到位，安全隐患未能及时督查到位并整改落实，近年来事故未及得到有效遏制，对此次事故负有一定的领导责任，建议给予行政警告处分。

七、防范措施

1、认真吸取“7.27”起重伤害事故的深刻教训，组织干部职工认真讨论、反思，提高职工的安全防范意识和自我保护能力，严格按照“四不放过”的原则进行分析处理，坚持以人为本，防范于未燃，杜绝安全生产事故的发生。

2、加强对新进厂人员的安全教育和安全技能培训，提高素质，使职工遵章守纪、文明生产，进一步明确师付的安全工作责任，做好传帮带工作。

3、行车工、起重工要紧密配合，协调一致，严格按起重要求统一用口哨加手势的指挥信号进行起重作业，配合专用的起吊索具，按规定要求选用钢丝绳，行车工在载重运行中必须按安全电铃警示，在确定安全情况下，才能吊运或落钩。

11.一起聚合装置爆燃事故的分析 篇十一

一、基本情况

发生爆燃事故的聚合装置是一台氯乙烯的聚合反应釜。釜内的主要反应物是氯乙烯单体（VCM），其分子式：C2H3CL，分子量：62.5；沸点：－13.4℃；25℃时，蒸汽压：346.53kPa；氯乙烯气体相对空气的密度：2.15。

氯乙烯属有毒、易燃物。其毒性程度按照HGJ43—91的分类规定：当用于确定压力容器(如：聚合反应釜)的致密性、密封性技术要求时，定为极度危害化学介质；最高允许浓度＜0.1mg／m3。

氯乙烯与空气组成的混合气团，爆炸极限：3.6％~31％(V/V) ；自燃点：415℃；闪点：－78℃；所在场所严禁烟火。

聚合反应釜釜内工作压力：1.1 MPa(聚合压力由反应产物聚氯乙烯的型号—平均聚合度而定)。

釜盖上装有安全泄压装置：防爆膜。

釜体外面有夹套，内通热水或冷水，调控釜内反应的聚合温度 (聚合温度决定了反应产物聚氯乙烯的型号—平均聚合度)。

氯乙烯的聚合反应是一种放热反应｛nC2H3CL引发剂—(CH2CHCL)n—＋热量｝。釜上搅拌机的连续搅拌，把釜内的反应物氯乙烯均匀地分散在水中，进行可控的自由基均聚反应。通过调控聚合温度生成相应型号(平均聚合度)的聚氯乙烯产物。

三、 事故原因

1、直接原因

①B釜内易燃易爆的有毒反应物氯乙烯单体（VCM），聚合时发生了爆聚。爆聚产生的巨大能量造成釜内的升温、升压，过高压力的氯乙烯气引发了釜上安全防爆膜的爆破。

②氯乙烯气体从排空管喷射而出，与釜外大气混合形成了爆炸性气团，沉降弥漫在厂房底部和周围。

③ 泄放氯乙烯气体的排空管，经不住带压气流喷射而出的冲力意外倾倒，砸在附近的钢构件上，撞出了火花。

上述三项物的不安全状态的不期而遇，满足了釜外爆燃的三要素，爆燃事故难免!

2、间接原因

①安全责任制不到位。如：1998年2月有关人员未经申报，竟然擅自修改了控制聚合装置运行的计算机功能：取消了自动加入，改为人工加入。可怕的是直到这次事故发生前都没有在日常检查中发现!

②安全管理的力度不够。对安全设施的巡查有死角，未能保证安全设施的完好备用。如：平时巡查，未能发现压送终止剂的备用氮瓶压力已不足及排气管不够牢固等隐患。

③ 职工素质差，不具备应对事故的应急处理能力。对本职工作所需的安全生产知识缺乏培训，缺乏事故预防和应急处理能力的岗位练兵。如：值班电工没能及时送上备用电以及当班班长没能及时加入终止剂，也没有想到启用聚合装置上其它几道安全设施等。

④为了确保不间断地向聚合装置供电，避免停电造成聚合反应失控产生事故，聚合装置安装有两路外线电源。由于在两路外线电源之间，没有安装安全联锁装置。给人工送上备用电操作的失误埋下了隐患。

⑤值班电工违反手动送备用电的安全操作规程，没有先断开已失压的一路外线电源，就急急忙忙合上另一路外线电源，结果未能及时恢复送电。

⑥事故前，有人未经许可，擅自改动了计算机自动加入聚合反应终止剂的功能。变为了人工加入。失去了阻止釜内发生爆聚事故的最佳时机。

⑦停电事故出现后，压送聚合反应终止剂入釜的常备氮瓶，却因平时的压力泄漏，瓶压已下降到不能把聚合反应终止剂压入釜内的状况。而可供更换的新氮瓶远在20米外。拆卸旧瓶，搬来新瓶和装上所花费的时间长，为釜内可控的自由基的均聚反应变成不可控的爆聚反应提供了足够的时间。

⑧平时，管理人员安全巡查中，疏忽了对氮瓶瓶压和排气管的检查。

四、事故教训和整改建议

1、事故教训

从上面所作的原因分析可以认定这起聚合装置爆燃事故为人为的重大责任事故。

2、整改建议

①扎扎实实落实安全生产责任制。责任状指标必须清楚，项目尽可能量化。落实项目、指标要具体到人，做到个个肩上有责任，人人头上有指标。重点在各级主要管理责任者的责任指标。特别是公司、车间一级的第一责任人。

②制定或进一步完善聚合装置安全事故应急救援预案；组织职工（包括班长、专职安全管理人员和车间甚至公司第一负责人）进行预案的培训和加强日常演练的力度，增强职工事故预防和应急处理的能力，提高职工素质。

③牢固树立生产车间第一负责人就是安全生产第一负责人的观念。认真履行安全检查、监督管理安全生产的职责。做到安全巡查不漏项、无死角，认真仔细、一丝不苟。做好每次巡查的书面记录。确实保证每一项安全设施的完好备用，及时消除发现的安全隐患。

④对安全设施实行定期的安全检查。要求根据安全设施影响生产安全的程度，把间隔期分别定为每月、每周或者每班，并作好每次检查的书面记录。必要时，遵照安全生产法第三十条的规定，由取得专业资质的检测、检验机构进行，取得安全使用证或者安全标志，方可投入使用。

⑤ 对电气安全运行人员进行全面培训，严格考核。合格者方可上岗。

⑥建立公司专职安全管理部门对检查记录进行定期检查制度，把检查结果作为责任制考核的依据。

⑦从提高装置的本质安全着手，在二路外线电源之间，安装安全联锁装置，限期上马。