意外伤害保险实施方案

意外伤害保险实施方案（共12篇）

1.意外伤害保险实施方案 篇一

各乡镇计生办、计生协，县直各有关单位：

为贯彻落实中国计划生育协会“关于开展计划生育家庭意外伤害保险的通知”和中宣部、中央文明办等国家十部门、云南省委宣传部、省文明办等十部门“关于广泛开展‘生育关怀行动’”的通知以及曲靖市计划生育协会、曲靖市人口和计划生育委员会、中国人寿保险股份有限公司曲靖分公司联合下发的《曲靖市计划生育家庭意外伤害保险实施方案》的精神，切实做好我县计划生育家庭意外伤害保险工作，经××县计划生育协会、县人口和计划生育局与中国人寿保险股份有限公司××支公司共同研究，决定在全县开展计划生育家庭意外伤害保险，现就做好此项工作提出如下实施方案。

一、指导思想

坚持以邓小平理论、“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，全面落实党的十七大精神，坚持以人为本，以计划生育家庭利益保障为重，切实提高计划生育家庭的抵抗风险能力及福利保障水平，增强计划生育家庭的安全感，消除群众实行计划生育的后顾之忧，引导群众自觉实行计划生育，稳定低生育水平，促进人口与经济、社会、资源和环境全面协调可持续发展。

二、基本原则

计划生育家庭意外伤害保险是经中国计划生育协会与中国人寿保险股份有限公司协商并共同开发的险种;旨在关怀积极响应政府号召，自觉实行计划生育的家庭增强应对意外伤害的能力，体现利益导向机制。计划生育家庭意外伤害保险将承保对象从个人扩展到计划生育家庭的所有成员，保费和保险金额给予优惠，最大限度地维护计划生育家庭的利益，让他们尽可能多获得实惠。

1、凡符合计划生育政策的家庭，其夫妇及子女年龄在65周岁以下及1周岁以上者，均可作为被保险人参加保险;

2、保险费为每年每个家庭每份30元，保险金额每份XX0元，其中意外伤害保险金额18000元，意外伤害住院医疗保险金XX元。

三、承保范围

1、独生子女户;

2、双女户;

3、计划生育家庭户。

四、补助标准及办理方式

1、独生子女户：农村独生子女户实行补助，以一户一份30元计，人寿保险公司补助5元，县人口和计划生育局补助5元，乡(镇)计生办补助10元(有条件的地方可提高补助标准)，农村独生子女户出10元;

2、双女户：以一户一份30元计，人寿保险公司补助5元，县人口和计划生育局补助5元，双女户家庭出20元;

3、城镇独生子女户和其他计划生育户，以一户一份30元计，人寿保险公司补助5元，自出25元;

4、以上保险业务按辖区由各乡(镇)计生办负责办理，县直机关单位的计划生育家庭意外伤害保险由中枢镇计生办负责办理。

五、具体要求

(一)统一思想、提高认识

计划生育家庭保险是推动人口和计划生育工作、稳定低生育水平、提高人口素质、解除计划生育家庭后顾之忧的有效措施。计划生育家庭意外伤害保险是中国计划生育协会与中国人寿保险股份有限公司专门为计划生育家庭而设计，目的是增强计划生育家庭应对意外伤害的能力，解决计划生育家庭部分后顾之忧，体现利益导向的保险产品，也是“生育关怀行动”的重要内容和一项具体措施，旨在关怀积极响应政府号召、自觉实行计划生育的家庭，增强他们应对意外伤害的能力。计划生育家庭意外伤害保险将承保对象从个人扩展到计划生育家庭的所有成员，实现了一张保单保全家;保费和保险金额给予了优惠，最大限度地维护计划生育家庭的利益;引导群众自觉实行计划生育，是促进和谐计生、和谐社会的具体举措。

党和国家历来对计划生育保险工作高度重视，在《中华人民共和国人口与计划生育法》、中共中央国务院《关于加强人口与计划生育工作稳定低生育水平的决定》、《国务院关于加快保险业改革发展的若干意见》、《中共中央、国务院关于全面加强人口和计划生育工作统筹解决人口问题的决定》中，均明确提出了要建立计划生育保险保障机制，这就为商业保险公司与计生系统开展业务合作提供了政策依据，并为计划生育保险业务的发展提供了更为广泛的空间。

XX年6月15日，国务院国发[XX]23号文件(简称“国十条”)中明确要求：“努力发展适合农民的商业养老保险、健康保险和意外伤害保险，建立节育手术保险和农村计划生育家庭养老保险制度”。

省委、省政府也先后颁发了一系列文件和规定，鼓励开展计划生育系列保险，云南省人民政府(云政发[XX]174号文件)中明确指出：“在农业人口独生子女‘奖优免补’政策中引入商业保险机制，探索建立节育手术保险和农村家庭计划生育养老保险制度，逐步扩大农村计划生育保险涵盖领域”。

开展计划生育家庭意外伤害保险工作是保险服务“三农”和建设社会主义新农村的重要举措。2011年曲靖市人民政府以曲政办发[2011]174号(《曲靖市人民政府办公室印发中国人寿开展农村保险先进村创建活动实施方案的通知》)专门为中国人寿保险公司在全市农村开展创建保险先进村活动发出通知，为中国人寿保险股份有限公司各机构在农村开展保险业务创造了良好的政策环境。通过在农村开展计划生育家庭意外伤害保险，为农村实行计划生育的独生子女户和双女户家庭建立医疗、意外伤害、死亡以及子女教育等方面的保险，有利于建立多层次的农村保险保障体系，为建设社会主义新农村提供有力的保障。

(二)加强领导、落实责任

为了做好计划生育系列保险工作，××县计划生育协会、县人口和计划生育局与中国人寿××支公司2011年成立了计划生育系列保险工作协调领导小组及办公室，县计划生育协会、县人口计生局与各乡(镇)计生协、计生办签订责任状，各乡镇也要成立领导小组，结合自身实际，制定有效可行的具体实施措施。同时，要积极争取党委政府的重视和支持，确保此项工作的顺利开展。

(三)广泛宣传、形成氛围

各级协会要充分利用电视、电台、广播、宣传栏、发放宣传资料、召开座谈会等多种形式，广泛开展计划生育保险的新闻宣传和社会宣传，大力普及保险知识，营造宣传氛围，做到家喻户晓，人人皆知，激发广大群众参保投保的意愿，把计划生育保险利国利民的好处宣传到位，使计划生育家庭普遍树立保险意识，提高参加保险的积极性和通过商业保险化解风险的自觉性。

(四)搞好服务、诚信于民

在推行计划生育系列保险中，我们要将计划生育优质服务的理念引入计划生育保险工作承保、理赔等各个环节中：一是要坚持宣传引导和群众自愿投保的原则，不准强制办理，不准搭车办理，杜绝骗保现象，切实维护群众的合法权益;二是坚持服务上门的原则，要上门宣传、上门办理手续、上门理赔，方便群众、服务群众，把好事办好;三是对被保险家庭在承保范围内出现意外的保险公司要及时按程序进行理赔，树立诚信形象。

计划生育家庭意外伤害保险是计生系列保险工作的重要组成部分，各乡镇计生办、计生协在抓好此项工作的同时，要做好《妇幼幸福健康保险》等计生系列保险工作。

2.意外伤害保险实施方案 篇二

关键词：意外伤害,事故,诱因,防范

学生意外伤害是倍受社会和家庭关注的问题。我国每年大约有16 000多名中小学生因交通事故、溺水等各种意外而死亡, 平均每天约有45名学生死于意外伤害, 相当于一个教学班的人数。这些事故中, 虽然有一部分是由于不可预见的自然灾害和不可抗力造成的, 但其中约80%以上的学生意外伤害是可以通过防范和应急处理而避免发生的。认真总结分析学生意外伤害事故, 发现各种存在的诱因, 深入细致做好防范工作才能从根本上预防和减少学生意外伤害事故的发生。

一、学生意外伤害事故诱因归纳分析

学生意外伤害事故发生的诱因很多, 归纳起来主要有四方面:一是由于学校方面的因素造成的;二是由于各种社会因素造成的;三是由于家庭因素造成的;四是由于学生本身和其他综合因素造成的。

(一) 学校导致学生意外伤害事故的发生

1. 学校校址处于不安全地方

学校校址的选取, 首先应考虑是否存在安全隐患。但目前许多学校因为各种因素的影响, 并未考虑学校所处地理位置存在的安全隐患, 或者即使已经考虑到, 但也未能有效的避免。例如学校建在车流很大的道路旁、较大面积水域边、加油加气站附近等等, 均存在各种潜在的安全隐患, 容易导致学生意外受到伤害。例如某学校建在国道318线旁边, 自2006年9月投入使用不到两年时间, 就发生了4起事故, 造成4名学生受伤。

2. 学校校舍、场地、设施设备存在安全隐患

学校校舍、场地、设施设备是学校学生学习活动的载体, 但同时也是容易引发学生安全事故的因素。如建筑物年久失修倒塌、运动场地不平整和积水湿滑、实验室危毒药品泄露或丢失、防火设施不到位或存在危险隐患的地方无警示标识等等, 都是诱发学生安全事故的因素。根据《市级学校安全预警与救助机制研究》课题组调查, 以遂宁市为例, 近年来因学校设施设备安全隐患导致学生意外伤害的占整个学生意外伤害的1%左右。

3. 学校活动导致学生意外伤害事故发生

学校在教学、实验实训、活动等方面引发的学生意外伤害占一定比例。如学生在做实验时不慎将硫酸溅入眼睛导致烧伤失明;学生操作车床时头发被卷进机床导致大块头皮被扯掉坏死;学生上体育课打篮球, 跳起后跌落在地导致严重脑震荡等等。除此以外, 学校组织的校外活动, 也是诱发学生意外伤害的因素之一。如在2007年11月遂宁市创建中国优秀旅游城市迎检期间, 许多小学安排学生在车流量相当大的交通密集地协助指挥行人和车辆。小学生是无民事行为能力人, 其本身还需要照顾, 但他们在无人监管的情况下, 往返穿梭于马路上, 其安全保障可想而知。

4. 学校疏于管理

学校疏于管理导致学生意外伤害事故发生呈现多种形式。如学校安全保卫措施不力, 有外来人员进入学校与学生发生冲突致使学生受到伤害;寄宿学生在午休、晚就寝后无人管理, 学生发生伤亡后学校才知晓;学生因自己原因跌倒受伤后, 学校未及时采取进一步救护措施而导致学生死亡;学生擅自离开学校未归, 直到第二天学生遇害后由警察告之学校后才知晓;学校食堂提供变质食物致使学生集体中毒等等, 这些因学校疏于管理的因素都会导致学生意外伤害事故发生。

(二) 社会导致学生意外伤害事故的发生

1. 交通事故导致学生意外伤害

随着城市化水平的提高和汽车工业的发展, 近年来汽车数量急速攀升, 城市交通压力明显加大, 交通事故急剧上升。据统计, 全国每年因交通事故引发的人员伤亡达10万人以上。在教育部网站公布的全国中小学生安全事故形势分析报告 (2006) 中显示, 2006年全国上报的各类中小学校园安全事故中, 主要是以溺水和交通事故为主, 两类事故发生量占全年事故总量的50.8%, 造成的学生死亡人数超过了全年事故死亡人数总数的60%。以遂宁为例, 据统计数据显示, 2010年1月1日至12月31日, 全市机动车入户便高达67 945辆, 而城市道路的承载能力却并无显著提高。同时, 近年来电动自行车等非机动车的大量使用, 使整个城市交通压力空前巨大。全市大中小学大部分处于交通压力大、车流量大的街道, 学生上学、放学时面临机动车辆和非机动车辆的安全威胁。此外, 城市交通秩序比较混乱、市民交通意识淡薄、交通管理相对薄弱, 更加容易使学生受到交通安全的威胁, 从而导致伤害。据统计, 2002—2006年, 遂宁市学生意外死亡 (不包括学生疾病死亡) 中由于车祸导致的占到10%。

2. 不良的城市社会治安引发学生意外伤害

城市社会治安差导致学生意外伤害事故经常发生在各级各类学校。综合许多学校发生的社会治安事件来看, 因财物问题导致伤害人身的事故高居榜首, 绑架勒索、盗窃、抢劫学生财物最易导致学生受到人身伤害。网吧、游戏厅、娱乐场所和人员稀少的城市边缘是社会治安案件的高发区。大学生在参加社会实践的过程中受到顾主伤害或遭遇正在发生的事故而无辜受伤的也时有发生。女生在校外遭受性侵害也是特别值得关注的一个方面。

3. 社会自然环境导致学生意外伤害

学校所处的地理环境直接关系着学生的安全。如学校处于山丘地带、低洼地带或者江河水系发达的地带, 很容易受到山体滑坡、洪水来袭或玩耍时跌落、溺水等伤害。以遂宁为例, 城市处于涪江和人工渠河的包围, 城市面积的窄小使得学生接触河流的机会无限增大, 致使当地学生因溺水身亡的事故占据了整个学生意外伤害事故的绝大部分。根据《市级学校安全预警与救助机制研究》课题组调查研究显示, 遂宁市2002—2006年71%的学生意外死亡 (不包括学生疾病死亡) 是因为溺水而造成的。

(三) 家庭导致学生意外伤害事故的发生

1. 家庭变故导致家庭教育和监管的缺失

父母一方或双方去世、离婚等因素, 导致单亲子女在学生中的比例越来越大。在这些学生中, 很多学生缺乏家庭的教育和管理而成了“问题学生”, 特别是在学校视野之外, 就像脱缰的野马, 成为不良因素的牺牲品。同时, 在学校里, 他们往往遭到其它学生的嘲笑和鄙夷, 造成强烈的心理失衡, 很多时候又成为伤害其它学生的潜在隐患。

2. 留守学生

父母常年在外务工, 留下庞大的“留守学生”军团。2005年, 四川省妇联对省内农村留守儿童的现状进行了深入调研, 初步显示当时四川省留守儿童数量已突破500万人。2006年, 遂宁全市有“留守学生”16.6万人, 占学生总人数的26.02%。留守学生长期缺乏亲情和家庭教育, 在学习、生活和人格心理等方面存在各种问题, 往往容易遭到侵害和意外伤害, 女孩甚至会遭到熟人或家人的性侵害。

3. 不良的家庭教育影响

如父母长期不和, 吵架甚至打架;父母自身言行作风不够严谨;对孩子过分溺爱或严厉, 经常训斥、打骂孩子等都容易影响孩子的身心健康, 从而会导致孩子出现逆反心理重、不服从教育管理的现象, 甚至有时离家出走导致意外事故的发生。

(四) 学生本身及综合因素的影响

1. 不易觉察的疾病

学生在校学习期间因突发疾病死亡也是学生意外伤害的因素之一。如遂宁某中专学校一名男生在没有任何征兆的情况下, 晚上入睡后死于床上, 事后证明是夜间突发疾病导致;2005年5月, 某高校一名二年级男生在早上跑步时突然倒地, 经抢救无效死亡, 事后经鉴定是因本身身体特质原因导致猝死;2010年, 一名学生在打篮球时, 在无外力作用下突然倒地经抢救无效死亡。这类学生意外伤亡的原因是学生本身存在不易觉察的疾病或身体器质性缺陷, 是很不容易防范的因素。

2. 心理脆弱

现在很多学生是独生子女, 在家中得到各方面的娇宠和关爱, 有着强烈的自我意识。虚荣心强、心理脆弱、承受压力的能力差在他们身上表现得很充分。在出现的学生自残、自杀现象中, 大部分人正是由于心理脆弱, 在面临困难和压力时无法应对而采取极端的方式来解决, 目前已经是导致学生伤害的重要因素了。

3. 学生自我保护的意识和能力差

学生处于青春成长时期, 思想单纯, 容易冲动, 社会经验欠缺, 防范意识薄弱, 自我保护能力比较差。在面临突发事件时, 往往不知所措或采取不正确的方式应对, 结果是有些本应该可以避免的事故还是发生了。如学生在遇见抢劫时为保护自己的财产而受到了人身伤害就是最明显的例子。

学生意外伤害的诱因很多, 以上是主要诱因, 经分析可以看出, 许多因素是可以通过我们细致努力的工作达到防范的。学生意外伤害事故的发生, 重在事前的预防。当事故发生后, 不管处理得多么合理、合情、合法, 但带给学生和家庭的伤害是无法弥补的, 同时也会给学校的正常教育教学工作带来巨大的影响, 在处理事故的过程中耗费大量的资源。所以, 研究学生意外伤害的防范显得特别有意义。

二、学生意外伤害的防范

(一) 坚持以人为本的教育思想

人最可宝贵的莫过于生命。人的一切存在都是以生命存在为基础的, 失去生命就失去了一切。学校、社会、家庭和个人应该把保护学生的人身安全作为第一要务, 关爱学生, 从教育学生珍爱生命开始, 使他们懂得生命存在的意义。学校和家庭应该从情感、心理、法制以及自我保护的方法等角度教育学生如何遵纪守法、驱利避害、健康成长, 教会学生懂得如何珍惜和保护自己和他人的生命存在。

(二) 积极推行素质教育

推行素质教育, 是提高学生综合能力、预防意外伤害事故发生的重要措施。首先是改观教学的内容, 在教授学生科学文化知识的同时增加心理健康教育、法制教育、卫生救护教育等;第二是改观教育方法手段, 科学执教、因材施教, 禁止教师体罚学生、家长粗暴管教孩子等;第三是改观教育的目标, 特别是要摒弃片面追求升学率的思想, 教育学生先成人后成才, 降低对学生的期望值从而减轻学生压力;第四是改观教育评价, 不以单一的考试成绩和升学率的高低来衡量学生和学校的水平, 重视全面发展和整体水平的提高等。

(三) 有效的安全教育和演练

学校和家庭都应该积极加强对学生安全防范教育和训练。可以从以下方面努力:一是应该全面系统介绍学生在各个时期、各种环境可能发生的意外, 让学生提高警惕, 懂得防范;二是教给学生防止意外伤害的本领, 教会学生如何自我保护和自救;三是要通过活生生案例分析介绍、讨论、演讲等形式深化, 达到警钟长鸣;四是进行模拟训练, 增强学生规避意外伤害的能力。

(四) 建立有效约束机制

学校应建立规范、健全的规章制度, 做到覆盖面广、责任明确、分工负责、落实到位。制度贵在执行, 防止一纸空文的现象。各类学校都应该安排专门的人员队伍来抓学生安全工作, 并以到位的资金、设备辅以保障。及时发现和排除校园内存在的各类安全隐患, 把学生在校园内发生意外伤害的可能性降低到最低程度。对安全意识淡薄, 造成不良后果的行为给予相应的处罚。

(五) 学校、家庭、社会的共同努力

教育部公布的全国中小学生安全事故形势分析报告 (2006年) 中显示:中小学校园安全事故中61%是在校园外发生的。因此, 单纯仅仅依靠学校的努力是远远不够的, 需要学校、家庭、社会多方齐抓共管, 群防群治。家庭与学校应实现信息通畅地交流, 实现对学生整个学习、生活和休闲娱乐全面跟踪了解, 尽量减少学生既不在学校又不在家里的真空时间, 使学生无监护或保护。整个社会 (特别是政府) 应该高度关注学生的健康成长, 改善交通、社会治安等社会环境, 创建优美舒适的自然环境才能有效防范学生意外伤害事故的发生。

参考资料:

参考文献

[1]肖炜.谈加强学校安全教育[J].辽宁教育行政学院学报, 2004 (12) .

[2]陈珠琳.略论高校学生伤害事故及其防范[J].汕头大学学报, 2003 (19) .

3.建筑意外伤害保险该由谁埋单 篇三

我是某建筑公司的农民工。上月公司在发工资给我时，扣了60元保险费。我并没有要求公司为我买过任何保险，感到很是纳闷，一问，才知是公司为我们购买了建筑意外伤害保险，说万一上班时发生了什么意外伤害，可以得到一笔保险金。请问：购买这种保险，到底该由谁掏腰包？

读者 姚坤才

姚坤才读者：

为了保护有关人员的生命、财产安全，确保社会的和谐稳定，我国法律、法规强制规定了部分保险必须购买。读者最耳熟能详的强制保险，可能要算交通领域的“交强险”了。其实，建筑领域也有强制保险。由于建筑行业本身风险较高，加上从业人员大多为农民工，安全防护知识薄弱，加上部分建筑企业一味追求经济利益，不太重视对从业人员的安全教育和劳动保护投入，使得建筑工人的人身安全受到很大的威胁。为了保护建筑工人的合法权益，《中华人民共和国建筑法》第48条规定：“建筑施工企业必须为从事危险作业的职工办理意外伤害保险，支付保险费。”请你注意其中的“必须”二字。可见，建筑施工企业为建筑工人办理意外伤害保险，并支付相应的保险费，是其必须尽到、毫无讨价还价余地的法定义务。从你来信反映的情况看，你所在的公司却将这种保险的保险费转嫁到了你们建筑工人头上，这种做法完全是违法的。

4.意外伤害保险实施方案 篇四

建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险

附加意外伤害医疗保险条款

总 则

第一条

本附加险为建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险合同（以下简称主险合同）的附加合同。

第二条 除另有约定外，本附加险合同医疗保险金的受益人为被保险人本人。

保险责任

第三条 在保险期间内，被保险人因遭受主险合同约定的意外伤害事故而进行治疗，保险人按下列约定对被保险人支出的必须且合理的医疗费用进行补偿：

（一）被保险人在二级以上（含二级）医院或保险人认可的医疗机构所支出的、符合当地社会基本医疗保险机构规定可报销的医疗费用，保险人在每次事故扣除人民币100元免赔额后，按80%的比例进行补偿。

（二）保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负补偿保险金责任的期限，自保险期满次日起计算，门诊治疗者以15日为限；住院治疗者至出院之日止，最长以90日为限。

（三）保险人对每一被保险人一次或者累计补偿的保险金达到保险金额时，本附加险合同对该被保险人的保险责任终止。

（四）本附加险合同的保险金给付责任适用“补偿原则”。若被保险人已从其他途径(包括工作单位、社会医疗保险机构、其他任何商业保险机构等)取得补偿，保险人在保险金额内仅对剩余部分承担保险责任。

责任免除

第四条 因下列原因造成被保险人支出的费用，保险人不承担给付保险金责任：

（一）主险合同无效或失效；

（二）主险合同列明的责任免除事项；

（三）非因意外伤害事故而发生的治疗。

第五条

被保险人的下列损失、费用，保险人也不承担给付保险金责任：

（一）被保险人以家庭病床治疗、挂床治疗等产生的费用；

（二）被保险人用于矫形、洁齿、洗牙、整容、美容、器官移植、验光配镜、视力矫正手术及治疗或修复、安装及购买残疾用具（如轮椅、助听器、装配假眼、假肢等）的费用；

（三）被保险人健康护理等非治疗性行为或康复治疗产生的费用；

（四）被保险人投保前已有残疾的治疗和康复的费用；

（五）未经保险人同意的转院治疗的费用；

（六）被保险人的交通费、食宿费、生活补助费、误工补贴费、护理费、床位费；

（七）不合理的医疗费用；

（八）被保险人的医疗费用中依法应由第三者承担的部分。

保险金申请与给付

第六条

保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料：

（一）保险金给付申请书；

（二）保险单或其他保险凭证原件；

（三）被保险人的法定身份证明；

（四）建筑行政安全主管部门或公安、交通等相关部门出具的意外伤害事故证明；

（五）二级以上（含二级）医院或者保险人认可的医疗机构出具的医疗诊断证明，病历及医疗、医药费原始单据及各种检查、化验报告等原始单据；

（六）用人单位出具的被保险人的人事证明或劳动关系证明；

（七）被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料；

（八）其他与本项索赔相关的必要的证明和材料；

（九）若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

其他事项

第七条

被保险人须在二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构治疗，急、危、重病人不受此限，但经急救病情稳定之后，必须转入保险人认可或指定的医疗机构治疗。

被保险人因医疗条件限制，确需转院治疗，必须有转出医院主治医师以上级别人员签署的会诊报告及转院证明，并经保险人同意后方可转院治疗。第八条

5.学生意外伤害保险制度 篇五

生伤害事故而依法应承担的经济赔偿责任，根据上级部门文件精神，决定建立学生意外伤害保险制度如下：

一．学生意外伤害保险、校方责任险适用于全体在校学生。二．学生意外伤害保险支付范围：学生因突发的、外来的、非本人意愿的意外事故和自然灾害造成的非疾病伤害、身故或者伤残等情形。

三．学生儿童意外伤害保险由学生个人自愿缴费购买，校方责任险由学校为每一学生购买，学生个人不用缴费。

四．学生意外伤害保险的经办由上级教育部门委托商业保险机构运营管理。

五．学生意外伤害保险的报销标准按保险公司制定的标准执行。

六．学生的参保人员在下列情况下发生的医疗费用，不属于学生意外伤害保险基金支付范围：

（一）属于参保人员或家长有故意隐瞒、欺诈行为的；

（二）受益人、投保人故意造成参保人员死亡、伤残的；

（三）参保人员自杀、故意自伤、寻衅、殴斗的；

6.团体人身意外伤害保险合同 篇六

投保范围

第二条　年满16周岁至65周岁、身体健康、能正常工作或正常劳动的自然人，可作为本保险合同的被保险人。

对被保险人有保险利益的机关、企业、事业单位和社会团体均可作为投保人。单位投保时，其投保人数必须占在职人员的75％以上，且投保人数不低于8人。

保险责任

第三条　在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害而致身故、残疾或烧伤的，保险人依照下列约定给付保险金：

（一）被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内因同一原因身故的，保险人按保险单上所载的保险金额给付意外身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。

被保险人身故前已领有本条第（二）项、第（三）项的保险金的，身故保险金为扣除已给付保险金后的余额。

（二）被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因同一原因造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付表》（简称《给付表一》）所列残疾程度之一者，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如治疗仍未结束的，按第180日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。

1．被保险人因同一意外伤害事故导致《给付表一》一项以上残疾时，保险人给付各项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一肢时，仅给付其中一项残疾保险金；如残疾项目所对应的给付比例不同时，仅给付其中比例较高一项的残疾保险金。

2．被保险人本次意外伤害事故所致之残疾，如合并以前因意外伤害事故所致的残疾，可领取《给付表一》所列较严重项目的残疾保险金者，保险人按较严重的项目给付残疾保险金，但应扣除以前已给付的残疾保险金。

（三）被保险人因遭受意外伤害事故，造成本保险合同所附《意外伤害事故烧伤保险金给付比例表》（简称《给付表二》）所列烧伤程度之一者，保险人按该表所对应的烧伤程度及下列约定给付意外伤害烧伤保险金。

1．被保险人因同一意外伤害事故导致烧伤或残疾的，无论是否发生在身体同一部位，保险人仅按给付金额较高的一项给付保险金。

2．被保险人因不同意外伤害事故烧伤且发生在身体的同一部位时，保险人给付其中较高一项的烧伤保险金，即：后次烧伤保险金的金额较高的，应扣除前次已给付的保险金；前次烧伤保险金的金额较高的，保险人不再给付后次的烧伤保险金。

3．被保险人因不同意外伤害事故烧伤且发生在身体的不同部位时，保险人给付各项保险金之和以保险金额为限。

责任免除

第四条　因下列原因造成被保险人烧伤、残疾、身故的，保险人不承担给付保险金责任：

（一）投保人、被保险人、受益人的故意行为；

（二）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

（三）被保险人妊娠、流产、分娩、药物过敏、食物中毒；

（四）被保险人接受整容手术及其他内、外科手术导致的医疗事故；

（五）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

（六）被保险人因遭受意外伤害以外的原因失踪而被法院宣告死亡者；

（七）原子能或核能装置所造成的爆炸、污染或辐射。

第五条　被保险人在下列期间遭受伤害以致身故、残疾或烧伤的，保险人也不承担给付保险金责任：

（一）战争、军事行动、暴动、恐怖活动或其他类似的武装叛乱期间；

（二）被保险人因从事非法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑期间；

（三）被保险人因酗酒或受酒精、毒品、管制药物的影响期间；

（四）被保险人酒后驾车、无有效驾驶执照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间；

（五）被保险人患有艾滋病（aids）或感染艾滋病病毒（hiv）期间；

（六）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险的活动期间。

保险金额

第六条　保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。每一被保险人的保险金额一经确定，中途不得变更。保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。

保险期间

第七条　除另有约定外，保险期间为一年，以保险单载明的起讫时间为准。

保险费

第八条　保险费按计算。除另有约定外，投保人应在订立合同时一次交清保险费。

经保险人同意分期交费的，投保人须在合同订立时交付第一期保险费。

投保人、被保险人义务

第九条　投保人应如实填写投保单并回答保险人提出的询问，履行如实告知义务。投保人故意隐瞒事实不履行如实告知义务的，保险人有权解除本保险合同，且不退还保险费。对于本保险合同解除前发生的保险事故，保险人不负给付保险金的责任。投保人因过失未履行如实告知义务并且足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本保险合同；因过失未履行如实告知义务对保险事故发生有严重影响的并在本保险合同解除前发生的保险事故，保险人不负给付保险金责任，仅按约定退还未满期净保险费。

第十条　投保人应在订立合同时或按双方约定交付保险费。保险费交付前发生的保险事故，保险人不承担保险金给付责任。

第十一条　被保险人变更其职业或工种时，投保人或被保险人应在10日内以书面形式通知保险人。

（一）被保险人所变更的职业或工种，依照保险人职业分类其危险性减低时，保险人自接到通知之日起按其差额退还未满期净保险费；其危险性增加时，保险人在接到通知后，自职业变更之日起，就其差额增收未满期保险费。但被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内的，保险人在接到通知后有权解除本保险合同，并按约定退还未满期净保险费。

（二）被保险人所变更的职业或工种，依照保险人职业分类其危险性增加并未依本条第一款约定通知而发生保险事故的，保险人按其原交保险费与应交保险费的比例计算给付保险金。但被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内，保险人不负给付保险金责任。

第十二条　投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的，保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已发送给投保人。

第十三条　在保险期间内，投保人因其人员变动，需增加、减少被保险人时，应以书面形式通知保险人，经保险人同意出具批单在本保险合同中批注后，方可生效。

（一）被保险人人数增加时，保险人在审核同意后，于收到投保人的保险合同变更申请之日的次日零时予以起保，并按约定增收未满期保险费。

（二）被保险人人数减少时，保险人于收到投保人的被保险人变动通知书之日的次日零时起对其终止保险责任（如减少的被保险人属于已离职的，保险人对其所负的保险责任自其离职之日起终止），并按约定退还未满期净保险费。减少后的被保险人人数不足其在职人员75％或人数低于8人时，保险人有权解除本保险合同，并按约定退还未满期净保险费。

保险金的申请与给付

第十四条　发生本保险合同保险责任范围内的事故后，投保人、被保险人或受益人应于知道或应当知道保险事故发生之日起5日内通知保险人。

（一）投保人、被保险人或受益人未通知或通知迟延致使保险人因此而增加的勘查、调查等费用，应由被保险人承担。

（二）投保人、被保险人或受益人未通知或通知迟延致使必要的证据丧失或事故性质、原因无法认定时，应承担相应的责任。

（三）上述约定，不包括因不可抗力而导致的迟延。

第十五条　索赔申请人向保险人申请赔偿时，应提交作为索赔依据的证明和材料。被保险人未及时提供有关单证，导致保险人无法核实单证的真实性及其记载的内容的，保险人对无法核实部分不负给付保险金责任。

（一）被保险人意外身故，索赔申请人应填写保险金给付通知书，并提供下列证明文件和资料给保险人：

1．保险金给付通知书；

2．保险单；

3．受益人的身份证明；

4．公安部门或保险人认可的医疗机构出具的被保险入死亡证明或验尸报告。若被保险人为宣告死亡，受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件；

5．被保险人的户籍注销证明；

6．若申请人为代理人，应提供授权委托书、身份证明等相关证明文件；

7．保险人所需的其他与本项索赔相关的证明和资料。

（二）被保险人意外残疾或烧伤的，索赔申请人应填写保险金给付通知书，并提供下列证明文件和资料给保险人：

1．保险金给付通知书；

2．保险单；

3．受益人身份证明；

4．保险人指定或认可的医疗机构或司法机关出具的残疾或烧伤鉴定诊断书；

5．若申请人为代理人，应提供授权委托书、身份证明等相关证明文件；

6．保险人所需的其他与本项索赔相关的证明和资料。

（三）索赔申请人因特殊原因不能提供上述证明的，应提供法律认可的其他有关的证明资料。

第十六条　保险人在收到索赔申请人的保险金给付通知书和第十五条所列的相关证明和资料后，应及时做出核定。对属于保险责任的，保险人应在与索赔申请人达成有关给付保险金数额的协议后10日内，履行给付保险金义务；对不属于保险责任的，保险人应向索赔申请人发出拒绝给付保险金通知书；对确定属于保险责任的而给付保险金数额不能确定的，保险人应根据已有证明和资料，按可以确定的最低数额先予支付，并在最终确定给付数额后作相应扣除。

第十七条　在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故且在事故发生日起失踪，后经人民法院宣告为死亡的，保险人应根据该判决所确定的死亡日期给付身故保险金。但若被保险人被宣告死亡后生还的，受益人应于知道被保险人生还后30日内退还保险人支付的身故保险金。

第十八条　索赔申请人对保险人请求保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭。

受益人的指定及变更处理

第十九条　订立本保险合同时，投保人或被保险人可指定一人或数人为身故保险金受益人。身故保险金受益人为数人时，应确定其受益顺序和受益份额；未确定受益顺序和受益份额的，各身故保险金受益人享有相等的受益权。投保人或被保险人可以变更身故保险金受益人，但需书面申请通知保险人，由保险人在本保险合同上批注。身故保险金受益人变更若发生法律上的纠纷，保险人不负任何责任。投保人指定或变更受益人的，应经被保险人书面同意。本保险合同残疾或烧伤保险金的受益人为被保险人本人，保险人不受理其他的指定或变更。

争议处理

第二十条　因履行本保险合同发生争议的，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁。保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，可向中华人民共和国人民法院起诉。

其他事项

第二十一条　在本保险合同成立后，投保人可以书面形式通知保险人解除合同。

（一）投保人解除本保险合同时，应提供下列证明文件和资料：

1．解除合同通知书；

2．保险单；

3．保险费交付凭证；

4．投保人身份证明。

（二）投保人要求解除本保险合同的，自保险人接到解除合同通知书之时起，本保险合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起三十日内退还被保险人未满期净保险费。

（三）在本保险合同中，已领取过任何保险金的，投保人不得解除合同。

第二十二条　在保险期间内，经投保人与保险人双方约定，可以采用附加条款或批单的方式变更本保险合同的有关内容。这种附加条款或批单是本保险合同的有效组成部分，本保险合同条款与附加条款或批单不一致之处，以附加条款或批单为准，附加条款或批单未尽之处，以本保险合同条款为准。

第二十三条　本保险合同适用中华人民共和国法律。

第二十四条　本保险合同具有特定含义的名词，其定义如下：

保险人：指与投保人签订本保险合同的中国人民保险公司各分支机构。

索赔申请人：指就本保险合同的身故保险金而言，是指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人，就本保险合同残疾或烧伤保险金而言是指被保险人。

周岁：以法定身份证明文件中记载的出生日期为计算基础。

不可抗力：指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

烧伤：指被保险人在保险期间内因意外事故导致的机体软组织的烧伤，烧伤程度达到ш度，ш度烧伤的标准为皮肤（表皮、皮下组织）全层的损伤，涉及肌肉、骨骼，软组织坏死、结痂、最后脱落。烧伤的程度及烧伤面积的计算均以保险人、被保险人双方约定的鉴定机构的鉴定结果为准。

肢：指人体的四肢，即左上肢、右上肢、左下肢和右下肢。

部位：指本保险合同所附《意外伤害事故烧伤保险金给付比例表》约定的人体部位，即人体分为两个部位：头部、躯干及四肢部。

艾滋病（aids）或艾滋病病毒（hiv）：按世界卫生组织所订的定义为准。若在被保险人的血液样本中发现上述病毒的抗体，则认定被保险人已被艾滋病毒感染。

医疗事故：指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身伤害的事故。

无有效驾驶执照：指驾驶人员有下列情形之一者：无驾驶证或驾驶车辆与驾驶证准驾车型不相符；公安交通管理部门规定的其他属于无有效驾驶证的情况下驾车。

潜水：指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下活动。

攀岩运动：指以攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

武术比赛：指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。

探险活动：指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。

特技：指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能。

7.意外伤害保险实施方案 篇七

关键词：意外伤害；保险；两岸法律；规定

一、 两岸意外伤害保险现状分析

意外伤害保险就是保险人于被保险人遭受意外伤害及其所致残废或死亡时，负给付保险金额之责的一种保险。①意外伤害保险以意外伤害及其所致残废或死亡作为保险事故之人身保险。②保险基本原理之一为“意外性”③，意外伤害保险之最核心问题亦为意外之认定。

盖因保险经高度发展后，其已成为具专业性、高度技术性与复杂性之产业，其以定型化契约运作，一般被保险人对于复杂之保险契约条款难以完全了解，且对于保险运作亦难以理解。各国法律遂逐渐朝向保护被保险人之方向为规定。④正如近年来，两岸的意外伤害保险理赔案例中，频频出现保险人凭借意外认定的模糊性以及自身的专业优势，曲解保险条款、损害被保险人权益的情形。近年来，随着两岸保险业快速发展，意外伤害险覆盖面也日渐广泛。2013年1-10月份，中国大陆人身意外伤害险原保险保费收入达14631.62亿元人民币，同比增长11.57%，人身意外伤害险原保险赔付支出4976，2意愿人民币，同比增长33.41%。⑤台湾2012年个人人身意外伤害险保额达212866亿元新台币，比去年上涨2%。⑥近几年，在大陆和台湾，意外伤害保险的理赔案例数目爆发性增长，对“意外”的认定是很多诉讼案例的争议焦点。

两岸学界及实务界，对“意外”的认定都存在相当大的争议。而在意外伤害险的理赔中，最核心的问题是“意外”的认定。因此，对“意外”认定过程中的问题，尤有加强探讨的必要，以确定各种商业意外伤害保险契约对社会大众提供合理的保障。本文结合两岸相关立法、司法以及保险实务上的实践，参考各国经验，重点对意外的定义、构成要件、因果关系以及认定过程中保险双方举证责任分配等意外认定过程中的要点进行分析。

二、 两岸对意外伤害的法律规定

大陆保险法中对意外伤害的定义没有直接的规定。在大陆“人身意外保险标准条款”第十六条中对意外伤害的规定为：“意外伤害是指受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。”而在中国大陆的实务中，认定是否是意外伤害时，保险公司通常遵照保险理赔的近因原则，也就是“直接的”、“单独的”造成意外伤害的原因。因此，保险实务中对“意外伤害”的认定标准是指在保单有效期内因突然发生任何外来的、不可预见的、违背被保险人意愿的事故，并于壹定时期内以此为直接的、单独的原因，导致了死亡、肢体残缺或明显剧烈的身体伤害。⑦

台湾《保险法》第四章第三节第131条对“意外伤害”的规定为：“伤害保险人于被保险人遭受意外伤害及其所致残废或死亡时，负给付保险金额之责。前项意外伤害，指非由疾病引起之外来突发事故所致者。”因前揭法条及示范条款中对意外的界定仅为“外来性”、“突发性”两点，并未作出完善解释，在台湾的判例中有参阅德国保险法之规定，即以“突然”、“外来”、“非自愿性”等要件界定“意外”之内涵⑧。

本文认为，保险法兼具指导保险实务和为保险相关诉讼提供依据的作用。因此，将意外的定义明文规定于保险法的条文中，会使意外的概念更加具有说服力，亦有利于社会大众对此概念的了解，也方便司法审判中对意外进行认定。因此，建议大陆将来在对保险法的修订中，可参考台湾的立法经验，将意外的定义明文规定于保险法条文中。

三、结语

意外伤害保险中，意外的认定要件的确立、因果关系以及举证责任的分配，一直是两岸保险学界和实务界的重要议题。意外保险唯有确立明确合理的认定标准，并使之为广大民众所知悉，才能避免保险条款成为文字游戏，从根本上促进意外保险产业的健康发展，发挥其应有的保险功效，造福人民大众。合理地非配举证责任，才能有效处理意外保险产生的诉讼纠纷，既要防止保险人利用其专业优势损害被保险人之正当利益，又要防止被保险人为保险诈欺伤害无辜保险人。（作者单位：山东大学）

参考文献

[1]郑玉波，保险法论，三民书局，2009年修订七版。

[2]林群弼，保险法论，三民书局，2011年修订三版。

[3]郑镇梁，保险学原理，吴楠图书出版股份有限公司，2005年10月第三版。

[4]江朝国，保险法基础理论，瑞兴书局，2009年4月第五版。

[5]2013年1-10月保险统计资料报告，2013年11月20日，中国保险监督管理委员会网站发布，http：//www.circ.gov.cn/web/site0/tab5179/info3892449.htm。

[6]民国101年与100年人寿保险业业绩比较表，2013年7月24日，中华民国人寿保险商业同业公会编制，http：//www.lia-roc.org.tw/index03/index03.asp

[7]周学峰，保险法上的因果关系认定与司法推理——以意外死亡保险为例，政法论苁，2011年4月第二期。

注解

①郑玉波，保险法论，168页，三民书局，2009年修订七版。

②林群弼，保险法论，630页，三民书局，2011年修订三版。

③郑镇梁，保险学原理，587页，吴楠图书出版股份有限公司，2005年10月第三版。

④江朝国，保险法基础理论，45页，瑞兴书局，2009年4月第五版。

⑤2013年1-10月保险统计数据报告，2013年11月20日，中国保险监督管理委员会网站发布，http：//www.circ.gov.cn/web/site0/tab5179/info3892449.htm。

⑥民国101年与100年人寿保险业业绩比较表，2013年7月24日，中华民国人寿保险商业同业公会编制，http：//www.lia-roc.org.tw/index03/index03.asp

⑦周学峰，保险法上的因果关系认定与司法推理——以意外死亡保险为例，政法论苁，第54页，2011年4月第二期。

8.个人综合意外伤害保险推荐 篇八

个人综合意外伤害保险推荐

1.阳光人寿个人综合意外伤害保险

保障期限：≤1年

 产品特色：

保障项目：

   1.意外身故保险金:有 2.意外残疾保险金:有 3.意外伤害医疗给付:有

2.恒安标准个人综合意外伤害保险（2014）

投保年龄： 符合承保条件者 保障期限：≤1年

 产品特色： 保障功能：提供意外身故、意外伤残保障。

保障项目：

  1.意外身故保险金:有 2.意外伤残保险金:有

3.合众个人综合意外伤害保险

投保年龄： 3-65周岁 保障期限：1年 适合人群：个人

更多保险险种请访问：http://p.vobao.com/

更多保险险种请访问：http://p.vobao.com/

 产品特色： 提供交通工具意外伤害保险金以及医疗保险金给付，保障全面。

保障项目：

   1.意外身故保险金:有

2.交通工具意外身故保险金:有 3.意外伤害门急诊医疗保险金:有

4.阳光人寿阳光安心个人综合意外伤害保险

投保年龄： 符合承保条件者 保障期限：1年 适合人群：个人

 产品特色： 提供意外身故，意外伤残，飞机意外身故，火车、轮船意外身故，意外伤害医疗，意外伤害住院津贴保障。

保障项目：

      1.意外身故保险金:有 2.意外伤残保险金:有

3.飞机乘客意外身故保险金:有 4.意外伤害医疗保险金:有 5.意外住院津贴保险金:有

6.火车、轮船意外身故保险金:有

5.国华个人综合意外伤害保险

投保年龄： 3-60周岁 保障期限：1年 适合人群：个人

 产品特色： 在本合同有效期内，我们承担如下保险责任：一般意外伤害身故或全残保险金；特定交通工...更多保险险种请访问：http://p.vobao.com/

更多保险险种请访问：http://p.vobao.com/

保障项目：

   1.特定交通工具意外伤害身故或全残保险金:有 2.意外伤害医疗保险金:有

3.一般意外伤害身故或全残保险金:有

6.中意附加个人综合意外伤害保险

投保年龄： 0-60周岁 保障期限：1年

 产品特色： 在本附加合同有效期内，我们承担如下保险责任：意外伤残保险金；意外身故保险金；意外医药补偿保险金。

保障项目：

   1.意外身故保险金:有 2.意外伤残保险金:有 3.意外医药补偿保险金:有

7.国寿个人综合意外伤害保险（2013 版）

投保年龄： ≤65周岁 保障期限：1年 适合人群：个人

 产品特色： 提供意外身故、意外伤残、意外医疗以及意外住院津贴补助。

保障项目：

    1.意外伤害身故保险金:有 2.意外伤残保险金:有 3.意外伤害医疗保险金:有 4.意外住院津贴:有

更多保险险种请访问：http://p.vobao.com/

更多保险险种请访问：http://p.vobao.com/

8.阳光人寿和泰个人综合意外伤害保险

投保年龄： 符合承保条件者 保障期限：≤1年 适合人群：个人

 产品特色： 在合同保障期间内，我们承担以下责任：

一、意外身故保险金给付

二、意外伤残保险金给付...保障项目：

    1.意外身故保险金:有 2.意外伤残保险金:有 3.意外伤害医疗给付:有 4.意外住院津贴保险金:有

9.国寿个人综合意外伤害保险

投保年龄： ≤65周岁 保障期限：1年 适合人群：个人

 产品特色： 在合同保险期间内，公司依下列约定承担保险责任：

一、意外住院津贴

二、意外医疗保险金...保障项目：

    1.意外伤害身故保险金:有 2.残疾保险金:有 3.烧伤保险金:有 4.意外医疗保险金:有

9.人身意外伤害保险理赔案例 篇九

李某投保了人身意外伤害保险，同时附加了意外伤害医疗保险。一天，李某因支气管发炎，去医院求治。医院按照医疗规程操作，先为被保险人进行青霉素皮试，结果呈阴性。然后按医生规定的药物剂量为其注射青霉素。治疗两天后，被保险人发生过敏反应，虽经医院全力抢救，但医治无效死亡。医院出具的死亡证明是：迟发性青霉素过敏。李某的受益人持医院证明及保险合同向保险人提出索赔申请。

保险公司接到受益人的申请后，内部产生两种不同意见。一种意见是被保险人是在接受疾病治疗过程中死亡的，不属于“意外伤害”的范畴。由于被保险人投保的是人身意外伤害险，并非是疾病死亡与医疗保险，因此，保险人不应承担给付保险金的责任;另一种意见是，尽管被保险人是在治疗疾病过程中死亡的，但由于迟发性的青霉素过敏对于医院和被保险人来说均属突然的意外事件，尤其对于具有过敏体质的人来说，不能认为身体仅对某种物质过敏是次健康体。因此，由于青霉素过敏导致死亡，可以比照中毒死亡处理，而不能认为是因疾病导致死亡。既然如此，排除了被保险人因疾病死亡的可能性，只能视为意外死亡。所以保险人应按照人身意外伤害险的保险合同规定，履行给付保险金的义务。

案情分析：

首先，就“意外伤害”的定义而言，是指外来的、突然的、非本意的使被保险人身体遭受剧烈伤害的客观事件。结合本案，对于被保险人来说，医院按照医疗规程为其注射的青霉素药物，可以认定为“外来的”物质，即具有“外来的”因素;因皮试反应正常，被保险人于接受治疗两天后突发过敏反应，不仅被保险人自己难以预料，而且医院也是在被保险人发生过敏反应后才知道。尽管医院方懂得人群中有人会发生青霉素过敏反应，但究竟何人发生、何时发生，尤其是首次使用青霉素药物，并产生迟发性青霉素过敏反应的人，对于医院方来说也是个未知数。因此，该事件对于被保险人来说，具有“突然的”因素;被保险人去医院接受治疗的目的，是医治支气管的炎症，没有料到会因青霉素过敏反应导致身亡，显然被保险人具有“非本意”的因素, 综合上述三个因素，被保险人的死亡完全符合“意外伤害”的定义。

再者，就“意外伤害”的因果关系而言，只有当意外伤害与死亡、残废之间存在因果关系时，即意外伤害是死亡或残废的直接原因或近因时，才构成保险责任。本案中，如果被保险人当初使用的不是青霉素，而是其他药物，很可能既医治好了支气管炎，又平安无事。但由于被保险人不知道自己对青霉素过敏，而医院方也认为可以正常使用青霉素，在这种前提下发生了悲剧。很显然，青霉素过敏反应是导致被保险人死亡的直接原因，也是意外伤害的原因。这是因为，我国医疗卫生部门至今没有统一确认：对于某种物质具有过敏反应体质的人，这种过敏反应是一种疾病。如果青霉素过敏反应不是疾病，我们通过排除法，可以得出结论，即被保险人的死亡，肯定不是自杀，也不是他杀，也不属于疾病死亡，也不是医院方的医疗责任事故，更不是自然死亡，只有意外死亡。因此，被保险人因青霉素过敏反应导致死亡，符合“意外伤害”的因果关系。

其三，从保险条款的有关规定来看，今年5月初，中保人寿保险有限公司在全国范围内下发了《个人意外伤害保险标准条款格式》，其中第四条责任免除的第八项条文是：“被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物”即由此原因导致被保险人的死亡、残疾的，保险人不负给付保险金的责任。这一规定，与老条款相比，是新增设的内容。可见，因注射药物引起被保险人的死亡、残疾，在全国已经不是首例。如果我们从反面来理解这一规定，即被保险人遵照医嘱注射药物，从而导致死亡、残疾的，保险人是否要承担给付保险金的责任呢?毫无疑问，答案应该是肯定的，保险人不仅要给付身故保险金，而且还应承担抢救期间的医疗费用。

以《保险法》第三十条规定来看，“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”结合本案例，由于被保险人投保的人身意外伤害保险，其合同(老条款)里没有将“遵照医嘱注射药物，导致被保险人的死亡、残废”作责任免除的内容，为此，如果受益人根据被保险人遵照医嘱注射青霉素导致意外死亡的这一事实，向人民法院提起诉讼，要求获得人身保险金的赔偿，则人民法院定会作出有利于受益人的解释。

旅游意外伤害保险理赔案例

2009年7月30日，湖南游客钱某夫妇等十人与旅行社签订一份云南、贵州十日游合同。同年8月19日，旅行社与保险公司签订旅游安全意外伤害保险单，承保险种及保险金额为主险旅游意外伤害保险30万元、附加险旅游安全意外医疗险10万元。

9月20日，钱某夫妻跟随旅行团到云南之后被安排入住在家高级商务酒店的十八层。当日凌晨5点左右，钱某的妻子发现钱某从酒店十八层跌落，将其送到医院后抢救无效死亡。经当地公安部门调查认为，钱某系高空坠落致颅脑损伤死亡，其死亡不属于刑事案件。

保险公司认为，钱某的妻子未能提供证明李某死亡属于旅游安全意外伤害保险条款所约定的意外事件的直接证据，因此保险公司不应当承担保险责任

本案中保险合同条款中约定被保险人遭受意外伤害，保险人则应承担保险金给付责任。根据我国保险法规定：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”现双方当事人对意外伤害含义的理解产生分歧，根据上述法律规定，应作出有利于被保险人和受益人的解释，并且保险公司亦未能举证证明李某的死亡系其自身故意或过失所致，故保险公司应向李某支付保险赔偿金及利息。因此，保险公司支付李某亲属赔偿金30万元

学生意外伤害平安保险理赔案例

据温州都市报报道，郑女士读小学一年级的孩子在学校不小心踩到了老鼠尾巴，被老鼠咬伤了左脚，家长带孩子去疾控中心接种了鼠疫疫苗，花费了900多元。之后她到保险公司索赔，但保险公司说接种疫苗不在理赔的范围。

郑女士称孩子在学校参加了学生意外伤害平安保险，这些费用可以理赔，难道在校被老鼠咬不属于意外事件吗?接种鼠疫疫苗不仅是预防，也是为了治疗。保险公司理赔科称，保险条款规定的用药费用全部参照社保范围内的，而疫苗用药不属于社保用药范围内，所以保险公司不好理赔。

人身意外保险案例

康先生是外地来京打工人员。2002年10月康先生经介绍，为自己投保了某保险公司人身意外伤害保险，保额为10万元。

2003年7月15日，康先生和一位同乡在回龙观附近的铁轨上坐着聊天，恰在此时，4433次列车途经此地，司机发现前方铁轨上有两人正准备离开，鸣笛示警并采取紧急减速制动措施，但由于制动距离过长，高速行驶的火车还是将2人剐倒，列车工作人员将2人抬上列车送往附近的南口铁路医院抢救，但在前往医院途中康先生因头部伤势过重死亡。

保险公司在接到被保险人康先生家属的报案后迅速展开了事故调查取证工作，证实了此次事故确实属于意外事故，不存在保险条款规定的责任免除事项，及时向受益人支付了意外身故保险金10万元。

专家点评：风险在生活中无处不在，消费者应该学会应用风险化解的手段使自己的生活变得幸福安定。消费者通过投保将被保险人的人身风险转嫁给保险公司，一旦发生风险，保险公司将按保险合同的约定向被保险人或受益人支付保险金。

人身意外伤害保险具有保额高、保费低的特点，最能体现保险的保障功能，是工薪阶层购买保险的首选。

1.【案情简介】被保人张某于2001年5月1日投保某保险公司意外伤害保险5万，意外医疗保险1万。2001年8月某日骑自行车时与一辆摩托车相撞，造成被保人受伤致颅脑外伤，左胫腓骨骨折，左手食指、拇指骨折并经治疗食指拇指2节切除。交通事故责任认定报告结果为对方负全责，被保险人无责。经调解后，肇事方承担了被保人的全部医药费9300元，并就被保人的伤残予赔偿残废补助金2万元。现被保人向我保险公司提出申请，在无法提供医疗费用凭据的情况下，要求理赔意外医疗费用及意外伤残保险金。接案后即提起调查，结果上述情况属实无误。

2.【案情简介】杨某，男，48岁，2001年7月8日投保某保险公司附加住院医疗险，健康告知中均填写为“无”。2002年2月份因“睡觉时打鼾10余年，呼吸困难加重伴半夜憋醒2年”在某三甲医院住院，诊断为：鼾症，在麻醉下行“声带削剥术”。出院后，杨某到保险公司提出住院医疗险理赔申请。经调查，被保险人身体肥胖，在十余年前即开始睡觉时打鼾，后随体重增加，出现睡觉时呼吸困难，近2~3年常常在夜间憋醒。

3.【案情简介】周小姐念大学时，母亲给她买了份A公司的寿险附加住院医疗保险，其中医疗险每次最高限额2000元，根据实际损失赔付。前两年，B公司的代理人建议，周小姐选择了另一份住院医疗保险，保障额度为5000元，同样根据实际损失赔付。最近，周小姐生病住院，一共花费1800元，在A公司处得到了顺利理赔，但B公司却以“重复保险”为由，拒绝理赔。周小姐不明白为什么买了两份住院医疗保险，却只能得到一份赔付呢?

10.节日，谨防意外伤害 篇十

异物伤

异物主要包括鱼刺、肉骨、果核、果仁、果壳、豆类及一些小的生活物品等，严重的气管及食道异物可致呛咳、气急、反呕、管道穿孔，甚至发生窒息。

【处理要点】

◎咽部异物 先借助手电照明在口咽部如扁桃体、舌根等处仔细检查，发现后可用干净、稍长的镊子、钳子或是细头筷子，沿异物刺入的方向轻缓取出，有些极其细小且不易发现的鱼刺，可用橄榄含化，并细细嚼食，或用中药威灵仙15克，煎汤后慢慢咽服。

◎气管异物 有些细小的如米粒、芝麻等，可通过咳嗽排出。经咳嗽不能排出时，可通过挤压患者上腹部，使胸腔容积骤然缩小，肺脏压缩产生瞬时高压，肺中气流经支气管、气管将异物冲出，挤压时将手放在胸骨下缘，向内、向上按压，小儿亦可直接将其作头低臀高60度倾斜，以手用力拍击其背部。

◎食道异物 由于其最常停留在食道入口处，可采取上述挤压或催吐的方法将其排出，若是较为光滑的物品，一般可自行进入胃中，多能随大便排出。

对于深而大的咽部及食道异物，以及气管异物导致呼吸紧迫、口唇发紫和食道异物造成穿孔者，应立即送医院救治。

爆竹伤

我们国家现在对节日期间燃放烟花爆竹有严格的规定，燃放量明显减少，但爆竹伤仍时有发生。爆竹伤最主要的是手部伤和眼部伤。手部伤轻者可有少量出血，重者可伤及肌腱、神经、肌肉、骨骼及关节，更甚者手掌、手指大部分被炸掉失去原形。眼部伤表现为伤后多有剧痛、出血、眼中有异物，重者眼球脱出，眼内出血，视物不清或不能。

【处理要点】

◎手部伤 如炸伤部位表浅，出血不多，清除浅表异物后，立即用干净布片予以包扎，并抬高患肢（高举过心脏）。若炸伤面积大、出血不止，应立即用干净纱布或干净棉织品进行局部填塞加压包扎，并迅速用手按住出血部位的上方，或用橡皮带或粗布条扎住出血部位的上方，以阻断血运而止血。但应注意每隔20～30分钟将止血带放松几分钟，以免引起肢体缺血性坏死。随后就近送医院救治。

◎眼部伤 千万不能用水冲，因为水容易与鞭炮中的化学物质产生反应，造成眼部烧伤。轻的眼部伤可轻轻将上眼皮向前拉起，让眼皮和眼球之间有一空隙，让泪水向外流出冲刷异物，有时几秒钟就可将异物冲出，一次不行可多做几次;切忌用手揉擦眼睛，以免异物擦伤角膜、眼球或陷进眼组织内。如果找不到异物，可用手电筒照明进一步查找，如发现异物嵌在黑眼珠（角膜）上，应立即就医;重的眼球破裂，伤者会感到一股热泪涌出眼外，此时应保持安静，避免躁动啼哭，不要对伤眼随便进行擦拭或清洗，更不要挤压伤眼，以防更多的眼内容物被挤出。同时立即用清洁手帕或毛巾包扎，即使是单眼受伤，也应该包扎双眼，以免健康眼球的活动带动受伤眼的转动，并尽快到医院救治，在转运过程中不要颠簸，避免因震动、磨擦和挤压而加重伤口出血和眼内容物继续外溢等严重后果。

车祸伤

可伤害人体多个部位，若发生在脑、胸、腹以及四肢大血管等重要部位，可造成生命危险。

【处理要点】

当车辆行驶中发生交通事故，或途中遇到交通意外，发生人员受伤时，应积极进行救护，做到快捷、有效、争分夺秒。抢救中要注意以下3项基本原则：

◎快速查清伤情 当突然发生交通事故有人受伤后，应立即迅速查清伤情，仔细观察伤员受伤后意识是否清楚，有無昏迷;伤情是轻，还是重;是一处受伤，还是多处受伤;是出血、骨折，还是一般挫伤;是否能行走;有无休克、剧痛等。

◎正确实施救护 现场救护必须分秒必争，就地取材，及时给予正确、有效、简单的救护措施，如大血管出血的止血、人工呼吸、心外按摩、休克的急救、包扎固定等。

◎积极转送伤员 遇有交通事故发生人员伤亡时，司乘人员或行人应义不容辞地积极联系医院，或门诊部、急救中心，安全、及时地把伤员送到医疗机构进行救治。

11.为员工意外伤害“减负” 篇十一

2008年11月某企业向保险公司投保团体意外伤害保险。保险期内，该企业员工高某在工地干活时不慎从高处摔下，造成七级伤残，经生效判决确定并经人民法院强制执行，企业应赔偿高某14万元，承担诉讼费3000元。诉讼案之外，企业已承担了高某的医疗费15000元。现企业向保险公司申请就此部分费用进行理赔。保险公司以企业不是被保险人，拒绝赔偿，从而引发争议。

律师点评

按照《民法通则》及其司法解释、《工伤保险条例》等法律法规，雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害，雇主应当承担赔偿责任。因此工伤事故的发生一直是企业用工的主要风险之一，事故除了给伤者本人造成了巨大的痛苦，也给企业带来了直接和间接的经济损失。一方面国家强制企业为员工购买工伤保险以保障员工利益最低限度的救济及企业经济损失的分摊，另一方面风险意识较强的企业也会选择购买商业保险来进一步化解企业风险。但企业管理是必须考虑成本效益的，企业如何才能在控制成本的前提下化解用工风险呢？

一、企业必须为员工购买社会工伤保险。

首先笔者认为企业必须为员工购买社会工伤保险，根据工伤保险条例规定，中华人民共和国境内的各类企业、有雇工的个体工商户均应参加工伤保险。如果企业没有购买工伤保险，本由社会保险基金承担的费用转由企业支付，而企业还有可能遭受行政处罚。其实工伤保险本身可以帮助企业转嫁部分赔偿责任，企业不能也不应该拒绝为员工购买此类保险。

二、企业应选择参加商业保险。

社会工伤保险是企业化解用工风险的最低限度。因为根据《工伤保险条例》规定，部分赔偿责任特别是评残为五级以上的，雇主还需承担大部分的赔偿责任，如一次性工伤医疗补助金，一次性伤残就业补助金等。因此工伤保险并不能完全转嫁雇主责任。另外有一些企业雇佣了一部分达到了退休年龄的员工，此类员工目前不属于工伤保险参保范畴，企业也只能选择参加其它的商业保险如雇主责任险或意外伤害险来规避企业所承担的风险。

三、认清雇主责任险与意外伤害险的区别。

雇主责任险和意外伤害险看似相似，实则又存在着本质的区别：

构成雇主责任险的前提是雇佣关系；人身意外伤害险并不局限于这种雇佣关系，只要投保人认为与被保险人之间有利害关系就可以为他投保，相反如果某雇员的名字不在保险名单中，该雇员也不是被保险人。

雇主责任险属于责任保险，其保险标的是雇主赔偿责任，如果由同类保险或其他原因免除了雇主的部分赔偿责任，保险人按照比例进行赔偿；而人身意外伤害险的保险标的是被保险人的生命或身体，与他人责任无关。

雇主责任险只保障雇员在受雇并且在执行任务期间所受伤害，包括与业务有关的职业性疾病伤害；而人身意外伤害险只要在保单有效期内，除合同规定的除外责任的情形，无论被保险人是否在受雇期间还是执行任务期间，被保险人由于意外事故受到伤害都能得到保险人的赔偿，但职业病一般是不予承保也不予赔偿的。

雇主责任险的受益人是雇主，但如果雇主为雇员购买了人身意外伤害险，受益人一般是的被保险人即雇员自己，保险金一般由雇员自己享受，在雇佣关系中发生的人身意外伤害，保险人向雇员赔付后，并不能免除雇主的赔偿责任，如果雇员按照法律的规定继续向雇主或其他肇事者提出人身伤害赔偿请求，请求事故赔偿金，雇主或其他肇事者履行赔偿义务的，保险赔偿金不在事故赔偿金中扣除。

结论 >>>>>>>>>>>>>>>

综上，对于前文所引案例， 由于企业给员工购买的是团体人身意外伤害险，保险合同的受益人应当是该员工而不是该企业，即企业应承担的赔偿责任不能转嫁给保险公司。但如果企业为员工购买了工伤保险，那么社会保险基金会可以分摊部分赔偿费用，如果企业还购买了雇主责任险，还可以可以根据保险合同约定部分或者完全抵偿风险。

链接>>>>>>>>>>>>>

工伤保险，又称职业伤害保险。是指劳动者在工作中或在规定的特殊情况下，遭受意外伤害或患职业病导致暂时或永久丧失劳动能力以及死亡时，劳动者或其遗属从国家和社会获得物质帮助的一种社会保险制度。

雇主责任险，是指被保险人所雇佣的员工在受雇过程中从事与保险单所载明的与被保险人业务有关的工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，被保险人根据《中华人民共和国劳动法》及劳动合同应承担的医药费用及经济赔偿责任，包括应支出的诉讼费用，由保险人在规定的赔偿限额内负责赔偿的一种保险。

团体人身意外伤害保险，是以机关、团体、企事业单位在职的、身体健康能正常工作或正常劳动的职工为保险对象，单位为投保人的意外伤害保险。

建议：建立多层次保险机制

12.意外伤害险保险案例练习题 篇十二

一、“团意险”的被保险人意外死亡索赔案

（一）案情介绍

有四起有关意外伤害保险的索赔案。这些索赔案中的被保险人都是由他们所在的单位投保了团体人身意外伤害保险(以下简称“团意险”)，保险期限为1年，但保险责任起讫时间不一。第一起，精神病发作受伤死亡案。

1998年7月20日，A市家具厂为包括田由由在内的全体职工投保了“团意险”，每人保险金额5万元。该年9月，原来身体健康、精神正常的田由由出现迫害幻想、行为异常等精神病症状，后来病情日益严重，在由其家属监护期间离家出走，因为在外用石头砸伤过路行人而被公安机关强制送精神病医院治疗。10月5日，田由由的病情又一次发作。他在医院内四处乱跑，为躲避医务人员的拦阻，竟不顾一切地朝大门已紧锁的出口直冲过去，结果头部猛地撞在门墙上，造成头外伤颅内血肿，经抢救无效死亡。保险公司对被保险人家属提出的保险金给付请求，以被保险人田由由的行为违法及死亡是由于他自杀造成的，属于意外伤害保险除外不保的死亡为由予以拒绝。第二起，意外伤残后又因病死亡案。

2000年5月4日，B市机器厂为单位职工投保了“团意险”，每人保险金额5万元。6月28日，该厂职工石磊磊骑自行车在上班途中被卡车撞伤，锁骨、左肋骨骨折，经交警部门作了由卡车方承担全部责任，应赔偿受害人石磊磊3万元的裁定并结案。鉴于石磊磊在医院治疗过程中，保险公司欲待他治疗结束后再视其伤残程度给付保险金。不料，未等治疗结束，石磊磊于9月16日因心肌梗塞死于医院。保险公司拒绝了石磊磊妻子要求给付5万元死亡保险金的申请，只同意按伤残程度给付2万元。

第三起，手术中意外死亡案。

199．9年6月9日，C市水泥厂为单位职工投保了“团意险”，每人保险金额2万元。11月14日，该厂职工洪淼淼因患急性化脓性梗阻性胆管炎，在医院进行手术治疗时突然出现心跳过速、呼吸骤停。经医生采取紧急措施使之复苏后，洪淼淼一直处于脑缺氧状态，最终于11月23日死亡。经C市医疗事故鉴定委员会对这一事故的鉴定，结论是患者突然出现的心跳过速、呼吸骤停是手术中难以预料的情况，属于医疗意外死亡。事后，洪淼淼的妻子持医院的死亡证明向保险公司提出给付保险金的请求。保险公司以被保险人洪淼淼并未遭受意外伤害，应属于疾病死亡为由拒绝给付。第四起，两次意外伤害最终死亡案。

2001年1月3日，D市纺织厂为单位职工投保了“团意险”，每人保险金额5万元。12月8日，该厂职工金鑫鑫在厂内干活时被铲车撞伤，造成左腿膝关节以上骨折，急送职工医院治疗。治疗仅过一个月，职工医院突然发生大火，因救火不及时，腿伤未愈、无法逃走脱身的金鑫鑫竟被大火烧死。被保险人金鑫鑫的家属与保险公司在究竟是按第一次还是第二次意外伤害事故给付保险金的问题上产生了争议。

1．如何认定意外伤害?请分别说出伤害、意外和意外伤害的含义以及它们构成的条件。

2．意外伤害保险的保险责任构成的条件有哪些?

3．你了解团体人身意外伤害保险的承保条件、保险责任和责任免除等内容吗?

4．保险公司对这四起意外死亡索赔案，你认为应当分别如何处理?说出如此处理的理由。

二、英国对意外伤害保险中

意外伤害认定的保险判例

（一）案情介绍

有三个有关如何认定人身意外伤害保险中意外伤害的英国保险判例。

判例一，工作中因被日光暴晒患上日射病死亡索赔案。

欣格勒是一位船长，他向海上旅客保险公司投保人身意外伤害保险。在保险公司签发给他的保险单上载明：如果被保险人遭受“由任何发生于海洋、河流或湖泊的意外伤害所产生或导致的任何人身伤害或死亡”，保险人将承担给付责任。在保险期内，欣格勒在印度西南部的科沁河履行船长职务时，因为当地的气候炎热、日照强烈，他在日光暴晒下竟罹患日射病并因此死亡。欣格勒的代理人遂向法院提起诉讼，要求海上旅客保险公司按照保险单上的约定，对被保险人欣格勒因意外伤害而导致的死亡承担给付保险金的责任。

判例二，驱赶醉汉因过分用力致使心力衰竭死亡索赔案。

沙卡尔受雇于一位麦芽制造商，担任管家职务。他在普遍事故保险公司为自己购买了一份人身意外伤害保险，保险单上载明的保险责任是：“如果被保险人遭受任何暴力的、偶然的、外来的及可见的方式所造成的身体伤害，并且这种伤害是导致被保险人死亡的惟一和直接的原因，保险人将赔偿被保险人的损失。”在保险期内的一天，有个醉汉闯入了麦芽制造商的家，尽职的沙卡尔费了好大力气才将他赶走。在驱赶醉汉的过程中，沙卡尔用足了劲推拉对方，由于他本来心脏就不好，身体很虚弱，这次过度的用力使他的心脏受压过大，一个月后竟因此死亡。沙卡尔的代理人依照保险单上载明的保险责任，要求普遍事故保险公司对被保险人沙卡尔因意外伤害导致的死亡承担给付责任。判例三，外出狩猎因受寒罹患肺炎死亡索赔案。

艾德隆向兰克斯一耶克斯事故保险公司投保人身意外伤害保险。按照保险公司出具给他的保险单上的条款规定，保险公司同意在被保险人因暴力的、偶然的、外来的及可见的方式而遭受人身伤害或死亡的情况下，将对被保险人承担相应的保险金给付责任。在保险期内的某一天，艾德隆骑马外出狩猎，不幸从马上坠落，摔在地上。由于坠落地点较为潮湿，虽然艾德隆最终起身爬上马背返回，但湿气侵入体内，使他元气大伤。更糟糕的是，艾德隆因浑身湿透地骑了很长时间才回到家里，由于受寒时间过久，回家后竟然罹患肺炎并因此死亡。艾德隆的代理人于是向法院起诉，要求兰克斯一耶克斯事故保险公司按照保险单的约定，对被保险人艾德隆的死亡承担给付责任。

1．如何理解意外伤害第一构成要件“外来”的含义?判例一中的船长罹患日射病并死亡是否属于意外伤害的范畴?

2．如何理解意外伤害第二构成要件“偶然”的含义?判例二中的管家驱赶醉汉用力过度而心力衰竭死亡是否属于意外伤害造成的死亡?

3．如何理解意外伤害第三构成要件“剧烈”的含义?判例三中的狩猎人从马上摔落坠地受寒后罹患肺炎死亡是否系意外伤害造成?

三、与人口角后被人踢倒死亡给付案

（一）案情介绍

2000年8月的一天，萧抗美与在同一家国企单位工作的同事戴援朝相约，一起去市内的一家国有保险公司投保。两人因平时关系不错，商量各自买了一份相同的个人意外伤害保险附加医疗费用保险，保险金额均为10万元，保险期限也都为1年。

谁知在投保过后不久的某日中午，两个年轻人因琐事发生口角，先是漫骂，骂到后来按捺不住，竟然动起手来。萧抗美被戴援朝一拳打在眼角，正想挥臂回击时，被在旁的同事拉开。经过许多同事半个小时的劝说，怒气冲冲的两人才稍稍平静下来。就在大家以为事态已平息，戴援朝也转身打算离去时，不料萧抗美见自己受伤的眼角血流不止，勉强克制住的怒火猛地又窜了上来，于是趁转过身去的对方不备，朝他身后猛踢一脚。毫无戒备的戴援朝猝不及防，踉跄几步，一头栽地，恰好跌倒在路边的废物堆上，被尖锐物刺穿胸部，当场死亡。

事后，两家被保险人的家属先后向保险公司提出索赔：被保险人戴援朝的家属提出给付死亡保险金的请求，因为戴属于意外死亡；而被保险人萧抗美的家属则认为萧的行为实属正当防卫，可让法院来处理，但他在两人口角时被戴打伤，应由保险公司赔偿医疗费用。保险公司的理赔人员对这两起保险金给付请求展开了激烈的争论。

（二）问题思考

1．意外伤害保险对哪些意外伤害不保?可保的意外伤害有哪几种?

2．什么叫殴斗?什么叫正当防卫?殴斗和正当防卫所引起的伤残死亡是否属于意外伤害保险的责任范围?

3．保险公司对这两笔意外伤害保险业务的被保险人家属所提出的保险金给付请求，你认为应如何处理?

四、在保险期内出险而在期满后死亡给付案

（一）案情介绍

1996年秋季，刚上小学二年级的郭晓莲参加了由她所就读学校出面投保的“学生团体平安保险”(以下简称“学平险”)，缴付保险费5元，保险金额1万元，保险期限1年，保险单上写明：从1996

年9月1日起，至1997年8月31日止。1997年秋季开学后，郭晓莲升人三年级，继续参加“学平险”，保险费提高为10元，保险金额也相应升至2万元，保险期限则是自1997年9月1日起，至1998年8月31日止。

1997年10月初，郭晓莲突然发病，全身抽搐，病势来得凶猛，经医院抢救无效，于同年10月8日死亡。医生诊断病人死亡的原因是狂犬病，此时郭晓莲父亲方才回想起，他女儿的确被狂犬咬伤过，但被咬的时间是在1997年7月15日。当时因女儿被咬后并无症状，他也未在意，也未与肇事人交涉。

事后，郭晓莲父亲作为被保险人郭晓莲的法定继承人，要求保险公司按照“学平险”合同所约定的保险金额给付保险金2万元。保险公司通过调查、审理以后，认定被保险人郭晓莲的死亡属于“学平险”的承保责任范围，但只同意给付1万元保险金。双方因此发生争议。

（二）问题思考

1．意外伤害保险中的责任期限是一个什么概念?责任期限与保险期限是不是一回事?

2．被保险人郭晓莲遭受意外伤害即被狂犬咬伤是她在读二年级时投保的保险期限内，而她发病死亡却是她在读三年级时投保的保险期限内，保险公司按前一个“学平险”合同约定的保险金额给付保险金，你认为是否合理?如此给付有什么依据?

3．如果被保险人郭晓莲在1997年7月15日被狂犬咬伤后，没有在8月31日期满时续保，结果在这一年的10月8日死亡，保险公司是否还承担给付责任?

五、被保险人因偷鸡行为致死审理案

（一）案情介绍

某省W市的贾治国于1998年4月23日向Y保险公司在当地的支公司投保了一份人身意外伤害保险，期限为1年，缴付保险费50元。保险单上载明：被保险人在保险期内如果发生意外事故死亡，保险公司给付受益人意外伤害身故保险金5 000元；被保险人在保险期内如果因意外事故受伤，保险公司给付被保险人意外伤害医疗保险金5 000元。与此同时，保险单上的免责条款也列出了一些免责事项，其中明确规定：保险公司对于“被保险人系违法犯罪致死免责”。

同年lo月16日，贾治国伙同村里几个游手好闲的青年共4人一起去邻镇偷鸡，得逞后由贾拿到别处去销赃，卖得300多元。贾治国得手后，与另外两个同伙背着另一偷鸡人胡龙龙将赃款私下分了，胡龙龙分文未得，当然怀恨在心，四处寻找贾治国要钱。19日，胡终于找到了一直躲着他不见面的贾治国等3人，先是争吵着要对方分给他认为他应得的那份赃款，见赃款早已被3人花光而索要无望后，又气又急，竟然趁贾治国毫无防备，猛地拔出暗藏在身上的菜刀将贾砍成重伤，贾被急送医院抢救，终不治身亡。行凶后，胡龙龙来不及逃跑即被民警抓获。

胡龙龙行凶杀人自然应受法律严惩。在等待公安机关调查取证并向法院提起公诉处理的同时，死者贾治国的父亲得知儿子曾在当地的保险公司买过一份意外伤害保险，于是就急忙以被保险人的家属身份向保险公司提出给付保险金的申请，不料被后者以被保险人因偷鸡违法犯罪致死为由拒绝。事过1年后的2000年1月6日，心犹不甘的贾父在律师的帮助下将Y保险公司告上了法庭。

（二）问题思考

1．被保险人贾治国的死亡是否属于违法犯罪行为?如何对违法犯罪行为进行界定?请谈谈违法犯罪行为的特征。

2．按照我国《保险法》的规定，人身保险合同中，保险人在哪些情况下不承担给付保险金的责任?

3．本案中，保险公司在意外伤害保险合同中所载明的免责条款是否发生效力，也就是保险公司能不能免责?为什么?

六、冒名投保而意外死亡索赔案

（一）案情介绍

1999年8月，某省Q市一商场的职工柯丽丽报名参加了由Q市楚天旅行社组织的香港游活动。在办理出境旅游手续时，她因身份证遗失，在征得“楚天”同意后就用了其妹柯萍萍的身份证办理好所有的旅游手续，还买了一份出境旅游人身意外伤害保险。这份保险由Z保险公司在当地的支公司承保，保险费30元，保险金额30万元，保险期限自旅游团出发时起至旅行结束时止，受益人为法定受益人。

9月18日，被保险人“柯萍萍”在香港游玩时不慎从人行天桥上摔落到地面，因医治无效于9月23日在香港伊丽莎白医院死亡。“柯萍萍”的丈夫方耀武赴港探视并料理完丧事后，凭《保险证》(上面的姓名是柯萍萍，照片是柯丽丽)及《往来港澳通行证》等有关证明资料向Z保险公司索赔。Z保险公司经过向“楚天”及同去香港的游客调查和取证，对案情作了认真分析，最后以在香港死亡的是柯丽丽而不是被保险人柯萍萍，真正的被保险人柯萍萍安然无恙为由作出了拒绝承担给付责任的决定。在多次索赔无果的情况下，方耀武在2000年7月9日将Z保险公司和Q市楚天旅行社告上了法庭。Q市法院受理了这起蹊跷的案件。

原告方耀武在法庭上诉说了向保险公司索赔的理由：

(1)他的妻子柯丽丽因身份证丢失而用其妹柯萍萍的身份证办理手续和投保，是征得Q市楚天旅行社同意的，通行证上的照片也是用柯丽丽本人的照片，因此不存在欺诈问题。

(2)柯丽丽的死亡系意外事故，属于保险责任范围。

甲被告Z保险公司认为被保险人柯萍萍未发生保险事故，不存在给付保险金的问题。因为：

(1)柯萍萍以自己为被保险人投保了出境旅游人身意外伤害保险，但被保险人柯萍萍并未出境旅游，所以此份保险合同应视为未履行完毕。

(2)按《旅行社旅客旅游意外伤害保险条款》规定，被保险人的受益人为法定受益人，即应该是被保险人柯萍萍的丈夫或子女、父母；而方耀武是柯丽丽的丈夫，不是被保险人柯萍萍的丈夫，显然他不是此份保险合同的受益人。因此，方耀武不能以合同受益人的身份行使保险金申请权，他不具备诉讼主体资格。

甲被告Z保险公司在审理过程中还提出，退一步说，即使保险合同的被保险人是柯丽丽，保险公司同样也不应承担给付责任。理由也有两条：第一，到底是什么原因导致柯丽丽从人行天桥上摔下不得而知，所以柯丽丽之死是否属于意外，没有有效的法律证明，对死亡原因的举证责任应由保险金请求权人承担。第二，柯丽丽在投保时隐瞒真实身份，未履行《保险法》规定的如实告知义务。乙被告Q市“楚天”认为这是一起保险合同纠纷，与旅行社无关。原告方耀武与旅行社已达成了赔偿协议，所以“楚天”不应成为此案的被告。

此案经过一年多时间的调查取证和审理，先由Q市区法院作出一审判决，后由Q市中级人民法院于2001年5月11日作出二审判决，终于让一份冒名投保的保险单所引起的一场罕见的保险赔偿诉讼案画上了句号。

（二）问题思考

1．这份出境旅游人身意外伤害保险合同的被保险人究竟是谁?是保险单上具名的柯萍萍还是实际出险的柯丽丽?

2．死者柯丽丽是否具有保险合同主体的资格?

3．以柯萍萍名义订立的这份保险合同是否有效?

4．柯丽丽投保时未使用真实姓名是否违反了《保险法》规定的告知义务?