检验科不良事件报告

检验科不良事件报告（精选15篇）

1.检验科不良事件报告 篇一

七台河市人民医院医疗不良事件报告制度

一、建立医疗不良事件报告制度的目的：

1、通过报告不良事件，可有效避免缺陷

2、医疗不良事件报告制度的建立，是医院进行医疗责任保险的前提

3、医疗不良事件的全面报告有利于医疗管理部门对医院内医疗纠纷、事故和隐患有宏观的认识，便于分析原因及处理的合理性，从而制定行之有效的控制措施。

二、建立医疗不良事件报告制度的原则：

建立不良事件报告制度坚持行业性、自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特性。

1、行业性：是仅限于医院内与患者安全有关的部门，如临床、医技、护理、服务、后勤保障等相关部门。

2、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为，保证信息的可靠性。

3、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密，报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告医务科，医务科闫宏图专职受理并严格保密。

4、非处罚性：本制度不具有处罚权，报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据，不涉及人员的晋升、评比、奖罚。

5、公开性：医疗安全信息在院内医疗相关部门公开和公示。通过申请向自愿参加的科室开放，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不需经认定和鉴定，不涉及报告人和被报告人的个人信息。

三、医疗不良事件报告制度性质 报告性质分为强制报告和自愿报告两类。

（一）强制报告范围：

1、严重医疗差错，致病人残疾或死亡；

2、事件可能会被公开；

3、可能会受到处罚。

（二）自愿报告范围：

1、各种各样可能引发医疗纠纷的医疗事件；

2、事件将被保密；

3、有助于发现医疗安全隐患；

4、有助于预防严重医疗差错的发生。

四、报告程序、形式及时限

当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗不良事件报告表》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求24～48h内报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头报告医务科闫宏图；护理事件上报护理部杨茹；后勤事件上报总务科杨春雷；安全事件上报保卫科周传明；设备事件上报设备科王占元；医务科、质控办接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节并制定改进措施。针对科室报告的不良事件，接报人立即组织相关人员分析，制定对策，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态，公布分析处理结果，并跟踪处理及改进意见的落实情况，落实情况列入每个月科室优质高效考核和年终的科主任考评内容。

五、医疗不良事件报告的内容：

根据医疗不良事件所属类别不同，我院划分为16类，内容涵盖医疗、护理、医技、行政后勤四大部门。

(1)病人辨识事件：诊疗中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。

(2)医疗处置事件：包括：误诊、漏诊、误治、治疗不及时、报告错误；标本丢失、检验、检查结果误判；治疗、检查或手术后异物留置体内及神经受损等并发症。

(3)手术事件：麻醉、手术中的不良事件。如手术患者、部位和术式选择错误、术中死亡、术中及术后出现并发症。

(4)医疗器械事件：内固定断裂、松动、设备故障导致的不良事件。如呼吸机使用相关不良事件。

(5)药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应等相关的不良事件，包括：错用药、多用药、漏用药、输液反应，病人在院内自行注射管制毒麻药品。

(6)烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。

(7)伤害及意外事件：言语冲突、身体攻击、跌倒、坠床、自残、自杀、失踪、猝死等事件。

(8)院内感染相关事件：可疑特殊感染事件。

(9)医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突、病人或家属对工作人员不满等。

(10)输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血反应等不良事件。(11)公共设施事件：管路事件、管路滑脱、自拔事件、天灾、有害物质外泄等相关事件

(12)非预期事件：非预期重返ICU或延长住院。(13)治安事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。(14)针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等。

(15)病人约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。

(16)其它事件：非上列之异常事件。

六、分析、反馈、制定整改措施。

医务科、护理部在接到报告后应及时对上报事件进行分析、反馈，若事件情节严重立即上报分管院领导（孟宪文 石 弘 陈先领 常春雨 吕冰副院长），制定相应措施进行整改，督促科室、护理单元落实。

七、奖励机制

每年由医疗质量管理委员会对不良事件报告中的突出个人和集体提出奖励建议并报请院办公会通过。

a)定期对收集到的不良报告进行分析，公示有关的好建议和金点子，给予表扬。

b)对提供不良报告较多的科室给予奖励。

c)对个人报告者保密的前提下给予奖励，并给予不具名的公开表彰，在评优晋升时给予优先和加分。

d)定期对及时整改和持续改进的科室和个人给予奖励。

八、医疗不良报告制度的组织机构

七台河市人民医院 医疗不良事件整改小组

组

长：张建明

副组长：孟宪文、石弘、陈先领、常春雨、吕冰、成员：闫宏图、杨茹、王占元、杨春雷、周传明

报告系统网络

科室、个人（医、护、医技、后勤设备人员）

质

量

管 院领导 — 理

委

员

会

职 能 科室

科 个人(医、护、医技、后勤设备人员)

室

2.检验科不良事件报告 篇二

关键词：医院不良事件,报告系统

Development and application on hospital adverse event report system/PAN Jinge, QIU Yan, YE Yongbin/

医疗不良事件已成为世界性问题[1]。世界卫生组织 (WHO) 资料显示, 住院患者中3.7%~16.6%曾经发生医疗不良事件, 其中35.0%~50.0%的不良事件被认为可通过系统的介入加以避免[2]。美国等国家实践证明, 医疗差错和不良事件报告系统能促进医疗质量和患者安全[3]。

我院是一所集医疗、科研、教学、预防为一体的三级甲等综合性医院, 于2005年开始在全院范围内实施警讯事件报告制度, 在医疗安全和质量促进方面发挥了重要作用。但也暴露出报告制度不少局限性, 主要表现为信息收集不及时、不全面、不真实、数据分析滞后, 医务人员担心受到惩罚, 出现了错误行为隐瞒不报或避重就轻现象, 这些均不利于问题的发现和暴露, 更不利于改进提高, 影响了医疗安全, 已成为质量安全改进的瓶颈问题。因此我院根据质量发展战略, 特开发了不良事件报告系统。

1 报告表类型, 填报范围及填报对象

不良事件报告系统中共有三类报告表, 分别为强制报告表、自愿报告表、事件报告表。

1.1 强制报告表

该报告表主要填报对象为院内职工, 填报范围为:可能出现三级及以上医疗事故、事故征候、严重差错等事件, 以及医疗相关法规、制度规定需向上级部门上报的事件。

1.2 自愿报告表

该报告表主要填报对象为院内职工, 填报范围为:全院范围内开展的各类医疗服务及相关行政、后勤支持系统中存在的各类缺陷和隐患事件;未造成严重后果或无明显后果的安全事件;未被他人发现的事件或违反操作规程行为的报告。

1.3 事件报告表

该类型报告表的主要填报对象为院外人士, 或是本院职工代院外人士填报。填报范围为:在本院就诊过程中发现的各类缺陷和隐患事件;医疗纠纷事件。

2 不良事件上报要素的遴选

为了便于后续对不良事件发生的原因进行根源性分析, 经过我院不良事件上报管理小组专家成员讨论后, 确定每类不良事件上报的要素。

2.1 共性上报要素

包括事件发生时间、责任人岗位类型、事件经过、事件发生的共性原因、事件有无产生后果、需要医院协助解决的问题或是对此类事件的建议、是否免责、免责理由、填报人工号、姓名、科室、联系电话、邮箱、是否为当事人。医疗不良事件信息还需包括患者姓名、性别、年龄、首席医生、床号、住院号码、家庭住址等信息。

2.2 不同类别不良事件上报要素

系统将事件名称类型分为用药、检查、手术、麻醉、输血、知情同意、患者安全、信息传递 (沟通) 错误、医疗费用、医疗设置/设备、资料保存等几大类, 每类事件下对应不同的扩展词及事件发生的个性原因, 填报人对其进行相应的选择填写。

以事件名称类型“用药”为例, “用药”的扩展词包括多给药、少给药、重复发药、用法/途径错误、用药对象错误、药剂量错误、规格错误、数量错误、违规调剂、过期药品、异物混

■泮金鸽 (1) 邱艳 (1) 叶永斌 (1)

Author’s address:Computer Center, Taizhou Hospital of Zhejiang Province, No.150, Ximen Street, Linhai, 317000, Zhejiang Province, PRC

入、药品丢失、药物不良反应等。不良事件发生的个性原因包括药瓶容器/包装类同、药瓶外观类同、药品名称类同、药瓶管理缺陷、未告知用法等。

3 不良事件上报系统的开发及应用

不良事件上报系统为本院自主开发, 院内职工用工号即可登录, 院外人士以游客账号默认进入系统。系统主要包括7大功能模块, 即报告表填报、分配处理报告表、院长意见、分享报告表、新闻与简介、简报、报告表查询。

3.1 报告表填报

院内职工及院外人士登录后, 先选择要填报的相应的报告表单, 然后填报具体的详细信息。

3.2 分配处理报告表

管理员在此模块中将上报的报告表分配给相应的处理专家组或是直接处理报告表, 并决定此份报告表是否需要提交给院长审批。

3.3 院长意见

在此功能模块中, 院长将看到由管理员转过来需要审批的报告表, 并进行相应的处理。

3.4 分享报告表

有部分不良事件具有相同共性及反复发生, 处理方法值得院内其他科室借鉴, 管理员在此模块能够提取报告的部分内容处理后分享到系统首页供全院科室参考交流。

3.5 新闻与简介

管理员在此功能模块编写不良事件管理小组的新闻及系统的相应简介, 然后发布到系统首页让系统使用者浏览。

3.6 简报

管理员按季度整理值得分享的报告表, 编写为季度简报发布到首页, 让用户可以下载查看。

3.7 报告表查询

系统按权限进行区分, 普通用户只能查询自己提交的报告表, 科主任可以查询本科室提交的报告表, 管理员在此模块可以按相应条件查询、导出全院所有的报告表。

4 不良事件报告系统应用的成效

4.1 提高了不良事件上报的效率

与繁琐的文字材料上报相比, 系统充分考虑到使用简便性, 大多数填写项目均采用下拉框、多选框等形式方便用户录入。据统计, 在本系统中填报一份报告表不到10分钟即可完成, 节约了医务人员填报不良事件的时间。

4.2 方便了质量控制人员监控不良事件的发生

由于系统中设置了各类不良事件上报的具体要素, 内容全面, 质量控制人员能够方便在后续管理中进行统计、分析、寻找事件发生的原因, 而且电子上报系统具有传输的及时性, 可以避免纸质传报效率低及丢失不易查找等缺点, 方便质量管理人员对不良事件的管理。

4.3 避免同类事件的再发生

后续对于上报要素的分析便于质量控制人员找出此类事件发生的原因并制定相应的措施避免同类事件的再发生。系统的分享功能也促进了各科室之间的相互学习, 避免了同类事件的重复发生。

参考文献

[1]孟普.医疗不良事件已成为世界性问题[J].医院管理论坛, 2007, (133) :28-30.

[2]J ames K.WHO全球患者安全联盟[J].中国医院, 2005, 9 (12) :2-3.

3.护理不良事件的管理与防范 篇三

随着人们对法律意识普遍提高，自我保护意识不断增强，越来越多的人们开始意识到在就医过程中维护自身权益，从而对医护人员的职业道德技术水平及服务质量提出很高的要求，护理安全就成为当务之急，是医院生存和发展的基础，预防和减少护理不良事件的发生是医疗护理安全工作的一项重要内容。我院护理部积极查找护理不良事件发生原因，采取相应对策，加强管理及防范措施，护理不良事件明显降低。现总结如下。

临床资料

2009年1～12月共发生65例护理不良事件，其中安全隐患类20例，差错类44例，事故类1例。2010年1～12月共发生32例护理不良事件，其中安全隐患类12例，差错类20例，事故类0例。

常见原因

工作责任心不强：责任心不强是历年来差错发生率最高一类，工作态度不严谨不认真，上班时松松垮垮，不负责任，观察巡视不到位，汇报不及时，查对不严密，是护理缺陷发生的主要原因。

工作经验不足：护理缺陷往往发生年资低的护士、护生及新上岗人员。

工作安排不合理：护理缺陷往往发生在工作忙、人员少；交接班时、节假日、夜班时。

操作规程不规范：护理缺陷往往发生在简化操作流程，凭主观经验估计行事，不能严格执行各项制度，不能严格执行操作原则及常规。

管理及防范措施

严格护理质量管理：护理部成立护理缺陷鉴定小组，护理部主任为组长，负责全院护理不良事件定性及处理，各病区护士长为成员，参加全院护理不良事件讨论分析，提出防范措施，鉴定小组制定出严密地制度，每护理单元都有护理不良事件登记簿，对护理不良事件做到及时登记，一式二份，一份报护理部，一份科室存留，每月统计一次，每季度进行分析、鉴定；并决定处理意见。两年来未有漏报现象。

加强管理职能，提高管理效率：护理管理者除对日常的护理工作进行检查、指导、督促把好质量关外，更重要制定出护理不良事件防范措施，对一切可能引起差错的病房布局、护理用具、工作流程都要警觉性加以改革。如病室布局要合理、操作方便、床头牌要放在醒目地方，对特殊检查、治疗、护理要有特殊标志，对药物过敏者床头牌、病历都要有醒目标记；对使用约束带、热水袋、冰袋防护档，长期卧床者要在记事板上记录清楚，并使用巡视记录；对分级护理、饮食标志要明显可辨；对出入院流程、操作流程、各项护理常规、制度要制作卡片熟记、随身携带。

提高护理不良事件防范意识：搞好医疗安全，归根到底是解决好对人的管理问题，是做好人的工作，提高人的医疗安全意识，我院护理部每季度进行安全教育一次，请外院专家来我院讲座，请法院专家来院进行案例分析，本院认真学习医疗事故处理条例，学习护理不良事件防范措施并进行考试。应用实例对护理人员进行教育，让当事人讲缺陷经过，讲险些发生的事例，做到举一反三，吸取教训。让护理人员人人知道缺陷的内容，不仅是打错针发错药，凡是涉及患者检查、治疗护理等全过程中任何一项工作不到位都视为不良事件。将不良事件进行分为安全隐患类、差错类、事故类。如医嘱处理未签字，观察记录不及时，治疗不及时，巡视不到位，空腹抽血未禁食等。通过反复学习，提高护理人员对不良事件的防范意识。

消除护理不良事件的隐患：护理部严格执行交接班制度，查对制度，分级护理制度，值班制度及各科操作规程，若護理中有章不循、玩忽职守、粗心大意是护理缺陷发生的隐患。对此我院护理部制定了护理安全“五不可”，不可随意简化操作规程；不可忽视查对制度，不可凭主观经验估计行事；不可忽视操作中病情变化；不可放手对护生的无监督的独自操作。强化护理安全意识，狠抓易发生差错的几个环节：①危险时刻人员少，节假日、交接班、夜班；②危险人员，新上岗、情绪不稳定的护士；③危险操作，对特殊检查、治疗、护理患者。针对缺陷发生的时间、环节、科室、个人进行分析，对护士进行安排、调配，对新上岗护士要做到多示范、多讲解、多指导，对各项操作，严格执行操作规程，做到多检查、多核对、多观察。

加强职业道德教育，提倡“慎独”精神：我院不断对护理人员进行道德教育和有关法律法规学习，培养护士的道德信念和尽职尽责的态度。在工作中主动克服侥幸心理增加责任感，自觉地将各项护理工作标准及要求化为自身的护理行为。护理工作往往是一个人独立进行的，服务对象是患者，有时他们不能提出自己意见和要求，全靠护理人员自己观察和护理，而正确与否，好与差是医护单方认可。如对患者翻身、吸痰、口腔护理是否遵守无菌原则和操作规程，这些工作往往不易被人觉察到，这就要求有高度道德观念和责任感。只有这样才能使护理不良事件得到有效防范。

加强对护士业务素质培训：随着护理学科的发展和医疗设备的更新，新技术的开展，需要护理人员不断充实和更新知识，为提高护理人员业务水平，我院护理部制定三基三严训练计划，组建教学小组，每月进行全院护理人员业务讲课一次，安排专科护理人员外出学习、进修，安排护理股干参加管理培训，每季度理论考试一次，每月操作抽查一次，每年进行一次技术比赛，使护理人员业务能力逐步提高。过硬的业务能力是避免不良事件发生的保证。

4.不良事件报告制度 文档 篇四

一、医院安全（不良）事件的定义

本制度所称医院安全（不良）事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担、以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

二、医院安全（不良）事件类别

根据医院安全（不良）事件所属类别不同划分为7类：

（一）病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。

（二）不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。

（三）意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。

（四）辅助诊查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。

（五）手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。

（六）医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。

（七）其他非上列导致医疗不良后果的事件。

三、接收报告部门

（一）医疗安全（不良）事件尚未发生或已有纠纷苗头的上报医务工作部。

（二）护理安全（不良）事件上报护理部。

（三）感染相关安全（不良）事件上报医院感染管理科。

（四）药品安全（不良）事件上报药剂科。

（五）器械安全（不良）事件上报医疗设备仪修部。

（六）设施安全（不良）事件上报后勤保障部。

（七）服务及行风安全（不良）事件上报纪委监察室。

（八）人身安全（不良）事件上报后勤保障部。

四、报告形式

（一）书面报告（填写《医疗不良事件报告表》）上报主管部门。

（二）网络直报，通过院内OA系统将电子版《医疗不良事件报告表》）上报主管部门。

（三）紧急电话报告，仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等）紧急情况使用。事后补报《医疗不良事件报告表》。

五、医疗安全（不良）事件报告、处理流程

（一）当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗安全（不良）事件报告表》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求24～48h内报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话上报职能科室，由其核实结果后再上报分管院领导。

（二）职能处室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态.（三）涉及药物不良反应、院内感染、输血反应的实行双重填报。

（四）以上处理结果（《医疗安全（不良）事件报告表》）最后统一报后勤保障部备案。

六、奖罚机制

（一）鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免于处罚。对阻止重大安全事故发生的报告者予以500～1000元现金奖励。

（二）隐瞒不报的经查实，视情节轻重给予100～1000元的处罚；由此引发纠纷或事故的按本院医疗纠纷处置相关制度处罚。

（三）后勤保障部每季度对收集到的不良事件报告进行分析，公示处理结果，跟踪处理、整改意见的落实情况。

（四）医院每年对不良事件报告中表现突出的个人和集体予以奖励。

医疗安全（不良）事件自愿报告制度

一、医疗安全（不良）事件是指在正常诊断与治疗过程中，发生本可避免的涉及医疗安全的不良事件／缺陷。医院通过自愿的、不具名的报告途径获得的显性或隐性医疗安全（不良）事件信息。

二、医院积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良）事件，鼓励医务人员主动报告。

三、对主动报告医疗安全（不良）事件的医护人员，报告记录不作为处罚依据。

四、对主动发现与及时报告重要医疗安全（不良）事件和隐患，避免严重不良后果发生的医护人员给予奖励，并保护报告人权益。

五、医院授权专门部门、专人负责，最大限度的搜集、分析、交流、共享安全信息。

六、医院与科室应将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，每年至少有2个典型案例进行医院层面的医疗安全改进分析并制定具体整改实施方案。

药品不良反应与药害事件监测报告制度

一、药品不良反应（ADR）指合格药品在正常用法、用量情况下出现的与用药目的无关或意外的有害反应。

二、药品不良反应主要包括药品已知和未知作用引起的副作用、毒性反应、过敏反应等。

三、医院成立药品不良反应监测领导小组，并指定各科兼职药品不良反应监测联络员负责药品不良反应及药害事件的报告和监测工作。

四、各科药品不良反应监测联络员，如发现可能与所售药品有关的不良反应，应详细记录、调查，上报药剂科，并填写《药品不良反应/事故报告表》，按规定程序和时限上报。

五、建立药品不良反应记录，详细记录用户姓名、年龄、疾病情况；用药名称、规格、批号、厂家、剂量、用药时间、出现不良反应时间、处理结果及愈后情况等。

六、调剂发药时，应询问患者有无药品不良反应史，讲清必须严格按药品说明书服用，如用药后有异常反应，要及时停止用药并向医生咨询。

七、如医院发现药品不良反应及药害事件，按省、市药品监督管理局规定及时上报。

八、药品不良反应的报告办法。

（一）药品不良反应报告原则是“可疑即报”。

（二）各科室发现药品不良反应后，由首诊医师立即填写“药品不良反应/事件报告表”（附表）报药剂科临床医学室（若首诊医师不在，由接诊医师填报）。退药原因为药品不良反应的，药房人员应填写药品不良反应/事件报告表，填好后定时交给临床药学室。

（三）若遇输液反应或危及生命的药品不良反应，应将药品封存后留样并保存于冰箱，切勿冷冻，待分析后决定取舍。

（四）药剂科应及时将全院药品不良反应报告上级药品不良反应监测中心。具体时限如下：每季首月5日前汇总并向上级药品不良反应监测中心报告，如发现新的或严重药品不良反应，自发现之日起7日内报上级药品不良反应监测中心。发现药品群发不良反应或预防性接种生物制品的不良反应，自发现之日起48小时内报上级药品不良反应监测中心。死亡病例应在24小时内上报上级药品不良反应监测中心。

九、药剂科临床药学室负责全院药品不良反应/事件的收集、整理、评价、上报工作。

十、药品不良反应报告形式可以是书面的，也可以是电子报表，报表填写内容完整、真实、客观，字迹清楚。

5.检验科不良事件报告 篇五

1、为促进合理用药，提高药品、医疗器械质量，保障人民用药安全有效，根据《药品管理法》、《医疗器械监督管理条例》、《药品不良反应报告和监测管理办法》等有关法律、法规，特制定本制度；

2、不良反应（事件）主要是指合格药品和医疗器械在正常用法、用量情况下出现的与使用目的无关的或意外的有害反应；

3、药品经营使用单位应成立药品（医疗器械）不良反应（事件）监测站或设立监测员，并指派专人负责此项工作；

4、全乡镇所有涉药单位应及时收集、分析、整理、上报发生的不良反应（事件）信息；

5、凡本单位使用的药品与医疗器械，如反映有不良反应和不良事件出现时，应认真进行核对，再按规定上报；

6、对辖区内发生严重、罕见、新的药品（医疗器械）不良反应（事件）病例，在核实后3日内上报；一般的药品（医疗器械）不良反应（事件）病例，整理后1个月内上报；死亡病例知悉后立即上报；

7、辖区内涉药械单位发现药品（医疗器械）不良反应（事件）时，可以向乡镇食品药品监督管理办公室、省市药品（医疗器械）不良反应（事件）监测中心或县食品药品监督管理部门报告；

6.医疗安全(不良事件)报告系统 篇六

随着患者安全的关注度越来越高，目前卫生部新的等级评审要求中，对患者安全的重视度已经提升到了一个新的高度。医疗安全(不良)事件管理系统为医院内质量控制、患者安全关注、医疗安全不良事件方面的精细化的管理提供了平台，通过这个平台，医院可以提高医疗质量相关事件的信息收集的效率和质量，并及时的统计分析，管理部门可以快速整体掌控信息，为医院等级评审以及JCI认证提供有力保障，为进一步改进（PDCA）提供详尽的数据支持。

本系统包括意外不良事件报告、投诉纠纷事件报告、院内感染事件报告、职业伤害事件报告、药品不良反应事件报告、输血反应事件报告、医疗器械不良事件报告、压疮事件报告8个子系统。

从报告内容填写上报、流转审批、发生原因分析定位、处置对策的制定、统计汇总等方面，提供了不良事件处理的全过程管理。产品特点

报告输入效率高，采用大量预设项，报告输入时采用选择方式，大大提升输入效率。

报告内容丰富，报告要素齐全，预设项详尽。

报告流转便捷，便捷的流转方式，适合医院各类管理模式。原因定位准确，根据不同事件类型，预设不同的原因分析，定位准确。报告内容自由扩充，报告内容结构化管理，能根据实际情况进行自由扩充。

统计结果方便导出，统计结果可导出Excel格式，报告内容可导出Pdf格式。

意外不良事件报告系统-对意外不良事件进行管理，记录每件意外不良事件相关信息，并对其进行流转审批；通过原因分析功能进行准确定位，并制定得当的处理措施。为不同管理级别的人员，提供便捷的查询功能，以及丰富多样的统计功能，并能导出报告详细内容以及统计结果。并且根据不同事件类型（护理相关、医疗相关、后勤/保卫相关），进行不同的报告流转审批流程。意外不良事件报告内容包括患者相关信息、事件发生信息、事件类型、对患者的影响、事后处理过程、事件涉及人员/部门情况。并且根据不同事件类型，系统会展示出不同的发生原因。投诉纠纷事件报告系统-对医务接待办录入的投诉纠纷事件进行管理，记录投诉纠纷事件的相关信息，并对其进行流转审批，管理者通过系统对事件进行调查，并经当事人领导的调查审批后，管理者通过原因分析功能进行准确定位，并制定得当的处理措施，为不同管理级别的人员，提供便捷的查询功能，以及丰富多样的统计功能，并能导出报告详细内容以及统计结果。

院内感染事件报告系统-对上报的院内感染事件进行管理，记录院内感染事件中的患者信息，院内感染相关信息，感染有关因素的调查内容，医院感染病原体检查结果，病原菌抗生素药敏试验结果；并对其进行审批；为不同管理级别的人员，提供便捷的查询功能，以及丰富多样的统计功能，并能导出报告详细内容以及统计结果。

职业伤害事件报告系统-对上报的职业伤害事件进行管理，记录职业伤害事件发生时的情况，病人源情况，职业伤害情况，费用信息，暴露源信息，暴露者体检信息，暴露者用药信息，并对职业伤害事件进行跟踪，流转审批，为不同管理级别的人员，提供便捷的查询功能，以及丰富多样的统计功能，并能导出报告详细内容以及统计结果。药品不良反应事件报告系统-对上报的药品不良反应事件进行管理，记录药品不良反应事件发生情况，患者信息，药品不良反应事件信息及涉及药品信息，药品不良反应/事故造成的后果，关联性评价及不良反应分析，并对其进行流转审批，评价分析。为不同管理级别的人员，提供便捷的查询功能，以及丰富多样的统计功能，并能导出报告详细内容以及统计结果。

7.检验科不良事件报告 篇七

1 不良事件的概念

世界卫生组织将不良事件定义为:与疾病本身无关的, 由医疗活动导致、可能使病人住院时间延长, 影响医疗活动正常进行, 甚至威胁人身安全的事件。JCI (Joint Commission International, 国际联合委员会) 在制定的标准中提出, 不良事件多发生于医疗机构中, 它是预料之外或潜在的危险事件。中国医院协会将不良事件定义为:在医疗活动中, 与疾病诊疗相关而与患者本身疾病及其并发症无关的事件。根据事件的严重程度将其分为4类, 即警示事件、不良事件、未造成后果事件和潜在事件。

2 医院不良事件报告体系的建立

2.1 不良事件报告系统的建立

国外学者研究指出, 在医疗机构就诊的患者中, 有4%的患者受过医疗不良事件的伤害, 不良事件发生率在2.9%~16.6%.研究发现, 采用规范化系统的管理, 每年可以避免约40%不良事件的发生。澳大利亚患者安全基金会在全国54%的公立医院建立临床不良事件的报告体系, 以便及时获取并解决危机事件。医务人员统计了该系统中2年内报告的280起跌倒事件, 经反馈并给予了相应的解决方法后发现, 因患者跌倒造成骨折的情况明显减少了。2006—2008年, 中国医院协会 (CHA) 连续在《病人安全目标》中提议建立非处罚性不良事件报告体系。我国卫生部于2011年印发了关于《医疗质量安全事件报告暂行规定》, 规定要求, 不良事件的上报需明确事件范围、报告方式和报告时限, 提升了医患对不良事件的认识及其在医疗工作中的高度。不良事件报告系统成为了医护人员获悉更多关于工作中信息、发现差错和过失的便捷渠道, 使大家从类似的问题中找到问题的根源, 同时, 还提升了对临床医疗工作中发生不良事件的辨别能力。

虽然许多国家都建立了不良事件报告系统, 但是, 上报例数与实际发生情况相差甚远, 运行效果并不乐观。Barach等研究表明, 英国有96%的医疗不良事件未被报告。Baker等在对加拿大医疗机构的研究中发现, 医院不良事件的上报率仅为7.5%.程艳敏等的研究调查显示, 原卫生部的强制实施报告系统的报告数量并不乐观, 医护人员担心自身受到处罚成为了阻碍主动上报的主要原因。国内相关研究显示, 自愿报告不良事件的概率高于强制要求上报。医护人员自愿上报, 不仅需要其全面了解不良事件的内涵、报告程序, 还需要明确报告的目的和承担的责任等。因此, 作为不良事件报告的主体, 调动医护人员的积极性, 鼓励其积极参与报告是系统能否顺利运行的基础和关键。

2.2 系统建立思路和运行效果

为了不断完善管理流程, 维护医疗系统的安全, 我院在全市优先建立了医疗不良事件报告体系, 同时, 还制定了院内不良事件报告制度。制度征求了医技临床科室部门工作人员的建议, 考虑到上报不良事件时医护人员的顾虑, 比如担心个人或科室名誉受到损害等, 报告时应遵循“保密、非处罚、规定时效”的原则, 即不处罚事件涉及的个人或部门, 不公开上报信息, 还规定院内各部门在48 h内报告发生的不良事件, 但是, 对不良事件发生超过48 h报告或因瞒报形成医疗纠纷等不良后果的科室和个人, 要追究其相关的责任。

在设计报告表时, 要整理归类不良事件的发生场所、事件类别、对家属或患者的影响程度、事件发生后通知的人员和造成不良事件的相关因素, 医护人员只需勾选相应选项, 填写科室、日期、采取的措施、事件处理情况和改进措施即可。报告形式采取口头报告和书面报告相结合的方式。口头报告是指科室发生不良事件后, 发现的医护人员立即上报主管医护人员或科主任, 并亲自或派科室其他人员参与协调和救治, 处理工作完成后, 不良事件的发现人进行书面报告, 如实填写《医疗不良事件报告表》, 科室负责人签字后上报。上交表格一式两份, 一份由相关的管理部门审核留存, 另一份返还科室存档。为了确保已发生的不良事件能够得到有效的处理, 因医疗过失而引发的伤害事件要上报医务处, 压疮、坠床等护理事件要上报护理部, 药物不良反应等问题要报告药学部, 器械设备故障原因要送交后勤保障部门。

我院将不良事件主要分为如下6类: (1) 医疗处置事件, 即诊断、治疗或医疗过程中操作失误。 (2) 药物事件, 即患者对药物过敏或药物成瘾。 (3) 跌倒、坠床事件, 即意外滑倒或跌至地面。 (4) 医患沟通事件, 即因患者或家属对医疗行为不满意或与医护人员交流不畅而引发的矛盾。 (5) 设备保障事件, 即大型医疗仪器故障引发的事件。 (6) 其他事件。通过主动报告, 科室内先组织讨论并制订方案, 同时, 职能部门要及时介入, 了解事件缘由并同科室沟通, 配合其制订补救措施, 力争将危害程度降到最低。计划确定实施后, 医务处要持续监测事件, 协助其查找优缺点, 确保在今后的工作中不再发生类似事件。此外, 职能部门要按类别定期整理、分析上报的不良事件, 在每月的院周会和考核会上发布当月不良事件情况, 讲评讨论, 提出整改建议, 及时反馈处理结果, 进而提高医院职工对不良事件和潜在危险因素的关注度。

统计2012—2014年不良事件报告情况发现, 2012年, 全院共计上报医疗不良事件124例, 2013年175例, 2014年193例, 逐年上升。不良事件上报能够让职能部门尽早了解事件原因, 及时介入解决问题。因此, 在医疗纠纷投诉的处理时效上, 已上报不良事件的解决时间要比未上报事件的解决时间短。在各类不良事件中, 我院将药物事件作为重点。在患者使用药物的过程中, 如果他们出现过敏等不良反应, 要详细记录药品名称、使用剂量、药品厂商、是否为新药和出现次数等情况, 还要对上报的科室或个人给予奖励。这项制度的出台大大提高了医护人员在患者使用药品时的监测力度, 降低了因药物不良反应给患者带来的伤害。在开展这项制度的3年时间里, 有效改善了因药品过敏而引发的投诉事件。

3 讨论

8.神经外科护理不良事件分析及对策 篇八

【关键词】 神经外科；临床护理；不良事件；发生原因；护理对策

文章编号：1004-7484（2012）-02-0130-02

随着医疗卫生改革的逐渐深化和人们生活水平的不断提高，在院治疗中的患者安全问题以及治疗中的护理服务问题成为当前广受关注的医疗卫生焦点。在神经外科接受治疗的患者通畅具有发病危急、病情变化快、临床并发症等特点，常表现为精神意识模糊、不具备生活自理能力^[1]等。一旦疏忽护理环节，或护理不到位，就十分容易引起临床护理的不良事件，为患者的进一步治疗带来困难和影响。本文回顾性分析2010年6月——2011年9月期间，我院收治的患者中出现不良事件的68例患者的临床资料，探究神经外科护理中出现的不良事件的发生原因和临床护理对策。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组研究中所涉及的研究对象是2010年6月——2011年9月期间，我院收治的患者中出现不良事件的68例患者，其中男性患者38例，女性患者30例；最大年龄70岁，最小年龄24岁，平均（41.35±3.68）岁；其中头部外伤患者14例，脑出血患者24例，颅内骨折患者6例，脑挫裂伤患者8例。按照患者接受治疗的时间顺序，将68例患者随机分为两组，对照组34例，观察组34例，经比较两组患者在性别、年龄、病情等方面无明显差异，差异无统计学意义，（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 回顾性分析68例患者的临床资料，分析其发生护理不良反应的原因，其中对照组患者均采用一般式的管理方式干预管理，观察组患者针对疾病发生的实际情况，进行针对性的管理干预。总结有效解决临床护理不良事件的有效措施。

1.3 统计学分析 本组研究采用SPSS15.0统计学软件进行数据的分析和处理，计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

经过临场管理干预，两组患者的临床护理不良反应事件得到有效的解决，与干预前比较差异明显，（P均<0.05），且干预后观察组患者的临床护理不良事件的好转程度明显优于对照组，差异具有统计学意义，（P<0.05），两组患者的护理满意度，见表1。

入选本组研究的患者中16例患者发生静脉炎、14例管路滑脱、10例基础护理不利、2例坠床。其中观察组8例患者发生静脉炎、9例管路滑脱、4例基础护理不利、1例坠床；对照组8例患者发生静脉炎、5例管路滑脱、6例基础护理不利、1例坠床。

3 讨 论

3.1 不良反应发生原因

3.1.1 护理人员因素 护理人员的护理工作不到位造成神经外科患者护理不良反应现象的一个主要原因。护理人员在工作中存在的责任心不强、查对不严格、不严格遵从医嘱等都可能导致患者出现不良反应。常见的主要有压疮、用药错误、一起使用不当、粗心大意等。

3.1.2 患者因素 神经外科患者进场会存在狂躁、抑郁等临床症状，在临床治疗中的依从性较差，输液中常见管路滑脱、坠床等事件，患者的资质能力较差，消极情绪严重，抵触治疗^[2]的现象十分明显，对护理干预的开展造成一定的困难和影响。

3.1.3 压疮 神经外科患者常因肢体功能障碍，如偏瘫、昏迷、无自主活动，喂食流质导致营养不良而全身抵抗力低下，大小便异常浸渍皮肤，以及应用约束过久或手术时间过长形成。

3.1.4 坠床、跌倒、碰伤 神经外科患者多伴有意识障碍，如脑外伤狂躁，术后患者意识未清，肢体功能障碍者翻身时肢体运动不协调等都可导致坠床发生；脑肿瘤患者癫痫突然发作易碰伤，患者肢体功能未恢复而急于下床活动，走路时穿硬底鞋等原因都可导致患者跌倒、碰伤。

3.1.5 烫伤 由于患者肢体循环功能欠佳，且肢体感觉迟钝，常有亲属擅自用热水袋为患者保暖发生烫伤，尤其是偏瘫患者感觉缺失，不能感知温度且无法移开肢体更易发生烫伤；红外线治疗时温度、距离调控不当也容易造成烫伤。

3.1.6 管理因素 经研究调查显示，护理人员的正常班次是发生护理不良事件的高发阶段，主要是由于护理人员在正常班次的工作量大、临时医嘱多、护理工作时间长等。

3.2 护理不良事件的解决对策

3.2.1 护理人员方面 要提高护理人员的知识水平和操作技能，在院内定期对护理人员进行考核，提高其警惕性。加强对护士的集体教育和培训，新型设备的使用培训和处理紧急事件的能力锻炼。提高护理人员的敬业精神和责任感，加强对患者的巡查，及时解决出现的问题。神经外科大部分患者处于昏迷、失语、偏瘫、大小便失禁、长期卧床等状况，基础护理工作繁重，专科护理技术性强，护理不当易发生并发症，造成患者经济和身体上的负担，增加医患纠纷。因此，工作中应重视基础护理，强化专科护理，每天做好晨、午、晚间护理，保持床单元清洁、整齐、舒适。行动不便的患者应协助擦浴、更衣、翻身、锻炼、搬运、翻身，活动时无拖、拉、拽等动作，危重患者尽量做到五洁（头发、口腔、皮肤、会阴、肛门）、三短（头发、胡须、指耻甲）、三无（无坠床、无压疮、无烫伤）。

3.2.2 患者方面 加强对患者的健康教育，减轻患者的心理负担和消极情绪。告知患者家属正确的陪护方式，帮助监管患者。做好约束带的使用，松紧适宜，加强与患者家属的交流，稳定患者家属的不良情绪。

3.2.3 管理方面 合理安排护理人员正常班次的工作流程^[3]，加强护理人员的安排，避免护理人员长时间的超负荷工作。定期对护理人员进行护理质量的检查和督促。

3.3 体会 神经外科患者在护理过程中出现护理不良事件是临床十分常见的问题，加强护理人员的护理知识水平和技能管理对于防止不良反应事件的发生具有重要意义。由于护理人员的工作疏忽或患者的自身原因导致的长期卧床、肢体功能障碍、视力影响的不良事件，十分容易产生医患纠纷。为避免此类事件的发生，有效的保证患者的安全治疗和有效恢复，医院要加强对患者和家属的健康教育，加强沟通，及时反映患者的情况和可能发生的危险。并且在日常的护理管理中加强特殊时段药物使用的管理^[4]，严格的遵照医院的各项制度，加大监督检查力度，建立好贵重应急设备的管理档案和使用维修手册等。

参考文献

[1] 宋艳丽.神经外科病人导尿管相关尿路感染高危因素分析及相应预防护理措施探讨[D].吉林大学，2012，15（22）：129-130.

[2] 付华秀，古秀容，王娅丽，苏娜，刘春蓉.708例护理不良事件分析及法律风险初探[J].当代医学，2010，23（25）：236-237.

[3] 宋慧娟，刘雪琴，李漓，毛惠娜，赵晓琳.45例护理不良事件原因分析[J].中国护理管理，2011，19（03）：36-37.

9.医疗安全不良事件分析报告 篇九

XXXXXX人民医院

质控科

随着人们法律观念和维权意识日益增强，对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量提出了更高的要求。为进一步加强医疗安全管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，进一步明确以“病人安全”为导向，自从2014年我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件报告制度及工作流程》以来，各科室严格监控和管理，按规定及时、主动上报，2016各科室上报不良事件及药品不良反应312例，未发生重大安全事件。现将各科室报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故及纠纷，不断提高医疗质量。

一、2016不良事件数据汇总 1.1-12月上报例数：图1

2.医疗安全不良事件科室分布：图2

3.不良事件分类：

4.2016年与2015年不良事件对比，见图4

图4 2016年与2015年各类不良事件对比

4.各类不良事件1-12月趋势，见图5

图5—2016年1-12月趋势图

5.不良事件发生场所，见图6

二、2016年各类不良事件汇总分析

（一）医疗安全不良事件 1．医疗不良事件分类：

图7—-医疗不良事件分类柏拉图

2.医疗不良事件分级：

3.医疗安全不良事件小结：

医疗安全不良事件中，由医生上报7例，护士上报19例。绝大多数属于Ⅳ级事件，占73%，主要是医嘱事件，Ⅲ级事件占27%，主要有医疗处置事件、用药错误等。

医嘱事件16例，其中录错药物数量5例、录错药物剂量4例、漏录电脑4例、录错患者3例；医疗处置事件4例，包括胸腔闭式引流操作2例，导尿操作2例；用药错误2例，包括用法错误、提前用药各1例；跌倒事件2例，均为脑血管疾病患者夜间坠床；意外事件1例，为住院处录入身份信息错误；输液反应1例。

（二）护理安全不良事件

1.护理不良事件分类：

2.护理不良事件分级

3.2016年与2015年护理不良事件对比，见图11

图11—2016年与2015年护理不良事件对比

4.护理不良事件小结：

从图

9、图11中看出：用药错误共发生27例，比2015年增加8例，增长率42 %；坠床/跌倒事件23例，比2015年增加11例，增长率91 %；管路事件13例，比2015年减少9例，降低40%；意外事件15例，包括：床档致皮肤挫裂伤、皮肤烫伤、手术物品不齐全、服药伤害、患者走失等；操作处置事件12例，包括静脉输液操作4例、导尿操作2例、输液泵操作不当2例、肾透析操作2例；标本采集事件9例，包括用错试管、血标本溶血、试管错误、血标本送检延误等。通过综合评定，117例医疗护理安全不良事件分级情况，见图10 Ⅳ级事件：25例，分别为医嘱事件、意外事件、护理操作处置事件等，占21% Ⅲ级事件：87例，分别用药错误、管路事件、跌倒事件、标本采集事件、非预期压疮等，占75%，是2017年进行质量控制的重点。

Ⅱ级事件：5例，为跌倒致口唇清创缝合、跌倒致眼部裂伤、跌倒致牙冠横折口唇缝合、跌倒致手掌挫裂伤、口服药自伤抢救各1例，占4%。其中1例病人自服过量抗抑郁症药，入急诊科洗胃、抢救6天，好转出院。

（三）药品不良反应及不良事件

本共上报药品反应149例，占全院不良事件的48%。包括54种药物，其中以抗生素居多，分别是氧氟沙星10例，表现为恶心呕吐、上腹部不适、注射部位瘙痒；美洛西林舒巴坦8例，头孢曲松8例，表现为全身皮肤瘙痒、散在丘疹、红肿、胸闷憋喘；阿奇霉素8例，主要表现为腹痛、恶心、呕吐、小儿哭闹；前列地尔7例，表现为输液部位发红、疼痛、恶心呕吐等；硝酸异山梨酯16例，表现为头疼、头胀不适；吡拉西坦7例，表现为注射部位疼痛、头晕、恶心、心慌、皮肤瘙痒等；红花注射液5例，表现为胸闷、气促、上腹部不适；盐酸溴己新4例，表现为皮肤瘙痒、皮疹、腹痛、小儿哭闹。其它药物有硫辛酸、血塞通、二丁环磷腺苷钙、脑蛋白水解物、脂溶性维生素、泮托拉唑、地塞米松等，口服药有硝苯地平、坎地沙坦、氟桂利嗪、通心络等，均为一般药物反应。

新的药品不良反应有5例，包括：静脉注射还原型谷胱甘肽致鼻塞、流涕、胸闷等过敏症状1例；注射兰索拉唑致高热、憋喘1例；口服通心络胶囊致上腹部撑胀2例；口服坎地沙坦致面部肿胀、皮疹1例。

严重药品不良反应2例，包括注射液甘露聚糖肽致呼吸急促、憋喘、恶心呕吐、呼吸衰竭、心脏骤停，过敏性休克1例；静脉注射17种氨基酸致心慌、胸闷、憋喘，过敏反应1例。

另有药品不良事件3例，包括中药房、西药房各发错药1例，护士发现后及时改正。发生1例液体加入帕瑞西布药后，出现絮状物的事件，药剂科立即与医药公司取得联系，生产厂家派人来科室了解情况后反馈，分析原因由于药物性质不稳定引起，建议帕瑞西布溶于0.9%氯化钠溶液使用，在使用前后充分冲洗静脉通路。

（四）医疗器械设备不良事件

本共上报20例，其中三类14例，包括一次性输液器调节夹关闭不紧、输液器漏液4例、静脉留置针针芯不能分离2例、输液泵在输液暂停时未报警2例、一体性鼻氧管漏气2例、避光输液器管道内有飞虫1例、一次性注射器内有头发1例；二类6例，包括动脉接入止血器过敏2例、一次性引流袋接头处漏液2例、无菌阴道扩张器关节处断裂1例、氧气湿化瓶连接不牢固1例。

对医疗器械设备存在的质量问题，均已通知供货商，更换新产品，并从国家药品不良反应监测系统进行可疑医疗器械不良事件上报，及时送泰安医疗器械维修站检修。一例输液器管道内有飞虫事件，引起患者不满，已联系生产厂家，给予沟通、经济补偿。

三、总结分析

从本事件上报情况看：以药品不良反应、护理不良事件为主，反应出医疗、护理安

全、用药管理方面任重而道远，需要严格执行医疗护理规章制度，不断改进工作流程和方法，严格控制用药安全。医生发现药品不良反应报告及时；护理人员上报的不良事件整体质量较高，书写工整，内容项目齐全，事件原因及事件处理情况分析准确，处理得当，事件等级定性准确；医务科、护理部、药剂科、医疗设备科接报后均能在第一时间了解事件情况，积极协助事件处理，最大程度上减少了医疗纠纷及安全隐患。结合图表分析如下：

（一）图1、2所见，2016共上报不良事件312件，按核定床位580张计算，符合二级甲等医院评审A款要求。全院临床、医技科室36个，17个科室有医疗安全不良事件报告，比2014年的24个科室下降29%，与2015年报告科室相同，科室报告数量最多的45例，最少的3例，与科主任、护士长认真负责，科室人员安全意识较强密切相关。

未上报不良事件的科室，考虑原因为：

（1）部分科室医疗人员对医疗安全（不良）事件的认识存在理解偏差以及对不良事件的报告制度落实不严格。

（2）对医疗安全（不良）事件报告主动性不够，错误地认为报告了会影响个人、科室形象，会受到处罚，担心会引起纠纷。

（3）科室主任、护士长、质控人员监督检查不到位，科室发生的不良事件未能及时发现。（4）科室培训不到位，对不良事件报告流程的认知缺乏，新入人员对上报流程不熟悉。

（二）图

3、图

4、图5所见，在312例不良事件中，药品反应及不良事件149例，占全院48%，比2015年减少7例，上半年上报40%，下半年上报60%，呈逐渐上升趋势；护理不良事件共上报117例，与2015年持平，占37.3%，全年上报例数比较均衡；医疗不良事件上报26例，占8.3%；医疗器械设备不良事件20例，占6.3%，二者上报例数持续走低。

（三）报告人员方面，在医疗安全不良事件中，医生报告7例，占27%，其余19例由护理人员报告，占73%；药品不良反应及不良事件中，医生上报143例，护理人员上报3例；护理不良事件、医疗器械设备不良事件由护理人员上报100%，无医技、后勤科室人员上报，不符合常理，希望引起各科室领导重视。

（四）图6所见，不良事件发生场所以住院部病房为主，占90%，其次是急诊病区、卫生间、肾透析中心、手术室、门诊科室、电梯内、病房楼外。

（五）本上报的医疗安全不良事件，科室和相关职能部门已完成原因分析、处理、不良事件评价及持续改进。药品反应及器械设备不良事件已按要求上报国家食品药品监督局，并及时送检维修。

四、针对以上存在问题，制定整改措施：

1．加强医疗安全不良事件上报的培训，充分认识不良事件上报的意义和重要性，人人掌握不良事件的相关知识，上报流程，提高全院医务人员的识别及早期处理医疗隐患的能力。根据二级甲等评审要求，鼓励科室积极上报，完成每百张床位≥20件的指标，特别是医技、后勤人员，争取实现“零突破”。

2．树立良好的为患者服务思想，严守职业道德和职业操守，加强医患沟通，尊重患者的各项知情权，合理、及时告知，改善服务态度，提高责任心，提高患者满意度。

3．加强法律法规和业务知识的学习，通过学习使医护人员更加明确医患双方的责任和权利，科室形成良好的学习氛围，提高医务人员的业务水平，以严谨的工作作风及优良的服务，有效的维护患者的生命健康和安全，使科室整体水平有一个质的飞跃。

4．严格执行各项医疗核心制度，落实各级各类人员职责，各级岗位职责，做到每项医疗行为有制度有规程。

5．科室加强对新上岗人员的培训，重点加强对本科疾病的常规培训，定期组织培训学习，不定时抽查对相关知识的掌握，科室对未掌握标准、规范及操作流程的医护人员不要急于排班，加强带教培训及安全监管，防止私自独立操作，引发不良事件。

6．学习新药物的药理知识，严格掌握各种药物的适应症、禁忌症，掌握抗生素的使用原则，不滥用抗生素，用药过程中注意观察患者的药物反应，对于科室不常用的特殊药物应阅读说明书，对有疑问的医嘱不可盲目执行，必要时请示科室主任护士长。

7．加强医疗设备使用的培训，减少错误操作导致的各种故障。在进行各项医疗护理技术操作时，要有爱伤观念，对可能出现的并发症有预见性，做好预防的准备。如跨专业使用医疗设备，立即请相关科室专科指导操作方法、注意事项及观察内容，组织全科人员学习。

8．医护人员应密切观察病情变化，对老、幼、昏迷及术后患者按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，对精神异常和有自杀倾向患者应密切观察动态，防止因医护人员疏忽大意而发生意外。

9．认真做好术前讨论，对手术适应症、术中及术后可能出现的问题进行充分讨论，术前与患方充分沟通，告知手术并发症及预防措施，尽可能减少非计划再手术发生机率。严格执行无菌操作技术和手术规程，不断提高手术操作技能，确保手术成功率。

10．护士长加强安全管理，每月召开安全会议，提高护理人员对病人安全管理重要性的认识，将各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、跌倒/坠床事件发生，降

低护理风险的发生。

11．随着就医患者数量的增加，或某些疾病患病高峰时段的到来，在床位满载的情况下，为了满足患者的就医需求，保证正常的医疗护理工作秩序和质量，护理部特制定加床管理制度，增加房间或加床管理流程，科室监督执行，以避免因对加床患者的管理不善导致差错的发生。

12．加强对各种医疗设施设备的监管，总务科、医疗设备科定期巡查，定期进行日常检查、维护保养，及时更换老化、过期仪器设备及零部件，保证医疗安全。

医疗安全不良事件的发生，虽有一部分原因来自个人的疏忽或技术不良，但更大部分原因来自长期潜在于整个系统中的失误，是因为系统、流程、工作环境的疏失。苛责个人并不能使系统更安全，重要的是防止别人犯类似的错误。因此，营造开放式的质量安全文化，每一位员工积极参与科室质量管理与不良事件的搜集、报告，从不良事件中汲取经验并不断改进工作流程，建立不以惩罚为手段的不良事件报告系统是建立安全医疗体系的第一步。本上报的医疗安全不良事件，已按制度进行奖励，科室管理者及医护人员要充分认识到报告医疗不良事件的积极意义，即通过报告来掌握错误发生的信息，增加对错误的系统识别能力、风险防御能力，通过整改来提高医疗服务质量，更大程度地保障病人医疗安全。

10.护理不良事件处理与报告制度 篇十

一、护理不良事件定义

指在对病人的护理活动中，由于护理人员自身的原因或技术原因而非疾病本身造成的病人的机体与功能的损害。按定性分为警告事件、不良事件、未造成后果事件、隐患事件。

二、护理不良事件报告程序和时限：

护理不良事件报告坚持自愿、保密、鼓励、真实、公开的原则。

（一）报告程序：发生护理不良事件时或发现安全隐患后，当事人或知情人应立即向科主任或护士长报告，报告途径：口头、书面、电话、内网、电子邮件。并在医院内网上填写《护理不良事件报告表》；护士长向科护士长或护理部报告；护理事故、警告事件、重大医疗纠纷，重大突发公共卫生事件由护理部立即向医院领导报告；最后由医院将调查结果报上级卫生行政部门。

（二）报告时限：警告事件、情况紧急者在处理的同时立即上报；不良事件不得超过24小时；未造成后果事件及隐患事件当事人立即报告护士长，护士长每周报科护士长，科护士长每周汇总后报护理部。

三、护理不良事件处理程序：

遵循公平、公正、及时的原则，实事求是、定性准确、责任明确、处理恰当。

（一）各护理单元建立护理安全不良事件与隐患登记制度。

（二）发生护理不良事件及隐患后，及时向上一级汇报事件发生的经过、原因、后果。

（三）科室及时组织讨论、分析原因，提出防范措施，及时上报事件。

（四）发生护理安全不良事件与隐患后，积极采取补救措施，避免或减少事件造成的不良后果。

（五）疑似输液、输血、注射、药物等引起的不良后果，医患双方应共同对现场实物进行封存和启封。凡疑似输血引起的不良后果，需要对血液制品进行封存保留。

（六）与不良事件相关的各种记录、检验报告、造成患者损害的药品、器具均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁、藏匿、转移、调换，相关标本须保留，以备鉴定。违反规定者要追究相关责任。

（七）发生护理安全不良事件的科室或个人，如不按规定报告，故意隐瞒，事后发现时，按情节轻重给予处分。

11.检验科不良事件报告 篇十一

在我们日常的护理技术操作过程中，导尿术是我们经常操作的，尤其在我们普外科是一项常见的无菌技术操作。但如果由于导尿管的材质不过硬，操作人员的无菌观念不强及操作不当，都将可能给病员造成不良后果，如尿管破损，尿管气囊破裂，尿路感染，插管误入阴道致未成年女病人处女膜破损等。所以正确安全的操作导尿术，显得尤为重要。針对我科一位患者出现置尿管后气囊破裂不良事件，进行原因分析及如何防范。

科室收治一位尿潴留男患者，因排尿困难6小时，急诊入院。遵医嘱行保留导尿，护士先选择了16号双腔尿管，导尿失败，再次选择了12号尿管，术中操作顺利，见尿后再插7-10cm，并注入20ml无菌水固定，病员诉自觉症状明显缓解。过了约10分钟，病员自诉听到“砰”的声响，护士检查尿管，发现尿管脱落，气囊破裂，立即通知医生，行了膀胱B超检查，提示膀胱内有异物。同时上报护士长、护理部。病员尿管气囊破裂后未诉不适，后经一周的保守治疗效果不佳，行前列腺摘除术时将膀胱内的碎片取出。未给病员造成不良后果。通过尿管气囊破裂不良事件的发生，组织科室护理人员积极讨论，分析原因，提出整改措施。

1原因分析

1.1护理人员。在操作时对12号双腔气囊尿管内注入无菌水5-10ml和其它型号尿管气囊注水20-30ml相混淆，致注水过多使气囊破裂。

1.2操作前没有向其病员解释导尿后可能出现的并发症，如气囊破裂，使病员对出现的并发症不理解。

1.3在行导尿前未认真检查导尿管的质量及先注入无菌水检查气囊是否完好。

2整改措施

2.1针对这起尿管气囊破裂事件，在全科护理会上通报，使大家高度重视，引以为戒，举一反三。

2.2护理人员要掌握尿管的型号及不同型号尿管气囊注入无菌水的剂量，12号尿管是5-10ml，16、18、20号尿管注水是20-30ml。

2.3操作前要严格检查导尿管外包装是否符合要求，并耐心解释导尿的目的及有可能出现的并发症，使其理解、配合。

2.4用没有带针头的注射器向气囊内注入无菌水。

2.5导尿完毕，密切观察尿管是否通畅，尿管固定是否在位，认真倾听病人的主诉。

2.6记录留置导尿的时间、病人的反应。

12.检验科不良事件报告 篇十二

医疗不良事件 (Medical Adverse Events, MAE) 是指患者应用药品或医疗器械以后发生的与医疗目的无关的任何非预期的有害事件, 这些MAE可能与药品或医疗器械有关, 也可能与药品或医疗器械无关。MAE发生后不但会对患者造成伤害, 而且对医院声誉也可造成不良影响[1]。MAE是客观存在的、不可回避的现实, 必须引起临床医务人员和医院管理者的重视。畅通的MAE报告系统, 能提升医院的医疗质量, 保证患者安全。MAE信息的共享化, 可为医务人员提供相互学习与借鉴的平台, 同时方便、快捷的MAE报告系统有利于提高工作效率, 降低MAE漏报率, 达到医院、医务人员与患者三者共赢的目的。与传统的纸质报告相比, MAE系统的开发与应用具有实时、方便、快捷、易于监控的特点。近年来, 一些医院的医务人员相继开发了MAE报告系统[1,2,3,4], 各有特色。本文报告具有我院特色的MAE报告系统 (注:本文所指MAE包括医疗不良事件, 药品不良事件, 护理不良事件, 医疗器械不良事件等) 供同行参考。

1 系统需求与架构

1.1 系统建设需求

系统建设需求将功能模块上分为报告处理、查询统计、系统管理三个模块, 如图1所示。MAE报告的新建、审核、修改都在报告处理模块完成。查询统计模块对已通过报告进行分类型统计。系统管理模块管理用户相关信息, 以及系统的使用帮助。

1.2 系统开发环境

本系统基于Java 1.7版本、B/S结构开发、使用MYSQL5.2数据库, Windows server 2003服务器。使用struts2.3.8+spring3.2 + hibernate4.0 整合开发。打印表单采用ireport5.1设计, 其可以转换为Word、Excel、XML、PDF格式。

1.3 运行流程

MAE报告流程图如图2。上报人员将报告填写完成后选择保存为草稿或直接提交审核, 若选择草稿可随时完善和补充后再提交。审核人员审核报告时若报告信息不达标可填写审核意见并退回报告, 系统将通知上报人员尽快修改。在某些情况下上报人员可能会因操作失误而提交了错误的报告, 此时可以选择废弃该报告。审核通过的报告将参与统计。

2 系统功能设计

2.1 用户权限角色

用户权限角色划分为三类权限:上报人员、审核人员、系统管理员。人员账号基本信息与电子病历系统同步, 保证用户在使用不同系统时始终只需要输入一个账号。

2.2 MAE基本信息表设计

MAE基本信息表按类型分为:医疗安全事件、药品不良反应/事件、护理不良反应/事件、医疗器械不良反应/事件。其中药品和器械另外附有群体事件用以关联其中的个例事件。

2.3 用户使用

直接点击桌面快捷方式或者浏览器收藏夹内选择不良事件上报系统的网址, 输入用户名及密码登录。系统将根据账户权限选择跳转至相应的界面。

2.4 MAE报告表填写和提交

点击“事件报告登记“菜单选择要填写的报告类型。按要求填写完成后可选择直接提交到相应科室或保存为草稿以待修改后提交。并可以通过个人报告查询列表实时查询报告审核进度。

2.5 MAE报告后的审核

审核人员在待审核列表中选择报告审核, 仔细审核后根据报告内容填写审核意见并选择通过报告或是退回报告。

2.6 统计查询与打印

各上报科室人员均可以查询在指定时间内本科室上报的MAE, 以便了解本科室MAE上报情况, 并可随时打印。系统针对已通过报告分别以报告类型、报告科室、不良事件类型、不良事件等级进行统计。

2.7 智能提醒

系统对长时间内没有完成审核或者未修改的报告设置有智能提醒, 敦促相关管理科室的人员尽快完成报告的审核或修改。

3 结果与讨论

3.1 使用BS结构优势

本系统使用BS结构, 将系统功能实现的核心部分集中到服务器上简化了系统的开发、维护和使用。只需要在浏览器输入网址即可使用。

3.2 信息填写更加规范化易控制

MAE名称通过选择名称输入, 事件报告表格信息按照国家统一要求进行填写, 达不到要求不能通过系统上报, 使得MAE信息的填写更加规范化, 便于查询和统计, 审核人员也更容易控制, 避免了过去专业名称填写不一致、信息填写不全及不规范的问题。

3.3 实时上报提高了工作效率

以前医务人员常抱怨工作忙, 还需要额外填写纸质的上报表格, 从而增加额外的工作量, 并且表格填写完成后递交审核不便, 如果需要修改的将更加麻烦, 浪费很多时间。另外纸质报表使得医院管理科室对MAE的统计非常不方便。使用本系统后, 所有MAE的表格只需要在网上填写, 实时提交审核, 速度快, 节省时间与资源。审核科室实时反馈审核信息, 上报科室可及时对照审核意见进行修改。可根据需求提供实时、准确的信息统计, 减轻了医务人员工作量, 提高了工作效率。

3.4 MAE上报数量的变化

根据本系统运行半年来的数据统计 (见表1) 。由表可见, 系统上线后3个月 (2014年第三季度) 与系统上线前三个月 (2014年第一季度, 第二季度为学习与掌握阶段) 比较, 我院MAE病例报告总数增长了88% (由42例增加至79例) , 其中医疗方面和药品不良事件上报病例数均增长75%, 护理事件上报病例数增长130% (由每季度10例增加为23例) 。器械不良事件报告数为0, 其原因有待探究。

4 结语

MAE的及时上报与信息的及时反馈, 不仅有利于医护人员从自己或他人的过错中总结经验教训, 提高自身安全意识与处理不良事件的能力, 同时又可减轻病人痛苦, 防止医院声誉受损。

参考文献

[1]张怡, 李柯.医疗不良事件内部报告系统设计与实现[J].中国数字医学, 2013, 8 (3) :58-59, 65.

[2]罗亮.医疗器械不良事件统计分析系统开发的探讨[J].中国医学装备, 2012, 9 (6) :40-42.

[3]王延玲, 陈能太, 林海燕.基于HIS平台的不良事件上报系统开发[J].医学信息, 2012, 25 (8) :21-22

[4]彭华, 王怡.医疗不良事件和病人安全隐患报告系统的构建[J].中国医院管理, 2012, 32 (12) :53-54.

13.医务人员主动报告不良事件文档 篇十三

第一条 本制度所称医疗不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

第二条 根据医疗不良事件所属类别不同，可划分为7类：

1、医疗不良诊治：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。

2、不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。

3、意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。

4、辅助诊查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。

5、手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。

6、医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突

等。

7、其他导致医疗不良后果的事件。

第三条 医疗不良事件上报医患沟通办公室，医患沟通办公室根据所属类别通知相关职能部门。

第四条 发现或发生不良事件后，当事人填写《医疗不良事件报告表》（见附件），记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，上报医患关系办公室，医患关系办公室24小时内分类通知相关职能部门。

第五条 一般不良事件要求24小时内报告；遇到各种意外事件造成患者严重伤害、死亡的紧急情况（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等），立即电话报告医务科、医患关系办公室及主管院长；节假日期间应立即先报医疗总值班。

第六条 相关职能部门接到通知后，立即调查分析，采取措施，防止事件的扩大，最大限度的降低受害人的损失。认真查找事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改。

第七条 发生或发现重大医疗不良事件后，医院启动《重大医疗不良事件和医疗过失行为应急处理预案》。

第八条 职能部门处理后，将《医疗不良事件报告表》（见附件）反馈至医患关系办公室，由医患关系办公室统一备案。

第九条 医患关系办公室要根据事件的严重程度，适时参与、关注事 件的处理。

第十条 医患关系办公室每季度对收集到的不良事件报告进行分析、汇总，在全院进行公示。定期不定期组织医疗服务质量监督委员会跟踪不良事件的整改效果。

第十一条 医务人员应主动报告医疗不良事件，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免于处罚。对阻止重大安全事故发生者予以500～2000元奖励。

第十二条 凡对医疗不良事件隐瞒不报者，一经查实，视情节轻重给予500～2000元的处罚，科室主任负连带责任；由此引发纠纷或事故的按《医院医疗纠纷处理暂行规定》进行处罚。

第十三条 本规定由医患沟通办公室负责解释。第十四条 本制度自发布之日起实施。

医疗 不 良 事 件 报 告 表

14.检验科不良事件报告 篇十四

为及时发现医疗过程中存在的隐患，保障患者的医疗安全，杜绝医疗差错事故的发生，现将2018年上半年发生的不良事件进行统计分析，以利于在今后的工作中，消除安全隐患，保证医疗过程安全有效，最大限度的满足患者的医疗需求。

一、医疗不良事件发生的例数和类型：

今年上半年共发生和报告的医疗不良事件6件，其中 3 例治疗效果不理想，2例术后复发，3例过度治疗，且费用过高，2例医患沟通不到位,2例药物不良反应报告。

二、不良事件发生及上报情况：

1、所发生的不良事件均为Ⅲ—Ⅳ级不良事件，都是投诉类事件。

2、事件发生比较集中，在男科和妇科。3、12例不良事件中有5例是因为医疗技术问题，3例是因为医疗费用问题，2例是医患沟通问题，2例药物不良反应。

4、发生医疗投诉后，给与了积极处理。

三、分析与整改：

以上不良事件均为医疗投诉类事件，导致患者投诉的原因主要是医务人员技术水平不高，服务态度不好，以及给予患者的过度治疗。导致患者的不满意，给患者增添了不必要的痛苦，对此，我们给予当事人严肃的批评教育；为了加强医务人员的技术水平和诊疗能力，我们在下半年将加大培训力度，采取自学，科室组织学习，院里统一学习相结合的方式培养专业力量，同时，对于妇科、男科我们也请进来上级医院的名医、专家来指导开展工作；另外，我们积极加快开展单病种临床路径，规范医务人员的医疗行为，杜绝乱收费和过度治疗，同时医院也将加大检查的力度，通过多种方式，教育广大职工，以病人的满意做为我们服务的宗旨。真正做到全心全意为病人服务。

医教科

2015-7-10

2015年下半年医疗不良事件总结分析

今年下半年，医院不断加强医疗安全知识的学习培训，完善医疗安全管理制度，出台了医疗纠纷与差错事故的处理办法，进一步规范了医疗程序，半年共发生21例不良事件。

一、不良事件发生的例数和类型：

21例不良事件中，其中3例是医疗投诉类事件，19例为药物不良反应事件，在事件发生后，都给予了相应的处理，没有造成差错事故。

二、不良事件的发生及上报情况：

1、其中3例不良事件，属于医疗投诉类，接到投诉后及时上报，并给与相应的处理。2、19例药物不良反应，上报的情况统计：

药品种类 给药途径 品种数 例数 临床表现

抗微生物类 静脉 14 14 皮疹、粘膜充血、止血类 静脉 2 2 皮疹

支气管扩张剂 静脉 1 1 头晕、肌颤 心脑血管类 静脉 1 1 局部疼痛，肿胀 孕酮类 口服 1 1 皮疹，瘙痒

以上药物引起的不良反应，在临床应用过程中，出现不良反应后，及时停用，并给与相应的处理，经处理后症状消失。

三、不良事件分析与整改：

1、投诉类事件中，存在医疗技术问题，诊断不明确的问题，和过度治疗的问题，针对这种情况，我们与当事人进行了沟通，指出其问题所在，并给予相应的处理，同时，进一步加强专业知识的学习和培训，杜绝类似事件的发生。

2、对于药品的不良反应事件，与药剂科，采购做了详细的沟通，对相应的药品做了详细的检查，从生产厂家，采购途径、药品的保管，都做了详细追溯。

3、通知临床各科室，在使用过程中，注意观察，发现问题，及时处理。

15.检验科不良事件报告 篇十五

美国食品与药品管理局(FDA)认为,他们有责任确保所有在美国上市的医学产品(包括药品和医疗器械等)的安全性和疗效。因此,他们建立了MedWatch系统。MedWatch是美国FDA的安全性信息和不良事件报告系统,该系统不仅为专业医务人员服务,还为使用医学产品的公众服务。

MedWatch发布重要而及时的关于医学产品安全性方面的临床信息,这些医学产品包括处方药、非处方药(OTC)、生物制剂、医学和放射学装置,以及特殊的营养产品(包括医学食品、食品添加剂和婴儿配方奶粉)等。

所有可能影响大众健康的医学产品的安全性警告、召回、撤出市场和重要的标签修改等信息,美国FDA都通过MedWatch的网站和MedWatch E-list系统迅速传达给医务人员和公众。目前,在MedWatch的网站上,可查询到1996年至今的相关医学产品的安全性信息。