科室医疗质量自查总结

科室医疗质量自查总结（精选10篇）

1.科室医疗质量自查总结 篇一

2016年临床科室医疗质量考核药事组总结

神经内科二区科情况：

① 病历号709448，49床，男 80岁，诊断1.慢性阻塞性肺疾病，2.肺部感染，3.支气管扩张症4.冠心病5.前列腺增生症，6.椎基底动脉供血不足。入院后应用复方甲氧那明胶囊一次口服2粒，一天三次；桉柠蒎肠溶胶囊一次口服1粒一天两次对症治疗；

药师建议： 复方甲氧那明胶囊联合桉柠蒎肠溶胶囊使用不适宜，复方甲氧那明胶囊药物相互作用：请勿与其它镇咳祛痰药、抗感冒药、抗组胺药、镇静药等联合使用。桉柠蒎肠溶胶囊黏液溶解性祛痰药。

②病历号711058，40床，女 63岁，诊断1.后循环缺血2.脑梗死后遗症3.高血压病（3级 极高危组）4.冠心病5.2型糖尿病6.上呼吸道感染 入院后应用氯沙坦钾氢氯噻氢片100mg口服一天一次。

药师建议：氯沙坦氢氯噻嗪片会导致糖耐量降低，血糖升高，对糖尿病患者病情加重。

心血管内科二区科情况：

病历号710924，68床，女 74岁，诊断1.高血压病（3级 极高危组）2.冠心病 稳定型心绞痛

应用酚酞片0.2g每天晚上口服一次进行对症支持治疗 药师建议：用酚酞片治疗不适宜，高血压禁用酚酞：酚酞可与肠内碱性肠液结合，形成钠盐，造成和加重水钠潴留，导致血压升高，因此禁用于高血压患者。呼吸内科情况：

病历号711231，15床，男 47岁，诊断1.双肺支气管扩张并感染，2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期，3.慢性肺源性心脏病失代偿期4.慢性心力衰竭5.慢性呼吸衰竭，6.双上肺陈旧性肺结核。入院后应用复方甲氧那明胶囊一次口服1粒，一天三次；桉柠蒎肠溶胶囊一次口服1粒一天3次；羧甲司坦口服液一天口服10ml，一天三次，药师建议： 复方甲氧那明胶囊联合桉柠蒎肠溶胶囊、羧甲司坦口服液使用不适宜，复方甲氧那明胶囊药物相互作用：请勿与其它镇咳祛痰药、抗感冒药、抗组胺药、镇静药等联合使用。桉柠蒎肠溶胶囊黏液溶解性祛痰药、羧甲司坦口服液为粘液调节剂主要作用于支气管腺体的分泌使低粘度的唾液粘蛋白分泌增加高粘度的岩藻粘蛋白产生减少因而使痰液的粘稠性降低而易于咳出。神经内科一区科情况：

病历号711275，08床，男 70岁，诊断1.运动神经元病2.肺部感染3.窦性心动过速。入院后应用法莫替丁片一次口服20mg一天两次；0.9%氯化钠注射液100ml+注射用奥美拉唑钠60mg静脉滴注每天一次进行护胃治疗；

药师建议： 奥美拉唑钠抑制胃酸分泌的作用强，时间长，故应用本品时不宜同时再服用其它抗酸剂或抑酸剂。为防止抑酸过度，在应用该药品时不宜再服用法莫替丁抑制胃酸。

普通外科一区科情况：

病历号710789，41床，男 77岁，诊断右侧颈部肿物。入院后应用0.9%氯化钠注射液250ml+丙氨酸谷酰胺注射液10g静脉滴注每天一次进行对症治疗； 药师建议：丙氨酸谷酰胺是一种高浓度溶液，不可直接输注。在输注前，必须与可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的输液相混合，然后与载体溶液一起输注。1体积的本品应与至少5体积的载体溶液混合(例如：100ml本品应加入至少500ml载体溶液)，混合液中本品的最大浓度不应超过3.5%。颅脑外科2区情况：

病历号709399，25床，女 76岁，诊断1.脑出血2.高血压病（Ⅱ级 极高危组）。入院后应用5%葡萄糖注射液250ml+痰热清注射液20ml+胰岛素注射液4u静脉滴注每天一次进行对症治疗；

药师建议：应用痰热清注射液为无适应证用药，无正当理由为患者添加胰岛素配伍使用。

泌尿外科情况：

病历号711438，01床，男84岁，诊断右侧腹股沟斜疝。入院后应用0.9%氯化钠注射液250ml+曲克芦丁脑蛋白水解物4ml静脉滴注每天一次；0.9%氯化钠注射液250ml+注射用磷酸肌酸钠0.5g静脉滴注每天一次进行治疗；

药师建议：患者诊断为“右侧腹股沟斜疝”，使用曲克芦丁脑蛋白水解物、磷酸肌酸钠治疗，用药与诊断不相符，属于无适应证用药。消化内科情况：

病历号711351，04床，女 57岁，诊断1.腹痛查因2.慢性胃炎3.冠心病4.慢性支气管炎。入院后应用5%葡萄糖注射液250ml+丙氨酸谷酰胺注射液10g静脉滴注每天一次进行对症治疗；

药师建议：丙氨酸谷酰胺是一种高浓度溶液，不可直接输注。在输注前，必须与可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的输液相混合，然后与载体溶液一起输注。1体积的本品应与至少5体积的载体溶液混合(例如：100ml本品应加入至少500ml载体溶液)，混合液中本品的最大浓度不应超过3.5%。

2.科室医疗质量自查总结 篇二

“医疗质量万里行”活动自查自纠总结

为了进一步提高我院医疗质量，保障医疗安全，按照县卫生局统一部署和要求，我院2009年已全面开展以“持续改善质量、保障医疗安全”为主题的“医疗质量万里行”活动。根据《三台县卫生局[2010年“医疗质量万里行”活动方案的通知》的要求，我院于9月8日开展了自查自纠活动总结如下：

我院召开专题会议进行研究和部署，制定了“医疗质量万里行”活动自查自纠活动方案，并于8月10日、8月20日和9月8日分别召开全院职工会议，学习医疗安全核心制度、医务人员岗位职责，查找科室存在的医疗安全隐患。全体中层干部一起到各科室，检查督促，参与讨论，确保了自查自纠活动的效果。

自查自纠期间，全院职工本着高度负责的精神，踊跃发言，献计献策。对各科室医疗安全自查情况进行了汇总，全院共查找安全隐患5条。院内形成整改措施下发到各各科室，要求各科室认真整改到位，并提出了切实可行的整改措施。住院内科针对医疗文书内医患谈话记录未在规定的时间内完成，解释疑难病情不到位等方面的问题，提出了对新入院病人严格进行体格检查，切实提高医疗文书内在质量，及时完成必要的辅助检查，力求诊断依据充分，对于危重病人的抢救力求迅速、果断、正确等方面的整改计划。护理部在自查自纠中，查找了抗生素不合理使用问题。

医生查找了自己在医务活动中询问病史、体格检查、提前告知与沟通“三个不到位”问题。院长刘清泉分析全院医护人员的自我剖析后，提出了改进及应对措施：认真落实各项核心医疗制度；制定操作程序严格执行；高危病人及时告知患者；确保病人明确危重病情。妇产科在自查自纠中严谨认真，针对当班医生对非自己所管病人病情了解不够，值班医生要求接班后巡查所有病人，及时处理异常情况；针对个别医生病人太多，精力有限，难以确保医疗质量的问题，提出了在院长指导下，合理分配病源，提高医疗质量的举措。

此次由院长带队，组织全院职工按照活动方案进行的自查自纠督导检查，不走形式、不走过场，均按照活动要求进行了认真整改。通过此次活动，全院干部职工进一步认清了当前的医疗形势，增强了医务人员安全意识，强化了医疗风险防范措施，使我院在提升医疗质量和服务水平，防范医疗纠纷方面取得实效。

3.科室医疗质量管理 篇三

科室医疗质量管理小组成员： 组长：廖利民主任

成员；高丽娟护士长、韩向华护士长、付光主任医师、吴娟主任医师、熊宗盛副主任医师 质控员：查丽华主治医师

科室医疗质量管理小组职责：

科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。

具体职责分工：

廖利民主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。付光主任医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。高丽娟护士长：负责对护理质量进行检查和考核。

2015科室质量控制计划

一、需要改进的内容

（一）医疗制度、医疗技术

1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2．加强医疗质量关键环节的管理。

3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

（二）病历书写

1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性；

4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；

6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；

7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）； 8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；

（三）护理及医院感染管理

1．各班职责落实情况；

2．基础护理符合率及并发症发生率； 3．专科护理到位情况；

4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全； 5．护理文书书写的规范性； 6．急救药品、器械的管理；

7．医院感染突发事件应急处理能力； 8．医院感染散发病历报告落实情况； 9．清洁、消毒、灭菌执行情况； 10．手卫生与自身防护落实； 11．抗菌药物合理使用；

12．一次性无菌物品是否按规范使用； 13．多重耐药菌的预防与控制； 14．医疗废物的管理；

15．加强医院感染预防与控制的各项工作。

二、改进措施

1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。

2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘

3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。

4．每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。

5．加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。

6．提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次。

2015年质控工作总结

2015年即将过去，回顾这一年来，在院领导的关心、支 持、正确领导下，在各相关科室的全力配合和协助下，紧紧围绕以“病人为中心”，以提高医疗质量、保障医疗安全、改善医疗服务为目标，发挥服务、管理、指导的职能，强化医疗质量内涵建设，不断改进工作方法，提高工作效率，较好地完成了全年各项工作任务和计划。现将全年各项工作实施情况总结如下：

一、加强医疗质量管理，保证医疗质量安全。

1、定期进行医疗质量检查，协同医务科、护理部、院感科等进行业务查房，对病历书写中存在问题提出整改意见，要求科室及责任人落实整改，并进行追踪检查，督促落实，促进医疗质量不断提高。

2、加强病历书写质量管理，每月对运行病历进行抽查，在检查中重点督查病历书写的及时性、规范性、及治疗计划的合理性，三级医师查房等核心制度的执行情况，围手术期医疗文书的书写，病情告知的有效性等，做到及时发现、及时反馈、及时提出整改措施，及时效果追踪。

3、终末病历质量检查按照《病历书写基本规范》，对各科归档病历进行抽查，对发现问题的病历进行认真总结、分析、评价，将结果及时反馈至相关人员督促整改。

二、协同工作，保证其它各项工作顺利进行。

1、按计划对归档病历进行分类、统计、编码，确保医务科统计信息的及时准确。

2、协助信息科就电子病历的内容格式及细节内容的完善做了大量工作，使全院电子病历全面顺利实施。

三、存在问题

病历质量管理是医疗质量中的一个薄弱环节，也是医疗质量管理中的难点，出院医嘱、诊断依据、鉴别诊断、术前讨论、术前小结、疑难危重病历讨论等内容书写过于简单，三级医师查房流于形式，缺乏内涵知识及临床指导意义，运行病历不能按时限完成，电子病历不能实时打印，科室质控医师对科室的环节质控及终末质控不够重视，检查出的问题未能及时追责，致使有些问题出现屡犯现象等等。

2015年，质控工作基本完成了各项计划与任务，取得了一定的成绩，但距上级的要求还有一定的差距。在下一的医疗质量管理工作中，要吸取教训，总结经验，以基础质量、环节质量检查为重点，狠抓问题的改进与制度的落实，不断自我完善，提高医疗质量管理，确保医疗安全。

2016科室质量控制计划

一、需要改进的内容

（一）医疗制度、医疗技术

1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2．加强医疗质量关键环节的管理。

3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

（二）病历书写

1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性；

4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；

6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；

7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）； 8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；

二、改进措施

1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。

2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘

3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。

4．科室每季度组织医务人员进行“三基”培训、操作考核。

5．加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。

4.科室医疗质量与持续改进方案 篇四

在医院医疗质量管理与持续改进方案指导下，通过全面质量管理与持续改进，逐步建立我科室科学、严谨、有效的医疗质量管理机制，促进医疗技术水平不断提高，保障医疗安全与服务质量，体现“以人为本”、“以病人为中心”的宗旨，促进医疗质量持续改进，实现医疗管理与社会、经济效益和谐统一，特制订本科室医疗质量与持续改进方案。

一、目标

在科室质量安全管理小组全程、全时监控下，逐步推行全面质量管理与控制，建立任务明确、责任清晰、相互制约、协调促进的质量保障体系，使我科室医疗质量管理实现法制化、科学化、规范化，确保科室医疗质量达到三级医院标准，全面提高医务人员综合素质和医疗技术水平。

二、建立（调整）科室质量安全管理小组

根据科室人员组成及人员素质要求调整质量安全管理小组，认真履行质量安全小组职责，确保科室医疗质量和医疗安全。

三、医疗质量管理与持续改进具体措施

（一）质量继续教育

1、配合医院职能部门完成科室人员培训、演练，包括法律法规、三基三严、应急培训、演练等内容。

2、科室不定期进行应急演练，提高科室人员应对意外事件的反应能力和处理能力。

3、制定科室业务学习计划、培训计划，并按照计划组织科室人员认真学习。科室指定专人书写科室记录以备存档和未参加人员学习，同时科室各成员需认真做笔记以备学习和科室定期检查。在此基础上，为进一步强化科室人员提高自身素质的意识，科室定期组织相关知识的考试考核，全面提高医务人员的整体素质。

4、质量意识教育：旨在提高科室人员质量意识，树立科学的质量观。

5、服务意识教育：积极参加医院和科室组织的服务意识教育，并在日常工作中以事实为例不失时机地进行教育，强化医务人员服务意识，提高医务人员职业道德素质，使其对患者充满爱心、耐心、细心、责任心。

6、不定期进行前沿性教育：旨在加强科室人员对前沿性医学知识的了解、探讨和应用。

7、开展岗位练兵，在实践中实行引、传、帮、带，帮助年轻医护人员尽快成长。

8、按照科教科进修学习培训计划科室每年选送出几名业务骨干到外医院进修学习，拓展业务范围，提高业务素质。

9、积极参加院内外组织的学术活动，以开拓视野，更新知识。

（二）医疗质量全过程管理

1、配合医院医疗质量管理委员会各质量控制组的监督、检查，对质量安全发现问题，科室及时组织讨论，提出整改措施，限期整改，未按期整改或情节严重者，根据医院和科室相关规定给予处罚。

2、医疗质量管理目标实施

按照医院科室质量管理目标，制定科室质量管理重点，加强科室质量督导，制定质量管理小组工作计划，每月组织活动1~2次，每月召开质量安全管理会议一次。

3、专业技术监控：以常规技术质控为基础，以新技术、新项目质控、临床合理用药质控、重点环节（围手术病人管理环节、危重病人管理环节、急危重病人抢救环节、有创诊疗操作管理环节、输血与药物不良反应管理环节、院内感染预防的各流程环节）、重点人员（实习生、进修医师、护士及低年资医师、护士）质控、病种质量控制、感染质控等为重点，加强科室质量安全管理、监控。

3、通过加强运行病历的内在质量和终末质量的监控力度，提高病历环节质量、终末质量，使病历书写规范化、标准化，提高甲级病案率，无丙级病历。

4、全面督导检查核心制度落实情况，特别是对三级医师查房、疑难危重病例讨论、死亡病例讨论制度、首诊负责制度、会诊制度等实施全程、全时监控，确保诊断明确，诊疗计划科学，诊疗手段合理。

5、全程优质服务管理：加强对门诊服务质量环节、住院服务质量环节（接诊优质服务、技术优质服务、生活优质服务等）、出院后服务质量环节的管理，以满足病人对各种服务的需求。同时通过病人座谈会的形式，及时听取病人意见，不断完善服务项目及服务质量。

四、效果评价及持续改进

实施全程、全时监控，科室质量安全管理小组随时发现问题及时整改，总结经验、教训，反馈全科人员，减少隐患因素，防止医疗纠纷缺陷，使医疗质量不断持续改进，进一步指导科室质量管理工作。

五、科室奖惩

5.科室医疗质量自查总结 篇五

“医疗质量万里行”活动自查自纠工作总结

根据卫生部、自治区卫生厅、市、县卫生局的部署，我院对照“医疗质量万里行”活动方案要求，结合医院管理年活动，深入开展以“持续改进质量，保障医疗安全”为主题的“医疗质量万里行”活动，不断加强医院医疗安全管理，保障医疗质量和医疗安全，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便的医疗卫生服务。现将自查自纠工作总结如下：

一、提高认识，加强领导，落实目标责任。

1、院领导班子高度重视，认真组织学习《卫生部办公厅关于做好<2010年“医疗质量万里行”活动方案>的通知》（卫办医政发[2010]151号），以及自治区卫生厅，市、县卫生局关于继续开展医院管理年活动的指示精神，统一思想，提高认识。同时，认真分析了我院在医疗质量工作中取得的成效，存在的问题及原因所在；重点研究了我院开展“医疗质量万里行”活动的方法、步骤。

2、建立“医疗质量万里行”活动领导组织。成立了以李勇院长为组长、李锋、覃锡虎副院长为副组长，各职能科室负责人为成员的“医疗质量万里行”活动领导小组，下设办公室，负责全院“医疗质量万里行”活动的有序开展。各科室负责人及相关人员组成科级“医疗质量万里行”活动小组，具体开展好本科的“医疗质量万里行”活动。

3、明确分工，实行责任追究制。为扎实推进“医疗质量万里行”活动的开展，做到事事有人管，件件有落实，院对班子成员进行明确分工，对科室实行目标责任制，签订了目标责任书，建立起逐级责任追究制，做到了全院行动一致，目标清晰，责任明确，奖惩分明。根据自治区卫生厅印发的《广西医疗服务质量大检查评分细则》，按照检查标准中的九个大项，逐项落实了人员责任，细化了标准，进一步提高了“医疗质量万里行”活动开展水平。

二、组织多层次学习、讨论，营造浓厚氛围。

1、逐级召开会议宣传发动。分别召开了院领导班子会议、科组长会议、全体干部职工会议，认真学习国家卫生部“医疗质量万里行”活动方案、自治区卫生厅关于认真做好“医疗质量万里行”七个专项活动的通知等文件精神，使全体工作人员了解、掌握活动内容，并认真贯彻实施。

2、围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传活动。在门诊部、住院部等醒目处悬挂标语，利用院务公开栏、各科黑板报等形式，大力宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。

三、提高医疗质量，保障医疗安全。

1、制定人力资源计划，完善长期、短期人才培养、引进计划；逐渐调整三级医师结构；组织力量在全县招聘护士，争取尽快达到标准的床护比；加强管理人员培训，提高管理水平；

2、完善全院医师三基培训和考核方法，现已进行多项基本技能考核：全院医师100％掌握了标准的心肺复苏技能；20％掌握了气管插管技能，另有30％基本掌握了气管插管技能；

3、建立风险预警机制，增加快速反应和处理能力，规范流程，有效防范控制，及时发现医疗质量和安全隐患；

4、召开院内感染委员会会议，调整完善我院《院内感染管理细则》。

四、加强精神文明和医德医风建设，提高病人满意率。

1、在全院张贴宣传画及挂“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题，积极投入优化管理服务、优化就医环境活动”宣传横幅。

2、在住院部召开病员座谈会，在院内设置征询建议箱、发放调查问卷等，主动征求病人和群众对加强管理、改善服务、方便就医的意见和建议。

3、利用各科室政治学习时间，学习“医疗质量万里行”的相关文件。

4、利用宣传专栏宣传医院在“医疗质量万里行”活动开展的工作，让每个职工知晓。

5、加强医德医风建设

（1）、进一步认清形势，提高认识，强化责任，举一反三，排堵疏漏，纠建并举，认真开展警示教育和自查自纠，切实做到有令必行，令行禁止。

（2）、明确职责。按照“谁主管，谁负责”的原则，层次签订责任状。

（3）、教育在先。利用卫生系统案例，对全干部职工进行警示教育，建立了干部廉政档案。

（4）、完善制度。健全医院各项规章制度，并认真执行。

（5）、预防为主。在住院部、门诊部等诊疗区域内张贴警示牌，严禁医务人员擅自与医药代表直接联系，取消了科室奖金节余及其它收入留存，从机制和制度上规范医疗行为，杜绝“红包”、回扣。

五、强化监督指导，扎实开展自查自纠工作。

（一）自查存在的问题

1、部分管理制度不健全及已有的制度存在执行力不够的现象。

2、医疗文书内涵质量不高：有部分病历记录录留于形式，甚至前后矛盾，缺少关键性记录，甚至部分纠纷病历为不合格病历。个别医务人员在病历、处方书写上不及时、不严谨。

3、依法执业情况：个别科室有新进人员尚未变更执业地点，新进医务人员尚有部分人员未取得执业资格。

4、医务人员对病员的告知、沟通不到位。个别医务人员没有落实签字制度，有部分沟通的内容、时机、方式、技巧等不足而纯为无效沟通。

5、团结协作力差。很多纠纷在萌芽阶段、处理前、中、后过程中都存在着科室内部人员、科室与科室之间团结协作不够，相互拆台现象比较明显。

（二）整改措施及效果

1、加强领导，高度重视，始终把它列为“一把手”工程，摆在重要议事日程，主要领导亲自抓，分管领导具体抓，各岗位专业一起抓，形成了齐抓共管的局面。

2、严格规范执行各种规章制度和操作规程，以适应新形势的变化，领导干部带头执行，广大干部职工认真遵守并贯彻执行。

3、加强干部、职工的医疗质量安全意识，经常组织全院干部职工学习有关安全知识，进一步提高了职工的医疗质量安全意识。

4、加强医患沟通，定期召开座谈会和社会监督员会议，认真听取职工员和病人提出的有益建议，制定便民措施，不断提高病人和社会对医疗服务的满意度。

六、下一步工作

1、从保障人民群众生命安全和社会稳定的角度出发，以高度的责任感和使命感，针对自查中尚未解决的问题及时制定整改措施，并落实责任科室和责任人，切切实实做好整改工作。

2、继续深入开展以“持续改进质量，保障医疗安全”为主题的“医疗质量万里行”活动，统一思想，提高认识，增强抓好医疗质量确保医疗安全的紧迫感和责任感。为人民群众提供安全、有效、方便的医疗卫生服务。

3、强化管理，明确措施，着力防范和消除医疗安全工作中存在的隐患与问题。重点抓法律法规培训和职业道德教育，抓质量管理和监控制度落实，抓重点方面和关键环节，抓病历和护理文件质量，抓医患沟通和告知制度的落实。

4、加强医患沟通，完善沟通内容，改进沟通方式，注重沟通效果，努力实现全心全意为病人服务的宗旨。

6.科室医疗质量自查总结 篇六

一、依定，依法执业,按排班表值班，无脱该项不得分，未经同意调班发现一次法行医5 岗，打游戏、看视频、淘宝等与工扣1分。5分 作学习无关的事不做。调班需经科主任、护士长同意。首诊负责制度：落实“首诊医师负①未执行“首诊医师负责制”,首诊医

责制”，首诊医师不得以任何理由推师拒绝诊治患者或出现推诿患者现诿或拒绝诊治患者，在未确定接受象，每发现1人次扣0.5分。2 科室前，首诊医师要对患者全面负②对疑难、危重病例或病情涉及多科责。的患者，首诊医师未按有关规定诊治或进行会诊，每发现1人次扣0.5。严格三级医师查房制度。查看每周三级医师查房次数，不足1 次扣0.2分 业务学习制度、疑难危重病例讨论 业务学习、疑难危重病例讨论每月至 4 制度。少一次，并有记录。缺一项扣2分。危重患者抢救制度：危重患者抢救 抢救过程有缺陷，缺相关科室会诊1应由主治医以上人员主持，认真贯 2 例扣0.5分、缺病危通知、无病程记彻多学科综合治疗的抢救制度，有录1例各扣0.5分。病危通知，病程有抢救记录。死亡病例讨论制度：应在患者死亡

一周内由科主任或副主任医师（至

死亡病例未讨论1例扣1分。少主治医师资质）人员主持讨论，并记录于病历中。会诊制度：普通会诊医师为主治医师

以上职称，会诊时间为24小时；急不符合一项扣0.5分。

二、核

会诊时间为10分钟，会诊记录符合 心制度要求。30分 交接班制度：交班除常规项目外应 包括：危重患者，病情变化患者，2 有危急值者，不良事件，科外患者、交班记录过简单扣0.5分。特殊治疗（输血、有创操作）、急救及生命支持医疗设备完好率。术前讨论制度（大、中型手术）。大、中型手术无术前讨论1例扣0.5 2 分。临床输血管理制度。查当月全部输血病历，按《临床输血 2 质量评价表》考核，不合格一人扣1分。病历书写规范与管理制度：甲级病按医院《病历书写基本规范》，查运行、6 历合格率≥90%，病历书写合格率≥出院病历，每下降1%扣0.2分，出现95%。丙级病历直接扣6分。手术分级管理、重大手术报告、审查阅住院病历，了解制度的执行情况：

批制度。①手术医师、麻醉医师资质管理制度 2 和手术审查、批准制度、分级管理制度。②重大手术报告、审批制度。缺①②中一项扣0.5分。查对制度 查看手术安全核查表，未核查1例扣 2 1分

门诊处方合格率达100%，门诊病历抽查当月医师门诊20张处方，每下降

书写合格率达95%。1%扣0.2分，随机抽查观查室和门诊

病人病历10份，合格率每降低1%扣0.2分。2 法定传染病报告率100%。发现一例未报扣1分。有患者病情评估，病程记录应反映发现缺陷1例次扣0.5分。查出院病 患者病情变化及治疗方案调整的全历首页，每下降1%扣0.2分。6 过程。病历首页诊断填写完整，主要诊断填写正确率100%。各项护理质量指标完成率达98%。每下降1%扣0.5分，扣完为止。6 加强围手术期质量控制，重点是术 抽查10份病历，重点考核本科前5 前讨论、手术适应症、风险评估、位住院病种，检查手术记录是否规范，术前查对、操作规范、术后观察及术后记录是否正确反映病人术后的情并发症的预防与处理，医患沟通制况。术前准备：诊断、手术适应症是度的落实。术前：诊断、手术适应否明确、术式选择是否合理、有无与

三、医症明确，术式选择合理(替代方案)，患者签署手术、麻醉同意书, 输血同疗质量 患者准备充分，与患者沟通并签署6 意书。检查手术中管理及术后处置、30分 手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对、术中管理、术后处置是否手术前查对无误；术中：手术操作合理规范，记录是否及时准确。规范，意外处理措施果断、合理，考核要点：1项达不到要求扣1 术式改变等及时告知家属或委托分至扣完为止。人；术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。手术医师术前查看病人，术前亲自缺一项，扣1分

查看病人，交待手术风险并签字、术后亲自书写手术记录（或由第一3 助手书写的手术记录，术者应签名）、术后及时查看病人。急救设备、药品（呼吸机、除颤仪缺一项扣0.5分 等）是否有专人维护记录、专人负3 责，是否处于待用状态。科室医疗质量控制小组每月活动一查质量控制小组活动记录，缺记录不 2 次，并有书面记录。得分 认真执行“危急值”报告制度。未登记一次扣0.5分，登记不全扣0.5 2 分，医师未处理和记录扣0.5分。认真落实不良事件报告制度（包括漏报1次扣0.5分。输血不良反应、药品不良反应、院2 内感染）。手术安全核查与手术风险评估执行 未行手术安全核查与手术风险评估1 2 率100% 例，扣0.5分 手术部位标识 无手术部位标识发现一例扣 0.5分 2 加强医患沟通，落实知情同意制度： 缺1项扣1分，记录不完善扣0.5分，在医疗过程中，常规告知：如患者扣完为止。如出现空白记录而让患方

四、医入院须知、患者入院时医患沟通记签字或手术病人无手术同意书及手术疗安全 录单、患者知情同意授权委托书、同意书未签字的情况，直接扣5分。15分 患者住院期间医患沟通记录单、出院病情沟通记录、医保自费项目清单、病危通知单等；特殊告知：手 5 术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗（如化疗或输血）、使用血液制品、贵重药品、大金额检查、耗材等时等，应当向家属交代清楚，履行告知义务，得到理解并签署书面的知情同意书并在病程记录中有反映。

熟悉《侵权责任法》、《医疗事故处发生1例主要责任以上医疗损害事件 理条例》内容要求及相关卫生法律该项不得分（医学会鉴定或医院医疗 2 法规，认真落实防范医疗纠纷及事损害委员会认定）（医学会鉴定或医院故发生的相关制度和措施。医疗损害委员会评定），次要责任扣3分，轻微责任扣2分。门诊患者抗菌素使用率。抗菌超过规定指标1%，扣0.5分，扣完为

≦30%

药物使用率65%，抗菌药物使用强止。≤度 ≤40DDD住院药品比例≤45%，超过规定指标1%，扣1分。2 严格无菌操作规程，医疗垃圾分类发现瞒报，一例次扣1分，发现一次 5 正确，手卫生达标，医院感染率≤现场无菌操作不合格或医疗垃圾分类3%，1类切口感染率≤1%，无瞒报 错误，扣0.5分。扣完为止。抗菌药物治疗住院患者微生物样本查10份使用抗菌素病历，每下降1% 送检率≥10%。扣0.2分。Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例超过1%，扣

五、合 2 预防性抗菌药使用比例≤30%。0.5分，扣完为止。用药规范治疗，合理用药及血液与血液抽查10份住院病历，按《抗菌药物临

15分 制品，严格执行《抗菌药物临床应床应用指导原则》、《安全血液与血液用指导原则》及其他药物治疗指导制品》和《处方管理办法》检查临床原则、指南。用药,尤其抗菌药是否按“非限制使特殊药品管理符合要求。用”、“限制使用”和“特殊使用”分 2 级管理规定。是否符合因病施治、合理用药、合理治疗。有无开展用药不良反应监测。临床用药，尤其抗菌药未实行分级管理规定扣1分，发现不合理用药1项扣1分至扣完为止。未开展用药不良反应监测扣1分。科主任认真履行外出登记报告制外出未报告，一次扣1分；期间发生 2 度。重大事故的不得分。

六、其电话抽查10例，每一例未随访扣0.5 它5分 建立随访制度，管床医生应对所有病

7.科室医疗质量自查总结 篇七

盐都区第二人民医院

科室医疗质量与安全管理小组工作制度

为进一步提高科室管理能力，保障医疗质量与安全，根据《江苏省二级综合医院评审标准实施细则》等文件要求，特制定本制度。

一、科室医疗质量与安全管理小组人员组成

各科室应成立由科主任任组长，科副主任、护士长任副组长，各医疗诊疗组组长及其他相关人员为成员的医疗质量与安全管理小组。科主任负责科室医疗质量与安全活动本的记录等工作。所有小组均应向医务科备案。

二、医疗质量与安全管理小组工作职责

（一）建立本科室医疗质量与安全管理方案，包括：建立质量与安全管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。

（二）建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。

（三）做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依法执业。如执业医师、执业护士证书、麻醉药品、精神药品、输血及抗菌药物处方权、手术分级管理、大型医疗设备上岗证等。

（四）加强基础、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导对患者诊疗工作，要应用临床路径与单病种质量管理规范临床诊疗行为。

（五）对科室医疗质量与安全管理方案、医疗工作制度的落实等进行自查、分析、评估、整改，同时依据医疗质量与安全管理部门督查结果进行持续改进。

（六）加强对运行病历质量、终末病历质量的自查与管理。

（七）加强科室医疗质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识，严格执行医疗技术操作规范和常规。

（八）组织本科室医务人员进行“三基三严”的培训和考核，必须人人达标。

（九）分析、评估科室医疗质量安全事件，发现缺陷并进行改进。

（十）对本科室人员开展的技术权限（包括：手术、介入、麻醉、腔镜诊疗等高风险技术）进行初审，并报医务科予以授权，对科内人员技术开展情况进行监管。

（十一）学习应用质量管理工具对科室医疗质量与安全进行定期评价，持续改进医疗服务质量。

（十二）定期向医院医疗质量与安全管理主管职能部门汇报科室医疗质量与安全工作。

（十三）执行行业管理与行政管理的新要求。

三、工作要求

1．各科室医疗质量与安全管理小组组长应主动领导本组成员开展工作，在每年2月前完成当年本科室医疗质量与安全管理方案的制定。

2.管理小组每月至少1次对本科室医疗质量与安全管理方案、制度的落实指标进行自查、分析、整改、持续改进。

3.管理小组开展活动后，科主任应及时记录并签名确认。4.各科室应在每月3日前将上月医疗质量与安全管理小组记录整理完成。

四、考核

医务科每月对科室上月医疗质量与安全管理小组活动情况及记录进行考核。具体考核办法见医院《考核与奖惩》有关规定。

盐都区第二人民医院

二〇一五年一月二十八日

科室医疗质量与安全管理持续改进记录本填写要求

1、科室成立以科主任为组长的质量与安全管理小组。

2、本医疗质量与安全管理持续改进记录本由科主任负责填写。

3、每年度科室要制订医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标。

4、科室根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点内容。

5、科室医疗质量与安全管理小组每月至少检查一次，并做好工作记录，会议讨论，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

6、每年底对本年度科室医疗质量安全控制情况进行总结。

科室医疗质量与安全管理小组工作职责

1、全面负责本科室医疗质量与安全管理。

2、负责制定科室医疗质量与安全管理适用的各项规章制度、岗位职责、和相关技术规范、操作规程、诊疗规范，并组织科内定期进行质量和安全管理的教育培训。

3、负责制定科室年度医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标，根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点内容。

4、根据工作计划组织具体落实措施，对科室的医疗质量进行检查和考核。制定科室奖惩、考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范。

8.医疗质量自查报告 篇八

1、医院地理布局设置不科学问题，宜城市中医医院位置处于市内老城区，规模偏小，占地少，医院整体布局欠科学、功能欠完善、医疗环境欠好的问题，如我院手术室布局不合理，达不到无菌标准、胃镜室不合格、发热门诊及肠道门诊设置不规范等。现已由中央财政、省卫计委、宜城市市政府开始投入资金并督导建设，预计两年内建设施工完毕并投入使用。建成后宜城市中医医院将成为一所功能齐全的中医医院。

2、医院综合服务能力弱的问题，市政府、卫计局及医院领导高度重视医院综合服务功能建设，加大经济投入，提升医院整体硬件水平，加强信息化服务建设项目，以满足临床诊疗需要。采取流程改造等方式缩短各种等候和各项检查预约、报告时间。创造条件，开展了电话及微信预约、挂号和诊间预约服务，方便广大患者就医。如：医院于20xx年开始中医数字化平台建设(含HIS系统的改造，PACS及LIS系统)已建立。20xx年春开始建立xx省首家移动互联网医院-患者移动服务平台项目，此项目的建立将通过手机微信APP端，微信公众号关注“宜城市中医医院”，实现患者智能导诊、预约挂号、诊间支付、查看检验检查报告、查阅个人病历、查询费用账单、交纳住院押金、查询住院每日清单与出院小结、反馈对医院暨医生的满意度、获取健康资讯”等医疗服务。

3、结合国家向中医药事情发展的政策和我院实际情况，反复讨论制定可行性、操作性及针对性强的发展计划、措施，并将各项计划任务细化到各科室。医院实施建设名院、名科、名医，实施“科教兴院工程”的发展战略，明确了医院的发展目标。在医院管理体系中建立了引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，各科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。

4、加快重点专科建设。医院学科建设领导小组、学科建设办公室负责对医院学科建设规划中的阶段目标、分项目标的具体计划、项目实施进度、完成项目的措施、经费使用的具体情况等每年组织进行一次自查。并根据需要,随时抽查各级重点学科点的建设工作情况。截至20xx年12月我院现有xx省重点专科皮肤科，在建xx省重点专科建设科室脑病科，襄阳市重点专科建设重点专科骨伤科，在建两个：针灸科、肛肠科，上述五个科室严格按照《重点专科建设管理办法》建设，发挥重点专科优势，医院年终考核着重检查专科建设执行情况及各项指标完成情况。

5、中医药特色建设不显著，安排青年医师进行名老中医师承教育，并制定医院名老中医传承工作计划，并具体实施。全院各临床科室每年对中医诊疗方案进行优化并科室内讨论，严格执行中医诊疗常规在临床上的应用，提高中药汤剂、中药自制药品使用率。制定医院名老中医传承工作计划，并具体实施，基层中医药适宜技术服务能力建设项目的顺利实施。中医药项目是参与医改作为缓解群众“看病难”、“看病贵”的重要举措，市卫计局出台了多项有力措施，提高了中医药服务水平，在国家和各级主管部门扶持中医药政策落实到位情况下，通过配置诊疗设备和改善就医环境，中医药服务能力得到明显提升，中医药在缓解群众就医负担中充分发挥了低成本优势，让群众得到实惠。

6、不断加强医、药、护、技人才队伍建设，加强人才培养和引进，优化人员结构，提高医院整体诊疗水平，壮大中医药队伍建设。医院出台《宜城市中医医院20xx年职工继续医学教育工作计划与实施方案》并成立继续医学教育管理小组，由分管科教的副院长牵头，人事科、医务科、护理部、科教科负责人作为小组成员，负责监督、检查、管理全院卫生专业技术人员的继续医学教育工作。根据医院业务发展计划及远景发展计划，制定全院专业卫生技术人员的继续医学教育计划及实施方案。科教科负责继续医学教育计划的组织和实施，并建立全院卫生专业技术人员继教档案。

7、进一步落实医疗核心制度，严格落实三级医师查房制度、会诊制度、疑难病例和死亡病例讨论制度、手术安全核查制度等，规范上级医师的查房内容，发挥上级医师查房的指导作用;努力提高临床医生中医辨证论治水平，加强现代医学诊疗知识的培训与学习，每月组织培训学习1次以上。定期组织科内、院内的疑难病例讨论、死亡病例讨论，并及时总结经验教训，提高疑难急危重症救治能力。重抓医疗质量管理，完善质量控制体系，切实加强病历质控工作。每年开展2-3次的中医病历书写规范的培训、每月开展1次中医基础理论知识的培训，制定奖惩措施，定期组织考试，要求合格率达100%。严格落实病历书写制度，提高全体医务人员的中医病历书写水平和中医诊疗水平;规范使用抗菌素，掌握用药指症，严格落实抗菌素的分级管理制度，加强对诊疗方案及临床路径的知识的培训及在病历中的落实，并将各项工作与每月的绩效工资相挂钩。

8、重视医院感染管理工作，医院在20xx年安排专门人员学习医院感染管理，并调整医院感染监控领导小组，专人负责医院院感管理工作，让医院感染管理水平及业务能力逐步得到提高。医院将加大对医院感染高风险科室消毒供应中心、手术室、产房设备设施投入，按照现有的空间对原有的房屋设施进行彻底改造升级，在一年的时间内，逐步达到卫生部医院环境卫生学管理要求;对感染高危险因素进行风险评估，制定防护措施，保障医疗安全，减少医院感染的隐患。在医院感染控制工作方面：加强多重耐药菌医院感染控制工作，指导临床合理应用抗菌素，开展耐药菌监测，有效预防医院感染的发生。加强医疗废物管理，对医疗废物暂存处在近一个月内再次进行改造，重新制订规范医疗废物暂存处与临床科室交接记录本。传染病由专人管理，由专人负责上报传染病。

9、完善医院护理工作。一是合理配备护理人力资源，使病区床护比达1:0.4的要求。重新修改制定符合本院的中医特色护理质量评价标准、分级护理考核标准，每月月底组织所有的护士长对全院护理质量进行检查，并将检查结果与季度奖金挂钩。五是护理部落实中医护理培训计划，加强护理人员的中医药知识培训，要在在入院护理评估单与护理记录中，体现辩证施护，在日常护理工作中，积极开展与推广中医护理技术的应用，医院对开展中医护理技术的应用单独体现在经济分配方案中，以调动护理人员的积极性。

10、药事管理不断完善。为控制药品费用，减轻群众药品费用负担，坚持执行网上阳光采购及药品零差价政策，认真落实国家基本药物制度，20xx年基本药物收入占比为43.6%。为促进临床合力用药，药剂科对不合理用药现象或部分异常增量品种，采取停用或限量采购等措施，防止药品的滥用，抑制过快增长的药费开支。开展处方点评和临床用药的监测工作，加强抗菌药物临床应用整治工作，指导临床合理用药。中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室均配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。中药饮片调剂室面积100平方米;中成药调剂室面积120平方米，能满足医院的规模和业务需求。建立有中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率100%，每剂重量误差在±5%以内。

9.医疗质量相关内容自查报告 篇九

二、医疗质量安全核心制度落实情况

自查总体情况：医院各临床科室医疗核心制度的执行总体情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安全，注重基础质量管理和环节质量与终末质量管理。各科室实施手术安全核查制度到位；有明确转科、转院流程，对涉及到多科病人能实行首诊负责制；实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规范；科间、院内会诊能按时间、按照医院规定执行，全院性会诊由医务处牵头负责组织；危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行“责任人管理”；交接班内容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解；查对制度执行到位；注重手术分级管理，手术医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数；科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。病历书写能按《病历书写基本规范》执行；高度重视医患沟通，医院要求各科室在实施特殊检查、特殊治疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知情同意书”，同时对于自费项目、自费药品等严格按照要求签署自费项目“知情同意书”；输血管理规范，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。

存在问题及整改措施：

⑴三级医师查房制度：部分科室科室三级医师查房有时流于形式，内容简单，对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。上级医师对查房记录的审签不及时、不规范。

整改措施：1.提高重视、加大管理力度：要求科室三级医师的查房质量必须思想高度重视，完善相应管理机构，划分职责，明确责任，严格制度落实，做到从住院医师到主任医师、科主任逐级负责、层层把关。2.规范临床医师查房行为。科主任查房时，低年资住院医师和进修实习医生均要带笔记本，记录主任的分析内容。

⑵疑难病例讨论制度：科室疑难病历都做到了讨论制度，但部分科室讨论过程过于简单，程序化明显，记录不完善，无法真正达到讨论病历以解决问题的目的，同时部分科室讨论记录中记录及审阅签字不及时。整改措施：加强各科室做到病例讨论前检查病历，看相关检查是否完备，讨 论后总结病例，注意讨论是否能够解决问题，是否达到讨论的目的。

⑶医患沟通制度与知情同意：部分患者医患沟通与知情同意书签字不规范情况。

整改措施：加强责任医师的责任心，对于各类患者，尤其是危重患者，及时、准确、有效沟通，并按规范要求及时签署知情同意书。

三、落实五项工作制度情况

（二）远程会诊制度：为了进一步贯彻国家关于深化公立医院改革，充分、合理利用卫生资源，努力实现区域性医疗资源共享，全面提升区域内的整体医疗技术水平，我院和一附院建立了长期医疗协作关系，双方本着“自愿、平等、互惠互利、共同发展”的原则，经友好协商，就全面开展医疗合作等相关事宜签订了《医疗合作协议》，主要开展远程医疗会诊和远程医学教育及会议项目，架起了我院与总院联系的桥梁，是全县极具重要的公共卫生资源，实现了医学资源、专家资源、技术设备资源和医学科技成果信息资源共享，切实解决人民群众看病难看病贵的问题，对于提高就医率，减轻就医负担，提高医疗水平，具有重要意义。

存在问题及整改措施：

（1）医患双方认识不足：患者受传统医疗方式的影响，认为不见医生的面心理不踏实，从而不愿意轻易尝试这种技术；很多医生对远程会诊不太了解，甚至有些人害怕暴露自己的不足而不敢为病人选择远程会诊。

（2）病人资料不完善：由于我院医师的技术水平与医疗条件与会诊医院有一定的差距，而双方医生在会诊前一般比较少进行沟通，导致在采集会诊病历过程中遗漏了会诊方认为比较重要的资料，导致病人病例不完整。

（3）未与基层医疗机构实现远程医疗全覆盖：因为平台差异、机构之间缺乏协调、基层医疗机构无会诊平台等方面限制，医院无法做到与各基层医疗机构实现远程医疗全覆盖。

整改措施：

（1）积极做好远程会诊宣传工作：远程会诊是一项新型的业务技术，它的目的、形势及应用特点、优越性对广大医务人员和病人都很陌生，为此，无论是对医务人员，还是对患者都要做好宣传工作，以吸引更多的医生和患者利用远程医疗服务。医院定期在院会以及平时专题讲座的形式，对医务人员讲述了远程会诊的先进性、重要性、可行性，让他们加强了对远程会诊的认识。对于患者或普通的群众，我院医务部门定期在门诊、住院部进行广泛宣传，并向家属发送有关远程医疗会诊的宣传资料，解答病人提出的问题。

（2）完善会诊病例资料，保证网络传输稳定性：为了保证会诊的质量和效果，病例资料的准备是关键，经治医生在填写远程会诊申请书时，要详细整理患者所有相关的病历资料，并要求会诊病例资料内容完整、重点突出、描述准确、图像清晰、会诊目的明确。会诊前，远程会诊中心工作人员要与会诊医院加强沟通，询问会诊医师需要的各种资料，并且要准备充足，图像传输中要保证原图的有效性以及网络传输的稳定性，防止传输过程中出现失真现象。

（3）向主管部门反应问题，牵头协调解决各医疗机构之间会诊平台搭建问题。

（三）临床路径管理制度：根据中、省市县卫计部门文件精神，为了解决广大患者看病难、看病贵的问题。对住院病人实行临床路径管理，规范对患者检查、用药、治疗的全过程，也是全省医改工作的重要内容。医院高度重视临床路径管理工作，于2016年12月下发了《临床路径管理办法》，每个临床科室选择前三种常见病、多发病、有较成熟的一套治疗管理办法且治疗效果满意的病种进入路径管理，并制定了相应的奖励措施。2017年度全院共计9个科室纳入临床路径管理考核，病种18种（不含重复病种），全年入径病历将近800份，占出院病历9%左右，取得了初步成效。

存在问题：全院临床路径入径率远低于50%，个别科室临床路径病历少，入径病历管理不规范。

整改措施：⑴要求科主任重视临床路径项目，有轻度并发症的病历也可进入临床路径，在开展工作中发现问题及时变异和修订表单。⑵加大对科室临床路径培训，发现问题及时解决，保留原有的奖励措施。⑶适当增加各科室临床路径病种数，从而增加临床路径入径率，逐步达到≥50%的标准。⑷定时给各科的进路径病历质量检查，发现问题及时处理，及时修订调整路径表单。

（四）检查检验结果互认制度： 为解决人民群众关心的看病难、看病贵问题，控制不必要的重复检查，减轻患者经济负担，本着尊重医学科学，维护医患双方合法权益，保证医疗服务质量和安全的原则，我院于2016年1月5日制定了《资源共享制度》并按照执行。

1.互认范围

⑴本市、本区域内从事疾病诊断、治疗活动的二级医院之间医学检查、检验结果互认；本院前后几次住院的医学检查、检验结果互认；以及二级对三级医院（省、市级医院）的医学检查、检验结果互认。

⑵检查结果互认适用于在有效时限内出于同一目的的检查，原检查结果、图像所示与临床症状相符，可满足临床疾病诊疗的需要。

2.互认项目

⑴临床检验：临床生化项目，临床免疫项目，肿瘤标志物，临床微生物，临床血液、尿液及各类涂片细胞学检查。互认检查结果需做到操作规范、涂片质量符合要求，诊断明确，临床无异议。

⑵医学影像：主要包括稳定性好、费用较高的项目，互认项目包括普通放射性检查（普通平片、CR、DR），片质达到甲级。要求过程规范、拍摄部位正确完整、影片图像清晰、质量可靠、达到诊断要求。

3.不予互认的情况

⑴因病情变化，检查结果与患者临床表现、疾病诊断不符合，难以满足临床诊断治疗要求；

⑵检查项目在疾病发展过程中变化较快的；

⑶检查项目意义重大（如手术等重大医疗措施前）等原因需重新检查的；

⑷急诊、急救患者。

以上情况，经治医师可要求患者重新检查，但须向患者说明，并在病历中注明复查原因。

十一、规范院内投诉管理情况

为了加强医疗质量管理，改善服务态度，增强医务人员对工作的责任感，预防医疗纠纷，杜绝医疗差错及医疗事故。全体医务人员必须树立以法治医、以法行医的观念，医院制定了《医疗纠纷预警方案》及《医疗纠纷防范与处理预案》等，并设置了医患沟通办公室（办公室设在医务科），由专人专职负责受理处置医院投诉纠纷。对于前来投诉医疗的患者或家属，都能够热情接待，耐心倾听和登记，给予专业方面的解释和指导，并将情况立即反应相应科室主任，联合调查情况，遇重大纠纷时向院长汇报，医院将问题调查清楚后及时与患者或家属沟通予以反馈。在各方面积极协调处理下，大部分投诉和纠纷都能够协调处理好，紧密配合医疗纠纷的人民调解、法院诉讼等工作，尽早、尽小的化解医患矛盾，避免了医疗纠纷的恶化和升级。

持续改进措施：1.完善工作措施和工作机制；2.严抓医疗质量，确保医疗安全；3.落实各项制度，加强医患沟通增进医患理解；4.做好矛盾纠纷排查工作。

十二、开展依法执业情况

我院严格落实《医疗机构管理条例》、《放射诊疗管理规定》等法规，规范执业，规范行医，强化管理。严格执行有关法律法规，严格执行医疗机构准入制度和医务人员准入制度，我院医疗机构执业许可证在有效期内，医院按照《医疗机构执业许可证》的执业范围开展诊疗活动，无擅自扩大诊疗科目、无聘用无证人员、无违规发布医疗广告等现象。工作人员均有备案，临床、医技人员均依法取得执业证、资格证并在许可的范围内开展工作，无非卫生技术人员从事诊疗活动现象，确保医疗安全；还加强工作人员个人防护措施，配备防护服隔离衣等用品，每年进行一次健康检查；并且定期对医务人员进行医疗管理法律法规、规章和诊疗护理规范培训，以及医疗服务职业道德教育。

十四、急诊急救能力建设情况

为了积极转变工作模式，抓落实注重细节提升执行力，着力提升医疗卫生服务水平，提高医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，努力构建和谐的医患关系和良好的医疗秩序，切实加强医德医风建设。急诊科在科内进行一次自查、自纠活动，暴露出的一些医疗安全隐患和薄弱环节，如个别医护人员责任心不强，业务不精；个别医生不按病种，不分轻重缓急收治病人，延误病情；急诊“绿色通道”有待进一步完善；核心制度落实不到位等问题。

10.临床科室医疗质量材料评分表 篇十

一、非手术科室 项目 科室必备 内容 评分标准 由科主任、护士长

1、有质量与安全管理小组工作职1．缺一项扣2分 与具备资质的人员责、工作计划和工作记录。2．存在问题扣1分。

组成质量与安全管

2、有科室适用的各项规章制度、岗3.回答不合格每人扣

理小组负责本科室位职责和相关技术规范、操作规程、2分

医疗质量和安全管诊疗规范。理。（8分）

3、有进行质量与安全管理培训与教 育的内容 科室有明确的质1.住院重点疾病（总例数、死亡例数、1．无记录一项扣2分

量与安全指标，定两周与一个月内再住院等）记录 2．记录不全一项扣1 期评价，有持续改2.患者安全（用药错误、输血∕输液分。进的效果。（10分）反应、医源性意外穿刺伤或撕裂伤、3.回答不合格每人

医源性气胸、院内跌倒/坠床、压疮扣2分 等）记录 科室3.单病种质量监测 管理 4.合理用药（以抗菌素管理为主）数20分 据 5.科室院内感染数据 1.科室对二类医疗技术和高风险技科室的医疗技术1．无记录一项扣1分 术的管理，实行分级分类 管理制度和档案,2．回答不合格每人2.科室新技术、新项目的准入管理 有医院医疗技术分扣1分 类目录，包括高风险诊疗技术目录。（2分）

核心制度知晓情况病房负责人、主治医师和住院医师对回答不合格每人扣2（5分）医疗核心制度知晓度高 分 回答不合格每人扣2首诊负责制（5分）门诊科室医师对首诊科室、首诊医生 分 负责制度的要求知晓度高。病历记录不全一项扣三级医师查房制度主治医师、主任医师每周查房频次符 1分（5分）合相关要求。1．无记录一项扣2分 疑难病例讨论制度有疑难病例讨论记录，应有三级医核心2．记录不全一项扣1（5分）师，应有相关科室人员参加，讨论记制度 分。录应记录发言人具体意见、讨论有总40分 结意见。1．无记录一项扣2分 应有本科室病种的危重症病人抢救危重患者抢救制度2．记录不全一项扣1预案并配有抢救设备、药品，抢救设（5分）分。备应处于应急状态；无过期抢救药3.回答不合格每人扣品；医务人员对危重患者抢救预案知2分 晓度高。1．考核不合格一项扣急会诊应在10分钟内到场；会诊医师会诊制度（5分）2分 应为科住院以上资质人员；记录书写2．记录不规范一项扣规范。1分。1

死亡病例讨论制度应在患者死亡后一周内讨论；记录内

1．无记录一项扣2分（5分）容齐全，有三级医师参加。2．记录不全一项扣1分。1．无记录一项扣2分 交接班制度（5分）重点突出；医护交班内容相符；有重2．记录不全一项扣1点病人交接记录；夜班有处置，病历分。中有体现；交接班记录规范 1.无临床路径则无分 科室有临床路径实1.有科室临床路径实施的病种和标值。临床施小组并履行相应准，并保存相关路径表

2、材料存在问题每项路径 的职责（20分）2.科室每三个月做统计分析，持续改扣2分。20分 进 3.完成情况不达标每3.要求入组率≥50%，入组后完成率项扣2分 ≥70% 4.医生回答不合格每人扣2分 科室有患者病情评1．对重点、特殊患者的管理有记录 1．无记录一项扣5分 病情估制度（20分）2.危急值管理规范 2．记录不全一项扣2评估 分。20分 3.医生回答不合格每人扣2分

一、手术科室

项目

科室必备 内容 备注 1．缺一项扣2分 由科主任、护士长与

1、有质量与安全管理小组工作职责、2．存在问题扣1具备资质的人员组成工作计划和工作记录。

分。质量与安全管理小组

2、有科室适用的各项规章制度、岗

3.回答不合格负责本科室医疗质量位职责和相关技术规范、操作规程、每人扣2分 和安全管理。（8分）诊疗规范。

3、有进行质量与安全管理培训与教 育的内容 科室有明确的质量与1.住院重点疾病（总例数、死亡例数、1．无记录一项扣 安全指标，定期评价，两周与一个月内再住院等）记录 2分

有持续改进的效果。2.患者安全（用药错误、输血∕输液2．记录不全一项

（10分）反应、医源性意外穿刺伤或撕裂伤、扣1分。

医源性气胸、院内跌倒/坠床、手术异3.回答不合格

物遗留、产伤、压疮等）记录 每人扣2分 科室3.单病种质量监测 管理 4.合理用药（以抗菌素管理为主）数20分 据 5.科室院内感染数据 1.科室对二类医疗技术和高风险技术科室的医疗技术管理1．无记录一项扣的管理，实行分级分类 制度和档案,有医院医1分 2.科室新技术、新项目的准入管理 疗技术分类目录，包括2．回答不合格高风险诊疗技术目录每人扣1分（2分）回答不合格每人核心制度知晓情况（5病房负责人、主治医师和住院医师对

扣2分 分）医疗核心制度知晓度高 回答不合格每人首诊负责制（5分）门诊科室医师对首诊科室、首诊医生 2

负责制度的要求知晓度高。

扣2分

三级医师查房制度（5主治医师、主任医师每周查房频次符病历记录不全一

分）合相关要求。项扣1分 核心疑难病例讨论制度（3有疑难病例讨论记录，应有三级医师，1．无记录一项扣制度 分）应有相关科室人员参加，讨论记录应2分 40分 记录发言人具体意见、讨论有总结意2．记录不全一项见。扣1分。应有本科室病种的危重症病人抢救预1．无记录一项扣危重患者抢救制度（5案并配有抢救设备、药品，抢救设备2分 分）应处于应急状态；无过期抢救药品；2．记录不全一项医务人员对危重患者抢救预案知晓度扣1分。高。3.回答不合格每人扣2分 急会诊应在10分钟内到场；会诊医师1．考核不合格一会诊制度（5分）应为科住院以上资质人员；记录书写项扣2分 规范。2．记录不规范一项扣1分。应在患者死亡后一周内讨论；记录内1．无记录一项扣死亡病例讨论制度（5容齐全，有三级医师参加。2分 分）2．记录不全一项扣1分。1．无记录一项扣交接班制度（5分）重点突出；医护交班内容相符；有重2分 点病人交接记录；夜班有处置，病历2．记录不全一项中有体现；交接班记录规范 扣1分。术前讨论制度（2分）认真落实术前讨论制度，记录规范。1．无记录一项扣2分 2．记录不全一项扣1分。

科室对手术（介入、腔1.住院重点手术（总例数、死亡例数、1.无记录则无分手术镜）的分级授权明确到术后非计划重返再次手术例数）有记值。安全个人，有能力测评机录

2、记录不全每项（包制，实行动态管理（102.手术后并发症（包括肺栓塞、深静扣2分。括介分）脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口3.医生回答不合入、腔裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/格每人扣2分 镜技代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外术）脱出等发生）有记录 10分 3.手术后感染例数有记录 4.围手术期预防性抗菌药物的使用 1.有科室临床路径实施的病种和标科室有临床路径实施1.无临床路径则临床准，并保存相关路径表 小组并履行相应的职无分值。路径 2.科室每三个月做统计分析，持续改责（20分）

2、材料存在问题20分 进 每项扣2分。3.要求入组率≥50%，入组后完成率≥3.完成情况不达 70% 标每项扣2分 4.医生回答不合格每人扣2分 3

病情科室有患者病情评估

1.对重点、特殊患者的管理有记录1．无记录一项扣评估 制度（10分）（在术前完成病史、体格检查、影像5分 10分 与实验室资料等综合风险评估）2．记录不全一项2.危急值管理规范 扣2分。3.医生回答不合格每人扣2分