慢病健康指导档案

慢病健康指导档案（16篇）

1.慢病健康指导档案 篇一

村卫生室居民健康档案、慢性病管理、老年人管理工作总结(一)、居民健康档案工作

根据《基本公共卫生服务建立居民健康档案项目工作方案》要求，在镇医院统一部署领导下建立居民健康档案工作。

一是争取领导重视，搞好综合协调。为迅速落实建档工作，我们积极与村委协调与沟通，得到大力支持，使村委会对居民健康档案工作十分重视，每个辖区都安排专人负责协助建档工作。

二是加强组织领导，落实工作责任。为确保居民健康档案工作的顺利进行，我门成立了由室长任组长的居民健康档案工作小组，采取进入户调查统一体检服务的方式为居民建立健康档案建档工作。

三、是加大宣传力度，提高居民主动建档意识。为提高我辖区居民主动参与建档意识，大力宣传发放各类宣传材料让居民了解居民健康档案，积极主动配合居民建档工作。

四、加强人员培训，强化服务意识。为确保居民健康档案保质保量完成，我们对每一名参与居民健康档案建立的工作人员进行了多次业务培训，让每一名工作人员熟悉居民健康档案建立的重要性和必要性，熟练掌握自己的本职工作和建档程序。

截止目前，我们共建立家庭健康档案纸质档案3974份，并把纸质居民健康档案完善合格录入居民电子健康档案系统。

(二)、老年人健康管理工作

根据《基本公共卫生服务老年人健康管理项目工作方案》及镇医院要求，我们开展了老年人健康管理服务项目。

一、结合建立居民健康档案对我辖区65岁及以上老年人进行登记管理，并对所有登记管理的老年人免费进行一次健康危险因素调查和一般体格检查及空腹血糖测试，并提供自我保健及伤害预防、自救等健康指导。

二、开展老年人健康干预。对发现已确诊的高血压和2型糖尿病患者纳入相应的慢性病患者进行管理;对存在危险因素且未纳入其他疾病管理的老年居民进行定期随访，并告知该居民进行下一次免费健康检查和随访的时间。

截止目前，我们共登记管理65岁及以上老年220人。并按要求录入居民电子健康档案系统。

(三)、慢性病管理工作

为有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据《基本公共卫生服务慢性病管理项目工作方案》及镇医院要求，我们对我辖区居民的高血压、2型糖尿病等慢性病建立健康档案，开展高血压、2型糖尿病等慢性病的随访管理、康复指导工作。

1、高血压患者管理

一是通过开展35岁及以上居民首诊测血压;居民诊疗过程测血压;健康体检测血压;和健康档案建立过程中询问等方式发现高血压患者。

二是对确诊的高血压患者进行登记管理，并提供面对面随访，每次随访询问病情、测量血压，对用药、饮食、运动、心理等提供健康指导。

三是对已经登记管理的高血压患者进行一次免费的健康体检(含一般体格检查和随机血糖测试)。

截止目前，我们共登记管理并提供随访高血压患者为204人。并按要求录入居民电子健康档案系统。2、2型糖尿病患者管理

一是通过健康体检和高危人群筛查检测血糖;建立居民健康档案过程中询问等方式发现患者。

二是对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，并提供面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查，对用药、饮食、运动、心理等提供健康指导。

三是对已经登记管理的2型糖尿病患者进行一次免费健康体检(含一般体格检查和空腹血糖测试)。截止目前，我们共登记管理并提供随访的糖尿病患者为125人。并按要求录入居民电子健康档案系统。

(四)、健康教育工作

一是严格按照健康教育服务规范要求，认真贯彻落实县卫生局及上级部门的各项健康教育项目工作。采取了发放宣传材料、开展健康宣教、设置宣传栏的各种方式，针对重点人群、重点疾病、主要卫生问题和危险因素开展健康教育和健康促进活动。

共举办各类知识讲座和健康咨询活动4次，发放各类宣传材料500余份，更换宣传栏内容3次。

2.慢病健康指导档案 篇二

慢性疾病包括慢性非传染性疾病 (如高血压、糖尿病等) 和慢性传染性疾病 (如艾滋病、乙型肝炎等) , 随着全球经济的快速发展, 慢性疾病 (以下简称“慢性病”) 流行呈上升趋势, 已成为危害人们健康的首要公共健康问题。在中国, 现有确诊患者2.6亿人, 导致的死亡已经超过我国总死亡的85%, 导致的疾病负担已占总疾病负担的70%, 是重大的公共卫生问题, 若不及时有效控制, 将带来严重的社会经济问题[1]。由于慢性病自身的特殊性, 其管理重点主要放在急性发作期前的治疗防护, 然而由于我国社区医疗保健机制不健全等问题存在, 医护人员与病人缺乏有效的沟通途径, 导致信息受阻, 患者依从性差, 无法充分发挥自我管理效能, 也大大影响了慢病管理的健康产出。如今, 随着电子健康信息技术 (e Health) 不断在临床领域取得新进展, 人们也将目光看向了慢病管理领域, 而移动健康 (m Health) 的出现与介入恰为慢病管理的发展提供了新契机。

1 移动健康技术概述

根据世界卫生组织定义, 移动健康是电子健康 (e Health) 的一部分, 涵盖了通过移动电话、患者监测设备、个人数字辅助设备 (PDA) 及其他无线设备等移动设备提供的医疗和公共卫生操作服务[2]。目前, 移动健康技术在个体与群体水平连续健康监测、健康管理与预防、慢病自我管理、医疗学术强化、减少门诊流量、打造个性化医疗等方面已经取得了不俗的进展, 其按照技术层面可分为移动智能终端与健康应用程序、可穿戴体征检测技术、辅助网络、人工智能与数据挖掘技术[3]。

全球范围内的领导人和决策者正在大力鼓励使用移动健康技术, 澳大利亚、欧洲、韩国、美国都在尝试就移动健康领域提出新的政策, 加拿大、美国、荷兰、芬兰等国纷纷将移动健康技术应用到医疗系统并逐渐扩展到慢病管理领域, 且已取得一定成效。美国卫生保健与质量管理局 (AHRQ) 在2008年与2012年循证报告中都曾建议使用移动健康技术作为支持慢性病自我管理的工具, 大量由AHRQ开展的系统综述也都表明电子健康信息技术工具可以提高病人参与程度与健康产出[4,5]。由此可见, 利用移动健康技术协助慢病管理将成为趋势。

2 我国慢病管理现状

目前, 我国慢病管理工作在政府主导、网络化管理、信息化支撑下已逐步展开, 初步实现了慢性病管理工作的规范化、系统化和精细化, 取得了长足的进步, 但慢病患者数量、增长率以及健康维护费用仍然不太乐观, 距离想要真正改善健康产出, 实现慢病管理有效防治也存在不小困难, 这些困难除去经费不足, 制度不完善等, 更直接原因主要表现在以下几个方面:

(1) 慢病管理网络尚未健全健全的管理网络是慢病管理的基础, 目前, 国家尚没有在全国建立类似传染病疫情网络报告的慢性管理网络, 而居民健康档案更是整个网络的重中之重, 但我国居民健康档案缺乏统一管理, 慢病监控系统、防治平台也属于割裂状态, 这使得慢病管理信息难以及时获取, 碎片化现象严重, 防治处于分离状态, 单病种、单线条管理问题十分突出。

(2) 社区卫生服务缺乏高层次、专业化、高素质队伍开展社区慢性病管理需要的是全科医师、社区护士、预防保健医生, 目前社区卫生工作者服务人员专业化程度有限, 教育程度参差不齐, 缺少主动服务意识, 加剧了慢病管理难度。

(3) 慢病患者依从性差, 自我管理效能低下慢病管理健康产出很大程度上取决于患者对于疾病本身认知度以及治疗参与度, 但信息不畅使得医护人员与患者沟通困难, 很难产生交互作用, 患者自身也缺乏自我管理意识, 积极预防与治疗观念较差, 最终导致慢病管理健康产出不理想。

(4) 现有服务模式与慢病管理宗旨不对称慢病管理的宗旨是急性发作期前的治疗防护, 而现有的慢性病患者依靠的主要服务模式, 即医生诊所和医院, 是长期以来为治疗急性病而建立的, 他们通过治病而非维护健康来赚钱。医疗服务者并不会因为提供鼓励、监督其坚持治疗等自然活动而得到支付。超过9000个计费代码对应着一个个单独的诊疗程序和护理单元, 但却没有一个计费代码表示患者坚持治疗、好转情况或是否帮助其保持健康, 这本身与慢病管理的宗旨是背道而驰的, 造成了服务效率低下, 费用高昂的局面。

3 移动健康技术应用

建立任何有效技术应用的前提是对服务对象进行正确的定义与分类, 众所周知, 各种慢病之间存在着本质上的差异, 因此, 在说明移动健康技术应用如何帮助解决上述问题之前, 需要先区分界定不同类别的慢性病需要的不同管理模式。

基于上述原因, 本文综合常见慢病症状, 构建了慢病患者依从性影响因素模型, 如图1。该模型由两个维度组成, 纵轴代表的是患者通过依从治疗来避免疾病症状的内在动机, 其动机的主要激励因素是患者对症状严重性和及时性的感受程度, 比如, 尽管近视佩戴眼镜很麻烦, 但几乎所有被诊断需要佩戴眼镜的患者都会依从建议, 否则就会视线模糊, 相反肥胖或者高血压患者不服药或者不遵守规定的膳食指南, 不会立刻感受到不依从治疗的后果, 短期内不会影响日常生活, 后果具有明显的滞后性。横轴表示决定慢病服务管理模式合适与否的第二个因素, 即治疗方案要求患者改变行为习惯的幅度, 对于模型左侧的疾病, 患者坚持吃药就能达到治疗目的, 相反, 模型右侧的疾病为了有效控制疾病的症状与并发症, 需要患者进行广泛的行为改变。需要注意的是, 哮喘作为基准位于模型中间是为了相互对比, 解释其他慢病的位置安排。

根据两个维度的区分, 我们将模型分成四个象限, 分别代表“技术依赖型疾病”;“行为依赖型疾病”;“即刻发作型疾病”;“延迟发作型疾病”。我们发现, 模型左上角 (即刻发作&技术依赖型疾病) 患者如果不依从治疗, 病情就会立刻发作, 因此大多数患者都会配合治疗, 医疗机构只需安排后续检查来检测病人健康即可。而处于其它三部分的疾病患者依从性较差, 多伴有并发症发生, 健康产出不太理想, 造成了极大的资源浪费, 需要新的慢病管理模式, 而移动健康技术的应用恰巧可有效解决当前问题。

3.1 行为依赖疾病的患者网络

患者网络的本质是利用互联网通过每位慢病患者身上的“标签”与数据使患者们能更容易找到处于类似情况中的人, 参与者们交换信息, 彼此监督, 从而达到行为改变的目的。该模式在西方国家已经初具规模与成效。由Lee等人[6]基于网络创建的锻炼和饮食自我管理平台为癌症幸存者提供了一个有据可循的慢病管理手段, 为提高患者的健康产出带来了方便。该患者网络由五个层面构成, 引导部分简单说明了该患者网络的相关内容;评估部分通过患者输入自身患病情况、身体指标、锻炼与治疗方案及动机等相关信息完成对患者的评估并记录在案;健康教育部分后台专业人员按照患者的动机水平和病情发展情况进行个性化的在线教育和指导;虚拟社区部分系统按照患者输入的信息自动为患者匹配情况相似病人, 构成患者虚拟社区, 参与者们交流慢病管理经验, 彼此监督与鼓励, 最终达到的患者可以参与其中的个性化治疗方案;反馈系统根据患者的执行情况借助于短信服务平台对患者给予及时反馈。该平台通过对29名乳腺癌患者的阶段性测试, 提高了癌症患者的治疗和饮食依从性, 展示了其在慢病管理尤其是行为改变方面的效能。除此之外, 美国医学会杂志 (JAMA) 关于糖尿病在线社区的报道发现使用患者社交网络可以督促患者低血糖检测以及增强自我管理效能[7], 而在美国像“Tu Diabetes”或者“Patients Like Me”这样的虚拟社区已经支持成千上万的人进行慢病管理。

3.2 健康管理应用程序

糖尿病患者每年仅与医生会面2小时, 剩余8758小时完全对病情进行自我管理, 这样的情况在慢病患者中每天都在发生, 而健康管理应用程序的出现与普及极大程度了提高了病人的健康素养与自我管理效能。以美国个人健康管理移动健康公司Well Doc为例, 其研发的基于手机应用和云端大数据收集的糖尿病管理平台Blue Star于2013年6月上市, 它是第一个作为处方药通过FDA审批的移动APP, 针对2型糖尿病患者管理。除去糖尿病之外, 移动健康在其它慢性病种的应用也颇为广泛, 研究发现糖尿病、肥胖症和心理疾病是移动健康应用最多领域[8]。在应用整合方面, 诸如苹果、三星等公司纷纷开发了自己的移动应用健康平台, 可以收集和分析用户健康数据, 如血压和血糖等。具体实施上, 移动健康运营商之间, 运营商与医疗机构之间相互合作, 力图打破健康管理应用程序数据孤立、片面的僵局, 通过整合多款监测应用, 对用户健康进行全面的了解。

全球医疗信息服务佼佼者IMSHealth公司日前发布了一篇公开研究报告, 对大众关于海外移动健康APP认知与使用情况作了详尽调查。报告显示, 可将APP按照功能分成两大领域, 一类是健康养生类, 如健身和饮食, 另一类是疾病管理与治疗介入类, 像用药提醒等。前者占了三分之二, 由健身、生活习惯、心理压力、节食与营养组成, 疾病治疗管理类占据四分之一, 而这些功能均是日常慢病管理需要涉及的方方面面[9]。

3.3 延迟发作疾病的可穿戴检测技术

可穿戴式技术或可穿戴式设备是指一类将移动计算、传感器和无线通信等技术与衣服或饰品等方便人们携带的物品整合在一起的电子或信息技术。大多数延迟发作疾病患者在急性发作期前并非十分关注自己生命体征, 这违背了慢病管理的原则, 为了保证慢病患者免受并发症的折磨, 患者必须学会使用高技术性产品进行自我监测, 而可穿戴式体征监测技术的出现恰好解决了这个问题。以糖尿病为例, 患者可以根据最近的血糖度数来调整胰岛素用量, 自行注射, 并控制自己的饮食分量与时间, 对自己的体力活动保持监控, 最终形成一套个性化的血糖控制方法。与此同时, 患者、护理人员及主治医师还可利用移动设备通过网络连接在一起, 所有的信息交换都基于当地的医疗机构数据处理中心, 他们之间通过短信或邮件进行日常咨询, 完成对生命体征和各种视频材料的传送, 医护人员根据所获得的数据信息决定直接入户处理还是通过远程通讯为患者提供医疗服务和护理支持。如今该技术正逐步向小型化、集成化、携带化、长时间监测等方向发展, 而其监测的生命体征参数也越来越多样, 包括血糖水平、血压、心率、心电、呼吸频率、血氧饱和度等。除此之外, 越来越多的设备能同步实时地自动收集数据, 与健康应用管理程序整合并传输到云端进行监测与分析, 患者从而能得到及时反馈。

4 结语

随着信息通信技术的发展和大众健康素养的提高, 移动健康技术在慢病管理中将发挥着越来越重要的作用, 大量研究也表明移动健康技术对于慢病管理健康产出有促进作用。然而我们仍需要清楚的认识到, 对于慢病患者来说, 疾病诊断、给出治疗方案与确保患者坚持治疗是两个完全不同的业务, 必须有机构和机制保证两种机制无缝对接, 政府、医疗机构等部门理应承担更多责任, 而就移动健康技术自身而言, 患者隐私、商业模式等问题仍然存疑, 但总而言之移动健康技术的出现与应用对于我国慢病管理现状来说是新的契机, 值得进行进一步的深入研究和推广。

参考文献

[1]卫生部, 国家发展改革委, 教育部, 等.中国慢性病防治工作规划 (2012-2015年) .2012-05-08.

[2]World Health Organisation.mHealth-New Horizons for Health Through Mobile Technologies[R].Geneva:WHO, 2011.

[3]Kumar S, Nilsen W J, Abemethy A, et al.Mobile Health Technology Evaluation:The mHealth Evidence Workshop[J].American Journal of Preventive Medicine, 2013, 45 (2) :228-236.

[4]Jimison H, Gorman P, Woods S, et al.Barriers and drivers of health information technology use for the elderly, chronically ill, and underserved[R].Agency for Healthcare Research and Quality.2008, (175) :1-1442.

[5]Finkelstein J, Knight A, Marinopoulos S, et al.Enabling patient-centered care through health information technology[R].Agency for Healthcare Research and Quality.2012, (206) :1-1531.

[6]Lee KM, Park HA, Yun YH, et al.Development and formative evaluation of a web-based self-management exercise and diet intervention program with tailored motivation and action planning for cancer survivors[J].Journal of Medical Internet Research.2013, 2 (1) :1-11.

[7]Weitzman ER, Kelemen S, Quinn M, et al.Participatory surveillance of hypoglycemia and harms in an online social network[J].JAMA Intern Med.2013, 173 (5) :345-51.

[8]Fiordelli M, Diviani N, Schulz PJ.Mapping mHealth Research:A Decade of Evolution[J].Journal of Medical Internet Research.2013, 15 (5) :e95.

3.小病慢病才是我们健康的大敌 篇三

当喉咙久痛不愈……

隐患：扁桃腺癌

喉咙久痛不愈，切勿掉以轻心，不要以为仅是“热气”迹象，其实有可能是患上扁桃腺癌的征兆。扁桃腺癌早期病症并不明显，有临床肿瘤专科医生表示，七成病人求诊时，病情已发展到第三至第四期。一旦癌细胞扩散至肺部及肝脏等器官，痊愈机会已微乎其微。专科医生建议，一旦发现吞咽时，喉咙似有异物，或经常感到单侧喉咙痛，应及早求医，以增加康复机会。

早期病征：吞咽时，经常感到喉咙有异物

扁桃腺癌共分为四期，第一及第二期患者的肿瘤，仅存在于扁桃腺内；体积不会超过四厘米，故病症不会太明显。因此患者只会在吞咽时，感到喉咙有异物，不易察觉到。

中期病征：单侧喉咙痛、耳痛、颈部有硬块、口水带血

随着肿瘤逐渐长大至四厘米以上，亦意味扁桃腺癌病步入第三及第四期。由于这个阶段的肿瘤体积较大，会压着四周的血管、神经线及肌肉，令患者感到单侧喉咙痛、耳痛、颈部有硬块，甚至因肿瘤太大而受伤流血，令口水带血。若出现上述情况，意味肿瘤已扩散至淋巴等部位。

晚期病征：扁桃腺癌病症全部显现

扁桃腺癌第三及第四期病症则较易察觉到，故大多数病人求医时，其实病情已发展至这个阶段。医生表示，根据经验，七成扁桃腺癌患者求医时，病情已步入第三及第四期。若病情已发展至第四期C，意味癌细胞已远处扩散至骨、肺部及肝脏等器官，康复机会微乎其微，故医生一般只能给予病人舒缓性治疗。

抗敌3招

扁桃腺癌的疗程绝不轻松，一旦复发，痊愈机会近乎零。不过，在日常生活上，仍有方法预防患上扁桃腺癌及减低病发机会：

1. 戒烟戒酒。

2. 饮食均衡。

3. 若感到单侧喉咙持续疼痛，应及早求诊。

4. 扁桃腺癌康复者不妨多做运动，可防止复发。

健康知识

扁桃腺癌，发现得越早越容易康复

扁桃腺位于口腔后部内壁、吊钟两旁，属于淋巴组织，有助儿童抵抗外来病菌及病毒侵袭；但对成人而言，效用不大。食烟、饮酒及经常因病菌感染导致口腔发炎者，均较易患上扁桃腺癌。

年轻患者可切除扁桃腺。至于年纪较大、经常食烟、饮酒，或患有其他疾病，例如糖尿病或高血压患者（手术风险较高），若病情属第一及第二期，仍可透过电疗杀死癌细胞。一旦病情已步入第三及第四期，须同步进行电疗及化疗。

扁桃腺癌首两期患者，有九成机会康复。第一及第二期患者有八至九成机会痊愈；第三期病人康复机会只有五成；第四期A、B病人康复机会仅四成。不过，病人康复后，仍有机会复发。医生表示，第一及第二期患者有两至三成机会复发；第三及第四期患者则高达五至六成。一旦复发，病人的痊愈机会微乎其微，若出现扩散（第四期C），康复机会更近乎零。

小病潜伏着大隐患

牙

谁说“牙疼不是病”，牙痛可能是肾虚的标志，先天体质影响牙齿程度。

牙疼症状一：蛀牙。

先天体质影响牙齿程度，更容易引起蛀牙。蛀牙引起的牙痛可以嚼花椒，起到杀菌的作用。患蛀牙人群应该长期补肾和补钙。

牙疼症状二：风火牙痛

表现为长期牙龈肿痛，有实火症状。实火牙痛可以喝牛蒡汁，牛蒡切片榨成汁，起到清火的作用。

牙疼症状三：虚火牙痛

表现为隐隐伤痛，怕冷。虚火牙痛要引火归原，推荐食疗为胡椒炖鸡蛋。水开后打个荷包蛋，起锅撒点胡椒粉。

痰

痰是长期慢性病的根源，痰多说明体内有多余的水分和脂肪。急性的痰多是有炎症，慢性的痰多是体内有毒素。这个时候不要急着润肺或吃补药。

尤其是黄痰，表明出现了炎症，推荐鱼腥草煮水。如果是新鲜的鱼腥草，水开后下锅，煮几分钟后喝水，吃鱼腥草。如果是干鱼腥草，冷水下锅，水开后煮一分钟即可，只用喝水。

汗

中医说汗血同源，出汗多容易伤血、伤元气、伤心。做桑拿汗蒸只适用于祛寒，频繁做会使体内营养流失，伤元气。家里老人如果有半边身体总是出汗，可能是中风前兆，应立刻送医。

睡觉时常出汗（盗汗）是阴虚的表现，推荐喝乌梅大枣汤。头部一直无故出汗，可能是胃热，推荐喝罗汉果茶进行食疗。

这个“无病征”一定要防

隐患：骨质疏松

在全世界50岁以上的女性中，每3人便有1人受到骨质疏松症的威胁，远远大于乳腺癌对女性的危害。香港中文大学赛马会骨质疏松预防及治疗中心的医生强调，骨质疏松症的初期是没有病征，往往是在发生骨折后才被发现。骨质流失是需要时间累积，所以到后期患者会因而变矮或驼背，少数人可能脊椎折裂而发生腰背痛，最后发生骨折才知患病。

抗敌7招

1知己知彼

以下是由国际骨质疏松基金会定下的高危者，拥有愈多因素，患病机会愈高，愈需要作骨质密度检查。看看你在不在其列吧——

1、本身曾发生过骨折；

2、父母曾患股骨骨折；

3、曾服类固醇药物超过三个月；

4、每日吸烟超过20支；

5、每日饮酒两杯或以上；

6、身高减少多于1；

7、女性早于45岁或以前停经；

8、男性曾因雄性荷尔蒙过低而出现阳痿或性欲下降。

2每餐500毫克钙

身体每餐吸收钙量有限量，约为500毫克，过多会不被吸收，故建议每日分三餐来平均摄取。不过，从食物摄钙是很难出现过多情况，但服食钙片则很容易超标，切记遵照建议服食量服食。

3从奶钙开始

奶钙最易获取，人体钙质有九成分布于骨骼及牙齿，从每日饮食中摄钙，是补充流失的主要途径，青少年与成人每日应摄取约1,000毫克钙，奶就是最易获取的途径。营养专家表示一杯约250毫升的奶就轻易有约200至300毫克钙，高钙的更有300至500毫克，每日饮一至两杯，再加上其他食物中的钙，达标非难事。

乳糖不耐症者可以慢慢训练肠道以适应，先由一两口开始，再每次作轻微增加；市面上有些不含或低乳糖的鲜奶，亦是不错选择。

4豆浆要选加钙的

钙是不溶于水的，豆浆是低钙饮品，有乳糖不耐症而不能饮奶的人，若想从其他食物中吸收钙，记得豆浆要选加钙的；猪脚姜比猪骨汤好，因为有醋溶解骨头中钙；芝士及奶酪是不错的高钙低乳糖食品，不过宜选低脂及低盐。

5多晒太阳

吸收维他命D是强骨第二步，它能辅助身体吸收更多钙质，把从食物中摄取后进入血液中的血钙，送进骨骼内成骨钙。身体可以自我制造维他命D，但关键要有太阳来启动这一机制，建议每日晒太阳约15分钟。怕晒者不妨多摄取含丰富维他命D的食物，如鱼肝油、三文鱼或沙丁鱼等。每日摄取量维他命D为400至800国际单位，其实走到太阳下晒15分钟就够。

6少食肉控制蛋白质

外国有观察性研究发现，高饮奶量国家仍会出现高的骨折率，原因是他们同时摄取大量的肉食，摄入过量的蛋白质，阻碍钙质吸收量。个中原因仍需进一步查证，不过只要控制每日食肉量尽量低于250克，这就不怕增加骨质流失。不烟、不酒及低钠少腌制饮食，都可以防止钙质流失。

7多做负重运动

运动是刺激骨骼增长的方法，但只限于负重运动，即是除游泳外，所有对抗地心吸力，会产生压力的运动，如举哑铃、跑步、跳舞、太极、跳绳等。成年人尽量每天至少30分钟的中等强度的运动；儿童尽量每天至少60分钟的中等强度的运动，可以将这些负重运动与游戏相结合。

Tips：钙的最佳来源

常年的医学研究表明，损害骨骼健康的原因主要包括食物中钙的缺乏（尤其是在青少年时代）、女性荷尔蒙的变化以及缺乏负重锻炼。钙的最佳食物来源有：

1.乳制品：比如低脂或脱脂的牛奶，芝士和酸奶酪。

2.深色叶类蔬菜：比如西兰花。

3.一些钙的强化食物：橘子汁等一些饮料类，面包等其它谷物，豆制品。

4.坚果：比如杏仁。

春夏季 慢病疏忽变急症

慢阻肺和老慢支：务必防感冒

慢阻肺、老慢支患者是寒冷最直接的受害者，因为冷空气会直接侵袭他们最为薄弱的呼吸系统，一次感冒就会使慢阻肺病人雪上加霜，不但使咳嗽、咳痰等症状加重，还极易诱发肺部感染，甚至引发肺水肿和急性呼吸衰竭等严重并发症。春夏季的气温变化频繁，要加强防范，不可轻视。

颈椎病：别太早摘围巾

尤其是在乍暖还寒的季节，别过早地将脖子暴露于冷空气中。颈部在受到寒冷刺激时，肌肉血管痉挛，血液循环发生障碍，产生无菌性炎症，导致颈部僵硬疼痛，使原有的颈椎病加重。 夜间也需注意不要让颈部露出受寒，可在被头处加盖枕巾。

老胃病：嘴巴不贪凉

凉食的刺激，使血液中的组胺酸增多，胃酸分泌增加，胃肠易发生痉挛性收缩。这个季节，如果嘴巴过早地贪图冷食，会使胃肠的负担加重，易导致胃病的复发。老胃病患者宜吃温、软、清、淡食物，定时定量。

Tips：别过度防晒

皮肤是借助阳光中的紫外线（UVB）中获取维生素D的，然后身体会将它们储存起来，留待以后“慢慢用”。生成维生素D的量主要取决于晒太阳的季节、时段、纬度甚至肤色。有趣的是：肤色较浅的人相对肤色较深的人，能从阳光中获取更多的维生素D。另外，如果你一直呆在室内，很少去室外，那么你几乎无法从阳光中获得维生素D。防晒霜（里面含遮光剂）会阻止维生素D的生成，SPF8的防晒霜就能让维生素D的量损失将近95%。如果你担心过于强烈的光线会让皮肤受到损伤，可以避开夏日阳光最强的时段。

健康知识：

35岁以后，更要善待你的206块骨头

不论男女，同样拥有的206块骨头，时刻都在进行新陈代谢，当中牵涉“造骨细胞”及“破骨细胞”，简单来说前者负责制造新骨，后者则会破坏骨质，当骨质流失速度大于制造，结果就会使骨质密度下降，骨头易有折断危机。

4.慢病健康知识讲座活动小结 篇四

2012年1月10日，方山社区卫生服务中心成山社区卫生服务站组织成山社区的部分居民进行了“高血压防治”知识讲座，孙林娣医师给我们的老年居民们讲解了什么是高血压病、高血压对健康带来的危害、如何通过改善健康生活方式延缓高血压病的发生发展。居民们听的都非常认真，而且还时不时地呼应讲师讲起的一些高血压防治问题，在课时期间居民们踊跃提问、热情高涨现场气氛非常活跃，在讲座结束后向居民们提供了成山社区卫生服务站办公室的电话，便于居民咨询健康问题。同时动员慢性病患者去我社区建立慢性病档案，配合慢性病规范化管理，延缓已患疾病带来的危害。

此次活动参加居民一百余人次，发放了各类健康教育处方等宣传资料1000余份，受到人民群众普遍欢迎和称道，有力地提高了人们对高血压病防治知识的了解和认知度，取得了良好的社会效益。

5.健康教育与慢病管理目标责任书 篇五

一、地方病防治

地方病防治

地方病健康教育项目

二、慢病防治

完成癫痫项目病人筛查、随访与治理管理

慢病管理

三、包虫病、布病防治

完成包虫病项目工作

按照要求开展包虫病、布病健康教育

四、健康教育

按照要求做好宁夏全民行动的各项工作

做好健康教育“八大行动”

五、各项指令性工作及平时考核。

甲方：沙塘中心卫生院

乙方：村卫生室

2013

6.慢病培训试题 篇六

2015年慢病管理相关知识培训测试题

单位： 姓名： 得分：

一、填空题（每空3分，共计60分）

1．为发现辖区内高血压患者，要求医务人员对就诊的 常住居民每年测量一次血压。

2．高血压的诊断标准是指18岁以上人群的血压值≥ ；2型糖尿病的诊断标准是指空腹血浆血糖值≥ mmol/L,餐后2小时血浆血糖值≥ mmol/L。3．对确诊的高血压、2型糖尿病患者，每年提供至少 次面对面的随访。4．死因监测工作指标是全人群居民粗死亡率 以上，各机构在发现死亡病例 日之内上报。

5．肿瘤随访登记报告对象为发病或死亡日期在2012年1月1日之后的户籍为泸县的全部恶性肿瘤和 病例，于发现病例 日内填写 《居民肿瘤病例报告卡》上报。对存活的病例首次随访在上报后 天内进行。6．心脑血管事件报告病种包括、和 病例，于发现 日内填写《泸县心脑血管疾病事件报告卡》上报。

7．正常成人血红蛋白参考值为：男性 g/L，女性为 g/L。8．体质指数的计算公式为：。正常值为。9．低血糖诊断标准：非糖尿病患者血糖低于 mmol/L，接受药物治疗的糖尿病患者血糖等于或低于 mmol/L。

二、选择题（每题5分，共计40分）

1．城乡居民健康档案管理对象包括辖区内居住（）以上的户籍和非户籍居民。A 3个月 B 6个月 C 1年 D 1个月

7.预防为主,战胜慢病 篇七

不同的选择，命运就是这样不同，温水中的青蛙在不知不觉中葬送了性命。不良的生活方式正如那不断加热的温水，随时都会带来致命的危险。

在现实的生活环境中，媒体广告，西式快餐厅和超市卖场，到处充斥着不健康的诱惑。这些看似会让人感觉更舒服。更美。更刺激的诱惑，常常成为我们不健康生活方式的“温水”，是真正危险的开始。如果不小心陷入其中，会在不知不觉中失去健康，甚至赔上性命……

香烟，只要抽上几口就会让人上瘾，虽然最初这几口感觉并不美好，但这种刺激已足以让你很快就想再抽下一支；垃圾食品只要吃几次，就经常会很怀念那些“美妙”的味道。正是这些“温水”，导致了我们在意识到烟草有害健康时，戒烟已成为一个艰难的选择，很多人一辈子都在烟草的折磨与纠缠中度过；也导致了虽然有一天我们清楚地知道垃圾食品的危害，但对那些“美妙”的味道已上瘾，无力自拔。很多人就是在偶尔试一下、尝一口的过程中把自己置于温水中。

8.慢病防治试题 篇八

姓名 分数

1.现阶段我国慢病的防治策略是（）A.综合防治与整合干预 B.关注基础研究 C.环境改造 D.健康教育与促进 2.哪些人需建立居民健康档案()A.辖区内常住居民，包括居住6个月以上的户籍及非户籍居民 B.辖区内常住居民，包括居住3个月以上的户籍及非户籍居民 C.辖区内常住居民，包括居住12个月以上的户籍及非户籍居民

D.辖区内常住居民，包括居住2个月以上的户籍及非户籍居民

3.某人在社区服务中心测得血压值为162/96mmHg，那么该患者血压水平分级为（）

A.1级高血压 B.2级高血压 C.3级高血压 D.单纯收缩期高血压

4.慢性病的主要致病因素是()A.吸烟、身体活动不足和不合理膳食

B.生物学指标血压、血糖、血脂等改变和体重增加 C.生物学指标血压、血糖、血脂等改变

D.吸烟、身体活动不足和不合理膳食等不良生活方式导致生物学指标血压、血糖、血脂等改变和体重增加 5.居民健康档案评估指标有（）

A.健康档案建档率、电子健康档案建档率B.电子健康档案建档率、C.健康档案合格率D.健康档案使用率、健康档案合格率、健康档案建档率、电子健康档案建档率

6.您认为下列食物每天摄入量的排序，哪个更合理：（）

A.谷类＞蔬菜、水果＞肉蛋奶类＞油脂 B蔬菜、水＞谷类果＞肉蛋奶类＞油脂.C.肉蛋奶类＞蔬菜.水果＞谷类＞油脂 D.不知道 7.下列哪项措施不能有效预防冠心病？（）

A.控制血压、血脂肪 B.多吃动物脂肪和高胆固醇食物 C.戒烟限酒 D.适量运动

8.防治糖尿病的措施有哪些？（）

A.控制饮食、增加运动 B.坚持血糖监测试 C.规范的药物治疗 D.以上都是

9.下列哪种饮食习惯不利于糖尿病患者的病情控制？ A.控制饮食量，每顿八分饱 B.饮食多样化，多吃五谷杂粮

C.多吃蔬菜及含糖量少的食物 D.多吃高脂肪、高热量的食品

9.慢病管理相关知识 篇九

针对医院的肿瘤登记报告卡的填写（32字）：

首诊负责，无一遗漏；

有则必填，字迹清晰；

部位明细，病理具体；

每月一清，上报签收。

村医生及社区医生不是“首诊负责”，而是全面负责，除了做到上述32字以外，还要加上 “认真追访”,知晓了辖区范围内有了一个新发的肿瘤病人或因肿瘤死亡的病人，就要主动去追访这个病例的信息，然后填好《报告卡》上报。

责任报告单位指定医务科、防保科、病案室或公共卫生科为肿瘤报告主管部门，专人负责肿瘤病例上报工作。

有关各科设专人负责每日肿瘤报告卡的收集、整理和质量检查，在科内登记后送交院内肿瘤报告负责人。院内肿瘤报告负责人汇总、登录至《医院肿瘤新发病例登记簿》。《医院肿瘤新发病例登记簿》妥善保管，以备检查。

院内报告负责人应分别于每月10日将《报告卡》集中送至区疾控中心肿瘤登记机构。

“无一遗漏”：该报的全报，不得漏报。包括病例的10个基本信息、肿瘤的10个信息、确诊医院的4个信息及随访的6个信息。

“有则必填”：报告卡上的项目，只要有信息可填，就必须要填。比如说患者的手机、亲属的手机、身份证、工作单位等，这些项目是肯定有的，大多写在病历首页上了。

肿瘤病例的随访，就是在补漏报的同时，争取做一次随访，及时了解肿瘤病人的生存状况，要求是每年随访一次，直到这个病例去世。

“病理具体”：病理诊断是肿瘤最可靠的诊断依据。“部位+病理”就是肿瘤编码的基础与保证。

“每月一清”：至少每个月上交区肿瘤登记处一次报告卡，肿瘤报病报得太晚了，会影响到患者的随访核实，因为有部分肿瘤进展非常快。

“上报签收”：是指医院及乡镇卫生院报告的卡，应建立自己的登记簿，在上报卡片与区肿瘤登记处交接时，要做签收，这是漏报控制的一项有力措施。

填报病种：

⑴ 所有恶性肿瘤（包括各种白血病）；

⑵ 所有中枢神经系统肿瘤（包括良性脑肿瘤）。

肿瘤登记簿分为新发肿瘤病例登记薄和死亡肿瘤病例登记簿，医院和乡、镇负责报卡人员在上报《报告卡》时同时上报，要求一式两份，一份留存，一份上报。

肿瘤登记月报表亦一同上报。

乡镇卫生院专干负责接受村级卫生室医生上报的《报告卡》、登记簿，形成自己的登记簿和月报表。

二、心脑血管监测：

1、登记报告对象：

苏仙区常住居民（包括居住半年以上的外来人口）在区属及驻区二级以上医疗机构门诊、急诊、住院就诊时，经临床或病理、心电图、CT检查，首次确诊的急性心肌梗死、心脏性猝死及脑卒中新发病例。

2、登记报告病种

（一）脑卒中：包括原发性脑实质出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、未分类脑卒中（根据临床表现可以确定脑卒中，未做或不能做特殊检查）新发病例。

（二）冠心病：急性心肌梗塞、心脏性猝死。

（注：①急性心肌梗死ICD10编码为I21—I22；②心脏性猝死ICD10编码为I46.1；③脑卒中ICD10编码为I60—I64）

3、报告程序与时限

（一）医疗机构的诊治医生对当天确诊的脑卒中、冠心病新发病例进行登记报卡。脑卒中、冠心病发病期限定为急性发病后28天，28天内如第二次急性发作不登记，28天后有急性发作按另一病例登记报告1次。

（二）医疗机构的公共卫生管理部门（科室）负责报告卡的收集、编号和审核。报告卡要求填写完整，不得缺项、漏项，字迹清晰。同时，填报《脑卒中、冠心病病例登记册》，每月3日前将上月收集的报告卡按属地管理的原则分县市区报到当地疾病预防控制中心慢性病防治管理科。

（三）各街道社区卫生服务中心、乡镇卫生院接收心脑血管疾病发病、死亡信息后：首先核实病例疾病、户籍、住址等信息，是本辖区的病例信息留存，并在一个月内对新报告的病例进行随访。如经核实属重复卡、死卡、错报等情况的《心脑血管疾病发病、死亡报告卡》在左上角注明（错报应注明正确的诊断及诊断依据），每月10日前将报表上报到区疾病预防控制中心慢性病防治科。

三、高危人群发现和干预：

1、各级医疗卫生机构建立35岁以上人群首诊测血压制度，并做好相关的登记。凡新发现的病人要求与国家基本公共卫生服务相结合！

2、健康指标自助监测点的设置：

1房屋、人员配备：房屋面积不得少于12平方米； ○2位于单位中心位置，方便居民自测； ○3人员、登记本：一个监测点至少配有一位工作人员，○工作人员在登记本上记录好前来监测的居民信息。

4基本仪器：身高体重计、BMI尺（腰围尺）、血压计、○血糖仪

5环境建设：膳食宝塔挂图、慢性病宣传知识挂图、○倡导健康生活方式的宣传知识挂图、适量的桌椅、活动书架、放置健康知识宣传单、书籍等

乡镇卫生院建立1-2个，社区服务中心建立5个以上自助检测点。

四、患者管理

1、基本公共卫生服务均等化：请结合“国家基本公共卫生服务规范”要求开展此工作。

2、患者自我管理——“患者”即患有高血压或糖尿病的病人，“自我管理”指病人自己管理自己。

工作要求

1、由社区卫生服务中心/乡镇卫生院组织实施，建立以有○爱心、热心的慢性病患者为组长的患者自我管理小组，至少有高血压、糖尿病患者自我管理小组各1-2个、管理小组长1-2名。

2、至少每2个月要开展一次活动。每次活动要有人员签○到、活动记录、宣传资料、医生指导等内容。

3、社区卫生服务中心/乡镇卫生院要做好收集、汇总、存○档活动记录、照片、签到等资料的工作。

4、社区卫生服务中心/乡镇卫生院要做好活动场所的安排○及技术指导。

5、活动的内容、形式要多方面拓展，结合组员的实际需○求，充分挖掘资源，调动组员积极性，丰富活动内容，引导组员互动。

五、基本公共卫生服务（部分）

（一）老年人管理

1、服务对象：辖区内65岁及以上常住居民。（常住是指在本地居住超过半年及以上）

2、服务内容：每年为老年人提供1次健康管理，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。注意——每年老年人的档案中要求有“老年人生活自理能力评估表”，该表是自评表，简单点就是老年人对自己的评估，如果老年人不能书写，工作人员可以读给他们听，让老年人自己作出选择，工作人员不能代劳。

（二）高血压患者管理

1、服务对象：辖区内35岁及以上原发性高血压患者。

2、服务内容注意事项： 随访评估——

1每年要提供至少4次面对面的随访，面访包括门诊访视、○入户访视、村医访视。2分类干预： ○a.对血压控制满意（收缩压＜140且舒张压＜90mmhg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。

b.对第一次出现血压控制不满意（收缩压≥140mmhg和/或舒张压≥90mmhg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物2周内随访）

c.对连续2次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。要求做好相关随访及转诊记录！

（三）2型糖尿病患者管理

1、服务对象：辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。

2、服务内容注意事项： 随访评估——

1每年要提供4次免费空腹血糖检测。○2每年提供至少4次面对面的随访，面访包括门诊访视、○入户访视、村医访视。3分类干预： ○a.对血糖控制满意（空腹血糖值＜7.0mmol/l）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。

b.对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/l）或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物2周内随访）

c.对连续2次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。要求做好相关随访及转诊记录！

（四）重性精神病患者管理——结合686项目一起开展工作！注意事项：

1、凡新发现的病人，一律纳入686项目及公卫管理，填好所有的纸质卡，并录入2个系统内（国家专报系统+国家基本公卫系统），随访纸质记录可以填一份/个病人；每年患者至少随访4次，做好相应的记录，按照病人现状做好分级。

2、分类干预：

a.病情稳定患者——若危险性为3-5级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院，2周内随访！做好记录！b.病情基本稳定——若危险性为1-2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，必要时与患者原主管医生联系，或在精神专科医师指导下治疗。观察2周，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访；或处理无效，则建议转上级医院，2周内随访

10.欢度春节防慢病 篇十

医生提醒：高血压病人少打麻将。专家指出，心脑意外，已成为春节期间的一大突出问题。特别是喜爱打麻将的中老年朋友，尽量少进行类似的活动，避免情绪激动和身体疲劳。同时，有高血压病史的朋友在春节期间千万不要忽视血压监测，放松警惕。据了解，高血压引起脑中风的机会比心肌梗死要大得多，只要能把血压控制住，平均能使脑卒中减少30%～40%。专家提醒高血压患者，高血压引发脑中风、心肌梗死的时间多在上午7～10点，因为这时内分泌调节会增高，给血压造成不利影响。因此，节日里如果睡得很晚，建议高血压病人醒了之后不要突然起床，先躺一会，对预防脑中风有好处。

家庭急救：不可随意搬动病人。对脑中风的病人，千万不要随意搬动。如果他摔倒在地，应就近移到容易处置的地方，移动时，由一个人托住头部，使头部与身体保持水平的位置;如果他陷入昏迷，则要让他保持平卧位，头侧向一边，保持呼吸道通畅，并防止呕吐物误吸;在病人呼吸停止时，应立即进行人工呼吸。

如果是急性心肌梗死的病人，则要让其平躺，保持室内安静，并且不能经常翻动病人，要注意病人的保暖，家中如有药物应给病人口含硝酸甘油或其他扩张血管的药，等病情稳定后设法送医院治疗。

通宵玩乐内分泌失调

医生提醒：糖尿病患者要坚持吃药。专家指出，过节期间糖尿病患者要坚持吃药、测量血糖。切忌因为过节就不管进食量、进食种类，应该按照饮食平衡原则选择食物，可以适量吃蔬菜或凉拌菜，尽量不选过多的菜肴。同时，注意烹调多样化，要在控制饮食的同时保证美味。另外，良好的睡眠和稳定的情绪也是保证糖尿病人安全度过春节的重要因素。

家庭急救：发生昏迷要区别高血糖还是低血糖。对于糖尿病昏迷的家庭急救，要先辨别昏迷性质，区别高血糖性昏迷或低血糖性昏迷;如果患者意识尚清醒，并且还能吞咽的话，那么对于低血糖性昏迷最有效的办法就是让患者喝甜水、吃糖块或甜糕点之类食品，而对高血糖性昏迷的有效方法就是喝点加盐的茶水或低盐番茄汁等。

肝病患者别“放假”

医生提醒：酒精中毒可引发多种疾病。专家指出，很多人都是白天在餐桌上觥筹交错，晚上摇晃到酒吧畅饮达旦。酒精中毒的病例也在春节期间猛增，其中不仅包括一些肝病患者饮酒无度造成的病情加重，也包括一些由于饮酒过量或酗酒造成的肝脏、大脑、神经系统和消化系统损伤。针对节日期间较为严重的醉酒现象，专家提醒，饮酒过量或酗酒可能导致酒精中毒，出现语无伦次、行动不稳、意志失控等症状，造成肝脏、大脑、神经系统和消化系统损伤，轻者引起酒精性胃炎等急性病症，重者导致中风、急性胰腺炎发作以及肝病加重。

家庭急救：醉酒者不宜仰卧。用湿手巾敷在额头，让醉酒者保持清醒;保证合适的体位，最好是侧卧位而不宜仰卧，以免一旦出现呕吐造成醉酒者误吸。此外，如果饮酒过量，不要通过刺激咽喉部催吐，这样将会导致腹内压增高，使十二指肠内容物逆流，从而引起急性胰腺炎，造成生命危险。

11.慢病科工作总结 篇十一

2015年，慢病科在中心领导下，根据年初的工作计划和岗位目标责任制考核的要求，围绕所负责的慢性病管理针对中心所辖区的居民展开基本公共卫生项目的服务，经过全科工作人员的努力，取得了一定的成绩，同时在上级多次检查和年终考核中也发现了部分问题。现对本工作总结如下：

一、中心所辖区内的居民健康档案服务：

根据年初所指定的工作计划，经过中心所有工作人员共同努力，中心所管理辖区内的居民健康档案数量由2014年年底的2037份增长到7669份，其中慢病科共录入电子档案5632份，并对电子档案进行管理。通过上级多次对中心的检查，中心所辖区的居民健康档案的建档率仍然不足，这是在工作中的我们将面临的最大挑战。在2016我们应当更加努力的发现并及时的建立居民健康档案。

二、慢性病管理：

通过中心所管理辖区内的居民健康档案我们对辖区内的慢性病患者进行随访和查体等服务。其中我们对约600名高血压患者进行了1年4次的随访一年1次的查体，配合我们工作的高血压患者共有389名；对约220名2型糖尿病患者进行了1年4次的随访和1次查体，配合我们工作的2型糖尿病患者共有169名。通过多次的上级检查，虽然我们能够给慢病患者进行1年4次的随访，但随访中即使配合我们工作的慢病患者也不是能次次都做到面对面随访，对于上级在检查后给我们提出的督导意见我们在2016年应该更重视这项工作的规范，争取每个患者都做到面对面随访。

三、冠心病管理和脑卒中管理：

在没有明确规范的前提下，因为我们对冠心病和脑卒中管理工作的重视程度不够，我们只设计了这两种疾病的随访表格，并只对部分患者进行了一年一次的随访，这让我们的管理率存在了一定的差距。2016年，我们将在老年人查体和慢性病患者随访的工作中加大冠心病和脑卒中的筛查力度，争取多发现这两类疾病的患者，并对他们做好随访服务和健康宣教。

四、65周岁及以上老年人健康管理工作：

辖区内65周岁及以上老年人的健康管理工作是中心工作中的重中之重。2015年，我们慢病科共为辖区内1199名65周岁及以上老年人做好了老年人健康管理服务。我们组织辖区内老年人来查体，并做好了这部分老年人健康管理工作；在接手的6个行政村中通过中心组织、查体后我我们也完成了这部分老年人的健康管理工作；我们还通过分发化验单这个便利条件给自己到中心来查体的老年人建立了居民健康档案，并对他们进行健康管理服务。

12.12慢病总结（模版） 篇十二

为贯彻落实《安徽省关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》推动全办事处规范实施传染病报告

处理，依据《传染病防治法》、《传染病信息报告管理规范》，《国家基本公共卫生服务规范》。结合我中心2012年传染病报告和处理工作计划，就我中心2012年传染病报告和处理工作情况总结报告。

一、成立组织

在中心领导高度重视下，成立向阳办事处东平社区卫生服务中心，传染病报告和处理领导小组、技术指导小组、疫情处理小组及村级管理小组等组织。

二、技术培训

为了有效预防、控制和消除传染病的发生与流行，保障人体健康，我中心依据《中华人民共和国传染病防治法》要求，为使我中心的传染病疫情报告工作真正科学化、制度化、规范化，提高传染病报告质量，落实疫情报告责任，对辖区医务人员进行有计划的传染病预防知识培训两次，按时参加疾控中心的例会和相关培训，并将会议内容及时传达并落实到各社区和个体诊所。

三、宣传

利用“3.24”和“4.26”宣传日和健康知识讲座，向群众宣传传染病防控知识，使群众能够科学、规范、有效地预防部分传染病的发生。

四、完成情况

1、开展传染病防治知识技能培训两次

2、召开村级工作例会12次，及时传达上级有关会议精神。

3、规范了门诊日志及出入院登记本的使用

4、设立了由专人负责管理的传染病疫情监测信息报告系统，及时掌握辖区内传染病信息，提高了网报质量和即时性。

5、完成传染病报告76例，无迟报和漏报

6、每天按要求对传染病疫情监测查询2次，并对院内相关科室传染病报告自查一次

7、完成腹泻门诊工作周报25次，无漏报。

8、完成村级传染病防治工作督导8次。

9、开展院内传染病报告自查4次，查出问题及时落实整改。

10、完成传染病疫情月分析12次、季分析4次，年度总分析1次，并对分析结果公示。

13.天寒时节首防慢病 篇十三

俗话说“一场秋雨一场寒”。今年入秋后，雨水特别多，寒冷天气也到得比较早，慢性疾病高发的危险时期提前到来。

人的身体在低温状态下，外围的血管会收缩，造成血管阻力及血压上升，心脏负荷增加，脑溢血和心肌梗死发作的几率就增大。另外，天气寒冷的时候，人们的活动量减少，包括脑、心肌、内脏血液灌流也相对减少。冬季因排汗减少，饮水量减少，而老年人口渴的感觉较差，水分摄取不足，血液黏稠度增加，血管阻力及血压上升，便容易形成血栓，也增加了脑梗死和心肌梗死发作的机会。此外，气温降低，空气干燥，加上暖气和空调的使用，人的鼻黏膜和呼吸道抵抗外界病菌侵袭的能力会有所下降。因此，对于高血压、呼吸道疾病、心脏病等慢性病患者来说，低温天气是一种“挑战”。有以上慢性病的患者应注意保暖防寒，预防在寒冷的天气里导致病情不稳定而出现意外。

慢性病致死致残率高

慢性病常指病程超过3个月、症状相对固定、常常缺乏特效治疗的疾病。从广义上讲，慢性病指由于长期紧张疲劳、不良的生活习惯、有害的饮食习惯、环境污染物的暴露、忽视自我保健和和心理应变平衡逐渐积累而发生的疾病。慢性非传染性疾病主要有以下7种：

1.精神和行为障碍：阿尔茨海默病（即老年性痴呆）、精神分裂症、神经衰弱、神经症（焦虑、强迫、抑郁）等。

2.呼吸系统疾病：慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘等慢性阻塞性肺部疾病。

3.循环系统疾病：高血压、动脉粥样硬化、冠心病、心肌梗死等。

4.消化系统疾病：慢性胃炎、消化性胃溃疡、慢性胰腺炎、胆石症等。

5.内分泌、营养代谢疾病：血脂紊乱、痛风、糖尿病、肥胖、营养缺乏等。

6.肌肉骨骼系统和结缔组织疾病：骨关节病、骨质疏松等。

7.恶性肿瘤：肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结肠癌等。

慢性病的致死率极高，目前全球超过60%的死亡和残疾都是由慢性病引起。而在我国，慢性病患者已超过2.6亿，死亡人数占居民总死亡人数的80%以上。

不良生活方式是诱因

哈佛公共卫生学院疾病预防中心的研究显示，通过有效改善生活方式，80% 的心脏病与糖尿病、70% 的中风以及50%的癌症是可以避免的，可见慢性病与人类自身的不良生活行为方式密切相关。诱发慢性病的不良生活方式很多，较为常见的有以下6种——

膳食不平衡 慢性病的发生多与膳食平衡失调有关。随着食物供应的不断丰富，人们偏离“平衡膳食”的行为日益突出，主要表现为在食物的摄入上，肉类和油脂不断增加，谷类食物明显下降。同时，高油脂、高糖、高盐、精细、少纤维的食品占领了人们的餐桌。

吸烟 经常吸烟者发生肺癌的相对危险性是不吸烟者的20～30倍。在吸烟高度流行的国家以及许多妇女整个成人时期都吸烟的国家，无论男性还是女性，大约有90%的肺癌是由于吸烟引起的。被动吸烟也是重要的致癌因素，可使罹患肺癌的危险性上升20%。

酗酒 长期大量饮酒可引起精神障碍、胃溃疡以及脂肪肝、酒精肝炎、肝硬化等疾病，还可能导致心脏收缩、心率衰竭和心房颤动，威胁生命。

缺少运动 现代社会，生存条件大大改善，出行以车代步，繁重的体力劳动由机械替代，缺乏健身运动成为慢性病的又一个诱因。

心理失衡 中医认为，情志过于激烈会引起相应脏器的损伤，现代医学也证实，心情的好坏与健康密切相关。若一个人情绪过分紧张或精神受到严重刺激，就会影响机体的免疫系统，造成免疫能力抑制，同时引起激素分泌紊乱，致使机体抵制致癌物的能力下降，给癌细胞以可乘之机。

熬夜 睡眠是仅次于健康饮食和体育锻炼的一项直接影响健康和长寿的因素。越来越多的证据表明，睡眠不足的影响会累加起来，最终严重危害健康，如肥胖症、癌症等都与“熬夜”直接相关。

“治未病”远离慢性病

长期以来， 中医治疗慢性病的优势一直被广泛认可。

首先，中医辨证论治，遣方灵活。慢性病一般症状多，甚至有的患者全身不适，中医看病是综合患者的症状特征，在确定主证的基础上，辨证施治，根据次要症状灵活加减，一方多药，煎汤同服，省去吃很多药的麻烦。还可以随病情变化调整用药，非常方便。很多人患的是同一种病，但中药处方却不相同，这正是中医辨证论治的结果。比如都是“慢性乙型肝炎”，处于不同的阶段治疗方法有很大差异，又有“肝胆湿热”、“肝郁脾虚 ”等症型的区别。

其次，中医在治疗上手段多样，简便易行。慢性病病情复杂，往往需要综合多种治疗措施。中医药治疗手段灵活多样，如内服、外用、针灸、按摩、理疗等，可多种方法并用。如针灸治疗中风后遗症具有非常显著的效果；妇科疾病外用中药洗浴方便实用；对于老年人的骨关节疾病，推拿按摩有着不可替代的作用。按摩、艾灸、拔火罐、刮痧等操作简便易行，老百姓在家中就可以使用，省去到医院看病的麻烦。

14.慢病管理规范(更新) 篇十四

一、健康档案规范管理要求

1． 每人按照规范化要求管理病例，并每月随访，接受考核。2． 慢性病病例按照《慢性病规范管理指导》要求内容书写。3． 每月考核慢性病健康档案，对不合规范的病例，限期整改。4． 规范化管理病例做到按时随访，电话随访时可确认。5． 重点做好高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等慢病病例。6． 每人管理的慢性档案进行电子化登记。

二、书写要求：

1、病人首次就诊必须填写家庭医生协议书

2、病人病情变化，如药品品种变化、出现输液情况，新做体检等，应作分析。病人病情平稳时，可记录随访表而不在病程中记录。

3、病情平稳2-3个月写一次，病情控制不佳时，高血压每月写、糖尿病每两周写，随访表要求每月写）

三、高血压规范化管理要求：

1、对高血压病人执行《高血压防治指南基层版》。随访记录突出个性化管理、用药合理，监测指标记录完整。

2、评估内容包括：目前行为状况、知识技能能力、态度和信念、近期要改变的问题、血压、行为危险因素、咨询、指导（饮食、体力、活动、心理）。

3、首次随访时：1）、确定患者的血压分级。

2）、对初诊患者进行危险度分层。3）、确定管理级别。4）、制定管理计划。

4、随访管理：

1）、按管理级别进行管理

2）、每次随访必有的内容：血压、症状、药物治疗、非药物治疗。

5、评估：是否对管理对象进行了半年评估或评估。（新管理不到一年者，要求写半年评估；超过一年者，写评估）

四、糖尿病规范化管理要求：

1、对糖尿病病人执行 《中国糖尿病防治指南》。随访记录突出个性化管理、用药合理；监测指标记录详细。

2、监测要求：每次随访症状体征、体重、血糖、血压，糖化血红蛋白3-6个月一次；微量白蛋白尿、眼底、血脂、肾功能、心电图检查至少每年一次。

3、定期进行个体评估：干预一年或病情未控制者每2-3个月进行一次评估，发现问题随时调整干预计划；病情已控制或干预成功的患者每6-12个月进行一次评估。包括：慢性病人遵医嘱行为；综合（药物+非药物）治疗效果，评价目前行为状况、知识技能能力、态度和信念、近期要改变的问题、血压、行为危险因素、咨询、指导（饮食、体力、活动、心理）及下一步干预方案。

4、首次就诊记录：诊断正确、有管理计划。

5、随访管理：

1）、随访间隔符合要求：

①对血糖控制满意（空腹血糖＜7mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，每3个月至少一次）

②对空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7mmol/L）

或药物不良反应的患者，结合服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周随访。

2）、每次随访必有内容：症状体征、血压、体重、血糖、药物治疗非药物治疗。

6、评估：是否对管理对象进行了半年评估或评估。

（新管理不到一年者，要求写半年评估；超过一年者，写评估）

*社区卫生服务中心

15.慢病总结 篇十五

2011年慢性病防治工作上半年总结

今年我院在县卫生局、县疾控中心的正确领导下一，根据上级的有关文件精神，现将上半年慢性病防治工作做以下总结：

一、认真落实慢病防治指导思想

我院慢病工作在疾控中心的具体指导下深入基层，大力开展慢病防治工作，以高血压、糖尿病为重点，结合控烟、控酒、饮食、心理干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制我乡慢病的发病率和死亡率。

二、结合我院《医院管理制度》，提高慢病专兼职人员职业道德修养，医务人员坚持以“病人为中心”，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住我乡居民关心的慢病问题。不断完善服务内容，改进服务方式、管理制度，尽最大努力为服务对象提供方便，让大家满意。医务人员做到自觉遵守《医院管理制度》，提高慢病专兼职人员职业道德修养，恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，树立全新的基层卫生服务文明新形象。

三、慢病防治的内容及措施

为了加大信息工作力度，提高信息数量和质量，提升我乡整体形象，推进慢病防治的规范。成立慢病工作小组设专兼职人员。从分管领导到我院各个科室，再到各个村卫生室，深入各村各户积极落实

慢病防治工作的计划，开展各项慢病防治工作。形成了一个上下贯彻、快速互动的信息采集网络，尽力促进全年信息工作目标任务的完成。慢性非传染性疾病的患病率不断上升、医疗费用的逐年增长已成为我国一个突出的社会问题，老年人群的经济能力有限并且相对固定，和其相对巨大的医疗需求之间构成了矛盾，这就需要优质经济的服务，而预防保健和健康教育是最佳投入效益的干预，加强慢病管理可以缓解“看病难、看病贵”的问题。

而基层卫生院慢病管理是农村医疗优势的一个突出体现。由于基层医疗距农民近，就医方便、快捷，医患之间易沟通，易开展健康教育，易宣传医疗保健知识，对一些疾病好回访，易跟踪，基层卫生院及各村卫生室慢病管理对农村居民生命质量的提高至关重要。

3、定期开展自查工作，及时纠察批漏

我院定期开展自查工作，严格按照区疾控中心的要求，对慢病各项工作举行日常自查工作，及时纠察纰漏，不断提高工作质量，同时针对上半年考核中存在的问题，我们认真分析，积极改正。

4、定期宣传、培训慢病知识

针对不同阶段居民健康状况、热点咨询问题，我们定期举办了高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座，向广大居民传递高血压病、糖尿病及其他慢病的防治知识，带领着居民群众，对高血压及其他慢性病认识的误区和盲区，给任重而道远的辖区预防保健工作打下了坚实的根基，同时一定程度上解决了居民看病难、看病烦的问题，真正

架起了医患之间、社区和群众之间的连心桥，为居民的健康撑起了保护伞。

16.浅谈社区慢病管理 篇十六

【中图分类号】R473.2【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2009)08-0068-01

社区卫生服务已成为我国城乡居民基础性、综合性的卫生服务形式。随着我国人口的老龄化以及根据我国卫生资源有效利用的原则，提倡群众“大病去医院，小病到社区的就医模式”，人们对社区健康服务的需求不断扩大。根据我院社区发展现状，就如何搞好社区慢病管理谈些个人粗浅的体会。

在社区卫生机构的慢病管理人员，首先要有丰富的理论知识和临床实践技能，其次要具备高度责任心，吃苦耐劳，不怕繁琐的精神，又要有一定的社区工作经验和善于和社区居民沟通交流的同志方能胜任。这给顺利开展社区慢病管理工作奠定了良好的基础。

社区慢病管理服务对象心理上常因经济和久病不愈而产生焦虑、恐惧、失望，甚至对生活丧失信心，又以老年病人居多，因此，做好心理护理至关重要。我们要求慢病管理者对每一位前来的慢性病患者都要以高度的同情心，用热情和蔼的语言开导启发他们，引导他们增强对生活的信心。特别老年人，就要求我们更应加倍关心他们，了解个人爱好，了解一般家庭情况，通过各种方式帮助他们从社会生活中寻找生活动力，使老年人的精神、心理得到满足。同时要让他们对我们产生信任感。

保密工作在慢病管理中也非常重要。有的病人特别是年纪较轻的，病情不愿意让别人知道，所以每次随访中一定要预先与患者联系，避免在人多的地方谈论他的病情。对肿瘤患者进行随访时，事先要从家属那里了解病情的告知情况。另外，在与患者长期的访视中，慢病管理者对患者的家庭知根知底，稍不留意，就可泄露病人个人或家庭的隐私，使自己处于被动的地位，甚至影响慢病管理的开展，因此，我们一定自己把握好分寸。

另外要见缝插针地认真做好健康教育工作。向他们宣传相关疾病的卫生保健知识，纠正不良的生活方式，指导合理饮食，减少并发症的发生。乡下老年人基本上都不认字，我们可以利用VCD、面对面的等宣传方式针对性地举办社区健康知识讲座及义诊活动，使卫生保健知识逐步在社会普及。

要充分体现慢病管理的主动性、贴近性。对60岁以上老人至少每季进行一次随访，高血压、糖尿病、肿瘤等慢性病的随访工作中，对行动不便或特殊原因需上门服务的人，要尽可能采用走出去的方式，对工作紧张的中年人可择时进行随访。

总之，通过社区慢病管理干预，帮助病人提高自我控制疾病及自我保健的能力，增强心理调节能力，寻求广泛的社会支持，调整生活方式，提高生活质量，取得了明显的社会效益。