单病种管理临床路径

单病种管理临床路径（共9篇）（共9篇）

1.单病种管理临床路径 篇一

关于临床路径与单病种管理奖惩办法的通知

各临床科室：

为进一步提高医疗质量，规范医疗行为，保证医疗安全，顺利推进临床路径工作开展，医院决定对于已实施临床路径与单病种的科室自2013年4月开始，根据临床路径与单病种开展情况实施该奖惩办法，具体如下。

一、临床路径实施要求及检查流程：

1、各实施小组（含各科医护人员）必须对本科实施病种有充分的了解，熟悉实施流程，对所有符合临床路径与单病种诊疗的病人进入临床路径与单病种管理，并认真完成相关记录工作；科主任担任实施小组组长，为完成本科临床路径实施工作的第一责任人；个案管理员监督临床路径与单病种病人的准入，收集路径与单病种管理的登记资料，参与变异病例的讨论分析，检查本科病历表单的完成情况。

2、各临床科室确定的临床路径与单病种的病种，原则上凡符合进入条件的病例，必须进入。顺利完成或变异未退出的病例，在病历后必须附有已执行的临床路径或单病种表单。

3、变异、退出路径病例在病程记录中要有原因分析，变异情况记录表和退出路径记录单每月与临床路径单病种每月工作量统计表等表单同时报送质控部。

4、各临床科室每月26日至28日由个案管理员上报临床路径单病种每月工作量统计表等表单，质控部根据报表抽调临床路径与单病种病历进行检查。

5、质控部根据上级卫生行政部门相关规定，检查临床路径单病种表单执行情况是否与病程记录内容相一致，确定临床路径与单病种实施的正确性与真实性；质控部每月根据各科室开展临床路径与单病种情况，对第一诊断为临床路径与单病种的病例进行统计，计算入组率，并在院周会上进行点评与通报。

二、奖惩办法：

1、各临床科室每顺利完成一例临床路径与单病种病例，经质控部组织审查合格后，每份奖励50元。

2、无正当理由，符合临床路径与单病种进入标准而未纳入管理的病例，经质控部查明，每例扣罚科室奖金50元；无正当理由退出临床路径的病例，每例扣罚科室奖金50元；经核实，临床路径与单病种表单与病程记录中执行内容不一致的病例，每例扣罚科室奖金50元；病程记录内容混乱，不按照临床路径与单病种相关文件要求执行的病例，每例扣罚科室奖金50元；个案管理员未及时完成相关登记及报送工作的，每例扣罚科室奖金50元。

3、科室每月领取的劳务费按总额的20%发予个案管理员，余下的80%由科主任发予该月参与上报临床路径与单病种工作的相关医务人员；每月领取的劳务费总额超过500元（包括500元）的科室，医务人员领取并签字后要把相关单据上交质控部备案。

本奖惩办法自2013年4月1日开始执行。

质控部 二零一三年六月七日

2.单病种管理临床路径 篇二

1 单病种付费制度内涵及其与临床路径关系

1.1 临床路径(Clinical Pathways,CP)

“临床路径”的概念最早起源于20世纪70年代的美国,它是在美国医疗费用快速上涨,政府医疗部门和国家财政负担过重的背景下产生的。1990年, 美国波士顿新英格兰医疗中心医院首家实施临床路径,目前,临床路径不仅在美国得到普及,在英国、澳大利亚、新加坡等发达国家应用临床路径的医院也越来越多。关于临床路径的概念有多种,其基本定义是“临床医师、护士及支持临床医疗服务的各专业技术人员共同合作进行质量控制所做的最适宜、有顺序性和时限要求的医疗照顾计划”[2]。说到底,临床路径是在保证医疗质量和安全的基础上,减少病人看病费用的科学的管理方法,它是处置某一些治疗的一套最佳的、标准的管理模式。

我国正在逐步实施临床路径,理论界对此进行了较多的理论探索,同时国家卫生行政部门也制定了相关的政策,推动临床路径的实践应用。2009年7月,卫生部正式印发急性单纯性阑尾炎、结节性甲状腺肿瘤、乳腺癌、股骨干骨折、急性ST段抬高心肌梗死、子宫平滑肌瘤、计划性剖宫产和老年性白内障8个病种临床路径[3],并要求各地卫生行政部门和医疗机构在医疗质量管理工作中参照执行,这是我国首次以政府名义将临床路径这一先进管理理念引入医疗质量管理体系。2009年底,我国已启动临床路径试点工作,计划在全国范围内遴选50家试点医院,用两年时间,承担22个专业112个病种的临床路径管理试点工作。从试点的实践来看,医疗机构需要建立针对临床路径的管理办法,规范医务工作者的医疗行为,以期保证高水平医疗质量。医疗质量的保证始终是临床路径实施的前提,因为不能为了追求临床路径的标准化,忽视医疗活动的不确定性,带来安全隐患,危及病人生命安全,这样就背离了临床路径实施的初衷。

1.2 单病种付费

1981年,美国对实行医疗保险的住院患者实施以疾病诊断相关组为付款基础的预付款制度(DRGs-PPS),改传统的回顾性支付为前瞻性支付。简言之,即同一病种的住院患者在接受医疗服务时,均由保险公司按同一标准向医院结付医疗费用,保险公司不再按实际医疗费用发生额支付。DRGs是一种支付方式,其作用是控制每个病例的医疗费用总额,达到医疗资源利用标准化。所谓单病种收费是指按照疾病分类方法,将住院病人的疾病按照诊断分成若干组,每组又根据疾病的严重程度及有无合并症、并发症等分为若干个级别,对每一组不同级别的病种分别制定不同的价格,按照该价格向医院支付费用。它也称为按疾病诊断分类定额预付制[4]。

20世纪80年代以来,我国学者进行了结合我国国情的DRGs探索性研究。随着我国医疗卫生体制改革的推进和基本医疗保险制度的不断完善,单病种付费逐步在国内成为研究和推广的热点。所谓单病种付费,就是在临床诊疗收费中,对单一病种的病人,从确诊入院经检查、治疗到康复出院,制定标准临床路径,限定最高支付费用的做法。单病种付费支付方式逐步成为控制我国卫生总费用不断增长趋势的有效方法。

1.3 临床路径与单病种付费之关系

临床路径和单病种付费两者之间是相辅相成、缺一不可的。实施单病种付费策略的前提是在确保医疗质量和医疗安全的前提下,针对特定病种按照循证医学的原理制定符合诊疗规范的标准化的临床路径。没有标准化的临床路径,就已实行限价的特定单病种而言,其医疗服务质量将不能得到有效控制和保障。

患者(卫生服务消费者)在消费卫生服务的过程中,由于对医疗卫生专业信息的缺乏和医疗消费成本信息的缺乏,从而导致了患者与卫生服务提供者(医生、护士)之间存在着明显的信息不对称。这种不对称一部分是专业不对称,一部分是市场信息不对称。市场信息的不对称可以通过实施单病种收费制度,进行有效的弥补,改变患者对医疗服务的费用不明确,对医疗服务的质量不放心的现状。这样的制度实施需要临床路径的有效推动,保证某些疾病的治疗按项目付费,同时医疗服务的质量又有所保证,减少医疗活动的随意性。可以说这是医疗机构在社会效益和经济效益两者权衡中,对社会效益的偏重。

2 临床路径推广在单病种付费中的积极意义

2.1 提高医疗服务公平性

我国的医改走过三十多年的历程,其最大的特点就是走市场化之路,将医疗卫生产品的供给交由市场来实现。卫生体制变革在取得成效的同时也产生了一些消极现象,如:导致医疗服务的公平性下降[5],不同社会成员医疗卫生需求的实际被满足程度,由于收入差距的扩大而严重地两极分化。实施单病种付费制度则可以有效提高医疗服务的公平性,无论是富裕社会成员还是贫困阶层,均按同一标准支付特定病种的医疗服务费用,在这种费用支付方式下,贫困人员的医疗卫生需求也同样能够得到满足。

2.2 促进医院变革组织行为

在医院这个复杂的知识型组织中,医院管理与伦理学之所以具有相通性,在于其都是“以人为中心”的活动,而人本主义的核心在于强调对生命个体的尊重。基于临床路径的单病种付费策略的实施,对于医院尤其是公立医院树立“以病人为中心”的道德理念、主动变革组织行为具有重大的现实指导意义,集中体现在以下两个方面:

首先,实施单病种付费的过程就是对医务人员进行“以病人为中心”的医德教育过程。实行单病种限价管理,是着眼于维护患者利益的一种医疗道德行为,它促使医务人员设身处地从患者的角度出发,合理有效地实行诊断和治疗,因病施治,切实维护患者利益,体现以病人为中心、把病人利益放在首位的道德要求。实行单病种付费既能加强医德医风建设,又有助于树立良好的卫生行业形象。

其次,实施单病种付费的过程也是医院“以病人为中心”,进行持续的质量管理的过程。单病种付费是医院在有效保证医疗质量的前提下,为医疗服务接受方降低费用的一种科学的方法,单病种付费策略能否实施往往取决于病种的选择以及诊治相应病种的临床路径的制定,质量与质量管理是临床路径的核心内涵。医院临床路径项目诊疗小组必须严格执行诊疗规范及各项核心制度,以人为本,制定科学、合理、适宜的医疗和护理方案,在保证治疗有效性的前提下,实施单病种付费,缩短平均住院日、控制医疗费用、改善医疗品质。

2.3 改革医院内部运行机制

实施单病种付费,能促使医院积极主动地开展成本核算与控制。在单病种付费制度下,医院需要以低于支付标准的成本来提供医疗服务才能实现有所结余,在确保医疗质量的前提下,医院必须努力降低医疗成本,消除管理上的弊端,才能获得生存空间。这就需要医院主动改善管理水平、提高工作效率。为了减轻患者经济负担,提高社会效益和经济效益,需要开展对病种成本、项目成本、床日成本、门诊人次成本等进行深入细致的核算工作;需要采取系列成本控制措施,规范药品、设备、耗材的招标采购,降低整个供应链采购成本和物流成本;在成本核算与控制的基础上,逐步探索以病种为单位的标准成本,不断改革并完善医院内部运行机制。

2.4 改善医院内部运行环境

单病种付费制度有助于在医院组织内部形成共同的价值观,引导医务人员共同恪守道德规范,自觉提高执业技能,不断规范医疗行为。

2.4.1 恪守道德规范

伦理学的基本问题是研究道德与利益的关系问题。在医改市场化的潮流中,部分医院和医务人员未能处理好道德与利益之间的关系,病人满意度出现下降趋势。在医院倡导诚信服务,对提升医院的核心竞争力将起到举足轻重的作用。推行单病种付费,不仅要求医院组织本身以诚信的服务态度对待患者,更要求组织的成员-医务人员不断增强道德感和责任心。

2.4.2 提高执业技能

临床路径的基本内涵是遵循“过程方法原则”实施医疗服务的程序和流程,临床路径在实施中会对医务人员的医疗技术起到极强的规范作用,这种医疗技术的规范化对医务人员整体医疗技术水平及救治能力的提高是极为有利的。同时,单病种付费水平是根据单病种标准临床路径制定出来的,医务人员治疗特定单病种所消耗的医疗资源必须控制在标准定额范围内,这就要求医务人员刻苦钻研业务,掌握娴熟的执业技能。医务人员的专业技术能力是履行救死扶伤美德的基本能力,基于临床路径的单病种付费将激励广大医务人员形成终身学习、持续提高职业技能的理念。

2.4.3 规范医疗行为

医疗服务是一种特殊的公共产品,由于医疗信息的不对称使得医疗服务的提供方具有决定接受方需求水平的能力。在医院重视经济效益的管理体制下,不排除部分医务人员向患者提供过度医疗行为,过度医疗更容易成为导致医疗费用增长的重要原因之一,医疗行为管理成为医疗服务收费管理的重要环节。实施单病种限价管理,需要制定符合诊疗规范的临床路径,需要制定符合“三合理”要求的用药、检查及治疗方案,从而有利于在源头上规范医疗行为,能有效抑制过度医疗的蔓延。

2.5 优化医院外部运行环境

单病种付费实现了医疗费用的前瞻性支付,有助于降低患者医疗费用,增加病人对医院的信任度,因而钝化医患矛盾并缓解医患关系。目前,医疗纠纷频发,部分已演变成群体事件,医疗纠纷现象在损害患者利益诉求的同时,也打乱了部分医院正常的医疗秩序。引发医疗纠纷的缘由很多,其中收费不尽合理、医疗费用过快增长是重要原因之一。单病种付费管理是医院对特定单一病种所提供医疗服务的明码标价,这种明码标价的承诺一旦形成,患者即知晓所需支付的相应费用,患者在接受医疗服务中因所处信息劣势而导致的不信任感则随之消除,真正实现医疗服务收费的公开、透明。据国内绝大多数文献报道[6],实施单病种付费政策可以明显降低医疗费用、提高医疗质量,增强医患理解。

单病种付费这种支付方式的改革,还有助于由医保中心、商业保险公司等组成的第三方对医疗服务质量管理、收费管理监管机制的建立。经过20多年的发展,我国已建立覆盖城乡的基本医疗保险制度,社保基金的有限性决定了医保部门和商业保险机构需要建立针对医、患双方的费用制约机制,既要求医疗机构合理施治,同时也要求患方承担一定额度的自费负担比例。目前医保部门在结付各定点医疗机构医药费用时,倾向于采用人均定额这种比较粗糙的费用控制方法,既不利于医院发展,也不能消除患者对费用的不可预见性。而单病种付费这种定额付费制度可以促进医院主动寻求改进质量、控制费用的路径,同时也能够使患者对费用的知情权成为现实,符合医保制度对医患双方的客观要求。随着单病种付费支付方式改革的不断深化,由医保中心、商业保险公司等组成的第三方对政府公共卫生支出的监督作用将越来越显著。

3 医疗机构推行单病种付费制度的困难

考量我国单病种付费的实践后,不难发现在我国推行单病种付费制度仍然存在一些制约因素。

首先,单病种收费难以克服的先天普适性欠缺之难。单病种付费只适用于极少数特定病种。临床路径的目的是确保医疗质量、缩短临床医疗服务流程、降低医疗资源消耗,使病人获得最佳医疗照顾。能够实行基于临床路径的单病种付费的病种通常只是那些在技术可靠、质量可控、无并发症和合并症的单一病种。现有文献提示[7],临床路径在我国的应用,主要以外科手术疾病为主,且多为择期手术和应用新技术、新设备的手术(如腹腔镜阑尾切除术等)。而国际疾病诊断分类有30000余种,符合实施临床路径的单病种与人体和医学的复杂性相比较而言,则少得多。2003年12月,我国《临床技术操作规范》正式出版发行,旨在对我国广大临床医务工作者的医疗、护理技术操作行为提出具体要求,使临床诊断、治疗、护理工作做到标准化、规范化、科学化,相信这将有助于促进临床路径在我国的大力推广。

其次,单病种收费难以逾越的遴选成本核算之难。遴选单病种成本难以测算,其限价水平易于偏离医疗服务成本开支实际情况。由于疾病病种自身固有的复杂性,即使是同一种疾病,由于受医院等级、规模、人力资源结构、设备配备水平、所处地区物价指数等因素影响,不同级别、规模的医院对同一种疾病的诊断和治疗,其成本也往往会因设备条件和技术成本的不同而有较大差距,甚至地区经济状况、患者个体的一些特别需求均会造成对同一疾病诊疗成本的差异。

我国医疗服务价格政策制定过程中存在重物耗轻人力成本的现象,医护人员及药剂师的劳动价值不能很好地得到体现,在一定程度上制约医务人员参与临床路径与单病种付费实践的积极性,同时也影响患者对临床路径和单病种付费的认同感。适宜的限价水平,应该既能使医院资源消耗得到合理补偿,又能有效抑制医疗费用的不合理增长。临床路径的实施和单病种付费的开展需要通过医患双方共同努力才能实现,物价、医保、保险等相关部门在制定单病种限价水平时,应进行深入细致的成本测算和调研工作,使制定的限价水平符合成本开支的客观实际情况,从而推进单病种付费改革不断深入发展。

第三,单病种收费难以克服的额外成本的支付之难。在前文我们已经提到建立在临床路径基础上的单病种收费是一个标准化的管理模式,它对某些疾病的收费是严格控制的,是限定的。那意味着单病种收费项目和金额是一定的。但是医疗活动又是具有不确定性的,一旦发生并发症以及其他特殊医疗意外,这部分的费用的追加收取将是一个难题。包含向病人以及家属的解释、包含相应的制度的完善等等,所以解决单病种收费按照一个含并发症,相对综合的疾病进行诊疗全过程的独立核算的做法,是医疗机构在日常实践中需要关注的重要问题,从更科学、更实际、更可行的角度,实现单病种收费制度降低医疗费用,保障医疗公平的目的。

参考文献

[1]中华人民共和国卫生部.关于开展按病种收费管理试点工作的通知[Z].北京:中华人民共和国卫生部,2004.

[2]马骏.临床路径备要[J].中国卫生质量管理,2005,12(1):1.

[3]中华人民共和国卫生部.关于印发8个病种临床路径的通知[Z].北京:中华人民共和国卫生部,2009.

[4]武广华、郑红、刘国祥等,论临床路径在医院实施“单病种限价”中的作用[J].中国医院管理,2007,27(9):21-22.

[5]国务院发展研究中心课题组.对中国医疗卫生体制改革的评价与建议(概要与重点)[Z].北京:国务院发展研究中心课题组,2005.

[6]王藩.我国单病种付费制度研究与实践效果分析[J].卫生经济研究,2009,26(6):37.

3.病种付费:医改两难路径 篇三

在北京大学第三医院行政楼，有一间不起眼的办公室，门口标牌显示的是医院的医保办，但实际上这里还是北京DRG-PPS项目组（疾病诊断相关分组预定额付费制的缩写）的大本营。从今年8月1日起，在北京市6家医院试点推行的按病种付费的核心技术标准，就是在这间办公室发起、组织并标准成型的。

胡牧是北医三院医保办的主任，同时也是北京DRG-PPS项目组的组长，主抓北医三院的按病种付费体系，现在该体系的最后测试工作正在进入关键环节。随着北医三院测试的结束，北京大学人民医院、友谊医院、朝阳医院、宣武医院、天坛医院等其他五家试点医院的测试也将陆续展开，如果可能的话，预计在8月底能全部结束，届时6家医院将正式开始接受新的付费制度下的病例。

按病种付费是一种定额付费制度，主要根据患者年龄、疾病诊断、合并症并发症、治疗方式、病症严重程度以及疗效等多种因素，将诊断、治疗手段等临床路径相似的住院患者，分入若干病组以病组统一标准费用进行付费。

在此之前，医院通行的方法是按项目付费，但它最大的弊病是：鼓励医院过度医疗，比如，没有诊疗费的限制，就会过度提供医疗服务和消耗医疗资源，让患者多做检查，多开药。 “作为一种中间过度或转型期的策略，定额付费通过临床路径的规范能有效改进管理和降低成本，削减过度医疗，约束医院，因此必然会提上日程。”北京大学卫生经济学教授刘国恩教授认为，新付费方式是一种新的医疗改革。

新付费制度的关键在于从病例到病种的分组和临床路径的规范，在国外通常病种分组指南由各专业学会制订，结合平均住院日与付费标准，以及医生的诊疗方案和变异分析，制定出病种的临床路径日程表。“因此，它是一种新的统计学工具，同时也是一个考核医院和医生的标准化测量、管理以及客观的工具。”胡牧表示。

但其更深层的原因还在于，付费方式关系到医保公司的效益，定额付费实际也是医保针对医院而采用的一项对策，这也是国际上通行的做法。近年随着我国医疗保障制度覆盖面扩大，报销比例的提高，尤其随着我国老龄化人口比例的增大，医保支出压力剧增，医保付费的管理方式亟待完善。

不过，遗憾的是，我国在某些层面上展开的统计学管理，并没有很好地与责权利结合起来。而按病种定额付费制，则要求将医疗服务、成本控制以及监督管理放到一个框里，通过一套标准化工具，把责权利分解到每一位医生护士，既能进行统计，也能进行考核和结算，就像胡牧所说，“实际上它既是一套绩效管理工具，也是一套收费工具，同时还为法律提供了一套有效的依据。”

在这样的对比之下，我国现有的医疗管理方式和技术体系，是否能让按病种定额付费制切切实实地贯彻执行下去呢？

患者利益无保障？

从制度设计上来讲，病种分组付费制应该是使利益链上相关各方都能获益，但它同时也是各方利益相互约束的机制，因此就会形成力量不均衡的拉扯。不充分的博弈引发的结果之一就是，压力会层层向外围传递，最后只能到达患者层面。

“从项目付费到病种付费，可以有效抑制过度医疗，但也存在一个潜在问题就是，会带来不充分的医疗或医疗不足，这也是在制度设计过程中就已经预料到的。”刘国恩教授向记者解释道，也就是说按病种付费并不能确保医疗的质量。

据了解，实行按病种分组定额付费管理后，有些医疗机构可能会采取诱导患者住院、分次治疗或减少必要服务的方式赚取不当盈利，比如会尽可能压缩住院时间，该用的药或服务不用，或者拔高诊断（不该住院的住院）。“主诊和次诊颠倒一个顺序，费用的差别就很大，冠心病和心梗二者通常是并发症，但前者属于常见病，后者是突发病，如果主诊是前者的费用就低，若换后者为主诊费用则会高很多。”显然作为技术标准的制定者之一，胡牧对此也非常了解。

针对少数医疗单位可能发生的种种“对策”，刘国恩教授建议，可以从不同层面出台一些补救办法，对成本与效果这两个因素做综合考查。比如，以两家医院为考察对象，在同一个区域内没有发生大的疾病谱变迁的情况下，基于对大量医保数据系统的统计和分析，有理由假定两家医院的治疗模式、疾病谱、病人感染率以及病人再入院率等不会出现系统性偏差，一旦某家医院出现了大的偏差，社保部门可以将其排除在医保范围之外。

但是，如何对设定的技术指标进行规范？据了解，北京市人社局的做法首先是要求各试点医院对试行组疾病制定出临床路径，该临床路径要求细致到每一个病组从病人入院到出院每一天的流程规范，包括每一天该用什么药，做什么检查和治疗，每一天该有哪些医疗服务。

临床路径可以有效地规范医疗，改进医疗质量。据北京大学人民医院王杉院长介绍，经过近两年时间的准备，目前人民医院可以实现对每一位医生、每一个病人、每一条医嘱的监测，有任何的不合理治疗都可以被反映出来。

治疗和支付依据的病案首页，也是人社局用以监管的主要技术手段之一，要求医务人员严格填写，如实上报诊疗信息。记者了解到，在这张病案首页上，每一位病人按照性别、年龄、诊断、操作、并发症及是否发生变异等信息被分入不同的病组。不同的病组，实施的临床路径不一样，支付的定额标准也不同。

除了技术补救方法外，人社局要求明确医保和医院的职责与权益，组织专业审核队伍，定期全面检查。作为标准制定方，北京DRG-PPS项目组还负有监督的职责。据胡牧介绍，项目组每年会定期组织对全市148家医院核查一遍。

刘国恩教授还补充了一种方法，应该建立医疗机构之间的评比制度，由社保部门对出院病人进行调查回访，是否有该用的药没用或过早将病人推诿出院的现象发生，对于医疗成本、质量、态度和方便程度等问题进行常规性的询访，并将结果公示在城市公共信息平台上，通过舆论形成强大的制约力量。

定额标准不严谨？

在执行按病种定额付费制的过程中，患者利益仍无法保障，还只是漏洞之一，更大的问题是，病种分组的方法或标准也引起了各方质疑。

从2003年开始，北京DRG-PPS项目组就着手制定病种分组技术标准。通过引进美国、澳大利亚和德国的分组经验，结合我国本土的特点，目前已经制定了共650个病种分组方案，此次试点，选取了其中医疗费用比较接近、临床路径相似的108组病种作为第一批实施的对象。病种分组的方法或标准决定着病种付费的定额标准，而定额标准的多少直接关系到各方的利益，因此成为打开种种利益结点的一把关键钥匙。

关于病种分组标准，此次试点推行的108个病种分组标准未完全公开。“到现在为止，我们医院并没有看到，编码器也不知道。”北大人民医院院长王杉表示。

另外，在北京市人社局印发的“关于开展按病种分组（DRGs）付费试点工作的通知〔2011〕207号 ”中明确规定，“定额标准依据上一年同一病组的社会平均医疗费用作为支付标准。即按照本市2010年医保定点三级医院诊治同一病种分组医保患者，实际发生的符合本市基本医疗保险报销范围的平均费用，确定该病种分组的定额支付标准。”

王杉却认为，这种方式不太严谨。定额标准制的实施对管理机构的要求很高，应该在病例数据尽可能翔实的基础上，集合医疗和医保专家用科学的方法进行分析和研究，“因此，它是在经济和管理达到相对高的水平之后的一种高级管理方式。”

在国际上，定额标准由独立的第三方机构来完成，美国的做法是由利益相关各方组成的专门机构负责进行修订。此次北京试点的定额标准，在这方面受到了颇多诟病，一些专家和业内人士均认为，医保基金作为主要支付方，话语权处于绝对优势地位。甚至有声音质疑，不完全透明的定额标准制度很可能成为其控制医疗费用的一个工具。

卫生部信息化领导小组的副主任高燕婕认为，病种分组定额付费的技术标准必须基于全面、准确、及时地分析临床数据基础之上，对医疗行为进行科学的量化和最细致的分解，从而提供一个合理的成本依据。

胡牧从头到尾参与了108个病组分组标准的制定，也知晓人社局此次定额标准出台的一些细节，他道出了事情的原委。

病种分组是一套异常精密和复杂的工程，现在确定的108个病组涉及常用诊断2万个，另外有8000个手术操作，二者组合能产生十几万个医疗路径。同时，更为重要的是，医生是一个个性化很强的创新型知识行业，编制工作流程的时候，不能像过去工业机械革命对待工人一样，不能完全刚性化。

基于这些特点，北京DRG-PPS项目组在全市36家医院选取了各个岗位的一线医务人员，编成了13个子项目组。病种分组的标准制定基本上遵循两大原则：一、同一个病组内的实际病例数至少在300例以上；二、一个组内的费用变异系数不超过0.85。

尽管如此，在分组过程中，问题仍然在层出不穷地出现，这一方面与病种本身非常复杂有关系，会引发大量的分歧，要知道，美国直到正式推行5年之后才对外公开。另一方面，国内医疗领域多年来积攒的一些弊病，也逃不了干系。有些质疑认为如果定额标准不合理，会导致有的病种会多赚钱，有的病种不赚钱。“但过去已经扭曲得太厉害了，比如，有些时候越复杂的病越便宜，相反越简单的病会越贵。”胡牧的想法是，这些病种的分组问题根本不是一次性能解决的。

在项目组综合考虑下，制定了病组的一个基本费用结构，它大体包括医技费用、医疗费用和药品费用等，并在此基础上得出了一个定额标准。但遗憾的是，最终人社局并没有完全采用这一结构，二者的差别在于，“前者的权重在医疗应创造的价值上，采用费率运用预算制。而后者是承认上一年既定事实基础之上的一个标准。”胡牧也很无奈。

某种程度上，承认既定事实的定额标准意味着默认过去医院的收费模式和结构，但同时又要求医院降低成本，改变收入模式。这是两套工作方法，两套管理模式，甚至是两套评价体系和医疗文化，矛盾的根本症结便在于此。

医疗机构被嫁祸？

在整个医疗生态周边环境不改变的前提下，单独推出按病种定额付费制，患者利益得不到保障，医院和医务人员也要承受一定压力。

以前按项目收费，医务人员做的项目越多，个人收支结余越好；现在按病种收费，收入就与项目无关，而与工作量有关。“医院的单位产出越高越好，同一张病床的流转率越高越好，平均住院日越短产出越高，在这种情形下，一家三甲医院的病床数400~800张是最合理的。”胡牧总结道。

很显然，在定额付费模式下，医院与医务人员的收入模式会受到影响。对于医院，意味着需要由作业管理向产出管理转变，前者不强调病案首页内容，而后者以首页内容为诊断和收费依据，前者与病人成本关联度不如后者更为紧密。医院需要不断提升精细化管理水平，高效率，才有高收益。但正如胡牧所言，一个三甲医院每天就诊且需要住院的病人，又岂止400人？病人更不是流水线上的产品。矛盾层出不穷。

另外，现在医务人员必须改变过去的工作习惯，要严格按规定的临床路径来工作，势必会对医务人员的积极性产生一定影响。这意味着，需要医院针对新的付费制度调整现有的绩效考核标准。不仅如此，更为重要的是，建立新的评价体系。目前，北大人民医院已经将医务人员的绩效考核与收支结余脱钩，而以工作量进行考核，比如内科的总出院人数、主要疾病出院人数；外科大夫总手术例数、主要疾病手术例数。

北大人民医院是北京市第一家与人社局签订按病种分组付费试点协议的单位，为这次改革，“我们已经花了两年多的时间，建了4大系统：临床路径系统、质量保障系统、绩效考核系统以及一个验证系统。”王杉院长告诉记者，“可以说从临床路径的规范到医疗质量的监控和干预，再到绩效考核，做了全面的准备。”

不过，医院自身的改革只是医疗改革的环节之一，王杉强调，医改更是“改政府”。医院提供决策的数据，但还需要一个顶层设计，改革成败的关键在于政府的管理水平。“按病种付费改革的目标是要在保障医疗质量的前提下，控制不合理费用的增长。”而现在人社局出台的定额标准以上一年的为参考，显然，“许多病，按照去年的价格收费医院是亏本的。”王杉认为，在各种综合因素影响下，比如通胀使费用增长是一定的，不能通过一个标准把合理增长的部分转嫁给医疗机构。

在这一点上，胡牧也同样认为，按病种付费的改革会成为一个触发点，社保部门同样需要改变过去的思路，从单纯地控制费用标准向控制预算总额改变。在国外，每年医保机构会参考上一年病例的详细数据，再结合各种环境因素，做出一个下一年的医保基金总额预算。总额控制需要建立在庞大翔实准确的病人数据库基础之上，意味医保部门需要建立高水准的管理体系。

刘国恩教授的分析是，卫生部需要制定重要的疾病临床路径，由路径中的每一个环节加上相应配置的资源，再合上单价，才能成为个病组的支付标准。而现行的一些价格标签是扭曲的，也很少考虑到医生的服务价值，也没有对其进行充分的价值补偿，“但这些都是发改委要做的。”价格体系需要进一步完善。

另外，光调整医务人员的绩效是不足的，根本还在于改革工资体系。胡牧做了一个比较，“西方国家80%的医疗收入用于支付人员工资，而在我国，医疗收入的68%用来购买药材器械等，而医务人员的工资只占到总收入的15%左右。”

4.单病种管理制度 篇四

一、严格按照卫生部发布的单病种质量控制的通知要求，对单病种开展质量监控。

二、医院成立单病种质量管理领导小组，组长由业务副院长担任，成员由医务科、护理部、药学部、信息中心、病案科及临床医技科室负责人组成。主要负责定期检查全院单病种质量控制的实施情况，并进行效果评价和考评奖惩。

三、单病种质量管理工作在医院单病种质量管理领导小组指导下，由科室单病种质量管理实施小组具体实施，科室单病种质量管理实施小组由科主任、护士长任组长，组员包括科内医疗人员、护理人员。

四、单病种质量管理实施小组要组织科室相关人员学习单病种质量管理相关知识，并进行考核。

五、临床科室的单病种质量管理实施小组每月对本科室单病种质量控制指标进行评价，医院单病种质量管理领导小组每季度进行评估分析，并将结果及时反馈给各单病种质量管理实施小组，督促整改落实，保证质量持续改进。

六、单病种质量控制指标：

（一）诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率；

（二）治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素使用率、病死率；

（三）效率指标：平均住院日、术前平均住院日；

（四）经济指标：平均住院费用、手术费用、药品费用、耗材费用。

七、实施单病种质量管理的科室建立单病种管理登记本，详细记录患者单病种管理的相关信息。

八、单病种质量管理实施小组对每个纳入单病种管理的患者进行满意度调查，每季度汇总分析，上报单病种质量管理领导小组；单病种质量管理领导小组每季度对实施单病种管理的相关卫生工作人员进行满意度调查，结合实施小组上报的患者满意度调查结果，综合分析，提出改进措施并督促科室落实。

九、单病种质量管理实施小组定期对患者进行单病种管理依从性检查，单病种质量管理领导小组定期对卫生工作人员进行实施单病种管理的依从性检查，每个季度分析评价依从性检查结果，提出改进措施并督促落实。

十、奖罚

5.单病种相关制度 篇五

1、严格按照卫生部发布的单病种质量控制的通知要求，对公布的6个单病种质量控制指标开展单病种质量监控。

2、医院单病种质量管理由临床路径管理小组负责。

3、单病种质量管理工作在医院临床路径管理小组指导下，由科室临床路径实施小组具体实施。

4、科室临床路径实施小组要组织科室相关人员学习单病种质量管理相关知识，并进行考核，考核合格后上岗。

5、科室临床路径实施小组每月对本科室单病种质量控制指标进行评价，医院临床路径指导评价小组每季度进行评估分析，并将结果及时反馈给各科室临床路径实施小组组，督促整改落实，保证质量持续改进。

6、单病种质量控制指标：

（1）诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率；

（2）治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素使用率、病死率；

（3）效率指标：平均住院日、术前平均住院日；（4）经济指标：平均住院费用、手术费用、药品费用、耗材费用。

7、实施单病种质量管理的科室建立单病种管理登记本，详细记录患者单病种管理的相关信息。

8、科室临床路径实施小组对每个纳入单病种管理的患者进行满意度调查，每月汇总分析，上报临床路径指导评价小组；临床路径指导评价小组每季度对实施单病种管理的相关医务人员进行满意度调查，结合实施小组上报的患者满意度调查结果，综合分析，提出改进措施并督促科室落实。

9、科室临床路径实施小组定期对患者进行单病种管理依从性检查，临床路径指导评价小组定期对卫生工作人员进行实施单病种管理的依从性检查，每个季度分析评价依从性检查结果，提出改进措施并督促落实。

10、奖罚

医院将单病种质量考评结果纳入医疗质量检查考评体系，并与相关责任人的职称晋升、评优选先、绩效考核等挂钩。临床路径与单病种质控指标监测范围管理

制度

为加强医疗质量管理，保障医疗安全，控制医疗成本，提高病人满意度，根据《医药卫生体质改革近期重点实施方案（2009-2011）》和省卫生厅《转发卫生部办公厅关于开展单病种质量控制工作有关问题的通知》文件精神，结合我院实际情况，制定临床路径与单病种质量监测管理制度与程序

（一）单病种临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。

（二）院内各科室开展单病种临床路径均需遵守本制度。

（三）各科室单病种临床路径开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，并与科室功能任务相适应，需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系；各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。

（四）设立组织，加强督导，在院长、分管院长的领导下，建立三级医疗控制体系，由临床路径管理小组、临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组负责开展单病种质量及临床路径质量监测工作。

（五）监测指标：

手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。

非手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。

单病种核心指标：

1、急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.9）。（1）到达医院后使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)的时间。

（2）到达医院后首次心功能评价的时间与结果。（3）实施再灌注治疗（仅适用于STEMI）：到院后实施溶栓治疗的时间；到院后实施PCI治疗的时间；需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，转院的时间。

（4）到达医院后使用首剂β-受体阻滞剂（有适应证，无禁忌症者）的时间。

（5）住院期间使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物（有适应证，无禁忌症者）。

（6）住院期间血脂评价。

（7）出院时继续使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（有适应证，无禁忌症者）。

（8）住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机。（9）患者住院天数与住院费用。（10）患者对服务满意程度评价。

2、急性心力衰竭（ICD-10 I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴I50）。

（1）到达医院后首次心功能评价的时间与结果。（2）到达医院后使用首剂血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）的时间。（有适应证，无禁忌症者）。

（3）出院时继续使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）ACEI/ARBs。

（4）住院期间为患者提供心力衰竭的健康教育的内容与时机。

（5）患者住院天数与住院费用。（6）患者对服务满意程度评价结果。

3、A．社区获得性肺炎--住院、成人（ICD-10 J13-J15，J18.1）。

（1）到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果。（2）重症患者、入住ICU患者实施氧合评估的时间。（3）重症患者、入住ICU患者实施病原学检查的时间。（4）起始抗菌药物种类（经验性用药）选择。（5）入院后患者接受首剂抗菌药物治疗的时间。（6）初始治疗后评价无效，重复病原学检查的时间。（7）抗菌药物（输注或注射）使用天数。

（8）住院期间为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的内容与时机。

（9）患者住院天数与住院费用。（10）患者对服务满意度评价结果。

3、B.社区获得性肺炎--住院、儿童（ICD-10 J13-J15，J18）。

（1）住院时病情严重程度评估。（2）氧合评估。

（3）重症、入住ICU患儿病原学检测。（4）抗菌药物使用时机。

（5）起始抗菌药物选择符合规范。（6）住院72小时病情严重程度再评估。（7）抗菌药物疗程（天数）。（8）符合出院标准及时出院。

（9）疗效、住院天数、住院费用（元）。不含新生儿及1-12个月婴儿肺炎。

4、脑梗死（ICD-10 I63）。

（1）到院后接诊流程：到院后实施神经功能缺失评估的时间与结果；到院后实施头颅CT等检查的时间。

（2）到院后使用首剂阿司匹林/或氯吡咯雷的时间。（3）到院后实施吞咽困难评价的时间。

（4）到院后实施血脂评价与使用他汀类药物（有适应证，无禁忌症者）的时间。

（5）预防深静脉血栓的时间。（6）康复评价与实施的时间。（7）出院时继续使用阿司匹林或氯吡咯雷。

（8）住院期间为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育的内容与时机。

（9）患者住院天数与住院费用。（10）患者对服务满意程度评价结果。

5、剖宫产 ICD-9-CM-3：74.1。

（1）实施母婴情况评估，符合剖宫产医学指证。

（2）预防性抗菌药物选择与应用时机。

（3）再次手术指证。（4）评估产后出血量。

（5）手术后并发症（包括新生儿）。

（6）为患者提供剖宫产术的健康教育。（7）切口愈合：II/甲。（8）术后 7 天内出院。（9）住院费用。

（10）患者对服务满意程度评价。

6、围手术期预防感染.（1）手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求。（2）预防性抗菌药物在手术前1小时内开始使用。（3）手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂。

（4）择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗生素使用的时间。

（5）手术野皮肤准备与手术切口愈合。适用手术与操作 ICD-9-CM-3 编码：

1、甲状腺切除术 ICD-9-CM-3：06.2；06.3；06.4；06.5。

2、半月板摘除术 ICD-9-CM-3：80.6。

3、子宫摘除术：ICD-9-CM-3：68.3；68.4；68.5；68.6；68.7。

4、剖宫产术 ICD-9-CM-3：74.0；74.1；74.2；74.4；74.9。

5、腹股沟钭疝修补术 ICD-9-CM-3：53.0；53.1。

6、阑尾切除术 ICD-9-CM-3：47.0。

7、乳腺手术 ICD-9-CM-3：85.4。

（六）临床科室路径个案管理员和单病种质控员，每月组织科室质控小组分析临床路径实施过程中各项指标完成情况，并将分析数据按时上报临床路径管理办公室。进行季度总结，找出不足，改进工作。

6.从个列病种的临床路径谈病种收费 篇六

一、临床路径

“临床路径”的概念最早起源于20世纪70年代早期, 它是在美国的医疗费用急速上涨, 政府的医疗系统和国家财政面临相当大压力、负担过重的背景下产生的[3]。近20年来, 临床路径已广泛应用于美国、加拿大、英国、澳大利亚、新加坡、日本、香港等国的医疗和家庭保健机构中。我国在1996年第一次引入临床路径的概念[4]。

临床路径[5]是医院里的一组人员共同针对某一病种的监测、治疗、康复和护理, 所制定的一个有严格工作顺序、有准确时间要求的照顾计划, 以减少康复的延迟和资源的浪费, 使服务对象获得最佳的医疗护理服务质量。它是一种很好的医疗经营管理方法, 其管理内容包括规划、过程、结果及改善四个动作, 在缩短住院天数, 降低患者住院费用, 减少资源浪费, 提高服务质量和减少并发症等方面已展现出它卓越的优点[6]。

二、痔病不同临床路径对住院费用影响

痔病是由多种原因引起的常见、多发的外科疾病。我国1975-1977年普查了155个单位, 受检总人数为76692人, 其中可供分析者共有57292人, 患有肛门直肠疾病者33837人, 总发病率为59.1%, 其中痔病患者26503人, 占肛门直肠疾病患者的87.25%, 在痔的发病人数中, 混合痔占24.13%[7]。近年来有资料显示痔患者中混合痔患者约占65.9%[8]。可见混合痔是常见病、多发病。近年来随着新技术、新设备层出不穷, 混合痔的手术方式也不断多样化。消痔灵注射术与混合痔外剥内扎术作为传统术式代表, PPH术与切闭术为新开展术式。

近年来, 国内对各术式比较报道如下:张永刚[9]等应用消痔灵注射术与PPH术治疗环状混合痔各100例, 其中消痔灵注射术组中Ⅲ度痔42例, Ⅳ度痔58例, 手术时间为 (35.5±20.0) 分钟, 住院时间 (7.2±1.9) 天, 住院费用为 (1800±300) 元, 术后恢复工作时间 (10.3±2.4) 天;PPH术组Ⅲ度痔38例, Ⅳ度痔62例, 手术时间为 (30.1±8.1) 分钟, 住院时间 (4.1±1.2) 天, 住院费用为 (6005±300) 元, 术后恢复工作时间 (8.9±0.2) 天。结果显示:与消痔灵注射组相比, PPH组住院时间短, 但费用昂贵。两者在痔分期上手术时间、恢复工作时间上无差异。王晓豪[10]等运用混合痔外剥内扎术与PPH术治疗痔疮分别91例与123例, 其中混合痔外剥内扎术组Ⅰ度痔36例, Ⅱ度痔44例, Ⅲ度痔35例, Ⅳ度痔7例, 环状痔1例, 总住院时间 (10.10±4.20) 天, 术前住院时间 (2.66±1.64) 天, 术后住院时间 (7.45±1.35) 天, 总住院费用为 (2829±726) 元, 除吻合器外费用 (2829±726) 元;PPH术组Ⅰ度痔31例, Ⅱ度痔23例, Ⅲ度痔19例, Ⅳ度痔10例, 环状痔8例, 总住院时间 (9.56±3.31) 天, 术前住院时间 (3.48±1.85) 天, 术后住院时间 (6.08±2.89) 天, 总住院费用为 (7036±1115) 元, 除吻合器外费用 (3189±939) 元。结果显示:与混合痔外剥内扎术组相比, PPH组术后住院时间短, 但费用昂贵。两组在总住院时间、除吻合器外费用等方面无显著差异。柯玮[11]等运用痔切闭术治疗34例Ⅲ-Ⅳ度痔, 其中环形痔19例, 融合痔13例, 单发痔2例, 平均手术时间12分钟 (8-20分钟) , 平均住院时间5.21天 (1-14天) , 平均住院费用约3500元左右, 最低2500元, 最高4600元。

三、建议

(一) 从临床路径理论看, 混合痔最佳手术方式是消痔灵注射术

痔病在我国具有相当高的发病率, 规范痔病的临床路径, 制订一套最佳的、标准的服务与管理模式, 理顺医疗护理程序、规范诊疗行为、合理控制医疗费用、提高医疗质量和服务效率、以为痔病患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务为目的, 参考目前国内痔病手术收费标准, 消痔灵注射术注射单个痔核费用在80元左右, 一般注射3个痔核。在术后用药上, 它较其它术式少用止血药物, 甚至可以不用, 降低了住院药品费用。综观混合痔手术方式, 消痔灵注射术简单易行并且住院时间并不明显高于近年新开展术式。结合国内的临床报道, 消痔灵注射术治疗混合痔费用低廉, 可有效减少医疗资源的浪费。因此, 消痔灵注射术是确定痔病临床路径所应选择的最佳手术方式, 有效地减轻居民就医费用负担, 切实缓解“看病难、看病贵”问题。

(二) 规范医疗行为, 制订完善诊疗规范

建议有关部门尽快组织一批专家根据国际疾病分类ICD-10中涉及病种的的临床指征、人群分布特征等进行研究, 依病人年龄、疾病严重程度、有无并发症、是否手术、手术技术难度、住院天数等因素进行同一病种分级, 然后在规范临床诊疗路径的基础上对所有病种不同级别的成本进行测算, 从按单一的项目定价过渡到按病种与项目相结合的收费方式, 同时加快单病种定价相关要素的研究, 以逐步转变医疗服务定价和收费方式。并以全国医院对该类疾病治疗的平均成本 (总括了入院时的管理费、检查费和给药费等) 为依据, 制定全国范围内相应病种不同层次的参考价;督促医疗机构依照临床路径, 制订合理检查、合理用药、合理诊疗的制度;加强对医生用药的培训、监督与检查, 利用计算机管理系统等对科室、医生用药情况进行监测、监督, 定期公布各科室和医生检查、用药情况;建立诊疗规范评价制度, 科室和医生合理用药、合理诊疗要作为考评医生职称晋级的重要条件和依据。

(三) 培养专业医疗价格管理人员

政府应组织医疗专家、物价、工商等部门编纂医疗服务价格规范, 配合规范临床诊疗路径实施, 逐渐实施病种收费, 培训物价、工商、保险、医院等专兼职收费管理员, 实施资格考试制度和再教育制度, 确保医疗价格政策得以正确的执行, 形成有效的监督, 为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

参考文献

【1】王云岭对单病种限价收费的伦理学讨论[J]中国医学伦理学2005, 18 (3) :61-63

【2】田国栋程晓明卫生总费用与国民经济和职工收入增长规律的比较研究[J]中国卫生资源2006, 9 (3) :122-124

【3】徐德志学习国外医院管理加速我国医院现代化建设 (一) [J]中华医院管理杂志2003, 19 (5) :319

【4】鱼敏关键路径在美国的应用[M]国外医学:医院管理分册1996, 13 (12) :61-63

【5】吴袁剑云等临床路径实施手册[M]北京医科大学出版社2002

【6】吴袁剑云李庆功临床路径:医院的生存现发展策略[J]中国卫生政策2002, 8:13-17

【7】石焕芝任宝印肛门直肠疾病流行病学分析[J]中国肛肠病杂志2000, 20 (3) :10-12

【8】顾强肛门直肠疾病3002例分析[J]甘肃中医, 2000, 13 (5) :41-42

【9】张永刚谷云飞消痔灵注射术与PPH术治疗环状混合痔的疗效比较[J]中国现化手术学杂志2007, 11 (4) :296-298

【10】王晓豪崔俊辉吻合器痔上粘膜环形切除术和Milligan-Morgan术治疗痔疮的结果比较 (附214例临床病例分析) [M]浙江大学医学院2007

7.单病种付费开展汇报材料 篇七

关于单病种付费工作开展情况汇报

市合管办领导：

根据市会议文件《滕州市新农合管委会关于印发《滕州市新型农村合作医疗部分单病种住院医药费限额付费管理办法（试行）》的通知》，按照上级“新农合支付方式改革”的要求，我院重点做好了以下工作：

一、我院高度重视此项工作，成立了由刘颖同志任组长，由分管业务的副院长钱成勇同志任副组长，各科室主任任成员的单病种住院医药费限额付费工作小组。

二、市里工作会议结束后，于2010年11月25日，召开了工作小组成员会议，会议上学习了《滕州市新型农村合作医疗部分单病种住院医药费限额付费管理办法》、《滕州市新农合部分单病种住院医药费限额付费宣传提纲》、《医务人员单病种操作规范》、《滕州市新农合单病种限额付费就诊、报销流程》、《限额付费病种告知书》、《非限额付费病种告知书》等相关文件。根据限额付费标准结合本院实际情况，讨论了单病种名单内病种目前收费情况和今后改进意见。

三、随后工作小组向各科室转发了《滕州市新型农村合作医疗部分单病种住院医药费限额付费管理办法》、《滕州市

新农合部分单病种住院医药费限额付费宣传提纲》、《医务人员单病种操作规范》、《滕州市新农合单病种限额付费就诊、报销流程》、《限额付费病种告知书》、《非限额付费病种告知书》等文件，我市纳入单病种的疾病路径下发至各有关科室。

三、工作小组要求各科室对于单病种付费疾病根据医院现有条件严格按照卫生部临床路径进行诊疗活动，一切诊疗活动遵守医院转发市里各项有关文件，切实降低单病种疾病医疗费用，为农民看病减轻不必要的负担。

四、工作小组印制了《限额付费病种告知书》、《非限额付费病种告知书》，下发至各科室，要求工作人员严格按照标准使用。

以上是我院单病种付费工作开展情况，回报不当之处，请领导批评指正。

8.单病种管理临床路径 篇八

医疗服务协议书

（单病种限额结算版）

甲方：怀化市医疗生育保险管理中心（简称甲方）乙方：怀化市XXXXXX 医院（简称乙方）

为保障参保人员的基本医疗需求。确保甲乙双方和参保人员的合法利益，明确双方的权责关系、违约处理和费用结算，经甲乙双方共同协商，达成此协议（以下简称《协议》）

公共部分

第一条 乙方必须是取得怀化市人力资源与社会保障局定点的合法医疗机构，乙方工作人员必须全部参加并及时缴纳了各项社会保障基金，并经甲方审查合格后，可申请签定《协议》。

第二条 甲乙双方应加强沟通与协作，共同遵守医疗、生育保险和特殊人群医疗保障的各项政策规定。

第三条 甲方明确由业务科对乙方的医疗行为实施服务监管、医疗审核；生育保险科负责对医疗费用的结算；财务科负责医疗费用的拔付。

第四条 乙方明确一名院级领导主管“基本医疗保险”工作，并成立专门机构，配备专职管理人员，建立健全相应的“基本医疗保险”管理制度。

第五条 乙方应配合甲方对医疗保险的各项检查监督工作；甲乙双方有权向对方提出合理化建议，有权检举和投诉双方工作人员的违规行为。对甲方工作人员的违规违纪行为，乙方直接向怀化市医疗生育保险管理中心举报和投诉。第六条 甲方提供“基本医疗保险”服务管理的政策和医保目录。乙方为参保人员就医提供方便：设立医保窗口、公布相关政策、设立咨询电话、设臵意见箱等。

第七条 甲方承担下列职责与义务：

（一）依据政策制定相关的管理办法、规定及管理要求；审查和确定乙方申请签定协议的资格。

（二）甲方负责医疗保险基金的征缴、结算、划拨；负责对乙方医保政策执行情况进行监管；负责相关医保待遇政策的调整。

（三）督促、指导乙方建立相应的管理制度；监管、规范乙方为参保职工提供的医疗服务；协助乙方对相关工作人员进行基本医疗保险业务培训。

（四）甲方为参保职工提供IC卡、诊疗手册，甲方提供系统客户端供乙方使用，负责审核乙方匹配的药品、材料与诊疗项目。

（五）检查、监督乙方执行基本医疗保险政策情况，对乙方提供的医疗保险费用清单、发票和有关医疗文书进行审核。

（六）协助行政部门开展医疗服务质量、药品与医疗项目价格、医疗服务等政策执行情况的年审年检，以及乙方履行协议情况。

（七）负责对乙方违反医疗保险政策、规定的情况进行调查和处理。第八条 乙方承担下列义务与职责：

（一）乙方负责提供甲方参保对象的就医管理和服务；负责执行甲方的医保目录政策与相关管理政策。

（二）乙方应具备定点医疗机构所要求的经营条件和资质，并有相关资质的医护人员。不得收治本院无资质治疗的医保患者。器官移植类，精神、情感性疾病等只能由具备相应资质的医院收治。

（三）乙方应认真执行和积极宣传基本医疗保险的各项政策规定与管理办法，负责对医务人员进行医保政策培训。

（四）乙方须使用甲方指定的医疗保险应用软件，软件维护费用由乙方承担。乙方保证与甲方实行联网结算，因乙方不按规范操作系统或更改软件而导致的经济损失，由乙方承担。

（五）乙方应严格执行物价标准，药品与医疗项目应明码标价，接受物价部门和甲方监督，保证药品质量和医疗安全。

（六）乙方应接受甲方的监督、检查，负责对甲方查实的违规人员和违规行为进行处理，并将处理结果报甲方备案。

（七）乙方应使用符合财政与税务要求的正规发票，发票应该按有关财务制度填写完备，不得缺少项目。

（八）乙方应接受甲方的监管和检查。按甲方要求提供相关的病历、处方、费用清单以及甲方要求提供的其它医疗文书。

（九）乙方为患者提供医疗费用“日清单”和出院时的“结算单、诊断证明书”并记录于诊疗手册。

（十）乙方要加强医保患者用药与医疗管理，合理用药，合理检查、合理施治。并按本协议指标进行控制。

（十一）乙方医护人员应按医疗常规，及时、真实完成各项医疗文书；严格掌握各项诊疗项目的适应症，各项检查、治疗和用药均应有分析记录。

（十二）乙方对病人的检查、治疗、用药必须符合卫生行政部门的有关文件要求。特别应遵循以下文件规定：

1、中华人民共和国卫生部令 第 53 号《处方管理办法》。

2、关于施行《抗菌药物临床应用指导原则》的通知卫医发„2004‟285号；

3、《国家基本药物目录管理办法（暂行）》，4、其它卫生或者劳动保障部门的文件。甲方按上述文件规定为执行标准对乙方不合理费用进行1-5倍拒付。

（十三）乙方应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续。符合出院条件而参保人员拒绝出院时，必须要本人或家属签字，乙方可自通知出院之日起，按自费病人结算；参保人员对出院决定有异议时，乙方医保科（办）应组织有关人员复查，并将结果报甲方备案。

第九条 参保人员住院后，IC卡留存在乙方医保办，《诊疗手册》留存在乙方科室护士长处，主治医生认真核对人、证是否相符，并填写《怀化市医保患者住院审批表》相关内容，签字确认，交乙方医保办备案。备甲方核查。

第十条 参保人员住院时，乙方应认真核实其IC卡、身份证、《诊疗手册》，认真执行怀化市医疗保险有关规定。发现人、证不符时要及时通知甲方，不能按医保办理入院和结算。

第十一条 参保人员入院时，乙方须于入院当日完成入院信息录入，因故不能当天录入者，顺延不得超过48小时。每日费用次日要开始传输（节假日顺延），同时确保录入信息的准确性和完整性（含全部入院诊断、患者联系方式等）。

第十二条 一个医保年度内，参保人员两次住院间隔时间不得少于28天。因急诊入院和正常转院确实需要住院治疗。乙方应填写《两次以上住院申报表》交甲方业务科审核同意后方可核算一次住院，否则应与上次住院合并计算为一次住院，费用也合并。乙方不得以甲方指标控制 为由，将未达到出院标准或转院标准的病人而被安排出院或转院，28日内因同一疾病到其他定点医疗机构住院，经市医疗生育保险管理中心审核确认属实的，扣除参保人前次住院的医疗费用。

转出（入）医院发生的实际基本医疗费用，超过该院住院平均费用定（限）额结算标准80%（含80%）的，按1个住院人次病种限额标准结算；低于80%的，按实结算；入院时间少于3日或无实质性治疗的，一律不支付（急诊抢救病人除外）。

乙方不得推萎病人，或将责任推向医保中心，一但发现或有群众举报经核实后，将终止服务协议3-6个月，屡教不改取消定点资格。

第十三条 患者住院期间因多种疾病需由甲科转乙科治疗时，只能办理转科手续，不能使其办理出、入院手续，经查实的，该患者费用由乙方承担；多种疾病并发，病种限额按最高的限额录入；确因病情严重，经甲方核实后，可按实结算。

第十四条 乙方应以降低参保人员个人负担为原则，尽量使用《医保目录》内药品及诊疗项目。确因病情需要的目录外或乙类费用，须逐项填写《自费项目签字单》，并向病人或家属解释清楚，签字确认后方能使用（术中用药可事后补签）。凡事前未签字或填写内容不全不准的，甲方和参保人员可以拒付该费用。特检特治项目必须经院医保办审核方可实施。化验检查（特检）比例不超过12.76%。返院率（年度内乙方出院病人2个月内再住院的人数占总出院病人数的比率）不得超过20% ；特殊检查阳性率不得低于75%。

第十五条 乙方新增临床检查与治疗设备、手段（含自制药品、新检验项目、新材料、新诊疗项目），应将省物价部门和卫生行政部门批准 的收费标准以及相关资料报甲方审核，经甲方同意并进行项目匹配后方可纳入医保结算。经甲方审查未纳入医保目录或者未确定支付标准的项目按全自付项目处理。

第十六条 乙方使用高值内臵材料应该严格按照卫生部门招投标管理有关规定实行招标购买与定价，甲方参与监督管理。

第十七条

参保人员出院时，乙方出院带药只能提供与疾病治疗有关的药品（限口服药），不得带检查和治疗项目出院；出院带药的数量和品种必须在出院记录和出院医嘱中详细记录，急性病不得超过7天量，慢性病不得超过14天量（不能拆散的药品，以最小包装量为限），品种数不得超过4个。超过规定范围甲方不予支付。

第十八条 参保人员在住院前24小时内的本院急诊抢救费用经乙方医保科审核后纳入本次住院费用连续计算。

第十九条

甲方按规定准予支付的意外伤害患者包括：因年迈行动不便、因病（如高血压、低血糖、骨质疏松、脑血管意外后遗症等）和确属不可预料原因导致的无第三方责任的意外伤害患者。因工伤、生育、自残、自杀、他伤、犯罪、酗酒、吸毒、宠物致伤、交通、医疗事故等原因造成的伤害不属于本协议规定的意外伤害范畴。乙方接诊意外伤害患者后，必须严格按有关文件规定进行审核，符合条件的可将其费用纳入医保结算，并将审核资料归档备查。甲方将定期对存档资料进行抽查，如发现乙方违规将不符合条件的意外伤害费用纳入医保结算，则按发生医疗费用的3倍予以拒付，并计入年终考核。

第二十条 乙方应为参保人员提供符合基本医疗服务设施标准的住院床位，床位费一般不得超过医保支付标准。患者需要住监护室及层 流室抢救时，乙方必须严格掌握适应症，并有副主任医师以上专家意见和记录，监护时间一般不得超过7天。特殊情况需延长时，必须由乙方医保科（办）审核同意，报甲方备案。否则，超过7天的监护费甲方不予支付。

第二十一条 乙方应按规定认真做好特殊病种门诊的管理工作，为参保职工办理特殊病种门诊提供真实的住院或者门诊检查资料，如需复印则注明“复印有效”，加盖医保章。

第二十二条 乙方发生冒名顶替住院、虚假住院、挂床住院、伪造医疗文书等严重违规行为，性质恶劣造成重大影响者，甲方可暂停乙方医保病人收治资格3-6个月或终止协议。

第二十三条 跨社会保险年度连续住院发生的医疗费用必须进行断帐处理，乙方上报跨年度住院名单，单个病人上一年度费用超过定（限）额结算标准80%（含80%）的，按定（限）额结算，新年度费用不予结算和计算人次；单个病人上一年度费用低于定（限）额结算标准80%的，费用不予结算和计算人次，新年度按定（限）额结算标准结算并计算人次。

第二十四条 乙方若违反本协议上述条款，经甲方审核乙方有违规费用时，甲方除追回违规费用外，并依据《怀化市医疗生育保险基金监督管理办法》予以惩罚性拒付。

第二十五条 乙方应在患者出院后当天在医保网络中登记出院。在每月7号前，将上月个人费用结算单、发票、费用汇总清单等报甲方。无特殊原因连续两个月不向甲方申报费用的，视同放弃结算，甲方不再受理，费用由乙方承担。第二十六条 甲方应在每月25日前完成乙方上月费用结算。甲方按月支付应付金额的90%，余下10%作为预留金，预留金按年审年检后结果返还。

第二十七条 甲方视审核情况，每月抽取乙方10%—40%的住院病历进行审核，对违规费用、不合理费用按抽取样本病历比例还原后进行拒付。情节恶劣或者同类违规行为经两次处罚后仍不整改的，按5—10倍拒付违规费用。

第二十八条 参保人员治疗过程中发生医疗纠纷时，乙方应及时通知甲方，甲方可根据医疗事故鉴定结论等相关情况决定是否支付。凡乙方诊治参保人员时，发生医疗事故或医疗纠纷，未通知甲方者，不论处理结果如何，甲方都将拒付所涉当次医疗费用。乙方多次发生医疗纠纷或事故造成严重后果时，甲方可单方面解除协议。

医院专属部分

第二十九条 甲方认可乙方为综合性医院，对乙方实行结算。甲方对乙方实行单病种限额指标和人次指标的管理，并按指标进行结算。所列指标为系统中的相关参保数据，双方不得有异议。

第三十条 结算流程：乙方当月出院病人在医保网络系统中办理结算申请，甲方将协议主要指标维护到系统中，按月对乙方申请进行计算，超指标部分，在统筹基金中予以扣除，并不再返还。

第三十一条 单病种限额指标继续使用《怀化市直基本医疗保险单病种目录及费用标准》，人次指标以近3个社会保险年度人次月平均值为依据，设臵上下10%报警线，超出报警线，系统将显示红字，提醒重点监控，超出20%为异常成长，重点审核，如有违轨，拒付当月全部医疗 费用。

第三十二条

甲方对乙方全年进行指标考核，主要考核指标为：

1、目录外费用比例；

2、自付比例；

3、平均床日费用；

4、平均住院日；

5、药品费用比例；

6、本院职工住院率。以上指标考核，超协议指标的费用，在年度末统筹基金支付中予以扣除。

第三十三条 目录外费用指标：乙方结算病人的平均目录外费用占总费用比例低于 4 %。考核办法：乙方结算人次实际的平均目录外费用比例减协议比例后，乘以全年总费用得出扣除金额。

第三十四条 自付比例指标：乙方结算病人的平均自付比例低于 X %。考核办法：乙方结算病人实际的平均自付比例减指标比例后，乘以全年总费用得出扣除金额。

第三十五条平均住院日指标：乙方平均住院日低于 X天。考核办法：乙方结算病人实际的平均天数减指标后，乘以结算病人总人数，再乘以平均费用得出扣除金额。

第三十六条 药品费用比例指标：乙方结算病人的平均药品费用比例低于 X %。考核办法：乙方结算病人实际药品费用比例减协议比例后，乘以全年总药品费用得出扣除金额。

第三十七条 本院职工住院指标：本院职工年总住院率低于 X %。考核办法：乙方结算病人中本院职工住院比例（含不在本院住院的职工）减去考核指标后，乘以本院职工总数与本院次均费用的积得出扣除金额。

附 则

第三十八条 本协议执行过程中，甲乙双方的争议应首先采取协商解决，不能协商解决时，可向同级人力资源和社会保障行政部门申请仲 裁，仲裁的结果双方应共同执行。

第三十九条 协议执行期间，国家法律、法规有调整时，甲乙双方按照新规定协商修改本协议，如无法达成协议，双方可解除协议。协议执行期间，乙方的执业地址、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。

第四十条 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。本协议未尽事宜，经甲乙双方同意，以换文形式或协议副本进行补充，效力与本协议相同。

第四十一条 本协议有效期自2011年 4 月1日起至2012年 3 月 31 日止（一年）。协议期间，甲乙双方无论以何种理由解除协议，必须提前1个月通知对方。

甲方公章： 乙方公章：

法人代表： 法人代表：

9.医院运营中的单病种医保管理 篇九

单病种医保管理的定额管理标准化医疗管理, 可提高整体医疗水平, 实现标准化管理, 改变随意性医疗行为, 是一种科学的医疗管理模式, 它不仅可规范医疗行为, 还可有效地控制医疗费用。医保责任医师熟练掌握合理使用单病种路径管理, 可相应的增加定额收入, 降低病人的医疗费用。临床实践认为, 单病种结算费用标准的制定, 要结合卫生经济学, 在医保基金支付能力范围之内, 选取在合理的费用区间浮动, 这比单纯地制定一个数字限额更科学、更规范, 是和谐医疗的最佳配合。

医院医保管理与单病种临床路径的“互根互用”关系

医疗保险基金是国家为实施社会保障, 按照有关法律法规和政策的规定而建立的专项专用资金。医院运营过程中如何合理运用有效的医保基金?上世纪80年代美国推广临床路径, 90年代在美国约半数医院中已开始应用, 并被一些国家采用。本世纪初我国开始引进临床路径。卫生部在2009年印发了8个病种的临床路径, 拟定100种常见病的临床路径。如何将标准化管理作为临床路径的重要基础?天津市中心妇产科医院曾就部分妇产科疾病, 从病种到病例进行临床工作路线研究。以病种为基本单元, 进行科学化、规范化的疾病诊疗的路径研究, 使之与单病种的医保管理形成互利互用的连锁关系。

第一, 编排临床路径, 从临床中研究、回归临床医保实践, 制定临床路径日程表与单病种医保诊疗日程表建立医保支付制度。根据不同的妇产科症的临床路径, 结合单病种医保管理特点, 结合临床常见病、多发病, 与临床科室的专家、主管医生一起研究, 规范了诊疗收费, 杜绝错收、漏收、多收、重复收费现象, 形成科学化的高效管理模式。

第二, 医保责任医生遵循“因病施治, 合理检查, 合理治疗, 合理用药”的原则, 对患者使用药品的名称、价格、自付比例, 明确对医保患者用药应有的告知, 更能自查违规情况。

第三, 医保结算的定期反馈, 医院医保科管理要定期向医师反馈医疗保险结算情况, 经常与临床科主任和护士长沟通, 反馈科室路径管理与医保运营工作所存在的问题, 听取临床一线对医保管理的意见和建议, 提出整改意见。医保管理要求医院在运营过程中, 与临床密切的配合达到“医、保、患”之间的和谐。利用有效的医保基金为参保人员提供科学的、规范化的医疗服务。

单病种医保病历和单病种临床路径规范化管理

以单病种医保病历质量管理为切入点, 结合医院各科室的实际情况, 选择专科常见病、多发病、费用高、治疗效果和住院天数较为明确的疾病或手术为对象。根据医保管理部门下达的医保基金指标、政策, 结合具体病种, 制定详细而具体的临床路径表, 规范医保病历, 形成有规范性和约束性的单病种管理细则, 要求医保责任医师严格实施。实施临床路径与单病种医保管理的关键在于多专业的努力协作。

天津市中心妇产科医院的单病种临床路径在开展之始, 由院长挂帅, 科主任、临床医生、护士长、护理专业人员和其他有关专业组成多专业小组, 检验、放射及相关辅助科室的环节结合, 以及相互关系, 达成目标一致, 并提高了协调动作的能力, 为我国医学的发展提供了新的思路, 也为医院搭建了新的平台。在住院部5~10层, 设有重症病房、普通病房、VIP病房6个病区、155张床, 2011年的分娩量达到8000多人。病人周转快、入院急, 医保要求在整个住院过程中, 包括入院后的常规检查、术前讨论、手术时间安排及术后治疗等, 均有责任医师、护师专人负责, 入院当天完成常规所有术前检查, 次日上午分析检验结果并行术前讨论, 之后安排手术。按临床路径的要求, 医护人员完成各项工作, 都要评价治疗和护理目标, 并主动将治疗、护理及康复计划告知病人。

“医、保、患”三者之间, 要求患者主动配合治疗, 护士做好心理护理工作, 为患者讲解对疾病治疗的认识、对医护人员的诊疗方案的信任度。医保管理与临床路径管理对住院天数、总费用、医保统筹支出等方面管理有明确的细化内容。一是对单病种的治疗方案明确;二是对病情要知常达变, 变中有法;三是对涵盖手术前到手术后的标准化管理, 采取多学科专家团队、术后讨论、术后管理的方式。通过临床路径管理, 控制了医疗费用、保证了医疗质量、制定了平均住院费用标准。从几年来的临床医保管理看, 单纯的临床路径阶段是医院运营中, 实现质量效益型医疗管理模式的基础。

单病种临床路径定额管理

实施单病种临床路径管理, 形成标准化、规范化、程序化的疾病诊治计划, 规划出合理的住院天数及其相关检查与治疗项目, 最大可能地减少患者住院期间, 因治疗不规范、不标准而导致预期疗效的差异;控制医疗误差, 达到医疗路径“合理诊断、合理检查、合理治疗、合理收费”。

第一, 临床路径日程表是提供给住院患者有关单病种定额管理的规范化参考表, 由经管医师、责任护士专人负责向患者或家属交代。

第二, 单病种定额管理作为医院运营中医保管理重要内容之一, 临床路径管理是实现医保支付制度改革、控制医疗费用增长过快的主要方式, 也是按疾病谱诊断并按疾病相关分类, 进行诊断付费或按病种付费的方式, 它有利于节省和控制医疗费用, 并提供工作效率, 达到患者最大程度的满意度。在体系逐渐完善的过程中, 临床路径的规范化诊疗既探索大病按病种科学付费, 单病种规范收费, 又要分析诊疗费用控制中没有必然的绝对值, 面对种种难题, 医院方面优化医院的诊疗费用与效益管理, 减少住院天数, 统筹常见病、多发病, 控制医疗成本、节约成本、降低费用, 大大改善了现状。

第三, 医院的整体运营中, 临床路径与单病种统筹管理的实施, 对责任医师整体医疗水平有了明显的提升。单病种路径定额管理的标准, 能够起到规范医师医疗行为、减少随意性、降低成本、提高质量的作用。临床路径与单病种管理相结合不仅能规范医院管理, 而且能够科学的核算医疗成本、合理制定收费标准, 为医保统筹基金的支付提供重要的科学实践基础。

门诊临床路径, 有利于医保限制性管理

临床路径管理在住院病房和门诊的实施, 要了解本院门诊常见病的医保处方药物使用频率, 合格处方与不合格处方比, 合格处方不合理用药的现象的发生原因。临床医生一般对于本专业的常见病、多发病的药物治疗是完全胜任的, 而对跨专科、疑难危重抢救患者和特殊人群的用药治疗是否合理就难以避免, 这也是临床用药纠纷发生的重要原因之一。加强临床药学部门和临床药师的介入与指导, 对纠正不合理用药, 避免、减少用药纠纷的发生十分重要。因此, 医保要求责任医生在门诊, 诊断书写的规范性和完整性要符合医政、医保要求。建立完整的临床路径, 同时建立规范化的单病种管理规则, 在此基础上, 医生必须准确的诊断、准确的用药, 避免不规范导致的患者费用的错误.医保经办机构审核人员, 可能无法对患者的费用进行合理支付, 导致患者医保费用拒付。所以, 门诊临床路径管理同样非常重要。

随着医院对门诊临床路径管理认识程度的深入, 对临床科室、医生下达药品、门诊医保日均次费用、人次药品费用、处方不合格率等指标, 指标与科室、绩效工资挂钩。对超指标、有不合格处方的科室和个人实施处罚。同时开展单病种临床路径的管理, 加强用药安全, 规范处方的管理, 在于如何实施门诊临床路径管理中的合理用药。

第一, 用药天数。根据疾病谱单病种的个案情况计算人均次门诊费用, 限定用药天数。

第二, 医疗费用。门诊实际医疗费用与医保单病种统筹费用对照, 决定超出费用的处理方式。

第三, 护理质量。门诊护理、门诊术后恢复情况, 有无并发症等规定在护理路径中。

第四, 患者满意度。采用“病人满意度调查表”调查方式, 结合门诊临床路径, 考核指标合格情况, 实施医保限制性管理。