养老院老人入住登记表

2024-12-16

养老院老人入住登记表（5篇）

1.养老院老人入住登记表篇一

入住须知

1、入住条件：入住者要求未患精神病、传染病的人，且提供前30日内县级以上医院出具的的体检证明，若不能提供，公寓负责体检，所产生的费用由送养方承担。

2、手续准备：送养方的身份证原件（或户口本原件）及其复印件一份，入住者的身份证原件及复印件一份、病历表。

3、信息沟通：送养方必须向公寓如实说明入住者的身体和精神状况，对心脑血管病等各种老年病，如实告知并做记录，否则造成的一切后果由送养方负责。

4、医疗保障：入住时必须交纳医疗保健备用金1000元，以备应急之用。备用金用多少、补多少，公寓永保持1000元基数。出院时凭收据，如数退回；如果备用金收据丢失，公寓不予退还。如备用金未交或不足而造成的后果，由送养方负担。

5、统一配备：为了保持公寓的统一形象，入住者在入住时必须购买本公寓床上用品一套，如因入住者原因出现撕裂、损坏、破旧等情况，需送养方重新配备。

6、自备物品；入住时须携带本季节的被褥、枕头、衣服、尿垫、便器等生活用品，每件物品应在入住前绣上名字。其他物品：如家具、燃器具、电器、利器等由于室内空间有限，涉及安全问题，不准携带和私自使用，否则造成的一切后果，由入住者承担。

7、费用说明：结合入住者情况，入住至少观察3天，评定服务级别，核定入住者每月交费标准。每月交代养费不包括：空调费、过节费、医疗费。若饮食、服务、住宿等有特殊要求，另外计费。

8、特别提醒：入住者在入住公寓期间，不准携带或配戴贵重物品（耳环、戒指、手镯、手机、项链等），所备现金须交公寓办公室保存，随用随取，否则如有丢失概不负责。

9、探望时间：为保证入住者的休息，探望时间为：早7：00一晚20：00。家属可接入住者离开公寓，但须向公寓办公室办理请、销假手续。

10、衣物存放：由于室内空间有限，公寓只存放当季衣物；入住期间的新增衣物须经护理员办理登记手续，否则

出现丢失，概不负责。

11、药物服用：入住者在公寓服用自带药品应先告知诊所医务人员并登记、签字，便于管理观察，否则造成的后

果，公寓不承担任何责任。

12、病情处理：入住者在入住公寓期间突患重病、急病，如送养方不同意到医院抢救，只留在公寓治疗或观察，送养方必须在合同附加条款及病历上签字，入住者病情严重或出现意外，由送养方承担责任。

13、信息更新：送养方登记的电话、住址等信息如有变化，须第一时间通知公寓办公室更改，否则因此造成的后

果，由送养方承担责任。

14、亲属支持：送养方应支持公寓做好入住者的各项工作，对需要协助的入住者要提醒他主动要求服务；如不配

合或不履行对入住者的义务，公寓随时有权终止入住协议。

15、亲属配合：公寓依照评估标准及入住者身体状况，每半年进行一次健康评估，需要变更护理级别或调整居住

楼层、房间时，送养方应同意，否则公寓有权单方解除入住协议。

16、接送手续：鉴于入住者系成年人，具有民事行为能力，无权限制其人身自由，公寓要求入住者外出或被家属

接走时应进行登记或写假条，以便管理及服务于老人。

17、爱护设施：公寓及房间内一切设施属公共用品，不允许独占；且入住者及送养方不得随意改变和毁坏公寓内

一切设备及设施，否则须照价赔偿。

18、费用退付：入住者请假离开公寓连续5天以上，按实际天数退还伙食费、服务费，其它费用照收。入住者退

住时入住不足半月按半月收费，超过半月按壹个月收费，办理退住手续需携带协议、备用金收据、当月入住手续等。

19、缴费时间：每月入住日期向后推1-5天为缴费时间，逾期不缴，每天按入住费的 2％加收滞纳金。

20、特殊费用：如入住者病危，在公寓维持至病故，当月收取临终关怀费500元。如公寓负责为老人洗面、擦身、穿衣，需再交费用200元。

21、特别告知：代养方视送养方为入住者的委托代言人，入住期间的所有事宜，代养方只与送养方进行协商。以上事项为甲方着重告知事项，乙方及入住者因违反以上规定造成的事故、损失等，由乙方全部承担，甲方不予承担任何责任。

送养方签字：年月日

老年公寓入住人员登记表

代养服务协议书

甲方（代养方）：

乙方（送养方）：，系入住者的家属代表。

根据《中华人民共和国老年人权益保障法》及《社会福利机构管理暂行办法》等规定，就自费休养事宜，甲乙双方协商达成如下条款：

一、乙方在充分了解了入住须知以及本协议的内容及相关服务条件、服务内容的情况下，自愿将具有完全民事行为能力的入住者送至甲方处代为养老。甲方承诺严格按本协议约定标准，为入住者提供服务。

二、甲方特别声明：入住者凡患有精神病和传染性疾病，本公寓不予接纳。乙方不能提供体检证明的，由甲方携同入住者前往医院进行体检，所发生的费用由乙方承担。如乙方隐瞒入住者病情造成的后果，由乙方自负。

三、本协议签订时，乙方应一次性向甲方预交入住者保证金壹仟元，由甲方代为保管（甲方出具收据）。该保证金用于入住者急用。当保证金不够时，乙方应在接到甲方通知后2日内补足，逾期不补而延误入住者治疗的，乙方承担责任。

四、服务级别的划分标准：

甲方依照入住者健康评估表、及入住时身体状况对入住者进行服务级别划分。若乙方在入住时隐瞒入住者病情或身体情况，甲方于一周之内通知乙方，更换服务级别手续，在此期间，甲方仍按原协议标准提供服务，若造成后果由乙方负责，如超过三日不来办理，甲方有权单方终止协议。

五、收费标准

根据前条双方协商的服务级别以及甲方的收费标准，乙方每月按下列标准交纳费用分列如下：

备注：空调费、过节费、医疗费另收。

乙方应当在签订本协议时，按照以上约定的费用即时交付第一个月的费用，补齐整月，以后按整月交纳，每月1－5日为缴费时间：逾期不交，每逾期一天，乙方向甲方交纳2%滞纳金，乙方逾期5天不交足费用，甲方随时有权单方解除协议。退住时不足半月按半月收费，超过半月按整月收费。

六、如入住者患病，甲方积极协助治疗，必要时送医院治疗，并及时通知乙方。乙方接到通知后，应立即到甲方或医院处理相关事宜，如无法和乙方取得联系，甲方可根据实际情况处理一切事务，由此所产生的费用由乙方承担（以票据为准）。

七、甲方在履行合同中，应尽到以下义务：

l、提供与服务内容相应的服务设施和活动场所、生活场所、文化场所和医疗保健；

2、安排与服务内容相适应的服务人员、护理人员；

3、完善内部的各项规章制度，确保服务人员、护理人员尊重、关心入住者，为入住者提供安全可靠的生活设施和生活用品。

4．在本协议没有约定的情况下，按照社会公认生活标准照顾入住者的起居生活。

八、乙方在履行合同中，应尽到以下义务：

1、按约定期限交纳各项费用，及时返还甲方垫付的各项费用，确保足额的医疗保证金；

2、入住者在公寓生活期间，乙方应经常对入住者给予亲情关爱；

3、乙方应以大局着想，配合甲方做好入住者的思想工作；

4、如实填写入住者入住登记表，告知人住者身体状况及相关病情；

5、联系方式、居住地等有变化时，及时告知甲方。

九、甲方和乙方以及甲方和入住者之间仅是服务合同关系，甲方非入住者的监护人，乙方的监护权也不转移至甲方，因此，在合同履行期间，因甲方的设施存在重大隐患或服务人员失职（需有关机构的证据证实）而造成完全不能自理的入住者人身与财产损失，甲方可承担相应的责任；因甲方对入住者不是一对一的护理，如果是入

住者自身原因出现了摔伤、碰伤、烫伤、走失、自杀、服毒、死亡等意外事故或因其他入住者的行为引起的上述事实发生，甲方已为入住者按标准提供全部服务，并及时采取了各种相应的救助措施，由此所产生的费用由乙方承担，甲方不承担任何责任。认可本条款签字：

十、下列情况下，甲方对入住者的人身或财产损失不承担责任：

1、入住者自行携带或在房间里存放贵重物品，发生丢失、损坏等；

2、入住者私自会见客人，发生纠纷；

3．入住者私自服用药品、食用自带食品、或使用自备的小物品引起的事故，或自带药品、针剂液体治疗使用出现不良后果责任自负。

4、入住者因吸烟而引起的火灾；

5、入住者违反用电规定，私自使用电器而引起的损失、灾害；

6、入住者自身原因突发急病，出现意外；

7、入住者因需要协助却不告知工作人员擅自行动，发生跌倒、摔伤、走失等意外事故；

8、本着入院自愿、出院自由的原则，入住者可以离院外出，但外出期间，院外发生的一切问题，甲方不承担责任。

十一、入住者对甲方设施、物品和其他人员故意损坏和伤害的，乙方应承担赔偿责任。

十二、若甲方发现入住者有异常情况或突发急病时，应及时通知乙方（包括电话通知），若乙方没有及时赶到或无法取得联系的，甲方本着救死扶伤的原则及时送往医疗机构抢救，所产生的费用由乙方承担。

十三、若甲方发现入住者自然死亡或突然病故，由乙方自负。

十四、入住者应遵守甲方的各项规章制度，服从公寓的管理安排，甲方有权拒绝入住者提出的不合理要求，入住者若不服从上述各项制度管理，甲方有权单方解除协议

十五、甲方的入住须知、入住登记表，在乙方审阅签字后即成为本协议的一部分。

十六、入住者退住后，乙方须于当月内与公寓结清所有费用，否则每天按欠款的2％加收滞纳金，自入住者退住之日起计算，协议自行废止。

十七、若乙方在护理等方面要求超出甲方的承受能力，或乙方及入住者中任一方违反该协议内容，甲方随时有权单方解除协议。

十八、补充条款

本协议未尽事宜，由双方协商解决，自双方签字盖章，乙方交完有关费用后生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

如入住者去世，协议自动终止。

甲方（公章）：乙方（签名）：

法人代表：身份证号：

经办人：联系电话：

家庭住址：

合同签约时间：年月日

乙方在本协议上签字，则意味承诺以下事实：

本协议中有关条款，特别是免除或减轻甲方责任的条款，甲方均已向乙方予以解释说明，并以醒目字体印刷，乙方已充分注意到了这些条款，并明白其确切含义。

2.入住老人档案管理制度篇二

入住老人档案管理制度

1.必须为入住老人建立完备的档案，包括入院档案，健康档案、病历档案。2.严格执行档案的分类、归档、立卷、保管、借阅等管理制度。

3.综合管理部负责文书档案管理，综合管理部负责老人入院档案，医务室负责老人健康档案、病历档案。

4.各种档案按组卷要求，由立卷人整理，按有关规定装订并移送相关归口部门统一保管。5.各种档案的文字书写，必须打印或水笔书写，禁用其它笔书写。

6.档案一般不外借，确因工作需要借阅档案时，均应在档案室按相关要求借阅。7.档案要做到安全保管，定期检查，维持档案保管条件，做到防盗、防火、防潮、防尘、防失密，保持经常通风。

8.档案管理人员要严格执行档案管理规定，认真细致地做好档案保管以及使用工作，充分发挥档案资料的作用。

9.凡属归档范围的文件资料，均集中统一管理，任何个人不得擅自留存。归档的文件资料，原则上必须是原件，原件用于报批不能归档或相关企业须保留的，可保存复印件。10.需要出院使用的档案，需经领导批准，不准私自复印、外借，不准带入公共场所。11.外来人员来查阅和抄录档案时，应严格履行手续，经有关领导批准后，方可调阅。借阅档案，必须履行登记、签收手续。

老人入院档案应做到一人一袋：包含：《养老机构入住合同》《老人入住登记表》

颐养通养老管理软件

《养老机构管理制度》《护理等级明确表》《潜在风险告知书》《老人入住申请表》《入住评估表》《健康状况陈述书》《入住告知书》《补充协议》《非亲属合租表》

《老人入住房间物品登记表》《急、危重病人的抢救处理办法》《入住老人体检报告》

乙方身份证及户口本复印件，丙方（个人）身份证及户口本复印件。丙方是单位的提交加盖公章的合法注册登记文件复印件。

12.新入院老人的档案必须及时尽快完成，档案书写字迹清楚整洁，易于辨认。13.老人入院档案由综合管理部管理，妥善保存。

3.养老入住协议书篇三

乙方：院民

丙方：

丁方：

为满足老年人安度晚年的实际需要，实现“老有所养、老有所乐、老有所医”，人人共享社会进步的成果，切实保护老年人的合法权益，为老人营造温馨、舒适的生活环境，充分体现党和政府对老年人的关怀，体现全社会对老年人的关心，各方遵循国家有关法律、法规等规定，经协商自愿签定本协议。

一、入院试住条件及试住期限

1、经甲方、丙方、丁方三方审核通过，符合国家法律、法规和政策规定的年满六十岁无劳动能力、无生活来源、无赡养人和扶养人的，或者其赡养人和扶养人确无赡养能力或者扶养能力的非精神病、传染性疾病患者的老年人。

2、为了保护各入住院名的权利，更好适应敬老院的生活，本协议约定从乙方入住到甲方敬老院至日起六个月为试住期。试住期满后，对于符合试住期条件的院民，另行签订正式的入住协议。

二、各方权利义务

（一）甲方的权利和义务

1、为乙方提供相应的居住生活、文化娱乐、健康训练、医疗保健等服务设施和场所，保障乙方生活环境舒适、洁净。

2、有完善的管理规章和服务流程，为乙方提供相应服务。

3、凡不适应新的生活环境要求回原居住地的或不能遵守甲方规章制度约束自己的院民，经劝导无效，而严重影响到甲方正常工作秩序的，甲方有权通知丙方、丁方接乙方回原居住地村民小组居住供养。

4、甲方有权拒绝接收精神病、传染性疾病患者入住。

5、乙方在入住期间患重大疾病，甲方有权利义务根据农村新型合作医疗制度为乙方办理相关手续。

6、下列款项、物品由甲方按规定统一管理使用。①上级部门下拨的“

人头”经费；②社会各界人士、社团组织、单位向敬老院捐赠的物品、款项；③院民接受社会各界人士、社团组织、单位捐赠的款项物品。

7、乙方所在村组的耕地、经济林、牲畜由甲方协同丙方、丁方出租、出售，所得款项统一存入乙方名下，用以弥补平时零用和去世后的后事费用。不便动的贵重资产由丁方妥善保管，如寿材等。

8、乙方去世后要求回原居住地村组入葬的，为避免影响敬老院的正常工作及对其他院民造成不利影响，甲方有权要求丙方、丁方及乙方有关亲属在乙方死亡后5个小时内将遗体接走，否则甲方有权按照敬老院的规定处理遗体。甲方根据乙方遗嘱通知丙方、丁方接回原居住地入葬的，丧葬费用由丙方、丁方承担。

（二）、乙方的权利和义务

1、办理入住手续，签订入住协议。

2、服从甲方管理及敬老院的各项规章制度，积极参加甲方组织的各项义务劳动，外出须向管理人员请假。

3、遵守公共道德，讲文明、懂礼貌、不打人骂人，爱护公物、视院如家，遵守各项规章制度，不做有损敬老院形象的事，不说有损敬老院声誉的话。

4、讲究卫生，不随地吐痰，不乱丢杂物、烟头，不乱倒污水，不随地大小便，不说粗话、脏话。

5、闲杂物品不得带入敬老院，贵重物品可交由工作人员代为妥善保管，凡自己保管发生丢失责任自负。

6、未经甲方同意，乙方不得擅自在房内装置其它设备。

7、乙方患突发性疾病应听从甲方安排，乙方生前有决定本人遗物处置的权利。

8、乙方在外欠款均由乙方承担责任。

（三）、丙方、丁方的权利和义务

1、丙方、丁方有探视乙方的权利和义务。

2、办理乙方入住担保时，丙方、丁方须提供详细住址、

通讯电话及村民小组证明等资料。

3、同意乙方去逝后回村安葬，并承担相应费用，乙方在本院去世，在接到甲方通知后，应在院民死亡后5小时内将遗体接走，并按照乙方遗嘱予以处理后事，逾时不到者，由此所造成费用、责任，均由丙方、丁方全部承担。

4、乙方不能适应新的生活环境，要求回原居住地居住的或不能遵守甲方规章制度约束自己，严重影响到甲方正常工作秩序的，接到甲方通知，应及时由丙方、丁方接回原居住地村民小组居住供养。

三、各方安全义务

（一）、甲方在楼前设置门卫，外人入内均需登记，即使乙方亲自带入，如甲方认为需要仍可要求登记；

（二）、乙方的房间属于私人空间，除非甲方提供的设施状况不良造成的伤害，甲方不承担责任；

（三）、在丙方或乙方其他亲属探视期间，甲方不对乙方在这期间的非他人故意伤害承担责任；

(四)、未经甲方同意，乙方不得擅自在房间内装置其他设备。

(五)、乙方在发生如下情况时，均须向甲方及时说明并服从甲方安排，否则甲方对可能的伤害或损失不承担责任：

1．在房间内保管贵重物品；

2．会见可能有纠纷的客人；

3．认为自身安全受到他人威胁；

4．对自己的疾病及需要的护理内容，说明范围并不限于入院前查体的结果；

5．服用自带药品、食品或使用自备小物品时有疑问；

6．对于某种器材或设备的使用方法不明；

7．院民之间如果发生冲突、打架事件造成的损害，由院民自行承担；

(六)、甲方保持文体活动器材及路面状况良好，并在可能有危险性的区域设置警示标志。

(七)、甲方为乙方安全，有权劝阻乙方参与某项文体活动或服务。

（八）、甲方定期组织乙方查体，乙方对拒不参加的后果负责；

（九）、乙方突发传染性疾病，应听从甲方安排；

（十）、在乙方需送医院就诊时，甲方应通知丙方、丁方及乙方的亲属，丙方、丁方及乙方亲属应积极配合治疗，办理有关手续。对于有亲属的院民，由亲属出面在医院的相关告知书上签字，如果亲属拒绝配合或者拒绝签字的，则由甲方工作人员代签，如因医疗行为发生意外或者其他损害，与甲方无关。(院民有亲属的，应当签订一份《代签院民住院文件委托书》 )