医院医疗质量管理和持续改进措施

医院医疗质量管理和持续改进措施（精选8篇）

1.医院医疗质量管理和持续改进措施 篇一

2015年玉田县医院

医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案

一、指导思想

落实医院承担的各项功能任务，持续改进医疗护理质量，提高医院科学化、制度化、规范化、管理水平，为患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，增强医院的竞争力。特制定此持续改进方案。

二、制定依据

（一）《河北省二级综合医院评审标准实施细则》（2014年版）

（二）上级文件要求。

（三）本院相关规定。

三、医疗质量管理体系

（一）院级管理组织

设立医院质量与安全管理委员会，在医院质量与安全管理委员会领导下成立：医疗质量管理委员会、药事管理与药物治疗委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会、医学伦理委员会、临床路径管理委员会、技术管理委员会、医学装备管理委员会。

医院质量安全管理委员会主任由刘长杰院长担任，副主任由各位副院长担任，成员由相关职能科室主任担任，办公室设在质管办。

医院质量与安全管理委员会职责：

1、医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理的专门组织，负责全院质量和安全管理工作的督导、检查与协调工作。医院质量和安全管理委员会统一领导和协调医院各相关委员会的工作。

2、在委员会主任的领导下，负责制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》、工作计划、质量目标，建立健全本院的各项质量标准、制度和流程。

3、督促各管理委员会按照医院总体质量和安全管理目标，做好有关质量的检查、考核工作，认真研讨本领域内相关问题，提出改进方案，推动相关领域的质量与安全工作，实现质量持续改进。

4、听取各委员会工作报告，审定医院年度质量目标和工作计划；及时研究解决医院质量与安全管理存在的问题，推动医院质量与安全管理持续改进。

5、定期开展质量与安全教育和培训工作，提高全员质量与安全意识。

（二）部门质量管理组织

在医院各相关质量管理委员会主任领导下，成立各部门质量和安全管理组织，由各位副院长担任组长，设有医疗医技组、护理组、药事组、控感组、医保农合组、设备组、综合管理组检查小组。

各部门质量管理组织职责：

1、在组长领导下，各部门质量管理组织依据医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，组织制定本部门工作计划及改进方案。

2、组织制定、完善本部门质量与安全管理持续改进考核方案和相关制度、标准、流程和考核标准、考核办法、质量指标。

3、定期、不定期组织对本部门方案的执行情况、制度落实情况、标准执行情况进行考核。对考核结果等进行总结、分析、评价、反馈并提出改进措施。

4、重点检查评价质量上的薄弱环节、不安全因素以及操作常规、医院规章制度（尤其是核心制度、患者安全目标）、各级人员岗位职责的落实情况和科室质量指标完成情况。

5、负责组织本部门员工工作质量与安全管理的教育与培训工作。

（三）科室质量与安全管理小组

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人。各科室质量与安全管理小组由科主任或副主任、护士长和业务骨干3-5人组成，分工明确，责任到人。

科质量与安全管理小组职责：

1、贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、医院各项规章、制度和职责，按任务要求完成质量目标。

2、负责制定本科室质量与安全工作计划、本科室质量与安全管理和持续改进方案及考核方案和相关培训计划。

3、对科室质量与安全情况进行定期、不定期检查，对检查结果进行评价、分析、反馈，提出改进措施并督导落实。

4、对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析；对改进取得的成效进行自我评价，提出改进措施。

5、运用质量管理方法与工具推动质量持续改进。

6、对本科室人员进行相关法律、法规、规章制度、技术规范、专科知识和应急能力等的教育和培训。

四、医院质量方针、总体目标、医疗质量总目标、各部门/科室质量目标

（一）医院质量方针：

救死扶伤，以人为本；技术领先，精益求精； 优质服务，安全诚信；团结协作，持续改进。

（二）总体目标：

以《河北省二级综合医院评审标准实施细则》为基本标准，确定我院质量总体目标。第一章至第六章质量目标达标率：

基本标准为C级≥90%、B级≥60%、A级≥20%；

核心标准为C级100%、B≥70%、A≥20%。第七章监测指标：

医院运行基本监测指标、住院患者病种监测指标、单病种质量指标、重症医学（ICU）质量监测指标、合理用药监测指标、医院感染控制质量监测指标以上六项指标目标执行率100%，六项指标中各个项目质量目标达标率符合相关规定。

（三）医疗质量总目标：

1、政府指令性任务完成率100%

2、医疗安全（不良）事件每百张床位年报告≥15 件，医务人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%

3、患者安全目标知晓率≥95%

4、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%

5、院内急会诊到位时间≤10分钟，合格率≥75%

6、病房抢救成功率≥84%

7、重症监护患者入住、出科符合指征≥80%

8、符合“危重程度评分”的重症患者≥30%

9、平均住院日：≤10天（康复治疗平均住院日≤30天）

内一科≤9天，内二科≤10天，内三科≤7天，内四科≤8天，内五科≤8天，内六科≤8天，儿一科≤6天，儿二科≤6天，重症医学科≤12天，感染病区≤11天，中医科≤9天，外一普外科≤8天，外一肝胆外科≤10天，外二科≤13天，外三科≤6天，外四普外科≤7天，外四泌尿外科≤8天，妇产科≤6天，骨一科≤16天，显微外科≤15天，足踝矫形科≤12天，骨三科≤11天，眼科≤8天，耳鼻喉科≤7天，口腔科≤8天

10、入出院诊断符合率≥95%

11、对符合进入临床路径标准的病例入组率达到≥80%，完成率≥70%

12、治愈好转率≥90%

13、甲级病历率≥90%，无丙级病历

14、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%

15、申请单书写合格率≥90%

16、处方合格率≥99% 处方药品通用名合格率≥95%

17、门诊病历书写合格率≥90%

18、急救类、生命支持类医学装备完好率100%

19、计量器具检测合格率并在有效期内100% 20、特殊药品标识和储存符合率≥95%

21、高危药品警示标识符合率≥95%

22、药品收入占医疗总收入比率≤37%

23、抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（4项达标2项）：（1）住院患者抗菌药物使用率不超过60%（2）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%（3）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%（4）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDS以下

24、限制性抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50

25、特殊级抗菌药物治疗前微生物检验样本送检率≥80%

26、I类手术切口患者抗菌药物使用率不超过30%

27、基本药物使用金额占总药品金额≥40%

28、急危重症抢救成功率≥80%

29、急诊医护人员设备操作与技能考核合格率≥95% 30、新生儿患者住院死亡率≤0.5%

31、大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%；

32、ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%

33、医学影像诊断与手术后符合率≥90%

34、医技人员“三基”培训率100%、考核合格率≥95%

35、择期手术患者术前平均住院日≤3天

36、手术前后诊断符合率≥95%

37、手术核查手术风险评估执行率≥95%

38、双侧、多重结构、多平面手术患者手术标记执行率≥95%

39、手术医师资格分级授权管理制度与程序知晓率100% 40、手术医师能力评价与再授权的制度与程序知晓率100%

41、麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序麻醉医师知晓率100%

42、麻醉师参加手术安全核查并签字达100%

43、麻醉医师对过程意外与并发症处理规范和流程的知晓率100%

44、输血前感染筛查检测率100%

45、输血治疗知情同意书签署率100％

46、肿瘤手术切除组织送检率100%

47、住院产妇死亡率≤0.02%

48、剖宫产率<40%

49、非医学需要剖宫产率≤15% 50、纯母乳喂养率≥80%

51、患者出院后住院病历在7个工作日内归档率≥90%

52、手卫生依从性≥60%

53、医务人员手卫生知识知晓率100%

54、手术室手卫生执行率100%

55、手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%、其他部门≥95%

56、新生儿室手卫生执行率≥95%

57、相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率≥95%

58、医院感染率发生率≤7%

59、无菌手术切口感染率≤1.5% 60、医院感染漏报率≤20% 61、法定传染病报告率为100% 62、护理人员“三基”培训率100%，考核合格率（标准85分）≥95% 63、护理技术操作合格率（合格分数90分）100% 64、基础护理合格率≥95% 65、危重患者护理合格率≥90% 66、优质护理服务满意度≥90% 67、护理文件书写合格率（合格分数85分）≥90% 68、高危患者入院时跌倒、压疮、坠床风险评估率≥95% 69、康复治疗好转率≥90% 70、年褥疮发生次数0（特殊情况除外）71、医疗器械、物品消毒灭菌合格率100% 72、急救物品完好率100% 73、员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥95% 74、医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率≥80% 75、科室员工对本科室主要目标知晓率≥80% 76、全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥95% 77、病历书写规范培训率100% 78、患者满意度≥90% 科室质量目标分解

全院医护技科室共同质量目标

1、完成政府指令性任务100%

2、医疗安全（不良）事件每百张床位年报告≥15 件，医务人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%

3、患者安全目标知晓率≥95%

4、手卫生依从性≥60%

5、医务人员手卫生知识知晓率100%

6、医护技人员洗手正确率≥95%

7、医护技人员“三基”培训率100%，考核合格率≥95%

8、员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥95%

9、医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率≥80%

10、科室员工对本科室主要目标知晓率≥80%

11、全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥95%

12、患者满意度≥90% 内科系统质量目标

1、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%

2、院内急会诊到位时间≤10分钟，合格率≥75%

3、病房抢救成功率≥84%

4、重症监护患者入住、出科符合指征≥80%

5、符合“危重程度评分”的重症患者≥30%

6、平均住院日：≤10天（康复治疗平均住院日≤30天）

内一科≤9天，内二科≤10天，内三科≤7天，内四科≤8天，内五科≤8 天，内六科≤8天，儿一科≤6天，儿二科≤6天，重症医学科≤12天，感染病区≤11天，中医科≤9天

7、入出院诊断符合率≥95%

8、对符合进入临床路径标准的患者达到入组率≥80%，完成率≥70%

9、治愈好转率≥90%

10、甲级病历率≥90%，无丙级病历

11、申请单书写合格率≥90%

12、急救类、生命支持类医学装备完好率100%

13、计量器具检测合格率并在有效期内100%

14、住院患者抗菌药物使用率不超过60%

15、抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDS以下

16、限制性抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%

17、特殊级抗菌药物治疗前微生物检验样本送检率≥80%

18、特殊药品标识和储存符合率≥95%

19、高危药品警示标识符合率≥95% 20、基本药物使用金额占总药品金额≥40%

21、大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%

22、ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%

23、医学影像诊断与手术后符合率≥90%

24、输血前感染筛查检测率100%

25、输血治疗知情同意书签署率100％

26、医院感染发生率≤7%

27、医院感染漏报率≤20%

28、法定传染病报告率为100%

29、护理技术操作合格率（合格分数90分）100% 30、基础护理合格率≥95%

31、危重患者护理合格率≥90%

32、优质护理服务满意度≥90%

33、护理文件书写合格率（合格分数85分）≥90%

34、高危患者入院时跌倒、压疮、坠床风险评估率≥95%

35、康复治疗好转率≥90%

36、年褥疮发生次数0（特殊情况除外）

37、医疗器械、物品消毒灭菌合格率100%

38、急救物品完好率100%

39、病历书写规范培训率100% 40、新生儿患者住院死亡率≤0.5% 外科系统

1、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%

2、院内急会诊到位时间≤10分钟，合格率≥75%

3、病房抢救成功率≥84%

4、重症监护患者入住、出科符合指征≥80%

5、符合“危重程度评分”的重症患者≥30%

6、平均住院日：≤10天（康复治疗平均住院日≤30天）

外一普外科≤8天，外一肝胆外科≤10天，外二科≤13天，外三科≤6天，外四普外科≤7天，外四泌尿外科≤8天，妇产科≤6天，骨一科≤16天，显微外科≤15天，足踝矫形科≤12天，骨三科≤11天，眼科≤8天，耳鼻喉科≤7天，口腔科≤8天

7、入出院诊断符合率≥95%

8、对符合进入临床路径标准的患者达到入组率≥80%，入组完成率≥70%

9、治愈好转率≥90%

10、甲级病历率≥90%，无丙级病历

11、申请单书写合格率≥90%

12、急救类、生命支持类医学装备完好率100%

13、计量器具检测合格率并在有效期内100%

14、住院患者抗菌药物使用率不超过60%

15、抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDS以下

16、I类手术切口患者抗菌药物使用率不超过30%

17、限制性抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%

18、特殊级抗菌药物治疗前微生物检验样本送检率≥80%

19、特殊药品标识和储存符合率≥95% 20、高危药品警示标识符合率≥95%

21、基本药物使用金额占总药品金额≥40%

22、择期手术患者术前平均住院日≤3天

23、手术前后诊断符合率≥95%

24、手术核查手术风险评估执行率≥95%

25、双侧、多重结构、多平面手术患者手术标记执行率≥95%

26、手术医师资格分级授权管理制度与程序知晓率100%

27、手术医师能力评价与再授权的制度与程序知晓率100%

28、肿瘤手术切除组织送检率100%

29、住院产妇死亡率≤0.02% 30、剖宫产率<40%

31、非医学需要剖宫产率≤15%

32、纯母乳喂养率≥80%

33、大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%

34、ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%

35、医学影像诊断与手术后符合率≥90%

36、输血前感染筛查检测率100%

37、输血治疗知情同意书签署率100％

38、医院感染发生率≤7%

39、医院感染漏报率≤20% 40、法定传染病报告率为100%

41、护理技术操作合格率（合格分数90分）100%

42、基础护理合格率≥95%

43、危重患者护理合格率≥90%

44、优质护理服务满意度≥90%

45、护理文件书写合格率（合格分数85分）≥90%

46、高危患者入院时跌倒、压疮、坠床风险评估率≥95%

47、康复治疗好转率≥90%

48、年褥疮发生次数0（特殊情况除外）

49、医疗器械、物品消毒灭菌合格率100% 50、急救物品完好率100%

51、病历书写规范培训率100% 麻醉科、手术室

1、麻醉履行患者知情告之率100%

3、麻醉记录单完整率100%

4、手术安全核查与手术风险评估执行率≥95%

5、非危重病人麻醉死亡率≤0.02%

6、麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序麻醉医师知晓率100%

7、麻醉师参加手术安全核查并签字达100%

8、麻醉医师对过程意外与并发症处理规范和流程的知晓率100%

9、急救类、生命支持类医学装备完好率100%

10、计量器具检测合格率并在有效期内100%

11、特殊药品标识和储存符合率≥95%

12、高危药品警示标识符合率≥95%

13、手术室手卫生执行率100%

14、手术室外科洗手操作正确率100%

15、医疗器械、物品消毒灭菌合格率100%

16、手卫生执行率100%

17、外科洗手操作正确率100%

18、手术设备、器械保养合格率100%

19、仪器设备完好率100% 门诊部

1、门诊病历书写合格率≥90%

2、处方合格率≥99%

3、申请单书写合格率≥90%

4、法定传染病报告率100%

5、大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%

6、ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%

7、计量器具检测合格率并在有效期内100%

8、门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%

9、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100% 急诊科

1、门诊病历书写合格率≥90%

2、处方合格率≥95%

3、申请单书写合格率≥90%

4、急危重症抢救成功率≥80%

5、急诊留观时间≤72小时

6、急诊人员设备操作与技能考核合格率≥95%

7、法定传染病报告率100%

8、急救设备完好率100%

9、重大疫情、大批伤员抢救上报率100%

10、急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%

11、大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%

12、ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%

13、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100% 药事科

1、调剂室年出门差错率≤0.01%

2、麻醉药品、精神药品及特殊药品管理达标率100%

3、药品库房帐、卡、物符合率100%

4、采购抗菌药物品种≤35种

5、药品入库验收率100%

6、患者窗口取药等候时间≤10分钟

7、特殊药品标识和储存符合率≥95%

8、高危药品警示标识符合率≥95%

9、基本药物使用金额占总药品金额≥40%

10、抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（4项达标2项）：（1）住院患者抗菌药物使用率不超过60%（2）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%（3）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%（4）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDS以下

11、限制性抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%

12、特殊级抗菌药物治疗前微生物检验样本送检率≥80%

13、I类手术切口患者抗菌药物使用率不超过30% 心电图室、内镜室

1、医务人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%

2、心电图自检查开始到出具结果时间≤30分钟 超声科、放射科、CT室、核磁室

1、大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%；

2、ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%

3、大型设备检查项目开具检查申请单到出具检查结果时间≤48小时（特殊情况除外）

4、超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟

5、优片率≥70%

6、废片率≤2%

7、影像诊疗设备完好率≥95% 检验科

1、临检、生化、免疫、微生物室间质评合格，PT值>80

2、急诊检验报告时间：临检项目≤30分钟，生化、免疫项目≤2小时报告

3、常规临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告，微生物常规项目≤4个工作日出报告

4、特殊检查项目不超过1周时间

5、检验报告合格率≥95% 病理科

1、常规石蜡切片的优良率（甲乙级切片率）>95%，优级率（甲级率）>35%

2、常规石蜡切片病理报告书写合格率>95%，诊断准确率>99%，3-5个工作日发报告>95%

3、术中冰冻切片病理报告诊断准确率>95%，30分钟以内发报告

4、细胞学诊断准确率80%-95%，1-2个工作日发报告 康复医学科

1、康复治疗有率效≥90%

2、康复病历和康复诊疗记录书写合格率≥90%

3、年技术差错率≦1%

4、康复医学评估完整率>98%

5、设备完好率＞90% 介入室

1、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%

2、手术核查手术风险评估执行率≥95%

3、手术医师资格分级授权管理制度与程序知晓率100%

4、手术医师能力评价与再授权的制度与程序知晓率100%

5、手术感染率≤0.2%

6、大型医疗设备完好率≥90% 高压氧室

1、急救药品、器械、设备完好率100%

2、入舱患者宣教率100%

3、每年事故发生率为0 全院职能科室共同质量目标

1、完成政府指令性任务100%

2、手卫生依从性≥60%

3、医务人员手卫生知识知晓率100%

4、员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥95%

5、医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率≥80%

6、科室员工对本科室主要目标知晓率≥80%

7、全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥95%

8、满意度≥95% 医务科

1、每月医疗环节质量监管临床科室覆盖率100%

2、每季度医疗环节质量监管医技科室覆盖率100%

3、新技术准入论证、审批、监管率100%

4、甲级病历率≥90%，无丙级病历，年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70%

5、实施临床路径管理的病例数占全部出院病例数≥10%，对实施临床路径管理的科室考核覆盖率100%

6、医疗质量安全事件报告率≥90%

7、医疗医技在岗人员三基训练覆盖率≥95%，考核合格率≥95%

8、完成院领导和上级卫生行政部门指令性任务100%

9、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%

10、院内急会诊到位时间≤10分钟，合格率≥75%

11、重症监护患者入住、出科符合指征≥80%

12、符合“危重程度评分”的重症患者≥30%

13、对符合进入临床路径标准的患者达到入组率≥80%，入组完成率≥70%

14、甲级病历率≥90%，无丙级病历

15、申请单书写合格率≥90%

16、门诊病历书写合格率≥90%

17、限制性抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%

18、特殊级抗菌药物治疗前微生物检验样本送检率≥80%

19、急危重症抢救成功率≥80% 20、大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%

21、ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%

22、医学影像诊断与手术后符合率≥90%

23、手术核查手术风险评估执行率≥95%

24、双侧、多重结构、多平面手术患者手术标记执行率≥95%

25、手术医师资格分级授权管理制度与程序知晓率100%

26、手术医师能力评价与再授权的制度与程序知晓率100%

27、输血前感染筛查检测率100%

28、输血治疗知情同意书签署率100％

29、肿瘤手术切除组织送检率100% 30、住院产妇死亡率≤0.02%

31、剖宫产率<40%

32、非医学需要剖宫产率≤15%

33、纯母乳喂养率≥80%

34、康复治疗好转率≥90%

35、病历书写规范培训率100% 病案室

1、病房抢救成功率≥84%

2、平均住院日：≤10天（康复治疗平均住院日≤30天）

内一科≤9天，内二科≤10天，内三科≤7天，内四科≤8天，内五科≤8 天，内六科≤8天，儿一科≤6天，儿二科≤6天，重症医学科≤12天，感染病区≤11天，中医科≤10天，外一普外科≤8天，外一肝胆外科≤12天，外二科≤14天，外三科≤6天，外四普外科≤7天，外四泌尿外科≤8天，妇产科≤6天，骨一科≤16天，显微外科≤16天，足踝矫形科≤10天，骨三科≤12天，眼科≤8天，耳鼻喉科≤7天，口腔科≤8天

3、入出院诊断符合率≥95%

4、治愈好转率≥90%

5、手术前后诊断符合率≥95%

6、患者出院后住院病历在7个工作日内归档率≥90%

7、医学影像诊断与手术后符合率≥90% 护理部

1、护理人员技术操作考核率（90分）100%

2、健康教育覆盖率100%

3、开展优质护理病房数≥50%

4、患者对健康教育内容知晓率≥80%

5、纯母乳喂养率≥80%

6、护理人员“三基”培训率100%，考核合格率（85分）≥95%

7、护理技术操作合格率（合格分数90分）100%

8、基础护理合格率≥95%

9、危重患者护理合格率≥90%

10、优质护理服务满意度≥90%

11、护理文件书写合格率（合格分数85分）≥90%

12、高危患者入院时跌倒、压疮、坠床风险评估率≥95%

13、年褥疮发生次数0（特殊情况除外）

14、医疗器械、物品消毒灭菌合格率100%

15、急救物品完好率100%

16、病历书写规范培训率100% 医调办

1、医疗投诉登记率100%

2、患者及患者家属一般投诉处理及时率98%以上

3、医疗纠纷投诉，向唐山市医疗纠纷调解委员会报案及时率100% 住院收费处

1、办理就诊卡等候时间≤8分钟

2、收费准确率100% 服务中心

1、分诊准确率≥80%

2、取药、送化验检查执行率100%

3、患者满意度≥95% 财务科

1、账、表、证符合率100%

2、奖金核算准确率100%

3、职工福利发放按规定期限≤2天

4、财务预算执行率10%左右 院办室

1、外来文件、院内受控文件建档率100%

2、文件审批发放及时、准确率100%

3、各类文件、通知发放下送执行率100%

4、院长办公会决议督导及时率100% 总务科

1、水、暖、木工定期下科室巡视，坚持率100%

2、洗衣房下收、下送坚持率100%

3、帐、卡、物符合率100% 防保科

1、儿童信息系统、接种卡、接种证符合率≥98%

2、“五苗”接种率≥95%

3、儿童系统管理率≥90% 人力资源科

1、定期下科室收取考勤坚持率100%

2、院聘职工档案组建率100%

3、“工资”、“五险一金”调整准确率100%

4、岗前培训率100%，合格率≥95% 物供科

1、采购合格率≥98%

2、帐、卡、物符合率100%

3、临床科室计划物品下送执行率100%

4、一般物资入库验收率100% 控感办

1、医院感染现患率调查实查率≥96%

2、手术室等重点部门外科洗手正确率100%、其他科室洗手正确率≥95%

3、医院感染发生率≤7%

4、无菌手术切口感染率≤1.5%

5、医院感染漏报率≤20%

6、法定传染病报告率为100%

7、医疗器械、物品消毒灭菌合格率100% 安监科

1、院内火灾事故发生率为0

2、特殊岗位工种建档率100%

3、医院职工消防知识培训率为100%

4、医院职工消防器材使用操作考核合格率100% 治安科

1、重大刑事案件正当处置率为100%

2、出警及时率100%

3、交接班及刑事案件登记率100% 质管办

1、每月监督检查完成率100%

2、职能科室人员对本部门、本岗位管理责任目标知晓率≥80% 科教科

1、全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥95%

2、参加规范化培训的住院医师占应培训人员比≥70%

3、实习、进修人员岗前培训率100%、合格率100% 消毒供应室

1、下收下送执行率100%

2、医疗器械、物品消毒灭菌合格率100% 监护室

1、仪器保养合格率100%

2、报告书写合格率100%

3、监护及时准确率100% 设备科、设备库

1、急救类、生命支持类医学装备完好率100%

2、计量器具检测合格率并在有效期内100%

3、采购合格率≥98%

4、帐、卡、物符合率100%

5、临床科室计划物品下送执行率100%

6、一般卫生材料、试剂入库验收率100% 机电设备科

1、水、电设备运行正常率100%

2、定期下科室巡视，坚持率100%

3、帐、卡、物符合率100% 医保科

1、医保农合项目检查完成率100%

2、物价执行情况检查完成率100% 信息科

1、HIS、LIS、PACS、EMR系统运行正常率100%

2、定期下科室巡视，坚持率100%

3、帐、卡、物符合率100%

4、采购合格率≥98% 工会 党办室

1、公开医院“三重一大”信息，职工知晓率≥80%

2、医务人员医德医风及党员教育率100%

3、每月组织召开工休座谈会执行率100%

4、每月发放调查问卷执行率100% 体检科

1、所辖区人群健康体检建档率≥50%

2、体检报告回报合格率100% 事业发展科

每周一条新闻YTTV播出率100% 审计科

定期开展项目审计执行率100% 院容办

1、生活垃圾日产日清，完成率100%

2、地面、墙壁、门窗卫生达标率≥90%

3、院内绿化成活率≥95%

4、污水处理执行率100%

5、医疗垃圾转运及时率100%

五、持续改进措施

（一）明确组织，健全制度。及时调整院、科两级医院质量与安全管理组织，保持组织成员组成，科学合理、适时高效。健全、完善医院各项规章制度和各级各类人员岗位职责和各类标准、规范、流程及各种应急预案等。

（二）量化指标、狠抓落实。各级质量管理部门和各科室严格对照《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》总体目标，结合本部门、本科室工作实际，目标分解，量化实施，狠抓落实。

（三）做好培训，留好记录。各职能部门、各科室根据工作分工制定制订详实、可行的各种培训计划，并按计划要求组织培训、考试、考核，保留好记录资料。

（四）突出重点、加强考核。各质量管理部门要重点抓好“医疗十四项核心制度”和“患者十项安全目标”的落实情况，月有考核、总结，季有汇总、分析，年有整改和跟踪验证，并运用质量管理方法与工具推动质量持续改进。

（五）加强沟通、健全协调机制。各质量管理委员会就是各项工作落实的协调责任部门，定期组织相关部门、相关科室、相关人员，对工作中存在的问题进行沟通协调，加以解决。

（六）按需配置、加大投入，保证必要的人员、资金等支持到位。

（七）客观考评、落实奖惩。各相关质管检查小组每月20日前，上报质管办上月检查考核结果，质管办及时经汇总统计，按照《玉田县医院质量与安全奖惩办法》等规定每月兑现奖惩。

附件一：质量与管理组织架构图

附件二：质量与安全管理检查小组成员名单 附件三：科室质量管理小组成员名单 附件四～附件十四：各委员会成员名单

2015年2月

附件一：

附件二：

质量与安全管理检查小组成员

医疗医技组：

组 长：张 富 仇晓华 孔令军 杨宝友 张海生

组 员：张华新 徐连成 刘国昌 赵德瑞 付广生 鲍连弟 张金霞 于淑贤 分别负责外科医疗系统、内科医疗系统、医技系统 护理组：

组 长：仇晓华

组 员：李立平项 颖 金淑琴 温占红 赵晓霞 曹庆艳

负责检查全院各个护理单元 控感组：

组 长：刘金东 组 员：周丽华 郭晓冬 韩 杰 林秀清

负责检查全院各科室院内感染 医保农合组：

组 长：张海生

组 员：夏玉刚 韩桂军 许秀兰

负责检查全院各门急诊、临床科室医保、农合和物价 药事组：

组 长：孔令军

组 员：马洪静 孟桂平周树军 负责检查全院门、急诊、各临床科室用药及药事管理 设备组：

组 长：张 富

组 员：梁丽艳 李劲松 周福刚 负责检查全院医疗设备使用科室 综合管理组：

组 长：张 富 副组长：徐连成

成 员：解瑞云 程春东 金 梅 常志敏 负责检查全院质量目标管理工作

各临床科室、医技科室、各护理单元、各职能科室包括办公室、医务科、护理部、人力资源科、审计科、医保科、事业发展科、医调办、工会（党办室）、控感办、科教科、总务科、机电设备科、设备科、院容办 安监科、物供科 防保科、信息科、治安科、财务科

附件三：

各科室质量管理小组成员名单

内一科: 宗文仓 冯小云 王继清 曹庆艳 张立强 唐异梅 江 岩 内二科: 陈玉芹 温慧新 刘春梅 曹亚南 赵玉淑 内三科: 刘卫静 樊淑会 王国强 王 昕 马 晴 内四科: 代永红 江志辉 刘建光 汤宝红 李淑媛 内五科: 王晋朝 汪立艳 武国君 高志红 王 静 内六科： 郭义娟 董立新 孙雪梅 包建新 吴 超 感染科: 李新华 齐庆军 刘广艳 甄国静

儿一科: 张丽云 项志凤 王海燕 李红霞 解立云 刘国杰 儿二科： 孟宪萍 胡风娥 高秀丽 卜兆春 I C U : 张淑兰 孟祥海 韩宏艳 魏瑞英 李立坤 中医科： 史春林 陈建权 杨彩英 刘冬敏 外一普外科：王立军 叶洪飞 外一肝胆外科：王官成 李瑞生 外一科护理：张俊利 王俊菊

外二科：杨国强 柳广利 霍 利 吕立英 薜会玲 吴丽艳 外三科：杨国兴 程天军 王志茹 仲崇杰 外四泌尿外科：刘峦松 王民增 外四普外科：王玉生 田成龙 外四科护理：王翠华 王运芹

骨一科：王志辉 田 雳 王艳平李 美 于海凤 骨二显微外科：周庆文 孙海艳 杨晓青 骨二足踝矫形外科：何 凯 赵巨伟 骨二科护理：王会琳 郭春红 吴 琼

骨三科：王 满 陈为国 黄占柱 杨秀军 王庆莲

妇产科：王秀玲 贯国京 康玉会 陆海燕 王文红 杨丽丽 急诊科：姚万成 杨 玉 王桂平安英才 1 2 0 ：陈 利 赵美依 张 莹

麻醉手术：陈福华 刘金成 杨树忠 周玉军 孟广军 李海盈 耳鼻喉科：程占刚 刘立新 孙雅营 王荣新 口腔科：桑泽玲 靳 松 眼 科：杨 涛 李黎明

五官护理：王桂丽 胖艳敏 张志娟

检验科：张建军 白 波 付卫国 宋杨英 周艳丽 病理科：曹庆生 谢忠臣 放射科：宋连江 付远志

C T 室：张振全 鲍瑞新 核磁室：张永华 王文广 监护室：胡志会 程淑平门诊部：康秀娟 张秋莲

理疗康复：韩 勇 陈立荣 徐新国 单振芬 皮肤科：张瑞生 刘广岳 李 艳

药事科：马洪静 孟桂平王国立 张乃民 心电图室、内镜室：王艳华 郭泽江 李效平超声科：李金英 朱秀玲 轩爱军 苏 静 高压氧：李 健 黄淑珍

医务科：张华新 吴艳红 张金霞 曹艳华 护理部：李立平项 颖 赵晓霞 温占红 供应室：张桂淑 张维芹 王玉敏

设备科：梁丽艳 韩 浩 李劲松 周福刚 人力资源科：张艳丽 张海龙 刘 菲 医保科：夏玉刚 韩桂君 许秀兰

总务科：马春生 王瑞国 胡兴武 刘建荣 财务科：徐建云 郭丽娜 赵雅丽 信息科：张志国 陈宝江

体检科：王立新 董立梅 齐瑞稳 王淑春 院容办：朱俊清 付树国 张凤玲 医调办：王振娟 张玉南 科教科：段红艳 王彦中 付艳岭 审计科：罗瑞京 孙国永 工 会：刘洁颖 解杰一

机电设备科：王汕生 张景祥 刘玉忠 安监科：韩卫强 吴彩波 王印华 物供科：马爱军 周月新 白凤玉

防保科：边艳丽 胡宇清 石秀云 李雅秋 院办室：沈立永 杨 波 蔡志远 王占峰 质管办：程春东 金 梅 事业发展科：陶宇辉 冯富强 控感办：周丽华 郭晓冬 韩 杰

服务中心：贾月娜 王文生 赵红蕊 赵艳坤 高卫红 住院收费处：王建国 王艳芹 何兴凤 治安科：马奎军 张晓梁 李大永 陈立山 注：科室质管小组人员调整及时调换。

附件四：

医院质量与安全管理委员会

职 务 姓 名 行政职务 职 称 分 工

主 任 刘长杰 院 长 主任医师 主持质量与安全全面工作 副主任 张 富 副院长 主任医师 协助主任主持全面工作

张海生 副院长 副主任中医师 协助主任主持全面工作

杨宝友 副院长 主任检验师 协助主任质量与安全管理工作

孔令军 副院长

仇晓华 副院长 刘金东 副院长 张春光 副院长

沈立永 院长助理

徐连成 质量专家 刘国昌 管理专家 委 员 程春东 质管办主任

张华新 医务科主任

李立平护理部主任

康秀娟 门诊部主任 周丽华 控感办主任

马洪静 药事科主任 刘洁颖 党办室主任

朱俊清 院容办主任

夏玉刚 医保科主任

张艳丽 人力资源主任 梁丽艳 设备科主任

段红艳 科教科主任

韩卫强 安监科主任

张志国 信息主任 马春生 总务科主任 办公室设在质管办： 主 任： 张 富

组 员： 解瑞云 程春东 金 梅

主任医师 主治医师 副主任检验师政 工 师 政 工 师 副主任医师 副主任护师 副主任医师 主管护师 副主任医师 主管护师 主任药师 主管护师 政 工 师 技 师 主管护师 高级工程师 副主任护师 营养师 工程师 助理会计师 23

协助主任质量与安全管理工作 协助主任质量与安全管理工作

协助主任质量与安全管理工作 协助主任质量与安全管理工作

协助主任质量与安全管理工作 协助主任质量与安全管理工作

协助主任质量与安全管理工作

负责医院质量管理工作 负责医疗医技质量管理工作 负责护理质量管理工作 负责门诊质量管理工作

负责院内感染管理工作

负责药事管理工作

负责医德医风管理工作

负责医院环境管理工作 负责医保农合物价管理工作 负责人力资源管理工作 负责医疗设备管理工作 负责科研教学管理工作 负责消防与设备安全管理工作 负责信息技术与网络

负责后勤管理工作

医院质量与安全管理委员会工作制度

1、在委员会主任的领导下进行工作。

2、根据医院质量管理要求，结合本院医疗、护理、行政、后勤等工作实际情况，制定医院质量与安全管理制度、职责、标准和工作流程。

3、运用科学的方法定期对医院各种质量与安全管理情况进行分析，及时研究提高质量和安全保障的方法和控制措施。

4、对各质量管理委员会的工作情况进行督查、考核，定期听取各质量管理委员会开展工作情况的汇报。

5、定期召开医院质量与安全管理委员会会议，协调各质量管理委员会的工作，研究制定医院质量与安全目标及计划。

6、委员会会议每年至少召开两次。

7、定期开展形式多样的质量教育活动，提高全院职工质量安全意识。

医院质量与安全管理委员会职责

1、医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理的专门组织，负责全院质量和安全管理工作的督导、检查与协调工作。

2、在委员会主任的领导下，负责制定医院质量的长期发展规划、质量方针、管理目标，建立健全本院的各项质量标准、制度和流程。

3、医院质量和安全管理委员会统一领导和协调医院各相关委员会的工作。包括：医疗质量管理委员会、药事管理和药物治疗委员会、医院医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理管理委员会、医学伦理委员会、临床路径管理委员会、技术委员会、医学装备管理委员会。

4、督促各管理委员会按照医院总体质量和安全管理目标，做好有关质量的检查、考核工作；认真研讨本领域内相关问题，提出改进方案，推动相关领域的质量与安全工作，实现质量持续改进。

5、听取各委员会工作报告，审定医院年度质量目标和工作计划；及时研究解决医院质量与安全管理存在的问题，推动医院质量与安全管理持续改进。

6、定期开展质量与安全教育和培训工作，提高全员质量与安全意识。

附件五：

医疗质量管理委员会成员名单

职

务

姓

名

行政职务

职

称

主

任

张

富

副院长

主任医师 副主任

徐连成质管委副主任

副主任医师

杨宝友

副院长

主任检验师 孔令军

副院长

主任医师

仇晓华

张海生

委

员

张华新

程春东

段红艳

王振娟

康秀娟

宗文仓

陈玉芹

刘卫静

张丽云

张淑兰

李新华

姚万成王立军

杨国强

王玉生

刘峦松

王志辉

王秀玲

杨

涛

办公定室设在医务科： 主

任：张华新

成员：张金霞

于淑贤

副院长

副院长

医务科主任

质管办主任

科教科主任

医调办主任

门诊部主任

内一科副主任

内二科主任

内三科主任

儿一科主任

重症医学科副主任感染科主任

急诊科主任

外一普外科主任

外二科主任

普外科主任

泌尿外科主任

骨一科主任

妇产科主任

眼科主任

主治医师 副主任中医师 副主任医师

副主任护师 副主任护师 主管护师 副主任医师 副主任医师 副主任医师 副主任医师 主任医师 主治医师 副主任医师 主治医师 副主任医师 副主任医师 副主任医师 副主任医师 主治医师 副主任医师 副主任医师

医疗质量管理委员会工作制度

1、在院委会领导下，制定医疗质量管理方案，并予以实施。

2、负责对全院医务人员进行质量宣传、教育和培训，以提高全员的质量意识，树立“质量第一、病人第一、安全第一”的观念及零缺陷的理念，调动全体医务人员自我控制的主动性和积极性，把质量缺陷控制在环节内。

3、每月对各考核组的工作进行实地查看，坚持实事求是的考评和上报。利用数据信息进行分析、总结，并提出处理意见。

4、质管委成员深入科室，发现质量问题，就地解决，并列入质量考核内容。

5、每半年召开一次会议，互通情况，交流经验，总结前段工作，研究布置下步工作。

6、搞好年终工作总结，按照PDCA循环法对现行的质量管理方案进行认真分析，总结和修订，使之不断完善。

医疗质量管理委员会职责

1、负责医院医疗、医技工作的质量监督和管理。

2、制定全院医疗、医技工作质量管理年度工作计划。

3、制定和完善全院医疗质量管理制度、持续改进方案，对各项医疗质量标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范。

4、医务科制定的有关以医疗质量管理具体实施措施。对医疗、医技工作中的安全提出指导性的改进要求。

5、医院新技术、新方法准入管理制度和规定。

6、宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开展对全院医务人员的质量意识教育工作。制定全院医、技人员质量教育、培训的要求，并检查落实情况。

7、组织相关人员对临床、医技部门的医疗质量进行监督、检查、评价，并提出整改意见。按医疗质量标准规范医疗环节，使质量水平不断提高。

附件六：

输血管理委员会成员名单

职

务

姓

名

行政职务

职 称 主

任

刘长杰

院

长

主任医师 副主任

张

富

副院长

主任医师

杨宝友

副院长

主任检验师

孔令军

副院长

主任医师

委

员

办公室设在输血科：主 任：张华新

成 员：白 波 高 仇晓华 张华新 李立平周丽华 张建军 白

波 王立军 王玉生 王秀玲 郭义娟 李新华 陈卫国 刘峦松 刘卫静 姚万成 张淑兰 王志辉 陈福华 静

副院长

医务科副主任

护理部主任

控感办主任

检验科主任

检验科副主任

外一普外科主任

外四普外科主任

妇产科主任

内六科主任

感染科主任

骨三科副主任

泌尿外科主任

内三科主任

急诊科主任

重症医学科副主任

骨一科主任

麻醉科主任

主治医师

副主任医师

主管护师 主管护师

主管检验师 副主任检验师副主任医师

副主任医师 副主任医师

副主任医师 副主任医师 副主任医师 副主任医师 副主任医师

主治医师 主治医师

主治医师

主治医师

输血管理委员会工作制度

1、根据上级有关文件要求，结合我院实际情况，制定输血管理办法及相关规章制度，经院长批准后执行。

2、定期召开会议，听取医务科、输血科关于全院输血检查情况的汇报，分析各科室在临床用血方面存在的问题，提出改进意见。

3、监督、检查输血科和各临床科室输血管理使用等工作。

4、开展合理用血教育，确保临床用血合理、安全、节约，保证成份输血率达标。

5、协助输血科解决管理工作中的实际问题。

输血管理委员会职责

1、在院长或分管院长领导下，根据有关法律、法规、制度负责对全院临床输血工作进行规范管理和技术指导，杜绝临床输血事故发生。

2、认真贯彻执行《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》，严格按上级卫生行政主管部门的要求执行。

3、建立临床输血质量管理体系，并监督运行，保证临床输血安全有效。

4、制订本院输血计划，工作制度、岗位职责，并认真组织实施。

5、制订继续教育和岗位培训计划，努力提高工作人员政治素质、业务素质和职业道德。

6、提倡成分输血，科学合理用血，提高临床输血疗效。

7、加强职工责任心教育，严格执行各项规章制度、岗位职责和标准操作规程，严防责任事故发生。

8、执行用血审批制度及统计上报制度。

9、每半年组织召开一次医院输血管理工作会议，及时通报输血管理工作动态，对存在的问题制订整改方案，及时整改。

10、每年组织召开一次医院输血管理工作总结会，对输血工作成绩突出者给予表彰，总结经验，吸取教训。

附件七：

病案管理委员会成员名单

职

务

姓

名

行政职务

职

称 主

任

张

富

副 院 长

主任医师 副主任

孔令军

副 院 长

主任医师

仇晓华

副 院 长

主治医师

张海生

刘国昌

付广生

鲍连弟

委

员

张华新

曹艳华

张纪民

张志国

王建国

办公室设在病案室： 主

任：张华新

成员：曹艳华

齐桂新

薜立华

副 院 长

管理专家

常务副主任

常务副主任

医务科主任

病案室负责人

病案室统计

信息科主任

住院收费处主任

副主任中医师主治医师

主任医师

副主任医师 副主任医师

副主任护师 助理统计师 工程师 助理会计师

病案管理委员会工作制度

1、在主管院长的领导下，负责全院的病案工作，是病案工作的最高领导机构。

2、根据上级有关要求和标准，制定适合本院的病案系统和有关病案管理的规章制度，评阅病案质量，督促指导病案管理工作。

3、定期召开病案委员会会议，听取院、科两级对病案工作汇报，掌握具体情况，制定改进措施，解决实际问题。

4、深入科室，发挥临床医师和病案管理人员之间的桥梁作用，促进互相之间的密切合作，保证病案工作运行的科学化、规范化。

5、监督、检查质控员的工作，确保病案按时、按质归档，协助病案室解决管理工作中的一些难以解决的技术问题。

6、适时开展优秀病历评选活动，对优秀者给予适当奖励，对后进提出批评，不断改进工作，提高病案质量。

病案管理委员会职责

1、在主管院长领导下，全面负责医院病案资料的管理工作，密切配合临床医疗、教学和科研。

2、定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，征询各医疗业务部门对病案管理工作的意见和建议，听取病案室关于病案书写质量、病案管理及利用情况的汇报。

3、负责督促检查病案回收、交接、借阅、编目等管理制度的执行情况，发现问题，应协同有关科室共同研究解决办法。

4、负责病案管理会议的组织召开，总结、评价、反馈病案管理情况。

5、组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。

6、委员会定期召开会议，了解病案完成情况，形式可以多样化：如病案展览会、质量抽样检查、召开有关会议、总结讲评有关病案质量与管理情况，参观和经验交流会等。

7、定期听取病案管理工作情况的汇报，每年向院长提出病案管理工作报告。

附件八：

技术管理委员会成员名单

职 务 姓 名 行 政 职 务 技 术 职 称 主 任 刘长杰 院 长 主任医师 常务副主任 张 富 副院长 主任医师

孔令军 副院长 主任医师 副 主 任 杨宝友 仇晓华 张海生 徐连成 委 员 张华新

李立平

段红艳

陈玉芹

刘卫静

代永红

郭义娟

孟宪萍

姚万成张淑兰 王立军

杨国强

王 满

王秀玲 马洪静

张振全 CT 张建军

陈福华 相关专家。

办公室设在医务科： 主 任：张华新 成 员：于淑贤

副院长 副院长 副院长 质管委副主任 医务科主任 护理部主任 科教科主任 神经内科主任 呼吸科主任 内分泌科主任 肾病科主任 儿二科主任 急诊科主任

重症医学科副主任外一普外科主任 脑外科主任 脊柱关节外科主任妇产科主任 药事科主任 室主任 检验科主任 麻醉科主任 31

主任检验师

主治医师 副主任中医师副主任医师

副主任医师 主管护师 副主任护师

副主任医师

副主任医师 副主任医师 副主任医师 主任医师

主治医师

主治医师

副主任医师

副主任医师 主任医师

副主任医师

主任药师

主管技师 主管检验师 主治医师

技术管理委员会工作制度

1、在院长领导下，负责医院医疗技术规章制度的制定。

2、制定新技术、新项目开展的工作申报规范

3、新医疗技术的技术准入、新技术、新项目开展的审核工作。

4、每年进行一次新技术、新项目的集中审核。

5、对全院医务人员开展新技术、新项目相关法律法规、规章制度和知识的培训。

技术管理委员会职责

1、负责手术分级管理、手术医师、麻醉医师、病理医师等资质审核及授权。

2、负责新技术、科研项目、知情同意书和奖项审核。

3、制订医院各类技术标准；参与医务人员的业绩考评。

4、负责二类或以上医疗技术申报审批。

5、负责对开展的新技术、新项目定期考核评价，工作的监督指导。

6、负责对全院医务人员开展新技术、新项目相关法律法规、规章制度和知识的培训。

7、负责对院内发生的医疗事故或事件进行定性，根据上级医疗事故处理有关法律法规，提出处理意见。

附件九：

临床路径管理委员会名单

职

务

姓 名

行政职务 主任委员

刘长杰 院 长 副主任委员

张 富 副院长

杨宝友 副院长 委 员 办公室设在医务科：主 任：张华新 成 员：张金霞

孔令军 仇晓华 张海生 刘国昌 徐连成 鲍连第 付广生 程春东 张华新 李立平周丽华 马洪静 夏玉刚 徐建云 梁丽艳 张志国

副院长 副院长 副院长

医院管理专家

内科专家 外科专家 内科专家 质管办主任 医务科主任 护理部主任 控感办主任 药事科主任 医保科主任 财务科主任 设备科主任 信息科主任

临床路径管理委员会工作制度

1、临床路径管理委员会由院领导、相关职能科室负责人和有关专家组成，对临床路径管理工作负总责。

2、严格落实各级卫生行政部门关于临床路径管理工作的制度、规定。

3、每半年召开一次会议，研究临床路径管理的目标及计划，布置下一步工作。

4、推进临床路径运行，对本院临床路径实施效果进行评估与分析，总结经验，不断改进临床路径管理工作。

5、听取临床路径评价小组汇报，对于临床路径的实施过程进行监督。

临床路径管理委员会职责

1、制订本院临床路径开发与实施的规划和相关制度；

2、协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；

3、确定实施临床路径的病种；

4、审核临床路径文本；

5、组织临床路径相关的培训工作；

6、审核临床路径的评价结果与改进措施。

附件十：

护理质量管理委员会成员名单

职 务 姓 名 职 称 行政职务 主 任 仇晓华 副主任医师 副 院 长 副 主 任 李立平主管护师 护理部主任 委 员 金淑琴 副主任护师 护理部副主任

项 颖 温占红 曹庆艳 曹亚南 李红霞 韩红艳 张俊利 吕立英 陆海燕 张桂淑

办公室设在护理部： 主 任：李立平

成 员：项 颖 赵晓霞

主任护师 副主任护师 主管护师 主管护师 主管护师 主管护师 主管护师 主管护师 副主任护师 主管护师 温占红 35

护理部副主任

护理部副主任 内一科护士长 内二科护士长 儿一科护士长 重症医学科护士长外一科护士长 外二科护士长 妇产科护士长 消毒供应室护士长

护理质量管理委员会工作制度

1、成立由主管院长、护理部主任、护理部副主任、护士长组成的护理质量管理委员会，经常深入科室，调查了解有关护理质量情况，指导临床护理工作。

2、护理质量实行护理部、科室二级质量管理控制，科室质控小组每周检查一次，护理部每月检查、每季全面检查，并有记录。

3、根据医院护理工作发展情况，调整和修订护理质量标准。

4、质量管理委员会成员每月召开会议，特殊情况可临时召开会议，分析护理质量现状，寻找护理质量缺陷及薄弱环节，提出改进措施。

5、加强重症监护室、血透室、急诊科、手术室、产房等重点部门的质量管理。

6、质量管理委员会成员负责护理质量信息的收集和反馈，不断总结经验，改进工作。

护理质量管理委员会职责

1、护理质量管理是护理管理的核心，负责全院各级护理人员的护理质量教育及护理安全教育。

2、根据护理部统一制定的各项工作制度、岗位职责、质量考核标准、工作程序等，定期进行护理质量的监控和护理人员的培训。

3、负责修定适合本院实际情况的护士管理程序和护理质量标准，建立质量管理体系，做到质量标准化。

4、每季度召开质控人员会议，对共性问题、难点问题、有争议的问题进行讨论、分析、指导整改，并通过不断修正，保证护理质量持续改进。

5、建立护理质量保证体系，定期对医院护理质量进行督促、检查和评价。

附件十一：

医学装备管理委员会成员名单

职

务

姓

名

行政职务

职

称 主

任

刘长杰

院

长

主任医师 副主任

张

富

副院长

主任医师

成员

梁丽艳

设备科主任

高级工程师

徐建云

张华新

李立平

张建军

李金英

张永华

李劲松

下设办公室设在设备科： 主 任：梁丽艳

成 员：周福刚 白荣荣

财务科主任

医务科主任

护理部主任

检验科主任

超声科主任

磁共振室主任

设备科副主任

主管会计师 副主任医师 主管护师 主管检验师 副主任医师 主治医师 技

师

医学装备管理委员会工作制度

1、医学装备管理委员会设主任1名，副主任1名，成员若干。设备科为委员会的常设机构，委员会的日常事务由设备科主任负责。

2、主任或其委托人为医学装备管理委员会会议召集人，出席人数不得少于委员数的三分之二。

3、每季度召开一次会议，由设备科做好会议记录，主任可决定临时召开医学装备管理委员会会议。

4、医学装备管理工作接受卫生行政主管部门监督管理。

医学装备管理委员会职责

医学装备管理委员会下辖管理职能科室设备科。设备科主任会同分管副院长负责落实医学装备管理委员会决策，具体组织医学装备管理日常工作。

医学装备管理委员会具体职责任务包括：

1、根据国家有关规定，建立并完善本机构医学装备管理工作制度并监督考核；

2、负责医学装备发展规划和年度计划的组织、制订、实施等工作，对医学装备配置方案的实施进行监管，对大型医用设备的分析评价报告进行审核。

3、负责医学装备论证、采购、使用、保养、维修、更新和处置等工作的监管与考核；

4、保障医学装备正常使用，对管理职能科室所开展的医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作进行督导。

5、组织本机构医学装备管理相关人员专业培训，定期对设备使用人员进行考核。

6、建立全院保障装备的应急调配机制，定期组织应急调配演练和监管；

7、负责医用耗材和一次性使用无菌器械采购与使用情况的监管；

8、依据《河北省医疗卫生机构医学装备管理实施办法》，对违反该办法有关规定不认真履行医学装备管理职责、违反操作规程造成设备损坏或保管不当造成遗失的工作人员，视情节严重程度，报经卫生行政主管部门给予批评教育或相应纪律处分。

9、完成卫生行政部门和单位领导交办的其他相关工作。

附件十二：

医院感染管理委员会成员名单

职

务

姓 名

行政职务

职

称 主任委员 刘金东 副 院 长 副主任检验师 副主任委员 周丽华 控感办主任 主管护师

程春东 质管办主任 副主任护师

张华新 医务科主任 副主任医师

李立平委 员

孟广军 张桂淑 张建军 马洪静 梁丽艳 马春生 宗文仓

郭义娟

李新华

张丽云

王立军

王志辉

王秀玲

桑泽玲

张淑兰 下设办公室设在控感办： 主任：周丽华

成员：郭晓冬 韩 杰

护理部主任 主管护师 手术室副护士长 主管护师

消毒供主流中心护士长 主管护师 检验科主任 主管检验师 药房主任 主任药师 设备科主任 高级工程师 总务科主任 助理会计师 内一科副主任 副主任医师

内六科主任 副主任医师 感染科主任 副主任医师 儿一科主任 主任医师 外一普外科主任 副主任医师 骨一科主任 主治医师

妇产科主任 副主任医师 口腔科主任 副主任医师 重症医学科主任 主治医师

医院医院感染管理委员会工作制度

1、医院医院感染管理委员会设主任1名；副主任3～4名；委员若干名，由分管副院长任主任。

2、委员会成员因工作调动、变更，要求在十五日内下发人员调整通知。

3、控感办为医院医院感染管理委员会常设机构，负责管理医院医院感染管理委员会的日常工作，定期向医院医院感染管理委员会报告有关工作。

4、依据医院感染方面的法律法规、规范和标准，审定本院预防和控制医院感染的规章制度，并监督实施。

5、每半年召开一次会议，遇到紧急情况随时组织召开。讨论研究医院感染管理存在的问题，协调、解决有关医院感染管理方面的重要事宜。

6、会议由医院感染管理委员会主任主持。出席会议人员不得少于委员会总人数的3/4。

7、医院感染管理委员会会议通过的决议，经院长办公会讨论决定后生效，相关科室遵照执行。

8、委员会办公室主任负责进行会议记录，会后编写会议纪要，并向各部门通报。

医院医院感染管理委员会职责

1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；

2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；

3、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；

4、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；

5、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；

6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；

7、其他有关医院感染管理的重要事宜。

附件十三：

药事管理与药物治疗委员会成员名单

职 务 姓 名 行政职称 职 称 主 任 孔令军 副 院 长 主任医师 副 主 任

张 富 副 院 长 主任医师

仇晓华 副 院 长 主治医师

马洪静 药事科主任 主任药师

委 员

赵德瑞 张华新 宗文仓 陈玉芹 刘卫静 代永红 汪丽艳 郭义娟 张丽云 孟宪萍 史春林 王立军 王官成 杨国强 杨国兴 刘峦松 王玉生 张淑兰 王秀玲 王志辉 周庆文 何 凯 王 满 姚万成 杨 涛 程占刚 桑泽玲 李新华 陈福华 医务科名誉主任 医务科主任 内一科副主任 内二科主任 内三科主任 内四科主任 内五科主任 内六科主任 儿一科主任 儿二科主任 中医科主任 外一普外科主任 外一肝胆外科主任外二科主任 外三科主任 泌尿外科主任 普外病区主任 重症医学科副主任妇产科主任 骨一科主任 显微外科主任 足踝外科副主任 骨三科主任 急诊科主任

眼科主任 耳鼻喉科主任 口腔科主任 感染科主任 麻醉科主任 41

主治医师 副主任医师 主治医师 副主任医师 副主任医师 副主任医师 主治医师 副主任医师 主任医师 主任医师

副主任中医师

副主任医师 副主任医师 副主任医师 副主任医师 副主任医师 副主任医师 主治医师

副主任医师 主治医师 副主任医师 主治医师 主任医师 主治医师

副主任医师 副主任医师

副主任医师 副主任医师 主治医师

办公室设在药事科： 主 任：马洪静

药事管理与药物治疗委员会工作制度

1、落实法律法规、规章

认真落实国家、卫生行政主管部门的法律法规和规章，及时掌握国家的药物政策，准确、高效执行国家的《药品管理法》等相关的法律法规。

2、加强药事委员会委员培训提高

加强药事委员会委员的法律法规的学习，采取集中培训、自学结合的方法及时充实、更新法律法规、规章的知识，掌握国家的法律法规、规章的要求。

3、加强药品管理

加强药品使用全过程的管理，重点加强药品质量管理、药物的合理使用管理，重视特殊药品的管理。

4、加强临床合理用药的管理

1）医院药物合理应用评价专家组不定期的下临床检查病历，并且详细记录检查情况，发现问题及时汇报上级。

2）临床科室要利用业务学习时间加强有关药物知识的学习，并且开展用药自评，及时纠正不合理用药的倾向。

3）药事科临床药学室不定期的专题检查调研临床药物的使用情况及存在问题。4）药事科不定期检查医师门诊处方的合理性，检查情况提交药事管理委员会。

5、强化医院全员的法律法规的培训

由医务科、药事科组织必要的法律法规、规章的培训，组织相关的合理用药知识的培训，使全员掌握相关的法律法规、规章，掌握合理用药的知识。提高合理用药的认识，做好相关的工作。保证药品使用过程中因病施治，降低医疗成本，减轻患者的负担以及药物带来的不良反应以及防止药害事件的发生。

6、例会制度

1）医院药事管理委员会组成人员由医院根据卫生部“医疗机构药事管理暂行规定”的要求确定。

2）一般情况下，例会每季度一次。3）到会人数超过半数时，方能召开会议。

4）会议通过文件及形成决议时，必须全体委员半数以上同意方视为通过。

5）药事管理委员会组成人员应按时参加会议，确有正当理由不能参加会议的，应事先向召集人请假。

6）无故缺席两次以上的医院考虑予以免除委员职务。

药事管理与药物治疗委员会工作职责

1、贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章。审核制定我院药事管理和药学工作规章制度，并监督实施；

2、制定我院药品处方集和基本用药供应目录；

3、推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原则的制定与实施，监测、评估我院药物使用情况，提出干预和改进措施，指导临床合理用药；

4、分析、评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件，提供咨询与指导；

5、建立药品遴选制度，审核我院临床科室申请的新购入药品、调整药品品种或者供应企业等事宜；

6、监督、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品的临床使用与规范化管理；

7、对医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训；向公众宣传安全用药知识。

附件十四：

医学伦理委员会成员名单

职

务

姓

名

职 称 主

任

孔令军

主任医师 秘

书

康秀娟

委

员

张

富

白

波

张丽云

马洪静

项

颖

张秋莲

律

师

李术魁 社会人员

霍玉凤 单位人员

刘亚彬 医院伦理委员会下设办公室 办公室主任：康秀娟

副主任医师

主任医师

副主任检验师

主任医师

主任药师

主任护师

心理学主治医师

医学伦理委员会工作制度

1、医院医学伦理委员会是一独立的群众组织，以规范医务科技行为，保护受试者、研究者及应用者的合法权益，强化法制意识和医德观念为主要任务。

2、医学伦理委员会以《纽伦堡法典》、《赫尔辛基宣言》、医学国际组织理事会及世界卫生组织的有关文献为指导原则，并受中国有关法律法规、制度政策及道德规范的约束。

3、医学伦理委员会委员会由一定数量(7-11人)的医、护、药、医技科技人员、医院管理工作者、法律工作者、医学心理工作者及社会工作者(必要时可聘请宗教工作者)组成，设主任委员1名、秘书1名。

4、医学伦理委员会应在接到申请者向医学伦理委员会提出申请并提供必要的资料：申请报告；主管部门的有关的批件；技术质量检查或药品检查报告；临床前和临床有关资料，知情同意书样本，试验研究/治疗方案等申请后及时召开会议，审阅讨论。

5、每次会议参会人数不应少于总人数的2/3。对申报方案的审查意见应在讨论后，以投票方式做出决定。必要时，可邀请非委员专家出席会议，但非委员专家不参加投票。

6、审议后，主任委员签发书面意见，并附上出席会议人员的名单、其专业情况及签名。伦理委员会的意见可以是：Ⅰ．同意。Ⅱ．作必要修改后同意。Ⅲ．不同意。Ⅳ．终止或暂停先前批准的试验。

医学伦理委员会工作职责

1、维护患者及医务工作者的权益，论证本院的医学伦理及生命伦理问题，开展生命伦理学普及教育活动，并提供咨询服务，对于伦理难题提出伦理咨询意见。

2、贯彻知情同意原则，审查知情同意文件，对研究课题提出伦理决策的指导性建议。

3、进行有关医德国际原则、政策法规、道德规范的咨询，组织专题培训班或研讨会。

4、通知没有预见的安全问题，并监督缺陷的整改。

5、对涉及人体或人体标本的项目进行伦理审查和批准。审核涉及人体的药品临床试验、医疗新技术、新仪器设备、器官移植、医疗辅助生育、安乐死、克隆技术与基因工程以及其他涉及医务科技行为的项目，是否符合医学伦理道德要求。审核临床科研、教学医疗或其成果的医学伦理道德问题。

6、对本院已经实施或即将引进的医学创新技术，对已经开展或即将开展的重大医疗技术，对医务人员或病人（包括病人亲属）的咨询与请求，对院长提出委托的事件，进行生命伦理的讨论、论证。

2.医院医疗质量管理和持续改进措施 篇二

关键词：药房服务,质量管理,改进措施

近年来, 随着现代医学、药学技术的发展和人民物质生活条件日益改善, 人们对健康指数的期望值提高, 各级医疗卫生主管部门和医疗服务机构对药房服务质量问题愈来愈加重视, 药房服务从传统的供应保障型向现代技术服务型转变已成为共识[1]。因此, 这就要求医院管理者和药剂人员要不断更新和转变医学管理模式和药房服务理念, “以患者为中心, 以质量为核心”, 为患者带来更为优质的就医体验[2]。

1 存在的主要问题

通过调查, 当前各级医疗卫生服务机构在药房服务质量中存在的问题主要表现在职业素养、专业素质和服务环境三个方面。

1.1 职业素养方面

在服务态度上主要表现为:叮嘱患者用药、回复患者问题语气生硬, 表情冷漠, 态度漫不经心甚至恶气蛮横;与患者沟通时言语生冷, 不能规范使用“请、您好、请稍等”等文明用语;简化流程, 向患者交代药物服用方法、服用禁忌和不良反应时不够耐心细致。在服务形象上主要表现为:女性药师的长发未按要求盘起, 未戴上统一的发套, 裙装的下摆超过工作服下摆, 浓妆艳抹;男性药师留胡须, 头发凌乱;药师工作牌佩戴不规整, 白大褂有皱褶或污渍, 纽扣未系全等。在服务仪态上主要表现为:站姿、坐姿不雅, 面部表情僵硬, 形体语言不规范等。

1.2 专业素质方面

一是专业知识陈旧, 仍停留在当年教材的知识层面或工作经验上, 不适应现代药学发展对药学服务的需要, 只能按“方”取药, 不能开展有效的审方、处方点评工作, 不能向患者提供专业的药物配伍禁忌、不良反应等服务指导, 进行临床药学服务和干预不规范不适宜处方时缺乏“内功”、“底气”。二是不严格执行调剂操作规程, 简化“四查十对”程序, 导致出现给药差错乃至药疗事故。三是责任心不强, 如发生将张三的药发给李四, 配药时把药品“地巴唑”与“他巴唑”混淆等。

1.3 服务环境方面

一是药房药架、操作台摆放杂乱, 药架上药品码放无序, 发药窗口台面不整洁, 药品包装等废弃品随处乱扔。二是未开设残疾患者、孕妇、儿童患者特殊窗口, 未为老年患者提供老花镜服务, 窗口外座椅不能完全满足患者休息需要等。

2 原因分析

综合分析导致药房服务质量不高的原因, 主要存在于医院、药房、药师三个方面。

2.1 医院方面

一是医院管理层未把药房服务质量的持续改进与提升列入全院质控管理的重要位置, 提上议事日程, 重医轻药、重经济效益轻社会效益的传统观念根深蒂固[3]。二是对药剂人员爱岗敬业执业精神教育不够, 缺乏有效提高其职业素养、专业素质的计划、方法和激励机制。三是药房服务质量相关制度不健全, 现有制度存在落实不到位、监管缺失、执行不力的问题。四是重视现代医疗设备的引进更新, 忽略营造人性化的服务环境。

2.2 药房方面

一是不能积极主动争取院方对药房工作的支持, 特别是未建立药房与院方有效沟通的渠道, 未能共同发现、研究和解决药房服务质量方面存在的问题。二是科室例会安排布置具体工作较多, 强调仪容、仪表、服务态度和服务环境不够, 组织参加各级各类专业培训、学习的热情不高。三是对严格执行制度、操作规程的要求过软, 致使个别药剂人员制度观念淡漠。

2.3 药师方面

一是缺乏爱岗敬业的执业精神和“以患者为中心, 以质量为核心”的服务理念, 从业规范自律性不强。二是缺乏锐意进取的上进心, 不善于学习吸收现代药学知识和服务理念。三是缺乏对制度的敬畏, 责任心不强, “慵、懒、散”不良习气滋生, 从而引发差错或事故。

3 整改措施与方案

要解决药房服务质量中存在的问题, 需从以下三个方面着手。

3.1 法律法规学习与制度健全落实

一是多途径、多渠道组织药剂人员认真学习《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《医疗机构与药事管理规定》及《处方管理办法》等法律法规, 不断强化药剂人员的法制意识。二是进一步细化药事管理、药学服务等相关规程, 推进药房管理的科学、规范、有序进行。三是严格执行《调剂室 ( 药房) 工作制度》、《处方管理制度》、《调剂操作规程》等制度, 特别是“四查十对”原则, 确保给药准确无误, 用药安全无患[4]。

3.2 职业素养培养与专业素质提升

一是加强对药剂人员爱岗敬业执业精神和服务理念教育, 不断增强从业规范自律性和药师职业责任心。二是针对性加强对仪容仪表、文明用语等礼仪培训, 提高团队整体职业素养。三是制定《药学人员教育培训计划》, 严格执行《药学人员教育培训制度》、《“三基三严”培训制度》, 建立学历提升、职称晋升激励机制, 在学习、实践中丰富药学专业知识, 成长为国际药学会和世界卫生组织认定的“七星” ( 提供者、决策者、沟通者、引导者、管理者、教育者、指导者) 药师[5]。

3.3 服务环境的不断改善与升级

一是明确分工, 责任到人, 每周开展一次对上架药品的清理、归顺工作, 确保药品分类归位、整齐划一;引导、培养药房工作人员良好的保洁习惯, 切实做到不在药房内乱扔包装盒或其他垃圾, 时刻保证室内地面、窗口台面干净整洁。二是树立“急患者之所急, 想患者之所想”的换位思维服务理念[6], 以人为本, 从细微之处改善服务环境, 提高服务质量, 为患者, 特别是特殊群体患者提供便利、温馨的服务。

4 导入PDCA循环管理模式

药房是患者在医院看病就诊的“最后一扇窗口”, 其服务质量直接影响患者对接受医疗服务的心理期望感知度 ( 即服务满意度) [7], 而服务质量的改进与提高不是一个方案、一次整改就能实现的, 它是一个持续、循环、渐进的过程, 精益求精是追求目标。PDCA循环管理模式是由美国质量管理学家戴明博士于20 世纪50 年代提出的一种程序化、标准化、科学化的管理模式, 即通过计划 (P) 、实施 (D) 、检查 (C) 、处理 (A) 使工作质量在不断循环中得到提高, 适用于一切管理活动[8]。因此, 为实现药房服务质量持续改进与提高, 导入PDCA循环管理方法, 可实现服务的优化, 质量的提升。

4.1 注重C、A环节

现代观点认为, PDCA管理模式中的C环应为4C:包括Check ( 检查) 、Communicate ( 沟通) 、Clean ( 清理) 、Control ( 控制) ;A环应为2A:包括Act ( 执行, 对总结检查的结果进行处理) 、Aim ( 按照目标要求行事, 如改善、提高) , 对戴明博士的理论进行了深化。医院药房在服务质量中存在的问题在进行了准确的查找和深入的原因分析后, 欲应用PDCA循环管理模式实现持续改进与提高, 其应重视和加强的是4C管理和2A管理, 即强化监督检查, 实施严格考评, 及时反馈沟通, 跟进处理改进, 实现旋梯式提升, 这样, 制定的服务质量整改措施与方案才不是一纸空文, 才能真正实施而富有实效。

4.2 实现门路式上升

药房服务质量中的问题并非是初始问题, 解决的措施也并不是固化的, 一次或数次的整改不可能彻底解决积弊或杜绝新问题的产生, 而需要在工作中不断的发现新问题、研究新办法、制定新举措、实现新提高[9,10]。PDCA管理模式的循环是螺旋式的循环, 梯次的递进, 通过循序渐进, 使管理和服务水平更上一层、更进一步, 这正是实现药房服务质量持续改进与提高的有效途径和有力工具。

参考文献

[1]刘旭杰.门诊药房服务与管理探讨[J].中国中医药现代远程教育, 2010, 8 (15) :154-155.

[2]龚金萍, 肖继荣, 万玲.加强患者感知服务质量管理, 提高病人满意度[J].长江大学学报自然科学版:医学旬刊, 2009, 6 (4) :255-256.

[3]姚斌, 陈中杰.药房管理应注重的几个问题及对药房管理趋势的展望[J].中医药管理杂志, 2007, 15 (3) :188-189.

[4]蔡世琼.浅谈细节服务在药师工作中的重要性[J].求医问药:学术版, 2012, 10 (8) :223.

[5]李新刚, 赵志刚.我国临床药学的发展机遇与挑战[J].中国药房, 2014, 25 (5) :385-387.

[6]齐艳英, 宋桂芝.患者的心理需求与医患关系[J].中国医药指南, 2011, 9 (34) :228-230.

[7]李乐平.长治市县级医院药房服务满意度调查分析[J].基层医学论坛, 2014, 18 (5) :641-642.

[8]韦超河, 郭超.PDCA在某院中心药房药学管理中的应用探讨[J].中国医药指南, 2015, 13 (2) :284.

[9]朱路平, 姚永成, 陈艳华.门诊药房优质服务培训的效果观察[J].中国医学创新, 2013, 10 (10) :143-144.

3.医院医疗质量管理和持续改进措施 篇三

【摘要】醫院感染是住院病人及工作人员在医院内获得的感染。由于病原体对住院病人及工作人员的侵害，增加其身心痛苦及经济负担，预防以及控制医院感染是医疗安全的必要条件。

【关键词】预防；控制；医院感染；手卫生

医院感染的定义：指住院病人在医院内遭受到的感染，包括在住院期间遭受的感染以及在医院内获得感染出院后又发生表现，而不包含入院前患者已有的感染。工作人员在医院内获得的感染也称为医院感染。手卫生（hand hygiene）即为洗手、卫生手消毒、外科手消毒的统称。其中，洗手是指医务人员用肥皂、皂液、流动水洗手，去除碎屑、手部皮肤污垢以及部分致病菌的过程。为达到普通洗手卫生的最清洁度，洗手时间最好不要少于20s[1，2]。 此时间大约等同于唱两遍生日歌的时间，可以以此作为标准进行计时。卫生手消毒就是指医务人员使用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的几率[1，3]。

按照病原体来源，医院感染分为两类：（1）内源性感染（自身感染），是指在医院内，由于各种原因，患者遭受本身自有病原体侵袭而遭受的医院感染。病原体通常是寄居在患者体内的正常菌群，也通常不致病的，但当个体的健康状况不佳、免疫功能受损、抵抗力下降时，则会为条件致病菌的感染提供机会；（2）外源性感染（交叉感染），是指在医院内，由于各种原因，患者由于非自身固有的病原体侵袭而遭受的感染。病原体为患者身体以外的个体、环境等，包括从个体到个体的直接传播、通过物品或者环境而引起的间接传播等。保障病人安全必须做好医院感染的预防与控制[3，4]。以上也是提高医疗质量、维护医务人员职业健康的一项必要工作。

相关资料表明，四分之一的普通医院护士手部检测到看黄色葡萄球菌， 25%一35%的医院工作人员手上携带革兰阴性杆菌。另有资料表明，病区护理员的细菌数量和种类菌大于护士，相反，护士手上细菌的数量和种类则大于医生。医院工作的医务人员手上细菌的种类、数量、其接触的密切程度呈正比，因为其与感染、传染病病人直接接触。手的接触传播为最重要的医院感染传播方式，由于空气传播革兰阴性杆菌的概率很小，所以应该给予手消毒格外的重视。

医生操作前、操作后需严格按照手卫生规范来执行，这对于患者的全程院感防控具有极为举足轻重的作用[5，6]。各科室应要求在工作中人人学习，操作前、后必须严格按照洗手、手消毒的要求落实。比如耳鼻喉侵入性专科护理操作包括的方面有：鼻腔冲洗、鼻腔备皮、鼓室穿刺以及外耳道换药等。详细步骤如下：

1、洗手

设备要求：护士应专用洗手池，洗手液盒应为感应式，水龙头开关应为脚踏式或者感应式，干燥的擦手巾是清洁、消毒后保障。取适量的手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓2min～6min。用流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3，无菌巾彻底擦干[2，4]。

2、手消毒

医务人员手部无明显污染物可见时为手消毒指征[2，4，6]。正确的手卫生方法能大大减少医院感染的发生，洗手的具体步骤为：（1）、取液：取中师速干手消毒剂于掌心；（2）、涂抹：涂抹双手，确保完全覆盖所有皮肤；（3）、揉搓：揉搓双手直至干燥。选择手消毒剂遵循以下原则：手消毒剂必须严格遵循国家的法律规定，零伤害医务人员的皮肤，刺激性小，护肤效果较好， 包装时应尽量避免二次污染造成的致病微生物的浸染。大部分科室采用0.1%醋酸氯乙定或者万金手的消毒剂[1，2]。也有科室采用的消毒剂为 0.1%新洁尔灭及 75%乙醇，两种消毒剂交替使用，防止耐药菌株的产生。

3、监测效果方法

规范手卫生的强制性手段包括目标监测管理和绩效考核管理，要配合检查洗手液、手消毒剂的使用量[2，4，5]。理论上，医疗机构应每季度对手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科等部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测；当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测。实践中，手卫生执行率的观察需要人力、财力的支持，其观察指标很不直观，但是消耗的洗手液、手消毒剂能够构成观察反馈机制，这些观察指标都是比较直观的，其能直观的反应出科室洗手的效果，是可行性较强的指标。

综上所述，感染控制活动要积极调动科室各医护工作者的主动参与意识，提高个医务人员执行手卫生的积极性，使各医护人员的手卫生态度得到加强。

参考文献

[1]卢岩，张丹晔. 医院手卫生质量管理持续改进策略的成效分析[J]. 中国感染控制杂志，2012，01：37-40.

[2]谭学书，喻明成. 医疗质量管理委员会对医院管理持续改进的效能研究[J]. 中国医学创新，2012，17：143-145.

[3]《中国消毒学杂志》第29卷（2012年）总目录[J]. 中国消毒学杂志，2012，12：1172-1179.

[4]王薛玲. 提高医务人员手卫生依从性的探讨[J]. 安徽卫生职业技术学院学报，2013，02：107-108.

[5]张晓卿. 持续质量改进在医院感染管理工作中的应用[J]. 华夏医学，2010，06：793-796.

4.医疗质量管理和持续改进计划 篇四

及实施方案

一、医疗质量管理和持续改进实施方案

1、临床科室医疗质量管理小组要完善和落实各项医疗规章和制度,医疗诊疗规程,各级岗位职责,做到每项医疗行为有制度有规程,各级岗位职责有落实;要提高医疗水平,保证因病施治、合理检查、合理收费;切实抓好医务人员的“三基”培训。

2、按照新的医疗质量管理、考核和评价体系，提升全体医务人员医疗质量管理与改进的意识，提升各临床科室自我改进质量管理的能力，促进全程医疗质量管理与环节医疗质量管理的结合与实施。

3、疑难病例讨论是一种需要医院各方面积极参与、互助，利用医院现有资源优化医疗过程、提高工作效率、减少医疗资源浪费、提升“两个效益”的先进的医疗质量管理方法；各临床科室必须每月选择两个疑难病例，开展疑难病例讨论工作。

4、促进临床科室合理用药，提升临床用药水平；完善执业医师处方制度及管理流程，完善用药检测及药物过敏与不良反应报告制度，规范药物使用的合理性与安全性，完善用药差错登记、报告、处理制度。

5、完善医疗文书书写规范，在加强在架病历、终末病历日常检查的基础上，重点加强对死亡病历质量的检查、剖析及讲评，促进病历质量的提高。

6、抓好住院医师规范化培训和管理，建立住院医师培训个人档案，注重住院医师素质培养和实际工作能力培养；坚决执行住院医师24小时负责制度；建立住院医师个人考核档案定期对住院医师的履行职责情况和业务水平进行考评。

7、明确主治医师的工作职责，发挥他们在医疗工作中“对下指导、对上汇报”的核心骨干作用；建立主治医师个人考核档案，定期对主治医师的履行职责情况和业务水平进行考评。

8、严格执行三级医师查房制度，努力提高查房水平，严禁擅自取消主任医师查房；充分发挥三级查房的作用，将此项工作常规化、制度化，定期巡回督导检查。

9、确保住院病人医护诊疗计划及时完成，有适宜的检查计划、治疗计划，完善病人或家属的知情告知制度，特殊检查和治疗要得到病人或家属的认可；完善病人出院康复及随访制度。

10、加强精神科量表在临床上的应用；建立完善的急诊急救制度，责任到人；加强对卫生法律法规知识的学习；加强精神科新理论新进展的学习。

二、具体计划1、1月完善、量化、细化医疗质量的控制体系。

2、3月根据卫生部新版病历书写规范制订我院《病历评价标准》，组建我院病历检查小组，制订《核心制度考核评价细则》，加强对病历质量和核心制度的监控管理。

3、4月医疗纠纷防范培训、病历评比、疑难病例讨论、“三基三严”及核心制度考试。

4、5月急诊急救知识培训，运行及归档病历的考核评价。5、6月外出学习进修医生学习汇报，“三基三严”及“法律法规”考试。半年工作总结。

6、7月神经系统疾病影像学诊断，疑难病例讨论，医疗核心制度考核。

7、8月卫生法律、法规讲座，病历评比，运行及归档病例考核。

8、9月急救知识培训，临床科研知识培训，心肺复苏技能考核，医师定期考核。

9、10月精神科新理论新进展专题讲座，疑难病例讨论，运行及归档病历评比。

5.医院医疗质量管理和持续改进措施 篇五

1、医院评审以（B）为目标 A、提高医疗服务水平

B、医院管理持续改进 C、提高医疗服务质量

D、以上都是

2、现代医院疾病诊治模式特点不包括（B）A、医疗服务总量剧增（百万人次）

B、高质量、高效率、高成本 C、服务资源供不应求

D、巨额运营资金

3、医疗服务提供体系中功能是否齐全主要是看（C）的关系 A、整体规划与需求

B、机构配置与需求 C、学科设置与需求

D、内部管理与需求

4、现代医院管理的目的不包括（A）A、以提高医院效益为最终目的B、提高医疗服务水平和医疗服务质量 C、保证安全前提下，提高医院效率D、满足公众对医疗服务和相关健康服务的需要

5、公立医院占医院总数的（D）以上 A、80％

B、86％

C、90％

D、96％

6、HenriFayol提出了经营管理的（D）种职能 A、3 B、4 C、5 D、6

7、医院基本要素包括（D）A、Personnel B、Information C、Division D、以上都是

8、关于医院发展模式的三个转变叙述错误的是（A）A、发展方式由质量效益型转向规模扩张型 B、管理模式从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理 C、投资方向从投资医院发展建设转向提高医务人员收入水平D、投资方向从投资医院发展建设转向扩大分配

9、一个急性创伤的病人需经过（D）部门的服务 A、急诊

B、手术室

C、病房

D、以上都是

10、医院发展模式的三个提高不包括（D）A、提高效率

B、提高质量

C、提高待遇

D、提高水平

二、医疗服务质量管理三维理论

1、医疗质量评价最常使用的方法是（C）

A、结构质量

B、过程质量

C、结果质量

D、以上都是

2、影响医疗质量管理的外因不包括（D）

A、准入门槛限制

B、标准评价体系建设

C、质量改进有效激励机制

D、学科建设硬件条件和人才培养

3、（B）被誉为医疗质量研究领域的“圣经”

A、《医院医疗质量管理》

B、《医疗质量评估和监测》

C、《医疗质量与安全管理》

D、以上都是

4、Donabedian确立了医疗质量（C）的三维理论

A、结果－过程－结构

B、过程－结构－结果 C、结构－过程－结果

D、结构－结果－结构

5、医疗服务质量是确定某个指定服务项目的特征，是对该服务项目的一种评判。这是由（C）提出的A、AMA

B、JCAHO

C、Donabedian

D、以上都是

6、医疗质量管理的底线是（A）

A、医疗安全

B、取得一些有益的结果

C、任何情况下使病人获得收益

D、以上都不是

7、医院经济规模的变化导致（A）

A、管理体制变化

B、服务方式变化

C、管理模式变化

D、患者评估变化

8、狭义的医疗质量，对一个具体病例医疗服务的判断包括（B）个含义

A、3

B、4

C、5

D、6

9、关于广义的医疗质量叙述正确的是（D）

A、涵盖诊疗质量的内容

B、医疗服务的连续性和系统性 C、医疗技术经济效果

D、以上都是

10、影响医疗质量管理的内因不包括（C）

A、公立医院对医疗质量改进迫切感

B、全员医疗质量和安全文化建设 C、风险意识和期望值增高

D、质量监控措施、管理力度和指标体系

三、医疗质量管理工具概述

1、全面质量管理的工具中（A）图是用来抓重点的A、帕累托图

B、鱼骨图

C、散点图

D、层别图

2、PDCA中C阶段内容包括（C）

A、拟定措施，制定计划

B、分析问题产生的原因 C、检查工作，调查效果

D、执行措施，执行计划

3、全面质量管理特点不包括（C）

A、以顾客为中心

B、全员参与的质量管理

C、并非全过程的质量管理

D、运用多种科学方法的质量管理

4、我国从（C）年开始推行TQC

A、1976

B、1977

C、1978

D、1979

5、直方图可以用来（C）

A、追原因

B、找异常

C、显分布

D、看相关

华医网>>我的主页>>医学教育与卫生管理>>医院医疗质量管理与持续改进.6、现代医院疾病诊治模式的特点包括（D）

A、医疗服务总量剧增

B、服务资源供不应求

C、巨额运营资金

D、以上都是

7、下列（B）不属于管理职能 A、计划

B、运营

C、指导

D、沟通

8、全面质量管理最先由（A）专家提出

A、美国

B、中国

C、意大利

D、德国

9、全面质量管理的工具中（A）用来收集数据

A、检查表

B、图表

C、层别图

D、散点图

10、（B）是全面质量管理的基本方法

A、七种工具

B、PDCA循环

C、CQI D、以上都是

四、医疗质量管理工具使用与效果判定

1、直方图的用途包括（D）A、把握数据的全体面貌

B、把握数据所具有的偏差

C、把握数据的分布情况

D、以上都是

2、关于层别法叙述错误的是（C）A、可使模糊不清的数据更加明朗

B、能从数据中得到准确有效的情报 C、不必用相同的方法整理数据

D、要有跟品质原因相对应的数据

3、鱼骨图一般用于（A）

A、问题原因分析

B、找出问题项目

C、调查成对的两种数据间的关系

D、以上都是

4、运用检查表的目的不包括（D）

A、便于日常管理

B、调查存在问题主题的检查 C、观察全体的情况，检查定期变化

D、关注不良事件

5、PDCA循环中D阶段一般不选用（C）

A、趋势图

B、检查表

C、鱼骨图

D、以上都是

6、正常的直方图是（A）

A、一般型

B、豁口型

C、偏向型

D、落岛型

7、（A）可表现出累计占有率

A、帕累托图

B、检查表

C、趋势图

D、直方图

8、帕累托图的用途不包括（A）

A、问题原因分析

B、找出问题项目

C、问题的大小一目了然

D、不需要复杂的计算

9、散点图一般用于（C）

A、问题原因分析

B、找出问题项目

C、调查成对的两种数据间的关系

D、以上都是

10、（A）又名为80/20法则

A、帕累托图

B、检查表

C、趋势图

D、直方图

五、医疗质量管理工具的应用

1、医院评审标准中规定采用（A）设计进行现场检查

A、问题追踪方式

B、质量管理工具

C、持续质量改进

D、以上都是

2、下列图表常用于效果确认的是（A）

A、趋势图

B、流程图

C、检查表

D、帕累托图

3、医院评审标准共设置(C)章

A、5

B、6

C、7

D、8

4、现代化大型医院与企业的共性叙述错误的是（B）

A、强调总体质量、安全、效率

B、不强调效益最大化

C、强调可持续发展

D、管理最终目的：提高机构的运行效率，减低成本

5、医院质量管理的依据是（A）

A、医院评审标准

B、医疗质量管理考核办法

C、医院质量管理制度

D、以上都不是

6、下列图表常用于对策实施的是（D）

A、检查表

B、鱼骨图

C、柱状图

D、对策实施计划表

7、对病历进行检查以卫生部颁布的（B）为标准 A、医疗文书书写规范

B、病历书写基本规范

C、病例书写标准

D、以上都是

8、下列图表常用于找出数据的是（A）

A、检查表

B、鱼骨图

C、对策实施计划表

D、以上都是

9、对现代医院疾病诊治模式的管理要求（D）

A、高质量、高效率

B、低成本

C、协调发展

D、以上都是

10、问题解决情况评估时常选用（A）A、趋势图

B、帕累托图

C、鱼骨图

6.医院管理和持续改进实施办法 篇六

改进实施办法

为加强医院管理，提高医疗质量，规范医疗行为，改善服务态度，确保医疗安全，将我院建设成为集医疗、康复、教学和科研为一体的现代化综合性医陂，特制定本管理办法。

本办法的主题是：质量、安全、服务、绩效。本办法的核心是：科学管理、持续发展。

本办法由医院管理、质量控制、教学科研、运行安全、服务规范、绩效评价六部分组成。

一、医院管理

（一）依法执业（主要职能部门：院长办公室、院办公室、医务科、护理部、人事科）

1、严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规和部门规章，完成医疗、康复、教学、科研工作和各级卫生行政部门指令的相关任务。

2、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、各种制度、诊疗护理规范和常规。

3、根据法律法规要求进行医院执业登记、注册、变更、校验，医院运行的诊疗项目与执业许可认定的诊疗项目相符，开展新科目及时申报，4、各类专业技术人员具备国家规定的相应岗位任职资格和执业资格，依法执业，禁止非卫生技术人员从事诊疗活动。

（二）组织管理（主要职能部门：院长办公室、院办公室）

1、医院组织管理机构设置合理、高效，架构清晰，满足管理工作需要。

2、医院院长、副院长职责明确、分工合作，主要精力用于管理工作。

3、医院制定中、长期发展规划并经广泛征求意见和院办公会议研究讨论通过后向全院公布，根据中长期规划制定工作计划并组织实施。

4、实行院、科两级管理责任制，医院根据卫生局下达的管理目标与科室签订目标管理责任书，定期组织考核。

5、建立健全各项规章制度和岗位职责，严格执行医院奖惩办法。

6、充分发挥职工代表大会参与管理、监督职能。

7、院级领导任期内原则上每2年至少参加1次省级或省级以上相关卫生管理培训，中层以上干部实行上岗前管理知识培训，各级干部实施管理学科继续教育工程，逐步推行医院管理职业化进程。

（三）人力资源管理（主要职能部门：人事科、医务科、护理部）

1、根据医院的发展规划制定全院的人力资源规划和计划。

2、根据床位设置和医疗需求，核定各科室各级各类人员编制，按实际开放床位动态配备医护人员。

3、根据国家指导原则和临床需要，制定全院各专业学科建设，重视培养学科带头人和学科带头人的梯队建设，建立学科带头人的竞争机制和后备人才库，尤其加大重点学科建设和人才培养、实行动态管理，给以专项资金支持。

4、实行技术人员准入机制，专业技术人员必须具备相应的任职资格和执业资格。

5、严格实行专业技术职务评聘分开，实行全员竞争聘用制。全院各级各类岗位设置合理，岗位职责明确，建立考核机制，各科室根据岗位职称聘用各级人员，定期进行岗位考核，根据考核结果实行竞聘上岗，形成人才竞争环境。

6、公开、公平、公正的执行人才招聘、培养、晋升计划，严格执行用人公示制度。

7、执行毕业后继续教育制度。建立健全岗前培训制度，严格实行住院医师规范化培训制度，逐步实施专科医师准入制度。执行高级技术职务医师晋升下乡和医院规定的科间轮转制度。

8、开展管理人员管理知识培训，并将科学管理水平作为管理人员考核重要内容。

9、落实考勤制度，每月至少进行1次劳动纪律的检查或抽查，并将查处情况报质控科备案。

10、深化人事制度和分配制度改革，制定和完善医院人事制度和分配制度改革方案和实施细则。建立和完善科室全成本核算办法和员工岗位薪酬分配综合目标考核制度。

（四）应急管理（主要职能部门：院长办公室、各相关职能部门）

1、建立医院应急管理体系，院长为应急管理总指挥，各分管副院长为分管职责范围内的应急管理副总指挥，相应的职能部门和科室负责人为应急管理指挥部成员。

2、医院制定突发性事件应急预案，包括突发性公共卫生事件、突发性灾害性事故、院内紧急意外事件、重大医院感染事件、后勤保障及安全保卫突发事件以及其他重大突发事件的应急预案。

3、开展全员应急管理培训和演练，全体员工应熟知医院各种应急预案的处理程序和岗位职责，进行各种类型的应急能力培训和考核，定期检查应急状态，更新应急物资、设备和药品，确保安全有效。

（五）医疗管理（主要职能部门：医务科）

1、严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规，加强对临床科室、医技科室、药学部门的质量管理、评价和监督。

2、各科室不得超诊疗科目执业，专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业，不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动，无执业医师资格人员不得独立从事诊疗活动。

3、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、麻醉前后访视、死亡病例讨论制度、医嘱制度、查对制度、交接班制度、病历书写与管理制度、临床安全用血管理制度等，定期检查，持续改进，有效控制和防范医疗风险。

4、加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

5、加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作。

6、树立全员质量意识和安全意识，严格执行医疗技术操作规范和常规，定期检查。医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须全员达标。

7、逐步建立单病种管理制度，定期通报各科单病种管理落实情况。各临床科室应制定3～5种常见病的单病种管理规范。

8、医疗技术管理符合国家有关规定。开展新技术、新项目应符合国家法律、法规和卫生行政部门的有关规定。建立新技术、新项目准入和全程管理制度，开展新技术、新项目必须经过伦理委员会或质量管理委员会的论证，并有保证医疗质量和医疗安全的有效措施，具备与开展新技术、新项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案，建立医疗技术损害处置预案和医疗技术风险预警机制，对医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价。不得开展未经批准或安全性和有效性未经实验证明的技术。

9、尊重和维护患者的知情权、同意权、隐私权、选择权等权利。按照法律、法规、规章等有关规定，进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、有创操作、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等，应当获得患者的书面知情同意。进行医疗临床科研不得向患者收取相关费用。进行医患沟通时，应使用当事人及其家属或代理人易于接受的方式和理解的语言。在医疗服务过程中，应当注意保护患者的隐私。

10、充分发挥病案管理委员会职能，定期召开会议，贯彻落实《病历书写基本规范》、《中医、中西医结合病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等有关规定，并有会议记录和签到记录。

11、医疗文书书写规范、及时、准确，建立病历环节质量控制、病历质量监管、评价、反馈制度，每月组织1次病历抽查，每季组织1次病历全面检查，重视病历的实时质量检查，病历甲级率达90％以上，杜绝丙级病历。查处情况应及时报质量管理办公室备案。

12、加强病案管理制度并组织落实，严格履行病历的借阅、复印、核对、登记等相关手续。

13、充分发挥输血管理委员会职能，定期召开会议，贯彻落实输血的各项相关规定，认真履行相应职责，定期检查监督，确保输血质量，全院成份输血达到80%以上，并有记录。每月定期检查输血制度执行情况和成分输血情况，并及时将查处情况报质量管理办公室备案。

14、制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案并组织实施，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故；妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。定期向全院进行反馈。

15、制定突发公共卫生事件和灾害事故应急预案并组织演练，承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急救援任务。

16、完成上级卫生部门指派的医疗保健、卫生下乡、支农、援贫、组派救灾医疗队等任务，并进行登记建档。

17、制定医务人员的继续医学教育、住院医师规范化培训的计划并组织实施，定期检查、监督、总结，逐步实施专科医师准入制度，完善医务人员的专业技术档案。

（六）护理管理（主要职能部门：护理部）

1、严格遵守医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规，加强对全院护理工作的管理、评价和监督。

2、专业技术人员应具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业，无护理执业资格人员不得独立从事护理工作。

3、认真执行护理质量和护理安全的核心制度，如分级护理制度、疑难病例讨论制度、危重病人抢救、护理会诊、护理病例讨论、病历书写基本规范与管理、医嘱执行制度、查对制度、交接班制度等。

4、加强手术室、供应室、监护室、抢救室、急诊科等重点部门的护理质量控制和安全管理，消除安全隐患，有效控制和防范护理风险。

5、树立全员质量意识和安全意识，制定并完善护理质量管理方案，严格执行基础护理常规、专科护理常规和各种护理技术操作规范和常规，护理人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须全员达标。对关键的护理过程实行流程管理，加强病情观察和评估，护理措施落实。

6、建立加强护理服务安全质量管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展护理服务安全质量监督、评价、改进工作。至少每月1次质量安全抽查，每季进行1次全面护理质量检查，并将查处情况及时报质量管理办公室备案。

7、开展新技术、新项目应符合国家法律、法规和卫生行政部门的有关规定。

8、尊重和维护患者的知情权、同意权、隐私权、选择权等权利，加强护患之间的沟通。

9、贯彻执行《病历书写基本规范》、《中医、中西医结合病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等有关规定。护理文书书写规范、及时、准确，符合逻辑性。做好病区病历的保管和出院病历的归档工作。

10、制定护理专业技术人员的梯队建设计划和科室护理资源配置计划，落实护理人员的继续教育和人才培养，提高护理队伍的整体专业素质。

11、定期进行护理质量和护理岗位考核，建立和完善护理人员技术档案。

12、建立护理专业培训机制，培养护理教学队伍，健全护理教学制度，提高护理教学质量。

13、加强护理科研工作，提高护理科研水平。

（七）医院感染和预防保健管理（主要职能部门：院感防保科）

1、根据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规，落实《医院感染管理规范》、《医疗废物管理条例》、《消毒管理办法》、《消毒技术规范》等相关法规和规章，制定《巴中市巴州康达医院医院感染管理与预防控制指南》《巴中市巴州康达医院医院感染管理规范实施细则》和《巴中市巴州康达医院医院感染诊断标准》，建立院、科两级医院感染管理组织，建立和健全医院感染管理规章制度、监管程序、报告制度和应急处理方案。

2、医疗服务设施符合医院感染控制要求，手术室、供应室无菌区、监护室、影像诊疗室、换药室和治疗室等科室为重点监控部门。

3、协助设备科制定消毒灭菌设备以及一次性医疗耗材的采购标准，加强对一次性医疗耗材和器械的管理，严格消毒监测制度，严禁重复使用。

4、定期（每月）检查和发布各科室医院感染管理工作情况，提出整改意见并实施全程监控，医院感染率控制在规定指标以下。查处情况应及时报质量管理办公室备案。

5、定期（每月）检查和发布各科室医疗废弃物的处理情况，防范违规现象，消除安全隐患及非医疗因素引起的安全事故。查处情况应及时报质量管理办公室备案。

6、根据《抗菌药物临床应用指导原则》要求，结合本院感染性疾病的规律与耐药菌株的监测情况，配合药学部共同指导和监督各科室合理使用抗菌药物，并将检查情况报质量管理办公室备案。

7、加强医务人员职业安全教育，建立职业安全管理制度，制定职业安全应急预案，并组织实施。

8、根据《中华人民共和国传染病防治法》等相关法律、法规，加强传染病及特殊病种的规范管理，加强传染病诊疗知识和相关法律知识的培训，建立健全传染病报告制度，根据国家卫生行政部门规定，实施传染病等疾病网络直报，责任到人。每月应及时将各科室执行传染病管理和报告情况报质量管理办公室备案。

9、建立健全职工健康档案，定期进行职工健康体检。

10、根据国家有关规定，做好本院计划生育管理工作。

11、充分发挥爱国卫生运动委员会职能，开展健康教育和爱国卫生工作，确保医疗环境优美、舒适、安全。

（八）医疗保险管理（主要职能部门：医保科）

1、根据各级政府关于医疗保险制度的有关规定，制定本院的管理制度和规范。

2、制定各科室的医疗保险费用控制标准和药品收入占医疗收入比例，逐步完善单病种的费用管理，促进临床合理检查、合理治疗、合理用药。

3、根据规定负责对相关特殊医疗保险项目、药品、转外就医等相关申请的审批。

4、负责医疗保险费用的审核和结算以及医疗保险的相关事务。

5、定期或不定期对全院各科室执行医疗保险制度情况进行检查、监督和反馈，并及时将查处情况报质量管理办公室备案。

6、严格执行保险定点医疗机构建设与管理规定，维护保险机构和被保险人利益。

（九）信息管理（主要职能部门：医教信息科）

1、医院信息系统必须反映医疗统计、医疗质量、医疗安全的各种因素，满足临床和管理工作的需要，推动医疗质量的持续改进与提高，规范工作流程，保障病人的医疗安全，维护病人的各种权利，尤其应注意保护病人的隐私。

2、根据卫生部的有关规定和医院的实际情况，制定本院信息管理系统的中长期规划和实施计划。

3、医院信息系统符合卫生部《医院信息系统基本功能规范》的要求。

4、遵循卫生部《互联网医疗卫生信息服务管理办法》的规定，加强互联网管理，规范医疗卫生信息服务，至少每半年进行一次全面的安全检查，对存在问题及时整改，并形成书面报告报质量管理办公室备案。

5、制定医院信息系统管理的规章制度、操作规程和应急预案，包括系统参数修订、数据字典维护、用户权限控制、系统和数据安全、数据备份和灾难恢复、故障排除等，运行记录、维护记录和故障排除记录完整可查，责任明确，确保运行安全。

6、形成信息管理和技术支持的人才梯队，并有人才培养规划和具体措施。

7、统计及时、真实、准确，每月公布各科室和全院医疗统计信息，为临床和管理提供服务，根据卫生行政部门要求，向社会如实公开相关卫生信息。

8、图书资料（包括电子图书资料等系统）、文献检索系统基本满足临床、教学和科研需要。

9、贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《中医、中西医结合病历书写规范》、《医疗机构病历管理规定》等法规和规章，为医疗、教学、科研和管理提供相关服务，建立严格的入库和借阅、复印制度，按规定为患者或代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、公安、司法等部门复印或复制病历资料，并按规定保护患者隐私。

（十）财务管理（主要职能部门：财务科）

1、严格执行《会计法》、《医院会计制度》、《医院财务制度》等相关法律、法规和规章，设置会计科目，建立帐簿，进行会计核算、编制会计报表及债权债务的核算。

2、科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，并严格执行预算。

3、全院各部门的财务收支、核算工作全部纳入财务科统一管理。

4、建立医院财务管理制度，明确财务开支审批流程，严格规范重点项目和大额资金的使用，建立决策与审批程序，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。

5、建立财务预算、决算和财务分析报告制度，实行内部审计制度。

6、加强医院成本核算，降低运行成本。监督并及时通报全院及各科室各部门的经济运行情况，为科学经济管理提供决策依据。

7、财务计算机网络管理，做到安全、准确、有效并有应急预案。

8、按规定建立财务档案，妥善保存。

9、严格执行国家价格政策，严格管理医疗服务收费和药品价格，及时处理医疗保险部门和物价管理部门对服务价格检查中提出的问题并及时进行整改。按规定及时向患者提供收费清单，接受患者有关收费咨询，主动与相关部门和患者进行沟通，及时解决患者的投诉。

10、配合有关职能部门开展单病种费用控制工作，并将有关指标列入科室考核内容。

11、根据医院规模合理配置财务人员，满足医院管理需求，财务专业技术人员必须具备相应的任职资格。建立财务人员的岗前培训、继续教育和法律知识培训制度。

12、加强对财务人员的法律、法规、法纪教育和服务质量教育，定期进行财务制度检查，并根据规定将检查情况报有关部门查处。对质量检查情况报质量管理办公室备案。

（十一）设备和后勤管理（主要职能部门：后勤科）

1、建立大型设备、设施申请、论证制度，遵守国家大型设备配置许可制度以及招标采购相关规定。

2、建立技术准入管理和培训管理制度，定期对员工执行岗位责任情况进行考核并与分配挂钩。

3、开展设备、设施跟踪、成本分析制度，建立设备、设施维护、维修、报废制度，设备、设施档案完整。建立设备、设施应急处理预案，确保设备、设施完好、安全运行，满足医疗需要。

4、大型医疗设备、一次性医疗用品管理，后勤设施管理（消防、污水处理、危险物品、压力容器、供氧、供气、供电、供水、空调、电梯、医用废弃物、放射性物品等）符合法规规定，通过相关部门检测验收。

5、实行三下（下修、下送、下收），保证三通（水通、电通、气通），及时处理三漏（漏水、漏气、漏电），做到两满意（职工、病人满意），不断提高后勤保障服务质量。

6、建立安全保卫制度，保障医院人身安全和财产安全。加强防火、防盗的宣传、培训和演习，加强重点部门（财务、毒麻药品、危险品仓库、大型设备设施、信息中心、食堂等）的安全保卫工作。各种设施、场所必须适应病人特点、符合安全原则，防止意外伤害。

7、医院规划建设和改造布局应广泛征求医疗管理、医院感染管理等部门的意见和建议，体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要和医疗管理、医院感染管理要求，符合国家有关标准和规范。

8、加强膳食管理，保障食品卫生安全，满足职工和患者的饮食供应。

9、深化后勤服务改革，加强后勤服务管理。进行监管和考核，建立后勤服务与各科室和患者的沟通渠道，定期征求各科室和患者对后勤服务的建议和意见，及时反馈，认真整改。

10、开展便民服务，为患者提供各种便捷、舒适的服务设施，建立无障碍通道和助患、助残服务。

11、美化环境、保持清洁，定期开展爱国卫生运动，医疗服务区实施禁止吸烟制度，根据需要定期或不定期开展灭鼠、灭蝇、灭蚊、灭蟑螂等工作，为临床提供优美、卫生的工作环境。

二、质量控制

（一）质量控制体系（主要职能部门：医务科、护理部）

1、院长为医院质量管理第一责任人，对全院质量工作负全责。副院长、职能部门主任、科室主任和护士长对本职责范围的质量工作负全责。

2、建立健全院、科两级质量管理体系（五层质量控制网络），加强职能协调和科间协作，充分发挥医院质量管理委员会和相关的管理委员会以及科室质量管理小组的职能，定期或不定期召开会议，开展质量控制，进行质量论证，实施科学管理。

3、医院质量管理控制由医务科为执行机构，根据质量管理委员会和院长的决策与决定，组织实施质量管理方案，制定、监控质量管理计划、考核办法与改进过程，督促和协调各质量管理组织定期开展活动，协调各职能管理部门和各科室的质量管理工作，汇总全院质量管理信息，根据质量管理办法处理日常质量管理事务，完成医院质量管理委员会交办的其他质量管理事务，定期向质量管理委员会报告全院质量管理工作情况。

4、发布并贯彻执行《临床诊疗常规》、《护理常规》、《技术操作规范》及各级卫生主管部门发布的相关技术规范和常规。

5、实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。落实“三基”（基础理论、基本技能、基本知识）训练，将“三严”（严格要求、严密组织、严谨作风）作风贯彻到质量管理全过程。

6、建立健全质量管理相关制度，重点监控核心制度：首诊负责、三级查房、疑难病例讨论与会诊、危重抢救、术前讨论、手术分级管理、死亡讨论、查对制度、交接班、病历书写等制度。

7、切实加强医疗关键流程和重点部门的质量管理。关键流程包括危重病人管理、围手术期管理、孕产妇管理、医院感染管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等；重点部门包括急诊部、抢救室、监护室、重病室、手术室、导管室、透析室、感染科、产房、儿科、药学部及医学检验检查等。

8、建立健全全面质量考核制度，汇总全院的质量考核情况，定期或不定期进行全院性的质量检查或抽查，进行质量分析评价，采用多种形式向员工反馈质量监控情况，至少每月发布1次质量管理报告，提出质量改进方案，督促责任部门和科室整改，不断提高医疗质量。

9、开展全员的质量教育和安全教育，提高质量和安全意识，促进质量管理工作的深入开展。

10、编制《质控简报》，定期或不定期宣传质量管理知识、提供质量管理信息，提高质量管理意识。

（二）门诊质量管理（主要责任科室：门诊部）

1、根据接诊病人多、就诊时间短、就诊环节多，医生变换频繁，就诊病人中常伴有危重病人和传染病人的特点加强质量管理，建立相应的质量管理体系和质量管理制度。

2、环境布局符合门诊和医院感染管理要求，服务设施和服务质量符合服务规范要求。

3、建立各种医疗服务技术规范与准入管理制度。

4、定期开展质量检查与评价活动，发现问题及时处理并有记录。

5、建立门诊医师运行机制，门诊医师、护士与门诊就诊人次相适宜，门诊医师梯队与门诊需求相适宜，增加高中级医师比重，普通门诊具有副主任医师以上资格的本院医师比例占60%以上，毕业三年以下住院医师和未经授权进修医师不独立出门诊。

6、加强专家门诊、专科门诊管理，建立专家、专科门诊申请、审批制度和质量管理规范。每月向质量管理委员会提供专家、专科门诊工作情况，包括准时开诊情况、停诊情况及违规记录，并将情况报质量管理办公室备案。

7、建立门诊科间会诊制度与运行机制，并保持良好连贯性，健全疑难病例多科会诊与讨论机制，建立门诊突发事件的应急机制。

8、根据《临床诊疗常规》和《技术操作规范》指导门诊医师诊疗活动。

9、门诊预检分诊室建设符合规范，医院感染管理措施落实，严格执行一次性医疗物品管理制度和医疗废物管理制度。

10、建立门诊医疗文书书写规范与质量检查制度：包括门诊病历、抢救记录、门诊处方、检查申请单、检查报告单、护理文书等，至少每月进行1次质量抽查，每季进行1次全面检查，向质量管理办公室报告并及时通报检查情况。

11、切实执行传染病报告制度，漏报率在规定标准以下。

12、建立各种意见、建议征求渠道和来访接待制度，定期或不定期征集临床、医技科室对门诊工作的建议和意见，及时处理患者的投诉并有反馈记录，持续改进质量管理。

（三）急诊质量管理（主要责任科室：急诊科）

1、根据卫生部《医院急诊科（室）建设的通知》精神，完善急诊医疗服务体系，提供每周七天每天24小时连贯的整体服务。

2、环境布局符合急诊和医院感染管理要求，服务设施和服务规范突出急诊特点，符合医院服务规范要求。

3、急诊科室设置、抢救设备满足急救医疗需求，人员梯队合理，经过急诊专业培训的医护人员。

4、建立急诊工作制度和抢救常规，认真执行各种医疗制度，尤其是关键性核心制度，强化各种急救专业培训，医护人员熟悉各种常见急救常规和抢救流程，熟练操作急诊抢救设备，心肺复苏技能达到高级水平，急诊抢救成功率≥85%。

5、建立首诊负责制和抢救会诊制度，急诊病人院内急会诊，应邀医师应在10分钟内到达。具体执行情况纳入各科质量考核，由急诊部负责登记上报质量管理办公室汇总。

6、急诊医疗文书书写符合规范，各种抢救登记和记录完整，病历甲级率≥90%。

7、医院感染管理符合要求并定期进行督导，完善传染病报告制度，传染病漏报率和医院感染漏报率低于规定标准。

8、建立质量考核制度，定期进行质量检查并有质量反馈和持续改进措施，不断提高急诊医疗质量。至少每月进行1次质量抽查（首诊负责制和会诊制度执行情况必查），每季进行1次全面质量检查，并及时将检查情况向质量管理办公室报告。

9、制定各种应急预案，并进行培训和演练，不断提高应急处理能力。

10、建立各种意见、建议征求渠道和来访制度，定期或不定期征集其他临床、医技科室对急诊工作的建议和意见，及时处理患者的投诉并有反馈记录，持续改进质量管理。

（四）临床科室质量管理（主要责任科室：临床各科室）

1、科室建立质量管理小组，定期或不定期开展全程医疗质量管理活动并有记录。每月向医务科提供质量管理报告。

2、贯彻执行医院关于技术人员准入和竞争聘用制度。专业技术人员必须具备住院医师及以上任职资格、执业医师资格并符合注册规定。岗位设置合理、岗位职责明确，聘用结构适宜，定期进行岗位考核，形成人才竞争环境。

3、严格执行各项规章制度，尤其是关键性核心制度。根据《临床诊疗常规》、《护理常规》和《技术操作规范》指导临床工作。逐步推行临床路径管理。诊疗计划（方案）制定流程规范，严格执行三级医师负责制；诊疗计划（方案）适宜，合理检查、合理用药、合理治疗，并根据病情及时讨论调整；诊疗计划（方案）应履行知情同意程序。

4、加强围手术期质量管理，严格执行术前讨论制度、知情同意制度、手术分级管理制度、输血制度、查对制度、等关键制度；认真落实术前（手术适应症、术式选择、病人准备、手术麻醉同意书等），术中（手术查对及意外处理、术中改变术式的告知、麻醉安全性管理等），术后（并发症预防、早期发现及时处理等）关键环节质量管理。

5、执行医院感染管理相关制度，执行传染病和医院感染病例报告和管理制度，努力预防与降低各种医院感染，医院感染率、医院感染漏报率、传染病漏报率控制在规定标准以下。

6、执行药学管理制度，遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，开展临床合理用药和药物不良反应监测。

7、医疗文书规范，符合卫生行政部门相关规定，加强住院病历实时质量管理，出院病历甲级率达到80%以上，杜绝丙级病历。

8、医疗技术水平达二级医院要求，为本区域提供优质医疗技术服务，接受下级医院或同级专科医院的转诊和会诊请求，指导下级医院并为下级医院培养人才

9、科室服务规范，病区管理有序，环境整洁优美。

10、定期或不定期征求患者及家属、医院各科室的意见，加强科间协作，持续改进管理质量，并向有关科室和病人反馈。

（五）手术麻醉质量管理（主要责任科室：手术室、麻醉科）

1、科室建立质量管理小组，定期或不定期开展全程医疗质量管理活动并有记录。每月向医务科提供质量管理报告。

2、手术麻醉科及复苏室设计流程合理、规范、温馨，符合医疗管理和医院感染管理要求。

3、配备合理的医护人员，建立医护人员准入制度。麻醉医师和护理人员必须经过专业培训，麻醉师应熟练掌握高级心肺复苏技术和抢救设备的操作。护理人员应熟练掌握心肺复苏技术、监护技术等各种抢救护理常规。

4、严格执行各种医疗常规，建立手术麻醉安全管理制度。手术病人的接送程序、查对、手术前麻醉会诊、术前准备、术中监护、手术和麻醉意外处理、麻醉复苏、术后随访以及知情同意制度等。手术麻醉记录及时、准确、完整、清晰，符合医疗文书规范。实施全程质量控制。

5、严格麻醉药品管理制度，专人管理、专柜保管、专项监督、定期检查。

6、手术麻醉设备满足医疗要求，建立设备操作规范和设备保养、维护、检修、应急保障、定期检测制度。配备应急供气、供电、供氧、供水等装置，医护人员能够熟悉应急处理程序。

7、提高工作效率，满足临床需要，提供每周七天每天24小时服务，及时响应各科紧急会诊，为临床抢救工作提供支持。

8、定期或不定期征求患者及家属、医院各科室的意见，加强科间协作，持续改进管理质量，并向有关科室和病人反馈。

（六）输血质量管理（主要责任科室：检验科）

1、在输血管理委员会指导下，检验科履行输血科职能，具体负责对输血质量的全面监控工作。

2、全面落实《输血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等相关法律、法规。

3、输血科基本标准达标并符合医院感染管理等有关规定，通过有关部门验收。

4、为临床提供每周七天每天24小时服务。其服务项目满足临床成分输血、血浆置换、器官移植等需要，并为临床提供输血咨询和相关信息。

5、建立健全并严格执行输血管理工作制度、技术操作规程和知情同意制度以及输血感染、输血反应处理方案。落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度，完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。

6、开展临床用血管理制度和用血规范的教育培训工作，掌握输血适应症，科学、合理用血。每月向医院质量管理办公室提供临床各科成分输血和用血制度执行情况以及输血安全等质量控制报告。

7、定期或不定期向临床科室和病人征询输血管理建议和意见，持续改进输血管理质量，并向有关科室和病人反馈。

（七）临床检验质量管理（主要责任科室：检验科）

1、科室建立质量管理小组，开展全程质量管理活动并有记录。开展室内质控和室间质控，质控达标。每月向医务科提供质量管理报告。

2、执行医院关于技术人员准入和竞争聘用制度。专业技术人员必须具备任职资格和执业资格。岗位设置合理、岗位职责明确，聘用结构适宜，定期进行考核，形成人才竞争环境。

3、不断提高工作效率，改善服务质量，缩短预约、等候和报告时限，提供24小时急诊服务，满足临床需要。

4、制定和执行设备操作规程和设备管理、维护登记制度，定期校准、及时淘汰经检定不合格的设备和试剂。

5、检验报告实行归口管理和报告签发制度，报告文书符合规定，加强特殊检验项目（如性别鉴定、艾滋病监测等）专项规范管理。

6、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定，建立安全管理制度，科室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。

7、定期或不定期向临床科室和病人征询临床检验工作建议和意见，持续改进临床检验质量，并向有关科室和病人反馈。

（八）医学影像和功能检查质量管理（主要责任科室：放射科、功能科）

1、科室建立质量管理小组，开展全程医疗质量管理活动并有记录，每月向医院质量管理办公室提供质量管理报告。

2、执行医院关于技术人员准入和竞争聘用制度。专业技术人员必须具备任职资格和执业资格。岗位设置合理、岗位职责明确，聘用结构适宜，定期进行考核，形成人才竞争环境。

3、不断提高工作效率，改善服务质量，缩短预约、等候和报告时限，提供24小时急诊服务，满足临床需要。

4、定和执行设备操作规程，提高影像和功能检查质量，诊断报告规范，报告签发制度落实。建立各种申请书、报告书的质量监测和随访跟踪制度，定期公布监测情况和总结随访结果。

5、科室环境和防护达标，安全措施到位，设备保养、维护、检修和应急保障、定期检测制度落实。

6、定期或不定期向临床科室和病人征询本科工作建议和意见，持续改进检查质量，并向有关科室和病人反馈。

(九)药学质量管理（主要责任部门：药剂科）

1、贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》等相关法律、法规和规章，加强临床药学管理，促进临床合理用药，保障病人用药安全。

2、充分发挥药事管理委员会职能，定期召开工作会议，制定药事管理的各种工作制度和技术操作规范，制定本院《基本用药目录》并监督执行，药学部主任应定期或不定期向药事管理委员会报告药事管理工作情况，并有记录。

3、严格执行国家关于药品统一招标有关规定，制定和执行本院药品确标、药品准入和药品采购管理规定，确保药品质量和药品供应。

4、健全药品质量监控体系，完善药学质量管理组织，建立药品信息管理系统，开展临床药学工作和药品不良反应监测，组织专家评价本院使用药物的临床疗效与安全性，提供药品信息，举办药学讲座，开展临床药学咨询，指导和监督临床合理用药，尤其是抗菌药物的合理应用，进行耐药菌株的监控。定期开展处方质量检查和合理用药检查。每月将药学质量监控情况报质量管理办公室备案。

5、药学人力资源配备合理，建立执业药师管理制度，非专业技术人员不得从事药学专业技术工作。建立人才培养和继续教育制度并组织实施。

6、药房、药库、制剂室布局合理、采光、通风、防潮、防盗、防火等设施符合规范。人力资源配置符合规范。

7、服务规范化，应用礼貌用语。门诊药房实行开放式窗口服务，急诊药房提供24小时服务，病房药房支持全天候服务。设立特殊病人（如残疾人、保健对象、优抚对象等）窗口。咨询台有资深药师为病人提供咨询服务。

8、建立药品采购、保管、供给、调配全程质量监控体系，严格执行国家关于麻醉、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品管理的有关规定，严格执行处方管理制度，严格执行处方（医嘱）审查、核对、调剂、发药的程序与管理制度，严格执行失效期、淘汰、变质药品的管理制度和程序，并有药品质量应急、召回制度。建立差错登记、报告、处理程序，不断改进药学管理，对质控情况实时记录。

9、建立和完善药学管理信息系统，实行实物实时管理和资金管理相衔接，实时为临床提供安全用药和合理用药咨询，定期进行药学管理动态分析、需求分析和质量分析。

10、定期或不定期向临床科室和病人征询药学管理建议和意见，持续改进药学管理质量，并向有关科室和病人反馈。

四、运行安全（主要职能部门：医务科、护理部、后勤科）

1、根据有关法律、法规、部门规章、诊疗规范和常规要求，建立医疗事故和其他意外事故的防范和处理预案，有效防止和及时处理医疗事故和其他意外事故。

2、加强全员安全教育，提高全员安全意识，实施全员培训制度，制定各种安全事故应急预案，定期开展安全工作检查和演练，开展医疗质量和医疗服务安全分析，努力减少医疗安全隐患。

3、医院建筑符合规范和医院感染控制要求。

4、各种设备、设施安装符合安全规范，有安全管理制度，有双路供电系统和自备发电配送能力，保证临床需要，有建立防止漏电、漏气、漏水和放射泄漏等安全防范措施，保证全天候安全运行。对医用放射源仓库、危险品仓库、高压氧舱、氧气供应站、细菌室、电梯、锅炉房、压力容器、配电室等要害部门实施重点监控。

5、消防通道畅通无障碍，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设立消防预警系统。

6、建立紧急状态时与外界通讯联络的可靠方式和安全畅通、标识清楚的疏散路线。

7、建立安全保卫管理制度，落实安全保卫人员的岗位职责，定期进行考核。

8、医院食堂工作人员应符合食品卫生要求，供应餐饮和营养饮食应符合食品卫生规范，严防食物中毒事件。

9、医院污水排放和污物处理符合环保部门和有关部门规定。

五、服务规范

(一)组织体系与制度建设（主要职能部门及责任科室：院办公室、工会及各科室）

1、建立医德医风管理的组织体系，有专人管理，定期召开会议研究相关问题。

2、建立医德医风管理制度和规范，有具体措施表彰先进，评估缺陷，定期进行检查落实，督导整改，并有记录。每月向医院质量管理办公室提供检查督导报告。

3、加强医德医风教育，明确岗位服务职责，尤其是窗口服务人员的岗位职责，并定期进行考核。

4、建立各种形式的服务意见征询渠道和方法，收集院内、外对医院的服务意见和建议，定期或不定期进行整理、分析、评价、反馈、整改，落实奖惩制度。

5、加强民主监督管理，完善院务公开与科务公开制度。

6、定期或不定期进行各项满意度调查：医院职工对院领导、职能部门的满意度以及院内科间评价。门诊、急诊、住院、出院病人对医院临床、医技、护理、服务窗口及管理部门的满意度，相关单位（卫生行政部门、下级医院或社区医院、合同单位等）对医院的评价和满意度。

(二)维护病人合法权益（主要职能部门及责任科室：院办公室、医务科、护理部及各科室）

1、建立维护与尊重病人合法权益（重点是人格尊重权、隐私权、知情同意权、选择权、表彰与投诉权等）的服务规范明示和告知制度，同时履行病人应尽义务（责任）的明示和告知制度。住院病人应获取书面告知。

2、培养医务人员尊重和维护病人的合法权益，在实践中切实得到执行并进行督查，对于患者及家属的申诉应得到及时、妥善处理和反馈。

3、列情况必须实施书面知情同意书制度：手术或创伤性操作（诊断、治疗）、麻醉、输血和使用血制品、肿瘤化疗和放疗、高额医疗费用、高值耗材、医疗保险中的自负费用、病人或家属自主选择中止治疗方案或自动出院、病人参与的临床研究、调查和试验、尸体解剖、卫生行政部门或相关部门规定的其他项目以及特殊情况医务人员认为必要实施书面同意的项目。

4、对危及病人生命安全的紧急情况医务人员根据现行法律法规的要求，有义务进行紧急处置同时将具体情况记录于病历中，并得到紧急救治主持人的确认。

5、因病情需要对患者实施行动限制时，必须向家属说明，取得理解和同意并在病历中记载，必要时应签署家属知情同意书。护理人员要根据医嘱对患者采取最适宜体位，尽可能降低其限制程度，认真观察，注意其安全性，防止意外。

6、医务人员在向病人或家属履行告知义务时，应使用患者及家属易于接受的方式和语言

(三)规范医务人员执业行为（主要职能部门及责任科室：院办公室、各科室）

1、加强医务人员职业道德教育，贯彻落实《中华人民共和国卫生部医务人员医德规范及实施办法》。

2、执行卫生部及相关部门制定的廉洁行医的各项规定，对员工进行经常性的教育，并有切实可行的督导措施。对索要、收受患者红包、物品、有价证卷和谋取其他不正当利益以及索要、收受回扣、处方费、开单提成等违规行为及时查处、整改。

3、建立医德规范考核、评价、反馈、奖惩制度，建立医务人员的医德档案。

(四)建立合理服务流程（主要职能部门及相关责任科室：各相关职能部门及各科室）

1、提供连贯的医疗服务，建立合理的服务流程。门急诊—住院处—病房、临床—医技、病房—手术室、科室—科室、医院—医院、急诊—急救中心等部门之间应建立无缝衔接通道，做到告知明了、标识清楚、便捷舒适、服务温馨。

2、医技检查应尽可能取消预约，缩短候诊时间，及时提供服务，满足临床需要，应明确告知各种检查操作前的准备、注意事项，根据需要履行知情同意手续，必要时履行书面告知。

3、不断改善医院的环境、设施，使之符合医疗建筑要求和医院感染管理要求。

4、树立“以病人为中心”的服务理念，提供各种非医疗技术服务：专人服务的咨询台、就诊指南、残疾人无障碍设施、老年人和有困难患者的各种帮助、引导、警示等各种服务标识、各种防止病人意外伤害的措施、饮水设施、电话服务、各种健康教育材料和服务指南等。

5、合理规范医院的交通路线，确保急救车道、消防通道畅通无阻，设立专用停车场。

(五)合理收费（主要职能部门及责任科室：各职能部门及各业务科室）

1、根据《临床诊疗常规》做到合理检查、合理治疗、合理用药。定期抽查高额费用出院病历质量情况，住院处和病案室提供高额费用病历清单，纪检监察室随机抽取，医务科负责检查诊疗规范及合理检查执行情况，护理部负责检查护理规范及医嘱执行情况，药学部检查合理用药情况，财务部负责检查收费价格执行情况，质量管理办公室负责汇总、处理与通报反馈以及督导整改。

2、根据物价及相关部门制定的医疗服务价格合理收费，对新开展的项目按规定的程序报批后实施。

3、建立服务价格公示、医药费用查询和医疗费用清单制度，增加收费透明度。

4、及时处理患者对违规收费问题的投诉。

六、绩效评价

1、在医疗服务过程中，始终把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。

2、完成政府指令性任务，参加政府组织的社会公益性活动。

3、承担突发性公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务。

4、完成卫生下乡、支农、对口支援贫困地区、组派救灾医疗队等任务。

5、开展健康教育、科普宣传，普及防病知识，提高公民健康意识。

额尔古纳市人民医院

7.医疗质量管理持续改进探索与实践 篇七

制度、流程、绩效管理相结合, 理顺管理体系

(一) 完善制度, 突出重点

本着制度的制定来源于制度执行者的理念, 充分考虑到医院的现实情况, 由职能部门牵头, 广大职工参与, 根据国家的相关法律和政策, 参照《三级综合医院评审标准》, 编辑了涵盖医院各岗位、部门和各类人员的《工作职责与工作制度》。对需要全员知晓的重要制度和预案, 制作成口袋书人手一册, 便于学习和执行。

突出三项制度, 一是《不良事件报告制度》, 对上报的不良事件免于责罚并给予奖励, 针对每起不良事件认真分析、采取对策、积极解决, 使很多问题均消灭在萌芽状态;二是《交点部门负责制》, 整个医疗过程中涉及到部门间、科室间、人员间交叉的问题往往因责任的不明确而发生延误、推脱及不配合而形成薄弱环节, 导致医患纠纷甚至是医疗事故。规定凡没有明确责任部门的特殊问题, 由发现问题的科室负责解决或报告, 极大地提高了工作效率;三是《多学科协作制度》, 随着医疗模式转变, 整体医疗、医疗资源整合、多学科交叉发展尤为重要, 我们相继建立了糖尿病协作组、围手术期协作组、肿瘤协作组、门诊疑难病会诊中心等, 解决了许多跨学科、疑难复杂的疾病, 从而保障了医疗质量, 提高了治疗效果。

(二) 规范流程, 方便病人

从病人来院到病人离院涉及到的服务过程, 均制定了合理的流程管理, 并根据高效、便捷、安全的要求不断优化服务流程。成立门诊服务中心, 实行门诊问题一站式服务;优化门诊服务流程, 增加门诊收费窗口;统一各种标识, 开展无假日门诊和预约门诊;为了缩短门诊候诊时间, 使患者能早诊断、早治疗, 医院增加对影像和检验仪器设备购置的投入, 提升自动化程度, 医技科室改进工作流程, 增强为临床、为患者的服务意识, 发挥潜力, 缩短报告周期, 门诊常规检验项目当天发报告, 影像结果1小时内出报告;各病区规范查房流程, 使不同级别医师的查房工作有序、层次分明;开展出院患者随访工作, 加强医患沟通, 追踪院外治疗情况, 保障患者安全。医院信访办对临床医技科室随访工作及满意度有抽查回访, 起到监督作用。以上流程的规范, 极大地方便了患者就医, 保障了质量。

(三) 绩效考核, 奖优罚劣

根据《三级综合医院评审标准》结合我院实际情况, 本着效率优先兼顾公平的原则, 制定了《千分制考核标准》, 将制度、流程、诊疗规范、医疗统计指标等内容量化到科室, 每月根据得分情况进行科室排名, 评出前三名红旗科室给予精神奖励和物质奖励。同时对反复出现问题的科室及后三名科室, 亮黄牌, 由主管院长找科主任亲自谈话。科室主任是质量管理的第一责任人, 是管理系统中关键角色, 根据月考核情况, 年终对科室主任进行考核, 考核成绩在科室主任聘任条件上占有很大比重。

环节控制与终末审核相结合, 找准质控关键点

(一) 危重症患者质控

完善急诊、ICU的规章制度。对危重症患者管理、急诊手术流程、会诊、转诊转院等制度进行修订, 对于在急诊抢救中可能涉及到的各科室应诊应检能力和时限作了明确的规定。建立了突发事件应急预案, 并组织演练。进一步改造了急诊和ICU布局。对急诊和ICU的医护人员及护理员组织专科培训、考核。对医疗技术项目进行资质认证授权和再授权, 充分保障了危重症患者的救治。

(二) 围手术期质控

完善《手术分级管理制度》、《重大疑难手术审批制度》, 《围手术期管理制度》、《手术标识制度》等制度。从术前、术中和术后的各个环节进行严格把关。通过追踪病人的手术过程, 及时发现问题, 解决问题。为督导手术过程的无菌操作过程, 职能部门通过手术监控进行检查, 避免直接到手术室造成对医护人员的干扰。手术并发症、非计划再手术病人由医务科组织讨论分析, 查找存在问题, 落实改进措施, 不断提高手术质量。

(三) 院内感染质控

对手术室、供应室、ICU等重点科室进行重点监控。制定完善保洁监控措施、消毒隔离措施;院内感染病例报告、核查和病源菌检测;漏报率控制;感染控制及无菌技术在职培训;抗菌药物合理使用监控等。开展手卫生教育, 利用院内办公网、大屏幕等视频播放加大宣传力度, 全员掌握正确洗手方法。

(四) 病历质控

医院实行三级病案管理。临床科室设立病历质控医师和质控小组随时对病历进行检查, 发现问题及时反馈并记录在《病历检查记录本》中, 科室质控小组随时抽查病历。所有出院病历在三级医师把关的前提下, 质控医师均要做最终审核。医务科随时审核环节病历, 每月组织专家进行病历抽查1-2次, 发现问题及时反馈到临床科室。病案室进行终末病历的审核, 每月根据检查情况进行统计分析。每季度召开病案管理委员会, 将周期内的病案质控工作向委员会汇报, 就相关问题进行讨论分析, 并对下一周期工作进行部署。根据每月检查结果进行奖惩。为保证病案室质控医师严格评审, 医务科每月将从终末病历中抽取十份病历, 请临床主任重新评审, 对于病案室质控医师没有发现的重要问题将给予相应的处罚, 从而形成闭环管理。

(五) 落实院长质量查房制度

为加强临床科室管理, 强化医疗质量与安全, 每月由一把院长亲自带领班子成员以及职能部门负责人深入临床一线, 听取科室汇报。随机抽取1-2例在院病人, 由职能部门提前预查, 督查临床科室核心制度、医护质量、合理用药、行风建设等方面执行落实情况, 以点带面, 根据该病人诊疗情况, 进行质量分析, 提出问题和改进建议。并对周期内科室的质量控制情况进行总结分析。通过面对面的沟通, 现场解决问题, 并对查房情况进行量化考核。通过院长查房, 各职能部门既能全面了解临床工作与管理情况是否符合标准与要求, 又能了解科室落实各项管理制度, 进行环节质量控制和医疗安全监控的状况, 保障医疗服务质量与医疗安全。强化了院科两级管理, 促进科室进一步规范化管理, 同时督促职能部门及时解决临床科室工作上存在的问题。

(六) 利用信息化平台, 提升质量控制水平

利用电子病历系统进行病历质量的实时动态监控, 随时监控病历的书写时限和内容;利用HIS系统实时采集、传递、反馈及数字化处理各种医疗质量信息如科室质量效率效益指标、重点疾病 (手术) 的相关信息、临床路径实施情况。使管理者及时、准确的掌控信息, 提高了对质量问题的预警和调控能力。

自评与他评相结合, 持续改进医疗质量

院、科两级质控管理网络由医疗质量与医疗安全管理委员会 (医疗、医技、护理、院感、医德医风、后勤服务等十一个质控组) 、科室医疗质量与医疗安全管理小组组成。通过科室自查和医院质控组织的检查, 不断改进医疗质量。

(一) 科室医疗安全管理小组

主要负责科室质量的控制, 包括病历、核心制度的落实、临床路径、护理质量、危重病人管理、围手术期病人管理等内容, 并将质控检查情况如实记录在《质控小组活动记录》中。要求每季度按照PDCA循环模式开展一个课题的质量改进工作。每月由科主任根据《临床科室报表》的内容梳理汇总日常检查工作、工作量及工作效率指标等, 从数据中查找管理上的不足, 总结提高。

(二) 医院11个质控组

每月根据《千分制质量考核标准》进行检查, 并将检查结果报质控办, 质控办每月组织对全院重点科室核心制度落实等情况进行抽查, 层层把关, 严格控制环节质量, 通过监督、检查、指导科室医疗安全管理小组的质控活动。每月召开质量分析会, 将检查结果全院公示, 对于存在问题进行讲评。每月根据质量考核分数及医疗指标的情况进行奖惩, 每季度、半年和年度进行对比分析。质控办根据检查情况制定下一年度质控计划, 并实施。

(三) 临床科室自评工作

要求科室主任每季度以幻灯形式向院领导汇报科室持续改进工作, 通过汇报, 加强了临床科室主任的质量意识, 科室主任通过汇报的过程, 对于科室的管理有了量化的意识, 从而熟练掌握了管理学方法。职能科室利用晨会交班向院领导汇报周期内工作完成情况, 由院领导进行现场讲评。

医疗质量与医疗安全管理委员会定期听取各质控组的汇报、由该委员会决定医院质量管理具体方案与措施, 并检查、督导质控办和科室医疗安全管理小组的工作, 提出质量管理建议和意见。

技术水平与沟通能力相结合, 提升医疗质量

(一) “三基三严”知识培训

本着三基训练与专科技术训练相结合, 一般训练与重点培养相结合, 当前需要与长远需要相结合的原则, 制定“医护技三基三严培训计划”, 根据职称、年资的不同设计不同的培训内容, 以业务学习、操作训练、派出进修、专科培养、自学等途径, 对高中低各级专业技术人员进行各种形式、各方面的培训。使各级专业技术人员不断提高自身工作能力。

(二) 专科人才培养

医院要发展, 人才是关键。根据医院现状制定人才培养计划, 并先后在北京、上海等全国知名医院进修学习, 培养出一批通科基础上的专科人才, 成为医院骨干力量。做到二级专科的基础上每人有所长, 有所专。为有专科特长医生设立专科门诊, 提供施展才华的舞台, 促使其尽快成长。

(三) 新技术、新项目引进

技术创新是构建医院核心竞争力的重要环节。做好新技术的跟踪工作, 不断提高学科技术水平。医院每年举办一届新技术新业务引进、创新报告会, 通过加大奖励力度, 学科之间相互交流借鉴, 学科技术创新氛围不断浓厚。

(四) 全员沟通技巧培训

教育医务人员“怎样讲话, 讲怎样的话”。为更好地落实《病情告知制度》, 充分保护患者的知情同意权, 我院对住院病人要求医护人员做到“常规三阶段沟通”即入院时、72小时、出院前;“每日一沟通”即每日下午查房时将全天的治疗及辅助检查情况等内容与患者沟通, 对于患者提出的问题及时答复;以及“特殊情况沟通”。同时提高医生、护士、技术人员、行政人员、后勤人员等本院职工间的沟通能力, 促进工作协调开展。通过良好地沟通, 提升了医疗服务质量, 保障了医疗安全。

8.医院医疗质量管理和持续改进措施 篇八

【关键词】 持续质量改进；护理带教；临床运用

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.576 文章编号：1004-7484（2013）-06-3330-01

1 临床护理教学所存在问题

1.1 带教老师因素 由于大多数院校的带教老师的选择还是以传统的资历、从教年限为挑选标准，带教老师均为年龄较大的护理人员出任授课教师，但是资历越老的护理人员多数学历偏低、新知识储备不足，所授知识仅限自身经验且有知识老化的现象，多数带教老师不擅长教学，学生参与度低，仅为被动接受学习，学生操作度不高，尤其是一些技术性强，难度大的操作能让学生接触和体验的机会就更少；由于护理人员本身工作量较大，再兼任带教一职，由于自身工作的原因自然更偏向临床护理，而忽略了带教的意识，这些都会制约带教老师的授课质量。

1.2 学员自身因素 学生在校期间主要以学习书本知识为主，知识结构较为单一，缺乏实际操作的经历，许多学生对理论知识滚瓜烂熟，但若遇到实际操作则手足无措，另外部分学生在校期间对专科理论知识储备不够，在进入实习科室后对新式护理手法、医疗设备心生畏惧，与理论完全脱节；学生沟通能力差，由于缺乏与人沟通技巧，在工作中不能主动与病人沟通，有时甚至不知如何开口，与病人沟通障碍；学员轻视基础护理，仅对技术性操作感兴趣，而对翻身、叩背等基础护理的学习则心生懈怠；法律知识的缺乏也会影响护理教学的质量，由于大多数院校的护理专业上并未开设法律课程，很多学生不知道自己的法律身份，所以不能对自己的行为进行约束。（《护士管理办法》第4章第19条规定“未经执业注册者，不得从事护理工作”）。

2 护理带教持续质量改进措施

2.1 盡量选择临床经验丰富且具有高学历的教师任教，如具有大专以上学历且具有中级职称以上的护理人员，实行带教考核制，保障学生接触到国内外先进的护理学知识。

2.2 为了充分发挥学生的主观能动性，可以采取以问题为中心开展教学，在带教过程中可以开展个案分析、模拟情景等活动。根据学员的特点，设计学员感兴趣的课题，鼓励学员多看、多问。

2.3 营造生动的学习空间，建立新型师生关系 带教老师对每位学员提出的问题要热情并耐心的解答。主动给学员介绍病区的环境、教学周目标，平时多与学员交流，发现做的不对的地方要耐心的讲解，这样才能使学生更快的进入新环境、新角色。带教老师要为人师表，在讲授知识的同时，要将职业道德修养贯穿其中，有研究表明，学员对临床学习的环境的满意度直接关系到学习的效果[2]。

2.4 加强学员人际沟通能力的锻炼 带教老师要帮助学员树立自信心，在心理上给予支持，训练学员的语言表达能力[3]，在平时教学中可模拟护理人员与病人的沟通，教导学生注意与病人交流时的语气与态度，耐心倾听并解答患者问题与要求，避免打断病人话语并妄下结论，学会以微笑与点头示意。引导学员如何在谈话中摸清病人的内心真实想法，教会学员细致观察，发现问题，带教老师也要注意自身言谈举止通过言传身教让学员感受到护理人员应具备的素质与举止。好的护士的形象与言谈举止可提高患者的依从性与配合度，从而提高护理质量。

2.5 培养学员的法律意识 带教老师要具有较高的意识，这样才能清楚明白的给学员讲授护理措施安全条例、技术操作流程、护理规章制度等医疗法制常识，同时结合临床实际案例分析，时刻提醒工作中切不可出现失误，解释护理工作中的一个细微的错误可能会使病人的病情加重，甚至会给个人及医院带来无法估计的损失，及所承担的法律责任，借此提高学员对护理工作的警惕度与使命感。

3 持续质量改进措施在护理带教应用中效果评价

3.1 以上措施使医院的护理工作质量得到了显著提高，病人的满意度也相应升高。在带教过程中，带教老师既要教好实际操作手法，在授课过程中也要注意自身的谈吐与举止，遵守各项章程，严格按照操作流程进行教学，充分发挥学生的主观能动性，保证护理教学的有效开展[4]。持续质量改进措施在护理带教应用使我院的各项护理质量指标有显著的提高，病人对护理服务满意率达到96%，学员受到的表扬也越来越多。

3.2 持续质量改进有利于总结性学习，带教老师可以通过对临床教学中的不断总结，使学生于教师清楚已解决的问题和亟待解决的问题，从而对有待解决的问题实施有效可行的新计划。使带教老师可以不断的补充实习新内容。

综上所述，临床带教教师与课程质量应与时俱进，在持续质量改进的原则下，才能保障护理质量管理工作实现可持续性发展，促进护理质量工作朝科学化、标准化发展。

参考文献

[1] 王家荣.如何做好护理临床带教[J].中外医疗，2011（17）.

[2] 王静波.谈护理临床实习带教[J].全科护理，2009（23）.

[3] 刘艳.持续质量改进在实习护生带教管理中的应用[J].临床合理用药杂志，2010（11）.