医院感染管理办法细则

医院感染管理办法细则（9篇）

1.医院感染管理办法细则 篇一

张北县中医院

医保及新型农村合作医疗管理规定

为了加强对临床医生的监管，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，保证广大参保人员及参合农民享受基本医疗服务，确保各项医疗基金平稳运行，最大限度降低基金透支风险，促进社会保障及医疗卫生事业的发展，结合我院实际情况，对相关事宜作如下规定，望各位临床医生认真学习并严格遵照执行。

1、严格掌握收住院标准，杜绝人情住院或非必要和高风险者的收治病人，严格按照我院核定床位数收治住院病人，2012年我院核定床位数为105张，望大家慎重对待参保病人并作好必要的宣传、解释工作，并可请病人到医管科了解详细的医保政策，否则，所发生费用及造成损失由相关责任人全额承担。

2、接诊医保及农合病人时，必须先检查“三证”，主管医生及护士一定要检查病人是否与证件上相片相符（病人带相片的保险证应留在病区护理站或院医保科，病人出院结算时返还）。如发生冒名顶替，其住院费用由临床医生与护理科室各承担50%

3、主管医生要严格执行医疗常规，执行首诊责任制和因病施治的原则，切实做到合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查，所有检查和治疗要有医嘱，有记载，有报告。严格控制次均费用，执行次均费用控制标准，严格控制次均费用，执行次均费用控制标准，超出部分由主管医生按比例承担。在诊疗过程中检查、治疗、用药等与病情、病程、诊断不相符合或提供过度医疗服务，所发生的费用及造成损失全部由主管医生负担。

4、医保及农合不予支付的诊疗项目必须由家属或病人签具知情同意书并由病人自付费用，部分支付的诊疗项目应签具知情同意书并先办理审批手续。违规所造成的损失全部由主管医生负担。

5、医生要严格掌握医保及弄药品使用范围，尽量使用范围内药品（如病情需要用范围外药品，应向病人解释清楚并签具知情同意书，由病人自付药费，并请病人或家属在处方上签字，注明自付，出院结帐时，作自付处理，或开门诊现金处方，让患者或家属自行门诊取药）。如果医生开具医保及农合目录外药品未征得医保及农合患者书面签字同意且目录外药品超过总药品费用的7%，所发生的费用由医生全部负担。

6、部分控制药品，若病情紧急作为抢救用药（如白蛋白、脂肪乳等），一定要签具知情同意书并有科主任签字，否则，作违规处理（平诊病人严禁使用控制性药品）。医保及农合病人输血血费全部自费，医保及农合基金不允支付。

7、医保及农合患者出院后需继续治疗的，按照一般疾病3天量、慢性病7天量的原则带药（针剂不得外带），否则，所发生费用由医生全额承担。

8、医务人员应及时为符合临床治愈标准的医保病人办理出院手续，不得故意拖延住院时间；两次住院之间要间隔十五天以上（15天内因同一疾病重复住院的，只按住院一次结算费用），严禁挂床住院、分解住院、挂名住院、办理家庭病床、冒名顶替住院、为医保患者家人或亲友开搭车药等违反医保政策的行为；同时，医护人员要及时配合出入院结算处进行催缴住院款。否则，经查处违反规定的，由主管医生承担一切责任。

9、各科室要实行大额医疗费用预警报告制度，对单次住院发生费用5000元以上或住院时间1个月以上的要及时向医保科及主管领导报告，对于未及时上报造成的损失由主管医生全部承担。

10、在住院过程中检查、治疗、用药等与病情、诊断不相符合，发生的费用由开单医生赔付。（如患者为多种疾病，必须写明多种诊断）。

11、医保及农合住院患者的处方不能开滋补品。（详见2010年版医保用药目录）。医保及农合处方不能开小儿药品。

12、与生育有关的医疗不属医保及农合报销范围。如妊娠试验、透环、上环、取环、人流、胎儿超、早孕反应、不孕症、接生婴儿费等，不能用医保及农合处方。否则，所造成损失由医生赔付。

13、斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交能事故、自杀致伤、工伤、美容、矫形术、扁平疣、痤疮、腋臭、镶牙、性病等不属医保及农合范围，不能用医保及农合处方。否则，所造成的损失由医生赔付。

14、其他不符合规定的行为，一经发现，造成后果的由相关责任人承担。

15、住院终结时，医护人员要督促患者到医保科办理结算手续（具体结算方法由医保科按医保局规定执行），否则，病人缴纳不上的费用由主管医生承担。

2.医院感染管理办法细则 篇二

1 开发医院感染实时监控系统提高感染监控信息化水平

国外医院感染监测系统早已在欧美发达国家应用,在实时监测方面也取得了很大进展[1]。国内部分医院和软件公司自20世纪90年代中后期开始开发了不同的医院感染监测系统,其主要问题是未实现疑似病例的智能化识别、预警和在线实时监测,未实现暴发预警,缺乏与临床实时沟通与干预等功能[2,3,4]。为解决上述医院感染监测系统存在的问题,我们自2008年开始,依据国家《医院感染诊断标准》、《医院感染监测规范》、《医院感染暴发报告及处置管理规范》、《三好一满意活动方案》、《三级综合医院评审标准》、《三级综合医院医疗质量管理与控制指标(2011年版)》、《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》、《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动》等相关规范文件,开发了医院感染实时监控系统(Real-time Nosocomial Infections Surveillance System,RT-NISS),于2010年初上线运行,实现了疑似感染病例智能识别,并进行个案预警;通过建立交互平台,实现了感染病例实时推送、精确诊断、干预与反馈,使专职人员与临床医生共同参与感染诊断与防控;通过建立暴发预警机制,实现了医院感染暴发隐患的及时发现;通过规范的监测流程和计算方法,进行综合性监测和目标性监测,并实现了全面、准确统计分析结果的输出[5,6,7],提高了我院医院感染监控信息化水平。

2 以RT-NISS为基础提高数据导航和决策支持水平

2.1 RT-NISS提供了完整的医院感染管理质量控制指标体系

RT-NISS系统依据国家相关规范的要求,提供了大量的统计指标、数据,包括医院感染发病相关指标、医院感染分布指标、病原学监测指标、抗菌药物使用主要指标、ICU目标性监测指标、手术部位感染目标监测指标、传染病监测、消毒灭菌效果监测、职业防护监测指标等,形成了医院感染管理质量控制指标体系。

2.2 基于历史数据制订各科室参考目标值

根据2010-2011两年的感染相关数据,感染管理科年初制订2012年各科室医院感染相关指标参考目标值,下发各科室,使科领导及时掌握本科室年度感染相关指标,作到心中有数。感染管理科及时跟踪各科室感染相关指标完成情况,定期为院、部、科三级领导提供监测指标数据,对未完成指标的科室及时指导,加强目标管理考评扣分,并与ERP系统奖金测算直接挂钩,进一步促进感染管理工作。

2.3 数据导航

传统的手工统计上报方法所提供的数据数量少、不全面、滞后、指导性弱、说服力差。由于RT-NISS所提供的数据及时(日报、周报、月报)、客观、全面、系统,因而对临床科室指导性强、说服力强、导航作用强。通过医院感染工作日报、月报、年报等形式将医院感染监测数据上报院领导,下发各临床科室,并通过院交班会、院骨干例会、周会讲评、院周会大屏幕滚动播放等形式向全院公布,使院、部、科领导及时掌握感染相关指标完成情况。以数据为导航,可以及时规范临床诊疗行为,同时能对持续改进的效果进行评价。

2.4 决策支持

通过该系统为院领导和机关随时提供详实可靠的数据,感染管理科针对存在的问题,提出持续改进建议,真正“用数据说话”,实现决策支持科学化。

3 医院感染管理效果显著主要指标达到国家规范要求

3.1 医院感染漏报率下降明显

全院医院感染病例漏报率由2011年1月份64.8%下降至11月份2.0%,6月份开始使用交互平台后漏报率下降明显。详见图1。

3.2 医院感染现患率稳中有降

2010-2011年医院感染现患率在4.5%~6.0%之间(国家标准≤10%),2012年与2011年同期相比,现患率稳中有降,见图2。

3.3 医院感染发病率略有下降

2010年、2011年感染发病率分别为2.02%、1.93%。与2011年相比,2012年医院感染发病率略有下降。

3.4 抗菌药物使用率符合国家标准

2010年、2011年抗菌药物使用率分别为54.70%、55.08%(图3),符合国家标准(≤60%),与2011年同期相比,2012年抗菌药物使用率下降。

3.5 病原学送检率总体呈上升趋势

全院使用抗菌药物患者病原学送检率逐步提高,与2011年同期相比,2012年病原学送检率总体呈上升趋势。

4 结语

RT-NISS在我院应用以来,通过准确、高效的预警机制和临床干预-反馈机制,全面提高了我院医院感染管理信息化水平。通过感染病例智能判别,实现了实时监测和实时干预;通过住院患者全过程监控,实现了感染防控关口前移;通过病原学和症状监测,实现了暴发实时预警和早期控制;通过交互平台的应用,实现了与临床的实时沟通与干预;通过科学的信息采集机制,实现了目标性监测高效简便;通过提供翔实系统的数据,实现了科学决策和持续改进。

参考文献

[1]匡季秋,武迎宏.国内外医院感染监测系统应用进展与比较[J].中华医院感染学杂志,2009,19(16):2213-2216.

[2]冷金昌,邢玉斌,蒲卫,等.医院感染监控管理软件设计[J].中华医院感染学杂志,2006,16(8):906-908.

[3]宫庆月,张学香,矫玲.医院感染管理软件的开发与应用[J].中国感染控制杂志,2008,7(2):92-95.

[4]江敏,孙薇,祝有杰.医院感染管理信息系统的开发应用[J].中华医院感染学杂志,2010,20(12):1730-1732.

[5]邢玉斌,索继江,杜明梅,等.医院感染实时监控系统的开发与应用[J].中华医院感染学杂志,2011,21(24):5241-5243.

[6]索继江,杜明梅,邢玉斌,等.医院感染控制专职人员与临床医生交互平台的作用和意义[J].中国医院,2011,15(11):9-11.

3.医院感染管理办法细则 篇三

【关键词】医院感染；信息预警监测系统；设计

【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2016）04-0160-02

前言：作为医院感控制的重要手段，预警监测系统集大量数据于一体，包括抗菌药物应用、细菌耐药性监测、感染病例监测以及高危因素等信息。尽管近年来医院对该系统建设给予足够重视，但投入使用中有较多不足之处，要求做好设计与改进工作。因此，本文对医院感染管理中感染信息预警监测系统的设计与应用研究，具有十分重要的意义。

一、医院感染信息监测现状分析

医院感染监测水平是决定感染控制的关键性因素，从当前感染监测现状看，有一定的不足之处，表现为：①感染爆发难以预测。实际识别感染病例中，多依托于现场判定、手工操作，而实时预警、自动分析与监测都未实现，仅在患者出院一段时间，才发现有感染问题存在，这样将无法为临床感染控制提供帮助。需注意的是，感染暴发的控制，要求以预警机制作为保障，使感染暴发苗头被控制，才可及时采取针对性的策略；②数据采集问题。一般信息采集的信息多来源于各科室医护人员，人员将信息汇报给院感科，在此基础上由专职人员重新做好信息收集与整理工作，许多医技信息、检验信息难以及时被院感科人员获取，其导致无法及时反馈指导，最终造成管理决策不具备较高的准确度与效率。③数据分析与统计问题。由于感染管理涉及的内容较为繁杂，如多重耐药菌监测、抗菌药物的应用，单纯利用人工分析方式，不仅受人员知识层次、知识结构等影响，且因信息数据过于复杂，难以保证分析效果，且处理中易疏漏，这样最终分析的结果难以为医院感染管理提供参考[1]。

二、医院感染管理中信息预警监测系统的设计与应用

信息预警监测系统设计中，主要考虑将抗菌药物监控、多重耐药菌监测、医院感染预警以及其他模块等融入系统中，确保整个预警监测系统的应用有前瞻性。具体设计如下几方面。

（一）感染预警模块

感染预警模块设计中，要求与其他AIS、EMR、RIS、LIS与HIS等做到数据信息交接，这样整个系统既可做到筛选感染病例，也能满足其他统计、查询、干预与监测功能要求。同时，对于其他留置导管、发热、抗菌药物、感染暴发等，都可实现自动预警。需注意的是模块设计中，要求对感染预警指标进行明确，可结合相关的感染信息，如抗菌药物应用、微生物学细菌培养结果、常规化验结果等，在此基础上完成预警指标构建过程。系统会根据预警指标，自动确认感染病例，并对疑似感染病例进行筛选，由专职人员对病例分析。

（二）多重耐药菌监测模块

该模块设计中，要求对接微生物室系统，对具体的监测范围进行确定，由系统完成采集细菌药敏实验相关信息，检测其中病例并预警。当人员从系统中获取定植病例、多重耐药菌感染病例后，便可从干预专家库内寻找耐药菌防控SOP方案，并提供给主管医生。另外，多重耐药菌监测模块设计中，要求做到将数据作为导航，通过检索对耐药菌感染情况进行查询，可将任一时段内的耐药菌药敏变化信息导出，为用药选择与耐药菌防控提供指导[2]。

（三）抗菌药物应用监控模块

抗菌药物应用监控模块，在作用上主要表现为可使各科室抗菌药物使用情况被监控。模块设计中，可根据预防、治疗与用药的相关标准，对抗菌药物的不同应用目的进行统计，做到分级管理，一旦存在不合理使用情况，模块可进行预警。此外，对于其他如Ⅰ类手术切口，在抗菌药物使用剂量、用药时间以及药物种类等方面，都可被纳入自动预警的范畴中。

（四）其他模块

系统设计中，其他如切口感染监测、手卫生管理模块等也需进行合理设计。如在切口感染监测方面，设计中主要考虑系统可实时监控切口感染情况，并对其中的手术风险进行评估，在手术风险等级确定的基础上，对可使感染率、感染例次进行统计。另外，对于手卫生管理模块，且在院内感染控制方面可发挥重要作用，系统构建中，要求对手卫生数据做到实时记录，并根据记录信息完成分析、统计与报表过程。这样在数字化管理手卫生依从性下，能够使人员手卫生依从性得以提高[3]。

结论：预警监测系统的构建是医院感染管理水平提高的关键所在。实际进行系统设计中，应正确认识当前医院感染控制的现状，从感染预警模块、多重耐药菌监测模块、抗菌药物应用监控模块以及其他模块进行设计，在保证所有模块设计合理的基础上，使预警监测系统功能得到最大程度的发挥，通过预测与预警，使医院感染率得以降低，推动医院的整体发展。

参考文献：

[1]李运萍，潘丽杰，万志红，周文莉，马世民，董颖，王俐. 医院感染预警监测与统计信息系统的设计与应用[J]. 护士进修杂志，2013，17：1551-1554.

[2]钟山. 医院感染信息预警监测系统的设计与应用[J]. 中华医学图书情报杂志，2015，07：15-18.

4.医院职工医德医风考核办法细则 篇四

一、医德医风规范

（一）全院职工在工作中要遵守法律、法规和

各项规章制度，把“以病人为中心”的服务理念渗透到医院的各项工作中，弘扬“精诚、精艺、精心”的张医精神。

（二）遵守各项工作操作规程，而且必须做到:

1、工作人员上岗一律佩带胸卡，要求服装整洁，举止端庄，态度和蔼，语言文明。

2、在工作中诚实敬业，尽职尽责，尊重科学，技术上精益求精。

3、按时到岗，主动热情地为患者服务，尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利，不泄露患者的隐私。

4、对待患者应一视同仁，耐心解答患者的问题，在医患沟通时，应使用患者及其家属易于接受的方式和能够理解的语言。

5、为患者提供整洁、优美、舒适、有序的就医环境，把“以病人为中心”落实到每一个医疗环节。

6、医务人员彼此尊重，科室间相互支持，同事间团结互助。

（三）廉洁行医，遵守国家法律及医院规定,不以医谋私。具体要求如下:

1、医院职工对患者及其亲属馈赠的钱物、宴请和各种消费活动应婉言谢绝，严禁向患者及其亲属索要或暗示索要“红包”。

2、医院任何人员不准接受医疗设备、医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或个人给予的临床促销费、宣传费、转诊费等形式的变相回扣、提成和其他不当利益；严禁收受回扣和开单提成；严禁为药品生产、经销单位登记、统计医生处方或为此提供方便。接受新药临床观察及新药推广应按有关规定执行，临床科室不得擅自接受赠药和药品试用。

3、医务人员转诊服务对象应通过医务处。不应私自转诊服务对象，不允许以介绍服务对象就诊为由，收受钱物。

4、医务人员对患者应进行合理检查，合理治疗。不要在国家规定的收费标准和项目之外，自立分解项目收费、提高收费标准或随意加收不合理费用。

5、医院职工严禁给他人出具虚假医疗证明或虚假检查报告。

6、医院职工禁止利用工作之便索取、收受各种不当利益。

7、一切财务收支由财务部门统一管理，科室不准私自收费和设立“小金库”。

8．不准使用假劣药品，或生产、销售、使用无生产批准文号的自制药品与制剂。

二、医德医风的组织管理机构和职责

（一）组织管理机构

医院成立医德医风建设领导小组，党支部书记、院长任组长，党支部副书记、副院长、工会主席任副组长，由党办、院办、工会、医务科、护理部、人事、财务、医保、医协等相关部门组成。

（二）医德医风工作领导小组、各职能部门的职责如下：

1.医德医风建设领导小组的主要职责：贯彻执行卫生部、市、区卫生局医德医风建设的有关规定，制定我院医德医风规范和医德医风建设工作计划；监督检查医德医风规范以及相关各项制度的执行情况；对医院医德医风工作情况进行评估，对工作中存在的问题拟定改进措施，监督整改结果；落实奖惩规定；以及进行相关的协调工作。

2.医务科职责：建立医药技人员医德医风个人档案，承担医德医风建设的日常工作；制定并组织实施医疗行政管理的规章制度以及规范化服务的要求；对临时人员进行遵纪守法教育和岗位技能培训，制定工作操作规程；监督检查医务人员执行国家卫生法规、规章、技术操作常规和本院医德医风规范的情况；对全院的医疗服务质量进行监督检查，对有关医疗方面存在的问题督促有关科室进行整改，并检查整改结果。定期对全院工作人员拒收“红包”、回扣的情况以及收到的表扬信、患者批评意见等进行统计。

3、护理部职责：建立护理人员医德医风个人档案，制定并组织实施护理工作的管理制度以及规范化服务的要求；对临时人员进行遵纪守法教育和岗位技能培训，制定工作操作规程；监督检查护理人员执行国家卫生法规、规章、技术操作常规和本院医德医风规范的情况；对全院的护理服务质量进行监督检查，对有关护理方面存在的问题督促有关科室进行整改，并检查整改结果。每季对出院患者进行一次满意度调查，并进行统计、分析、归纳、整理，向有关职能部门反馈，整改结果上报医德医风工作领导小组。

4、医保办职责：宣传、贯彻、执行十堰市医疗保险的规定，同社会监督员保持经常性的联系，对工作中发现的不合理检查、不合理治疗、不合理收费等情况进行登记，向主管职能科室反馈相关情况。

5、党办、院办、工会、医协科：定期研究医德医风建设的宣传教育工作，发挥各自优势，形成工作合力。

党办：把医德医风建设宣传教育工作同对党员的宣传教育活动相结合；培育和宣传先进典型；加强职业道德教育和救死扶伤、治病救人的优良传统教

育。?

院办：负责收集我院医德医风建设工作的情况，上报我院医德医风工作的信息。

工会：注意发现和挖掘自觉抵制不正之风的医务人员及好人好事。

医协科：建立“医德医风建设专栏”，采取多种形式、利用多种媒介宣传先进典型，为医德医风建设营造良好的氛围。

6、人事科：安排对来院新职工进行岗前教育，落实医德医风建设领导

小组作出的奖惩决定。

7、财务科：建立财务人员医德医风个人档案，宣传、贯彻、执行有关物价规定，加强价格管理，负责对医院各科室执行物价规定的情况进行监督检查；对患者提出的有关物价方面的问题进行解答；对违反物价政策的行为进行查处。

8、各临床、医技科室应定期征求患者意见，设置意见簿，对能够整改的意见要及时整改。由科室负责人每月汇总病人意见并将整改措施和整改效果上报医务科、护理部。??

三、奖惩办法

（一）奖励：坚持以精神奖励与物质奖励相结合。

1、科室或职工个人受到新闻媒体公开点名表扬的：科室给予通报表扬及一次性奖励500元；职工个人给予通报表扬及一次性奖励200元。在上级各项单项工作检查中表现突出为医院争得荣誉获得先进集体者，区级的给予主要迎检人员奖200元/人，市级的奖300元/人，省、部级的奖500元/人，国家级的奖1000元/人。

2、科室或职工个人收到服务对象锦旗、感谢信、表扬信的：科室给予一次性奖励200元；如感谢对象为个人，另给予职工个人一次性奖励100元。

3、凡遇患者无理取闹，仍能以礼相待，冷静对待，坚持工作者，给予表扬及一次性奖励100元。

4、对于损害医院形象的言行敢于批评、干预、制止的，给予表扬及一次性奖励100元。

5、科室或个人拒收病人或有关单位赠送红包、财物，经核实者奖100元/次。

6、工作认真负责，杜绝或避免差错事故和人员伤亡；发现并制止医院财物损失，挽回医院信誉者，经主管部门认定，医德医风考核小组确认，视情节奖100—200元/次，并予以表彰。

7、经医院批准参加院级以上各类比赛（政治比赛、业务竞赛、文体活动等），取得一、二、三等奖，为医院争得荣誉者：其中区级的奖100元，市级的奖200元，省、部级的奖500元，国家级的奖1000元。一年内获得多次表彰的，只按最高级别奖励一次。

（二）惩处：坚持以批评教育与惩处相结合的原则。

1、违反劳动纪律，无故迟到、早退、串岗，上班做私活、脱岗，值班看小说、玩游戏，上班吃东西，一经发现扣个人50元/次。情节严重、影响较坏的，扣当事人1—3个月效益工资。下班后不关水电者一次扣20元；下班后最后离院的不关科室门一次扣50元，若发生被盗事件，要追究责任；卫生检查一次不合格者扣100元；

2、工作时间着装不整、不修边幅、不佩戴胸牌、不使用文明标准语言者一次扣罚50元；酒后接诊病人或上手术者，扣发当月效益工资的50—100％/次，情节严重者另加重处罚；在医疗区抽烟者，一经发现扣50元/次。

3、有患者投诉一次者（未造成较大影响，性质一般的）扣罚50--200元；司机私自出车被检举查证属实，接到水电设备维修通知无故不及时赶到现场，门诊不按时开诊等类似情况，扣发当事人一个月效益工资或管理津贴，科主任将负连带责任。

4、无故不给病人作检查一次者扣罚200元；

5、药品供应中断一次者扣罚200元；

6、有意回避和上交矛盾、怂恿病人找院领导告状、扩大事端者，扣发当事人当月效益工资，情节严重者扣发2—3个月效益工资。

7、科室负责人对职工违纪行为隐瞒不报者，一经查实，分别扣发当事人和科室负责人当月效益工资和管理津贴。

8、不执行首诊负责制，推诿病人者一次扣罚100元；

9、服务态度差，刁难病人，无论何故辱骂或与病人及其家属发生争吵者待岗3个月；造成严重后果的予以待岗1年以上处理；

10、本院职工之间争吵影响工作者扣发当事双方一个月效益工资，若发生斗殴者（现病人家属或本院职工）除扣发当事人1—3个月效益工资外，并通报批评。无故不参加医院组织的各项活动或医院派出的社会活动者，扣当月效益工资的50％/次。

11、乱开药、乱开检查单影响医院声誉者待岗3个月以上处理；

12、伪造病历、检查单或出具假诊断、假证明者待岗半年；

13、医务人员介绍病人到其他医院住院或检查收取介绍费、好处费一次者待岗3个月以上处理；

14、利用职务之便帮药品代理商推销药品、统计处方，收受商业贿赂者，调离原工作岗位，开除留用1年。

15、缺乏协作精神，闹不团结或不服从分配影响工作者，扣发当事人一个月效益工资，严重者将对有关当事人调离岗位或使其待岗；

16、私自截留病人在院外治疗或将院内所开处方转交院外医疗点捞取好处者，私自在院外手术者，待岗半年；

17、职工凡在院外兼职的，一律下岗辞退处理。

18、脱岗造成较严重的后果者予以待岗3个月；

19、对患者不一视同仁、服务态度差、冷落服务对象者，除批评教育外，扣发当事人一个月效益工资；工作不负责、敷衍了事、推诿、刁难、训斥服务对象者，除批评教育外，扣当事人2—3个月效益工资；造成恶劣影响者待岗3个月；

20、服务态度差，致使新闻媒体或上级部门点名批评，影响恶劣者待岗半年；

21、对工作敷衍塞责，造成错诊、漏诊或用药不合理，拿错药、发错报告等，产生一定后果者，或造成医院经济损失者，按损失金额10%--50%扣罚，并待岗3个月；

22、因病人不送钱物、吃请而刁难、拖延治疗者，待岗3个月。

23、医务人员接受患者及其亲友钱物或机关后勤人员在工作往来中接受钱物，经查属实，除向送礼者退还外，处以三倍的罚款，同时待岗半年。数额较大的，依照有关法规以受贿论处，并给予党纪、政纪处分。

24、医务人员以权谋私向患者及家属索要钱物、收受“红包”、吃请已成事实者，除退赔外，处以三倍的罚款，待岗3个月。

25、科室或个人私收现金（不出具正式发票或者变相收取现金），无论何种理由，经查属实，除如数上交外，处以三倍的罚款，待岗3个月并降职使用一年。若有举报人奖励举报人100元/次。不按政策办事，打击报复举报人，经查实后，视情节扣当事人1—3个月效益工资，严重者按有关规定加重处理。

26、不按规定和病情需要，巧立名目乱收费，一经发现如数扣除，并处以三倍罚款。

27、医务人员假借病人名义，给自己或他人开“搭车药”或“搭车检查”，一经查实，除如数补交费用外，处以三倍罚款，并向有关单位和个人公开道歉。若是借调、实习人员所为，在如数补充费用的同时，由院方解除其借调、实习资格，退回原单位。

28、收受贿赂、出具假证明者，除没收所得外，通报全院，并给予党纪、政纪处分。

29、在各种业务往来中收受商业贿赂，经查属实，没收全部所得，并通报全院，待岗一年，给予政纪处分，数额较大的交司法部门处理。

30、凡在工作中发生贪污行为，除退赔外，通报全院，并给予党纪、政纪处分，待岗一年，数额巨大者，移交司法机关处理。

31、私自销售药品收取现金，一经查实，除没收其全部非法所得外，对当事人给予党纪、政纪处分，通报全院，待岗一年以上或下岗处理。

32、凡触犯法律者，开除公职，撤销行政、党内一切职务。

33、凡受到各种处罚者，取消个人本评优资格。并与职称晋升、晋级挂钩，其处罚情况记入个人医德医风档案，并公示通报全院，引以为戒。?

四、考核：建立长效的考核制度

（一）考核办法：

1、实行院、科两级考核制。科室每月对照医德医风考核的有关规定进行自查，即负责对本科人员进行考核，并健全医德医风考核奖惩记录；医院每季度根据考核标准对各科进行一次全面检查，结果与质控挂钩。

2、健全个人医德医风考核档案。每人对照医德医风要求自我评分，每年由院、科医德医风建设考评小组分别评分，并存入个人档案，作为晋升、晋级和评先的依据。

3、通过医德医风监督、举报电话、意见箱、抽查等形式进行核实和考核。

（二）考核对象：出勤3个月以上的在职职工。

（三）评比标准：评为优、良、一般、差四个等级，优不超过80%(优、良、一般、差标准见考核细则)。

5.医院廉政风险防范管理实施细则 篇五

第一章 总则

一、为深入贯彻落实中共中央《建立健全教育、制度、监督并重的惩治和预防腐败体系实施纲要》及相关规定，继续深化我院党风廉政建设工作，不断推进党风廉政建设和反腐败工作，切实把惩治和预防腐败体系建设融入到医院中心工作中，拓展从源头上防治腐败工作领域，增强预防腐败工作实效，针对我院“学、查、防”活动中查找出的思想道德风险、岗位职责风险、制度机制风险，结合医院实际，制定本实施细则。

二、廉政风险防范管理工作，坚持以邓小平理论、“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，坚持“标本兼治、综合治理、惩防并举、注重预防”的反腐倡廉工作方针；紧紧围绕医院中心工作和“以病人为中心”这一宗旨，筑牢反腐思想防线，并将廉政风险防范管理工作贯穿到党风和行风实际工作中，加强领导干部、职工自觉防范、抵御腐败的意识和能力，提高政治思想素质，为医院的发展建设提供坚强的思想和组织保障。

三、廉政风险防范管理是针对医院中层以上领导干部、重点岗位人员及全体职工日常工作中可能出现或正在演化中的腐败问题，采取前期预防、中期监控、后期处置、综合治理等措施，依托计划、执行、考核、修正的循环管理机制，对预防腐败工作实施科学管理的过程。

四、廉政风险防范管理涉及的主要风险包括因教育、制度、监督不到位和中层以上领导干部、重点岗位人员及其他人员不能廉洁自律的思想道德风险、岗位职责风险、制度机制风险和药品设备采购、工程项目建设廉政风险。

第二章 组织领导及管理程序

五、廉政风险防范管理工作在医院党支部的统一领导下，成立由党政领导、职能科室负责人组成的廉政风险防范管理工作领导小组，具体负责廉政风险防范管理工作的组织、协调、实施。领导小组成员是：

组 长：蔡 雄

副组长：王先安、胡元汉、符 雄、符 东

成 员：杨永钦、朱厚霞、陈荣益、何 毅、邓丕兴、郑 锦、陈龙弟、陈菊贞、潘 敏、罗姜平、周 彦、王 丹、林 勇、陈 勇、张恒和、张恒海、邹 扬、张 斌、叶胜业、谢瑞雄、杨 渊、甘本峰、黎 炜、杨思谋、黄茂芳、邓明瑞、王大学、郑如雄、林雪辉

领导小组下设廉政风险防范管理工作办公室，办公室设在医院办公室、主任由邓丕兴担任。

六、实施廉政风险防范管理，主要采取以下步骤： ⒈制定计划。根据医院工作特点，结合医德医风建设和反腐倡廉工作，围绕医院中心工作，针对教育、制度、监督不到位和中层以上领导干部及重点岗位人员廉洁自律等方 2 面的不足，以预防、监控和处置为手段，制定相应的工作计划和廉政风险防范管理措施。

⒉落实执行。针对中层以上领导干部及重点岗位人员的不同风险，按照廉政风险防范管理措施，通过前期预防、中期监控、后期处置和综合治理，及时纠正不当行为，防止违纪违法行为的发生。

⑴前期预防。按照岗位职责和相关的制度规定，查找思想道德风险、岗位职责风险、制度机制风险并提出有针对性的具体防范措施。

⑵中期监控。建立信访举报、群众评议机制；落实制度自查、督查机制；完善提醒预警机制等，对违规情况进行调查了解，及时进行控制，预防腐败行为的发生。

⑶后期处置。对在中期监控中发现的苗头性、倾向性情况和调查出的问题，采取约见谈话、“三书”告勉（党风廉政告知书、提醒警示通知书、限期整改问责书）、警示教育、整改纠正等形式进行处置，防止腐败情况蔓延扩大。

⑷综合治理。综合采取单位治廉、家庭促廉、社会监督等方式，进行党风廉政综合治理。

⒊严格考核。遵循分期监督、分级考核的原则，在廉政风险防范管理的执行过程中和执行之后，按照廉政风险防范管理的考核标准，结合不同岗位的岗位职责和要求，进行分层次的考核。

⒋内容修正。根据考核结果，纠正存在的问题，完善管理制度，修正风险内容，改进执行措施，总结推广经验，实施奖优惩劣。

第三章 思想道德风险防范

七、思想道德风险是指因教育不到位以及自律不严格，使干部职工在思想上产生腐败动机的可能性。

八、思想道德风险主要表现：放松世界观改造，理想信念动摇,政治素质低；背离社会主义荣辱观;不思进取、得过且过，漠视群众、脱离实际，形式主义、官僚主义，弄虚作假、虚报浮夸，铺张浪费、贪图享受，阳奉阴违、我行我素，独断专行、软弱涣散，以权谋私、骄奢淫逸；违反医疗行业道德规范，泄漏患者病情等个人隐私情况及医院机密；散布有损国家声誉的言论、滥用职权、贪污受贿等。

九、防范思想道德风险，要着力抓好学习教育、强化作风建设、加强人文关怀，实施对干部职工思想作风、学风、工作作风、生活作风等方面的日常监督。

（一）前期预防阶段

⒈强化思想政治教育，筑牢思想道德防线

要坚持不懈地开展党性教育、法纪教育、廉政教育、作风教育、责任教育、职业道德教育、社会主义荣辱观教育和科学知识普及教育，认真落实中心组学习制度、中层干部培训制度、职工政治学习制度等。通过党课、医德课、培训、讲座、电化教育、参观学习、专题座谈及研讨等多种形式，完善学习教育内容，并注重学习成果的转化。让全体干部职 4 工自觉接受各类教育，进一步树立正确的世界观、人生观、价值观和正确的权力观、地位观、利益观，常修为政之德，常思贪欲之害，常怀律已之心，筑牢思想防线，严控思想失防。

⒉加强干部作风建设，营造良好医院风气

一是严格坚持民主生活会制度，定期组织召开领导干部民主生活会，相互评议、查找问题、纠正不足；二是强化党支部委员联系制度，定期深入联系的科室，与党员干部促膝谈心，虚心听取党员和群众的意见，形成良好的民主氛围；三是认真执行院领导接待制，接待患者及家属的问询和投诉，听取在就医过程中的意见及建议，及时掌握各科室情况，随时解决实际问题；四是注重落实领导接待日制度，直接听取广大职工群众的意见、建议，形成良好的民主氛围；五是规范职工诉求办理网络，医院工会主席负责接待院内职工关于劳动关系、安全生产、工资保险、民主管理等方面涉及职工权益的问题诉求，协调解决相关问题；六是完善领导干部“三访”制度，及时发现问题、协调解决、化解矛盾，努力实现领导干部作风的进一步转变。

⒊注重医院文化建设，体现人文关怀

一是利用党员组织生活、职工政治学习、党员大会、职工大会等有利契机，开展党风廉政知识学习、廉政风险防范管理理论的宣传教育，打造廉政风险防控的思想道德防线。二是充分利用院刊进行广泛的宣传，营造气氛，开展警示教育。三是大力培养先进典型，通过先进评选等活动，最大化 5 地将教育成果转化成风险防控成果，在全院形成反腐倡廉的良好氛围。四是充分发挥工会、共青团等群团组织的作用，开展形式多样的文体活动，营造健康向上的医院文化。五是坚持以人为本，从政治、思想、工作、生活上关心、爱护、帮助干部职工；对于生病、住院、有困难的职工，及时进行走访慰问，解决后顾之忧，充分体现人文关怀。

（二）中期监控阶段

⒈完善监控手段，掌握党员干部思想状况

每年按时开展述职述廉工作，掌握党员干部自我认识到的缺点与不足；充分利用民主生活会、职代会、民主测评、群众评议等方式，掌握党员干部存在的问题；充分利用院长信箱、信访举报等手段及舆论监督的方式，掌握群众举报、社会反映的问题，认真处理信访举报，及时发现和调查违法违纪线索；深入开展问卷调查，及时掌握群众对党员干部思想道德的评价；定期开展行风自查、检查、互查等工作，有效监控党员干部的思想作风和工作作风。

⒉保持先进性教育长效机制，及时化解存在的思想问题 保持先进性教育长效机制，通过谈心谈话、思想交流等形式，随时掌握干部职工的思想动态，特别是在职务任免、岗位调整、家庭发生重大事项等人生重大关口时，及时进行谈话、警示、告诫，及时化解可能存在的思想问题，维护大局稳定。

（三）后期处置阶段

对群众有举报、社会有反映、不按照规定落实风险防范措施，情节轻微的；民主测评中满意率较低的；在廉政风险管理工作中发现的，组织认为有必要提醒的，通过信访约谈、询问函、重点提醒等方式进行警示提醒。医院纪检根据日常工作情况，对所发现的苗头性、倾向性问题，及时采取措施进行处置，防止其继续发展。

第四章 岗位职责风险防范

十、岗位职责风险是指干部职工在行驶岗位职责所规定的权力过程中，由于监督不力、自律不严、教育不够而产生消极腐败行为的可能性。

十一、岗位职责风险主要表现：不履行岗位职责、“一岗双责”，或履行责任不到位；违反廉洁自律相关规定；利用职务上的便利谋取私利；违反民主集中制，独断专行或者软弱放任；失职渎职、不作为或者滥用职权乱作为等。

十二、防范岗位职责风险，要明确中层以上领导干部及重点岗位人员职责范围内的业务工作责任和廉政建设工作责任。加强对中层以上领导干部及重点岗位人员的监督，加强“三重一大”（重大事项决策、重要人事任免、重大项目安排和大额资金使用）等事项经领导班子集体研究决定的执行力度，加大监督检查力度，并定期报告上级纪检监察机关。

（一）前期预防阶段 ⒈明确责任，加强考核力度

在每年年初以及岗位调整、干部聘任时，及时签订《党风廉政建设责任书》，明确具体责任，年终对履行党风廉政建设责任制的情况进行考核。⒉实行公开，促进民主管理

按照党务政务公开的要求，继续加大党务、院务的公开力度，充分利用各种有效手段让公共权力在阳光下运行。确保将各级干部的岗位职责和职务职责以及识别出的风险点公开，党员干部要针对廉洁从政、履行“一岗双责”、强化自身作风建设等方面做出公开承诺，主动接受群众和社会监督。

（二）中期监控阶段

⒈强化干部管理工作

强化干部选拔任用管理机制，对医院中层干部选拔任用工作实施监督，在干部任用上要坚持民主推荐、公开选拔、严格考察与认真测评等有效方式，规范选拔任用程序和管理监督力度，提高工作透明度，确保干部考察的全面性，防止用人上的不正之风，严肃追究用人失察失误者的责任。

⒉严格财务审批制度

严格执行财经纪律和财务规章制度，重要经费支出，特别是大额资金使用，必须经领导班子集体研究决定。建立、健全医院内控、审计制度，加强收费管理，防止漏收漏记。加强成本费用的控制管理，对各部门、各科室的成本控制状况，要开展经常性审查，及时纠正不合理的支出。

⒊规范招投标管理

建立医院招投标管理办公室，制定并认真执行招投标管理办法和工作制度，规范招投标工作流程。强化纪检监察部门的监督职能，及时发现和纠正招投标工作过程中的违纪违规行为。

⒋强化药品使用管理

规范医院药事管理工作，充分发挥药事委员会职能，加强对临床用药的指导、监督、监测，对全院用药情况定期进行公示。规范药品采购工作，严格执行新药采购审批流程。禁止任何人为医药代表统方。

5.落实窗口责任制

医务科、医院办公室、医院党办等作为接待矛盾纠纷的第一窗口，要有专人负责，对每件来信、来访100%记录，及时调查处理、归纳整理、综合分析，将结果反馈给本人，查缺补漏、纠正不足，严格履行岗位职责。

6.执行纪检督查制

医院纪检负责全院职工岗位职责履行情况的督查工作，对来访信访件，件件登记，有访必督，限期答复，使群众来信来访件件有着落，事事有结果；定期召开社会监督员和党风监督员座谈会，加强党风和行风建设，接受群众监督，掌握第一手资料，对风险防范措施落实情况进行信息监测。

（三）后期处置阶段

将廉政风险防范纳入中层以上干部履行一岗双责的考核之中，形成新的考核机制。在具体考核中，采取上级监管 9 下级，平级互相考核，下级监督上级相结合的考评办法，保证考核的实效性。

对干部职工存在苗头性、倾向性但又不构成违纪违法问题的，采取警示提醒、诫勉纠错等手段，帮助和督促其及时纠正工作中的失误和偏差。诚心接受批评、整改到位的，予以了结；整改不力或问题较大的，按照相关规定，予以追究。

第五章 制度机制风险的防范

十三、制度机制风险是指医院因为制度不健全、不落实，管理不到位，使干部职工在工作或生活中发生消极腐败行为的可能性。

十四、制度机制风险主要表现：医院不能根据医疗卫生事业改革和党风廉政建设的形势需要，及时制定和落实各项规章制度；不能依照形势变化和医院实际情况，及时修改完善相关制度，使制度失去可操作性；不能制定有效的监督约束机制，无法保证制度的贯彻执行；不按制度办事，影响工作开展，导致工作出现重大疏漏或问题。

十五、防范制度机制风险，要建立综合监督机制、完善制度体系建设、落实现有各项规章制度。(一)前期预防阶段

⒈及时查缺补漏，加大源头治理力度

在干部职工工作岗位发生调整、工作重点发生变化、遇有临时性重大工作时，要及时修订风险点，努力掌握廉政风险防控的变化规律，调整相应的防控手段，从源头治理，保证做到风险防控的准确到位。

⒉深入学习《实施方案》，广泛宣传《实施细则》 在各种会上组织党员干部职工认真学习中共中央《建立健全教育、制度、监督并重的惩治和预防腐败体系实施纲要》、《建立健全惩治和预防腐败体系2008-2012年工作规划》、省委《实施办法》和《湖北省腐败风险预警防控暂行办法》、《廉政准则》等内容，深入研讨，掌握精神实质；在全院职工中广泛宣传《医院廉政风险防范管理实施细则（试行）》，做到人人皆知；通过医院简报登载相关规章制度，形成氛围，促使广大干部职工自觉用制度约束自己。(二)中期监控阶段

⒈梳理规章制度，强化制度体系建设

结合医院工作实际情况，进一步理清各项工作程序，分析各个工作环节的风险点和岗位职责、思想道德风险点，修订各个环节的防控措施和原有的规章制度，使之具有较强的可操作性，编制医院廉政手册，实现用制度和机制预防风险的发生，有效处置风险的出现。

⒉强化监督检查，提高贯彻执行力

医院廉政风险防范管理工作领导小组对各部门、各科室制度机制贯彻落实情况定期进行抽查、评估，发挥监督作用。

（三）后期处置阶段

对制度机制建设中存在苗头性、倾向性但又不构成违纪违法问题的部门和个人，采取警示提醒、诫勉纠错等手段，帮助和督促干部职工及时纠正工作中的失误和偏差。诚心接 受批评、整改到位的，予以了结；整改不力或问题较大的，按照相关规定，予以追究。

第六章 考核内容及方法

十六、廉政风险防范管理考核标准

1、科室领导对廉政风险防范管理工作高度重视，落实医院各项规章制度好，机制健全，责任分工明确，界定风险准确。

2、本科室廉政风险的前期防范、中期监控、后期处置等各项措施落实到位。没有出现违规违纪行为，群众满意度高。

3、本科室能够认真自查自纠，自查报告客观真实，查找问题准确，结果运用有效，相关档案齐全。

4、注意总结和研究廉政风险防范管理工作，不断修正廉政风险内容，完善措施，改进工作。

十七、廉政风险防范管理考核方法

1、自查

各科室根据医院的统一安排，按照考核标准对廉政风险防范管理工作进行自查和评估，重点是差距分析，量化效果，进行自我评估。

⒉检查评估

医院廉政风险防范管理工作领导小组结合各科室廉政风险管理工作自查情况，进行逐项检查和考核。采取听科室负责人汇报、召开座谈会、组织民主测评、进行问卷调查、12 检查相关材料等方式，对全院进行综合评估，并将评估情况上报医院党委、反馈各科室。

⒊建立干部廉政档案

对干部职工建立廉政档案。个人廉政档案内容主要包括：职务（职称）任免、组织处理、纪律处分情况；干部职工个人应申报的相关事项及变更情况等。依据廉政档案记录考核干部职工的廉政信用度，综合运用于选拔、任用、考核等工作中。

十八、廉政风险防范管理考核结果运用

廉政风险防范管理考核结果将作为评价各部门、各科室落实党风廉政建设责任制的重要依据；作为干部选拔、任用、考核的重要依据。

将廉政风险防范管理考核结果纳入党风廉政建设责任制检查考评中，对考核结果为“优秀”的科室给予表彰；对考核结果为“不及格”的科室，以书面形式下达整改通知，督促制定措施，完善制度，并通过跟踪回访强化监督，保证廉政风险防范管理工作落实到位。

对拒不落实或者落实廉政风险防范措施不力的部门、科室，依据相关规定，追究科室负责人的责任。对于发生的重大违纪违法案件，除严肃惩处违纪违法人员外，要加大对负有失职责任的管理人员的责任追究力度。

第七章 附则

十九、本实施细则由医院党支部负责解释，自公布之日起试行。

6.医院感染管理办法细则 篇六

1．目的

随着我国《药品不良反应报告和监测管理办法》的正式出台，药品不良反应报告和监测工作已纳入法制化轨道。为了加强医院临床使用药品的安全监管，规范医院药品的不良反应报告和监测程序，研究药品不良反应的因果关系和诱发因素，保障临床用药的安全性，同时也为评价淘汰药品提供服务和依据，根据《中华人民共和国药品管理法》第七十一条的有关规定，医院实行药品不良反应(以下简称ADR)报告制度。

2．机构设置和职责

医院药品不良反应监测机构由医院药事管理委员会领导的ADR委员会、ADR监测中心及全院ADR监测网组成，其主要任务是负责全院ADR报告的收集、核实、评价、上报、反馈及其相关工作。

2．1 ADR监测委员会

2．1．1机构：由主管行政领导，有代表性的医学、药学、流行病学、统计学等相关专业的专家组成。其组成和改组、成员的任命由医院药事管理委员会负责，其换届、改选与医院药事管理委员会的换届、改选同步进行。

2．1．2职责

2．1．2．1根据卫生部和国家药品食品监督管理局颁布的《药品不良反应报告和监测

管理办法》，在所在地药监局和国家ADR监测中心的领导下，制定医院的实施办法，并监督实施。

2·1·2．2全面指导医院开展ADR监测工作，从法规及业务上协助并督促监测工作的落实。

2·1·2．3对医院ADR监测提供咨询和指导，如对新的、严重、突发、群发、影响较大并造成严重后果的ADR的调查、分析、评价和确认提供具体的技术指导，对特殊或疑难病例给予评判；对全院ADR监测的热点、难点问题进行讨论。

2·1·2．4审核医院药品不良反应工作的年度工作计划、总结；了解、督促、检查各项工作执行、进度和完成情况。

2．1．2．5负责协调全院ADR信息网建设、运转和维护。

2．1．2．6开展ADR．宣传、培训、咨询工作。组织开展ADR监测方法的研究工作。

2．1．2．7起草或提请修订相关工作制度、技术规范和应急预案。

2·1．2．8提请审议ADR监测委员会的改组；提请审议相关的奖励和处罚事项。

2．1．2．9承担国家及所在地药物不良反应监测中心委托的工作。

2．2 ADR监测中心

2．2．1机构：ADR监测中心为医院ADR工作的核心机构，设在药学部。

2．2．2职责

2·2·2．1 ADR监测中心承办全院ADR监测技术工作，在医院ADR委员会及药学部的领导下工作。

2·2·2．2拟定ADR年度工作计划；掌握各项工作的执行、进度和完成情况，及时向ADR委员会汇报。

2．2．2．3拟定具体执行和落实全院ADR监测工作计划的实施方案，安排季度和日常工作。

2·2·2．4负责全院ADR资料的收集、评价、上报和信息反馈；组织对疑难、复杂的ADR病例进行调查、确认和处理；参加ADR监测工作，了解和掌握全院ADR监测总体情况，及时进行调研。

2·2·2．5组织全院ADR监测工作的宣传、教育、培训，并负责有关的技术资料、情报信息的收集汇总、传送、反馈、存档、保密等管理工作。

2．2．2．6负责兼职监测员的学习、培训、考核，对其进行技术指导。2．2．2．7负责医院不良反应信息资料库和监测网的建设及维护工作。2．2．2．8负责药品说明书的收集、归类、更新和管理工作。

2·2·2·9有计划地开展和承担有关ADR监测新手段、新方法的研究，讨论和解决监测工作技术疑难问题。

2．2．2．10组织ADR监测领域的交流与合作。

’

2．3全院ADR监测网

2·3·1组成：在医院各部门工作的各级医、药、护、技人员均有义务注意、发现、报告药品不良反应／事件。各临床科室(包括各病房、急诊科)均设立两名兼职监测员(医师、护士各一人)，门诊科室设立一名兼职监测员(护士一人)，药学部下属部门各设立一名兼职监测员，与临床药师共同组成医院不良反应监测网。

2．3．2职责

2．3．2．1各网点监测员会同各科室或部门主管，组织制定本部门区域内的ADR报告及管理规定，宣传、教育并实施。

2．3．2．2负责本区域内发生的ADR的收集、整理、初步分析评价及上报工作。

2．3．2．3对本区域内发生的药品严重不良反应／事件组织调查、确认和处理。

2．3．2．4及时向原报告人反馈有关信息，提醒用药者注意ADR的危害性，向医师和患者提供药品安全性方面的资料及用药注意事项。

2．3．2．5负责指导和培养本部门人员的ADR监测意识，不断提高监测工作水平。

2．3．2．6参加ADR工作会议、学术会议、学习和培训，参加ADR宣传与教育工作。

3．ADR报告程序及要求

3．1 ADR定义、报表及填表要求

3．1．1药品不良反应(ADR)：是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。ADR主要包括副作用、毒性作用、后遗效应、变态反应、继发反应、特异性遗传素质反应、药物依赖性、致癌、致突变、致畸作用等。

3．1．2药物不良事件(ADE)：是指药物治疗期间所发生的任何不利的医学事件，但该事件并非一定与用药有因果关系。为了最大限度的降低人群的用药风险，本着“可疑即报”，的原则，对有重要意义的ADE也要进行监测。

3．1．3报表：按照我国实行的《药品不良反应报告和监测管理办法》要求，如发现ADR／ADE，应先填写《医院药品不良反应／事件报告表》或《药品群体不良反应／事件报告表》，再由ADR监测中心统一填写《药品不良反应／事件报告表》电子报表上报。

3．2报告程序及要求：在本院范围内发生的ADR／ADE应逐级、定期报告，必要时可以越级报告。其中新的或严重的ADR应于发现之日起五日内报告，死亡病例须及时报告。

3．2．1病房医师、护士、技师发现可能与用药有关的ADR／ADE需详细记录，及时汇报给本科室的ADR监测员。各科室的ADR监测员调查、分析和初步评价ADR／ADE后，协助发现ADR／ADE的有关人员立即填写《医院药品不良反应／事件报告表》，如发粤群体不良反应／事件，则需填写《药品群体不良反应／事件报告表》，及时上报医院的ADR监测中心。

3．2．2门诊医师、护士、技师在接诊时遇到可能与用药有关的ADR，可到各分诊台领取(并交回)或登录医院网站在与ADR监测有关的栏目下载《医院药品不良反应／事件报告表》，根据患者情况准确、客观的填写，并对患者及时诊治处理。

3．2．3药学部各部门人员在工作或与患者接触时，发现可能与用药有关的药品(或制剂)不良反应，可直接与各部门监测员联系，监测员进行必要的调查、分析、初步评价后，填写《医院药品不良反应／事件报告表》，上报ADR监测中心。

3．2．4 ADR监测中心对收集的报表进行必要的调查、分析、评价、处理，通过电子表格的形式，每季度向所在地ADR监测中心集中报告，并同时录入《医院ADR数据库》。

3．2．5对新的、严重、突发、群发、影响较大并造成严重后果的ADR，应迅速上报ADR监测中心，并由中心迅速提交ADR监测委员会，在组织有关专家讨论、调查、核实后，作出关联性评价，并书面上报所在地ADR监测中心。

3．2．6所在地ADR监测中心对各医院上报的ADR／ADE报表的填写质量、报告内容及归因分析进行评价，并向报告单位反馈评价内容，同时定期将所在地区ADR的整体情况反馈到医院ADR监测中心。

3．2．7 ADR监测中心及时向部门监测员或原报告人反馈有关信息，提醒用药者注意ADR的危害性，向医师和患者提供药品安全性方面的资料及用药注意事项。

3．2．8 ADR监测中心还将密切跟踪国家ADR通报的有关信息，对已通报需重点监测的药品，通知有关部门及监测员，密切跟踪监测，并协同有关部门采取如暂停或停止药品购入等相应措施，防止或减少ADR的重复发生。

3．3报告范围：为了最大限度的降低人群的用药风险，本着“可疑即报”的原则，各监测点需报告发现的所有药品的不良反应及可疑不良反应。ADR中心按以下原则对院内收集的报表进行筛选、归类后，按要求上报。

3．3．1凡属监测期内的新药，报告发生的所有不良反应／事件。

3．3．2非监测期内的药品，报告该药品引起的新的和严重的不良反应／事件。

3．3．3进口药品自首次获准进口五年内的药品，报告该药品发生的所有不良反应；满五年的药品，报告新的和严重的不良反应。

3．3．4预防接种及其他药品发生的群体ADR。

4．奖励和处罚办法

为推动医院ADR监测工作的开展，提高ADR报告的质量和数量，调动全院各部门和人员参与ADR报告的积极性，真正落实药品管理法和ADR报告制度，特制定本办法。

4．1奖励

4．1．1各科室和医务工作者向监测中心提供ADR报表一经审核采纳，根据报告质量 予以奖励。

4．1．2如提供有价值的ADR报告(包括提供严重、罕见的ADR报告或药品说明书上 未收载的新的不良反应的报告)，予以特别奖励。

4．1．3对成绩突出的单位和个人进行院内表彰和奖励。每年度评选三个先进集体和十名优秀ADR监测员。

4．2处罚：在ADR工作中存在以下行为之一者，视情节严重程度，予以责令改正、通报批评或警告，情节严重并造成不良后果的，按照有关法律法规的规定进行处罚。

4．2．1无兼职人员负责科室和病房ADR工作的。

4．2．2未按要求报告ADR者。

4．2．3发现ADR匿而不报者。

4．2．4隐瞒ADR资料者。

4．2．5 ADR监测中心及其有关工作人员在ADR管理工作中违反规定、延误不良反应报告、未采取有效措施控制严重药品不良反应重复发生并造成严重后果的，依照有关规定给予行政处分。

5．本细则经医院药事管理委员会全体会议讨论通过，自颁布之日起实施。

附件：ADR报告流程图(1)医院上报流程

医院药品不良反应处理预案

1．总则

1．1 目的

为了有效预防、及时控制和消除药品不良反应的危害，保障公众身体健康与生命安全，根据《药品不良反应报告和管理办法》及有关法律法规制定本预案，指导和规范医院药品不良反应处理工作。

1．2工作原则

预防为主常备不懈提高医院防范药品不良反应的意识，落实各项防范措施，做好人员、技术、物资和设备的应急储备工作。对药品不良反应的情况要及时进行分析，做到早发现、早报告、早处理。

统一领导分级负责根据药品不良反应的范围、性质和严重程度，对药品不良反应实行分级管理。医院药品不良反应监测委员会负责全院药品不良反应的统一领导，各有关部门按照预案规定，在各自的职责范围内做好药品不良反应处理的有关工作。

依法规范及时反应完善药品不良反应应急预案体系，为药品不良反应应急处理工作提供系统、科学的制度保障。各有关部门要按照相关规章的规定，对药品不良反应和可能的药品不良反应做出快速反应，及时、有效开展监测、报告和处理工作。

依靠科学依靠群众开展药品不良反应防范和处理的科研和培训，为药品不良反应应急处理提供先进、完备的科学、技术保障。加强药品不良反应的健康教育，提高公众的防范意识和能力，组织、动员公众广泛参与药品不良反应的监测及处理。

1．3编制依据

《药品不良反应报告和管理办法》、医院药品不良反应监测管理实施细则。

1．4适用范围

本预案适用于医院住院及门诊患者出现的药品不良反应的处理工作。

2．组织机构及职责

2．1药品不良反应监测委员会

由主管行政领导，有代表性的医学、药学、流行病学、药理学、统计学等相关专业知识的专家组成。其组成和改组、成员的任命由医院药事管理委员会负责，其换届、改选与医院药事管理委员会的换届、改选同步进行。协调临床科室、药学部、护理部关系，指导医院不良反应工作。监督药品不良反应监测中心日常工作。对严重、特殊或疑难病例进行讨论并给予评价。

2．2 ADR监测中心

ADR监测中心为医院ADR工作的核心枢纽，设在药学部临床药理室，由该室八名临床药师组成，设置监测中心电话。组织对疑难、复杂的药品不良反应病例进行调查、确认和处理，并负责向所在地药品监督管理局及所在地市药品不良反应监测中心报告。

2．3全院ADR监测网络

各临床科室(包括门诊注射室和急诊科)设立两名兼职监测员(医师、护士各1人)，药学部各有关部门指定一名兼职监测员(包括门诊西药房、中药房、急诊药房、病房药房、药品供应、质检室)与临床药理室的临床药师共同组成医院不良反应监测网络系统。

3．药品不良反应的报告、通报与信息发布

3．1药品不良反应的报告

在本院区域内发生的药品不良反应／事件(ADR／ADE)应逐级、定期报告，必要时可以越级报告。其中新的或严重的ADR应于发现之日起五日内报告，死亡病例须及时报告。具体报告程序如下。

3．1．1病房医师、护士、技师发现可能与用药有关的ADR／ADE需详细记录，及时汇报给本科室的ADR监测员。各科室的ADR监测员调查、分析和初步评价ADR／ADE后，协助发现ADR／ADE的有关人员立即填写《医院药品不良反应／事件报告表》，如发生群体不良反应／事件，则需填写《药品群体不良反应／事件报告表》，及时上报医院的ADR监测中心。

3．1．2门诊医师、护士、技师在接诊时遇到可能与用药有关的ADR，可到各分诊台领取(并交回)《医院药品不良反应／事件报告表》，根据患者情况准确、客观的填写，并对患者及时诊治处理。

3．1．3药学部各部门在工作或与患者接触时，发现可能与用药有关的药品(或制剂)不良反应，可直接与各部门监测员联系，监测员进行必要的调查、分析、初步评价后，填写《医院药品不良反应／事件报告表》，上报ADR监测中心。

3．1．4 ADR监测中心对收集的报表录人《医院ADR数据库》，并同时进行必要的调查、分析、评价、处理，通过电子表格的形式，每季度向所在地ADR监测中心集中报告。

3．1．5对新的、严重、突发、群发、影响较大并造成严重后果的ADR，应迅速上报ADR监测中心，并由中心迅速提交ADR监测委员会，在组织有关专家讨论、调查、核实后，作出关联性评价，并书面上报所在地ADR监测中心。

3．1．6责任报告人

医院医师、技师、护士及药师。

3．1．7报告时限

一般不良反应每季度集中向所在地不良反应监测中心报告。新的或严重的药品不良反应应于发现之日起15日内报告，死亡病例须及时报告

3．1．8报告内容

3．1．8．1新药监测期内的药品应报告该药品发生的所有不良反应；新药监测期已满的药品，报告该药品引起的新的和严重的不良反应。

3．1．8．2进口药品自首次获准进口之日起五年内，报告该进口药品发生的所有不良反应；满五年的，报告该进口药品发生的新的和严重的不良反应。

3．1．8．3如发现群体不良反应，应立即向所在地药品不良反应监测中心报告。

3．1．8．4个人发现药品引起的新的或严重的不良反应，可直接向所在地药品不良反 应监测中心或所在地食品药品监督管理局报告。

3．2药品不良反应的通报与信息发布

3．2．1 ADR监测中心定期向各部门监测员或原报告人反馈所在地ADR监测中心ADR评价信息，提醒用药者注意ADR的危害性，向医师和患者提供药品安全性方面的资料及用药注意事项。

3．2．2 ADR监测中心每季度将所在地药品不良反应监测中心发布的所在地ADR季度报表总体情况反馈表、政策法规、国内外动态及医院药品不良反应典型病例在医院内网及医院《医院药学通讯》上及时刊登。

4．药品不良反应的处理

4．1一般的药品不良反应

一般药品不良反应发生后，根据《医院药品不良反应监测管理实施细则》中不良反应报告程序处理。

4．2新的或严重的药品不良反应

‘

不良反应监测小组及时与临床医师联系，搜集相关文献资料，协助临床制定治疗方案。对临床已确认发生严重不良反应的药品或所在地药品监督管理局发出的“药物”紧急封存或召回的通知，医院药学部西药库根据药学部药品召回制度，采取相应措施紧急封存或召回有关药物。

4．3药品不良反应的后期评价

药品不良反应处理结束后，ARD监测中心应组织ADR监测委员会中有关人员对药品不良反应的处理情况进行评估，评估内容主要包括事件概况、现场调查处理概况、患者救治情况、所采取措施的效果评价、存在的问题和取得的经验，评估报告上报不良反应监测小组。

5．药品不良反应的应急保障

加强药品不良反应监测的组织建设，组织开展药品不良反应的监测和宣传工作，保证药品不良反应处理工作的顺利开展。

5．1技术保障

5．1．1信息系统

ADR监测中心将收集的报表录入《医院ADR数据库》，承担药品不良反应及相关信息收集、处理、分析、发布和信息传递等工作。

5．1．2常规监测

临床上医师、护士发现可能与用药有关的不良反应应详细记录，并立即填写药品不良反应报告表，报表可直接或通过各对口部门兼职人员报给医院ADR监测中心，开展药品不良反应的日常监测工作。

5．1．3培训和宣传

ADR监测中心要组织开展医疗卫生专业人员药品不良反应相关知识、技能的培训，推广最新知识，建立考核制度。

5．2经费保障

使用药品不良反应基金维持不良反应监测小组日常运转经费、药品不良反应处理 经费。

5．3法律保障

要严格执行《药品不良反应报告和监测管理办法》，根据本预案要求，严格履行职责，实行责任制。对履行职责不利，造成工作损失的，要追究有关当事人的责任。

5．4职工及社会公众的宣传教育

利用医院网站、局域网、院报、医院药学通讯等多种形式对社会公众、本院医护人员、药师广泛开展药品不良反应知识的普及教育、宣传，指导社会公众、职工以科学的行为和方式对待药品不良反应。

6．附则

6．1名词术语

药品不良反应(ADR)：是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。ADR主要包括副作用、毒性作用、后遗效应、变态反应、继发反应、特异性遗传素质反应、药物依赖性、致癌、致突变、致畸作用等。

药物不良事件(ADE)：是指药物治疗期间所发生的任何不利的医学事件，但该事件并非一定与用药有因果关系。为了最大限度的降低人群的用药风险，本着“可疑即报”的原则，对有重要意义的ADE也要进行监测。

药品严重不良反应是指因服用药品引起以下损害之一的反应：

①引起死亡；

②致癌、致畸、致出生缺陷；

③对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残；

④对器官功能产生永久损伤；

⑤导致住院或住院时间延长。

6．2制定与解释部门

医院药品不良反应监测中心。6．3预案实施时间 自发布之日起实施。

药品不良反应信息通报制度

1．药品不良反应监测中心将收集的药品不良反应／事件报表录入《医院ADR数据库》，并同时进行必要的调查、分析、评价、处理，以电子表格的形式，每季度向所在地ADR监测中心集中报告。

2．对新的、严重、突发、群发、影响较大并造成严重后果的ADR，应迅速上报ADR监测中心，并由中心迅速提交ADR监测委员会，在组织有关专家讨论、调查、核实后，做出关联性评价，并书面上报所在地ADR监测中心。

3．所在地ADR监测中心对各医院上报的药品不良反应／事件报表的填写质量、报告内容及归因分析进行评价，并向报告单位反馈评价内容，同时定期将所在地药品不良反应的整体情况反馈到本院ADR监测中心。

4．ADR监测中心及时向部门监测员或原报告人反馈有关信息，提醒用药者注意ADR的危害性，向医师和患者提供药品安全性方面的资料及用药注意事项。

5．ADR监测中心每季度将所在地药品不良反应监测中心发布的所在地ADR季度报表总体情况反馈表、政策法规、国内外动态及医院药品不良反应典型病例在医院内网及医院《医院药学通讯》上及时刊登。

6．ADR监测中心每半年对医院药品不良反应上报情况进行总结，并将情况刊登在医院内网及医院《医院药学通讯》。

7.医院感染管理办法细则 篇七

1 临床资料

(1) 规章制度不健全, 无内镜室消毒灭菌制度、消毒灭菌监测制度、内镜操作规范、职业安全防护制度等, 内镜清洗消毒质控检查制度等, 以致从业人员无章可循。

(2) 布局、流程不合理, 清洗消毒、诊疗、贮镜室同在一室, 房屋有限或管理层院感意识淡薄, 布局流程不符合院感控制要求, 造成人为的污染。

(3) 人员及基本的清洗、消毒、灭菌设备欠缺, 基层医院大都规模小、设施简陋、工作量不饱和, 无专职人员、单独的胃、肠镜清洗槽、专用内镜涮、高压水枪、酶洗剂、干燥机、超声清洗器、消毒、灭菌液监测试纸[1], 没有基本的设备, 更谈不上清洗消毒、灭菌效果, 基本的洗消程序:酶洗、清洗、消毒、清洗、干燥更无从保证。

(4) 清洗、消毒不彻底, 因内镜管道狭长, 结构复杂, 有活动的旋钮, 闭塞的盲端、尖锐的钳辩、清洗、消毒存在一定的难度[2], 洗刷不到位的情况时有发生, 若没有慎独精神和一套严格的质控体系、相应设施的保障, 清洗、消毒质量就成为空话。

(5) 胃肠镜及附件数量少, 就诊病人多, 接台操作频繁, 为达到减少病人等候时间, 只有人为地缩短清洗、消毒、灭菌时间[3], 如用2%碱性戊二醛浸泡消毒时间, 胃肠镜浸泡达不到10min, 支气管镜浸泡达不到20min, 清洗、消毒灭菌效果大打折扣, 如活检钳无周转基数或数量少, 若浸泡灭菌, 要达到浸泡10小时灭菌就是空话。

(6) 忽视对相关胃肠镜之外的物体表面的清洁、消毒, 如引流管、内镜四槽, 泠光源机器表面, 贮水槽, 治疗车表面。若不及时清洁、消毒导致环境贮源潜藏病原菌机会增多。

(7) 参加内镜规范培训少, 知识老化, 内镜从业人员对卫生部已出台《内镜清洗消毒技术操作规范》不了解, 未参加专业的培训, 未及时更新医院感染新知识、新观念, 对消毒剂知识掌握不全、浸泡消毒时间不够、消毒液浓度监测未有落实等。

(8) 职业安全防护不到位, 对内镜室职业安全危害性认识不足, 标准预防落实不到位, 无相应的防护设施, 如防水围裙、袖套等, 诊疗室通风效果欠佳, 密闭、阴暗潮湿, 戊二醛消毒液浓度>0.05ppm, (国外最新规定空气中最高允许浓度为0.05ppm, ) 使用浓度的戊二醛对皮肤粘膜有轻度刺激性, 少数人可产生皮炎和过敏[5]。气味浓度大, 消毒液未及时加盖等。

2 对策

(1) 建章立制, 健立健全规章制度及操作规范。各级医院, 不论规模大小, 均要以卫生部出台的《内镜清洗消毒技术操作规范》为基础, 建立一套切实可行的规章制度。落实本院制定的内镜操作规程。

(2) 强化三级管理网络, 院感管理委员会、院感科、科控感小组三级管理职责明确, 科室自查、院感科督查、院感管理委员会落实质量控制奖罚。建立科学质量管理评价体系, 发现问题及时实施干预措施。

(3) 强化院领导院感控制意识, 利用院周会、院务会向院长及相关管理人员讲解医院感染相关法律、法规及案例, 结合国内当前形势, 生动形象上好领导的思想课, 提高院领导对院感工作的认识, 增加对胃肠镜室人员、设备、场地的投入与政策上的扶持。

(4) 加强培训, 通过不同形式的培训让全院工作人员认识院感工作的重要性, 对内镜室从业人员重在解读卫生部的《内镜清洗消毒技术规范》, 内镜的构造、保养、各种消毒液的使用方法, 物体表面的消毒, 手卫生规范的落实, 各种监测方法等。

(5) 完善布局及流程, 建筑布局及工作流程应符合医院感染控制原则, 根据医院条件应满足基本的院感控制要求, 对不合理的布局及流程应及时改建及调整, 做到功能流程合理, 洁污分开, 通风良好。

(6) 合理安排诊疗人次, 根据每个医院内镜的基数, 有计划的安排内镜诊疗人次。

(7) 建立科学的院感监测体系, 常规做好消毒液、内镜消毒、灭菌效果监测, 内镜室物体表面消毒每天1次, 消毒液浓度监测每天1次, 内镜消毒效果监测每季1次。灭菌内镜每月1次, 掌握消毒、灭菌标准, 消毒后内镜每季进行微生物学监测, 细菌数应<20CFU/件, 灭菌后内镜及活检钳每月生物学检测, 不得检出任何微生物, 对不合格项目要查找原因, 提出整改意见并在实施后再监测, 直到合格为止。

(8) 加强职业安全防护, 管理层要大力改善内镜室工作条件, 从业人员操作时要作好标准预防, 配备相应的防护设施, 房间应注意开窗、通风、安装换气设备、戊二醛消毒液要及时加盖、尽量选用替代戊二醛的其它高效消毒剂, 医院建立完善的职工安全保障体系[4]。

参考文献

[1]卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》.2004 (4) .

[2]黄靖雄.软式内镜的再处理[J].中华医院感染学杂志, 2003, 13 (7) :653～655.

[3]李六亿.内镜医院感染现状、存在问题与管理对策[J].中华医院感染学杂志, 2005, 15 (4) :423～425.

[4]许慧琼, 潘晓平.医务人员职业防护现状调查与对策分析[J].现代预防医学, 2010, 37 (1) :31.

8.中医院感染管理体会 篇八

中医院在开展医院感染管理的工作过程中，是有着它不同于其他西医医院的特点，这取决于中医，有着几千年历史的祖国传统医学的治疗方法，在这漫长的历史长河中形成了很多独到的治病救人的医疗方法，比如中医特有的“小针刀”、“水针”、“针灸”、“中医手法按摩”等等。临床治疗过程中，有很多不同于西医，甚至优于西医的且更易于被广大患者所接受的特色治疗。要求我们中医院感染管理人员，在根据《办法》制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生的传播的同时，还要根据中医院的特色建立一些独特的预防和控制的方法。

在日常的工作中既要对医院的各科室及部位（处置室、换药室、检验科、手术室、供应室等）的无菌设备的操作，各种消毒灭菌剂和设备的使用，进行规范化管理，根据《办法》的要求，制订相关的规章制度，来指导临床的医务人员遵照其执行，同时也要根据中医院的特色制订一些如《“小针刀”、“水针”消毒管理要求》、《中药熏蒸治室消毒隔离要求》、《中药油纱条的消毒灭菌标准》等等特殊的管理方法和要求，来指导中医院开展特定方法治疗的医疗过程。

另外，还要根据中医院不同的手法治疗方法和治疗过程，建立不同的消毒洗手方法，规范不同的洗手原则。如：对患者进行无创手法保健、治疗按摩，患者间隔时可以采用卫生手的消毒方法；开展深入患者深部组织的有创治疗时就应该采用无菌手的消毒方法，同时要求医务人员治疗操作过程中，戴无菌手套。

中医治疗中一个最具特色的方法，是中药饮片的治疗，在此项工作中开感染管理，是完全不同于西医医院的，必须从实际出发，按照中药饮片的投药、煎制、發放患者床头服用，对药品草药调剂，煎药过程，以及中药煎制中的容器、包装物，制订相应的消毒隔离方法和规定，来支持这一治疗过程。从而大大降低医院医源性交叉感染的发生。

医院感染管理另一个重要的环节是监测，在医院的范围内进行全面综合性监测、目标性监测、靶位监测（特殊部位监测、特殊部门的监测、轮转监测、暴发监测）。不同的监测方法有不同的特点，选择不同的监测条件，根据中医院特有的祖国医学的独到的治疗特点，开展相应不同的无菌监测；如开展“针灸针”、“小针刀”、“水针”无菌监测，接触患者正常皮肤表面的拔火罐消毒监测，各种中药导入治疗、手法按摩、牵引等在具体治疗操作过程中的消毒监测。

中医中药治疗采取的方法和治疗给药途径的不同，而采不同的监测方法，如中药油纱的监测，中药静脉注射剂型的无菌和热源监测。

中医治疗过程特殊环境的监测，如中药熏蒸治疗室的监测。

9.医院感染管理办法细则 篇九

一、指导原则

分工协作，按劳分配，激励奉献，同步双赢，有利于医院可持续发展。

二、考核对象 全院员工和管理层。

三、考核内容

分德、能、勤、绩4 个部分，总分100 分，每分相当于1%的工资，得满分者发放全额工资。

1、德。总分20 分。指医德规范表现、语言仪表着装规范、环境卫生清洁程度、勤俭节约、服务态度、协作和谐状态、遵纪守法、管理服从度、病人满意程度。

2、能。占20 分、。指服务质量、专业技能水平、安全防范能力、医疗文书书写和技术操作规范程度、执行力、医患沟通技巧。

3、勤。40 分。指出勤率、到岗守岗、职责履行情况。

4、绩。占20 分。指工作任务完成程度，包括接诊人次数、收住院病人数、业务收入及利润率、病历书写及时完成率、软性指标工作进展程度、硬性指标工作完成量。对以上4 个部分实行积分制考核，每扣1 分则扣除工资10 元，每超1 分奖励10 元。扣分同时与年终奖挂钩，每扣一分扣除年终奖 50 元，扣分累计达480 分的取消年终奖评选资格并调出医院。

四、考核方式

层层考核与病人评价相结合，民主决议定结果。

1、考核领导小组 组 长 副组长 成 员

2、层层考核与病人满意度测评相结合 院长考核院班子成员，院班子成员考核科主任护士长，科主任护士长考核科室员工，集团考核院长。同时向病人及家属经常性进行满意度调查，满意度可以一票否决。

3、考核分工 考核领导小组负责对考核过程及结果进行检查和核实；院办主任统计考核结果；总值班随时随地考核当日当班人员并记录；院长随机抽调科主任突击考核和进行病人满意度调查；科主任护士长负 责科内员工平时考核并按月提供基础考核结果；财务科提供财务核算结果。

4、民主决议 考核结果按月公示，接受员工监督，同时由院长提请员工代表审议投票表决，有总人数的2/3 同意即为通过；如全院员工的2/3 反对考核结果，则院长要重新组织考核并将结果再次提交员工审议通过，同时扣除医院考核领导小组全体成员“德、能”积分各1 分，并对导致考核结果不能通过的直接责任人罚扣5 分，以警醒管理层公正考核。

五、扣分分级

扣分分级为蓝牌、黄牌、红牌、报集团公司调岗4 级。具体扣分标准将在实际运作中不断调整完善。

1、蓝牌

（1）上班、开会、学习有迟到、脱岗、早退的。（2）擅自离岗。（3）上班时间玩电脑，打电话聊，带小孩的。（4）下班后其办公区域照明灯或水嘴未关掉的。（5）服务态度及工作质量差如护士不及时巡视输液厅或病房而让病人出现不满意状况的。（6）不及时借、购药品而影响病人治疗或由于计划不周造成器材药品积压的。（7）医疗文书如处方、病历、门诊日志书写不规范或不按时完 成的（每张不合格处方扣0、2 分，每份不合格病历扣1 分）。（8）在医院公共区吸烟、进食的。（9）未能按时完成主管专项交其办理工作任务的。（10）语言仪表着装不合规范要求的。（11）责任区内环境卫生不清洁的。（12）医、护操作技术不精如静脉穿刺超过3 次不成功的。（13）药品摆放不整齐或有效期药品未提前3 个月报告导致损失的。（14）有其它违纪违规行为但情节轻微的。

2、黄牌

（1）擅自介绍病人到院外治疗、购药或作辅助检查的。（2）发错药、划错价、算错账、打错针、开错处方、做错检查的。（3）因购进环节把关不严导致假药、劣药进入临床的，器材型号、规格订错，品名不符，造成浪费和损失的。（4）协作不好的。（5）不规范操作导致损坏设备，价值在200 元以上，500 元以下者。（6）开会、学习缺席；交接班、进餐衔接不好导致岗位脱节的。（7）有其它违纪违规行为但情节中等的。

3、红牌

（1）严重违反劳动纪律、擅自离岗、超假达3 天以上的。（2）违反操作规程导致设备损坏或原材料浪费，经济损失达500 元以上的。（3）服务态度差，与人吵架，影响正常工作秩序的。（4）消极怠工，发牢骚，讲怪话，当众与主管争论顶撞的。（5）工作极不负责，延误病人治疗，造成不良后果或发生严重差错的。（6）有其它违纪违规行为而情节严重的。

4、上报集团公司调离

（1）严重违反劳动纪律，连续超假5 天以上或累计超休假7 天以上的。（2）一个月内连续2 次红牌警告的。（3）贪污、盗窃、赌博等的。（4）违反技术操作规程或医疗规章制度，发生严重差错，造成严重效果的。（5）不能胜任本职工作经调岗后仍不能胜任的。（6）不能依法规按期完成执业变更上岗等手续的。（7）有其它违纪违规行为且情节非常严重的。

扣分标准

有蓝牌中一项的每次扣1分，有黄牌中一项的每次扣2分；有红牌中一项的每次扣10分，有报集团公司调岗中一项的每次同时扣20分。

六、奖励

分为经济任务奖和院长激励奖，按月发放。

（一）经济任务奖

1、临床医师（1）核算比例 按药品8%、购药3%、中草药12%、医技20%、手术费50%、治疗处置费40%、住院费30%提成作毛利润收入。（2）任务核定 按全院业务收入保本线分配任务，参照前期完成情况适当调整后分摊到科室，用上述（1）项的比例计提毛利润作科室任务，以科室为单位核算奖金。（3）奖金核算 完成经济任务发放合同签约工资，同时超额部分按毛利润的20%提奖，上不封顶。未完成经济任务时则按所差毛利润的20%扣除工资，但 但所扣工资总额不超过其本人合同工资的20%。

2、医技科室（1）核算比例 按本科室医技收入的60%提成作毛利润收入。（2）任务核定 与医师所承担的该科室医技任务相匹配的核定科室任务。任务也按业务收入的60%计算。（3）奖金核算 完成经济任务发放合同签约工资，同时超额部分按毛利润的30%提奖。未完成经济任务时则按其所差毛利润的30%扣除工资，但所扣工资最多不超过其本人合同工资的20%。（（（4）耗材控制 检验、放射、心电图、B 超室及其它各科室耗材率参照前期实际消耗率确定，节约、超支分别按50%奖惩。

3、药房 按药品收入核定任务，完成任务发放合同工资，超过部分按1% 提奖，未完成时则所差收入的1%扣除工资，但所扣工资最多不超过其本人合同工资的20%。

4、团体体检 不计入科室收入，体检费按20%扣除耗材后直接按以下比例计提给个人： 医师3%、医技5%、介绍3 人%。其余收入归院方所有。

（二）院长激励奖

1、护理、行管人员及有收入科室中工作量大但经济任务奖又较又少少的发放适当的院长激励奖，具体数额依据其个人工作表现和医院整体经体经济效益发放。

2、医师设立接诊人次增长奖：全院当月个人接诊人次最多的医的医师奖励 100 元；例均处方值最低的医师奖励100 元；每收治一个住院病 院病人（住院时间24 小时以上费用500 元以上）奖2 分。

3、业绩突出的人员按季度评选给奖。

七、实施办法

l、平时考察定期评议按月兑现。

2、考评分工：业务副院长与医政处考评医师类、药师类、护理类、专技类业务人员，院长考评院班子成员，行管院长考评行管后勤人员，员工代表确认考评结果。

3、各部门每月将考评结果报院部，由考核领导小组集体商定、员工代表确认后实施奖惩。

4、本办法解释权在院部。