机械典型事故案例分析

2024-12-25

机械典型事故案例分析（精选8篇）

1.机械典型事故案例分析篇一

典型事故案例及事故原因分析

实例1 无证违章操作，酿本世纪末特大火灾

1．事故经过

2000年12月25日晚，圣诞之夜。位于洛阳市老城区的东都商厦楼前五光十色，灯火通明。台商新近租用东都商厦的一层和负一层开设郑州丹尼斯百货商场洛阳分店，计划于26日试营业，正紧锣密鼓夜以继日地店貌装修。在商厦顶层4层开设的一个歌舞厅将举办圣诞狂欢舞会。是夜拥到这里的男男女女摩肩接踵而来，有兴高采烈的购票者，也有得意洋洋拿着赠票而来的。然而，就在人们歌舞升平，沉浸于圣诞节的欢乐之时，楼下几簇小小的电焊火花将正在装修的地下室烧起，火势和浓烟顺着楼梯直逼顶层歌舞厅，酿成了本世纪末的特大灾难，夺走了309人的生命。

2．主要原因分析

着火的直接原因是丹尼斯雇佣的4名既无特种作业人员操作证又无道德良心可言的所谓电焊工违章作业引起的。他们在大厦负一层焊接该层与负二层家俱商场的遮盖钢板时，根本未考虑下边是摆满了木质家俱、沙发等易燃品的商场，没有采取任何防范措施，野蛮施工致使火红的焊渣溅落下去引燃了物品，情急之下他们慌乱用消防水龙带向下浇了些水，但火势控制不住反而愈燃愈烈。在此情况下，几个人竟然未报警即逃离了现场。大火就这样凶猛烧了起来，乌黑有毒的浓烟像一条狰狞的苍龙沿通道翻腾着直冲大厦顶层舞厅，到有人发现失火时，已是两个多小时以后，紧急疏散和灭火都为时已晚，致使309人中毒窒息死亡。所以，这起事故的主要原因，是由于电焊工没有受过安全教育，缺乏最基本的安全常识，事故发生后惊慌失措，没有及时报警，贻误了灭火和疏散的时机。

实例2 焊工自己给焊机按通电源、遭电击

1．事故经过

某厂有位焊工到室外临时施工点电焊，焊机接线时因无电源插座，便自己将电缆每股导线头部的漆皮刮掉，分别弯成小钩挂到露天的电网线上，由于错把零线接到火线上，当他调节焊接电流用手触及外壳时，即遭电击身亡。

2．主要原因分析

焊机外壳本来是接到电源零线的，由于焊工不熟悉有关电气安全知识，将零线和火线错接，导致焊机外壳带电，造成触电死亡事故。

实例3 接线板烧损，焊机外壳带电，造成事故

1．事故经过

1980年7月，某厂点焊工甲和乙进行铁壳点焊时，发现焊机一次引线圈已断，电工只找了一段软线交乙自己更换。乙换线时，发现一次线接线板螺栓松动，使用扳手拧紧(此时甲不在现场)，然后试焊几下就离开现场。甲返回不了解情况，便开始点焊，只焊了几下就大叫一声倒在地上。

工人丙立即拉闸，但甲由于抢救不及时而死亡。

2．主要原因分析

(1)因接线板烧损，线圈与外壳之间没有有效的绝缘，因而引起短路。

(2)焊机外壳没有接地

实例4 更换焊机条时手触焊钳口，遭电击

1．事故经过

某造船厂有一位年轻的女电焊工，正在船舱烧电焊，因船舱内温度高而且通风不好，身上大量出汗，帆布工作服和皮手套已湿透。在更换焊条时触及焊钳口，因痉挛后仰跌倒，焊钳落在颈部未能摆脱，造成电击，事故发生后经抢救无效而死亡。

2．主要原因分析

(1)焊机的空载电压较高超过了安全电压

(2)船舱内温度高，焊工大量出汗。人体电阻降低，触电危险性增大。

(3)触电后，未能及时发现，电流通过人体的持续时间较长，使心脏、肺部等重要器官受到严重破坏，所以，抢救无效。

实例5 窗户上的挡风麻袋掉落在焊接电缆接头上，引起一场火灾

1．事故经过

某厂电焊工在木工房焊活，遮挡工房窗户上的湿麻袋掉落在焊机电缆接头上。焊机工作2个多小时后焊工即拉闸下班，结果在夜间麻袋着火引起一场火灾。事故发生后为分析原因专门作了模拟实验，用干燥的麻袋五层覆盖在原接头上，焊机工作了半小时麻袋起火！用湿麻袋片实验，1小时后冒蒸汽，2小时有微烟，5小时起火！

2．主要原因分析

由于焊接电缆的接头连接不牢固，接触不良，接触电阻太大。几百安培的焊接电流通过接头时，产生的电阻热导致麻袋起火引起这场火灾。

实例6 焊补鸡舍引起火灾

1．事故经过

某养鸡场鸡舍的金属构件损坏需焊补，该构架和一个木制的支架相联结。在电焊过程中，木质受热冒烟。焊补结束后焊工即离开工地，过后不久，木料着火点燃了鸡舍的聚苯乙烯绝缘材料，烧毁了鸡舍，鸡舍里的1500只小鸡全部被烧死。

2．主要原因分析

焊接电弧加热了焊接部位的金属，由于金属的热传导作用，使木制支架受热引起着火。操作者焊前未采取防热传导引起事故的措施，焊后也未检查作业现场的危险因素，是造成这起事故的原因。

实例7 脱附罐作焊机接地极造成事故

1．事故经过

某厂的焊工，选用新安装的脱附罐作接地极(罐内有二吨多活性炭)。电焊时由于导线连接处的局部加热，引燃了罐里的活性炭，结果将二吨多活性炭全部烧光。

2．主要原因分析

由于焊接电流产生的电阻热和引弧时产生的电火花，局部加热活性炭引起着火。

实例8 焊接切割时焊渣引燃火灾

1．事故经过

某建工对承包一大礼堂大修时，一女气割工上屋顶进行钢屋架拆除切割作业，由于熔渣落下，引燃下面存放的废料、油毛毡等物引起火灾，待别人发觉时火势已猛，烧毁了整个礼堂。

2．主要原因分析

(1)违反高空焊割作业规定

(2)未做焊割前的准备工作

(3)属责任事故

实例9 易燃易爆容器内电焊引起爆炸事故

1．事故经过

某焦化厂2名焊工对已关闭6个月的老3号储苯罐进行接长出口管道和装设避雷针电焊作业，电焊后突然发生爆炸，造成死亡3人的重大事故。

2．主要原因分析

(1)动火手续不全

(2)未对储苯罐进行彻底清洗及置换

(3)焊工违反“十不烧”

实例10 装卸工违章作业，造成氧气瓶爆炸

1．事故经过

某单位用卡车运回新灌的氧气，装卸工为图方便，把氧气瓶从车上用脚蹬下，第一个气瓶刚落下，第二个气瓶跟着正好砸在上面，立刻引起两个气瓶的爆炸，造成一伤一亡。

2．主要原因分析

两个气瓶相互碰撞，压缩气体在氧气瓶碰撞时受到猛烈振动，引起压力升高，气瓶碰撞时升高后的压力，在气瓶某处产生的应力超过了该瓶壁的极限的强度，即引起气瓶爆炸。

实例11 氧气瓶的减压器着火烧毁

1．事故经过

某建筑队气焊工在施焊时，使用漏气的焊炬，焊工的手心被调节轮处冒出的火苗烧伤起泡，涂上了獾油。在调节好乙炔和氧气压力后就开始焊活，施焊过程中发生回火，氧气胶管爆炸，减压器着火并烧毁，关闭气瓶阀门时，氧气瓶上半截已烫手，非常危险。

2．主要原因分析

(1)漏气的焊炬容易发生回火。

(2)在调节氧气压力时，氧气减压器和瓶阀沾上油脂，发生回火时，在压缩纯氧强烈氧化作用下，引起剧烈燃烧。

实例12 排除地沟里含油的积水时，发生着火

1．事故经过

某厂的三位青年工人到地沟里排除积水，由于水面上有一层油，油的蒸汽使人感到胸闷，组长即用氧气胶管向地沟里吹扫，过后不久，组长亲自下地沟去替换一位青工，他手持香烟刚走到梯子的一半时，地沟突然起火。三位青工被送到医院时，神智尚清醒，烧伤也不严重，但都医治无效。

2．主要原因分析

由于三位青工的呼吸系统和肺部里有油的蒸气和富氧，富氧是强烈氧化剂。所以，当组长下地沟的途中，烟头点燃地沟的油蒸气时，燃烧的火焰不仅烧伤三位青工的皮肤，而且火还顺着鼻子烧进他们的肺部，把呼吸系统烧烂。

实例13 焊补装酸罐爆炸

1．事故经过

某单位一装运硫酸的罐体底部漏酸，补焊时，将罐底朝上，人孔朝下放在地面上，当焊工起弧时，酸罐即发生爆炸，当场烧伤焊工，并炸死在场工人一名。

2．主要原因分析

经过取样分析得知，罐体材料不是耐酸钢，在稀硫酸作用下，罐体材料中的铁与酸可发生如下反应：

Fe+H2SO4＝FeSO4+H2↑

由上式可知，在酸罐内会充满氢气与空气的混合气体。氢在空气中的含量超过爆炸极限范围，因此显然是电焊火花引燃罐内混合气而发生爆炸。

实例14 焊补氢气管道引起爆炸

1．事故经过

某化工厂有座几层楼高的深冷制氢装置，因管道漏气需焊补。该管道经过一个小屋子，为安全起见，先采用氮气吹扫小屋，将氢气置换排出，并用测爆仪检测合格。但在焊补前再次检测时，发现氢气浓度又上升达到爆炸极限。经过反复检查，原来泄漏的氢气除了在小屋子里扩散外，还钻进管道的保温材料珍珠砂里去。随即再次用氮气吹扫置换，检测合格后，用事先准备好的湿麻袋，将扩散氢气部位的砂子覆盖上，然后进行焊补。开始操作不久，则发生爆炸，将小屋及几层楼高的制氢装置炸毁，造成7人死亡，8人受伤，6人住院，损失55万元。

2．主要原因分析

由于氢气是最轻的气体，湿麻袋实际上挡不住氢气从珍珠砂中往外扩散，小屋子的氢气浓度不断上升，动火条件发生了变化，由于氢气浓度达到爆炸极限而发生这起爆炸事故。

实例15 焊补柴油柜爆炸

1．事故经过

1981年7月，某拖拉机厂一辆汽车装载的柴油柜，出油管在接近油阀的部位损坏，需要补焊。操作人员将柜内柴油放完之后，未加清洗，只打开人孔盖就进行补焊，立刻爆炸，现场炸死三人。

2．主要原因分析

油柜中的柴油放完之后，柜壁内表面仍有油膜存留，并向柜内挥发油气，与进入的空气形成爆炸性混合气体(柴油气体占1．5％～4．5％)，被焊接高温引爆。

实例16 非气焊工违章操作，酿成事故

1．事故经过

某厂气焊工甲与水暖工乙进行上、下水管大修工作。乙开启减压器上的氧气阀门，氧气突然冲出，将接在减压器出气嘴上的氧气胶管冲落，正好打在乙的左眼上，将眼球击裂失明。

2．主要原因分析

(1)瓶内氧气压力较高，开启阀门过大，使氧气猛烈冲出。

(2)氧气胶管与减压器的连接部位扎得不牢。

(3)水暖工乙不懂气焊安全操作知识，开启阀门过猛，且又站在氧气出口方向，属违章作业，酿成事故。

实例17 在喷漆房内施焊引起火灾

1．事故经过

1978年4月，某厂一电焊工甲，在总装车间喷漆房内焊接工件，电焊火花飞溅到附近较厚油漆膜的木板上起火。在场的工人见状惊慌失措，有的拿扫帚扑打，有的用压缩空气吹火，造成火势扩大，后经消防队半小时扑救才熄灭。

2．主要原因分析

(1)房内油漆膜未清除，又未采取任何安全防火措施。

(2)灭火方法不当，错误地用压缩空气吹火，助长了火势，扩大了事故恶果。

实例18 用风铲清渣未戴防护镜造成左眼失明

1．事故经过

1965年9月，某厂工人用风铲清理工件焊缝时，毛刺飞起，打入左眼，重伤失明。

2．主要原因分析

(1)操作方法不当，致使焊缝毛刺打入眼睛，造成事故。

(2)工人未戴安全防护镜。

实例19 登高焊接作业发生高空坠落

1．事故经过

某厂有位电焊工在12m高的金属结构上焊接，为安全起见，登高时带着尼龙安全带上去。在施焊过程中，安全带被角钢缠住。当他转身去解开时，尼龙安全带被高温的焊缝烧断，人从高处坠落，造成终身残废。

2．主要原因分析

安全带不符合安全要求。

实例20无证操作

1．事故经过

某单位8层职工宿舍基建工地因电焊工请假，影响了施工，基建科副科长朱某着急，就自己顶替焊工焊接，他攀上屋架顶，在既未挂安全带，又无助手帮助的情况下，也不戴面罩，左手扶着钢筋，右手抓焊钳，闭着眼睛施焊。但他毕竟不是焊工，终因焊接质量差，焊缝支持不住他的体重，而从12．4m高处坠落，当即死亡。

2．主要原因分析

(1)朱某不是焊工，焊接技术差，又未经安全技术培训。

(2)登高焊接未系安全带。

(3)地面上无人监护。

实例21 焊工在更换乙炔气瓶时引起着火

1．事故经过

某焊工因乙炔瓶用空，换瓶时将气瓶卧放滚动到工作地点，即投入使用，因乙炔气瓶内丙酮流出而着火，焊工惊惶失措。

2．主要原因分析

(1)焊工严重违反《溶解乙炔气瓶安全监察规程》规定。

(2)使用前未竖立置放20min。

实例22 焊工在容器内焊接、错用氧气置换引起火灾

1．事故经过

某农药厂机修焊工进入直径1m、高2m的繁殖锅内焊接挡板，未装排烟机抽烟，而用氧气吹锅内烟气，使烟气消失。当电工再次进入锅内焊接作业时，只听“轰”的一声，该焊工烧伤面积达88％，三度烧伤占60％，抢救七天后死亡。

2．主要原因分析

(1)严重违章用氧气作通风气源。

(2)进入容器内焊接未按规定装设排烟机。

实例23 错用氧气代替压缩空气，引起爆炸

1．事故经过

某五金商店一焊工在店堂内维修压缩机和冷凝器，在进行最后的气压试验时，因无压缩空气，焊工就用氧气来代替，当试压至0．98MPa时，压缩机出现漏气，该焊工立即进行焊补。在引弧一瞬间压缩机立即爆炸，不但店堂炸毁，焊工当场炸死，并造成多人受伤。

2．主要原因分析

(1)店堂内不可作为焊接场所。

(2)焊补前应打开一切孔盖，必须在没有压力的情况下焊补。

(3)严禁用氧气代替压缩空气作试压。

实例24 盲目动火，引燃爆炸

1．事故经过

某冷轧钢厂机修工场内，车刨组长为利用已废弃的旧油箱(容积为0．8m3)盛装汽油，他用割炬对密封的油箱进行切割，导致箱内残留的油料燃烧爆炸，致其烧伤。烧伤面积达99％，其中深度达50％，经抢救无效而死亡。

2．主要原因分析

(1)不是焊工而盲目动火，属违章作业。

(2)动火前必须彻底清洗。

(3)清洗后应打开油箱的孔盖。

实例25 乙炔气瓶存放不符合要求，遇火星引爆

1．事故经过

某工地气割工切割钢板，在作业下风存放乙炔瓶的铁棚突然“轰”的一声响，碎片飞出10m砸下，该气割工被气浪冲出3m外，手臂骨折。

2．主要原因分析

(1)气瓶放在作业下风处。

(2)泄漏的乙炔气闷在铁棚内。

(3)火星顺风飞向铁棚。

实例26 焊接前未仔细检查作业环境，导致焊工坠落身亡

1．事故经过

1999年6月，4名焊工在轮船上进行隔舱板焊接工作，其中夏某靠近于一减轻孔工作(孔长1．85m，宽1．2m)，焊接时不慎失足从减轻孔坠落至舱底，发现时人已死亡。

2．主要原因分析

(1)夏某未仔细观察环境。

(2)减轻孔无任何安全设施。

(3)照明不足，无监护人。

实例27 高空未系安全带挂钩，坠落身亡

1．事故经过

1997年10月，某工地上，焊接技术员蒋某腰系安全带到二层施工平台检查钢柱焊缝质量，项目经理看到此状未作提醒，突然蒋某大叫一声，从平台西侧坠落地面，头部着地，经抢救无效死亡。

2．主要原因分析

(1)未挂安全带挂钩。

(2)属领导责任。

(3)缺乏督促检查。

实例28 动火场地不符合要求，引燃大火

1．事故经过

1997年2月，焊工顾某向驻船消防员申请动火，消防员未到现场就批准动火。顾某气割爆丝后，舱底的油污遇火花飞溅，引燃熊熊大火。看火员用水和灭火机扑救不成，并迅速扩大，造成5死、1重伤、3轻伤。

2．主要原因分析

(1)动火部位下方有油污。

(2)消防员盲目审批。

(3)灭火知识缺乏。

实例29 焊工未按要求穿戴防护用品，触电身亡

1．事故经过

1999年5月12日上午，上海某机械厂结构车间，用数台焊机对产品机座进行焊接，当一焊工右手合电闸，左手扶焊机一瞬间，随即“哇”大叫一声倒在地上，经送医院抢救无效死亡。

2．主要原因分析

(1)电焊机机壳带电。

(2)焊工未穿绝缘鞋。

(3)焊机接地失灵。

2.机械典型事故案例分析篇二

2011年, 某品牌自动扶梯发生了导致人员伤亡的严重事故.事后勘查发现:该事故起因于其自动扶梯驱动主机与前座板的一枚 ( (1) 号) 联接螺栓疲劳断裂 (见图1和图2) 这一断裂引发了其后的一连串破坏.首先受影响的是联接主机与同一座板的另一枚 ( (2) 号) 螺栓, 因其与座板螺孔啮合部分的螺纹被切断而拔出;紧接着是驱动主机, 因其与底座失去联系, 在主驱动链负载的拉动下驱动主机向后倾斜并扭转、移位, 随之主驱动链从驱动主机小链轮上脱离, 扶梯梯路承载运行系统失去上行驱动力而在乘客载荷作用下逆转下滑, 最终酿成灾难性后果.

2 (1) 号螺栓断裂原因讨论

根据前期事故分析报告[1,2], 导致 (1) 号螺栓断裂的可能原因主要集中在如下两个问题上:一个是联接驱动主机与座板的4个螺栓的长度问题, 另一个是驱动主机的底座凸台面是斜面的问题.下面, 我们来讨论这两个问题与 (1) 号螺栓断裂的关系.

在讨论螺栓的长度问题之前, 需要先弄清与其关系密切的座板的来历.这两块座板是因为驱动主机的底座尺寸小于设计要求而设置的, 是自动扶梯制造商设计变更的产物.由于插入了座板, 主机与支撑桁架的直接联接方式, 也不得不改变为主机联接座板、座板再与桁架联接的间接固定方式 (见图3) , 由此还增加了联接主机和座板的4枚螺栓.这种间接联接方式不仅会降低系统的抗振能力;还会因为采用螺栓-螺孔而不是螺栓-螺帽固定而降低结构的承载能力;特别需要注意的是, 负责传递主机振动载荷的这4枚联接螺栓的长度比设计要求短了5 mm, 其直接后果是它们与螺孔啮合部分的螺纹数由5个减少到3个 (见图2) , 啮合部分所承受的应力因此增长了2/3, 其发生断裂的风险也因此大幅度增加.至于发生断裂的为什么是螺栓而不是底座板?这或许是该螺栓螺纹根部的应力强度高于底座板的缘故.

主机底座凸台的倾斜度测量结果是[1], 内高外低, 斜度约2◦.在这种斜面上预紧螺栓, 的确有可能在螺栓中产生弯曲应力.但由此断言是这一弯曲应力导致 (1) 号螺栓疲劳断裂, 我们认为尚需斟酌.首先, 这一弯曲应力即使存在, 也应该是恒力, 它不可能导致疲劳破坏.其次, 该弯曲力在螺栓中产生的应力应该是左侧为压应力, 右侧为拉应力, 这就是说, 该螺栓的疲劳裂纹源应该出现在其右侧而不是左侧, 而这一判断与该螺栓实际断口 (图2) 的观察结果正好相反.

根据事故扶梯设计方提供的计算依据, 该螺栓的强度满足使用要求.材料检测结果也表明, 该螺栓的材质和性能符合设计要求[2].因此, (1) 号螺栓发生疲劳破坏只剩下了一种可能, 即其在破坏之前承受了异常动载荷.现在, 需要解决的关键问题是寻找这异常动载荷的来源.

3 (1) 号螺栓异常动载荷来源分析

要寻找异常动载荷的来源, 就需要分析设计变更对驱动主机系统的影响.这是因为, 结构方式和约束条件的改变, 有可能改变动力机械系统的变形刚度和固有频率, 从而引起结构的异常振动并产生异常动态载荷.

我们知道, 自动扶梯的运行是通过驱动主机旋转将电能转变成机械能实现的.这个过程中, 或多或少总有一部分能量会转变成电机及其支撑系统的振动能.换言之, 在自动扶梯运行时, 驱动主机及其支撑系统实际上始终处于振动状态.不过, 一般情况下, 这种振动都被控制在很微弱的范围, 不至于影响电机系统的正常工作, 除非系统经受了超出设计允许的动态外载荷, 或因某种缘故改变了系统的固有频率.对于本案例, 调查结果表明[1]事故当时的载荷并未超过该自动扶梯的允许载客流量, 该自动扶梯制造商采取的设计变更方案因此成为可能引发电机系统异常振动的首要原因.为此, 本文分析了上述设计变更对电机振动系统动力学特性的影响.

3.1 电机系统振动幅度影响因素讨论

简便起见, 将电机系统简化为单自由度弹簧振子系统, 设其刚度为K、质量为M, 在频率为ω的谐激励F0sin (ωt) 作用下, 忽略阻尼效应, 其稳态幅频响应关系可表达为

式中, 频响函数H是激励频率、系统刚度和质量的函数

对于自动扶梯的电机系统而言, 从稳定性和安全角度考虑, 显然希望其运行时的振动幅度尽可能小.据此我们来讨论, 在激励频率已经给定的情况下, 系统的刚度K和质量M是如何影响其振动幅度的.变换式 (2) 为如下形式

绘出以系统刚度为变量的频响函数曲线如图4所示, 可知当 (K/M) 0.5/ω=1或 (K/M) 0.5=ω时, 系统将会发生共振, 这是自动扶梯设计与制造绝对不允许的情况;在其左侧区域, 即 (K/M) 0.5/ω<1或 (K/M) 0.5<ω区间, 系统的振动幅度随刚度减小而降低, K=0时, 其极小值为 (ω2M) -1, 这一区间显然不适合需要足够刚性的自动扶梯电机系统设计要求;在其右侧区域, 即 (K/M) 0.5/ω>1的区间, 在系统的质量和激励频率给定的情况下, 刚度K愈大, 振幅愈小, 系统运行愈安全.

前面已经提到, 本案涉及的系统设计变更主要是, 在驱动主机和桁架之间增加了两块垫板和4个联接螺栓.与主机和桁架的质量相比, 座板的质量是小量, 其增减对电机系统质量M的影响很小、可以忽略.但由于垫板与电机、底座的串联特征 (其尺寸形状参见图2) , 它的加入将显著降低系统刚度, 并使其自身成为系统承受振动载荷时的柔性区.而由图4可知, K愈小, 系统振幅将愈大, 因此导致的动载荷也将愈大.

3.2 刚度变化影响系统振动特性的有限元分析

为进一步具体化“串联”垫板对电机系统振动特性的影响, 分别对设计变更前后的电机系统建立了动力学有限元模型 (离散网格如图5所示) 进行数值计算.结果表明系统的前3阶振动频率因此发生了显著变化:原设计 (直接联接形式) 为117.40 Hz, 138.63 Hz和204.97 Hz, 设计变更 (间接联接形式) 后变化为64.314 Hz, 70.638 Hz和96.324 Hz, 分别下降了45%, 49%和53%.

以彩色等值云图表示电机系统的一阶振型下的相对位移分布 (见图6, 其中红色为最大值、蓝色为最小值) 不难看出:对于原设计结构, 振动幅度最大的区域是后桁架的电机右下底座所在部位.因为, 在电机的4个底座中, 右下角底座区域受到的铅垂方向约束最弱 (参见图1和图3) .设计变更后, 因为增加了垫板, 电机与桁架不再直接联接, 系统的大位移区域转移到刚度最低的两块垫板、特别是垫板的右端, 即 (2) 号和 (4) 号螺栓所在的部位.至于座板两端的振动幅度为什么会不一样、即 (2) 号和 (4) 号螺栓所在部位的振幅为什么明显高于 (1) 号和 (3) 号螺栓所在的部位, 结合图1、图3和图6就不难理解, 其原因也是座板的 (1) 号和 (3) 号螺栓所在部位铅垂方向 (由顶丝抵压) 的约束强于另一端.事实上, 如果再考虑由链轮传递的拉紧力作用 (参见图1和图3) , 由该力对电机系统产生的力矩主要通过 (1) 号和 (3) 号螺栓的内力构成的反力矩来予以平衡.换句话说, 由链条拉力形成的力矩, 将在 (1) 号螺栓中产生拉应力, 而在 (3) 号螺栓中产生压应力, 即在联接电机与座板的4个螺栓中, (1) 号螺栓所承受的拉应力是最大的.这也从另一个角度说明, 为什么疲劳断裂的是 (1) 号螺栓而不是其他螺栓.

4 结论

(1) 不当设计变更, 即采用薄板型过渡垫板联系主机与支撑桁架, 可能是导致本案所述 (1) 号螺栓断裂的主要原因.

(2) 未按设计要求配置联接件, 即采用的联接螺栓长度过短, 导致了 (1) 号螺栓断裂和 (2) 号螺栓脱扣, 进而致使主机倾覆.

参考文献

[1]国家电梯质量监督检验中心, 技术鉴定报告, 2011

[2]国家钢铁材料测试中心, 分析报告, 2011

3.机械典型事故案例分析篇三

【关键词】变压器保护；运行性能；改进措施

【中图分类号】TM77　【文献标识码】A　【文章编号】1672－5158(2012)09－0419－02

O、引言

500kV侯村变电站是山西省中南部电网的枢纽变电站，现已投运两台500kV主变压器，两台主变均为由河北保定天威变压器公司生产。两台变压器都是三相独立、自耦降压式变压器，三侧电压分别为500kV、220kV、35kV。变压器的继电保护装置采用南瑞及国电南京自动化有限公司的产品，每台主变分三面保护屏组成，变压器的继电保护配置为：1号主变保护装置分别安装于A、B、C三面保护屏，双套主保护＋分相差动保护＋非电量保护＋双后备保护配置。A屏为南瑞生产的，安装有RCS－978微机变压器保护装置、220kV及35kV断路器操作箱。B、C屏为国电南京自动化有限公司产的WBZ－500H，B屏包括差动保护、高低后备保护、中低后备保护装置。c屏包括分相差动保护和非电量保护装置。2号主变保护装置是由A屏南瑞生产的RCS－978主变保护、RCS－974A失灵启动判别装置，B屏国电南京自动化有限公司产的PST－1200主变保护和PST1222中压侧操作箱，c屏PST－1200分相差动保护、PST－1212操作箱、PST－12操作箱及非电量保护。根据装置调试和运行情况分析，两套变压器保护能满足运行要求。由于主变保护装置是变电站最重要的保护，有必要对此做一些介绍与分析，以提高运行人员的分析和处理事故的水平。

1、500kV变压器保护的特点、要求及其配置

500kV变压器的工作电压高，通过容量大，在电网中地位重要；若变压器内外故障或其继电保护误动造成主变停电或设备损坏将引起重大经济损失，而且主变组装、拆卸工作量大，检修时间长。这就要求变压器内外部故障切除时间尽可能短，以缩小损失。500kV电力变压器保护应有比220kV及以下变压器保护有更高的可靠性、灵敏度及速动性。侯村站主变保护按以上原则进行配置，采用以下各种保护的组合。

1.1　主保护双重化配置

为提高保护的可靠性，500kV变压器主保护应采用双重化配置。主保护是纵联差动保护，1号主变配置了RCS978及WBZ－500H两套主纵差保护，2号主变配置了RCS978及PST－1200两套主纵差保护。

1)差动保护必须有差电流速断功能，能检测在差动保护区内出现的大故障电流。当变压器内部严重故障时如果TA饱和，TA二次电流的波形将发生严重畸变，并含有大量的谐波分量，从而使涌流原件误判为励磁涌流，致使差动保护拒动，造成变压器严重损坏。为了克服纵差保护的上述缺点，设置了差动速断元件。它的动作电流整定值很大，比最大的励磁涌流值还大，依靠定值来躲励磁涌流。这样差动速断元件可以不经励磁涌流判据闭锁，也不经过TA饱和判据的闭锁，当变压器发生严重内部故障时，只要差电流大于电流定tint可以快速跳闸。

2)为提高差动保护灵敏度而设置比率制动，其动作电流随外部穿趱性短路电流增大而自动增大。在内部故障时短路电流较大，虽也有制动作用，但适当选择制动系数，可以做到在有制动情况下，也能保证灵敏度。

3)为防止因变压器励磁涌流造成差动保护误动，保护装置具有谐波制动或波形对称识别功能。在励磁涌流所含各种谐波中，以二次谐波为最大，取二次谐波作为制动，能获得较理想的制动效果。另外，励磁涌流的波形非常不对称，波形对称识别功能主要是比较流入差动元件差流每个周期内差电流的前半波和后半波的量值，经过计算认为波形对称的就开放差动保护，否则就认为波形不对称，闭锁差动保护。

主纵差保护I型号为RCS978，采用波形對称原理纵联差动保护，保护范围为主变压器内部、套管以及开关CT之间一段引线的相问、接地、匝问故障，保护瞬时动作跳主变三侧开关。装设于1号主变保护A屏。2号主变保护A屏的主纵差RCS978采用二次谐波制动原理，保护范围、功能与1号主变保护A屏的主纵差RCS978相同。

主纵差保护Ⅱ型号为WBZ－500H，微机型二次谐波制动原理纵联差动保护，装设于1号主变保护B屏。保护范围、功能与主I纵差保护相同。

主纵差保护III型号为PST－1200，采用波形对称原理纵联差动保护，保护范围为主变压器内部、主变套管CT之间接地、匝间故障，保护瞬时动作跳主变三侧开关。装设于2号主变保护B屏。

侯村变电站主变压器还采用分侧差动保护(该保护适用于自耦变压器)，交流回路采用主变套管CT，保护范围为主变压器高、中压侧(即Y侧绕组)内部线圈匝间短路接地或其他接地故障，保护有较高灵敏度，瞬时动作跳三侧断路器。该保护不能保护单纯的匝问短路。该保护的一个重大优点是：它不受变压器励磁电流、励磁涌流、过励磁的影响，与纵差保护相比，其构成简单，不需要励磁涌流闭锁元件、差动速断元件，保护动作可靠。该保护型号为WBZ－500H、PSTl200。装设于1、2主变保护c屏。

1.2　相间后备保护

现500kV电力变压器一般是单相变压器组，配置相问保护作为变压器引线和相邻母线相问故障的后备保护。侯村站500kV主变相问后备保护为1、2号主变A屏RCS－978本身带有阻抗I、II段保护，1号主变B屏WBZ－500H带有阻抗I段保护，2主变B屏PST－1200带有的相问阻抗、接地阻抗保护；分别保护1、2号主变500kV侧与220kV侧变压器引线和相邻母线相问故障。500kV侧阻抗I、II段第一时限跳本侧开关，第二时限跳三侧开关，220kV侧阻抗I、II段(或相问阻抗、接地阻抗保护)第一时限跳母联及分段，第二时限跳本侧开关，第三时限直接跳总出口。由于变压器高一低、中一低侧阻抗较大，高压侧和中压侧阻抗保护对低压侧相问故障灵敏度不够，低压侧装设简单的相间故障后备保护，侯村站采用的是1、2号主变A屏RCS－978、1号主变B屏WBZ－500H、2主变B屏PST－1200本身所带35kV 侧流保护。

1.3　接地后备保护

接地保护是作为变压器内部、引线、母线、线路接地故障后备保护。由于主变为自耦变压器，其高压侧与中压侧之间有电联系，并有公共接地点，当高压侧或中压侧发生单相接地故障时，零序电流可在高、中压侧之间流通。侯村站主变接地后备保护主要采用高压侧与中压侧由开关电流互感器构成的零序电流滤过器构成的三段式零序电流保护，零序I、II段采用方向元件闭锁，零序III段不带方向，零序I、II段正向分别指向500kV母线和220kV母线，为RCS978和PSTl200本身所带。500kV侧零序I、II段第一时限跳本侧开关，第二时限跳三侧开关，零序三段动作直接跳三侧开关，220kV侧零序I、II段第一时限跳母联及分段，第二时限跳本侧开关，零序三段动作直接跳总出口，接地后备保护在动作时限上与线路后备段配合。另外还有公共绕组零序过流保护但不动作于跳闸。

1.4　过励磁保护

500kV变压器铁芯正常工作磁密较高，接近饱和磁密，磁化曲线较“硬”。在过励磁时，铁芯饱和，励磁阻抗下降，励磁电流增加很快，其中含有许多高次谐波，可引起铁芯、金属构件、绝缘材料过热。若过励磁倍数较高，持续时间过长，可能使变压器因过热损坏。500kV变压器应装设过励磁保护。在正常运行中，侯村的过励磁危险主要来源于过电压(节假日、夜间输送的负荷较低，系统电压较高)，低频过励磁不是主要危险，该保护短时间报警，长时间动作跳三侧断路器，装设于1、2号主变A屏RCS－978、1号主变B屏WBZ－500H、

2、主变B屏PSI－1200本身

21#主变故障中压侧断路器拒动，220kV母线失灵跳闸在运行上存在的问题

500kV侯村变电站的220kV母线保护有母差保护、失灵保护、死区保护、母联失灵保护等；1号主变上东母运行，2号主变上西母运行，1、2号主变保护均有失灵启动装置，当主变内、外部故障跳主变三侧，中压侧断路器拒动时将启动220kV母线失灵保护。主变启动220kV母线失灵的过程是：主变保护范围内发生故障跳主变三侧，主变中压侧断路器拒动，主变中压侧跳闸令已发出，(转下页)经过延时主变中压侧跳闸继电器不返回且主变中压侧电流越限，主变启动失灵，同时220kV母线出现低电压、负序电压或零序电压等则母线复合电压闭锁开放，失灵保护总出口延时跳母联、跳分段，跳中压侧断路器所连接母线上其他断路器出线。从上述过程可以看出失灵保护要出口跳闸，必须母线复合电压闭锁开放。当1、2号主变高、中压侧保护范围内出现故障，中压侧母线将出现复合电压，失灵能出口跳闸，但是当低压侧保护范围内出现故障，中压侧母线电压有可能出现不了复合电压，这样主变低压侧故障中压侧开关失灵时，中压侧母线的电压闭锁灵敏度有可能不够，因此需要采用选择主变支路跳闸时失灵保护不经复压闭锁的方法，这种情况下应同时将另一付跳闸接点接至解除失灵复压闭锁开入，这样主变故障启动失灵时，不再需要复合电压闭锁失灵保护，从而失灵保护在主变故障时直接跳闸。侯村现行2号主变存在这样一付跳闸接点，所以2号主变启动失灵跳闸功能是可靠的，但是1号主变由于设计上原因不存在这样一付跳闸接点，在中压侧断路器拒动时，母线复合电压不开放，母线失灵保护不能出口，在保护功能方面存在缺陷，有可能在主变低压侧故障时造成220kV系统越级跳闸，为此，必须将1号主变保护进行改造或更换以满足主变保护的可靠l生要求。

3.2　号主变220kV侧202断路器与电流互感器之间的管引线发生接地故障时，保护动作情况分析

220kV西母运行方式：西母经分段200开关与东母并列运行，经母兼旁290开关与北母并列运行，侯上I线293、侯钢I线291、2号主变202上西母运行，2号主变5022、5023、303開关分别连接500kV系统和35kV系统。

警铃响，喇叭响，202断路器所在西母上的母联290、分段200、负荷线路侯钢I线291、侯上I线293及2号主变三侧开关5022、5023、202、303在分闸位置，290、200、291、293及2号主变电压、电流、功率为o，220kV西母电压为零。到现场检查发现2号主变220kV侧202断路器与电流互感器之间的管引线发生永久性A相接地故障，由于故障点在220kV西母母差保护范围内，220kV西母母差保护正确动作，290、200、291、293、202开关正确跳闸，但同时检查发现5023、5022、303跳闸，2号主变保护c屏出“220kV失灵跳闸”指示灯亮。为什么母差保护正确动作、开关正确跳闸后，母线失灵保护还要动作呢?这是由于故障点在2号主变220kV侧202断路器与电流互感器之间的管引线上，母差正确动作跳开202断路器；但是此时故障点并未消除，2号主变继续向故障点输送短路电流(该短路电流经过202开关CT)，所以母线保护跳闸后仍能感受到故障电流，保护并未返回，并且电流越限，这样就具备了失灵保护动作的条件，所以保护认为202开关拒动，同时由于故障点不在主变差动保护范围内，主变差动不会动作，但主变后备保护可以启动。2号主变后备保护中RCS978的阻抗II段跳总出口为6.4S(因阻抗I段仅跳母联分段、跳本侧202断路器，不跳总出口，所以不做考虑)、PST1200接地阻抗跳总出口为6.4秒(5.8s跳母联分段、6.1s跳202)及零序III段(因零序I、II段仅跳母联分段、跳本侧202断路器，不跳总出口，所以不予考虑)6.7S才跳总出口，由上述可知后备保护跳总出口时限长，而失灵保护动作时限为O.5s，这样失灵保护先动作启动主变非电量跳主变三侧，而主变后备保护未出口跳闸。

4、结语

4.煤矿典型事故案例篇四

事故案例剖析报告

山西省于2008年开始煤炭资源整合后，关停小煤矿，扶持建立现代化的矿井，煤炭生产安全形势日趋好转，煤炭生产百万吨死亡率下降到了 2012年的 0.091，下降了85.8%。安全生产已由影响山西形象的负面标签转变为安全发展的新亮点。但是，安全生产只有起点，没有终点。近日，由山西省煤炭工业厅近日发布的信息显示，2013年1月份全省煤矿共发生安全事故5起，死亡11人。事故起数同比增加3起，上升150%；死亡人数同比增加8人，上升266.67%。截至1月底，全省煤矿百万吨死亡率为0.154，同比增加0.106，上升220.83%。这一组数据表明，当前山西省煤矿安全生产形势不容乐观。

作为煤炭大省，安全曾是山西人民的创痛。从上世纪80年代初起，山西“有水快流”的能源化工基地建设方针使乡镇煤矿雨后春笋般地出现，到新世纪初，开展“关井压产、淘汰落后、资源整合”等工作，山西减少了7000多家小煤矿，但到2008年山西省矿井数仍有约2600座，小煤矿仍占到70%以上且矿难频发。2007年，全省煤矿百万吨死亡率为0.726，而小煤矿的百万吨死亡率则是国有重点煤矿的17.8倍。今年1月份接连发生的5起事故警示我们，当前煤矿安全生产工作中仍存在着诸多问题。

为了认真贯彻落实国家、省市、集团公司、市公司关于开展2013年“安全生产月”活动的要求，以科学发展观为指导，以推进转型跨越发展为主线，宣传“崇尚安全、敬畏生命、行为规范‘自主保安”的安全文化理念。根据本人从事机电工作的实际，紧紧围绕“强化安全基础，推动安全发展”的活动主题，扎实开展“安全生产月”活动。通过观看主题宣传片《安全发展，成就辉煌》和警示教育片《伤逝》《职责》《生产安全事故典型案例盘点（2013版）》以及对近年来的煤矿典型事故案例进行了细致的分析，旨在敲响警钟：安全生产，犹如永不竣工的工程，只有起点，没有终点。

(一)【典型案例】2011年9月16日，中煤集团山西朔州山阴金海洋元宝湾煤业有限公司6103回风顺槽掘进工作面发生一起重大透水事故，造成11人死亡，直接经济损失960万元。

【事故认定】在未详细查明井田范围内采(古)空区情况下，没有针对9号煤层的探放水措施，6103回风顺槽掘进致9号煤层老空高压水突破顺槽与钻场交汇处底板，冲淹巷道，造成人员伤亡。

【事故剖析】事故原因相对复杂。第一，没有探清已关闭矿井的采矿区采掘范围;第二，探水方案不到位，该矿仅探了上面的4号层，本应是物探先行、钻探验证，每隔100米做一次物探，事故发生前，恰恰发生了一次漏探;第三，事故发生后，工人逃生意识强但避险能力差，掘进工作面共有15个人，仅有4个矿工躲到钻场里得以逃生，其余11人顺水奔跑被急速而出的水冲倒而溺亡。

如何避免此类事故发生?应该查明已关闭矿井的采掘范围的积水情况;必须执行物探先行、钻探验证、有掘必探、先探后掘;透水前，巷道里有很多透水征兆，要及时撤离人员。

【事故总结】显然，这又是一起未按规程操作的安全事故。如果说，通过煤炭资源的整合，我们已经有效地遏制了恶性违规对安全生产的威胁的话，那么，这种工作不细、措施模糊之间留下的间隙，就成为目前安全生产的极大隐患。这起事故告诉我们，吸取事故教训不能只停留在口头上，还要扎实地落实到行动中去。任何所谓的疏忽和工作不到位，都是对生命的极大漠视。安全生产容不得一丝的疏忽和松懈。

(二)【典型案例】2012年2月19日，蒲县宏源集团北峪煤业有限公司发生一起顶板事故，造成7人死亡，直接经济损失约590万元。

【事故认定】2102工作面切眼巷道施工支护方案不合理，掘进工作面整体支护强度不足;顶板出现垮冒征兆时，排除隐患措施不当，造成顶板大面积冒落。

【事故剖析】这是一起责任事故。领导违章指挥、工人违章作业，操作程序不当，支护方案不合理，是这起事故的主要原因。

从围岩力学状况来看，巷道支护方案存在严重问题。水力膨胀锚杆全部打在冒落带里面，起不到锚杆的组合成梁悬吊成拱的作用;巷道断面跨度比较大，6米宽的切眼巷道，靠锚杆支护和下面的点柱支护，支护强度远远不足;出现冒顶征兆后，工人没有处理经验却进入了工作面，导致7名工人全部遇难。

要避免事故发生，首先，应该搞清楚巷道围岩与支护体之间的力学关系;其次，处理顶板事故时，矿领导应亲临指挥，搞清楚当前巷道所处状态，制订顶板支护方案;第三，有关规程明确规定，在维修巷道时，维修必须是由外向里，逐架进行支护，不允许工人在无支护条件下进入巷道。

【事故总结】7条鲜活的生命在无知和疏忽中逝去了，留下了7个陷入痛苦深渊的破碎家庭。令我们震惊的是，在大力整顿煤炭生产秩序的大背景下，竟有人敢顶风作案，未经批复擅自复工。当然，这次事故也让我们更加警觉，贪婪就像一个随时准备吞噬生命的幽灵，在我们的头顶徘徊。如果不能用科学、理性战胜贪婪，那么，这些生命的悲剧还将上演，山西人民用断臂之伤换来的安全生产大好形势就可能被断送，甚至我们每个人都会成为牺牲品。

(三)【典型案例】2012年4月13日，襄垣七一善福煤业有限公司发生重大透水事故，造成11人遇难，直接经济损失1900多万元。

【事故认定】这是一起典型的因长期非法组织生产造成的责任事故。布置12-2皮带巷，在已查明原兴安煤矿历史上越界开采范围的附近掘进，存在采空区积水威胁的情况下，未进行探放水;12-2皮带巷掘进过程中没有进行探放水作业;在12-2皮带巷工作面出现明显透水征兆时，未及时撤出人员，采空区积水冲垮顶板，冲淹巷道，造成11名矿工死亡。

【事故剖析】事故的主要原因是：

一、非法组织生产。该矿在《安全生产许可证》已注销、《煤炭生产许可证》和《企业法人营业执照》已过期的情况下，长期借维修整顿、卸压推进为名非法进行开采活动。

二、违规掘进施工。该矿在12-2皮带巷掘进过程中，从未执行防治水规定。从3月底开口掘进，到事发时共掘进约54m，掘进过程中从未进行探放水作业。

三、违章指挥作业。该矿在接到当班班长向矿调度室报告透水征兆后，矿领导违章指挥工人继续冒险架棚支护，未在第一时间下达停工撤人命令，贻误了现场人员撤离时间。

在现行整合矿井生产和掘进过程中，要防范此类事故发生，必须做到有掘必探、先探后掘;发现透水征兆时，及时采取撤离措施;提高工人避险意识，不安全不生产;提高整体管理队伍素质和作业人员素质，不违章指挥、违章生产。

【事故总结】因违章指挥、违规作业、防范措施不到位所引起的煤矿责任事故，其本质就是安全意识淡薄，麻痹松懈思想严重。近几年，全省安全生产形势之所以明显好转，其中一条重要的经验就是全省上下高度重视安全生产工作，形成了安全生产的压力和氛围，有效推动了安全生产制度措施的落实。随着安全生产周期的拉长，一些地方和单位滋生了麻痹松劲情绪，对安全生产说在嘴上，写在纸上，没有真正落实在行动上，对非法违法生产熟视无睹，对安全隐患和问题麻木不仁，这是当前全省安全生产最大的问题。

这几组煤矿典型事故案例，都是近年来我省发生的重特大事故。因事故造成遇难人数多、经济损失大，所以虽时日悠悠、人事蒙尘，但至今回忆起来犹历历在目，令人唏嘘不已。

在今年的“安全生产月”活动中专门选择这几起典型事故案例进行剖析，意在告诫后来者：安全生产，必须警钟长鸣。因为血淋淋的事故告诉我们——谁不重视安全生产，安全生产就会重视谁!

(一)【典型案例】2010年3月28日，华晋焦煤公司王家岭煤矿在基建施工中发生透水事故，153人被困井下。经全力救援，115人成功升井，38人遇难，直接经济损失4937.29万元。

【事故认定】经调查，事故发生的直接原因是：201盘区小窑越界私挖滥采情况不清;20101回风顺槽附近小窑老空位置及积水情况未探明;物探异常未进行钻探验证;发现出水征兆没有采取撤出井下作业人员等果断措施，继续掘进作业造成煤壁厚度和强度不足，在老空积水压力作用下，煤壁突然溃破大量积水迅速溃入巷道，导致井巷被淹、大量人员伤亡。

【专家解析】事故教训主要有以下几方面：

一、发现透水征兆后，没有引起高度重视，未能及时撤出井下作业人员，造成大量人员被困井下。

二、没有严格执行《煤矿防治水规定》有关要求，井下实际超前探查只采用物探探测方法。

三、矿井充水水文地质条件认识不清，没有充分认识到老空水害防治的重要性。

四、赶工期、赶进度，劳动组织管理混乱。

如何防范?一是坚持 “预测预报、有疑必探、先探后掘、先治后采”的防治水原则，尤其对小窑破坏区要严格执行我省“有掘必钻”的探放水规定，要坚持物探先行、钻探验证的工作程序。二是按照有关规定设立矿井防治水组织机构，配备专业人员及探放水专用设备，保证防治水工作有序开展。三是加强防治水制度建设，切实落实防治水责任制。四是深入开展水情水害预测预报工作，加大水害隐患排查治理力度。加强基本建设矿井的施工管理。

【记者点评】遇难人数：38。这冰冷冰冷的数字背后，是38个家庭生疼生疼的悲痛。在噩耗面前，家属们没有幸福可言，没有希望可言，所有的解释都是苍白无力的，所有的事故责任处理都是轻如鸿毛的。假如，早点按规施工，事故可以避免;假如，早点撤离险境，38条生命可以挽留。但历史没有“假如”，逝者长已矣。而“安全”这两个大字，仍如泰山一般重压在每一个生者的心口。希望生者时刻铭记：安全，关联着千家万户的幸福。希望生者时刻铭记：安全，从己做起。

(二)【典型案例】2009年2月22日，山西焦煤西山煤电集团公司屯兰矿井下发生特别重大瓦斯爆炸事故，造成78人死亡，直接经济损失2386.94万元。

【事故认定】12403工作面1号联络巷处于微风或无风状态，造成瓦斯局部积聚达到爆炸浓度;联络巷内的风机开关失爆产生火花，引爆瓦斯;瓦斯爆炸能量又致使专用回风巷中抽采管路破坏，管路内高浓、高当量瓦斯参与爆炸。

【专家解析】主要教训是：

一、现场管理不严格。局部通风机由10号联络横贯轨道巷里移至1号联络巷里，未考虑联络巷长度由20米增加到37米、密闭由板墙改为料石砌墙、联络巷与轨道巷垂直交叉改为锐角等细节问题，并采取相应措施。

二、规程措施不落实。屯兰矿12403工作面设计和作业规程规定局部通风机要安设在轨道巷，但现场人员违反规程和设计把局部通风机安设在1号联络巷里。安装通风机和开关后，只在风机吸风口处检查瓦斯,未检查开关电器附近瓦斯。

三、通风管理有漏洞。

四、生产系统过于集中。

五、瓦斯治理不彻底。-

;一通三防”安全技术会诊，并科学制定了《山西焦煤集团2010-2012年瓦斯彻底整治方案》，确定了“一年攻坚、两年提升、三年彻底整治”的瓦斯治理方略。

【记者点评】事实再次证明，煤矿是高危行业，设备再现代化、制度再完备、基础再好的国有大矿也会发生重特大事故，一个小小的管理疏忽就能酿成严重的后果。不幸的事故背后有幸运的收获。有专家参与事故现场勘查后提出，这次事故发生时井下四采区大量宣传牌以及铝合金等吊顶装饰材料破坏严重，对矿工撤离造成了影响，所以提醒煤矿企业在质量标准化上不要过分追求华丽、搞花架子，要从实际出发，把功夫下到更新工艺设备和加强细节管理上。

(三)【典型案例】2006年11月5日，轩岗煤电公司焦家寨煤矿发生瓦斯爆炸事故，造成47名矿工遇难，直接经济损失1213万元。

【事故认定】51108进风掘进工作面，局部通风机无计划停电停风造成瓦斯积聚，并达到爆炸界限;由于瓦斯-电不闭锁，在未采取排放瓦斯措施的情况下，违章送电、送风;距巷口630m处的动力电缆接线盒失爆产生火花，引爆瓦斯。

【专家解析】主要教训有：一是机电管理不到位。采区供电系统不稳定，无计划停电停风频发。表现在擅自甩开瓦电闭锁、停电后未查明原因就盲目送电、小型电器存在失爆现象等。二是通风管理有漏洞。表现在采区无专用回风巷未能实现分区通风、在两顺槽间不合理布置了两条联络巷、未按规定排放瓦斯等负面。三是现场管理不严谨。比如，同一区域多地点、多工种平行作业，无统一指挥;在停电停风情况下，现场管理人员未及时组织人员撤离，盲目安排强行送电;员工存在在停电停风状态下不及时撤离的习惯性违章行为等。

【记者点评】安全管理工作到位，很重要;安全装备设施完善可靠，很重要;提高员工安全素质、规范员工现场安全行为，也很重要。这起事故给我们带来了不少警钟长鸣的教训和启示，但细究起来，最关键的一条还是落实责任。抓落实，就是抓安全理念的落实，每时每刻都要绷紧安全生产的弦;抓落实，就是抓安全规程的落实，要过细过细再过细;抓落实，就是抓问责结果的落实，要真正落实执行不力的处罚政策。

5.典型地铁事故案例篇五

序

言

安全是地铁科学发展之本，是地铁和谐发展之基，是地铁运营效益之道，是地铁员工幸福之源，是地铁的生命线，是我们永恒的主题。

认真总结研究地铁典型事故案例，是预防发生类似事故的重要措施，从中可以汲取经验教训，发人深思、令人警醒，进一步提升安全技术和管理水平，营造地铁安全发展的环境和氛围。

本次地铁事故汇报收集了地铁运营发生的14起典型事故案例。每个案例都详细记载了事故的经过、事故原因、事故处理和整改措施4个方面的内容，内容具体，资料翔实，能够客观全面反映事故发生的整个过程。特别是事故的原因分析和整改措施，能够让全体员工结合身边发生的具体案例，掌握相关的安全知识和操作规程，在日常工作中高度重视，遵章守纪，不要存在侥幸心理，避免类似事故再发生。

这些事故都是发生在我们身边人和事，事故的责任者、受害者、当事者往往仅仅是因为一次小小的疏忽、一个简单的错误、一处不当的行为，就酿成一起事故，而每一起事故都有可能造成人员的伤亡，设备的损坏，或者不同程度的伤害，教训之深刻，后果之惨重，令人久久难以释怀。

希望全体员工在阅读和学习典型地铁事故案例汇编的每一个事故案例，不仅要搞清每一起事故的来龙去脉，还要将自己置身于事故的背景之中，换位思考：当处在当事者的情形下，会怎么做，是否会

I 犯同样的错误。要努力从每一起事故中吸取教训，纠正自己的一些不良工作行为或习惯，使自己在今后的工作中自觉地遵章守纪，并且主动关心他人的安全，形成安全、和谐的工作环境和氛围，为建设“平安型地铁”努力奋斗，为畅通北京提速。

一、运营事故案例

案例一：“9.22”西单电梯事故案例二：“1.17”5号线列车救援案例三：“1.18”1号线列车救援案例四：“2.3”机场线列车救援案例五：“2.17”房山线列车救援案例六：“3.5”5号线列车救援案例七：“3.15”1号线列车救援案例八：“5.18”公主坟道岔故障

二、火灾事故案例

案例九：“2.29”知春路站电梯冒烟事故案例十：“10.14”四惠站线路管理用房起火事件

三、工伤事故案例

案例十一“6.23”四惠车辆段坠车工伤事故

四、施工安全事故案例

案例十二：“2.27”10号线接触轨断电事故案例十三：“1.4”房山线接地线未拆除事故案例十四：“4.8” 苹果园站列车剐蹭光缆事故

III

一、运营事故案例

案例一：“9.22”西单电梯事故

发生时间：2011年9月22日18时11分发生地点：三西单站站台3号电梯事故类型：违章违纪

事故影响：导致乘客在电梯上头部拥堵、挤伤

一、事故经过

2011年9月22日11时55分，西单站带班值班站长在站台巡视时发现西单站站台3号电梯故障，有异响，立即停梯，关闭电梯上下围栏，并挂故障牌；同时报机电人员维修，写报修记录。12时00分机电第二项目部电梯维修中心主任唐某某、维修员南某某接到西单站客运人员报修电话，于12时20分到达西单站。机电维修人员到达现场后，根据车站工作人员的描述，对地铁故障情况进行检查，发现在电梯头部疏齿板处有3个小锣钉，进行了清除处理，开启扶梯试运转，看到扶梯运转正常，便向车站工作人员报告修复完成。此时机电工作人员在未打开该电梯上方护栏门的情况下，打开了该电梯下方的护栏门，且该电梯处于运行状态。恰好有列车进站，乘客乘坐3#扶梯，由于该扶梯上头部护拦门未完全打开，形成拥堵，发生乘客挤伤。

二、事故原因分析

经过对现场勘查、现场人员问询，并查看录像，调查判断，得出结论如下：

（一）事故发生直接原因：电梯上头部护栏门没有打开是造成乘客拥堵、挤伤的直接原因。

（二）间接原因：机电维修人员对扶梯故障处理后，没有按照电梯维修规定进行全面运转检查，也没有按照电梯运行规定与客运人员进行交接；同时也反应出机电公司在人员管理、安全教育方面存在缺失以及维修规章制度执行不到位等问题。

三、整改措施

1.进一步加强全体员工教育培训力度，尤其对相关规章制度的掌握和执行落实。

2.加强运营分公司与设备分公司故障处理应急演练，优化并做好应急处臵工作，提高现场应急处臵水平。

3.立即对各线扶梯进出口护拦进行全面检查，统计汇总单向门位臵数量，制定双向开启方案后，全面进行整改。

4.将所有运行扶梯护拦门臵于开启状态，进行临时邦固。5.将此次事件制作成案例，对全员进行一次教育，在全公司范围开展“举一反三查隐患”活动。案例二：“1.17”5号线列车救援

发生时间：2013年1月17日7时53分发生地点：北苑路北站事故类型：列车救援事故定性：B类一般事故

事故影响：造成停运20列，到晚5分以上34列，中途清人折返5列，通过1列，加开临客1列，调表43个。

一、事故经过

2013年1月17日，2033次TP401车担当运营任务。列车运行至北苑路北站TMS显示时间7时53分，距离停车标约30厘米时，起紧急制动。司机试验RM模式、EUM模式推牵引，均显示EB紧急制动不缓解。断开ATP保险1、2，ATO保险5秒后闭合。再次试验RM模式、EUM模式仍显示EB紧急制动不缓解。

7时54分，与行调联系说明情况，处理故障，同时打开车门让乘客乘降。

7时55分，司机接行调预清人命令。接到预令后司机先查看紧急按钮、查看风压表均显示正常。使用ATP切除仍不缓解，牵引制动控制保险断开后重新闭合仍不缓解。闭合ESS闸刀试验，仍显示EB紧急制动不缓解。闭合关门旁路、常用制动不缓解保险、开门旁路、带铅封闸刀破铅封后试验故障依然存在。

7时58分TP401车2033次司机接行调命令TP401车在北苑路北站清人。司机向行调请求救援。清人完毕后司机关闭车门，8时将头尾开关打到“尾”位，跑到尾车将头尾开关打到“头”位，进行尾车牵引制动试验，尾车试验正常。

8时11分，2034次司机使用电台联系不到行调，立即给行调打电话，接调度命令在北苑与2033次连挂，2034次北苑清人。北苑路北站至天北回太段，车次为2701。复诵调度命令无误后2034次司机向乘客做好相应广播，使用风闸，建立RM模式，以3km/h速度进行连挂并进行了试拉。同时，2033次司机返回头车，与救援列车司机联系，通知改按站间自动闭塞，对标停车后清人。救援车司机听从被救援车司机指挥按信号、线路情况走车。8时20分，连挂列车凭出站信号机闪动绿色灯光发车。

二、事故原因分析

（一）事故发生直接原因：司控器警惕按钮行程开关接线存在断点，接线已断裂。

（二）间接原因：一是管理和维修人员对5号线车辆隐患重视不足，此类故障已经发生多次，未引起相关人员足够重视；二是未能完善单司机制实行后车辆故障的应急处臵措施；三是部分维修人员对提高车辆维检修质量和水平的认识不足，未能避免此类故障再次发生。

三、事故处理事故发生后，本着“四不放过”的原则，依据《绩效管理实施细则》的相关条款对相关责任人、责任单位进行考核。

5号线检修中心共考核40439.89元，责任人安某考核14228.29元，班长菅某某考核2044.28元。

5号线检修中心科级扣减月岗位工资的17.12%。责任单位员工共担额按责任单位月岗位工资总额3.21%扣减。安全质量部共考核9788.33元。其它部室和单位科级共25329.68元，除5号线检修中心外其他单位员工共担70169元，考核共计145726.92元。

四、整改措施

1.完善5号线车辆维修维护规程和标准，落实检修工艺标准，加强日常检查、测试等工作；

2.完善相关车辆故障应急处臵办法； 3.结合1月其他事故开展安全大讨论。案例三：“1.18”1号线列车救援

发生时间：2013年1月18日10时50分发生地点：万寿路站事故类型：列车救援事故定性：B类一般事故

事故影响：造成停运6列，到晚5分以上4列，中途清人折返1列、清人回段1列，调表36个。

一、事故经过

10时50分，司机杨某、副司机柳某驾驶G446车在万寿路站，进行正常作业后列车不启动。司机检查各开关位臵、保险无异常，短接SK1闸刀进行牵引试验无效，到尾车更换操纵台进行试验，列车能够缓解但仍然全列牵引无流。10时55分行车调度员发布列车清人救援命令，11时02分救援列车连挂完毕，11时05分从万寿路站开出。

二、事故原因分析

（一）事故发生直接原因：一是331d#号线在布线时因电缆绑扎不到位且预留电缆线较长，线缆在司机台内处于自由状态，列车运行中不断摆动并与周边金属部件接触，造成线缆绝缘外皮破损，致使导线与金属部件间拉弧并将线缆烧断。二是车辆制造过程中，由于厂家接线未按照规定的工艺标准对线缆进行绑扎，错误采用临时布线的方式连接331d#号线。

（二）间接原因：一是检修工艺落实不到位。事故的发生，充分说明古城检修中心领导班子，在检修工艺落实管理中存在漏洞，对职工思想和技术业务教育不足，致使多个修程均未发现车辆存在的故障隐患，最终导致列车在运营中救援。二是职工责任心较差，岗位意识淡薄。古城检修中心在40万修、月修、周检及车辆隐患排查过程中，均未发现该部位线缆绑扎不到位及预留线缆过长的问题。充分说明古城检修中心职工自身岗位责任意识淡薄，在维修工作中不认真、隐患排查不力，不能主动发现车辆存在的故障隐患。三是加强检修标准化的落实。此次事故的发生从一个侧面反映出检修中心标准化管理工作存在死角，职工在作业中对车辆接线未能按照规定工艺要求进行绑扎，中心质量检验工作也未严格按规定流程检查，致使车辆带故障隐患上线运行。

三、事故处理

一是G446车331d#线在运营中折断，主要原因是古城检修中心职工闫某某在周检作业过程中，未严格落实检修工艺，致使列车带故障隐患上线运营，最终酿成列车救援的事故。古城检修中心职工闫某某对此次事故负全部责任。二是对古城检修中心按照B类一般事故进行考核。

四、整改措施

1.进一步提高各检修中心的职工岗位责任意识。2.要求各检修中心立即对车辆重点部位进行普查，认真查找可能造成车辆重大故障的隐患，确保车辆质量稳定。

3.各检修中心、乘务中心，要认真总结事故中暴露出的问题，再次梳理工作中存在的漏洞，进一步完善职工作业流程、工具码放、行车备品管理等环节的标准化规章。

4.各乘务中心继续加强对乘务员的故障处理培训，提高乘务员对车辆基本性能的了解，切实提高乘务员应急故障处理的实际操纵能力，减少车辆故障对运营线的影响。

5.针对此次事故对全体职工进行教育，提高安全思想意识，增强各工种作业中的标准化执行水平。各单位要组织全体人员再次进行安全隐患排查，确保公司的整体安全运营秩序稳定。案例四：“2.3”机场线线列车救援

发生时间：2013年2月3日20时29分发生地点：东直门至三元桥区间事故类型：列车救援事故定性：A类一般事故

事故影响：造成停运7列，到晚5分以上2列，调表6个。

一、事故经过

2013年2月3日，机场线车务中心乙3组司机杨某、郑某，副司机徐某某担当107车1090次运营任务，20:29分东直门站发车，以A1车为头，司机发现该车全列牵引无流，重新建立模式后故障消失。运行至百米标003处再次出现无牵引无制动现象，使用紧急按钮停车，重新建立模式后故障消失。继续运行至百米标007处再次出现无牵引无制动现象，使用紧急按钮停车，再次重新建立模式后故障消失。继续运行至百米标012处再次出现无牵引无制动现象，20：41分接行调命令，107车原地等待救援不许动车，21:01救援列车与故障列车连挂完毕，由三元桥下行站线推进至大山子库线，导致机场线运营一度中断。

二、事故原因分析

（一）事故发生直接原因：司控编码器异常，导致列车加、减速指令与牵引、制动PWM值无输出，造成列车无牵引无制动。

（二）间接原因：一是管理和维修人员对机场线车辆故障的分析排查深度和广度不够，导致部分整改工作不彻底。二是对机场线车辆整体状况和存在的隐性问题掌控不到位。三是部分管理人员对提高车辆稳定性、可靠性和维检修质量和水平的紧迫性认识不足，导致主观能动性发挥不够。

三、事故处理

（一）机场线车务中心作为车辆维检修主体单位，对此次事故的发生承担主要管理责任。按照绩效考核办法的有关规定对机场线车务中心主要领导、相关主管领导及有关班组负责人进行考核；

（二）安全质量管理部作为车辆技术、质量和维检修管理的主责部门对此次事故的发生应负同等管理责任。按照公司绩效考核管理办法有关规定对安全质量管理部主要领导、主管副部长及相关管理人员进行考核；

（三）生产调度室作为安全生产主管部门，对此次事故的发生应承担相应管理责任。按照公司绩效考核管理办法有关规定对生产调度室主要领导、主管副主任进行考核。

四、整改措施

1.主管领导带队，成立技术攻关小组，组织人员认真排查隐患，分析查找故障根源，确定整改方案和计划并监督指导落实。

2.完善机场线车辆维修维护规程和标准，落实检修工艺标准，加强日常检查、测试等工作。

3．加快完成直线电机、APU防雨雪措施的落实工作。4．以此次事故为案例开展安全大讨论。各级管理人员要查找自身管理不足之处，要深抓思想根源，坚持深入基层、真抓实干，深入开展“向管理者不作为、管理不到位宣战”、“向违章违纪宣战”和“向漏检漏修和维修不到位宣战”活动，努力提高员工安全意识、质量意识、责任意识，认真落实各项规章制度，提高技术业务水平，稳定安全运营。案例五：“2.17”房山线列车救援

发生时间：2013年2月17日19时15分发生地点：良乡大学城北站事故类型：列车救援事故定性：A类一般事故

事故影响：造成停运7列，到晚5分以上7列，通过1列，中途清人折返4列，加开救援2列，调表11个。

一、事故经过

2013年2月17日19时15分，2119次FS015车在良乡大学城北站发车时，司机操作1号车门选向开关过程中，此开关旋钮脱落。当时司机误认为门选向开关在“0”位，多次进行安装无法恢复，联系行车调度员，前方车站需更换操纵台到尾车进行开关车门作业。

19时19分，列车到达广阳城站，司机按原计划到尾车进行开关门作业，但由于未考虑到屏蔽门无法联动问题，全列屏蔽门未打开。司机使用AM 自动驾驶模式维持列车运行，到篱笆房站继续到尾车进行开关门作业，由站台人员配合操纵屏蔽门开关，完成乘客乘降作业。

19时28分，FS015车晚点3分到达长阳站，司机按原故障处理方法进行开关门作业。当回到1号车完成更换操纵台作业后，列车客室车门再次打开，司机将激活钥匙回零客室车门关闭，再次处于激活状态时，列车车门再次打开。司机联系行调分别采用RM、EUM驾驶模式，短接门关好旁路，使用紧急牵引进行试验，故障无法排除。19时32分，司机依据行调命令清人，19时36分清人完毕。19时38分司机向行调请求救援。19时48分FS017车担当救援任务与被救援列车连挂完毕，19时50分2701次救援列车由长阳站发车。20时25分，经稻田库线折返回阎村车辆段。

二、事故原因分析

（一）事故发生直接原因：由于1#司机台门选向开关旋钮脱落，门选向开关处于“L”位不能搬动，司机未能及时采取正确处理措施，造成列车在运营线救援。

（二）间接原因：首先，房山线乘务中心在乘务员培训、管理中存在漏洞。一是乘务员在发生车辆故障后，未能严格按照操规规定立即清人掉线，使车辆故障影响扩大，造成列车在运营线救援。二是乘务员未能严格执行单司机制的相关规定。在发生不能独自处理的车辆故障时，未按照单司机制《暂行规定》的要求，及时联系站台人员协助进行处理。并在后续处理过程中因考虑不全面，未及时发现屏蔽门不与车门联动的问题，扩大了此次事故的影响。三是乘务中心业务培训不到位。乘务员基础业务知识薄弱，不清楚列车在AM和CM驾驶模式下牵引回路构成的条件，以及屏蔽门的联动控制原理，造成对故障现象的误判断，加大了车辆故障影响，最终酿成列车救援的事故。

其次，房山线检修中心对车辆隐患监控不到位。中心领导针对前一时期发生的门选向开关旋钮脱落问题，已经联系京车装备进行彻底改造，但对于改造完成前的隐患监控工作没有给予足够的重视，监控措施力度不够，没能提高对该部位的检修及工艺检验标准，致使列车在运行中发生故障。

第三，“站车一体化”联动工作还需要进一步加强。特别是单司机制条件下，面对一名乘务员不能处理的故障，站台人员没能充分发挥协助作用，帮助乘务员完成故障处理，并对其作业状态进行有效监控。对于发现的危机行车安全问题，没有采取有效措施提示乘务员进行处理，成为造成事故影响扩大的另一个侧面因素。

第四，故障现象及故障处理信息反馈不及时。检修中心对于发现的车辆隐患和制定的应急处臵预案，没有及时通知乘务中心强化对乘务员进行教育。发生车辆故障后乘务员与站台人员之间的信息传递渠道不畅通，对故障现象、处理方法等方面的信息内容传递不准确、不及时，致使相关单位没能提前做好相应的准备工作，导致车辆故障影响的进一步扩大。

三、事故处理

FS015车救援事故的主要原因是房山线乘务中心职工赵某某，在故障处理中未严格执行《北京地铁房山线电动列车临时操作规定》第186条（全列无法正常开关门，经处理无法恢复时）的规定，对发生的车辆故障进行立即清人掉线处理，致使故障影响扩大。房山线乘务中心职工赵某某担负此次事故的主要责任，按A类一般事故的60%进行考核。此次事故发生的次要原因是房山线检修中心职工王某，对于已经发现的车辆隐患未给予足够的重视，对隐患部位进行检查时重点不突出，没能防止车辆故障隐患对运营线产生影响。房山线检修中心职工王健担负此次事故的次要责任，按A类一般事故的40%进行考核。

房山线乘务中心领导班子，按照A类一般事故的60%进行考核。房山线检修中心领导班子，按照A类一般事故的40%进行考核。

四、整改措施

1．房山线乘务中心要继续加强对操规的培训；针对单司机制条件下，发生车辆故障后的处理办法进行演练；强化车辆基本控制原理的讲解，提高乘务员应急故障处理实战能力，防止车辆故障影响扩大。

2．房山线检修中心要加强对门选向开关安装状态的检查，制定专项防范措施及应急处臵预案，在彻底消除故障隐患之前，防止类似问题再次发生。

3．运二公司安质部对门选向开关的脱落原因进行深入分析，并联系京车装备有限公司，制定相关整改措施，彻底解决车辆故障隐患。

3．各检修中心对车辆隐患进行全面排查，完善监控措施，制定应急处臵方案，并及时通报乘务中心。

4．组织公司所属各条线路相关单位，针对不同线路的特点和需求，进行站车联动演练，提高“站车一体化”工作效果，减少车辆故障对运营线的影响。

5．将此事故制作成案例教育全体职工，深入进行技术理论知识学习、提高应急事件处臵能力。案例六：“3.5”5号线列车救援

发生时间：2013年3月5日5时38分发生地点：立水桥南站事故类型：列车救援事故定性：A类一般事故

事故影响：造成停运8列，到晚5分以上7列，中途清人折返1列，调表30个。

一、事故经过

2013年3月5日，D18组司机李某某担当1007次TP419运营任务，1#车操纵。5时38分列车运行至立水桥南站。开关门作业完毕准备发车，列车TMS显示全列BC压力、级位EB。故障提示制动on，全列紧急不缓解。司机检查各仪表显示并进行故障排查，分别短接ATP相关保险、关门旁路后进行缓解试验，全列紧急不缓。与行调联系说明情况，得到许可后进行EUM位试验，故障仍不消失。

司机前往尾车6#车进行换头试验，全列紧急制动经试验仍不缓解，向行调申请救援。行调下令1008次TP444车担当救援任务，立水桥站清人。两车立水桥南站连挂完毕，TP419车截断全部防滑阀塞门后推进回宋家庄停车场。此事造成中断正常运营25分钟。

二、事故原因分析

（一）事故发生直接原因： 6#车制动控制单元箱体内紧急电磁阀插头密封圈、287号接线外皮破损，出现正极接地。

（二）间接原因：一是管理规定不完善、不明确，导致车辆检修工作缺乏监管；二是部分维修人员对维检修质量和检修工艺落实不到位，未检出车辆隐患，致使车辆“带病”上线。

三、事故处理

5号线检修中心承担全部责任，对相关责任人、责任单位进行考核。

四、整改措施

1.要针对此次救援事故，结合本单位工作实际开展安全大讨论，对日常工作中可能存在的安全隐患进行排查并制定出可行措施。

2.各检修中心要进一步梳理各项作业标准和工艺流程，要落实各项既有标准和流程，开展全面的车辆普查，重点关注车辆接线、密封圈等部位。

3.各检修中心要加大检修力度，及时对车下密封圈破损的部位进行分解、检查、更换，确保上线列车质量。

4.各单位要针对此次救援事故继续加强对员工的教育，强化责任意识，认真开展各项演练，做到出现突发情况，员工能够从容应对，将故障对运营的影响控制在最小限度。案例七：“3.15”1号线列车救援

发生时间：2013年3月15日8时00分发生地点：木樨地站事故类型：列车救援事故定性：B类一般事故

事故影响：造成停运8列，到晚5分以上7列，中途清人折返1列，调表30个。

一、事故经过

2013年3月15日8时00分，G454车在木樨地上行站台发车时，司机张某将司机控制器手柄拉至牵引位，列车TMS显示全部动车VVVF同时报FAIL故障。司机进行处理后故障无法排除。副司机到尾车进行推进试验，故障仍然存在，列车无法继续运营。司机随即联系行车调度员申请列车救援处理。8时11分列车连挂完成后，司机操纵列车复位按钮后车辆故障消失，继续执行调度命令，8时46分开行2701次运行至四惠车辆段。

二、事故原因分析

（一）事故发生直接原因：列车运行中发生三个VVVF故障，在列车发生故障后，司机、副司机未执行公司下发的《关于SFM04A型车辆全列VVVF故障临时应急处理办法》，发生车辆故障后，未按规定按压司机台上的【复位】按钮，致使车辆故障未排除，故障影响扩大，最终造成列车在运营线救援的事故。

（二）间接原因：一是乘务中心职工张某、刘某在列车发生故障进行应急处臵过程中违反操作要求，不能把正确的处臵程序应用到实际中，体现出自身岗位技能较差。

二是乘务中心的培训工作存在不足。事故的发生反映出中心对培训效果的检验力度不够，同时培训过程中缺乏必要的深度，没能注重提高乘务员对规章和应急故障处理知识的综合应用能力。

三是乘务中心安全隐患治理方面需进一步提高，对已发现的车辆隐患未能采取有效措施，反映出在关键安全节点控制方面欠缺具体、细致、到位的管理。公司前期已经针对相关车辆故障下发处理办法，然而乘务员在处理过程中未能按照规定执行，体现出乘务中心在防范措施的落实方面有所不足，相关措施在执行方面还不够细化，导致员工未能在岗位上正确实施相关措施，在处理故障时产生偏差。

四是检修中心对车辆整改期间的监控措施制定不全。公司要求相关厂家对SFM04A型车的浪涌吸收器接线进行普查及整改工作，检修中心针对未改造的车辆，主动维修工作意识不强，落实监管监控责任不到位，对整改工作的细节及环节控制关注度低、力度不大，导致普查及整改工作未实现预期效果。

五是未能深刻吸取之前救援事故的教训。进入2013年以来运二分公司已经接连发生两起救援事故，职能部室也未能结合事故的发生，举一反三，汲取教训，对照隐患管理“三个逐一”的要求，认真分析查找问题，严格履行管理工作职能，组织开展针对性的、有效的隐患排查治理工作。

三、事故处理

依据《北京市地铁运营有限公司安全事故处理规则》相关规定，此事故定性为B类一般事故。对相关责任人、责任单位进行考核。

四、整改措施

1.运二公司安全质量管理部要牵头细化完善隐患整改管理流程，对隐患整改全过程进行监管，及时掌握整改信息，制定专项预案，采取有效措施确保相关预案落实到位。

2.针对此次事故反映出检修中心在隐患排查方面认识不足，未将相关隐患内容纳入隐患数据库中，检修中心要再次对运营车辆进行排查，建立车辆隐患数据库，制定隐患整改措施，完善车辆故障跟踪机制，实现对车辆故障及整改进度的实时监控。

3.针对SFM04A型车三个VVVF故障的处理办法，再次对1号线乘务员进行培训，确保全员掌握相关的故障处理方法，同时在所有SFM04A型车司机室张贴明显的故障处理提示，提示乘务员此故障现象及正确的处理方法，防止救援事故再次发生。

4.加大乘务员培训力度，提高培训效果。主要是更新培训教育方法，扩展培训内容，提高培训效果的检验力度，依据培训效果，不断修正培训工作的思路，注重对基层培训人员的教育，提高培训工作的效果，不断强化乘务员故障处理实战能力。

5.对车辆故障情况进行总结，教育乘务员更加全面的掌握列车可能发生的各种故障，掌握相应的故障处理方法。

6.将冬运以来发生的救援事故制作成案例开展安全大讨论活动，要举一反三，深刻吸取事故教训，牢固树立安全运营无小事观念，增强居安思危意识，对职工进行教育，使职工充分认识自身岗位的重要性，提高职工的岗位责任意识，同时加大日常工作中对于关键点的把控，防止各类事故的发生，确保运营安全稳定。案例八：“5.18”公主坟道岔事故

发生时间：2013年5月18日3时46分发生地点：公主坟站事故类型：道岔故障事故定性：A类一般事故

事故影响：造成到晚5分以上4列，中途清人折返1列，加开临客1列，加开回空1列，调表13个。

五、事故经过

2013年4月8日3时46分公主坟站行车值班员发现公主坟站5号道岔无法反位，立即通知通号分公司木樨地站值班人员。3时48分通号分公司维修人员接到通知后，马上准备工具、仪表，联系木樨地站综控员开门。4时15分联系公主坟站开门进站。

4时18分维修人员进入公主坟站信号机房检查室内设备情况，4时22分维修人员进入综控室登记后，要求单操试验5号道岔。观察5号道岔电流表有动作，但反位没有位臵表示。维修人员进入区间调整，在调整5#道岔反位时，由于技术能力有限，将定位密贴及表示调乱，致使道岔失去定位表示，维修人员多次反复调整该道岔，仍未能将道岔调整恢复。公司抢修人员到位后，为尽快恢复正线运营，决定先调整5号道岔定位密贴。5时39分重新调整5号道岔定位密贴后，通知行车部门让列车先通过，再调整道岔表示。

5时54分列车通过后，再次要点下洞调整5号道岔定位表示。5时56分恢复定位表示后，行调通知值班员道岔钩锁，恢复运营。此时道岔反位未再进行调整，待夜间停运后进行恢复。

5月18日晚，通号分公司组织相关人员对公主坟5号道岔进行调整恢复。

六、事故原因分析

（一）事故发生直接原因：5号道岔表示缺口卡口，5号道岔反位没有位臵表示。

（二）间接原因：一是是维修人员技术能力有限、没有及时判断出道岔表示故障，对道岔的密贴、表示调整不当，导致影响扩大。

二是项目部执行相应应急抢险预案不到位。

4时11分项目部调度员接到通号公司调度通知后，没有及时通知项目部领导、安质室信号专业技术主管，在长达66分钟时间内没有及时了解现场情况并启动应急预案，失去了最佳故障抢险时机。

项目部调度员没有按照抢修流程和预案要求在接到故障通知后10分钟内向通号公司调度反馈现场处臵情况。

三是员工对“运营第一”认识不到位，对应急抢险预案执行不到位。维修人员没有意识到此次故障对运营造成严重的影响，预案中规定“道岔故障维修人员到达现场15分钟未能处理完好时，应立即请求支援”，现场维修人员直到5:15分通知项目部调度室请求支援。四是故障处理过程中反映出员工技术水平低，对故障判断有误且处理时间过长。

七、事故处理

依据《北京市地铁运营有限公司安全事故处理规则》相关规定，此事故定性为A类一般事故。对相关责任人、责任单位进行考核。

八、整改措施

1.召开现场分析会。要求事故单位认真分析查找故障处理各环节存在的问题，针对存在的问题及时修改、补充、完善故障抢修预案和流程。针对修改后的抢修预案进行演练，提高员工处理故障能力。

2.加强项目部对调度员的管理和业务培训，强化项目部调度员对应急抢险流程的执行，及时追踪并向上级管理部门汇报故障处理情况等信息。对于维修人员一时不能处理的故障，按照预案及时通知抢险人员抢险并请求通号公司抢险人员支援。

3.汲取事故教训，举一反三，再次排查存在的隐患，制定整改措施进行整改；结合此次事故案例组织全员学习案例，开展安全大讨论活动。

4.针对道岔调整及故障处理存在的问题，项目部在6月30日之前，分三批次完成信号专业全体人员进行技术和实际操作培训，并进行考试。

二、火灾事故案例

案例九：“2.29”知春路电梯冒烟事故

发生时间：2011年2月29日6时34分发生地点：知春路事故类型：电梯冒烟事故定性：险性事故

事故影响：换乘通道封闭，电梯部分设备烧毁。

一、事故经过

2011年2月29日6:34分，地铁10号线知春路站换成13号线通道内2号自动扶梯故障停梯，7:02分换乘通道内FAS火灾报警探测器报警，车站综控员报告值班站长到现场确认。值班站长、综控员、票务员立即赶到现场进行处臵。在13号线南站厅处发现10号线换乘13号线自动扶梯上头部盖板下往外冒烟，车站工作人员立即启动预案，使用灭火器对准电梯头部进行喷扑。同时行调下令知春路车站封闭换乘通道，启动地面换乘预案。车站工作人员立即组织地面换乘，并派人留守换乘通道，监视电梯情况，迎接专业抢修人员。7:31分13号线知春路站将南展厅出入口封闭，7:25分机电公司人员到达现场后，打开自动扶梯井盖，进入自动扶梯基坑检查通道进行灭火处理，烟雾逐步消散。7:45分对自动扶梯故障处臵完毕，车站立即对地面进行清扫保洁。8：25分知春路站恢复换乘。此次事故没有造成人员伤亡。

二、事故原因分析

（一）事故发生直接原因：梯级间隙照明灯具及线路短路导致扶梯主空气开关保护动作跳闸，同时短路引燃扶梯桁架、梯路上的油污和毛絮。

（二）间接原因：一是机电公司电梯维护人员到达现场较晚，没能第一时间有效处臵火情是造成事故影响扩大；二是机电公司电梯维保人员对设备没有按照维修计划进行维修，存在严重违章违纪、漏检漏修、弄虚作假现象，致使电梯欠修，电梯桁架、梯路没有得到及时清理毛絮、油污积存是造成此次事故的深层次原因。

三、事故处理

根据《北京市地铁运营有限公司运营事故处理规则》第15条33款“运营线上发生冒烟、明火”规定，该事故定性为险性事故。

知春路站换乘通道自动扶梯冒烟是由于机电公司没有按照维修计划进行维修，电梯梯级间隙照明灯具及线路短路打火引燃扶梯桁架、梯路上的油污和毛絮造成，因此机电公司对此次事故负全部责任。

四、整改措施

1.机电公司立即对扶梯设备开展专项整治，对梯级间隙照明全面检查，对电梯油污进行彻底清理，消除火险隐患。

2.机电公司进一步加强电梯设备的运行维护管理工作，严查漏检、漏修问题；加强设备维护质量的监管工作，确保维修工作质量，使设备处在良好的运行状态。

3.机电公司联合运营分公司进一步完善电梯设备故障情况下的应急处臵预案，加强员工现场应急处臵能力培训，以做到及时发现故障、及时处臵，尽量减少对安全运营的影响。

4.知春路车站工作人员在事故抢险过程中有效地组织了乘客地面换乘，未进一步扩大事故影响，但在前期没能及时发现电梯故障，错失了处臵的最佳时机。运营三分公司将情况调查清楚，对责任人进行处理。

5.各运营分公司开展一次对全体综控员的综控设备操作培训，要求必须掌握相关设备的操作要求和故障报警处理。同时各运营分公司加大对综控员值岗作业的监督检查。

6.各单位、各部门要汲取此次事故的经验教训举一反落实各项预防措施：

一是组织开展隐患大排查活动，重点排查人员隐患，深入检查各级领导和各岗位职工规章和安全措施的执行情况和落实程度；

二是严格落实“四个安全责任”，进一步强化重点部位设备维修实名制，真正落实计表维修计划；

三是以此次事故为案例组织组织一次安全大讨论，继续深入开展“向违章违纪和维修不到位宣战”和“向管理者不作为、管理不到位宣战”活动；

四是组织开展一次消防安全应急演练，切实提高一线值岗人员的应急反应处臵能力。案例十：“10.14” 四惠站线路管理用房起火事件

发生时间：2012年10月14日17时30分发生地点：四惠站

事故类型：设备管理用房起火事故定性：A类一般火灾事故

事故影响：1个空调室内机和部分床上用品损坏。

一、事故经过

2012年10月14日17时23分左右，四惠车站夜班代理值班站长李某某在巡视车站中发现四惠东厅南通道内线路公司房间有烟冒，立即通知行车值班员和值班站长。行车值班员谢某、孙某某在17:25分左右到达现场，用锤子将房间门砸开，由于室内烟太大，无法进入，值班员尹某某、保安员苟某从通道另一窗户到达该房间朝东的窗户外，砸开窗户，使用灭火器向屋内喷射。四惠站区副站区长张某于17:29分赶赴现场，参与指挥灭火，同时站区长李某某向生产调度报告房间冒烟事故。值班员于17:33分左右向行调汇报。乘客报火警，17点35分左右消防队赶到现场，出动了4辆救火车，使用车站消火栓经过了大概10分钟的水灭，将火扑灭。随后消防局和派出所对相关现场进行隔离保护。

经现场观察，室内无易燃易爆危险品，空调室内机插头未与墙壁插座相连，线无烧蚀。房间北墙东侧边缘距地面1米多处，有１根电线自室外穿墙接入，沿着墙角敷设，此线已烧蚀。

二、事故原因分析

（一）事故发生直接原因：线路公司综合维修一项目部第四维修部巡检人员张某某违规私接电源线为手电充电，电器与电源线被夹在被褥中，过热造成绝缘损坏产生短路引燃了床上用品。

（二）间接原因：一是该房间为线路公司综合维修一项目部第四维修部巡检人员及第六维修部人员休息用房，房屋管理单位是综合维修一项目部第六维修部。第六维修部主任吴某某对四惠房间管理不到位，用电与防火安全检查、隐患排查存在死角。第四维修部主任杜某某对巡检人员张某某教育和管理不到位。二是综合维修一项目部对驻站房间检查工作不细致，人员要求不严格，对部分员工用电和防火安全意识淡漠现象没有引起足够重视，对违章违纪行为治理，用电和火险隐患排查不到位。

三、事故处理

根据《北京市地铁运营有限公司安全事故处理规则》第20条A4款“发生起火冒烟，致使消防车出动火警”规定，该事故定性为A类一般火灾事故一起。责任单位为线路分公司综合维修一项目部。经线路公司经理办公会研究决定，对有关人员做出如下处理：

1．综合维修一项目部第四维修部巡检人员张某某私接电源线为手电充电，接线过程采用隐蔽手法，存在主观故意，属于个人严重违章违纪行为，对此次事故负有直接责任，扣除绩效工资24个月。

2．综合维修一项目部安全质量室综合安全管理岗高某某，为驻

站房间管理人员，对四惠站驻站房间检查不到位，管理不到位，对此次事故负有管理责任，扣除绩效工资2个月。

3．综合维修一项目部第六维修部主任吴某某，属地房间管理不到位，用电与防火安全检查、隐患排查存在死角，对此次事故负有管理责任，扣除绩效工资2个月。

4．综合维修一项目部第四维修部主任杜某某对当事人教育和管理不到位，对此次事故负有管理责任，扣除绩效工资2个月。

5．综合维修一项目部安全质量室主任王某对驻站房间管理工作未做好检查、监督职责，对此次事故负有管理责任，扣除绩效工资1个月。

6．综合维修一项目部主管安全副经理孟某某，人员要求不严格，对违章违纪行为治理，用电和火险隐患排查不到位，对此次事故负有管理责任，扣除绩效工资1个月。

7．综合维修一项目部副经理李某某，安全检查、监督不到位，对此次事故负有一定管理责任，扣除绩效工资1000元。

8．综合维修一项目部经理苏某某、支部书记何某某，对驻站房间管理工作不细致，对部分员工用电和防火安全意识淡漠现象没有引起足够重视，监督管理不到位。对此次事故负有管理责任，每人扣除绩效工资3000元。

9．综合维修一项目部依据公司绩效考核规定对其他相关责任者和员工进行绩效连锁考核。

10．根据公司“安全风险奖励基金”规定，免除综合维修一项目

部全体人员安全风险奖励基金25 %。

11．对公司机关全体管理人员，按照绩效考核有关规定进行连锁考核。

四、整改措施

1．线路分公司向各项目部、各部室全体员工通报“10.14”事故处理决定。各项目部加强对所辖驻站房间、办公区域、料库的检查，检查内容包括：有无违规使用电器、有无私搭乱接电线现象、电源插头是否全部拔掉、有无违规存放易燃易爆物品等，做好每项检查记录。

2．线路公司在前期与全体员工签订《安全运营保障责任书》、《消防安全责任书》、《内部治安保卫责任书》、《交通安全责任书》的基础上，对全员进行再教育，教育员工深刻吸取教训，举一反三，查找身边的违章违纪行为和管理上的漏洞。

3．开展安全大讨论。各项目部、各部室制定安全大讨论计划，围绕事故案例，讨论如何将安全规章制度真正落实到作业的每一个环节。项目部、部室领导组织并参加所属单位的安全大讨论，并提出有针对性的具体要求，进一步强化安全意识，落实安全责任。

4．各级管理人员从“人、机、环、管”方面分析，作业存在哪些安全隐患，查找安全检查环节存在哪些不到位，检查《线路维修作业标准化程序》和《探伤作业标准化程序》执行情况、现场管理是否到位。针对存在问题制定切实可行的安全措施，防止事故的发生。

5．结合冬季特点，确定本单位近期安全隐患排查重点。教育员工遵章守纪，遵守安全操作规程，杜绝“三违”现象发生。

6．严格执行线路公司《驻站房间安全用电规定》。项目部要组织员工学习《驻站房间安全用电规定》，每名员工都要知道规定的具体内容，学习要做好记录。《驻站房间安全用电规定》要上墙。

7．各项目部加强驻站房间管理和检查。明确各管理人员和作业人员职责，确定员工离开驻站房间时间、人员离站时必须拔掉所有电源。作业负责人每日离开前对房屋进行一次全面彻底检查，将检查内容全部填入记录本。项目部对驻站房间的检查坚持有人、无人相结合进行，对检查出的违反规定问题，对当事人要进行严肃处理。

8．线路分公司机关各部室加强抽查，对各项目部及维修部安全用电、安全管理进行抽查，对违章违纪现象发现一起处理一起，提高全体员工遵章守纪的自觉性和主动性。

三、工伤事故案例35

案例十一：“6.23”四惠车辆段坠车工伤事故

发生时间：2010年6月23日10时17分发生地点：四惠站车辆段事故类型：工伤事故事故定性：重大事故事故影响：一人死亡。

一、事故经过

2010年6月23日上午10时17分，1号线乘务中心丙班30组司机黄某某、副司机张某（男，23岁）按60#表驾驶415车回四惠车辆段，进2#联络线，准备入洗刷库，执行洗刷作业。

10时23分，列车运行入洗刷库停车库。洗刷作业过程中，司机黄某某在前部司机室驾驶列车，副司机张某在尾部司机室监护作业。

洗刷作业完毕，与信号楼联系确认后，司机黄某某驾驶列车出库。10时32分至10时35分，运行至四惠段东牵线，在规定位臵停车后，黄某某更换操纵台，步行至尾部司机室，准备折返回停车列检库。此时发现副司机张某不在司机室内。

因调车信号已开放，黄某某确认列车两侧无人后，独自驾驶列车回库。入库停车后，黄某某去运转室询问张某是否退勤，经值班员任某某确认，张某没有退勤。

10时36分，运转室甲班值班员任某某向运转室值班班长汪某某报

告，丙班30组副司机张某不知去向。汪某某立即赶到值班室和黄某某一起去洗刷库寻找张某，途经中平交道北门时遇到了丙班24组副司机呼某三人一同去了洗刷库，经询问，洗刷库管理员称415车副司机出库时在尾部司机室内。三人随即出库，沿出库线路寻找。

10时55分，至距东平交道口东侧67米处，发现张某头部朝西脚朝东，蜷卧于道床南侧。当时张某头部有血迹，口鼻涌血，呼唤没有反应。

11时02分，呼某打120叫急救车，汪某某向乘务中心领导报告。随后，呼某背着张某，由黄某某和汪某某协助，将张某移到东平交道口处。

11时18分，急救车到达现场后医务人员立即对张某进行抢救，最终因抢救无效死亡。

二、事故原因分析

（一）事故发生直接原因：电客副司机张某违章作业。

（二）间接原因：一是运营二分公司安全管理有缺陷：缺少严格的安全检查监督机制，致使存在职工违章现象；安全规章制度落实不到位，个别职工安全意识淡薄。二是责任范围内所属设备管理不清：运营二分公司对四惠车辆段所管辖的设备管理不善，未制定通风系统动力控制箱按钮箱安全操作规程，未指定设备负责人，未制定该设备的维护、保养制度。运营二分公司对所管辖的设备隐患排查不彻底，四惠车辆段通风系统2004年安装完毕后长期处于无人维护、管理的状态。三是照明问题：四惠车辆段车场作业环境照明不足，东平交道口距事发地点有五盏灯不亮，事故地点照明度不足。

三、事故处理

1．事故定性：根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令），该起事故定性为:生产安全一般事故。

地铁公司《运营事故处理规则》第13条第一款，该起事故定性为：重大事故。

2．给予运营二分公司党政主要领导行政警告处分；给予运营二分公司分管运营安全工作领导、分管四惠车辆段设备维修工作领导行政记过处分。

3．运营二分公司对相关责任人提出处理意见，并上报公司。

四、整改措施

1．开展安全教育，落实规章制度，强化安全意识，提高执岗能力（1）全公司范围内开展安全大讨论，继续开展向“向违章违纪宣战”活动，克服侥幸心理和习惯性规章行为，强化员工遵章守纪的自觉性，保证各项规章制度逐级落实。

（2）各单位组织2005年以后进入地铁的员工参观《再让过去告诉未来》大型安全展览，进行事故案例安全教育，参观人员每人写一篇观后感。各单位进行总结、评比。

（3）深入开展规章制度落实执行情况的专项整治活动，梳理、细化各级员工的岗位安全职责和安全作业标准，切实落实重点岗位“一人操作、一人监护”的安全操作规程。

（4）强化对新员工岗位安全操作规程的检查和考核，班组长和新员工“导师”要履行职责，做好新员工入职上岗的安全监护员，做到安全

作业“三不伤害”。

（5）针对作业现场风险，编制关键岗位员工安全手册暨“三法三卡”管理系统；编制各种安全培训教材和安全操作说明，组织现场学习和技术比赛，提高员工安全操作技能。

2．加强隐患排查，严格检查力度，落实安全责任，汲取经验教训（1）严格按照“人、机、环、管”四大要素和“治、控、救”三道防线组成的矩阵式安全控制体系及“三个逐一”标准进行隐患排查、治理、监控工作。针对排查出的问题，进行归类分析，主要分析隐患类别、影响程度、产生原因。

（2）各单位加强作业场所的安全检查力度。严格执行检查、巡查制度；落实单位主体责任、单位属地责任、专业监管责任和综合监管责任。

（3）再次梳理安全责任体系。深入开展规章制度落实执行情况的专项整治活动，层层分解，分工明确，重点突出，将安全责任、整改措施落实到具体岗位、具体责任人。

（4）汲取事故经验教训，提前归纳新线试运行和试运营阶段常见的安全隐患点和风险源，排查新线接收可能遇到的问题，及时协调解决。

四、施工安全事故案例

案例十二：“2.27”10号线接触轨断电事故

发生时间：2012年2月27日10时17分发生地点：三元桥至太阳宫上行区间事故类型：接触轨跳闸事故定性：A类一般事故事故影响：中断运营26分钟

一、事故经过

2012年2月27日18时11分至18时37分，地铁10号线三元桥至太阳宫上行区间，发生接触轨跳闸现象，导致运营中断26分钟，影响了乘客的正常出行。

2011年11月7日线路公司在日常检查过程中发现三元桥站至太阳宫上行K14+860至K15+400区间钢轨侧磨值为10.85mm，临近轻伤标准（12mm）。11月14日，钢轨侧磨值发展为12.65mm，已超过钢轨磨耗轻伤标准（12mm）；2012年2月1日，钢轨侧磨值发展为14.85mm，已临近钢轨磨耗重伤标准（15mm），线路公司依据维修规程进行维修施工作业。

2012年2月27日凌晨，线路公司依据施工组织方案，将40块鱼尾板分散存放于K14+860至K15+400区间两侧的接触轨防护板后，均未采取任何临时加固和防范措施。

2012年2月27日6时08分，第一辆列车经过K14+860至K15+400区间，随着列车运行产生振动，造成鱼尾板移动发生位移。18时05分，41 鱼尾板经过列车一天运行所造成的振动位移，最终与接触轨搭接，造成三元桥至太阳宫上行区间发生接触轨跳闸现象，导致运营中断26分钟，影响了乘客的正常出行。

二、事故原因分析

（一）事故发生直接原因：临时存放的鱼尾板不稳固，受列车运行震动影响，产生位移，与接触轨搭接，造成接触轨跳闸。

（二）间接原因：安全管理存在薄弱环节。一是对采用新工艺带来的安全风险认识不足，未能认识到施工过程中可能存在的隐患，在施工组织方案中没有明确指出可能潜在的风险。二是对新设备、新技术的维修维护缺乏针对性，沿袭既有规章制度，没有针对钢弹簧浮臵板道床大修作业特性制定专项安全措施。三是新工艺、新设备、新技术等的培训有薄弱点，没有针对钢弹簧浮臵板道床检修维修进行技术培训。

三、事故处理

（一）事故定性

依据《北京市地铁运营有限公司安全事故处理规则》第19条第1款规定：“A1.中断正常运营20分钟；”，此事故定性为A类一般事故。

（二）绩效考核

一是对地铁公司所属线路公司在全公司范围内进行通报批评。二是按照《北京市地铁运营有限公司安全事故处理规则》第65条第1款规定：“

1、在公司下达的折算A类一般事故控制指标范围内发生的事故，每起折算A类一般事故扣减责任单位当月安全风险工资总额的15%”，对线路公司进行绩效考核，扣减安全风险工资40万元。

三是责成线路公司对相关责任人按规定进行绩效考核。

四、整改措施

针对暴露出的对新工艺、新设备、新材料等风险认识不足的问题，制定整改措施如下：

一是立即停止在区间隧道存放物料，即刻对轨行区范围内料具进行清理，排查整改类似安全隐患。并组织梳理、修订相关施工作业管理制度，制定区间隧道内施工作业所需物料存放管理规定，防止类似事故再次发生。

二是组织技术人员针对新工艺、具有新特性的设备设施的维修维保进行培训，重点学习钢弹簧浮臵板道床工艺、特性、检修维修等技术知识。

三是加大对施工现场的检查力度和监督，对在施工程的前期准备工作加强检查和控制，进一步强调施工作业“精、细、实”的工作原则。

四是进一步加强现场值守力量，公司两级机关人员早晚高峰期间到车站值守，确保突发事件及时、有效上报及处臵。

案例十三：“1.4”房山线接地线未拆除事故

发生时间：2013年1月4日4时14分发生地点：郭公庄站事故类型：地线未拆除事故定性：险性事故

事故影响：造成轧道车在大葆台中途折。

一、事故经过

2013年1月4日4时14分郭公庄上行站线至郭公庄上行库线无法送电。4时20分线路公司接调度指挥中心通知：房山线郭公庄站尽头线（库线）接触轨不能供电，线路公司生产调度室立即命令综合维修七项目部去现场查看。4时45分综合维修七项目部抢险人员赶到现场，查明不能供电原因为郭公庄上行进站K23+500处一条线路公司接触轨接地线未拆除，经拆除接地线后，5:05接触轨正常送电。

二、事故原因分析

（一）事故发生直接原因：员工唐某作为当日维修部主任指定的接地线安装、拆除责任人，作业结束后未做拆除接触轨接地线工作，当副主任索某追问接地线是否拆除时，唐某主观臆测索某和金某拆除了接地线，回答“已拆除”。

6.学习《典型事故案例分析》心得篇六

近期，接连发生了几起安全事故，针对这几起事故。2013年11月4日上午，厂领导组织学习了《典型事故案例分析》，主要内容是结合历年典型安全事故案例,从多个方面分析事故发生的原因。一起起的安全事故历历在目，看着那因事故造成的伤害，看着那触目惊心的事故现场，我心里很沉重！是的，正是这些惨痛的事故，让一个个家庭失去了欢笑的权利。

事故的发生具有偶然性，同时又带有一定的必然性。这些事故为什么会发生呢?是人的原因还是制度的原因?公司经过这么多年的发展，各项规章制度及操作规程已非常完善，发生事故的原因主要是人的原因，是“违章、麻痹、不负责任”的具体体现，大部分的生产事故的发生与自我安全意识淡薄，违反操作规程，安全措施未落实等因素有关。

通过这次学习，我深刻的认识到提高自身安全意识的重要性。要加强个人安全技术培训，提高自身安全防范意识。提高自身素质不仅仅是安全生产管理的要求，也是企业发展的需要，在班组绩效考核中要把自身的安全知识，安全技术水平，业务能力相结合，使自己具有较高的技能，较强的分析判断和紧急情况处理能力。

7.一起非典型滤波电容器事故分析篇七

关键词：电力电容器,滤波器,事故分析,过电流,跳闸,PSCAD/EMTDC

无功功率补偿时,要根据负荷特性选择合理的补偿方案。目前变电站主流的无功补偿设备有电容器、滤波器和动态无功补偿SVC或SVG等[1,2,3,4,5,6,7]。随着电力和工农业的发展,电力公司为改善功率因数而大量使用电力电容器或滤波器组等无功补偿设备,以期实现无功的分片分区平衡,提高功率因数,降低线路损耗和电压降落,提高电力运行效率。对于可产生谐波的负荷则既需要无功就地补偿,也需要滤除谐波,提高综合电能质量。此时就要采取滤波器去提供无功补偿和滤除谐波的双层功能。

本文通过对一起滤波电容器组的非典型烧毁事故过程的描述, 对故障录波数据进行分析和推断,并基于电磁暂态仿真工具PSCAD/EMTDC和实际参数搭建仿真模型对事故过程推断进行了仿真分析与验证。仿真发现,仿真数据轨迹与数值基本与继电保护中的故障录波轨迹与大小一致,从而验证了故障分析和结论的有效性和正确性。

1 事故过程

某国某不锈钢厂35 k V升压站内设有3 组无功补偿滤波器组, 分别为3 次、4 次和5 次滤波器支路,每个滤波器支路和35 k V断路器皆配置过流保护,主接线如图1 所示。

对于该段母线的5 次滤波器LC支路, 每相的串联电感值均为73.2 m H, 对应工频感抗约为23 Ω,电抗器串联4 只串联电容器, 每只电容器的型号皆为AAMr6.8-334-1W。

某日由于钢厂运转负荷较低, 运行人员仅投入3组滤波器中的5 次滤波器补偿负荷无功,其他2 组停运。当日小雨,5 次滤波器发生了一次过流跳闸事故。运行人员去现场检查后, 发现滤波器组表面无异样,以为是雨水导致,没有做细致检查和设备参数测试,继续投运该5 次滤波器。约几分钟后该5 次滤波器组再次过流跳闸,同时现场发现电容器组有明火,5 次滤波器支路发生爆炸烧毁事故。同时,电容器靠近中心一侧发现由拉弧放电导致的电容器箱体烧损、绝缘子烤焦或爆炸。电容器箱体烧毁和电容器电极绝缘子烤焦或爆炸的现场图片分别如图2 和图3 所示。

该A/B/C三相电容器组三组一字排列设计,每相安装4 台电容器组,结构为一并四串,单星型连接,并由35 k V绝缘子支撑。 5 次滤波器支路距离该不锈钢厂炼炉烟囱最近,现场运行环境恶劣,铁矿石粉尘在电容器表面、套管、组架表面皆有粉尘积垢。因此初步分析,由于设备表面污秽导致电容器电极对绝缘子表面爬电并拉弧(现场电容表面有拉弧痕迹),电容器故障过流而导致保护设备跳闸。

2 事故分析

2.1 第一次过流跳闸事故分析

为分析事故,调取第一次过流跳闸的开关柜保护录波, 电压和电流的波形分别如图4 和图5 所示,其中TA变比为200 A/5 A。

在开关跳闸前, 电流波形的相位是滞后电压的,滤波支路整体对工频呈感性, 且三相电流呈现50 Hz工频正弦特性。电流的峰值取25 A左右, 则折算至一次侧电流的有效值约为707 A。故障期间,图中二次线电压的幅值约为116 V左右,配置的TV变比为35 k V/100 V,则线电压约为28.7 k V。可计算出故障期间每相的阻抗值约为23.4 Ω。且可见开关跳闸前该支路阻抗值与串联电抗器的基波感抗值基本一致。

经现场考察,现场施工队将电容器组的等电位线在3/4 处连接于电容器支架, 电容器连接线示意图如图6 所示。由于现场污秽严重且有拉弧放电迹象,可推断,当串联电抗器的出线对框架放电或与电抗器相连的第一个电容器进线套管与外壳污闪放电时,都相当于每相前3 个电容器被短接。最后1 个电容器将承受较高的电压而被击穿,造成电极与外壳短路。于是所有三相串联电抗器通过电容器的中性线短接,故呈现出只有电抗器的特征。

2.2 第二次过流跳闸事故分析

第二次跳闸事故时,5 次滤波器本体TA录波如图7 所示。 TA变比为100 A/5 A。为控制建设成本,滤波器本体TA仅配置A,C两相。 A相、C相电流的幅值大致在3.5 A左右,且电流超前电压,呈容性。线电压的幅值在138 V左右。将电流和电压折算到一次,一次电流有效值为49.5 A; 一次线电压有效值为34.15k V。根据实测电压和电流,基波每相阻抗值约为398.4Ω。在滤波器的LC回路中,如果将每相的最后一个电容器短接, 则每相由电抗器和3 个串联电容器组成。理论上计算出其回路的等值基波阻抗约为392.3 Ω,与实测值比较接近。

基于事件过程可推断,对第二次故障,投入该组滤波器时, 滤波器每相串联电容器组的最后一个电容器已被击穿。在投入的时间内,最后一个电容器因击穿短路,且短路部分完全流过约50 A的电流,导致电容器局部过热起火。

3 仿真与分析

为验证以上故障分析的正确性与有效性, 基于仿真软件PSCAD/EMTDC和实际设备参数搭建等值单机系统仿真模型。其中,5 次滤波器的仿真模型如图8所示。

3.1 第一次过流事故仿真

将3 个串联电抗器的出线端短接, 相当于将三相电容器组突然短接。仿真电压电流轨迹波形如图9 所示。故障电流峰值约1090 A,而实测故障电流有效值为707 A,等效峰值为1000 A ,2 者基本一致。差别主要因仿真采用的是直接短路,而实际为经电弧短路,导致仿真电流偏高。同时,仿真电流波形相位滞后于线电压,与实测波形基本一致。

3.2 第二次过流事故仿真

将每相的最后一个电容器短接, 则每相由1 个电抗器和3 个串联电容器组成,仿真电流轨迹如图10 所示。仿真电流幅值在72.9 A左右,折算有效值约51.5A,这与实测的49.5 A很接近。仿真和理论推断的结果基本一致。

4 结束语

故有必要积累相关的运行分析数据和事故处理案例,以提高事故分析处理与运行维护能力。

文中介绍了一起滤波电容器组的事故分析与处理建议。该事故第一次短路故障时,因串联电容器组的第一个电容器套管对其外壳污闪放电, 造成电容器组进线端与外框之间间歇性放电, 最后一个电容器因与电抗器进线端直接电气相连,过电压而被击穿。第一次故障跳闸,虽电容器表面无异样,但最后一个电容器内部已被击穿,故第二次投入该滤波器时,最后一个电容器因已被击穿而导致局部过热起火并殃及临近设备。其他3 个串联电容也因过压而受损。基于PSCAD/EMTDC和实际系统的参数搭建了暂态仿真模型,对事故发生过程的分析进行仿真模拟验证。仿真轨迹和数值基本与实际暂态故障录波一致, 从而验证了文中事故分析的有效性和正确性。

从设备运行维护角度,针对该事故,建议将电容器组的钳位电极线改接到1/2 位置, 从而使电容器组的整体电位分布更合理。并加强对设备的巡视,缩短清污间隔,减少污秽放电事故的概率。该事故启示,对类似事故,当发生过流跳闸等故障,虽设备表面无异样,也要经过基本的电气测量确认电气参数无异后, 方可继续投运设备,防止造成事故扩大。电力电容器和滤波器是实现电力无功补偿的主要电气设备, 不仅可以补偿无功功率,提高系统的功率因数,降低系统损耗,且能够调节系统运行电压, 对电网安全经济运行具有重要的意义。

参考文献

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[2]高鹏,许园园.关于SVC水冷却系统的技术浅析[J].东北电力技术,2013,34(12):20-23.

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[6]李兴唐.利用氧化锌避雷器保护并联电容器组的过电压[J].东北电力技术,1998,19(1):12-18.

8.“机械能”典型例题精析篇八

目的：考查是否知道能量与功的关系。

解析：在物理学中，能量与功之间是有密切联系的，但它们毕竟是不同的概念。课本上说：“一个物体能够做功，我们就说它具有能量。”对这句话的理解要紧扣关键词“能够做功”。要注意，“能够做功”与“正在做功”的含义是不同的，正在做功的物体，表明它能够做功，当然具有能量；没有做功的物体，只要它能够做功，也具有能量。例如，课本上讲到的运动的钢球(具有动能)；在撞上木块之前，被举高的重锤(具有重力势能)；被压缩的弹簧(具有弹性势能)……它们都具有能量(即能够做功)，但并未做功。因此，正确的说法是：一个物体是否具有能量，只需看它能不能做功，而不必看它在不在或有没有做功。

例2某空降兵在空中的一段匀速下降过程中，他的动能___________，势能___________，机械能_____________。(填“增大”或“减小”“不变”)

目的：考查对动能、势能和机械能概念的理解程度。

解析：物体由于运动而具有的能量叫动能，动能的大小跟物体的质量和速度有关。空降兵匀速下降，质量和速度都未改变，因此他的动能不变。高处的物体具有的能量叫重力势能，重力势能的大小跟物体的质量和高度有关。空降兵下降，质量虽未变化，但距离地面的高度减小，因此他的重力势能减小。而机械能是动能和势能(包括重力势能和弹性势能)的总称。本题中，因空降兵的动能不变，势能减小，所以他的机械能也就减小。

例3你看见过杂技里的蹦床表演吗?演员从高处跳下落在蹦床上，又被弹起，在这个过程中能量是如何转化的?

目的：考查是否能够正确理解动能和势能的转化关系。

解析：演员站在高处，相对于蹦床具有重力势能。他从高处跳下的过程中，他的高度减小，速度增大，重力势能转化为动能；在落在蹦床上时，演员与蹦床接触使蹦床发生弹性形变，人体的动能转化为蹦床的弹性势能；在蹦床恢复原状的过程中，弹性势能又转化为动能，演员弹起；在演员向上运动的过程中，演员的动能转化为其重力势能，然后演员再从高处落下，画面反复出现，势能与动能也进行着同样的转化过程……

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