汽车保险理赔案例

汽车保险理赔案例（共8篇）

1.汽车保险理赔案例 篇一

实训一：（日期11.15）

实习名称：车险案例解析

实习目的：能够正确的运用汽车保险条例对案例做出合理的解释和分析 实习内容：汽车保险案例分析

材料：车主甲为自己的车投保了交强险、商业三者险、车上人员责任险，之后某日，甲驾车时车辆突然失控，车上人员乙被甩出车外，并被车上滚落物体砸中致死。交警认定该事故为甲全责。甲赔偿乙的家属20万元，并要求保险公司按三者险理赔，但保险公司认为，乙不符合第三者身份，只同意按车上人员责任险理赔。因为，依据车主所投保的商业险条款，保险公司三者险不负责赔偿车上人员的人身伤亡或本车上的财产损失。同时，该条款：“释义”部分规定，车上人员指发生意外事故的瞬间，在保险车辆车体内的人员，包括正在上下车的人员。甲不服而起诉，你认为法院应如何判决，为什么？ 操作规程材料分析结论及原因

实训二：（日期11.22）

实习名称：运用汽车保险费率计算保险费

实习目的：能够正确的运用汽车保险费率确定各种车险保险费。

实习内容：汽车保险费的计算

材料：

某国产非营业个人用新车，购置价18万元，投保第三者责任保险（15万元）、车辆损失险（足额）、全车盗抢险（15万）、车上人员责任险（共5座，司机2万，乘客每座1万）、玻璃单独破损险、车身划痕损失险（5000元），计算该车总共需要交纳的保险费用。

分析过程

2.汽车保险理赔案例 篇二

我校在汽车维修与服务、汽车营销专业中都开设了《汽车保险与理赔》这门课。而本课程又是汽车服务与营销这个专业的主要专业课程。

一、教学模式现状

1. 教学手段单一, 涉及到与保险相关的热点问题极少

主要采用了讲授教学, 辅助教学采用多媒体, 学生上课参与不足, 从而影响了教学效果。例:机动车交通事故责任强制保险的概述, 我们应该让学生找相关案例, 而不是老师一味的讲解.

2. 课程内容涉及面广

《汽车保险与理赔》课程是采用了“教”、“学”、“做”一体化的教学模式, 并且结合了我国各保险公司、公估公司和汽车4S店汽车保险岗位的实际情况。让同学们在掌握现代汽车保险基本理论的基础上, 能够针对不同的顾客因人而异的进行客户分析, 抓住客户的心理变化, 帮助客户选择汽车保险产品和服务项目, 并科学的管理汽车客户档案、分析汽车客户, 把现实客户转化为满意客户, 把满意客户转化为忠实客户, 把忠实客户转化为终身客户。重点培养学生的口头表达能力、人际沟通能力、灵活处理客户异议的能力、团队协作的能力等, 从而实现零距离。

在实际工作岗位上.学生更多从事的是现场查勘和事故车辆的损伤评估工作。然而我们的教学内容中, 并没有教授学生一些现场查勘过程中的方法和技巧, 所以这方面的内容被忽视了。但这部分内容却是学生走向工作岗位后真正需要的, 所以要进行教学模式的改进, 要以“职业能力”为重点, 让学生掌握更多的现场查勘和事故车辆的损伤评估等知识。

3. 新颖案例较少

根据对交通事故的调查, 总结最新, 最典型的案例, 而不只是对课本和网络过时案例进行讲解, 千篇一律。因为汽车保险所涉及的险种较多, 我们可以根据不同的险种列举各种典型案例, 让学生自己找几个典型案例根据课堂所学的知识进行分析。

4. 社会实践学时较少

《汽车保险与理赔》这门课程安排校外实践课时较少, 学生对口实习岗位较少。

5. 考核方式呆板

目前我们采用的考核形式是理论加实践, 而实践只是校内安排的, 我们应该注重校外对口专业岗位的实训, 社会实践考核及相应毕业论文的考核。

综上所述, 我们对教学模式的改进势在必行!

二、教学方法改进

1. 教学对象分析

我们的学生就业目标明确, 就业愿望强烈;储存知识的能力弱, 应用知识的能力强。

2. 教学方法

⑴丰富教学内容增加教学手段应结合实际,

根据我校学生我们采用了教师指导、计算机辅助教学、角色扮演法、案例教学法、关键词卡片法、技能竞赛等方法进行教学, 加深学生对学习内容的巩固和提高学生学习的兴趣。

⑵改变考核方式

目前, 高职院校大多还采用平时成绩考核, 知识点考核及实践考核, 没有注重社会需求这方面的考核。

以下是我对考核的建议和改进。

1不在以以往的试卷评定考核, 我们注重学生校外实践考核和能力考核。

2以社会实践 (或校企合作实践) 作为重点考核, 以校内实践作为基础考核, 以理论考核作为辅助考核。

通过上述改进, 能够培养出更多的汽车保险与理赔复合型人才。

参考文献

[1]李景芝, 赵长利.汽车保险与理赔[M].北京:国防工业出版社, 2007.

[2]张庆洪.机动车辆保险[M].北京:机械工业出版社, 2005.

3.汽车保险理赔方式与技巧研究 篇三

关键词：车险理赔；流程；方式；技巧；研究

如今汽车已经走进了普通百姓的家庭，随着汽车数量的增多，交通事故发生率也是直线攀升，不少车主为此感到苦恼。虽说已经购买了汽车保险，但汽车保险理赔流程繁琐、保险理赔难是保险行业的通病。其实汽车保险理赔程序并不复杂，而保险理赔也是讲究技巧的，如果能掌握保险理赔知识，在理赔时就变得轻松不少。通常情况下，交通事故保险赔偿流程大致可分为：报案、查勘、定损与核价、递交单证等四个主要部分。

一、车险理赔常识

许多车主在寻求交通事故保险赔偿过程中，常常会因为不熟悉办理流程而给自己带来不少麻烦。交通事故保险赔偿流程一般可分为：报案、查勘、定损与核价、递交单证等四个主要部分，除了常规外，车主还应该了解一些细节方面的问题。“首先，保险理赔建议由本人亲自办理，如果确需要委托代理人代办索赔事宜时，尽量不要将身份证原件交给他人，同时要关注汽车修理的过程，确保修理质量。”省保险行业协会表示。其次，发动机涉水行驶损坏后赔偿应注意，因为涉水行驶或发动机进水后启动导致的发动机损坏是不属于车损险赔偿范围内的，消费者可以投保“发动机涉水损失险”来获得相应赔偿。第三，随着车辆维修成本和人员伤残赔偿标准的不断提高，低保额已经不能满足赔偿需求，建议消费者购买保额为30万元以上的商业第三者责任保险，这样在发生意外时才能够获得较充分的保障。

二、车险理赔流程

1.出险。出险就是发生了事故，无论是车撞车、车撞人还是其他，就要进入申请保险理赔流程了。

2.报案要及时。发生交通事故后，司机都应该立即向公安交管部门报案的同时，第一时间通知保险公司，并保护好现场。如果在事发48小时内不向保险公司报案，保险公司将不会进行理赔。

3.现场处理。有些情况下，为了避免影响交通，可以在标记轮胎的位置偶，移动车辆。通常用“T”标记轮胎的位置。

4.提出索赔请求。当保险公司的勘察员达到事故现场后，车主可以提出索赔请求，然后等待勘察。

5.配合保险公司事故勘察。报案后，保险公司派查勘员到现场初步查勘，判定是否属于保险责任，如果属实将进入下一步。

6.结案。根据损失部位的痕迹及程度，查勘会初步现场定损或直接到修理厂、4s店、定损中心去定损，就完成了结案。

7.提交索赔材料。理赔时资料务必要齐全，在理赔过程中，客户提供齐全的材料，是保险公司能够快速理赔的前提和基础。当前面的六部完成后，就要向保险公司提交索赔所需的全部材料，然后保险公司对车主提交的索赔 材料的真实性和完备性进行审核确认。

8.索赔审核。当提交的索赔材料真实齐全的情况下，保险公司进行保险赔款的准确计算和赔案的内部审核工作。

9.领取赔款。保险公司根据与你商定的赔款支付方式和保险合同的约定支付赔款。

三、汽车保险理赔方法

1.随身携带证件。随车携带机动车辆《三证一单》的清晰复印件、即车主身份证、驾驶证、行驶证和保险大单。在此特别提醒大家，现在许多保险公司的保险小卡已不在作为理赔凭证。

2.出险及时报案非常重要，尤其是重大事故。拨打保险公司报案电话时需要提供保单号码、出险时间、地点、事故性质等基本情况。

3.临时牌照车辆一般只办理了短期交强保险，且有规定路线和时间，在规定以外的路线和时间发生的意外事故保险公司不承担赔付责任。

4.车辆异地出险时，及时报保险公司，由出险地定损人员进行代查勘定损。赔付费用一般按出险地的行业标准估价，若有局部损坏回到投保地才发现的，这部分的修理费用保险公司可补定.

通常情况下，交通事故保险赔偿流程大致可分为：报案、查勘、定损与核价、递交单证等四个主要部分。看似简单的流程，如果车主不注意细节问题，也有可能遭到拒赔。下面，我们来学习几招车险理赔技巧。

四、车险理赔技巧

1.及时报案并保护出险现场。车险理赔的技巧和原则就是：及时报案和备齐理赔材料。不要急于驶离现场，应当先用粉笔划出事故现场两车轮胎位置，或者用相机、有摄像功能的手机拍下事故照片。这样既能保证道路交通不会拥堵，车主理赔也有了根据。

2.定损单是理赔依据。通常定损单的维修价格是指汽车完全修复所需要支付的费用，除非在汽车维修时保险公司发现新的零部件故障，需要重新定损，否则定损单的维修价就作为保险公司需要给予车主的理赔款依据。

3.异地出险的施救和理赔。当汽车异地出险时，车主务必及时报案，安心等待保险公司的定损施救。车主绝不能自行维修汽车或人力推车，有时聪明反被聪明误，由于擅自拖运维修汽车而造成车损扩大，保险公司通常是不负责理赔的。当汽车异地出险时，车主还需要第一时间拍下事故现场的照片作为理赔凭据。假如定损员难以在预定时间内做好事故定损工作，车主也能通过这些照片与实际维修单据，向保险公司索赔。

4.车主擅自修车费用不等同于定损费用。定损单上的维修价格是保险公司根据汽车修补所需要支付的维修价来预先设定的，除非汽车维修过程中发现新的故障，需要重新定损，否则定损单上的维修价就作为确定理赔款的唯一有效依据。如果不懂得汽车保险理赔流程，擅自采用先修车后定损这种做法，保险公司就会缺乏客观的事故查勘定损过程。所以，为了规避少数人故意夸大事故损失而非法牟利，保险公司会按照这类修车项目的市场均价赔偿，而不是车主维修的实际价格赔偿。因此，车主一定要等待定损员查勘现场并出示权威的定损单据后，再离开现场，这样才能得到顺利理赔。

5.小刮擦不理赔。目前，保险公司每年都会根据车主的出险率来定价，出险率低的车主在续保时可以获得有比较优惠的折扣。如果一丁点的小刮擦都找保险公司理赔。这样做既浪费时间，又增加了自己的理赔率。如果上一年出险次数过多，第二年续保时保费也会相应增加。

6.私了事故要留证据。事故现场快速处理方便了事故双方，但部分驾驶员对“事故快速处理”程序及规定不了解，以为只要由责任方掏钱私了就完了，连交警都不通知到现场，结果在保险理赔时就很麻烦。

五、发生以下情况，车险不理赔

1.凡是车辆在收费停车场或营业性修理厂中被盗，保险公司一概不负责赔偿。因此，无论是车丢了，还是被划了，保险公司一概不管。2.未年检的车出险不赔。3.驾驶人未年审不赔。4.报案不及时不赔。 5.撞人后精神损失费保险公司不赔。6.撞车了一定要先向第三方索赔。如果被保险人放弃了向第三方索赔的权利，而直接向保险公司索赔，保险公司将拒绝赔偿。7.多保并不能多赔。

六、结语

汽车保险理赔流程其实很简单，由于不同情况下保险理赔的程序不尽相同，所以车主在选择购买车险的时候，最好把理赔的程序也了解清楚，这对于快速理是非常重要的。

【参考文献】

[1]报案及时修理要谨慎.中国人寿保险股份有限公司，2016-01.

[2]车险理赔流程与技巧.中国太平洋人寿保险股份有限公司，2016-03.

4.汽车保险查勘与定损典型案例分析 篇四

题目：汽车保险查勘与定损典型案例分析

系别：机电工程糸 班级：07级汽车大 姓名：

学号：2007348046

目录

摘要………………………………………………………2 关键词……………………………………………………2 1.汽车保险…………………………………………………2 2.汽车理赔定损及流程……………………………………8 3.汽车理赔工作的特点、工作原则和我国的保险理赔服 务…….…………………………………………………10 4.案例分析…………………………………………………14 总结…………………………………………………………17

五、参考文献……………………………………………18

汽车保险查勘与定损典型案例分析

[摘 要] 文章论述了汽车保险的含义、汽车保险的分类、理赔流程以及理赔工作的特点和工作原则、我国汽车保险，通过对汽车保险与理赔的各方面叙述让我们对它有个具体的认识，对保险行业有深该的了解。把我国和国际上本专业的对比，认识到我国这方面的一些不足。同时列举几例切实地了解汽车保险在生活中的运用，与它在现在社会的重要性。[关键词] 汽车保险 理赔 工作原则

一、汽车保险

汽车保险产生的前提是自然灾害和意外事故。自然灾害和意外事故的客观存在,使人们寻找设法对付各种自然灾害和意外事故的措施,但是,对于预防和控制显然是有限的,于是人们想到了经济补偿,而保险业就作为一种有效的经济补偿措施走进了人们的生活。可以说,没有自然灾害和意外事故就不会产生保险,并且人类社会越发展,创造的财富越集中,遇到自然灾害和意外事故所造成的损失程度也就越大,就越需要通过保险的方式提供经济补偿。

(一)汽车保险含义

汽车保险，即机动车辆保险，简称车险，是指对机动车辆由于自然灾害或意外事故所造成的人身伤亡或财产损失负赔偿责任的一种商业保险。汽车保险是财产保险的一种，在财产保险领域中，汽车保险属于一个相对年轻的险种，这是由于汽车保险是伴随着汽车的出现和普及而产生和发展的。同时，与现代机动车辆

保险不同的是，在汽车保险的初期是以汽车的第三者责任险为主险的，并逐步扩展到车身的碰撞损失等风险。

（二）汽车保险的特征

保险标的出险率较高、业务量大、投保率高、扩大保险利益、被保险人自负责任与无赔款优待

（三）汽车保险的分类 1.车辆损失险

负责赔偿由于自然灾害或意外事故造成的车辆自身的损失。这是车辆保险中最主要的险种。保与不保这个险种，需权衡一下它的影响。若不保，车辆碰撞后的修理费用得全部由自己承担。

2.第三者责任险

负责保险车辆在使用中发生意外事故造成他人（即第三者）的人身伤亡或财产的直接损毁的赔偿责任。撞车或撞人是开车时最害怕的，自己爱车受损失不算，还要花大笔的钱来赔偿他人的损失。因为交强险（2008版）在对第三者的医疗费用和财产损失上赔偿较低，在购买了交强险仍可考虑购买第三者责任险作为补充。

3.全车盗抢险

负责赔偿保险车辆因被盗窃、被抢劫、被抢夺造成车辆的全部损失，以及其间由于车辆损坏或车上零部件、附属设备丢失所造成的损失。车辆丢失后可从保险公司得到车辆实际价值（以保单约定为准）的80％的赔偿。若被保险人缺少车钥匙，则只能得到75％的赔偿。

4.车上责任险

负责保险车辆发生意外事故造成车上人员的人身伤亡和车上所载货物的直接损毁的赔偿责任。其中车上人员的人身伤亡的赔偿责任就是过去的司机乘客意外伤害保险。

5.无过失责任险

投保车辆在使用过程中，因与非机动车辆、行人发生交通事故，造成对方人员伤亡和直接财产损毁，保险车辆一方不承担赔偿责任。如被保险人拒绝赔偿未果，对被保险人已经支付给对方而无法追回的费用，保险公司按《道路交通事故处理办法》和出险当地的道路交通事故处理规定标准在保险单所载明的本保险赔偿限额内计算赔偿。每次赔偿均实行20％的绝对免赔率。

6.车载货物掉落责任险

承担保险车辆在使用过程中，所载货物从车上掉下来造成第三者遭受人身伤亡或财产的直接损毁而产生的经济赔偿责任。赔偿责任在保险单所载明的保险赔偿限额内计算。每次赔偿均实行20％的绝对免赔率。

7.玻璃单独破碎险

车辆在停放或使用过程中，其他部分没有损坏，仅风挡玻璃单独破碎，风挡玻璃的损失由保险公司赔偿。

8.车辆停驶损失险，保险车辆发生车辆损失险范围内的保险事故，造成车身损毁，致使车辆停驶而产生的损失，保险公司按规定进行以下赔偿：部分损失的，保险人在双方约定的修复时间内按保险单约定的日赔偿金额乘以从送修之日起至修复竣工之日止的实际天数计算赔偿；全车损毁的，按保险单约定的赔偿限额计算赔偿；在保险期限内，上述赔款

累计计算，最高以保险单约定的赔偿天数为限。本保险的最高约定赔偿天数为90天，且车辆停驶损失险最大的特点是费率很高，达10%。

9.自燃损失险

对保险车辆在使用过程因本车电器、线路、供油系统发生故障或运载货物自身原因起火燃烧给车辆造成的损失负赔偿责任。

10.新增加设备损失险

车辆发生车辆损失险范围内的保险事故，造成车上新增设备的直接损毁，由保险公司按实际损失计算赔偿。未投保本险种，新增加的设备的损失保险公司不负赔偿责任。不计免赔特约险，只有在同时投保了车辆损失险和第三者责任险的基础上方可投保本保险。办理了本项特约保险的机动车辆发生保险事故造成赔偿，对其在符合赔偿规定的金额内按基本险条款规定计算的免赔金额，保险人负责赔偿。也就是说，办了本保险后，车辆发生车辆损失险及第三者责任险方面的损失，全部由保险公司赔偿。这是97年才有的一个非常好的险种。它的价值体现在：不保这个险种，保险公司在赔偿车损险和第三者责任险范围内的损失时是要区分责任的：若您负全部责任，赔偿80％；负主要责任赔85％；负同等责任赔90％；负次要责任赔95％。事故损失的另外20％、15％、10％、5％需要您自己掏腰包。

（三）汽车保险的发展

汽车保险的起源

国外汽车保险起源于19世纪中后期。当时，随着汽车在欧洲一些国家的出现与发展，因交通事故而导致的意外伤害

和财产损失随之增加。尽管各国都采取了一些管制办法和措施，汽车的使用仍对人们的生命和财产安全构成了严重威胁。因此引起了一些精明的保险人对汽车保险的关注。

1896年11月，由英国的苏格兰雇主保险公司发行的一份保险情报单中，刊载了为庆祝“1896年公路机动车辆法令”的顺利通过，而于11月14日举办伦敦至布赖顿的大规模汽车赛的消息。在这份保险情报中，还刊登了“汽车保险费年率”。

最早开发汽车保险业务的是英国的“法律意外保险有限公司”，1898年该公司率先推出了汽车第三者责任保险，并可附加汽车火险。

到1901年，保险公司提供的汽车保险单，已初步具备了现代综合责任险的条件，保险责任也扩大到了汽车的失窃。

汽车保险在国外的发展

20世纪初期，汽车保险业在欧美得到了迅速发展。1903年，英国创立了“汽车通用保险公司”，并逐步发展成为一家大型的专业化汽车保险公司。

1906年，成立于1901年的汽车联盟也建立了自己的“汽车联盟保险公司”。

到1913年，汽车保险已扩大到了20多个国家，汽车保险率和承保办法也基本实现了标准化。

1927年是汽车保险发展史上的一个重要里程碑。美国马萨诸塞州制定的举世闻名的强制汽车(责任)保险法的颁布与实施，表明了汽车第三者责任保险开始由自愿保险方式向法

定强制保险方式转变。此后，汽车第三者责任法定保险很快波及到世界各地。第三者责任法定保险的广泛实施，极大地推动了汽车保险的普及和发展。车损险、盗窃险、货运险等业务也随之发展起来。

自20世纪50年代以来，随着欧、美、日等地区和国家汽车制造业的迅速扩张，机动车辆保险也得到了广泛的发展，并成为各国财产保险中最重要的业务险种。到20世纪70年代末期，汽车保险已占整个财产险的50%以上。

我国汽车保险的发展进程 萌芽时期

我国的汽车保险业务的发展经历了一个曲折的历程。汽车保险进入我国是在鸦片战争以后，但由于我国处于外国保险公司的垄断与控制之下，加之旧中国的工业不发达，我国的汽车保险实质上处于萌芽状态，其作用与地位十分有限。

试办时期

新中国成立以后的1950年，创建不久就开办了汽车保险。但是因宣传不够和认识的偏颇，不久就出现对此项保险的争议，有人认为汽车保险以及第三者责任保险对于肇事者予以经济补偿，会导致交通事故的增加，对社会产生负面影响。于是，中国人民保险公司于1955年停止了汽车保险业务。直到70年代中期为了满足各国驻华使领馆等外国人拥有的汽车保险的需要，开始办理以涉外业务为主的汽车保险业务。

发展时期

我国保险业恢复之初的1980年，中国人民保险公司逐步全面恢复中断了近25年之久的汽车保险业务，以适应国内企业和单位对于汽车保险的需要，适应公路交通运输业迅速发展、事故日益频繁的客观需要。但当时汽车保险仅占财产保险市场份额的2%。

随着改革开放形势的发展，社会经济和人民生活也发生了巨大的变化，机动车辆迅速普及和发展，机动车辆保险业务也随之得到了迅速发展。1983年将汽车保险改为机动车辆保险使其具有更广泛的适应性，在此后的近20年过程中，机动车辆保险在我国保险市场，尤其在财产保险市场中始终发挥着重要的作用。到1988年，汽车保险的保费收入超过了20亿元，占财产保险份额的37.6%，第一次超过了企业财产险(35.99%)。从此以后，汽车保险一直是财产保险的第一大险种，并保持高增长率，我国的汽车保险业务进入了高速发展的时期。

与此同时，机动车辆保险条款、费率以及管理也日趋完善，尤其是中国保监会的成立，进一步完善了机动车辆保险的条款，加大了对于费率、保险单证以及保险人经营活动的监管力度，加速建设并完善了机动车辆保险中介市场，对全面规范市场，促进机动车辆保险业务的发展起到了积极的作用。

二、汽车保险的理赔定损及理赔流程

（一）理赔定损的定义

理赔是指被保险人发生保险合同中约定的保险事故,在向保险公司提出赔偿要求时,保险人履行赔偿保险金的义务和责任,这种义务和责任的履行过程,通常称之为保险理赔处理,简称为理赔。为了更好地掌握理赔,必须了解索赔和拒赔。

在商业交易过程中,买卖双方往往会由于彼此间的权利义务问题而引起争议。争议发生后,因一方违反合同规定,直接或间接给另一方造成损失,受损方向违约方在合同规定的期限内提出赔偿要求,以弥补其所受损失,就是索赔。

违约的一方,如果受理遭受损害方所提出的赔偿要求,赔付金额或实物,以及承担有关修理、加工整理等费用,或同意换货等就是理赔。如有足够的理由解释清楚,不接受赔偿要求的就是拒赔。商业交易中的争议和索赔情况是经常发生的,直接关系到商业交易有关各方的经济权益,所以各方都十分重视索赔和理赔,在合同中订明有关的条款,以维护自己的利益。从法律观点来说,违约的一方应该承担赔偿的责任,对方有权提出赔偿的要求直到解除合同。只有当履约中发生不可抗力的事故,致使一方不能履约或如期履约时,才可根据合同规定或法律规定免除责任。

理赔是保险公司履行合同义务的行为,它的依据是保险合同及保险相关法律同行业规定和国际惯例,其他任何理由或解释均不能作为保险理赔的依据。

（二）保险理赔定损的基本流程

出现交通事故后首先要做的是及时报案。出了交通事故除了向交通管理部门报案外，还要及时向保险公司报案。一方面让保险公司知道投保人出了交通事故，另一方面也可以向保险公司咨询如何处理、保护现场，保险公司会教车友如何向对方索要事故

证明等。车主在理赔时的基本流程：(1)出示保险单证。(2)出示行驶证。(3)出示驾驶证。(4)出示被保险人身份证。(5)出示保险单。(6)填写出险报案表。(7)详细填写出险经过。(8)详细填写报案人、驾驶员和联系电话。(9)检查车辆外观，拍照定损。(10)理赔员带领车主进行车辆外观检查。(11)根据车主填写的报案内容拍照核损。(12)理赔员提醒车主车辆上有无贵重物品。(13)交付维修站修理。(14)理赔员开具任务委托单确定维修项目及维修时间。(15)车主签字认可。(16)车主将车辆交于维修站维修。

三、汽车理赔工作的特点、工作原则和我国保险理赔服务

（一）理赔工作的特点

1.被保险人的公众性。我国的汽车保险的被保险人曾经是以单位、企业为主,但是,随着个人拥有车辆数量的增加,被保险人中单一车主的比例将逐渐增加。这些被保险人的特点是他们购买保险具有较大的被动色彩,加上文化、知识和修养的局限,他们对保险,交通事故处理,车辆维修等知之甚少。另一方面,由于利益的驱动,检验和理算人员在理赔过程中与其在交流过程中存在较大的障碍。

2.损失率高且损失幅度较小。汽车保险的另一个特征是保险事故虽然损失金额一般不大,但是,事故发生的频率高。保险公司在经营过程中需要投入的精力和费用较大,有的事故金额不大,但是,仍然涉及对被保险人的服务质量问题,保险公司同样应予足够的重视。另一方面,从个案的角度看赔偿的金额不大,但是,积少成多也将对保险公司的经营产生重要影响。

3.标的流动性大。由于汽车的功能特点,决定了具有相当大的流动性。车辆发生事故的地点和时间不确定,要求保险公司必须拥有一个运作良好的服务体系来支持理赔服务,主体是一个全天候的报案受理机制和庞大而高效的检验网络。

4.受制于修理厂的程度较大。在汽车保险的理赔中扮演重要角色的是修理厂,修理厂的修理价格、工期和质量均直接影响汽车保险的服务。因为,大多数被保险人在发生事故之后,均认为由于有了保险,保险公司就必须负责将车辆修复,所以,在车辆交给修理厂之后就很少过问。一旦因车辆修理质量和工期,甚至价格等出现问题均将保险公司和修理厂一并指责。而事实上,保险公司在保险合同项下承担的仅仅是经济补偿义务,对于事故车辆的修理以及相关的事宜并没有负责义务。

5.道德风险普遍。在财产保险业务中汽车保险是道德风险的“重灾区”。汽车保险具有标的流动性强,户籍管理中存在缺陷,保险信息不对称等特点,以及汽车保险条款不完善,相关的法律环境不健全及汽车保险经营中的特点和管理中存在的一些问题和漏洞,给了不法之徒可乘之机,汽车保险欺诈案件时有发生。

（二）理赔工作的基本原则

1.树立为保户服务的指导思想,坚持实事求是原则。当发生汽车保险事故后,保险人要急被保险人所急,千方百计避免扩大损失,尽量减轻因灾害事故造成的影响,及时安排事故车辆修复,并保证基本恢复车辆的原有技术性能,使其尽快投入生产运营。及时处理赔案,支付赔款,以保证运输生产单位生产、经营的持续进行和人民生活的安定。在现场查勘,事故车辆修复定损以及赔案处理方面,要坚持实事求是的原则,在尊重客观事实的基础上,具体问题作具

体分析,即严格按条款办事,又结合实际情况进行适当灵活处理,使各方都比较满意。

2.重合同、守信用,依法办事原则。保险人是否履行合同,就看其是否严格履行经济补偿义务。因此,保险方在处理赔案时,必须加强法制观念,严格按条款办事,该赔得一定要赔,而且要按照赔偿标准及规定赔足;不属于保险责任范围的损失,不滥赔,同时还要向被保险人讲明道理,拒赔部分要讲事实,重证据。要依法办事,坚持重合同,诚实信用,只有这样才能树立保险的信誉,扩大保险的积极影响。

3.坚持主动、迅速、准确、合理“八字理赔”原则。“主动、迅速、准确、合理”是保险理赔人员在长期的工作实践中总结出的经验,是保险理赔工作优质服务的最基本要求。

理赔工作的“八字”原则是辩证的统一体,不可偏废。如果片面追求速度,不深入调查了解,不对具体情况具体分析,盲目结论,或者计算不准确,草率处理,则可能会发生错案,甚至引起法律诉讼纠纷。当然,如果只追求准确、合理,忽视速度,不讲工作效率,赔案久拖不决,则可造成极坏的社会影响,损害保险公司的形象。总的要求是从实际出发,为保户着想,既要讲速度,又要讲质量。

（三）我国的理赔服务模式

由于机动车辆具有流动性的特点，要求保险公司在经营，特别是在提供服务方面要建立和完善与机动车辆特点相适应的服务体系或者服务机制，做好机动车辆出险后的处理工作。这种服务体系或机制主要是围绕在保险车辆出险后及时的援救、查勘、定损和修复方面，同时，还包括处理涉及第三者责任的案件。目前，我国较为成熟和流行的模式是以保险公司自主理赔为主导的理赔服务模式，其特点为：

1.各自建立自己的服务热线，对被保险人实行全天候、全方位的服务，通过热线接受报案。

2.各自建立自己的查勘队伍，自身配备齐全的查勘车辆和相应设备，接受自身客户服务中心的调度和现场查勘定损。

3.各自建立自己的车辆零配件报价中心，针对车险赔付项目所占比重高，对车险赔付率和经营利润影响大，同时又是最容易产生暴利的零配件赔款，各家保险公司都非常重视，组织专人从事汽车配件价格的收集、报价和核价工作.4.查勘定损的某个环节或服务辐射不到的某个领域才交由公估公司、物价部门、修理厂、调查公司等外部机构去完成。

（四）目前我国汽车保险理赔服务模式的利弊分析 1.自主理赔。即由保险公司的理赔部门负责事故的检验和损失理算。这种方式在我国保险业发展初期曾发挥了积极作用，同时也明显带有一系列特定历史时期的烙印。随着中国社会的改革开放和市场的发展变化，特别是加入WTO以后，全球经济一体化对中国产生了巨大影响，国际上先进的理赔估损方法和理念不断传人国内被保险人的保险消费意识也不断提高，这种模式的弊端便日益凸现出来，主要表现在:(1)资金投入大、工作效率低、经济效益差。对于保险公司自身来说，从展业到承保，从定损到核赔，每个环节都抓在手里，大而全的模式造成效率低下。庞大的理赔队伍，加上查勘车辆、设备的相应配置，大量的人力、物力处理烦琐的估损理赔事务，导致其内部管理和经营核算的经济效益差，还常常出现业务人员查勘看不过来、估损定不过来、材料

交不过来的不正常现象。这种资源配置的不合理性与我国保险公司要做大做强、参与国际竞争，培养核心竞争力、走专业化经营道路的要求是不相应的。(2)理赔业务透明度差，有失公正。汽车保险的定损理赔不同于其他社会生产项目，其涉及的利益面广、专业性强，理算类别多，这就要求理赔业务公开、透明。保险公司自己定损，就好比保险公司既做“运动员”，又当“裁判员”，这对于被保险人来说，意味着定损结果违背了公正的基本原则和要求。对于这种矛盾，即使保险公司的定损结论是合理的，也往往难以令被保险人信服，导致了理赔工作中易产生纠纷。尤其是在信息不对称的市场中，这种弊端就愈加突出。

2.物价评估。即公安交通管理部门委托物价部门强制定损。这种方式用得比较少，因为保险双方当事人都不认可、不欢迎。中国保监会也曾发文予以抵制。

3.保险公估。即由专业的保险公估公司接受保险当事人的委托，负责汽车的损失检验和理算工作，这是国际上通行的做法。

四、案例分析

（一）2006年8月，被保险人苏州某物流公司在沪宁高速某段发生交通事故，导致标的车和三者车车损。保险事故发生后，保险公司委派公估定损人进行查勘定损，出具定损单，定损价格为17000元。

在理赔阶段因双方存在争议，被保险人起诉至苏州平江法院。庭审中，针对车辆损失部分，被保险人出具了物价部门的评估单以及修理发票，要求赔偿 25000元车损以及评估费800元。保险公司认为，保险人第一时间查勘定损，应当按照定损结果进行理

赔。保险公司出具了定损单以及损失照片等证据。但是，在审查证据时，发现在定损单中“被保险人或被保险人代表签章”处，不是被保险人签章，而是修理厂修理工代签。因此法院根据保监会的相关批复认为：保险公估报告并不具有当然的法律效力，只有在双方委托人一致认可的情况下才对双方产生约束力。本案中，因被保险人签章处不是被保险人或其代表签章，因此不能认为被保险人认可保险人的定损结果，而第三方出具的定损证明证据效力应当大于这一公估报告。最终，经过协商，保险公司和被保险人达成和解协议。

风险分析查勘定损属于保险人签发的保险合同的附随义务，在查勘定损结束后一般向被保险人出具定损单，这是查勘定损环节的重要单证。既是客户进行修理的依据，也是保险人今后理赔的一个重要凭证。因此对于定损金额双方一致确认的意思表示显得非常重要。定损单设计时就要求被保险人或者代表签章，但是在现实中，由于查勘定损工作逐步开始社会化运作，更多的由公估公司来完成。由于操作人员素质良莠不齐，定损单没有签字或者代签（主要是修理厂或者定损员本人）现象占有一定比例，这样就可能给保险人的理赔留下风险。辛苦认真的查勘却因为一个小环节的省事或者疏忽，酿成超额赔付的风险，徒劳无功。

（二）2006年1月6日深夜，在苏州工业园区某路口，保险标的车与三者卡车发生碰撞，导致两车严重受损，三者车车上货物受损。事发后，两车保险公司分别对各自的保险车辆进行了定损。双方在协商处理时发生分歧，引起诉讼。保险公司作为第三者责任险的赔偿主体参与诉讼。庭审中，针对三者车上的一车瓷砖的损失存在争议较大。因为保险事故发生在深夜，三者车上瓷

砖破损严重，但是事后定损在修理厂，对三者车上的物损没有定损。三者根据发票、订货合同、提货单、事故证明、垃圾清理单、几张自拍照片等证据要求赔偿瓷砖损失7.6万元，保险公司因为当时没有对货物损失进行定损，亦没有拍照固定证据（事后到修理厂定损车辆损失），因此保险公司很难找到可信的理由和证据进行抗辩。最终经过长达两个多月的充分协商，保险公司按照5.3万元的总损失进行理赔。

风险分析 保险事故发生后，查勘定损工作尽量在第一时间进行，对于损失存在争议的项目，应当及时锁定第一现场固定证据。倘若遇到类似的遗漏定损项目又没有相关定损照片，遇到索赔或者导致诉讼，保险公司也是有口难辩。

（三）一起人伤案件调查引发的思考，2008年4月在吴中法院某法庭，一位17岁的外地人被标的车撞成8级伤残，三者提供其在苏州某高校食堂工作的证明，证明其在苏州已经居住工作两年以上，应当按照城镇居民的标准主张残疾赔偿金8万余元，但是考虑到受害者实际年龄等因素，保险公司诉讼代理人觉得可疑，因此申请暂停审理，要求核实情况。经过前往该高校后勤中心调查，查证确认该证明公章是真实的，但是其证明该受害者在其单位工作两年的事实没有相关记录（因该高校食堂外包，对人员流动没有登记管理）。因此其实际上没有能力证明这一事实。再次开庭时，保险公司将调查结果向法院出示，对于保险公司新的抗辩理由，三者无新的有力证据，最终同意按照农村标准进行调解，残疾赔偿金为3万余元。

风险分析本案虽然有效地减损5万余元，但是实属侥幸。事后的调查起到了关键性的作用。目前的司法环境，越来越多的让

保险公司参与到事故的处理以及诉讼过程中，往往碰到的理赔单证都已经经过了专业人士的“修饰”，这样保险公司对于单证道德风险的防控往往很被动（特别是诉讼过程，根本没有太多的时间和人力去辨别）。目前人伤案件中关于户籍、误工等出现的造假、争论比较多，因此加强人伤案件的事前、事中、事后的调查，对于因道德风险带来的赔付风险的防控很重要。风险防控对于查勘定损环节的种种风险的防控，有几点建议: 1.加强定损单等重要单证填写格式的管理，特别是涉及定损价格等重要内容，签章内容一定要真实有效。

2.查勘定损社会化运作的，通过合同约束等手段，加强风险的有效管理。

3.制定查勘定损操作指引，细化流程，对于1起事故中的各项损失要做详细的查勘定损，严防少定、漏定等现象发生。

4.对于人伤案件的查勘，希望在定损前做好相关证据的固定。

致 谢

经过近两个月的资料搜集与编写，终于完成了论文。通过毕业设计论文的研究工作，拓宽了我对专业知识学习范围，了解了汽车保险与理赔定损的专业理论与应用技术，认识到此专业在汽车行业的重要性与必要性。在此我十分感谢那些这段时间跟我一起努力的老师、朋友，他们无论是在室内资料整理还是在论文的撰写等各个方面都给予了大量的指导和帮助，帮我顺利完成。

参 考 文 献

5.十大保险理赔案例 篇五

一、“6•1东方之星旅游客轮翻沉事故”理赔案

涉及险种：旅游意外险、年金保险、两全保险、团体意外伤害保险

风险类型：意外风险

赔付金额：7家寿险公司共计赔付4440万元

案件摘要：

2015年6月1日晚，“东方之星”号游轮在湖北荆州监利县境内发生翻沉，事故造成442人遇难，获悉客轮翻沉事件后，保险行业启动重大突发事件应急预案响应程序，积极开展客户信息查询，安抚被保险人家属，开通理赔绿色通道，简化理赔手续，开展异地理赔、上门理赔等。在2015中国保险风险典型案例征集过程中共7家寿险公司报送了理赔案件。其中，太保寿险赔付合计3687万元、中国人寿赔付546.31万元、平安养老赔付170余万元、人保健康赔付20万元、光大永明赔付 10.5万元、中邮保险赔付 5.42万元、人保寿险赔付 2.39万。上述7家寿险公司共赔付4440余万元。

案件特点：该事件是由突发罕见的强对流天气带来的强风暴雨袭击导致的特别重大灾难性事件，社会影响大、公众关注度高、涉及险种多，保险业积极配合各方面快速应对、克服困难、积极理赔。

专家点评：

在重大突发全体灾难事件处理过程中，保险公司各项工作均做到了快速、及时、细致、周到，既做好了遇难家属的安抚慰问，又在最大化地尊重家属的诉求意愿的基础上完成了理赔工作，体现了保险公司专业的理赔服务，也体现了重大事故面前主动承担风险管理的社会责任，展现保险价值。

二、台湾复兴航空客机空难事故理赔案

涉及险种：旅游意外险、交通意外险

风险类型：航空意外风险

赔付金额：两家寿险公司赔付1588.89万元

案件摘要：

2015年2月4日台湾复兴航空ATR-72班机于上午近11时许在台北市基隆河坠河失联，空难事件共导致43人死亡，15人受伤。事故发生后，保险业迅速启动快速反应机制，积极配合各有关部门跟踪情况进展，及时开启绿色服务通道。其中中国人寿积极为客户家属提供交通支持、协助客户家属办理入台手续，并对入台家属进行慰问，协助家属处理在台后续事宜。本次事故中国人寿赔付1346.39万元;太保寿险赔付242.5万元。

案件特点：该事件为重大突发意外空难事件。

专家点评：

目前外出旅游的人越来越多，旅游业成为新经济增长的一个亮点。我国游客正朝散客化、个性化发展，越来越多的游客选择自驾游、自由行等方式出游，旅游安全风险不断增加。保险行业充分发挥保险的保障功能，在意外事故发生后，尽快启动应急预案，积极配合政府部门做好家属的安抚和善后工作，以实际行动兑现保险的承诺，积极履行保险社会责任。

三、湖南郴州大病保险理赔服务典型案例

涉及险种：大病医疗保险

风险类型：健康风险(医疗费用)

赔付金额：6700万元

案件摘要：

湖南郴州市城乡居民大病保险政策实施以来，均由中国人寿郴州分公司承办，2015年为全市414万人提供大病保险保障服务，其中新农合344万人，城镇居民70万人。通过采取“直接结算”、“合署办公”的模式，极大方便了百姓办理大病医疗保险的报销，患者出院时只需支付个人自付部分费用，避免了客户在社保机构和保险公司之间周折往返。截止2016年2月，全市共计赔付1.5万人次，赔付金额6700多万元。当地大病医疗保险机制实施，有效缓解了因病致贫，因病返贫的现象。

案件特点：该案实现了商业保险与社会保险的无缝对接，便于医保和大病的报账;理赔时效做到极致，避免了社保和商保之间来回跑;“医院直补”模式突破了传统的先治病后赔付的模式。

专家点评：

大病保险涉及参保人员的切身利益，是国务院领导十分关心的一项重大民生工程和民心工程，保险业站在“讲政治、顾大局、负责任”的高度，统筹规划、精心组织，切实做好大病保险各项工作，努力做到让政府放心，让百姓满意。本案例有力证明了，引入商业保险机制参与社会保障公共服务，有利于提高服务水平，方便参保民众，为广大参保人员提供便捷服务。

四、国内寿险个险最大单笔理赔案

涉及险种：万能险、终身寿险和附加意外险

风险类型：意外身故风险

赔付金额：1524万元

案件摘要：

2014年11月，张先生因外出时遭遇意外事故导致坠楼身故。接报案后平安人寿快速启动调查前置程序，核实事故经过，坚持全心服务客户的宗旨，未等客户家属提出理赔申请，迅速与家属联系，主动上门慰问及了解情况，收集客户资料，及时解答客户家属的疑难问题，主动提供专业理赔服务，快速赔付1524万元。

案件特点：该案件是2015年平安人寿最大单笔人身险赔付案件，同时也刷新了2015年国内个人寿险最高赔付纪录。

专家点评：

近年来民众保险意识日渐增强，全社会对保险的看法发生了巨大的变化。高额赔付对身故客户家属是悲怆中的抚慰，对普通大众来说则是一次现实而深刻的提醒。风险面前人人平等，经济能力宽裕的客户更该匹配与自身经济实力相符的充足保障，在风险来临时才能最大限度发挥保险的保障功能。月有阴晴圆缺，人有旦夕祸福，这是谁也无法控制的，保险正是意外来临时能够提供保障的有力后盾，为千千万万的家庭提供经济支撑和精神慰藉。

五、《人身保险伤残评定标准》实施后最大伤残理赔案

涉及险种：个人意外伤害保险

风险类型：意外伤残风险

赔付金额：302.4万元

案件摘要：

2014年12月15日，客户李某被货车意外碾压右腿，进行了右大腿膝关节以上截肢术，接到客户报案后理赔人员第一时间赶到医院安抚慰问客户及家属，立即展开事故调查与核实，理赔人员第一时间主动陪同客户完成伤残等级鉴定。由于李先生出行不便，理赔人员主动上门理赔，5个工作日将302.4万元赔款送到客户手中。

案件特点： 该案是新版《人身保险伤残评定标准》实施后，保险行业最大额伤残赔付案。

专家点评：

作为商业保险领域人身保险伤残评定标准的行业标准，《人身保险伤残评定标准》发布和推广是国内意外伤害保险产品发展进程中的一次重要改革和创新，新标准在伤残分类、残情条目以及保障覆盖范围上均处于世界同业标准的先进水平。本案例有力说明，新标准实施有利于进一步增加保险行业意外险产品的保障功能，扩大意外伤残保障范围，切实提升保险消费者的保障权益和满意度。

六、保险服务小微贷款保障金融安全理赔案

涉及险种：安贷宝意外伤害保险

风险类型：驾乘交通意外风险

赔付金额：460万元

案件摘要：

2015年10月12日，余女士在四川金川县乘坐车辆发生车祸致当场身故。太保寿险接到报案后第一时间奔赴事发地，了解事发经过，向交警、公安、医院等机构取证核实;与受益人信用社电话联系核实投保情况，告知受益人办理理赔所需资料。经审核，事故责任明确，理赔资料齐全，快速赔付受益人信用社支付保险金460万元。

案件特点：本案险种是专为在信用社或银行申请各种短期贷款借款人量身开发的保险产品，对于保障金融安全发挥积极作用。

专家点评：

案例反映了保险在服务“三农”，服务于广大中、小微企业方面发挥的积极作用，通过专业保险保障，实现了贷款客户有保障，银行资金得安全，政府监管能放心的“三赢”局面。

七、白血病客户500万元大额理赔案

涉及险种：重大疾病

风险类型：疾病风险

赔付金额：500万元

案件摘要：

2015年7月李先生经医院检查确诊罹患了急性淋巴细胞性白血病。接到报案后，泰康人寿高度重视，立即组建专案小组，启动重大疾病提前给付及理赔服务;专案小组前往医院进行客户慰问探视，告知理赔申请的相关流程等事项，考虑到客户患病昏迷，妻子怀孕，父母年纪已大，泰康人寿安排经验丰富理赔人员提供贴心理赔服务，并多方了解白血病治疗方案和就医途径，给予家属就诊方面的指导，协助客户家属搜集理赔相关资料，并完成500万元保险理赔。

案件特点：在高额重大疾病理赔案件面前，保险公司不单为客户提供专业化的理赔服务，还为客户提供额外的增值性、人性化的服务。

专家点评：

保险不是可有可无的东西，而是真真切切的一份保障。恶性肿瘤目前为人类健康的较大威胁，抵御重大疾病的侵袭，需要未雨绸缪，提前规划，所以说，保险不是奢侈品，而是生活的必需品。

八、35分钟快速赔付90万元重疾理赔案

涉及险种：重大疾病

风险类型: 疾病风险

赔付金额：90万元

案件摘要：

2015年11月12日，郑女士被确诊患子宫低分化癌，医院出具了《病理学诊断书》。案件符合平安人寿“重疾先赔”主动服务要求，2015年11月13日平安人寿工作人员带着鲜花火速赶到医院探视，使用移动APP终端受理理赔材料，并开启理赔绿色通道，仅仅35分钟就审核通过，客户获得90万元重疾理赔金。

案件特点：“重疾先赔”，35分钟90万元快速理赔。

专家点评：

近年来，民众的保险意识逐渐加强，一方面得益于宣传教育，另一方面也是国内保险产品越来越成熟的结果。保险公司的理赔速度与态度，理赔手续的繁简都是影响民众消费保险的重要因素。当然，多种类多层次覆盖全面的保险产品也是整个社会对保险市场的期望。

九、“情系海峡”，台胞客户疾病身故百万理赔案

涉及险种：两全保险

风险类型：疾病身故

赔付金额：106.5万元

案件摘要：

在内地工作的台湾客户廖女士2011年为自己投保了两全保险。2013年8月12日，返回台湾的廖女士因疾病身故。接报案后，人保寿险积极联系客户家属，告知所需全部理赔材料。同时人保寿险积极与上海的公证协会及台办等机构联系，了解相关理赔证明材料，以及被保险人的法定继承人的身份及关系证明在台湾办理进展证。理赔人员主动通过邮件，电话等多种联络方式持续与客户沟通，保证了106.5万元的理赔款顺利完成。

案件特点：这是一个异地理赔案例，法律条款有很大差异，实现跨地理赔为行业积累了宝贵经验。

专家点评：

随着两岸往来日益密切，两岸民众交流也越来越多，发生意外事故情况也越来越多，本案中保险公司通过积极主动的理赔服务，在发生意外事故之后，为台湾客户提供及时理赔服务和法律支持，保证客户利益，兑现保险保障。

十、上海交警执法时遇交通意外身故理赔案

涉及险种：两全保险

风险类型： 交通意外身故、职业风险

赔付金额： 35万元

案件摘要：

2015年3月11日17时26分许,上海市公安局闵行分局交通警察支队民警茆某某在吴中路虹许路路口处理一起机动车交通违法行为时遭遇突发意外，经医院抢救无效,不幸因公殉职。获悉事件后，交银康联人寿主动核查投保信息，确认茆某某为公司客户，便立刻启动理赔绿色通道，于3月13日将35万元理赔款送到了客户妻子手中。一方面为其家人送去一份温暖和慰藉，另一方面也在一定程度上减轻其家庭经济压力，护佑被保险人妻子和腹中宝宝。

案件特点：交通警察指挥交通发生意外交通事故的因公殉职。

专家点评：

公安交警是公共交通安全守护使者，公安交警人员在执行交通安全公务时，面临多样化的复杂意外风险，意外交通事故发生较多，日常工作处在高危环境中。保险公司勇于承保、周到服务赢得了政府公安部门的认可，也体现了保险公司高度关注公安干警群体，积极履行社会责任的担当。

十大人寿保险理赔纠纷案例

1、被保险人意外死亡，保险人不得以提供证明和资料不足等为由拒赔

2014年，被保险人王某死亡，第二天上午即被土葬。随后，当地村委会、派出所出具相关死亡证明。而保险公司认为，因王某死亡后没有进行尸检就土葬，导致现在死亡原因不明，以不构成赔偿条件为依据拒赔。

法院认为，保险人不得以保险相对人提供证明和资料不足以确认保险事故的性质、原因等为由拒赔。被保险人因突发性意外事件导致伤亡，当务之急是考虑生命健康权益，而非取得何种证明资料。最终判决保险公司给付王某亲属保险金三十万元。

2、保险公司未履行保险条款和提示说明义务免责条款无效

周某机动车在保险期间，被他人的起重机砸坏。保险公司认为周某报案的时间已经超过保险合同约定的48小时，故不承担赔偿责任。经查，某保险公司未能提供证据证明其将保险条款向周某送达，亦未能证明其就责任免除条款向周某进行过提示说明。

法院认为，保险公司未履行送达保险条款和提示、说明义务，则保险合同中免除保险人责任的条款将不产生法律效力，保险公司也因此会承担相应的保险赔偿责任。

3、合理维修费用保险公司不能拒赔

田某为其所有的汽车投保了车辆损失险。2014年5月16日，被保险车辆与大货车相撞。事故发生后，保险公司对被保险车辆给出的定损金额为63349.95元。随后被保险车辆被送至某汽车维修中心进行维修，产生维修费105495元。双方为车辆维修费用产生争议。

法院认为，定损金额并非认定维修费用的唯一依据。双方当事人一旦就维修费用产生争议，可通过鉴定的方式确定维修费用的合理性。如鉴定结论认定维修费用合理，则保险公司不能拒赔。

4、非保险专业术语产生歧义应作出有利于投保人的解释

姬某的被保险车辆被剐蹭后到修理点维修，将车停放在该修理点门前空地后，将车钥匙交给修理点人员，被保险车辆于当晚丢失。保险公司以保险事故发生在“修理期间”为由，不承担赔偿责任。

法院认为，保险人对保险合同格式条款中的非保险专业术语所作的解释应具有确定性，如有歧义且产生两种以上合理解释，应作出有利于投保人、被保险人或者受益人的解释。保险条款实际上是对“修理期间”设定了二个条件，车辆进入修理厂和办理完交车手续。本案中，车辆停放位置属于社会公共区域，不属于该免责条款约定的范畴，保险公司应承担赔偿责任。

5、违反禁止性规定保险公司不担责

田某在保险期间驾车与他车相撞，车辆受损，田某本人全责。田某就事故产生的损失向保险公司请求理赔。保险公司以驾驶人的驾驶证有效期已届满，没有验本换证出交通事故，造成损害拒绝赔偿。

法院认为，保险人将法律、行政法规中的禁止性规定作为免责事由，只需尽到提示义务，无需进行解释说明。投保人、被保险人或者受益人以保险公司未尽到解释说明义务进行抗辩的，法院不应支持。

6、投保单与保险单不一致以投保单为准

焦某的投保车辆在行驶过程中，车厢升起并与人行过街天桥相撞。保险公司出具的保险单中特别约定条款中有“保险车辆在车厢举升状态下行驶、操作造成的一切损失和费用，保险公司不承担赔偿责任”。而投保单中，特别约定栏为空白。

法院认为，投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的，以投保单为准。但不一致的情形系经保险人说明并经投保人同意的，以投保人签收的保险单或者其他保险凭证载明的内容为准。

7、网页投保声明免责条款有效

消费者陈某用网络方式购买了一份旅行意外伤害保险。2014年1月22日，陈某在自家楼下公园玩滑板摔伤要求保险人赔偿，保险人以并非旅行期间受到意外伤害而拒绝赔偿。

法院认为，通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险公司可以通过网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明。投保人和被保险人表示同意的，该免责条款有效。陈某在电子投保过程中，有被要求必须阅读相应保险条款，还有“如不同意以上投保声明，将无法继续投保”的提示，故法院驳回陈某的诉讼请求。

8、投保人未履行告知义务保险公司担责

2013年6月，冯某作为投保人以田某为被保险人在某保险公司投保。8月，田某住院，诊断为“酒精性肝硬化……慢性肝衰竭”。后经了解，投保人隐瞒了田某“饮酒20余年，每天1斤白酒”。保险公司作出解除合同并退还部分保险费的决定。

法院认为，投保人因重大过失未履行如实告知义务，且该告知内容属于足以影响保险人“是否同意承保或者提高保险费率”等情形的，保险人依法享有保险合同的解除权，不承担赔偿或者给付保险金的责任。

9、保险公司有代位求偿权

侯某的被保险车辆在小区地下车库停放时，因旁边一辆凯越轿车起火而引起燃烧，导致该车右侧车身受火烤损害。后经核查，起火原因为凯越轿车上方的地库指示灯箱电器发生线路故障。保险公司在赔偿侯某损失后向物业公司主张支付赔偿款。

法院认为，消费者在发生保险事故后，可以通过向保险公司理赔快速获得赔偿金，同时保存相对完整的事故证据，由保险公司代位追偿。物业公司未尽安全保障义务导致火灾，保险公司承担支付赔偿金后，有权向未尽安全保障义务的物业公司进行追偿。

10、改变车辆使用性质保险公司不担责

某公司为其机动车辆在保险公司投保，保险单载明保险车辆使用性质为“非营业货车”。司机张某驾驶被保险车辆为他人运送货物(收取运费350元)，途中发生追尾事故。保险公司拒绝赔偿。

6.工伤保险诉讼案例分析 篇六

2008年8月, 王某进入海南某公司工作, 月收入1500元, 公司既未与他签订书面劳动合同, 也没有给他交工伤保险。2010年10月, 王某在上班期间不慎被器物砸伤左脚大拇指, 后被送往医院住院治疗16天, 共花去医疗费1万多元, 农村合作医疗报销了5千多元, 王某个人自付了8千多元。出院后, 王某本想稍作修养就去上班, 没想到伤情两次复发, 又得入院治疗了41天, 花去医疗费8千多元, 个人自付了4千多元。住院期间, 公司为王某支付了2千元医疗费。

2010年12月, 王某向临高人劳机构申请工伤认定, 2011年5月, 临高人劳机构作出不属于工伤的认定。王某不服, 向临高县政府申请行政复议, 同年8月, 临高县政府经复议撤销了临高县人劳机构作出的《工伤认定书》。之后, 王某的受伤行为重新被临高县人劳机构认定为工伤, 并经相关鉴定机构鉴定为九级伤残。因公司未与其签订劳动合同, 王某于2011年10月向临高县劳动仲裁委提请劳动争议仲裁, 被以超过仲裁时效为由驳回。

因与公司协商未果, 且公司自发生工伤事故以来, 既没有提出解除与王某的劳动关系, 又停止发放工资, 王某于是一纸诉状将公司告上了法庭, 并在庭审中表示不想再回公司工作。

临高法院审理认为, 王某与用工单位已形成事实劳动关系用工单位应支付王某因工致残的各项工伤保险待遇, 王某庭审时提出与公司解除劳动关系符合法律规定, 但要求公司支付双倍工资的请求因超过仲裁时效, 不予支持。遂依法判决解除王某与公司的劳动关系, 判令公司支付王某经济补助7万余元。

——案例摘自“中新网·海南频道”

——网址:h t t p://w w w.h i.c h i n a n e w s.c o m/hnnew/2013-04-18/298437.html

二、案例分析

1、案例要点。

(1) 案例定性.此争议案例属于工伤保险争议案例, 但案例中同时牵涉到事实劳动关系的问题和工伤保险问题。在接下来的论述中将会仔细分析。

(2) 事件中涉及的要点.首先, 在案例中, 我们应该先认定, 公司和王某之间是否存在合法的劳动关系。其次, 我们应该了解工伤认定的程序和情形。再次, 我们应该通过案例分析仲裁、上诉之路的程序, 和其中最典型的问题。

2、运用法律条文和劳动法律相关知识, 进行分析。

(1) 关于事实劳动关系.首先, 事实劳动关系是指用人单位与劳动者没有订立书面合同, 但双方实际履行了劳动权利和劳动义务而形成的劳动关系。

案例中, 王某和企业单位之间没有订立书面合同, 确实形成了劳动力的使用和被使用, 管理和被管理, 实质要件存在而且双方平等自愿, 故, 认为王某和企业单位之间形成了事实劳动关系。

(2) 关于劳动关系的解除。《劳动合同法》明确规定:用人单位自用工之日起, 即与劳动者建立劳动关系;已经建立劳动关系未同时订立书面劳动合同的, 应当自用工之日起1个月内订立书面劳动合同;用工单位自用工之日起超过1个月不满1年未与劳动者订立书面劳动合同的, 应当向劳动者每月支付二倍工资;用人单位自用工之日起满一年不与劳动者订立书面劳动合同的, 视为用人单位与劳动者已经订立无固定期限劳动合同。

案例中, 王某2008年8月入职, 到2010年10月受伤, 已经与公司保持了两年多的事实劳动关系, 故应该将王某和现在的公司视为订立了无固定期限劳动合同。所谓无固定期限劳动合同, 是指用人单位与劳动者约定无确定终止时间的劳动合同。

对于此事实劳动关系的解除, 主要有两种方式:一事协商一致解除;二是法定解除。

文中提到, 王某希望与公司解除劳动关系, 我们可以看出, 用人单位没有依法给王某缴纳社会保险费用, 致使王某的劳动权利收到侵害, 根据我国《劳动合同法》第38条规定:用人单位未依法为劳动者缴纳社会保险费的, 劳动者可以解除劳动合同, 故王某可以随时解除劳动合同, 法院也是做出了此类判决。

(3) 关于工伤保险的无过错责任原则。用人单位是否承担工伤赔偿责任取决于受伤职工是不是本单位职工, 事故是不是属于工伤, 而不论事故过程中各方是否存在过错。根据《工伤保险条例》第六十条规定, 用人单位应当参加工伤保险而未参加的, 未参加工伤保险期间用人单位职工发生工伤的, 由该用人单位依照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。

本案原告自入职之日起便与被告形成劳动关系, 被告此时即应当为原告缴纳社会保险, 因为本案被告没有及时参加社会保险, 因此只能比照工伤保险条例的工伤待遇项目和标准承担工伤赔偿责任。

(4) 关于劳动争议仲裁申请的时效。劳动争议是指劳动关系双方当事人因实现劳动权利和履行劳动义务而发生的纠纷。

关于劳动争议仲裁申请的时效, 《劳动争议调解仲裁法》第27条规定:“劳动争议申请仲裁的时效期间为一年。仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权力被侵害之日起计算。”

本案例中, 王某于2010年10月受伤, 于2011年10月向临高县劳动仲裁委提请劳动争议仲裁, 整整一年的时间, 超出了仲裁时效, 故仲裁机构无法仲裁。

参考文献

[1]、金福海。劳动法案例教程。北京:北京大学出版社, 2011

7.如何买汽车保险 篇七

美国的旅行者保险有限公司在1898年给纽约布法罗的杜鲁门·马丁上了第一份汽车保险。马丁非常担心自己的爱车会被马冲撞。当时美国全国只有4000多辆汽车，而马的数量达到了2000万匹，马车仍然是主要的交通工具。

在100多年之后，如今的美国有2．2亿辆汽车，而马的数量已经减少到200万匹。一个多世纪前还被视为新鲜事物的汽车保险如今已经成为再平常不过的事情。在中国，汽车正在进入寻常百姓家，各家保险公司的机动车辆保险也越来越竭尽全力地争夺市场份额。 我们所讲的机动车辆包括汽车、电车、电瓶车、摩托车、拖拉机、各种专用机械车、特种车。这些车辆都可以保险。 买保险主要是为了规避风险，即花少量的保险费，避免大的经济损失。中国由于各种因素影响，汽车年出险率为20％左右。因此，买车上保险就成为了明智的选择。一是可以使自己的车免遭损失；二是也能防止万一不慎造成他人损失时，及时给人以经济补偿；三是只要参加了保险就能相应地享受许多保险服务，如及时帮助处理交通事故，以及诸如一定范围的道路免费救援等多项服务。

购买汽车保险第一步 随着车辆销售不断增加，车辆保险公司如雨后春笋般越来越多，虽然给厂消费者更多的选择，但暴露的问题也大大增多。如何避免将来出现不必要的麻烦，购买汽车保险的第—步很关键。

首先看准保险公司 客户投保时应选择国家批准的保险公司所属机构投保，最好是一些规模大、信誉好、网点全、服务意识强的公司。不能只图省事随便找一家保险代理机构投保，更不能被所谓的“高返还”所引诱。有些公司为了上业务量，而在投保的时候向客户提出各种优惠条件以吸引客户，一旦出险，常会引起索赔纠纷。大公司在处理赔偿个案的时候，会考虑公司的社会责任和影响力。

因此，投保时要去保险公司的正式营业场所，或是持有保监会核发的《保险兼业代理许可证》的代理网点办理，这样其真实性更有保证。

险种的选择要认真 有些车主为了节省保费，想少保几种险。其实各险种都有各自的保险责任，假如真的车辆出事，保险公司只能依据当初订立的保险合同承担保险责任给予赔付，而车主的其他一些损失有可能就得不到补偿。

投保以前要详细阅读保险条款并完全理解，还要向经办的业务人员了解出险以后的具体注意事项。事故非常复杂、是千变万化的，至少要了解几个主要的问题，比如应在多长时间内报案，发生在道路上的事故与非道路上的事故(例如发生在小区里的事故)有哪些不同。尽可能多向经办的业务人员进行咨向，以避免在事后发生不必要的纠纷。

第三者责任险是全国大多数省、市、自治区法定要求保的险种，属于强制保险，每年验车的时候，都要出示第三者责任险的保单。车损险能为被保险车辆自身的损坏提供保障。在此基础上，才能选择其他的附加险种，如盗抢险、玻破险、司机座位责任险、乘客座位责任险、承运货物责任险等等。如果能保的险种全部保齐，那么被保险人得到的保障也最全面，但因为是按险种及保额的不同收费，所以保的险朴越多，所需的保险费也越多。因此，根据车型的不同，结合自身的需要，选择部分需要的险种投保也是一种合理的方式。

仔细审阅保险单证当您接到保险单证时，一定要认真核对，看看单证第三联是否采用了白色无碳复写纸印制并加印浅褐色防伪底纹，其左上角是否印有“中国保险监督管理委员会监制”字样，右上角是否印有“限在x x省(市、自治区)销售”字样，如果没有可拒绝签单。

上了全险不代表全部赔付市场上通常提到的“上了全险”并不是指车辆只要出现意外事故，保险公司都予以赔付。“全险”只是由几种基本险和附加险构成的，并不能囊括所有的风险，所以还需要投保人认真阅读保险条款，以便选择自己最需要的。

如伺办理汽车保险

当车主或使用者有机动车辆保险的需要时，应按以下步骤办理保险。

在未领取正式牌照前，凭购乍发票购买保险期限为20天的《机动车辆提车暂保单》；在领取正式牌照后，购买正式保险，程序如下：

1．备齐有关单证：行驶证、驾驶证、购车发票；

2．针刘‘自己的保险需求和不同险种的保障范围以及自己的缴费能力，作出投保的险种选择；

3．填写投保单；

4．缴纳保险费；

5．领取保险单和保险证。

必须要注意的是，保险车辆须有合法的行驶证件及号牌，并经检验合格，否则保险单无效；投保人应将车险现状及所属权益如实告之保险公司；在办理完毕保险手续拿到保单正本后，应立即核对保险单上列明项目如车牌号，发动机号、要求承保等项是否有错漏，如有错漏应立即提出并更正；保险卡应随车携带，在保险车辆发生保险事故后，被保险人应立即通知保险公司并向交通管理部门报案；被保险人索赔时不得有隐瞒事实、伪造单证、制造假案等欺诈行为；记住保险的截止日期，提前办理续保可以使被保险人得到连续的保障。

车辆的保险金额根据新车购置价确定。车辆损失险的保险金额，可以按投保时新车价值或实际价值确定。也可以由被保险人与保险人协商确定，但保险金额不得超过保险价值，超过部分无效。

在保险合同有效期，保险车辆合法转卖、转让他人、被保险人应凭工商部门认可的发票或在交通管理部门办理异动手续后，向保险公司申请办理批改被保险人称渭使之具有可保利益。当改变使用性质或改装变型，被保险人应事先通知保险公司，并申请批改车辆使用性质或车型。如增加危险程度，除书面通知保险公司外，按规定应补交保险费。

出事后，如何获得保险赔款?报案施救备齐索赔单证：保险单、事故责任认定书、事故调解书、人员伤亡费用单据、伤残鉴定证明等。

保险公司的赔偿期限是多长时间?被保险人提供的各种必要单证齐全后，保险人审查核定后，赔款金额经保险合同双方确认后，保险公司在十天内一次赔偿结案。

保险不等于包险，有自负比率条款、除外责任条款，有违反某些义务的拒赔条款等。因此，买了保险以后，还必须注意防灾防损，安装防盗装置，加强车辆的维护保养，增强车辆的安全驾驶意识。

影响车保费的因素

同样的车辆，在保险公司投保可能会受到不同的待遇。一些车主经常抱怨：“为什么我的车在保险公司上保险时总是会被百般刁难?或者要求加装防盗设备，或者提出增加保费，有的甚至干脆对某些险种拒保……”

各家保险公司不太愿意承保的车型主要有以下几种：一类是“稀缺车型”，包括国内保有量极少的高档进口车、出厂超过10年甚至15年的老旧进口车型以及目前已经停产的一些国产老旧车型；第二类是出险率极高的营运大货车；第三类是易被盗的车型，主要是桑塔纳系列和广本系列；第四类则是目前新出的一些车价便宜但配件昂贵的国产车。

还有以下这些因素，也直接影响到汽车保费的多少。

驾驶记录在过去3年内你是否有违规驾驶或过去5年内是否有过失在你的交通事故，决定了你的驾驶记录的等级。总之小心驾驶，少吃告票，没有事故，你的保费就会降低。

汽车型号保险公司对所有型号年份的汽车都赋予不同的风险数值。你的汽车价值越高，或越流行(被偷盗破坏的可能性大)，保费自然就越高，反之保费就越低。 使用汽车的方式你使用汽车越多，就意味着发生事故的机会越大。所以汽车每年里程数高的话，保费也会高。

你所住的地区不同地区的汽车失窃、交通意外或被破坏的几率不同，这也是在保险公司考虑的范围之内。有时候相差一条街，保费就不同了。有的保险公司连你把车泊在自己家门口车库还是地下公共停车场也考虑在内。 受保的项目受保的有全保，有三保，最低垫底费不同，也会影响保费高低。

司机的年龄和数目越是年轻或新上路的司机，发生事故的机会可能越大，因此他们的保费会高一些。而司机的数目增加也影响到保费。 是否连续受保如果给予合理的理由，比如你要到外地公出、旅游两三个月，期间不使用车辆，保险公司多数会同意暂时把你的汽车保险停掉，等你回来后再按原来价格恢复保险。但如果没有足够理由，他们可能认为你有不可告人的目的要停止保险，再恢复时会把你作为一个新客户来考虑，通常这意味着加保费。

车险天平如伺平衡? 一边是满腹牢骚的车主，一边是牢骚满腹的保险公司，车险承保的这个矛盾究竟该如何解决?其实，价格是最好的调节杠杆。保险公司要利用大数法则，发挥为社会提供保障服务的功能，就要承担高风险的车辆承保义务；但保险公司也要生存和盈利，同时还要体现对其他低风险车辆的公平，也应该提高那些高风险车辆的保费。

尽管车险改革已经进行了一年，费率较以前有了很大自由度，各家公司可自定费率，但很多保险公司都对目前划分不同车险风险费率的分类标准有异议，认为笼统地把车辆分成货车、客车、进口车、国产车等几大类，每个类别采用相同的费率表，以及按照座位数量来划分类别等分类方法并不能够反映不同车辆的风险系数。

此外，按照保险监管部门的要求，各家公司对自己车险费率的变化必须要上报监管部门批准。而根据浮动系数对一些高风险车辆保险费率的调整幅度“远不能弥补保险公司的损失”，这也是一些保险公司“婉拒”某些车辆投保的根本原因。“为什么不能像一些国外车险市场上那样，根据车型、品牌厘定费率、并能随不同品牌车辆的安全性能变化等因素而调整费率呢?”一位业内人士如是说。相关链接

汽车险种介绍第三者责任险的保障范围

被保险人允许的合格驾驶人员在使用保险车辆过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产的直接损毁，依法应当由被保险人支付的赔偿金额，保险人依照保险合同的规定给予赔偿。但因事故产生的善后工作，由被保险人负责处理。车载货物掉落责任保险的保障范围

该附加险承担的是主险条款第四条第四款的除外责任。

买了本项附加险的机动车辆，在使用过程中国所载固体货物或盛装液体和气体的容器掉落致使第三者遭受人身伤亡或财产的直接损毁，依法应由被保险人承担的经济损失，保险人在保险单所载明的该项保险赔偿限额内计算赔偿。无过失责任保险的保障范围

买了本项附加险的机动车辆因与非机动车辆、行人发生交通事故，造成对方人员伤亡和财产的直接毁损，保险车辆一方无过失，按照《道路交通处理办法》，保险车辆一方应承担对方10％的经济损失，但有时由于受害人没有经济能力治疗，而交警部门为尽快处理事故，当地政府考虑社会稳定等多种原因，强行保险车辆一方承担超过应负担的10％这一部分，对被保险人已经支付给对方的费用而无法追回的经济损失，保险人按出险地《道路交通事故处理办法》规定标准在保险单该项目所载明的保险限额内计算赔偿。车辆停驶损失保险条款的保障范围该附加险承担的是主险条款第六条第一款的除外责任。

买了本项附加险的机动车辆，发生车辆损失险保险责任范围内的保险事故，造成本车的损坏，致使车辆停驶，对于部分损失的，保险人在双方约定的修复时间内按保险单约定的日赔偿金额乘以从送修日起至修复竣工之日止的实际天数计算赔偿；对于全部损失的，按保险单定的最高赔偿天数计算赔偿。车辆损失的保障范围

保险人承担由于下列原因造成保险车辆的损失以及发生保险事故时，被保险人对保险车辆采取施救、保护措施所支出的合理费用，但此项费用最高赔偿金额以保险金额为限：

1．碰撞、倾覆；

2．火灾、爆炸；

3．外界物体倒塌、空中运行物体坠落、行驶中平行坠落；

4．雷击、暴风、龙卷风、暴雨、洪水、海啸、地陷、冰陷、崖崩、雪崩、雹灾、泥石流、滑坡；

5．在有驾驶人员随车照料的情况下，载运保险车辆的渡船遭受自然灾害。玻璃单独破碎保险的保障范围

买了本项附加险的机动车辆，除了被保险人成或其驾驶人员的故意行为以及安装、维修车辆过程中造成的破碎外，在停放和使用过程中发生本车玻璃(不含灯具和车镜玻璃)的破碎，保险人均按实际损失赔偿。车上责任险的保障范围

该附加险承担的是主险条款第四条第三款的除外责任。

买了本项附加险的机动车辆在使用过程中，发生车辆损失险保险责任范围内的保险事故，致使保险车辆上所载货物的直接损坏和灭失以及车上人员的人身伤亡，依法应由被保险人支付的赔偿金额，以及被保险人为减少车载货物损失而支付的必要的、合理的施救、保护费用，保险人在保险单所载明的该项赔偿金额内计算赔偿。盗抢险的保障范围

8.人身意外伤害保险理赔案例 篇八

李某投保了人身意外伤害保险，同时附加了意外伤害医疗保险。一天，李某因支气管发炎，去医院求治。医院按照医疗规程操作，先为被保险人进行青霉素皮试，结果呈阴性。然后按医生规定的药物剂量为其注射青霉素。治疗两天后，被保险人发生过敏反应，虽经医院全力抢救，但医治无效死亡。医院出具的死亡证明是：迟发性青霉素过敏。李某的受益人持医院证明及保险合同向保险人提出索赔申请。

保险公司接到受益人的申请后，内部产生两种不同意见。一种意见是被保险人是在接受疾病治疗过程中死亡的，不属于“意外伤害”的范畴。由于被保险人投保的是人身意外伤害险，并非是疾病死亡与医疗保险，因此，保险人不应承担给付保险金的责任;另一种意见是，尽管被保险人是在治疗疾病过程中死亡的，但由于迟发性的青霉素过敏对于医院和被保险人来说均属突然的意外事件，尤其对于具有过敏体质的人来说，不能认为身体仅对某种物质过敏是次健康体。因此，由于青霉素过敏导致死亡，可以比照中毒死亡处理，而不能认为是因疾病导致死亡。既然如此，排除了被保险人因疾病死亡的可能性，只能视为意外死亡。所以保险人应按照人身意外伤害险的保险合同规定，履行给付保险金的义务。

案情分析：

首先，就“意外伤害”的定义而言，是指外来的、突然的、非本意的使被保险人身体遭受剧烈伤害的客观事件。结合本案，对于被保险人来说，医院按照医疗规程为其注射的青霉素药物，可以认定为“外来的”物质，即具有“外来的”因素;因皮试反应正常，被保险人于接受治疗两天后突发过敏反应，不仅被保险人自己难以预料，而且医院也是在被保险人发生过敏反应后才知道。尽管医院方懂得人群中有人会发生青霉素过敏反应，但究竟何人发生、何时发生，尤其是首次使用青霉素药物，并产生迟发性青霉素过敏反应的人，对于医院方来说也是个未知数。因此，该事件对于被保险人来说，具有“突然的”因素;被保险人去医院接受治疗的目的，是医治支气管的炎症，没有料到会因青霉素过敏反应导致身亡，显然被保险人具有“非本意”的因素, 综合上述三个因素，被保险人的死亡完全符合“意外伤害”的定义。

再者，就“意外伤害”的因果关系而言，只有当意外伤害与死亡、残废之间存在因果关系时，即意外伤害是死亡或残废的直接原因或近因时，才构成保险责任。本案中，如果被保险人当初使用的不是青霉素，而是其他药物，很可能既医治好了支气管炎，又平安无事。但由于被保险人不知道自己对青霉素过敏，而医院方也认为可以正常使用青霉素，在这种前提下发生了悲剧。很显然，青霉素过敏反应是导致被保险人死亡的直接原因，也是意外伤害的原因。这是因为，我国医疗卫生部门至今没有统一确认：对于某种物质具有过敏反应体质的人，这种过敏反应是一种疾病。如果青霉素过敏反应不是疾病，我们通过排除法，可以得出结论，即被保险人的死亡，肯定不是自杀，也不是他杀，也不属于疾病死亡，也不是医院方的医疗责任事故，更不是自然死亡，只有意外死亡。因此，被保险人因青霉素过敏反应导致死亡，符合“意外伤害”的因果关系。

其三，从保险条款的有关规定来看，今年5月初，中保人寿保险有限公司在全国范围内下发了《个人意外伤害保险标准条款格式》，其中第四条责任免除的第八项条文是：“被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物”即由此原因导致被保险人的死亡、残疾的，保险人不负给付保险金的责任。这一规定，与老条款相比，是新增设的内容。可见，因注射药物引起被保险人的死亡、残疾，在全国已经不是首例。如果我们从反面来理解这一规定，即被保险人遵照医嘱注射药物，从而导致死亡、残疾的，保险人是否要承担给付保险金的责任呢?毫无疑问，答案应该是肯定的，保险人不仅要给付身故保险金，而且还应承担抢救期间的医疗费用。

以《保险法》第三十条规定来看，“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”结合本案例，由于被保险人投保的人身意外伤害保险，其合同(老条款)里没有将“遵照医嘱注射药物，导致被保险人的死亡、残废”作责任免除的内容，为此，如果受益人根据被保险人遵照医嘱注射青霉素导致意外死亡的这一事实，向人民法院提起诉讼，要求获得人身保险金的赔偿，则人民法院定会作出有利于受益人的解释。

旅游意外伤害保险理赔案例

2009年7月30日，湖南游客钱某夫妇等十人与旅行社签订一份云南、贵州十日游合同。同年8月19日，旅行社与保险公司签订旅游安全意外伤害保险单，承保险种及保险金额为主险旅游意外伤害保险30万元、附加险旅游安全意外医疗险10万元。

9月20日，钱某夫妻跟随旅行团到云南之后被安排入住在家高级商务酒店的十八层。当日凌晨5点左右，钱某的妻子发现钱某从酒店十八层跌落，将其送到医院后抢救无效死亡。经当地公安部门调查认为，钱某系高空坠落致颅脑损伤死亡，其死亡不属于刑事案件。

保险公司认为，钱某的妻子未能提供证明李某死亡属于旅游安全意外伤害保险条款所约定的意外事件的直接证据，因此保险公司不应当承担保险责任

本案中保险合同条款中约定被保险人遭受意外伤害，保险人则应承担保险金给付责任。根据我国保险法规定：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”现双方当事人对意外伤害含义的理解产生分歧，根据上述法律规定，应作出有利于被保险人和受益人的解释，并且保险公司亦未能举证证明李某的死亡系其自身故意或过失所致，故保险公司应向李某支付保险赔偿金及利息。因此，保险公司支付李某亲属赔偿金30万元

学生意外伤害平安保险理赔案例

据温州都市报报道，郑女士读小学一年级的孩子在学校不小心踩到了老鼠尾巴，被老鼠咬伤了左脚，家长带孩子去疾控中心接种了鼠疫疫苗，花费了900多元。之后她到保险公司索赔，但保险公司说接种疫苗不在理赔的范围。

郑女士称孩子在学校参加了学生意外伤害平安保险，这些费用可以理赔，难道在校被老鼠咬不属于意外事件吗?接种鼠疫疫苗不仅是预防，也是为了治疗。保险公司理赔科称，保险条款规定的用药费用全部参照社保范围内的，而疫苗用药不属于社保用药范围内，所以保险公司不好理赔。

人身意外保险案例

康先生是外地来京打工人员。2002年10月康先生经介绍，为自己投保了某保险公司人身意外伤害保险，保额为10万元。

2003年7月15日，康先生和一位同乡在回龙观附近的铁轨上坐着聊天，恰在此时，4433次列车途经此地，司机发现前方铁轨上有两人正准备离开，鸣笛示警并采取紧急减速制动措施，但由于制动距离过长，高速行驶的火车还是将2人剐倒，列车工作人员将2人抬上列车送往附近的南口铁路医院抢救，但在前往医院途中康先生因头部伤势过重死亡。

保险公司在接到被保险人康先生家属的报案后迅速展开了事故调查取证工作，证实了此次事故确实属于意外事故，不存在保险条款规定的责任免除事项，及时向受益人支付了意外身故保险金10万元。

专家点评：风险在生活中无处不在，消费者应该学会应用风险化解的手段使自己的生活变得幸福安定。消费者通过投保将被保险人的人身风险转嫁给保险公司，一旦发生风险，保险公司将按保险合同的约定向被保险人或受益人支付保险金。

人身意外伤害保险具有保额高、保费低的特点，最能体现保险的保障功能，是工薪阶层购买保险的首选。

1.【案情简介】被保人张某于2001年5月1日投保某保险公司意外伤害保险5万，意外医疗保险1万。2001年8月某日骑自行车时与一辆摩托车相撞，造成被保人受伤致颅脑外伤，左胫腓骨骨折，左手食指、拇指骨折并经治疗食指拇指2节切除。交通事故责任认定报告结果为对方负全责，被保险人无责。经调解后，肇事方承担了被保人的全部医药费9300元，并就被保人的伤残予赔偿残废补助金2万元。现被保人向我保险公司提出申请，在无法提供医疗费用凭据的情况下，要求理赔意外医疗费用及意外伤残保险金。接案后即提起调查，结果上述情况属实无误。

2.【案情简介】杨某，男，48岁，2001年7月8日投保某保险公司附加住院医疗险，健康告知中均填写为“无”。2002年2月份因“睡觉时打鼾10余年，呼吸困难加重伴半夜憋醒2年”在某三甲医院住院，诊断为：鼾症，在麻醉下行“声带削剥术”。出院后，杨某到保险公司提出住院医疗险理赔申请。经调查，被保险人身体肥胖，在十余年前即开始睡觉时打鼾，后随体重增加，出现睡觉时呼吸困难，近2~3年常常在夜间憋醒。

3.【案情简介】周小姐念大学时，母亲给她买了份A公司的寿险附加住院医疗保险，其中医疗险每次最高限额2000元，根据实际损失赔付。前两年，B公司的代理人建议，周小姐选择了另一份住院医疗保险，保障额度为5000元，同样根据实际损失赔付。最近，周小姐生病住院，一共花费1800元，在A公司处得到了顺利理赔，但B公司却以“重复保险”为由，拒绝理赔。周小姐不明白为什么买了两份住院医疗保险，却只能得到一份赔付呢?