病历质量分析反馈表

病历质量分析反馈表（13篇）

1.病历质量分析反馈表 篇一

五官科

病历全程质量时监控、评介、反馈制度

一、基本原则。以病历为中心，保障医疗安全，巩固医疗质量，确保医疗服务的有效性和案件性。保证医疗活动运行的安全、稳定、有效。从源头防范医疗纠纷的发生。在全面执行《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》的基础上，对临床病历质量进行实时监控考核。

二、考核项目及办法。

（一）考核项目为《河北省住院病历书写质量评估标准》的全部内容。

（二）检查全部入档病历，每周四对上交到护办室的终末病历进行检查，另外每周不定期抽查现运行病历。

（三）对病历质量控制实行医疗组长负责制，每个科室为一个医疗小组，发现问题及时沟通交流。

（五）病历归档的时限性。出院病历按照医教科要求按时上交。

三、考核结果的界定及执行。

（一）考核结果实行否决制。按照《河北省住院病历书写质量评估标准》扣分，满分100分，91分以上为甲级病历，81-90分为乙级病历，80分以下为丙级病历，要求甲级病历达到100%。

（二）对不合格病历实行经济处罚并限期整改。对未达到甲级病历的，实行追踪监测。病历质量落实到组，对首次发现问题的运行病历，每一处非初次错误，全科通报并责令立即整改。终末病历每份满分100分，每扣除一分则扣罚责任人1元，乙级病历扣罚责任人20元、每份丙级病历扣罚责任人50元，并限期1日内完成病历整改，再次发现的，加倍扣罚。每月进行一次病历质量总结，对病历质评得分前三名的病历予以奖励，全年进

行统计总结，对总成绩在前三名的个人，在评先评优中倾斜加分。

（三）对于急需复印的现运行病历必需由相关的医护人员报请科主任批准后方可复印，终末病历需到档案室复印，急需复印的，必须报请科主任批准，不允许交给病人私自携带复印，发现一次，每份病历扣罚责任人10元。

2.病历质量分析反馈表 篇二

1资料与方法

以2010～2011年医院留存的所有麻醉药品、第一类精神药品门诊病历为研究对象, 分析基本信息、病史、药品名称、规格、用法用量等数据, 评价其质量。

2结果与分析

2.1整体情况

我院2010～2011年共有留存病历211份, 其中癌痛病历187份, 患者平均67岁, 所患疾病前三位分别是肺癌、胰腺癌、胃癌。其中173份门诊病历记录清楚, 书写规范, 能详细了解一个患者的病程及用药历史, 达到了麻醉药品管理的需求。小儿多动症病历共24份, 平均年龄9.4岁, 哌甲酯的用法用量也符合相关规定。

2.2主要问题通过本次门诊病历的调查, 发现了目前存在的不少问题与缺陷, 给医疗安全和麻醉药品、一类精神药品管理带来隐患, 应当引起重视。

2.2.1门诊病历的完整性

有些门诊医生对病历的书写比较简单, 有的项目未填或明显填写错误, 如年龄、详细地址、诊断、病史等。本次调查发现此类病历共14份, 给医疗安全带来隐患[3]。

2.2.2用药纪录的完整性

门诊医生对麻醉药的管理重视不够, 书写病历有的字迹潦草, 难以辨认;有的记录简单, 如患者已多次使用麻醉药品, 时间超过三个月, 再来配药时只在病历上书写"家属代配药", 对现病史、患者状况一字未写;有的对使用药品的记录模糊, 如只在病历上书写“吗啡缓释片30 mg bid”, 没有写一次配药数量, 病历上无法知道用量, 对下一次的取药时间就没有限制, 存在监管漏洞。

2.2.3癌痛三阶梯治疗的规范性广泛性

肿瘤已成为城市人口第三死亡原因, 肿瘤的发病率居高不下[4], 我院统计资料显示, 二年时间只有近200个晚期癌痛患者进行了门诊止痛治疗, 只占年门诊量的0.025%, 且37.6%的患者只取过一次药。可见晚期癌痛患者的止痛治疗远远没有普及。可见如何提高晚期癌痛患者生存质量任重而道远。

2.2.4麻醉药品的使用分析

吗啡缓释片与芬太尼贴为晚期癌症止痛的主要用药, 占近80%。吗啡缓释片是一种镇痛控释制剂, 具有成瘾性低、止痛效果好、镇痛作用平稳、长效等优点。芬太尼贴使用方便, 不良反应发生率低, 患者依从性好, 对慢性持续疼痛的止痛疗效明显优于急性疼痛。吗啡缓释片和芬太尼贴日均费用在30～70元, 超过其他传统的止痛剂。本次调查发现一例使用哌替啶针作为癌痛用药, 共3支。哌替啶作用时间短, 易成瘾, 且易蓄积中毒, 不推荐用于癌症患者的长期治疗。其他传统的麻醉药如阿桔片、布桂嗪、可待因等用量平稳, 虽然其疗效不如吗啡缓释片及芬太尼贴, 但其价格相对便宜, 所以临床也有使用。

2.2.5多余药品处理

《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》第三十条规定:患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时, 医疗机构应当要求患者将剩余的麻醉药品、第一类精神药品无偿交回医疗机构, 由医疗机构按照规定销毁处理。此条规定具体执行困难, 主要是患者家属将多余药品无偿交回医疗机构的执行困难, 我院执行新制度以来从未发生过多余麻醉药品收回, 这些药品的流向是存在很大的变数, 如果有不法之徒进行贩买造成的后果无法挽回。

参考文献

[1]孙燕, 顾慰萍.癌症三阶梯止痛指导原则.第2版.北京:北京医科大学出版社, 2002:70.

[2]侯庆源, 刘建荣, 王际传.加强麻醉药品使用流程管理的体会.中国药房2008, 25 (19) :1962-1963.

3.病历质量分析反馈表 篇三

2013年7月份，医务部、质控科采取定期检查、不定期抽查的方式，共抽查病历202份。具体情况汇总后公示如下：

一、存在问题

1、病历字迹潦草，部分内容存在涂改；

2、时间记录不能准确到分钟，时间记录不统一；

3、主诉不准确，现病史简单，诊断不完善；

4、病程记录不连续、不详细、抢救记录流于形式，将一般的病程记录当做抢救记录，无具体的抢救措施；

5、病程记录套用模板，一些检验结果未能在记录中显示，缺少分析；

6、术前小结、术前讨论过于简单，手术指征栏仅写成“有手术适应症、无手术禁忌症”；手术步骤栏写成“见手术记录”；

7、相关知情同意书内容书写简单，无患方签字、无科主任或管床医师签字等；

8、封面填写不全面，如：身份证、住院天数、住院情况、住院医生签字等部分项目遗漏；

9、临床路径病历，路径表单填写不全面：出院情况未填写或无医师签名；病程中有拆线记录，而表单中无此项操作；变异分析记录太简单或原因分析不透彻等。

（二）原因分析

1、科室病历质量管理不到位；

2、医师病历规范书写知识欠缺；

3、医师工作不积极、不主动，病历书写出现生搬硬套现象。

（三）整改措施

1、加强质控管理，尤其要监控好住院病历质量；

2、分批对一线医生进行病历书写规范的重新学习培训与考核；

3、加强各级质控员尤其是临床科室质控员的管理培训；实现患者安全目标、做好医疗风险的防范；

4、规范医生的医疗行为，严格实施临床路径；

4.病历质量分析反馈表 篇四

护理部1月份护理质量检查，大部分护理工作质量均达到基本要求，但检查当中同时发现一些存在问题，有待进一步改进，现总结如下：

一、表现好的方面

1、各科护理人员仪容仪表端装。

2、各治疗室环境整洁、用物放置合理，外用药、内用药分开放置。

3、医疗废物放置固定，无与生活垃圾混放现象，医疗废物由专人收集处置。

4、氧氧筒固定良好‘四防牌’、床头卡无漏挂。

5、护理文件书写格式统一、较规范，特别内一科危重护理文件书写字迹清楚，内容连续，有病情变化及时书写。

6、各科室认真执行床头交接班制度。

二、各科存在问题：

1、床头卡填写不完整：责任护士一栏空缺

2、护理文件书写：

A、体温单填写不完整：缺体重，身高、大小便等；

B、有涂、刮、擦现象。

C、医学术语不规范、随意简化，如：硝甘、神差等。

D、个别危重病人无护理记录。

3、个别科室消毒液、棉签、胰岛素无开启时间。

三：2月份检查重点：

1、本月检查存在问题，是否改进。

2、环境（病区、治疗室、护士办公室）检查

3、抽查护理操作：心电监护仪、输液泵的使用、查对制度

4、护长做好本科护理技能操作培训与考核。

护理部

5.病历质量奖罚制度 篇五

为了进一步提高医院病历书写质量，规范医疗行为，保证医疗安全，进一步完善医院病历环节质量和终末质量控制措施，灌南县新区人民医院制定了病历质量奖惩制度。

第一条、医务人员必须严格遵守、执行各项规章制度、卫生法律法规和医疗技术操作常规、诊疗常规，认真履行各自的岗位职责，杜绝各种缺陷、差错、争议（事故）的发生。如有违者，引发缺陷、差错、争议（事故）发生，根据《医疗质量管理办法》、《医疗事故处理条例》及医院的《缺陷、差错、争议（事故）管理办法》对缺陷、差错、争议（事故）的判定标准进行分级处理。发生缺陷受到的处罚：（1）重度缺陷，一次扣发责任人１００元；(2)由于不负责任、玩忽职守、违反法律、法规、规章制度和医疗护理操作诊疗常规、职业道德等发生的责任性医疗争议（事故）赔偿，在保险公司赔偿后，剩余赔偿金额在3000元下，个人承担７0％，科室承担３０%；赔偿金额在3000元以上，个人承担60％，科室承担４０%。（从科室绩效及个人绩效扣发）第二条、医务人员必须严格执行《医疗质量管理办法》规定的临床诊疗规范，对违反该临床诊疗规范相关条款的，每违反一条扣发责任人10元。

第三条、住院病历必须按照《卫生部病历书写基本规范》、《病历质量评分标准》和我院的《病历质量控制评分表》认真书写，病历质量实行三级质量控制。三级质控分≥85为甲级病历，三级质控分≥75分而＜85乙级病历，三级质控分＜75分为丙级病历。

（1）病历无三级质控的，缺一级扣发责任人5元/份；（2）病历三级质控分在85分以下的，每降低5分扣发5元。（3）住院病人出院后一周，病历必须归档，逾期未交扣发责任人50元；遗失病历的扣发300元。涉及纠纷（事故）的病历规定期限内未交或遗失的，按责任性医疗争议（事故）处理。第四条、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。未完成扣50元。

第五条、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。未按规定完成扣当时人50元。

第六条、书写日常病程记录时，要按照病历书写规范认真及时书写，未按要求完成扣当事人50元。

第七条、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。主任医师（副主任医师）应72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见，并审核签字。未按要求完成扣责任人50元。

第八条、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录 2

应当由接班医师于接班后24小时内完成。未按要求完成扣当事人30元。

第九条、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转出或转入日期，转入、转出科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。未按要求完成扣当事人50元。

第十条、住院一月要有阶段小结，阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。未按要求完成扣当事人50元。

第十一条、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。未按要求完成扣当事人50元。

第十二条、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。急会诊申请应由科室主任、副主任或者二值班医师发出或者审签，值班医师不得随意发出急会诊申请，未按要求完成扣当事人50元。

第十三条、术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。未按要求完成扣当事人50元。

第十四条、术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。未按要求完成扣当事人50元。第十五条、麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。未按要求完成的扣当事人50元。

第十六条、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。未按要求完成扣当事人50元。

第十七条、手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。未按要求完成扣当事人每人50元。

第十八条、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。未按要求完成扣当事人50元。

第十九条、麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。未按要求完成扣当事人50元。

第二十条、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。未按要求完成扣当事人10元。

第二十一条、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成，可能发生纠纷的6小时内完成，内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。未按要求完成扣当事人50元。

第二十二条、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。未按要求完成扣当事人50元。

第二十三条、麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。

未按要求完成扣当事人50元。

第二十四条、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。未按要求完成扣当事人50元。

（多次输血每次输血必须签字，保证几次输血几次签字）第二十五条、特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。未按要求完成扣当事人50元。

二十六条、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。未按要求完成扣当事人50元。第二十七条、住院病历（指在床病历），要有门诊病历，无门诊病历者，扣开住院证医师50元。

第二十八条、住院证上项目要填全，住址要填到居委会或村，要有联系人及其电话号码或手机号码。未按要求完成扣开住院证医师50元。

第二十九条、制度从宣布之日起执行，解释权归院部。

6.病历质量分析反馈表 篇六

普通本科院校的教学工作水平评估、高职高专院校的人才培养工作水平评估以及独立学院的教育工作合格评估,构成了当前我国高等教育质量评估的主要内容。为进一步了解我国高等教育质量评估的现状,笔者对36所普通本科院校、10所高职高专院校和8所独立学院进行了问卷调查,其中14所院校已经完成评估,另有45所院校将在近两年内接受评估。本次调查共计发放问卷120份,回收的有效问卷为73份。调查对象来自各院校教务处、评估办、院系的工作人员。从职称上看,初级(助教、实习研究)、中级(讲师、助理研究员)和高级职称(教授、副教授、研究员、副研究员)的调查对象分别占调查总人数的26%、27%和33%(另有14%缺失)。

一、评估对学校的影响

高等教育质量评估对高等院校的影响是多方面的,但在各个方面所发挥的影响程度是不一致的。从表1-1可以看出,评估工作对于“规范日常教学工作”、“进一步明确办学指导思想”、“促进学校监控教学质量”、“改善基本的教学条件”的影响比较显著。而对“改善学风”、“促进学生的进步”、“提高学校的社会声誉”和“教学质量”的影响则处于“比较显著”和“有一定影响”之间,这几项的平均得分接近2.5。这表明,当前我国高等教育质量评估工作所发挥的实际功能,主要在于规范高等院校教学的外在条件,而对提高教学质量的影响却相对薄弱,这也反映了高等教育质量评估工作注重教学条件保障、忽视教学质量实质的不足。这为评估工作的改进指明了方向,要抓住质量这一核心。在高校人才培养工作中,学生是高校教学质量的载体,学生的学习产出是高等教育质量最根本的表现形式。因此,对学生在大学就读期间学习产出的衡量,应当成为高等教育质量评估的核心。学习产出是指学生在大学教育活动中的参与和他们在就读期间所取得的收获之间的关系,其中的关键是学生对大学各种资源的利用情况,以及他们从大学经验里所得到的收获。[1]对学习产出的关注,现已成为国际高等教育质量评估和认证的基本发展动向。英国的高等教育质量保障局(QAA)在若干年研究的基础上,于2001年公布了适用于全国的学位标准,该文在阐述各级学位的质量和水准时,差不多用了一半的篇幅列举各级学位持有人应有的学习产出。2005年,欧洲高等教育(EHEA)的卑尔根会议提出EHEA的45国应予考虑的学位标准。这份文件的全部篇幅都是用毕业生的学习产出来说明各级学位的质量和水准。[2]美国的高等教育质量评估,包括一些知名的认证机构采取的质量标准,也曾经过多地关注教学投入和教学过程,而忽视了学生在教学质量中的主体地位。目前美国的大学生就读经验研究(CSEQ),通过对学生日常学习经历的“扫描”和对学习产出的自我评价,来监控、评估学校的教学质量,这一方法在全美范围内得到了推广,影响深远。

说明:非常显著=1比较显著=2有一定影响=3没有影响=4

二、评估工作存在的问题

高等教育质量评估中存在的问题主要集中在评估成本、评估方法和评估主体等方面(表2-1)。其中“评估成本过高”最为突出,占存在问题总频数的26.8%,这表明了评估工作对学校带来了一定的消极影响。部分学校在迎评过程中集中人力、物力、财力,采取了一系列应急措施,在不同程度上冲击了日常的教学和管理秩序。在评估方法上,“没有进行分类评估”占存在问题总频数的20%,这反映了高等教育质量评估另一个急需解决的问题,即提高评估的针对性和准确性。现行的评估没有充分考虑到高等院校类别、办学层次、所在区域、专业特点等方面的差异。对高等院校进行细分,采取分类评估,在评估的指标设计上体现高等院校的实际情况和办学特色,可以说是高等教育质量评估的一个必然趋势。在评估主体上,“行政色彩太浓”同样占存在问题总频数的20%。政府主导的、自上而下的高等教育质量评估自然拥有较高的权威性,但其评估结论的准确性需要进一步改进。以本科教学工作水平评估为例,2003年到2005年参加评估的171所本科院校,从评估结果看,优秀、良好、合格和不合格的院校数分别为93、66、12和0,所占比例分别为54.4%、38.6%、7%和0。优秀和良好的比例高达93%,没有一所院校的评估结果为不合格。这个评估结论与社会各界对高校教学质量的评价明显不一致。各类用人单位、媒体以及社会公众通过对大学毕业生的评价,都普遍反映高等教育质量在下降的趋势。即使在高等教育系统内部,各级教学、管理人员也切实地感受到了这一点。这显然是一个比较明显的悖论。因此,教育行政部门需要在保障评估权威性的同时,在如何改进高等教育质量评估工作的科学性,提高评估结论的准确性上,进行进一步的探索和改革。

三、对评估程序、评估指标体系的看法

评估程序主要指评估工作的组织和实施。目前,本科教学水平评估由教育部高等教育教学评估中心组织实施,主要包括自评自建、专家组进校考察、评估整改等三个阶段。高职高专院校的人才培养工作水平评估由省级教育行政部门组织实施,包括学校自评、专家组进校考察、评估整改、教育部不定期抽查等四个阶段。在全部调查对象中,认为“评估程序很科学”和“基本科学”的比例分别占8.2%和75.3%,认为“评估程序不太科学,需要作出一定修改”的占9.6%。可见,评估程序还是得到了广泛的认可。

对于评估的指标体系,从总体上看,分别有73%、25%和2%的被调查者认为“全面反映了教学规律”、“基本能反映教学规律”和“不符合教学规律”。在对指标体系的评价中,认为“指标体系内容全面”和“太多太烦琐”的均占23%,认为“部分指标不合理,要修改”的占34%,认为“各指标的权重设置不合理”的占20%(图3-1)。可见,不同类别的院校对评估指标体系的理解和期望是不一致的,各院校对评估指标体系的认识还存在一定的分歧,这反映了评估指标体系缺乏针对性的事实,也证实了分类评估的必要性。

需要指出的是,评估指标体系对“学生的学习和发展关注不够”也获得了接近一半受调查者的认可。学生是教学质量的载体,因此,评估指标体系需要更加关注学生的学习状况和长远发展。这再一次表明了当前的高等教育质量评估工作注重教学条件保障,相对地忽视教学质量的本质,学生的质量主体地位没有得到彰显。

四、对评估主体的期望

从表4-1可以看出,高等院校期望高等教育质量的评估工作由“教育评估的专业学术研究组织”、“高等教育研究机构”来实施所占的比例分别是31.5%和29.3%,两者之和超过了60%。而期望由“教育行政部门直接评估”的比例只有13%,与由“非盈利性的社会中介机构进行评估”的比例接近。可见,当前由教育行政部门主导的评估虽然具备足够的权威性,但在专业性上相对欠缺,这可能是导致高等院校倾向于由“教育评估的专业学术研究组织”或“高等教育研究机构”来实施评估的一个重要原因。在现阶段,非盈利性的社会中介机构由于权威性、专业性等方面的欠缺,也没有获得广泛的认可。

五、对评估工作的建议

本次调查采用开放式问题的方式,共计收集到改进评估工作的建议近50条,建议主要集中在评估方法、评估内容、评估指标体系和评估过程等几个方面。围绕评估方法的建议主要是进行分类评估,评估要紧密结合各类院校的实际情况,加强随机评估,关注高等院校的教学常态;在评估内容上,建议希望评估更加关注学生的需要,加强对学生能力素质的考察。注重教学过程、学校的发展速度、发展潜力、发展战略和办学特色,并根据学校的实际进步来进行评估;针对评估指标体系的建议主要有简化评估指标体系,在类别和权重上要结合各学校的实际情况;在评估过程方面,建议一致认为要简化评估程序、降低评估成本、增强评估过程的透明度。

从发展历程来看,我国的高等教育质量评估还处于起步阶段。评估工作对于规范高校的办学行为,改善学校的办学条件,监控教育教学过程,提高人才培养的质量,发挥了显著的推动作用。评估实践中出现的一些问题,既反映了高等院校教学工作长期面对的困难,也表明了评估工作在提高教学质量的功能定位上所遭遇的现实困境。高等教育质量评估还需要很长一段时间来完善。

参考文献

[1]．George．D．kuh&ShoupingHu．Learning productivity at research university[J]．The journal of higher education；200l,72(1)：1-28．

7.病历质量管理规定 篇七

一、病历质量监管制度

1.各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按相关规定的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。

2.住院医生，进修医生，实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历必须署名上级医生的名字，其质量上级医生负连带责任。

3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。

（1）一级质控由科室诊疗小组完成；科主任在进行每周一次的查房过程中，将病历质量作为查房内容；每月科内通报质控情况；每月进行至少一次出院病历讨论；科主任、病室主任、质控员必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。

（2）二级质控由病案室完成，病案室负责对归档病历的检查，督促归档病历的上交、统计、归档。

（3）三级质控科病案质量管理小组完成，病案质量管理小组组长为负责人。负责对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价，重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历，特别是重视对病历内涵质量的审查。

4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报，并把病历书写质量纳入科室质量考评内容，进行量化管理。

5.病历归档管理 6.病历结果管理

二、病历质量监控管理相关规定

病历书写基本要求

1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2）病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。4）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名；实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。5）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

三、病历质量控制管理流程

1、严格执行三级质量控制：

（1）一级质控：为科级质控，本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识，加大自控力度。要求做到：住院病历须按要求进行书写、质控。各级医师要结合查房、病例讨论，对下级医师所书写的病历和各类记录进行经常性检查，发现不足后要及时修改。修改时，修改人员应注明修改日期并签全名，并应保持原记录清楚、可辩。各级医师签字必须履行职责，不流于形式。各科室科主任或科室医疗（病历）质量质控小组成员必须对本科当月出院的全部病历进行质控，甲级病历率必须达到 90%以上，无丙级病历。并抽查本科当月出院病历总量的10%，要求分析存在问题，提出整改意见并记录在科室病历书写质量考核登记本中。

（2）二级质控：为院级质控，主要由质控科组织落实执行，包括：1）由质控科每月对各科室上月出院的归档病历进行质控。随机抽查各科室归档病历，其中输血病例、死亡病例、疑难危重讨论病例为必查。每月将考评、分析意见和整改意见汇总后反馈给各科室。2）专项检查：由质控科组织相关人员每月对各科室运行病历进行质控，重点为入院记录、首次病程录、三级医师查房记录、危重病人病情记录、手术审批、手术记录、术后首次病程录、各类诊疗知情同意谈话签字记录、会诊记录、交接班记录、临床治疗措施及用药分析（尤其是抗生素合理使用、辅助药品合理使用）、辅助检查结果记录分析、各级医师修改签字情况等。发现问题及时反馈，限期整改。3）定向监控：由质控科对各科室新进人员、低年资住院医师、轮转医师进行规范化病历书写定向监控。对平均成绩未达到甲级病历要求者实行追踪监控。

（3）三级质控：由院长或业务副院长牵头，质控科组织医疗质量及安全管理委员会成员。每季度进行全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。

3.各种类型病历质控法：

（1）运行病历质量监控 运行病历的实时监控是医院医疗质量管理的重要部分，可以及时了解临床、医技科室的质量情况，发现各个医疗环节存在的问题，及时进行梳理，有效预防。应将危重病人、输血病人、重大手术病人、首次实施新技术的病人以及可能存在医疗纠纷的病人病历作为重点对象实施监控。监控内容主要围绕医疗质量和医疗安全为核心，从依法执业、规范医疗行为入手，严格落实医疗核心制度。主要检查：准入制度审核，病历书写时效性与规范性，医嘱的规范性，辅助检查的合理性，知情同意制度、三级查房制度是否落实到位，以及对急诊病人、危重病人、疑难病人、重大手术及二次手术病人、纠纷病人的管理等方面。对检查中发现的问题，逐一记录整理后，再通报科室相关负责人进行组织整改。当月检查完毕后，由质控小组对运行病历检查中发现的问题进行总结、分析、评价、提出整改意见。各个科室应及时将反馈整改意见上报质控科，对存在缺陷的病历均要求及时整改。质控科将对问题严重的病历进行全院通报，并将结果报各分管院长，按医院相关规定进行处理，将运行病历的检查情况纳入对科室和科主任的绩效考核。

（2）归档病历质量监控

8.医院病历质量考核方案 篇八

为了进一步提高病历质量管理，提升医疗服务质量。以病历为中心，保障医疗安全、巩固医疗质量、确保医疗质量的有效性和案件性，保证医疗活动运行的安全、稳定、有效，从源头防范医疗纠纷的发生。我院有关病案质量管理及持续改进这方面出现的突出为题，根据市卫生局《关于全市二级以上医院病历质量集中评阅情况的通报》情况，针对病案质量出现的诸多问题，经汇总分析关键原因是问题症结于医院基础管理不到位，临床医师不重视。为使全院医护人员深刻认识到病案质量是医院整体医疗质量管理水平的重要体现，提高大家对病历和处方法律地位的认识，对照标准找差距整改落实保质量。结合我院实际，特制定本实施方案。

一，方案目标

以市卫生局《关于全市二级以上医院病历质量集中评阅情况的通报》通报出的问题为基础，规范病历运行过程中存在的环节质量问题。保障医疗质量和医疗安全，提高医疗和教学水平，维护医患双方的权益。二，方案对象

临床科室各个病房的住院运行病历及门诊病历 三，方案重点 1.病历书写基本规范； 2.体现医疗质量内容

3.关系到病人的医疗安全及知情同意权内容 四；方案组织实施

（一）病历评审小组成员 组长：寇永宁

副组长：

白剑军

万玉丽

成员：

杨萍

邓清云

乔广发

白兴勇

赵桂珍

胡全斌

徐 勇

刘俊华

侯立强

刘建红

王永平

吴志强

李彦飞

备注：每月月底全院病历质控小组成员在内科四楼会议室评阅病历（每个科室至少有科主任一人参加）

（一）工作职责

病历评审小组在组长的领导下进行工作，根据上级卫生行政部门的有关规定和要求，结合本院的医疗工作实际情况，随时对各项医疗工作的质量进行客观的分析、评价，并提出奖惩办法及改进措施，定期将本院医疗工作的质量问题向院长汇报。

（二）方案考核内容

1.门诊病历书写严格按照《病历书写基本规范》要求书写。⑴ 医务科每月抽查各专业5份病历和处方。连续3次不合格停止处方权。

（2）展示多次出现的不合格病历和处方。（3）申请单和报告单由医务处每月抽查。

2.除病历书写的基本规范外，重点检查病历项目是否齐全及病历完成的及时性。内科系统主要抽查住院30天左右的病历，外科系统 主要抽查手术后的病历。

存在以下14种情况者单项否决。存在单项否决之一者为乙级病历；存在三项单项否决缺陷或缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）为丙级病历。存在单项否决的病历不再进行运行病历质量考核。

(1)缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）与诊疗计划；

(2)缺由主治医师以上的上级医师签名确认的诊疗方案（或手术方案）；

(3)危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上查房记录；(4)缺手术记录；

(5)死亡病历缺死亡前的抢救记录；

(6)开展新手术（技术）与大型手术缺由科主任或授权的上级医师的签名确认；

(7)缺有创检查（治疗）同意书或缺患者和/或委托人的签字；(8)缺对诊断治疗起决定作用的辅助检查报告单；(9)缺整页病历记录造成病历不完整；(10)有明显不正确涂改；

(11)在病历中模仿他人或代替他人签字；(12)缺手术同意书或缺患者和/或委托人的签字；（13）未按规定时限完成各种病程记录（14）严禁拷贝病历导致错误甚至出现笑话

2、无单项否决病历按照我院《住院病历评分标准》进行质量评分。

（1）各科室每月自查在院病历5份，自查归档病历10份，并做好记录报医务科备查。

（2）医务科每月抽查各科在院病历10份。（3）病历甲级率﹥95℅.（4）病历归档时间符合病历管理规定。

（5）上级医师在病历管理规定所要求的时间内完成对下级医师所写病历的修正工作。

（6）定期展示多次出现的不合格病历。

五，整改措施

（一）将市卫生局《关于全市二级以上医院病历质量集中评阅情况的通报》印发每科一份，与《病历书写规范》结合起来，进行一次系统学习，达到人人了解和掌握病历，处方的书写标准要求，严格按规范书写。

（二）成立病历评审小组委员会，增加医疗质量管理人员，监督人员，加强医疗质量和医疗安全管理与监督力度。出现丙级病历除按扣分原因，依据处罚标准予以相应经济处罚，院内通报批 评，取消当年科室医疗安全奖和个人突出贡献奖的评选资格及职称晋升资格；进修医生取消进修资格；研究生报临床医学院备案，推迟毕业。主治医生经培训后去病案室查归档病历30份，如有不服从者，吊销处方权，调离临床岗位培训学习，直至改正为止。出现乙级病历除按扣分原因，依据处罚标准予以相应经济处罚外，发现1份乙级病历，全院通报批评；责任主治医生须参加终末病历质量检查，1份乙级病历的责任主治医师完成10份终末病历质量检查；两份乙级病历者的责任主治医师完成20份终末病历质量检查，以此类推。如有不服从者，吊销处方权，调离临床岗位培训学习，直至改正为止。

（三）制定尊重病人知情同意权，加强医患沟通制度。知情同意权在发生医疗事故争议时对是否存在医疗过失的举证起着其他证据难以替代的证明作用。因此要求严格按照《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》书写要求进行，现医务科印制了部分医患沟通记录表供临床使用。

（四）实行处方点评制度，每月对处方检查结果进行分析统计，找出主要存在的问题，将其作为下一月检查要点，结合医院新标准、针对部分经常出现处方问题的医生，单独谈话指导，督促其改正，对多次提醒仍不能达标者，给予重罚。对出现不合理用药、滥用抗生素行为的医生给予警告和相应的经济处罚。

（五）方案质量检查院科两级均要有专人具体负责，医务科对全院病案质量进行检查，将检查结果报送病案管理委员会分析，及时不足予以整改，重点加强对危重病人的管理，避免医疗隐患，确保医疗安全。严格按照《院科两级病历质控》要求每位医生自查，科室负责人检查，分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，对出现的问题提出整改意见，并督促落实情况。对存在 问题比较多且流于形式落实不到位的科室及人员、进行通报批评。

（六）调整、修订医疗质量考核办法和考核标准。住院病历存在重大缺陷和死亡病历中问题较多的情况。医院一手抓考核，逐级不间断抽查，考核病历。一手抓改革工作程序，制定《环县人民医院住院病历质量评价标准》发现问题及时通报并纳入考核，对照医院有关规定，兑现奖惩。

本方案由病案质量管理小组负责解释

环县人民医院

9.病历质量分析反馈表 篇九

一、电子病历系统的概念

电子病历系统是指医疗机构内部用于支持电子病历信息的采集、存储、访问记在线帮助而提供信息处理的智能化服务功能的计算机信息系统。包括应用于门 (急) 诊、病房的临床信息系统, 以及检查、检验、病理、影像、心电和超声等医技科室的信息系统。它将传统的纸质病历部分或全部电子化, 将患者在一系列医疗过程中的全部医疗信息进行采集、加工及存储, 并且根据需要及权限可以进行相应的查询及输出[3]。

二、电子病历系统对肿瘤科实习医师病史采集、病历书写质量的不利影响

1. 临床基本功减弱。

肿瘤科病人大多数为老病人, 在临床工作中, 医生为了及时完成病历, 习惯于借助既往病历, 对相关内容进行填充和复制, 常常不假思索、不加修改, 其后果是实习医师缺乏亲自采集病史、体格检查等最基本的临床工作。且拷贝既往病历存在很多问题, 比如出现时间、内容前后不一致, 逻辑混乱、顺序颠倒、漏项, 不符合病人目前病情等等。电子病历格式化的体格检查, 使实习医师只关注疾病相关的重要体征, 忽视全面系统的体格检查, 临床查体基本功减弱。实习医师缺乏对每一个病人详细的病史询问、仔细的查体, 因而也就缺少采集病史、体格查检查的锻炼, 导致他们在教学查房时, 实习医师脱离电子病历, 不了解病情, 不能完整汇报病史, 比如对疾病发展情况描述不清、不能完整说出术后病理诊断、肿瘤分期、放化疗方案描述不清、肿瘤治疗期间疗效评价不清等。此外, 在实际工作中, 病人的主诊医师往往会有变动, 如果未能真实记录病人每个阶段的病情, 书写病历犹如记流水账一样, 病历质量低, 也可能对治疗产生一定的影响。

2. 临床思维能力下降。

完成一份病历, 需要对照病历格式要求, 亲自采集病史, 完成病历书写的同时养成了严谨的临床思维习惯。病历书写是临床资料积累的过程, 是提高业务能力必要的手段, 每书写一份病历都是一次经验的学习和积累。模板化电子病历规范了病历记录的基本内容, 尤其是病情相似的患者可能复制后修改, 书写速度快捷, 大大提高了工作效率。然而电子病历的应用常常会使实习同学过分依赖模板, 容易不假思索地复制、粘贴相应疾病内容, 忽视了亲自询问病史和根据患者不同病情特点进行病历内容的归纳整理与综合分析。例如恶性肿瘤化疗时重点要观察化疗药物的相关毒副反应, 尤其是消化道反应和骨髓抑制反应, 需要动态随访血常规, 调整治疗方案。而很多同学病历书写中简单的复制粘贴, 没有对患者病情演变的过程进行描述, 没有对重点需要观察的内容进行记录, 没有对阳性体征化疗后的改变进行记录, 没有对肿瘤标志物、影像学资料化疗前后的对比进行分析, 这些内容都是临床思维能力的表现。不少学生对病例书写培训重视不够, 认为书写病历占用时间多, 只注重完成病历这个形式, 又想着有现成的内容可以拷贝, 使病历质量下降, 也使实习医师产生思维惰性, 独立思考、深入分析问题的锻炼机会减少, 不利于开拓临床诊疗思路。致使实习医师对病历书写严肃性、严谨性认识下降, 影响到临床思维能力的培养。

3. 病历缺少个性特点。

模板化的病历, 容易导致病历书写缺乏每个病人的个性特点, 病历中症状、体征描述千遍一律, 忽略了不同病人间症状、体征的细微差别。同一疾病诊断, 病情分析、鉴别诊断、预后判断复制粘贴, 使用相同的化疗方案, 甚至相互拷贝化疗病程记录或套用模板, 难免会导致病历出现拷贝错误, 缺乏个性化描述, 不能突出每例病历的疾病特点和治疗模式的差别。不利于让后来的学生通过查阅病历学习这些宝贵的资料, 失去了每一份病历的真实性, 失去了教学价值。

三、解决问题的对策

1. 强化病历质量意识教育。

病历作为医疗活动信息的主要载体, 不仅是医疗、教学、科研的第一手资料, 也是医疗质量、技术水平、管理水平的综合评价的依据。要教育实习生时刻牢记病历的作用, 从法律的高度认识病历、对待病历, 在病历的书写过程中注入法律意识。实习医师要注重自我临床思维能力培养和遵守医疗核心制度意识, 重视病历书写的重要性和法律意义。让学生了解病历书写的真实性、完整性是非常重要的。在临床实习过程中, 认真书写病历, 确保病历内容真实、可靠, 避免因拷贝病历出现一些低级错误, 比如左右颠倒、时间顺序不对、症状或体征不符合目前病情等等。做到结合每个病人情况, 分析病情, 将所学的理论知识与实践结合起来, 真正做到对具体的病人个性化地书写病历, 带着问题认真思考, 一方面提高了病历质量、内涵, 另一方面也提高了临床思维能力。

2. 岗前教育, 提高实习医师对病历书写的认识。

实习医师进入临床实习前, 进行系统岗前教育, 将病历书写规范作为一个专门的模块。要求实习医师认真按《病历书写基本规范》书写病历, 严格遵循客观、真实、完整、准确、及时的原则。做到询问病史要详细, 查体记录要客观、真实, 反映患者的情况, 不能千篇一律地用查体记录模板代替患者的查体记录, 对阳性体征要重点描述;诊断要有依据;诊疗计划要结合病人具体情况加以描述;日常病程记录要反映患者的病情变化、上级医师的诊疗意见、对异常检查及检验结果的分析及处理、更改治疗的理由以及疗效等。实习医师进入肿瘤科实习后, 科室安排一名教师对学生进行病历书写重要性的宣传教育工作。通过病历书写的宣传教育工作, 让实习医师意识到病历书写不是为了完成任务的一项工作, 而是临床医疗工作中非常重要的组成部分。在认真书写病历的同时, 也是在培养学生临床思维能力的过程, 通过书写一份优秀、高质量的病历, 能够增强学生的临床诊断技能。书写电子病历可以采用电子模板, 但是学生也应该结合每个病人的病情特点, 进行适当的修改, 能够切实反映出每个病人的病情, 而不是简单的复制粘贴。独立、认真地完成问诊、查体、诊断、记录等流程是进入临床的必要过程, 病历书写过程中要全面考虑记录的正确性、科学性[4]。

3. 肿瘤专科病历书写培训、做好带教工作。

实习医师在科轮转期间, 安排有资质的临床指导教师负责实习医师的临床带教工作, 除了常规指导实习医师询问病史、体格查体之外, 对于肿瘤专科病历, 需要先对实习医师进行肿瘤专科病历书写的培训, 加强病历书写重要性的宣传教育工作。比如如何书写放化疗治疗方案、肿瘤的诊断与分期、肿瘤治疗疗效评价、放化疗毒副反应等。实习医师最好在带教老师陪同下进行询问病史、体格检查, 带教老师可以对实习医师在问诊、查体过程中的不足或错误进行引导、更正。

4. 重视病历书写考核。

电子病历是医疗信息管理的必然趋势, 但是从临床教学尤其是实习生的临床实习考核来看, 手写病历仍有其不可替代的重要性。手写病历在书写过程中可以不断完善问诊内容、体格检查、实验室检查内容、疾病诊断等, 是临床经验的学习和积累途径。对实习生而言, 完成整份病历的手写记录, 可以锻炼整体临床思维、解决临床问题的能力。目前, 实习医师在科轮转周期内 (通常为一个月) , 可完成2~4份手写病历, 由临床带教教师负责修改, 同时由教学管理科请相关专家定期对实习医师手写病历进行评阅、考核, 汇总并反馈病历书写存在问题, 有针对性地对存在问题进行督查、整改。

总之, 随着电子病历系统的广泛应用, 其方便、快捷、规范等优势, 提高了肿瘤科医师病历书写的效率, 获得了临床医师的广泛认可。病历书写过程是医师学习疾病、诊治经验的过程, 对每一位实习医师的成长非常重要, 但是电子病历系统减弱了这个过程, 不利于实习医师病史采集和病历书写能力培养, 对临床教学工作带来了一些不利的影响。临床带教教师和相关管理部门应针对新形势、新情况, 加强相关管理制度建设和临床教学考核力度, 扬长避短, 确保电子病历时代实习医师病史采集和病历书写能力培养质量。

摘要：电子病历应用于临床以来明显提高了工作效率, 但也引发了新的问题, 对临床教学产生了一些负面影响。本文通过作者在肿瘤科实习医师临床带教经历, 总结了肿瘤科实习医师应用电子病历系统书写病历存在的问题, 并提出了相应的措施。通过了解这些问题及对策将有利于临床教学的改进, 更好地发挥电子病历带来的便利, 提高临床教学质量。

关键词：电子病历,实习医师,病历书写,影响,对策

参考文献

[1]桑爱民, 周庆, 戴林, 等.关于提高实习生病史采集和病历书写质量的思考[J].淮海工学院学报:社会科学报, 2011, 9 (18) :99-100.

[2]聂明明, 卓冬兰, 徐逸萍, 等.电子病历对临床教学的负面影响及对策[J].西北医学教育, 2007, 15 (1) :148-150.

[3]黄冬至.医院电子病历系统应用的探讨[J].华夏医学, 2012, 25 (4) :589-591.

10.病历书写质量考核奖惩制度 篇十

（一）归档病历及运行病历（住院时间＞7 天或术后三天以上的运行病历）

住院病历及运行病历（住院时间＞7天或术后三天以上的运行病历）按《病历质量评定标准》作为评分标准。住院病历经院级以上病历质控检查，若检查得分：＞85分且＜90分，每份扣50元；＞80分且≤85分，每份扣100元；＞75 分且≤80分，每份扣200元；≤75分，每份扣300元；入院录书写者∶经治医师∶主管医师∶科主任扣款比例为2.5∶2.5∶2.5∶2.5。住院病历每丢失1页扣50元，丢失整份病历扣500元。出院病历超过7个工作日未上交，扣所在科室300元。下级医师伪造上级医师签名，每发现1例扣所在科室50元。伪造医疗文书以掩饰错误，查实1次扣所在科室 1000元。造成严重后果的，按情节轻重给予处分。

（二）运行病历

所有运行病历的检查，亦可按《病历质量评定标准》作为评分标准，专项检查参照此标准进行评分，要求所有运行病历均应为满分；未满分者扣款金额为所扣分值乘以10。入院记录应当在患者入院24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记并加以说明；病情稳定的患者至少3天记录病情一次；

（三）门急诊病历门急诊病历、急诊留观病历书写应符合规范，若缺项、漏项或未按时进行传染病、脑卒中、冠心病报告卡报告的，查实每份扣100元，扣款落实至个人。腹泻门诊腹泻登记本按时登记。

（四）存在少收、漏收现象的，一经查实按少收、漏收两倍罚款。

（五）全院药占比控制在50%以下。

果里镇中心卫生院

附：质控委员会名单

组

长：巩武

副组长：耿金庆

王永涛

曲庆梁

组

员：周立新

宋

娟

张翠霞

荣娟

朱文磊

李书光

王德超

李楚 临床医生上交病历要求及程序：

一、要求

1.病历无缺页，各种告知书、复印件都要求齐全。

2.病历保持完整性。如：体温单、医嘱单都应是完成后再交，若空白页未填写交上，视为缺页。3.病历应签完名后再交。

4.各种化验黏贴单应按顺序贴好再交。

二、程序

患者入院--及时写病历下医嘱---打印病历和医嘱---医生签名当班护士签名--医嘱更改后及时抄写当班护士签名

11.医院病历质量控制与评价 篇十一

病历质量控制与评价

为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定：

一、病案质量管理实施全程监控

（一）、医院病案管理委员会：由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组组成。在业务院长的领导下，医务办、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。

业务院长

医院病案管理委员会

医务科护理部病案室病案质量评审小组

科室质控小组

医师、护士

（二）、病案质量评价小组、质控小组

1、病案管理委员会下设院病案质量评审小组，名单如下：

2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及质控医师组成。

（三）、实行“病案质量三级管理制度”

一级管理：各临床科室质控医师认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，检查后科主任或高级职称医师审签。经科主任或高级职 1

称医师审签的病历都应达甲级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。

二级管理：医务科、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间及范围内予以完善。

三级管理：医务科负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。

二、病历书写要求

病历书写要客观、真实、准确、及时、完整。字迹清晰、表达准确、语言通顺、重点突出、主次分明。严禁刀刮、涂改、伪造、隐匿、销毁。

（一）住院病历质量要求

1、病历书写应入院后24小时内完成。

2、由实习医师书写的病历，住院医师要审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。住院医师书写的病历，主治医师应审查修正并签字。

3、进修、实习、试用期医师不能书写的病历内容有：入院记录及表格式住院记录、首次病程记录、手术记录、阶段小结、交接班记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重症讨论记录及会诊记录。

4、病人因同一种疾病再次入院，应写再次入院病历。

5、病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，记于病程记录内。

6、首次病程应入院8小时内完成（抢救急危病人，应在抢救结束后6小时内完成）。内容必须包括：病例特点、初步诊断、诊断依据并列出主要鉴别诊断、制定诊疗计划及施行的诊疗措施。

7、上级医师查房记录：主治医师（或科主任）首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。查房间隔时间视病情和诊疗情况确定，一般每周2次。副主任医师（或业务副院长）查房每周1-2次。内容要有对病史和体征的补充、中医辩证分析、治则、用药讲解要点等。

8、日常病程记录包括病情变化、检查所见(包括体检及相关辅助检查)、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录住院前三天每天记录1次，一级护理病人一般每天1次、二级护理每三天1次、三级护理每5-7天一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

9、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写会诊记录并签字。

10、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

11、凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

12、凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

13、沟通记录：内容：诊断情况和拟实施检查、治疗方案、病情变化、特殊治疗(包括手术)、遇特殊情况等。要有患者或其委托人应签字。各种知情同意书与患沟通后也要有患者或其委托人应签字。

14、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划由经治医师书写，科主任检查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。

（二）门诊病历质量要求

1、一般项目：门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄（周岁）、详细住址或工作单位、就诊日期、就诊科室。

2、初诊病历

（1）主诉：主要症状+症状（部位）+时间；

（2）病史：现病史重点突出（包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史）;

（3）体检：有一般项目、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征；

（4）其他：必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录；

（5）诊断：有诊断或初步诊断。“待诊”者应有进一步检查或建议；

（6）处理：应正确及时。

（7）对实施抢救的急诊病人，抢救结束后要立即将血压、脉搏、呼吸、体温、意识状况、救治措施与抢救经过记录于病历上。对急诊抢救无效死亡者，要记录参加抢救人员姓名、职称和职务，死亡时间、死亡原因、死亡诊断要记录病历上，必要时病历交病案室保存。

（8）凡门诊实行的小手术（包括人工流产）病历中要及时记录手术名称、方法、时间、术中、术后情况。

3、复诊病历

（1）要记载上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同前”字样描述；

（2）体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性发现；

（3）补充的实验室检查和特殊检查；

（4）三次不能确诊应请上级医师会诊，并写明会诊意见、日期，并签名。

4、医师签名：应签全名、并写明技术职称，字迹清楚。

注：凡达不到上述要求者属不合格病历。

三、病历质量评审及奖惩细则

（一）、评审标准

1、严格执行《中医病历书写规范》及评分标准。

2、实施病历质量单项否决，一项不达标即为乙级病历。另视缺陷情况，可定为丙级病历。

（二）、门诊病历检查及奖惩规定

1、门诊病历由医疗质量评审小组负责抽查。

2、在检查过程中发现门诊病历未书写完整或未书写者，每份病历扣科室10元，每漏项一处、扣责任医师2元，每5处扣科主任5元。每月抽查门诊医师病历各10份，均书写规范、及时、字迹清晰、内容完整、无漏项、涂改、刀刮现象，奖励门诊医师2元，每50份达标，奖励科主任5元。

（三）、医技科室报告单检查及奖惩规定

辅助检查报告单、能打印的一律打印，不能打印的、填写项目要齐全无误，漏填或错填、每项扣报告者2元。报告单必须由相关执业医师亲自签名、不能代签，违者扣相关者10元。对要求开申请单的辅助检查、一律开申请单，否则相关科室拒绝出据报告。开具申请单及填写报告单一律使用蓝黑钢笔、碳素墨水笔，需要复印的报告可使用蓝色圆珠笔。

（四）、住院病历检查及奖惩规定

医务办及医疗质量评审小组每月到各科室抽查运行病历10份，将评审结果反馈给科主任或各科室质控小组。13项核心制度不落实的病历，每项扣科室50元。

住院期间有转科的病历终末质量由出院科室负责，转出科室转出时必须按病历书写规范的要求完成病历。

（五）、终末病案评审规定

每月抽查各专科终末病历比例为20％，终末病历40份以下的科室抽5～10 份（其中待诊、疑难、危重、抢救、死亡病历、甲类手术病历、医

患纠纷病历等必查）。各科室甲级病案率达90%以上，不达标的科室，将考核结果纳入科主任、科室考评，并每份扣科室100元。对缺项、漏填、错填者，每处扣住院医师2元；对刀刮、涂改者，每处扣住院医师20元；缺沟通记录、每次扣住院医师5元。核心制度落实、每缺一项扣住院医师5元。经医疗质量评审小组检查发现的丙级病历，每份扣相关科室200元，乙级病历每份扣相关科室50元。

当月病历质量检查优秀者，适当上浮绩效。

六、中医病案展评规定

每年进行一次全院优秀病案展评。

1、评选程序：院病案管理委员会对每个临床科室抽调10份病历，进行全院展览、奖励。

2、优秀病案评审标准（见附件二）。

3、奖励：展评优秀病历10份，分一、二、三等分别给予奖励。

七、出院病历回收、保管管理规定

1、按照病历书写规范要求住院病案原则上永久保存。

2、出院病历3天内必须归档。每份病历超过期限逾期不送者扣当事医师1.00/份/天。

3、医务科及质控办检查后，对不合格、不完善病历退回相关科室。科室应及时修改并于3日内送回病案室，逾期不送者扣当事医师20.00/份。

4、丢失病历每份扣相关责任人50元，扣科室300元。病案室半年统计上报一次入院病人数及出院病历返回数，入院病人数-现住院人数=出院人数若出院人数与出院病历返回数不符，所缺病历按丢失病历处理。

八、关于病历首页填写的相关规定

1、首页科主任签字栏：必须由科主任或科副主任审签，其他人员不能代签。发现代签按有关规定处罚。

2、首页不能有空项，身份证号要如实填写，患者实在不能提供的要写

12.病历质量分析反馈表 篇十二

1资料和方法

1.1研究样本及分组

以泌尿外科、乳腺外科、内分泌科、呼吸内科4个科室的运行病历为研究对象,以简单随机抽样的方法对实施医疗质量实时监控系统前两年(2010、2011年)每月每科室抽取10份病历(共960份)作为监控前组,以实时监控后两年(2012、 2013年)上述4个科室的24255份运行病历作为监控后组。比较监控前后两组运行病历书写的及时性、完整性及内涵质量。

1.2研究方法

对所抽出的病案进行回顾性分析。在实时监控期间,病历书写实行医生准入资格管理,运行病历的完整性和书写及时性的指标由电子病历质控系统实时监控统计,运行病历的内涵质量等主观性指标由每月随机抽查每病区10份运行病历进行统计。监控前后两组监测指标的内容(运行病历书写的及时性主要监控入院记录、 上级医师首次查房记录、日常病程记录、出院记录等是否符合时限要求, 运行病历书写的完整性主要监控入院录、术前小结、手术记录等有无缺项、漏项等,运行病历书写的内涵质量主要监控病程记录真实性、病历逻辑性、诊治合理性等)相同,以《病历书写基本规范》、《江苏省住院病历质量缺陷检查标准(2013年版)》 为运行病历质量评价标准,以控制时限内达标为时限标准。

1.3电子病历系统及医疗质量实时监控系统

徐州市中心医院于2010年应用了北京东华合创数码科技股份有限公司的电子病历系统,该系统以结构化电子病历为核心,HIS、LIS、PACS为分系统,实现门诊、急诊和病区全覆盖,满足医嘱、病历、放射、检验、病理、超声等信息、图像的数据交互及信息共享等功能要求。全覆盖的电子病历系统,是进行医疗质量在线实时监控的基础。2012年医院在电子病历应用基础上加入了电子病历质控系统(东华软件公司DHCEPRHelp20110214,V1.0版本),每日对30个临床科室61个病区的医疗质量实施在线实时监控,收集客观性指标完成情况的数据,审查主观性指标, 即时反馈,督促改进,并根据需求生成各种统计报表。该系统监控运行病历书写质量的流程和功能见图1。

1.4统计学处理

采用SAS9.1.3统计学软件对数据进行分析,计数资料用数值(率)表示,分类变量采用卡方检验,运用graphpad prism 5.0作图软件描绘4年间病历书写质量变化图;以P <0.05表示有显著差异。

2结果

2.1监控前后两组运行病历书写及时性、完整性、内涵质量的比较

统计结果表明,实施医疗质量在线实时监控后组的病历书写及时性、完整性较监控前组具有显著性差异(P <0.001),而病历书写内涵质量并无显著差异(P =0.114),见表1。

2.2监控前后运行病历书写及时性、完整性、内涵质量的变化趋势

监控后随 时间变化 , 运行病历 完整性达 标率整体 呈上升趋 势 (见图2),差异有统计学意义(P< 0 . 0 0 1 ) ; 运行病历 内涵质量 达标率有 轻度上升 ( 见图3 ) , 但差异无 统计学意 义 (P = 0 . 1 1 4 ) ; 运行病历及时性达标率先下降后上升 (见图4),差异有统计学意义(P <0.001)。及时性指标在监控后第一年即2012年的第一季度达标率突然下降,二、三季度达标率虽然上升但一直维持在较低的水平(比监控前一年即2011年第四季度要低),直到第四季度达标率明显上升超过监控前水平。

2.3 2013年运行病历书写及时性未达标情况分布

2013年全年发现运行病历书写不及时共9355例次,其中危重患者病程记录不及时共2427例次,占总触发次数的25.94%;上级医师首次查房记录、手术安全核查记录、入院记录完成不及时分别为1425、1093、 1 0 7 2例次 , 分别占总 触发次数 的15.23%、11.68%、11.46%,见表2。

2.4 2013年运行病历书写完整性未达标情况分布

2013年全年共发现运行病历书写完整性不达标主要集中在入院录、 24小时出入院记录、手术记录上, 分别为102、6、7例次,占总触发次数的比例分别为88.70%、5.22%、 6.09%,见表3。

3结论

3.1病历书写及时性

由表1和图2可见,医疗质量实时监控系统的应用是提高运行病历书写及时性的有效方法。及时性指标在监控后第一年即2012年的第一季度达标率突然下降,二、三季度达标率虽然上升但一直维持在较低水平(比监控前一年即2011年第四季度要低), 这一变化与医疗质量实时监控系统初期使用系统不稳定、医生未完全适应有关,这与其他类似研究结果有所不同[3,4,5]。2012年以后,及时性指标达标率逐渐上升,并稳定超过监控前水平,显示医疗质量实时监控系统的有效性。因此,本研究仅对监控后第二年即2013年运行病历书写及时性的未达标情况的分布进行了研究,发现占总触发次数10%的不达标项目分别是危重患者病程记录、上级医师首次查房记录、手术安全核查记录、入院记录。

3.2病历书写完整性

由表1和图2可见,医疗质量实时监控系统的应用是提高运行病历书写完整性的有效方法。因为监控后第二年完整性的达标率比第一年提高显著(图2),因此本研究仅对监控后第二年即2013年运行病历书写完整性的未达标情况的分布进行了研究,发现运行病历书写完整性不达标的项目主要集中在入院录、24小时出入院记录、手术记录方面。

3.3病历书写内涵质量

由表1和图2可见,虽然监控后运行病历内涵质量达标率有轻度上升,但效果并不明显,说明医疗质量实时监控系统的应用并未明显提高运行病历书写的内涵质量。

本研究统计结果表明,实施医疗质量在线实时监控后,病历书写内涵质量并无显著差异(P =0.114),这与其他研究者的研究结果不同[3,4,5]。究其原因,考虑如下几点:一是各医院医疗质量实时监控系统软件不统一, 没有标准化的信息技术,各个医院都是单独的独立单元,无法达到信息共享。二是医院质控部门的处罚、激励机制标准不高,部分医师对于扣罚持无所谓的态度,缺乏提升运行病历质量的积极性。三是医疗质量实时监控系统在临床医疗质量评价体系中指标取值缺乏标准规范,监控系统纳入客观性指标监控的指标有限,对病历的内涵质量等指标缺乏有效控制[3]; 医疗质量的评价大多局限于某一特定质量目标的抽查,缺乏对临床工作的指导,且大多属于事后监督等。四是住院医师的综合能力不足,上级医师的审核把关不严,部分住院医师因各种原因未按照要求完成住院医师规范化培训;缺乏对医院各项医疗核心制度的执行力度,一部分上级医师缺乏高质量病历书写的能力,不能做到言传身教,并且医院虽然已开通了电子病历的续打功能,但由于续打时病历内容时常会有倾斜,因此仍主要通过电子病历归档前集中打印后供上级医师进行审核,无法保证上级医师对住院医师书写的病历进行实时检查、严格审核把关,从而造成运行病历的内涵质量不高。五是医师负荷过重, 信息素养 有待提高[6,7]。 医院2 0 0 9年-2013年这4年的医师人数(每年7月1日人数)、出院病人数之比分别为1 ∶ 1 9 6 、 1 ∶ 2 1 9 、 1 ∶ 2 1 3 、 1∶259,医院长期的医生严重短缺、 工作负荷重等难题很难解决,因此病历复制、套用模板在所难免,违背了病历的严肃性和真实性,影响了运行病历的内涵质量[8]。

4讨论

4.1建立医疗质量实时监控系统的质量标准是提高运行病历质量的关键

本研究提示,医疗质量实时监控系统可以提高运行病历的完整性和及时性,但缺乏统一标准及完善的体系。建立具有针对性和可行性的医疗质量实时监控系统的质量标准是提高运行病历质量的关键,是实施医疗质量在线实时监控的基础,也是提高控制效率和效果的关键要素之一。目前医院的指标体系分为以下3类:(1) 客观性指标,如运行病历的及时性指标、完整性指标等,可以由质控系统自动控制并通过及时提醒、警示等方法随时指导临床;(2)主观指标, 如运行病历的内涵质量指标、核心制度指标等,由人工在线监控,以便及时进行反馈、统计等;(3)统计报表,包括合理用药报表、归档病历等级报表等,并按某单项缺陷生成趋势图[3]。

4.2需要医院决策层高度重视

要树立将医疗质量由终末控制向过程控制转变的意识,加强医疗质量与安全管理委员会的作用,建立环节监控制度,制定严格的激励措施, 加大监控惩治力度。将运行病历实时监控作为重点,选派临床经验丰富的医生负责监控内涵质量,及时跟踪缺陷并及时督促相关科室整改,定期汇总监控内容,努力提高运行病历质量。要完善医疗梯队建设,合理调配医疗资源,尽可能保证完善的医疗组建制,使医生岗位职责分明,从而保证医疗工作的正常进行。

4.3需要加强各级医生的培训

13.病历质量监控管理制度 篇十三

一、病历质量书写要求：

1、病历包括门诊和住院病历，每位病人就诊时必须按《湖南省病历书写规范》要求书写门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改。门诊病历当时完成，住院病历24小时内完成，急诊病历书写应具体到分钟。门诊病历由病人本人保管，住院病历科室在病人住院期间必须妥善保管。出院病历在病人出院后一周内送病案室保管。住院病历未经医务科批准一律不得出借、复印。病人出院后需复印病历，必须由本人或委托直系亲属，由病案室专人将病历进行复印，并进行登记。不得直接将出院病历交病人去复印。

2、低年资住院医生必须书写完整住院病历，每年需完成60份住院病历（详见台一医《住院医师病历书写制度具体规定》）。进修实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。主治医生首次病程录必须在病人入院后48小时内完成。科主任必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。

3、病程录必须是对病人病情和诊疗过程所进行的连续记录，必须及时记录病人的治疗情况、病情变化、药物反应、各项检查结果和意义、上级医生（三级查房）查房意见；记录与病人或家属告知的重要事项、医生分析意见、会诊意见及更改医嘱理由。抢救病人必须记录时间（到时、分）。首次病程录是由经治医生或值班医生书写的第一次病程记录，应当在病人入院后8小时内完成。病程录原则上一般病人（二级护理以下）每三天记一次，重病人每天记，病情变化随时记录。不得涂改，错字应用红笔双线划在错字上，原字迹应可辨认，不得刮、粘、涂等方法去除原字迹。

4、为落实病人知情同意权，凡手术、特殊检查、临床实验、特殊治疗及不良反应明显的治疗方案，均必须有医疗活动知情同意书，需病人本人签字同意，为防止对病人产生负面效应，对一些癌症病人、病情严重患者，可采用病人本人委托其直系亲属谈话、签字。委托书同时附在病程录中。

5、护理记录由护理部另行制订。

6、以上未列出的其他要求以《病历书写规范》为准。

二、病历质量检查奖惩规定

1、病历质控小组负责每月对全院病历质量进行检查，根据《湖南省住院病历质量检查评分标准》（2010版），病历量化考核>90分为合格病历，<90分为不合格病历。

2、对于不合格病历，一经发现要求立即予以整改，并给予经济处罚。处罚额度为每份不合格病历扣罚当月科室奖金总额除以当月科室出院人数。

3、病历质控小组每月检查结果将在《医疗质量通讯》中通报。

4、对不合格病历实行登记制度，年终全院汇总。登记结果作为科室及个人奖惩依据。

病历书写制度

一、病历书写的一般要求：?

（一）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或圆珠笔书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。?

（二）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。?

（三）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

（四）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。?

（五）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。?

（六）日期和时间写作要规范，例如1989.7.30.4［SX（）20［］am［SX］］或5pm。?

（七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。?

（八）中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。?

二、门诊病历书写要求：?

（一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。?

（二）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。?

（三）重要检查化验结果应记入病历。?

（四）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。?

（五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。?

（六）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。?

（七）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。?

（八）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。?

三、急诊病历书写要求：? 原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：?

（一）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。

（二）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。?

（三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。

（四）对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。?

四、住院病历（完整病历）书写要求：?

（一）住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。?

（二）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。

（三）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。?

（四）实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。

（五）住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。

五、入院记录书写要求：?

（一）入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。?

（二）入院记录由住院医师或进修医师书写，一般应在病人入院后24个时内完成。

（三）对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。?

六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：?

（一）因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。?

（二）因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。?

（三）书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略．但如有新情况，应加以补充。

（四）病人再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。?

（五）再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。?

七、表格式病历的书写要求与格式：?

（一）表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。?

（二）实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。?

（三）表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。

八、病历中其它记录的书写要求：?

（一）病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后及时完成，由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危病人观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录，一般病人每 l～2天记录一次，慢性患者可3天记录一次，重危病人或病情突然恶化者应随时记录。

（二）手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应及时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。?

（三）凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。?

（四）凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准。

（五）出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点，住院期间的病情转变及治疗过程、效果，出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医师书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因。由经治医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字。凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有详细的死亡讨论。死亡讨论至少在一个月内完成并有记录。?

（六）中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

（七）住院医师病历书写要求：

1、每年至少书写住院病历60份；甲级病历率≥90%；

2、病历主要内容由本人记录书写，按《病历书写规范》执行；

3、第一年未取得执业执照的，应经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名；

4、在急诊、辅助科室轮转不要求书写病历，在病房连续时间<1年，可按月计算，但至少取连续4个月的平均数。

5、本人将所写病案号登记在下发的登记本上，每月5号前上交月相关资料到医教管理处汇总。

处方评价制度

1、处方的一般项目的书写必须齐全、规范，字迹清楚，不得涂改，若有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。

2、处方内容的书写必须符合“新晃县人民医院处方质量管理规范”中的第二条第7～12款。

3、无正当理由使用三联抗菌物者，即视为不合格处方，若特殊情况必须使用，应在处方正文第一行写明简要理由。

4、处方开具的其他要求必须符合“新晃县人民医院处方质量管理规范”中所规定的要求。

5、处方检查的具体项目、要求详见“新晃县人民医院门诊（病房）处方检查评分表（试行）”，其中纳入规定病种（指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病及慢性肾功能衰竭的透析治疗和列入诊疗项目的器官移植后的抗排异治疗）和高血压、冠心病、肺结核、糖尿病、慢性肝炎等需长期服药的慢性病、老年病，处方不超过一个月量。但医师必须注明理由。

6、处方医师应具备执业医师资格，并到医务管理处注册签名留样。

7、处方考核分数≥95分者为合格，94分以下者为不合格，不合格处方扣月奖10元/份，严重不合格处方扣月奖20～50元/份。

8、质管科负责每月的处方量化考核，对不合格处方实行登记制，对于存在问题较严重处方在《医疗质量通讯》上予以通报。

关于病历质量时间行为程序监控考核办法的通知

各科室：

为着力贯彻执业医师法，努力提高医疗质量，并确保基础医疗活动运行的安全、稳定、有效，从源头上防范纠纷的发生，在全面执行既有规章制度的基础上，对医院临床医疗活动实施时间——行为程序进行监控考核，办法如下：

一、监控及考核项目

（一）时间程序：考核12个位点

1、接诊时含住入或转入即刻的时间及医师诊视即刻的时间。

2、医嘱开列时间。

3、查房时指查某一病员的具体时间。

4、首次病程录应当在患者入院后8小时内完成。

5、医嘱修改时间。

6、病程记录时间。

7、病情变化时间及医生到位的准确时间。

8、抢救、应急处理的准确时间。

9、上级医师诊视时间。

10、与家属沟通的具体时间。

11、术后首次病程记录时间。

12、转科记录，包括转出记录、转入记录时间。以上12个时间位点要求记录到日、时、分。

（二）行为程序考核

1、医嘱部分4个位点

⑴开列时间及签名确切清楚。⑵医嘱符合治疗原则。⑶符合书写规范。⑷不得涂改。

2、病程记录部分

⑴首次病程录：须记录病例特点、诊断依据、鉴别诊断、初步诊断、诊疗计划。⑵首次病程录须由本院经治医师完成后签全名，无署名或署名字迹无法辨认的记录为不合格。

⑶病程记录中每周必须有医疗组长查房分析意见。⑷实行三级负责制的须记录二级医生分析意见。⑸明确反映病情变化，必须有生命指征、症状、体征、客观证据变化情况的记录。⑹反映治疗变更动机、原因。

⑺对各种（类）检查单的阳性结果要充分结合临床分析。

⑻48小时内必须有二级医生或医疗组长分析意见，内容包括补充病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析，以及治疗计划。

⑼诊断术语以国际疾病分类即ICD编码为标准，规范使用。⑽出院记录不得涂改或有漏项。⑾有与病人及家属沟通的记录。

⑿各类知情同意书必须有患者或家属签名。

二、考核办法

1、抽检病历不少于开放病床数的1/3。

2、受检病历由检查者与科室共同随机抽定。

3、受检科室安排人员同考，发现问题及时沟通交流、确认。

三、考核结果的界定及执行

1、考核实行两点否决制，时间程序位点和行为程序各1点不合要求者，或其中一程序2点不合要求者，视该病历为不合格病历。

2、对不合格病历实行经济处罚并限期整改。处罚额度为每份扣罚当月科室奖金总额除以出院人数，整改时限下月抽查时。

3、扣罚的数额上交院财务。

4、考核由医教处组织质管人员完成，临床科室有权监督考核工作。住院病历书写质量二级考核制度

为了进一步规范医疗服务行为，更好落实《湖南省病历书写规范》，不断提高病历质量，尤其是病历书写质量，对本院现病历书写实行二级考核：

一、考核目的：

为进一步规范医疗服务行为，培养临床医务人员科学的思维方式，提高专业技术水平，依法行医，促进全院医疗质量和病历书写质量的全面提高。

二、考核标准

以全国病案质量监控委员会《住院病历质量评价标准(试行)》为标准

三、考核方法

1、月底各临床科主任对本科出院病历书写进行考核，抽查本科本月出院病历总量的10%，分析存在问题，提出整改意见并作记录。

2、院部每月对各科现病历和上一月归档病历进行考核，随机抽查各科室病历5～10份，归档病历15～20份，每季考评一次；将分析意见和整改意见汇总，发表在《医疗质检报告》上，每科一本，作为反馈信息（一方面向科室反馈，另一方面向领导反馈）。