厦门市城镇职工基本医疗保险暂行规定

厦门市城镇职工基本医疗保险暂行规定（精选11篇）

1.厦门市城镇职工基本医疗保险暂行规定 篇一

湛江市城镇职工基本医疗保险暂行规定 湛府［1999］51号 1999年11月9日

第一章 总则

第一条为保障城镇职工的基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)和省人民政府《关于全省城镇职工基本医疗保险制度改革的规划方案》(粤府[1999]31号)，结合本市实际，制定本暂行规定。

第二条湛江市行政区域内所有企业、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位、城镇个体经济组织(以下简称单位)及其所属的在职职工或从业人员、退休人员都要参加基本医疗保险。

第三条基本医疗保险实行属地管理原则。中央、省及部队所属的驻湛企、事业单位以及参加省属养老保险统筹的行业，都必须参加所在地基本医疗保险。

第四条按照“以收定支，收支平衡”的原则，确定本市职工的基本医疗待遇水平。

建立以基本医疗保险为主、补充医疗保险为辅的多层次的医疗保险体系。

第五条，建立城镇职工基本医疗保险基金，其费用由个人与单位共同负担，实行医疗保险个人帐户与社会统筹相结合的制度。个人帐户和统筹基金分别核算，不得互相挤占。

第六条全市建立统一的医疗保险制度，职工基本医疗保险实行市区(包括赤坎区、霞山区、坡头区、麻章区、湛江经济技术开发区和东海岛经济开发试验区)统一收缴，统一核算，分级管理；各县(市)实行单独核算和管理。

原享受公费医疗的人员与其他人员的医疗保险基金，实行分帐核算，分别管理，各自平衡。

第七条政府运用法律、行政、经济等手段保证医疗保险基金的筹集和医疗保险待遇的支付。

第八条社会保险机构主管城镇职工基本医疗保险工作。

第二章 基本医疗保险基金的征集

第九条基本医疗保险费由单位和个人共同缴纳，具体标准为：

(一)在职职工和个体从业人员，分别以上本人月平均工资总额(统计口径)或月平均收入为缴费基数。其基数低于当地统计局公布的上职工月平均工资(以下简称上年月平均工资)的，按上年月平均工资为缴费基数，超过上年月平均工资300％的，超过部分不计入缴费基数。

(二)单位按在职职工或从业人员缴费基数的(6．2％缴纳；在职职工和从业人员按缴费基数的2％缴纳。

第十条在职职工和个体从业人员退休后，从领取养老金的第一个月起，本人和用人单位不再缴纳医疗保险费。

第十一条基本医疗保险费按月征缴。单位和个人应缴纳的医疗保险费，由开户银行凭社会保险机构开具的托收单统一向单位扣缴，任何单位不得拒付。

个体经济组织可委托银行、办理代缴，也可直接到社会保险机构缴纳。

个人应缴纳的医疗保险费由单位在工资(收入)中代扣代缴。

第十二条单位缴纳的医疗保险费，按财税规定列支。

个人缴纳的医疗保险费在征牧个人所得税前扣缴。

第十三条用人单位必须按期向当地社会保险机构缴纳医疗保险费。参加医疗保险时，社会保险机构提前一个月征收医疗保险费作为周转金，从第二个月起支付保险待遇。

第十四条单位因宣告破产、撤消、解散或其它原因终止的，应依照国家有关法律、法规的规定，清偿其欠缴的医疗保险费、利息及滞纳金，并为退休人员缴纳医疗保险补偿金，其标准为：统筹地区参加医疗保险的退休人员上人均基本医疗费乘以10年。

单位合并、分立、转让时，由合并、分立、受让的单位负担欠缴的基本医疗保险费、利息及滞纳金。

第三章 基本医疗保险基金的管理

第十五条基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。

第十六条社会保险机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。社会保险机构的事业经费不得从基金中提取，由当地财政部门在预算中解决。

第十七条基本医疗保险基金按国家有关规定计息。

第十八条由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家组成医疗保险基金监督小组，加强对基本医疗保险基金的社会监督。社会保险机构要定期向医疗保险基金监督小组汇报医疗保险实施情况，并于每年7月将医疗保险基金的筹集、支付、结存等情况向参保单位和个人公布。

第四章 个人帐户和统筹基金

第十九条基本医疗保险基金由个人帐户和统筹基金构成。个人缴纳的医疗保险费；全部划入个人帐户，参保的所有单位缴纳的医疗保险费总额分为两部分，25％划入个人帐户，75％用于建立统筹基金。

第二十条在职职工和从业人员的个人帐户，由个人全部缴费额、在单位缴费中划入的资金和本帐户利息构成；退休人员的个人帐户，由单位缴费中划入的资金和本帐户利息构成。

个人帐户的具体划入比例(含个人缴费)为：

(一)在职职工和个体从业人员，35周岁以下的，按缴费基数2．4％划入；36周岁至45周岁的，按缴费基数的2．6％划入；46周岁至退休前的，按缴费基数的2．8％划入。

(二)退休人员的个人帐户，以上年万平均工资为基数，按3％划入。

个帐户的医疗保险金专款用于门诊医疗和住院医疗中需自付的费用。

个人帐户的医疗保险金由社会保险机构按月划入，归个人所有，可以逐年结转使用，但不能提取现金，不得透支。参保的在职职工或从业人员、退休人员(以下简称参保人)跨统筹地区迁移时，视迁入所在地实行医疗保险情况，确定个人帐户转移或个人帐户余额退还本人。参保人死亡时，其个人帐户的余额(含利息)退还法定继承人。

第二十一条单位缴纳的医疗保险费，在扣除划入个人帐户部分后，余额划入统筹基金。

统筹基金专款用于住院医疗费用。

第五章 基本医疗保险待遇

第二十二条参加基本医疗保险，并按时足额缴纳医疗保险费的单位，其所属的参保人患病就医，在基本医疗保险范围之内的，享受医疗保险待遇。

第二十三条医疗保险保障职工基本医疗。基本医疗范围按国家劳动和社会保障部、卫生部、财政部等部门联合制定的《基本医疗保险用药范围管理暂行办法》、《基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》、《基本医疗保险医疗生活服务设施支付标准及管理办法》以及本省、市制定的相配套的管理办法确定。

第二十四条参保人的门诊医疗费用，由个人帐户支付，个人帐户不足支付时，由个人自付。

第二十五条参保人的住院医疗费用，由个人和医疗保险统筹基金共同支付。统筹基金用于支付起付标准以上，最高支付限额以下，参保人按规定个人负担一定比例以后的住院医疗费用。统筹基金起付标准为职工年平均工资的10％左右，最高支付限额为职工年平均工资的4倍。

个人和统筹基金具体支付标准如下：

(一)统筹基金起付标准以下的住院医疗费用，全部由个人帐户支付，个人帐户不足支什时，由个人自付。

统筹基金起付标准按就诊医疗机构的级(类)别确定：三级(类)医院的，起付标准为上年平均工资(下同)的12％；二级(类)医院的，起付标准为10％；一级(类)；医院的起付标准为8％。当多次住院的，依次递减2个百分点，递减最多不超过4个百分点。

(二)参保人一次性住院医疗费用，在统筹基金起付标准以上，统筹基金累计支付为上年平均工资4倍以下的，按人员类别和就诊医院的级(类)别，确定支付比例。在二级(类)医院住院的，在职人员个人支付33％，统筹基金支付67％；退休人员个人支付26％，统筹基金支付74％。在三级(类)医院住院的统筹资金相应减少，支付5个百分点，个人增加支付5个百分点；在一级(类)医院住院的，统筹基金相应增加支付5个百分点；个人减少支付5个百分点。

(三)参保人累计的住院医疗费用，由医疗保险统筹基金支付部分，累计超过上年平均工资4倍以上部分的，统筹基金不予支什，可以通过单位补充医疗保险或商业医疗保险等途径解决。

第二十六条办理住院手续前发生的所有医疗费用，不视为住院医疗费用。

第二十七条参加医疗保险前发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。

第二十八条参保人有下列情况之一的，不得享受统筹基金支付的医疗保险待遇；

(一)基本医疗范围以外的医疗服务；

(二)不到定点医疗机构住院或不符合转院规定擅自转院，以及用基本医疗保险药品目录规定之外的药品等不符合本暂行．规定的就医行为；

(三)按法律、法规规定属责任人承担责任的交通事故、医疗事故、工伤事故等；

(四)斗殴、酗酒、吸毒等法律、法规规定应由个人承担责任所发生的住院医疗费用；

(五)施行美容或者对先天性残疾进行非功能性需要矫正或治疗的；

(六)国家和省、市人民政府规定的其他不属于职工基本医疗保险承担责任的。

第二十九条突发性疾病流行和自然灾害等因素造成的大范围急、危、重病人抢救的医疗费用，由当地政府按有关规定解决。

第三十条离休人员、老红军不参加基本医疗保险，其医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。

二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，其费用由原渠道按社会保险机构核定的标准，按季转入社会保险机构为此类人员设置的医疗保险基金专户，单独列帐管理，实行专款，专用，可逐年结转使用。医疗费用不敷使用时，由当地政府解决。

第三十一条 进入再就业服务中心并签订协议的国有企业下岗职工的基本医疗保险费，以统计局公布的上年月平均工资60％为缴费基数，按8．2％(个人与单位缴费比例之和)缴纳，费用来源按规定的渠道解决。职工个人不缴费。

第三十二条按国家原规定计算连续工龄不足一年或参加社会养老保险累计缴费不足一年的人员，必须参加医疗保险满一年后，才能享受统筹基金支付的住院医疗待遇。

第三十三条参保人生育、节育的医疗费用，医疗保险统筹基金不予支付。在生育保险实施前，由单位在原渠道按原标准支付。

第三十四条本暂行规定实施前的破产企业的退休人员，待退休人员医疗保险补偿金划入基本医疗保险基金专户后，纳入我市基本医疗保险，并享受退休人员相同的医疗保险待遇。

第三十五条拖欠社会保险费的单位及其所属的在职职工或从业人员、退休人员，应分期分批纳入医疗保险统筹；统筹前的医疗费用，由单位按原渠道解决。

已参加医疗保险的单位，欠缴社会保险费的，其所属的在职工或从业人员、退休人员暂不享受欠费期间统筹基金支付的住院医疗费用。

第三十六条国家机关公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策，具体办法按省人民政府有关规定执行。

有条件的企、事业单位在参加基本医疗保险的基础上，允许建立补充医疗保险。企业补充医疗保险费，在工资总额4％以内部分，从职工福利费用中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。

第三十七条本暂行规定确定的参保人的基本医疗保险待遇，视医疗保险基金筹资水平

和医疗保险消费水平的变化，由市人民政府适时调整。

第六章 基本医疗保险的医疗服务管理

第三十八条，参保人就医，实行定点医疗制度。医疗保险定点医疗机构和药店，必须达到国家规定的标准，取得有关证、照。定点医疗机构和定点药店的资格审定由国家规定的有关部门负责。

第三十九条凡具有合法资格的医疗机构、药店，均可向当地社会保险机构申请承办职工基本医疗保险的医疗服务业务，定点医疗机构和药店由社会保险机构确定，并每年向社会公布一次。

第四十条社会保险机构按照国家劳动和社会保障部、卫生部、国家药品监督管理局联合制定的《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》、《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》以及省、市有关医疗保险规定，与定点医疗机构和药店签订有关基本医疗保险服务范围、项目、费用定额等内容的合同，明确双方的责任、权利与义务，实行合同管理。

第四十一条市社会保险机构会同卫生、医药、财政、物价等有关部门依据国家、省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相关规定，制定具体实施办法。

第四十二条参保人患病治疗不需住院的，凭医疗保险个人帐户卡，到定点医疗机构就医或到定点药店购药。

第四十三条参保人患病需住院治疗的，必须到定点医疗机构住院(危、急病人除外)，其费用由参保人与统筹基金按本暂行规定第二十五条第二款规定共同负担。

第四十四条参保人在定点医疗机构住院期间，确因病情需要转到市外公立医疗机构住院的，由当地最高级(类)别的定点医疗机构提出，经社会保险机构批准，其住院医疗费用实行定额管理，参保人住院医疗费用自付比例按医疗机构等级相应增加5个百分点。

第四十五条参保人因公出差或因私事(如探亲、休假、旅游、退休后异地居住)在市外住院(限于公立医院)的，其医疗费用先由单位或个人垫付，出院后，凭当地公立医院的病情资料到社会保险机构审核报销。社会保险机构按本市同级定点医院的定额标准结算，达不到人平／次定额标准的，按实际费用报销，超过定额标准的，按定额标准支付。因私事的参保人住院医疗费用自付比例按医疗机构级(类)别相应增加5个百分点。

第四十六条参保人因公出国或赴香港、澳门、台湾地区期间的住院医疗费用，社会保险机构凭单位提供的病情资料按本市二级(类)定点医院人平／次的定额标准，与单位结算。

第四十七条定点医疗机构和药店要严格按照基本医疗范围提供基本医疗服务，做到因病施治、合理诊疗、合理用药、合理收费、优质服务。定点医疗机构的医疗服务和用药，原则上不能超出基本医疗的范围，如确需超出基本医疗范围的，要先向参保人说明其费用自付，并办理有关自付手续。

第四十八条定点医疗机构和药店要配备医疗保险管理人员，制定相应的管理措施和制度，与社会保险机构加强协作和交流，做好有关的审核、结算等业务工作。

第四十九条建立医疗保险医疗服务质量考核评价制度，医疗保险考核结果与医疗费用结算挂钩，社会保险机构对定点医疗机构预留应付额的5％作为考核资金，按考核办法考核合格的，社会保险机构应全部支付预留的医疗费用；考核不合格的，则不予支付。

第五十条社会保险机构不定期对定点医疗机构和药店执行医疗保险制度的情况进行检查，对不符合医疗保险规定的，按检查比例从结算费中相应扣减，扣减的费用转入医疗保险统筹基金。

第七章 医疗保险的监督与处罚

第五十二条单位拒不参加医疗保险或不按规定缴纳医疗保险费的，按《社会保险费征缴暂行条例》(国务院令第259号)进行处罚，罚款并入医疗保险统筹基金。

第五十二条参保人违反医疗保险规定，有下列行为之一的，社会保险机构有权追回所发生的费用，并在统筹基金中停止支付1年发生的住院医疗费用：

(一)将本人的《职工基本医疗保险证》转借他人就医的；

(二)持他人《职工基本疗保险证》就医的；

(三)私自伪造涂改处方、单据等有关医疗保险资料的；

(四)其他违反医疗保险规定的。

第五十三条社会保险机构应为每个参保人建立医疗保险缴费档案。单位和参保人有权向社会保险机构查询本单位和个人的医疗保险缴费和待遇支付情况，监督本暂行规定的实施。社会保险机构应提供相应的咨询、查询服务。

第五十四条社会保险机构的工作人员有下列行为之一的，视其情节轻重，给予行政处分，直至追究法律责任：

(一)未按本暂行规定将医疗保险费转入个人帐户的；

(二)利用职权和工作之便索贿受贿，谋取私利的；

(三)贪污挪用医疗保险基金的；

(四)擅自更改医疗保险待遇的；

(五)其他违反医疗保险规定的。

第五十五条社会保险机构有权核查单位职工名册工资发放表、财务会计帐册等有关资料；有权检查定点医疗机构和药店在医疗服务过程中执行医疗保险制度的情况；有权检查定点医疗机构和药店的医疗处方、诊疗报告单、费用收据等与医疗保险有关的资料。

第五十六条定点医疗机构和药店及其工作人员有下列行为之一的，社会保险机构除扣回不应由医疗保险统筹基金支付的费用外，视其情节轻重，可取消有关医务人员的医疗保险处方权或定点医疗机构、药店资格：

(一)违反基本医疗服务范围、收费标准等规定，或变相扩大基本医疗范围的；

(二)将应由个人自付的医疗费用记入医疗保险统筹基金帐内的；

(三)利用各种手段非法获得医疗保险统筹基金的；

(四)有条件收治病人而拒收的；

(五)不提供或减少提供参保病人所需的医疗服务的；

(六)医疗服务质量差的；

(七)拒绝、阻挠社会保险机构检查医疗保险执行情况的；

(八)其他违反医疗保险规定的。

第 八章附 则

第五十七条本暂行规定所称的参保人不包括外籍员工和港、澳、台地区的人员，所称的退休人员是指由社会保险机构办理按月领取养老金的人员以及机关、社会团体、事业单位的退休人员。

第五十八条市社会保险机构可根据本暂行规定制定配套管理办法。

第五十九条各县(市)在调查测算的基础上，确定参保人医疗保险的个人帐户划入比例、住院医疗费用的起付线和自付比例。县(市)社会保险机构可根据本暂行规定制定实施细则，报同级人民政府批准后实施。

第六十条本暂行规定由湛江市社会保险管理局负责解释。

第六十一条本暂行规定自1999年12月1日起施行。

2.厦门市城镇职工基本医疗保险暂行规定 篇二

1 医院引起费用增长的表现

医院作为卫生服务提供方具有垄断性、不确定性、公益性、外部性、即时性、主导性和技术性等特点[3]。卫生服务提供方的这些特点使得医院的机会主义和道德损害发生概率增大。

随着基本医疗保险制度的建立和完善,医院、患者和医疗保险机构之间的经济关系也发生了变化。医疗保险费用偿付最开始只是一种简单的双向经济关系,即被保险人向医生支付医疗费用,然后从保险机构获得相应的费用补偿。随着医疗服务向高技术、高费用发展,以及人们对医疗服务市场特殊性的认识,费用的偿付逐渐转向主要由医疗保险机构代替被保险人向服务提供方支付费用,进而形成医(服务提供方)、患(服务的需方)、保(保险机构)三者之间的三角经济关系。在这个三角经济关系中,医疗保险机构与服务提供方之间的经济关系处于主导的地位,而医患之间的经济关系退至次要位置[3]。这种新的经济关系实现了卫生服务提供和利用与卫生服务的经济补偿相分离,这种分离有其积极的一面,但是其负面的作用也十分明显,主要表现在增大了医院以及患者两方的机会主义及道德损害,从而导致医疗费用的增长。医院作为卫生服务提供者,其引起卫生费用增加的表现主要体现在以下几个方面:提供过度服务,违规使用药物,分解国家标准收费项目,骗取医疗保险基金。

2 医疗保险定点医院费用增长的原因

2.1 迫于生存和发展的压力

随着医疗卫生体制改革的不断深入,医疗卫生服务市场也出现了市场化的倾向,医院的各项工作与经济的关系更加紧密。医院人才的引进以及培养,大型基础设施的建设,高、精、尖医疗设备的购买和维修等都需要大量资金的支持。同时,市场机制下的激烈竞争也给了医院很大的压力。在这种情况下,医院药品收入和检查收入成为增加收入的主要手段。这种收入增加的结果就是患者负担的加重和医疗费用的增长。

2.2 信息不对称

医疗服务具有很强的专业技术性,使医方在医疗服务市场上处于信息上的优势地位。患者在就医的时候,医生有可能利用自己掌握的信息,从自身经济利益出发替患者选择使用什么手段进行诊断、治疗,从而加重患者的负担,引起医疗费用的增长;医疗机构在与医疗保险机构进行费用结算的时候,医方也有可能利用自己的信息优势,从自身的经济利益出发,利用各种手段骗取医疗保险基金。

2.3 医疗服务需求缺乏弹性

由于习俗、道德等价值观念的影响,使人们对医疗服务的需求只能增加而不可能减少,因此医疗服务需求具有缺乏弹性的特点。医疗服务的价格变化对医疗服务的需求量影响很小。这就使得处于信息劣势的患者,只能全部或者是大部分接受医院医生提供的卫生服务,从而为医方提供的过度服务买部分的单;当医方向医疗保险机构出示服务项目的时候,医疗保险机构大多数时候不得不接受事实,再为医方提供的过度服务买另外一部分单。最终患方和医疗保险机构有可能成为医方机会主义和道德损害的受害者。

2.4 医疗风险不断增高

随着经济与社会的快速发展,就医患者自我保护意识不断增强,为了使自己不陷入医疗纠纷之中,医护人员就会把医疗风险级别不断提高,对于病人任何可疑的病症与体征,都采用大型设备或者高、精、尖仪器进行全方位检查。在现实中表现为就医患者被迫接受大量不必要的医疗卫生服务,导致患者负担不断加重,医疗费用上涨。

3 医疗保险定点医院费用控制的策略

在社会医疗保险系统中存在着三角四方关系,即医(服务提供方)、患(服务需要方)、保(保险机构)三方的经济关系以及政府与三者之间的组织、管理和监督的关系。在这个四方关系中,每一方都可以采取相应策略控制医疗费用的上涨。

3.1 “医”方控费策略

医院在卫生服务提供和消费过程中处于相对主导的地位,在卫生费用的控制过程中,医院应当首先进行自我控制。

3.1.1 接受社会监督

医院的管理者以及所有医护人员要充分认识到,当前医疗费用增长过快,广大患者医疗负担过重,作为“带有一定福利性质的社会公益事业”即医疗卫生事业服务的主体,医院有义务、有责任主动控制卫生费用的增长;另一方面,医院的全体人员都要对卫生行政单位和医疗保险机构的监督检查予以充分认识和理解,同时做好自己的本职工作,熟悉、适应、遵守相关的各项规定[4]。

3.1.2 降低医疗成本

我国基本医疗保险费用是由国家、社会、个人三方来分担的,费用的结算要设立个人医疗帐户。患者的消费意识逐渐增强,从公费劳保医疗制度下的享受医疗转变为要花钱买医疗,人们的意识也由原先的不关注医疗费用变为了现在的十分注重价格和成本。在这种情况下,医院就要转变旧观念,在同其他医院展开竞争争取患者的时候,要努力降低成本,降低价格,提高服务质量。当成本和价格降下的时候,卫生费用快速上涨的势头就会得到有效抑制。

3.1.3 建立自我监控制度

加强规范化管理主要是指加强医疗行为的规范化管理。医院应将医院的医疗质量,医生行为的规范化,作为评价科室和医生个人工作绩效的重要内容,促使其形成规范意识。要充分认识到如果医院被冠以过度医疗的“大帽子”,广大群众会对医院形成什么样的看法,对医院的影响有多大。所以医院的业务管理机关应制定相应的监控措施和制度,形成较为规范的自我监控机制,特别是对医院的处方、化验和检查单、病例以及医院帐目进行重点监督和检查。如果存在违反相关规定的行为,要坚决一查到底,对相关人员给予相应的处罚,将违规行为控制在院内。

3.2 “患”方控费策略

3.2.1 拒绝“道德风险”

道德风险(moral hazard)亦称“败德行为”,一般指一种无形的人为损害或危险。它亦可定义为:从事经济活动的人,在最大限度地增进自身效用时,做出不利于他人的行动[5]。医疗保险定点医院“道德风险”表现在两个方面:一是诱导患者过度消费,二是利用患者的“道德风险”骗取医保费用。患者要充分认识到“道德风险”对社会以及自身的危害。一方面要有效的保护自己的合法权益;另一方面要拒绝同医院一起对社会造成危害,要充分认识到当社会的利益受到损害的时候,患者自身的利益也是包含在其中的。

3.2.2 行使选择定点医院的权利

在城镇职工医疗保险制度下的参保人员如对首诊定点医院的医疗服务质量不满意时,可以定期(一般每年1次)自由重新选择定点医院[3]。患者要充分行使自己的权利,促进定点医院之间的竞争,从而降低医疗成本,改善医疗管理,提高服务质量,最终促使那些卫生服务价格高、卫生服务质量差、不履行协议规定的定点医院尽早退出医疗保险定点医院的行列,从而使得卫生服务价格低、卫生服务质量好、坚决履行协议规定的定点医院有更大的生存和发展空间。

3.2.3 拒绝过度医疗

所谓“ 过度医疗”就是指在治疗过程中,不恰当、不规范、不负责任甚至不道德,脱离病人的病情实际,超出病人精神、心理、生理、器官功能承受能力而进行的检查、用药、治疗、手术等医疗行为。过度医疗的一个成因是患者主动要求。有些患者认为使用高级的药物、先进的诊疗仪器就能实现治好疾病的愿望,但是实际情况并不是如此。如药物滥用的重大危害主要体现在:诱发细菌耐药;损害人体器官;导致二重感染等。因此,患者要转变观念,要充分认识到高级药物、先进设备的对人体健康存在着很大的副作用,越是相对低级的药品,对人体的危害越是相对较小。

3.3 “保”方控费策略

3.3.1 改变费用结算方式

目前绝大多数医院费用结算方式是按服务项目付费制度,这种费用结算方式灵活方便,既有利于医生开展医疗活动,又可以满足患者的不同需求。但是该种费用结算方式的最大缺点就是容易促使医院提供过度医疗服务,诱导和刺激医疗消费,导致医疗费用增长。医疗费用不断快速增长的内在原因是医患双方信息不对称。为了能够消除医患双方信息不对称的情况,保险机构应该改变费用结算方式,使用按病种付费的费用结算方式。虽然按病种付费的方式存在缺点,但是按病种付费明确规定了各种疾病的医疗费用,患者一目了然,这样就在很大程度上消除了患者与医生之间信息不对称的现实,降低了医生诱导患者过度医疗的可能性。这对医疗费用过快增长的控制将起到很大的作用。

3.3.2 严格审核报销项目

1998年44号文件《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中明确指出,劳动保障部会同卫生部、财政部等有关部门制定国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及相应的管理办法,以确定基本医疗保险的服务范围和标准[6]。有了这3个标准,医疗保险机构就可以利用这3个标准对医疗保险报销项目进行审查。医疗保险机构重点审查的对象是医院的药品使用、诊疗项目等方面,防止医院偷换医疗保险药品,或者是伙同有些患者一起骗取医疗保险基金。

3.3.3 建立标准数据库系统

随着计算机技术的快速发展,已经有条件在卫生系统建立标准的数据库系统。这些数据库系统应该包括:“一次性材料收费系统”、“收费价格对帐系统”、“药品筛选对帐系统”、“单病种收费对帐系统”。从而利用计算机来评判参保人员在定点医院的医疗费用、药品的价格是否符合规定的标准,开取的药品和某种疾病的总体收费是否合理以及每一个参保人员最终

的消费费用。在建立数据库的时候一定要注意标准的统一,因为这是各医疗保险机构相互之间以及同医院之间进行数据转换的基础,只有奠定了这个基础,实现信息的共享才会真正实现,也只有真正实现了信息共享,才能更有效地对卫生费用的发生进行监督。

3.4 “政府”控费策略

3.4.1 通过舆论影响群众就医行为

目前,在广大人民群众之间存在着一种矛盾的现象,一方面,由于医疗费用的过快增长,广大人民群众都有一种“看病难、看病贵”的感觉,觉得医疗费用太贵;另一方面,在就医的时候特别希望使用最新代的药品和最先进的设备和仪器,以保证诊断正确,自身疾病尽快痊愈。但实际上群众的这种观念存在着误区,新的药物和先进的设备、仪器对人体健康有帮助,但是也存在着副作用,而且似乎越是先进的药物,副作用也就越大。因此,政府要利用自身的有利条件,利用电视、报纸、刊物等媒介,向广大群众宣传正确的就医观念,使群众的就医观念逐渐回归到正确的方向上来。

3.4.2 增加医疗职业险种

从医学现有发展水平和医生业务素质的角度来讲,发生医疗差错是不可避免的,也就是说从事医疗工作是有风险的。所以,解决医疗工作人员的后顾之忧十分必要。政府部门要从保护医疗工作人员的角度出发,建立医疗职业险,保护医疗从业人员的利益,使他们在实际工作中不要利用多检查、用好药的方式降低医疗差错的风险。

3.4.3 完善严格合理的奖惩制度

标准化的数据库能够给政府带来正确的信息,这些信息能够帮助政府部门做出正确的判断,从而判断医疗保险定点医院是不是按照国家或是地方公布的国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及相应的管理办法的相关规定来进行结算以获得医疗保险补偿基金;利用这些正确的信息,就可以判断定点医院是否规范化操作,是否履行签订的协议,是否提高了病人的满意度。当有了正确的判断以后,政府就可以实行合理的奖惩。对医疗行为规范、能很好履行协议规定的相关责任,病人满意度高的定点医院实行奖励,反之对那些医疗行为不规范、不能履行协议规定、病人满意度低的定点医院要进行处罚,而对情节严重者甚至可以取消其医疗保险定点医院的资格。

3.4.4 建立定点医院准入和退出机制

政府在定点医院费用控制中要发挥积极的作用,一项重要的职责就是建立一个合理的定点医院的进入和退出机制。政府要充分利用医疗保险机构提供的信息,根据定点医院与医疗保险机构签订的协议,依据患者对定点医院服务质量的反馈,来评判定点医院是否真正履行了协议规定的各项义务。对于表现好的定点医院,继续保留其定点医院的资格;对于表现不好、违反了相关规定或者是造成重大事故的医院,坚决取消其定点医院的资格。同时,政府要对非定点医院进行公平公正的考察,对于那些有条件和能力的医院要予以充分肯定,并创造条件让这些医院尽快进入到医疗保险定点医院的队伍中。政府在推动定点医院的进入和退出过程中,对医疗卫生费用的控制将起到重要作用。

摘要：随着社会和经济的发展,城镇职工基本医疗保险制度得到了不断完善和发展。但是,医疗费用也呈现出了快速增长的局面。文章首先描述城镇职工基本医疗保险制度下医院引起费用增长的现象,其次分析了引起费用增长的原因,最后提出供方、患方、保方以及政府在费用控制方面所应该采取的策略。

关键词：医疗保险费用,费用控制,策略

参考文献

[1]卫生部统计信息中心,中国卫生服务调查———第三次国家卫生服务调查分析报告(R),北京:中国协和医科大学出版社,2004.

[2]胡洋,等.政府控制医疗费用增长的政策研究.医学与社会杂志,2007;10:9.

[3]程晓明.卫生经济学.北京:人民卫生出版社,2003.34~35.

[4]李华才,等.定点医院在医疗保险中的自我约束与管理.华北国防医药杂志,2003;(5)3:177.

[5]赵曼.社会医疗保险费用约束机制与道德风险规避.财贸经济杂志,2003;2:54.

3.厦门市城镇职工基本医疗保险暂行规定 篇三

第一条 根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）和《广西壮族自治区人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（桂政发〔2007〕37号）等有关政策法规的规定，按照《广西壮族自治区人民政府办公厅关于印发广西北部湾经济区同城化发展推进方案的通知》（桂政办发〔2013〕39号）的要求，制定本办法。

第二条 城镇居民基本医疗保险坚持低水平起步的原则，根据经济发展情况和各方面承受能力，合理确定筹资水平和保障标准，重点保障大病医疗需求，兼顾门诊小病医疗，逐步提高保障水平；坚持属地管理的原则；坚持基本医疗保险费以个人缴费为主，政府给予适当补助的原则；坚持基金以收定支，收支平衡，略有结余的原则；坚持统筹协调，做好各类医疗保障制度之间基本政策等衔接的原则。个人不得重复参保和重复享受待遇。

第三条 城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，条件成熟时实行自治区级统筹。

县级以上人民政府社会保险行政部门负责本行政区域内的城镇居民基本医疗保险管理工作。

第二章 参保范围

第四条 下列人员应当按规定参加城镇居民基本医疗保险。

（一）城镇居民。

1.未成年居民：包括学龄前儿童、未满18周岁非在校人员。

2.成年居民：不属于职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇居民。

（二）在校学生。在广西北部湾经济区内所有高等院校、中等职业技术学校、技工学校、中小学校等全日制就读的学生以及托幼机构的在册儿童。

第三章 基金筹集和管理

第五条 城镇居民基本医疗保险基金实行个人缴费和政府补助相结合的筹集方式，有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助。

第六条 个人缴费标准。

（一）城镇居民按每人每年70元的标准缴纳基本医疗保险费，以后每人每年缴费标准按政府补助增加部分的25%增加。

（二）低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人等困难居民参保所需个人缴费部分，由政府按规定给予补助。

第七条 政府补助标准。各级政府对参加城镇居民基本医疗保险的个人实行普惠性政策，每人每年补助标准按当年国家、自治区规定的数额为准。

第八条 城镇居民基本医疗保险政府补助资金按国家规定由各级财政部门列入年度预算。

第九条 城镇居民基本医疗保险基金存入财政专户并实行预算管理，执行国家、自治区社会保险基金管理办法。

第四章 参保登记和缴费

第十条 参保登记方式。

（一）在校学生以学校、托幼机构为参保单位，由学校、托幼机构负责本校学生申报参保资料的填写、审核、汇总等工作，并到所属统筹地区社会保险经办机构统一办理参保缴费手续。

（二）其他城镇居民以社区为参保单位，由所属社区居民委员会按规定对其申报的资料进行审核、汇总后，到所属统筹地区社会保险经办机构统一办理参保缴费手续。

第十一条 城镇居民基本医疗保险费按年度一次性缴纳，所缴基本医疗保险费不予退还。

第十二条 城镇居民基本医疗保险参保年度为每年的1月1日至12月31日。

第十三条 参保缴费时间。

（一）城镇居民应当在每年的9月1日至12月25日期间缴纳下一年度基本医疗保险费，从次年的1月1日至12月31日享受基本医疗保险待遇。逾期缴费的，从足额缴纳当年基本医疗保险费当月起享受基本医疗保险待遇。

（二）初次参保的人员，按当年个人缴费标准足额缴纳基本医疗保险费后，从缴费当月起享受基本医疗保险待遇。

（三）中断缴费1年以上续保的人员，从足额缴纳当年基本医疗保险费之日计算，满2个月后开始享受新发生的基本医疗保险待遇。

（四）新生儿在出生后3个月内参保缴费的，从出生时开始享受基本医疗保险待遇。

第十四条 参保人员发生死亡、转学和户籍迁移等状况时，社区居民委员会（学校、托幼机构）要在当月向社会保险经办机构办理相关变动手续。

第五章 建立门诊统筹和统筹基金

第十五条 建立门诊统筹。门诊统筹基金从当年筹集的城镇居民基本医疗保险费总额中提取，主要用于支付门诊医疗费用。

（一）参保人员按每人每年50元的标准筹集，筹资标准适时调整。

（二）门诊统筹实行定点医疗机构管理，原则上在社区卫生服务机构或基层医疗机构中确定。

（三）门诊统筹不建立个人账户，门诊医疗费不设起付标准。

第十六条 建立统筹基金。当年筹集的城镇居民基本医疗保险费总额按上述规定划入门诊统筹基金后，余下部分用于建立统筹基金，主要用于支付居民在定点医疗机构发生符合基本医疗保险支付范围的门诊特殊慢性病、住院、学生意外伤害、生育等医疗费用以及参加城镇居民大病保险的费用。

第六章 基本医疗保险支付

第十七条 基本医疗保险支付范围。

（一）符合《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的范围。

（二）符合《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》的范围。

（三）符合国家、自治区规定由基本医疗保险支付的范围。

第十八条 基本医疗保险不予支付范围。

（一）超出《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》规定范围的医疗费用。

（二）应当从工伤保险基金中和生育保险基金中支付的医疗费用。

（三）应当由第三人负担的医疗费用。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，社会保险经办机构有权向第三人追偿。

（四）应当由公共卫生负担的医疗费用。

（五）在境外就医的医疗费用。

（六）法律、法规规定基本医疗保险不予支付的医疗费用。

第七章 基本医疗保险待遇

第十九条 门诊医疗待遇。

（一）参保人员在定点社区卫生服务机构或基层医疗机构门诊发生的医疗费用，由门诊统筹基金支付55%，个人支付45%。

（二）参加城镇居民基本医疗保险的在校学生，在其具有医疗机构执业许可证并与社会保险经办机构签订定点协议的学校医院（包括卫生所、医务室）发生的医疗费用，个人自付比例原则上不低于10%，具体分担比例由学校医院（包括卫生所、医务室）根据门诊统筹基金收支余情况确定。

（三）门诊统筹基金年度最高支付限额为200元/人，超过年度最高支付限额以上部分的医疗费用由个人支付。最高支付限额适时调整。

第二十条 门诊特殊慢性病医疗待遇。

（一）病种范围。确定冠心病等21种疾病为门诊特殊慢性病，疾病名称详见门诊特殊慢性病医疗待遇表。

（二）申报手续。由个人持门诊病历、检查报告单、化验报告单等材料向社会保险经办机构指定的定点医疗机构医保办（科）申报，定点医疗机构医保办（科）初审、汇总后，将资料统一交到社会保险经办机构，由社会保险经办机构每季度组织医疗专家评审1次，从认定为门诊特殊慢性病之日起享受门诊特殊慢性病待遇，在社会保险经办机构指定的定点医疗机构治疗。门诊特殊慢性病实行待遇资格年审制，治疗的定点医疗机构一年一定。

（三）待遇标准。经批准享受门诊特殊慢性病（含2个病种以上）医疗待遇的参保人员，在定点医疗机构发生符合门诊特殊慢性病支付范围的医疗费用，由统筹基金支付60%，个人负担40%；统筹基金起付标准为30元/人·月，从符合统筹基金支付总额中扣除。

（四）最高支付限额。各病种实行统筹基金年度最高支付限额（见表1）。超过年度最高支付限额以上部分的医疗费用由个人支付。

表1 门诊特殊慢性病医疗待遇表

[序号＼&疾病名称＼&年度最高支付限额

（元/人·年）＼&1＼&冠心病＼&2000＼&2＼&高血压病（高危组）＼&2000＼&3＼&糖尿病＼&2000＼&4＼&甲亢＼&2000＼&5＼&慢性肝炎治疗巩固期＼&2000＼&6＼&慢性阻塞性肺疾病＼&2000＼&7＼&银屑病＼&2000＼&8＼&精神病（限分裂症、偏执性精神障碍）＼&2500＼&9＼&类风湿性关节炎＼&2500＼&10＼&脑血管疾病后遗症期＼&2500＼&11＼&系统性红斑狼疮＼&2500＼&12＼&帕金森氏综合征＼&2500＼&13＼&慢性充血性心衰＼&2500＼&14＼&肝硬化＼&2500＼&15＼&结核病活动期＼&2500＼&16＼&再生障碍性贫血＼&12500＼&17＼&重型和中间型地中海贫血＼&12500＼&18＼&血友病＼&12500＼&19＼&慢性肾功能不全＼&30000＼&20＼&各种恶性肿瘤 ＼&30000＼&21＼&器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗＼&30000＼&]

（五）门诊特殊慢性病的用药范围由自治区统一制定。

（六）门诊特殊慢性病的医疗费与住院医疗费合并计算年度统筹基金最高支付限额。

第二十一条 急诊留观医疗待遇。急诊留观是指因病情需要，在定点医疗机构急诊观察室进行的医疗。

（一）参保人员急诊留观医疗发生符合医疗保险支付范围的医疗费，按住院医疗待遇规定比例支付。三、二、一级定点医疗机构个人每次统筹基金起付标准分别为300元、200元、100元，从符合统筹基金支付总额中扣除。

（二）急诊留观治疗的医疗费与住院医疗费合并计算统筹基金最高支付限额。

第二十二条 住院医疗待遇。参保人员在定点医疗机构发生符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，按以下办法分担支付。

（一）床位费支付标准。床位费统筹基金支付标准为20元/床·日。床位费低于标准的按实际发生数支付，高于标准的部分由个人支付。

（二）统筹基金最高支付限额以下的医疗费实行分担支付（见表2）。

表2 统筹基金最高支付限额以下医疗费分担支付表

[定点医疗机构级别＼&统筹基金支付＼&个人负担＼&一级以下＼&85%＼&15%＼&一级＼&80%＼&20%＼&二级＼&70%＼&30%＼&三级＼&50%＼&50%＼&]

经社会保险经办机构批准使用的体内置入材料费用<5000元的，统筹基金支付40%。体内置入材料费用（含单项医疗服务项目）≧5000元的，统筹基金支付30%。

符合统筹地区转诊转院规定条件的参保人员，经社会保险经办机构审批转到北部湾经济区外、自治区内，或转到自治区外住院发生的医疗费，在上表规定基础上，统筹基金支付比例分别降低5%、10%；未经社会保险经办机构审批发生的医疗费，统筹基金支付比例分别降低10%、15%。

（三）统筹基金起付标准。年内第一次住院，三、二、一级及以下定点医疗机构个人统筹基金起付标准分别为600元、400元、200元；第二次及以上住院的，个人每次统筹基金起付标准分别为300元、200元、100元，从符合统筹基金支付总额中扣除。

（四）年度统筹基金最高支付限额。参保人员在基本医疗保险参保年度内，统筹基金最高支付限额为统计部门最新公布的上年度广西城镇居民人均可支配收入的6倍。超过年度最高支付限额的医疗费，可通过建立城镇居民大病保险等途径解决。

（五）跨年度住院医疗费结算。参保人员住院治疗跨自然年度的，以出院结算的时间确定结算年度。

（六）出院带药管理。参保人员出院带药量急性病不得超过7天，慢性病不得超过14天。

（七）自费药品及项目管理。定点医疗机构使用自费药品、诊疗项目的费用，不得超过住院医疗费总额的5%。

（八）治疗期限。病人长期住院治疗的，每90天计为1次住院，不足90天的按1次住院次数计算。参保人员在急诊留观治疗后直接住院治疗的，其住院从入住留观室之日起计算。

第二十三条 生育医疗待遇。

（一）享受生育医疗待遇条件：在缴纳城镇居民基本医疗保险费期间怀孕生育并符合国家、自治区计划生育政策规定。

（二）享受生育医疗待遇不设起付标准，不设共付段，生育医疗费用实行限额支付，单胎顺产的，统筹基金支付1000元；难产、剖宫产、多胞胎生育的，统筹基金支付1500元；纳入年度统筹基金最高支付限额一并计算。

第二十四条 学生意外伤害医疗待遇。

（一）在校学生在本学校校园内或学校组织的活动中以及上下学途中发生的意外伤害事故，年度内发生符合规定的门诊医疗费5000元以下（含5000元），由统筹基金支付80%。学生意外伤害需住院治疗的，按住院医疗待遇规定比例支付。

（二）其他意外伤害发生的医疗费，按照本办法第十八条第（三）项的规定执行。

第八章 就诊管理与结算方式

第二十五条 门诊就诊管理。

（一）实行定点医疗。参保人员应当选择户籍所在地或居住地1家社区卫生服务机构作为定点医疗机构，个人不自主选择的，由社会保险经办机构代为选择，定点医疗机构一年一定。

（二）凭证就诊。参保人员须凭基本医疗保险卡等证件，到选定的社区卫生服务机构就医，发生的医疗费按门诊统筹规定结算。

第二十六条 转诊管理。

（一）实行定点社区卫生服务机构首诊制和双向转诊制。因技术有限不能检查治疗的，由首诊定点社区卫生服务机构负责转诊，发生的医疗费首诊定点社区卫生服务机构按门诊统筹规定报销。因突发急病在本市非本人的首诊定点医疗机构住院的，要补办转院手续，否则住院医疗费统筹基金不予支付。

（二）北部湾经济区外转诊管理。

1.参保人员转北部湾经济区外就诊的，需按程序到指定的定点医疗机构、社会保险经办机构办理相关转诊手续。

2.参保人员在北部湾经济区外居住3个月以上（含3个月）的，需先到社会保险经办机构办理异地居住报备手续。

3.参保人员在北部湾经济区外居住3个月内突发急病的，需在当地定点医疗机构就医，应报统筹地区社会保险经办机构备案。

第二十七条 医疗费用结算方式。

（一）根据基本医疗保险基金“以收定支，收支平衡”的原则，实行预算管理和付费总额控制。具体办法按照《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅、财政厅、卫生厅关于开展基本医疗保险付费总额控制的实施意见》（桂人社发〔2013〕66号）有关规定执行。

（二）医疗保险费用结算实行以付费总额控制方式为主，以按项目、病种、人头、床日付费等为辅的复合付费方式。

（三）参保人员在定点医疗机构发生的住院、门诊特殊慢性病和门诊医疗费用，属于医疗保险统筹基金支付的，由社会保险经办机构与定点医疗机构结算；属于个人支付的，由个人直接与定点医疗机构结算。生育发生符合规定的医疗费用，由参保人员持相关材料到社会保险经办机构报销。

第九章 医疗保险服务管理

第二十八条 城镇居民基本医疗保险定点医疗机构管理。市级地方人民政府社会保险行政部门负责医疗机构定点资格审定和管理工作，并按规定向社会公布定点医疗机构名单，接受社会监督。

第二十九条 社会保险经办机构根据管理服务的需要与定点医疗机构签订服务协议，明确双方责任、权利和义务，并按照协议进行监督、管理。

定点医疗机构应当遵守城镇居民基本医疗保险有关规定，严格履行服务协议，及时为参保人员提供合理、必要的医疗服务。

第十章 附则

第三十条 广西北部湾经济区内各统筹地区的定点医疗机构实行互认。

4.厦门市城镇职工基本医疗保险暂行规定 篇四

厦劳社[2006]62号

为进一步规范我市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构的审定工作，根据《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发[1999]14号），结合我市实际情况，制定本办法。

一、申请基本医疗保险定点医疗机构的资格及条件

（一）申请定点医疗机构的资格

本市行政区域内经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的、具备综合医疗服务功能或专科医疗服务功能的医疗机构，以及经军队主管部门批准有资格对外服务的、具备综合医疗服务功能或专科医疗服务功能的军队医疗机构。

（二）确定定点医疗机构的条件

1、遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度，一年内未发生医疗事故；

2、执行有关药品监督管理法律、法规和政策，一年内未发生药品违法、违规行为；

3、执行物价部门规定的医疗服务和药品价格政策，一年内未发生医疗服务和药品价格违法、违规行为；

4、符合卫生部门规定的医疗机构基本标准和卫生区域规划要求，且综合性门诊部建筑面积不少于400平方米，医技人员不少于16人(其中注册的执业医师不少于8名)；普通专科门诊部不少于250平方米；医技人员不少于12人（其中注册的执业医师不少于6名）；

5、所提供的医疗服务以基本医疗保险服务项目为主；

6、各项医疗质量指标达到等级医疗机构规定的标准；

7、建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备了必要的管理人员和设备：

（1）主要负责人熟悉基本医疗保险相关政策办法、管理规定；

（2）制定了完善的基本医疗保险服务管理计划，建立了相应的内部管理制度；

（3）配置了计算机管理系统，配备了专职操作人员，实行了医疗收费清单制。

二、申请基本医疗保险定点医疗机构应提供的材料：

（一）定点医疗机构申请书；

（二）执业许可证副本；

（三）科室设置情况及医疗设备清单；

（四）房产证或房屋租赁合同原件及复印件；

（五）卫生技术人员名册、技术职称、执业证书、注册证书原件及复印件；

（六）评审前一年（社区卫生服务机构6个月）医疗收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费等）；

（七）卫生行政部门出具的等级医疗机构证明材料；

（八）药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；

（九）劳动保障部门要求提供的其他相关材料。

三、审定基本医疗保险定点医疗机构的办法及程序

基本医疗保险定点医疗机构的审定遵循公平、公正、公开的原则。审定工作原则上每年一次，每次评审时，市劳动保障部门从厦门市基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店评审专家库（由具有高级职称、从事医药管理和临床工作的专家组成）中随机抽取6名专家，从市社会保险经办机构随机抽取3名工作人员组成评审委员会进行评审。为了保证审定工作的公正性，由市劳动保障部门的监察机构对审定工作进行全过程监督。

基本医疗保险定点医疗机构审定按以下办法及程序进行：

（一）愿意承担基本医疗保险定点医疗服务的医疗机构向市劳动保障部门提出书面申请，并按规定及要求报送相关材料；

（二）市劳动保障部门根据医疗机构申请定点报送的材料进行审查，对具备定点医疗机构资格及条件第1、2、3、4项的，提交评审委员会；

（三）评审委员会对是否符合定点医疗机构条件的第5、6、7项要求进行现场检查评审。评审采用投票制，三分之二（含三分之二）以上的委员投票赞成定点即获通过；

（四）市劳动保障部门对评审委员会通过的医疗机构在厦门市劳动和社会保障网站上或用其他方式公示10个工作日，接受社会监督，如无异议，颁发定点医疗机构资格证书；

（五）取得定点资格的医疗机构与市社会保险经办机构签订基本医疗保险服务协议。

四、基本医疗保险定点医疗机构资格的取消

（一）市劳动保障部门可根据定点医疗机构违反基本医疗保险规定的情况、定点医疗机构的服务情况，采取暂停部分科室、全部科室定点服务或取消定点资格；

（二）市劳动保障部门可根据定点医疗机构的年审情况，对不再具备定点条件的医疗机构，取消定点资格；

（三）取消定点资格的医疗机构或科室，原则上二年以内不得再次申请定点。

厦门市劳动和社会保障局

5.厦门市城镇职工基本医疗保险暂行规定 篇五

(1997年5月28日杭州市人民政府发布 市政府令第175号已作部分修改)

第一章 总

则

第一条 为保障企业职工的基本医疗需求,逐步建立和完善本市企业职工医疗保险制度,根据《中华人民共和国劳动法》和国家有关规定,结合本市实际情况,制定本办法。

第二条 建立杭州市区城镇企业职工大病住院基本医疗保险基金(以下简称医疗保险基金),并按照“以收定支,收支基本平衡,合理使用,保障大病住院基本医疗”的原则筹集,基金由企业缴纳,专项用于职工大病住院基本医疗费的支出。

第三条 本办法适用于市区范围内的所有城镇企业及其职工(包括在职职工、离退休人员和按国家规定办理退职的人员)。

第四条 职工大病住院基本医疗保险(以下简称职工基本医疗保险)是社会保险的重要组成部分,企业必须按照规定参加。企业有按照本办法规定为职工缴纳职工大病住院基本医疗保险费(以下简称医疗保险费)的义务,其职工有按本办法规定享受职工大病住院基本医疗保险待遇的权利。

第五条 杭州市职工医疗统筹改革领导小组(以下简称市医改领导小组)负责本市职工基本医疗保险工作的规划、政策拟订、组织协调和监督检查。市医改领导小组办公室(以下简称市医改办)设在市经济体制改革委员会,具体负责日常工作。

杭州市职工基本医疗保险基金管理中心(以下简称基金管理中心)与市社会劳动保险委员会办公室合署办公,负责医疗保险费的征收、基金管理以及职工大病住院基本医疗费用的拨付工作。

杭州市职工基本医疗保险管理办公室(以下简称市医管办)与市公费医疗管理委员会办公室合署办公,负责职工基本医疗保险的医疗管理工作。

杭州市职工基本医疗保险医药价格收费管理办公室(以下简称市医价办)设在市物价局,负责对职工基本医疗保险的用药价格、医疗检查及治疗收费标准的管理、审核及监督检查。

第二章 医疗保险的登记、缴费和基金管理

第六条 凡属本办法第三条规定范围内的企业,必须向基金管理中心办理职工基本医疗保险登记手续。原已按《杭州市企业职工基本养老保险统筹办法》参加职工基本养老保险的企业,自本办法实施之日起,视同已办理职工基本医疗保险登记手续,但应按规定及时缴纳医疗保险费;新设立的企业,应当自企业营业(投产)之日起30日内到基金管理中心办理职工基本医疗保险登记及缴费手续。

企业发生分立、合并或者终止时,应当在获得批准之日或者有关情况发生之日起15日内,向基金管理中心办理变更登记或者注销登记手续。

第七条 企业根据上职工缴费工资总额的5%按月缴纳医疗保险费。其中3%在企业福利费中列支,2%在劳动保险费中列支。

医疗保险费缴纳比例需要调整时,由市医改领导小组提出方案,报市政府批准后执行。

第八条 企业应当每月按规定标准和期限向基金管理中心缴纳医疗保险费,不得逾期缴纳或者漏缴、少缴。

企业逾期缴纳医疗保险费的,由基金管理中心按日增收欠缴金额的2‰的滞纳金。

参加职工基本医疗保险的单位分立、合并、终止、破产及整体改组时,必须清偿欠缴的医疗保险费。

第九条 企业办理职工基本医疗保险登记手续并按时、足额地缴纳第一个月的医疗保险费后,基金管理中心应当发给企业《杭州市区城镇企业职工大病住院基本医疗保险凭证》(以下简称医疗保险凭证)。职工凭医疗保险凭证到企业选定的定点医院就医。

企业发生分立、合并或者终止的,以及企业遗失医疗保险凭证的,企业必须向基金管理中心办理原医疗保险凭证的注销手续。未办理注销手续的,由此而发生的医疗费用全部由患者所在企业负担。

第十条 医疗保险基金由基金管理中心具体负责管理、拨付。医疗保险基金应专户存储、专款专用,任何部门、单位和个人不得挪用。存入银行后的医疗保险基金,应按照城乡居民同期储蓄存款利率计息,所得利息纳入医疗保险基金。

第十一条 医疗保险基金的收支情况,基金管理中心应按月报市医改领导小组。审计、财政等部门对医疗保险基金的使用情况进行定期监督检查,检查结果应向市医改领导小组报告。

第三章 医疗保险基金的拨付

第十二条 职工患病一次住院发生的费用及恶性肿瘤、需要透析的慢性肾功能衰竭的非住院医疗当年内累计费用超过本办法第十三条规定的拨付起点的,属于医疗保险基金的拨付范围。

但有下列情形之一发生的医疗费用,不属于医疗保险基金拨付范围:

(一)未经批准在非本人所在企业定点医院就医的(紧急抢救除外);

(二)交通肇事、酗酒造成伤害的;

(三)因本人违法乱纪造成伤害的;

(四)因自伤、自杀导致治疗的(精神病发作除外);

(五)职业病、工伤或工伤旧病复发的;

(六)按国家、省和本市统一规定应当自理的医疗费用。

第十三条 医疗保险基金拨付采取确定起点、分段按比例拨付的方法:

(一)医疗保险基金的拨付起点分别确定为:区级及区级以下医院2500元、市级医院3500元、省级及省级以上医院4500元。拨付起点需要调整时,由市医改领导小组提出方案,报经市政府批准后执行。

(二)属医疗保险基金拨付范围的医疗费用超过拨付起点部分,分段按比例由医疗保险基金拨付,其余部分仍由企业和个人承担。由医疗保险基金拨付的标准为:

拨付起点以上至3万元部分(含3万元),由医疗保险基金拨付70%;3万元以上至5万元部分(含5万元),由医疗保险基金拨付75%;5万元以上部分,由医疗保险基金拨付80%。

(三)对医疗费用中属于需按有关规定权限审查批准后方可进行的特种检查与治疗的费用,先由个人自负一定比例的费用;特种检查自负10%;特种治疗根据项目不同分别自负10%、15%、20%,其余费用并入其他医疗费用按前款规定计算和拨付。

未按有关规定权限批准进行的特种检查与治疗费用(紧急抢救除外),全部由个人自负。医院在实施上述特种检查与治疗时,应征得个人同意。医院未事先征得个人同意而实施的上述费用由医院承担。

特种检查与治疗的审批办法和费用拨付办法由市医改领导小组另行制定。

第十四条 医疗费用由医疗保险基金拨付后的剩余部分,包括拨付起点(含拨付起点)以下部分和拨付起点以上应由企业与个人承担的部分,由企业和职工个人共同负担。具体比例根据个人负担随费用的升高而降低的原则确定,在职职工个人负担一般不低于该部分费用的10%,最高一般不超过20%;超过20%的,需经企业职代会讨论通过。退休人员个人负担按本企业在职职工负担比例减半执行。如职工当年工资性收入扣除自负医疗费后,所剩部分低于市区职工最低生活保障线的,由企业行政、工会予以补助。企业负担部分按原规定的医疗费用列支渠道执行。

第十五条 参加职工基本医疗保险的离休人员、二等乙级以上革命伤残军人、市级以上劳动模范符合规定的医疗费用,由医疗保险基金按规定拨付后的剩余部分,全部由企业负担。其他革命伤残军人、建国前参加革命工作的老工人的医疗待遇按国家有关规定执行。

第十六条 职工发生属于医疗保险基金拨付范围的住院医疗费用时,先由企业向医院支付拨付起点以下部分及拨付起点以上应由企业与个人承担的部分,剩余部分经市医管办审核后,由基金管理中心与医院结算。对审核及复核中有异议或涉及金额巨大的医疗费用,由市医改办复审。审核中,凡不符合规定的医疗费用(包括企业与个人已经支付的部分)由医院承担。

恶性肿瘤及需要透析的慢性肾功能衰竭病人的非住院治疗、职工因公外出、转市外就医及退休职工在外地定居期间发生的符合本办法规定的医疗费用,先由企业或职工垫付,再由企业向市医管办提出拨付申请,经审核后由基金管理中心拨付。

第四章 医疗管理

第十七条 职工基本医疗保险实行定点医疗制度。定点医院名单由市卫生局提出,报经市医改领导小组确定后公布。定点医院实行淘汰与增补制度。

企业可在市医改领导小组确定公布的定点医院中选择三家医院作为本企业职工基本医疗保险的定点医院,并报市医管办备案。企业可以更换本企业职工基本医疗保险的定点医院,企业更换定点医院应报市医管办批准。

职工患病应到企业选定的定点医院就医。

第十八条 各定点医院应根据因病施治、合理检查、合理用药、杜绝浪费的原则,建立医疗保险管理制度,严格执行职工基本医疗保险的各项规章制度,做好医疗保险管理工作。医院在结算医疗费用时应向付费方提供检查、治疗及用药的明细帐单。

第十九条 企业有权查询定点医院对其职工因病施治、合理检查、合理用药的情况,医院应予以积极配合。

第二十条 职工患病需转市外就医的,需由三级医院提出意见报经市医管办批准,再由市医管办将有关情况送基金管理中心备案。

第二十一条 参加职工基本医疗保险的职工用药范围参照公费医疗管理办法执行。药品价格和收费标准由市物价局根据有关规定及医疗保险的实际需要进行监督管理并公布。

第二十二条 市医管办应加强对各定点医院的指导与监督管理,对各定点医院违反职工基本医疗保险有关规定的行为应及时制止、警告,对情节严重的,应提请卫生行政管理等部门进行处罚,并提请市医改领导小组取消其定点医院资格。

市医价办应加强对定点医院执行药品价格、医疗收费规定的监督检查,对各定点医院违反药品价格及医疗收费规定的行为,应及时制止、警告,对情节严重的,应提请物价管理等部门进行处罚,并提请市医改领导小组取消其定点医院资格。

第二十三条 医院、企业及其职工用不正当手段获取医疗保险费的,由基金管理中心追回并给予警告;构成犯罪的,应依法追究其刑事责任。

第五章 附

则

第二十四条 办法。

第二十五条 期改正。

第二十六条

第二十七条

第二十八条 组织实施本办法的有关职能机构可根据本办法的规定制定具体配套实施企业不按本办法参加职工基本医疗保险的,由劳动行政管理部门责令其限各县(市)可结合本地实际参照执行。

6.厦门市城镇职工基本医疗保险暂行规定 篇六

【发布日期】2000-11-14 【生效日期】2000-11-14 【失效日期】 【所属类别】地方法规 【文件来源】中国法院网

合肥市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法

（二000年十一月十四日）

第一条 第一条 为加强和规范城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理，根据《合肥市城镇职工医疗保险制度改革实施方案》，制定本暂行办法。

第二条 第二条 定点医疗机构，是指经省或市劳动保障行政部门会同市卫生行政部门审查合格，并与市医疗保险经办机构签订协议，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。

第三条 第三条 定点医疗机构确定的原则是：保障职工基本医疗需求、方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用促进医疗卫生资源的合理配置，提高医疗卫生资源的利用效率，有利于控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。

第四条 第四条 下列取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构可以申请定点资格：

（一）经省、市卫生行政部门审核批准的市属和市辖区属医疗机构；

（二）经市卫生行政部门审核同意后，由市辖区卫生行政部门批准的市属和市辖区属医疗机构；

（三）经市卫生行政部门批准或审核同意后，由市辖区卫生行政部门批准的，具有对外开诊能力的医疗机构；

（四）由市卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构；

（五）经军队主管部门批准并在所在地卫生行政部门备案的，有资格开展对外服务的军队医疗机构。

第五条 第五条 定点医疗机构应具备以下条件：

（一）严格遵守国家和省、市有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；

（二）严格执行国家和省、市物价部门规定的医疗服务和药品和价格政策，经市物价部门监督检查合格；

（三）严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备了负责基本医疗保险的专（兼）职管理人员和相应设备；

（四）具备计算机网络连接终端。

第六条 第六条 申请定点资格的医疗机构应填报《合肥市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构申请书》，并提供以下材料：

（一）《医疗机构执业许可证》副本；

（二）大型医疗仪器设备清单；

（三）上一业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均门诊人次费用、住院人次、出院者平均住院床日及平均床日费用、出院者平均住院医疗费等）以及可承担医疗保险服务的能力；

（四）医疗机构等级评审的证明材料；

（五）市药品监督管理部门和物价部门监督检查合格的证明材料；

（六）劳动保障行政部门规定的其他材料。

第七条 第七条 劳动保障行政部门会同卫生行政部门根据申请及提供的各项材料，对医疗机构进行审查，审查合格的，由劳动保障行政部门发给基本医疗保险定点医疗机构资格证书，并向社会公告，供参保人员选择。

第八条 第八条 医疗保险经办机构与定点医疗机构签订协议。协议有效期一年。协议应包括以下内容：

（一）医疗服务人群；

（二）医疗服务范围、内容与质量要求；

（三）医疗费用结算办法；

（四）医疗费用的审核办法和管理措施；

（五）双方的权利和义务，以及违约责任；

（六）其他。

签订协议后发给定点医疗机构标牌。

任何一方违反协议，双方均有权解除协议，但须提前3个月通知双方，对方亦应在3个月内办理解除协议手续，由医疗保险经办机构通知有关参保人员并报市劳动保障行政部门备案。

第九条 第九条 定点医疗机构必须设置统一的医疗保险标志，使用统一样式的处方、结算单，设立专门的医疗保险窗口，实行挂号、诊疗、划价、记账、交费和取药一条龙服务。

第十条 第十条 定点医疗机构要根据基本医疗保险用药目录、诊疗项目及医疗服务设施范围和标准，坚持因病施治、合理检查和合理用药，制定管理措施，建立双向转诊制度和医疗服务、医疗收费等内审制度及监控机制，加强内部管理，规范医疗行为。

第十一条 第十一条 定点医疗机构，要接受医疗保险经办机构对参保人员医疗费用的检查和审核，提供审核所需的诊治资料及账目清单。

第十二条 第十二条 定点医疗机构与参保人员发生医疗保险争议，可提请仲裁委员会仲裁。

第十三条 第十三条 劳动保障行政部门会同卫生行政部门对医疗机构定点资格实行年审，对违反城镇职工基本医疗保险有关政策规定和本暂行办法的定点医疗机构，可视不同情况，责令其限期整改或取消定点资格。

第十四条 第十四条 定点医疗机构资格证书、标牌申请书由劳动保障行政部门统一制作。定点医疗机构使用的医疗保险专用处方和外配处方由卫生行政部门根据劳动保障行政部门的式样要求，统一印制。

第十五条 第十五条 本暂行办法由市劳动保障行政部门负责解释。

第十六条 第十六条 本暂行自发布之日起实施。

7.厦门市城镇职工基本医疗保险暂行规定 篇七

省委、省政府十分关心保健对象的健康。为体现党和政府对保健对象的关心和爱护，保证保健对象医疗照顾政策的连续性，根据中央和省委有关干部保健规定，现就我省参加城镇职工基本医疗保险的保健对象享受有关医疗照顾的要求通知如下：

一、保健对象在党和国家的各项事业中发挥着重要的作用。做好保健对象的医疗保健工作，既是体现组织关爱的需要，也是保持经济和社会发展的重要前提。各设区市应从全面树立和落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的要求出发，高度重视保健对象的医疗保健工作。对于已参加城镇职工基本医疗保险的保健对象既要体现医保政策，又要兼顾到保健对象的特殊性，保证保健对象原有的医疗待遇水平不降低。

二、各设区市对参加城镇职工基本医疗保险的保健对象实行医疗照顾和补助，要与当地经济发展水平相适应，要综合考虑财政和企业的实际承受能力和医疗保险的管理能力，要制定切实可行、便于管理、易于操作的管理办法。医疗照顾标准和医疗补助标准还应动态调整，要随着经济的不断发展而逐步提高。

三、保健对象参加城镇职工的基本医疗保险后，原享受的年度健康体检、因病住干部病房等医疗待遇不变。其中年度体检经费可在公务员医疗补助、企业补充医疗保险或单位福利费中列支；干部病房住院床位费在医疗保险管理部门与医疗单位协议收费标准之内的列入医疗保险统筹基金支付，超出部分由公务员医疗补助、企业补充医疗保险或单位福利费中给予补助。离休的保健对象其年度体检经费及干部病房住院床位费应列入离休干部医药费单独统筹经费支付和补助。

四、对参加城镇职工基本医疗保险的保健对象，其个人账户支付完毕后发生的符合基本医疗保险开支范围的诊疗费、药品费及医疗服务费等门诊医疗费用；不能由基本医疗保险统筹基金支付但符合基本医疗保险开支范围的诊疗费、药品费及医疗服务费等住院（含特种慢性病）医疗费用（如起付线以下的费用、封顶线以上的费用、起付线与封顶线之间的费用中由个人自付的部分），应由公务员医疗补助、企业补充医疗保险或单位福利费给予补助。各设区市应制定有关补助标准和管理规定。

中共江西省委干部保健委员会办公室

江西省劳动和社会保障厅

8.厦门市城镇职工基本医疗保险暂行规定 篇八

宜劳社发„2010‟72号

关于印发《宜宾市城镇职工基本医疗保险特殊

疾病门诊医疗费用补助管理暂行

办法》的通知

各区县劳动和社会保障局，临港经济开发区人力资源和社会保障局：

现将《宜宾市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗费用补助管理办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

二〇一〇年七月六日

主题词： 社会保障医疗保险补助通知

宜宾市劳动和社会保障局办公室2010年7月8日印发

—1—

宜宾市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊

医疗费用补助管理暂行办法

第一条 为减轻患有特殊疾病参保人员的就医负担，根据《宜宾市城镇职工基本医疗保险暂行办法》（宜府发„2008‟22号规定，制定本暂行办法。

第二条 特殊疾病范围：

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病（伴心功能≥2级）；

2、慢性风湿性心脏病（伴心功能≥2级）；

3、慢性肺原性心脏病（伴心功能≥2级）；

4、原发性高血压（中危组以上）；

5、全瘫痪（四肢肌力在Ⅰ级以内）；

6、脑血管疾病（伴有并发症）；

7、肝硬化（失代偿期）；

8、糖尿病（伴有心、脑、肾并发症）；

9、慢性肾功能衰竭；

10、系统性红斑狼疮；

11、肺部结核（Ⅰ型肺结核除外）；

12、慢性喘息型支气管炎；

13、甲状腺机能亢进症；

14、慢性再生障碍性贫血；

15、血友病；

16、帕金森氏病；

17、肿瘤（Ⅰ至Ⅳ期）；

18、肝豆状核变性。

第三条 特殊疾病的诊断应符合卫生部颁发的诊断标准。—2—

第四条 从2010年起，每年11月1日至12月31日对申报特殊疾病门诊医疗费用补助人员进行资格审定。凡需申报办理特殊疾病门诊医疗费用补助的人员，持二级甲等（无二级甲等医疗机构的区县，可凭二级乙等）以上定点医疗机构当年疾病诊断证明、相关检查依据、单位（或社区）证明，于每年11月1日至11月30日到参保地医疗保险经办机构填写《宜宾市特殊疾病资格审核确认表》，经医疗保险经办机构审查确认后，从申报确认当年起（含当年）3年内即可连续享受特殊疾病门诊医疗费用补助。

享受特殊疾病门诊医疗费用补助人员，每3年进行一次资格重新审定工作。

第五条 享受特殊疾病门诊补助的条件：

1、符合文件规定的18种疾病之一；

2、当年个人账户金无结余；

3、全年住院医疗费用未达到最高支付限额（全年各项费用不超过最高支付限额）。

第六条 申报特殊疾病门诊补助的人员，应按规定提供经审核确认的本人特殊疾病门诊治疗发票或自购药品发票，发票总额以2000元为限。经审核符合基本医疗保险支付范围的，统筹基金按70%予以补助，全年最高补助限额为1400元（含单病种及多病种）。

每次购药或处方用药限量最长不超过28天。

凭“社会保障卡”购药发票不作为特殊疾病门诊报销依据。

第七条 取得特殊疾病门诊医疗费用补助资格人员，于每年12月31日前，持《宜宾市特殊疾病资格审核确认表》复印件1份和当年定点医疗机构或定点零售药店医药发票及处方（定

—3—

点零售药店购药发票已注明药品名称、规格、数量、单价的，不再提供处方；定点零售药店购药发票应盖有医疗保险经办机构专用章），并填写《特殊疾病门诊医疗费用补助申报审批表》一式两份，交所在单位。由所在单位（移交社区人员及灵活就业人员，可由社区代办或自行办理）汇总后在次年1月31日前报参保地医疗保险经办机构（移交社区人员和灵活就业人员应同时提供本人银行开户行名称、账号）。

特殊疾病门诊医疗费用补助每年核报一次。超时不申报的视为自动弃权。

第八条 肿瘤（Ⅲ、Ⅳ期）患者，可自愿实行医疗费用包干。由本人提出书面申请，经所在单位或社区签字盖章，并附二级甲等以上定点医疗机构疾病诊断证明及相关检查资料，报参保地医疗保险经办机构，经审查病情符合包干医疗条件者，根椐肿瘤（Ⅲ、Ⅳ期）种类、性质、恶性程度，核定包干医疗费标准为每月400-800元，按月计发，全年累加包干使用。

肿瘤（Ⅲ、Ⅳ期）患者自愿选择医疗费用包干办法后，在包干内不再同时享受该包干病种住院医疗待遇。如确需住院并享受住院待遇的，应到医疗保险经办机构解除包干关系，并退回本包干已领取的包干医疗费用后，按相关规定享受住院医疗待遇。

每次申报医疗费用包干时限为一年，下连续申报包干医疗时，与首次申报医疗费用包干办法相同。

同一部位、名称的肿瘤（Ⅲ、Ⅳ期）累计申报包干医疗时限原则上不超过5年。医疗费用包干和特殊疾病门诊医疗费补助不能同时享受。

第九条 定点医疗机构弄虚作假出具假证明的，一经查实，—4—

按《宜宾市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》有关规定追究单位及责任人责任。

第十条 本办法从行文之日起执行。原《宜宾市市级城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗费用补助管理暂行规定》（宜劳发„2000‟36号）和《宜宾市市级城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗费用补助规定的补充通知》（宜社险„2003‟46号）同时废止。

第十一条 市医疗保险局可根据本《暂行办法》制定相应的实施办法或操作细则。

9.厦门市城镇职工基本医疗保险暂行规定 篇九

【发布日期】1997-10-13 【生效日期】1997-10-13 【失效日期】 【所属类别】地方法规 【文件来源】中国法院网

厦门市人民政府关于颁布

《厦门市职工补充医疗保险暂行办法》的通知

（1997年10月13日）

各区人民政府，市直各委、办、局：

《厦门市职工补充医疗保险暂行办法》已经市政府同意，现予颁布，请遵照执行。

厦门市职工补充医疗保险暂行办法

第一条 第一条 为了解决参加厦门市职工医疗保险职工的超社会统筹医疗基金支付最高限额以上的医疗费用，根据《厦门市职工医疗保险试行规定》，制定本办法。

第二条 第二条 本办法所称的补充医疗保险是指厦门市职工医疗保险管理中心作为投保人，为参加厦门市职工医疗保险的职工集体向商业保险公司投保，参保职工作为被保险人，其发生的超社会统筹医疗基金支付最高限额以上的医疗费用由商业保险公司负责赔付的医疗保险。

第三条 第三条 本补充医疗保险的保险费每人每年24元，由市职工医疗保险管理中心于每年7月1日一次性从参保职工个人医疗帐户中提取18元，从社会统筹医疗基金中提取6元。

市职工医疗保险管理中心根据当月参保职工人数，按每人每月2元的标准向商业保险公司缴交本月补充医疗保险费。

第四条 第四条 参保职工发生超社会统筹医疗基金支付最高限额40000元以上的医疗费用，由商业保险公司赔付90％，个人自付10％。每人每由商业保险公司赔付的补充医疗保险医疗费用最高限额为15万元。

补充医疗保险医疗费用结算与职工医疗保险结算一致。

第五条 第五条 新参加医疗保险的职工，由职工医疗保险管理中心自其参保当月起提取补充医疗保险费，当月起享受补充医疗保险待遇。

第六条 第六条 补充医疗保险赔付范围执行《厦门市职工医疗保险基金支付范围暂行规定》，经市职工医疗保险管理中心批准的特殊用药、特殊治疗的费用，由商业保险公司审核赔付。

第七条 第七条 参保职工医疗费用超社会统筹医疗基金支付最高限额后，仍凭ＩＣ卡就医购药，发生的医疗费用纪录在ＩＣ卡上，由本人垫付，医疗终结时由参保职工直接凭医疗费用申请书、疾病证明、医疗费用单据和ＩＣ卡到商业保险公司索赔。商业保险公司应及时核定赔付数额，并在核定后10日内作出赔付。

参保职工本人垫付的补充医疗保险医疗费用数额超过1万元以上或垫付确有困难的，可向商业保险公司申请预结。

第八条 第八条 本办法实施三年后，市职工医疗保险管理中心可根据补充医疗保险运行状况，经与商业保险公司协商，对补充医疗保险费、补充医疗保险赔付标准、赔付最高限额提出调整意见，经市人民政府批准后执行。

第九条 第九条 参加厦门市外来从业人员住院医疗保险，连续参保满五年以上的人员，其超过最高限额40000元的医疗费用执行本办法，其补充医疗保险费按本办法从外来从业人员住院医疗保险基金中提取。

第十条 第十条 用人单位不按规定缴纳医疗保险费的，可暂停其在职职工享受补充医疗保险待遇。

第十一条 第十一条 《厦门市职工医疗保险试行规定》的相关配套文件也适用补充医疗保险。

第十二条 第十二条 保险人、投保人、被保险人之间发生有关补充医疗保险争议时，由争议方协商解决；协商不成的，可提请市职工医疗保险行政管理机构裁决。

第十三条 第十三条 本办法与《厦门市职工医疗保险试行规定》同时施行。

10.唐山市城镇职工生育保险暂行办法 篇十

唐政办[2011]12号

各县（市）、区人民政府，各开发区（管理区、工业区）管委会，市政府各部门，市直各单位：

《唐山市城镇职工生育保险暂行办法》已经市政府第13届53次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真遵照执行。

二Ｏ一一年七月七日

唐山市城镇职工生育保险暂行办法

第一章 总则

第一条 为了维护女职工合法权益，保障城镇职工计划生育期间的基本生活和医疗保障，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国妇女权益保障法》、《河北省城镇职工生育保险暂行办法》（冀政〔2007〕34号）等有关法律法规，结合唐山实际，制定本办法。

第二条 生育保险的统筹层次、参保范围与现行城镇职工基本医疗保险的统筹层次、参保范围相一致。

用人单位应当按照属地管理原则参加医疗保险的同时参加生育保险，并按规定缴纳生育保险费，其职工享受生育保险待遇。参加职工医疗保险的灵活就业人员必须同时参加生育保险。医疗保险经办机构应当保证为参加生育保险并正常缴费的职工兑现生育保险待遇。

第三条 县级以上人力资源和社会保障行政部门负责本行政区域内生育保险的管理工作，医疗保险经办机构具体办理生育保险业务。人口和计划生育、卫生、财政等行政管理部门在各自职责范围内负责生育保险的其他有关工作。

第二章 生育保险基金

第四条 生育保险基金由以下各项构成：

（一）用人单位缴纳的生育保险费；

（二）生育保险基金利息；

（三）延迟缴纳生育保险费的滞纳金；

（四）依法纳入生育保险基金的其他资金。

第五条 生育保险费根据“以支定收，收支平衡”的原则筹集。用人单位缴纳生育保险费，与职工基本医疗保险的缴费基数相同。机关和财政全额拨款事业单位生育保险缴费比例为职工工资总额的0.25％，其他用人单位为0.8％，灵活就业人员缴费比例为0.25%。生育保险费的列支渠道与基本医疗保险规定相同。

第六条 用人单位必须如实申报职工人数、工资总额，按时、足额缴纳生育保险费。职工个人不缴纳生育保险费。

第七条 退休人员不缴纳生育保险费，参保人员退休后也不再享受生育保险待遇。

第八条 生育保险基金用于下列支出：

（一）女职工孕产休假期间的生育津贴；

（二）女职工生育医疗费用；

（三）职工计划生育手术医疗费用。

第九条 生育保险基金存入社会保障基金财政专户、单独建账、专款专用，实行收支两条线。任何单位或者个人不得将生育保险基金挪作他用。

第十条 人力资源和社会保障行政部门依法对生育保险费的征缴和生育保险基金的管理使用情况进行监督检查；财政和审计部门依法对生育保险基金的收支、管理情况进行监督。

第三章 生育保险待遇

第十一条 职工享受生育保险待遇，应当符合国家、省、市的计划生育政策和有关规定。

第十二条 用人单位参加生育保险后，其职工从缴费当月起享受生育保险待遇。以灵活就业形式参加生育保险的人员，本办法出台前已将职工医保费缴至2011年12月31日的，享受职工医疗保险待遇的同时享受生育保险待遇，生育保险费从2012年1月1日起缴纳。本办法出台后新参加医疗、生育保险的，等待期与职工医疗保险一致，等待期满后享受生育保险待遇。

第十三条 用人单位中断缴费期间职工不享受生育保险待遇，后续补缴的，中断期间发生的各项生育医疗费用生育保险基金不予支付；以灵活就业形式参加生育保险的人员断保后，续保缴费、等待期等规定与职工医保一致，中断缴费期间不享受生育保险待遇。

第十四条 机关、财政全额拨款事业单位女职工和以灵活就业形式参加生育保险的人员生育或终止妊娠，其生育津贴为本人工资，由原渠道支付。

第十五条 用人单位女职工计划内生育或终止妊娠，下列情况享受生育津贴：

（一）怀孕不满2个月终止妊娠，享受20天生育津贴；

（二）怀孕满2个月不满4个月终止妊娠，享受30天生育津贴；

（三）怀孕满4个月不满6个月终止妊娠，享受42天生育津贴；

（四）怀孕满6个月以上分娩或终止妊娠，享受90天生育津贴；

（五）下列情况下增加生育津贴：

1、难产的（指剖宫产、人工干预分娩），增加15天生育津贴；

2、多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加15天生育津贴；

3、女职工晚育（满24周岁以上第一次生育的），增加45天生育津贴；

4、产假期间领取《独生子女父母光荣证》的增加30天生育津贴。

生育津贴计算：职工所在用人单位上职工月平均工资除以30再乘以生育津贴天数。生育津贴低于女职工本人工资标准的，差额部分由用人单位补足。

生育津贴是女职工产假期间的工资，女职工休产假期间单位要为其缴纳社会保险，其中职工个人缴费部分可由企业从生育保险津贴中代扣代缴。

生育津贴不得低于当地职工最低工资标准。

第十六条 女职工计划内生育或终止妊娠，生育津贴由所在单位负责办理申领手续，医疗保险经办机构核准后按规定拨付到用人单位，由用人单位支付本人或家属。女职工生育过程中或生育后在享受生育津贴时间内死亡（包括终止妊娠后死亡），生育津贴计算为生育前半个月起至死亡之日止。

第十七条 女职工计划内生育在妊娠期、分娩期、产褥期内，因生育所发生的检查费、接生费、手术费、住院费、药费等生育医疗费用，从生育保险基金中按标准支付。

女职工因计划内生育引起并发症的（标准另行制定），治疗并发症的医疗费用，或者休假期间治疗其他疾病的医疗费用，按照基本医疗保险有关规定执行。

第十八条 生育保险基金支付计划内生育医疗费用，实行限额支付。

孕期产前检查费用补贴标准如下：

1、怀孕四个月不满七个月终止妊娠的除享受生育津贴外，产前门诊检查费每次补贴100元，不超过5次；

2、怀孕七个月以上生育或终止妊娠的除享受生育津贴外，产前门诊检查费每次补贴100元，不超过8次；

住院生育费用支付标准如下：

1、顺产（含7个月以上引产）最高支付1800元；

2、人工干预分娩:⑴手剥胎盘术、人工破膜术、人工剥膜术、静脉点滴催产术引产等项目的最高支付2100元；⑵子宫破裂修补术、产钳术、臀位牵引术、胎头吸引术、毁胎手术分娩等项目的最高支付2300元；⑶子宫破裂次全切术、子宫破裂全切术的最高支付2500元;

3、剖宫产最高支付2800元；

4、多胞胎生育，每多生育一胎增加补贴500元。

第十九条 职工实施下列计划生育手术所发生的医疗费用，从生育保险基金中支付：

（一）孕情、环情检查，放置、取出宫内节育器及技术常规所规定的各项医学检查；

（二）终止妊娠手术及技术常规所规定的各项医学检查；

（三）输精(卵)管结扎手术及技术常规所规定的各项医学检查；

（四）实施计划生育手术所致，并经县级以上人口和计划生育部门组织专家组鉴定，确定为并发症的诊断及治疗费用(个体医疗机构实施节育手术或者恢复生育手术造成并发症的诊治除外)。

第二十条 生育保险基金支付计划生育手术医疗费用，实行限额支付（符合国家政策规定超过限额部分由原渠道解决）。具体支付标准如下：

1、妊娠两个月以上7个月以下住院引产补贴最高支付800元（7个月以上引产按生育处理），两个月以上7个月以下门诊引产补贴最高支付400元；

2、节育手术每例最高补贴1500元；

3、复通手术每例最高补贴2500元；

4、门诊戴环、取环每次补贴50元；发生环镶嵌等住院按基本医疗保险有关规定支付。

5、实施计划生育手术所致并发症的诊断及治疗费用每年最高支付3000元。

第二十一条 因急诊、转院、常驻外地、出差探亲在非定点医疗机构发生的生育保险费用，按照本办法的规定享受生育保险待遇。

第二十二条 生育保险基金不予支付下列费用：

（一）早孕反应及保胎发生的费用；

（二）不孕症治疗发生的费用；

（三）因犯罪、酗酒、自伤、他伤、交通事故造成妊娠终止的医疗费用；

（四）职工计划内生育或者实施计划生育手术，因医疗事故发生的医疗费用；

（五）未采取避孕节育措施怀孕而实施终止妊娠的医疗费用；

（六）胚胎移植的医疗费用；

（七）婴儿发生的各项费用；

（八）不具备临床剖宫产手术指征，职工个人要求实施剖宫产术超出自然分娩定额标准的医疗费用；

（九）女职工出国以及赴港、澳、台地区期间发生的生育费用；

（十）未经批准自行恢复生育手术的；

（十一）违反国家、省、市计划生育规定生育或者实施生育手术的医疗费用。

第二十三条 参保男职工配偶未参加生育保险的，从男职工享受生育保险待遇之日起，符合国家和省计划生育规定，生育或者实施计划生育手术所发生的医疗费用，按照男职工所在统筹地生育医疗费、计划生育手术费定额补贴标准的50％，从生育保险基金中支付，不享受生育津贴待遇。符合上述规定的，凭男职工配偶居住地社区、村委员会出具的无工作单位的证明、结婚证、出生证、生育或者实施计划生育手术的证明以及所发生医疗费用的有效凭据，到医疗保险经办机构按规定报销医疗费。

第四章 生育保险管理

第二十四条 生育保险医疗服务实行定点医疗管理。城镇职工基本医疗保险定点医疗机构中经卫生部门批准设置妇产科的，可申请生育保险定点医疗机构，经市人力资源和社会保障局批准后，应与医疗保险经办机构签订生育保险服务协议。职工计划内生育或者实施计划生育手术，应到与医疗保险经办机构签订服务协议的定点医疗机构就医。

第二十五条 在定点医疗机构发生的生育保险医疗费用，由医疗保险经办机构与定点医疗机构按规定结算。

第二十六条 生育保险基金支付计划内生育、计划生育手术医疗费的范围，按照《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和标准等有关规定执行，超出范围的医疗费用，生育保险基金不予支付，低于补贴标准的部分据实结算。

第二十七条 女职工领取生育津贴，由单位专管员到参保登记地医疗保险经办机构办理手续，并提交人口和计划生育部门出具的计划生育证明和定点医疗机构或定点计划生育技术服务机构出具的婴儿出生、死亡或者孕妇流产的医学证明。第五章 法律责任

第二十八条 人力资源和社会保障部门对违反生育保险政策的行为视情节轻重可给予行政处罚，违反政策行为方对处罚决定不服的，可以依法申请行政复议，对复议决定不服的，可以依法提起行政诉讼。

第二十九条 用人单位未按规定缴纳生育保险费的，由人力资源和社会保障部门责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按社会保险法规定加收滞纳金。滞纳金并入生育保险基金。

第三十条 职工以非法手段骗取生育保险待遇，虚报、冒领生育津贴、生育医疗费、计划生育手术费的，由人力资源和社会保障部门依法如数追回虚报、冒领的金额。情节严重的，依法追究用人单位、当事人及有关人员的责任。

第三十一条 医疗保险经办机构及其工作人员，有下列行为之一的，由人力资源和社会保障部门责令改正。造成生育保险基金流失的，由人力资源和社会保障部门追回流失的生育保险基金，并依法对主管人员、直接责任人或者其法定代表人给予行政处分，涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理：

（一）擅自多收或减免应当缴纳生育保险费用的；

（二）无故延期拨付、擅自增加或减发、停发应由医疗保险经办机构支付生育保险金的；

（三）滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，致使生育保险基金流失的；

（四）截留、侵占、挪用、贪污生育保险基金的。

第三十二条 定点医疗机构有下列行为之一，造成生育保险基金损失的，追回违规资金，给予行政处罚，情节严重的，由人力资源和社会保障行政部门取消其定点资格：

（一）将未参加生育保险人员的医疗费用由生育保险基金支付的；

（二）将超出统筹地区规定的生育保险基金支付项目和补贴标准的医疗费用，由生育保险基金支付的；

（三）采取其他手段骗取生育保险基金的。

第六章 附则

第三十三条 生育保险缴费标准和待遇水平需调整时，由市人力资源和社会保障部门会同相关部门根据基金收支情况适度调整。

第三十四条 《中华人民共和国社会保险法》实施细则出台后，本办法适情进行相应调整。

第三十五条 本办法自2011年7月1日起施行，原《唐山市城镇职工生育保险暂行办法》（唐医组〔2004〕3号）文件自行废止。

第三十六条 本办法由唐山市人力资源和社会保障局负责解释。

关于明确唐山市城镇职工生育保险有关内容的通知

各县（市）、区、开发区（管理区）人力资源和社会保障局、市本级各参保单位：

《唐山市城镇职工生育保险暂行办法》实施以来，运行平稳，职工生育医疗费用得到有效保障，为进一步做好生育保险工作，现将有关事项通知如下：

一、职工享受生育保险待遇，应当符合国家、省、市的计划生育政策和有关规定。已参加城镇职工生育保险的人员不应再参加包含生育医疗待遇的其他保险（城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险），不能重复享受生育保险待遇。

二、用人单位参加生育保险后，其职工从缴费当月起享受生育保险医疗待遇，连续参保一年以上方可享受生育保险津贴待遇；灵活就业参保人员转为随单位参保的，需随单位连续参保一年以上方可享受生育保险津贴待遇。

三、生育津贴计算：职工所在用人单位上职工月平均工资（单位实际月平均缴费工资）除以30再乘以生育津贴天数。

四、参保单位需要在参保人员产假开始半年内为其申领生育津贴。

五、未采取避孕节育措施怀孕而实施终止妊娠的医疗费用（有医学证明因疾病不能采取节育避孕措施的除外）生育保险基金不予支付。

唐山市城镇医疗保险市级统筹工作领导小组 2012年12月26日

抄报：河北省人力资源和社会保障厅

唐山市城镇医疗保险市级统筹工作领导小组办公室日印发

11.城镇职工基本医疗保险基本问答 篇十一

城镇职工基本医疗保险是国家通过立法，强制性地由国家、单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必须的医疗服务时，由社会医疗保险机构按规定提供医疗服务补偿的一种社会保险制度。

目前我市实施的基本医疗保险主要有城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险。

下面首先给大家介绍一下城镇职工基本医疗保险。

城镇所有用人单位、中央省市属驻我县单位及其职工（含退休职工和退职人员）。包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工（含退休职工和退职人员）都必须参加城镇职工基本医疗保险。城镇灵活就业人员个体工商户、自由职业者及机关事业单位非在编人员、聘用人员也应参加城镇职工基本医疗保险。

参保方式有两种： 按2%+6%缴费和按4.5%缴费。按2%+6%缴费是指按照缴费基数单位缴纳6%，个人缴纳2%的医保基金，建立个人账户，同时每人每年缴纳60元的大病医疗救助金；按4.5%缴费是指参保单位按照缴费基数单位缴纳4.5%的医保基金，不建立个人账户，同时每人每年缴纳60元的大病医疗救助金。

参保职工基本医疗保险累计缴费年限男满30年、女满25年的，达到退休（职）年龄后个人不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受基本医疗保险待遇。

缴费年限的计算是这样规定的：基本医疗保险制度实施（2000年1月1日）之前，参保职工的养老保险实际缴费年限视同基本医疗保险缴 1

费年限；基本医疗制度实施之后，按照实际连续缴纳基本医疗保险费的时间计算缴费年限。基本医疗保险制度实施之前和实施之后的缴费年限之和为本人累计缴费年限。职工符合退休条件办理退休手续时，达不到基本医疗保险最低缴费年限的，可以办理一次性补缴。缴费年限不满，又不办理一次性补缴的，不得享受基本医疗保险待遇，终止基本医疗保险关系。

目前城镇参保职工享受的基本医疗保险待遇有：门诊医疗费、住院医疗费、门诊慢性病医疗费和大额医疗费救助待遇。

普通门诊费用由个人帐户支付，超过个人账户的部分由个人负担。住院和门诊慢性病在同一个内，统筹基金最高支付限额为8万元，大额医疗救助的最高支付限额为8万-25万元。

城镇参保职工住院费用和慢性病医疗费都设有起付标准： 住院费用起付标准：一、二、三级医院的起付标准为400元、600元、800元，第二次住院的起付标准分别为200元、300元、400元，同内第3次住院（第一次、第二次住院的起付标准付完后）不再设起付标准。起付标准以上符合规定的医疗费按分段累进制报销，10000元以内个人负担比例在一、二、三级医疗机构分别为10%、15%、20%；10000元至20000元个人负担15%；20000元至最高限额个人负担10%。退休人员个人负担减半。

慢性病医疗费用起付标准：起付标准为800元。符合规定的医疗费，10000元以内个人负担比例20%；10000元至20000元个人负担15%；20000元至最高限额个人负担10%。退休人员个人负担减半。

超过最高限额的医疗费用由大额医疗救助支付，最高支付25万元。在职人员报销90%；退休人员报销95%。单位缴纳了国家公务员医疗补助费用的人员，在职人员报销95%，退休人员报销97.5%。25万元以上部分，由公务员医疗补助基金或单位补充医疗保险基金报销，在职职工报 2

销90%，退休人员报销95%。

另外，同一内住院和慢性病门诊起付标准最高封顶为1200元。那城镇职工基本医疗保险规定的慢性病病种有哪些？如何申领城镇职工医疗保险慢性病补助证呢？

城镇职工基本医疗保险规定的慢性病共有27种：（1）恶性肿瘤；（2）肺源性心脏病；（3）尿毒症；（4）消化性溃疡（胃、十二指肠溃疡）；（5）慢性支气管炎；（6）银屑病；（7）溃疡性结肠炎；（8）肺结核；（9）脑出血脑梗塞；（10）系统性红斑狼疮；（11）精神病；（12）前列腺增生；（13）糖尿病；（14）器官移植；（15）颈腰椎病（椎间盘突出）；（16）冠心病；（17）高血压（Ⅱ期）；（18）类风湿病；（19）甲亢、甲低；（20）慢性肝炎（乙肝）；（21）慢性肾炎、肾病综合症；（22）股骨头坏死；（23）再生障碍性贫血、白血病；（24）垂体瘤（催乳素瘤）；（25）帕金森氏病；（26）癫痫；（27）特发性疾病（多发性肌炎、神经性皮炎、皮肌炎、硬化病、重症肌无力）。

参保职工患有规定的慢性病，可通过参保单位填写申请表、报同级医疗保险经办机构或指定的体检医院，参加医疗保险经办机构统一组织的体检，体检通过后发放《慢性病补助证》。

城镇职工基本医疗保险参保单位欠缴医疗保险费对参保职工有哪些影响？

单位欠缴医疗保险费，欠缴职工不享受医疗保险待遇，还影响职工的连续缴费年限。城镇职工基本医疗保险参保单位参保之后因故欠缴医疗保险费的，在续保时应按续保时的缴费基数补缴所欠医疗保险费，补缴期间不享受统筹基金支付的医疗保险待遇。

城镇职工调动单位后基本医疗保险关系如何转移？

参保职工在同一经办机构所管理的参保单位之间流动，应办理统筹范围内转移，社会保障卡继续使用，个人帐户余额随之转移。在不同经 3

办机构所管理的参保单位之间流动，应办理统筹范围外转移，个人帐户余额一次性返还本人，医疗保险缴费年限随之办理转移。

城镇职工基本医疗保险不予支付费用的情况有哪些呢？

城镇职工基本医疗保险不予支付费用的情况有：（1）因公出国（境）期间的医疗费用；（2）因交通肇事及医疗事故发生的医疗费用；（3）因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用；（4）因工（公）伤、企业女职工生育发生的医疗费用；（5）其他不属于城镇职工基本医疗保险基金支付范围的医疗费用。

一、初次参加基本医疗保险的用人单位应办理哪些手续？

初次参加基本医疗保险的用人单位，需持有关证件和资料到社会医疗保险事业处办理社会医疗保险登记、缴费基数核定及建立参保职工个人档案，并缴纳医疗保险费。首次缴费时需预缴3个月的基本医疗保险费。新成立的单位自成立之日或自领取营业执照之日起30日内，向医保处申请办理医疗保险手续。用人单位招用人员，应在招用后30日内为其办理参加医疗保险手续。

初次参加基本医疗保险的单位和个人需提供的材料有：参加社会医疗保险申请书；批准成立的文件、证件或营业执照；事业单位登记管理部门颁发的山东省事业法人（单位）登记证书；国家质量技术监督部门颁发的组织机构统一代码证书；单位法定代表人（负责人）的身份证明（身份证及任职文件）；开户银行及帐号证明文件；上工资发放表、参保职工的身份证及复印件、3张1寸黑白照片；退休人员的退休证及复印件等。

二、如何建立和使用医疗保险个人帐户？

基本医疗保险个人帐户是社会保险经办机构为参保职工建立的医疗保险终身帐户，是记录、储存个人帐户金额的专用帐户，它以参保职工本人身份证号码作为终身医疗保险号码。个人帐户基金的划入主要有两部分：一是参保职工个人缴纳的医疗保险费，也就是本人缴费工资的2%；二是单位缴纳的部分医疗保险费，45周岁及其以下的在职职工按本人缴费工资的2%划入，45周岁以上的在职职工按本人缴费工资的2.5%划入，退休人员按本人养老金的5%划入。有条件的企业可以建立补充医疗保险，这又增加了个人帐户金额。

医疗保险个人帐户资金用于支付门诊医疗费用和住院医疗费用中的个人自付部分。参保职工门诊就医可持《基本医疗保险证》、《医疗保险个人帐户卡》到统筹地区内所有定点医疗机构、定点零售药店就医购药，符合基本医疗保险规定的医疗费用，直接与医疗机构或药店划卡即时结算，并可查询个人帐户资金使用情况。个人帐户资金归个人所有，不得提取现金，结余滚存，超支不补，并按国家规定计息，职工死亡时，个人帐户注销，余额按规定继承。

三、长期驻外和异地居住人员个人帐户如何管理？

长期驻外是指在本处行政区域以外连续工作1年以上的在职职工，个人帐户金额应参保人申请，可将结余金额一次性或按支付给个人。5

异地居住是指在本处行政区域以外居住的退休人员，其个人帐户额随养老金发放。长期驻外和异地居住的人员均不发放个人帐户卡。

四、如何办理住院手续？异地转诊转院如何办理？异地转诊转院治疗费用如何报销？

参保职工住院治疗发生的医疗费，出院时只需将由个人负担的医疗费与定点医疗机构结清即可。应由统筹基金和大额救助金支付的费用由定点医疗机构与社会医疗保险经办机构结算。参保职工出院带药量一般不超过7天，慢性病不超过30天。超量带药的费用由个人自付（原则上带药费用总金额不能超过300元）。

转诊、转院的条件：本市限于技术和设备条件不能诊治的危重疑难病症；经本市三级医院及市级专科医院多次检查，市级专家会诊仍未确诊的疑难病症。

转诊、转院的原则：接诊医院相关疾病的诊疗水平必须高于本市，先省内后省外。省内仅限济南、青岛的一所三级医院，省外仅限于北京、上海的一所三级医院。

异地转诊转院治疗费先由个人垫付，需由统筹基金支付的，出院后凭异地转诊审批表、出院疾病诊断书、住院病历、医嘱复印件、各种费用明细单及有效费用单据，经用人单位报劳动保障行政部门审核后，由社会保险经办机构支付，其起付标准、最高支付限额及个人负担比例与在本市相同。

五、基本医疗保险用药范围怎样管理？

基本医疗保险的用工范围，由国家制定的《基本医疗保险药品目录》（简称《药品目录》）确定。《药品目录》所列药品包括西药、中成药、中草药和中药饮片。西药和中成药列基本医疗基金准予支付的药品目录，分为“甲类目录”和和“乙类目录”。药品名称采用通用名，并标明剂型。中药饮片列基本医疗保险基金不予支付的药品目录，药品名称采用药典名。

六、使用《药品目录》中的不同药品支付原则有何不同？

使用“甲类目录”的药品所发生的费用，需由统筹基金支付的全部按比例报销；使用“乙类目录”所发生的费用，先由个人自付5%以后再按比例进行报销；使用带“适、限、★”号的，个人先自付10%后再按比例进行报销。使用药品目录以外的全部由个人自付。使用中药饮片所发生的费用，除基本医疗保险基金不予支付的药品外，均按基本医疗保险的规定支付。

八、参加职工出院时的医疗费用如何计算？

参保职工住院治疗发生的医疗费，出院时只需将由个人负担的医疗费与定点医疗机构结清即可。应由统筹基金和大额救助金支付的费用由定点医疗机构与社会医疗保险经办机构结算。

参保职工出院带药量一般不超过7天，慢性病不超过30天。超量带药的费用由个人自付（原则上带药费用总金额不能超过300元）。

九、参保职工在急诊观察期间的医疗费用如何报销？

参保人患急症在急诊观察期间超过起付线以上的医疗费用，可纳入统筹基金支付范围。在急诊观察室期间治疗后直接出院的，应由统筹基金支付的费用暂由个人垫付，凭定点医疗机构出具的急诊证明等每季度由单位到医疗保险经办机构报销；急诊观察治疗转为住院治疗的，其费用与住院治疗合并计算，按住院治疗结算。

十、参保职工怎样申办《特殊疾病门诊医疗证》？其医疗费用如何报销？

参保职工患规定病种申请办理《门诊医疗证》的，应填写《城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证个人申请表》并附本人近二年的病历、诊断证明以及相关的检查、化验结果等材料，由单位汇总报送社会医疗保险经办机构，经医疗保险专家组审核，符合规定病种条件的，发给《基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》（简称《门诊医疗证》）。并根据本人意见确定一个一级以上的医院作为本人的定点医疗机构。定点医疗机构一般在一个内不得变更。

按照规定，只有符合《门诊医疗证》确定的疾病及其并发症发生的医疗费，才能纳入统筹基金支付范围。治疗其他疾病的门诊费用，不能由统筹基金支付。

十一、我区基本医疗保险统筹基金支付范围有哪些？

（一）符合规定住院条件的疾病并住院治疗的；

（二）患《日照市城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围》

第九条所列疾病：

1、恶性肿瘤患者放、化疗及其后的对证检查、用药治疗和晚期保守治疗；

2、尿毒症患者的透析治疗；

3、器官移植患者的抗排异治疗；

4、高血压病三期（有心、脑、肾并发症之一者）；

5肺心病（出现右心衰竭者）；

6、哮喘（年住院三次以上者）；

7、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）；

8、类风湿性关节炎（出现关节畸形并功能障碍者）；

9、系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者）；

10、再生障碍性贫血；

11、白血病（需继续化疗者）；

12、冠心病；

13、脑血管病（脑出血、珠网膜下腔出血、脑血栓形成）；

14、肝硬化时代偿期（慢性活动性肝炎）；

15、甲状腺功能亢进症；

16、痛风；

17、红细胞增多症；

18、各种肾病引起的肾功能不全；

19、结核病（活动期）；

20、精神病；

21、银屑病；

22、慢性心功能不全（心功能IV级以上）；

23、血小板减少性紫癜；

24、白塞氏综合症；

25、克罗恩病；

26、原发性血小板增多症；

27、重症肌无力；

28、脑白质多发性硬化病；

29、骨髓增生异常综合症；

30、融血性贫血；

31、骨髓纤维化；

32、硬皮病；

33、股骨头缺血性坏死；

34、帕金森氏综合症；

35、其他经劳动保障行政部门认可的可纳入统筹基金支付范围的慢性疾病。

（三）经医疗保险经办机构批准转诊转院的；

（四）因公出差在外发生的急危重病住院的；

（五）因急诊在门诊观察治疗的；

患上述疾病治疗的费用，必须符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准，超出范围和标准的费用统筹基金不予支付。

十二、医疗保险不予支付费用的诊疗项目、医疗服务设施项目范围有哪些？

诊疗项目

（一）服务项目

1．挂号费、院外会诊费、病历工本费等；

2．出诊费、检查治疗加急费、定点手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务；

（二）非疾病治疗项目类：

1．各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；

2．各种减肥、增胖、增高项目；

3．各种健康体检；

4．各种预防、保健性的诊疗项目；

各种医疗咨询、医疗鉴定。

（三）诊疗设备及医用材料类：

1．应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；

2．眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；

3．各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械等；

4．省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

（四）治疗项目类

1．各类器官或组织移植的器官源或组织源；

2．除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；

3．近视眼矫形术；

4．气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

（五）其他

1．各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；

2．各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

医疗服务设施项目

就（转）诊交通费、急救车费；空调费、电视费、取暖费、电话费、食品保温箱费、产妇卫生费、电炉费、微波炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费等；陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、药引子费、中药材

加工费、尸体存放费；膳食费、营养费；书刊、报纸费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

十四、我区医疗服务设施项目的收费标准是怎样确定的？

（一）基本医疗保险普通日床位费标准是：三级医院15元，二级医院10元，一级医院6元。

（二）门诊科病床按普通床位费标准支付；门、急诊简易床4元；输入液床（椅）1元。

（三）基本医疗保险住院支付部分费用的床位费标准是：监护病房费（CCU、ICU），个人先自负30%；层流病房床位费，个人先自负30%。

十五、基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围有哪些？个人自付比例分别是多少？

（一）诊疗设备及医用材料类

1．应用x-射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（r-刀、x-刀），仅限于中枢神经系统疾病的治疗；微波刀治疗；心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目，个人先自负30%；

2．体外震波碎石治疗费用，个人先自负30%；

3．高压氧治疗费用，个人先自负20%；

4．心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料费用，个人先自负20%；

5．省物价部门规定的可单独收费超过100元以上的一次性医用材料费用，个人先自负20%。

（二）诊疗项目类

1．血液透析、腹膜透析费用，个人先自负20%；

2．肾脏、心脏瓣膜、血管、骨、骨髓移植费用，个人先自负20%；

3．心脏激光打孔和快中子治疗项目的费用，个人先自负20%；

4．抗肿瘤细胞免疫疗法费用，个人先自负30%。

十六、如何筹集和管理使用大额医疗救助金？

为减轻职工患大病后就医的个人负担，我区建立了大额医疗救助金制度。该制度与基本医疗保险制度同步实施，即在参加基本医疗保险的基础上，全区参保职工（含退休人员）按每人每月5元的标准筹集，专款专用。在基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上至15万元的部分（符合基本医疗保险三个目录），由大额医疗救助金支付90%，个人负担10%。超过部分，可通过商业医疗保险或其它途径解决。

十七、企业如何建立补充医疗保险？