医院医保培训资料

医院医保培训资料（精选12篇）

1.医院医保培训资料 篇一

城镇医保专项治理自查报告

为缓解了农民“因病致贫、因病返贫”的问题，有效地减轻了病人家庭的经济压力。根据县社保局的要求,我院对城镇医保工作自查,现将结果汇报如下:

一、工作开展情况

（一）加强领导，精心组织。接到专项治理文件后，我院及时召开专题会议进行安排部署，成立了以院长组长、院办主任为副组长，医保办、住院部、护理部、财务科、药械科主任为成员的专项治理领导小组。制定切实可行的自查自纠方案，重点对2014年1月以来城镇医保工作落实情况，开展全面深入的自查自排，认真查摆找准存在的侵害群众利益行为。

（二）严把程序，优质服务。进一步规范参合农民住院治疗的管理程序，杜绝挂床、冒名顶替等问题。组织相关人员对医护人员的上岗执业资职及超执业范围﹑超诊疗科目等事项进行了自查，未发现无执业资职人员开展诊疗服务，无超执业范围﹑超诊疗科目行为。领导小组定期不定期深入到病房对身份进行核实。针对参合群众复印不方便的情况，又购置复印机为其免费复印，还增设了候诊椅、免费提供茶水等，保障参合患者的权益。

（三）合理用药，合理施治。要求医生熟练掌握医疗基本用药目录，严格药品管理，坚决杜绝出院带药、药品违规加价等问题。

二、存在的问题

1、个别医生不能及时学习城镇医保新制度。对一些制度了解不深。

2、制度不够完善，未能建成长效机制。

三、整改措施

1.定期或不定期对全体职工进行城镇医保制度进行培训，并对学习内容进行测试。

2、进一步完善相关制度，制定成册，全体职工每人一本，并建立建全长效机制。

2015年8月17日

2.医院医保培训资料 篇二

1 资料和方法

1.1 资料

选择我院2014年实施的医保费用后付制时的医保总量指标及医院实际完成的医保总费用情况、2015年实施医保预付制试点时的医保预付总量指标及医院实际完成的医保总费用情况, 及我医院跟全市三级医的院医保费用增长比率为研究材料。比较分析医保费用后付制、医保预付制的医保费用增长相关情况, 以研判不同费用的支付制度能够有效抑制医保总费用的过度增长。

1.2 方法

采用比较分析法, 以2014年医保年度我院的医保总量指标与实际的执行情况作为对照, 把2015年我院医保年度总量指标及预付制实行后的实际完成情况跟对照的基数进行比较, 然后把我院的医保费用增长比率跟全市的三级医院给予比较, 进而获得数据, 对数据进行统计分析。

2 结果

2.1 2014年和2015年医保总量/费用情况比较

与2014年比较, 2015年医保总量指标增长了9.3%, 实际完成金额增长了6.9%, 表明医保费用实际增长比总量指标减少了2.4%。2014年实际完成费用超出总量指标1.9%, 而2015年则实际完成比总量指标节余了0.68%。见表1。

2.2 与全市三级医院2014年和2015年、2015年医保费用增长情况比较

我院医保费用增长比率从2014年 (医保费用后付制时) 的10%, 下降至2015年 (实行医保预付制试点时) 的6.9%。而全市三级医院2014和2015年的医保费用增长均保持在16%的比率。

3 讨论

实践表明, 医保费用的支付机制是保障医疗服务质量之重要因素[3,4]。医保费用后付在实践过程中, 日益暴露出一些弊端, 它属于事后监督, 使得医保统筹基金支付患者住院的医疗相关费用时比较被动, 防范风险能力相对较差[5]。一旦医保统筹基金支付透支, 则有可能会对医院、老百姓的利益带来损害[6,7,8,9]。所以, 有必要对医保实施改革, 而医保预付制改革正是时下研究的热点。实施医保预付制则可以规避后付机制带来的弊端, 可以防止乱收费、看病贵、看病难等现象的发生[10]。

本研究表明, 引入预付机制可以抑制供方的诱导需求, 提升医疗服务质量, 有效控制好医疗成本, 确保医保收支平衡。

综上所述, 我院2015年医保预付制试点改革取得了初步成效。实施过预付制度改革可以有效解决医保总费用出现过度增长的现象, 值得推广及应用。

摘要：目的 探讨医保费用预付制改革对医院医保费用管理的影响。方法 运用比较分析法, 将医院2014年实施医保费用后付制的医保情况与2015年实施医保费用预付制改革的医保情况进行比较, 并把全市三级医院的医保费用跟医院的医保费用的增长情况实施对比分析。结果 与2014年比较, 医院2015年医保总量指标增长9.3%, 实际完成金额增长6.9%, 表明医保费用实际增长比总量指标减少2.4%。2014年实际完成费用超出总量指标1.9%, 而2015年实际完成比总量指标节余了0.68%。而全市三级医院2014和2015年的医保费用增长均保持在16%的比率。结论 实施过预付制度改革可以有效解决医保总费用出现过度增长的现象, 值得推广及应用。

关键词：医保费用,预付制改革,医院管理

参考文献

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3.医院医保中财务管理现状 篇三

随着政府对公民健康的投入逐年加大，医疗保险覆盖面迅速扩大，医疗参保人员大大增加，同时医疗体制的改革也促使医疗保险工作了较大的变化，比如定额医疗、单病种项目的增加、门诊医保患者的定额管理等等，这些客观因素的变化对医院医保工作都提出了更高的要求，这也对同处医改当中的医院财务管理也产生了不小的影响。在医院医保中财务管理如何平衡参保人和医院之间的利益关系，兼顾医院利益同时又能保证医保工作得以顺利开展，值得我们进行深入的讨论，本文通过对医改形势下医院医保的财务管理发表自己的看法。

一、目前医院医保财务管理的现状

社会医疗保险机构和医院财务管理方法不对等。当前定点医院与社会医疗参保人的医保结算，在结算过程是可以完成的，特别是在实行信息系统共享后，这种实现财务管理实时化和便捷化，甚至在个别发达地区出现了异地报销。但是另一方面社会医疗保险机构医药结算与定点医院的结算方式却出现了严重的不对等现象。在现有医保体系中社会医疗保险金任然是属地化管理，而医院中参保人员的医药报销却是在时刻发生，社会医疗保险机构医药结算对定点医院的结算却是事后完成的。具体从医疗保险设置上，医疗保险受益者主体参保人，而不是就医医院，定点参保医院是当地政府和社会医疗保险机构认定的受委托方，当定点医院依据双方委托协议完成与医保参保人的医药费用结算，并垫付医保报销費用后，社会医疗保险机构的回款却不能实时完成。同时社会医疗保险机构针对不同缴费基数参保人群进行多层次管理，在医保偿付标准、报销病种、报销比例等诸多方面有很多不同，这就要求医院医保必须不断与社会医疗保险机构进行衔接，为此医院财务管理必须做出来更多的调整，细化医院与社会医疗保险机构财务管理中的资金运用关系。

医疗保险内容对医院财务管理难度加大。由于社会医疗保险机构医保基金是有限的，在医药费报销过程中对于参保人不合理检查、不合理用药、不合理治疗，加大了检查的力度，这就要求医院的医疗行为既不能超范围也不能超标准，既要符合医保规定还要相对保证医院收入，部分医院的经营难度有所加大。如果参保人出现超标检查和费用医保资金拒付，这其中包括超定额部分，随着医保目录逐渐放宽和实际医疗费用的上涨，医保拒付额也在不断增加，医院垫付的医疗费用无法短时间回笼，造成对医院资金的占用，加大了医院财务管理的难度。

医保财务人员与医院财务会计分属不同专业，给医院财务管理造成不便。 我国推行社会化医疗改革以来，医保政策有了较大的变化，作为财务管理人员必须既熟悉医保政策又熟悉医院经营范围，该文原载于中国社会科学院文献信息中心主办的《环球市场信息导报》杂志http：//www.ems86.com总第565期2014年第33期-----转载须注名来源同时也得掌握一般常见病诊断名称治疗方式以及及医疗设备材料收费标准，因此成为一名合格的从事医保财务管理人员必须精通多方面的知识。而事实上，医保财会人员很难独立完成医保财务管理工作，必须与医保办审核监管等管理人员密切配合才能完成医保财务管理工作。医保财务涉及财会专业技能、医疗保险政策业务知识和与医保有关部门的医疗常识。政府及医保经办机构和财务管理管理部门，应对从事医保财务管理人员培训，实行医保财务会计准入制，以规范医保财务管理。在医院医保财务管理上必须统筹医保基金、理清自负费用的结算比例和社保资金结算比例，财务人员对门诊费用结算、每日对账、月年对账、回款分账、住院召回，超支预算等进行财务核算，并要求财务管理制度在医保实践过程中逐步加以完善和修订。

二、加强医院医保的财务管理措施

强化医院财务管理制度。建立健全完善的财务网络化核算体系，强化财务管理制度，财务管理人员做到熟悉医院的财务流程及经济控制目标，确定完善资金预算控制措施。同时对医院的资金使用情况了如指掌。

强化医院财务成本控制。这里所说的医院财务成本控制并非简单的人力资源成本、药品成本、器械采购成本、医院行政支出的管理成本，而是在医保制度改革的医院适应市场化需求的社会成本和风险收益的全部成本，在当前医疗保险体制变革要结合医患者个体病情的差别，摒弃少数人钻公费医疗制度空子，从中谋取个人利益，真正实现全社会的医疗群体公正的医疗待遇，而新的医疗保险制度提倡的是基本医疗和基本用药，针对个别确实需要花更多的钱才能医治的患者给予更多的帮助，比如特病管理和单病种管理等等，而即便就是针对特病和单病种管理也存在不同病人区别对待的原则，如定额核定给付原则，针对各种病人患病得程度给付不同的定额。政府的医疗保险中心在核定不同患者的需要救治情况时做了大量细致的工作，比如对合并症的核定以及对单病种的核定等等。虽然现在仍然有许多医疗人员对此提出异议，认为定额管理忽视了个体差异，但是我们仍然应该看到现有的医保制度仍然给予个体差异做出了最大的调节。其次针对各医疗科室进行综合指标评定。

引进现代财务管理和分析的方法改革财务管理模式。 现代财务管理是对资金的科学合理的调配和运用，通过财务核算得出客观的数据，揭示医院经营中出现的问题，并有针对性提出加强经营管理的意见，从医院经营的全角度资金变化，从而促使医院改变过去“重收入轻支出、重数量轻质量、重投入轻产出”等的资金粗放管理，加快资金使用效率，促使资金管理适应市场变化。在财务管理上通过编制和运用现金流量表了解医院现金流量净额的构成情况，使之反映现金流量的主要来源和去向。医院医保核算体系中财务人员了解医院正常运用成本和收支的矛盾关系，确保医院资金流的正常运行。同时财务人员改变原有的收入费用观念，规范现金使用流向，从而建立新的成本控制的概念。将医院收入中包含医疗保险超支费用进行分离，避免出现虚假的收入沉淀，保证医院医疗保险费用合理使用，在实现医院社会公益前提下，合理保证医保支付资金，减小医院资金压力。

4.医院医保整改报告 篇四

我院于20xx年11月x日对本院的医保工作进行了一次全面的自查,根据存在的问题逐条梳理并进行了整改。

现将自查及整改情况汇报如下：

一、存在问题

1、部分人员对医保政策掌握不够，对住院患者进行医保知识宣传欠到位，对医保协议的相关条款掌握的不太清楚明了。

2、个别医务人员未让患者在需自费的药品、诊疗项目、医用耗材告知书上签字认可。

3、被抽查的病历中有过渡检查及过渡治疗的情况。

4、被抽查的病历中有对抗菌药物使用不规范的情况

5、被抽查的病历中有患者的信息录入不符的`情况。

6、被抽查的病历中有手术时间与医嘱时间不符的情况。

7、被抽查的病历中存在用药不规范现象，如凭经验和习惯用药的现象。

8、对员工医保政策的宣传及医保知识培训力度不大,宣传用语欠规范。

9、被抽查的病历中有“三不合理”(不合理检查、不合理治疗、不合理用药)、“七不吻合”，其中住院医嘱、检查报告单、治疗单记录和病历记录有不吻合的情况。

10、门诊个别医生在收住院患者时,对入院指征把握不严。

11、存在多计费、少计费、漏计费的情况。

二、整改措施

1、立即召开全院职工大会，认真学习贯彻xxx县《医保监管工作暨警示教育工作会议》精神，以xx县红十字医院为反面教材，对全院职工进行了一次警示教育，并与全院职工签定了医疗服务《承诺书》。

2、对全院职工分次分批进行医保政策及医保知识培训。

3、医院编制了《医保手册》，全院医务人员人手一册，督促医务人员学习和掌握医保知识及政策。

4、组织全院医务人员认真学习和领会医保协议条款内容。

5、严肃处理医务人员违规行为，医保局历次检查罚款均由违规人员负责，从本月工资中扣除。

6、对经常发生问题的医务人员进行诫勉谈话，限期改正。

7、加强医、护病历书写规范的培训，不断提高书写质量。

在今后工作中加大处罚力度，发现问题后立即责令改正、通报批评。

8、加大对门诊医生的培训，严格把握住院指证，无住院指证的患者，一律不得收住院治疗。

9、对全院医务人员不定期的进行医保政策及医保知识的考试考核，并将成绩纳入年度绩效考核。

5.医院医保工作总结 篇五

一、建立医疗保险组织

有健全的医保管理组织。有一名业务院长分管医保工作，有专门的医保服务机构，医院设有一名专门的医保联络员。

制作标准的患者就医流程图，以方便广大患者清楚便捷的进行就医。将制作的就医流程图摆放于医院明显的位置，使广大患者明白自己的就医流程。

建立和完善了医保病人、医保网络管理等制度，并根据考核管理细则定期考核。

设有医保政策宣传栏、意见箱及投诉咨询电话，定期发放医保政策宣传单2000余份。科室及医保部门及时认真解答医保工作中病人及家属提出的问题，及时解决。以图板和电子屏幕公布了我院常用药品及诊疗项目价格，及时公布药品及医疗服务调价信息。组织全院专门的医保知识培训2次，有记录、有考试。

二、执行医疗保险政策情况 2011年6-11月份，我院共接收铁路职工、家属住院病人 人次，支付铁路统筹基金xxxx万元，门诊刷卡费用xxx万元。药品总费用基本控制在住院总费用的40％左右，在合理检查，合理用药方面上基本达到了要求，严格控制出院带药量，在今年8 月份医保中心领导给我院进行了医保工作指导，根据指出的问题和不足我院立即采取措施整改。

加强了门诊及住院病人的管理，严格控制药物的不合理应用，对违反医保规定超范围用药、滥用抗生素、超范围检查、过度治疗等造成医保扣款，这些损失就从当月奖金中扣除，对一些有多次犯规行为者进行严肃处理，直至停止处方权，每次医保检查结果均由医院质控办下发通报，罚款由财务科落实到科室或责任人。ct、彩超等大型检查严格审查适应症，检查阳性率达60%以上。

三、医疗服务管理工作

有医保专用处方，病历和结算单，药品使用统一名称。

严格按协议规定存放处方及病历，病历及时归档保存，门诊处方按照医保要求妥善保管。

对达到出院条件的病人及时办理出院手续，并实行了住院费用一日清单制。

对超出医保范围药品及诊疗项目，由家属或病人签字同意方可使用。医保科发挥良好的沟通桥梁作用。在医、患双方政策理解上发生冲突时，医保科根据相关政策和规定站在公正的立场上当好裁判，以实事求是的态度作好双方的沟通解释，对临床医务人员重点是政策的宣讲，对参保人员重点是专业知识的解释，使双方达到统一的认识，切实维护了参保人的利益。

医保科将医保有关政策、法规，医保药品适应症以及自费药品目录汇编成册，下发全院医护人员并深入科室进行医保政策法规的培训，强化医护人员对医保政策的理解与实施，掌握医保药品适应症。通过培训、宣传工作，使全院医护人员对医保政策有较多的了解，为临床贯彻、实施好医保政策奠定基础。通过对护士长、医保联络员的强化培训，使其在临床工作中能严格掌握政策、认真执行规定、准确核查费用，随时按医保要求提醒、监督、规范医生的治疗、检查、用药情况，从而杜绝或减少不合理费用的发生。与医务科、护理部通力协作要求各科室各种报告单的数量应与医嘱、结算清单三者统一，避免多收或漏收费用；严格掌握适应症用药及特殊治疗、特殊检查的使用标准，完善病程记录中对使用其药品、特治特检结果的分析；严格掌握自费项目的使用，自费协议书签署内容应明确、具体；与财务科密切合作，保障参保人员入院身份确认、出院结算准确无误等。做到了一查病人，核实是否有假冒现象；二查病情，核实是否符合入院指征；三查病历，核实是否有编造；四查处方，核实用药是否规范；五查清单，核实收费是否标准；六查账目，核实报销是否合理。半年来没有违规、违纪现象发生。

四、医疗收费与结算工作

严格执行物价政策，无超标准收费，分解收费和重复收费现象。今年10月份，及时更新了2010年医保基本用药数据库及诊疗项目价

格，保证了临床记账、结算的顺利进行。

五、医保信息系统使用及维护情况

按要求每天做了数据备份、传输和防病毒工作。半年来，系统运行安全，未发现病毒感染及错帐、乱帐情况的发生，诊疗项目数据库及时维护、对照。网络系统管理到位，没有数据丢失，造成损失情况的发生。

工作中存在的不足之处：如有的医务人员对病历书写的重要性认识不足：对病情变化的用药情况记录不及时；有的对医技科室反馈的检查单不认真核对、分析，造成病历记载不完善现象；有些医生对慢性病用药范围的标准掌握不清楚，偶尔有模棱两可的现象。对参保人群宣传不够，部分参保人员对我院诊疗工作开展情况不尽了解。这些是我们认识到的不足之处，今后会针对不足之处认真学习、严格管理、及时向医保中心请教，以促使我院的医疗保险工作愈来愈规范。

六、明年工作的打算和设想

1、加大医保工作考核力度。增加一名专职人员，配合医院质控部门考评医疗保险服务工作（服务态度、医疗质量、费用控制等）。

2、加强医保政策和医保知识的学习、宣传和教育。

3、进一步规范和提高医疗文书的书写质量，做到合理检查、合理用药。每季度召开医院医保工作协调会，总结分析和整改近期工作中存在的问题，把各项政策、措施落到实处。

4、申请每年外派2-3名工作人员到铁路局管理先进的医院学习和提高。篇二：医院医保年终工作总结范文

医院医保年终工作总结范文

在过去的***年里，我院在县委、县政府及主管局的正确领导下，以“三个代表”重要思想为指导，紧紧围绕“以市场为导向，创新经营思路及经营理念，主动适应医疗市场需求，力求科学地定位市场，坚持以人为本，着力推进科技兴院，人才强院战略，转变观念，树立“品牌”意识，有效地增强医院综合实力”的总体思路，以发展为主题，以结构调整、改革创新为动力，突出服务，突出质量，突出重点，突出特色，开拓创新，狠抓落实，全院干部职工团结协作，奋力拼搏，较好地完成了全年的工作任务，医院建设又迈上了一个新的台阶。现将过去一年的主要工作情况总结

（一）积极开展创建“群众满意医院”活动，着力加强全院职工的质量意识、服务意识和品牌意识。按照省卫生厅、市、县

卫生局的部署，从去年4月份开始我院以开展创建“群众满意医院”活动为契机，围绕提升医疗质量和服务水平，打造良好的医疗环境开展创建工作：

1、狠下功夫，努力提高医疗质量，形成了“质量兴院”的良好风气。医疗质量关系到病人的生命安全和身体健康，是医院发展的根本。我们把县卫生局年初部署的“医疗质量管理年”活动内容融入到创建“群众满意医院”活动当中，把提高医院医疗质量放在突出的位置。医院先后出台了一系列措施，确保医疗质量和医疗安全，有效杜绝了医疗事故和减少了医疗纠纷的发生。（1）健全和完善医院必备质量管理组织。根据创建活动考评标准，建立健全了“层次分明、职责清晰、功能到位”的必备医疗质量管理组织，对“医疗质量、病案管理、药事管理、医院感染管理、输血管理”等专业委员会的人员组成进行了调整和补充，完善了各委员会的工作制度，使各自的职责与权限范围进一步得到清晰。

（2）完善了各项医疗制度并形成了严格的督查奖惩机制，实施了一系列保证医疗质量的措施和方法。对照创建“群众满意医院”活动考评标准，根据有关的法律法规，结合我院实际情况，完善有关的管理规定和制度。制定了《突发公共卫生事件应急处理预案》、《医疗纠纷防范预案》、《医疗纠纷处理预案》、《导诊岗位服务规范》等一系列制度及措施。

（3）加强了法律法规的学习和教育。今年全院共组织了医护人员300多人次参加有关医疗纠纷防范与处理的学习班，广泛开展《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等法律法规的学习和教育，多次派出医疗管理人员参加全国性和全省组织的“医疗事故防范与处理”、“医疗文书书写规范”、“处方管理办法”等学习班，并对全院医务人员进行了多次相关法律法规的培训和考试。

（4）进一步规范和提高医疗文书的书写质量，认真贯彻落实卫生部的《病历书写基本规范（试行）》和我省出台的《病历书写基本规范（试行）实施细则》，医院加强了对病历质量的检查工作：一是院领导经常不定期抽查运行病历和门诊病历，多次组织本院检查组督查病历质量，对不合格的病历通报批评，并给予经济处罚。二是各科主任对住院病历进行经常性的检查，及时纠正病历质量问题。三是质控科对每份归档病历进行终末质量检查，每月对病历质量情况进行小结并通报全院。四是病案管理委员会加大了管理力度，针对病历质量存在的问题进行专题讨论，制定了整改措施，督促及时整改。2004年共检查病历5987份，其中质量病历5551份，有7份为乙级病历，未发现丙级病历，病历甲级率为99.8。全年病历质量较好的科室有内科、儿科、妇产科、急诊科。***年全院书写病历数最多的前三名医生分别是：儿科的朱树森，255份、儿科的叶林海，248份、外一科的范地福，211份。全年科室病历总数位居前三位的是：儿科：1219份，外一科：859份，外二科：846份。

（5）认真落实三级医师查房制度。三级医师查房的质量，与医院整体医疗水平息息相关，只有三级医师查房质量的不断提高，才能保证医院整体医疗水平的发挥，减少医疗纠纷，促进医院医疗工作的健康发展。根据有关规范要求，结合我院实际情况，今年重新制定了三级医师查房制度，实行了分管院长业务查房制度，加大了对三级医师查房制度落实情况的督查力度，有效地提高了我院的诊疗水平。

（6）进一步加强了围手术期的管理。围手术期管理是保障外科病人医疗安全的关键，医院按照制定的围手术期质量标准认真进行考评，提高了围手术期的医疗质量，有效地保障医疗安全。

（7）加强了临床用血管理工作。为确保临床用血安全，进一步规范了临床用血程序，在血库开展交叉配血试验，减少了病人用血的流程，提高了临床用血效率，完善了血库工作职能，严格执行配血和输血各项操作规程，杜绝了

差错事故的发生。在严格掌握输血指征的前提下，积极提高成份输血率，改变了我院篇三：医保工作总结

2013年上半年医保科工作总结 2013年上半年医保科在我院领导高度重视与指导安排下，在各职能科室、站点大力支持帮助下，按照市医保处工作及我院实际工作要求，以参保患者为中心，认真开展各项医保工作，经过全院上下的共同努力，全院上半年门诊统筹结算 人次，费用总额 医保支付 门诊慢病结算 费用总额 医保支付 医保住院结算 人次，费用总额，医保支付总额，2013年医保住院支付定额910万元，医保工作取得了一定的成绩，同时也存在许多不足之处，现一并总结如下：

一、院领导重视医保，自身不断加强学习为保障医保工作持续发展，院领导高度重视，根据医院工作实际，加强组织领导，建立了由分管院长负责的医院医保管理工作领导小组，全面组织安排医院医保工作，各站点、门诊主任为医保工作第一责任人，负责本站点医保工作管理，同时指定各站点医保联系人，重点联系负责本站点门诊医保制度具体实施。自己作为医院医保科负责人，深知医疗保险工作的重要性，医保工作的顺利开展运行，其与医院整体及职工、参保人利益息息相关，所以自己不断加强医保业务学习，不断提升对医保工作正确的认识，在领导与同志们的关心帮助下，积极投身于医院医保工作中，敢于担当，任劳任怨，全力以赴。

二、加强政策落实，注重协调沟通

为使医院参保患者全面享受医保政策，为使广大职工对医保政策及制度有较深的了解和掌握，将医保定点医疗机构服务协议逐一印发至各站点、门诊，将医保相关动态新政策及时公布于医院内网，加强与各站点主任沟通，认真督促指导学习落实相关内容，结合绩效考核，检查落实医保政策学习实施工作。医保工作与医院各项医疗业务统一相联，所有工作的开展落实离不开相关科室的支持与配合，特别是财务科、信息科、医务科、药械科、办公室等其他相关科室都给予了大力支持与帮助，才使得全院医保业务工作正常开展。同时也着重加强与人社局医保处的工作联系，争取在政策允许范围内，最大程度的保障医院医保相关利益；上半年，医保处对我院各项医保工作也给予了大力指导和支持，促进了医保工作的有序开展，利用夜校时间，联系医保处来我院针对门诊统筹等相关医保政策的落实进行了全面讲解，更好保障了医保惠利报销政策在我院的推行，不断吸引医保患者来我院定点就医。

三、不断提升医保工作主动服务能力，各项医保业务有序运行

在医保工作中，加强与各站点主任沟通，全力主动为各站点一线做好医保服务，特别是在门诊慢病联网结算初期，不管工作多繁琐繁忙，每天都要去各站点解决理顺一线在实际操作工作中出现的各种问题；每天都要数次往返市医保处，联系对接各类工作，保障门诊慢病联网结算在我院各站点顺利运行，确实保障慢病参保人在我院及各站点正常就医诊疗；主动指导各站点进行门诊统筹、门诊慢病的签约宣传，不断下站点指导一线如何将医保“三个目录”与实际诊疗工作相结合，让临床一线人员了解掌握医保统筹基金支付报销项目，重视医保政策在我院的具体实施与落实，提高医院医保服务能力和水平，不断提高参保患者满意度；完成医院及所有站点医保定点机构资格的申报工作，定点机构申报工作涉及的资料非常多，加班加点按照上级相关要求进行准备予以申报，顺利取得定点资格并签订协议；顺利迎接完成市医保处2012医保考核、2012离休记账费用 的稽核工作，同时配合市医保处做好了不定期的各种医保检查工作；积极联系相关业务部门、科室解决一系列医保相关的问题：如各站点pos机故障、医保地维结算系统故障、读卡器故障、医保网络运行故障等；主动解决了存在门诊统筹、慢病签约及结算、住院联网、项目维护等一系列问题，对站点一线存在的医保相关问题，能自己亲身去解决的，绝不推诿，全力以赴，保障站点、门诊有更多的时间和精力全力投身于繁忙地一线业务工作中。

四、不断加强离休人员就医规范管理，合理控制医保超支费用

离休干部作为我院重点医疗医保服务对象，定点我院离休人员现有320余名，平均年龄在85岁以上，多种疾病缠于一身，医疗保障需求水平不断提高，同时人均医疗费用不断正常，不断加大了我院医疗费用垫支，所以保障离休人员的就医合理规范，提高其就医满意度尤为重要，加强对离休人员的走访与沟通，听取其就医建议及意见，根据工作实际，与各站点主任认真沟通，在医保政策允许范围内，灵活运用相关规定，规范诊疗，合理检查，严格离休干部大病例规范使用，规避违规项目的出现，最大程度保障离休干部就医需求，提高其就医满意度；通过离休干部门诊、住院记账费用自查，对上半年门诊及住院中离休干部记账费用中出现的违规项目，及时与各站点主任沟通，提出了具体整改落实措施，认真督促整改，同时在医院信息科的支持帮助下，通过his系统杜绝严重违规现象的发生，提高离休人员控制管理的科学性与有效性；认真审核并控制离休人员外转费用，将医保统筹基金不予支付的项目从其报销费用中扣除，全部由离休本人自负，保障医保统筹基金的合理使用，医保最大程度的减少医保稽核支付费用扣减，全力保障医院整体利益。

五、注重医保卫生信用信息的完善及新农合工作宣传落实

按照人社局、卫生局的相关要求，加强医院卫生信用建设，将单位及所有医保定岗医师的档案信用信息全部录入山东省卫生信用网，制定医院卫生信用制度，加强定岗医师诊疗行为监督管理，提升卫生信用能力，我院被市人社局评为卫生信用b级单位，并给予我院全市优秀定岗医师名额一名；不断加强新农合新补助报销政策的宣传与落实，让更多的参合患者享受新农合惠利政策，我院也被市卫生局评为新农合工作先进集体。

六、存在的不足与问题：

自身在医保实际工作中存在学习能力还尤其不足，个人处理协调医保相关问题的能力非常有限，医保工作创新的能力比较欠缺，还需要院领导、各科室主任及同志们的教导帮助与支持，在工作中付出，在工作中磨练，在工作中成长。

下半年工作打算及重点：

一、继续加强与市医保处及各相关科室工作的协调能力，运行执行好医保政策，保障医院整体利益；

二、下半年加大医保门诊统筹、门诊慢病定点签约力度，促进医院整体业务发展；

三、进一步加强组织医保新业务学习，继续加大医保政策的宣传实施力度，促进医保业务开展落实；

四、加大医保业务内部质控，特别是离休人员就医管理，制定完善离休人员

管理一系列制度和措施，控制不合理超支费用。

自己将在今后的医保工作中，认真学习，总结经验与不足，从细节入手，不断完善各项制度，更多更好地为站点一线、为参保人服务，为我院医保工作不断进步发展作出贡献。篇四：医院2012年医保工作总结

医院2012年医保工作总结

医院2012 年医保工作总结 不知不觉间 2012 年已过半，这半年里在卫生局领导的关心和社 管中心的领导下,在有关职能部门和科室的协作下,xx 卫生院紧紧围 绕医保的工作重点和要求,全院职工以团结协作、求真务实的精神状 态,认真工作。现将半年医保工作情况总结如下:

一、领导班子重视 为规范诊疗行为，控制医疗费用的不合理增长，以低廉的价格，优质的服务，保障医疗管理健康持续发展，我院领导班子高度重视，统一思想，明确目标，加强了组织领导。领导班子带头，各科室科主 任负责本科医保、农合工作的全面管理。为使广大参保人员对医保政策及制度有较深的了解和全面的掌 握，我们进行了广泛的宣传教育和学习活动，一是召开全院职工大会、中层干部会议等，讲解新的医保政策，利用会议形式加深大家对医保 工作的认识。二是抽出人员参加医保会议；以发放宣传资料等形式增 强职工对医保日常工作的运作能力。三是加强医院信息化管理，通过 新的医生工作站，更规范、更便捷。并减少了差错的发生。半年工作情况：

1、自2011 年12 月16 日起，截止至2012 年6 月15 日。我院上 传记录4753 笔，医保支付费用152732.35 元。挂号支付4398 元。在 已经结算的费用中无一笔拒付发生，医保病人门诊住院数据上传及时 准确，无垃圾数据反馈信息。

2、从开展工作至今院内医保系统运行正常，在医保单机不能正 常工作的时候，及

时的与首信公司联系并将系统修理好，细致的查找 问题发生的原因，及时的安装杀毒软件。对院内的医保单机及时的进 行了十余次补丁的更新安装，每次都能够做到在最新更新的第一时间 将我院的医保系统进行及时的升级。期间进行了医生工作站的改造。

3、做好与医保中心的上传下达工作，对于工作中出现的问题能 够及时的解决。每季度均参加市医保中心组织的会议培训。

4、医保工作是一个繁琐的工作，从药品目录到诊疗目录，再到 服务设施目录，每一项都需要认真的考对，自开展工作站以来，所录 入药品剂量规格均符合标准，无一拒付。

二、措施得力，规章制度严 为使医保病人“清清楚楚就医，明明白白消费”，我院一是在院 外公布了就诊流程图，使参保病人一目了然。并在每周二周三周五，病人比较集中的日子里安排专职导医、负责给相关病人提供医保政策 咨询。二是配置了电子显示屏，将收费项目、收费标准、药品价格公 布于众，接受群众监督。四是医院职工开展微笑服务 ,以文明礼貌, 优质服务,过硬技术受到病人好评。为将医保工作抓紧抓实，医院结合工作实际，定期进行满意度调查，针对调查的结果制定改进措施。加强对科室收费及医务人员的诊疗行 为进行监督管理，严格检查医保卡的使用以及代开药情况。今年我院 未出现差错事故，全院无违纪违规现象。

三、改善服务态度，提高医疗质量。我院有专人参加医保会议，及时传达会议

上的新政策和反馈医保 局审核过程中发现的有关医疗质量的内容，了解临床医务人员对医保 制度的想法，及时沟通协调，并要求全体医务人员熟练掌握医保政策 及业务，规范诊疗过程，做到合理检查，合理用药，杜绝乱检查，大 处方，人情方等不规范行为发生，并将不合格的处方及时交给责任医 生进行修改。通过狠抓医疗质量管理、规范运作，净化了医疗不合理 的收费行为，提高了医务人员的管理、医保的意识，提高了医疗质量，为参保人员提供了良好的就医环境。

四、工作小结及下半年展望 在 2012 上半年中，我院医保工作中虽然取得了一定成绩，但仍 存在一些不足，如：软件系统不够成熟，问题琐碎，人员紧张，导致 我们在工作中比较被动，沟通协调阻力偏大；全院的医保工作反馈偏 少。在今后的工作中，需严把政策关，从细节入手，认真总结经验，不断完善各项制度，认真处理好内部运行机制与对外窗口服务的关 系，规范业务流程，努力更多更好地为医保人员服务，力争把我院的 医保工作推向一个新的高度。加强对医院医务人员的医保政策宣传，定期对医务人员进行医保工作反馈。争取使我院的医保工作在下半年 更上一个台阶！篇五：医院医保总结 薛城区中医院2011年医保工作总结 2011年在我院领导高度重视下，按照医保处安排的工作 计划，遵循着“把握精神，吃透政策，大力宣传，稳步推进，, 狠抓落实”的整体思路，认真开展各项工作。经过全院医务人员的共同努力，我院的医保工作取得了一定成效，现将我院医保工作总结如下：

一、领导重视宣传力度大

为规范诊疗行为，控制医疗费用的不合理增长，以低廉的价格，优质的服务，保障医疗管理健康持续的发展，我院领导班子高度重视，统一思想，明确目标，．加强组织领导，成立了由“一把手”负总责的医院医保管理委员会。业务院长具体抓的医保领导小组。各临床科室相应成立了以科主任为组长，护士长为副组长的工作小组，来负责本科医保的全面管理。重点负责本科医保制度具体实施及奖惩制度落实工作。加强医院信息化管理，通过医保软件管理，能更规范更便捷的服务患者。大大减少了差错的发生。在院内外大力宣传医保政策，提高了医保工作认识。

二、措施得力规章制度严

为使医保病人“清清楚楚就医，明明白白消费”，我院配置了电子显示屏，将收费项目，收费标准，药品价格公布于众，接受群众监督，全面推行住院病人费用“一日清单制”, 医院医保管理委员会制订了医保管理处罚条例，每季度召开

医院医保管理会，总结分析近期工作中存在的问题，把各项政策落到实处。进一步强化责任，规范医疗服务行为，从入院登记，住院治疗，出院补偿三个环节规范医疗服务行为，严格实行责任追究。

三、改善服务态度 提高医疗质量

新的医疗保险制度给我院的发展带来了前所未有的挑

战，正因为对医保工作有了一个正确的认识，全院干部职工投身于此项工作中，任劳任怨，各司其职。

医保办工作人员定期下病房，传达新政策和反馈医保处审核过程中发现的有关医疗质量的内容，了解临床医务人员对医保制度的想法，及时沟通协调并要求全体医务人员熟练掌握医保政策及业务，规范诊疗过程，做到合理检查、合理用药，杜绝乱检查、大处方、人情方等不规范行为发生，并将不合格的病历要求责任医生进行修改。通过狠抓医疗质量管理、规范工作，净化了医疗不合理的收费行为，提高了医务人员的管理医保的认识，提高了医疗质量。为参保人员提供了良好的就医环境。本着“便民、高效、廉洁、规范”的服务宗旨，我科工作人员严格把关、友情操作。

四、工作小结：

通过我科工作人员及全院相关工作人员的共同努力，认真工作，圆满完成了各项工作任务，2011年收治医保住院病人491人次，门诊病人1961人次，总费用1977312元，接 待定点我院的离休干部158人次，总费用233996.19元，发生直补款1544299.5元，大大减轻了群众看病负担。

我院医保工作在开展过程中得到了医保处的大力支持，再加上我院领导的正确领导，全员医务人员的的大力配合，才使得医保工作得以顺利进行。2011 年的工作虽然取得了

一定成绩但仍存在不足之处，在今后的工作中，严把政策关，从细节入手，认真总结经验，力争把我院的医保工作推向一个新的高度，五、下一步工作要点 1 加强各项服务的管理优质化，方便于民，取信于民。2 做好与医保处的协调工作

加强对医保人员的的政策宣传，定期对医务人员进行

6.医院医保管理制度 篇六

为了做好广大参保人员的医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度：

1、对医保患者要验证卡、证、人。

2、定期对在院患者进行查房，并有记录。

3、应严格掌握出入院标准，实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日48小时必须住院。

4、住院期间医疗卡必须交医院管理。医疗证患者随身携带，不准交未住院的医疗卡、证放医院管理。

5、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。

6、如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚。

7、严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。

8、严禁误导消费、开大处方、重复检查。

9、严格控制参保病人的医疗费用，严格执行抗生素使用指导原则等有关规定，实行梯度用药，合理药物配伍，不得滥用药物，不得开人情处方、开“搭车”药。

10、参保病人出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过3天用量,慢性疾病不得超过7天。

11、严格按照病历管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过程。

医保卫生材料审批管理制度

1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批同意(已经批准的除外)。

2、审批流程：

（1）由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表”，表中材料名称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等项目需填写完整，科主任签署意见。

（2）财务科根据相关规定，审核并签署意见。

（3）分管领导审批同意购置并签署意见。

3、已经审批的卫生材料再次使用时无需审批。

4、未经医保审核、分管领导审批同意的卫生材料在临床使用后所产生的不能列入医保支付等情况由申请科室负责。科主任为第一责任人。

财务管理制度

一、严格遵守国家的各项财经政策、法律和法规，严格按财经制度办事，严禁贪污、挪用公款。

二、认真贯彻执行中央、省、市、区医保工作的财务政策，遵守各项规章制度。

三、按电脑自动生成的上月实际补助费用报表，扣除违规补助费用后，逐月向县合管办申报拨付补助基金。

四、每月公示一次本单位住院补助兑付情况。全方位接受职能部门审计和群众监督。

五、负责医保中心交办的各项任务。

六、加强院内财务监督检查和业务指导，确保补偿资金的运行安全。

七、负责院内发票、卡、证、表册的管理与监督。

7.医院医保管理模式的探讨 篇七

1 医院医保管理模式的演变

我院为2级甲等综合性医疗机构,医院由一个本院和两个分院组成,统一管理。最初的医保工作由医教科代管,兼职人员1名。工作职责:主要协助市、区医保管理部门做好医院的医保工作,同时负责医保患者的转诊、异地医保审核、门诊大病办理等工作。2008年初独立设置医保部,与医院其他管理部门平行,下设医保科,专职人员3名。工作职责:医院医保政策宣传、落实,医保工作督查、考核,医保数据统计、分析等医保管理工作。2009年专职人员增至5人。工作职责:新增日对账工作和医保费用结算。2012年专职人员调整,人数仍为5人。工作职责:新增改账工作。

2 医院医保管理模式演变的背景

2.1 参保人员性质的多样性和参保人数的激增。

2000年9月22日上海市第11届人民代表大会常务委员会第22次会议通过了《上海市人民代表大会常务委员会关于批准《上海市贯彻《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的实施方案》的决议。随着医保制度不断完善,参保范围逐年扩大,上海市参保人员逐步出现城保、镇保征地、离休干部、居保、综合保险、市民帮困、合作医保、少儿基金等多种性质参保人员。不同参保性质人员所享受的医保待遇有差异。参保人数激增,参保人员性质多元化使医院医保工作由熟悉和掌握医保政策的专职人员来从事是必须和必要的。

2.2 医保管理制度的加强:

2011年1月30日上海市人民政府令第60号公布《上海市基本医保保险监督管理办法》为上海市医保监督提供了法律依据。市、区医保监督管理部门对医院医保监督力度加大、加强。医院医保工作量进一步加大。

2.3

随着市、区医保管理部门每年度的《对定点医疗机构医保工作考核办法明细》的出台,让医院医保工作明细化、数据化,同时也需要增加人力来完成。

3 医院医保管理模式改变带来的益处

3.1 医保工作简明化:

由于有专门的医保管理部门和专职的工作人员。市、区医保管理部门只需与医院医保部接触,医保部会进行医院内部的协调,再逐个部门反馈结果。对医院和来院就诊的患者来说,如果有医保方面的问题,直接通过医保部就可以解决或者医保部会协同其他部门协同解决,有效地执行了“首问负责制”。上海医保政策从2000年颁布实施以来,正与时俱进地完善着。有专职部门和人员来熟悉和掌握政策,可以更好地执行政策,为医院和广大参保患者服务。

3.2 医保工作效率的提高:

医院医保工作常常涉及医院多个部门,如财务、信息、设备、药剂、临床各科。而作为医保工作重点之一的医院日对账、改账、医保费用结算、监督等工作划分在同部门职责范围内,沟通、协调起来顺畅,具有时效性,较容易完成工作。

3.3 医保工作细化度增强:

医保专职人员的增多,可以发挥人多力量大的作用。对于前来进行医保咨询、异地医保、门诊大病、转院检查、少儿基金转诊等事项办理的患者在解释、办理过程中服务更加周到,可以增加患者对医院的信任度。由于有人力,因此我院将6月定为“医保质量管理月”。月内,对全院员工及患者开展丰富多彩的活动,现在已连续举办2年。获得员工及患者的好评。

4 现行医保管理模式的弊端

人力成本是其主要弊端。限行模式专职管理人员为5名,配置财务、医疗、信息等方面专业人员,对医院而言人力成本是需要考虑的因素。且医院有独立的财务部、医教部、信息部等,是否会造成人员重复设置问题?这是主要弊端。

5 总结

在基本医疗实施过程中,医院作为联系医保经办机构和参保患者的落实者,作为服务患者的一线窗口,应更好地服务患者。医保部作为这项工作的具体实施者,不仅仅起到承上启下的作用,还应做好医院自身的医保工作,让医务人员更多地了解医保政策,实施政策,因此医保部的工作日显重要。医保管理模式也应顺应时代潮流,越来越完善。从医院医保管理工作来讲,现行模式具有工作效率高、效果好、管理简洁化、管理明细化等的优点。但同时也可能有单位人力成本提高、人员浪费的因素存在。因此对医院而言采取哪种模式对本单位工作的开展更有利,需根据医院自身的情况而定。

摘要：在这全民医保的时代,医院作为医保关系重要的中间环节。医院如何处理好医保经办机构、医院、患者三方的关系,作为一个重要的部门,它的人员结构,管理模式值得我们探讨。文章将对医保管理部门人员及工作职责的演变为出发,对现行管理模式的优缺点予以阐明,讨论其先进性,同时找出其弊端。

关键词：医院,医保管理,模式

参考文献

[1]李冬梅.浅谈我院医保管理工作中经验及体会[J].医疗装备杂志,2002,25(2):46-47.

[2]庞秀英.浅谈医院医保管理体系的建立[J].医院管理论坛,2008,24(1):74-75.

8.医院医保培训资料 篇八

【关键词】医院医保新农合管理

我国经济发展已经进入了新常态的历史阶段，经济是基础，社会保障制度必须与经济发展相适应，因此，全民医保的常态化发展已是必然趋势。在这样的宏观形势下，医保、新农合的精细化管理是不可或缺的，合理的管理体制，完善的监督办法等都要深思熟虑，切实保障普通老百姓收益。而医院又是医保、新农合基金的消耗大户，因此医院医保、新农合管理科是医保、新农合管理的重要环节，对医保、新农合管理的实施、管控起到了至关重要的作用。那么，医院中的医保、新农合管理具体管理哪些方面呢？对医保、新农合管理有多大的影响呢？我们带着这些问题来具体的阐述分析一下。

现在人们对于医院医保部门的工作也不是很了解，提及医保或者医保管理，大家都会想到报销这个词，甚至会想医保管理科就是报销，这样的想法是错误的，随着全民医保的推动，我坚信90%以上的人们参加了医保、新农合，面对如此庞大的人群，门诊看病、住院期间就会难免遇到这样那样的问题，现阶段，唐山市医保已经实现市级统筹，各个县区医保中心的管理方式也向着市里医保中心靠拢，所以出现的问题较之以前相对单一，而新农合现在还没能实现统一，所以各个县区新农合管理中心有属于自己的管理方式方法，政策的不统一给管理带来了很大难度，如果新农合政策宣传不到位，有些人来医院住院就无法知晓所要办理的手续，导致无法正常享受新农合报销政策，这样就给参合农民带来了损失。

首先，掌握好医保、新农合政策对医院医保、新农合管理工作是非常重要的，这也是做好医保、新农合管理工作的前提，只有掌握好政策才能发挥政策的作用，只有掌握好政策才能更好的为患者服务，只有掌握好政策才能实现精细化管理。

其次，医院医保、新农合管理是整个医保、新农合管理中非常重要的一个环节，其重要性主要体现在以下几个方面：

一、上传下达

个人认为上传下达是医院医保、新农合管理科最重要的职能之一，对于医院医保、新农合管理科来说，“上”是指医保、新农合管理中心，“下”是指医院临床科室和住院患者。唐山市医保中心、各个县区医保、新农合管理中心将医保、新农合政策通过医院医保、新农合管理科传达给定点医疗机构，而定点医疗机构的临床科室在执行医保、新农合政策的时候遇到的各种问题会通过医院医保、新农合管理科反映给医保、新农合管理中心，管理中心在根据实际情况解决问题，从而达到为患者服务的目的。

医保、新农合管理中心宣传政策有很多方式，其中利用医院来宣传政策就是一种很有效的方式，患者来医院就医，是最需要明白政策的时候，在这个时候把制定好的宣传册、宣传单通过医院医保、新农合管理科发放给患者或者患者家属，了解政策的同时也体会到了国家、社会的温暖，患者在就医、住院过程中遇到的实际困难或者对于政策有不明白的地方都可以来通过医院医保、新农合管理科来解决，这也是宣传政策的过程，通过医院医保、新农合管理科工作人员的讲解，患者会更加的明白政策带来的好处，维护好自身的权益。

二、监督管理

医院医保、新农合管理科的监督管理职能主要是针对医院内部，监督、指导、协调医院各个有关职能科室和临床科室医保政策的落实，定期组织医院工作人员学习医保知识，加强对临床科室医保工作的检查、考核，不断提高全院医保政策水平。现在的就医患者人数不断增加，其他职能科室对了临床的要求也越来越严格，导致临床医生的工作量也越来越大，如果要求临床医生治愈患者的同时还要掌握医保、新农合的各项政策难度很大，医院医保、新农合管理科就要在监管中帮助临床医生养成良好的习惯，避免发生医保、新农合的违规扣款，通过日常监督、定期或不定期的查病历，对过度检查、不合理收费、过度治疗、分解住院、医院上传数据信息的出入院诊断与病历中的诊断不符、使用中成药时病程是否有中医辨证依据等一系列重点违规问题进行检查，这些问题同时也是医保、新农合管理中心重点检查的问题，保证统筹基金的合理使用，因此要实现费用和质量的统一兼顾，没有医疗机构内部加强管理也是不可能的。

三、配合管理

医院医保、新农合管理科配合的对象主要是唐山市及各个县区医疗保险管理中心、各个县区新农合管理中心、中国人保财险公司和太平洋保险公司等。

医保局、新农合管理中心会不定期的对医院进行检查，如果来现场稽查的话会通过医院医保、新农合管理科对临床科室进行检查，如果不来现场稽查的话也会通过医院医保、新农合管理科提供所需要的病历或者材料，这样以来，医保、新农合管理中心的工作就会更加方便、顺畅，对定点医疗机构的监管更加及时、有效。

现阶段，新农合开展了大病保险，帮助农民减轻看病贵所带来的经济压力，参合农民年度累计支出的合规医疗费用中个人负担额达到1.3万元以后的部分由中国人保财险公司或者太平洋保险公司补偿，参合患者出院时，新农合补偿与新农合大病保险补偿“一站式”即时结报。因工作需要，中国人保财险公司会不定期来医院询查，在医院新农合管理科工作人员的陪同下，避免了很多不必要的误会和麻烦，提高了工作效率，住院患者也会配合询查工作，对新农合和大病保险政策有不明白的还可以现场咨询，在这样危难的时刻能有国家的大好政策的支持，老百姓的心里肯定是温暖的，当然，医院的医保、新农合管理在这项工作中也是必不可少的。

医院医保、新农合管理就像是一个交通枢纽，它紧紧地将医院内、外联系在一起，协调医院内部与外部、医院内部各个科室、患者与医院等各种关系，如果枢纽站坏了，就会走弯路甚至不能到达目的地。由于患者对医保、新农合知识的匮乏，面对实际发生的医保、新农合问题会不知所措，信息的不对称可能造成效率低，甚至于无法享受待遇，有了医院医保、新农合管理科的沟通，把复杂问题简单化，直接找到问题的症结所在，从而顺利快速地解决问题。

参考文献：

[1]熊纪洪，蓝翠珍，张竞饴.大型公立医院在医改转型期的管理思考 ，2015.10.

9.医院医保管理制度 篇九

为了做好广大参保人员的医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、县医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度

一、建立医院医疗保险管理组，在院长、财务科长领导下开展工作。设立医疗保险办公室并配备相应工作人员，具体负责本院医疗保险工作。

二、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。

三、建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。负责定期对医保业务和医疗行为进行规范、协调、考核、监督，对门诊处方量、出院病历、出入院标准掌握以及出院带药情况进行定期的自查、抽查、考核、监测和分析。

四、规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，按时与县医保中心签订医疗保险定点服务协议，按照协议规定履行相应权利和义务。

五、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。

六、采取措施杜绝如违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等行为发生的医疗费用，落实为参保病人医疗费用自费告知制度。

七、采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，合理控制医疗费用过快增长，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，确保医疗保险药品备药率达标，将医疗保险各项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中。

八、做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。规范药品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。

九、严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。

十、及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与社保中

1心相关部门的对口联系和沟通。

十一、定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医疗保险执行情况。

十二、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。

十三、本制度自下发之日起执行。

医保办公室工作人员行为规范

一、职业道德规范：

1.语言文明，态度和蔼，礼貌待人。

2.热爱本职工作，努力进取，不断钻研业务。

3.熟练掌握医保政策，并能够正确运用到工作中。

4.遵纪守法，廉洁办公，接受监督和检查。

二、行为规范：

1.不断学习有关法律、法规及相关的业务知识，认真贯彻执行医保相关文件中的规定及精神。

2.工作态度端正，注重工作效率及结果，作到优质服务，接受社会监督，公示监督电话。

3.严格按照医保工作流程办事，遇到特殊情况给予耐心的解释。

10.医院医保科工作总结 篇十

要求全体医务人员熟练掌握医保政策及业务，规范诊疗过程，做到合理检查，合理用药，杜绝乱检查，大处方，人情方等不规范行为发生，并将不合格的病历及时交给责任医生进行修改。通过狠抓医疗质量管理、规范运作，净化了医疗不合理的收费行为，提高了医务人员的管理、医保的意识，提高了医疗质量为参保人员提供了良好的就医环境。在办理职工医疗保险和参合农民手续的过程中，我窗口工作人员积极地向每一位参保职工和参合农民宣传，讲解医疗保险的有关规定，新农合的有关政策，各项补助措施，认真解答提出的各种提问，努力做到不让一位参保患者或家属带着不满和疑惑离开。始终把“为参保患者提供优质高效的服务”放在重中之重。

医保运行过程中，广大参保、参合患者最关心的是医疗费用补偿问题。本着“便民、高效、廉洁、规范”的服务宗旨，我科工作人员严格把关，友情操作，实行一站式服务，当场兑现医疗补助费用，大大提高了参保满意度。四、工作小结通过我科工作人员及全院相关工作人员的共同努力，认真工作，诚心为患者服务，圆满完成了年初既定各项任务。20xx年收治医保、居民医保住院病人余人，总费用万余元。接待定点我院的离休干部人、市级领导干部人，伤残军人人。20xx年我院农合病人人，总费用万元，发生直补款万元，大大减轻了群众看病负担。

在20xx年的工作中虽然取得了一定成绩但仍存在一些不足，如：因新农合实施规定的具体细则不够明确，软件系统不够成熟，问题琐碎，人员紧张，导致我们在工作中比较被动，沟通协调阻力偏大；全院的医保工作反馈会偏少。

11.医院医保培训资料 篇十一

【关键词】医疗保险；医院；服务质量

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.642文章编号：1004-7484（2013）-07-4034-02

我们医院是深圳市医疗保险定点单位的公立医院，属于二级甲等医院，开放病床800张，每年门诊300多万人次，收治住院病人3万多人次。承担了综合医疗保险、住院医疗保险、劳务工医疗保险、少儿医疗保险、生育医疗保险、工伤医疗保险和异地医疗保险的医疗服务。如何有效地开展医保服务质量控制，不断提升医保服务质量，我们进行了以下探索。

1加强领导、建立健全医疗保险管理工作的组织机构

1.1医院成立了以院领导为组长的医疗保险服务工作领导小组，负责全院医疗保险服务工作的组织管理和协调指挥。

1.2成立医保科医保科是一级职能管理科室，是全院医疗保险服务业务的综合管理部门，由经验丰富的医保会计、熟悉医疗业务的物价管理员、具有临床医疗工作经验和行政管理经验的医务人员组成。是一支懂医学、懂经济、懂管理、善沟通的复合型知识团队。

1.3各科室设置兼职医保管理员兼职医保管理员的主要职责是向科室其他医护人员进行医保政策的宣传和培训，处理日常医疗工作中出现的有关医保问题，监督本科室医保患者合理检查、合理用药情况，并重点分析医保费用超定额的原因并提出改进方案。

2建立、健全医疗保险管理制度和质量控制标准

2.1建立医保管理的各项规章制度结合我院工作实际，制定了医保科工作制度、医保科工作人员职责、医保网络工作制度、住院病人医保管理制度、住院结算处医保工作制度、工伤病员管理制度、劳务工就医及转诊流程等相关的医保管理制度和规定。

2.2完善综合目标管理，建立医保服务质量控制标准，实行服务质量标准化、精细化管理。根据《医疗服务整体管理与质量控制》[1]、《深圳市疾病诊疗指南》[2]、深圳市医疗保险管理办法和医保服务协议、制定医保服务综合目标管理项目、质量控制标准及奖惩办法。做到医保服务标准化、规范化、制度化。

3全员培训，人人熟悉医保政策，严格执行各类医疗保险的有关规定

医保知识的学习是提供优质服务的基础性工作和关键环节[3]。对全体医务人员进行医保知识的培训，要求熟练掌握各类医疗保险的有关政策，规定和要求。熟练掌握医保药品目录、诊疗项目和各类医保待遇，做到对患者提出的问题有问必答，让患者满意。培训采取多种形式，包括集中全院授课、分科针对性讨论、举行医保知识竞赛、网络学习等，搭建全方位的学习平台。对培训考试不合格的医生不能授予医保处方权。对新进员工进行岗前培训，医保培训考试不合格者不能上岗。

4检查督促、持续改进

加强服务质量管理，严格执行诊疗规范，按照循证医学原则，以《深圳市疾病诊疗指南》规范临床医生的医疗行为，既可以保证医疗安全，医疗效果，又能避免过度医疗，节省医疗费用。按照综合目标管理的要求，根据医院医保服务质量控制标准，每个月由医保科牵头，组织相关的职能部门对各科室进行检查，检查结果全院通报，并与效益工资挂钩。此外，还建立了病历、处方点评制度，要求医生因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。由医院医疗质量管理委员会和医保科的有关专家根据卫生部《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》每月对处方和病历进行检查，分析评价，发现问题，及时整改，对违规者给予经济处罚。

5设立医保服务咨询窗口

医保服务咨询窗口的主要功能：一是为广大顾客和医院工作人员提供医保政策、规定及相关医保业务的咨询和信息查询。二是办理转诊转院病人的费用审核报销。三是大型医疗设备检查的审批和异地医疗保险的办理。四是受理醫保服务投诉，纠正医保违规行为，协调有关纠纷。医保服务咨询窗口的工作人员主要由熟悉医保政策，有丰富的临床工作经验和行政管理经验，懂法律，善沟通的人员担任。重点是上传下达医保政策，做好医保政策的解释工作，把医保政策贯彻落实到每一位医护人员和就诊的参保患者。要坚持从政策出发，用热心化解不满、用耐心解答分析、用诚心解决问题，赢得广大参保患者的信赖，共建和谐的医患关系。

6加强信息反馈，不断完善医保服务

6.1建立随访制度客户服务中心、住院科室、社区健康服务中心对就医的参保人进行随访，收集反馈意见，解答有关问题，提供后续服务，将参保人的建议和需求及时反馈到相关科室，进行有效沟通和协调。

6.2建立医疗保险服务联系制度由医保科牵头，采用多种形式与参保人代表、企业管理人员代表座谈，广泛听取意见，不断改进工作，满足参保人的医疗服务需要。

6.3每个月的医保服务质量检查结果都将及时向全院通报，并利用每周行政查房和参加临床科室交班的机会，将医保服务存在的问题和投诉的问题反馈给科室，限期整改。

7不断完善医保网络

医院信息科设医保专管员，按照医保要求及时对计算机软件管理系统进行升级、更新、维护，实时进行网络监控审核，发现异常情况及时与上级网络管理部门沟通，确保医保网络畅通无阻，正常运行。

8加强医保收费管理，控制医保费用超支

院领导高度重视此项工作，亲自带领医保科深入到临床科室，随时监控医保患者收费情况，监督临床科室是否自觉做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，本着既要保证医疗质量又要降低患者费用的原则，同种治疗用药尽量选择价位低的应用，控制大型检查费用及大型高值医用耗材的使用。医保科每月向院领导汇报医保费用情况，认真解析医保费用，控制费用增长，寻找不合理构成原因。因过度医疗超标的费用由科室和责任人员依据综合目标管理的质量控制标准按比例承担。

通过以上的探索和实践，医院的医疗服务更加规范，医保服务质量有了明显提高，受到了社保局和医保病人的好评。我们深刻体会到：领导重视是关键，医保科合理的人员结构是基础，严格执行规章制度、实施有效的综合目标管理和质量控制是不断提高医保服务质量的根本保证。

参考文献

[1]江捍平，主编.医疗服务整体管理与质量控制[M].1版.北京：人民卫生出版社，2007.

[2]江捍平，主编.深圳市疾病诊疗指南[S].1版.北京：人民卫生出版社，2007.

12.医院医保培训资料 篇十二

关键词：医保政策,定点医院,科学管理

中山大学孙逸仙纪念医院是广州地区首家三级甲等医院,因理解和执行医保政策存在偏差,曾被广州市医保局暂停医保服务协议三个月并责令整改。之后,医院以“和谐医院,科学发展”为工作思路,各行政管理部门尤其是医保管理部门与临床科室密切配合,加强管理,踏实做事,使医院医保工作回归健康发展之路。不但在广州市范围内率先签订《社保年度医疗保险管理责任书》,还被评定为广州市“实施居民医保工作示范医院”。2009年底,被评为“2007-2008社保年度广州市医疗保险信用等级AAA级定点医疗机构”,在2008社保年度获得了300多万元的奖励。

从受处罚到获大奖,医院实施的以政策为依据、以“三满意”为目标的科学医保管理体系和机制发挥了纲举目张的作用。

一、着力抓好医保政策学习培训,为实现“三满意”奠定理念基础

2007年10月,院领导明确提出,将参保人员、医保管理部门和医院三方满意作为医保管理工作的直接目标。要求全院工作人员将“三满意”作为全民医保形势下必须牢固树立和长期坚持的医疗服务理念来对待,体现到每一天、每个人、每个环节的服务上。为此,医院开展了以医保政策为主要内容的多种形式的“三满意”理念教育。

国家和当地政府出台的医保政策具有惠民利医的本质属性,是促进社会公平和医、患、保三方协调发展的动力。作为医疗保险定点医疗机构应该认真贯彻执行,这是实现“三满意”目标的可靠依据。为此,首先,我院开展了长效性的政策宣传培训。院领导和医保办工作人员带头参加各类医保政策培训班,并就本院的贯彻落实提出具体措施。接着,分期分批对全院职工进行医保政策培训,邀请市医保局的专家来院解读新政策,让医务人员准确理解,深入贯彻,形成长效机制。通过培训,有效地预防了医务人员对医保政策的片面理解和不规范服务行为,使医疗服务在政策范围内规范提供。同时,医院还把向参保人员宣传医保政策作为建立和谐医患关系的一项重要工作来抓,通过定期更新宣传栏、编印和发放宣传手册、接受电话咨询、接待来访咨询等途径向参保人员解释就医流程和医保待遇,力求做到宣传及时、准确、实用,且形式多样。通过宣传,既使参保人员加深了对医保政策的理解和认识,也使医院树立了良好的社会形象,赢得了广大参保人员的好评。

其次,以新政策出台为契机,提供及时周到的医疗服务。2008年6月,广州居民医保制度启动实施,我院同步推出系列性服务和管理新措施。一是快速、准确地推出大型宣传栏,编印了深受参保人员欢迎的《广州市城镇居民医疗保险就医手册》;二是分层次培训医务人员和窗口服务人员,全面进行医保知识测试;三是紧急调配人员和设备,受理门急诊和住院待遇等事宜;四是前移医保审批业务,方便医保患者就医;五是加强内部管理,科学地指导门急诊医保患者就医,对住院就医登记的医保患者是否出示医保卡等问题履行充分告知义务;六是强化信息系统提示功能。这些措施均取得了良好的效果,受到了同行的关注和市人社局、医保经办管理部门的充分肯定。2009年8月职工医保门诊统筹实施前,我院做了多方面的充分准备:一是加大信息系统投入,完善医保信息系统医院端的硬件设施;二是制作了适用于职工和居民医保普通门急诊和门慢的门诊专用病历;三是提前做好“三个目录”的匹配工作;四是落实“门诊选点”有关工作,设立专窗专人办理;五是做好门诊统筹业务试运行工作;六是进行医保系统故障应急演练;七是对所有服务窗口人员进行培训。

二、着力激发内生动力,建立促进“三满意”的管理制度和运行机制

我院在认真学习和领会医保政策、广泛听取各方面意见的基础上,制定了一系列与医保政策相统一的管理规章和运行机制。具体内容包括:院长与分管医疗保险的副院长签订责任书;分管副院长与相关职能科室主任签订责任书;医保办主任与临床专科主任、药剂科主任和责任医师签订责任书;护理部主任与各科护士长签订责任书。形成了由院长负总责、层层职责清晰的医疗保险管理责任制,并在逐级承诺的基础上向广大参保人员作出了公开承诺。由于各级医师是直接为参保患者提供医疗服务、直接实施医疗保险政策的群体,因此,我院把各级医师作为落实医疗保险管理责任制的重点,由医保办直接与医师签订责任书。医院规定,医师履行职责规定表现突出的,将给予奖励,包括评先评优;发生各类违规行为经查证属实的,视情节轻重,分别给予警告、通报批评、暂停医疗保险责任医师资格,直至取消医疗保险责任医师资格的处罚。这套系统的责任管理体系年年不断完善,成为医院贯彻落实医保政策、促进“三满意”的制度和机制保障。

这种层层建立责任制的做法,形成了从院长、副院长到各部门负责人、各级医护人员的责任共同体,符合层级管理的科学要求,因而在实践中收到良好的效果。参保人员普遍反映到我院就医省心,医务人员普遍感觉本院工作环境温馨,上级主管部门称赞我院医疗服务放心。

三、着力健全有弹性、有反馈的管理体系,增强实现“三满意”的后劲

所谓弹性,就是留有“余地”。弹性管理是指管理必须保持恰当的适应能力,上层管理者必须给下级管理者留有一定的管理机动权。例如,为了确保全院医疗费用不超标,要求各临床科室必须服从医院的统一安排。在确保全院不超标的前提下,确定临床科室的目标时充分考虑不同科室之间病种和病情差别、前3年基础数据以及其他各种实际情况,给各科室留有余地。在进度安排上留有必要的机动时间,抓费用控制要适度,这样各子系统才能在大系统的指挥下有效运转,避免局部出现消极行为。

弹性有积极与消极之分。积极弹性是指正确地确定弹性空间,保持适中的调节范围;消极弹性是指过高或过低的弹性指标。我院在确定管理弹性时注重考虑人的因素,对于个别消极的科室,适当提高科室的定额标准,以刺激其积极收治参保患者。对于费用控制好的科室或定额标准较低的科室,大胆放开,试行年终结算,鼓励其积极收治参保患者。通过积极的弹性管理,消除了因为定额太低而提供不充足诊疗、推诿患者或者因为定额太高而过度诊疗、医疗费用暴涨、医疗资源浪费等消极行为。

所谓反馈,就是由控制系统把信息输送出去,再把作用结果的信息输送回来,并对信息的再输出发生影响,起到控制的作用,以达到预定的目的。通过反馈,管理手段构成了一个封闭的回路,管理机构才能真正发挥有效的作用。

我院遵循这个原理,一是对参保人员多做沟通工作。耐心倾听参保人员的意见并积极改进工作,向参保人员详细解释医保政策以消除其疑惑或者怨气,提高其对医保政策的理解和配合,尽力使医患矛盾在医院得到妥善解决。二是对临床科室多做反馈和指导工作。例如,面对医疗费用控制的复杂性、患者病情和费用的多变性,运用反馈机制,每月、每季、每年及时把各科室的费用明细和汇总情况详细地向科室反馈。对于存在问题的科室,倾听其反映困难、协助分析原因、指导提出改进措施并跟踪落实情况,从而实现医疗费用的有效管理。三是多向医保管理主管领导请示汇报。及时反映政策执行中发现的问题和参保人员比较集中的意见,提出一些合理化建议。通过灵敏反馈及有效沟通,做到上情迅速下达,下情迅速上传,争取各方面的理解、支持和配合,营造一个和谐向上的氛围。

例如,广州市职工医保门诊统筹政策实施后,我院指导临床科室坚持因病施治原则,杜绝大处方、大检查、人情处方等浪费医疗资源的现象;主动向参保人员宣传多用药、滥用药的危害;要求医务人员严格执行诊疗规范,不断提高诊疗水平,尽量减少参保人员的就诊次数;严格遵守卫生部《处方管理办法》关于处方用量的有关规定;切实提高服务质量,以吸引更多的参保人员前来选点;加强信息系统管理,制定医保系统运行日志制度,积极排查信息系统故障,不断加强系统的稳定性;密切监控门急诊医疗费用,既要消除医务人员担心费用超标的心理,又要杜绝为防止超标而减少处方剂量的违规行为;对医保宣传专栏进行全面更新,及时向参保人员宣传最新的医保待遇政策和就医流程。由于管理措施得当,职工医保门诊统筹的运行工作越来越顺畅。