医保方案（精选13篇）
1.医保方案 篇一
医保账单营销方案
一、背景分析
近年来，随着国家医疗保险相关政策的出台，医疗保险事业发展迅速。由于目前我县参保人员获取帐户信息的方式只是到社会医疗保险管理处柜台查询，这给参保人员查询带来严重不便，同时随着参保人数的逐年增加，也加重了社会医疗保险管理处窗口查询负担。如能为广大参保人员提供准确明细对账服务，不仅可以缓解窗口查询的压力，更是可以大幅度提高社会医疗保险管理处对参保人员的服务质量，为此我局建议以“账单+广告”的方式来解决这个问题，不仅可以提高服务质量，同时也实现了零费用。
二、营销策略
1.复制：通过复制兄弟局的成功营销经验和多年来和医保处合作的经验，我们得到了新的思路，把它作为一种可能进行实施。创新地运用“以单养单”的思维，实现营销突破点，并确定了先集中开发医疗保险账单，再向其他行业延伸推广的发展思路。
2.共赢：由于我局找准了最佳的切入点进行“复制”了成功的营销经验，并以账单位搭载第三方付费、邮政负责寄送医保账单的形式，取得了医保中心的认可，并最终达成合作意向。
3、投递：只有优质的服务才能赢得医保中心和广告客户的好评。通过我们走访调查和信息反馈，首期医保账单位投放以来，在名址准确的账单范围中，未收到一起因邮政员工错投、迟投、漏投账单而引
发的保户投诉，参保户的满意度很高。
三、服务过程
1、运作方式：采取“账单＋广告”的产品组合方式，在账单上设置专门的广告版面，通过采取商业化运作方式，由广告商承担账单成本并可在账单上发布商业广告。这一方案既帮助了社会医疗保险管理处实现了成本转移，也可为社会医疗保险管理处提升社会服务形象。
2、运作关键：账单业务的持续、健康发展关键是看投递质量与名址信息建设的成效，所以在账单运作过程中特别注意做好“营销、投递和名址库建设”这三方面的工作。为此，我局将为社会医疗保险管理处免费核对名址信息，确保账单名址数据的准确率，提供账单的设计、印制及投递等服务工作，并做好受理医保账单地址核实咨询解释和退回账单的名址信息处理工作。
四、营销成果
石家庄市邮政局事先做好营销策划方案，到县医保中心上门营销，热情宣传邮寄医保账单业务，得到县医保中心的支持。通过县医保中心的热情推荐、协调和邮政函件局人员积极上门营销，有1家医院和2家医保药店和一家房地产开发商愿意共同出资，在医保账单上搭载广告。加之目前盱眙局医保账单质量进一步提高，双面彩色印刷，受到客户欢迎。最终3万份医保账单洽谈顺利成交，也形成了3万元的帐单收入。这一合作模式实现了邮政企业受益，医保中心制作邮寄账单免付费，医保户明明白白消费，多家利用账单搭载广告媒
体宣传省钱、省事、效果好的四方同赢。医保账单推出后在社会上产生巨大的反响，此项业务推广将使每位医保用户都能了解自己的医保账户余额和变动明细，并对此项服务加以赞赏，大大提高了社会医疗保险管理处的声誉和知名度，同时还提高了工作效率，降低了管理成本。
2.医保方案 篇二
关键词：异地医保,HIS,COM接口,结算系统,医院
1 引言
随着我国城市化进程不断加快,人口流动和迁移变得越发频繁,人员异地安置、异地工作、异地学习等现象大量出现,异地就医将成为全民医保面临的突出问题。广东省作为我国的人口大省拥有人口1.1亿,其中移民人口就有3 000万,约占总数的1/3,问题尤为突出。以前参保人异地就医发生的医药费用需先垫付,再回参保地报销,这种方式耗费时间长,报销手续繁琐,使得参保人在不同城市间往返奔波,而个人先行垫付的方式也加重了参保人员的经济负担[1]。为了解决这一难题,2010年3月,由广东省社保局选定佛山市社保基金管理局与南方医科大学珠江医院作为首个试点单位,启动了广东省异地医保联网结算系统项目,6月正式上线使用。作为首批开通的6家医院之一,我院于2010年8月底启动了该项目,9月份使用中国移动线路接入,正式开始系统的升级和改造工作。2010年12月1日,佛山异地医保结算系统正式上线,2011年4月和10月珠海和清远也先后通过测试正式使用,目前已经成功结算佛山医保22人次,珠海医保2人次,清远医保2人次,费用总额达70多万元,有效地解决了异地就医结算的难题,为参保人提供了更方便快捷的结算服务,避免了奔波之苦,也提升了医院的整体服务水平和工作效率。
2 系统的设计与实现
2.1 系统的模型
医院把患者信息、费用明细等信息进行数据请求、转换,经过省社保结算中心平台的转发、存储,到达各个地市社保结算平台,在此经过处理后反馈给省社保平台再次被转发、存储,最终到达医院端为患者进行结算,如图1所示。
2.2 网络及硬件改造
为了实现异地信息互通、实时数据交换,保证医疗保险管理系统和医院管理信息系统的完整性和独立性以及数据的同步和一致性,我们对网络进行了改造:在医院放置一台装有2块网卡的服务器作为异地医保前置服务器的软路由。一块网卡接人医院HIS信息系统网络,另一块网卡接入中国移动专用设备,通过专用10 MB带宽线路与省社保节点联通,这样就通过省中心节点与异地医保中心进行安全的数据通讯。通过网络传送客户端推送过来的数据到异地医保中心,并接收来自异地医保中心的数据,发往相应的客户端。
2.3 软件接口改造
医院HIS通过统一调用COM接口的方式[2],建立公用的数据交换标准,在异地定点医院即可通过系统接口软件调用异地结算的交易服务,从而实现医保的实时结算,总体流程如图2所示。
(1)首先HIS应用启动时调用初始化函数,进行医保交易处理初始化,调用成功后才能进行其他交易处理。
initService(string akb020,string yab300,string yab600,reflong appCode,ref string ErrorMsg)
(2)然后通过接口交易主函数,完成所有医保支付业务的处理,包括身份识别、就诊登记、费用明细处理、费用结算等24个交易类别。
CallService(string TransNo,string Inxml,Ref string Outxml,Ref long appCode,Ref string ErrorMsg)
(3)最后在HIS应用退出时调用接口释放函数。
quitService0
3 系统特点分析
(1)实现跨区域医保异地身份验证。通过资料在网上的身份识别[3],结合纸质转诊申请单,可以验证参保人的异地医保身份,确认其享受的待遇情况。
(2)通过HIS异地医保接口将数据结构化并达到标准化的异地交易通信[3],通过统一的COM接口方式,实现不同系统间的数据通信。
(3)实时异地联网结算,使患者可即时享受原属地医保政策,减少交费金额,缩短出院等待时间,简化异地申报流程,缩短审批周期。
(4)支持费用明细上传,便于异地医保费用监控。
(5)统一的医疗保险项目3大目录库,作为医院与各个地市医保目录之间的桥梁,基本解决各个地市医保项目收费及报销比例不同的问题。
4 系统的应用
4.1 业务处理
(1)综合业务,主要办理日常入出院登记、费用上传、结算等24个交易业务。
(2)80/190 d住院患者查询,对长时间住院患者的处理,申请增加定额。
(3)住院登记信息,补充录入身份证号码和医保证号。
(4)费用明细审核,对是否上传医保费用进行审核筛选。
4.2 报表
(1)在院患者一览表,查询异地医保患者住院情况。
(2)医疗费用汇总表,用于统计每月报表。
4.3 系统
(1)医保标准目录维护,省社保目录的新增、删除、导出的维护。
(2)医院与医保目录对照,医院与医保进行药品、诊疗、服务项目匹配对照,传递到异地就医接口的项目编码应是经过转换后的医保目录编码,而不是医院自身的项目编码。
(3)医院与医保特殊项目对照,按照有些地市要求,医院与医保进行特殊项目匹配对照。
(4)科室字典对照,医院与医保科室名称对照。
(5)行政区字典对照,广东省各个行政区设置启用和停用业务。
(6)系统参数设置。
5 遇到的主要问题及解决
5.1 网络故障
这也是比较常见的问题,由于是省社保中心、医院、异地医保中心三方网络联通,有一方网络出现故障就会导致整个系统出现初始化错误。出现此问题时,我们逐一排查医院、省社保中心、异地医保中心网络,找出故障所在,及时进行维护,保障线路畅通。
5.2 3大目录对照的问题
医院的项目特别是药品部分经常会有调整和变动,新入和停价情况经常出现,没有及时对应导致项目未对照,不能上传费用,不能正常结算[4]。出现此问题时,我们会对新增、调整的项目进行重新对照,再次进行上传。
5.3 审批实效的问题
由于参保人资料在异地医保中心是逐级审批的,需要若干个工作日,患者有时急需入院或者出院的时候,系统还未进行某一级的审批,便不能结算。这种情况我们联系省社保和异地医保中心,核实其身份,申请尽快审批;对于不能及时审批的,经医保中心同意,请患者自费回去参保地报销。
5.4 项目长度的问题
由于项目名称、规格等长度超出一定范围或者使用XML保留字,会报XML出错。我们对于这些项目进行临时处理,修改名称、规格使之符合要求。
5.5 上报数据问题
由于“军卫一号”中向总部上报数据是固定的长度,未经过扩充,导致有些字段长度超出,无法进行上报,而军队数据上报的格式不能更改,所以我们在军队统计数据上报程序的存储过程中进行了修改,自动截取与上报无关的数据,实现正常上报。
5.6 证号问题
由于各个地市对医保证号规定不同,导致有时用医保证号不能办理,我们同时用身份证号进行登记,也同时提供返回数据重新更改医保号的功能。
5.7 系统操作问题
由于各个地市医保政策的差异,待遇及享受范围不同,导致有一些项目在不同地区报销比例不同[5],容易给前台操作人员结算带来一定的困扰。为此我们制定并下发各地医保知识点及系统操作文档,专门组织相关人员重点进行岗前培训,定期学习,使前台人员更好地掌握系统操作、结算要领。
6 结语
异地医保结算信息系统的建设可以实现广东省内区域医保信息互通,给患者和医院带来了方便,为彻底解决参保人异地就医问题提供了一个良好的枢纽平台。
参考文献
[1]曹安辉,白志勤,韩英伟.关于与泛珠三角区域建立医保异地就??医结算的设想[J].中国卫生经济,2009,28(9):56-57.
[2]徐浩,张楠,韩文英.利用COM技术实现HIS和RIS间的数据交换[J].医疗卫生装备,2006,27(2):41-42.
[3]沈弘,王海峰,张俊钦,等.如何实现异地医保实时结算系统[EB/ OL].(2001-12-19)[2010-11-02].http://tech.hexun.com/2010-11-02 /125370730.html.
[4]李军,宋乐燕,赵力鸿.医院如何做好异地医保就医的服务与管理[J].中国医疗前沿,2010(11):86-87.
3.医保方案 篇三
【关键字】医保；指标控制；医院医疗
一、医院医保指标控制中存在的问题
1.医师方面的问题
在对医保指标进行控制的时候，很多的医生对医保指标的控制没有很好的概念和意识，在进行治疗和开药或者其他的医疗过程的时候，往往不会对医保指标进行相应的控制，根据患者的病情进行很多比较冗杂的检查和治疗等过程。有时候很多在夜间值班的医生并不是这个病患的主治医生，很容易就造成患者在用药方面出现一些问题，从而导致患者的治疗周期延长。医师在控制医保指标中出现的问题还有一个原因，有的患者在用药方面会出现过敏等一些问题，只能使用一些价格比较贵的药品，这样也会导致医保指标不受控制的问题。有一些患者由于身体因素或者是经济因素，会延长医生的治疗周期，这就导致医保的消费超出控制的范围。医师在医保指标控制中存在的问题主要就在于不能够对医保指标进行严格的把控，导致医保的消费超过既定的范围。
2.财务部门方面的问题
财务部门在医保指标控制方面主要是在对金额进行分配的难题。财务部门在进行医保指标控制的时候，要能够通过当月的医保指标的完成程度 以及就诊的情况对下个月的医保指标的金额进行预测分配。但是每个月的病患情况常常会出现很大程度的变化，在某些特殊时期，往往会出现一些病患，这时通过对上个月的医保和就诊的情况进行的预测就不适用于这个月的需求了。在医保指标的执行的时候，当出现超过指标的金额需要医院承担其中的一部分，而医院会把这些超出的部门划分到这个患者所属的科室中去，从而导致医生的在工作的时候积极性不够，甚至会对一些病患进行推诿的情况。所以，财务部门在进行医保金额的分配的时候，很难在医师的积极性和控制成本之间找到一个控制的平衡点。财务部门通过对本月的分析来制定和下个月的医保成本的可行性并不能得到相应的保障，有些病患在进行治疗的时候，会自费去购买一些药品，这些药品并不在医保的成分里面，所以财务部在进行医保成分金额的分配的时候，只能对医保额度的比例进行相对的控制，而对医保金额的范围很难进行控制和分析。
3.其他方面的因素
随着生活水平的提高，很多的患者在就诊的时候往往会认为贵的药就是疗效好的药，所以对高价药品都很不在乎，在就诊期间就会要求医生使用一些价格贵的医疗设备和药品。而且，由于价格昂贵的药品对于病情的治疗确实有着很好的治疗效果，医生在治疗的时候也会使用价格昂贵的药品，从而导致很难对医保金额按照指标进行控制。
二、医保指标控制改进的措施
1.对医院医保超支的数据进行分析
通过医院数据的分析我们可以看出，医院医保金额超支的主要原因在于药品的使用，虽然化验和检查等方面也有一定程度的超支，但是总体上来说药品的超支是最严重的。所以，在对患者进行治疗的时候，要对药品的使用进行严格的控制。在对患者进行治疗的时候，不要单纯的只是追求治疗速度，而应该根据患者的病情已经患者经济和身体状况等进行最为经济已经最佳的治疗，这样既能够保障患者的病情，又能够对医保的成本进行控制，避免出现一部分的患者医保金额出现超支而另一部分的患者的病情不能得到很好的治疗。
2.构建一个医保指标控制预警机制
在对医保指标进行控制最重要的就是要对建立一个预警机制。在这个医保指标控制预警机制中，医院的每个工作人员都要参与进来，每个人都是对医保指标进行控制的最重要的一个環节。根据医院对不同患者进行的不同的治疗方式和过程，可以把医保金额指标的超支制定为黄色和红色两类预警，通过这两种预警，把每个环节的医保指标的使用情况进行控制。在这个预警体系中，对医保数据的反馈也很重要，必须每天定时的向相关的部门进行医保指标的使用情况进行反馈，这样能够及时对一些环节的医保金额进行调整，防止在医保金额的控制中出现问题。
3.对治疗的不同环节制定不同的医保比例
在患者的治疗过程中，除了要对一些材料费和检查费等一些比较高的费用进行控制之外，对化验、治疗和药品等方面的比例也要进行严格的界定。医院需要通过长期的对不同患者的观察和分析，然后对不同的病种消费比例进行控制。通过对患者治疗中的环节进行严格的不同医保比例的制定，能够帮助医生在治疗的过程中对用药等方面容易出现的问题进行控制，，而且还能够帮助医院对各个环节的有一个严格的控制，帮助医院进行相应的改革。
三、结语
通过对医保指标控制中存在的问题和原因的分析和研究，能够找出我国在医保金额控制中存在的问题，并且及时做出一些措施对这些问题进行完善。医保政策关系到我们每个人的生活，所以医保政策中的问题是需要及时进行解决。对医保指标进行控制不仅仅能够帮助医院取得更好的发展，对我们的就医和生活也有很大的帮助。
参考文献：
[1]朱频.医院超“控制指标”的尴尬[J].中国社会保障，2013，（8）：75.
4.医保局民生工程宣传方案 篇四
征收中心为进一步做好医保民生工程宣传工作，切实将党和政府的惠民政策落到实处，让民生工程的各项政策深入人心，为民生工程实施营造良好氛围，根据《市医保局关于进一步加强医保民生工程宣传工作的通知》文件精神，结合我县实际，特制定本宣传方案。
一、宣传重点。
通过多种方式，重点宣传X年我县城乡居民基本医疗保险、大病保险、城乡医疗救助和健康脱贫综合医疗保障四项民生工程政策和推进情况、实施成效，让民生工程家喻户晓，温暖人心；同时，注重应用和宣传“民生工程”形象标识，将形象标识贯穿到民生工程实施、宣传等全过程。二、宣传方式。
（一）开展民生工程集中宣传月“走上街头”活动。X月份和X月份为民生工程集中宣传月，在市、县上级部门统一安排、部署下，组织开展“走上街头”集中宣传活动，通过发放宣传画、宣传品和面对面答疑解惑等多种形式宣传民生工程政策。特别是X月份居民医保征缴期间，利用行之有效的宣传方式全方位进行宣传，集中宣传城乡居民基本医疗保险、大病保险、城乡医疗救助和健康脱贫综合医疗保障四项民生工程实施进度及成效，努力提升四项民生工程群众知晓度、满意度。（二）借助微信、QQ等新媒体平台进行宣传。
借助各类微信、QQ等新媒体平台，及时发布四项民生工程相关政策及解读，宣传民生工程实施进展及成效，扩大四项民生工程的影响力，不断提高四项民生工程的吸引力。（三）联合社区居委、乡镇人社所、乡镇卫生院、卫生服务站等基层机构设立咨询服务台。
在集中宣传月以及新一轮参保缴费期间，联合社区居委、乡镇人社所、乡镇卫生院、社区卫生服务站等基层机构在人口集中地段设立咨询服务台，开展医保政策、业务咨询服务活动，发放四项民生工程宣传资料，与居民面对面讲解四项民生工程政策，认真听取群众咨询和建议。（四）大力推进四项民生工程网上公示工作。
积极推进城乡居民基本医疗保险、大病保险、城乡医疗救助和健康脱贫综合医疗保障四项民生工程网上公示工作，按要求在政府网、民生工程信息网公示四项民生工程待遇享受情况，以数据说民生，不断增强四项民生工程公信力和宣传力度，以民生工程的实际成效取信于民。（五）编印民生工程明白纸、宣传画册等材料。
从群众角度，将政策待遇、业务流程等信息编印成明白纸、宣传画、宣传册等材料进行发放和张贴，进一步提高城乡居民基本医疗保险、大病保险、城乡医疗救助和健康脱贫综合医疗保障相关政策公开透明度。（六）设立民生宣传栏及电子显示屏。
在乡镇、村部、社区、定点医药机构设立民生工程宣传专栏，有条件的，设立电子显示屏滚动宣传，用通俗易懂的文字、图片形象生动向居民展示民生工程工作成效及相关政策。（七）民生工程标识宣传。
印制省民生工程形象标识，及时发放到各定点医疗机构、业务经办机构，在业务经办窗口、政策咨询台等显著位置张贴，充分发挥民生工程标识在民生工程实施过程中的宣传和监督作用。（八）入户走访宣传。
通过对医保民生工程受益群众进行回访、慰问等形式，主动走进群众身边，了解群众的呼声和需求，并通过他们的鲜活事例宣传医保民生工程政策好处；同时结合脱贫攻坚帮扶走访活动，开展入户宣传，发放医保民生工程政策宣传材料，面对面宣传，让老百姓更加了解与自己切身利益有关的民生政策，引导群众积极参与、支持、监督医保民生工程，让医保民生工程在阳光下实施，增强宣传的实效性和针对性。三、有关要求。
（一）加强领导，落实责任。医保四项民生工程宣传工作在局民生工程工作领导小组统一领导下开展各项工作，局综合股负责组织、统筹协调，牵头股室负责具体项目的宣传内容、方式等；各有关股室要按照方案要求，明确工作任务，强化工作责任，精心组织，并结合我县实际，积极协调财政、卫健等部门共同开展好集中宣传月“走上街头”等活动，确保医保民生工程宣传工作取得实效。5.医保局纪律作风集中整治活动方案 篇五
为深入贯彻落实省、市、县要求，进一步加强干部作风建设，激励干部谋发展、比实干、争先进，以更加优良的党风政风落实各项目标任务，按照《市医疗保障系统纪律作风整治活动方案》，经研究决定，在全局开展干部作风突出问题集中整治专项行动工作。现制定如下实施方案。
一、指导思想
坚持以_习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神以及____总书记系列重要讲话精神，切实增强政治意识、大局意识、核心意识、看齐意识，践行忠诚干净担当，着力解决全局各项工作措施落实中干部作风纪律方面以及落实中央八项规定精神方面存在突出的问题，推动工作效能进一步提升，党风政风进一步好转，政治生态进一步净化。
二、基本原则
（一）坚持正面教育原则。
加强党性党风党纪教育，引导广大干部坚定理想信念，严明政治纪律和政治规矩，做到有令必行、有禁必止。（二）坚持问题导向原则。
对症下药，精准施策，以钉钉子精神驰而不息纠正“四风”，做到负责任、抓紧办、说真话，在出实招、办实事、求实效上下功夫，在推动改革发展稳定上见成效。（三）坚持分类指导原则。
从实际出发，针对各股室不同情况，找准突出问题，制定具体措施，切实加以整改，确保交上作风建设优秀答卷。（四）坚持领导带头原则。
以上率下，上级带下级、主要领导带班子成员、领导干部带一般干部，一级抓一级、层层抓落实。三、整治重点
围绕解决参保办事群众的操心事、烦心事、揪心事，着力解决服务态度、服务效率、服务质量、工作纪律、廉政纪律等方面群众反映强烈的突出问题。
1、服务态度方面。工作人员对群众态度冷横硬，不热心、不细心、不耐心，互相推诿扯皮，事不关己、高高挂起；对待群众摆架子、甩官腔，高高在上，颐指气使；对待群众合理诉求不理不睬，推来推去，不及时解决；窗口服务制度不落实，服务承诺形同虚设。
2、服务效率方面。因服务设施不完善、日常管理不到位造成工作环境无序，给群众办事带来不便问题；没有严格落实首问首办制、一次性告知制，造成办事群众多跑腿问题；“放管服”改革不彻底，惠民利民政策不落地，办理事项和环节“消、减、压”力度不够，该取消的事项没取消，该下放的权力没下放，下放的事项一放了之、监管服务缺失问题；网上办、掌上办、“一网通办”落实不到位等问题；事项清单和办事指南不详细、不具体、没有动态调整问题。
3、服务质量方面。工作人员业务技能不精通，对办事流程不熟悉，出现工作失误损害群众利益；违反限时办结制，拖着不办、过期办理；对待上级安排部署的工作挑三拣四、拈轻怕重、推诿扯皮；对待本职工作心不在焉、拖拖沓沓，推推动动、不推不动。
4、工作纪律方面。工作人员迟到早退、离岗缺岗、工作不在状态、玩手机、吃零食等；值班值守制度不落实、重要事情不请示、不报告；对疫情防控、复工复产、医保扶贫、信访稳定等领域发生的问题或事故，掩盖事实、弄虚作假、报喜不报忧等。
5、廉洁纪律方面。违反中央“八项规定”、廉洁自律各项要求，不作为、乱作为、吃拿卡要等问题。
四、方法步骤和时间安排
集中整治共分动员部署、查摆问题、限期整改、总结评估、建章立制等五个阶段进行，其中把整改贯穿始终，做到即知即行、即查即改，使集中整治各个阶段有效衔接、相互贯通。
（一）动员部署阶段（2020年9月5日—9月10日）
1.制定工作方案。结合实际，制定集中整治的具体实施方案。
2.召开动员会。在全局召开集中整治工作动员部署会后，各股室也要召开动员部署会议，认真传达上级有关文件和会议精神，充分做好干部的思想发动工作，统一思想，提高认识。
3.组织专题学习。运用多种形式，组织干部认真学习党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，____总书记系列重要讲话精神特别是关于加强干部作风建设的重要论述，《中国共产党廉洁自律准则》《中国共产党纪律处分条例》《中国共产党问责条例》《关于新形势下党内政治生活的若干准则》《中国共产党党内监督条例》等党纪党规，省、市、县有关加强干部作风建设的文件精神，深刻领会和把握开展干部作风突出问题集中整治工作的目的意义、总体要求和工作任务，切实增强改进作风的政治自觉、思想自觉和行动自觉。
4.广泛宣传发动。通过单位公众号、专栏、横幅标语、电子屏、微信等宣传载体，广泛宣传集中整治指导思想、工作原则、整治内容、方法步骤、工作要求等。
（二）查摆问题阶段（2020年9月10日—9月15日）
1.广泛征求意见。采取召开座谈会、走访群众、问卷调查、发放征求意见函等形式广泛征求和听取干部群众、社会各界，特别是工作对象、服务对象对本地本部门本单位及个人作风方面存在的问题、意见和建议。
2.受理投诉举报。医保局公开干部作风突出问题集中整治投诉举报电话、邮箱，及时受理群众投诉举报。
3.认真开展自查。各股室要对照本《方案》指出的干部作风方面突出问题，从思想上、认识上和表现上认真进行自查，主动找准、认清认领各自存在的突出问题，确保查找问题见人见事见细节，确保干部职工全覆盖。
4.深刻剖析原因。对查摆出的问题，通过召开专题民生生活会、剖析典型案例等形式，组织干部互相评议，开展批评和自我批评，剖析思想根源，明确整改方向
（三）限期整改阶段（2020年9月15日—9月25日）
要本着有什么问题就解决什么问题、什么问题突出就重点整改什么问题的原则，列出问题清单，建立整改台账，制定整改措施，明确整改责任和时限，实行销号整改，并向社会公布，接受群众监督，确保问题逐一整改到位。
（四）总结评估阶段（2020年9月25日—9月30日）
1.开展“回头看”。对集中整治工作完成情况进行自查，进一步查漏补缺，切实整改到位。对问题整改不力的，责令重新整改；对查找问题“零报告”、审核把关不严的及时约谈提醒，情况严重的，及时通报。
2.全面总结。对开展干部作风突出问题集中整治工作成效、做法以及存在的问题进行全面总结。
（五）巩固提升，建章立制阶段（2020年10月1日—月31日）
着眼于建立和完善作风监管长效机制，从制度机制建设上查找漏洞及薄弱环节，以提高制度执行力、公信力、约束力为重点，在加强教育管理、规范行政行为、提高工作效率、转变工作作风、强化监督机制、严格考核奖惩等方面建立健全制度体系，形成以制度管人、管事、管权的保障机制。
五、工作要求
（一）加强组织领导。
集中整治工作在小组领导下开展，由办公室组织协调。成立以党组书记、局长担任组长，班子成员为副组长，各股室负责人为成员的干部作风突出问题集中整治工作领导小组。领导小组下设办公室，负责综合协调等日常工作，办公室主任由同志担任。按照集中整治内容的责任分工要求，抓好本单位的集中整治工作。（二）严格工作责任。
班子成员要担负好分管范围内集中整治工作的领导责任，单位主要负责同志要承担起第一责任人的责任。（三）强化监督检查。
要切实采取有力措施，对本单位集中整治情况进行监督检查，对群众反映强烈的突出问题及其背后的违纪违法、腐败问题线索进行跟踪督办，对我行我素、顶风违纪、问题突出、整改不力的，严肃问责，追究相关负责人和相关人员的责任。6.贵阳新农合与医保整合方案解读 篇六
《方案》由市卫计委、市人社局共同制定，从1月1日起试行实施。城乡居民基本医疗保险设一档和二档两个档次，贵阳市户籍的城乡居民和持有本市居住证的常住人口可以自由选择参保档次。新的城乡居民基本医疗保险缴费标准，一档按原城镇居民基本医疗保险缴费标准执行，二档按原新农合缴费标准执行。选择一档的市民可在各区(市、县)人社部门的社会保险经办机构进行办理，选择二档的市民可在各区(市、县)卫计部门的医疗管理机构进行办理，并按相关规定享受医保待遇。
此外，在本市行政区域内的大中专院校、职业学院、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生按原渠道参保并享受待遇。城乡居民医疗保险一、二档基金当期可调剂使用，共同提高基金抵御风险能力。如一、二档基金当期均不足时，由各级财政按现行相关规定分别补足。筹资标准、待遇支付按国家、省的相关规定，并结合本市经济社会发展和城乡居民基本医疗保险运行情况及相关程序适时调整。
7.发出医保强音共建医保大业 篇七
作为杂志的编委, 我年年参加编委会、在京编委会, 审议年度重点选题方案, 还参加了杂志社举办的医疗保险谈判机制研讨会、部分编委和通讯员座谈会。我之所以情有独钟地参加这些活动, 首先是因为杂志社组织研究的问题都是大事, 直观地看是审议杂志的重点选题方案, 实际上都是事关体制机制改革的方向、目标、重点、路径等大问题, 每年的重点选题方案都是各地想解决而没有解决或没有解决好的重点、难点问题, 参加这样的活动有价值, 对指导本地的改革有启示作用。其次是杂志社的编委不是终身制, 不挂名, 能进能出。按照这种机制聘任的编委都有一种责任感, 真正做到了不挂名, 干实事, 每年都在想我为杂志的发展做了些什么, 发挥了什么作用, 撰写和组织了多少篇文章, 发了多少信息, 订了多少杂志, 读了多少文章, 提了多少建议。我感觉, 编委会成了各地编委探讨深层次问题的一个平台, 交流观点、达成共识、凝聚正能量的一种机制, 推进全民医保制度建设的一种动力。
作为读者和“老医保”, 我每期必看, 篇篇必看。一方面, 是工作需要, 这本杂志也能满足我的需要, 每期的重点选题计划, 都能突出地落实到纸面上, 既有破解难点问题所要求的深度, 也体现了各篇论文的不同侧面和不同角度;另一方面, 我有一种难以割舍的亲切感, 总是关注着自己当编委的杂志办得怎么样, 今年第五期, 杂志系统报道了医保管理体制归属的理论依据、实践依据、法律依据、制度模式依据和国际依据, 篇篇都是“真金白银”, 我看了很解渴, 很高兴, 为有这样的好选题、好文章而自豪。
8.医保市场，平稳增长 篇八
崔彬：概括起来说就是八个字：考验重重，运行良好。GMP认证、GSP认证、抗生素限售、药品招标、降价、全面开放药品分销领域等，一系列的产业政策让医药行业经受了一次次的考验。但令人欣喜的是：医药企业克服重重困难，各项经济指标均有所提高，预计2004年全年医药工业总产值增长16.5%左右，约为4496亿元，药品销售额约1727亿元，增长15.5%。
《中国经贸》：入世三年来，中国医药保健品进出口总体发展状况如何？很多人认为正是入世给中国医药保健品业带来了巨大的发展契机，您如何看待？
崔彬：入世后，中国医药保健品进出口额连年增长，尤其是出口，年平均增长率达20%以上。截至2004年11月，中国医药产品进出口总额为198.7亿美元，同比增长26.60%，其中出口额为107.4亿美元，首次突破百亿美元大关，增幅达29.37%。
加入WTO给中国的医药行业带来了挑战和机遇。面对世界制药巨头的挑战，中国制药业沉着迎战，在一定程度上促进了中国医药产业的发展，国内制药企业生产设备、管理水平和产品的竞争力，均有了较大程度的改善。不过，中国医药行业的发展壮大依然是任重而道远，因为同国外大公司相比我们在各个层面都相对弱小。
《中国经贸》：2004年中国医药行业再掀并购重组高潮，对此您做何评价？
崔彬：并购重组是中国医药企业做大做强的必由之路，也是中国从医药生产大国向医药生产和销售强国转变的必然选择。目前世界医药市场一直被几十家大型跨国医药生产企业垄断，中国数千家制药企业一年的出口额不过百亿美元，没有一家医药企业的年销售额超过20亿美元，而辉瑞公司一家企业的年销售额就超过500亿美元，甚至辉瑞公司的阿伐他汀一种药品2003年的年销售额就达百亿美元。中国的医药企业如不走兼并重组之路，就无法有效地参与国际市场竞争；从另一个角度讲，目前一个新药开发需要数亿美元、10多年时间，以中国目前医药企业的规模和资金能力，根本无力参与新药的研发竞争，就从根本上丧失了赶超大型跨国制药企业的能力和机会。因此无论从哪方面说，并购重组对于中国医药产业的发展不仅必要而且紧迫。
《中国经贸》：您认为2004年导致中国中药出口不断增长的因素有哪些？
崔彬：2004年前11个月，中国中药产品累计出口6.4亿美元，同比增长18.27%。其中，提取物出口增长最快，达32.95%，出口额首次突破2亿美元；中药材出口额为3.1亿美元，增长13.84%；成药表现稍差增幅为9.58%，出口额仅为1.2亿美元。
造成这种增长的因素主要有以下四个方面：首先，世界植物药市场上扬的拉动；其次，由于化学药的副作用（如2004年世界三大制药公司均受到药物副作用的困扰，默克的万络、辉瑞的西乐葆、礼来的盐酸阿托莫西汀）以及新药研发的难度加大、费用提高，各大制药公司纷纷把触角伸到植物药行业，在一定程度上促进了中药的出口；再次，中药在国外多用于膳食补充剂、营养保健品和化妆品等行业原料，近几年，世界保健品、化妆品市场的持续火爆，推动了中国中药的出口；最后，国家和各级地方政府的重视，以及中医药在国际市场的地位日益提高也直接拉动了中药的出口。
目前世界医药保健品市场的格局仍以美国、欧洲和日本为主题，他们约占全球80％以上的市场份额。著名的《商业周刊》所评比的全球20家最大制药公司均来自美国、欧洲和日本。
《中国经贸》：您认为影响中药国际化的主要障碍有哪些？为什么洋巨头反而青睐中药研发？
崔彬：中药国际化或者叫中药现代化所面临的主要障碍有两个：首先是文化上的障碍；其次是质量标准问题，制约了中国中药进入国际市场。
文化上的障碍是影响中药国际化的最重要的因素，因为中医和中药的理论自成体系，同西药具有极大的不同，这对于西方人接受中药是一个很大的障碍。质量标准问题包括以下一些方面：首先，世界各国均要求植物药要经过重金属、农药残留、微生物及外源性毒素等项目检测，而我国一直没有与国际接轨的中药检测标准。产品质量不高，技术含量低，多数中药材缺少明确的有效成分含量指标，检测方法不规范；其次，国外对中药的认识不够，服用量过大，导致中药中毒事件，也影响了中药的声誉及出口；第三，歐美国家都十分注重植物药的过程控制，主要包括原材料和加工工艺过程的标准化。而在我国，加工后的中药制剂产品常常无法做到质量均一，甚至连颜色、气味都不一致；中药制剂的生产装备也一直比较落后，在产业链上极不对称，没有良好的设备就无法满足先进工艺的要求；中药的辅料长期简单地停留在乳糖、淀粉等，没有开发、使用能够提高生物利用度的高科技辅料，中药制剂产品的治疗作用无法得到真实的反映；最后，在国内的一些药材产区，药农仍大量使用含有聚氯乙烯的“蛇皮袋”装药材，而这种外源性的污染会在中药制剂加工过程中形成有毒有害物质，导致中药出口时遭遇壁垒。
至于洋巨头青睐中药研发主要是由于原来药物开发模式导致开发费用过高、周期过长、风险增加，因此洋巨头纷纷将目光投向天然药物，包括中药，希望从中发现好的药用分子。
《中国经贸》：保健品市场一直存在较多争议，您如何看待其发展与存在的问题？对于其今后的发展又有什么建议？
崔彬：近年来，中国保健品市场发展确实存在着不少的问题，最突出的表现就是保健品生产厂家更多的是靠广告和给中间商利润来打市场，其产品的效果与广告宣传存在一定的出入，从而引发了消费者的不信任，甚至引来官司，媒体对这方面的报道也较多。
保健品市场今后如果要保持健康有序的发展，必须依靠两个方面的管理和制约。首先，要制定更为完善科学的管理规范，通过行政手段甚至是法律手段保证市场的健康有序发展；其次，更重要的是要通过市场竞争来实现优胜劣汰，最终让那些能够满足人民健康和保健需要的产品和厂家成为市场的获胜者。
《中国经贸》：商务部近期开展的“医药出口基地认证”是出于什么考虑？这种措施会对中国医药保健品出口产生什么影响？
崔彬：为了落实国家大经贸战略和《关于进一步实施科技兴贸战略的若干意见》，商务部这次确定了“有限目标、突出重点、发挥优势”的发展方向，通过科学、公正、客观的评价，认定国家医药出口基地，对有较强医药出口竞争实力的重点地区进行扶持，调动和发挥地方政府、企业、科研院所及科研人员的积极性，以引导产业和企业提高以自主知识产权、管理创新、技术创新和成本控制等为支撑的核心竞争力，优化医药产品出口结构，积极实施“市场多元化”和“走出去”战略，促进中国医药产品出口，逐步使国家医药出口基地成为中国医药产品出口中的主要力量。
通过认定和建设国家医药出口基地必将大力促进中国医药产业的健康发展和医药保健品的出口。
《中国经贸》：您如何看待自2004年12月11日起，中国全面对外开放药品分销领域？这对中国行业发展会有哪些影响？
崔彬：作为进出口商会，我们认为全面开放药品分销领域最起码有两个好处：一是可以打破国内医药销售的部门垄断局面，有利于所有有能力和条件的企业公平地参与国内医药销售领域的竞争；二是竞争规则的明确和国外公司进入国内药品分销领域后的规范企业运作，有利于消除国内药品销售领域多年形成的痼疾，使极度虚高的药价回复到合理的水平，给百姓带来实惠。
至于对行业的影响，我认为全面开放药品分销领域有利于国内外医药市场的接轨和融合，而且解决了长期困扰医药外贸企业没有国内医药经营权的问题；此外，在目前“三项”改革没有完全展开、医药不分家的情况下，外资进入医药分销领域的积极性有多高还有待进一步观察；外资进入医院将会促进国内医疗服务行业服务质量的提高，当然也会分流部分高端消费市场。
《中国经贸》：目前，全国各地的“药谷热” 和“物流热”迅速升温，您如何评价这种现象？
崔彬：医药产业是21世纪的朝阳产业，具有良好的发展前景。我国不仅是世界制药原料第二大生产国，产业基础好，人才、资源丰富，而且中医药在我国有几千年的实践，形成了众多的验方和成药，也形成了许多道地药材产地。这些资源的相对集中分布，使许多地区有条件发展医药产业，这些地区认识到了这种产业优势，把医药产业列入本地区优先发展的支柱产业是一种具有战略眼光的选择，因此全国各地的“药谷热” 和“物流热”迅速升温是正常的，相关的配套支持政策对医药产业的发展具有积极的意义，但是各地不能盲目上马，走重复建设的老路子。
《中国经贸》：您认为我国商会如何才能更好地协调好政府和企业的关系，推动中国医药保健品业的快速健康发展？
9.医保方案 篇九
为贯彻落实国家医保局、省医保局的工作部署，加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，深入宣传解读医保基金法律法规和政策规定，根据《省医疗保障局关于印发
一、总体目标
结合当前新冠肺炎疫情防控形势，围绕“打击欺诈骗保，维护基金安全”宣传主题，通过在全市范围内集中开展大规模宣传活动，凝聚社会各方面力量，加大打击欺诈骗取医疗保障基金的工作力度，引导公众正确认知和主动参与基金监管工作，强化医保经办机构、定点医疗机构和参保人员法制意识，营造全社会关注并自觉维护医保基金安全的良好氛围，达到扩大宣传、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。
二、宣传主题
打击欺诈骗保 维护基金安全
三、宣传时间
xxxx年x月xx日至xxxx年x月xx日
四、宣传内容
（一）对基本医疗保障基金监管相关法律、法规及政策进行宣传解读；
（二）对国家、我省、我市基本医疗保障政策和新冠肺炎医保政策措施进行宣传解读；
（三）宣传欺诈骗取医疗保障基金违法行为的具体表现形式和典型案例查处情况，宣传前期集中开展打击行动成果；
（四）宣传打击欺诈骗保投诉举报渠道和奖励办法、受理方式、办理时限、奖励金额和流程；
（五）发动定点医药机构对基金使用和医疗服务行为全面开展自查整改。
五、宣传形式
（一）组织开展动员培训。召开集中宣传月动员暨培训会，通过视频会议、在线直播等方式，认真学习医保法律法规和打击欺诈骗保政策规定、领导批示精神、基金监管工作要点和《医疗保障基金监管案例汇编》，统一思想，提高认识，落实集中宣传活动要求，进行动员布置。
（二）制作发放宣传资料。制作横幅和标语，组织编印发放宣传海报、折页等宣传品，借鉴此次疫情防控宣传经验，积极与社区、村工作人员对接，将宣传海报、折页等分发至各社区、村服务室，方便参保人员取阅。充分利用广播电视报纸、政府网站、经办大厅、宣传栏等载体，以及医院、药店、公交、中心广场大屏幕等公共LED电子显示屏，滚动播放刊登有关基本医疗保险基金运行政策、宣传标语和宣传短片。组织定点医药机构在经营服务场所显要位置张贴宣传海报、发放宣传折页、播放宣传短片，公布举报电话等形式进行广泛宣传，通过下发通知、召开动员会等方式，将定点医药机构预先告知全覆盖检查和联合抽查复查问题线索核查工作相结合，对两类机构相关负责人集中约谈，统筹安排部署医药机构和经办机构自查工作，为开展打击欺诈骗保专项治理营造浓厚舆论氛围、奠定坚实工作基础。
（三）开展系列线上宣传活动。巩固线上宣传阵地，在本地电视台、电台、报刊等本地主流媒体开设宣传专栏，围绕基金监管法律法规、欺诈骗保举报奖励办法、举报投诉渠道、欺诈骗保典型案例、市民关注的热点重点问题进行宣传报道；开展图文+视频直播活动，围绕集中宣传月主题，与本地电视台合作，组织开展一次图文+视频直播活动，展示医保部门打击欺诈骗保的措施和成效，公布欺诈骗保典型案例，连线网民回答群众关切的医保问题；开展广播电台直播访谈，借助广播电台栏目，医保部门相关人员走进电台直播间，开展以基金监管为主题的访谈节目，解读医保相关政策法规，接受听众咨询，回应听众关切的医保问题，宣传“打击欺诈骗保”工作内容和成效。
（四）组织开展文创宣传活动。征集宣传标语，向社会公众和医保系统内部全面征集契合主题、积极向上、朗朗上口的短句、短诗，用群众听得懂、记得住的语言，使广大人民群众清楚认识到打击欺诈骗保就是保障自己的利益，维护基金安全就是维护社会和谐稳定，积极举报违法行为就是保障自己的权益；创作宣传内容，结合本地实际，鼓励和引导社会各界及广大人民群众采取多种形式，制作反映打击欺诈骗保政策、欺诈骗保的案例等方面的抖音视频、动漫、PPT幻灯片、公益广告、诗歌作品、文艺节目等文创产品，运用群众喜闻乐见、通俗易懂的宣传形式加强舆论引导和正面宣传。
（五）广泛拓展宣传渠道。邀请社会力量参与监督，通过自愿报名、单位推荐方式，公开邀请一批关心医保事业发展、热心社会监督工作、有一定社会影响力和较强公信力的医疗保障社会监督员，对欺诈骗保行为进行监督、举报和义务宣传，对医疗保障工作提出积极改进意见；开展诚信自律承诺活动，组织定点医疗机构和医保医师开展信用承诺，并在官方网站上公布信用承诺书。采用承诺书接力活动方式，组织参保对象开展微信朋友圈接力活动，动员最广泛社会力量，形成全员参与的良好氛围；开展短信群发宣传，联合移动电信公司，根据对象不同，有针对性的向定点医疗机构、定点零售药店和参保群众以短信提醒的形式，宣传“打击欺诈骗保 维护基金安全”相关内容。
（六）深入一线开展宣传。开展实地宣传活动，线上线下紧密结合，打通打击欺诈骗保宣传活动“最后一公里”。组织小宣传队宣传。招募一批关心医保建设、具有专业能力的医保宣传员开展进经办机构、进医院、进零售药店、进机关、进企业（厂矿）、进学校、进社区（乡村）活动，分层次、分重点进行宣传，收集医保基金监管和医保系统行风建设等方面的意见、建议和要求。依托小网格员宣传。借鉴疫情防控宣传经验，依托社区和乡村网格力量，结合当地特色，利用乡村流动广播车，用群众听得懂的“白话”、朗朗上口的短句，进行流动宣传，提升宣传的文化味和乡土味。通过小窗口宣传。医保经办窗口是联系群众的桥梁和纽带，积极宣传便民政策，回应社会关切，增进群众对医保基金监管工作的理解、认同和支持，鼓励群众积极主动参与医保基金监管。
六、活动要求
（一）加强组织领导。各地医保行政部门要高度重视，因地制宜抓紧开展本次集中宣传月的相关活动，围绕宣传主题，加强组织领导，调动各部门力量，运用各种喜闻乐见的宣传形式，贴近群众、贴近生活、贴近实际，形成广泛的舆论宣传氛围，确保活动取得实效。
（二）注重协同推进。要充分发挥打击欺诈骗保领导小组作用，积极协调纪委监委、公安、财政、卫健、市场监管等相关部门共同组织宣传月活动，形成多方参与、共同促进，推动宣传月有序开展。要将集中宣传月活动与打击欺诈骗保专项治理密切结合、协同推进，把定点医药机构作为重点宣传对象，组织定点医药机构对近两年的医保基金使用情况开展自查整改并形成整改报告。对于在集中宣传月活动实施阶段通过自查发现欺诈骗取医疗保障基金行为并主动退回基金的定点医药机构，可从轻、减轻或免予处理。
10.医保方案 篇十
广西集中式居民医疗保险系统是自治区劳动和社会保障信息系统之下的一个子系统，也是广西“金保工程”建设中，为实现医疗、工伤、养老、失业、生育等保险信息系统的“五保合一”所迈出的重要一步。因此，广西劳动厅对医保系统数据中心的建设提出了更高的要求。
在广西医保数据中心建设中，重点需要解决以往系统分散而引发的信息孤岛问题，通过虚拟化、WAN优化、网络智能等技术提高数据中心的运用效率，降低数据中心管理的复杂度，并为数据的安全性提供保障，实现医保业务的连续性和高可用性。
针对项目的具体需求，H3C提出了包括基础设施层、数据服务层、应用层和战略层的IToIP整体解决方案，
通过构建一个集高性能网络、集中存储、统一备份、安全防护、业务管理为一体的万兆IP基础架构，帮助广西医保数据中心实现了高效、融合、统一的目标，为广西全区医保业务搭建了高速、安全、稳定的硬件平台。尤其是通过万兆IP存储与CDP解决方案相结合，为全自治区医保数据的在线集中存储提供了保障。
此次广西医保数据中心项目采用了H3C提供的万兆IP存储设备IX3620、多业务万兆交换机S9505、IPS、防火墙等高端设备，以及EAD、iMC智能管理中心等数据中心管理平台，凭借着突出的性能优势与开放、标准的特性，得到了用户的充分认可。广西区社保信息中心主任唐彪表示，随着劳动和社保保障机制的不断完善与社保行业信息化的深入，将分散的社保系统进行整合，实现社保数据的“大统一”已成为必然趋势。H3C提出的应用与平台的融合的数据中心设计理念与方案，以及高效稳定的设备性能，充分满足了此次项目建设的目标要求，也为未来广西社保信息化的发展打下了坚实基础。
11.医保的两极 篇十一
“当务之急还是‘盖房子’。”2008年3月3日下午，中国医疗保险研究会副会长兼秘书长熊先军对来访的记者说。
1998年政府搭建了城镇职工基本医疗保险的平台，之后又分别在2005年和2007年启动了新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险，从而在框架上让医保制度得以完整。
目前，参加“新农合”的人群已经达到九成，今年将完成覆盖；城镇居民医保的覆盖率今年也将达到一半。
但在硬币的另一面，至少还有2.5亿人没有参加任何医疗保险；即使参加了“医保”的10.5亿人，也不时面临着缺医少药和报销比例偏低的问题。
一步跌进自费医疗的“地狱”
27岁的苗浴光在最近的一年里，运气差到了极点，命运两次捉弄了这位2006年从辽宁师范大学中文系毕业的研究生。
第一次发生在2007年1月29日的招考公务员体检。之前，她在大连海关的公务员考试中成绩优异，笔试第一，面试第二，只要过了体检这一关，就可以成为大连海关2007年新招3位公务员中的一位。
但体检中心的医生告诉她，血相偏高，建议立即复查。
4天之后，在大连工作的舅妈带她到大连友谊医院复查血常规，医生拿到结果后，没敢和苗浴光说实话，而是悄悄地告诉了她的舅妈。
那一天是2月2日，抚顺市新抚区公安局巡警大队一级警督苗福田和另两位同事一起，正开着一台警车巡逻。9时许，苗福田的手机响起，电话那边，女儿的舅妈说了好多话，他只记住了3个字：白血病。
半小时后，苗福田和妻子乘上了开往大连的虎跃“快客”,下午2时许到达，妻子和前来接站的苗浴光的舅舅抱头痛哭。
第一个疗程在大连展开，主要的工作是化疗。两个月的工夫，仅治疗费用，苗福田花去了5万元。
效果不理想，通过朋友的帮助，苗福田在2007年4月6日把女儿转到北京的解放军307医院继续治疗。次日，老苗回了一趟抚顺，找到昔日的几个同学，盼望着其中的某位同学能够盘下他开价15万的房子。同学塞给他几万块人民币，说：我们不要这房子，如果要了，就叫落井下石。
大剂量化疗的效果很理想。到6月中旬，常规检查已经无法发现体内的癌细胞，“全家人都感到欣慰”。到此时，治疗费用又增加了8万，这不包括一家四口在北京学知桥边每月两千元的租房费用。
苗浴光的姐姐大苗在北京联合大学教书，她和父亲一样，献出了自己的造血干细胞。通过配型，父女二人都可以帮助小苗进行骨髓移植。
在进行骨髓移植手术之前，还需要进行最后一次的腰椎穿刺。
6月25日，一种名为甲胺蝶呤的药物被注射进苗浴光的腰椎。
由于上海医药集团华联制药厂生产环节质量控制不严，将另一种只能用于静脉注射的药物——硫酸长春新碱混进了甲胺蝶呤。腰穿之后第3天，苗浴光在走路时突然摔倒，自此以后，她的腿脚开始麻木，摔跤成为家常便饭。半年之后，当记者在苗家的出租房里见到苗浴光时，她的下肢已经彻底瘫痪。
小苗的脾气变得越来越坏，年过五旬的父母除了暗自垂泪，在已经瘫痪的小女儿面前不敢流露出一丝绝望的情绪。
2008年3月2日下午，老苗重新核账:到目前为止，仅仅苗浴光的医药费已经达到了40万，全部是自费。
苗浴光的花费，并不是白血病患者中的顶级。来自汕头的对外经贸大学2004级本科生熊云(化名)，在受到“硫酸长春新碱”伤害之前就已经花费了50万元之巨，“好在学校报销了其中的30万”，熊云的母亲说。同时，在受到假药伤害之前，她已经成功地做完了骨髓移植手术。
东北人老苗觉得小女儿“点儿背”，和熊云相比，自己小女儿的旧患未除，又添新病;另外，“如果她早半年，辽师大会管她;晚半年，大连海关也会管她;都是公费医疗”。
在城镇职工基本医疗保险、新农合和城镇居民基本医疗保险三大医保体系之上和之下，分别是公费医疗与自费人群。苗浴光不幸就在后者中。她在2007年的两次“点儿背”，让她从天堂跌入了地狱。
公费也有级别
仅从医保这个角度而言，成为公务员和成为大学生都是公费医疗，但后者属于事业单位。社保资深学者、武汉大学教授王保真说：“公务员看病由财政兜底，即上不封顶，花多少都可以按级别报销绝大部分。而事业单位虽然名义上也是没有封顶线，但因资金来自上面拨的人头费，往往不够，如果单位‘创收’不足，医疗费报销就大打折扣。”
由此也就不难解释，为何对外经贸大学生熊云治病只能报销50万当中的30万，而一位权威经济学家却花费了中央政府千余万元。
“同时，公费医疗的费用长期以来没有公开，民众并不晓得，公务员们究竟看病花了多少钱。”王保真说。
对公费医疗的开销数字，曾有一位中央部委的相关负责人说了一个大概的数字:在我这里，每天一台宝马车。
换言之，仅仅这一个部委，一年就要花上亿元的医疗费用。
目前唯一在公开场合对这一数字有所披露的，是卫生部前副部长殷大奎。2006年9月，殷大奎在中欧国际工商学院健康产业论坛上“放炮”称,中国政府投入的医疗费用中，80%是为了850万以党政干部为主的群体服务的。当时，全国卫生总费用约为7000亿元/年，占GDP的5.6%。其中，政府投入占卫生总费用的17%，约1190亿元，这里面的80%——也就是952亿元，用在了850万党政干部身上，其他13亿人分享其余的20%——区区的238亿。
“福利是刚性的，很难削减。”王保真说。
三大医保体系的建立
上世纪60年代建立起来的农村合作医疗制度，随着改革开放而解体。从现代医保制度角度回顾，1998年前，中国人口被分割为两部分：拥有国家机关、企事业单位正式编制的人，他们享有公费医疗的权利；其他的，就是自费医疗人群。
曾经担任劳动和社会保障部医疗保险司副司长的熊先军回忆，1998年城镇职工医保——三大医保体系的第一个建立的起源，在于配合国企改制。
以1998年国务院44号文件(《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》)为标志，国企职工正式从公费医疗人群剥离出来，进入新成立的城镇职工医保体系。文件中这样规定：基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。
单位与职工两者相加之后的缴费，大约只占到职工工资总额的8%，是公务员这个比例(40%)的五分之一。
“作为城镇职工，一年所缴纳的医保费用总额平均约为1100～1200元。”劳动和社会保障部社会保障研究所一位研究人员对记者说。与公务员的华屋相比，城镇职工医保只能称得上是草屋。
后来推出的另两大医保体系——城镇居民医保和新农合，则是质量更差的草屋了。前者每年的保费约为250～300元，后者约为100元左右。
具体到报销比例，公务员由于财政兜底，平均可以报销医疗费用的90%左右；在城镇职工医保体系那里，这一比例是70%～80%，在城镇居民医保体系(俗称一老一小，指没有工作单位的城镇居民)那里是50%左右，到了新农合那则只有30%左右。
三大医保都是有封顶限制的，例如北京市城镇居民基本医疗保险就针对老人和儿童做了不同的限制，前者为7万，后者为13万。
此前，卫生部医政司原司长于宗河曾接受采访，对这一等级制度提出批评：政府应该保证每个公民的最基本的国民待遇，不应厚此薄彼。
他以上海的医保制度改革举例，公务员们在本世纪初即已纳入城镇职工基本医疗保险,考虑到福利刚性,公务员再另有医疗补贴,“起码逻辑上理顺了”。
但他同时也承认，改革不可能一蹴而就。多年来中央部委一直以各种借口不参加北京市城镇职工医保，成为改革的阻力之一。
“目前还有至少2.5亿人没有参加各种形式的医保，所以政府的重点在于雪中送炭。”王保真说。
熊先军坐在办公室里算了一笔账:城镇职工医保费用全部由用人单位和个人负担，政府除了在缴费部分免除税收，并无其他扶持;但在城镇居民和新农合方面，财政缴费占到了七到八成。“比如新农合，100元中，政府出了80元;北京的城镇居民医保，政府出了1400元当中的1100元。”
“财富的流向，应该说还是正在向弱势群体倾斜。”熊先军表示。
在草屋搭建之后，由于多种医保制度并存，其中的缝隙与重叠变得不可避免。尽管政府还没有具体的统计数据，但农民工两边都不参保或者两边都参保(城镇职工医保与新农合)的事例在各地都曾出现。
“我们也正在研究相应的办法,但解决起来绝非一朝一夕,”熊先军说,“新农合启动的时候标准只有50元,现在是100元左右，说明草屋正在加固。”
12.医保方案 篇十二
1医院医疗保险管理面临的新环境
《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》 (中发[2009]6号) 和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案 (2009-2011年) 的通知》 (国发[2009]12号) 明确了深化医药卫生体制改革的近期总体目标之一是“到2011年, 基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民。”主要的任务包括:“加快推进基本医疗保障制度建设。基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民, 3年内城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保 (合) 率均达到90%以上;城乡医疗救助制度覆盖到全国所有困难家庭。以提高住院和门诊大病保障为重点, 逐步提高筹资和保障水平, 2011年起, 各级财政对新农合的补助标准从每人每年120元提高到每人每年200元。做好医疗保险关系转移接续和异地就医结算服务。完善医疗保障管理体制机制。有效减轻城乡居民个人医药费用负担。”
(1) 城镇职工医疗保险制度不断完善, 保障水平不断提高。
在保障基本医疗、广泛覆盖、合理分担、统账结合、管理和服务社会化的新制度框架下, 我国职工医疗保障制度实现了三个大的转变, 即从主要福利型保障转变为社会保险型保障, 从企业保障和自我管理转变共济和社会化管理, 从国家、企业的完全责任转变为承担有限责任, 相应增加个人责任。城镇参保人数达3.9亿, 比2008年增加7200万人。医保支付的范围不断扩大, 支付额度不断提高。
(2) 新型农村合作医疗制度稳步推进, 覆盖人群迅速扩大。
2002年提出在农村逐步建立以大病统筹为主的新型合作医疗制度以来, 覆盖人群迅速扩大, 到2010年底, 农村合作医疗参保人数达8.3亿, 政府对参保农民和城镇居民的医保补贴标准从原来的40提到了80元。
(3) 城镇居民医疗保险工作正式推行。
1998年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度, 为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标, 国务院决定, 从2007年起开展城镇居民基本医疗保险试点。2008年扩大试点, 争取2009年试点城市达到80%以上, 2010年在全国全面推开, 逐步覆盖全体城镇非从业居民。1.4新的医改方案指导思想明确。“公益性”是新医改指导思想的关键词, “以药养医”将退出历史舞台, 大医院主要承担急危重症和疑难病症的诊疗、医学教育和科研、指导和培训基层卫生人员四大职能。要整合现有城市卫生资源, 逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。部分公立医院将要进行产权制度改革。
从医院面临的医保管理新环境分析, 可以得到以下信息, 一是全民医保后的医疗市场需求加大, 国内医疗市场存在巨大的发展空间;二是医疗服务需求与医疗服务系统的供应能力间有巨大差距, 供给相对不足;三是大医院门诊量将缩水;四是产权制度改革, 市场竞争更加激烈;五是收入增长的有限性, 成本控制重要性突显。
2全民医保给医院管理带来的挑战
医疗保险制度的深入改革、全民医保的逐步实施, 给医院的发展增添了动力。 各级政府为了解决百姓“看病难、看病贵”、“因病返病、因病致病”的问题, 出台了一系列政策措施, 加强对医疗机构的监管, 全民医保时代的到来及医保基金的低支付水平, 使医院医保管理面临着巨大的挑战。
(1) 管理难度加大。
全民医保, 所有服务对象均是医保病人, 面向政策部门的各项政策措施, 社保管理机构拒付制, 管理机构的行政垄断, 医院变为弱势群体, 使医院的管理难度加大, 管理成本增加。
(2) 市场竞争加剧。
医疗保险管理机构更多的介入医院管理, 人们择医行为改变, 病人自主选择定点医院, 使医疗市场的竞争更加公开、公平;同时, 基本医疗保险是从“低水平、广覆盖”的原则出发, 它限制了新技术、新设备的使用, 要求医院必须提供质优价廉的服务, 才能满足病人的需求, 并获得合理补偿。
(3) 医保管理规定与最佳救治原则矛盾。
按医保规定的药品使用, 从低到高的用药原则, 可能贻误最佳治疗时间;医院处于病人无限医疗需求与医保有限支付能力的矛盾中, 控制费用易得罪病人, 医疗纠纷呈增长趋势, 以及救治结果与医疗纠纷风险由医院独自承担, 给医院质量管理及质量成本管理带来的巨大的压力。
(4) 服务成本增加, 成本管理难度较大。
尽管定点医院基本按照医疗保险规定的标准进行诊治, 但由于医疗保险制度对医院的定额控制指标定得很低, 使各医院因医疗费用超支而被医保管理机构拒付的情况仍常常发生;同时, 改革开放以来, 其他行业相继市场化, 各种产品实现自主定价, 与医院关系密切的药品、医疗器械价格明显上涨, 医疗成本费用已明显上升, 而此时医疗服务项目还是执行低于成本收费的价格政策, 要素价格上涨而医疗服务项目定价相对偏低, 处于不对等交换状态, 导致医院政策性亏损较大。再加上虽然政府对医院的财政补贴有所增加, 但占医院支出的比重却一直在下降, 已远远跟不上社会成员对医疗服务需求的增长。
(5) 医保管理对医院管理信息系统提出了更高的要求。
计算机网络和医院信息系统不仅是实施医疗保险制度的必要技术支撑, 也是加强医院管理、改善医院服务的重要手段。作为医保定点医院, 必须将医疗保险信息系统纳人医院管理信息系统。随着医保政策的不断变化和参保人员的范围扩大, 对医院信息系统提出更高的要求, 必须及时予以调整、改造和完善。门诊就医采取IC卡付费, 提供门诊和住院病人费用明细, 供患者查询及向医保中心上报等, 需要医院建设完善的信息系统, 而建设大型网络风险大, 一旦瘫痪将影响整体门诊病人就诊及住院病人的费用信息存贮。医务人员也要不断提高信息化操作水平, 要能及时从系统中获得医保相关信息, 进行正确的操作, 否则将影响整个医院医疗工作的正常运转。
(6) 医疗保险制度强调“公平与效率”并重, 强调合理控制医疗费用。
随着医疗保险制度的深入改革和全民医保的逐步实施, 处于医-保-患三方关系核心地位的医院, 将面临着来自社会各方的监督控制, 主要是医疗保险管理机构和参保人员。医保保险管理机构, 作为行政管理部门, 围绕合理检查、合理用药和合理收费等, 对医院进行定期和不定期的监督检查, 通过控制医院经营行为、规范医师服务行为, 对医院加强管理, 强化监督;医疗保险管理复杂医疗保险管理涉及面广, 政策性强, 差异性大, 医疗保险管理部门对医院的限制多、审核严格, 医院若违背规定, 轻则遭到通报批评, 扣除违规费用;重则取消相关责任医师的医疗保险处方权, 取消医院的医疗保险定点资格。参保人员, 作为医疗服务的缴费群体, 由于个人经济责任的增加, 对医疗服务价格和质量更加关注与了解, 对医院的制约力不断增强。
3加强医院管理, 积极配合医保
面对医疗卫生制度改革, 采取积极有效的应对措施, 让医保政策成为医院的良性发展动力, 使医院在竞争激烈的医疗市场中立足, 是当前每一位医院管理者成功把握医院运营重点和发展方向的前提。
(1) 转变思想观念, 树立正确的竞争意识。
全面医保的发展方向, 使医院管理者必须转变思想观念, 充分考虑医保关系各方的利益, 坚持以需求为导向, 全面参与竞争。在管理上, 要树立正确的绩效观、发展观;在服务上, 要坚持以人为本, 病人至上。在保持医院可持续发展的同时, 将实现社会效益与经济效益最大化作为目标, 围绕促医院发展, 让医保关系各方满意来开展工作, 最终实现各方共赢的和谐局面。
(2) 转换经营机制, 提高医院收入含金量。
随着医保制度的改革发展, 医院现行的以药养医、以高精检查治疗收入补偿为主的补偿机制将难以维持生存和发展, 惟一的出路是提高医疗收入的含金量。医院要强化合理检查、合理用药、合理收费, 降低药品和高精设备检查治疗收入的比重, 逐渐增加劳务收入的比重;要把握市场需求, 开展特需医疗项目, 鼓励新技术、新项目的开展, 寻找最具有发展潜力和最具有突破可能的领域, 把握经济增长的新契机。
(3) 广泛宣传教育, 加强对医保政策的学习理解。
医院作为医疗服务的提供方, 为使医疗活动正常运作, 使广大参保人员及时享受到医保服务, 加强对医保政策的宣传教育显得尤为重要。首先, 必须加强对广大医护人员的宣传教育, 要制定医疗保险工作手册, 强化培训和监督;要规范医疗服务行为, 增强其社会责任意识;要指导他们正确进行医保相关诊疗行为的操作。其次, 要加强对参保病员的宣传教育, 要指导和提高病员的理性消费意识;要设立医保病员人咨询专窗, 及时解释医保问题;要认真接待医保投诉, 减少矛盾纠纷, 不断提高医保病员综合满意度。
(4) 强化监督检查, 进一步规范医疗服务行为。
医疗服务质量是医院工作的核心, 医院要通过强化自身监督, 杜绝不规范医疗服务行为, 避免医保拒付、医患矛盾等现象。首先, 要规范诊疗行为, 按病种实行定额处方, 控制医师用药权限, 定期抽查处方、病历, 对违规行为进行处罚;其次, 要强调知情同意, 对医保病员的病情、治疗、用药情况, 自费、部分自付的药品、检查、医用耗材等的收费情况都要知情同意, 必要时签字同意;此外, 通过严格控制平均住院日、药占比等指标, 与科室收入增减直接挂钩, 加强科室成本核算等方法, 强化对科室的监管。
(5) 完善部门管理, 发挥医保管理科室的作用。
医院的医保管理科室是协调医、保、患三方关系, 维护三方利益的桥梁, 在医保制度执行中处于非常重要的地位。医保管理科室应充分发挥医保管理与医院管理紧密衔接的优势, 做好以下一些工作:要贯彻和执行医保政策, 完善各项医疗保险工作制度;要深入分析医保工作存在的问题, 探讨可行的解决方案并及时整改;要做好医保政策和制度的宣传, 强化培训和监督;要理顺工作流程, 方便患者就医, 及时解答患者疑问, 帮助解决医保问题。
(6) 加强内涵建设, 不断提高医疗服务水平。
深化医药卫生体制改革的总体目标是“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度, 为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”。为实现这一目标, 医院的管理者必须树立优质、高效、低廉的管理思路, 紧紧围绕“以病人为中心”这一核心, 加强内涵建设。要加强医德医风教育, 培育良好的医院文化, 树立先进典型, 发扬德术并举、病人至上的医院精神;要大力开展人性化服务, 改进服务态度, 改善诊疗环境, 便捷就医程序, 完善院务公开, 不断提高医疗服务水平。
(7) 强化双向转诊, 大力发展社区医疗卫生。
面对“三级医院人满为患, 社区医疗门厅冷落”的现象, 要发挥价格和自付比例的调节作用, 调整患者合理流向, 使广大患者树立“小病去社区, 大病进医院”的观念;还必须发挥行政、制度的约束作用, 制定合理的定点医疗和转诊制度, 强化梯度性医疗, 正确定位各层次医疗机构的诊疗任务, 社区卫生服务主要负责常见病多发病的诊治, 三级医院主要负担疑难杂症的诊治, 从而促进各层次医疗机构的合理发展。
医院作为医疗服务提供方, 是医疗保险关系的交汇点, 是医疗保险制度的落实载体, 是医疗保险改革的关键部门。随着医保制度的深入改革、全民医保的逐步实施, 医院应抓住契机, 面临挑战, 深化内部管理, 采取有效措施, 提高医疗保障水平, 实现医、患、保三方共赢局面。
参考文献
[1]雷海潮.实现人人享有基本医疗卫生服务的关键问题探讨[J].卫生经济研究, 2008, 5:3-5
[2]《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排的通知》 (国办发〔2011〕8号)
13.职工医保和居民医保的区别解读 篇十三
一、参保对象
职工医保：
(1)国家机关、事业单位、社会团体、各类企业、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户(以下统称用人单位)及其职工(含雇工，下同)和退休(退职)人员;
(2)参加职工基本养老保险的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员(以下统称灵活就业人员);
(3)领取失业保险金期间的失业人员;
(4)其他按规定参保的人员。
居民医保：
本市户籍的城乡居民，除下列人员外，均可参加诸暨市城乡居民基本医疗保险：已参加本市职工基本医疗保险的、已参加异地基本医疗保障的。
非本市户籍的本市学校、幼儿园在册的学生(儿童)、婚娶嫁入人员和在本市在职的宗教教职人员也可参加我市居民医保。
二、缴费标准
职工医保：
我市机关、事业和省部属单位，单位缴费按工资总额的8%缴纳，在职职工个人缴费按上年度月平均工资(以下简称缴费工资)的2%缴纳;其他用人单位缴费按工资总额的5.5%缴纳，在职职工个人按本人缴费工资的1%缴纳;灵活就业人员缴费按全省在岗职工月平均工资(以下简称省职平工资)的5.5%缴纳。
(1)用人单位在职职工缴费工资按实计缴，其中低于省职平工资的，以省职平工资计缴;高于省职平工资300%的，以省职平工资300%计缴。用人单位在职职工缴费工资按规定由所在单位申报，职工个人缴纳的医疗保险费由所在单位代扣代缴。 省职平工资的参照标准为：每年1至5月份为上上年度省职平工资，6至12月份为上年度省职平工资。首次参保和续保的职工，以用人单位申报的月工资确定其个人缴费工资。
(2)大病医疗保险金的缴纳：参加职工医保人员，按规定缴纳的大病医疗保险金按省职平工资的0.4%缴纳，退休人员不缴费。
居民医保：
城乡居民医疗保险缴费标准每年公布一次，2016年统筹标准为年人均880元，其中参保人员以户为单位每人每年缴纳280元，各级财政每人每年补助600元。
三、缴费年限
职工医保：
参保人员按国家规定办理退休时，其职工医保基金的视作缴费年限和实际缴费年限累计须满20年(其中实际缴费年限须满5年)，方可享受退休人员医疗保险待遇。不足规定年限的，由用人单位或参保人员个人按规定一次性补缴后，方可享受退休人员医疗保险待遇。
居民医保：
缴纳一年享受一年。
四、个人账户金
职工医保：
参保人员的个人账户金按下列规定建立：我市机关、事业和省部属单位在职职工的`个人账户金为本人缴费工资的4%，退休人员为省职平工资的5%(不享受公务员补助的为6.5%);其他用人单位在职职工的个人账户金为本人缴费工资的2%;灵活就业人员为省职平工资的2%。其它用人单位、灵活就业退休人员的个人账户金为省职平工资的4%。参保人员的个人账户金从足额缴费的次月起按月划入。
居民医保：
居民医保不建立个人账户金。
五、门诊待遇
职工医保：
除个人帐户金可以在门诊使用外，一个医保年度内，我市参保人员在定点医疗机构普通门诊发生的政策范围内费用，起付标准以上至最高支付限额部分，在基层医疗卫生机构医疗的，在职职工(含灵活就业人员，下同)报销60%，退休人员报销70%;在其他定点医疗机构医疗的，在职职工报销50%，退休人员报销60%。普通门诊起付标准为400元，最高支付限额为5000元。
居民医保：
除市人民医院、市中医院、市妇保院、市计生指导站、市疾控中心外，参保人员在市中心医院和第二、第三、第四、第六人民医院就医的普通门诊医疗费用报销30%, 在市内中心卫生院以下基层医疗机构普通门诊报销50%;市内所有定点医疗机构门诊中药饮片及中医诊疗项目报销50%;药店购药不予报销。一个医保年度内，参保人员普通门诊的累计净报销限额500元(设年度累计起付线50元)。
六、住院报销比例
职工医保：
一个医保年度内，参保人员住院和特殊病种门诊发生的政策范围内费用，起付标准至5万元，在职职工报销80%，退休人员报销85%;5万元至10万元，在职职工报销85%，退休人员报销90%;10万元以上至最高支付限额部分，在职职工报销90%，退休人员报销95%，
居民医保：
成年人在本市城区外定点的社区卫生服务中心(卫生院、医院)医疗的报销80%;在其他定点医疗机构医疗的报销75%;未成年人报销比例为起付标准以上至8万元部分支付80%，8万元以上至最高支付限额部分支付90%。
每人全年累计最高支付限额为22万元(指符合支付范围的医疗费用)。
七、住院起付标准
职工医保：
(1)参保人员在定点医疗机构住院的起付标准为：三级医疗机构1000元，二级医疗机构800元，其他医疗机构和实行国家基本药物制度的乡镇(街道)社区卫生服务中心、卫生院及所辖服务站(以下简称基层医疗卫生机构)400元。
(2)同一医保年度内第二次住院的，第二次起付标准以入住医院起付标准的50%计算，第三次住院起不再计算起付标准;
(3)参保人员在不同级别医院住院的，个人自付费用必须达到高一级医院起付标准额度(包括家庭病床)后方可由统筹金按规定支付。住院期间发生转院的，起付标准按一次计算。从低级别医院转往高级别医院时，起付标准按高级别医院计算;从高级别医院转往低级别医院时，起付标准不再调整。住院期间跨医保年度的，起付标准、统筹金报销比例等均以出院结算日为准;
(4)设立家庭病床以后住院的或出院以后设立家庭病床的，起付标准均应分别计算。家庭病床的设立不跨年度，每半年计算一次起付线。
(5)特殊病种门诊的起付标准为400元。
居民医保：
参保人员在定点医疗机构住院的起付标准为：三级医院1000元，二级医院800元，其他医疗机构400元，同一医保年度内多次住院的，第二次起付标准以入住医院起付标准的50%计算，第三次住院起不再计算起付标准。特殊病种门诊起付线400元，每年度计1次。
八、大病保险
职工医保：
(1)参加大病医疗保险的人员，在一个医保年度内住院及特殊病种门诊累计发生的政策范围内费用，超过最高支付限额以上部分，大病医疗保险报销90%，报销费用上不封顶;
(2)一个医保年度内，住院和特殊病种门诊发生的政策范围内费用，在职职工个人负担1.5万元、退休人员个人负担1.2万元以上部分，大病医疗保险给予60%补助，最高补助额度为5万元。
(3)“格列卫”等15种特殊药品纳入我市大病保险。在一个医保年度内，医保参保人员使用特殊药品累计发生的总医疗费用，大病保险补助起付标准为2万元，最高限额为30万元，起付标准以上、最高限额以下的医疗费用，补助50%。
在一个医保年度内，医保参保人员使用特殊药品累计发生的总医疗费用在2万元(含)以下的，其8千元以上部分，补助50%;累计发生的总医疗费用在2万元以上的，最低补助6千元。
居民医保：
在一个医保年度内，城乡居民医保参保人员住院和特殊病种门诊发生的医疗费用，按我市城乡居民医保政策规定报销后，参保人员其个人累计负担的合规医疗费用超过2.45万元部分，由城乡居民大病保险予以补助，2016年我市城乡居民大病保险金实际支付比例为55%。
特殊用药报销：格列卫等15种药品纳入大病保险支付范围。在一个医保年度内，医保人员使用特殊药品累计发生的总医疗费用，大病保险补助起付标准为2万元，最高限额为30万元，起付标准以上、最高限额以下的医疗费用，补助50%;使用特殊药品总医疗费用在2万元(含)以下的，其8000元以上部分，补助50%;累计发生的总医疗费用在2万元以上的，最低补助6000元。
九、转外就医报销
职工医保：
(1)参保人员转外地定点医疗机构住院，或临时外出突发疾病在当地定点医疗机构急诊的，其符合职工医保基金支付范围的医疗费用，先由个人按特约医院自理5%、非特约医院自理15%后，再按规定结算;
(2)参保人员普通门诊和特殊病种门诊应在市内定点医疗机构医疗，确因疾病治疗需要转市外定点医疗机构门诊医疗的，先由个人按特约医院自理5%、非特约医院自理15%后，再按规定结算。
(3)2015年1月我市开始实施分级诊疗制度，(参保人需到外地定点医疗机构住院诊疗)未经转诊自行到绍兴市外就诊的，转外自负比例在原有基础上提高10%。
(4)一个医保年度内发生医疗费用，要求在次年的3月31日前到窗口报销。
居民医保：
(1)在杭州的省市级定点医疗机构及省内其他市县共150余家联网定点医疗机构住院治疗的，可凭身份证、社会保障卡(市民卡)、医保专用病历、转院证明等直接刷卡结算报销。未实时刷卡结算的，可持有效医疗费发票、费用汇总清单、出院记录、核准的转院证明、社会保障卡(市民卡)、身份证、代报人身份证等有关材料，到市社保局办理报销。
(2)参保人员在本市外医疗机构住院(含特殊病种门诊)，或临时外出突发疾病在当地医保定点医疗机构住院，其符合居民医保基金支付范围的医疗费用，按特约(定点)医院自理20%、非特约医院自理40%后，再按规定结算;未经转诊自行到绍兴市外就诊的，转外自理比例在上述基础上提高10%。一年内可多次报销、累加计算。
(3)一个医保年度内发生医疗费用，要求在次年的3月31日前到窗口报销。
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