医疗机构校验申请资料

医疗机构校验申请资料（8篇）

1.医疗机构校验申请资料 篇一

《医疗机构执业许可证》校验准备资料

一、医疗机构需提供的校验材料

1、《医疗机构校验申请书》；

2、《医疗机构执业许可证》副本；

3、医疗机构工作报告，包括医疗安全、医疗服务、医疗纠纷（医疗事故）处理、医疗广告发布、综合安全管理等；

4、医疗机构房屋产权证明或者房屋使用证明；

5、资信证明或资产评估报告；

6、科室医护人员名单以及有关资格证书、执业证书复印件；

7、特殊医疗技术项目审批及工作开展情况；

8、消防部门出具的验收意见书和环保部门出具的污水终末质量检测报告；

9、医疗废物处理情况。

10、医院评审合格文件。

11、卫生行政部门规定需要提交的其他材料。

二、校验现场审验主要内容

1、按照《医疗机构基本标准》，全院对医疗机构的床位、工作人员花名册、医疗技术人员注册手续、全院聘用人员劳动合同、医护人员防护设施、医疗设备、建筑面积、注册资金、诊疗科目、医院规章制度、医院发展规划、医院工作年计划、医院培训计划、职工再教育情况、职工培训证件等；急救急诊规章制度、急救药品及急救设备如：氧气心电图机、急救流程、急救药品明细、每周查对记录;院感院感管理制度及职责、院感委员会的职责、院感质控标准及控制情况、活动内容、学习内容、院感工作年计划、季度计划、院感培训计划方案及实施记录、院感学习计划、院感再教育培训证明、一次性物品进货手续、抗菌药物管理情况及应用情况、物品消毒灭菌、医院感染流行和爆发的机制与措施、控制制度、报告制度、医务人员职业防护、卫生防护培训情况、手卫生制度、手卫生培训、手卫生执行情况、污水设备、紫外线登记本、手消毒喷剂、消毒片、一次性物品登记本、医疗废物登记本等；医疗先运行及出院病历、书写要求、病历诊断依据、医疗工作计划、学习计划、培训计划、核心制度及执行情况、业务学习本、医疗质控情况、医疗委员会、差错事故制度、流程、住院及门诊中西药处方、门诊病人登记本、出入院登记本等；护理护理核心制度、年工作计划、季度工作计划、学习计划、培训计划、业务学习本、护理查房记录、护理质控组职责及质控情况、公休座谈会、护士学习考试记录、操作考试记录、护士资质及注册情况、交班本、前三月护士排班表、聘用护士毕业证、个人学习记录本等；药房药品进货手续及途经、进货登记本、处方点评记录、药剂师资质及注册、药事委员会的职责及活动记录、药房盘点表、药剂科规章制度、中药饮片应用情况、中药进货途径；放射科各项规章制度、人员资质、个人防护情况及检测、体检表、放射科许可证等进行审核。

2、审查医护人员执业资格和执业注册情况。严格执行卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》，严禁聘用非卫技人员开展医疗活动。

3、审查医疗废物处理情况。按照《医疗废物管理条例》的有关规定，对医疗机构污水处理、医疗废物处理等情况及有关规章制度落实情况进行检查。

4、审查医疗机构医疗安全、药品安全（特别是毒麻精放药品）、设备安全以及综合安全措施落实情况。

5、审查医疗机构发布医疗广告情况。

三、医疗机构有下列情形之一的，责令其限期改正，并给予一至六个月的暂缓校验期；暂缓校验期满仍不能通过校验的，注消其《医疗机构执业许可证》；不设床位的医疗机构在暂缓期内不得执业。

1、不符合《医疗机构基本标准》的；

2、超出登记的诊疗科目范围执业的；

3、经核实有承包租赁科室或非营利性医疗机构设置营利性科室的；

4、消毒供应室不合格的；

5、医疗机构名称不规范的；

6、消防、污水处理不合格、医疗废物未按规定处理的；

7、存在重大事故隐患的；

8、不按规定刊播医疗广告的；

9、医疗机构存在其他法律、法规、规章禁止情形的

2.机构校验申请书 篇二

申请

医

疗

机

构

名（章）

称

法 定 代 表 人

（章）（主要负责人）□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□登 年 月 日 中华人民共和国卫生部制

记 号(医疗机构代码)申请日期

填 表 说 明

1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。

2、表1 医疗机构代码 按照卫生部卫办发[2002]117号《关于下发<卫生机构（组织）代码分类代码证>的通知》的有关规定填写。

3、表1 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、表1 所有制形式 分类性质 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、表1 服务对象 填写要求同4。

6、表1 法定代表人

医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。

7、表2 在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。

8、表2 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9、表2 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10、表3 在每项空格中填写相应项目的人数。

11、.表3 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。

12、表3 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

13、表4 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。.14、表5 出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数

15、.表5 床位周转次数计算公式： 出院人数

平均开放病床数

16、表5 床位使用率计算公式： 实际占用总床日数 实际开放总床日数

17、表5平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元）

上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

18、.表5平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）

上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。

19、表5 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）

出院者平均住院日 2

表1 医 疗 机 构 简 况

开业日期 年 月 医疗机构名称 □□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□登记号（医疗机构代码）

所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）分类性质（1）政府举办的非营利性（2）其他非营利性（3）营利性（4）其他（）隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属

（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属（8）村属（9）其他

（）主管单位名称 服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员

（4）社会+境外人员

（）医疗机构地址

□□□□□□电话 传真 邮政编码 姓名 性别□男□女 姓名

性别□男□女 法主出生年月 专业 出生年月 专业 定要代负表责职务 职称 职务 职称 人 人 最高学历 最高学历 建筑 建筑面积中 占地 面积平方米 业务用房面积

平方米 面积

平方米 固定资金

万元 流动资金 万元 资金总计 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 编制床位数 实际开放床位数 牙科诊椅数 备注

表2-1

医疗机构诊疗科目申报表

（一）□□□√-保留原有科目在中划“”；申请新增科目在中划“＋”；申请减少科目在中划“”。

代码

诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 □01 预防保健科 □07.05 小儿心脏病专业 □02 全科医疗科 □07.06 小儿肾病专业 □07.07 小儿血液病专业 □03.内科 □07.08 小儿神经病学专业 □03.01 呼吸内科专业 □07.09 小儿内分泌专业 □03.02 消化内科专业 □07.10 小儿遗传病专业 □03.03 神经内科专业 □07.11 小儿免疫专业 □03.04 心血管内科专业 □03.05 血液内科专业 □03.06 肾病学专业 □08.小儿外科 □03.07 内分泌专业 □08.01 小儿普通外科专业 □03.08 免疫学专业 □08.02 小儿骨科专业 □03.09 变态反应专业 □08.03 小儿泌尿外科专业 □03.10 老年病专业 □08.04 小儿胸心外科专业 □08.05 小儿神经外科专业 □04.外科 □04.01 普通外科专业 □09.儿童保健科 □04.01.01 肝脏移植项目 □09.01 儿童生长发育专业 □04.01.02 胰腺移植项目 □09.02 儿童营养专业 □04.01.03 小肠移植项目 □09.03 儿童心理卫生专业 □04.02 神经外科专业 □09.04 儿童五官保健专业 □04.03 骨科专业 □09.05 儿童康复专业 □04.04 泌尿外科专业 □04.04.01 肾脏移植项目 □04.05 胸外科专业 □10.眼科 □04.05.01 肺脏移植项目 □04.06 心脏大血管外科专业 □11.耳鼻咽喉科 □04.06.01 心脏移植项目 □11.01 耳科专业 □04.07 烧伤科专业 □11.02 鼻科专业 □04.08 整形外科专业 □11.03 咽喉科专业 □05.妇产科

□12.口腔科 □05.01

妇科专业

□12.01 牙体牙髓病专业 □05.02 产科专业 □12.02 牙周病专业 □05.03 计划生育专业 □12.10口腔颌面医学影像专业 □12.03 口腔粘膜病专业 □05.04 优生学专业 □12.11口腔病理专业 □12.04 儿童口腔专业 □05.05

生殖健康与不孕症专业 □12.12预防口腔专业 □12.05 口腔颌面外科专业 □12.06 口腔修复专业

□12.07 口腔正畸专业 □06.妇女保健科

□12.08 口腔种植专业 □06.01 青春期保健专业 □12.09 口腔麻醉专业 □06.02 围产期保健专业 □13.皮肤科 □06.03 更年期保健专业 □13.01 皮肤病专业 □06.04 妇女心理卫生专业 □13.02 性传播疾病专业 □06.05 妇女营养专业 □14.医疗美容科 □14.01 美容外科 □07.儿科 □14.02 美容牙科 □07.01 新生儿专业 □14.03 美容皮肤科 □07.02 小儿传染病专业 □14.04 美容中医科 □07.03 小儿消化专业 □07.04 小儿呼吸专业 4

表2-2 医疗机构诊疗科目申报表

（二）备注 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目

□15.精神科

□31.病理科 □15.01 精神病专业 □15.02 精神卫生专业 □32.医学影像科 □15.03 药物依赖专业 □32.01 X线诊断专业 □15.04 精神康复专业 □32.02 CT诊断专业 □15.05 社区防治专业 □32.03 磁共振成像诊断专业 □15.06 临床心理专业 □32.04 核医学专业 □15.07 司法精神专业 □32.05 超声诊断专业 □32.06 心电诊断专业 □32.07 脑电及脑血流图诊断专业 □16.传染科 □32.08 神经肌肉电图专业 □16.01 肠道传染病专业 □32.09 介入放射学专业 □16.02 呼吸道传染病专业 □32.10 放射治疗专业 □16.03 肝炎专业 □16.04 虫媒传染病专业 □16.05 动物源性传染病专业 □50.中医科 □16.06 蠕虫病专业 □50.01 内科专业 □50.02 外科专业 □50.03 妇产科专业 □17.结核病科 □50.04 儿科专业 □50.05 皮肤科专业 □18.地方病科 □50.06 眼科专业 □50.07 耳鼻咽喉科专业 □19.肿瘤科 □50.08 口腔科专业 □50.09 肿瘤科专业 □20.急诊医学科 □50.10 骨伤科专业 □50.11 肛肠科专业 □21.康复医学科 □50.12 老年病科专业 □50.13 针灸科专业 □22.运动医学科 □50.14 推拿科专业 □50.15 康复医学专业 □23.职业病科 □50.16 急诊科专业 □23.01 职业中毒专业 □50.17 预防保健科专业 □23.02 尘肺专业 □23.03 放射病专业 □23.04 物理因素损伤专业 □51.民族医学科 □23.05 职业健康监护专业 □51.01 维吾尔医学 □51.02 藏医学 □51.03 蒙医学 □24.临终关怀科

□51.04

彝医学

□51.05

傣医学

□25.特种医学与军事医学科 □26.麻醉科 □52.中西医结合科 □27.疼痛科 28． 重症医学科 □30.医学检验科 □30.01 临床体液、血液专业 □30.02 临床微生物学专业 □30.03 临床化学检验专业 □30.04 临床免疫、血清学专业 □30.05 临床细胞分子遗传学专业 5

2.5.3 唇峰、薄唇增厚美2.9.1 负压脂肪抽吸术 《医疗美容项目（试行）》 容术 2.9.2 超声脂肪抽吸术 2.5.4 唇珠美容术 2.9.3 电子吸脂术 1美容心理诊断和辅导技

2.5.5 口角成形术

2.9.4 注射器法吸脂术 术 2.5.6 唇外翻矫治术 2.9.5 腹壁成形术 2.5.7 唇缺损修复术 2.10 会阴部美容外科技 2 美容外科 2.5.8 酒窝成形术 术 2.1 眉部美容外科技术 2.5.9 唇系带延长成形术 2.10.1 处女膜修补术

2.1.1 眉提升术

2.6 颌面部美容外科技术 2.10.2 阴道松弛缩紧术 2.1.2 修眉手术

2.6.1 颞部填充技术 2.10.3 阴蒂肥大缩小术 2.2 眼部美容外科技术 2.6.2 颧部美容技术 2.10.4 小阴唇肥大缩小 2.2.1 重睑术

2.6.3 颏成形技术 术 2.2.2下睑袋矫正技术

2.6.4 下颌角肥大矫技术 2.10.5 包皮环切术 2.2.3上睑下垂矫正技术 2.10.6 阴茎延长术 2.7 面部除皱技术

2.2.4 眼睑其他美容技术 2.7.1 额部除皱术 2.3 鼻部美容外科技术 3 美容牙科 2.7.2 颞部除皱术 2.3.1 隆鼻术 3.1 牙齿美容修复技术 2.7.3 面颈部除皱术 2.3.2 驼峰鼻矫正术 3.1.1 洁治术 2.7.4 中面部除皱术 2.3.3 鹰钩鼻矫正术 3.1.2 牙齿修形术 2.7.5 额颞部除皱术 2.3.4 鼻翼缺损修复术 3.1.3 牙齿漂白术 2.7.6 额颞面部除皱术 2.3.5 鼻尖美容术 3.1.4 复合树脂黏结修复 2.7.7 颞面颈部除皱术 2.3.6 鼻小柱及鼻孔美容技术 2.7.8 全面颈部除皱术 术 3.1.5 瓷贴面修复技术 2.7.9 内窥镜除皱术

2.3.7 唇裂术后鼻畸形修

3.1.6 桩冠修复技术 2.7.10 面部悬吊除皱技复术 3.1.7 金属烤瓷冠桥修复术 2.4 耳郭美容外科技术 技术 2.8 乳房美容外科技术 2.4.1 招风耳矫正术 3.1.8 全瓷冠技术 2.8.1 隆乳术

2.4.2 杯状耳矫正术

3.1.9 自凝丙烯酸树脂临 2.8.2 乳房肥大缩小术

2.4.3 隐耳矫正术 时冠技术 2.8.3 乳头内陷矫正术 2.4.4 耳垂畸形修复术 3.1.10 可摘局部义齿美 2.8.4 乳头肥大缩小术 2.4.5 耳郭再造技术 容修复技术 2.8.5乳房下垂矫正术 2.5 口唇部美容外科技术 3.1.11 全口义齿美容修 2.8.6 乳头乳晕重建术

2.5.1 唇裂术后上唇畸形复技术

2.9 脂肪抽吸及腹壁成形修复术 3.1.12 即刻义齿美容修技术 2.5.2 重唇美容术 6

复技术 技术 5.1.1.4 皮内针术 5.1.1.5 火针术 3.1.13 植牙美容修复技3.3.3 固定矫治技术 术 5.1.1.6 电针术 4 美容皮肤科

3.1.14 黏结铸造固定桥5.1.1.7 水针（穴位注射）

4.1 美容皮肤内科技术 美容修复技术 术 4.1.1 诊断技术 3.1.15 柔性义龈美容修5.1.2 灸术 4.1.1.1 真菌镜检技术 复技术 5.1.3 耳针术 4.1.1.2 斑贴试验技术

3.1.16 隐形义齿美容修5.1.4 拔罐术 4.1.1.3 皮肤活检术 复技术 5.2 中医推拿美容技术 4.1.2 治疗技术

3.1.17 套筒冠义齿美容5.3 中药外治技术 4.1.2.1 糖皮质激素皮损修复技术 5.4 其他中医美容技术 内注射 3.2 牙周美容技术操作 5.4.1 穴位埋线疗法

4.1.2.2 药物加压治疗

3.2.1 牙龈切除术 5.4.2 结扎法 4.1.2.3 外用药物治疗 3.2.2 牙龈成形术 6 美容医疗应用技术 4.1.2.4 光化学疗法 3.3.3 牙冠延长术 6.1物理美容治疗技术 4.2 美容皮肤外科技术 3.2.4 牙周骨手术 4.2.1 皮肤磨削术（擦皮6.1.1 激光美容治疗技术 3.3.3 根尖向复位瓣术 6.1.2 高频电美容治疗技术）3.2.6 侧向转位瓣术 术 4.2.1 酒渣鼻切割术 3.2.7 双乳头瓣移位术 6.1.3 冷冻美容治疗技术 4.2.3 皮肤肿物切除术 3.2.8 冠向复位瓣术 6.1.4 其它物理美容技术 4.2.4 拔甲术

3.2.9 自体游离龈瓣移植 6.1.4.1 脱毛技术 4.2.5 刮除术 术 6.1.4.2 穿耳孔技术 4.2.6 自体表皮移植术

3.2.10 牙周引导组织再6.2注射美容技术 4.2.7 腋臭手术 生术 6.2.1A型肉毒毒素美容注4.2.8 足病修治术 3.2.11 牙槽骨修整术 射技术 4.2.9 毛发移植术 3.2.11.1 牙槽骨嵴修整6.2.2皮肤(软组织)注射术 5美容中医科(填充)美容技术 3.2.11.2 牙槽嵴增高术 5.1 针灸美容技术 6.3美容文饰技术

3.3 牙牙合畸形美容矫治

5.1.1 针刺技术 6.3.1文眉技术 技术 5.1.1.1 毫针术 6.3.2文眼线技术 3.3.1 机械性活动性矫治 5.1.1.2 三棱针术 6.3.3文唇技术 器矫治技术 5.1.1.3 皮肤针（梅花针）6.4不良文饰修复技术 3.3.2 功能性矫治器矫治术 7

表3-1 人 员 情 况

（一）职工总数: 其中卫生技术人员数: 其他技术人员数: 行政后勤人员数: 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 住院中医师 中医士 中医 医生 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 住院西医师 西医士 西医 医生 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药剂师 中药剂士 中药 人员 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药剂师 西药剂士 西药 人员 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检 验 师 检验士 检验 人员 主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 护理员 护理 人员 放射 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 技术 人员 口腔 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 技术 人员 其中： 中西医结合医师 其他技师 其中：营养师 助产士 其他技士 营养士 其他 卫技 其中： 人员 其他中医 其他初级卫技人员 一技之长 中医学徒 副研究员 助理研究员 实习研究员 研 究 员 研究 人员 副 教 授 讲 师 助 教 教 授 教学 人员

表3-2 人 员 情 况

（二）主任中医师 副主任中医师 主治中医师 中医师 中医士 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 西医师 西医士 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药师 中药士 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药师 西药士 管 理 主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 人 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 员 其他技术人员 其中：高级 中级 初级 无职称人员 工程高级工程师 工 程 师 助理工程师 技术员 技术人员 高级会计师 会 计 师 助理会计师 会计员 财会 人员 高级职称： 中 级 职 称： 其他人员 工 人： 康复治疗人员： 乡村医生： 村卫生员： 9

表4 仪 器 设 备 情 况 名 称 数量 名 称 数量（1）伽玛刀（12）腹腔镜（手术用）

（2）核磁共振成像仪（MRI）（13）碎石机（3）全身CT（14）彩色多普勒成像仪 大（4）头部CT（15）自动生化分析仪（10万元以上）

型（5）钴-60治疗机（16）血液透析机 仪（6）加速器（17）环氧乙烷消毒设备 器（7）500mA X光机（18）PET 设（8）800mA X光机（19）X刀 备（9）1000mA 以上X光机（20）超高速CT（UFCT）（10）r 照相机（21）眼科准分子激光治疗仪（11）体外循环机 普 通 设 备 注：普通设备栏如不够，请自行另附页。10 表5 上一业务工作概况

门诊治疗 急诊诊疗 入 院 出 院平均开放 实际占用总床实际开放总床日数 人 次 人 次 人 次 人 数 床位数 日数 服 务 出院者占用床位周转 出院者平家庭病床 床位使 出诊人次 用率（%）总床日数 次 数 均住院日（张）量 国家拨款 集 捐 业务收入贷 款 其它 收入 资款 经常性拨款 专款 来源（万元）药品费 检查费 手术费 挂号费 诊查费 其 他 门诊 收入分类（万元）药品费 检查费 手术费 床位费 诊查费 其 他 住院 收入分类（万元）人 员 开 支 药品 设备 消耗品 固定资产 支 出 维修 其他 离退休人购置 购置 购置 折旧 基本工资 奖金补贴 员经费（万元）平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）□ 门诊病人管理 □ 住院病人管理 □ 病案首页管理 □ 医疗统计 计算机 □ 病房医嘱管理 □ 药品管理 □ 营养膳食管理 □ 科研项目管理 应 用 □ 后勤管理 □ 财务管理 □ 人事管理 □ 其他 11

表6 提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见 申请校验登记 提交文件、证件 医疗机构申 请校验意见 法定代表人签字： 主要负责人签字 ：(公章)年 月 日 上级主管部 门签署意见 负责人签字:(公章)年 月 日 设置地的县（市、区）卫生局意见

负责人签字:

(公章)年 月 日 审查（调查核实）人员意见 签字： 年 月 日 12

表7 校验结论登记事项 年 — 校验 校验日期：

年 月 日 校验结果（划√）： 合格（）暂缓（）暂缓至 年 月 日 暂缓原因：

1、不符合《医疗机构基本标准》

2、评审不合格

3、使用未经核准的名称

4、超范围执业

5、聘用非卫生技术人员

6、限期改正期间

7、停业整顿期间

8、发布虚假违法医疗广告

9、出租、承包科室

10、医疗机构在依法执业、规范管理、医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷

11、校验审查所涉及的有关文件、病案和材料存在弄虚作假情况

12、其他： 校验机关 ：盐亭县卫生局（章）

受理人员 意 见： 签字： 年 月 日

政务服务中心

卫生窗口首席

代表意见：

签字：

年 月 日 备注： 13

表8 医疗机构校验归档、公告情况 校验文号 校验日期 办理人签字： 日期： 受理人签字 ： 日期：

登记文件 证件、资料 归档情况 档案管理人员签字：

年 月 日 医疗机构

校验公告

刊登情况

记 录记录人签字： 年 月 日

3.医疗机构校验申请资料 篇三

受托人姓名：性别：年龄：

工作单位：

住址：

委托权限：代为签收工伤认定书、劳动能力鉴定结论书及与之相关的法律文书。

委托人：受托人：

年月日年月日

备注：法定代表人委托要签名、盖公章，伤者委托要签名（按指模）受托签名并提交身份证复印件。

工伤认定申请提交材料

职工发生工伤，所在单位须在24小时内报案到当地劳动或社会保障局及社保经办机构，30日内向区劳动局递交工伤认定申请，同时向社保经办机构递交工伤报告书，用人单位提交：

1、用人单位工商营业执照副本复印件

2、用人单位工商营业执照法人代表的身份证复印件

3、写一份伤者事故报告（用人单位加盖公章）

4、用人单位工商营业执照法人代表的授权委托书（用人单位加盖公章）

5、工伤认定申请表（用人单位加盖公章）（劳动局提供）

6、工伤报告书内容包括：伤者的姓名，性别，年龄，身份证号码、工种、个人社保序号等；发生事故的时间，地点，事故经过，伤情以及就诊医院，诊断，住院号，住院科室和床位号等；单位联系人，联系电话，申报日期等。

伤者提交：

1、工伤事故报告表

2、伤者身份证复印件

3、医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）、出院证明；

4、伤者授权委托书、亲属关系证明（身份证复印件）

5、工伤认定申请表

工伤保险医疗待遇：

1、《工伤保险待遇申报表》，一式两份；

2、工伤认定决定书原件及复印件；

3、交通事故责任认定书和交通事故赔偿调解书；

4、医疗诊断证明书（出院证明书），门诊病历，医疗机构收费收据的原件及复印件；

5、住院及门诊医疗费用明细清单原件（经住院或门诊治疗的）；

6、工伤职工身份证复印件；

7、当地社保局提供的工伤保险医疗费用明细表；

8、若职工工伤致残的，需要《劳动能力鉴定结论书》；

4.医疗机构校验申请资料 篇四

1.放射诊疗许可证校验申请表（附件1），一式三份；

2.《放射诊疗许可证》正本和副本；

3.本周期有关放射诊疗设备性能与辐射工作场所的检测报告（原件），一式两份；

4.本周期放射卫生管理工作情况报告，一式两份；报告的内容包括：放射诊疗设备增减情况及运行情况；放射诊疗专业技术人员增减情况；安全防护与质量保证方案实施情况；放射人员职业健康监护情况（包括职业健康检查、剂量监测和放射工作人员证）。

5.放射诊疗工作专业技术人员一览表（附件2），一式两份；

5.18医疗机构校验总结 篇五

石门县卫生局：

为了积极配合基层卫生工作，更好地为乡村居民服务，白云乡鸡鸣桥村卫生室特向上级卫生主管部门申请校验医疗机构执业许可证。现将诊所工作总结如下：

一、白云乡鸡鸣桥村卫生室位于白云中学边，交通方便，人员往来相对集中。

砖混结构，墙体刷白，使用面积不少于40平方米，房间宽敞明亮，卫生干净，建设发展空间大，“三室”独立规范分隔。

二、人员做到有乡村医生证可以上岗，我村卫生室有乡村医生一人，多

年实习

和行医，理论联系实践，积累了不少经验，热情为居民服务，深受患者满意。为了病人诊疗安全杜绝医疗事故的发生，我村卫生室开展内科日常辩论针对病情危重的病人做到及时转到二甲医院，我诊所在防治传染病方面坚决执行上级领导下达的命令以，早发现早报告，做好传染病的防治工作。

三、在卫生部门引导支付下，我村卫生室开展为居民三减免工作，免费测量血压、免费心理咨询和免费健康指导。深受社区居民的信任。本诊疗病人比上增加了三分之一。

四、我诊所对上级政策特别支持，努力宣传，接受管理，不断完善设施，加强软件管理，提高业务水平，我村卫生室无医疗事故和医疗安全事件。

五、本诊所没有卫生行政部门日常管理不良执业扣分情况。积极参加并圆满完

成履行法宝义务和各项活动。敬请

6.医疗机构校验办理程序 篇六

更新时间：2007-07-25 文章来源：文章作者：

11:16:18

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武 汉 市 东 西 湖 区 卫 生 局

行 政 许 可 办 事 流 程 医疗机构校验办理程序

制定单位：武汉市东西湖区卫生局 制定日期：2004年6月

一、行政许可依据

1、《医疗机构管理条例》

2、《医疗机构管理条例实施细则》

3、《湖北省医疗机构管理实施办法》

二、条件:凡取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构

三、提交材料

1、《医疗机构执业许可证》副本；

2、医疗机构法人或负责人签署的〈医疗机构校验申请书〉一式两份；

3、其他材料（人员名录及新增人员执业证复印件等）。

四、工作程序

1、医疗机构应于校验期满前三个月向登记机关申请办理校验手续。

2、医疗机构向区卫生行政部门提交规定的所有材料，并交纳校验费用。

3、区卫生行政部门在收到全部材料和校验费后，填写《医疗机构申请校验受理通知》交申请方，并在30日内完成校验工作。

五、工作时限：30个工作日内。

六、规费：省物价局、省财政厅关于医疗机构登记费校验收费标准的通知（鄂价费[2002]150号规定，乡镇卫生院和其他医疗机构150元/次。

七、时效：诊所类医疗机构的校验期为1年。

八、地址：东西湖区政务中心

7.医疗机构校验申请资料 篇七

第一条为加强医疗机构监督管理，规范医疗机构执业行为，保障医疗服务质量和医疗安全，依据《医疗机构校验管理办法（试行）》、《江苏省实施医疗机构管理条例办法》、《江苏省医疗机构不良执业行为记分管理办法（试行）》等有关法规、规章和规范，制订本办法。第二条本办法所称现场审查是医疗机构校验审查的形式之一，是指卫生行政部门依法对医疗机构的基本条件和执业状况，在医疗机构执业地点进行现场检查、评估、审核，并作出相应结论的过程。

现场审查结论是依法作出校验结论的依据之一。

第三条本省行政区域内，经卫生行政部门执业登记，依法取得《医疗机构执业许可证》的各级各类医疗机构的校验现场审查适用本办法。

第四条省卫生厅负责全省医疗机构校验现场审查的管理工作。县级以上地方人民政府卫生行政部门（以下简称“登记机关”）负责其核发《医疗机构执业许可证》的医疗机构校验的现场审查工作。

第五条医疗机构校验现场审查工作，由登记机关组织有关专家或者委托有关机构组织进行。第二章组织实施

第六条医疗机构应当根据《医疗机构校验管理办法（试行）》第七条规定于校验期满前3个月向登记机关申请校验，并提交校验申请材料。

第七条登记机关应当对医疗机构提交的校验申请材料进行审核，确认受理后开展校验现场审查工作。

第八条医疗机构校验的现场审查可实行分散审查和集中审查。采取集中审查的登记机关，应当集中受理校验申请，在受理截止日起30日内完成现场审查，做出校验结论，办理相应的校验登记手续。

第九条校验现场审查期由登记机关确定。有下列情形之一的，必须进行现场审查：

（一）2个校验期内未曾进行现场审查的；

（二）医疗机构在执业登记后首次校验的；

（三）暂缓校验后再次校验的；

（四）校验期内任一医疗机构不良执业行为记分累计≥6分。第十条现场审查的主要内容包括：

（一）医疗机构基本标准符合情况；

（二）医药卫生相关法律、法规、规章执行情况；

（三）医疗质量和医疗安全保障措施的落实情况。

第十一条现场审查人员一般不得少于3人（门诊部、诊所等小型医疗机构不得少于2人）；审核人员应熟悉、掌握医疗机构管理有关法律、法规、规章和医疗管理专业知识。现场审查工作实行回避制度和责任追究制度。

第十二条现场审查人员应当坚持实事求是、公平公正、严格严谨的原则，按照《江苏省医疗机构现场校验基本标准》（见附件）进行审查，并形成现场审查报告和结论，及时提交登记机关。第三章结论

第十三条现场审查结论包括“合格”、“基本合格”和“不合格”。基本合格和不合格的应当明确提出整改要求。

第十四条登记机关根据书面审查和现场审查情况，作出校验结论。现场审查不合格的，登记机关应作出“暂缓校验”结论，并根据情况给予1-6个月的暂缓校验期。第四章监督管理

第十五条上级地方卫生行政部门负责对下级地方卫生行政部门医疗机构校验的现场审查工作进行监督指导。

第十六条登记机关应当加强对现场审查的管理，有关资料应当按及时归入医疗机构档案。第十七条医疗机构应当积极配合登记机关开展现场审查工作。对拒不配合、干预、阻挠工作人员进行现场审查的，登记机关应当作出“暂缓校验”结论，并下达整改通知书，给予1个月的暂缓校验期。对暂缓校验期满，仍不配合进行现场校验的，按“校验不合格”，由登记机关注销其《医疗机构执业许可证》。第五章附则

第十八条本办法由省卫生厅负责解释。

第十九条 本办法如与上位法不一致或国家出台新的规定的，从其规定。第二十条本办法自公布之日起施行。

附件：

江苏省医疗机构校验现场审查基本标准（试行）

（一）（医院及设置床位的其它医疗机构）审查项目

审查要求

审查方法

分值（分）

扣分标准

一、医疗机构基本标准符合情况

1.床位配置符合《医疗机构基本标准》要求及《医疗机构执业许可证》登记内容

核查实际开放床位数

床位配置低于基本标准低限，每下降2%扣1分

2.科室设置达到《医疗机构基本标准》要求，符合《医疗机构执业许可证》登记内容

核查医疗机构科室设置

必设诊疗科目每缺1个扣5分

3.人员配备达到相应的《医疗机构基本标准》

核查医生、护士、卫技人员花名册和资格、执业、职称证，人员与科目相符。

每床位配备卫生技术人员比例每下降2%扣1分；床护比每下降2%扣1分；人员职称不达标每人扣5分；每个必设诊疗科目无注册医师扣10分，每个非必设诊疗科目无注册医师扣5分；其它人员配备不达标扣5分/人

4.业务用房达到《医疗机构基本标准》，诊疗功能分区合理

核查建筑面积、业务用房、诊疗室、输液室、处置室等。业务用房能满足诊疗要求，诊疗功能分区、流程合理。

建筑面积不合要求扣5分，诊疗功能分区、流程不合理扣5分。

5.设备配备达到相应的《医疗机构基本标准》；甲、乙类大型医用配置符合规定

核查基本设备配备和专科设备。核对医院甲、乙类大型医用设备配置许可证

设备配备不合要求,每缺1件扣5分。设备无配置许可证,每缺1件扣3分。

6.医疗机构工作制度、人员岗位职责齐全、实用。

核查医疗机构工作制度、人员岗位职责。

医疗机构工作制度、人员岗位职责每少1项扣2分；不实用扣1分

二、依法执业情况

1.医疗机构依法执业情况

1、核查《医疗机构执业许可证》核准登记项目与医疗机构实际情况（核准项目变动应先办理申请变更登记手续）；

2、医疗机构的名称及各专科名称命名符合规范要求，未经批准，不得以“中心”等冠名；

实际开放床位数增加未及时变更，床位数每超10%扣5分；超范围（超核准诊疗科目、超技术准入项目）执业扣20分/项；无人员配备的诊疗科目未及时注销扣5分；其它项目变动未办理申请手续扣5分/项；名称使用不规范扣5分

2.医护人员依法执业

对照值班表或处方、医嘱，核查《医师资格证》、《医师执业证》、《护士执业证》及其他岗位证书，审查依法执业情况。

发现无资格、非卫技人员执业扣20分/人；医师超执业范围执业扣5分/人；无本机构注册证书扣5分；实习、进修医生独立执业扣3分/人

3.医院感染管理符合相关规定

查医疗废物处理、消毒隔离和重点部门的管理情况（感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门、消毒供应室等）。

一处不符合规定扣3分。

4.病案及时归档，按规定时间妥善保存，无丢失等现象

检查病案室，随机抽查病案归档情况。

管理混乱、病案管理不到位，扣3分，发现病案丢失扣5分。

三、医疗质量和医疗安全保障措施的落实情况

1.成立医疗质量、病案、药事、设备、输血等管理委员会及医学伦理委员会，人员结构合理、分工明确，能按计划定期活动

查阅文件、记录及有关资料。

无管理组织不得分，质量管理组织缺一个扣2分，人员结构不合理扣2分；管理组织不按时活动扣2分。

2.有医疗质量管理部门，对临床、医技科室行使指导、检查、考评和监督职能；对发现的问题，有针对性的改进措施；实行责任追究制

查阅相关资料。

监督、检查不到位扣2分，发现问题无整改措施扣2分。

3.严格执行诊疗、护理常规、规范

抽查医生、护士各2-5名。

1人不合格扣3分。

4.严格贯彻落实医疗质量和医疗安全的核心制度。核心制度执行到位。疑难危重病例讨论、甲类手术术前讨论、死亡病例讨论率均达到100%

查阅资料、现场察看、暗访，抽查手术病历10份、死亡病历5份、疑难危重病例病历10份。

1项制度执行不到位扣2分；发现1例未讨论扣2分；1例讨论不符合要求，扣2分；扣完为止。

5.严格执行病历书写规范、处方管理办法、抗菌药物临床应用管理规范以及手术分级管理规范

抽查门诊病历10份，住院病历20份（含手术病历10份），处方50张。

病例书写不符合规范一份扣2分，抗菌药物使用不合理每例扣3分，未经审批和准入擅自开展超范围手术，或其他诊疗技术，扣10分。

6.医技科室严格按照有关管理规范开展工作

查阅检验、影像、药剂、输血等科室资料、现场察看。

一处不符合规定扣3分。

注：

1、部分医疗机构开展业务未涉及本标准中的部分内容，相应分值可不计，剩余分值折合成百分率。

2、一级医院或100张床位以下的其它类别医疗机构，对第三条的第1、2项要求可酌定。

3、得分率＞80%的为校验现场审查合格；80%≥得分率≥60%的为校验现场审查基本合格；得分率＜60%的为校验现场审查不合格。

4、现场检查中如发现存在影响医疗质量和安全的严重问题可直接定为不合格。

江苏省医疗机构校验现场审查基本标准（试行）

（二）（门诊部、诊所等未设置床位的医疗机构）审查项目

审查要求

审查方法

分值（分）

扣分标准

一、医疗机构基本标准符合情况

1．人员配备达到相应的《医疗机构基本标准》。

核查医生、护士、卫技人员花名册和资格、执业、职称证，人员与科目相符。

人员配备不达标每人扣5分；

2．科室设置达到《医疗机构基本标准》要求，符合《医疗机构执业许可证》登记内容

核查医疗机构科室设置

必设诊疗科目每缺1个扣5分

3．业务用房达到《医疗机构基本标准》，功能布局合理，符合卫生学和无障碍设计要求，应做到诊疗室、处置室、治疗室等各室分开，诊疗功能分区、流程合理。

核查业务用房面积、诊疗室、处置室、治疗室等。

房屋面积不达标不得分，各室未分开扣5分

4．设备配备达到相应的《医疗机构基本标准》。

核查基本设备配备和专科设备。

设备配备不合要求,每缺1件扣2分。

5．医疗机构工作制度、人员岗位职责齐全、实用。

核查医疗机构工作制度、人员岗位职责。

医疗机构工作制度、人员岗位职责每少1项扣2分；不实用扣1分

二、依法执业情况

1．医疗机构依法执业情况。

1、核查《医疗机构执业许可证》核准登记项目与医疗机构实际情况（核准项目变动应先办理申请变更登记手续）；

2、医疗机构的名称及各专科名称命名、使用符合规范要求

超范围（超核准诊疗科目、超技术准入项目）执业扣20分/项；无人员配备的诊疗科目未及时注销扣5分；其它项目变动未办理申请手续扣5分/项；名称使用不规范扣5分

2．医护人员依法执业。

对照值班表或处方、医嘱，核查《医师资格证》、《医师执业证》、《护士执业证》及其他岗位证书，审查依法执业情况。发现无资格、非卫技人员执业扣15分/人；医师超执业范围执业扣5分/人；无本机构执业证书扣5分；实习、进修医生独立执业扣3分/人

3．严格执行诊疗、护理常规、规范。严格执行病历书写规范、处方管理办法、抗菌药物临床应用管理规范。药品管理规范。

抽查门诊登记、病历5份，处方10张；对照现存药品，抽查药品进耗存登记。

1人不合格扣3分；病历书写、处方不符合规范扣2分/份；抗菌药物使用不合理扣3分/例，超范围使用药品扣1分/例

4．消毒隔离与传染病防治符合相关规定。

1、严格执行消毒隔离制度，灭菌剂、消毒剂浓度和配制更换记录标识准确，高压灭菌符合要求，治疗室、换药室等各项空气消毒措施落实，并有详细的记录。

2、口腔等诊所消毒灭菌设备及医疗器械齐全，能够满足业务工作需要。

3、严格按照规定处理污水和医疗废弃物。一次性医疗用品管理、购置、存放、处置符合规范要求，并有详细的记录。

4、按照传染病防治法规要求登记、报告传染病疫情，严禁瞒报、谎报、迟报。

一项制度未执行扣3分；

无消毒灭菌设备扣3分，措施未落实或不规范一项扣2分； 医疗废弃物和一次性医疗用品管理不规范一项扣1分； 未按要求登记、上报传染病疫情发现一例扣3分； 未按要求登记、上报传染病疫情发现一例扣3分；

注：

1、得分率＞80%的为校验现场审查合格；80%≥得分率≥60%的为校验现场审查基本合格；得分率＜60%的为校验现场审查不合格。

8.医疗机构校验文件 篇八

一、校验对象：

全县各乡镇卫生院、村卫生室及县级医疗机构、民营医院。

二、时间安排

（一）各乡镇卫生院及卫生室校验时间安排：

11月4日 ：药王洞 赵镇 11月5日 ：北 屯 裴 寨 11月6日 ：西张堡 建陵 11月7日 ：东 庄 烟 霞 11月8日： 石 潭 新时 11月11日：骏 马 阡 东 11月12日： 烽 火 叱干 11月13日：史 德 城关 11月14日 ：相 虎 昭陵 11月15日：南 坊 北牌

（二）县级医疗机构校验时间安排

11月18日：礼泉县人民医院 礼泉县中医医院

11月19日：礼泉县妇幼保健院 礼泉县疾病预防控制中心 11月20日：礼泉县精神病医院 礼泉县生殖保健中心

（三）民营医院校验时间安排

11月21日：礼泉圣世医院 礼泉玛利亚医院 礼泉天佑医院 11月22日： 礼泉民源医院 礼泉同济医院

三、年度校验时须提交以下资料：

（一）村卫生室年度校验所提交的材料：

1、《医疗机构校验登记表》；

2、《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件；

3、个人资质原件及复印件；

4、本年度卫生监督文书、监测报告单和票据。

（二）卫生院及县级医疗机构年度校验所提交的材料

1、《医疗机构校验登记表》；

2、《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件；

3、科室设置及人员资质原件及复印件；

（三）民营医院年度校验所提交的材料

1、《医疗机构校验登记表》；

2、《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件；

3、科室设置及人员资质原件及复印件；