医院感染爆发及突发事件监测制度

医院感染爆发及突发事件监测制度（8篇）

1.医院感染爆发及突发事件监测制度 篇一

医院感染病例监测及报告制度

一、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。

二、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物检测率≥50%。

三、明确诊断后，由经治医生于24小时内报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称，并且认真填报“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”。

四、感染管理科于每月20日后到各临床科室收集情况并签收。

五、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。

六、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。

七、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定。

八、临床医生必须按照要求，认真填写“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”、“医院感染个案登记表”。“医院感染个案登记表”作为病历的组成部分，列病历最后一页。

九、填表质量作为甲级病例评分标准的内容之一，纳入医院病案质量管理和医院目标考核内容，实施目标考核。

十、感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总、上报省卫生厅医院感染监控办公室，每季度写出分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。监测资料应妥善归档保存。

2.医院感染爆发及突发事件监测制度 篇二

关键词：医疗器械,不良事件监测,医疗设备管理

医疗器械不良事件及其监测,对国家监管、生产制造企业、商业流通环节和医疗机构等,都是比较新的课题。2002年,国家食品药品监督管理局开始开展医疗器械不良事件监测试点工作,并启动了行政规章《医疗器械不良事件监测及再评价管理办法》(下称《办法》)的起草工作,但由于多方面的原因,直到2008年12月,国家卫生部和食品药品监督管理局才联合颁布《办法》试行版。所以对这项工作的认识和实践,我们尚处于起步、学习和摸索阶段。

医疗器械不良事件是指获准上市的、合格的医疗器械在正常使用情况下,发生的导致或可能导致人体伤害的任何与医疗器械预期使用效果无关的有害事件。

医疗器械不良事件有4大要素:(1)合格产品;(2)正常使用;(3)伤害或可能伤害;(4)无法预期。准确的理解概念对开展工作十分重要。

1 认识和理解

1.1 医疗器械不良事件产生的原因

国内外对医疗器械的研究开发、生产制造、商业流程和医疗使用都有严格的规范和规定,合格产品正常使用为何还会发生医疗器械不良事件呢?政策法规不健全、执行和监管不到位等是人为主观因素,不属于医疗器械不良事件讨论的范畴。我们认为部分客观原因的存在使医疗器械不良事件的发生不可预料且难以避免,这些原因通常有以下个方面。

1.1.1 设计因素

受现代科学技术条件发展、认知水平、工艺等因素的限制,医疗器械在研发过程中不同程度地存在目的单纯、考虑单一、设计与临床实际不匹配,应用定位模糊等问题,造成难以回避的设计缺陷。

1.1.2 材料因素

医疗器械许多材料源自于工业,很多时候不可避免的要面临生物相容性、放射性、微生物污染等实际问题,可能一种对于医疗器械设计而言,物理性能非常好的材料不一定就能具备完全的生物相溶性而适用于临床。而更多的化学材料对人体身体安全性的评价,往往不是短时间内能够完成的。

1.1.3 临床应用

许多医疗器械,尤其是风险比较大的3类器械,如人工心脏瓣膜、血管内支架在预期设计、使用过程中都存在一定的风险,包括手工操作过程,所有这些都决定了医疗器械自身及其使用中固有的潜在风险。

1.2 医疗器械不良事件监测的意义

上面讲述了医疗器械不良事件基本概念方面的问题。既然存在这方面的问题,接下来就是从政策和执行的层面提出如何发现和解决问题的方案。

做好医疗器械不良事件监测是建立制度和规范执行的基础。

什么是医疗器械不良事件监测?医疗器械不良事件监测是指对可疑医疗器械不良事件的发现、报告、评价和控制的过程,这个监测包括了必不可少并紧密关联的4个环节。其实就是经过收集报告,通过分析评价,实现对医疗器械使用过程中出现的可疑不良事件采取有效的控制,防止医疗器械严重不良事件的重复发生和蔓延。这段话高度浓缩了医疗器械不良反应监测的目的和意义。延伸开来讲,从不同的层面可以达到下列目的:保障广大人民群众身体健康和生命安全;为医疗器械上市后的监督管理提供科学依据;促进上市医疗器械的合理使用;促进医疗器械新产品的开发和医疗器械产业的健康发展。

可见,开展医疗器械不良事件监测,从根本上讲是一项利国利民,企业医院均受益的重要和重大工作。

2 现状和方向

2.1 现状和不足

当今,世界各国均开展了医疗器械不良事件监测工作,以美国为代表的先进国家已经建立了良好的监测秩序,总体上要领先国内最少20年。我国各级政府管理部门已经启动相关工作,但应该清醒认识到现状和不足。

(1)医疗器械不良事件报告数量。据国际权威数据,医疗器械不良反应率通常在5‰左右,而我国各省份报告率最低的不到万分之一,报告率最高的大约在1‰左右。

这个数字不是说明我们国家医疗器械的技术优,管理好,而是在很大程度上反映我们的机制不健全,这方面的工作方法不成熟,还达不到应有的标准和效果。

(2)医疗器械不良事件报告质量。最近,在网络和其他媒体上,有不少管理和技术专家提出,我们已建立初步的医疗器械不良事件报告体系,但存在的突出问题是报告缺少规范性,在实效性、报告形式、尤其是内容的真实、完整、准确性上亟待提高。

(3)医疗器械不良事件评价和控制功能。这个环节的工作,是医疗器械不良事件监测制度最有意义和最具社会价值的方面。在我国尚处于摸索阶段,基本上还没有建立起成熟的评价方法和有效的控制规则,还有很长的路要走。

我们国家医疗器械不良事件监测工作局面尚没有打开,需要做的工作很多。

2.2 努力的方向

目前,我国的医疗器械不良事件监测工作刚刚起步,借鉴美国等先进国家的成功经验,对我国开展医疗器械不良事件监测工作将有很大帮助。因此,结合我国的现状,在国家的宏观指导上,应该从以下几个方面做起。

(1)加强医疗器械不良事件监测法规体系建设。法规建立是行政管理的根本基础。2008年12月,颁布的《办法》,成为医疗器械不良事件监测的政策依据和执行标准。但该办法从内容形式上属大纲,且尚处于试行阶段,其社会效益在实践中才能得到检验,需要对制度规定的合理性、执行方式的可行性等进行补充和修订,才能完善成为医疗器械不良事件从发现、报告、分析、确认到信息通报和控制的一整套制度,使我们的工作有法可依,有章可循。

(2)建立和完善医疗器械不良事件监测网络。建立高效优质的监测网络是开展医疗器械不良事件监测的根本和关键。目前,我国监管医疗器械的机构是国家食品药品监督管理局,涉及医疗器械不良事件监测的部门包括(食品)药品监管部门和卫生行政部门。各省、自治区、直辖市按照国家食品药品监管局的部署,相继建立了省级医疗器械不良事件监测机构,为全面开展不良事件监测工作打下了一定的基础。应该说,政府部门的作用在于行政管理与业务督导,分析评价和结果控制。

监测网络的支持和支撑者,应该是器械生产商、经销商、各级医疗机构和器械使用者。所以生产商、经销商以及医疗机构尤其是县级以上,应纳入建立医疗器械不良事件监测制度的覆盖范围并成为责任主体。

(3)制定和完善医疗器械不良事件监测的工作规范和技术规范。前面我们已经提到,我国出台的《办法》,从内容形式上讲属于政策大纲,必须在办法的原则规定下,建立完善的医疗器械不良事件监测的工作规范和技术规范。

在此,我们可以参考美国在其医疗器械不良事件监测工作创建历程中的成功经验。先后根据工作和形势的需要,建立了医疗器械强制报告系统(MDR System)、医疗器械制造商和使用者报告系统(MAUDE)、医疗产品主动报告系统(Med Watch)以及电子报告系统(EDI System)等,这其中的每一个系统,都包括了一系列的工作规范和技术规范。正是通过不断地完善,美国的医疗器械不良事件监测体系不断向着科学性、有效性、全面性方向发展,成为世界的典范。

(4)加强对医疗器械不良事件监测的宣传培训。要加强监测方法、技术和法规方面的宣传和培训,促进药品监管部门与卫生部门的沟通协调,强化医疗机构、医疗器械生产和经营企业对医疗器械不良事件监测的认识,提高社会对医疗器械不良事件监测工作的认知度,才能确保工作顺利推进。

2.3 国内相关工作基础和下一步的目标

我国食品药品监督管理部门对医疗器械不良事件监测已经有了充分的认识,并十分重视实效工作。目前,各省市药监部门所做的工作主要包括以下内容。

(1)建立了政府部门指导下的,以生产商、经销商以及医疗机构为主体的基本监测网络框架。之所以说基本,就是覆盖范围还不够大,基础还不够强,联络还不够紧密。

(2)建立了医疗器械不良事件监测专家组。挑选专业技术人员组成专家组这点可能不难,但真正运行并提供可靠的技术支持可能就不是很简单的事情。

下面就国内的部分实际情况,从技术和行政管理的层面谈个人的认识并提出探讨性对策:

(1)医疗器械不良事件报告例数少。从全国范围看,我们国家医疗器械不良事件报告例数少,数字显示与客观实际及科学统计的差距很大。原因主要在两个方面:(1)医疗机构各级医疗机构是提供医疗器械不良事件信息的最主要的平台。从全国范围看,我们国家医疗器械不良事件报告例数少,数字显示与客观实际及科学统计的差距很大。对发生的可疑医疗器械不良事件,医务人员担心引起医患纠纷,往往不报,即使发生严重不良事件或纠纷,多数也采取私了方式解决。(2)生产制造单位和流通企业。处于短期经济利益的考虑和对承担责任的顾虑,生产制造单位和流通企业对医疗器械不良事件往往持回避甚至隐报、瞒报。认识不到位甚至认识错误是各类人员对医疗器械不良事件不报和漏报的重要原因,从根本上讲,是我们的政策宣传不到位,医疗器械从业人员对这项工作的理解和认识不够。

(2)对医务人员的培训没有达到要求目标。目前,我们开展相关培训的机构和人员还有局限性。有人做过调研统计,在我国,80%以上的医务人员不知道或不清楚医务人员报告医疗器械不良事件的责任和方法。

为了解决这一问题,一方面我们不仅需要对机构管理人员进行政策培训,另一方面更应该延伸到临床一线对医务人员的工作规范和技术规范进行培训和指导,可以通过提供大量应该报告的样板信息引导医务人员对不良事件进行合理报告。

(3)对生产制造和流通企业监管需要加强。对生产制造和流通企业,需要建立责任制度和目标管理,以提高其工作质量。

(4)要建立信息化管理平台。完整、准确、及时的报告对有效开展早期预警工作非常重要。但是数据统计分析显示,许多来自医务人员的报告超过时限,并且经常缺少有关器械问题的重要信息。

医疗器械不良事件监测工作要在整体水平上,系统、连续地对上市后医疗器械安全性问题进行收集、分析、解释、反馈和干预,人力操作和手工统计汇报具有很大局限性。建立医疗器械不良事件监测信息化系统是发展趋势和努力方向

3 实践和总结

陕西省人民医院作为省政府举办的最大规模和最高层次的医院,积极响应国家倡导,大力支持国家及地方药监局的相应工作。这项工作在陕西省人民医院开展有近两年的时间了,将我们的工作内容汇报给大家,希望批评指正。

(1)完善的制度和规范是报告渠道畅通的保证。参照我国《办法》和省市两级药监部门的指导意见,结合我院的实际情况,制定了《陕西省人民医院医疗器械不良事件报告制度》,作为政策性规范收集到《陕西省人民医院医疗器材管理办法》,对医疗器械不良事件报告的收集、分析、评价、反馈等各环节的工作规范和技术规范做了统一,用以指导和规范监测工作。

(2)专门的部门和专职人员。医院确立不良事件报告部门为设备管理科,设立专职人员岗位,承担相应的工作,确保医疗器械不良事件监测的有序组织和有效落实。

(3)建立临床医技科室监测体系。医院要求全部的临床医技科室,指定可疑医疗器械不良事件监测联络人,明确组织管理和责任义务,建立覆盖全院的监测体系。医院根据需要,对各类人员,不定期进行指导和培训,以保证医疗器械可疑不良事件能按时规范申报。

(4)完善医院可疑医疗器械不良事件报告数据库。对院内发生的可疑医疗器械不良事件,除及时上报、配合上级管理部门做好反馈和控制工作外,还要开发和建立院内管理数据库,提高管理能力,分析能力和预警能力,同时用于调整和指导器材的采购。

(5)宣传是医院成功开展医疗器械不良事件报告工作的重要保证。利用医院网站、院刊和工作简报,让全院医务人员了解开展医疗器械不良事件报告工作的意义和方法,在设备管理科二级网站,设置专题栏目,宣传医疗器械不良事件工作的有关制度规定,并指导科室工作方法和正确报告。

4 总结

建立医疗器械不良事件监测制度,是保障人民群众生命安全和身体健康的要求,是促进我国医疗器械工业化水平提高的要求,也是政府部门的一项重要职能。我国医疗器械不良事件监测制度的现状与美国、日本等发达国家及欧洲共同体的差距,对我国对医疗器械不良事件监测工作提出了新的要求,建立起一套科学、规范、及时、高效、覆盖医疗器械生产企业、经营企业、医疗机构、社会公众和政府部门,涉及报告收集、评价、干预、控制各环节的不良事件监测和管理的完整体系迫在眉睫。在进一步加强与国外的合作与交流,在分享国际成果和数据的同时,我们也有责任和义务将我国的研究成果和分析统计数据与国际共享。实现资源的共享,既是自身发展的需要,也是适应国际发展的必要条件。政府部门、生产及经营企业、医疗机构等都应克服困难、加强协调,积极努力,尽早构建符合我国实际的医疗器械不良事件监测制度,服务社会,服务人民。

参考文献

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[4]佟欢欢.浅谈医疗卫生机构医疗器械不良事件监测与管理[J].中国医疗设备,2009,24(1):47-48,51.C

[5]张素敏,曹立亚,曾光.我国医疗器械不良事件监测体系建设之德尔菲法[J].中国医疗器械信息,2006,6(4):27-30.

[6]李谦,贺加.美国医疗器械不良事件监测工作的借鉴[J],重庆医学,2005,34(8):1253-1255.

3.医院感染病例监测报告制度 篇三

1、院感办应对住院病人开展医院感染病例感染监测,以掌握本院医院感染发病特点,为医院感染控制提供科学依据。

2、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断,及时进行病原微生物检测,并且保证感染病例病原微生物生物检测率>50%。科室监控医生认真如实记录本科室抗菌药物使用情况、医院感染登记表以及相关消毒情况。

3、诊断明确的感染病例,应于24小时内认真填报“医院感染病例报告卡”报告院感办,同时在出院病历首页院内感染名称栏内写医院感染疾病名称。

4、感控科应每月月进行归类整理,并将结果反馈相关部门。

5、确诊为传染病的医院感染病例,应按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。

4.医院感染爆发及突发事件监测制度 篇四

1、血透室做好血液净化系统的监测：对透析用水和透析液的监测，每月进行

一次细菌培养，细菌菌落数必须小于等于200cfu/ml;每季度进行一次内毒素检测，内毒素不能超过2EU/ml；透析用水的的化学污染物情况至少每年测定一次；软水硬度及游离氯检测至少每周一次，结果应当符合规定。



2、血透室对所有初次透析（或在我院透析期间又去别处过）的患者进行乙肝

病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病毒感染的相关检查，每半年复查一次。



3、血液透析机使用中监测：应观察或记录患者每次透析时的临床情况，已确

定由复用透析器引起的可能的并发症；与复用有关的综合征如发热和寒颤的监测：体温高于37.5℃或出现寒颤，并报告医师，不明原因的发热或寒颤常发生于透析开始时，应检测透析用水或复用水的内毒素含量及消毒液残留量；其他综合征的监测：若透析开始时出现血管通路侧上肢疼痛，医师应分析是否由于已复用血液透析器中残余的消毒液引起。若怀疑是残余消毒剂引起的反应，应重新评估冲洗程序并检测消毒剂残余量。



4、院感办和检验科每月对血透室进行环境卫生学监测。



5、主管医生发现或疑似有医院感染病例时，要及时向本科人员报告，并于

24小时内填表报告院感办。



6、确诊为传染病的医院感染病例，按照我院的《传染病疫情诊断、登记、报

5.医院感染管理制度及职责 篇五

一、门诊的医院感染管理

1、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。

2、建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应到指定隔离诊室诊治，并及时消毒。

3、健立健全日常清洁、消毒制度；各诊室要有流动水洗手设施。

4、各诊室应定时开窗通风，诊桌、诊椅等应每日清洁，被血液、体液污染后应及时进行擦拭消毒处理。

5、血压计袖带保持清洁，被血液、体液污染应在清洁的基础上用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min后再清洗干净，晾干备用；血压计外壳、听诊器保持清洁，有污染时可在清洁的基础上用乙醇擦拭消毒。

6、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌技术操作规程并做好自我防护；每次诊疗操作前后必须认真洗手。

7、产生的医疗废物按《医疗废物管理条例》中的规定分类收集、转运和处置，禁止与生活垃圾混放。

二、发热门诊的医院感染管理

1、布局合理，有流动水洗手设施。

2、每日定时开窗通风，每次20—30分钟。

3、上班时衣帽整洁，操作时戴口罩；必要时穿隔离衣、戴手套、穿高筒套鞋或鞋套。

4、各种物体表面、地面每日用含有效氯500mg/L消毒剂擦拭消毒。

5、使用后的体温表、血压计、听诊器用含500mg/L含氯消毒剂浸泡或擦拭消毒作用30min。

6、病人的粪便加2倍量10%-20%漂白粉乳液；呕吐物加1/5量干漂白粉，搅匀后加盖作用2h，再倒入厕所。

7、每次诊疗操作后应用肥皂或皂液和流动水洗手。

8、所产生的医疗废弃物严格按《医疗废物管理条例》进行管理。

三、治疗室的医院感染管理

1、布局合理，清洁区、污染区分区明确，无菌物品必须一人一用一灭菌。无菌物品过期重新灭菌。设有流动水洗手设施.2、一次性使用无菌用品应去除外包装，存放在防尘良好的容器内.3、医、护人员工作时衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程;接触病人前后、每项操作前后应洗手。

4、抽出的药液、启开的静脉输入用无菌液体必须注明时间，超过2h不得使用。启封抽吸的各种溶媒超过24h不得使用，提倡采用小包装。

5、碘伏、酒精应密闭存放，每星期更换2次，容器每周高压灭菌2次。

6、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区。

7、每日开窗通风，保持室内清洁卫生；每日用清洁抹布湿擦治疗室台面、柜子，地面湿式擦拭。

四、病房的医院感染管理

1、遵守医院感染管理的规章制度。

2、在医院感染兼职人员的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。

3、患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

4、病室内应定时通风换气；地面应湿式清扫，如有血液、体液、分泌物、排泻物污染时，用1000mg/L含氯消毒剂即刻进行消毒。

5、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1—2次，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房清点更换下来衣物。

6、病床应湿式清扫，一床一巾，床头柜一桌一抹布，用后毛巾抹布用250mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟后清洗晾干，干燥保存。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。

7、治疗盘、网袋、止血带、药杯、离心器、微泵每日清洁，有污染时应立即用250mg/L含氯消毒剂擦拭或浸泡消毒；病人出院时须进行终末消毒处理。

8、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。氧气湿化瓶、呼吸机螺旋管、氧气面罩、吸引器、引流瓶、雾化管道等用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟后清洗晾干，干燥保存。

9、接触皮肤一般诊疗用品如血压计袖带、听诊器等保持清洁，血压计袖带如被血液、体液污染应在清洁的基础上用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟后洗净晾干备用，听诊器可在清洁的基础上用乙醇擦拭消毒。

10、餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。

11、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。

12、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。

13、治疗室、病室、厕所等应设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。

14、垃圾分类放置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃圾置黄色或有明显标识的塑料袋内，必须进行无害化处理。

五、产房的医院感染管理

1、产房周围环境必须清洁、无污染源。布局合理,划分无菌区、清洁区、污染区。

2、墙壁、天花板、地面无裂隙,表面光滑,有良好的排水系统,便于清洗和消毒。

3、凡进入产房的工作人员必须更衣、戴帽子、口罩及更换产房专用鞋。接生前,严格按外科要求刷手及穿无菌衣、戴无菌手套;处理脐带和缝合伤口前,应更换新的无菌手套。

4、工作人员或产妇不得携带杂物进入产房或待产室。

5、严格参观、学习和陪产制度,最大限度减少人员流动。有外伤或感染性疾病患者不得进入产房。

6、使用后的一次性用具及各种导管和引流管要严格执行一人一针一管一用一灭菌制度。

7、重复使用的无菌布单,一经打开无论是否用完,均必须重新清洗灭菌；一次性物品一旦开启,若未用完,也应视为污染。

8、吸引器、吸引 瓶、吸引导管等用完后尽快清洗、消毒、干燥。

9、碘酒、酒精应密闭保存,每周更换2次,容器每周灭菌2次;泡镊桶高压灭菌每4小时一换或用2％戊二醛浸泡,每周更换一次,容器每周灭菌一次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌;置于无菌储槽中的的物品(如棉球、纱布等)一经打开,使用时间最长不超过24小时,提倡使用小包装。

10、产妇拖鞋用后刷洗消毒,工作人员的拖鞋应每日洗刷,每周一次集中所有拖鞋彻底洗刷、消毒。

11、产房内各室应每天通风并用紫外线灯照射消毒,每次30-60分钟.每日清洁;地面若有血渍,用1000mg/L含氯消毒剂拖地;拖把、抹布分区专用,并标识清楚。

12、接生后的所有废弃物严格按《医疗废物管理条例》中的规定进行管理。

六、手术室的医院感染管理

１、布局合理，天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。

２、手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。备用刀片、剪刀等器具可采用小包装压力蒸汽灭菌。

３、手术用器具、物品的清洁和消毒灭菌原则为耐热、耐湿物品首选蒸汽灭菌，不耐热物品应用灭菌。加强消毒灭菌质量的监测。４、麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品的管理规定。

５、洗手刷应一用一灭菌。

６、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。７、严格执行卫生、消毒制度，必须湿式清洁，每周固定卫生日.8、格限制手术室内人员数量。

９、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终未消毒。

10手术废弃物品须置黄色或有明显标识的塑料袋内，封闭运送，无害化处理。

七、供应室的医院感染管理

1、严格执行卫生部《医院消毒供应室验收标准》。

2、周围环境无污染源。

3、内部布局合理，灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用，灭菌包体积（30ⅹ30ⅹ25cm2）符合要求。

4、无菌物品存放排列有序，包布或容器清洁、干燥；无菌物品储存于柜橱（距地面20cm距天花板不少于50cm距墙壁超过5cm）。

5、防护措施与用品符合要求。；

八、检验科的医院感染管理

1、工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套;作区内禁止饮食、吸烟。

2、使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。

3、使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。

4、各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本等应消毒灭菌后废弃。

5、报告单应电脑打印后发放。

6、检验人员结束操作后应及时洗手，擦手毛巾不能公用应一人一用一消毒或使用一次性纸巾。

7、保持室内清洁卫生。每天对各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染.九、营养食堂的医院感染管理

1、布局合理；设有消毒、通风、冷藏、防腐、防尘、防蝇、防鼠、洗涤等设施。

2、工作人员应注意卫生，勤洗手。

3、食堂餐桌、椅保持清洁，有污染时应及时消毒，地面、墙面保持清洁、干燥。

4、病人使用后的碗筷应进行消毒处理后，方可再次使用。

5、营养厨房配置，卫生及管理要求，食品与食具的卫生要 求，对工作人员的要求，参照《中华人民共和国食品卫生法》执行。

十、消毒药械的管理

1、医院感染管理部门对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。

2、医院感染管理部门按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报院长

3、采购部门应根据临床需要和医院感染管理部门对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。

4、使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理部门予以解决。

5、使用的消毒剂消毒器械必须获得卫生行政许可批件、生产企业卫生许可证资格方可使用。

十一、一次性使用无菌医疗用品的管理

1、医院所用一次性无菌医疗用品必须由设备部门统一集中采购，使用科室不得自行购入。

2、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》、《医疗器械经营企业许可证》的企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》，必须有有效期、灭菌日期的中文标识。

3、每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇集账号应于生厂企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生厂日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效。

4、医院保管部门专人负责建立登记账册，记录每次订货与到货的时间、生厂产家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。

5、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm；不得将包装破损、实效、霉变的产品发放至使用科室。

6、科室使用前应检查小包装有无破损、实效、产品有无不洁净等。

7、使用时若发生热源反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备采购部门。

8、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督部门，不得自行作退、换货处理。

9、一次性使用无菌医疗用品后，须进行消毒、毁形、并按卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。

10、医院感染管理部门须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。

十二、导尿感染的预防、控制措施

（一）严格掌握导尿指征 一般指征为：

1、解除尿道梗阻；

2、对神经性膀胱功能失调和尿潴留病人进行尿引流；

3、泌尿道或周围器官的外科手术；

4、准确测量危重病人的尿量。

（二）限制不必要的导尿

1、严禁病人能主动排尿，而为做尿培养或其他诊断实验而使用导尿管。

2、不要用导尿管代替对尿失禁病人的护理。

（三）洗手操作导尿器械及护理导尿插入部位之前后，都应洗手。

（四）插管

1、安插导尿管应采用无菌技术及灭菌的导尿管；

2、安插导尿管时，要用无菌手套、手术孔巾、海绵，并准备有清洁尿道周围的消毒液及一次性的润滑消毒油膏。

3、尽量选用引流通畅而最细小的导尿管，减少尿道损伤。

4、留置导尿管，在插入后要妥善固定，防止滑动及牵引尿道。

（五）插管后

1、自导尿管到储尿袋，应使用一次性密闭式集尿系统：应保持无菌的、持续的封闭尿袋，如要取标本，可从集尿袋采集。

2、除清洗导尿管外，导尿管及引流管之间不应任意脱离，患者洗澡或擦身时，要注意对导管的保护，不要把导管浸入水中。

3、若导尿管与集尿管接头脱落及渗漏发生，应采用无菌技术消毒导尿管、集尿管接头处之后更换灭菌的集尿管。

4、避免冲洗（堵塞除外）。

5、保持尿液引流通畅，避免管道扭结，集尿袋应低于膀胱水平，并及时清空袋中尿液，发生堵塞及时冲洗或更换集尿系统。

6、长期留置导尿管病人，定期更换导管1次/2周和集尿袋（2次/周）。

7、保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁，大便失禁患者清洁以后还需消毒。

十三、皮肤、软组织感染的预防、控制措施

（一）褥疮的预防、控制措施

1、避免局部皮肤长期受压，勤翻身，保护骨隆起处和支持身体空隙处。

2、避免潮湿、摩擦及排泄物刺激。

3、增进局部血液循环，对于易发生褥疮的病员应经常检查受压部位，定时用50%酒精按摩受压处。

4、增进营养摄入，增强体质。

（二）外科切口感染预防、控制措施

定义：手术切口有脓性分泌物或伤口裂开并有典型的感染症状，可诊断切口感染。手术切口感染分为浅部感染（筋膜层以上组织感染）和深部组织感染（筋膜层以下组织或腔内脏器的感染）

无植入的手术在术后30天以内的感染属医院感染。

有植入物的手术并与手术有关的在术后1年内的感染属医院感染。预防切口感染措施：

（一）缩短住院时间：为尽量缩短术前住院时间，能在门诊治疗的疾病尽量在门诊治愈或好转后再住院手术。

（二）术前措施

1、术前皮肤准备： 术前最好用消毒肥皂沐浴；

一般不主张除毛，若必须除毛，应剪短或脱毛剂； 严格进行手术区皮肤消毒，先消毒切口处，再向切口周围进行扩散；先消毒清洁处，再消毒污染处；

无菌巾单干燥，铺巾单操作严格按外科学要求进行。

2、术前合理使用抗菌药物

在下列情况下进行围术期预防性用药；

胃切除术、小肠切除术、胆囊切除术、肾切除术； 结肠手术前肠道准备 营养不良等全身情况差者 接受激素、抗代谢药等治疗者 有休克症状者 进行人造物置留者

有心脏瓣或植入人工瓣膜因病需再进行手术者 严重创伤患者，如开放性骨折等 预防应用抗生素的方法：

术前正麻醉诱导期或术前30－60min能予一次足量抗菌药物；

手术时间超过4－6h或超过给予的抗菌药物的半衰期，应在手术中再给予一次足量的抗菌药物；

术后回病房或ICU后再给一次足量的抗菌药物。有人提出分散给药，不超过48小时。

（三）手术人员的准备 医务人员术前应认真清洗、消毒双手；必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌操作技术规程；严格限制手术室内人员数量。

（四）术后控制措施：

1、敷料渗湿后立即更换；

2、四肢损伤区及肢体应加压包扎，近端压力小于远端压力；

3、抬高患技

（五）手术器械的管理

1、手术器械及布类在消毒前必须彻底清洁，能高压灭菌的前行高压灭菌，不能高压灭菌的选用下相应的灭菌方法：

2、备用刀片、剪刀等器具可采用小包装压力蒸汽灭菌；

3、麻醉用器具应定期清洗、消毒，接触病人的用品一用一消毒；

4、严格遵守一次性医疗用品的管理规定。

十四、胃肠道感染预防、控制措施

（一）、加强对住院病人及家属进行预防肠道传染病的卫生宣传教育，尤其注意饮食卫生。

（二）、加强对营养食堂的管理，保证食品新鲜、不过期。

（三）、加强对患儿的管理

工作人员接触患儿必须着装整洁，并认真洗手，对患儿密切观察大便次数、外观及性状，对可疑病儿及时留取标本送细菌培养。对感染性腹泻患儿应进行隔离。

（四）、实行流行中的综合控制措施

一旦发生急性胃肠炎暴发流行，应对该病区进行现场调查、常规暴发流行的三个分布（时间、病房或病室及在病人当中的分布）资料，掌握病人饮食来源，对医疗、卫生护理等情况做出判断，提出紧急控制措施。

1、将病人分组隔离，确诊病人进行隔离治疗，可疑病人进行隔离观察及必要治疗，确诊病人与隔离病人实施分室隔离。

2、重病人污染的环境及生活用品用含有效氯500mg/L消毒剂进行消毒处理。限制病人活动，以避免致病菌扩散到外环境。

3、严格洗手和消毒（按卫生部规范进行）。

4、在暴发流行时应对病房工作人员进行手、粪便、咽和环境采样做细菌培养，进一步查清带菌者及可疑传播途径。

5、保护易感人群，对免疫功能差的患儿进行保护性隔离。

十五、治疗室医院感染预防、控制措施

（一）、对治疗室医院感染管理的基本要求

1、治疗室是准备、贮存治疗药械和进行某些治疗的场所。

2、做好治疗室的物品消毒、灭菌工作是切断医院外源性感染的重要环节。

3、经治疗室所准备的直接接触或进入人体的药械必需符合消毒、灭菌的原则。

4、在治疗室中的一些技术操作必须严格遵守无菌操作技术规范。

（二）、治疗室的设置 根据医院大小性质不同而异。

1、环境要求：

⑴房间宽敞明亮，采光良好。

⑵室内应设有洗手池，水笼头应设脚踏式、肘开式或感应式开关。擦手毛巾专人专用，每日消毒。

2、治疗室区域划分及物品的放置：

治疗室内物品根据其无菌的程度，大致按不同分区分别放置。清洁区：

⑴相对无菌区：该区是进行各种穿刺、静脉液体配制等无菌操作区。区内可放置无菌物品柜、配液台等。

⑵清洁区：该区摆放口服药品、治疗器具的场所，区内可放置治疗车、洗手池等。污染区：存放治疗后用过的物品及器械。放置盛有消毒液容器分别浸泡用过的各种引流管、输液管、注射器等。

3、人员素质要求：

（1）、需在治疗室进行操作的各级各类人员，进入治疗室应衣帽整齐。操作前后应洗手、戴好口罩，应熟悉治疗室的各项规章制度及各项操作规程。工作中不得谈笑或大声喧哗，非工作需要不得在治疗室停留。

（2）、全体工作人员应严格无菌操作，遵守治疗室的规章制度，保持治疗室内各种物品有序放置及完好无损，私人物品不准带入室内。

4、环境管理

⑴控制工作人员流动，无关人员不得进入治疗室，病人及病人家属不得入内，减少不必要的治疗室内操作。

(2)处理污物时要避免污物扩散污染。

(3)坚持每日清洁及消毒制度，每日开窗通风，地面保持清洁，湿式拖扫，若有血液、体液污染可用含有效氯1000mg/L消毒剂擦地。

5、治疗室物品的管理

⑴治疗室各类物品放置标志醒目，无菌包合格（有灭菌日期、有效日期、操作者姓名、无菌包名称、封口处有3M指示胶带）

（2）病房医院感染兼职人员每日检查无菌包（盒）的消毒日期，外包装是否完整，如怀疑无菌包被打开或污染应重新灭菌。

（3）一次性注射器、输液器等用品如外包装有破损或超过有效期应禁止使用。（4）配制药物的一次性注射器不需浸泡消毒，毁形即可回收，使用后的一次性注射器（含注射及采血）、一次性使用输血器（袋）用含有效氯2000mg/L消毒剂浸泡60分钟后统一回收毁形处理）。（5）治疗室管理人员要掌握各种化学消毒剂的基本理化性质，应用范围、使用方法等。

（6）清洗管腔类物品及处理各种引流时要注意自身防护。

6、物品存放等具体工作应注意以下各项：

（1）治疗室内物品摆放整齐，根据物品性质分别置于清洁区，污染区。（2）容器中的灭菌物品、棉球、纱布、穿刺包一经打开虽未污染，保存时间不得超过24小时。

（3）治疗车载物时，上为清洁区，下为污染区。进入病房备快速手手消毒剂。（4）配液台、清洁柜、治疗车应清洁（每日用清洁湿抺布擦拭），污染时用消毒液擦拭消毒。

（三）、治疗室物品消毒、灭菌要求

1、与体内无菌部位接触的器具，必须灭菌。灭菌后器具不得检出一切微生物。

2、与皮肤、粘膜接触物品，选用中效或高效消毒；消毒后的物品不得检出病原微生物。

3、不直接接触病人或与健康无损皮肤接触的物品，如（弯盘、治疗盘、网袋、止血带）、血压计袖带清洁即可。如有污染，应在清洁的基础上用含有效氯（250mg/L）、500mg/L消毒剂擦拭或浸泡消毒；听诊器在清洁的基础上用75%乙醇擦拭消毒。

4、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注意开启的时间，超过2小时不得使用。

5、皮试液配制现配现用，不得更换针头重复使用。

十六、医务人员医院感染预防、控制措施

（一）、经呼吸道传播疾病的预防

医务人员在医疗工作中接触的主要经呼吸道传播的疾病有传染性非典型肺炎、肺结核、支原体肺炎、依原体肺炎、嗜肺军团菌肺炎、流感、炭疽、麻疹、呼吸道合胞病毒、流脑、白喉、百日咳、腮腺炎、风疹等。

一般预防控制措施如下：

1、做好传染性呼吸道感染病人的隔离工作

2、进行呼吸道疾病的诊疗和护理时，应严格按无菌技术操作规范和消毒、隔离要求进行，做好个人防范。

3、正确使用口罩，4小时更换一次，不可将口罩折叠，放在工作衣口袋再次使用。

4、注意病房自然通风对流，保持室内、外空气交换。

5、给每个病人诊、治前后，接触呼吸道分泌物后、及不同部位护理操作前后均应进行手的清洗与消毒，必要时戴手套进行操作。

6、洗手应采用非接触式洗手，使用液体皂。

7、无人情况下，空气消毒可用紫外线灯照射消毒60min.有人情况下，可进行空气动态消毒。

8、呼吸机治疗装置在使用后应及时清除污染物，预处理后清洗干净再进行灭菌或高水平消毒。

(二)、经血源传播疾病的预防控制措施 常见经血液、体液传播的疾病有AIDS、HBV、HCV、HDV、HGV、TTV、EB病毒感染等，一般预防控制措施如下：

1、对血液、体液采用标准预防。

2、对医务人员进行教育和培训，使其掌握预防、控制的具体措施与方法。

3、皮肤有可能与血液、血制品、体液、组织液、粘膜或可能被上述物质污染的环境直接接触时，应戴手套。

4、存在血液或体液飞溅、泼溅和喷溅至眼、口腔或其他粘膜时，应戴防护眼罩和口罩。

5、接触病人前后应采用非接触式水笼头洗手。

6、使用后的锐器应直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或利用针头处理设备进行安全处理。

7、禁止在可能存在血液暴露的工作场所吃喝、吸烟。

8、凡与血液及感染性物质接触后的所有设备、环境、物表均应消毒。

9、个人防护设施离开工作场所应立即除去。

10、医务人员手接触到病人血液、体液或操作时，不慎使皮肤被刺伤，应立即用水冲洗10分钟，并报告感染科，实时追踪进行血清学检测，病毒抗体检测一次。

(三)、经消化道传播疾病预防措施

医务人员在医疗工作中接触主要经消化道传播的疾病包括甲型肝炎、戊型肝炎、幽门螺杆菌、霍乱弧菌、沙门氏菌、志贺氏菌、轮壮病毒等、肠出血性大肠埃希氏菌等。预防控制措施如下：

1、应早期发现病人、病原携带，及时隔离治疗病人。

2、养成饭前、便后洗手的好习惯，注意饮食卫生，接触每位病人每项操作前后洗手。

3、改善医务人员生活条件和营养条件，养成良好的生活习惯。

4、必要时采取主动免疫及被动免疫。

（四）、经接触传播疾病的预防

医务人员在医疗工作中经接触传播的疾病有巨细胞病毒感染、疱疹病毒感染、多重耐药菌如MRSA的携带与感染等。主要预防措施如下：

1、按统一的规程进行监测，早期检出带菌者，医院应加强对新入院及易感者的检查。

2、病人收入隔离室，同种菌感染病人可同居一室。

3、对医务人员进行在职教育、培训，掌握医院感染控制措施，如带手套、穿隔离衣，注意环境的清洁与消毒。

4、检查每一病员前后必须用消毒水洗净双手。

5、污染物品应消毒后弃去。

6、每日严格进行病室消毒

医院感染管理职责

十七、医院感染管理部门职责

一、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；

二、对医院感染及相关危险因素进行监测，分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；

三、对医院感染发生状况进行调查，统计分析，向科室反馈、向分管院长、医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；

四、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离，无菌操作技术，医疗废物管理，医务人员的手卫生等工作提供指导；

五、对传染病的医院感染控制工作提供指导；

六、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；

七、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调，组织有关部门进行处理；

八、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；

九、参与抗菌药物临床应用的管理工作；

十、对消毒药械和一次性使用医疗器械，器具的相关证明进行审核；

十一、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；

十二、完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。

十八、医务人员在医院感染管理中应履行下列职责

1、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。

2、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。

3、掌握医院感染诊断标准。

4、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验。查找感染源、感染途径、控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告，发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。

5、参加预防、控制医院感染知识的培训。

6、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤，加强手卫生。

十九、医院感染科室管理者职责

一、在领导下，负责本科的院内感染监控管理工作。

二、拟定本的院内感染监控管理工作计划，并具体组织实施和经常监督、检查、指导，按时总结汇报。

三、定期向报告工作，负责全科室医院感染管理知识、监控知识及有关医院感染管理规章制度的培训，接受本科室人员的技术咨询。

四、负责督促、协助本科临床医生发现和报告院内感染病例，降低漏报率。督促医生合理使用抗感染药物。

五、熟练掌握医院感染诊断标准，参加本科医院感染病例的会诊。建议经管医师对患者作有关微生物检查。

六、积极配合医院感染管理科工作，按照要求及时填报和督促有关人员填报院内感染病例，反馈和上报有关信息。

七、协助本科医生对感染患者进行治疗，掌握抗生素使用情况，实施抗生素合理使用规则。

八、与本科室感染监控护士相互学习，相互督促，积极配合，动员全科人员认真做好医院感染的预防的监控工作。

九、指导本科工作人员的自我防护措施及手卫生实施。监督、检查、指导本科室的消毒隔离工作。保管和整理好院内感染有关资料，并负保密责任

二十、医务人员职业暴露防护措施

1、医职员工必须接受院感科举行的安全知识培训或各科自主举行安全防护知识培训。

2、工作期间，按规范实行标准预防措施，严格穿戴工作服、口罩、帽子，必要时穿隔离衣、防渗透围裙、胶鞋、可能发生喷溅或进行动脉穿刺时戴面部防护罩。

3、熟练掌握锐利器械的操作技术，严格遵守各项操作规程，针头使用后禁止套上针帽、折弯、损坏或者用手摆弄针头、刀片；用过的针头、刀片和其他锐器必须毁形或丢弃于耐刺，防渗漏的收集盒内。

4、当接触血液、体液、排泄物、分泌物或皮肤粘膜有破损时须戴手套，脱手套后严格洗手。

5、掌握洗手指征，严格按照六步洗手法进行洗手或进行手消毒。

6、安全处置医疗废物，按《医疗废物管理办法》严格分类、处置，禁止转让买卖医疗废物，工作人员在处理医疗废物时须戴厚质乳胶手套，穿防护衣，胶鞋，必要时戴护目镜。

7、护理人员在进行化疗药物配制或接触其他化学性废物时，应戴纱布口罩外戴一次性口罩，戴双层手套，必要时穿围裙；割安瓿时使用纱布围绕安瓿颈部；抽取药液时，插入双针头以排除瓶内压力，在瓶内进行排气后拔针；如药液不慎溅入眼内或皮肤上，应立即用生理盐水反复冲洗；接触化疗药物的一次性用具，统一放置并焚烧处理。

8、被病人的血液、体液、分泌物和排泄物污染的医疗用品和仪器设备应及时做好清洁消毒处理，防止污染扩散。

9、正确掌握锐器伤HIV、HBV/HCV职业暴露处理流程 挤压伤口（伤口旁端轻轻挤压）→肥皂水+流动水反复冲洗（粘膜被污染时，生理盐水反复冲洗）→消毒（0.5％碘伏、75％酒精）→包扎→报告→相关抗体跟踪检测（接种疫苗或预防用药，必要时评估）→心理干预。

锐器伤HIV、HBV/HCV正确处理流程

挤压伤口（伤口弯端轻轻挤压）→肥皂水+流动水反复冲洗15分钟（粘膜被污染时，生理盐水反复冲洗）→消毒（0.5％碘伏、75％酒精）→包扎→报告→相关抗体跟踪检测（接种疫苗或预防用药，必要时评估）→心理干预。

二

一、医院员工职业安全管理制度

1.医职员工在工作期间应严格穿戴,实行标准预防控制措施,加强自身防护。2.严格遵守各项操作规程。3.遵照六步洗手法严格认真洗手。

4.按《医疗废物管理办法》严格分类、运送、处置医疗废物。5.在接触放射性物质、化学性物质时，按相关规定执行。

6.保持身体健康，必要时进行健康检查。出现严重感染疾病时，应受到工作限制。

7.工作中发生锐器伤及职业暴露后应及时上报，按处理流程正确处理，及时采取补救措施。

8.不同传播途径的感染性疾病，在执行标准预防控制措施同时根据疾病的不同传播途径采取相应的预防控制措施。

9.医院员工须接受员工职业安全知识培训。

二

二、不明原因肺炎报告及处理制度

1、发现不明原因肺炎后，必须立即进行网络直报并报告当地卫生行政部门，及疾病控制中心。

2、医院接报告后，及时组织专家组核实、会诊，并按有关规定进行筛查。

3、出现不明原因肺炎的相关科室，必须配合疾病控制中心立即开展流行病学调查。

4、出现不明原因肺炎的相关科室工作人员，应按规定加强隔离防护措施。

5、及时将不明原因肺炎进行相应的隔离观察治疗，密切接触者须进行医学观察。

二

三、医院感染散发病例的报告与控制制度

1、当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。

2、科室监控小组负责人应在医院感染管理科的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。

3、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行报告和控制。

二

四、医院感染流行、暴发的报告制度

一、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。

二、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告市卫生局，并进行网络报告。

1、出现下列情况时，医院感染管理科应立即报告主管院长和医院感染管理委员会，并通报相关科室：

①5例以上医院感染暴发；

②由于医院感染暴发直接导致患者死亡； ③由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

2、经调查证实出现医院感染暴发时，医院应于12小时内报告市卫生局，并同时向市疾病预防控制中心报告。

三、确认为法定传染病的医院感染，按《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。

二

五、医院感染流行或暴发趋势时的控制措施

出现医院感染流行、暴发趋势时，应采取下列控制措施：

一、监控科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。

二、医院感染管理科应及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：

1、证实暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有暴发。

2、查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。

3、查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。

4、制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。

5、分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果结合做出判断。

6、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。

三、主管院长接到报告，及时组织相关部门，协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。

四、医院接到感染流行或暴发及时上报市卫生局并做好如下工作：

1、协助疾病控制部门进行医院感染流行或暴发的调查与控制。

2、配合医院感染管理专门咨询委员会成员对医院开展流行病学调查和制定有效的医院感染控制措施。

3、根据需要，组织有关专家协助对感染病人的诊治。

五、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。

二

六、医院医疗废物管理职责

一、建立、健全医疗废物管理责任制，法定代表人为第一责任人，应切实履行职责，确保医疗废物的安全管理

二、医院医疗废物管理，按照有关法律、行政法规、部门规章和规范性文件的规定制定并落实医疗废物管理的规章制度，工作要求，有关人员的工作职责及医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。

三、医院医疗废物管理在发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时应当采取相应紧急处理措施并在48小时内向市卫生局，市环保局报告，并在调查处理结果上报上述主管部门。

四、对因医疗废物管理不当导致1人以上死亡或者3人以上健康损害提供医疗救护和现场救援，并在12小时内市卫生局报告，采取相应紧急处理措施。

五、医院感染管理科应就医疗废物分类收集、运送、暂时贮存，职业卫生安全防护和紧急处理等知识对工勤人员进行培训。

二

七、医疗废物管理监控部门职责

一、负责指导，检查医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及机构内处置过程中各项工作的落实情况。

二、负责指导，检查医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及机构内处置过程中的职业卫生安全防护工作。

三、负责组织医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生时的紧急处理工作。

四、负责组织有关医疗废物管理的培训工作。

五、负责有关医疗废物登记和档案资料的管理。

六、负责及时分析和处理医疗废物管理中的其它问题。

二

八、医疗废物管理制度

1、严格执行《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》。

2、医疗废物应及时分类进行管理，能够焚烧的应当及时焚烧，不能焚烧的，应当消毒后集中填埋。

3、使用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的感染性医疗废物，应当消毒并作毁形处理，并统一回收。

4、盛装医疗废物的每个包装物、容器认真检查有无破损渗漏现象。

5、医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天，科内贮存时间不得超过一天。

6、医疗废物设立交接登记本，科室在进行医疗废物交接时应及时登记并保存登记资料。

7、对使用后的医疗废物运送工具及时进行清洁和消毒。

8、交接运送人员应严格执行安全防护措施，保护自身安全。

9、一旦发现医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时应在48小时内向所在地的县人民政府卫生行政主管部门及环境保护主管部门报告。

二

九、医院医疗废物管理办法

一、医疗废物与生活垃圾必须严格分开收集，严禁将医疗废物与生活垃圾混合收集。

二、医疗废物一律用黄色垃圾袋盛装，生活垃圾用黑色垃圾袋盛装。

三、各科室医疗废物必须按感染性、损伤性分类收集。四、一次性使用的医疗器械如注射器、输液器、小儿吊筒等及阴道窥阴器、一次性使用肛门镜、吸痰管等一次性使用的医疗用品，由科室预处理后，由统一回收后毁形处理。

五、感染性垃圾中的棉签、敷料，各类一次性使用的卫生用品以及损伤性废物如：玻璃、安瓿，由各科室分类收集，回收统一处理。

六、医疗废物的收、接工作必须有记录，内容包括日期、种类、数量和经手人签名等。

备注：

1、此办法为过渡性管理办法，待我市医疗废物处理机构完善后，再另行制定有关办法。

2、各种用品的包装袋、盒、口服药品的包装硬纸盒 不属于医疗废物范畴。

三

十、医院医疗废物管理补充规定

⑴、一次性医疗、卫生器械

使用后必须立即进行预处理

由统一收回，毁形

由市卫生局指定厂家（或专人）来我院回收。

⑵、医用垃圾

用黄色垃圾袋密封

每日回收

统一处理。

⑶、生活垃圾

用黑色垃圾袋密封

由清洁员送至院内垃圾点

由环卫部门处理（每天）。

三

一、医院医疗废物意外事故

（流失、泄漏、扩散等紧急处理措施）

1、事故发生科室必须立即向医院感染管理科报告，由医院感染管理科向其分管领导报告，医院感染管理科及其分管领导必须到现场勘测，确定流失、泄漏、扩散的医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度；酌情于48小时内向市卫生局、市环保局报告。

2、组织相关人员对污染现场及区域进行处理并做好安全防护工作，尽可能减少污染扩散及对医院、病人、周围环境的影响。

3、如为血液、体液污染，立即用有效氯消毒剂干粉加入，使其含有效氯达到1000mg/L作用30分钟，然后用拖把拖干净，拖把用500mg/L有效氯消毒剂浸泡30分钟后，洗净晾干备用。

4、如为固体污染（感染性、损伤性、药物性），立即用双层黄色垃圾袋密封包装，暂存在院内垃圾点，用1000mg/L有效氯消毒剂浸泡消毒的拖把擦拭污染地面，拖把用500mg/L有效氯消毒剂浸泡30分钟，然后洗净悬挂晾干备用。

5、如系一次性医疗、卫生器械流失，应查清责任人，按有关规定予相应处罚。

6、如发生因医疗废物管理不当导致1人以上死亡或者3人以上健康损害，需要对致病人员提供医疗救护和现场救援的重事故时，应当在12小时内向市卫生局、市环保局报告，并根据医疗废物处理的有关规定，采取相应紧急措施。发生医疗废物导致传染病传播或者有证据证明传染病传播的事故有可能发生时，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》及有关规定报告，并采取相应措施。

7、对污染现场进行无害化处置，必要时封锁现场。

8、根据污染情况，采取安全有效的处理方法进行消毒，消毒工作应从污染较轻的区域向污染严重的区域进行彻底的清洁与消毒，并对清扫的工具进行消毒。

9、处理结束后，应及时总结经验教训，采取有效的防范措施，预防再次发生，并写总结报告，将事故起因、调查处理措施及结果向市卫生局、市环保局报告。

三

二、医疗废物处置工作的安全防护措施

一、为从事医疗废物处置工作人员配备必要的防护用品，如工作服、口罩、帽子、胶皮手套、套鞋等。

二、使用后的防护用品（包括胶皮手套、口罩等）不得随意丢弃，应与医疗废物一同处置。

三、从事医疗废物处置人员在工作中要积极防止被医疗废物刺伤、擦伤，一旦发生意外伤害，必须立即向医院感染管理科报告，由其向主管领导报告，然后组织人员进行处理、治疗。

四、必要时对有关人员进行免疫接种，防止其健康受到损害。

五、医疗废物处置工作人员处置医疗废物后要注意及时清洁消毒双手，下班前要注意先清洁消毒双手，后脱去工作服，再清洁消毒双手。

六、如发生医疗废物的流失、泄漏、扩散等意外事故，按《贵溪市人民医院医疗废物意外事故紧急处理措施》进行处理。

三

三、院内消毒隔离管理总则

一、消毒灭菌原则，1、进入人体或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤黏膜的器具和用品必消毒。

2、用过的医疗器材应根据《消毒技术规范》要求，先去污，按六步法进行彻底清洗，再选择正确的消毒和灭菌方法。

3、根据物品性能选择物理或化学方法进行消毒或灭菌。

耐热耐湿物品首选物理灭菌法。手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；尽量取消浸泡灭菌。

4、不可采用甲醛自然熏蒸法对无菌物品进行熏蒸灭菌。

5、采用浸泡方法消毒医疗用品的，应在容器外明显处标明消毒剂名称、浓度、有效时间等。

二、无菌技术原则

1、无菌操作环境应清洁、宽阔。操作前半小时须停止扫地更换床单等工作，减少走动，防止尘埃飞扬。

2、无菌操作前，工作人员要穿戴整洁，帽子须遮全头发，口罩须盖住口鼻。最好用一次性口罩，一般情况下，口罩应每4小时更换，一旦潮湿微生物易于穿透，应及时更换。

3、无菌物品必须与非无菌物品分开放置，且有标志。无菌物品不可暴露于空气中，应存放于无菌包或无菌容器中。无菌包外需标明物品名称、灭菌日期、有效期，按有效期先后顺序摆放。无菌包的有效期一般为7天，过期或受潮、污染应重新灭菌。

4、进行无菌操作时，应首先明确无菌区和非无菌区。凡经过灭菌而未被污染的区域称无菌区，如已铺的无菌盘内面，已消毒的手术区和穿刺部位等。

5、进行无菌操作时操作者身体应与无菌区保持一定距离。取放无菌物品时，应面向无菌区。取无菌物时应使用无菌持物钳。手臂应保持在腰部或治疗台面以上，不可跨越无菌区，手不可接触无菌物。避免面对无菌区谈笑、咳嗽、打喷嚏。用物疑有或已被污染和沾有水液时应予更换并重新灭菌。

6、一套无菌物品只供一位病人使用，以防交叉感染。三、一般原则

1、严格执行无菌技术原则。

2、医务人员应着装整洁、不戴戒子、手镯、耳环，不留长指甲，不涂指甲油。

3、接触病人前后要洗手，肥皂采用悬挂式，擦手毛巾一人一用一消毒或用一次性纸巾，接触特殊感染或传染病病人应带手套，脱手套后应严格洗手或消毒双手。

4、注射时做到一人一针一带。

5、凡能耐压力蒸汽灭菌的物品应采用压力蒸汽灭菌，凡士林，油类和粉剂应采用干热灭菌。

6、、清洁彻底（去污）是保证消毒或灭菌成功的关键。

7、棉布包装材料应洗涤去浆后再使用，反复使用的包装材料和容器，应清洗后才可再次使用。

四、常用物品消毒处理原则

1、无菌物品包布必须用双层，一换一清洗。

2、无菌包放入专用柜内，一次性无菌物品必须置于清洁容器中，定点定位，按时间先后顺序放置和使用，避免积压失效。

3、敷料、棉球储槽每日高压灭菌一次。

4、伤口换药先换无菌伤口，后换污染伤口，最后换感染伤口。

5、湿化瓶一人一用一消毒，连续使用时应每日消毒，湿化液每日更换，用。

6、负压吸引器停止使用后引流瓶、引流管、瓶盖均应用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30min后清洗晾干备用，引流管口按插在消毒剂内。

7、静脉输液导管24小时必须更换一次。

8、穿刺部位的皮肤消毒用碘伏涂擦二遍，待半干燥后即可注射。

五、空气、物表、地面的消毒

1、空气消毒：

方法：开窗通风、紫外线灯。

2、物体表面：包括桌子、椅子、凳子、床头柜、病历夹、门把手、水龙头、门窗、洗手池、便池、卫生间等物表。方法：用清洁的湿抹布，每日擦拭各种用品的表面。当表面受到病源菌的污染时用含有效氯200-500mg/L消毒液擦拭。

3、地面：采用湿式清扫，用清水或清洁剂拖地每日1-2次，当地面受到病原菌污染时用有效氯200-500mg/L消毒液拖地。

六、常用医疗用品的消毒

1、体温计在清洁的基础上，用500mg/L含氯消毒剂或75%乙醇浸泡消毒30min后，清水冲净，擦干，清洁干燥保存备用。

2、湿化瓶、螺蚊管、雾化罐、引流瓶、氧气面罩在清洁的基础上用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min后，清水冲净、沥干、清洁干燥封闭保存备用，一人一用一消毒。

3、注射器、输液器、手套、鼻导管、胃管、气管插管、引流管、吸痰管等使用一次性一用一换。

4、血压计袖带保持清洁，有污染时用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min后再清洗干净，晾干备用。血压计外壳、听诊器可在清洁的基础上用75%乙醇擦拭消毒。

5、压舌板、开口器、舌钳、窥阴器用后清洁去污、擦干，用压力蒸汽灭菌或用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min后再清洗干净，晾干备用。

6、治疗盘、弯盘、网袋、药杯、离心器、微泵、止血带每日清洁，有污染时用250mg/L含氯消毒剂擦拭或浸泡消毒。

7、碘酒瓶、酒精瓶每周更换2次，清洗擦干后高压灭菌，干燥保存；泡镊桶高压灭菌每4小时一换或浸泡于戊二醛中，每周高压灭菌二次；戊二醛每周更换二次。

七、餐具，卫生洁具的消毒

1、便器用一次性，公用痰盂在清洁的基础上用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min后，再用清洁水洗净，晾干备用。

2、抹布拖把分别使用，不得混用；拖把明显标记，分区使用，用后洗净晾干悬挂备用；地面有血液、分泌物、排泄物污染时先用1000mg/L含氯消毒剂消毒地面30分钟后用拖把拖干净，拖把再用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min后洗净晾干悬挂备用。抹布用后浸入250mg/L含氯消毒剂中浸泡30min，洗净晾干备用。

八、本院主要消毒液

1、碘伏：主要用于注射部位，手术切口，粘膜消毒。2、75%酒精：注射部位消毒，体温表浸泡消毒，擦拭消毒。3、2%碱性戊二醛：泡镊桶、等。

4、含氯消毒剂：浸泡消毒、拖地、擦物表。

6.医院感染爆发及突发事件监测制度 篇六

生效日期：2007年3月20日 修订日期： 2011年5月12日

一、组织管理

（一）医院除传染科隔离病房外，普通病房原则上不收治传染病患者。

（二）填写传染病报告卡，上报医院门诊部。

（三）住院期间确诊或疑似的传染病患者按以下原则处理：主管医师怀疑患者为传染病时，立即采取相应隔离措施并请感染科医师会诊；感染科医师会诊后认为必须转专科医院治疗的病例须报告医务部，由医务部联系专科医院医师进行相应会诊，根据需要决定是否转诊；专科医院医师会诊后认为需要转院的患者应立即转院治疗；未转院的其他传染病患者在确诊或转院前，严格执行消毒、隔离措施。

（四）对于某些特殊时期的特定传染病，根据国家和当地政府相关法律法规及规定执行。

二、病区环境：传染病区与普通病区分开，肝炎病人与感染病人分开收治。

（一）门诊部：工作人员应有各自出入口。设专用挂号、收款、化验、X线、取药、治疗等科室。

（二）病区：应设工作人员卫生通过间（包括更衣、淋浴）。病房要分设小病室，不同病种病人分别安排在不同隔离病室。在病室内部应按严密的隔离原则进行建筑，内设卫生间及防护门。通道走廊墙壁上设有两层传物窗，工作人员可以不进入病室而传送饮食、药品等（轻病人）。病区内需设专用消毒间。

（三）其他：如洗衣房、消毒供应室均应有符合隔离的建筑，还应有必要的消毒设施，如污水处理站、焚烧炉等。

（四）门诊、病区等单位均应划分清洁区、半污染区、污染区。

（五）感染患者的用物与传染患者用物分开，固定使用，定期消毒清洗，如治疗盘、听诊器等，病人用后的物品单独处理。

（六）病室定时通风换气，每日进行空气消毒；扫床应湿式操作，物品均一人一巾，一用一消毒，用后消毒备用。

三、病员消毒隔离制度

（一）病人住院入病区时，除带必需生活用品外，其他一律不得带入。

（二）病人住院期间，不得互串病室，不可随意外出，病人活动最好是局限于污染区内。

（三）严格对陪伴及探视人员的管理。尽量控制不让家属陪伴及探视。特殊病情危重的患者，经医务人员允许可以陪伴，但必须遵守医院隔离规定。出院时必须经适当的卫生消毒。

四、工作人员消毒隔离制度

（一）严格无菌操作

（二）医务人员进入污染区、半污染区工作时，需穿工作服，隔离衣、鞋、戴帽子、口罩，接触病人前后用皂液、流动水洗手。YG—021：传染病房医院感染管理及消毒隔离制度

生效日期：2007年3月20日 修订日期： 2011年5月12日

（三）医护人员接触不同病种病人须更换隔离衣，穿隔离衣不得进入半污染区和清洁区，操作前后一定要流水洗手。不得穿工作服进入值班室休息。

（四）进行护理、治疗操作时做到先感染后传染。

（五）污染的手不得触及清洁物品，如有可疑必须重新消毒方可使用。

（六）病人所接触的一切用物应固定专用。

（七）使用后的一次性物品必须放入双层黄色垃圾袋集中处理。

（八）用过的物品、器械应，定点存放，传染病人的布类必须装入双层黄色垃圾袋内送洗。

（九）防止和病人的血液、体液、骨髓等标本有直接接触的机会。盛放标本的容器必须坚固，以防渗漏与破损，在存放、取出送检时，容器外边不得有被污染的可能。

（十）工作人员不得向其他病区借、换物品。

（十一）应特别注意血液、体液、呕吐物、排泄物在病房的溅落。需对患者进行指导防止其溅落。同时对已出现的溅落物妥善处理。

（十二）化验单要始终保持清洁，不与标本及其容器直接接触，更不许把化验单包缠在容器外面送检。

7.医院感染爆发及突发事件监测制度 篇七

9.0院内感染、预防保健管理工作制度

9.1院内感染相关制度

9.1.1医院感染管理委员会职责

1、依据《中华人民共和国传染病防治法》、卫生部《医院感染管理管理规范》、《医疗卫生机构消毒技术规范》、《医院感染诊断标准》、《内镜清洗消毒技术操作规范》、《医疗废物管理条例》和国家食品药品监督管理局发布的《抗菌药物临床应用指导原则》以及地方卫生行政部门的有关规定，制定全院控制医院感染规划、管理制度，并组织实施。

2、根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建项目，提出建设性意见。

3、对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，并对其工作进行考核。

4、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项；遇有紧急问题随时召开会议。

9.1.2医院感染管理委员会例会制度

按照《中华人民共和国传染病防治法》和卫生部《医院感染管理规范》《消毒技术规范》及相关管理标准，将***医院的医院感染管理工作做好，制定[***医院感染管理委员会例会制度]。

1、医院感染管理委员会每季度召开一次例会，会议时间定在每季度第一个月的第三周星期二下午2：00召开。

2、医院感染管理例会由医院感染管理科负责组织召开，通知有关人员参加，并负责提供有关汇报材料，做会议记录。

3、医院感染管理委员会全体成员和三级监测网络成员、医院感染管理的专兼职人员参加。

4、医院感染管理委员会例会的主要内容：

01规章制度 9.0医院感染、预防保健管理工作制度

核。

3、负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。

4、对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。

5、参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟订合理用药的规章制度，并参与监督实施。

6、对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。

7、开展医院感染的专题研究；建立实验室。

8、及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。

9.1.5医院感染病例登记报告制度

为了严格控制医院感染病例和医源性感染的发生，确保医疗安全，在发生医院感染时及时报告，按照卫生部的有关规定，制定***医院医院感染病例报告制度，要求各科室认真执行。

1、医务人员应认真执行无菌技术操作规程和消毒、灭菌、隔离等制度，做好自我防护。

2、严格掌握抗感染药物的临床合理应用原则，合理使用抗生素。

3、认真学习和掌握医院感染的诊断标准。

4、主管大夫或其他医护人员在发现医院感染病例时，要在24小时内报告医院感染管理科，同时填报《***医院院内感染病例报告卡》。在报告的同时，应及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源，感染途径，积极治疗病人。

5、各级各类医护人员在发现有医院感染流行趋势时，要及时报告感染管理科，并协助调查。

6、各科设立医院感染病例报告登记本，认真作好记录，在报告医院感染病例时同时报感染管理科收卡人员签字。

01规章制度 9.0医院感染、预防保健管理工作制度

储存是否合格等。

5、合理布局、医护人员洗手等。

6、医护人员的个人防护是否按照规定进行个人防护，进入各个区域的防护过程是否合格。

7、医疗废物是否按照规定进行分装和处理。标识和包装是否合格。

8、检查人员逐项记录检查结果，对发现的问题下发监督检查意见书，科室应按照意见书的内容立即进行整改，检查人员应在意见书下达的第三天检查整改情况。

9、对每月检查结果按照医院感染考核标准进行考核。

9.1.8放射性损伤和化学污染事故处理制度

1、建立有医院领导、工会、预防保健科和相关科室组成的事故处理委员会。

2、对从事放射作业及接触化学物品的工作人员进行个人防护知识的培训和应对事故处理的紧急自我防护教育。

3、对从事放射和接触化学物质的人员配备相应的防护设施和个人防护用品。

4、按照包头市的有关规定，对从事放射作业的工作人员，定期到包头市放射防护所进行体检、个人剂量监测和放射防护设施检测。

5、从事接触有毒有害化学物质的人员按照集团公司的有关劳动保护条例规定定期进行健康检查，并建立健康档案。

6、当出现放射防护事故和化学烧伤或医院感染等意外事故时按照下列程序进行处理。

(1)紧急切断可能的事故来源，阻止事故产生的进一步损害。将患者转移出现场。

(2)紧急救治患者，清除表面可能的污染物，脱离接触。

(3)保护好现场，封存可能的可疑物或现场，准备接受调查和采样。(4)在采取上述措施的同时，立即报告有关领导、同时报告相关专业机构，放射损伤报告市防护站、集团公司工会生产部、技安环保部。(5)写出调查报告，由当事人、预防保健科、工会、相关科室经初步调

01规章制度 9.0医院感染、预防保健管理工作制度

1、遵守劳动记录，按时上下班。每周一、四上午计免接种日八点准时上岗。

2、办公时间认真工作，不干私活或从事与工作无关的活动。

3、对待来访者或电话咨询要耐心、热情、礼貌。

4、计免日要认真执行三查七对，以防差错事故发生。

5、要严格执行冷链管理制度和无菌操作制度。

6、计免人员每月检查一次底卡，每月去一次幼儿园，及时通知漏种儿童。

7、办公时间保持个人衣着整洁，姿态端庄，个人衣物摆放整齐，禁止大声喧哗。

8、根据业务工作时间进度安排，保质保量完成目标任务。

9.2.2计划、总结工作制度

1、每年二月前制定并上报科室全年工作计划。

2、每年二月份汇总人口资料，科学制定年度疫苗定货计划并按时上报。

3、按时汇总统计核查上报计划免疫有关报表。

4、次年二月前完成上报业务总结和全年计划免疫工作总结。

9.2.3计划免疫流动人口管理办法

1、目的：***医院周围散居着近2万外地来包打工的人口，其中儿童占一大部分，做好这类人员的免疫工作是预防儿童传染病的重中之重。为了进一步响应国家控制计划免疫传染病，实现消灭脊髓灰质炎等目标，落实特殊人群的计划免疫工作，提高特殊人群中儿童免疫接种率和免疫服务质量，消除免疫空白，减少易感人群，降低计划外难以针对的传染病发病率，保护儿童健康，***医院预防科特制定散居流动人口管理计划免疫管理办法。

2、措施：

(1)进一步争取工厂和医院领导对计划免疫工作的重视与支持，使各级领导认识到如果特殊人群中的儿童计划免疫工作落实不好，免疫接种率

01规章制度 9.0医院感染、预防保健管理工作制度

9.2.4计免门诊档案管理制度

1、档案资料系科室所属，任何个人不得私自保存。

2、档案由专人负责收集整理保管，并按规范要求整理档案。

3、查阅档案资料必须征得档案负责人的同意，借阅必须办理借阅手续，并由负责人帮助借阅查找。

4、档案资料必须在科室内查阅，不得带出科室。

5、任何与科室业务有关的文书、函件必须存档，以备查阅。

6、各级来函、来文只能由档案负责人拆启，并送交科主任阅示。

7、发生泻密档案，丢失文件者，由档案负责人负责。

9.2.5生物制品管理制度

1、计划免疫和推荐免疫生物制品管理有序，生物制品统一订购。

2、按效期长短发放，按疫苗品名、规格、批号、失效期分类存放，码放整齐。疫苗之间、疫苗与冰箱壁之间留有空气循环通道。

3、冰箱内不得存放食品、杂物。

4、每次领发疫苗要有登记，严格按要求领发、储运疫苗。

5、严格执行生物制品逐级供应制度。

6、疫苗出入要有帐目，做到疫苗与帐目相符。

9.2.6冷链管理制度

1、冰箱内不存放与计划免疫无关的药品，各种设备档案完整，使用正确。

2、冰箱要定期保养，有专人管理。

3、每日早晚测试温度并登记。

4、冰箱内疫苗与疫苗之间要留有空隙，以利空气循环，疫苗存放正确。

5、冰箱要避免阳光直射，远离热源。

6、夏季使用冷藏箱时要检查有无破损、开裂，盖是否密闭。

01规章制度 9.0医院感染、预防保健管理工作制度

7、对表抗阳性的产妇的病房、产床要实行隔离制度。对其使用的一次性产包和分泌物和废弃物要分类包装，进行无害化处理。

8、医院预防科要定期对孕产妇表面抗原筛查进行监督检查。

9.2.10计划免疫业务学习制度

1、业务学习成立专门的小组，由组长负责安排、督促、组织全科的业务学习。

2、业务学习每月第三周周二进行，如有特殊情况可酌情另行安排其它时间进行。

3、学习内容应根据实际工作确定，着重基础知识、理论学习，及时掌握最新学术内容。

4、承办学习者必须认真准备讲稿，尽可能查阅有关文献资料。做到内容全面、丰富。

5、业务学习原则上不准请假，确有特殊情况未能参加者，应主动与承担者联系重新补课。

6、业务学习时应认真听讲，积极发言，做好笔记，不许交头接耳或做与学习无关的事。

9.2.11化验室工作制度

1、严格遵守医院的各项规章制度，服从科主任领导。

2、上班时衣着整齐、文明待人、热情服务，坚守岗位。

3、各种检验项目要以科学的态度严格按国家统一操作规程操作。

4、工作用的各种仪器设备要严格按照仪器设备的操作说明书进行操作，认真做好日、周、月、年的维护保养，保证工作正常进行。

5、各项化验报告应反复校准、签字并在规定的时间内发出报告，做到准确无误，同时认真做好化验记录、各种登记、统计、保存、建档工作。发现传染病及时报告。

6、应定期检查、配制各种试剂，发现问题及时报告。

8.医院感染爆发及突发事件监测制度 篇八

我科在院领导和感染管理委员会的领导下，根据有关文件与规定，制定相应的院内感染控制计划，并组织实施，及时监测效果，及时修订措施，使我科院内感染发生率控制在较好的范围内，无院内感染的暴发流行。现将我科预防和控制院感制度及执行情况说明如下：

一、严格执行各项消毒隔离措施。近年来，制订了《层流病房医院感染制度》，病房每日进行紫外线空气消毒，严格无菌操作，改善病房环境等等，通过一系列的制度和措施，减少院内感染的发生。

二、严格执行手卫生，制订了《医务人员手卫生基本原则》、《医务人员洗手标准操作规程》、《医务人员卫生/外科手消毒标准操作规程》并遵照执行，近年来我科手卫生消毒剂消耗呈逐年上升趋势，今年达到了每床日6.4ml。今年在每个患者床头配备了快速手消毒剂。

三、加强医务人员和工勤人员医院感染知识培训，近年来培训达300余人次。

四、加强抗菌药物管理，严格按照卫生部相关文件及分级管理目录进行抗菌药物临床应用管理，制订了《多重耐药菌预防与控制标准操作规程》和各种《标本送检标准操作规程》，定期检查治疗性使用抗菌药物的病原学送检情况，目前我可治疗性使用限制类和特殊类抗菌药物病原学送检率达到90%以上。

五、医院感染管理科从13年8月起在我科开展目标性监测，每日实时监控院感的发生，并协助改进相关院感相关工作。

六、严格按照《消毒药械管理标准操作规程》、《一次性使用医疗器械、器具管理标准操作规程》管理医疗用品和器械。制订了《医疗废物管理制度》和分类目录，加强医疗废物管理。

七、根据《个人防护用品使用标准操作规程》、《医务人员职业暴露防护标准操作规程》等制度加强职业暴露防护管理。