27腹腔镜手术护理常规

27腹腔镜手术护理常规（共9篇）

1.27腹腔镜手术护理常规 篇一

腹腔引流护理常规

1.妥善固定腹腔引流管，标识清楚，防止扭曲、受压、折叠。

2.术后经常改变体位，利于引流；定时挤压管道，防止堵塞；引流袋位置不可高出引流口平面，预防逆行感染；避免活动翻身时引流管脱出。

3.每日更换引流袋，观察并记录引流液的颜色、性状和量，注意有无出血症状（如引流液增多变深红），必要时做细菌培养。

4.注意保持引流管周围皮肤清洁干燥，如有渗出及时换药，必要时涂抹氧化锌软膏。

5.置管期间观察患者的腹部、全身情况（如症状是否减轻、体温是否正常）。

2.27腹腔镜手术护理常规 篇二

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2009年2月~2011年10月收治的54例采用胸腔镜行肺大泡切除手术的患者作为本次实验的研究对象。其中27例患者实施我院手术室综合护理干预,作为本次实验的实验组,其中男性19例,女性8例,患者年龄在22~68岁之间,平均(38.95±5.26)岁。气胸在左侧22例,右侧3例,2例患者为双侧。肺尖部25例,肺下叶2例。

将传统手术室护理干预的患者27例作为本次实验的对照组,其中男性20例,女性7例,患者年龄在23~69岁之间,平均(38.37±5.05)岁。气胸在左侧21例,右侧2例,4例患者为双侧。肺尖部23例,肺下叶4例。

两组患者的性别、年龄、肺大泡部位等无明显差异,P>0.05,具有可比性。

1.2 综合护理干预方法

1.2.1 术前准备

由手术室护士到病房内对患者进行访视,了解患者的实际情况,认真查阅患者的病理。向患者讲解胸腔镜治疗的大致过程,使其做到心中有数,并做好安抚和鼓励工作。手术室内准备好手术中需要的用物,包括胸腔镜设备、穿刺器、分离钳、内镜、剪线器、电凝用物、缝合器、持针器、海绵钳、吸引器、开胸器、生理盐水、蒸馏水等[3.4]。仔细清点用物,并确保无菌物品在有效期内,灭菌合格,所有仪器均可正常使用。

1.2.2 术中配合(1)巡回护士:

将患者从病房内接到手术室,在途中做好保护,做好核对。为患者建立静脉通路,并协助麻醉医生做好麻醉工作。麻醉完成后,协助患者摆放体位。术中一般取健侧卧位,患侧在上[5],并在肩部和双腿之间垫好软垫,做好固定。与医生一同连接仪器和设备,再次检查功能是否完好。根据患者的实际情况,调节所需仪器数值。密切观察患者的病情变化,注意保持吸引器和冲洗液的通畅。及时补充用物。(2)洗手护士:熟悉胸腔镜治疗肺大泡中所需仪器的性能等,并掌握其使用方法。对手术的步骤做到心中有数。密切观察手术中的进展情况,及时准确地传递手术器械。使用50℃的无菌生理盐水清洗镜头,以保证手术视野清晰。

1.2.3 术后护理

手术结束后,巡回护士在医生缝合前,再次清点用物,防止遗漏。固定好患者的胸腔引流管和引流瓶,当患者清醒后,生命体征平稳,可护送会病房,注意保暖。洗手护士在手术后准确对所使用的精密仪器做好保养,用保持其性能良好。

1.3 观察指标

统计分析两组患者的手术时间、术中出血量和术中并发症发生率,由患者在手术后对切口疼痛进行评价,评价采用模糊数字评分法,患者在0~10分选择一个数字评价自己的切口疼痛感,10分为疼痛最大,0分为完全无疼痛。

1.4 数据处理

将我院的实验数据均录入SPSS18.0软件包进行统计学分析,其中计量资料采用均数±标准差(x±s)表示,各组间对比方法为t检验;计数资料采用例数(n)、百分数(%)表示,组间比较采用χ²检验。取95%可信区间,P<0.05,差异有统计学意义。

2 结果

实验组患者经过我院综合护理干预,患者手术中出血量减少,手术时间缩短,术后切口疼痛感降低,与对照组患者比较,P<0.05,差异有统计学意义。详细结果见表1。

3 讨论

对肺大泡患者实施胸腔镜手术,患者的手术时间段,术中切口较小,且无需将肋间神经切断,患者的疼痛感较轻,术后恢复快,且符合美观的需求[6.7]。由于手术的优势较多,因此在临床应用日趋广泛。

我院在手术室护理中,不断积累经验,形成了具有综合性的手术室护理,内容涵盖较为广泛,护士通过学习,可以掌握此类手术的常规护理方法,避免了年轻护士在手术中出现的慌乱,也减少了年资老护士对某些护理工作的不重视。

通过这种综合的手术室护理,我们在手术前迅速地完成了胸腔镜肺大泡切除手术的准备工作,并给予患者一定的心理干预,消除了患者的紧张焦虑情况;在手术中,我们能够更好地配合医生,对患者手术中病情观察也更为全面[8.9],可以及时有效地发现患者出现的不良反应[10];手术后,对手术室物品的清点、患者的护送和仪器的保养更加充分。

本次实验的结果显示,通过我院对胸腔镜肺大泡切除患者给予综合的手术室护理干预取得了较好的效果,患者手术时间短,术中出血少,与以往常规手术室护理比较有较大差异(P>0.05)。进一步说明了对胸腔镜下行肺大泡切除手术的患者,需要手术室护士给予综合的有效的手术室护理干预,以保证手术的顺利进行,降低对患者的创伤。

摘要：目的:探讨胸腔镜肺大泡切除手术中的综合护理干预措施。方法:将我院2009年2月～2011年10月收治的54例采用胸腔镜行肺大泡切除手术的患者随机分为两组,对照组患者由护士实施手术室常规护理,实验组患者给予综合护理干预,比较两组患者手术中出血量、手术时间、术中并发症发生率和患者切口疼痛感。阑尾周围脓肿88例一期手术的体会:实验组患者经过我院综合护理干预,患者手术中出血量减少,手术时间缩短,术后切口疼痛感降低,与对照组患者比较,P<0.05,差异有统计学意义。结论:对胸腔镜下行肺大泡切除手术的患者,需要手术室护士给予综合的有效的手术室护理干预,以保证手术的顺利进行,降低对患者的创伤。

关键词：胸腔镜,肺大泡,手术室护理,护理配合

参考文献

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3.颅部手术后病人的护理常规 篇三

护理问题 1.意识障碍

2.清理呼吸道无效 3.营养失调 4.异常

5.引流异常的危险

6.潜在并发症：颅内压增高、脑疝等。

护理措施

1.病室：安静舒适，据病情安排病室。

2.体位：病人在麻醉未清醒之前或血压降低时应采取平卧位；大肿瘤的切除不可采取患侧卧位。

3.遵医嘱给予氧气吸入，保持呼吸道通畅。4.饮食：遵医嘱给予饮食种类。

5.病情观察：监测生命体征意识及瞳孔变化。

6.遵医嘱应用降颅压，及抗炎等药物，观察用药反应及效果。7.给予病人及家属心理支持。

8.做好皮肤护理、口腔、尿管护理。

9.维持体温稳定，体温过高时应采取措施降低体温。10.防止颅内压增高（1）抬高床头20-30度。（2）促进排便通畅，避免排便用力。（3）保持引流通畅，观察记录引流液性状、量，如有异常及时通知医生。观察敷料渗湿情形，若敷料有黄色渗液，应通知医生。引流管拔管前一天试行夹管，观察生命体征、瞳孔、意识变化，有头痛、呕吐、血压升高时，应重新开放引流管。

11.检查指导：应有医护人员陪同检查，妥善固定引流管，勿使脱落，搬动病人时应夹闭引流管，待病人稳定后再开放引流管。

健康教育 1.保持情绪稳定。

2.高营养易消化饮食，高血压患者低盐低脂饮食。

3.监测血压变化，控制血压，按时服药，适当运动，保持大便通畅，定期复查。

昏迷病人护理常规

护理问题 1.意识障碍

2.清理呼吸道无效 3.营养失调 4.有受伤的危险

5.有皮肤完整性受损的危险 6.自理能力下降

护理措施

1.病室：病人应安排在便于观察、抢救的房间，躁动的病人应实施保护措施。2.卧位：病人取侧卧位或去枕仰卧位，将头偏向一侧，有假牙者应取下。

3.保持呼吸道通畅：定时协助病人翻身，叩击背部排痰，呼吸道分泌物增多不易咳出时，及时吸痰，以防窒息。如有舌后坠宜用舌钳将舌拉出。缺氧时，及时吸氧；必要时行气管插管或气管切开术，切开后按气管切开术护理。

4.饮食：昏迷病人72小时后给予鼻饲饮食，共给充足的能量，饮食种类遵医嘱。

5.密切观察病情：密切观察生命体征、意识和和瞳孔的变化，有变化时及时报告医生，并详细记录。6.用药护理：遵医嘱及时用药，密切观察用药后的疗效、注意药物的副作用并及时报告医生。7.做好基础护理：每日口腔护理每日2次，对于张口呼吸的病人，应用双层湿纱布敷于口及鼻部，以湿润吸入的空气，对于口腔粘膜有破溃者，应涂以龙胆紫药液，口唇干裂时涂以甘油或石蜡油，每周做咽拭干培养一次。

8.加强皮肤护理，每日可用酒精、滑石粉按摩受压部位2-3次，尤其是骨骼突出部位，必要时可用棉垫或海绵垫保护。每隔2小时帮助病人翻身一次，病人穿衣时要柔软，保持三短六洁。

9.病人眼睑有分泌物或闭合不全者，可滴入0.25%氯霉素眼药水，用凡士林纱布覆盖双眼。如分泌物时，则应以生理盐水冲冼干净，观察瞳孔变化时，动作要轻，防止擦伤角膜。10.出现尿潴留者，可采取导尿术，留置尿管者，按留置尿管护理；严密观察尿量，详细记录，并做好预防便秘的护理。

11.保持各种导管通畅：留有导管时，按各种导管护理常规护理，保持引流通畅，位置固定。12.预防肢体废用性萎缩：每日对肢体进行按摩，保持肢体功能位，防废用性萎缩。

颅内压增高的护理常规

护理问题 1.疼痛

2.组织灌注量改变 3.有体液不足的危险 4.有受伤的危险 5.潜在并发症：脑疝

护理措施

1.病室：环境安静的病室。

2.卧位：绝对卧床休息，避免约束病人，以免病人挣扎而致脑压增高。抬高头部30—45度，即使病人有休克也万不可采头仰卧式；头、颈安排呈一直线，不要压迫颈静脉。3.遵医嘱给予氧气吸入。

4.饮食：进易消化流食，勿食刺激性食物。

5.病情观察：密切观察病情变化，生命体征、意识及瞳孔变化。6.用药护理：遵医嘱应用降颅压及退热药物。7.做好心理护理，缓解紧张及烦躁情绪。8.做好基础护理，预防护理合并症的发生。

9.避免胸内压或腹压上升：应保持大便通畅；起床时可协助病人坐起；教导病人起床时行呼气动作；避免髋关节长期屈曲；禁止大量灌肠。

10.预防血压突然变化过大：吸痰时动作轻柔，吸痰、翻身后应测量血压变化情况；按医嘱给予止痛剂或局部麻醉以缓解病人因疼痛不适造成血压上升。

11.预防全身性感染：体温若高于38℃须通知医生；更换病人敷料、引流管时应使用无菌技术。

12.降低体温：定时测量体温；减少被盖；按医嘱给予解热剂；在腋下使用冰囊；使用低温毯。

气管切开术后护理常规

护理问题 1.舒适的改变 2.清理呼吸道无效 3.语言沟通障碍 4.有感染的危险

护理措施

1.病室要保持温暖、清洁、湿润。

2.卧位：去枕平卧或半卧位，使颈部舒展，并应经常更换体位，以防肺部合并症，儿童应固定双手，以防抓脱套管。

3.注意保持呼吸道通畅，及时吸出气管内分泌物，并鼓励病人咳嗽，应注意无菌操作，防止感染。按时雾化吸入。

4.饮食：流质或半流质饮食。

5.注意观察有无创口出血、皮下气肿及感染情况，如发现异常情况，应及时报告医生。伤口敷料应保持干燥、如浸血或为分泌物浸透，则应更换；经常检查病人套管系带的松紧，过松易于脱管，过紧会影响血液循环。6.做好心理护理。

7.病人术后丧失讲话能力，需由专人守护，做好基础护理。

8.拔管前应先试行堵管，堵管后要注意观察病人呼吸及发声情况，如一切正常且睡眼安静，可于24-48小时后再拔管，拔管后应继续观察1-2天，伤口处以蝶形胶布拉紧皮肤，盖以无菌敷料即可，一般不需缝合。

危重病人护理常规

护理问题 1.意识障碍 2.气体交换受损 3.营养失调 4.有感染的危险 5.自理能力下降

护理措施

1.病室：病人安置在监护室或安静，便于抢救的房间。保持室内空气新鲜，温湿度适宜。2.卧位：根据病情采取合理体位，各种导管清洁通畅，位置正确，定期冲洗，消毒及更换。3.吸氧：视病情或医嘱给予吸氧。

4.饮食：遵医嘱给予合理饮食并进行记录。

5.病情观察：严密观察病情变化，每2小时监测生命体征或遵医嘱，有病情变化需要增加测量次数，并做好记录。

6.备齐急救药品及器材，随时做好抢救准备。7.给予患者及家属心理支持。

8.基础护理：加强基础护理，做到三短六洁，做好口腔护理及皮肤护理。注意病人安全。及时清除分泌物保持呼吸道通畅。病人张口呼吸时用纱布盖住口唇，用药水、药膏或油纱布保护眼部。

9.24小时内根据病情完成制定护理计划。详细记录病情变化及护理过程、准确记录液体出入量、应用的各种药物及特殊检查治疗情况。

10.检查指导：医务人员陪同，妥善固定各种引流管，勿脱落，搬动病人时应夹闭引流管，待病人稳定后再开放引流管，保持液路通畅，密切观察患者病情变化，备好急救用品。

头部外伤护理常规

护理问题 1.舒适的改变 2.脑组织灌注异常 3.知识缺乏

4.潜在并发症:颅内出血、颅内压增高

护理措施

1.病室：环境安静，温湿度适宜。2.卧位：根据病情采取合理卧位。

3.吸氧：遵医嘱氧气吸入。保持呼吸道通畅。

4.饮食：遵医嘱给予合理饮食，高营养易消化食物。

5.病情观察：观察生命体征及伤口情况，如有异常及时通知医生。6.遵医嘱应用止血、抗炎、降颅压等药物，预防休克及其他合并症。7.给予心理护理。8.做好基础护理。

9.维持肢体关节功能位，教导病人使用辅助的运动器材来增加自我照顾能力。

10.出院指导：保持情绪稳定避免颅内压升高，高营养易消化饮食，注意安全防止发生意外，讲解运动计划的重要性，教导家属适时给予病人协助及心理支持，定期复查，保持大便通畅。

颅底骨折护理常规

护理问题 1.有感染的危险 2.知识缺乏

3.潜在并发症:颅内出血、颅内压增高、颅内低压综合征

护理措施

1.病室：安静舒适，温湿度适宜。2.卧位：患侧卧位。3.遵医嘱吸氧。

4.饮食：遵医嘱给予流质或半流质饮食。

5.病情观察：观察生命体征、瞳孔及意识变化。观察及瞳孔大小、眼球转动情况、病人嗅觉及听力、是否有面瘫的表现等，应早期发现予以处理。6.用药护理：一般应用抗菌药物1—2周控制感染。7.给予患者心理支持。8.做好基础护理。

9.对症护理：出现耳鼻漏者保持鼻腔外耳道的清洁和通畅，鼻腔用无菌盐水棉球擦拭，外耳道用酒精棉球擦拭，切勿堵塞及冲洗耳道和鼻腔，保持口腔清洁，勿用力擤鼻和挖耳，禁止做腰穿。

4.泌尿外科腹腔镜手术的护理体会 篇四

[摘要]目的提高经后腹腔镜手术治疗泌尿外科疾病的治疗和护理水平。方法 回顾性分析我院从2008年8月～2009年5月收治的、经后腹腔镜手术治疗52例患者的临床资料和护理体会。结果 52例患者均获得良好的疗效,术后并发症少。结论 后腹腔镜手术是目前泌尿外科较先进的微创手术,在泌尿外科领域的应用日趋广泛,加强手术前后的护理可帮助病人平稳度过手术期,减少术后并发症的发生。

[关键词]泌尿外科;腹腔镜手术;护理体会

2008年8月至2009年5月我科为52例患者实施了腹腔镜手术,取得了良好效果。现将其护理体会报告如下。临床资料

1.1 一般资料本组52例,年龄l7～72岁,平均年龄45岁。男性32例,女性20例。肾切除15例,肾上腺切除术8例,精索静脉高位结扎术22例。肾癌根治术7例。

1.2 采用德国MGB全套腹腔镜设备器械:2例肾囊肿采用硬膜外麻醉,其余均采用全身麻醉。麻醉成功后患者取健侧卧位,除精索静脉高位结扎术外其余均经后腹膜腔途径进行手术。

1.3 结果 本组52例均获得成功,手术时间1～4h,术中无大出血,平均出血量约60～l00ml。术后24h拔除引流管,未使用止痛药,适量运用抗生素。术后住院时间为2～7d,平均住院时间为4d,肠功能恢复平均时间27h。护理

2.1术前护理

2.1.1 心理护理

由于腹腔镜手术是一种高科技,新技术的治疗方法,多数病人对手术存在恐惧心理,[1]。针对病人的这些心理反应,对不同文化水平,社会背景的病人及家属宣教腹腔镜手术的相关知识,治疗原理,治疗程序,使病人接受此项治疗,消除顾虑积极配合手术。

由于后腹腔镜手术在我国开展较晚,病人对新技术新疗法缺乏可比性信息,多数病人对手术存恐惧心理,害怕术中疼痛及生命有威胁,预后如何等。针对这种情况,对不同文化水平,社会背景的病人及家属宣教腹腔镜手术的相关知识,治疗原理,治疗程序,我们应耐心地疏导和解释,给予诚挚的安慰和鼓励,介绍术式的优点及本院开展情况,并请同类手术病人现身说教,消除其思想顾虑,使其能积极配合手术治疗。

2.1.2 术前准备

术前应行三大常规检查,出凝血时间和凝血酶原测定,生化检查,内分泌实验室检查;肾上腺手术病人,原发性醛固酮增多症,术前应调整血钾,控制血压,了解心、肺、肝、肾功能情况、内分泌实验室检查、CT扫描明确发病部位;术前一天备皮,配血;术前12h禁食,4h禁水,术前晚灌肠,以排空肠道的积便积气,术晨留置胃管,留置尿管,减少术中膀胱充盈而影响手术。麻醉前用药,应备必要的各种急救药品、抢救器材以及各种急救用物。

2.2 术后护理

2.2.1 常规护理:①生命征的观察。麻醉未清醒时,每小时测体温,脉搏,呼吸,血压。平稳后2h测一次,如有异常报告医生及时处理。②采取正确的卧位。全麻未清醒病人,术后应去枕平卧头偏向一侧,保持呼吸道通畅,全麻清醒可取平卧位。术后6h血压平稳取半卧位。③鼓励病人早期下床。腹腔镜手术未完全破坏肾周组织术后1天即可下床活动,年老及体弱的病人应尽早期协助床上肢体活动。

2.2.2 高碳酸血症的观察:由于CO2腹后,对循环、呼吸系统有一定的影响,可出现一过性高CO2血症,严重时可发生肺栓塞。术后应给予低流量,间断性吸氧,以提高氧分压,促进CO2排出。严密观察患者有无疲乏、烦躁、呼吸快等症状。避免持续高浓度吸02,不利于CO2排出。鼓励病人深呼吸,有效咳嗽。

2.2.3出血的观察:术中腹腔压力高可止血,放气后腹腔可继发性出血。术中损伤肾动脉鞘,腺上腺动脉的分支,血管微克夹松脱等均可发生出血,与开放手术相比,术后渗血相对多一些,因此术后严密观察生命体征变化,尤其是血压心率的变化,密切观察引流及伤口渗出的量、色、性质。保持引流通畅,防止折叠、脱出,同时发生问题采取相应的护理措施。

2.2.4 气胸及皮下气肿的观察:在肾上腺手术中,如术中累及横膜膈损伤,伤导致气胸的发生。气胸一般表现为突发胸痛气短及咳嗽。发生气胸腔闭式引流,卧床休息,吸氧及SpO2监测等处理,由于手术中,需要CO2建立人工气腹,若术中气腹压力过高,CO2气体沿筋膜间隙上行弥散,引起皮下气肿,中者可达面颈部,可扪及捻发音,伴有咳嗽胸痛呼吸频率变化。

2.2.5 胃肠功能恢复的观察:术后由于麻醉肠道功能受抑制,肠腔内积气过多,手术操作刺激引起神经反射及CO2潴留,术晨留置胃管,术后早日下床活动,促进肠蠕动,肠功能恢复即可进流质饮食。

2.2.6 肾上腺皮功能下降的观察:在肾上腺手术中,由于切除了分泌激素的肿瘤或增生的肾上腺组织,体内的糖皮质激素水平骤降,可出现软弱无力,头痛呕吐、腹泻、脉快弱、血压下降等急性肾上腺皮质功能不中的表现。故术后按时补充皮质激素,严观血压变化,发生异常及时报告医生并采取相应的护理措施。

2.2.7 饮食护理:患者肠胃功能恢复后,如无呕吐、腹胀等情况,可进食流食,逐步向普通饮食过度。无特殊情况可给予患者高热量、高蛋白、高维生素饮食。醛固酮增多患者应限制钾的摄入。

2.2.8 预防术后感染:留置尿管及腹膜后引流期间,按无菌操作做好各种管道护理,预防感染。老年人由于全麻应预防肺部感染,协助病人拍背咯痰。术后常规运用抗生素3-5天。

参考文献

5.27腹腔镜手术护理常规 篇五

于护理得当,本组没有发生引流不畅的病例。2.2.5 密切观察肠道功能 肠道功能的恢复,是治疗肠闭锁、肠狭窄患儿的最终目标。因此,常规观察排气、排便情况,记录排便量和粪便性质,以判断肠道功能的恢复和吻合口通畅情况。本组病例,一般在术后1~2d恢复肠鸣,3~4d恢复排便。由于手术打击,术前营养状况较差,部分患儿恢复肠鸣,腹部情况无异常,但仍未排便,可用开塞露协助排便,本组41例患儿经用此法后,排便逐渐恢复。如术后5~6d仍未排便且腹胀,应考虑吻合口梗阻,及时报告医生处理。本组2例患儿出现此情况,经检查证实是吻合口瘘。当患儿胃肠功能恢复后,可拔除胃管,先予温开水试喂,若无呕吐、腹胀。逐渐过渡到1/2奶、全奶等正常饮食,量由少到多,循序渐进。

2.2.6 加强静脉输液管理,持续纠正电解质紊乱 静脉高营养支持是对治疗至关重要 [5] 灯,对于置温箱患儿,另给予伤口暴露,保持伤口干燥,促进伤口愈合。经以上积极处理,感染伤口均能在1周内愈合。

2.2.8 保持镇静,降低消耗 患儿术后由于饥饿、伤口疼痛等不良刺激,容易哭闹、烦躁,不利于术后恢复,所以,应想方设法令患儿安静,保持床单平整,选用柔软衣服,保持臀部干净,在禁食期间可用温水棉枝予患儿吸吮,必要时予镇静药辅助。综上所述,随着肠闭锁、狭窄的诊断水平的提高及手术方式的不断改良,对于该类疾病的围手术期护理的要求不断提高。作为护理人员,必须了解该类疾病的病理生理,全面掌握病情,遵循循证护理的原则,才能保证护理质量。因此,术前后严密监测生命体征,及时纠正水、电解质紊乱,加强胃肠道管理,确保胃肠减压引流通畅,加强静脉输液管理,保证静脉高营养支持;术后密切观察肠道功能,严格遵循循序渐进的喂养原则,保持伤口干洁等一系列护理措施,是提高先天性小肠闭锁、狭窄治愈率不可或缺的重要因素。参考文献

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续胃肠外营养。由于输注液体渗透压偏高,易引起化

学性静脉炎;因此,注意保护静脉,建立2条静脉通路,隔2~4小时轮换间歇输注,减轻高渗液体对静脉的刺激,延长输液静脉置管时间。如条件许可,建立PICC输液。本组病例,由于经济原因,只有少数建立PICC输液。由于手术创伤大,术后更易并发电解质紊乱,所以,必须严密监测患儿血生化指标,及时纠正电解质紊乱。2.2.7 保持伤口干洁 观察伤口情况,保持伤口干燥,防止伤口感染;若发现伤口渗液、血,及时协助处理伤口。本组6例并发伤口感染,渗液较多患儿,定时用含有效碘0.1%消毒剂清洗,外涂含生长因子制剂,照

腹腔镜腹股沟疝修补术的围手术期护理 高丽莲 马玉华

暨南大学附属第一医院普通外科(广州510630)=摘要> 目的 探讨腹腔镜腹股沟疝修补术的围手术期护理。方法 对41例腹腔镜腹股沟修补术围手术期的护理进行分析与总结。结果 患者均能积极配合手术,手术时间47~128min,术后6h可下床活动,术后第2天可进食流质,术后无一例发生剧烈疼痛、阴囊血肿、切口感染、积气、肠粘连等。平均住院时间为5d。术后平均随访2个月至6年,无一例复发。结论 腹腔镜腹股沟疝修补术具有复发率低、损伤小、疼痛小、恢复快、并发症少、不易损伤神经等优点,是治疗腹股沟疝安全、有效的新方法,围手术期的护理重点做好术前心理护理、术后饮食活动的指导及并发症的预防。

=关键词> 腹腔镜 腹股沟疝 疝修补术 围手术期 护理

腹股沟疝是一种常见的疾病。传统的腹股沟疝修补手术已经有100多年的历史,但其复发率为10%~ [1][2] 15%,而PHILIPS等报道腹腔镜疝修补术3229例手术的复发率仅为117%。腹腔镜疝修补术具有复发率优点逐渐为人们所接受。其中包括腹腔镜疝囊高位结扎术、经腹腔腹膜前补片腹腔镜疝修补术(TAPP)与完

全腹膜外腹腔镜疝修补术(TEP)。本科自2003年5月至2006年7月共完成腹腔镜腹股沟疝修补术共41例, 广东医学 2007年1月第28卷第1期#171# 1 临床资料

本组患者41例,男36例,女5例;年龄1~86岁,平均54岁。其中直疝8例(双侧直疝3例),斜疝33例(双侧斜疝5例)。其中5例为复发疝,1例行传统的疝修补术复发后行无张力疝修补术后再次复发。伴随疾病:慢性支气管炎4例,前列腺增生6例,便秘3例,高血压11例,其他疾病9例。手术时间47~128min。术后出血少,无一例剧烈疼痛,术后6h可下床活动。术后无阴囊血肿、切口感染、积气、肠粘连等并发症。术后随访2个月至6年,无一例复发。2 护理2.1 术前护理

2.1.1 术前心理护理 腹腔镜疝修补术是一种新的手术方式,不为大众所熟悉。患者最担心的是手术的成功与否和术后复发。护士在术前应积极地与患者沟通,可应用通俗易懂的语言结合患者的知识水平说明腹腔镜手术与传统手术相比较所具备的复发率低、损伤小、疼痛低、恢复快、切口美容等优点及腹腔镜疝修补术具有较宽的适应证与微创的特点、能同时检查双侧的腹股沟疝情况。本组有4例于手术时发现隐性疝给予修补,5例行其他手术时同时进行腹腔镜疝修补术的。对于复发疝用腹腔镜可以避免再次经原手术入

[3] 路而致神经损伤和缺血性睾丸炎发生。且此项技术在我院已经开展得非常成熟,主刀医生经验丰富技术娴熟。使用的补片为聚丙烯材料,可永久放置体内,且与组织反应小。并介绍术后的康复患者与之交流,打消患者的疑虑并接受手术。

2.1.2 术前准备 积极配合医生指导患者完成各项术前检查、检验。老年患者必要时进一步详细检查心肺功能。备皮范围与开腹手术相同,强调的是脐窝的清洁。因脐窝下缘是腹腔镜手术的第一个切口。故用松节油小心仔细的清洗脐窝,动作轻柔,勿损伤脐窝皮肤造成感染及穿刺时把污垢带入腹腔造成切口或腹腔感染的机会。2.1.3 伴随疾病的护理 伴慢性支气管炎的,重复强调注意保暖,预防感冒,戒烟的重要性,训练深呼吸。前列腺肥大的继续使用抗前列腺的药物。便秘患者指导患者合理饮食,养成良好的排便习惯,必要时可使用口服缓泻剂助患者排便,以缓解便秘所致腹内高压。控制患者的血压血糖在安全的范围内。2.2 术后护理

2.2.1 常规护理 全麻者回室后去枕平卧头偏一侧,直至清醒,硬膜外麻醉者去枕平卧6h,心电监护密切监视生命体征的变化,持续低流量吸氧,直至生命体征平稳。术后2h协助患者翻身,第2天均可下床活动。术后1周可恢复正常工作。本组患者无一例发生坠积性肺炎、下肢深静脉血栓、肠粘连等并发症。术后仔细的迹象。保持切口清洁干燥,必要时更换伤口敷料。

本组患者无一例发生伤口出血、感染。2.2.2 疼痛的护理 腹腔镜手术对腹腔脏器的干扰比较小,故术后疼痛较轻,胃肠功能恢复较快。但每个人的痛阈不一样,如患者感觉较疼痛者,解释疼痛原因,必要时可适当给予止痛剂。本组患者无一例发生剧烈疼痛,4例述疼痛影响睡眠,使用颅痛定、曲马多等镇痛剂缓解。

2.2.3 饮食的护理 一般术后第1天可进食流质,但年老体弱者或婴幼儿则待肛门排气后方可进食。叮嘱患者勿自行进食,以免出现腹胀、腹痛等不适。第2天进食半流,第3天则可普食。食物应以低脂、高蛋白、易消化为主,忌刺激性食物。2.3 术后并发症的观察与护理

2.3.1 出血 出血是腹腔镜手术后最严重的并发症,是术后早期观察和护理的重点。术后应严密观察患者的血压、脉搏、呼吸、面色等,察看伤口有无渗血,若患者出现烦躁,血压下降,脉搏增快,则应警惕内出血的可能,及时报告医生处理。本组病例无一例发生。2.3.2 感染 良好的护理可有效预防呼吸道与泌尿系感染。全麻患者积极协助并鼓励患者翻身,咳痰,必要时拍背,予雾化吸入。术后第2天可鼓励患者下床活动。术前排尿如无困难者,术后即拔除尿管。年老者前列腺肥大者可第2天拔除。本组2例留置尿管2~3d,拔管前定时开放尿管训练膀胱,有尿意后拔除,无尿频、尿急、尿痛。保持切口清洁干燥,小儿患者要及时更换尿片,夏季防止患者大量出汗。

2.3.3 肩背酸痛 由于腹腔镜术后残留于腹腔CO2刺激膈神经产生,多在术后3~5d消失,无需特殊处[5] 理。为预防该症的发生,术后应去枕平卧6h,低流量吸氧,促使二氧化碳气体排出与吸收。患者清醒后,鼓励患者深呼吸与有效咳嗽。本组患者有1例发生轻微疼痛,经吸氧、改变体位、局部按摩后1~2d症状消失。2.3.4 其他 观察有无其他并发症如神经损伤、阴囊积液、疝复发等。如患者术后出现持续疼痛难以缓解,阴囊肿大,感觉补片移位或腹股沟有肿物突出,需及时报告医生,及时处理,避免伤口主要是补片位置出现血肿、血清肿、气肿等造成补片漂浮移位,导致术后疝复发。本组患者有3例术后阴囊稍大,为气腹所致,嘱穿上内裤,1~2d后恢复正常。

2.4 出院宣教 指导患者出院后保持伤口清洁干燥,尽量少出汗,发现伤口红肿热痛或渗液及时回院治疗。1周后即可恢复正常工作。3个月内勿进行重体力劳动及剧烈运动,勿手提重物大于5kg,勿吸烟。积极控制慢性支气管炎的病情与治疗前列腺肥大,预防感冒与咳嗽。保持大便通畅,多吃蔬菜水果,养成定时排便的良好习惯。3 小结 ,[4] #172#GuangdongMedicalJournal Jan.2007,Vo.l28,No.1 [2] PHILIPSEH,ROSENTHALR,FALLASM,eta.lReasonsfor earlyrecurrencefollowinglaparoscopichernioplasty[J].SurgEn-dosc,1995,9(2):140-145.[3] 丁雷,王存川.腹腔镜下疝修补术的现状与发展[J].中国医 学工程,2002,12:103-105.[4] 朱建新,钟向志.消化内镜护士手册[M].北京:科学出版 社,1998:374-375.[5] 张芬,傅敬.腹腔镜术后常见几种不适的护理对策[J].腹腔 镜外科杂志,2001,6(2):66.[6] 谭敏,霍文逊.中国现代微创外科现状与存在的若干问题 [J].中国内镜杂志,1998,4(3):48-50.(收稿日期:2006-08-17 编辑:祝华)内环境平衡的影响、对全身免疫系统的干扰、对减轻术

后脏器粘连的程度均优于传统开放式[6],是治疗腹股沟疝安全、有效的新方法。对于新的手术方法,围手术期的护理与健康教育要跟上新的内容,重点做好术前心理护理、术后饮食活动的指导及并发症的预防,使患者得到最好的医疗服务。(志谢:本文承蒙我院普通外科王存川主任指导)参考文献

[1] SCHUMPELICKV,TREUTNERKH,ARLTG.Inguinalhernia repairinadults[J].Lancer,t1994,344(8919):375-379.回盲部B小淋巴细胞淋巴瘤向弥漫大B淋巴瘤和Hodgkin转化1例 庞仲熙 王卓才 12v 黄小让

广东省佛山市禅城区同济医院(528000);广州军区广州总医院2病理科, 综合科(广州510010)患者,男,42岁。持续性上腹疼痛,进食后加重3个月余,体重减轻15kg。自服药物(具体不详),效果不佳。近2个月来,症状加重不能入睡。外院CT示肠系膜根部、椎前间隙、大血管旁多发性异常病变。发病前半年因/腰椎间盘突出0在当地医院住院治疗,3个月前在该院行/阑尾切除术0。体查:右下腹见长5cm手术瘢痕,上腹部见触之有微痛、质韧、与周围组织有粘连、活动度差的3cm@3cm多个、有压痛、反跳痛的结节。血液及血清免疫学检查除中性粒细胞稍高外,余无异常。骨髓涂片:骨髓增生活跃,见015%幼稚淋巴样细胞。X线:胃肠多积气,部分小肠积气扩张,见大小不等液平面。电子结肠纤维镜:回盲瓣菜花样肿物突入肠腔约2cm@2cm,表面溃烂,质硬,易出血,肠管狭窄;活检病理为/弥漫大B淋巴瘤0。手术见:回盲部灰粉色8cm@6cm包块,肠系膜融合性灰粉色结节约515cm@4cm@3cm,行部分回肠+升结肠切除术。

病理检查:眼观肠管长51cm;其中回肠长23cm,周径3~5cm;结肠28cm,周径415~6cm。距回肠断端15cm回盲瓣处见715cm@515cm@5cm隆起菜花样肿物突出肠腔,表面附灰白色苔。切面灰粉,实性,质嫩,鱼肉状,浸润肠壁全层。回盲瓣周脂

肪组织见淋巴结样组织5cm@415cm@3cm,肠系膜及其根部见淋巴结样组织16枚,015~1cm,表面灰白色,切面灰粉,实性,质嫩鱼肉状。镜检:肿瘤组织

v浸润肠组织全层并累及肠周和肠系膜根部淋巴结。呈弥漫片状、巢团状或结节状。瘤细胞在肠组织各层及淋巴结各不相同。肠黏膜层呈弥漫性排列,瘤细胞较小6~10Lm,圆形、卵圆形或轻度不规则形,有少量胞质;局灶见由浅染体积较大,胞质中等略嗜碱性,核大,染色质边集,核仁明显的细胞组成假滤泡或假生发中心。肌层呈弥漫片状或巢团状,瘤细胞较黏膜层大,大于小淋巴细胞的2倍,胞界清楚,胞质丰富颗粒状略嗜酸性,核圆形或椭圆形,空泡状,核仁明显,核分裂像易见。浆膜层及部分外肌层为厚薄不一的纤维结缔组织分割成大小不一结节;结节外周为梭形纤维结缔组织和散在数量不等分布不均大的及小的瘤细胞,其中见散在单核或多核瘤巨细胞,中央为多少不一大的、小的瘤细胞和瘤巨细胞,似萎缩淋巴滤泡。瘤巨细胞约大于小淋巴细胞的5倍,核圆形、椭圆形或不规则状,核仁明显。瘤巨细胞散在分布,肠壁外层最多,肌层次之,黏膜最少。肿瘤的三种结构在肠组织各层中相互交错过渡,而罹患淋巴结以较大瘤细胞和散在巨核细胞为主。免疫酶标:LCA,CD20,CD79A,CD57和CD15阳性,CD3,CD45RO,CD30,CD56,CD5,CD10,CD21,TIA,CyclinD1和EBV阴性,瘤巨细胞部分EMA阳性。病理诊断:回盲部胃肠道型B小淋巴细胞淋巴瘤向弥漫大B淋巴瘤和Hodgkin转化。

讨论 胃肠道淋巴瘤发病率低,临床表现无特征性,易误诊。本例持续性

腹痛,体重下降,进食后加重;腹部有包块;影像学腹腔占位伴不完全性肠梗阻;电子结肠纤维镜见回盲部肿瘤。活检病理为/弥漫大B淋巴瘤。0手术回盲部包块,累及淋巴结。术后病变既见弥漫性浸润,亦有片状或巢团状似/癌样0和结节状结构;上述结构相互间交错并有数量不等的单核或多核瘤巨细胞。B小淋巴细胞淋巴瘤可以向弥漫大B淋巴瘤或Hodgkin转化,但同一病例同时向两个方向转化未见文献报道。有学者认为大的转化B淋巴细胞取代肿瘤性小淋巴细胞出现弥漫大B细胞淋巴瘤的组织象,是病情恶化进展期表现;但亦有认为继发于B小淋巴细胞淋巴瘤的弥漫大B淋巴瘤与B小淋巴细胞淋巴瘤的B细胞不属于同一克隆,是继发的不同类型的淋巴瘤。B小淋巴细胞淋巴瘤出现Hodgkin转化是在弥漫小淋巴细胞基础上出现R-S样细胞,缺乏嗜酸性粒细胞、浆细胞和组织细胞等背景。本例局部似结节硬化型Hodgkin,但免疫酶标R-S细胞和HL细胞EBV阴性,与文献不符。B小淋巴细胞淋巴瘤同时向弥漫大B淋巴瘤和Hodgkin转化极为罕见。本例手术后,行CHOP方案+美罗华化疗1疗程,复查CT及PET/CT示右中上腹升结肠419cm@211cm结节,提示肿瘤复发。再行EPOCH方案+美罗华1疗程化疗,病变无变化,提示肿瘤对化疗不敏感,或病变仍在发展。患者手术切除后经2个疗程化疗,荷瘤生存14个月,长期疗效在进一步追踪。

6.手术前后的常规护理 篇六

手术前护理的重点在全面评估患者疾病的基础上, 做好必要的术前准备, 还要纠正患者潜在的生理、心理问题, 加强健康指导, 提高患者对疾病和麻醉的耐受力, 使手术危险降到最低。

完善手术前的各项准备是手术成功的重要条件。根据各种疾病的种类、性质及时限性, 手术又可分为:急症手术, 需在最短时间内进行必要准备后迅速实施手术;择期手术, 可在充分准备后进行的手术;限期手术, 选择一定时间, 应在尽可能短的时间内做好术前准备。

1 手术前护理

1.1 有效缓解焦虑

针对患者产生焦虑、恐惧及情绪不稳定等心理因素, 在患者入院时做好入院宣教正确引导和及时纠正患者异常心理变化。

1.1.1 护士应以热情主动的态度迎接新入院的患者, 让患者感受到亲情般的关心和尊重, 使其对护理人员产生信任, 有利于融洽护患关系, 减轻心理压力, 以积极的态度接受手术。

1.1.2 护士应给新入院的患者介绍周边环境及主管医生和护士, 向新入院患者介绍同类手术的康复者, 使患者通过这些康复者感受到成功的喜悦和经验。护士应以优质的服务态度和娴熟的操作技术赢得患者对护理工作的信任。

1.1.3 在利用晨晚间的护理中多与患者沟通, 有利于护理人员充分了解患者的焦虑和恐惧心理, 尽可能满足其合理要求。

1.1.4 帮助其安排住院后生活和休息, 在病情许可的情况下参加院内组织的娱乐活动, 尽量分散患者注意力, 最大程度减轻患者害怕和恐惧心理。

1.2 既往史

了解患者一般状况, 既往健康情况, 有无药物过敏史、手术史、家族史、遗传病史和女性患者生育史等。既往有无高血压、糖尿病及心脏病史, 初步判断其手术耐受性。

1.2.1 年龄

新生儿婴幼儿对手术的耐受力差, 危险大, 手术时易误吸, 呼吸不畅, 药物及液体使用过量。年老的患者器官功能衰退, 代谢和组织愈合能力差, 常伴心脑血管疾病, 易发生代谢紊乱、切口愈合不良。老年男性患者常因前列腺肥大而易致术后尿潴留和尿路感染等。

1.2.2 用药史

了解有无服用影响手术或手术后恢复的药物。如易致手术中出血的抗凝剂、导致体内钾丢失或失衡的利尿剂、可影响围术期应激反应或引起消化道出血的类固醇药物等。

1.3 身体情况

询问病史及全面体格检查, 了解主要内脏器官功能, 有无心、肺、肝、肾等器官功能不全, 有无营养不良、肥胖, 有无水电解质紊乱等高危因素, 估计手术安全性。

1.3.1 心血管系统

评估患者脉率、节律、强度, 体表血管有无异常 (有无四肢浅静脉曲张和有无颈静脉怒张) , 了解有无增加手术危险的高血压、冠心病、贫血或低血容量等疾病。

1.3.2 呼吸系统

观察胸廓形状;呼吸频率、深度和形态;呼吸运动是否对称;有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、胸痛及哮喘或发绀等;有无上呼吸道感染等, 了解有无增加手术的危险因素, 如肺炎、肺结核、支气管扩张及慢性梗阻性肺疾患。对有吸烟习惯者告知其禁止吸烟半个月, 以防呼吸道分泌物过多, 影响呼吸通畅, 鼓励患者术前练习并掌握深呼吸、有效的咳嗽和排痰等方法。

1.3.3 泌尿系统

了解排尿和尿液情况, 看是否有增加手术的危险, 如肾功能不全、前列腺肥大或急性肾炎等。在手术后大多数患者都不习惯床上排尿和排便, 此时护士在手术前应指导患者在床上练习使用便盆, 让男性患者在床上使用尿壶。指导患者自行调整手术后舒适卧位和手术后床上翻身的方法, 使患者早点适应手术后的体位的变化。

1.4 评估患者对手术的耐受力

1.4.1 耐受良好

患者全身情况较好, 无重要内脏器官损害, 外科手术对全身影响较小, 手术安全性大, 术前只需一般性准备。

1.4.2 耐受不良

患者全身情况不良, 重要内脏器官功能损害严重, 疾病影响程度广泛, 手术安全性小。这样的患者在术前就要充分准备, 还应尽量选用手术范围小的术式或分二期手术, 使手术危险降到最低。

1.4.3 患者心理和来自家庭、社会支持状况

手术不仅能解除患者病痛, 又是一次身体创伤的经历, 患者此时最易产生不良的心理反应, 如感到害怕和焦虑、恐惧、抑郁或情绪不稳等。这些不良的心理压力大大削弱了患者对手术和麻醉的耐受力, 严重影响手术后伤口的愈合和手术效果。

1.4.4 心理状态的改变

一般表现为失眠、沉默寡言、易激动、无耐心、易怒和哭泣等。

1.4.5 了解其相关因素

患者担心疾病严重甚至危及生命、担心疾病预后、对手术麻醉及治疗过程担忧、担心住院对家庭照顾、子女和老人等带来不便、对住院费用担忧。进一步评估家庭经济状况、家庭成员对其住院的态度、反应, 以利发挥社会支持系统的作用。

1.5 术前宣教

护士应根据患者的年龄和文化程度等特点结合实际病情, 利用多种手段多样形式如使用图片资料、宣传手册、录像等进行术前宣教, 这样不仅有利于患者对自身疾病有一定的了解和认识, 提高患者自身的健康意识, 让患者对自己以后的一系列治疗过程有所了解, 增加信心, 减少患者恐慌心理, 使其主动配合治疗早日康复。

1.5.1 介绍手术环境及手术室主要仪器;

讲解麻醉方式、麻醉后可能发生的反应和注意事项。

1.5.2 护士在手术前应给患者讲解手术、麻醉相关知识和手术前的必要准备。

手术准备期间护士应加强观察病情和生命体征监测以便及时发现异常及时纠正。告知患者消化系统的准备:一般成人在手术前12 h禁食, 手术前4 h开始禁饮水, 以防止在手术中因麻醉发生呕吐引起窒息和吸入性肺炎;胃肠道手术患者在手术前1 d～2 d进少渣食物, 非肠道手术患者一般不限制饮食。在晚间护理时告知手术的患者在手术前要排便, 必要时使用开塞露或用0.1%～0.2%肥皂水等促使残留粪便排除, 肠道手术患者术前3 d开始做好充分准备后, 方可手术。

1.5.3 术日晨的护理

进入手术室前的准备和护理:认真检查确定各项检查的落实情况, 如发现患者有不明原因的体温升高或女性患者来月经等情况, 应告知医生延迟手术, 估计手术时间超过4 h的应插尿管, 胃肠道及上腹部手术者应插胃管。

1.5.4

遵医嘱给予术前药物, 备好手术需要的病历、X线检查片及药品, 将之一同带入手术室。

1.5.5 麻醉床的准备

根据患者病情使用何种麻醉, 准备好手术后的床旁用物, 如胃肠减压装置、输液架、吸氧装置及心电监护仪等, 以便接受手术后回房的患者。

2 手术后护理

手术可导致患者防御能力降低, 伤口疼痛和应激反应等都加重了患者的心理负担, 这些不仅影响伤口的愈合及康复过程, 而且可能导致多种并发症的发生。所以手术后的护理重点是根据患者的手术情况和病情变化等, 确定切实有效的护理计划, 采取各种严密的术后监护, 护士要有预见性地实施护理计划, 最大程度减轻患者在手术后的痛苦和不适感, 严防术后并发症的发生, 采取各种措施使患者能够早日康复。手术完毕回到病房后要维持患者呼吸、循环等生理功能的稳定, 确保患者的安全。与麻醉师和手术护士做好手术后患者的床边交接, 在搬动患者时动作轻稳, 注意保护头部和各种引流管和输液管道, 并妥善固定, 正确安装连接各种引流管和装置。认真检查各种管道是否保持通畅, 注意保暖, 加盖毛毯或放置暖水袋, 但应避免烫伤发生, 根据医嘱给患者低流量吸氧。

2.1 安置合适体位

2.1.1 全麻患者回房后应平卧, 头偏向一侧, 使口腔分泌物和引流物易于排出, 避免发生窒息和误入气管。

2.1.2脊椎麻醉或腰麻患者在手术后应常规去枕平卧4 h～6 h, 防止因麻醉使脑脊液外渗和造成手术后患者头痛, 对头痛者予以平卧, 按医嘱给予镇静剂或安定类药物。

2.1.3 硬脊膜外腔麻醉患者手术后一般平卧6 h, 然后护士应根据手术的部位告知患者需要的卧位。

2.1.4 颅脑手术患者术后无昏迷或休克可取15°～30°头高脚低斜坡位, 以利脑静脉回流, 减轻脑水肿。

2.1.5颈、胸手术术后患者多采取高半坐卧位, 便于患者呼吸和利用重力引流。腹部手术患者术后多采取低半坐卧位和斜坡卧位, 以使腹部肌肉松弛, 减少术后疼痛。

2.1.6 脊柱和臀部手术术后患者一般采取俯卧位和仰卧位。

2.2 生命体征的观察

一般性手术患者, 手术当日每小时测量脉搏、呼吸、血压, 监测6 h～8 h或至生命体征正常。大手术或可能发生出血者, 必须密切观察, 每15 min～30 min监测生命体征, 至病情稳定后改为1 h～2 h测1次, 并做好记录。有条件者床边使用心电监护仪连续监测。

2.3 处理术后不适, 增进患者舒适

将患者安置舒适体位, 有利于减轻疼痛, 指导患者在咳嗽和翻身时按扶切口部位, 配合心理疏导, 分散患者注意力, 减轻对疼痛的敏感性。若不缓解者遵医嘱给予患者口服镇静、止痛类药物, 必要时肌注哌替啶, 可有效控制切口疼痛,

2.4 发热患者的护理

体温升高是手术后患者最常见的症状, 原因是手术创伤的身体反应。一般手术后患者的体温可略升高, 不超过38℃, 于术后1 d～2 d逐渐恢复正常;若手术后24 h内体温过高大于39℃, 常为患者自身代谢性或内分泌异常、患者发生低血压、肺不张和在手术过程中输血反应等;患者在术后3 d～6 d的发热或体温降至正常再度发热, 护士应严密观察警惕术后感染的可能。对于术后发热患者, 一般应用退热药和物理降温外, 应结合病史寻找原因并予以针对性的治疗。

2.5 加强切口和引流的护理, 促进愈合

患者在手术时可能在切口、体腔和空腔器官内放置各种类型的引流物, 对手术患者留置多根引流管的, 护士首先根据各种引流管的引流部位和作用, 做好标记并妥善固定, 在护理过程中护士要经常检查各种管道有无堵塞或扭曲, 并要保持其引流通畅, 在换药时帮助医生将各种引流管妥善固定, 防止脱落。每天记录并观察引流液的量和性状的变化, 发现异常及时报告主管医生。

2.6 手术后恶心、呕吐的护理

手术后患者一般有轻微的恶心和呕吐, 是由于麻醉反应所致, 等麻醉作用消失后将自行停止。患者呕吐时将头偏向一侧, 并及时清除口腔呕吐物以防窒息。有胃肠减压管的患者待患者在肠功能恢复, 肛门排气后拔除。

2.7 手术切口的观察和护理

护士在做治疗的同时, 要观察术后患者的切口是否有出血和渗出, 伤口周边是否有发红, 敷料是否脱落, 观察切口愈合情况, 勤观察以便及时发现切口有无感染和裂开等异常情况。一定要保持切口敷料干燥清洁, 并要观察是否因包扎限制患者的胸腹部呼吸和患者肢体的末梢循环, 对手术后不合作的昏迷、烦躁患者及患儿, 可适当使用约束带, 以防敷料脱落。

2.8 饮食指导

术后患者饮食的恢复, 视手术和患者的具体情况而定, 腹部手术尤其是胃肠道手术需严格禁食1 d～3 d, 等待肠道功能完全恢复、肛门排气后, 开始进少量流质, 以后逐步递增到全量流质, 5 d～6 d进半流食, 第7～9天过渡到软食, 术后10 d～12 d开始普食。非腹部手术, 局部麻醉和无任何不适者的患者在术后可按需进食, 全身麻醉的患者待患者完全清醒、无恶心呕吐后方可进食, 开始先给予少量流质饮食, 根据患者情况逐渐改为半流质或普食。在给患者保证一定能量的基础上, 一般要先选择高蛋白和富含维生素的食物, 当患者完全不能进食或进食不足时, 护士应根据医嘱由静脉提供给足够的水、电解质和营养素, 必要时早期提供肠内和肠外营养支持, 以免严重的负氮平衡影响机体恢复。患者在禁食期间做好口腔护理, 保持口腔清洁。

2.9 休息和活动

保持病室安静, 减少对患者的干扰, 病情稳定后鼓励其早下床活动, 如病情允许尽量在早期内起床活动, 治疗方面禁忌的患者视情况而定。腔镜手术患者因创伤较小, 术后早期下床活动有助于改善全身血液循环, 预防深静脉血栓, 能更好地促进肠功能的恢复和减少手术后尿潴留的发生, 活动时固定好各种导管, 并给予协助。

2.1 0 健康教育

7.27腹腔镜手术护理常规 篇七

肺癌治疗主要采取以手术为主的综合治疗方法, 但常规开胸手术对肺癌患者的创伤较大, 特别是对于年龄较大、肺功能差的患者, 常因身体素质差而失去手术治疗的机会。近年来, 全胸腔镜下肺癌根治手术逐渐在胸外科开展。全胸腔镜下肺癌根治术是指在胸壁上切3~4个1~2 cm手术切口, 完全在胸腔镜下进行肺叶切除及系统淋巴结清扫[1]。与传统常规开胸手术相比, 具有切口小、不切断肋骨、不使用肋骨牵开器、对呼吸肌功能及胸廓结构影响小、术后疼痛轻、恢复快和住院时间短等优点[2]。为探讨全胸腔镜下肺癌根治术与常规开胸手术的临床疗效, 我们对我院2008年2月—2011年2月收治的100例行手术治疗的非小细胞肺癌患者临床资料进行比较分析, 现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年2月—2011年2月我院收治的行手术治疗的非小细胞肺癌患者100例, 均为术前临床分期为Ⅰ期、Ⅱ期肺癌并行手术治疗的患者, 无术前放、化疗病史。剔除病理诊断为小细胞肺癌、合并高血压和糖尿病等慢性疾病的患者, 分为胸腔镜组和开胸组。胸腔镜组50例, 男性28例, 女性22例, 平均年龄 (58.3±9.7) 岁, 术前Karnofsky (KPS) 功能状态评分为 (96.8±4.1) 分;开胸组50例, 男性28例, 女性22例, 平均年龄 (56.7±12.8) 岁, KPS评分为 (97.3±4.3) 分。两组患者年龄、术前卡氏评分比较, P>0.05, 无明显差异, 具有可比性。

1.2 治疗方法

开胸组:采用传统开胸手术[3]。胸腔镜组:采用双腔气管插管全麻, 健侧单肺通气, 标准后外侧切口体位, 腰桥抬高, 患者取侧卧位, 于腋中线第6~7肋间做1.5 cm切口作为胸腔镜观察孔。肺上叶切除, 于腋前线第3肋间、腋后线第8肋间, 下肺叶切除, 于腋前线第4肋间、腋后线第9肋间为器械操作口, 使用普通手术器械与胸腔镜手术器械。单肺通气使术侧肺萎陷, 以利于探查。在胸腔镜下和直视下分离粘连, 核实病灶部位。粘连较重的肺裂用75 mm直线型切割吻合器处理。然后解剖病灶肺叶动脉和静脉血管、支气管, 以美外45 cm切割闭合器处理血管和支气管。系统清扫区域淋巴结, 严密止血, 温盐水冲洗胸腔, 经肋骨打孔双10缝线缝合胸壁切口。所有患者按组清扫肺门及纵隔淋巴结, 每例7~14枚。系统性纵隔淋巴结清扫:右上或右中肺叶病灶清扫2组、3组、4组和7组淋巴结, 右下肺叶病灶清扫2组、3组、4组、7组和9组淋巴结, 左上肺叶病灶清扫5组、6组和7组淋巴结, 左下肺叶病灶清扫5组、6组、7组和9组淋巴结。

1.3 术后止痛

手术完毕关胸前常规使用浓度为1%的盐酸罗哌卡因注射液10 ml行第3至第8肋间神经根封闭, 术后口服止痛片l片, 3次/日, 按需皮下或肌肉注射吗啡, 5~10 mg/次。

1.4 评估标准

手术前后的疼痛评估:采用视觉模拟评分法评估手术前后的疼痛程度 (术前、术后第1~7日、术后第1个月、3个月和6个月) 。在纸上画一条直线, 长度为10 cm, 两端分别标明“0”和“100”的字样。“0”端代表无痛, 为0分;“100”端代表最剧烈的疼痛, 为100分。因每位患者疼痛的阈值不同, 为了确定两组间在痛觉上是否存在生理上的差异, 因此, 术前还利用VAS方法评估入院后患者皮肤穿刺抽血疼痛评分作为参考值[4]。术后记录7 d内止痛药物的使用总量。

细胞因子的测定:术前、术后4 h、24 h和48 h分别用3 ml干燥管抽外周血标本约3 ml, 3 000转/分, 离心5 min后, 取血浆储存于-70℃冰箱中等待检测。使用流式微球分析技术 (CBA) 测量白介素-6 (IL-6) 。KPS评分:术前和术后1~7天评估病人的KPS评分, 标准为:正常, 无症状和体征, 记为100分;能进行正常活动, 有轻微症状和体征, 记为90分;勉强可进行正常活动, 有一些症状或体征, 记为80分;生活可自理, 但不能维持正常生活工作, 记为70分;生活能大部分自理, 但偶尔需要别人帮助, 记为60分;常需人照料, 记为50分;生活不能自理, 需要特别照顾和帮助, 记为40分;生活严重不能自理, 记为30分;病重, 需要住院和积极的支持治疗, 记为20分;重危, 临近死亡记为10分;死亡, 记为0分。

1.5 统计学方法

使用SPSS 13.0软件进行统计处理, 分组间差异用χ2检验或独立样本t检验。P<0.05为具有统计学差异。

2 结果

2.1 术后疼痛评分

术前皮肤穿刺时疼痛评分胸腔镜组为 (5.4±7.9) 分, 开胸组为 (5.7±8.6) 分, 两组患者疼痛阈值比较差异无统计学意义 (P=0.929) ;术后第1~2天, 虽然胸腔镜组患者疼痛较轻, 但两组患者间比较差异无统计学意义;术后第3~4天, 胸腔镜组患者疼痛较轻, 两组患者间比较差异有统计学意义 (P=0.019和P=0.016) 。术后7天内吗啡使用总量胸腔镜组患者为 (8.2±3.2) mg, 开胸组患者为 (15.4±2.6) mg, 两组间比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

分

2.2 患者术后细胞因子水平

患者术后IL-6浓度变化曲线均呈现先升后降, 其中术后12 h、24 h和48 h IL-6水平两组间比较差异明显, 有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。

分

2.3 术后KPS评分

术前KPS评分胸腔镜组为 (96.8±4.1) 分, 开胸组为 (97.3±4.3) 分, 两组间比较差异无统计学意义。术后第1~4天, 两组间比较有显著性差异 (P<0.001) , 见表3。

分

3 讨论

目前对肺癌的治疗仍然采取以手术为主、放化疗为辅的综合治疗方法, 手术治疗是肺癌治疗的主要手段[5]。如何在保证手术治疗效果的同时, 减轻患者的手术损伤, 已成为胸外科医生研究的重点。采用全胸腔镜下肺癌根治术, 术者通过电视图像可以了解胸腔内部的全貌[6], 具有切口小、操作方便、损伤轻、不用切断肋骨、开胸关胸快和术中失血少等优点, 能够减少术后切口疼痛及术后静脉血栓栓塞症的发生[7]。术后疼痛既是胸外手术后最常见的并发症, 也是制约患者术后恢复健康的主要因素[8]。本研究两组患者术前疼痛基线和疼痛阈值的评分均无明显差异。术后3天胸腔镜组患者疼痛均较开胸组轻。笔者认为, 术后早期疼痛的减轻主要与胸腔镜组患者切口小, 只使用乳突牵开器, 不牵拉肌肉、不切断肋骨, 对肋间神经挤压损伤少有关。术后第1~2天疼痛评分两组间比较无明显差异, 可能与引流管放置引起的疼痛干扰有关。此后疼痛的主要来源是手术的切口、手术人路方式不同, 最终导致术后第3~4天两组患者疼痛评分的显著性差异。患者7天内吗啡使用总量两组间差异亦有统计学意义。术后细胞因子水平比较发现, 手术创伤可致细胞因子释放, 是机体的正常生理反应, 可以抵御病原体人侵, 局限组织损伤, 清除坏死组织, 最终达到修复组织损伤的目的。而更大的手术创伤可使急性期反应进展成为全身炎症反应综合征, 破坏内环境的稳定, 表现为脏器功能障碍, 血流动力学不稳定, 严重者可并发休克、多器官功能不全综合征, 甚至死亡。这在很大程度上是由于细胞因子失控, 过度激活, 并互相介导的“炎症瀑布”效应所致。

目前认为, 细胞因子在诱导急性期炎症反应和免疫反应中扮演着关键的角色, 而与创伤关系较密切的有促炎细胞因子IL-6。Yim等[9]研究发现, 与常规后外侧切口开胸肺切除治疗临床早期非小细胞肺癌相比, 胸腔镜术后患者的血浆或胸腔渗出液中l L-6浓度均明显降低, 提示胸腔镜手术的细胞因子反应较轻。本研究两组患者术后IL-6浓度变化曲线均呈现先升后降趋势, 其中术后12 h IL-6达峰值浓度, 然而两组患者之间比较差异无统计学意义。其中原因仍然不清楚, 有待进一步扩大样本量进行研究。

术后KPS评分比较, 因为有些患者术后5天出院, 由于临床工作的需要, 笔者通过患者术后4天内机体功能状态的恢复情况KPS评分来反映两组患者达到出院标准的时间。术后第1~4天两组患者KPS评分平均相差8~14分, 胸腔镜组患者功能状态的恢复速度明显快于开胸组患者。

综上所述, 全胸腔镜肺癌根治手术具有比传统开胸术损伤小、有利于患者恢复的优点。但由于本研究样本量略少, 故本研究结果需要在以后大规模样本研究中进一步验证。有些问题, 如两组患者IL-6水平差异无统计学意义等问题还有待于解决。

参考文献

[1]Bertolaccini L, Terzi A, Spada E, et al.Not palpable?Role of radio-guided video-assisted thoracic surgery for nonpalpable solitary pulmonary nodules[J].Gen Thorac Cardiovasc Surg, 2012, 60 (5) :280-284.

[2]McKenna RJ.New approaches to the minimally invasive treatment of lung cancer[J].Cancer J, 2005 (11) :73-76.

[3]丁征平, 申屠阳, 赵天成.高龄非小细胞肺癌患者的手术治疗及预后[J].中国胸心血管外科临床杂志, 2009, 16 (1) :14-17.

[4]Giudicelli R, Thomas P, LonjonT, et al.Videoassisted minithorae-otomy versus musclesparing thoracotomy for performing lobectomy[J].Ann Thorac Surg, 1994 (58) :712-717.

[5]杨云龙, 王薇, 徐路平.包埋式化疗泵治疗中晚期肺癌的临床研究[J].肿瘤防治研究杂志, 2010, 37 (9) :1067-1609.

[6]Nakanishi R, Nakagawa M, Tokufuchi H, et al.Video-assisted thoracoscopic lobectomy for clinical stage I non-small cell lung cancer:experience with111consecutive patients demonstrating comorbidity[J].Minerva Chir, 2012, 67 (1) :67-76.

[7]蒲江涛, 戴天阳, 唐小军, 等.电视胸腔镜辅助小切口与传统开胸手术治疗肺癌的疗效及对凝血功能的影响[J].中国现代医生, 2010, 48 (23) :5-7.

[8]Khoshbin E, Al-Jilaihawi AN, Scott NB, et al.An audit of pain control pathways following video-assisted thoracoscopic surgery[J].Innovations, 2011, 6 (4) :248-252.

8.宫外孕腹腔镜手术围手术期护理 篇八

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我科2008年1月—2009年10月完成的宫外孕腹腔镜手术患者76例, 年龄21～45岁, 平均28.7岁, 其中未产妇45例, 经产妇31例;既往有手术史者16例。

1.2 手术方法

采用气管插管全身麻醉[1], 麻醉成功后患者取手术所需体位, 于脐窝下缘切口约1 cm, 分离皮下组织, 将气腹针穿刺入腹腔内, 充入CO2气体形成气腹, 维持腹腔内压力在12～15 mmHg, 1 cm Trocar穿刺入腹腔, 放入腹腔镜镜头, 电视下观察。取头低臀高位, 于下腹两侧麦氏点部位做第二、第三穿刺孔, 分别插入1 cm、0.5 cm Trocar, 放入手术操作器械, 进行手术操作。

1.3 术中情况

术中出血5～80 ml, 平均28.9 ml。75例手术均经腹腔镜下完成, 1例因整个盆腔粘连中转开腹。

1.4 术后情况

术后常规24 h内起床活动, 6～48 h排气后恢复正常饮食。抗生素预防感染2～3天。住院时间3～6天, 平均4.3天。75例病人全部痊愈出院, 术后复查均无异常。

1.5 手术并发症

除术后第2天有5例自觉腰背疼痛, 7例皮下气肿, 2～3天自行消失外, 无其他并发症发生。

2 手术期护理

2.1 术前护理

腹腔镜手术是微创手术, 在诊断的同时可完成手术治疗。但是这种微创手术也可能出现严重的合并症:如大血管损伤、空气栓塞等可危及病人生命;可能造成病人的“心理创伤”。护士要主动与患者亲切交谈沟通, 了解患者个性特征和心理状态, 进行针对性的心理护理。向患者详细介绍入院须知、主管医师、责任护士和病区环境, 帮助患者与同室病友认识沟通, 以消除患者孤独和陌生感, 缓解其焦虑或烦躁心理。耐心细致地做好术前解释工作, 帮助患者以正常的心态接受此次妊娠失败的现实, 向她们讲述异位妊娠的有关知识, 同时向患者讲解手术方法、手术必要性和术中术后注意事项, 并以手术成功的实例讲解手术情况, 以消除患者紧张、恐惧的心理, 以良好的心态积极配合治疗和手术。协助医生完备各项检查。腹部皮肤术野按常规腹部手术准备, 脐窝部用肥皂棉球清洗干净, 做好个人卫生, 术前禁食、禁水。与手术室护理人员做好交接。

2.2 术中护理

2.2.1 心理护理:

进入手术间, 患者普遍存在不同程度的紧张和恐惧、怕痛和缺乏安全感, 精神压力和情绪变化达到高峰[2]。因此, 必须减少手术室陈设和氛围给患者造成的不良影响, 做到环境整洁, 对手术器械进行必要的遮蔽。同时, 护理人员和蔼亲切地与患者交流, 及时对患者进行解释、安慰, 向患者交代手术开始前要实行的束缚、静脉穿刺和麻醉等, 让患者感到手术准备充分, 医务人员工作认真负责。医务人员应当严肃认真, 以免患者误解, 引起不良后果。麻醉过程中让患者感到护士守护在身边, 协助患者翻身摆体位, 并与其交谈, 分散其注意力。

2.2.2 密切观察生命体征变化:

因为麻醉体位改变、二氧化碳气腹等对血流动力学、呼吸及内分泌均有影响, 尤其可使交感神经活性升高, 心率增快。在全麻诱导、气管插管、切皮、二氧化碳气腹和手术操作时, 血压可能骤降或骤升, 要备好药物, 视血压情况使用, 使血压尽快恢复正常, 保证重要器官的有效灌注。

2.2.3 全麻下低血压的护理:

全麻时低血压的原因多为血容量不足、周围血管张力减弱致使血容量与血管床容积比例失调以及心排出量减少3个方面。因此, 在术中应严密观察静脉维持用药, 根据患者的体重准确计算用药的剂量, 并随时调整药物输入的速度, 以维持有效的血药浓度。

2.2.4 麻醉状态下高血压患者的护理:

麻醉期间血压升高可致心肌作功和耗氧增加。由于心脏后负荷增加, 还可导致急性左心衰和急性肺水肿, 对原有高血压动脉硬化的病人, 当血压急剧升高超过200 mmHg (1 mmHg=1.133 kPa) 时, 易导致脑血管破裂。因此, 应积极配合麻醉师进行气管内插管, 减少因缺氧和二氧化碳潴留所引起的高血压, 严密监测麻醉全过程的生命体征, 并保证呼吸的通畅, 确保手术顺利进行。

2.3 术后护理

2.3.1 一般护理:

病人返室后及时检查固定导尿管, 检查静脉通路及用药, 调整好滴速。术后6 h内去枕平卧, 头可偏向一侧, 给予吸氧, 可加速排除腹腔内残留气体, 减少术后恶心、呕吐的发生, 注意保暖, 6 h后进流食或半流食, 可半坐卧位, 在床上活动;如病情轻, 体质好可适当下床活动, 可促进肛门排气, 减少肠粘连。护理人员要勤巡视病房, 多与病人沟通, 倾听病人的反映, 及时发现问题。

2.3.2 生命体征的观察:

腹腔镜手术是在电视下操作器械进行的, 手术后需严密监测生命体征, 以早期发现手术中有无误伤、内出血的发生, 给予心电监护, 24 h内严密观察心率、血压、呼吸、血氧饱和度、面色及神志等情况, 同时应注意观察伤口敷料有无渗血, 考虑有无内出血的可能, 发现异常要及时报告医生处理。

2.3.3 尿管的护理:

正确连接导尿管并注意观察尿量、尿液的性质, 并做好记录, 如颜色鲜红可能有输尿管或膀胱损伤的可能;尿量过少, 应检查尿管有无打折或堵塞。当出现问题而原因不明时, 应及时通知医生。不可抬高引流袋, 以免引起逆行感染, 一般术后24 h拔除尿管, 有特殊情况时遵医嘱拔除。

3 并发症的观察及护理

3.1 出血

观察伤口有无渗血, 特别注意脐窝部, 如伤口渗血多, 应警惕内出血, 出现以上情况均应报告医生处理。保持伤口干燥, 及时更换敷贴, 观察阴道出血量, 可有少量流血, 为淡红色。

3.2 皮下气肿及腹部、肩背部疼痛

CO2气腹可引起皮下气肿, 如出现皮下气肿可不做特殊处理, 2～3天可天自行消失。因腹腔内残余气体及头低臀高位可导致腹部及肩背部疼痛, 可嘱病人勤翻身、多活动, 适当局部按摩或热敷, 2～3天疼痛可消失[3]。本组病例有7例出现脐窝孔上皮下气肿, 有21例出现肩背部疼痛, 通过上述处理症状消失。

3.3 肠道并发症

观察肠鸣音恢复情况及有无肠蠕动, 询问患者有无肛门排气、腹胀。术后几天若未排气或出现急腹症, 应警惕肠梗阻或肠瘘发生。

3.4 康复护理及出院指导

手术1周后可淋浴, 然后逐渐恢复正常活动。异位妊娠者出院后定期复查血hCG下降情况至正常。腹腔镜手术多采用电凝或电切的方法, 可造成热损伤, 如输尿管缺血性坏死, 症状常于术后1～2周出现[4], 而此时患者已经出院, 若患者对相关知识缺乏了解, 可能延误就诊。因此, 患者在出院前除常规宣教, 还应给予个体化的指导, 特别是将盆腹腔粘连严重或手术有难度的患者作为重点。告知患者如出现不明原因的腹痛、腹胀、恶心呕吐、尿量减少或尿色改变以及发热等症状时要及时就医。

4 小结

护理人员应了解宫外孕及腹腔镜手术理论知识、麻醉和手术方法, 掌握术后并发症的观察, 术前准备常规, 详细介绍手术特点, 安定患者情绪, 消除心中顾虑, 取得合作, 使手术后尽快康复, 融洽医患关系, 减少医患矛盾发生。

参考文献

[1]匡丕雄.丙泊酚联合芬太尼在宫外孕手术中的临床应用[J].海峡药学, 2010, 22 (11) :202-203.

[2]易涵俊.90例宫外孕患者的心理护理与分析[J].中外医疗, 2011, 30 (28) :157-159.

[3]曹伟新.外科护理学[M].4版.北京:人民卫生出版社, 2006:69.

9.27腹腔镜手术护理常规 篇九

1 临床资料

1.1 一般资料

2009年11月-2010年4月我院共行小儿腹腔镜疝手术152例,男99例,女53例;年龄2~11岁,中位年龄6岁;体质量8~40kg,平均16kg;手术时间10~30min,平均20min;住院时间3~5d,平均3.5d;麻醉方式为静脉复合全身麻醉加气管插管。

1.2 结果

本组152例手术均顺利完成,术中平均出血量1.0ml,无手术并发症及意外发生,无切口感染发生,所有患儿均痊愈出院,术后随访无不良反应发生,患者满意率达99%。

2 手术配合及护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前抚慰:

术前患儿大多紧张,父母也较担心。术前1d,由巡回护士到病房探视患儿,与患儿建立感情,做到语言亲切、态度和蔼,并根据患儿的年龄、性格给予不同形式的表扬和鼓励;对年幼者要亲切,使之得到安全感;年龄稍大的患儿要耐心细致的心理疏导,消除其紧张感,减少患儿及家长的焦虑情绪。进入手术室时,让患儿自己选择进入手术室的方式,护士可以与患儿携手进入手术室,患儿进入手术室躺在手术床休息时,护士要不断赞扬和鼓励他们,并可抚触患儿的手和头部,给予支持和安慰。

2.1.2 术前评估及宣教:

认真评估患儿的发育情况、营养状况和重要脏器功能,注意呼吸系统有无炎症,了解有无手术及麻醉禁忌证;向患儿家长解释术前禁食和禁饮的重要性,一般≤3岁的小儿应禁食6h,禁饮3h;>3岁的小儿禁食8h,禁饮3h。避免麻醉及术中反流和误吸。

2.1.3 术前物品、器械的准备:

准备好术中所需用品,备齐抢救用物,检查抢救药品是否备齐,吸引器性能是否完好。小儿手术要保持呼吸道畅通,防止呼吸道阻塞引起窒息,因此不论手术大小均需开通吸引器,备至手术床头,选择好合适的吸痰器,备好生理盐水;手术器械物品(小儿腹腔镜器械包、剖腹敷料包、基础敷料包、手术衣3件、持物钳1把、3mm 30°镜头、3mm Trocar 2个、引导针1个、小儿分离钳1把、4号慕丝线、小敷贴、无菌保护套、显示器、冷光源、摄像系统,CO2气腹机)。小儿约束带、垫肩、臀用的布单和垫衬。熟练掌握腹腔镜仪器设备的工作原理,认真检查仪器设备及器械的性能,注意检查零部件是否齐全,防止因性能不佳或零部件丢失影响手术进程。

2.1.4 调节室温:

小儿体温易受环境影响,因此患儿进入手术室前应调节好温湿度,室温24~26℃,湿度50%~60%,以防止术中散热过多而体温下降,影响呼吸功能及发生肺炎等并发症。

2.2 术中配合及护理

2.2.1 严格查对:

患儿进入手术室要严格执行查对制度,核对床号、姓名、年龄、性别、体质量、手术名称、手术部位及手术方式;术前准备是否完善,禁食时间以及术前用药,皮试结果及手术区域皮肤准备情况,严防差错事故。

2.2.2 静脉通路及补液:

禁食可导致血容量不足引起代偿性心率增快、低血糖、脱水热等,加上气腹后腹内压增高和高碳酸血症可刺激交感神经,使大量儿茶酚胺、肾素血管紧张素、血管加压素释放入血,对心血管系统产生兴奋作用[1]。故手术前应注意补充血容量,减轻机体血流动力学变化。麻醉前先建立静脉通道,由于小儿静脉细小,不合作、易脱出,尽量选用22G和24G的留置针,留置针有针芯、不易脱出;静脉多选用大隐静脉,肘正中静脉和头静脉等。根据手术的部位选择不同的静脉进行留置针穿刺,要求护士不断提高穿刺技术。输液过程中要严密观察,防止液体外漏,并固定牢固。术中输入平衡液7ml/kg补充血容量,术中根据血压、脉搏变化及出血量及时调整补液速度,维持循环功能相对平稳。

2.2.3 麻醉的配合:

手术施行气管插管静脉复合麻醉。麻醉诱导及术中用药时应力求剂量精确,避免因用药量过多造成不良后果。协助麻醉医师准备好必要的小儿麻醉物品、各种监护仪器、吸引器、吸氧用物及抢救药品等,防止痰过多而致呼吸道梗阻。患儿对麻醉药品的耐受性差,术中病情变化快,因此要严密观察病情变化,及时发现处理,一旦发生意外,立即配合医师进行抢救。

2.2.4 手术体位的放置:

平卧位(抬高腰臀部15~20cm)体位固定。手术室护士根据手术方式及部位、患儿年龄、体型准备好安置体位的用物,用固定带牢靠固定,小儿皮肤柔嫩,所以约束带不要过紧,里面放好衬垫,以免压伤患儿。要防止患儿坠床,避免患儿的肌肉、神经损伤及关节脱位。对捆扎的肢体,应预先用厚棉垫包裹后再行捆扎,且保持一定的空隙,以能容纳成人1~2指为宜。术中随时观察肢体的温度、颜色等,切不可因方便手术医师操作而忽略以上原则。

2.2.5 手术方法简介:

麻醉成功后,常规消毒无菌巾,建立气腹:脐孔上缘切开皮肤3mm,穿刺置入气腹针,连接二氧化碳管,建立气腹。置套管针(Trocar):脐孔上缘进3mm Trocar,置入腹腔镜探查,以确定该侧腹股沟斜疝。在脐旁3cm处切开皮肤3cm,3mm Trocar。结扎疝囊:(1)在脐左Trocar孔放入操作钳,然后于该侧腹横纹内投影点处切开皮肤2mm,在腹膜外缝合内环口内半圈,把缝线留在腹腔内,拨出引导针;(2)再将带7号丝线的引导针刺入缝合内环口外半圈,把内侧线头插入外侧线圈内,拨出外侧针线时带出完成内环的茶包缝合;(3)腹外结扎缝线,线结留于皮下。解除气腹,拔出腹腔镜和操作钳后,然后再拔出Trocar,用乙醇棉球消毒伤口后,小敷巾包扎切口。

2.2.6 控制气腹压力及流量:

小儿腹腔镜疝修补手术需要建立二氧化碳(CO2)气腹扩大操作空间,气腹对小儿呼吸和循环功能的影响较大。由于小儿解剖生理特点,呼吸运动主要靠膈肌升降来维持,呈腹式呼吸,当腹腔冲入CO2时,限制了膈肌的运动,限制了小儿的主要呼吸形式——腹式呼吸,持续高压CO2气腹或可导致膈肌上抬,增加呼吸道阻力,减少CO2排出,造成CO2潴留;术中腹膜、腹腔内脏器浆膜、大网膜吸收大量CO2,CO2气体逸入组织间隙经腹膜外组织吸收入血可引起高碳酸血症和呼吸性酸中毒[2],从而引起患儿呼吸和循环的一系列病理生理变化,表现为呼吸功能障碍(呼吸急促,甚至呼吸困难)和血流动力学变化(心率加快、心律失常、外周血管阻力和中心静脉压增高、心输出量降低)。在麻醉和气腹的共同作用下,患儿呼吸和循环受到影响,时间过长可能发生失代偿而衰竭。因此为防止术中CO2蓄积,在注气开始时不宜采用高压、高流量快速注入[3]。在建立气腹时开始采用流量0.5~1.0L/min,进气压力3~4mm Hg(1mm Hg=0.133kPa)缓慢注气。观察患儿脉搏、血压、心电图、血氧饱和度等指标,无异常变化后再适当调高至流量1~2L/min,进气压力8~10mm Hg(随年龄不同而异)并维持,以减少心律失常的发生。术中严密观察患儿生命体征及肺通气量、气道压力变化,发现异常应寻找原因并及时处理。

2.2.7 体温护理:

小儿基础代谢低,汗腺调节机制不健全,麻醉状态下体温易降低,未使用加温充气,腹腔内过量的置换气体可造成婴儿体温下降。因此,术中应将手术室温度控制在适宜范围,保持在24~26℃,必要时术前先用电热毯将手术床加温,术中密切观察患儿体温变化,选择毛毯或小棉被遮盖非手术区保暖。

2.2.8 预防感染:

小儿免疫系统功能低下,术后感染发生率高于成人。因此,需做好手术间的空气消毒监测工作,手术所用的器械、敷料均采用高压蒸汽灭菌或等离子灭菌,冷光源线、摄像头线使用无菌保护套保护,手术人员术前认真刷手消毒,术中严格遵守无菌技术操作原则。

2.3 术后护理

2.3.1 苏醒期的观察及护理:

患儿麻醉完全清醒后可根据病情需要选择适宜卧位。未清醒时应及时清理分泌物,保持气道通畅,防止误吸及窒息的发生。注意观察患儿呼吸的频率和节律,有无喉痉挛和喉头水肿的发生,一旦发生应保持患儿安静,减少耗氧量;出现躁动、意识不清、幻觉等表现时应对患儿进行保护性约束,双手进行功能位的固定,必要时可遵医嘱给予患儿镇静剂。

2.3.2 护送患儿:

术毕患儿麻醉完全清醒后,手术室护士应同麻醉医师一起全程陪护患儿入病房,将患儿放在平车中央,提起平车两侧的护栏遮挡,途中注意保暖,备氧气袋,将患儿的头转向一侧,观察患儿的面色及呼吸,以保证患儿的安全。与病房护士做好交接班工作,并记录患儿生命体征、手术方式、液体出入量、皮肤情况等。

3 小 结

小儿腹腔镜疝修补手术要建立人工气腹,对患儿呼吸循环影响较大。由于儿童尤其是婴幼儿具有特殊的生理特点和疾病特异性,手术的风险较成人更大,故首先要求在手术过程中要严格各项操作规程,技术操作做到准确、细致、轻巧,并密切观察病情及手术的进展情况。遇紧急情况则要做到镇静、分秒必争,避免各种意外的发生。要了解小儿心理特点,通过有效的心理护理,解除患儿的恐惧心理。手术室护士应不断学习新知识,进行专科培训,熟悉小儿生理解剖生理特点,熟悉腹腔镜手术器械的性能和正确的使用方法,掌握手术的要求及手术步骤,优质的护理是手术获得成功的重要因素。

参考文献

[1]魏辉明.气腹对脏器循环与神经内分泌的影响[J].国外医学.麻醉与复苏分册,1998,19(5):259-262.

[2]席红卫,崔强强,王建峰,等.腹腔镜小儿腹股沟斜疝修补术式探讨[J].腹腔镜外科杂志,2009,14(12):930-931.