病案质控评价检查问题整改报告

2024-09-02

病案质控评价检查问题整改报告（精选4篇）

1.病案质控评价检查问题整改报告篇一

第二季度护理护理质控检查整改措施

神经外科一区李群香

消毒隔离：

1、严格执行消毒隔离制度，尤其是医院改建期间，定期检查医护人员执行无菌技术和消毒隔离技术情况，监督检查科室清洁卫生工作情况。

2、组织科室护士学习医院感染管理质量评价标准，严格执行手卫生，预防院内感染的发生，使每位护士掌握职业暴露的处理程序。

3、培养护士良好的习惯凡是液体、棉枝、茂康碘开包或开瓶后及时填写使用日期，同时经常督促和检查，加大执行力度。

4、每星期检查一次紫外线登记、含氯消毒剂监测登记和医疗垃圾放置的情况发现问题及时修正。

护理文书：

存在问题：医嘱单：一份临嘱缺页码。

护理记录单：首次护理记录单缺项。一份护理记录不全善。住院须知缺项。

大交班本：一班未签名。

整改措施：

1、针对存在问题组织学习护理文书书写规范，加强检查发现及时修正。

2、督促医生在开医嘱及时填写页码。

3、经常查看交班本，发现问题及时改正。

特一级护理、基础护理质控检查情况

病人护理存在问题：输液速度与输液卡不符。27床、5床翻身卡填写不全

考核存在问题：病情观察无针对性：脑损伤病人无观察病人瞳孔变化及呼吸道情况，对病人异常化验、检查欠熟悉。

整改措施：

1、落实基础护理三级质控检查：即责任护士—护理组长—护长，每天进行质控查房。实行组长负责制，护长加强监督。加强基础知识的培训。

2、加强专科疾病相关知识的学习培训，如组织学习专科疾病常见症状、体征及并发症相关临床表现观察掌握相关检查结果，掌握所管床的病情对病人负责。

医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。

二、护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。

1、病区护理质量控制组(1级)：由2—3人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。

2、科护理质量控制组(Ⅱ级)：由3—5人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。

3、护理部护理质量控制组(Ⅲ级)：由8—10人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。

三、建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。

四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理质量的持续改进。

五、各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。

六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。

七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。

病房管理制度

一、在科主任的领导下，病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参与。

二、严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。主管护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。

三、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。

四、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。

五、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人电话。

六、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。

七、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。

八、定期召开工休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。

九、病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。

十、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。

十一、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。

2.汛前检查问题整改工作报告篇二

一、部分施工现场安全标识标牌少的整改情况

督查组在高速施工现场发现安全标牌少和关村坝堤防未见安全类标识标牌。对此情况，区防汛指挥部责成相关单位立即落实整改。目前高速和关村坝堤防分别在施工现场增设了6套和5套施工安全警示标志标牌，同时在关村坝堤防做了临时防护栏，消除了安全隐患。

二、部分路段存在安全隐患的整改情况

对于高速施工场地旁边坡泥石堆积多，汛期易造成塌方隐患的情况，区防汛指挥部要求相关单位迅速消除安全隐患，确保平度度汛，目前高速施工现场旁边堆积的泥石流已彻底清除完毕，并增设了安全警示标志。

三、乡镇防灾减灾工作推进滞后的整改情况

督查组在永和镇现场查阅资料发现永和镇对汛前工作安排布置滞后。区防办以此为契机，立即召集全区6个乡镇召开防汛减灾工作会，要求各乡镇认真开展自查，举一反三，切实做好防汛各项准备工作。目前永和镇已经按照整改清单，认真落实整改：

一是精心安排部署，层层压实防汛职责。成立了以镇党委书记为指挥长，镇长为副指挥长的防汛指挥部，办公室设在镇防汛应急办，明确职责分工，压实工作责任，于4月23日迅速召开20××年永和镇防汛减灾工作会，并与各村签订了20××年防汛工作目标责任书，同时与各地质灾害点监测人员签订了地质灾害监测协议11份;

二是全力搞好演练，层层夯实应急能力。4月25日，永和镇迅速组织开展100余人的防汛应急演练，通过演练，提升了村民防大汛、抗大灾的意识，不断夯实了应灾、抗灾能力。

三是集中排查隐患，层层传导应灾意识。永和镇人民政府成立了3个隐患排查小组，在全镇范围内采用“地毯式”排查方式，截止目前，永和镇共开展隐患排查5次，梳理隐患排查问题16条，针对问题突出的隐患点，及时与村两委联系沟通，督促整改。对整改后的隐患点进行常态化追踪监测，力求将风险点限制在可控范围，将隐患扼杀在“摇篮”里。同时，全镇干部严格执行24小时防汛应急值班值守，确保值班电话畅通无阻。

3.病案质控评价检查问题整改报告篇三

整改情况报告

2015年9月9日至9月11日，追踪检查评审专家组深入我院各临床科室及行政后勤部门采取现场视察、人员访谈、资料查阅等方式，对我院进行了全面深入的追踪检查，通过检查，详细指出了我院的工作亮点和存在的不足，针对医院综合管理方面，管理组评审专家提出了12个方面的存在问题。一是建议医院加强全面质量管理知识、工具的学习和应用，切实提高质量管理水平。加强医院三级质控体系建设，让各个质量管理委员会真正发挥作用，而不是流于形式；二是建议加强人才梯队建设，适应医院发展需求；三是依法行医，严格按照执业资格证要求进行人员的安排（麻醉科主任为医士）；四是门诊流程有制度，但落实上，尤其是门诊医疗资源调配工作机制为落实，如：专家门诊出诊率及特殊情况不能出诊时无替代方案，对门诊病历书写认识不足；五是投诉与医疗纠纷处理应分开，实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉职责不明，流程不畅，职工、患者及家属对投诉流程不能够清楚，不知道投诉电话及受理部门，建议在医院明显及人流密集处公示投诉处理流程；六是建议医院加强各职能部门的效能建设，体现院、科两级负责制，上下联动，提高执行力，如：一件事布置下去，他们怎么做，做得怎么样，原因是什么，整改措施是什么，下一步怎么做？考核监管质量有待提高，使之具有较强的可操作性；七是信息化建设需进一步加强，对提升医院的科学化、规范化管理更上一层楼，目前门诊信息化建设缺失，辅助科室与临床科室之间为信息孤岛；八是在后勤管理方面，建议加强高危用品的使用监管，切实加强安全措施的落实，加强落实后勤人员职业防护意识。建议加强对外承包食堂的监管，对食品留洋、食品卫生等加强监管；九是加强安全、消防管理，高危地段、高危及老旧用房的消防安全设施达不到要求；如：污水处理站放置氯酸钠4桶，但无防盗措施，无使用记录痕迹；十是加强传染病报告的管理，少数专科门诊无报告记录本，存在监管漏洞；十一是建议加强后勤物资的规范性、精细化管理，完善溯源管理、储存管理、档案管理，保障医疗安全；十二是进一步加强职能部门对特殊药物的督导检查，加强抗菌药物临床应用专项整治工作，促进临床合理用药。

针对存在问题，院领导高度重视，由分管行政后勤工作的领导牵头就管理组检查专家组提出的意见建议和整改的内容认真落实整改，现将整改落实情况汇报如下：

一、加强质量管理，加强三级质控体系建设，我院认真修订完善质量管理委员会组织及架构，明确职责，认真发挥质量管理委员会在三级质控体系建设中的作用，同时制定了《牟定县人民医院全面质量管理和持续改进实施方案》，建立门诊、住院医疗活动的全程质控流程和质量管理体系，明确质量管理内容，并认真纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态质量监控并与科室目标责任制综合，保证质控措施的落实。

二、结合医院实际，医院认真制定了人才梯队建设计划，一是加大人才招聘和引进力度，为吸引人才提供了资金补助和住房保障；二是加大人才培养力度，我院与云南省第一人民医院建立了结对帮扶合作关系，采取请进来送出去的形式，提升临床、医技业务能力和水平；三是设立重点学科，每年分批培养学科带头人，使医院人才梯队建设符合医院业务发展需求。

三、加强依法执业，医院制定了激励措施及奖惩制度，鼓励新参加工作人员，加强学习，尽快取得职业资格，并严格按照执业范围开展工作，新录用人员三年内取得职业资格，一次性给予5000元奖励，五年内未取得职业资格的人员，给予辞退或调离原工作岗位，确保依法执业的严肃性。就原麻醉科主任职业资格达不到要求的问题，我院已通知本人，限期取得资格，如期限内未能取得资格，医院将进行人事调整。

四、根据门诊流量管理，我院制定了门诊患者流量调配医疗资源的制度及程序，门诊专家安排有二线班，保障专家门诊的出勤率。

五、为认真做好投诉管理工作，我院成立了投诉管理科，安装了投诉电话，进一步规范了投诉管理工作，对患者和员工投诉及时分析并进行反馈，同时做好满意度调查工作。

六、按照PDCA循环原理，进一步加强了职能部门的监管力度，职能部门每周定期下科室认真督查、分析并提出整改、督促相关科室持续整改并做好痕迹记录。

七、围绕《二级综合医院评审标准实施细则》标准和信息化持续整改要求，医院提出了“整合信息管理系统，实现信息共享，支撑医院管理”的信息化建设构想，先后引进2名计算机专业技术人员充实到了信息化建设和管理工作中。为推进医院信息化建设，尽快整合医院信息管理系统，2016年我院将信息系统整合列为重要工作之一，拟计划自筹资金160万，推进医院信息化建设，并将建设和发展好医院信息化作为医院“十三五”建设工作重点，努力通过建设和发展，有机整合医院业务和管理信息，实现医院所有信息数据最大限度的采集、传输、存储和共享，提升医院管理水平，优化业务工作流程，提高整体工作效率，使医院管理从粗放的行政化管理向精细的信息化管理转变，为病人提供更加优质、高效、低耗的医疗服务。

八、对医院使用的高危用品的种类、数量建立台账，完善高危用品采购、储存、使用、消耗登记资料，做到账物相符；加强作业人员培训，增强作业人员职业防护意识；配备了职业防护设施：如工作服、口罩、帽子、手套、护目镜等。制定了食堂考核实施办法；由后勤科负责进行监管，行政科、后勤科、感控办组织人员不定期对食堂进行考核。

九、医院在高危地段及老旧用房增加灭火器；存放次氯酸钠房间已安装防盗栏；建立次氯酸钠台账，有使用记录，做到账物相符。

十、加强传染病疫情管理督查力度，根据检验科、放射科检查结果反馈登记本，定期进行督查，对督查中存在问题，立即反馈给科室主任整改；漏报病例补填传染病报告卡，同时下发《牟定县人民医院关于印发传染病疫情管理领导小组及相关制度的通知》（牟医发【2014】33号）文件，对科室进行奖惩，进一步规范传染病疫情上报工作，及时、准确、规范上报疫情信息。

十一、加强后勤物资管理，完善管理制度及相关记录（采购记录、溯源管理，储存管理，档案管理、销毁记录等）；库房物资分类管理，做到精细化、规范化。

十二、医务科进一步加强对药剂科和临床科室特殊药物管理和使用的督导和检查，同时按照抗菌药物临床应用专项整治工作的要求，制定奖惩措施，加大临床抗生素使用督查力度，促进临床合理用药。

4.病案质控评价检查问题整改报告篇四

3C工厂监督检查发现问题的专项整改报告

首先感谢CQC武汉分中心检查组在对我司的3C工厂监督检查中提出了很多的宝贵意见，检查组发现的问题确实是我司高速发展中疏忽的问题，前几年公司每年按30%多的速度增长，公司从年3000万产值在短短的8年时间里发展到现在的近4个亿的年产值，发展中人员流动及增幅大，公司内部的组织结构和工作重心也在发展不断的调整，一定程度上造成了公司内部在产品一致性上出现了严重的问题，通过近期全公司范围内的多次对3C认证相关要求的学习，公司从总经理到生产一线的员工均认识到了公司在产品一致性管理方面的不足，通过公司的层层发动和学习3C工厂监督检查问题的整改，公司全员对3C认证的要求有了较高的认识，在产品一致性要求上、质量意识上均有了较大的提升。公司相信有CQC的监督检查和检查组老师大力的指导，公司对未来发展充满了信心。

以下公司就工厂监督检查所发现问题的整改实施情况和将来工作计划做一汇报，请CQC检查组对我们多提宝贵意见，我们一定全力按照3C认证的要求进行彻底整改，争取早日复证。

一、公司整改情况

1、在公司对3C认证重视程度不够方面

一是公司成立了由聂董事长带队的专项整改小组，组织了从公司高层开始到普通生产员工的层层展开的3C认证要求的十几次培训，学习了《电气电子产品强制性认证实施规则》、《强制性产品认证管理规定》、《强制性产品认证标志管理办法》等文件，参与的培训人员培训中提出了很多的问题，经过汇总后与

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检查组老师一一咨询，再对问题点进行了重新的培训，使得公司从总经理到普通员工对3C认证的认识有了更多、更深的了解；

二是公司为了保证产品质量的稳定和公司产品一致性等方面的管理，进对公司高层的管理干部培训后，对质量管理代表和质量负责人进行了重新的任命，并进一步明确了公司质量管理系统中相关人员的管理职责。

2、在产品认证标志使用方面

一是在检查组提出监督检查不符合项后，工厂内部立即组织相关人员讨论改善方案，对所有在生产产品明确了所有不在认证范围内的电机均不能施加3C认证标志，对已生产入库误加3C标志的产品全部去除3C标志，方可出口销售。

二是为防止同样问题的再次发生，在公司的标志使用和管理的文件中进一步详细描述标志的使用，禁止在110V到240V等认证范围外的产品上施加3C认证标志。

3、在产品一致性方面

一是组织公司相关人员对《电气电子产品强制性认证实施规则》进行了全面的培训；

二是公司紧急采购符合3C认证要求原材料，对所有不符合3C认证要求的禁止使用是3C认证产品上。

三是公司重新整理、建立3C认证关键元器件、重要原材料、非金属部件或材料的合格供应商名录，对不符合3C认证要求的材料供应商取消其合格供应商资格。

四是公司3C认证证书暂停后，公司停止了所有的3C认证产品的生产及销售，严格按照认证的要求，全力展开整改及认证证书恢复申请工作。

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五是对不符合3C认证要求的原材料和误用材料的半成品、成品电机，一并封存，并组织按3C认证要求进行检测，在符合3C认证要求的基础上，准备待证书恢复后将材料报备重新报备，通过后方可出货。

六是公司针对检查组老师提出的问题，对公司文件进行了重新评估并适当的修订，增加了产品一致性保证的确认检验内容，完善了供应商来料确认检验的方法和检测等要求。

我们的整改已经全员行动起来了，不但从培训上、文件上、标志使用上、产品一致性上、生产现场管理上，均进行了彻底整改，还及时整理了整改报告，向检查组老师汇报了整改情况，根据检查组老师的意见调整或加大了整改力度，通过努力我们的复证申请已经得到了CQC认证中心的批准。

二、进一步的整改计划

我们的改善目前还是刚刚开始，后面还有很多的事情需要按照3C认证的要求加以完善。

1、为了进一步提高我们的3C认证的培训效果，公司计划后续组织更大规模的分层次全员培训，并且展开评先活动，对培训人员组织考试，并对成绩优异的员工给予奖励，对培训成绩差的人员进行通报批评，同时组织新的一轮培训，直到每一位参加培训的人员合格；

2、进一步改善公司新老人员交接工作，确保工作交接不清不上岗、工作职责不清不上岗、工作能力不满足不上岗，为今后的工作衔接、公司管理的稳定打好基础；

3、在申请复证期间，公司已经开始准备向CQC认证中心报备新的供应商材料，同时还开始准备3C认证新标准的换版认证工作，以保证3C认证证书的持

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续有效性，以及企业发展在供应商方面的储备和提高3C认证的符合性；

4、在证书恢复后，公司将进一步扩展产品认证范围，对100V及其它所有处于认证要求范围内的产品，进行扩展认证，从认证上进一步扩大企业的能力，从根本上杜绝误用标志的再次发生。

在今后公司的发展过程中，将会对目前存在的质量及环境体系作适当整合，以提高公司的运作效率，以减小公司庞大的文件和表单系统，高效的利用现有的资源，并认真的组织内部质量审核工作，进一步做到做我所写、写我所做的质量体系基本要求，我们相信通过此次认真、持续整改，我们科力电机的上市指日可待，科力的明天会更加美好。

在这里我们再一次感谢CQC检查组给我们及时提出的宝贵意见，让我们能够及早的发现公司发展中的不足，使公司在创民族品牌和国际出口的发展道路上有了更坚实的基础。

湖南科力电机股份有限公司 3C认证专项整改小组

2010年07月01日

整改报告

对造成不符合项的原因分析、采取的纠正/纠正措施的内容及步骤：

1、原因分析：

供销部负责人对对植保机械3C认证规则和《供方控制程序》规定的供

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方选择、评价和日常管理的内容，掌握不到位，且执行过程存在偏差，致使对两家供方，仅是简单的予以列入合格供方名单，没有建立“选择、评价记录”；在采购合同中也没有规定具体的技术要

求。

2、纠正：

1）对“不锈钢供方－ ”和“药箱供方－ ”重新进行合格供方选择评价； 2）制定关健件和原材料采购技术要求，修订采购合同范本，规定不锈钢和药箱两种采购产品具体的技术要求。