临床医技科室医疗器械管理小组职责

临床医技科室医疗器械管理小组职责（8篇）

1.临床医技科室医疗器械管理小组职责 篇一

临床、医技科室质控小组工作职责

1.按PDCA要求制定本科室医疗质量控制方案和计划，并组织实施； 2.对科室中存在的医疗缺陷和安全隐患，提出整改措施；

3.督促全科医护人员严格按照“病历书写规范”书写病历，并监控本科运行和归档病历，将检查结果记录在质控本中；

4.对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，包括具体的诊疗示范操作、三级查房、疑难危重病例讨论和死亡病例讨论、交接班、手术审批、组织科室业务学习

5.定期对本科医疗质量方面的重大问题及院质控小组检查存在的问题进行分析、查找原因进行整改；

附：

临床科室医疗质量管理制度

1、科主任为科室医疗质量管理第一责任人，科副主任、护士长根据分工协助科主任科室管理。成立科室医疗质量管理小组，在科主任领导下主动开展科室医疗质量管理，每月活动至少一次，记录完整。

2、严格执行医院各项核心制度，严格三级查房制度、首诊负责制、疑难病例讨论制度（手术科室应加强术前讨论制度、围手术期管理制度、手术安全核对制度）、交接班制度、会诊制度、知情同意制度、医院感染管理制度。

3、严格执行医疗技术准入管理制度，依法行医。严格执行手术（或有创操作）管理制度，建立科室技术档案。本科医务人员严格按授权范围开展手术或有创操作。

4、严格执行病历书写制度，控制科室病历质量，使科室病历质量达到甲级率＞90%，无丙级病历。

5、定期组织医务人员业务学习，提高全科医务人员业务素质。

6、定期组织科内医务人员学习医疗安全管理制度、医疗事故、医疗纠纷防范处理预案，严格执行医疗不良事件报告制度，做好主动报告，提高全科医务人员医疗安全防范意识。

7、规范执行抗生素使用相关管理制度，合理用药，杜绝医药领域商业贿赂，完成医院下达的药品比例。手术科室应规范一类切口抗生素使用。

8、完成医院下达的各项工作任务和业务指标，服从医院临时性工作安排的指令性工作。

9、完成医院下达的以下各项质量控制指标：

入院出诊断符合率≥95% 急危重病症抢救成功率≥80%（以上抽查上一统计报表）

临床诊断与病理诊断符合率≥60% 药品比例（医院规定指标）≤25% 抗生素占药比≤25% 归档病历书写质量：甲级率≥90%，不出现丙级病历。

院内感染发生率≤10% 平均住院费用增长率零

科质控小组活动记录

月日

一、参加人员：

二、主持人：

三、上月质量评估反馈：（包括存在问题）

四、质量改进对策

2.临床医技科室医疗器械管理小组职责 篇二

知

各临床、医技科室：

为进一步提升医院管理水平，优化临床、医技科室工作环境，提升医院对外形象，促进全体员工科学高效工作，结合临床、医技科室实际和职能科室6S管理经验，经院领导研究决定，制定了《临床、医技科室6S管理制度》。现印发给你们，请认真学习，并严格遵照执行。

临床、医技科室6S管理制度

为进一步优化临床、医技科室工作环境，理顺现场秩序，提高工作效率，巩固安全保障，提升对外形象，结合职能科室《办公区域6S管理制度》（院字〔2014〕10号）文件精神，制定该6S管理制度。

一、6S管理目的通过整理整顿办公物品，清扫清洁办公场所等行动，促进办公环境、工作效率、对外形象、安全质量等持续提升。

二、6S管理内容

6S指整理（SEIRI）、整顿（SEITON）、清扫（SEISO）、清洁（SEIKETSU）、素养（SHITSUKE）、安全（SECURITY）。

1.整理：对办公区、休息室的所有物品进行分类，区分为必要物品和非必要物品、常用物品和非常用物品、一般物品和贵重物品等。

2.整顿：对非必要物品果断丢弃，对必要物品、常用物品和贵重物品要妥善保存，放置整齐、加以标识，做到随用随取，减少寻找时间，使得秩序井然，并经常保持良好状态。

3.清扫：对办公区域、办公设施、休息室定期进行清扫、清洗，保持干净整洁。

4.清洁：维护整理、整顿、清扫后的整洁美观状态。

5.素养：养成良好习惯，将上述四项内容持之以恒、不折不扣地执行下去。

6.安全：时刻树立安全意识，建立安全工作规范。

三、6S管理规定

通过明确责任部门，划分责任区域，严格操作规范及相关管理规定，逐步建立起责任明确、内容全面、严格规范的6S管理体系。

1.责任部门

由党委副书记负责，医务科、护理部、院办室、政工科、后勤科和督查室抽取人员组成6S管理小组，负责医院临床、医技科室办公区域6S管理的推动工作，并且对6S管理开展情况进行指导、监督、检查、评比、奖罚和公布。

2.责任区域

责任区域按科室进行划分，科室管理范围即为责任区域。各科室责任区域可分为个人责任区、多人责任区和公共责任区三部分。个人责任区包括主任办公室、副主任办公室、护士长办公室以及其他人员办公桌区域，主要指个人的桌面、抽屉、电脑、资料、文件夹等，每个人均有责任做好个人责任区的6S工作。多人责任区包括医生办公室（值班室）、医生休息室、护士工作站、治疗室、换药室和护士休息室、活动室（不含地面），多人责任区由科主任、护士长安排科室人员轮流管理。公共责任区指病房、走廊、洗手间等公共场所（含多人责任区地面），公共责任区实行主要管理和督促管理相结合原则，公共责任区的6S工作主要由后勤部门安排保洁人员主管，科主任、护士长负责督促管理。

3.操作规范

j各责任区内物品需在规定位置摆放，使用需符合操作规程。

每天下班之前，须整理、整顿、清扫、清洁办公区域、休息室。个人桌面允许摆放的物品包括电脑、电话、文件夹、资料盒（框）、水杯，其它物品一律不得保留；室内其他物品要保持清洁、无脏污；切断不用电器电源。文件柜内物品摆放需按次序进行，各种资料需标明名称分类摆放。

k个人抽屉应每星期整理一次，对于用不到的东西，应从抽屉里清理出去；上级文件、报刊等不便于整理的资料要指定存放区域分类摆放，定期处理。

l椅子需摆放整齐，不得将衣物等挂在椅背上。

④对舍弃的文件、资料，应遵照安全、保密的原则进行销毁，原则上每月底最后一天集中到院办室统一销毁。

⑤与工作无关的个人物品必须放置到抽屉里，如饭盒、雨具等。

⑥必须佩带胸卡，胸卡要保证干净，不得污面。

4.张贴规定

各科室不得随意张贴通知、宣传等，科室内需报医务科或护理部批准后，统一位置规范张贴，科室外需报宣传部，并经主管院领导批准后，在规定位置规范张贴。

5.禁烟规定

我院为无烟医院，所有员工要严格遵守无烟医院相关规定。

6.礼仪规定

j有电话铃声响起、客人来访时，要及时接听、接待，接听电话及接待客人时应使用礼貌用语，大方得体。

k注意仪表与形象，做到着装整齐，梳妆适宜，以饱满的精神投入工作。

具体规范参照医院《员工文明行为及语言规范手册》执行。

四、6S检查考核

为保证6S管理在各临床、医技科室得到不折不扣执行，院6S管理小组将定期检查和临时抽查，监督各科室6S管理规定执行情况，对于检查出来的问题，各科室要在3天之内进行整改。6S管理小组要在每月25日前检查完毕并将检查结果以书面形式于28日前报院领导，检查结果与科室综合目标考核挂钩，在科室内部质量管理中占4分权重。

附件：

1、总医院临床科室6S管理考核标准

2、总医院医技科室6S管理考核标准

临床科室6S管理考核标准

科室：

日期：

****年**月**日

项目

考核内容

分值

扣分标准

扣分

责任人

医生办公室（值班室）

1、医生办公室、值班室、会议区要求保持干净、整齐、规范、统一，物品摆放有序、干净整洁。

2、医用标识按要求挂放、张贴。

3、值班室悬挂统一的科室公开栏看板（医院统一制作），考勤表、各类通知、常用文件统一按指定标示悬挂公开。

4、科室管理资料、上级文件等文档类资料全部分类入盒，并整齐码放在文件柜中，做到按要求更新。

5、不准悬挂张贴与医疗无关的字画和其他物品。

6、会议桌只许整齐摆放医学及科室管理类资料，不准堆放其他杂物。

7、地面、墙面、学习看板、台面、桌面干净无尘。

8、会议桌如果设水晶板，水晶板下压置资料要整齐有序，不得压置与科室管理无关的内容。

9、洗手池要保持干净卫生，周边区域按照手卫生管理规定管理到位。

10、草本类植物要保持生机旺盛，不得出现残枝败叶或空置花盆。

一处做不到或不符合要求扣1-2分

个人办公区

1、个人物品要按统一标准摆放，整齐有序。

2、各个电脑摆放成行成列，位置适中，及时清洁办公桌面，不得随意放置与工作无关的杂物。

3、电脑屏幕定期整理，保持干净清新桌面，不得在电脑中乱拷东西，除允许外不能插U盘和移动硬盘。

4、办公桌玻璃板或水晶板下不得压置与工作无关的画片、照片及非每日使用的资料、文件、通知等纸张，保持桌面的清洁。

5、文件框允许摆放少量医学书籍和病历资料，但必须整齐有序。

6、病历书写结束后及时将病历放入病历夹中。

7、工作期间白大褂整洁得体、佩戴胸卡。

8、不吸烟、不喝酒，个人区域内不得出现烟头。

9、不得出现长明灯、长开电脑现象。

10、接打电话、与人交流讲文明，讲礼貌，不得出现不文明现象。

一处做不到或不符合要求扣1分

医生休息室

1、被褥叠放整齐，床面干净。

2、门后统一挂衣物，不得将衣物随意挂放。

3、保持桌面、台面、地面干净，无烟头，不堆放杂物，垃圾及时清理。

4、电话、电视定期擦拭，表面无污渍。

5、个人物品一律放入更衣柜内。

一处做不到或不符合要求扣1-2分

主任（副主任）办公室

1、物品摆放有序、干净整洁。

2、保持桌面、台面、地面干净，无烟头，不堆放杂物，垃圾及时清理。

3、各种文件盒标识齐全，并整齐码放在文件柜中，做到按要求更新。

4、电话定期擦拭，表面无污渍。

5、个人物品一律放入文件柜内。

一处做不到或不符合要求扣1-2分

护

理

站

1、保持工作区域安静、严肃。

2、物品按标识摆放，物品使用后及时归位，放置整齐、合理、定位、有序，每日定时清洁台面、地面。玻璃板或水晶板下不得放置与工作无关的画片、照片及非每日使用的资料、文件、通知等纸张，保持桌面的清洁。

3、工作人员在工作时间必须按规定着装，白大褂整洁得体，仪表符合规范。

4、保管好护士站内物品。交接班时应做到事清、物清，台面清洁整齐。

5、接打电话、与人交流讲文明，讲礼貌，不得出现不文明现象。

一处做不到或不符合要求扣1-2分

治

疗

室

1、操作台：按标识摆放各种物品。（1）治疗盘两个，专用皮试盘一个，加药带盖方盘一个。（2）输液药品按输液卡摆放在摆药盒内。（3）橱柜、吊柜内按标识摆放物品，消耗性物品及时补充，保证数量。操作台面、各柜、抽屉内、治疗盘内物品摆放整齐有序。

2、治疗车：治疗室内放置两辆治疗车，车各部位清洁无杂物，使用后及时归位。

3、电冰箱：按规定位置摆放，冰箱内物品摆放整齐，及时除霜，不准放置食品。

4、生活垃圾桶、医疗垃圾桶、利器盒：按规定位置摆放，生活垃圾、医疗垃圾、废弃利器按要求分类放置，桶外清洁无垃圾。

5、非医疗用品不得在室内存放。

一处做不到或不符合要求扣1-2分；

发现一次乱扔医疗垃圾扣3分。

换

药

室

1、操作台：按规定放置换药物品，整洁有序，灭菌物品标识清晰，无过期。

2、无菌柜：按标识放置无菌物品，整洁有序，灭菌物品标识清楚，无过期。

3、换药车：按规定位置放置，车各部位清洁无杂物，使用后及时归位。

4、诊断床：按规定位置放置，床上铺一次性床罩，保持清洁整齐。

5、污物桶：按规定位置放置，换药盘等需要重新灭菌的物品使用后放污桶内，盖盖。

6、医疗垃圾桶：按规定位置放置，医疗垃圾放入医疗垃圾桶。

7、无关人员不准入内。

8、非医疗用品不得在室内存放。

一处做不到或不符合要求扣1分；

发现一次乱扔医疗垃圾扣3分。

护士休息室

1、按规定摆放更衣柜。

2、护理人员个人物品一律放入柜内。

3、护士鞋放本人柜顶。

4、护士服按统一高度挂值班室门后面。

5、值班室和卫生间由值班护士定时打扫，干净整洁，无异味。

一处做不到或不符合要求扣1-2分

护士长办公室

1、物品摆放有序、干净整洁。

2、保持桌面、台面、地面干净，不堆放杂物，垃圾及时清理。

3、各种文件盒标识齐全，并整齐码放在文件柜中，做到按要求更新。

4、电话定期擦拭，表面无污渍。

5、个人物品一律放入文件柜内。

一处做不到或不符合要求扣1-2分

医技科室6S管理考核标准

科室：

日期：

****年**月**日

项目

考核内容

分值

扣分标准

扣分

责任人

办公室（值班室）

1、办公室、值班室、会议区要求保持干净、整齐、规范、统一，物品摆放有序、干净整洁。

2、医用标识按要求挂放、张贴，不准悬挂张贴与医疗、科室管理无关的字画和其他物品。

3、值班室悬挂统一的科室公开栏看板（医院统一制作），考勤表、各类通知、常用文件统一按指定标识悬挂公开。

4、科室管理资料、上级文件等文档类资料全部分类入盒，并整齐码放在文件柜中，做到按要求更新。

5、会议桌只许整齐摆放医学及科室管理类资料，不准堆放其他杂物。

6、地面、墙面、学习看板、台面、桌面干净无尘。

7、会议桌如果设水晶板，水晶板下压置资料要整齐有序，不得压置与科室管理无关的内容。

8、洗手池要保持干净卫生，周边区域按照手卫生管理规定管理到位。

9、各种检查结果指定专用区域存放，不得随意放置。

10、草本类植物要保持生机旺盛，不得出现残枝败叶或空置花盆。

一处做不到或不符合要求扣1-4分

个人办公区

1、个人物品要按统一标准摆放，整齐有序。

2、各个电脑摆放成行成列，位置适中，及时清洁办公桌面，不得随意放置与工作无关的杂物。

3、电脑屏幕定期整理，保持干净清新桌面，不得在电脑中乱拷东西，除允许外不能插U盘和移动硬盘。

4、办公桌玻璃板或水晶板下不得放置与工作无关的画片、照片及非每日使用的资料、文件、通知等纸张，保持桌面的清洁。

5、文件框允许摆放少量医学书籍和病历资料，但必须整齐有序。

6、工作期间工作服干净整齐、佩戴胸卡。

7、不吸烟、不喝酒，个人区域内不得出现烟头。

8、不得出现长明灯、长开电脑现象。

9、接打电话、与人交流讲文明，讲礼貌，不得出现不文明现象。

10、办公椅要定位摆放，长时间离开时要办公椅归位。

一处做不到或不符合要求扣1-2分

检

查

室

（门诊）

1、操作台：各种设备定期擦拭，操作台面干净整洁，各柜物品摆放整齐有序。

2、诊断床：按规定位置放置，床上铺床单或一次性床罩，床单做到定期清洗（至少一周一次），保持清洁整齐；按要求设置隐私隔离帘，做到定期清洗，保持清洁美观。

3、生活垃圾桶、医疗垃圾桶：按规定位置摆放，桶外清洁无垃圾。医疗垃圾放入医疗垃圾桶，乱扔扣3分。

4、室内不得悬挂与医疗行为无关的牌板、资料及推销类宣传物品。

5、草本类植物要保持生机旺盛，不得出现残枝败叶或空置花盆。

一处做不到或不符合要求扣1-4分

科室

公共环境

1、草本类植物要保持生机旺盛，不得出现残枝败叶或空置花盆。

2、科室仓库保持定期整理，各种物品整齐码放、标识准确到位。

3、科室门牌要与工作性质对应。

4、科室对外宣传及时报宣传部审定，统一规划、统一制作。

5、各种提醒、通知类标识要统一、美观，无随意打印或手写类张贴物品。

一处做不到或不符合要求扣1-4分

—

END

3.医技科室人员岗位职责[范文] 篇三

1、检验科主任职责

2、主任（副主任）检验师职责

3、主管检验师职责

4、检验师职责

5、检验士职责

6、检验员职责

7、医学影像/放射科主任职责

8、医学影像/放射科主任医师职责

9、医学影像/放射科主治医师职责

10、医学影像/放射科医师职责

11、放射科技师职责

12、放射科技士、技术员职责

13、理疗科主任职责

14、理疗科主治医师职责

检验科主任职责

1.科主任是科主任负责制的行为人（责任者），是本科质量与安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责对院长负责。在院长领导下，负责并完成本科的临床检验、教学、科研、继续医学教育及行政管理工作。

2.制定本科工作计划及发展规划，并组织实施，按期总结汇报，使达到医院的目标和标准。

3.按医院要求，参加或组织院内外各类突发事件的应急救治工作，并接受临时指令性任务。

4.在工作中贯彻以患者为中心的服务思想，负责本科人员的医德、医风教 育和国家发布的有关民法、刑法及医疗卫生管理法律、行政法规教育。5.贯彻执行医院的各项规章制度必要时，可组织制定具有本科特点、符合本学科发展规律的规章制度。6.抓好科室质量管理工作，按照实验室标准化操作规程，不定期检查科内人员的工作质量，努力开展各项实验室质量控制工作。

7.制定不同层次人员的再教育计划。领导本科人员的业务训练和技术考核，提出调动、任免、晋升、奖惩意见。

8.组织本科人员学习、运用国内外先进经验、应用新技术，开展科学研究。积极督促本科人员申报各级各类基金课题，并协调医疗工作与科研人员之间的关系。

9.确定本科人员的轮岗和值班。

10.管理并合理使用医院指定部门保管和使用的各种设备和器械，避免造成不应发生的损失。

11.检查安全措施，严防差错事故。12.与临床科室联系，征求意见，改进工作。

13.科副主任协助主任工作。在科主任长期外出时，经院长或主管副院长同意，负责科室全面工作。

主任（副主任）检验师职责

1.在科主任领导下，指导本科的检验、教学、科研工作，并负责实验室人员的医德医风及医疗安全。

2.参加部分检验工作，协助科主任检查、提高科内的检验质量及检验技术水平，重点解决检验技术上的复杂疑难问题。

3.负责本科科研项目立题、论证、组织实施并总结汇报；指导下级人员的科研工作，参加部分试验工作；发表相关论文及申报成果。

4.随时掌握国内外本专业的新进展、新技术，指导下级工作人员改进检验技术。

5.有计划地对青年检验人员开展“三基”、“三严”训练，配合科主任培养提高下级工作人员的工作能力，建立合理的人才梯队；提高科室的学术地位及本行业中的影响力。

6.指导并督促下级工作人员，严格执行各项规章制度和技术操作规范。7.配合科主任完善科室行政管理，负责编写科室各岗位的标准化操作文件，逐步达到“标准化实验室管理”水平。8.完成科主任交办的其它工作。

9.副主任检验师协助主任检验师负责相应工作。

主管检验师职责

1.在科主任领导和主任检验师的指导下，负责检验、科研、教学工作的落实及实施，指导下级人员工作，负责检验报告的质量。

2.参加日常检验工作，负责检验结果的质量，保证结果的准确、及时；排除工作中的系统误差及偶然误差；解决日常工作中涉及到的试剂、仪器等疑难技术问题。

3.指导进修、实习人员的学习，培养提高下级工作人员的技术水平。负责对检验师的培训和考核。

4.努力参加科研工作，协助科主任落实科研规划。

5.了解国外本专业的新技术，对改进检验工作流程和技术手段提出建议。6.完成科主任交付的其它工作。

7.在主任检验师外出时，经科主任同意后可行使主任检验师的工作职责。

检验师职责

1.在科主任领导和上级检验师指导下进行日常检验工作，并指导检验士和检验员进行工作。

2.承担标本处理、登记、技术操作、核对检验结果等检验工作；特殊试剂的手工配制；仪器的日常维护保养及定期检查校准，严防各种差错事故的发生。3.承担菌种、毒株、剧毒药品、贵重器材的管理和检验材料的申领、报销等工作。

4.积极参加继续医学教育，参与科学研究和技术革新项目，提高检验技术水平。5.参加本专业各种质量控制工作。6.完成上级检验师交给的其它工作。

检验士职责

1．在科主任领导和上级技师的指导下进行日常检验工作。2．协助检验师工作，做好仪器设备的维护保养。

3．协同检验师做好物品、药品、器材的请领和保管，以及各种登记、统计工作。

4．学习专业技术，参与培养进修、学习人员工作。5．参加标本的采集、登记和常规检验工作。

检验员职责

1．洗刷检验器材，做好消毒、灭菌工作，清理废弃污染物；打扫科室卫生。2．接收检验标本，传送检验报告。

3．根据科室需要，安排非检验操作岗位的工作。

医学影像/放射科主任职责

1.在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防、行政管理工作；科主任是本科诊疗质量与病人安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责。2.定期讨论本科在贯彻医院（医学影像方面）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。3.制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，持续改进服务品质，按期总结汇报。

4.根据本科任务和人员情况进行科学分工和管理，保证对病员进行及时的诊断和治疗。5.定期主持集体阅片，审签重要的诊断报告单，亲自参加临床会诊和对疑难病例的诊断治疗，经常检查放射诊断、治疗和投照质量。

6.参加医院工作会议，主持科务会，经常与临床科室取得联系，征求意见，改进工作。

7.组织本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩的意见。学习、使用国内外的先进医学技术，开展科学研究。督促科内人员做好资料积累与登记、统计工作。

8.担任教学，搞好进修、实习人员的培训。

9.组织领导本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作规程，检查工作人员防护情况，严防差错事故的发生。10.确定本科人员轮换、值班和休假。

11.审签本科药品器材的请领与报销，经常检查机器的使用与保管情况。12.副主任协助主任负责相应的工作。

医学影像/放射科主任医师职责

1.在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。

2.主持急、重、疑、难病例的读片会和医学影像、放射病例的讨论会诊，参加院外会诊和病理讨论会。

3.指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练。

4.担任教学和进修、实习人员的培训工作。

5.深入临床科室，参加临床急、重、疑、难病例的讨论会诊。

6.运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。7.督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。8.指导全科结合临床开展科学研究工作。9.副主任医师参照主任医师职责执行。

医学影像/放射科主治医师职责

１．在科主任领导下及主任、副主任医师的指导下进行工作。２．着重担负疑难病例的诊断、治疗，参加会诊和教学科研工作。３．主持每天的集体阅片，审签诊断报告单。４．其他职责与医学影像/放射科医师同。

医学影像/放射科医师职责

１．在科主任领导和主治医师指导下进行工作。

２．负责医学影像和放射诊断工作，按时完成诊断报告，遇有疑难问题，及时请示上级医师。

３．随同上级医师参加会诊和临床病历讨论会。

４．担负一定的科学研究和教学任务，做好进修、实习人员的培训。５．掌握影像设备的一般原理、性能、使用及相关技术，遵守操作规程，做好防护工作，严防差错事故。

６．加强与临床科室密切联系，不断提高诊断符合率。

放射科技师职责

１．在科主任领导和主治医师指导下进行工作。

２．负责投照工作，参加较复杂的技术操作，并帮助和指导技士、技术员工作。

３．负责本科机器的安装、修配、检查、保养和管理，督促本科人员遵守技术操作规程和安全规则。

４．开展技术革新和科学研究。指导进修、实习人员的技术操作，并担任一定的教学工作。５．参加集体阅片和讲评投照质量。

放射科技士、技术员职责

１．在技师、医师指导下，担负所分配的各项技术工作。２．按照医师的要求，负责进行Ｘ线之投照、洗片、治疗工作。３．配合技师进行本科机器的安装、检修、保养、整理和清拭工作。４．负责机器附件、药品、胶片等物品的请领、保管及登记统计工作。５．积极参加技术革新和科研工作。

６．技术员的职责主要是协助放射科技士进行以上工作。

物理治疗科主任职责

1、在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防、行政管理工作；科主任是本科诊疗质量与病人安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责。2.定期讨论本科在贯彻医院（物理治疗方面）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。3.制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。4.根据本科任务和人员情况进行科学分工，保证对病员进行及时的诊断和治疗。

5、领导本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。

6、参加诊疗工作，解决诊疗上的疑难问题。

7、深入临床科室，观察理疗效果，与临床科交流治疗经验。

8、组织本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩的意见。学习、运用国内外的先进经验、开展新技术、新疗法，制定科研规划，做好资料积累与登记、统计工作，完成科研任务。

9、担任教学，搞好进修、实习人员的培训。

10、确定本科人员的轮换、值班、出诊、会诊。

11、审签本科器材的请领和报销，并检查使用与保管情况。

12、副主任医师协助主任医师负责相应的工作。理疗科主治医师职责

1、在科主任领导下，负责帮助和指导医师的工作。

2、着重担任会诊、教学和科研工作。

3、其他职责和理疗科医师同。理疗科医师职责

1、在科主任领导和主治医师指导下，负责具体诊疗工作。

2、负责病员的检验，确定理疗种类、剂量、疗程，疗程结束后做出小结，并与临床科室保持联系。

3、积极钻研业务，学习，运用国内外先进经验，开展新技术和新疗法。

4、参加会诊、临床病例讨论，担任一定的科研与教学，做好进修、实习人员的培训。

理疗科医士职责

1、在医师指导下，负责完成理疗、体疗等技术操作。

2、注意观察病情及治疗反应，如有反应及时处理，并与有关医师联系。

3、负责对病员进行理疗常识的宣传工作，介绍理疗注意事项。

4、切实遵守理疗工作中的安全规则和操作规程。

5、注意各种治疗量，保证治疗效果，严防差错事故。

6、负责理疗登记、统计工作。

7、负责药剂、器材的请教与保管、床单、枕套、毛巾的更换。

理疗科技师、技士、见习员职责

1、在科主任领导和主治医师指导下进行工作。

2、负责本科理疗仪器的安装、保养和管理，并定期进行仪器的检修和鉴定。

3、负责检查电源、线路，保证治疗和操作安全。

4、积极开展技术革新，不断改进技术操作。

5、根据需要，担任部分技术操作，参加进修

2、实习人员的培训。见习员的职责主要是协助技士工作。

病理科科主任、科主任是科主任负责制的行为人（责任者），是本科质量与安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责。在院长领导下，负责并完成本科的医疗、教学、科研、培干及行政管理工作。

2、制定本科工作计划及发展规划，组织实施，按期总结汇报，使之达到医院的目标和标准。

3、在工作中贯彻以患者为中心的服务思想，负责本科人员的医德、医风教育和国家发布的有关民法、刑法及医疗卫生管理法律、行政法规教育。4、保证医院的各项规章制度和技术操作常规在本科贯彻、执行，经院长批准可制定具有本科特点、符合本学科发展规律的规章制度。严防并及时处理医疗差错事故。

5、确定本科医、技人员的岗位轮换、值班、会诊、外出培训等事宜。制定实习和进修人员的带教计划。

6、制定不同层次人员的培养计划，领导本科人员的业务训练及技术考核，提出调动、任免、晋升、奖惩的具体意见。

7、按规定完成教学计划。管理进修生、研究生和实习生的日常工作，协调各研究生导师的工作，配合校、院完成高层次人员的培养工作。

8、管理并合理使用医院指定本科保管使用的各种设备和器械，避免造成不应发生的损失。督促有关人员做好病理资料的结果和保管工作。

9、参加科内决速冷冻切片、科内外及院内外疑难病例的诊断和会诊工作；决定是否需要院外会诊。

10、审签病理尸检报告及医疗纠纷鉴定书。

11、组织本科人员学习、运用国内外医学先进经验，应用新技术开展科研工作。积极督促本科人员申报各级各类基金课题，并协调医疗工作与科研人员间的关系。

12、组织和参加本科室内外、大型病理和临床病理讨论会，经常与临床各科取得联系，征求意见、相互配合、改进工作。

13、科副主任协助主任负责相应工作。在科主任外出时，经院长或主管副院长同意，科副主任可负责科室全面工作。

病理科主任（副主任）医师

1、在科主任领导下，具体参加并协助科主任抓好科室的全面病理工作和教学、科研业务工作，并负责下级人员的医德医风及医疗安全。

2、有计划地对下级医生开展“三基”、“三严”训练，指导下级医师的操作技能，避免医疗差错及事故。

3、着重担任重要的病理检查，参加本科室快速冷冻切片及疑难少见病例的诊断及会诊工作。

4、经科主任授权，主持或参加院内外疑难病例的会诊、审签病理尸检报告和医疗纠纷鉴定书。特殊疑难或复杂的病例交科主任或经科室讨论后做出诊断。掌握本科所有的常规业务工作，掌握病理特殊检查技术的应用及诊断意义，并能在日常工作中正确使用。

6、带头执行并督促下级医师，严格执行各项规章制度和技术操作常规，保证检查结果合乎规范要求。

7、协助科主任对下级医师、研究生及进修生进行业务培训和技术考核。

8、参加继续教育，指导医、技师结合临床开展科研工作。积极申报并承担科研课题，吸收、应用国内外医学新技术，努力开发新项目，扩大和更新工作内容，并不定期开展学术交流。

9、在科主任分配下，主持或参加主持大型病理和临床病理讨论会。

10、协调本组和科内各组有院内各科室的工作联系。副主任医师协助主任医师做好本组工作。

病理科主管医师

1、在科主任领导和主任医师指导下进行工作，协助主任医师搞好病检、教学、科研工作及科室成员的医德、医风教育。

2、主管本科室一定范围的病理诊断工作，包括病理尸检和治体组织检查工作。

3、3、负责快速冷冻切片初诊；签发常规检报告，对疑难、少见病例提出初步诊断意见，并提请主任医师或科主任会诊。

4、熟悉病理特殊技术的应用及诊断意义，并能做出相应特殊检查的决定。

5、担任科主任或主任医师分配的教学和科研工作，指导研究生、进修医师的日常工作。

6、负责科内医师、进修医师的考勤及日常和节假日排班工作。

7、认真执行各项医疗规章制度和技术操作规程，经常检查相应职责内的病理检查质量，严防差错事故发生。

8、参加病理及临床病理讨论会，并完成分配的相关工作。

9、积极参加继续医学教育，掌握所必须的专科技术，学习和运用国内外先进病理科学技术；开展新技术，参与科研工作，做好资料积累和总结工作。

10、确定自己的科研方向，并选出题目，申报各级各类课题。

11、在本组主任医师外出时，经科主任同意后可行使主任医师的工作职责。

病理科住院医师

1、在科主任领导和上级医师指导下进行学习和工作。

2、在完成医院和科室规定的基本培训后，在上级医师指导下，参加尸体解剖、活检取材和常规病理切片的初检等工作。经过一段培养后，可适当签发较典型的常规病理诊断，无快速冷冻切片报告权。对较复杂、较疑难和少见病例，可提出初步诊断意见，交上级医师会诊。

3、负责书写病理检查报告和诊断，参加计算机采图发报告。

4、积极参加科内外病理和临床病理讨论会，结合实际学习有关管专著和文献，提高业务水平。

5、了解病理切片制作过程及病理常用特殊技术的应用及诊断意义。

6、遵守各项规章制度和技术操作规程，保证相应职责内的检查结果合乎规范要求。病理科细胞学医师

1、在科主任领导和主任医师指导下进行工作。

2、负责接收细胞学标本，并进行核对登记。

3、负责细胞学涂片制作、染色、观察和诊断工作，并保证合乎规范要求。

4、积极开展细针穿刺细胞学、液基细胞学诊断技术以及相关的研究工作。

5、负责细胞学诊断的教学和培养青年医生及进修生工作

6、做好细胞学诊断阳性涂片及相关原始资料的归档和保存工作 7．遵守各项规章制度和技术操作规范。

病理科主管技师

1、在科主任领导和上级技师的指导下进行工作。

2、完成分配给的某一部分技术工作，如冷冻和石蜡制片、染色、特殊染色、免疫组化等技化，并保证合乎技术操作规范要求。

3、参加蜡块、切片及其他原始病理资料的归档、保存和借还工作，做到及时、不乱、不缺。

4、参加分配给的教学、科研及技术活动等配合准备工作和进修生的培养工作。

5、积极参加新技术、新项目的学习和使用。

6、遵守各项规章制度和技术操作规范。

病理科技师

1、在科主任领导和技师长指导下进行工作。

2、负责并参加门诊、病房或技术室的常规病理、快速冷冻、特殊染色及免疫组化等技术工作，并保证合乎技术操作规范。

3、负责和参加收取送检材料、登记收费和管理病理报告取送工作。

4、负责蜡块、切片、登记、病理报告等原始资料及时归档和借还等管理工作。

5、负责科主任安排的教学、科研及学术活动等配合准备工作及进修生（包括技术员）的培养工作。

6、密切关注技术新动向，积极开展新项目、新技术、满足医疗需求。

4.临床医技科室医疗器械管理小组职责 篇四

科室 姓名 分数

一、填空题（每空1.5分，共30分）。

1.新一轮医院评审的指导思想是“三个转变”“三个提高”。其中“三个转变”是指:在发展方式上，由规模扩张型转向质量效益型 ；在管理模式上，从 粗放的行政化管理 转向精细的信息化管理；在投资方向上，从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。

2．医院评审的评审原则是 政府主导，分级负责，社会参与，公平公正；评审方针是以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵。.设置级别发生变更的医院，首次评审应当在变更后执业满3年方可按照变更后级别申请。4.医院等级评审分为周期性评审、不定期重点检查。

5.追踪评价方法学是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。

6.医院评审的追踪评价方法包括个体追踪 和系统追踪 ；其重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。

7．按照部颁标准进行实地评审的重点是考查医院学科建设、科研教学、医院管理、医疗与护理、公立医院改革等方面工作情况

8.住院患者给药需由医师下达医嘱，药学技术人员 统一摆药，护士按照规范实施发药，确保给药安全。9.患者满意度是反映患者对医疗服务的直接体验和亲身体会的晴雨表，是了解医院的医疗服务质量、医德医风 等情况的重要指标。

10．医院管理的永恒主题是医疗质量和医疗安全。

二、单项选择题（每题2分，共20分）。

1.三级综合医院评审标准实施细则（2011版）共设置7章 节 条标准，其中第七章共6节 条监测指标。(B)A.67/342/48 B.73/378/36 C.67/378/48 D.73/342/36 2.关于“部颁标准对护士配备的要求”以下描述不正确的是：（D）

A．病房护士与开放床位之比应不低于0.4:1 B．新生儿病房护士人数与床位数之比不低于0.6:1 C．重症医学科护士人数与床位数之比不低于2.5-3:1 D．临床一线护理人员占护理人员总数≥85% E．手术室护士与手术间之比不低于3:1 3．以下哪项不属于卫生行政部门对医院进行周期性评审的内容（B）。A.书面评价 B.政府评价 C.现场评价 D.社会评价 E.医疗信息统计评价

4．依据新版部颁三级医院评审标准，若要达三级甲等医院，至少需____款达C级、至少需____款达B级、至少需____款达A级。（D）

A．553382108 B．573362128 C．583342128 D． 573382128 5．医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于(D)个月的自评工作。

A.2 B.3 C.5 D.6 E.10 6．下列不属于“加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者”条款的是（D）。

A.有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。B．落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。C．落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。D．有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施。

E.急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。7.下列不属于患者安全（第三章）核心标准条款的是（D）。

A．在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

B．有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。C．严格执行“危急值”报告制度与流程。

D．按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

E．有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。8.医疗质量安全与持续改进（第四章）共有（D）款核心条款。

A．24 B．25 C．26 D．27 E．28 9.以下哪项不属于“危急值报告制度与流程”的是(C)。

A.有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。

B．医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。C．接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录危急值内容，及时向科主任报告。

D.信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。

10.下列不属于“对各临床科室出院患者平均住院日有明确要求”条款的是(D)A．对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。

B.相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。

C.有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）。

D.加强医院的内涵与硬件建设，缩短患者平均住院日。E．应用“临床路径”缩短患者平均住院日。

三、多项选择题（每题2.5分，共50分）。1.三级医院的主要功能包括：（A B C D E）

A.提供专科的医疗服务，解决危重疑难病症；

B.接受二级转诊，对下级医院进行业务技术指导和培训人才；

C.完成培养各种高级医疗专业人才的教学和承担省以上科研项目的任务； D.参与和指导一、二级预防工作；

E.具有全面医疗、教学、科研能力的医疗预防技术中心。2．下列说法符合部颁评审标准设计要求的是（A C D E）

A.突出质量安全，突出持续改进 B.体现以病人为中心 体现规模化建设 C.体现以人为本，体现科学决策

D.突出改革要求，突出依法执业 E.体现以评促建，体现内涵建设

3.《评审标准》运用PDCA进行判断，表达评审结果的方式包括(A B C D E)。

A.优秀 B.良好 C.合格 D.不合格 E.不适用 4．医院在向卫生行政部门提出评审申请的材料包括(A B C D E)。

A.医院评审申请书。

B.评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况。C.省级卫生行政部门规定提交的其他材料。

D.评审周期内各出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息。E.医院自评报告。

5.医疗信息统计评价的主要内容包括（A B C E）

A．各出院患者病案首页等诊疗信息；

B．医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；

C．利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效； D．地方政府开展的医疗机构行风评议结果 E．省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。6.有关DRG统计学指标，下列说法正确的是（B C E）

A．DRG数量表示该医院收治病历的技术难度 B．总权重数表示该医院的“总产量”

C．时间效率指数表示该医院治疗同类病例的时间长短 D．病例组合指数表示该医院的技术范围 E．低风险组、中低风险组死亡率表示该医院治疗不该发生死亡病例的死亡概率 7.医院质量与安全管理组织至少包括（A B C D E）。

A．医院质量与安全管理委员会 B．各质量相关委员会 C．质量管理部门 D．各职能部门 E．科室质量与安全管理小组。

8.下列关于三级医院卫生专业技术人员配置及结构说法正确的是（A C D）。

A．卫技人员与开放床位之比不低于1.15 ∶1 B．卫技人员占全院总人数≥65% C．护理人员占卫技人员总人数≥50% D．病房护士与病房实际开放床位之比不低于0.4 ∶1 E．麻醉医师人数与手术台比例应不低于1.15:1 9.“公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务”（第一章第三节）至少包括（A B C D E）。

A．将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院工作计划，有实施方案，专人负责。

B．医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年。C．承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。

D．建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。

E．在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程统计工作。10.下列属于“应急管理”（第一章第四节）款中核心条款的有（A C E）。

A．开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。

B．遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。

C．建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。

D．制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。

E．编制各类应急预案。

11.医院应急管理组织和应急指挥系统包括(A B C D E)。

A．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。

B．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。C．主管职能部门负责日常应急管理工作。D．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。E．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。

12.“妥善处理医疗纠纷”（2.7.1.2款）至少包括（A B C D E）

A．有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。B．有法律顾问、律师提供相关法律支持。C．相关人员熟悉流程并履行相应职责。

D．以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。

E．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。13． 以下属于“患者安全”（第三章）核心标准条款的是（A B C E）。

A．在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作

B．有手术安全核查与手术风险评估制度与流程 C．严格执行“危急值”报告制度与流程

D．按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施

E．有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程

14．以下属于“主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程”C级条款是（A B C E）

A．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。B．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。C．有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。D．每百张床位年报告≥15件。

E．医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。15．下列属于手术科室质量监控指标的是（A B C D E）。

A．住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。B．手术后并发症例数。

C．手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。D．围术期预防性抗菌药的使用。E．单病种过程（核心）质量管理的病种。

16．关于各类手术预防性应用抗菌药物的有关规定说法正确的有（A B C D E）。

A．手术室管理规范，认真落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》，做好感染预防控制工作。

B．有围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，对各类手术围术期预防性应用抗菌药物进行规范管理。C．对外科系统围术期抗菌药物的使用进行常规监控和有效管理，并有月报告制度。D.Ⅰ类切口（手术时间≤2 小时）手术，预防性抗菌药物使用率≤30%。E.“围术期预防感染”规范，符合指导原则等要求。

17．临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程包括（A B C D E）

A.医院有明确规定的流程，确保患者输血过程中的安全。

B.输血前在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液信息。C.制定使用输血器和辅助设备（如血液复温）的操作规范与流程。D.输血中要监护输血过程，及时发现输血不良反应及时处理。E.输血全过程的信息应及时记录于病历中。

18.下列哪些属于“实验室建立化学危险品的管理制度”的是（A B C D E）

A．建立化学危险品的管理制度。B．建立化学危险品清单和安全数据表。

C．指定专门的储存地点，专人管理，对使用情况做详细记录。D．有化学危险品溢出与暴露的应急预案。E．相关人员对制度和预案的知晓率100%。

19．医院护理管理工作不属于三级护理管理组织体系的内容包括（A C D）

A．半垂直管理体系 B．垂直管理体系 C．机动护士管理体系 D．平级管理体系 20．下列属于三级护士的工作职责的是（A B C D E）。

5.临床医技科室医疗器械管理小组职责 篇五

内一科

2015年工作：引进了无创血液动力学检测仪、呼吸功能检测仪。2016年计划：内镜下治疗术，包括支架植入、食道静脉曲张治疗。内二科

2015年工作：部分原因发展较慢，但综合收入仍比去年有所增加。2016 年计划：把科室建设成疗效第一、服务至上、价格亲民的科室。内三科

2015年工作：危重病人抢救成功率提高。

2016年计划：加强医疗、服务质量管理，提高医患交流的水平。康复科

2015年工作：开展了蜡疗和主被动运动治疗2项新技术。2016年计划：派科室人员到省级医院进修，积极开展新项目。内五科

2015年工作：每月开展糖尿病健康教育讲座，糖尿病足及慢性并发症筛查和早期治疗。

2016年计划：开展糖尿病周围血管神经治疗，糖尿病足的中西医结合和负压吸引治疗。小儿一科

2015年工作：引进了3台小儿呼吸机、5台暖箱、5台蓝光治疗仪，开展了早产儿、低体重儿呼吸窘迫综合症气管插管猪肺磷脂注射液应用。2016年计划：进一步完善肺泡表面活性物质气管内注入治疗新生儿呼吸窘迫综合症、新生儿胎粪吸入综合症、全静脉营养治疗极低体重新生儿。小儿二科

2015年工作：危重病儿抢救成功率提高，激光治疗仪对于肺炎、肠炎、红臀治疗效果显著。

2016年计划:增加一些物理治疗项目如：中医推拿按摩等。小儿康复科

2015年工作：开展了婴幼儿水疗、物理疗法、脑循环治疗机、婴幼儿高压氧等综合康复治疗。儿保门诊筛查高危患儿，早期诊断治疗。2016年 计划：外派人员进修学习，提高诊疗水平。妇科

2015年工作：宫腹腔镜手术有所增加。

2016年计划：继续开展宫腹腔镜微创手术，建立二胎备孕门诊、不孕不育门诊。产科

2015年工作：高危产妇增多，风险增加。建立LDRP家庭化产房。孕妇学校公益讲堂，取得良好社会效益。

2016年计划：利用互联网引进开展新的服务诊疗项目，吸引年轻的孕妈妈。麻醉科

2015年工作：开展了成人喉罩、小儿喉罩全麻，可视喉镜气管插管术，肝肾功能不全患者全麻肌肉松弛药的临床应用，减轻插管反应措施的应用，动静脉有创联合检测等。

2016年计划：无痛技术在各种内镜检查的应用如宫腔镜、胃镜、肠镜等，丰富术后镇痛的治疗方法，向着精准化，舒适化医疗发展，开展可视化技术操作，计划购进困难插管纤支镜，多功能麻醉监护仪。骨一科

2015年工作：各项工作比往年有所增长。2016年计划：服务、技术水平进一步提高。骨二科

2015年工作：开展了肌腱血管神经移植、复杂断指再植、大型游离带蒂皮瓣移植、手足功能重建、足踝复杂创伤的修复重建等手术。2016年计划：加强显微镜下技术的培训，重视足踝疾病的诊疗。外二科

2015年工作：开展了小儿腹腔镜手术，麦默通微创乳腺肿物旋切术。2016年计划：加大膀胱镜及纤维支气管镜的临床应用力度，引进乳腺肿物钼靶摄像机。外三科

2015年工作：阿司匹林在抗癫痫治疗中的应用，二甲双胍治疗脑缺氧缺血脑梗死，高血压脑出血显微镜下开颅，经颅多普勒稳步发展，双眼皮重睑术日渐成熟。

2016年计划：脊柱退行性病变的治疗，用过硬的技术和高档的设备留住危重病人。皮肤痔瘘科

2015年工作：一次性套扎器治疗内痔、PPH手术、激光治疗仪开展脱毛技术。

2016年计划：加强上下级医院联系，引进新技术。五官科

2015年工作：开展了白内障手术、青光眼手术、鼻腔泪囊吻合术。2016年计划：引进口腔全景X光机，开展口腔种植技术、验光、配镜、弱视训练等项目。急诊科

2015年工作：全体人员参加了院前急救培训班并取得了院前急救上岗证书。

2016年计划：着重强化急救知识与技能培训，提高对急危重患者应急救治能力。影像科

2015年工作：CT引导下的定位穿刺及治疗，举办了临沂市第一届影像沙龙学术交流会。

2016年计划：制定规范流程，避免漏诊、误诊，开展新业务，服务好临床。检验科

2015年工作：引进了肺炎支原体定量检测仪、法国梅里埃的免疫荧光分析仪，维生素D3的检测，自动细菌鉴定分析仪和血液培养仪使用率明显提高。2016年计划：开展乙肝五项定量检测，引进全自动生物芯片阅读仪，提高肿瘤病人的早期诊断。药剂科

2015年工作：根据医保政策调整了药品目录，确保临床用药合理有效。药占比比降低2个百分点的前提下，药品销售收入较去年增长18.8%。

2016年计划：优化工作流程，确保医疗安全，加强药品管理，满足临床需要。特检科

2015年工作：新进设备2台，开展小儿髋关节超声诊断、床旁超声。2016年计划：开展肌骨超声、小儿颅脑超声、子宫输卵管造影技术。病理科

6.临床医技科室医疗器械管理小组职责 篇六

（临床医技科室备查资料指引）

1、《行政管理》 1-

1、《科室基本情况》 01 1-

2、《医护执业许可》 02 1-

3、《制度职责汇总》 03 1-

4、《文件通知资料》 04 1-

5、《会议记录》 05 1-

6、《交接班管理》 06 1-

7、《医德医风建设》 07

2、《医疗质量与安全管理》 2-

1、《质控管理记录》

08

2、《医疗技术准入管理》

09

3、《临床讨论会诊记录》 10 2-

4、《单病种质量控制》 11 2-

5、《临床路径管理》 12 2-

6、《危急值管理》 13 2-

7、《非计划再次手术与非计划重 14 返住院记录》 2-

8、《住院超过30天患者管理》 15 2-

9、《医疗安全不良事件管理》 16 2-

10、《统计指标》 17

3、《科教管理》 3-

1、《在职教育培训》 18 3-

2、《临床教学管理》 19 3-

3、《住院医师规范化培训》 20 3-

4、《科研管理记录》 21

4、《临床诊疗指南及操作规范》 22

5、《风险管理》 23

6、《应急管理》 24

7、《设备物资管理》 25

8、《患者健康教育记录》 26

9、《医院感染管理》 27

10、《传染病管理》 28

11、《药事管理记录》 29

12、《出院病人管理记录》 30

13、《科室独有的文件资料》 31 1

1、《行政管理》 1-

1、《科室基本情况》 1）目录 2）科室简介 3）科室运行构架 4）科室医护人员基本情况 5）科室基本人员的流动情况记录 6）科室专家简介及专家门诊时间 7）科室特色医疗服务项目 8）重点专科申报、评审情况 9）科室签订的责任书、合同书 10）科室人员社会兼职情况 11）来访情况 12）科室近三年的年度工作计划、工作总结 13）其他 1-

2、《医护执业许可》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）执业医师登记表 4）执业护士登记表 5）医护人员资格证与执业证复印件 6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件 1-

3、《制度职责汇总》 1）目录 2）医院下发的制度、职责汇总 3）科室制定的制度、职责汇总1-

4、《文件通知资料》 1）目录 2）上级管理部门及医院下发的文件、通知1-

5、《会议记录》 1）目录 2）中层会记录本 3）科务会记录本 4）科室重大事件讨论记录本 1-

6、《交接班管理》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）主管医生变更交接记录登记本 4）科室交班记录本 5）护士交班记录本 6）职能部门的监管记录 7）持续改进、分析材料 2

7、《医德医风建设》

1）目录 2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件 3）科室管理机构 4）科室投诉管理记录 5）退红包、礼物记录，患者送的锦旗、感谢信等记录 6）科室获得的荣誉和奖励资料 7）科室开展的社会公益活动登记表

2、《医疗质量与安全管理》 2-

1、《医疗质量管理记录》 1）目录 2）医院下发的相关文件、制度 3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工 4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结 5）科主任质控手册 6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录 7）医疗质控记录本 8）职能部门的监管记录 9）持续改进、分析材料

2、《医疗技术管理记录》 1）目录 2）医院下发的相关文件、制度 3）科室管理机构 4）科室的一、二、三类技术目录 5）各级医师的考核资料、能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表 6）各级医师医疗授权表 7）各级医师处方授权表 8）各级医师手术授权表 9）各级医师操作授权表 10）各类医疗技术授权档案 11）各类技术准入申请书及批准文件 12）职能部门的监管记录 13）持续改进、分析材料 2-

3、《临床讨论会诊记录》 1）目录 2）医院下发的相关文件、制度 3）术前讨论记录本 4）疑难危重病例讨论记录本 5）死亡讨论记录本 6）外出会诊登记本 7）院外专家来院会诊登记本 8）院内多学科综合诊疗会诊记录本9）职能部门的监管记录 10）持续改进、分析材料 3

4、《单病种质量控制》（1）目录（2）医院下发的相关文件

（3）单病种质量控制的相关制度与工作流程（4）单病种质量控制实施小组成员及分工表（5）单病种质量信息登记表（6）职能部门的监管记录（7）持续改进、分析材料 2-

5、《临床路径管理》

（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）临床路径小组成员及分工表（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录（7）临床路径定期评估记录（8）临床路径患者的入组率和入组完成率（9）临床路径检测指标汇总表（10）职能部门的监管记录（11）持续改进、分析材料2-

6、《危急值管理》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）科室管理机构 4）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录 5）科室常见的“危急值”危急值表 6）科室“危急值”登记本 7）职能部门的监管记录 8）持续改进、分析材料 2-

7、《非计划再次手术与非计划重返住院记录》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）科室管理机构 4）非计划再次手术患者登记 5）非计划重返住院或重返ICU患者登记 6）科室对非计划再次手术、非计划重返住院或重返ICU患者的原因分析讨论记录 7）职能部门的监管记录 8）持续改进、分析材料 2-

8、《住院超过

30天患者管理》（1）目录（2）医院下发的相关文件、制度（3）科室管理机构（4）住院超过30天患者上报记录（5）住院超过30天患者分析记录 4

（6）职能部门的监管记录（7）持续改进、分析材料 2-

9、《医疗安全（不良）事件管理》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）科室管理机构 4）医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录本（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录: A、事件经过 B、科室分析讨论意见 C、医院组织的安全分析记录 D、处理结果 E、改进措施 5）院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录本（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录 A、事件经过 B、科室分析讨论意见 C、医院组织的安全分析记录 D、处理结果 E、改进措施 6）职能部门的监管记录 7）持续改进、分析材料 2-

10、《卫生统计学指标》 1）目录 2）科室各类医疗统计报表 3）医疗技术管理报表（月报与年报）4）报表分析记录

3、《科教管理》

1、《在职教育培训》 1）目录 2）医院下发的相关文件、制度 3）科室管理机构 4）近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结 5）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩/图片）6）科室法律法规培训记录及考核 7）科室开展的继续教育项目情况（包括外出授课资料）8）近三年人员外派进修、参加学术会登记情况 9）近三年人员学分具体项目表及达标情况 10）职能部门的监管记录 11）持续改进、分析材料 5

2、《临床教学管理》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）临床教学管理制度 4）科室管理机构 5）临床教学计划 6）实习生、进修生名册登记本 7）科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等 8）持续改进、分析材料 3-

3、《住院医师规范化培训》 1）目录 2）医院下发的相关文件、人员轮科安排表 3）医院住院医师规范化培训方案 4）科室管理机构 5）轮科医师登记本 6）相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等 7）持续改进、分析材料 3-

4、《科研管理记录》 1）目录 2）医院下发的相关文件、制度 3）科室管理机构 4）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表

（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录 5）新技术项目登记本 6）近3年各级科研立项登记表及相关复印件 7）近3年获奖科研项目登记表及相关复印件 8）近3年发表医学论文登记表及相关复印件 9）科教科对科室的督察记录 10）持续改进、分析材料

4、《临床诊疗指南及操作规范》 1）目录 2）指南和操作规范

5、《风险管理》 1）目录 2）医院下发的相关文件、制度 3）科室管理机构 4）紧急情况下人员替代方案 5）科室高风险诊疗项目目录与管理流程 6）科室风险管理记录本： 6 记录识别、评估、处理科室潜在的各项风险，需记录、分析以下患者，共13种：（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者 7）持续改进、分析材料

6、《应急管理》 1）目录 2）卫生行政部门及医院下发的应急管理文件 3）科室各种抢救、防护、停电等处置预案等 4）科室管理机构 5）演练记录 6）科室的持续改进记录

7、《设备物资管理》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）科室管理机构 4）本科室设备、物资台帐 5）医疗设备操作手册 6）医疗仪器设备使用人员操作培训和考核记录。7）医学装备质量检验、计量、保养、维护、维修资料。8）特殊装备的生产、安装合格证明以及根据规定必备的许可证明。9）医用耗材和一次性使用无菌器械采购、领用、出库的程序和相关记录 10）设备成本效益、临床使用效果、质量等分析资料 11）职能部门的监管记录 12）持续改进、分析材料 13）其他

8、《患者健康教育记录》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）科室管理机构 4）住院期间开展的健康教育记录 5）出院后开展的健康教育记录 6）科室提供给患者的健康教育资料 7）职能部门的监管记录 7

8）持续改进、分析材料

9、《医院感染管理》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）科室管理机构 4）医院院内感染的培训考核记录 5）消毒剂使用登记本 6）消毒物品及紫外线灯使用登记本 7）医院常规消毒登记本 8）医院医疗废物管理登记本 9）多重耐药菌管理资料 10）手卫生项目推进管理资料 11）围术期预防用药管理资料（手术科室）12）手术部位感染预防控制资料（手术科室）13）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料 14）科室特色管理资料 15）职能部门的监管记录 16）持续改进、分析材料

10、《传染病管理》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）科室管理机构 4）传染病记录本，无漏报 5）持续改进、分析材料

11、《药事管理记录》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）科室管理机构 4）抗菌药物管理记录（1）抗菌药物临床应用管理制度（2）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责（3）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（4）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2011年起）A、使用量排名前三位的抗菌药物品种 B、每月住院患者抗菌药物使用率 C、抗菌药物使用强度 D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率 E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率 F、门诊使用抗菌药物处方比例 G、每季度抗生素的耐药品种排位 5）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施 6）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况 8

7）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录 8）处方和医嘱点评反馈、整改情况 9）职能部门的监管记录 10）持续改进、分析材料

12、《出院病人管理记录》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）科室管理机构 4）出院指导和随访登记本及资料 5）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本 6）出院便民服务措施流程 7）每月出院病人满意度调查统计表 8）职能部门的监管记录 9）持续改进、分析材料

7.临床医技科室医疗器械管理小组职责 篇七

一、凡门诊、急诊病人必须实行首诊负责制，决不允许“生、冷、硬、顶、推” 的现象发生。

二、首诊接诊病人的医师即首诊医师。

三、首诊医师应详细问诊并做好必要检查，按规定完成病历书写，积极予以治疗或抢救。

四、若非本科病员，首诊医师应负责请有关科室会诊。

五、边缘或跨科疾病，应由首诊医师和会诊医师共同判断协商，决定收治问题。如一时无法判定而又病情危重者，应由首诊医师或急诊科主任根据最危及病人生命的病情，指定收住科室，该科室不得推诿。

六、急诊范围

凡病人由于疾病发作，突然外伤受害或异物侵入体内，身体处于危险状态或非常痛苦的状态时，医院均须进行急诊救治。其就诊范围：

1、急性外伤、脑外伤、骨折、脱臼、撕裂伤、烧伤、蛇咬伤等；

2、突然发生的急性腹痛；

3、突然高热（38.5℃以上）；

4、突然咯血、吐血、有内出血征象、流产、小儿腹泻、严重脱水、休克等；

5、有抽风症状或昏迷不醒者；

6、耳道、鼻道、咽部、眼内、气管及食管中有异物者；

7、眼睛急性疼痛、红肿或急性视力障碍者；

8、颜面青紫、呼吸困难者；

9、中毒、吸毒、绷颈、自缢、淹溺、触电者；

10、发病突然、症状剧烈、发病后迅速恶化者；

11、烈性传染病可疑者；

12、急性过敏性疾病；

13、其他经医师认为合乎急诊抢救条件者。

上列规定，不可机械执行以至耽误病人诊治，如情况模糊难定，应由首诊医师根据病人全面情况斟酌决定。

七、急诊抢救病人范围

1、心脏、呼吸骤停、心电图仍有室性纤颤者；

2、呼吸已停止仍有心跳或心跳已停仍有呼吸者；

3、电击伤、溺水、呼吸心跳已停，但由现场到达急诊科未超过1小时者；

4、各种原因引起的休克，血压低于90MMG以下者；

5、脑血管意外合并脑疝者；

6、服毒或急性中毒者；

7、持续性癫痫者；

8、外伤性出血危及生命者；

9、小儿高烧、抽搐、惊厥者；

10、危及生命的其他伤病者。

八、急诊抢救脱险标准

凡属“急诊抢救病人范围”的门诊挂号病人，采取抢救措施后，危及病人的生命体征缓解或消失，离院或送住院无生命危险时，即可脱险。

三级医师查房制度

一、医院实行三级医师，即科主任或主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师三级医师查房制。

二、科主任负责全科的医疗、教学、科研等工作。每周必须查房1—2次，以解决本科疑难和重症病人的诊断、治疗问题。对于病危病人应每日至少查房1—2次，对新入院的病人必须在48小时内查房，做出诊断及治疗意见。

三、主治医师在科主任的领导下，协助科主任做好本科的医疗、教学、科研工作，领导治疗组完成医疗任务。每日查房1—2次，及时查看新入院及危重病人，决定本组病人的治疗方案，手术实施。对于新入院的病人，必须在48小时内查房做出诊断及治疗方案。

四、住院医师接受主治医师的领导，对所管的病人每天至少查房2—3次。及时查看新入院及危重病人，做好病程记录，对于新入院病人，必须在24小时内完成住院病历和8小时内完成首次病程记录及各项检查，做出初步诊断和诊疗计划，并及时向主治医师汇报。

疑难病例讨论制度

一、入院7日内未明确诊断、疗效不确切或危重病人应进行病例讨论。

二、进行疑难病例讨论前，参加讨论的人员必须事先认真阅读病历和相关资料并对病人认真进行体格检查。

三、疑难病例讨论由科主任或主任医师（副主任医师）主持，讨论时首先由主管医师汇报病历，主治医师进行补充，然后进行讨论，最后由主持人进行总结。

四、讨论结束后主管医师应书写疑难病例讨论记录，记录内容包括讨论时间、主持人及参加人员姓名、技术职称、讨论意见。

五、主管医师按照讨论意见进行治疗和处理，要密切观察治疗和病情变化，发现问题及时向上级医师汇报，上级医师要加强检查和观察发现问题及时处理，必要时再次进行讨论。

六、疑难病例讨论可以在科内进行，也可在全院范围内进行。

会诊制度

1.凡遇疑难病例,应及时申请会诊

2.科间会诊 由经治医师提出,上级医师同意,填写会诊单.应邀医师一般要1d内完成,并写会诊记录.如需专科会诊的轻病员,可到专科检查.3.急诊会诊 被邀请的人员,必须在20分钟内到位.4.科内会诊 由经治医师或主治医师提出,科主任召集有关医务人员参加.5.院内会诊 由科主任提出,经医教科同意,并确定会诊时间,通知有关人员参加.一般由申请科主任主持,医教科要有人参加.6.院外会诊 本院一时不能会诊的疑难病例,由科主任提出,经医教科同意,并与有关单位联系,确定会诊时间.应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊.会诊由申请科主任主持,必要时,携带病历,陪同病员到院外会诊.也可将病历资料,寄发有关单位,进行书面会诊.7.科内,院内,院外的集体会诊 经治医师要详细介绍病史,做好会诊的准备和会诊记录.会诊中,要详细检查,明确提出会诊意见,主持人要进行小结,认真组织实施.危重患者抢救制度

一、抢救工作应由科主任或副主任医师和护士长组织，重大抢救必须由科主任或院领导参加组织，所有参加抢救的人员要听从指挥，严肃认真、分工协作。

二、抢救工作中遇诊断、抢救措施、技术操作等方面的问题时，应及时请示，如遇意见不统一时，应服从技术职称最高者的意见。三、一切抢救工作要及时做好记录，要求准确、清晰、完整，并准确记录执行时间，如当时不能记录，抢救结束后6小时内及时补记，并注明补记时间。

四、抢救记录应包含抢救经过，参加抢救的人员姓名、技术职称，采取的措施等。

五、医护要密切配合协作，口头医嘱护士必须复述一遍，无误后方可执行。

六、各种急救药物的安瓿、输液输血空瓶等要集中放在一起，以便查对。

七、抢救物品使用后要及时放回原处，清理补充，并保持整齐清洁。

八、新入院或突变的危重病人，应及时通知科主任、医务科或总值班，及时填写病危通知单交病人家属，并向病人家属如实告知病情。

手术分级及审批制度

为了确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，加强医院和各级医师的手术管理，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》，结合医院分级管理和基本现代化医院的要求，参照有关资料，制定本制度。

一、手术分类

主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为：

（一）甲类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。

（二）乙类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。

（三）丙类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。

（四）丁类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。注：微创（腔内）手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。

二、手术医师分级

根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。

（一）住院医师

1、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕 业，从事住院医师工作2年以内者。

2、高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师工作2年以上者。

（二）主治医师

1、低年资主治医师：担任主治医师工作3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。

2、高年资主治医师：担任主治医师工作3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。

（三）副主任医师

1、低年资副主任医师：担任副主任医师工作3年以内者。

2、高年资副主任医师：担任副主任医师工作3年以上者。

（四）主任医师

三、各级医师手术范围

（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握丁类手术。

（二）高年资住院医师：在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展丙类手术。

（三）低年资主治医师：熟练掌握丙类手术，并在上级医师指导下，逐步开展乙类手术。

（四）高年资主治医师：掌握乙类手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些甲类手术。

（五）低年资副主任医师：熟练掌握乙类手术，在上级医师指导下，逐步开展甲类手术。

（六）高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展甲类手术，亦可根据实际情况单独完成甲类手术、新开展的手术和科研项目手术。

（七）主任医师：熟练完成甲类手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。

四、手术审批权限

手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关键。

（一）正常手术

1、甲类手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签

发手术通知单，报医务科备案。特殊病例手术须填写《手术审批单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科，由业务副院长审批。

2、乙类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单。

3、丙类手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。

4、丁类手术由主治医师审批，并签发手术通知单。

5、开展重大的新手术以及探索性（科研性）手术项目，需提交专题报告至医院经专家委员会讨论后，由医院上报市卫生局经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。

（二）特殊手术 凡属下列之一的可视为特殊手术：

1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。

2、被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。

3、各种原因导致毁容或致残的。

4、可能引起司法纠纷的。

5、同一病人24小时内需再次手术的。

6、高风险手术。

7、应邀到外院会诊参加手术者或邀请外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。

8、器官切除及大器官移植。

以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务科审批，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师，异单位，异地行医手术，需按《执业医师法》及《医师外出会诊管理暂行规定》的要求办理相关审批手续。外籍医师的执业手续按国家有关规定审批。

此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。

手术前讨论制度

一、凡须施行手术的病人，术前均要完成必要的检查，尽可能明确诊断(特殊情况例外)。

二、大、中型手术前须认真讨论，对于大手术、疑难及新开展的手术，术前需邀请麻醉科、手术室及有关科室、有关人员参加，共同研究，制订手术方案，以确保安全、顺利地进行手术。

三、讨论由科主任或副主任医师（主任医师）主持，住院医师报告病历，提出诊断与鉴别诊断、手术指征、术前准备工作等情况，主治医师可进行补充。

四、讨论中主刀医师提出手术方案，术中和术后可能出现的意外、并发症及相应的防范、处理措施，以及术后可能出现的意外、并发症及防范措施、处理要点。

五、大、中型手术须由科主任或副主任医师（主任医师）做出决定。

六、对于外宾、厅级以上干部需手术以及新开展的手术，必须报医务科、主管副院长审批。

死亡病例讨论制度

一、凡住院24小时以上死亡的病例均应进行死亡病例讨论。

二、死亡病例讨论必须在病人死亡7天内进行，由科主任或主任医师（副主任医师）主持讨论。讨论前参加讨论的人员必须认真阅读病历等相关资料，作好讨论准备。

三、死亡病例讨论首先由主管医师汇报病历，参加抢救的医师汇报抢救经过，主治医师进行补充，然后围绕诊断、治疗、抢救经过、死亡原因及存在的不足进行讨论分析，最后由主持人进行总结。

四、讨论结束后由主管医师书写死亡病例讨论记录，记录内容包括讨论时间、主持人及参加人的姓名、技术职称，讨论意见等。

五、对存在的不足，主持人要提出整改意见，以便于在以后的工作中加以改正。

分级护理制度

分级护理，是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理，并作出标记（特护为蓝色、病危为黑色、一级护理为红色、二级护理为黄色、三级护理可不标记）。

特级护理 病情依据

1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

2、重症监护患者；

3、各种复杂或者大手术后的患者；

4、严重创伤或大面积烧伤的患者；

5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；

7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。护理要点

1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；

2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

3、根据医嘱，准确测量出入量；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、保持患者的舒适和功能体位；

6、实施床旁交接班。一级护理 病情依据

1、病情趋向稳定的重症患者；

2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者 护理要点

1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、提供护理相关的健康指导。二级护理 病情依据

1、病情稳定，仍需卧床的患者；

2、生活部分自理的患者； 护理要求

1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

5、提供护理相关的健康指导。三级护理 病情依据

1、生活完全自理且病情稳定的患者；

2、生活完全自理且处于康复期的患者。护理要求

1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、提供护理相关的健康指导

查对制度

一、临床科室

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号。

2、执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查，服药注射处置前查，服药、注射处置后查；对床号、姓名、服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

3、清点药品和使用药品前，要检查质量、标签，失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4、给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对，静脉药给药要注意有无变质，瓶口有无松动裂缝，给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、输血前，需经两人查对，无误后，方可输入，输血时须注意观察，保证安全。

二、手术室

1、接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

三、药房

1、接处方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符，查对标签(药袋)与处方内容是否相符，查对药品有无变质，是否超过有效期，查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

四、血库

1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

2、发血时要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

五、检验科

1、收标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

2、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

3、检验后，查对目的、结果。

4、发报告时，查对科别、病房。

六、病理科

1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

4、发报告时，查对单位。

七、放射科

1、检查时查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2、治疗时查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

3、发报告时查对科别、病房。

八、康复治疗室

1、各种治疗时查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量时间、皮肤。

2、低频治疗时同时查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时同时检查体表、体内有无异常。

4、针刺治疗前检查针的数量和质量，取针时检查针数和有无断针。

九、供应室

1、准备器械包时查对品名、数量、质量、清洁度。

2、发器械包时查对名称、消毒日期。

3、收器械包时查对数量、质量、清洁处理情况。

十、特殊检查室(心电图、脑电图、超声波等)

1、检查时查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

2、诊断时查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时查对科别、病房。

十一、其他科室应根据上述要求精神，制定本科工作的查对制度。

病历书写基本规范

一、临床医务工作者必须以高度负责的精神和实事求是的态度，严肃认真地书写病历，做到客观、真实、准确、及时、完整。

二、住院病历书写应当使用兰黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需要复写的资料可以使用兰或黑色油水的圆珠笔。

三、病历应按照规定的格式和内容书写，不得随意删改或更改。病历首页应当按卫生部规定的统一格式、内容填写完整。护理记录应按国家卫生行政部门颁布的标准书写。

四、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，内容完整，重点突出，主次分明，条理清楚，无错别字、自造字。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

五、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。应当使用国家法定的计量单位。不得使用方言、土语。病人叙述的诊断名和药名，应加引号。

六、病历书写和审阅修改应严格体现三级医师负责制。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改者签名，并保持原记录清楚、可辨。修改病历一律用红墨水，签名用蓝笔，修改日期记录在本人签名的下方。

七、凡药物过敏者应予特别标明，用红色墨水注明过敏药物的名称，贴在病历封面背后。

八、门（急）诊病历由门（急）诊接诊医师书写。应在患者就诊时及时完成，急诊就诊时间应当具体到分钟。

九、完整入院记录由实习医师、低年资住院医师或进修医师书写。应当与患者入院24小时内完成。入院记录、再（多）次入院记录由经过医院认定能过熟练书写完整入院记录的住院医师、进修医师或主治医师书写。

十、急症、危重症病历由当班医师书写并立即完成。

十一、手术记录由手术者书写。特殊情况下由第一助手书写时，应由手术者审阅签名，应在术后24小时内完成。

十二、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

十三、因抢救危急患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。抢救记录的抢救时间应当记录到分钟。

十四、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

十五、转出记录由转出科室医师在患者转出前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

十六、阶段小结应每月总结一次。

十七、出院记录应当在患者出院后24小时内完成。

十八、死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。

十九、死亡病历讨论记录应当在患者死亡后一周内完成。

二十、出院病历首先由科主任检查评审签字，合格后方可出科室归档。二

十一、归档病案由医院组织于当月底检查评级。

二十二、实习医师、使用期医师书写的病历，应经过本院合法的执业医师审阅修改并签名。

病案管理制度

一、医院病案室负责全院住院病案的收集、查核、登记、、索引、编目、装订和保管工作。同时要配合临床、教学、科研有计划地做好各项资料的收集整理工作。

二、住院病人应有完整的病案。病人出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写后从病区送交住院结算处，病案室次日晨到结算处取回。病区及结算处不得丢失、自行借出或存留病案。

三、病案室按时收取出院（死亡）病人的全部病案，注意检查首页各栏是否完整，把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。经过审查后。依序整理，装订成册。根据病案首页填写姓名索引卡片、疾病分类、编目卡片及各种编目登记卡片。并按序排列，上架存档。

四、本院医师借阅病案要办理借阅手续，阅后按期归还。对借用的病案，应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。院外单位和个人一律不外借，必要时需持介绍信，经医务科批准，可以摘录病历。

值班、交接班制度

一、各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师。

二、值班医师在下班前15分钟到科室，接受各级医师交办的医疗工作,交接班时应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。

三、各科室医师在下班前，将危重病员的病情和处理事项记入交班簿,并做好交班工作，值班医师对危重病人应做好病程记录和医疗措施记录。

四、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，对急诊入院病员及时检查书写病历、首次病程记录，并给处置。

五、值班医师接班后应巡视病房，查看危重病人，遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处置。

六、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。

七、每日清晨，值班医师应将病员情况及重点病人向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。

八、值班医师次日中午12时下班，下午休息，不得提前下班。

临床用血审核制度

一、医院输血管理委员会对输血进行质量管理和监控，指导临床用血，并定期对临床用血的计划申报和血液储存情况进行检查、考核和监督。

二、临床用血须经临床输血管理委员会审批后，凭临床输血管理委员会盖章的《用血申请单》取血。急诊用血可先领取血液，但必须在用血后一周内向铜川市中心血站补交《用血申请单》。输血科要指定专人负责血液的领取工作，不得由病人家属领取血液。

三、临床医生应严格掌握输血指征和剂量，切实做到科学、合理用血，避免滥用和浪费血液，大力推广成分输血，使成分输血的比例控制在85%以上。

四、使用全血、一次用血超过2000毫升需履行审批手续。

五、凡输任何血液及血液成分制品，均须与患者或患者亲属签写“输血同意书”，否则由此引起的问题由主管医生负责。

医疗事故处理及责任追究制度

一、医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

二、凡发生医疗事故应按照《医疗事故处理条例》处理。

三、在确定医疗事故之前，医院领导、医教科应及时深入实际调查分析，将事件发生的原因、情节、造成的后果，确实弄清。

四、在事件发生后两周内，科室应认真讨论研究，提出初步处理意见和依据，报院领导、医教科审查确定。在分析发生事故原因时，既要注意责任因素，又要考虑技术因素和难以预料的意外情况，实事求是的做出判定。

五、发生事件后，除做好事故遭遇者的善后工作外，当事者要认真检查发生事件的原因，汲取教训。医院及科室领导也应检查原因，汲取教训，制订改进措施。

六、凡涉及到纠纷的医疗事件，科室领导接待处理有困难时，及时报告医教科。

七、对于医疗纠纷的上访信件，医院及科室应切实按上级批示，认真做好善后工作，抓紧调查分析，及时给予答复。

八、发生(或疑似)医疗事故后，当事人应立即向科主任及医教科或护理部报告，上报后如有变动，应及时补报更正。对隐匿事故不报或不按时报告者，除加倍扣除质量管理分外，还要追究当事人及科主任或护士长责任。

九、对确定的医疗事故，视情节对当事人及相关责任人予以一定的处罚，并列入当事人的考核档案。

十、医教科每季度作1次有关医疗安全的书面综合报告，报告内容应包括：综合情况、典型事例、原因分析、采取的措施等，以期引起全院医务人员的高度重视，从而杜绝医疗事故的发生。

主任（副主任）医师职责

一、在科主任的领导下，指导下级医师的医疗、教学、科研、技术培养与学术发展工作。

二、参加指导危重、疑难病人的抢救治疗及各种病例讨论工作。

三、定期查房，每周1—2次。

四、负责指导本科主治医师、住院医师的诊疗工作。不断开展新技术、新疗法，提高下级医师的业务技术水平。

五、负责医疗文件的质量检查，完成各项医疗指标。

六、参加本科政治业务学习，不断提高政治业务素质。

七、检查下级医师各项医疗、教学指标的完成情况。

八、参加医疗差错、事故的调查分析，并提出处理意见。

九、定期参加门诊出诊，每周不得少于2次。

十、负责进修和实习人员培训工作。

十一、副主任医师职责同主任医师。

主治医师职责

一、在科主任及上级医师的领导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研工作。

二、参加疑难、危重病人的抢救治疗及各种病案的讨论工作。

三、参加查房工作，每周每病人至少2次。在规定时间内完成新入院病人的首次查房，确定诊疗方案。

四、组织本组医师和进修、实习医师的业务学习，运用祖国医学和国内外医学先进经验开展新技术、新疗法，不断提高下级医师的业务技术水平。

五、对转科、转院、会诊等疑难、危重病人及重大问题及时向主任医师请示。

六、督促检查下级医师对各项医疗指标的完成情况。并负责修改其书写的医疗文书。

七、检查本组医师各项规章制度及操作规范的落实情况，减少差错，杜绝事故。

八、参加科内各项活动，并完成上级医师交办的临时工作。

住院医师职责

一、在科主任及上级医师领导下，负责所管病人的治疗及管理工作。

二、按时完成检诊、查房、医疗文书的书写和治疗工作。每天查房2次，对新入院、术后和危重病人要重点巡视，发现问题及时报告上级医师。

三、严格执行上级医师确定的诊疗方案，严密观察病情，及时完成各项记录。

四、参加疑难、危重病人的抢救治疗和各种病案讨论工作并做好汇报和记录。

五、参加科内组织的政治和业务学习，不断提高政治素质和业务技术水平。

六、在科主任统一安排下，协助上级医师承担科研工作。

七、负责进修、实习医师一定范围内的指导工作，修改其书写的医疗文书。

八、严格执行各项规章制度和技术操作常轨，严防差错事故的发生。

九、定期参加门诊治疗工作。

十、参加科内的各项活动，并完成上级医师交办的临时工作。

门诊医师职责

一、严格执行首诊医师负责制。

二、询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

三、门诊病历书写完整、规范、准确。

四、合理检查，申请单书写规范。

五、具体用药在病历中记载。

六、药物用法、用量、疗程和配伍合理。

七、处方书写合格。

八、第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：

1、建议专科就诊。

2、请上级医师诊视。

3、收住院。

九、第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：

1、收住院。

2、患者拒绝住院需履行签字手续。

十、按专科收住病人。

8.科室QC小组工作职责 篇八

一、在科主任领导和院质控部的指导下，依据国家卫计委《二级综合医院等级评审标准（2012年版）实施细则》、成都市卫计委《医院核心质量检查评价标准（2014年版）》及2015年增加内容的条款精神和本院发出的医疗质量控制标准，负责本科室医、护质量控制管理工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控。

二、对各种医疗文书的规范书写情况进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。

三、对十四项医疗核心制度执行情况进行检查。

四、对十五项护理核心制度执行情况进行检查。

五、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。

六、定期分析评判本科室本月医疗质量动态，分析评估，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任，协助科主任督促落实。

七、定期向院质管部反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成的不良事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。科室质控员职责

一、在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。相关科室质控员应负责本科室计量、仪器的使用，并保存其检验证复印件以备查。

二、临床质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助科主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种诊疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。

三、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正，维护是否及时，性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范登记，每季度进行一次质控小结，每半年有一次总结，写出书面专题报告。

四、质控小组每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。督查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。

五、向院质管部汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。医疗质量监督检查工作制度

一、科室QC小组，每周定期或不定期对本专业医疗质量进行检查。对本科医护人员的理论知识和技术操作情况每月进行考核。做好事先控制，环节控制和终末控制，定期对本科的医疗护理质量进行评估，发现问题及时纠正。要求检查时严肃认真，按医疗、护理质量检查标准进行逐条逐项评价。

二、院医疗质量管理委员会每月定期或不定期组织科室QC小组交叉质量检查，负责对全院各科室各专业进行质量检查评价。根据存在问题对所在科室提出整改建议，在下一周期检查中督察整改是否落实。若科室对整改意见提出异议，则由医务科协调解决。

三、每周院长行政查房对全院各专业医疗质量进行不定期督查。

四、医疗质量管理委员会负责对出现有争议的诊疗问题进行分析和定性，并提出整改和惩罚意见交院领导讨论。医疗质量和安全教育制度

一、保证医疗质量安全是保证人民生命健康的重要措施，而医疗质量安全教育是保证医疗质量安全的前提，所以必须加强医疗安全教育工作。

二、医务科、护理部负责对全院医护人员进行医疗安全教育工作。各科主任、护师长负责对本科医护人员进行医疗安全教育工作。

三、通过定期召开科主任、护士长会议强调加强医疗质量管理的重要性，通过专题讲座形式对全院医护人员进行安全意识教育，并通过检查、监督医疗规章制度、医疗规范执行情况进行考评，根据考评结果进行奖惩并通报，以强化医护人员医疗安全意识，做到警钟长鸣。

四、科主任、护士长利用科室召开会议、专题讲座等形式组织科室等形式组织科室人员学习法律法规、诊疗规范及医院下发的提高医疗质量的管理规定并要求大家遵照执行，提高医护人员的医护人员的安全意识和技术水平。医疗质量控制方案

医疗质量是医院工作的生命线，提高医疗质量，确保医疗安全是医院永恒的主题，质量管理年我们做了大量工作，使我院医疗质量有了明显提高，为保证我院医疗环节不断规范，医疗质量持续提高，现制定本方案。

一、目的

通过科学的质量管理，不断优化医疗环境，建立正常严谨的工作秩序，确保医疗质量和安全，减少医疗差错，杜绝医疗事故，提高广大业务人员业务素质；促进医院医疗技术水平、管理水平的不断提高。

二、目标

通过全院医疗质量控制方案的推行，提高全员质量意识，建立明确的职责权限，相互监督与制约，相互协调与促进的质量保证体系，使医院医疗质量管理工作达到法制化、标准化、制度化，设施规范化，提高医疗质量和效率、使我院医疗质量达到二级甲等中医院水平。

三、健全质量管理及考核组织

1、成立院科两级考核管理组织和三级质量控制体系，医院设立医疗质量管理委员会，成立医疗质量控制科，临床医技科室主任、护士长及质控员组成科室质量控制小组；由业务院长负责，医务科、护理部、质控科、感染办等组织负责制定全院各相关专业的质量管理目标和考核标准，结合我院实际情况制定相关的工作制度及各级各类人员职责，各科结合本科业务工作实际制订诊疗护理常规和操作规范，并督促贯彻执行。对医疗、护理、医技、功能、教学科研、病案质量实行全面综合管理。

2、建立三级质量监督考核体系，成立医院医疗质量检查小组，由业务院长担任组长，成员由医务科、质控科、感染办、护理部等职能科室主任，对临床科室医、技、护监督考核，各科质控小组对本科医疗质量进行指导考核，形成院医疗质量管理委员会，院质量检查考核小组，科室质控组三级质量管理考核体系。

3、医疗质量管理委员会建立病案管理委员会、药事委员会、感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及鉴定委员会，分别负责相关事务工作。

四、严格各项规章制度的贯彻落实

1、严格依法执业，建立准入制度，对人员、器械特别是置入性器械、新业务、新项目的准入管理，规范各类人员执业范围，严禁跨专业收治病人。

2、严格执行各种诊疗护理操作规范，加强医疗环节管理，各科主任、护士长及质控小组要认真负责，严把医疗每一个环节质量关。

3、严格各项医疗、护理规章制度的贯彻落实，重点对核心制度执行情况进行监督执行。

五、健全医院感染管理制度和传染病、疫情登记报告制度，感染办坚持下科室了解情况，检查卫生标准监测结果，认真落实医疗垃圾的收集与销毁工作，核对传递染病上报情况，检查各种感染管理工作，提出整改意见。

六、定期组织医务人员学习医疗卫生法规，学习业务知识，抓好继续教育和人才培养工作，严抓“三基”“三严”强化训练，达到人人过关，将“三基”“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。

七、建立缺陷管理制度，各个医疗环节严把质量关，科主任和护士长分别是科室医疗、护理质量的第一责任人；建立业务人员技术缺陷档案。各医技科室应严格标准，规范操作，操作人员是直接责任人。医疗质量管理实施方案

临床科室质量标准

一、内科系列（适合于儿科及所有临床科室的一般质量标准）

1、严格执行医疗卫生法律法规，依法执业，各级各类人员认真履行岗位职责，模范遵守各项规章制度，加强对核心制度13条的落实和贯彻执行，积极完成医院下达的各项任务。

2、科主任和护士长是科室医疗质量和安全责任人，加强对科室的管理和全科人员的学习培训工作。

3、住院病历应符合规范要求:按中医及西医病历书写规范，在规定的时间内完成，病历采集真实、完整。术语规范，严格掌握诊断与鉴别诊断，中医诊断应符合国家统一标准，西医诊断应符合《国际疾病分类》要求。加强“三基”训练。严格三级医师查房制度，下级医生书写病历上级医师及时修改和签名。对住院三天未确诊的病历组织全科讨论，一周未确诊的病历组织全院会诊，必需时组织院外会诊。

4、首次病程记录应在规定的时间内完成，应包括疾病特点、诊断依据、鉴别诊断及分析内容和诊疗计划。逻辑推理性应强。诊疗计划合理。住院30天以上必须有住院小结。修改病历必须有上级医师签名，疑难危重病例会诊及死亡病例讨论应有记录和登记。甲级病案书写率≥90%，中医人员书写中医病历应≥90%，中西医结合人员书写中医病历≥60%。使用中药或中成药必须有辩证分析、证型、治疗原则、方药及服法。

5、新入院病人48小时内必须有上级医师查房记录。上级医师查房应有分析指导意见，能体现指导水平。上级医师应在查房病程记录后签字确认。

6、出院各项记录内容完整无缺项，诊断符合率应>90%，治愈好转率应在90%以上。床位使用率≥80%，院内感染≤10%。

7、急诊入院的危重病人应早诊断、早治疗，上级医师查房指导应及时到位。治疗方案应安全合理，对治疗效果有评价、分析记录。

一、二线医师值班运行体制可靠，抢救治疗记录完整及时，谈话记录及时，内容完整，必要时谈话记录应让患者或家属签名。危重病抢救成功率≥80%，医疗事故为零。

8、各科制定切实可行的突发医疗事件应急预案和抢救工作流程图。全科成员应熟悉掌握预案并按其执行。

9、科室急救设备及药品完好齐备，定期检查清理及增补，确保随时使用。

10、医嘱书写按《处方管理办法》执行，治疗方案合理安全，病程记录中应有治疗用药观察内容，分析意见。合理应用抗生素，按抗生素分级管理原则使用，力求做到有使用指征。

11、尊重病人知情同意权和隐私权，履行告知义务，记录及签字齐全，有创检查及治疗有知情同意书，有患方意见及签字，要求操作规范，记录详实。

12、严格执行传染病防治法，做好传染病的隔离治疗和上报工作，要求漏报率为零。

13、各项检查合理及时，病程记录中对主要检查项目的必要性有说明，对主要检查项目结果有分析意见和综合评判记录。

14、严格按医保和合疗规定，因病情需要的自费药品和检查项目应告知患者并重复同意和签字。

15、科主任台帐健全，记录内容完整，科内质控有方案，有工作记录，有整改意见，有评估小结。

医院医疗质量管理与考核细则 医疗质量管理内容

（一）基础医疗质量管理

基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。

1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范操作技术、常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。

2、人力资源管理：按照一级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。

3、服务临床一线：医务科、护理部、办公室、产物科、后勤科、供应室、等科室、深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。

4、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。挂号交费合一缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。

（二）环节质量管理：

医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。

1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。

2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。

3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。⑴抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。⑵抓好查对工作。

⑶做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。⑷抓好临床输血管理。确保用血安全。

⑸抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。

⑹抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。⑺做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。

⑻做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，并一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。

⑼实施零缺陷管理，防止差错事故发生。⑽持证上岗，严格执业准入。

⑾抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。

⑿在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。⒀病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。

(三)终未医疗质量管理：

1、单病种管理：

（1）确定单病种：能反映医院、科室医疗工作重心，选常见多发病疾病顺位排列前5种疾病作为单病种，如阑尾炎、剖宫产。（2）规范诊疗方案。

（3）制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。

（4）分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，每季度1次，并督促整改。

2、质量指标管理:医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院、科分别统计，实行月报、季报、半年报、年报，主要是月报进行管理，定期分析评价，特别是指标中“三日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“术前术后诊断符合率”、“危重病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“医院感染发生率”、“传染病报告率”等重点考核内容。医疗质量控制

医疗质量控制是指依据所得信息，使医疗机构工作人员的质量偏差保持允许范围内，分基础质量控制、医疗过程质量控制、医疗终未质量控制方法，由质量管理小组负责医疗质量控制。医疗质量改进是指为提高医疗服务质量，提高医疗活动和过程中的效益和效率所采取的各种措施，医疗质量改进中主要是改进分析，制定与落实改进方案、评价改进效果。

1、医疗质量控制的职责：

（1）上级医（护）师负责对下级医（护）师医疗质量的督促检查与整改。（2）科室主任（护士长）及科室质量管理小组负责对全科医疗护理质量的督促检查与整改。（3）医院质控部门（医务科、护理部、后勤、设备、）对各科室医疗护理及医疗环境、设备进行质量的督促、检查、控制。由院长、业务副院长负责安排、组织检查。

2、疗质量控制目的：及时发现质量问题，督促整改，促进医疗质量提高。

3、医疗质控的方法：

（1）上级医（护）师通过查房、病例讨论、检查病历等方式，随时对下级医（护）师进行检查和控制。

（2）科主任（护士长）和科医疗质量管理小组通过查房、病例讨论、检查病历、检查工作和平常掌握情况，定期不定期对全科的医疗护理质量进行检查。

（3）医院质量控制部门通过平常掌握、随机抽查、定期检查相结合对各科进行检查。（4）检查是质量控制手段，通过发现问题、分析、评价、促进整改，达到质量改进，从而提高和确保质量。

（5）采取缺陷管理，并予登记。医疗质量控制统计到科室，科室统计到人头。

（6）严格管理，科学化的基础上做到人性化管理，以教育纠正、整改为目的，促进质量提高。

（7）环节管理为主，平时掌握与随即抽查为主，终未质量管理与定期检查为辅。

4、不合格医疗服务的处理：

（1）医务人员在直接或间接为患者服务时，如违反了相应的规章制度或技术操作规程，未满足患者或院内其他科室及工作人员的需要或期望，引起投诉、医疗纠纷，甚至医疗事故，或被质量控制人员检查发现为不合格医疗服务。（2）不合格医疗服务处理程序：

①科主任、护士长、科室质控人员、上级医（护）师发现不合格医疗服务，应及时指出当事人的错误，提出批评教育，并予以纠正，防止不合格医疗服务的扩大和造成不良后果。医院质量控制部门检查发现不合格医疗服务或平常了解掌握的不合格医疗服务，应给科室质量控制小组或当事人指出。具有共性的不合格医疗服务通过职工大会、周会、科室晨会，制定新规则、举办培训班等形式纠正、教育，并跟踪检验。

②对不合格医疗服务予以登记，按《差错事故登记报告处理程序》处理。

③医院质量控制部门和临床、医技及其它部门应对不合格原因进行分析，查找影响因素，防止再次发生。

④对不合格医疗服务当事人和科室，按照有关规定处理。

⑤当医院质量控制部门收到病员投诉，应要求科室责任人立即调查，查找原因，确定纠正，处理办法后3日内交回，对纠正和处理办法的执行

二、情况由质控部门追踪。